Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Варианты течения и качество жизни больных рассеянным склерозом в Амурской обл.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ АМУРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правей рукописи

БАРАБАШ 003055Э2В

ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ В АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

14 00 13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НОВОСИБИРСК - 2007

003055926

Работа выполнена на кафедре неврологии с курсом неГфохирургии Амурской государственной медицинской академии Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

УШАКОВА Зинаида Андреевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

АЛИФЕРОВА Валентина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор

КУРЯЧЕНКО Юрий Трофимович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «9» января 2007 года в 10 00 часов на заседании диссертационного совета К 208 062 01 при Новосибирском государственном медицинском университете (630090, г Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_»_2006 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Грибачева И А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Несмотря на значительные успехи в изучении эпидемиологии, патогенеза и клиники рассеянного склероза (PC) для клиницистов наиболее важными остаются вопросы своевременной диагностики заболевания, прогнозирование его течения и лечебной тактики

Сложность ранней диагностики обусловлена гетерогенностью клинических проявлений, определяющая в свою очередь наличие временного отрезка между дебютом болезни и моментом установления диагноза - интервал "дебют - диагноз PC" (A J Thompson 2001) Причины клинического полиморфизма PC - от относительно доброкачественного, протекающего с ремиссиями, порой длительными, до злокачественного с быстрым прогрессирова-нием, активно изучаются (ИН Дьяконова, ТВ Матвеева с соавт, 1985, ТВ Матвеева, 1987, TJI Демина, АН Бойко, ЕИ Гусев с соавт, 1990, ЕИ Гусев, TJI Демина, АН Бойко, 1997, И А Завалишин, В И Головкин, 2000, Е И Гусев, В Н Бойко, В А Силуянова с соавт, 2004)

Согласно современным представлениям в каждом конкретном случае речь идет о разных механизмах демиелинизирующего процесса, различном потенциале ремиелинизации (И А Завалишин, В И Головкин, 2000, Е И Гусев, А Н Бойко, В А Силуянова с соавт, 2004) Немаловажное значение имеет и гетерогенность миелина в различных отделах центральной нервной системы Разнообразие типов течения и клинических форм может быть обусловлено исходной незрелостью миелина в различных отделах нервной системы, что делает его особенно уязвимым к различным медиаторам воспаления и активных форм кислорода (И А Завалишин, М Н Захарова, А В Переседова, 2004)

Последние десятилетия в России и за рубежом активно изучаются биохимические, иммунологические показатели в биологических средах при различном течении PC Отмечается, что активное течение PC характеризуется системными изменениями показателей иммунного статуса, которые тесно связаны между собой и последующим клиническим течением болезни Присутствие тех или иных генетических маркеров отражается в особенностях иммунорегуляции больных (ГА Акимов, В И Головкин, 1987, Е И Гусев, ТЛ Демина, АН Бойко, 1997, АН Бойко, 1997, И А Завалишин, В И Головкин, 2000, АС Могельницкий, 2001, ГН Бисага, НМ Калинина, СБ Акимов,2004)

Вопрос о вариантах течения PC за последние годы повсеместно приобрел огромное практическое значение в связи с прорывом в лечении PC на основе изучения его патогенетических звеньев Оказалось, что различные группы препаратов модифицирующей терапии PC требуют четких показаний в плане течения заболевания у каждого конкретного пациента (А Н Бойко, Н В Хачанова с соавт, 2000, Е И. Гусев, И А Завалишин, А Н Бойко, 2004) И конечно, уточнение варианта течения болезни, особенно на начальных этапах, необходимо для разработки плана ведения больного, включающего реа-

билитационные мероприятия, меры социальной и психологической поддержки (Е И Гусев, И А Завалишин, А Н Бойко, 2004)

В отечественной и зарубежной литературе накоплена информация о психоэмоциональных нарушениях при PC и их влиянии на ход болезни (MB Коркина, Ю С Мартынов, ГФ Малков, 1986, ЕИ Гусев, TJI Демина, А Н Бойко, 1987, Ю Т Куряченко, 1990, Ю Т Куряченко, Б М Доронин, Г И Фомин, 1993, ТВ Матвеева, ВД Менделевич, ДП Речаник, 2000, Т Г Алексеева, А Н Бойко, Т Т Батышева, 2004, Т Н Резникова, И Ю Те-рентьева, Г В Катаева, 2004, Е И Гусев, И А Завалишин, 2004, L Leocani, TLocatelh, V Martineiii et al, 2000, К К Zakzams,2000, МР Amato, G Pozianti et al, 2001) Причем отмечается корреляция психоэмоциональных расстройств не только с особенностями течения PC, но и с изменениями картины МРТ, иммунологическими показателями, эффективностью терапии

Перспективным в настоящее время является исследование качества жизни больных PC, которое позволяет не только определить влияние болезни на физическое, психологическое и социальное состояние пациентов и их динамику во времени, но и дает возможность оценить эффективность методов лечения, прогнозировать течение заболевания (А А Новик, Т И Ионова, 2002, Н А Малкова, О В Рябухина, JIА Бабенко с соавт, 2005, J С Hobart, A J Thompson, 1996, G Rice, J Oger, P Dugutte et al, 1999)

Все вышеприведенные положения актуальны и для Амурской области Сотрудники АГМА и АОКБ в течение десятков лет ведут работу по совершенствованию помощи больным PC Создан центр «Рассеянный склероз» при АОКБ, ежегодно обосновываются потребности в диагностической аппаратуре и медикаментах Предпринимаются усилия по улучшению ранней диагностики, сокращению периода "дебют-диагноз PC", под контролем центра проводится лечение иммуномодулирующими препаратами

Учитывая, что вопрос о гетерогенности клиники PC перешел из сферы научного интереса и приобрел важное практическое значение, нам представляется целесообразным продолжить изучение его в данном регионе Цель исследования:

Дать оценку течения PC в Амурской области, изучить качество жизни больных PC при различных вариантах его течения для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятий Задачи исследования:

1 На основании длительного динамического наблюдения изучить особенности течения PC в Амурской области

2 Оценить факторы, возможно имеющие влияние на течение и скорость прогрессирования PC

3 Изучить некоторые психологические особенности больных PC уровень личностной тревожности, тип отношения к болезни при различных вариантах течения

4 Изучить параметры качества жизни больных PC, их связь с вариантами течения и скоростью прогрессирования болезни

5 Разработать рекомендации для неврологов области по ведению больных РС с различными вариантами течения, скоростью прогрессирования, изменениями в психоэмоциональной сфере, состоянием параметров качества жизни под влиянием заболевания

Научная новизна работы:

1 Впервые в одном го регионов Дальнего Востока - Амурской области, на основе длительного динамического наблюдения, дана оценка типам течения РС и темпам его прогрессирования

2 Выявлены особенности течения РС у жителей Амурской области молодой возраст дебюта, преобладание, по сравнению с другими регионами, ремиттирующего типа течения и умеренного темпа прогрессирования

3 Впервые в исследуемом регионе изучены психологические особенности больных РС Выявлена четкая зависимость уровня тревожности, внутренней картины болезни от типа течения, скорости прогрессирования, длительности болезни, степени инвалидизации

4 Впервые у жителей Амурской области, страдающих РС, изучены параметры качества жизни Выявлено его снижение по сравнению с контрольной группой, а также зависимость качества жизни от варианта течения, степени инвалидизации Выявлено достоверное снижение качества жизни у больных с дезадаптивными типами отношения к болезни, независимо от уровня инвалидизации

Теоретическая и практическая значимость:

1 Проведенное исследование выявило региональные особенности клинической картины РС в Амурской области заболевание протекает более мягко по сравнению с некоторыми соседними регионами, дебютирует в более молодом возрасте, преобладает умеренный темп прогрессирования

2 Неврологам области предложены методические рекомендации, освещающие зависимость течения РС от таких признаков как пол, возраст начала болезни, дебют неврологических симптомов, длительность первой ремиссии, облегчающие прогноз дальнейшего течения болезни

3 Описанные темпы прогрессирования РС и их клиническая характеристика облегчают неврологам выбор объема медикаментозной помощи, ее своевременность и целенаправленность, а также решение экспертных вопросов

4 Учет результатов изучения психологических особенностей больных РС по типу отношения к болезни, оценке уровня личностной тревожности и параметров качества жизни поможет неврологу осознать "внутреннюю картину болезни", выявить индивидуальные особенности реакции на болезнь и вносить коррективы в планы реабилитации

Основные положения, выносимые на защиту:

1 У жителей Амурской области РС имеет некоторые региональные особенности - раннее начало заболевания, преобладание ремиттирующего типа течения и умеренного темпа прогрессирования по сравнению с соседними регионами, что в целом определяет более мягкое течение заболевания

2 Определены факторы, коррелирующие с длительностью заболевания и скоростью прогрессирования, что позволяет прогнозировать его течение

3 Результаты анализа типов отношения к болезни, уровня личностной тревожности характеризуют состояние внутренней картины болезни у больных РС, при этом выявляются как дезадаптивные типы (с интра- и интерпсихической направленностью), так и типы с наименьшей дезадаптацией и адекватным отношением к своему заболеванию В то же время, для всех пациентов характерны высокий уровень сенситивности и личностной тревожности По мере нарастания инвалидизации увеличивается процент больных с высокой тревожностью и дезадаптивными типами отношения к болезни

4 У больных РС снижены показатели качества жизни в большей мере относящиеся к физическому здоровью Преимущественно качество жизни снижается при ППРС и при большей выраженности неврологического дефицита Качество жизни достоверно ниже при дезадаптивных типах отношения к болезни, независимо от уровня инвалидизации

5 При построении плана ведения больных необходимо ориентироваться на вариант течения и темп скорости прогрессирования, а также учитывать личностные особенности, особенности внутренней картины болезни, показатели качества жизни пациента

Апробация работы

Материалы работы докладывались на заседаниях Амурского отделения Всероссийского научного общества неврологов - декабрь 2005г, май 2006г, сентябрь 2006г, на региональных конференциях "Молодежь XXI века шаг в будущее" - май 2005 и 2006гг, г Благовещенск, клинических конференциях неврологов областной больницы и г Благовещенска (2005, 2006 гг) В завершенном виде диссертационная работа апробирована на объединенном заседании членов Проблемной комиссии АГМА, сотрудников кафедры неврологии с курсом нейрохирургии и членов Амурского отделения Всероссийского общества неврологов 16 октября 2006г

Реализация результатов исследования

Материалы диссертации используются при обследовании и ведении больных рассеянным склерозом в неврологических отделениях стационаров и поликлиниках г Благовещенска, неврологами ЦРБ, а также при подготовке интернов, клинических ординаторов, на циклах усовершенствования неврологов и в учебном процессе студентов лечебного и педиатрического факультетов АГМА Оформлены методические рекомендации "Варианты течения рассеянного склероза в Амурской области Рекомендации по ведению больных"

Публикация материалов работы

По теме диссертационного исследования опубликовано 8 печатных работ

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, в которых представлены обзор литературы, характеристика материала и методы, полученные результаты и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, указатель литерату-

б

ры Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 43 рисунками, содержит 4 приложения, список сокращений Указатель литературы включает 262 источника, из них 160 отечественных и 102 зарубежных авторов Личный вклад

Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на обследовании 148 больных с достоверным диагнозом PC (Ch Poser, 1983), находящихся на учете в центре «Рассеянный склероз» на базе кафедры неврологии с курсом нейрохирургии АГМА и АОКБ

Соматическое и неврологическое обследование проводилось традиционными методами Состояние нервной системы изучалось в динамике, для чего привлекались документы первичных осмотров неврологов районов, амбулаторные карты поликлиник, истории болезни предыдущих поступлений Тяжесть клинического состояния оценивалась по двойной оценочной шкале Kurtzke в модификации H Werner et G W Elisson (1983), включающей оценку по функциональной шкале (FS) и по шкале состояния инвалидизации (EDSS) Быстрота нарастания неврологического дефицита оценивалась с помощью понятия «скорость прогрессирования» (СП) - отношение показателя степени инвалидизации в EDSS к длительности болезни в годах Выделяются три темпа прогрессирования PC медленный темп - СП<0,25 б/г, умеренный -0,25<СП>0,75 б/г и быстрый - СП>0,75 б/г (НА Малкова, 1988) Показатель экзацербаций рассчитывался как отношение числа обострений к длительности болезни в годах

С целью уточнения диагноза использовался следующий комплекс биохимическое исследование крови и ликвора, иммунологическое обследование, офтальмологическое, электроэнцефалография, коротколатентные стволовые вызванные потенциалы на акустическую стимуляцию, зрительные вызванные потенциалы, магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга на аппарате «OPART» TOSHIBA 0,35 Т1 При необходимости применялись и другие дополнительные методы - УЗДГ и пр

Варианты течения заболевания уточнялись при непосредственном сборе анамнеза во время обследования в условиях стационара или осмотра на дому, а также на основе изучения архивных историй болезни Для анализа были выбраны такие характеристики как принадлежность к полу, возраст начала болезни, симптомы дебюта, длительность первой ремиссии, сроки достижения вторичного прогрессирования, прослежена зависимость от них течения PC, темпа его прогрессирования, состояние инвалидизации

Изучение некоторых психологических особенностей больных PC, таких как оценка уровня тревожности и определение типа отношения к болезни, проводилось с целью выявления связи между личностными свойствами паци-

ентов и особенностями течения заболевания Так же изучались показатели качества жизни больных PC в зависимости от типа отношения к болезни

Уровень тревожности оценивался у 56 больных PC при помощи личностной шкалы самооценки Спилбергера Контрольная группа включала 54 практически здоровых респондентов, соответствующих исследуемой группе по полу и возрасту

Оценка типа отношения к болезни (ТОБ) проведена у 63 больных PC, по методике А Е Личко и Н Я Ивановой, разработанной в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им В М Бехтерева Выделяют 12 типов отношения к болезни гармоничный (Г), эргопати-ческий (Р), анозогнозический (3), тревожный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), меланхолический (М), апатический (А), сенситивный (С), эгоцентрический (Я), паранойяльный (П), дисфорический (Д)

С целью обобщающего анализа все типы объединены в три блока В первый блок включены Г, Р, 3, которые характеризуются меньшей социальной дезадаптацией больного в связи с заболеванием Второй блок включает типы реагирования с интрапсихической направленностью Т, И, Н, М, А Третий блок содержит типы реагирования личности на болезнь с интерпсихической направленностью - С, Я, П, Д

Для более точной оценки внутренней картины болезни у больных PC была проведена усредненная оценка показателей по шкалам опросника с целью получения профиля ТОБ у пациентов Проведен анализ показателей по шкалам в зависимости от типа течения, степени инвалидизации, СП и длительности заболевания

Оценка ЮК больных PC проведена при участии Межнационального центра исследования качества жизни г С-Петербурга Исследование проведено у 50 больных PC и в контрольной группе относительно здоровых людей, соответствующих больным PC по возрасту и полу, также 50 человек

КЖ исследовалось при помощи русскоязычных версий опросников общего опросника оценки качества жизни - MOS SF-36, специального опросника оценки качества жизни больных рассеянным склерозом - FAMS Опросник MOS SF-36 состоит из 8 шкал физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психологическое здоровье (ПЗ) Четыре первых шкалы характеризуют физическое здоровье, следующие четыре -психическое

Опросник FAMS состоит из 58 вопросов и включает 7 шкал подвижность (П), симптомы (С), эмоциональное благополучие (ЭБ), общее благополучие (ОБ), мышление и утомляемость (М/У), семейно-социальное благополучие (ССБ), дополнительные показатели

Полученные данные статистически обработаны Использовались методы описательной статистики с расчетом средних величин (М), их ошибки, среднеквадратичные отклонения Сравнение средних показателей проводилось по критерию Стьюдента и Манн-Уитни Корреляционный метод для оценки

взаимосвязи количественных признаков проводился методом ранговой корреляции по Спирмену с определением коэффициента корреляции, значения р. Кроме того, оценка значимости влияния клинических показателей на параметры качества жизни проводилась с помощью дисперсионного анализа (ANOVA). Меж- и внутри групповые парные сравнения осуществлялась с помощью post-hoc тестов и правомерность сравнения параметров качества жизни группы больных с контрольной проверялась с помощью критерия хи-квадрат.

Статистический анализ проводился с помощью программных пакетов Siatistica for Windows 6.0, SPSS 12.0, SigmaStat 3.0. Различия признавались статистически значимыми при значении р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Соотношение женщин и мужчин в Группе обследованных больных бы' ло 1,6:1. На момент осмотра средний возраст пациентов составил 44.7±10.9 лет, тяжесть заболевания по шкале EDSS - 5,6±1,98 баллов, показатель СП -0,5±0,27 б/г. Возрастной пик начала заболевания пришелся на период 18-25 лет - 31,8%, Несколько меньше -24,3% заболевших было в возрасте от 26-30 лет. Средний возраст больных на момент дебюта PC составил 27,6±8,33 лет (женщины 27,2±8,4 лет, мужчины 28,5±8,4 лет). Следует отметить, что за двадцатилетний период наблюдения выявлен сдвиг возрастного дебюта в сторону постарения. Так, в 1986г. средний возраст начала PC у коренного пришлого населения равнялся 22,8±1,3 и у переселенцев 25± 1,8 годам (В.М. Карнаух, 1986). И, тем не менее, по сравнению с соседним Хабаровским краем (29,8 лет, Н.Э. ПосвалЮК, 1995) в нашей области PC начинается несколько раньше.

Длительность заболевания на момент осмотра составила от 3-х до 49 лет, причем 72,9% больных имели "стаж" болезни более 10 лет, а 33% - более 20 лет(рис. 1).

21-30 лет свыше 30 лет

Рисунок I - Длительность заболевания на момент обследования

Наблюдались все типы течения PC. У большинства больных — 112 (75,7%) отмечено ремиттирующее течение (РТ), из них на стадии вторичного прогрессирования (ВПТ) находилось 82 (55,4%). Первично-прогрессирующее течение (ППТ) диагностировано у 36 пациентов (24,3%). Следует отметить, что в Амурской области частота РРС явно выше, чем в соседних регионах (Хабаровский край 53,6%, Н.Э. Посвалюк, 1995; г. Новосибирск 66,7% -

9

H.A. Малкова, 1988), что может свидетельствовать о более мягком течении ■заболевания.

Ремиттирующий PC и ВПРС. Преобладали женщины, соотношение женщин и мужчин -2:1. Средний возраст начала PC 26,3±8 лет, длительность болезни в среднем I §,5± 10,5 лет, сроки ВДВП - 10,7±8,6 лет от начала заболевания, СП - 0.4±0,2 б/г.

Анализ основных клинических данных начала и течения болезни у мужчин и женщин показал, что хотя большинство показателей достоверно не отличались, асе же ряд характеристик свидетельствовал о несколько более мягком течении болезни у женщин; длинная первая ремиссия, позже наступает вторичное прогрессирование, чаще вовлекаются зрительные и стволовые структуры, В то же время показатель экзацербаций у женщин несколько выше.

Сравнение клинических характеристик РРС и ВПРС в зависимости от возраста начала болезни выявило; при раннем его начале (до 18 лет) более медленное прогрессирование, разнообразнее проявления дебюта. В старших возрастных группах (после 35 лет) заболевание прогрессирует быстрее, чаще наблюдается полнсимптомный дебют. Также получено достоверное увеличение СП в зависимости от возраста дебюта и уменьшение ВДВП (рис. 2, 3).

■ 0,7

-м-

0.8 0,6 0.4 0,2 о

дошлет 1Й-25 пет 26-30 лет 31-35 пет 36-40 лет свыше 40

лет

-Скорость прогрессировала

Рисунок 2 - Скорость прогрессирования в зависимости от возраста начала PC

- Время достижения вторичного лратрессиро&ан ия

до Шлет 18-25 лет 28-30 лет 31-35 лет 36-40 лет свыше 40

лет

Рисунок 3 - Время достижения вторичного прогрессирования в зависимости

от возраста начала PC

Анализ течения РРС и ВПРС в зависимости от дебюта неврологических симптомов показал, что наиболее благоприятное течение отмечалось при дебюте с чувствительных расстройств. Так же относительно благоприятно протекал РРС и ВПРС с дебютом со зрительных и двигательных нарушений. Наиболее неблагоприятно протекал PC с полисимптомным дебютом, особенно при позднем начале заболевания (табл. 1).

Изучение течения РРС и ВПРС в зависимости от длительности первой ремиссии показало их четкую зависимость. При короткой первой ремиссии

m

Таблица 1

Сравнение клинических характеристик РРС при различном дебюте

Характеристики Двигательные Зрительные Чувствительные Стволовые Мозжечковые Полисимптом-ное начало Р

Всего 15(13,4%) 22(19,6%) 12(10,7%) 10 (8,9%) 6 (5,4%) 47 (42%)

Женщины 9 (8%) 15(13,4%) 7 (6,25%) 8(7,1%) 2(1,8%) 34 (30,4%)

Мужчины 6 (5,4%) 7 (6,3%) 5 (4,5%) 2(1,8%) 4 (3,6%) 13 (11,6%)

Возраст дебюта (г) 26±7,3 23,2±6,8 26,8±7,9 24,2±8,7 22,8±6 28,6±8,4 р 2,6<0,01

Длительность болезни (Г) 24,5±12,5 21,04±10,2 24,4±13,7 17,3±9,5 12,5±6,3 15±7,8 р 1,6<0,01 р 2,5<0,05 р 2,6<0,05 р 3,5<0,05 р 3,6<0,05

СП (б/г) 0,3±0,1 0,4±0,2 0,3±0,1 0,5±0,4 0,4±0,2 0,5±0,3 р 1,6<0,001 р 2,6<0,05 р 3,5<0,001

БОБв (б) 6±2,4 5,5±2,04 5,2±1,9 5,25±1,6 4,4±2,5 5,3±2 р>0,05

ВДВП (г) 10,7±5,4 12,4±6,8 19,5±15,6 9,3±6,3 8±2,9 7±4,8 р 2,6<0,01

Длительность первой 3,7±2,5 3,3±3,1 2,5±2,6 3,5±2,2 3,75±2,4 2,2±2,2 р 1,6<0,05

ремиссии (г)

(до года) отмечен поздний возраст дебюта (29,1 ±8 лет), длительность болезни составила 11,4±8,2 лет, через 5,3±3,9 лет больные достигали вторичного про-грессирования, а СП наибольшая по сравнению с другими группами больных

- 0,6±0,3 б/г

Более благоприятно протекал PC при продолжительной первой ремиссии - более 3-х лет Характерен ранний возраст начала болезни - 24,5±8,5 года, ВДВП- 13,2±8,1 лет Отмечена наибольшая продолжительность болезни

- 20,9±7,5 лет с низкой СП - 0,3±0,1 б/г При длительной первой ремиссии чаще отмечалось моносимптомное начало, что также характерно для благоприятного течения PC У пациентов с короткой ремиссией чаще отмечен по-лисимптомный дебют

Первично-прогрессирующее течение PC. Этот тип течения в Амурской популяции выявлен у четверти больных Соотношение мужчин и женщин - 1,1 1 Обращает внимание, что ППРС в нашей области начинается в более молодом возрасте - 44,4% пациентов заболели до 30 лет, пик дебюта для женщин пришелся на возраст 26-30 лет (16,7%), а для мужчин на 31 -35 лет (16,7%) До 18 лет заболела всего одна больная По данным литературы (ЕИ Гусев, TJI Демина, АН Бойко, 1997, АЮ Макаров, НА Тотолян, А О Мусихина с соавт, 2003, И А Завалишин, M H Захарова, А В Переседова с соавт, 2004г ) для ППРС характерен более поздний возраст начала болезни - после 35-40 лет

При дебюте заболевания после 40 лет PC протекал наиболее неблагоприятно, отмечена высокая СП - 0,8±0,2 б/г при небольшой длительности болезни - 8,3±2,5 лет При начале PC в возрастные периоды 26-30 и 31-35 лет течение его несколько мягче СП 0,5±0,3 и 0,5±0,1 б/г соответственно, больше длительность болезни (14,3±8,4 и 16,2±3,8 лет)

Следует также отметить, что частота ППРС у жителей Амурской области меньше, чем в соседних регионах (Хабаровский край - 46,4%, H Э По-свалюк, 1995, г Новосибирск 33,3%, H А Малкова, 1998)

Течение PC при различной СП Показатель СП взят в качестве основы для описания и сопоставления различных вариантов течения PC (H А Малкова,1988, 2005гг) Средняя СП в нашей группе больных составила 0,5±0,27 б/г При этом, медленная СП выявлена в 22,3 % случаев, умеренная -в 63,5% и быстрая - в 14,2%

Сравнение темпов прогрессирования PC с другими регионами показало, что в Амурской области процент пациентов с медленной и умеренной СП выше по сравнению с соседним Хабаровским краем (17,7% и 53,1% соответственно, H Э Посвалюк, 1995) и г Новосибирском (18% и 56%, НА Малкова, 1985), что может свидетельствовать о более мягком течении болезни у наших больных

При медленной СП преобладали женщины (соотношение женщин и мужчин - 2,7 1), более раннее начало заболевания (22,1±6 года), самая большая длительность болезни (26,4±9,6 лет), при относительно небольшой степени тяжести по EDSS (4,7±1,9 б) Течение PC (за исключением одного больного) было ремиттирующим При РРС в этой группе самый продолжи-

12

тельный срок первой ремиссии (3,5±2,7года) и сроки ВДВП (15,3±9,6 лет) Разница всех показателей статистически достоверна Характерен моносим-птомный дебют с преобладанием чувствительных, зрительных и глазодвигательных нарушений (табл 2)

Таблица 2

Сравнительная клиническая характеристика РС в зависимости от ско-_ рости прогрессировать__

Показатели СП<0,25 0,25<СП<0,75 СП>0,75 Р

N=33 N=94 N=21

Женщины/мужчины 24/9 58/36 9/12

соотношение 2,7 1 1,6 1 0,75 1

РРС/ППРС-Ы, 32/1 71/23 9/12

% соотношение 97%/3% 75,5%/24,5% 42,9%/57,1%

Возраст дебюта (г) 22,1±6 28,9±7,9 30,4±9,5 р 1,2<0,001

р 1,3<0,05

Моносимптомное начало 23 (69,7%) 52 (55,3%) 8 (38,1%) р 1,3<0,05

Полисимптомное начало 10 (30,3%) 41 (43,6%) 13 (61,9%) р 1,3<0,05

Симптомы дебюта

-пирамидные 15 (45,5%) 54 (57,4%) 14 (66,7%) р >0,05

-чувствительные 13 (39,4%) 30(31,9%) 7 (33,3%) р >0,05

-зрительные 9 (27,3%) 21 (22,3%) 1 (4,8%) р 1,3<0,05

р 2,3<0,05

-стволовые 5(15,2%) 13 (13,8%) 3 (14,3%) р >0,05

-мозжечковые 3 (9,1%) 20 (21,3%) 9 (42,9%) р 1,3<0,05

р 2,3<0,05

-тазовые нарушения - 3 (3,2%) 5 (23,8%) р <0,05

-другие 2(6,1%) 4 (4,3%) 1 (4,8%) р >0,05

Длительность первой 3,5±2,7 2,3±2,2 1,9±2,1 р 1,2<0,05

ремиссии (при РТ) (г) р 1,3<0,001

ВДВП (при РТ) (г) 15,3±9,6 6±3,3 6,4±6,2 р 1,2,3<0,05

Длительность болезни (г) 26,4±9,6 16,2±6,9 6,5±3,1 р1,2,3<0,001

СП (б/г) 0,2±0,04 0,4±0,1 1±0,2 р 1,2,3<0,001

ЕОББ (б) 4,7±1,9 6±2 5,6±1,8 р 1,2<0,001

Дост-ние 3 баллов ЕОБВ 17,1±7,2 6,1±3,8 1,6±1,1 р 1,2,3<0,001

(г)

Дост-ние 6 баллов Е058 33,6±6,5 14,8±5 5,6±1,8 р 1,2,30,001

(г)

Особый интерес представляли больные сохраняющие низкие показатели инвалидизации несмотря на длительное течение Таких пациентов было 11 (7,4% от общего числа больных), показатели ЕОББ у них не превышали 3,5 балла Данная группа больных отличалась наиболее ранним возрастом начала заболевания - 20,3±7,6 лет, длительной первой ремиссией - 4±3,3 года, в дебюте преобладали чувствительные, зрительные, стволовые нарушения Средняя СП у этих пациентов - 0,2±0,005 б/г

При умеренном темпе прогрессирования PC отмечено нарастание процента мужчин (38,3% против 27,3%), хотя соотношение остается в пользу женщин — 1,6-1, старше возраст дебюта Длительность первой ремиссии короче при РРС на 1,2 года, а ВДВП наступало на 9 лет быстрее Длительность болезни на момент обследования составила 16,2±6,9 лет при степени инвали-дизации 6±2 балла EDSS

Характерными чертами быстрого темпа прогрессирования было преобладание мужчин (соотношение женщин/мужчин = 0,75 1), более поздний возраст начала болезни (30,4±9,5 лет) При РРС длительность первой ремиссии всего 1,9±2,1 года, ВДВП равно 6,4±6,2 года Небольшая длительность болезни на момент осмотра - 6,5±3,1 лет при выраженности инвалидизации 5,6±1,8 балла EDSS Чаще наблюдался полисимптомный дебют, преобладали двигательные, мозжечковые нарушения, зрительные расстройства наблюдались только у одного пациента, стволовые - у трех

Следует отметить, что при всех показателях СП преобладал дебют с пирамидных нарушений, процент их нарастал по мере увеличения темпа прогрессирования, также возрастала частота координаторных расстройств, зрительных же - снижалась с 27,3% до 4,8%

Для определения факторов влияющих на течение PC применен корреляционный метод Спирмена При этом за основные показатели были взяты длительность заболевания и СП Анализ проведен отдельно у мужчин и женщин

У женщин выявлена положительная корреляция между длительностью заболевания и длительностью первой ремиссии, ВДВП (р<0,001), а также отрицательная корреляция с показателем экзацербаций (р<0,001) и возрастом дебюта(р<0,05) СП коррелирует с показателем экзацербаций и возрастом дебюта (р<0,05) (табл 3)

Таблица 3

Корреляция между длительностью болезни, СП и клиническими харак-

теристиками PC у женщин

Характеристики Длительность болезни СП

ЕОББ г = 0,56 г = 0,30

р < 0,001 р < 0,05

СП г = -0,716 -

р < 0,001

Показатель экзацербаций г = -0,689 г = 0,284

р< 0,001 р < 0,05

ВДВП г = 0,567 нет корр

р <0,001

Возраст дебюта г = -0,235 г = 0,265

р < 0,05 р < 0,05

Длительность 1 -ой ремис- г = 0,441 Нет корр

сии р <0,001

У мужчин отмечена отрицательная корреляция длительности болезни с показателем экзацербаций, возрастом дебюта (р<0,05) СП коррелировала с возрастом начала заболевания (р<0,05) (табл 4)

Таблица 4

Корреляция между длительностью болезни, СП и клиническими _характеристиками РС у мужчин_

Характеристики Длительность болезни СП

ЕОББ г = 0,512 р < 0,01 Нет корр

СП г =-0,636 р< 0,001 -

Показатель экзацербаций г = -0,475 р < 0,05 Нет корр

ВДВП Нет корр Нет корр

Возраст дебюта г = -0,350 р < 0,05 г = 0,481 р < 0,005

Длительность 1-ой ремиссии Нет корр Нет корр

Таким образом, в нашей области более доброкачественное течение отмечается при раннем начале PC, длительной первой ремиссии, позднем переходе во вторичное прогрессирование, низком показателе экзацербаций Для мужчин таких факторов меньше, но также течение зависит от возраста начала заболевания и показателя экзацербаций

Следует отметить, что при любом темпе прогрессирования ПГГРС протекает менее благоприятно, с более быстрой инвалидизацией больных Наши данные в целом совпадают с литературными, где отмечаются те же факторы, определяющие течение PC (H А Малкова, 1988, 2005, Е И Гусев, TJI Демина, А H Бойко, 1997, А Ю Макаров, H А Тотолян, А О Мусихина с соавт, 2003, ЕИ Гусев, И А Завалишин, АН Бойко, 2004)

Определение типа отношения к болезни (ТОБ). С целью определения ТОБ обследовано 63 пациента PC с длительностью заболевания от 1 года до 32 лет (в среднем - 9,8±7,7 лет) Средний возраст на момент обследования составил 36,9±10,2 лет, тяжесть заболевания по EDSS - 3,9±1,2 балла, СП -0,5±0,3 бал/год У 43 (68,3%) больных выявлены «чистые» ТОБ, из них 37 (58,7%) отнесены к I блоку, 4 (6,3%) - ко II блоку и двое (3,2%) - к III блоку У остальных пациентов выявлены «диффузные» и «смешанные» ТОБ (табл 5)

При обследовании выявлен высокий процент пациентов с гармоничным ТОБ (39,7% от всех обследованных больных), и у 66,7% - ТОБ I блока -что говорит об их относительной социальной адаптации Преимущественно такие типы наблюдались при РРС и при небольших сроках заболевания

При прогрессирующем течении (ВПТ, ППТ) возрастала частота ТОБ II-III блоков Следует отметить, что при формировании этих ТОБ большое значение имеют и личностные, преморбидные факторы

Таблица 5

Распределение больных по типу отношения к болезни_

Типы отношения к болезни РРС N29(100%) ВПРС N 23 (100%) ППРС N 11 (100%)

«Чистые» типы I блок п 37 (58,7%) Гармоничный 14 (48,3%) 8(17,4%) 3 (27,3%)

Эргопатический 2 (6,9%) 5 (21,7%) 1 (9, Г/о)

Анозогнозиче-ский 3 (10,3%) - 1 (9,1%)

«Чистые типы» II блок п 4 (6,3%) Ипохондрический - - 1 (9,1%)

Тревожный - - 1 (9,1%)

Неврастенический 1 (3,4%) - -

Меланхолический 1 (3,4%) - -

«Чистые» типы III блок, п 2 (3,2%) Сенситивный 1 (3,4%) 1 (4,3%)

«Диффузные» и «смешанные» типы I-II блоки, п 1 (1,6%) 1 (3,4%)

«Диффузные» и «смешанные» типы II-III блоки, п 10 (15,9%) 1 (3,4%) 7 (30,4%) 2(18,2%)

«Смешанные» типы I-III блоки, п 2 (3,2%) 1 (3,4%) 1 (4,3%)

«Смешанные» I блока (Р,3), п 5 (7,9%) 3 (10,3%) 1 (4,3%) 1 (9,1%)

«Диффузные» II блока, п 2 (3,2%) 1 (3,4%) 1 (9,1%)

Для более точной оценки внутренней картины болезни при РС и особенностей реагирования на болезнь нами были проанализированы усредненные оценки показателей по шкалам опросника с целью получения профиля ТОБ у больных РС (рис 4)

О -I-1-1-i——г--т-1-1-1-1-.............г——1—---

ГРЗТИНМАСЯПД

Рисунок 4. Усредненный профиль оценки по шкалам опросника ТОБ у больных PC

Получены высокие показатели по шкалам 1-го блока {Г и Р), что может свидетельствовать об адекватной оценке своего заболевания большинством больных (независимо от течения), стремлении сохранить трудовую активность и социальную адаптацию. Вместе с тем имеются высокие показатели по шкале сенситивиости, что говорит, в первую очередь, о боязни стать обузой для близких, вызвать их неблагожелательное отношение, зависимости от окружающих. Выявлены также низкие показатели по шкале апатичности.

Нами проанализированы усредненные показатели по шкалам опросника в зависимости от типа течения PC, выраженности инвалидизации, СП, длительности болезни. Следует отметить, что большинство усредненных опенок существенно не отличались при этих клинических характеристиках, что говорит о схожих психологических проблемах больных PC. Хотя при РРС, низких показателях EDSS, небольших сроках заболевания показатели по шкатам 1 блока выше, что подтверждает лучшую социальную адаптацию этих пациентов, а при ППРС, нарастании инвалидизации, большей длительности болезни показатели снижаются.

Зависимость ТОБ от различных клинических показателей отмечена и в литературе (В.В. Казакова, C.B. Макаров, 2001; О.Л. Васильева, 2СЮ2).ТОБ без существенных нарушений социальной адаптации чаше наблюдались при РРС, небольшой длительности болезни. В то же время отмечена их зависимость и от личностных характеристик пациентов, что необходимо учитывать при реабилитации.

Таким образом, тест определения типа отношения к болезни достаточно полно характеризует многие показатели внутренней картины болезни и дает возможность, в сочетании с другими психологическими методиками, уточнить некоторые личностные качества, вторичные эмоциональные или другие изменения, проявившиеся на фоне заболевания, а также объясняет некоторые особенности реагирования и поведения больного.

Исследование уровня личностной тревожности. Анализ полученных данных показал преобладание больных с высоким уровнем тревожности по сравнению с контрольной группой, где доминирует средний уровень тревожности (таб. 6).

Таблица 6

Показатели личностной тревожности у больных рассеянным склерозом __ и в контрольной группе_ _

Больные PC, N - 56 Контрольная группа, N - 54

Тревожность средняя высокая низкая средняя высокая

Количество пациентов 19 37 5 32 17

% соотношение 33,9% 66,1% 9,2% 59,3% 31,5%

Показатели тревожности 40,5 ±4,2* 55,7±6,3** 38,5±3,6* 52,7±4,1**

Примечание: *р=0,05; **р>0,05

Уровень тревожности у больных PC по сравнению с контрольной группой выше независимо от варианта течения. Но при ПП течении PC выше процент больных с высокой тревожностью по сравнению с РРС и ВПРС (р<0.05) (рис 5).

РРС ВПРС ППРС Контроль пав

группа

Рисунок 5. Процентное соотношение больных PC с различным уровнем тревожности в зависимости от варианта течения но сравнению с контрольной

группой

Так же выше тревожность при нарастании инвалидизации, большей длительности заболевания что, несомненно, объясняется увеличением неврологическою дефицита и связанных с заболеванием психологических проблемах. Уровень тревожности не зависел от СП.

Средний уровень тревожности чаще сохраняется у больных с относительно доброкачественным течением заболевания, а в ряде случаев его можно объяснить и снижением критики к своему заболеванию, наличием когнитивных расстройств.

Аналогичные данные отмечены в литературе посвященной изучению психоэмоциональных расстройств при PC (M.B. Коркина, Ю,С. Мартынов, Г.Ф. Малков, 1986; Е.И. Гусев, Т.Л. Демина, А.Н. Бойко, 1987; Т.В. Матвеева, В.Д. Менделевич, Д.П. Речаник, 2000; Т.Г. Алексеева. А.Н. Бойко, Т.Т. Батышева, 2004; Т.Н. Резникова, И.Ю. Терентьева, Г.В. Катаева, 2004; Е.И. Гусев, И.А. Зааалишин, 2004; М.Р. Amato, G. Pozianii et а!., 2001). При-

чем выявляется корреляция психоэмоциональных расстройств, в том числе уровня тревожности, не только с особенностями течения РС, но и с изменениями МРТ, иммунологическими показателями, эффективностью терапии.

Таким образом, личностная тревожность является практически постоянным аффективным расстройством, диагностируемым у наших пациентов, независимо от типа течения и степени тяжести уже на начальных этапах заболевания. Степень выраженности ее у большинства пациентов в процессе прогрессирования болезни постепенно нарастает.

Исследование качества жизни больных рассеянным склерозом.

Исследование параметров КЖ проведено у 50 больных РС, в контрольную группу вошли 50 здоровых респондентов соответствующих по возрасту и полу. Показатели КЖ изучались в зависимости от варианта течения РС, СП, степени инвалидизации. а также от типа отношения к болезни (по А.Е. Яичко). Характеристика группы больных, участвующих в исследовании КЖ, представлена в таблице 7.

Таблица 7

Характеристика больных РС в зависимости от течения

Показатели РРС ППРС

Количество больных 38 12

Средний возраст 33,7±10,2 39,9±11,8

Длительность болезни 11,7±8,4 8,6±5,3

Показатель ВП85 3,5±1 4,2±0,6

Скорость прогрессирования 0,5±0,4 0,6±0,3

У больных РС снижены показатели КЖ по всем шкалам, в большей мере тех, что касаются физического здоровья. Наибольшее снижение получено по шкалам ФФ, РФФ и ОЗ. Также выраженное снижение отмечено по показателям шкал Ж и РЭФ, относящихся к психологическому здоровью. Различия по всем шкалам, кроме боли, статистически достоверны.

Примечание: * - статистически достоверные величины

Рисунок 6. Показатели КЖ больных РС в сравнении с параметрами КЖ контрольной группы (5Р-36)

Сравнительная оценка показателей КЖ при различных вариантах течения PC показала их снижение при РРС практически по всем шкалам, в сравнении с контрольной группой, в большей степени - ФФ, РФФ, ОЗ, Ж, СФ При этом обследование больных проводилось в период ремиссии При ПП течении большинство показателей КЖ значительно ниже, чем при РТ, достоверное снижение их получено по шкалам ФФ, 03 опросника SF-36, а также ОБ опросника FAMS Эти данные говорят в первую очередь о физических проблемах пациентов, связанных с наличием очаговой симптоматики, но также и психологических проблемах (табл 8)

Таблица 8

Показатели КЖ при РРС и ППРС (SF-36, FAMS) _

Название шкалы Ремиттирующее течение, п 38 Первично-прогрессирующее течение, п 12 Р

фф* 60,89±23,92 41,67±24,06 0,02

РФФ 40,79±39,17 18,75±33,92 0,09

Б 67,71±24,92 74,17±22,73 0,43

03* 47,55±19,5 33,50±17,80 0,03

Ж 49,30±20,54 39,17±21,20 0,15

СФ 63,49±25,23 53,13±25,07 0,22

РЭФ 55,26±38,96 38,89±37,16 0,21

ПЗ 55,47±22,38 53,33±20,28 0,77

п 16,50±6,04 12,92±4,34 0,06

с 20,82±4,46 19,90±3,99 0,53

ЭБ 20,58±6,43 17,92±6,07 0,21

ОБ* 17,18±5,77 11,17±3,90 0,00

М/У 23,61±6,97 23,33±7,80 0,91

СББ 17,97±4,78 17,76±3,51 0,89

Доп показ 36,84±7,39 34,58±5,05 0,33

Суммарн шкала 116,66±27,28 103,00±24,55 0,13

Примечание * - статистически достоверные величины

Отмечено, что даже при небольшой степени инвалидизации показатели КЖ уже практически по всем шкалам отличаются от показателей у здоровых респондентов, особенно по шкалам физического здоровья - ФФ, РФФ, а также и РЭФ и ПЗ При нарастании инвалидизации эти показатели, связанные с выраженностью неврологического дефицита, соответственно еще более ухудшаются Следует отметить, что снижение большинства показателей, характеризующих КЖ при нарастании ЕОББ достоверны (рис 7) Аналогичные данные получены при анализе результатов опросника РАМБ

—•—Здоровые —A— EDSS до 3 балл —М— EDSS от 3 доб балл

ФФ* РФФ*

СФ РЭФ

Примечание: * - статистически достоверные величины

Рисунок 7, Показатели КЖ при различной EDSS (SF-36)

СП существенно не влияла на изменение показателей КЖ, это говорит о том, что главным для пациентов является не столько скорость нарастания неврологической симптоматики, сколько ее выраженность.

По данным литературы, также отмечено снижение показателей КЖ уже при легкой степени I2DSS и их прогрессивное снижение по мере нарастания неврологического дефицита, особенно по шкалам физического здоровья (A.A. Новик, Т.П. Ионова, 2002; М.В. Якушева, Т.В. Матвеева, ¡O.A. Кирилова, 2004; H.A. Малкова. O.G. Рябухина, JI.A. Бабенко с соавт., 2005; J.C. Hobart, A.J. Thompson, 1996; G. Rice, J. Oger, P. Dugutte et al, 1999).

При сравнении показателей КЖ в группах больных PC с различными ТОБ получено наибольшее их снижение по большинству шкал во второй группе, отличающихся интрапсихичёской направленностью. Особенно большая разница отмечена по шкалам опросника SF-36: РФФ - в 4 раза, 03 - в 2 раза. Ж, СФ, ПЗ - в 2 раза, РЭФ - в 3 раза (рис. 8).

ФФ* РФФ' 6 03* Ж' СФ* РЭФ* ПЗ*

Примечание: *р 1,2<0.05

Рисунок 8. Показатели КЖ при различных ТОБ (SF-36)

Еще более четкая разница получена при анализе суммарных показателей физического и психологического здоровья по данным опросника ЭГ-Зб -мы видим их значительное снижение у пациентов с ТОБ, относящихся ко 2-ой и 3-ей группам, но особенно в группе с интрапсихичёской направленностью (р<0,05). Наиболее выражено снижение психологического компонента

в этой группе - более чем в 2 раза по сравнению с пациентами 1-ой группы (р<0,05) (рис. 9).

Физич. комп* Психол. хомл"

Примечание: *р ],2<0,05;**р 1,2<0,05 Рисунок 9. Суммарные показатели по физическому и психическому здоровью при различных ТОБ (5Г-36)

Следует отметить, что показатели ЕР53 при этом значительно не отличались в группах больных с различным типом отношения к болезни:

з,6±0,9, 3,9±0,9 и 3,75±1,8 в 1-ой, 2-ой и 3-ей фуппах соответственно. Все это свидетельствует о наличии в группе больных с интрапсихической направленностью в большей мере психологических, чем физических проблем

и, соответственно, плохой социальной адаптации данных пациентов.

ВЫВОДЫ

!. Течение РС в Амурской области характеризуется относительной доброкачественностью, по сравнению с некоторыми соседними регионами. Отмечается большая длительность заболевания, большой процент больных с умеренной СГ1 и ремиттирующим течением, относительно ранним возрастом начала заболевания. Выявлено относительно мягкое течение первично прогрессирующего РС: более ранний возраст начала, относительно большая длительность заболевания при выраженности Е055 - 6,4±1,6 баллов, умеренной СП.

2. У большинства пациентов (63,5%) отмечен умеренный темп прогрес-сирования. Медленная СП выявлена у 22,3% больных и быстрая - у 14,2%. Доброкачественное течение у женщин коррелировало с ранним началом, длительной первой ремиссией, позднем переходе во вторичное прогрессиро-вание, низким показателем экзацербаций. Для мужчин таких факторов меньше, но также течение зависит от возраста дебюта и показателя экзацербаций.

3. Результаты анализа типов отношения к болезни, уровня личностной тревожности характеризуют состояние внутренней картины болезни у больных РС, при этом выявляются как дезадаптивные типы (с интра- и интерпсихической направленностью), так и типы с наименьшей дезадаптацией и адекватным отношением к своему заболеванию. Для всех пациентов характерны высокий уровень сенситивности и личностной тревожности. По мере нарастания инвалидизации увеличивается процент больных с высокой тревожностью и дезадаптивными типами отношения к болезни.

4 Выявлено снижение показателей качества жизни у больных РС по сравнению с контрольной группой В большей мере снижаются показатели физического здоровья Снижение показателей КЖ отмечается уже на начальных стадиях заболевания, при низкой степени инвалидизации и нарастают при увеличении неврологического дефицита В большей мере показатели КЖ снижаются при первично-прогрессирующем течении РС по сравнению с ре-миттирующим

5 Качество жизни достоверно ниже при дезадаптивных типах отношения к болезни, независимо от уровня инвалидизации - причем больше при этом снижаются показатели психического здоровья

6 При разработке планов ведения больных РС и их реабилитации необходим всесторонний учет клинических показателей варианта течения, скорости прогрессирования заболевания, а также психоэмоциональных изменений и данных качества жизни, связанного со здоровьем

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Тактика ведения больного РС, выбор медикаментозной терапии, реабилитационных мероприятий, экспертные вопросы должны решаться исходя из определения варианта течения и скорости прогрессирования заболевания

2 Для сокращения периода "дебют - диагноз РС", улучшения ранней диагностики, неврологам (в том числе и детским) при проведении медосмотров в учебных заведениях и учреждениях, при поступлении на учебу или работу, освидетельствовании в военкоматах, целенаправленно задавать вопросы по семиотике РС (преходящие амавроз, двоение, головокружение, слабость в конечностях, повышенную утомляемость и т д )

3 Проведение психологического обследования, определение типа отношения к болезни, данные качества жизни позволяют выявить психологические проблемы пациента, что может помочь в выборе тактики ведения конкретного больного, внести коррективы в проведение реабилитационных и психотерапевтических мероприятий

4 Центр "Рассеянный склероз" осуществляет полное, в том числе психологическое обследование пациента, на основе чего предоставляются врачам неврологам рекомендации по ведению больного, осуществляется контроль и динамическое наблюдение

5 Неврологам области рекомендуется ежегодно уточнять списки больных с достоверным и сомнительным РС, своевременно проводить согласование плана лечебных и реабилитационных мероприятий с врачами центра

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Барабаш И А Редкие симптомы в начальном периоде рассеянного склероза / В Н Карнаух, 3 А Ушакова, И А Барабаш // Материалы сибирской межрегиональной научно-практической конференции "Рассеянный склероз - эпидемиология, клиника, лечение" Новосибирск, 2004 - С 47

2 Барабаш И А Первично-прогрессирующее течение рассеянного склероза / В Н Карнаух, 3 А Ушакова, И А Барабаш // Материлы XIII Всероссийской конференции "Нейроиммунология" - 2004 - Т 2, №2 - С. 47

3 Барабаш И А Рассеянный склероз у детей / В Н Карнаух, И А Барабаш, И Н Пономаренко // Сборник трудов "Амурской областной детской клинической больнице 10 лет" - Благовещенск, 2004 -С 120- 123

4 Барабаш И А Факторы риска возникновения рассеянного склероза и его обострений /И А Барабаш // Материалы пятой региональной научно-практической конференции "Молодежь XXI века шаг в будущее" - Благовещенск, 2004 -С 10-11

5 Барабаш И А Варианты течения рассеянного склероза у мужчин и женщин / И А Барабаш, В Н Карнаух // "Нейроиммунология" - 2005 -С 77

6 Барабаш И.А Возрастные особенности рассеянного склероза / И А Барабаш // Материалы VII региональной межвузовской научно-практической конференции "Молодежь XXI века" - Благовещенск, 2006 -С 16-17.

7 Барабаш И А Дебют и течение РС с ранним началом / И А Барабаш, В Н Карнаух // IX Всероссийский съезд неврологов - Ярославль, 2006 -С 321

8 Барабаш И А Отношение к болезни при РС / В Н Карнаух, И А Барабаш // IX Всероссийский съезд неврологов - Ярославль, 2006 - С 303

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПРС - вторично-прогрессирующий рассеянный склероз ВПТ - вторично-прогрессирующее течение ВДВП - время достижения вторичного прогрессирования ЮК - качество жизни

ППРС - первично-прогрессирующий рассеянный склероз

ППТ - первично-прогрессирующее течение

РРС - ремиттирующий рассеянный склероз

РТ - ремиттирующее течение

РС - рассеянный склероз

СП - скорость прогрессирования

ТОБ - тип отношения к болезни

Подписано к печати 07 12 2006 Формат бумаги 60х 84 1/16 Бумага тип N1 уч-изд л 1,5 _Тираж 100 экз_Заказ № 1254_

Издательство Благовещенского государственного педагогического университета Типография Благовещенского гос пед университета 675000, Амурская обл , г Благовещенск, Ленина, 104

Актул-и.нск-и. НроЛлемы

Рассеянный склсрсга (РС) шыкг адрес место среди бмншй фуппы де-мвелиниэирукицнх «болеюннА нервной системы С'огллсно №феченним прел-ставленияы РС является мультифактормальным заболеванием а рякКПН которою важную роль играют наследственная предрасположенность, реализующаяся гимн-сенной системой. ответственной и формирование иммунного ответа н аареаелеить го метиболн киа, а также неизвестного пока прнродно-географнческого фактора

Актуальность проблемы определяют ряд обсгоятсльегв - »аДолевают люди молодого возраста, преимущественно 20-40 лет н, как выяснятся в последние десятилетня. также подростки и дет. прогрессирующий характер заболевания, в большинстве случае», нринодит К потере трудсн^юсоСнюетм н социальной значимости. РС ииоднтся ил перлом месте среди причин инвалидности в молодом мпрасте, обусловленной неврологической патологией

Изукшк РС имеет длительную историю Тем не менее, ключевые вопросы лого заболевания - этиология, гетерогенность клинических проявлений, неравномерность распределения в различных регионах требуют дальнейшего изучения.

Именно гетерогенность клиники, особенно начальных проявлений. обусли-ливают наличие временного мгреша между дебютом болезни и моментом установления диагноза (интервал дебют - диагноз) 1112] Причини клинического полимор-фиша РС - от относительно доброкачественного. протекающего с ремиссиями, порой дл1пелыгыми. до злокачественного с быстрым прогрессиронаиием, усиленно научаются (32,37,45,84.86),

Согласно современным представлениям в каждом конкретном случае речь идет о рэтных механизмах демиелитпнруюикго процессу различном потенциале ремнелинизлции [34, 35, 49). Немаловажное значение имеет и гетерогенность миелина в различных отделах центральной нервной системы. Разнообразие тнгюв течения и клинических форм может быть обусловлено исходной незрелостью чиелинп и различных отделах нервной системы, что делает его особенна уязвимым к различным медиаторам воспаления и активных форы кислорода [50}.

Последние десятилетня в России и ta рубежом активно изучаются биохимические, иммунологические показатели в биологических средах при различном течении РС. Отмечаете*. что активное течение РС характеризуется системными изменен нами показателей нммуниого статус», которые тесно смэаны между собой н последующий клиническим течением болемм, Присутствие тех или иных генетических маркеров отражаете* в особенностях нммунорегуляинн больных РС [4, 10, 13, 30, 31,49.93].

Накопление информации о течении РС в различных климлгегеографическн,х регионах, у различных ЛШЧКНК rpjTNt, возможно, будет Н№НЫШ ХИршлякШ в сложной проблеме построения фундамента этнологии РС

Вопрос о вариантах течения PC в России за последние 5 лет приобрел огромное практическое значение в связи е прорывом я лечении РС на основе изучения сш патогенетических жим». Оказалось, что различные группы препаратов модифицирующей терапии РС требуют четакх показаний в плане типа течения заболевания у каждого конкретного пациента [15]. И, конечно, уточнение варианта течения болезни, особенно на начальник этапах, необходимо для разработан плана ведения больного. включающего реабилитационные мероприятия, меры социальной и психологической поддержки [35].

В отечественной и зарубежной литературе накоплена информация о психоэмоциональных нарушениях при РС и их влиянии на ход болезни J 31, 35, 65.67, 68, 110], С внедрением неПровизуальных методов обследовании, обсуждается вопрос о связи варимпов нейрмсЮйМагачесЕМХ нарушений с выраженностью атро-фичеекнх и очаговых процессов в головном мозге {5,209,262],

Перспективным в настоящее время явпиетс* исследование качества жизни больных РС, которое позволяет не только определит!, влияние болезни на физическое, психологическое и социальное состояние пациентов, выявить динамику ЭТИХ показателей во времени, но и дает возможность оценил, эффективность методов ле-ченни, прогнозировать течение заболевания [68,81,97.193.238],

Все пыше приведенные положения актуальны к ДЛЯ Амурской области. Сотрудники АГМА и А<ЖБ в течение ДССГПСОв лег «дуг работу по соисршенствова-нию помощи больным PC- Со пан neinp «Рассеянный склероз» при АОКБ, ежегодно обосновываются потребности в диагностической аппаратуре к медикаментах. Предпринимаются усилия по улучшению ранней диагностики, сокращению периода 'ая-бют-днагноз PC*, под контролем центра проводите* лечение и.чмуиомозулнрую-111имн препаратами.

Учитывая, что вопрос о гетерогенности КЛИЯИКИ PC перешел из сферы научного интереса и приобрел важное практическое значение. IUM предоставляется целесообразным продолжмп. и (учение его о данном регионе

Цель HCC-tC.JuBÜHHU

Дать оценку течения PC в ЛмурскоП области- пучнп качество жизни больных PC при различных вариантах сто течения для оптимизации лечебно-реабилитационных мероприятия tu.u-iM исслеловяння;

I, На оспомиин длительного динимического наблюдения изучить особенности течения PC в Амуре ко R области.

Э. Оценить факторы. возможно имеющие влияние на течение н скорость прогрессировали* PC,

3. Изучить некоторые пснхолопгчесюк особенности больных PC: уровень личностной треапжиосги. ТИП отношения к болезни при различим* мршшах теч*-ння

4. Изучить параметры качества кнзии больных PC, их снять с мриаотмп те-ченкн и скоростью прогрссснровання болезни

5. Разработать рекомендации для неврологов области по ведению больных PC с различными вариантами течения, скоростью прогрсееирования. изменениями в (КшсэмоаисжмьийВ сфере, состоянием параметров качества жизни под влиянием заболевания

Научная шшнш и работы;

1. Впервые в одном из регионов Дальнего Востока - Амурской области, ил основе длительного динамического наблюдения. лило «кики типом ПЧЙ№ РС и тем

2. Выявлены особенности течения РС у жителей Амурской области: молодой возраст лебюта. Прсобя&шне, по сравнению с другими регионами, ремнТТИрующего типа течения и умеренного темпа протрсссироваиня

3. Впервые в исследуемом репняк изучены психологические особенности больных РС Выявлена четкая зависимость уровня тревожности, внутренней картины болезни от типа течения, скорости протресснронания, длительности болезни, степени инвадкдиншми

4. Впервые у жителей Амурской области, етралаюшнх РС, изучены параметры качества жизни. Выявлено его снижение по сравнению с контрольной группой, а также -мтисимость качества жзгми от варианта течения, степени шццндиэшцп. Выявлено достоверное снижение качества житии у больных с летала п типа I ими типп

Тмрллесш и практическая имчниость:

I Промденно« неследование выявило региональные особенности клинической картины РС в Амурской облает: габолеваз1ие протекает более мягко по сравнению с некоторыми соседними регионами, дебютирует в более молодом возрасте, преобладает умеренный темп протрессирования

2. Неврологам области предложены методические рекомендации, освещающие зависимость течения РС от явное ир«гников как: пол. возраст ¡мчала болезни, дебют неврологических сншшнпи, длзттельность первой ремиссии» облегчающие прогноз дхзьиейшего течения болезни

3 Описанные темпы прогрессиромния РС н и* ИШПКШ характеристика облегчают неврологии выбор объема медикаментозной помощи, се своевременность и целенаправленность, а также решение экспертных вопросов.

4. Учет результатов изучения психологических особенностей больных PC по типл отношения к бопехнк, оценке уроним личностной тревожности н параметров качества жтин поможет неврологу осознать "внутреннюю картину бо.тетни". выявить индивидуальные особенности реакции ил болезни к вносить коррективы в планы реабилитаций

Основные положення. выносимые на звшнту;

1. У жителей Амурской области PC имеет некоторые региональные особенности - раннее начало заболевания, преобладание рем и пирующего типа течения и умеренного темпа ирогрссенрования по сравнению с соседними регионами, что в целом определяет боа«? мслюе (тямв забатечаднн*.

2. Определены факторы. коррелирующие с длительностью заболевания н скоростью прогрессировали*, что позволяет прогнозировать сто течение

3. Результаты 81 сад км типов отношения к болезни, уровня личностной тревожности характеризуют состояние внутренней картины болезни у больных PC, при ностью), пк и типы с наименьшей дезадаптацией н адекватным п г ношением к своему забояемимю. В то же время, для всех пациентов характерны высокий уровень селективности и л1Р«мостноЛ тревожности, По мере нарастания нтадндцзацнк увеличиваете-* процент больных с высокой тревожностью и дезпдаптнйнимн ти нами отношении к болезни

4. У больных PC снижены показатели качества жизни в большей мерс относящиеся к фи шческому здоровью, Преимущественно качество жизни снижается при ППРС н при больше!» ныраженностн неврологического дефицита. Качество жизни достоверно ниже при дезадаптнвных типах отношения к болезни, независимо от урОВНЯ ШтДВДНЖОШ. При nocrpociriin плана ведения больных ¡кобхолимо ориентироваться на вариа1ст течения и темп скорости прогрессировали*. а также учНТЫИТЪ личностные особенности, особенности внутренней картины болезнн, показатели качества жинги пациента.

Апробация работы

Материалы работы до клады мшись на чассданиях Амурского оцппаш Всероссийского тучного общества неврологов декабрь 2005г-. май ЗООбг, сентябрь 2006гг ка региональных конференциях "Молодежь XXI века: шаг в бутике" - мвЯ 200S h 2006гг . г, Благовещенск: клинических конференциях неврологов областной больницы и г Благовещенска 42005, 2006 гг ). G завершенном виде диссертационная работа алробнроцана на объединенном шее Дании членом Проблемной комиссии AI'MA, сотрудинкоп кафедры неврщюгин с курсом нейрохирургии и членов Лмур-схого отделения Всероссийского общества неврологов 16 октября 2006г,

Рнлишшя результатов исследовании

Материалы диссертации исподыуются irpii обследовании и ведении бальных рассеянным схлероюм к неврологических отделениях стационаров и поликлиника* г- Благовещенски, неврологами ЦКБ, л также при подготовке ннтераюв, клинических ординаторов, на циклах усовершенствования неврологов н в учебном процессе студент«! лечебною и педиатрического факультетов АГМА- Оформлены методические рекомендации: 'Варианты течения болшы* рассеянным склерозом * Амурской области. Рекомендации по ведению больных".

Публикации \iaieриалов работы

По теме диссертационного исследования опубликовано я печатных работ.

Структура н обьем диссгргаинк

Диссертация состоит m нведенн*. 4 глав, в которых представлены: обзор литературы. характеристика материала и методы, полученные результаты и их обсуждение, гшводы, практические рекомендации, указателе литературы Работа изложена на 16? страницах машинописного текст, иллюстрирована Î6 таблицами и 43 рисунками; содержит 4 приложения. Указатель литераторы включает 262 иеточника. m них 160 отечественных н 102 зарубежных авторов

1 Течение PC в Амурской области характеризуется относительной доброкачест венностью по сравнению с некоторыми соседними регионами Отмечается большая длительность заболевания большой процент больных с умеренной СП и ремиттир>ющим течением относительно ранним возрастом начала за болевания Отмечено относительно мягкое течение первично прогрессирую щего PC более ранний аозраст начала относительно большая длительнос1ъ заболевания при выраженности EDSS 6 4±1 6 баллов умеренной СП 2 У большинства пациентов (63 5%) отмечен умеренньга темп прогрессирова ния Медленная СП выявлена у 22 3% больных и быстрая - у 14 2% Доброка чественное течение у женщин коррелировало с ранним началом длительной первой ремиссией позднем перехоле во вторичное профессирование низким показателем экзацербации Для мужчин таких факторов меньше но также те чение зависит от возраста дебюта и показателя экзацербации 3 Результаты анализа типов отношения к болезни уровня личностной тревож ности характеризуют состояние внутренней картины болезни у больных PC при этом выявляются как дезадаптивные типы (с интра и интерпеихическои

направленностью) так и типы с наименьшей дезадаптацией и адекватным от ношением к своел<у заболеванию Для всех пациентов характерны высокий уровень сенситивности и личностной тревожности По мере нарастания инва лидизации увеличивается процент больных с высокой тревожностью и деза даптивными типами отношения к болезни 4 Выявлено снижение показателей качества жизни у больных PC по сравнению с контрольной группой В большей мере снижаются показатели физического здоровья Снижение показателей КЖ отмечается уже на начальных стадиях заболевания при низкой степени инвалидизации и нарастают при увеличении неврологического дефицита В большей мере показатели КЖ снижаются при первично-про фесе Иру юшем течении PC по сравнению с ремиттирующим Ка чество жизни достоверно ниже при дезадаптивных типах отношения к болез ни независимо от уровня иквалидизации - причем больше при этом снижают ся показатели психического здоровья 5 При разработке планов ведения больных PC и их реабилитации необходим всесторонний учет клинических показателей с учетом варианта течения око рости профессирования заболевания а также психоэмоциональных измене НИИ и данных качества жизни связанного со здоровьем ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I Тактика веления больного PC выбор медикаментозной терапии реабилитаци онньЕХ мероприятии экспертные вопросы должны решаться исходя из опре деления варианта течения и скорости профессирования заболевания ^ Для сокращения периода дебют - диагноз PC улучшения ранней диагности ки неврологам (в том числе и детским) при проведении медосмотров в учеб ных заведениях и учреждениях при поступлении на учебу или работу оеви детельствовании в военкоматах целенаправленно задавать вопросы по семио тике PC (преходящие амавроз двоение головокружение слабость в конечно стях повышенную утомляемость и т д) 3 Проведение психологического обследования определение типа отношения к болезни даннь[е качества жизни позволяют выявить психологические про блемы пациента что может помочь в выборе тактики ведения конкретного больного внести коррективы в проведение реабилитационных и психотера певтических мероприятии 4 Центр Рассеянный склероз осуществляет полное в том числе психологиче ское обследование пациента на основе чего предоставляются врачам невроло гам рекомендации по ведению больного осуществляется контроль и динами чес кое наблюдение 5 Неврологам области рекомендуется ежегодно уточнять списки больных с дос товерным и сомнительным PC своевременно проводить согласование плана лечебных и реабилитационных мероприятии с врачами центра