Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Варианты профилактики обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения

На правах рукописи

Балыкина Вера Владимировна

Варианты профилактики обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения.

14.01.04 - Внутренние болезни.

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 2011

21 Г.;:Р 20Г1

4841808

Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии Федерального Государственного Учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ ДПО РМАПО Росздрава

Защита состоится 18 апреля 2011 года на заседании диссертационного совета (Д 121.001.01) при ФГУ «Учебно-научный центр» Управления делами Президента РФ Адрес: 103875, Москва, ул.Воздвиженка, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный центр» Управления делами Президента РФ. (121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д.21).

Автореферат разослан 18 марта 2011 года Учёный секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук,

профессор М.Д.Ардатская

Минушкин Олег Николаевч

Никифоров Пётр Андреевич Белоусова Елена Александровна

Список сокращений.

н.р. Helicobacter pylori

АВП Активность воспалительного процесса

БУТ Быстрый уреазный тест

ГБ Гипертоническая болезнь

ГПОД Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ГЭРБ Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ДЖВП Дискинезия жедчевыводящих путей

ДПК Двенадцатиперстная кишка

жкк Желудочно-кишечное кровотечение

ипп Ингибиторы протонной помпы

нпвс Нестероидные противовоспалительные средства

пял Полиморфноядерные лейкоциты

со Слизистая оболочка

содпк Слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки

сож Слизистая оболочка желудка

ЧРТ Часто рецидивирующий тип

эгдс Эзофагогастродуоденоскопия

ЯБ Язвенная болезнь

ЯБЖ Язвенная болезнь желудка

ЯБДПК Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

А Антральный отдел желудка

т Тело желудка

м Магалфил-800

Введение.

В настоящее время происходит качественный пересмотр многих устоявшихся представлений о ЯБ, ее лечении и профилактике обострений.

К мероприятиям, повышающим эффективность лечения больных с часто рецидивирующим течением язвенной болезни, можно отнести: проведение эрадикационного лечения, снижающего при его успешном завершении частоту рецидивов в течение года с 70% до 15%-20%, уменьшающего также риск повторных язвенных кровотечений, и назначение длительной поддерживающей терапии антисекреторными препаратами в случаях язвенной болезни, не ассоциированной с Нр.(Минушкин О.Н. 2000г.)

Было предложено много схем и вариантов профилактического лечения, в которых первая роль отводится сильнодействующим блокаторам секреции. Однако, с другой стороны, достаточно высокий процент развития побочных эффектов и нежелательных реакций при использовании антибактериальных препаратов в эрадикационной терапии, блокаторов желудочной секреции, высокая стоимость курсов лечения определили интерес некоторых групп исследователей к современным антацидам. Этому способствовали и новые качества, которыми обладают антациды последней генерации по отношению к кислотозависимьтм заболеваниям (Ивашкин В.Т. 2002г, Васильев Ю.В. 2003г.).

К этим качествам относится возможность одновременного воздействия современных антацидов на несколько факторов, участвующих в процессе язвообразования: антациды способны адсорбировать пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, обладают свойством обволакивать слизистую оболочку, образовывая защитную пленку, обеспечивая цитопротективный эффект; повышают защитные свойства слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и способствуют нормализации процессов репарации. При

этом современные антациды обладают минимумом побочных эффектов.

Считается, что в плане влияния на внутрижелудочную кислотность Н2-блокаторы и ИПП не оставляют места антацидам. Вместе с тем, были проведены исследования, которые показали, что при проведение внутрижелудочной рН-метрии, антациды более эффективно снижают кислотность в желудке, чем пероральный приём циметедина (Thomson AB,et al., 1999). При проведении 24-х часовой рН-метрии не удалось обнаружить достоверных различий между антацидом (Mylanta II) и Фамотидином по их влиянию на показатели pH в теле желудка (Wilson Р et al.,1993)

В настоящее время предпочтение отдаётся невсасывающимся антацидам, значение которых в противорецидивном лечении по прежнему остаётся не ясным, так же как и продолжительность профилактического лечения.

Исходя из этого целью настоящего исследования явилось:

оптимизация профилактики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения с использованием различных фармакологических подходов.

Задачи исследования:

1.Оценить эффективность профилактического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения антацидными препаратами.

2. Сравнить эффективность различных доз антацидов в профилактике обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения.

3. Оценить эффективность эрадикационного лечения с позиций профилактики обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения.

4. Изучить и сравнить частоту побочных эффектов при лечении антацидами и эрадикационной терапии.

Научная новизна.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности антацидов и антихеликобактерной терапии в профилактике обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения. Установлена высокая эффективность антацидов в профилактике обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Определена оптимальная доза для поддержания ремиссии ЯБДК в течение года.

Изучена длительность ремиссии и частота побочных эффектов на фоне приёма длительной поддерживающей терапии антацидами, и установлено, что применение антацидов в течение года значительно удлиняет сроки ремиссии с количеством побочных эффектов достоверно ниже, чем при проведении эрадикации.

Практическая значимость работы:

Проведенное исследование определило целесообразность использования с целью профилактики обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки длительной терапии антацидами, в случаях, когда провести эрадикационное лечение не представляется возможным. Предложена минимальная доза антацида, достаточная для поддержания ремиссии язвенной болезни.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. При проведении профилактического лечения антацидами не возникает обострений у 76% больных. При клиническом обострении, развившемся на фоне профилактического лечения, при ЭГДС морфологическим субстратом обострения являются эрозии луковицы ДПК.

2. Доза антацида (М) 2 таблетки в сутки, в профилактическом отношении не уступает 4 таблеткам в сутки и способна поддерживать ремиссию ЯБДК в течение года.

3. После проведения эрадикации в качестве профилактики обострений ЯБДПК в течение года обострений не было у 79% пациентов.

Морфологическим субстратом клинического обострения также были эрозии слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки. 4. При лечении антацидами частота побочных эффектов составила 22%, что достоверно ниже, чем при проведении эрадикационного лечения, при котором побочные эффекты регистрировались в 61,1% случаев. Внедрение результатов в практику.

Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования и ведения больных в городской клинической больнице №51, а также в преподавательской работе на кафедре гастроэнтерологии ФГУ УНМЦ УД президента РФ.

Апробация диссертации состоялась 18 февраля 2011 года на заседании кафедры гастроэнтерологии и курса эндоскопии кафедры хирургии ФГУ «Учебно-научный Медицинский Центр» УД Президента РФ. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Отдельные материалы диссертации представлены на 10-ом конгрессе «»Человек и лекарство», на научно-практической конференции «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины», на 16-ой Российской гастроэнтерологической неделе.

Структура и объём работы: диссертация изложена на 115 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 68 отечественных и 109 зарубежных источников. Материалы диссертации представлены в 14 таблицах и иллюстрированы 4 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование выполнено на кафедре гастроэнтерологии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ на базе ГКБ№51.

Для решения поставленных задач было обследовано 140 больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения (98 мужчин и 42 женщины) в возрасте от 18 до 67 лет.

В соответствии с задачами исследования были сформированы две группы больных в соответствии с тем, какое профилактизирующее лечение они получали.

В первую группу (1) вошли 50 больных, которые в течение года получали для профилактики обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки антацидный препарат Магалфил-800 (производство фирмы Philopharm Gmbh Quendlinburg). Действующим веществом Магалфила является магалдрат, который состоит из кристалов гидрохлорида алюминия и машия в форме слоёв решеток. Фармокологические свойства Магалфила определяются не только его химическими компонентами, но и его структурой, которая определяет его поэтапное реагирование с соляной кислотой и позволяет установить уровень рН в желудке между 3 и 5 продолжительностью 2 — 2,5 часа. Кроме того Магалфил обладает и другими свойствами: адсорбирует пепсин и стабилизирует его протеолитическую активность; быстро и длительно связывает желчные кислоты и лизолецитин; обладает цитопротективными свойствами (стимулирует секрецию слизи, повышает эндогенный синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка, повышает секрецию бикарбонатов); улучшает микроциркуляцию; связывает эпителиальный фактор роста, фиксируя его в области язвы, что ведёт к стимуляции регенерации и клеточной пролиферации.

В зависимости от дозы используемого препарата эта группа была разделена на 2 подгруппы; в первую подгруппу вошли 22 пациента,

получавшие 2 таблетки антацида в сутки, во вторую подгруппу вошли 28 человек, получавших антациды в дозе 4 таблетки в сутки. Лечение антацидами проводилось в течение года.

Вторую группу (2) составили 90 больных, ЯБДПК часто рецидивирующего типа течения, которым проводилось эрадикационное лечение, рассматриваемое нами как средство профилактики обострений язвенной болезни. В зависимости от схемы эрадикационного лечения пациенты этой группы были разделены на 6 подгрупп: 1 подгруппа (10 человек) - омепразол («омез» 40 мг\сут)+кларитромицин («клацид» 500 мг\сут)+тшщцазол (1000 мг\сут); 2 подгруппа (20 человек) - «пилобакт», включающий: омепразол (40мг\сут) + кларитромицин (500мг\сут) +тинидазол(1000мг\сут); 3 подгруппа (18 человек) - омепразол («ромесек» 40 мг\сут)+кларитромицин («фромилид» 1000 мг\сут)+фуразолидон (400 мг\сут); 4 подгруппа (12 человек) - коллоидный субцитрат висмута («Де-нол» 480 мг\сут)+амоксициллин («флемоксин солютаб» 2000 мг\сут) +омепразол(«ромесею> 40 мг\сут) + фуразолидон (400 мг\сут); 5 подгруппа (15 человек) - рабепразол («париет» 40 мг\сут)+кларитромицин(«клацид» 1000 мг\сут)+амоксициллин («флемоксин солютаб» 2000 мг\сут); 6 подгруппа (15 человек) - висмута нитрат («викрам» 700 мг\сут)+кларитромицин («фромилид» 1000 мг\сут)+омепразол («омез» 40 мг\сут). Эрадикация проводилась в соответствии с положениями Маастрихских соглашений, дозы препаратов были стандартные, длительность лечения составила 7 дней.

Осложнения ЯБДПК в анамнезе были зарегистрированы у пациентов обеих групп.

В 1 группе осложненное течение в анамнезе имели 11(22%) больных. Из них у 7 из 11(63,6%) - в виде желудочно-кишечного кровотечения, у 4 из 11(36,3%) - в виде прободения язвенного дефекта. Следует отметить, что у части пациентов (у 3 из 7) ЖКК констатировали неоднократно (от 2-х до 5-ти раз).

Во 2 группе осложнения ЯБДПК в анамнезе были зарегистрированы у 26% больных (у 23 из 90). Из них 69,5%(16) - в виде желудочно-кишечного кровотечения, у 30,4%(7) - в виде прободения язвенного дефекта. В этой группе также как и в первой у части пациентов (у 5 из 16 ) ЖКК носило рецидивирующий характер, так что группы больных по течению ЯБ были сравнимы.

Сопутствующие заболевания имели 77% пациентов (108 из 140). По группам в количественном и процентном соотношении это выглядело следующим образом: в 1 группе сопутствующую патологию имели36(72%) человек, во второй - 82(91%) пациента. Сопутствующие заболевания находились в стадии ремиссии и на течение ЯБ влияния не оказывали.

Сезонность рецидивов была выявлена у 82% пациентов (у 115 из 140), из них 69% - отмечали обострение в осенне-весенний период, 13% больных -в летнее время и зимой.

Помимо общеклинических исследований и оценки динамики клинических симптомов, обследование пациентов включало: ЭГДС (до лечения, через 4 недели, затем каждые 3 месяца в течение года и через год. ); гистологическое исследование (до и после профилактического лечения ); быстрый уреазный тест (до и после профилактического лечения); морфологическое исследование (до и после профилактического лечения); серологическое исследование (исследование крови на наличие AT к Hp); исследование гастрина сыворотки крови (до и после профилактическго лечения); исследование кислотности желудочного содержимого( методом внутрижелудочной pH- мнтрии до и после профилактического лечения)

Методы статистического анализа методов исслеования.

Статистическая обработка изучаемых показателей производилась с помощью пакета стаистического програмного анализа STATISTICA 6,0 for. WINDOWS. Для оценки достоверности различий применялся

альтернативный двусторонний анализ Фишера и %2 с поправкой Йетса. Различия считались значимыми при величине р <0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

1.Результаты обследования больных до начала профилактического лечения антацидамн и антихеликобактерной

терапии.

Клиническое обследование пациентов включало оценку болевого и диспепсического синдромов. Следует отметить, что при первичном обследовании жалобы на боль предъявляли 93 (66%) пациента из 140, при этом, боли, как правило локализовались в эпигастральной области. 38 (27%) больных отметили иррадиацию болей. Диспепсический синдром выявлен у 128 (91,4%) больных из 140. Наиболее частыми были жалобы на отрыжку воздухом и кислым, изжогу, тяжесть в элигастрии.

Всем 140 пациентам была выполнена ЭГДС с целью оценки исходного состояния слизистой оболочки желудка и ДПК (см. Табл. №1), а также сроков рубцевания язвенного дефекта.

Таблица №1

Распределение больных по размерам язвенного дефекта.

Размеры язвенного 1 группа 2 группа

дефекта, мм п=50 п=90

до 5 3(6%) 17(19%)

5-10 38(76%) 62(69%)

10-15 9(18%) 7(8%)

20 - 4(4%)

ИТОГО 100% 100%

Из представленной таблицы видно, что у большинства пациентов -76% (38) из первой группы и у 69% (62) второй группы - язвы были

среднего размера, большая язва 2,0см в диаметре была зафиксирована у 4% человек (4) второй группы, малые язвы (до 0,5см) - у 6% (3) больных из первой группы и у 19% (17) пациентов второй группы.

Разница в процентном отношении, представленная в таблице №1 между пациентами 1 и 2 группы по размерам язвенного дефекта носит недостоверный характер (р>0,05).

Эндоскопический контроль пациентам 1 и 2 групп осуществлялся следующим образом: до лечения, через 4 недели, затем каждые 3 месяца в течение года и через год. Тогда же оценивалась динамика всех изучаемых показателей.

Пациенты первой группы получали в период обострения (до начала профилактического лечения) Н2- блокаторы секреции (ранитидин в дозе 300 мг в сутки и квамател в дозе 80 мг в сутки). Средние сроки рубцевания язвенного дефекта для пациентов 1 группы составили 22,5±2,5 дня.

Пациенты 2 группы получали эрадикационную терапию (см. в разделе материалы и методы). Всем пациентам, включенным в исследование, эрадикационное лечение проводилось впервые. Пациенты этих групп получали стандартные дозировки препаратов вне зависимости от уровня инфицированности Нр. Средний срок рубцевания язвы составил 25,4+2,4

ДНЯ.

После проведения курсового лечения практически все пациенты 1 и 2 группы отметили купирование болей. Боль купировалась на 5 и 4 день соответственно. Однако, сохранялись диспепсические расстройства: наиболее часто в первой группе пациенты предъявляли жалобы на тошноту — 8(16%), изжогу — 7(14%), тяжесть в эпигастрии — 6(12%). Во второй группе выше указанные жалобы также были наиболее частыми и встречались у 11(12,2%), 15(16,6%), 11(12,2%) соответственно. Достоверных различий по указанным показателям не получено (р>0,05).

Определение пилорического хеликобакгера у всех больных проводили двумя методами: гистологическим и быстрым уреазным тестом.

Уреазная активность Н.р.(см. Табл. №2) в антральном отделе желудка была зарегистрирована у всех 140 пациентов: у 50 — первой группы и у 90 — второй. В теле желудка у пациентов первой группы уреазный тест был отрицательным, а у больных второй группы уреазная активность изучалась только у 20 пациентов. Из 20 биоптатов положительная реакция зарегистрирована у 17 больных (85%).

Таблица №2

Результаты изучения быстрого уреазного теста у пациентов 1 и 2 групп до

лечения.

Показатели Антральный отдел Тело желудка

1 группа (50) 2 группа (90) 1 группа (0) 2 группа (20)

Выраженная 17 (34%) 53 (59%) - 6 (30%)

реакция

(менее 20

минут)

Умеренная 24 (48%) 21 (23%) - 5 (25%)

реакция (от

20 мин. до 3-

х часов)

Слабая 9(18%) 16(18%) - 6 (45%)

реакция (3-24

часа) 100%

ИТОГО 100% 100% 0

*-р - <0,05 — разница достоверна;

Как видно из представленной таблицы у пациентов 1 и 2 групп до начала профилактического лечения в антральном отделе желудка преобладала выраженная и умеренная реакция.

При гистологическом исследовании (см. табл. №3) Н.р. был обнаружен у всех 140 больных. ИЗ них частота обнаружения пилорического

хеликобактера в теле желудка составила 93,6% (126 человек), в антральном отделе 100%

Из таблицы видно, что у пациентов первой и второй группы в теле желудка чаще наблюдали слабую и умеренную степени обсеменения, в то время как в антральном отделе преобладали умеренная и выраженная обсемененность Нр. Достоверной разницы по результатам статистического анализа между группами не получено(р>0,05).

Таблица№3 .

Показатели степени обсемененности Н.р. СО по данным гистологического исследования.

Степень обсеменения 1 группа 2 группа

А т А Т

+ 16(32%) 14 (28%) 21 (23%) 47 (52,2%)

++ 24 (48%) 18(36%) 42 (47%) 26 (29%)

+++ 10 (20%) 8 (16%) 27 (30%) 13 (14,4%)

- 0 10(20%) 0 4 (4,4%)

ИТОГО 100% 100% 100% 100%

*-р - <0,05 —разница достоверна;

А - антральный отдел; Т - тело желудка;

Титр антител к Н.р., определённый при серологическом исследовании коррелировал со степенью обсеменённости, выявленной при гистологическом исследовании. Были обнаружены ^ класса в, М и А.

Показатели гастрина крови у всех больных были в норме и колебались в пределах от 53,90 до 132,30 ш/л (норма от 29,4 до 194,2 нг/л).

Определение кислотности проводили 130 больным: 100 из них -эндоскопическая рН-метрия (80 больным из 2 группы и 20 больным из 1 группы). 30 пациентам 1 группы определение кислотности проводилось методом суточного мониторирования рН. Следует отметить, что данные

полученные при суточном исследовании кислотности, позволили установить хорошую кислотонейтрализующую способность антацидов.

Результаты изучения кислотообразующей функции желудка представлены в таблице №4.

Таблица №4.

Результаты исследования кислотности желудочного сока у пациентов 1 и 2

групп до профилактического лечения.

Данные рН-метрии 1 группа 2 группа

п=50 п=80

Гиперацидность 38(76%) 54(67,5%)

Нормоцидность 10(20%) 21(26,25%)

Гипоацидность 2(4%) 5(6,25%)

Анацидность - -

ИТОГО 100% 100%

*-р - <0,05 —разница достоверна;

Как видно из представленной таблицы разницы между пациентами первой и второй групп по результатам исследования кислотности желудочного сока не получено(р>0,05). Установлено, что у 76% больных первой группы имеет место гиперацидность, у 20% - нормоацидность, и у только у 4% - гипоацидность, у пациентов второй группы - 67,5%; 26,25%; 6,25% соответственно.

2. Оценка эффективности и переносимости профилактического лечения антацидами в разных дозах и антихеликобактерной терапии.

Профилактическое лечение 140 больных базировалось на длительном приеме (в течение года) антацидов у 50 больных, и на проведении антихеликобактерной терапии у 90 пациентов.

Эрадикационная терапия проводилась 90 больным в соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциациии и Маастрихскими соглашениями. В зависимости от использованных схем лечения пациенты этой группы , как уже говорилось выше были разделены

на 6 подгрупп. Сравниваемые подгруппы больных не имели статистически значимых различий, которые могли бы влиять на конечные результаты лечения.

50 пациентов, имевших часто рецидивирующий тип течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки получали в качестве профилактическогоо лечения антацидный препарат Магалфил. В зависимости от дозы антацида, использованной для профилактического лечения, больные этой группы были разделены на 2 подгруппы.

Сравниваемые подгруппы больных также не имели статистически значимых различий по возрастному и половому критериям, а, также, по другим факторам, которые могли бы влиять на конечные результаты лечения.

Главным критерием клинической эффективности лечения служило состояние луковицы двенадцатиперстной кишки (обострение, ремиссия), фиксируемое эндоскопически.

Как показало динамическое наблюдение (в течение года) за пациентами 1 группы, не возникло обострений у 38 больных (76%), у 12(24%) человек из этой группы фиксировали обострение ЯБ, при этом эндоскопическим субстратом обострения явились эрозии слизистой луковицы ДПК. Обострение язвенной болезни не зависело от дозы получаемого препарата: в 1 подгруппе не возникло обострений у 17 пациентов, во 2 — у 21. Таким образом, доза М 2 таблетки в сутки в профилактическом отношении была также эффективна как и доза 4 таблетки в сутки.

Наблюдение за пациентами 2 группы выявило наличие обострений у 19 человек, что составило 21% и отсутствие обострений у 71 пациента - 79%.(см. Диаграмму №1).

Разница полученная между группами недостоверна (р>0,05).

Представленные данные демонстрируют хороший

профилактизирующий эффект как антихеликобактерной терапии, так и приёма антацидов, что в свою очередь позволяет нам рассматривать

антациды как весьма эффективное средство профилактики ЯБДПК.

Диаграмма №1.

Частота обострений заболевания в течение 1 года наблюдения и профилактики.

Весть ■ нет

1 группа

2 руппа

Мы оценивали частоту побочных эффектов в сравниваемых группах (см.диаграмму №2). Побочные эффекты наблюдались у 66 из 140 пациентов (47,14%): в первой группе побочные эффекты были выявлены у 11 больных (22%), во второй группе побочные эффекты наблюдались значительно чаще, они были выявлены у 55 человек (61,11%). Таким образом, при использовании антацидов побочные эффект наблюдаются реже, чем при проведении эрадикационного лечения.

Диаграмма №2.

Побочные эффекты после проведенного лечения у пациентов 1 и 2 группы

□ побочные эффекты есть

О побочных эффектов нет

1 группа

2 группа

* - разница достоверна (р<0,008)

Характер побочных эффектов в обеих группах был не выраженный, не повлиял на исход лечения и не потребовал его отмены.

3. Анализ динамики эндоскопического исследования при проведении профилактического лечения за год наблюдения.

Результаты динамического наблюдения показали, что

морфологическим субстратом обострения в большинстве случаев у пациентов 1 и 2 групп явились эрозии луковицы двенадцатиперстной кишки: у пациентов первой группы в период обострения были выявлены только эрозии в 24% случаев (12 больных), при этом это не зависило от дозы М. У пациентов 2 группы эрозии выявлялись в 18% случаев (16 больных), у 1 (1,1%) пациента была обнаружена язва, у 2 (2,2%) - язва + эрозии. Это является важным достоинством профилактического лечения, потому что от характера морфологического субстрата обострения зависит и продолжительность лечения обострения и осложнения обострений. Эрозии не предполагают пенетраций, перфораций и не оставляют грубых рубцов после заживления.

Клинические проявления обострений при этом были мало выражены (как боль, так и диспепсия), да и купирование их потребовало меньших сроков. Так, купирование болей отмечено на 2-3 сутки у пациентов 2 группы и на 4-5 день у пациентов 1 группы.

Симптомы диспепсии исчезали в сроки от 4 до 6 дней от начала лечения. Наиболее быстро купировалась тошнота (на 2 и 5 день, соответственно по группам). Исчезновение изжоги пациенты обеих групп отмечали, приблизительно, на 3 сутки. В эти же сроки было зарегистрировано уменьшение отрыжки.

4. Результаты лабораторных исследований изучаемых групп больных (исходно и на фоне профилактического лечения).

У пациентов 1 группы динамических изменений в персистенции Нр зарегистрировано не было. Показатели степени обсеменённости после профилактического лечения антацидами соответствовали таковым до лечения, что отражено в таблице №5.

Таблица №5

Показатели степени обсеменённости Н.р. по данным гистологического исследования у пациентов 1 группы до и через год профилактического лечения антацидами.

степень обсеменения до лечения после лечения

А Т А Т

+ 16(32%) 14 (28%) 16 (32%) 14 (28%)

++ 21 (42%) 18(36%) 21 (42%) 18(36%)

Н И- 8 (16%) 6 (12%) 8(16%) 6 (12%)

ИТОГО 5 (10%) 100% 10 (20%) 96% 5 (10%) 100% 10(20%) 96%

А - антральный отдел; Т - тело желудка

У пациентов второй группы эрадикация Н.р. была достигнута у 80 человек (88,57%).

Быстрый уреазный тест выявил наличие Н.р. у 9 человек (10 %), по результатам изучения уреазного теста степень обсеменности считалась слабой(3-24 часа), в то время как до лечения чаще всего фиксировалась выраженная уреазная активность(менее 20 мин.).

Гистологический метод установил наличие Н.р. у 10 пациентов, при этом в антральном отделе Н.р. определялся у всех 10 больных, а в теле желудка - у 7 пациентов. Следует отметить, что как в теле желудка, так и в антральном отделе преобладала слабая степень обсеменения, в то время как до лечения в теле желудка наиболее часто обнаруживали слабую и

умеренную степень обсеменения, а в антральном отделе - умеренную и выраженную. Таким образом, в результате проведения антихеликобактерной терапии, даже в случае её неуспешного исхода, наблюдается снижение степени обсеменённости Н.р. слизистой оболочки желудка (см. таблицу №6).

Таблица № 6.'

Показатели степени обсеменённости слизистой Н.р. у пациентов 2 группы до и после лечения по результатам гистологического исследования.

Степень обсеменения до лечения, п= 90 после лечения, п=90

А Т А Т

+ 21 (23,3%)* 47 (52,2%)* 7 (7,7%)* 6 (6,6%)*

++ 42 (47%)* 26 (29%)* 2 (2,2%)* 1 (1,1%)*

+++ 27 (30%)* 13 (14,4%)* 1 (1,1%)* 0

ИТОГО 0 100% 4 (4,4%)* 100% 80 (89%)* 100% 83 (92%)* 100%

*-р - <0,05 — разница достоверна;

А - антральный отдел; Т - тело желудка;

Таким образом, проведенная антихеликобактерная терапия у пациентов второй группы оказалась успешной по результатам изучения степени обсеменённости антрального отдела у 80 (89%) больных и тела желудка - у 83 (92%) пациентов. У больных с сохранявшейся персистенцией Нр степень обсеменения Нр слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка стала слабой, и это очень важно, так как меньшая обсеменённость Нр слизистой ведёт к уменьшению активности воспаления и повышает её резистентность к повреждению.

Одним из критериев эффективности профилактического лечения явилось изменение показателей кислотности, которые представлены на диаграмме №3, из которой видно, что у пациентов 1 и 2 групп до проведения профилактического лечения преобладала гиперацидность 76% и 67,5%

случаев соответственно, а на фоне профилактического лечения преобладала гипоацидность - 60% и 59,5% случаев. Ни у одного пациента после годичного профилактического лечения не было выявлено гиперпродукции соляной кислоты. При этом, у пациентов первой группы разницы по результатам исследования кислотности желудочного содержимого в зависимости от используемой дозы М (2 и 4 таблетки в сутки) получено не было.

Диаграмма №3.

Показатели кислотной продукции до и после профилактического лечения в

обеих группах.

-

< ' - —

■

1 группа 2 группа

□ гиперацидность (до лечение)

□ гиперацидность (после лечения)

□ гипоацидность (до лечения)

□ гипоацидность (после лечения)

Заключение.

Когда стало доказано, что Нр не является этиологическим фактором формирования язвы, а участвует в патогенезе язвообразования стало понятно, эрадикация Нр является средством профилактики обострения и фактом ведущим к изменению или переводу ЯБ в более лёгкое течение.

Эти факты позволили нам сравнить профилактику обстрений ЯБ и изменение характера её течения используя другие фармакологические подходы. В этом отношении были использованы антациды, которые не дают существенных издержек лечения и более привлекательны в экономическом

отношении. Полученные в настоящем исследовании результаты по профилактике обострений (эрадикация и антациды) дали сходные результаты с меньшим количеством нежелательных явлений у антацидов. Эти результаты нацеливают на дальнейшую разработку схем фармакологической профилактики обострений ЯБ с попыткой найти наиболее рациональный подход.

ВЫВОДЫ.

1.Эффективность профилактического лечения антацидами (Магалфилом-800) в течение года составила 76%. Морфологическим субстратом клинического обострения у 24% больных явились эрозии слизистой двенадцатиперстной кишки.

2.Эффективной дозой Магалфила-800 является 2 таблетки в сутки, которая в профилактическом отношении не уступает 4 таблеткам в сутки, и что более предпочтительно в экономическом отношении.

3.Эффективность профилактики обострения ЯБ проведением эрадикационного лечения составила 79%. Морфологическим субстратом клинического обострения также оказались эрозии слизистой двенадцатиперстной кишки.

4.Частота нежелательных эффектов при лечении антацидами (Магалфилом-) составила 22%, что достоверно ниже, чем при проведении эрадикационного лечения, при котором нежелательные эффекты зарегистрированы в 61,1% случаев.

5,Обострения ЯБ в период проведения профилактического лечения носит малосимптомный (бессимптомный) характер.

Практические рекомендации.

1. В случаях, когда провести эрадикацию не представляется возможным (развиваются выраженные побрчные эффекты на различные компоненты эрадикационного лечения, высокая стоимость препаратов входящих в эрадикационные схемы, наличие сопутствующей патологии, при которой

нельзя использовать антибактериальные препараты) с целью профилактики обострений язвенной болезни следует использовать антациды длительное время в постоянном режиме.

2. В качестве контроля адекватности профилактической терапии необходимо проводить контрольное эндоскопическое исследование 2 раза в год, в периоды предполагаемых обострений (весна-осень, зима-лето), что позволит во-время диагностировать обстрение ЯБ.

Список работ.

1-Балыкина В .В, Шулешова А.Г, Бредихина НА, Булгаков С. А, МинушкинО-Н. Магалфил-800 в предупреждении обострений ЯБДК. «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии», 1999г., №5 (приложение 8), с. 17

2. Минушкин О.Н., Аникина Н.Ю, Елизаветиа Г.А., Леонтьев С.И, Балыкина В.В. Ещё раз о месте антацидов в лечении кислотозависимых заболеваний// Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2003.-№2-3 .-С.107 (УНЦ)

3. Минушкин о.Н., Зверков И.В, Шулешова А.Г, Балыкина В.В., Прописнова Е.П., Васильева Н.Ю. Ромесек в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// Россий ский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологаи.-2000.-№6.-С.110 (УНЦ).

4. Минушкин О.Н., Булгаков С.А., Балыкина В.В. Роль антацидных препаратов в противорецидивном лечении больных ЯБДК: Магалфил-800 как одно из средств выбора. В кн.: Материалы 10-го конгресса «Человек и лекарство», Москва 2003, с. 275

5. Минушкин О.Н., Зверков И.В, Володин Д.В., Балыкина В.В., Шелешова А.Г., Особенности комплексной терапии трудно рубцующихся гастродуоденальных язв // Кремлёвская медицина. Клинический Вестник.-2010.-№2-с.90-92

6. Минушкин О.Н., Зверков И.В., Балыкина В.В., Володин Д.В., Масловский Л.В., Шиндина Т.С. Особенности эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) пожилых и старых// Материалы 16-ой Российской гастроэнтерологической недели.-Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2010.-№5, приложение №36.-С.46.

7. Минушкин О.Н., Зверков И.В, Володин Д.В., Балыкина В.В., Шелешова А.Г., Особенности комплексной терапии трудно рубцующихся гастродуоденальных язв (МГДЯ)// Материалы 16-ой Российской гастроэнтерологической недели.- Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2010.-№5, приложение №36.-С.46.

8. Зверков И.В., Володин Д.В., Балыкина В.В, Шулешова А.Г, Минушкин О.Н., Эффективность комбинации препаратов («Пилобакт АМ») в эрадикационной терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//Материалы научно-практической кронференции «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины».-М: ГИНВЦ ГМУ УД Президента РФ, 2009.-С.19-26.

9. Зверков И.В., Балыкина В.В., Володин Д.В., Шиндина Т.С., Минушкин О.Н. Санпраз и дазолик в эрадикационном лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пожилых и старых//Материалы научно-практической кронференции «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины».-М: ГИНВЦ ГМУ УД Президента РФ, 2009.-С.46-52.

10 .Назаренко П.В, Зверков И.В., Балыкина В.В., Шугуров В.А., Иванова О.И., Масловский Л.В., Минушкин о.Н. Эффективность отечественного висмутсодержащего препарата «Викрам» в эрадикационной схеме при язвенной болезни// Материалы докладов 11 Российского национального конгресса «Человек и лекарство».-М., 2004.-С.265 (УНЦ)

КОПИ-ЦЕНТР св. 7:07:10429 Тираж 100 экз. г. Москва, ул. Енисейская, д.36 тел.: 8-499-185-7954, 8-906-787-7086

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь по-прежнему остается основной нозологической формой современной гастроэнтерологии (Минушкин О.Н., [35]). Данные мировой статистики свидетельствуют, что это одно из наиболее часто встречающихся заболеваний внутренних органов (6-10% взрослого населения). Ежегодно под диспансерным наблюдением находится более 1 млн. больных ЯБ, каждый второй лечится стационарно, свыше трети пользуются листом временной нетрудоспособности повторно. Из числа больных, находящихся под диспансерным наблюдением, каждый девятый поступает в стационар в связи с возникающими осложнениями (язвенное кровотечение, перфорация язвы), по поводу которых по жизненным показаниям, часть из них, подвергаются операции. От осложнений ЯБ в России ежегодно умирает около 6000 человек в трудоспособном возрасте [36,55].

По данным Богер М.М, в целом, у 74,6% больных ЯБ развивается до 40-летнего возраста. В последнее время заметно расширяются возрастные рамки заболевания, нарастает число ювенильных и старческих язв; ЯБ может развиваться уже с 5-6 летнего возраста [67,70].

Таким образом, ЯБ по-прежнему является одним из наиболее распространенных заболеваний, принимающим в значительной части случаев неблагоприятное, осложненное течение, требующее нередко оперативного лечения, что приводит к значительным трудовым потерям, а порой - к инвалидизации больных и летальному исходу.

В настоящее время происходит качественный пересмотр многих устоявшихся представлений о ЯБ, ее лечении и профилактике обострений.

В конце XX в. был сделан значительный шаг к изменениям принципов лечения язвенной болезни. Успех современных подходов к терапии связан, прежде всего, с применением новых антисекреторных препаратов и схем эрадикации хеликобактер пилори. Фармакотерапия язвенной болезни включает более 500 различных препаратов и около 1000 их сочетаний [5, 13,18,30].

Медикаментозное лечение ЯБ на сегодняшний день в соответствии с современными представлениями о патогенезе заболевания базируется на двух основных подходах: эрадикационной терапии в случае обнаружения инфекции Нр и эффективном подавлении желудочной кислотной продукции современными антисекреторными препаратами [11,35].

Большое внимание стало уделяться соблюдению строгого протокола поддерживающего противорецидивного лечения. Вместо существовавших ранее разночтений, произвольного толкования оптимальных доз и комбинаций противоязвенных препаратов, субъективного определения необходимости длительности лечения и сроков эндоскопического контроля разработаны и взяты на вооружение практическими врачами единые подходы по выбору противоязвенных препаратов, определению оптимальных доз и длительности лечения и по срокам контроля его эффективности. [36,70].

Разработка и внедрение в практику антихеликобактерной (эрадикационной) комбинированной терапии ЯБ, радикально изменило течение этого заболевания.Эрадикация Нр приводит к существенному снижению частоты рецидивов язв и осложнений язвенной болезни.

Ранее были предприняты попытки изучения характера течения язвенной болезни после эрадикационной терапии (ЬаЬепэ I. & а1.,1995,М!еЫке 8. е! а1.,1996,Ахоп А.Т. е! а1.Д997, Ивашкин В.Т., 1999). К настоящему времени убедительно доказана возможность успешного лечения язвенной болезни, обусловленной наличием инфекции Нр. Однако, вопрос о том, будет ли излечение полным остается нерешенным.

При обобщении данных большого числа клинических исследований отмечено, что эрадикация хеликобактер пилори снижает риск возникновения рецидивов язвенной болезни с 50% до 0-10% случаев в год (по данным Ивашкина В.Т., [13]).

Однако, с другой стороны, достаточно высокий процент развития побочных эффектов и нежелательных реакций при использовании антибактериальных препаратов в эрадикационной терапии [34, 63, 87], высокая стоимость курсов лечения определили интерес некоторых групп исследователей к другим фармакологическим группам.

Ахиллесовой пятой» консервативного лечения язвенной болезни, как известно, выступает частота рецидивов язв после прекращения курсового лечения обострений, которая составляет в среднем 70% в течение первого года после достижения рубцевания язвы. Этот факт послужил основанием для разработки схем поддерживающей фармакотерапии, назначаемых больным после окончания курсового лечения [11,35].

Накоплен большой опыт противорецидивной терапии блокаторами протонного насоса, которые снижают частоту возникновения рецидивов язвенной болезни в течение года до 15%. Позже на смену постоянному поддерживающему приему блокаторов протонного насоса пришли схемы прерывистой поддерживающей терапии. Эффективность поддерживающей прерывистой фармакотерапии уступает таковой при ежедневном приеме препаратов; частота обострений язвенной болезни на ее фоне составляет 3035% [48, 50, 54, 67].

Однако, к настоящему времени практические врачи не только убедились в высокой эффективности ИПП, но и в том, что при лечении ингибиторами протонного насоса возможны побочные эффекты, общая частота которых составляет 1,11-17,4%. Побочные эффекты ИПП связаны с основными эффектами препаратов (и в этом отношении они не являются побочными, хотя для практики их удобнее относить к таковым): с индивидуальной непереносимостью, с индивидуальной чувствительностью к препаратам, с явлениями идиосинкразии и с опосредованными эффектами рефлекторного характера. Наиболее часто возникающие побочные эффекты, ассоциируемые с лечением больных ингибиторами протонного насоса: диарея (0,23%-7,4%), тошнота (2,2%-2,6%), метеоризм (0,11%), боли в животе (0,11%), головная боль (2,4%-4,2%), головокружение (0,23 %-2,5%), кожные реакции (2%), в том числе зуд (0,07%). Иногда возможно появление запоров, инфекций дыхательных путей, синусита, скорее всего связанных с сопутствующими заболеваниями. Следует отметить, что частота тех или иных побочных эффектов, возникающих на фоне применения ингибиторов протонного насоса, в значительной степени зависит не только от однократной стандартной дозы того или иного ингибитора протонного насоса (на чем основаны представленные выше данные), но и от того, принимали ли больные данные препараты 2 или более раз в день, в какие сроки и как долго. Не менее важными критериями оценки появления возможных побочных эффектов (которые обычно не приводятся в литературе) на фоне или после окончания приема больными ингибиторов протонного насоса являются возраст больных и наличие сопутствующих заболеваний.

К сожалению, в литературе последних лет основное внимание уделяется, как правило, обоснованию, а то и просто констатации отсутствия возможности злокачественного перерождения у лиц, принимающих ингибиторы протонного насоса по поводу различных кислотозависимых заболеваний. Однако, возможно появление и других нежелательных побочных эффектов, значительно снижающих качество жизни больных.

В этой связи нельзя недооценивать роль антацидных препаратов, которые, известные еще с глубокой древности. Они связывают кислоту желудочного сока за счет химического взаимодействия. [9, 20].

В ряде работ эффективность антацидов сравнивалась с эффективностью блокаторов Н2-рецепторов гистамина. [149, 160] и было показано, что что при проведение внутрижелудочной рН-метрии, антациды более эффективно снижают кислотность в желудке, чем пероральный приём циметедина (Thomson AB,et al, 1999). При проведении 24-х часовой рН-метрии не удалось обнаружить достоверных различий между антацидом (Mylanta II) и фамотидином по их влиянию на показатели pH в теле желудка (Wilson Р et al.,1993).

Если говорить о язвенной болезни, то в случаях, когда заболевание ассоциировано с инфекцией Hp, лечение должно начинаться с эрадикации Hp, а в дальнейшем должна быть продолжена терапия блокаторами секреции до рубцевания язвы, с переходом на антациды для предотвращения синдрома «рикошета», или они могут быть добавлены к лечению блокаторами, если процесс рубцевания язвы замедляется, или язва оказывается резистентной к лечению. Если язва не ассоциирована с Нр, то антациды могут быть использованы в виде монотерапии ( когда речь идет о небольших язвах) или в составе комбинированной терапии, когда необходимо усилить протективный эффект [6,20,38,40 ].

Работы опубликованные в последние годы показали, что при применении антацидов рубцевания язвы двенадцатиперстной кишки в течение 4-х недель удавалось добиться в 70-80 % случаев, и, что дозы антацидов при этом оказались не такими высокими, как предполагалось раньше [33,34].

После открытия новых клинико-фармакологических эффектов антацидов, вновь усилился интерес к их использованию. Появились работы ( О.Н.Минушин и соавт., 1996,1998,2001,2002,2003,2004гг.;А.А.Шептулин и соавт. 1996, Е.С.Рысс, Э.Э.Звартау, 1998, В.Т.Ивашкин и соавт., 2002, А.В.Охлабыстин, 2002, Ю.В.Васильев 2002, 2003 и др.), в которых вновь делается попытка определить место антацидных препаратов в лечении и профилактике язвенной болезни.

В настящее время предпочтение отдаётся невсасывающимся антацидам, значение которых в противорецидивном лечении по-прежнему остаётся не ясным, так же как и проджительность прфилактического лечения.

Цель исследования: оптимизация профилактики язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения с использованием различных фармакологических подходов.

Задачи исследования.

1.Оценить эффективность профилактического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения антацидными препаратами.

2. Сравнить эффективность различных доз антацидов в профилактике обстрений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения.

3. Оценить эффективность эрадикиционного лечения с позиций профилактики обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения.

4. Изучить и сравнить частоту побочных эффектов при лечении антацидами и эрадикационной терапии.

Научная новизна.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности антацидов и антихеликобактерной терапии в профилактике обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения. Установлена высокая эффективность антацидов в профилактике обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Определена оптимальная доза анатцида для поддержания ремиссии ЯБДК в течение года. Изучена длительность ремиссии и частота побочных эффектов на фоне приёма длительной поддерживющей терапии антацидами и установлено,что применение антацидов в течение года значительно удлинняет сроки ремиссии и при приёме антацидов число побочных ээфектов достоверно ниже, чем при проведении эрадикации.

Практическая значимость работы:

Полученные данные позволяют рекомендовать дифференцированный (индивидуальный) подход к проведению профилактической терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения.

Проведенное исследование определило целесообразность использования с целью профилактики обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки длительной терапии антацидами, в случаях, когда провести эрадикационное лечение не представляется возможным. Предложена минимальная доза антацида, достаточная для поддержания ремисии язваенной болезни.

Выводы.

1) Эффективность профилактического лечения антацидам (М.) в течение года составила 76%. Морфологическим субстратом клинического обострения у 24% больных явились эрозии слизистой двенадцатиперстной кишки.

2) Эффективной дозой М. является 2 таблетки в сутки, которая в профилактическом отношении не уступает 4 таблеткам в сутки, и что более предпочтительно в экономическом отношении.

3) Эффективность профилактики обострения язвенной болезни проведением эрадикационного лечения составила 79 %. Морфологическим субстратом клинического обострения также оказались эрозии слизистой двенадцатиперстной кишки.

4) Частота нежелательных эффектов при лечении антацидами (М.) составила 22%, что достоверно ниже, чем при проведении эрадикационного лечения, при котором побочные эффекты зарегистрированы в 61,1% случаев.

5) Обострения Я.Б. в период проведения профилактического лечения носят малосимптомный (бессимптомный) характер.

Практические рекомендации.

1. В случаях, когда провести эрадикацию не представляется возможным (развиваются выраженные побочные эффекты на различные компоненты эрадикационного лечения, высокая стоимость препаратов входящих в эрадикационные схемы, наличие сопутствующей патологии, при которой нельзя использовать антибактериальные препараты) с целью профилактики обострений язвенной болезни следует использовать антациды длительное время в постоянном режиме.

2. В качестве контроля адекватности профилактической терапии необходимо проводить контрольное эндоскопическое исследование 2 раза в год, в периоды предполагаемых обострений (весна-осень, зима-лето), что позволит во-время диагностировать обострение Я.Б.