Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Варианты полиморфизма отдельных генов и особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы и метаболизма у больных гипертонической болезнью

На правах рукописи

ЗУБАКОВА Мария Валерьевна

ВАРИАНТЫ ПОЛИМОРФИЗМА ОТДЕЛЬНЫХ ГЕНОВ И ОСОБЕННОСТИ , ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И МЕТАБОЛИЗМА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.06. - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003068265

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Алексей Николаевич Кучмин Официальные оппоненты;

Доктор медицинских наук профессор Никита Борисович Пе )епеч Доктор медицинских наук профессор Александр Евгеньеви i Филиппов -

Ведущее учреждение:

ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова Росздрава»

Защита диссертации состоится «_/£» ^tozcA. _2007 roí а в /У часов на

заседании Диссертационного Совета Д 215.002.06 в В эенно-медицинской академии им. С.М.Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.МЛСирова

Автореферат разослан « ^ » Соч^/ьел-Я^ 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук профессор

Сергей Николаевич Шуленин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

В настоящее время принято считать, что гипертоническая болезнь (ГБ) является болезнью века, так как медицинская статистика свидетельствует о чрезвычайно широком распространении данного заболевания: ГБ поражает приблизительно 20% взрослой популяции; артериальное давление (АД) повышено у 24% взрослого населения CUJA, что составляет 43 млн. человек. В России распространенность ГБ среди мужчин составляет 39,2 %, а среди женщин -41,1 % (Шальнова С.А., 1999). Наблюдаются опасные тенденции к росту частоты встречаемости артериальной гнпертензии (АГ) среди детей и подростков (Ощенкова Е.В., 2002).

Распространенность АГ' отчетливо увеличивается с возрастом, независимо от пола (Burt V.L. et al., 1995; Гогин E.R., 1997; Константинов B.B. и др., 2001; Волков B.C. и др., 2001). Более половины (54,3 %) всех посещений поликлиник лицами старшего возраста связаны с АГ (Кобалава Ж.Д. и др., 2001). Сердечнососудистые заболевания являются причиной высокой временной нетрудоспособности. В 2004 году число дней на 100 работающих по причине нетрудоспособности, связанной с ГБ, составило - 42,8 дня или 43,7 %.

Высокая смертность, инвзлидизация и большой социально-экономический ущерб от ГБ обусловили необходимость принятия Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ в 2002-2008 гг.». Целями программы являются: комплексное решение проблем профилактики АГ, диагностики, лечения и реабилитации больных с ее осложнениями; снижение уровнен заболеваемости населения артериальной гипертонией, инвалидности и смертности от ее осложнений (инсульт, инфаркт миокарда)

Развитие широкомасштабных эпидемиологических и клинических исследований по проблеме ГБ, фундаментальные открытия привели к изменению ряда представлений о природе заболевания, что потребовало пересмотра многих положений и взглядов на этиологию и патогенез этой патологии.

У 20%-40% больных ГБ носит семейный характер. В и> ния этой формы I Б - семенной свидетельствуют наблюдш числа больных Iii в семьях, высокая конкордатность но уро паемосш среди моноэнготных близнецов, а также частота развЬ у ближайших родственников больных ГБ (Бубнов Ю.И. и соав' зании исследований популяций близнецов убедительно пока: цифры АД на 35% обусловлены генетическими факторами, н факторов внешней среды и на 50% связаны с индивидуальной ка.

В настоящее время организация первичной и вторично сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у лиц с АГ находит низком уровне (Волков B.C. и др., 2001), что определяет нео нейшего поиска путей оптимизации лечения и профилактики ния. Предпринимаются лишь отдельные попытки разработку генетических основ профилактики и лечения ГБ (Терентьев Шляхто Е.В., Конради А О., 2002; Turnei S.T. et al„ 2001).

В формировании гемодинамической доминанты заболс : генетические механизмы, а также четко прослеживается влияг ружающей среды. У родственников больных ГБ отмечается тивность сердечно-сосудистой системы на различные CTpei симпатоадреналовая активность, большая толщина стенок i (JDK) (Шляхто Е.В., 2001; Franken R.A. et al., 2004). Выявлен^ роваскулярной дилатации, а также уменьшение плотности ваз та, что рассматривается как дефект ангиогенеза у лиц, пред; развитию ГБ. Этому феномену придается ключевая роль в родственников больных ГБ (Noon J Р. et al., 1997).

Одними из многих причин развития ГБ являю гея генети рованная избыточная активность ренин-ангиотензчн-альдосте (РААС), калликреин-кининовой системы (ККС), предрасполо

фол

ерльзу существова-мое увеличение фно АД и заболе-1тия заболевания ., 1997). На осно 13|ано( что высокие а 15% зависят от реакцией челове-

зй профилактики ся на достаточно сходимость даль-данного заболева-популяционно-В.П. и др., 2001;

вания участвуют гае факторов ок-овышенная реак-<fcbi, повышенная евого желудочка нарушение мик-экапиллярной се-,расположенных к мировании АГ у

íecKH детермини-роновой системы женность к уста-

новлению симпатической доминанты, функциональное состояние трансмембранных электролитных каналов, дисфункция эндотелия, нарушение устойчивости почечного баростаза (Постнов Ю.В., 1998; Duka A. et al., 2006; Wolff В. et al., 2005).

Нельзя умалить нарушения метаболизма в геиезс ГБ. Отмечено, что лица с так называемым «метаболическим синдромом» значительно чаще страдают повышенным АД и сердечно-сосудистая летальность в этой группе достоверно выше (Isomaa A. et al., 2001 ; E»unstan D.W. et al., 2002; Chobanian A.V. et al., 2003; Nesto R.W. et al., 2003; Carr D.B. et al., 2004). У лиц с так называемым «метаболическим синдромом»' значительно чаще выявляется повышенное АД и сердечно-сосудистая летальность в этой группе достоверно выше (Isomaa A. et al., 2001; Dunstan D.W. et al., 2002; Chobanian A.V. et al., 2003; Nesto R.W. et al., 2003; Carr D.B. et al., 2004). Имеются также данные о возможной генетической детерминированности метаболических нарушений при ГБ (Виноградова C.B., 2005).

Проводимое в течение последнего десятилетия изучение роли генетических маркеров в развитии ГБ (Нефедова Ю.Б., 1999; Shlyakbto E.V. et al., 2001; Fossum E. et al., 2001) привело к получению разноречивых результатов, которые во многом обусловлены недостаточной рандомизацией групп по полу и возрасту обследуемых лиц (Бойцов С.А., 2002), учетом этнических факторов, метаболических нарушений, аналитическим характером проводимых генетических исследований (Takahashi N. et al., 1999), отсутствием стандартизации статистической обработки полученных результатов (Binder А., 2006).

Таким образом, проведение одновременной комплексной оценки взаимосвязи между генетически детерминированными нарушениями в функционировании РААС, ККС, эндотелия, структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) и метаболического статуса, а также эффективности гипотензивной терапии в зависимости от варианта полиморфизма генов будет способствовать оптимизации лечению и профилактики ГБ и снижению кар-

диоваскулярного риска. Все вышеуказанное и определяет акту шьность настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить частоту распределения, а также сочетание отдельных вариантов полиморфизма генов эндотелиальной оксида азота синтетазы, рецептора брадикинина 2 типа, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента у больных ГБ 1-И стадии, зависимость параметров структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, метаболизма и эффективности гипотензивной терапии от различных генотипов.

Задачи исследования

1. Изучить частоту распределения вариантов полиморфизма генов эндоте-лиальной оксида азота синтетазы, рецептора брадикинина 2 типк, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента у больных ГБ 1-П стадии.

2. Исследовать изменение параметров суточного мониторирования АД и эхокардиографии у больных ГБ при различных генотипах генов эндотелиальной оксида азота синтетазы, рецептора брадикинина 2 типа, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента.

3. Изучить состояние метаболизма у больных ГБ при различных вариантах полиморфизма генов эндотелиальной оксида азота синтетазы, рецептора брадикинина 2 типа, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента.

4. Исследовать эффективность антигипертензивной терапии у больных ГБ - гомозигот по генам рецептора брадикинина 2 типа и ангиотензиногена.

Научная иовмзиа исследования

Впервые проведена комплексная оценка структурно-функЬионального состояния сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса у больных ГБ в зависимости от полиморфизма генов эндотелиальной оксида Азота синтетазы,

рецептора брадикинина 2 типа, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Показана частота распределения вариантов полиморфизма вышеуказанных генов у больных ГБ 1-П стадии, а-также наиболее частые их комбинации. Установлена встречаемость отдельных генотнпов с учетом половой принадлежности больных.

Установлена зависимость параметров суточного мониторирования АД, эхокардиографических параметров и показателей отдельных звеньев метаболизма от вариантов полиморфизма отдельных генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, калликреин-кининовой системы и эндотелиальной оксида азота синтетазы.

Показано, что при одних сочетаниях аллелей имеет место, как изменение параметров АД, так и эхокардиографических показателей, при других - отсутствует взаимосвязь между гемодинамическими и структурно-функциональными параметрами сердца, т.е. изменения тех или иных параметров носят изолированный характер.

Впервые научно обоснован и доказан различный по степени выраженности антигипертензивный эффект эналаприла и лозартана при разных вариантах полиморфизма генов рецептора брадикинина 2 типа и ангиотензиногена.

Практическая значимость

Обосновано определение вариантов полиморфизма отдельных генов ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы, калликреин-кининовой системы и эндотелиальной оксида азота синтетазы с целью теоретического обоснования изменений параметров суточного мониторирования АД, особенностей ремоде-лирования левого желудочка и изменений метаболизма \ больных ГБ.

У больных ГБ 1-П стадии оценен вклад структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы и метаболических параметров в клиническую картину заболевания при различных генотипах.

1ями свертывае-

ксида азота син-

Доказано, что наличие отдельных генотипов у больных ГГ может обуславливать степень выраженности АГ, повышать риск развития ремоделирования ЛЖ и различных изменений метаболизма.

Взаимосвязь вариантов полиморфизма генов с показател мости крови позволит выделить те сочетания аллелей, при которых риск развития сердечно-сосудистых осложнений особенно высок.

Знание вариантов полиморфизма генов эндогелиальной о|к тетазы, рецептора брадикинина 2 типа, ангиотензиногена и ангиотензинпревра-щающего фермента позволит скорректировать уже имеющиеся нарушения метаболизма и проводить профилактику потенциально возможных.

Изучены молекулярно-генетические аспекты эффективности лечения ГБ лозартаном и эналаприлом.

Установлены варианты полиморфизма генов рецептора брадикинина 2 типа и ангиотензиногена, при которых эналапрял и лозартан оказывают наибольшее гипотензивное действие.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ГБ I-II стадии наиболее часто встречались анты полиморфизма генов эндотелиальной оксида азота синп брадикинина 2 типа, ангиотензиногена и ангиотензинпревраща - Glu/Glu, 0/+9, М/Т и I/D. С наименьшей частотой выявляв Asp/Asp, 0/0, Т/Т и I/I.

2. Выявлена зависимость параметров структурно-функк стояния сердечно-сосудистой системы от генотипа. В большей ния наблюдались при различных вариантах полиморфизма ген

ной оксида азота синтетазы, рецептора брадикинина 2 типа и а Наибольшая степень выраженности артериальной гипертензии фических параметров имели место при различных сочетаниях £ дотелиальной оксида азота синтетазы, ангиотензиногена и анп

с ледующие вари-стазы, рецептора ощего фермента ись генотипы -

;ионального со-степени измене-ов эндотелиаль-

игиотензиногена.

и эхокардиогра-Зллелей генов эн-иотензинпревра-

щающего фермента и при одном и том же варианте полиморфизма гена рецептора брадикинина 2 типа - +9/+9.

3. Отдельные варианты полиморфизма генов эндотелиальной оксида азота синтетазы, рецептора брадикинина 2 типа, ангиотензиногена и ангиотензин-превращающего фермента характеризовались особенностями метаболизма. Наибольшие изменения касались показателей липидного, углеводного, азотистого обмена и калия.

4. Полиморфизм генов влияет на степень снижения АД у больных ГБ 1-И стадии. Так, выраженность гипотензивного эффекта эналаприла и лозартана зависела от варианта сочетания аллелей генов рецептора брадикинина 2 типа и ангиотензиногена. Наибольшее антигипертензивное действие эналаприл оказывал при генотипе +91+9, а лозартан - при сочетании аллелей Т/Т.

Реализации и внедрение полученных результатов

Определение полиморфизма генов эндотелиальной оксида азота синтетазы, рецептора брадикинина 2 типа, ангиотензиногена и ангиотензинпревра-• щающего фермента используется на кафедре пропедевтики внутренних болезней ВМедА имени С.М.Кирова для прогнозирования тяжести течения ГБ, а также эффективности проводимой гипотензивной терапии. Результаты работы используются в определении тактики ведения больных ГБ 1-П стадии.

Материалы диссертации используются в лекционном цикле и практических занятиях со слушателями факультетов переподготовки и повышения квалификации ВМедА имени С.М.Кирова, при написании учебно-методических пособий.

Апробация и публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Основные положения диссертации представлялись в виде тезисов на меж-

3

па'

дународном симпозиуме «Центральная нервная система и кровообращения» (Санкт-Петербург, 2006 г.), в журнале «Арт тензия» (Т. 12, №2, 2006 г.); Всероссийской научно-практичес: с международным участием «Некоронарогенные заболевания n стикл, лечение, проблемы профилактики» (Санкт-Петербург, 2 «Кардиология СНГ» (Т. 4, № 1, 2006 г.); VIII Всеро практической конференции «Актуальные вопросы клиники, д чения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петер1 журнале «Вестник академии»; статья в журнале «Артериальная 12, №1,2007 г.).

отология органов ериальная гипер-сой конференции иокарда: диагно-Й06 г.), в журнале :ийской научно-аагностики и ле-бург, 2007 г.), в гипертензия» (Т.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 листе машинописного те: рована 19 рисунками, 21 таблицей. Диссертация состоит из вв' которых 4 содержат результаты собственных исследований и выводов, практических рекомендаций и списка литературы включает в себя 66 отечественных и 140 иностранных источник

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена в клинике пропедевтики внутренних медицинской академии им. С.М.Кирова, а также институте ци' институте молекулярной биологии РАН им. В.А Энгельгарда. По теме диссертации обследовано 130 больных ГБ - 1

женщины с ГБ 1-11 стадии (средний возраст - 42,9±11,9 лет), н, амбулаторном и стационарном обследовании и лечении в клин^: внутренних болезней Военно-медицинской академии.

:кста и иллюстри-4дения, 6 глав, из их обсуждение, . Библиография зв литературы.

б|олезней Военно-ологии РАН и в

34 мужчин и 34

холившихся на

ке пропедевтики

Ш] Мужчины □ Женщины

Рис. 1. Соотношение больных мужского и женского пола в исследовании. Длительность течения ГБ В среднем составила 9,3+2,7 (от 4 до 17 лет). Распределение больных ГЬ по возрасту представлено па рисунке 2. По 2-этапноЙ схеме, предложенной РКНЦ (1997 г.), у всех больных был исключен симптоматический характер ЛГ. Стадии гипертонической болезни ус-танавлииались в соответствии рекомендациями ДАГ 1 (1999). Так, гипертоническая болезнь I стадии имела место у 95 больных (69%), II стадии - у 43 пациентов (31%) (рис 3).

30

ЕЭ < 35 лет □ 35-50 .пет

□ >50 лет

^51

Рис. 2. Распределение больных ГБ по возрасту.

3

ЕЗ ГБ I стадии □ ГБ H стадии

Рис. 3. Соотношение больных ГБ 1 и II стадии, участвующих в исследовании.

В исследование не включались больные ГБ, участвовавшие в рандомизированных мн о го центровых исследованиях или других клинических испытаниях, а также больные, которым в течение последнего года и более проводилась гипотетичная терапия по постоянной схеме лечения.

Обследование больных проводилось на !-3-е сутки после поступления в стационар. Больным, принимающим гипотензивные препараты на момент поступления в клинику, лекарственные средства отменялись. Количество такого рода пациентов было небольшим (менее 20% от общего числа обследуемых).

Оценка эффективности гипотензивного эффекта лозарташ (Козаар, производство компании MSD) осуществлялась у 30 больных ГБ с вариантами полиморфизма гена а н ги отенз ииогена - М/М и Т/Т (по 15 пациентов в каждой подгруппе). АнтигипертензивксШ действие э нал ai фила (Ранитек, производство компании MSD) оценивалось у 30 больных ГБ с вариантами полиморфизма гена рецептора брадикинина 2 типа - 0/0 и +9И-9 (по !5 пациентов в каждой подгруппе). Оба лекарственных препарата прошли регистрацию в РФ и были допущены к клиническому использованию.

Гипотензивный эффект оценивался на основании результатов повторного (через 14 дней) суточного мониторирования АД.

При обследовании больным проводилась дискретная электрокардиография, эхокардиография, суточное moiитерирование АД, выполнялись биохимические анализы, определялся полиморфизм генов эндотелиальной оксида азота синтетазы (eNOS), рецептора брадикинина 2 типа (BDKRB2), ангиотензиногена (ANG) и АПФ.

Суточное мониторирование АД. Для суточного мониторирования АД использовали монитор суточного мониторирования АД «TONOPORT V ENG» (GE Medical Systems, USA), класс точности «В» по BHS. Модель оптимально соответствовала требованиям, предъявляемым к исследовательской аппаратуре. По результатам мониторирования определяли следующие показатели: среднеарифметические величины систолического (АДс), диастолического (АДд), среднего (АДм) и пульсового (АДп) в мм рт. ст. за сутки, за день и за ночь. Индекс времени (ИВ) гипертензии определялся как процент измерений, превышающих нормальные показатели отдельно для каждого времени суток (днем - 140 мм рт ст. для АДс и 90 мм рт. ст. - для АДд и ночью - 120 мм рт. ст. для АДс и 80 мм рт. ст. - для АДд. Для оценки циркадных изменений АД рассчитывался суточный индекс (СИ).

Эхокардиография. Исследование производили по стандартной методике (Sahn D.J. et al, 1978). Визуализацию левого желудочка (ЛЖ) выполняли из па-растернального доступа по длинной и короткой оси. В М-режиме при срезе ЛЖ на уровне хорд оценивали: конечный систолический размер (КСР), конечный диастолический размер (КДР), толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) в диастолу и систолу.

Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по специальной формуле (DevereuxRJB.etal., 1986):

ММЛЖ= 0,8 х [1,04 х ((МЖП+КДРлж+ЗСЛЖ)3-КДРлж3)]+0,6(г), где

0,8; 1,04 и 0,6 - поправочные коэффициенты.

Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали по формуле:

ИММЛЖ^ММЛЖ/St, (гхм""2), где

ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ, т;

St - площадь поверхности тела:

Биохимические показатели определяли с помощью автоматического анализатора «Hitachi 917» (Япония).

Для исследования полиморфизма генов (eNOS, BDKRB2, ANG и ЛГ1Ф), после получения информированного согласия у пациентов из лс ктевой вены забирали 5 мл крови, которую собирали в пластиковые микропроЬирки, содержащие б качестве антикоагулянта 0,5М раствор Na EDTA (рН - 7,3), в соотношении кровь/антикоагулянт 1/50. Хранили пробы при -20°С. В дальнейшем, из лимфоцитов отобранной крови выделяли ДНК по стандартной методике (Горбунова В.Н., 1999).

Детекция Glu298Asp варианта гена эндотелиальной оксид!а азота синтета-

зы. Использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с последующим ПДРФ анализом (Miyamoto Y., 1998).

Последовательность праймеров (GibcoBRL) состояла в следующем: Прямой 5-AAG GCA GGA GAC AGT GGA TGG А Обратный 5- ССС AGT CAA ТСС СТТ TGG TGC ТСА При этом выделялись следующие варианты полиморфизма - Glu/Glu, Glu/Asp.H Asp/Asp.

Детекция инсерции/делеции 9 пар нуклеотидов в 1 экзонё гена рецептора

брадикинина 2 типа (Lung С.С. et al., 1997).

Последовательность праймеров (Helicon): BR 1 CTG TTC CCG CCG CCA CTC CA BR 2 CAG AGG TGA GGC GGC TGG AG

По результатам анализа выделялись следующие варианты полиморфизма -0/0, 0/+9 и +91+9.

Методика детекции Met235Thr варианта гена ангиотензиЬогена. Исполь-

зовали метод ПЦР, с последующим ПДРФ анализом (анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов) (Russ А.Р. et al., 1993). Последовательность прай-

меров:

• Ang 1 5 '-CCG ТТТ GTG CAG GGC CTG Ang 2 5'-CAG GGT GCT GTC CAC ACT GGA CCC С Рестрикционйый анализ: 10 мкл ПЦР продукта +5Ед рестриктазы Tth 111 Î, растворенной в 20мкл буфера для рестрикции (10 mM Bis Tris Propane-HCl, 10 шМ MgClî, 1 mM DIT, pH 7,0). На основании проьеденного анализа выделялись следующие варианты полиморфизма - М/М, МУТ и Т/Т. -

Методика детекции I/D полиморфизма в гене АПФ (Evans А.Е. et al., 1994). Применяли метод ПЦР с использованием трехпраймерной системы: Последовательность праймеров (Lytech): , FH76 САТССТТТСТСССАТТТСТС FH77 TGGGATTACAGGCGTGATACAG FH78 ATTTCAGAGCTGGAATAAAATT

Выделялись следующие варианты полиморфизма -ЛЯ, I/D и D/D. Для статистической обработки результатов, полученных при обследовании пациентов, была создана электронная база далных с использованием пакета программ Statistica for Windows ver. 5.5.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота распределения различных вариантов полиморфизма генов эндотелиальной оксида азота синтетазы, рецептора брадикинииа 2 типа, аигиотензиногена, апгиотензинпревращающего фермента у больных ГБ I-II

стадии.

В настоящее время показано, что полиморфизм некоторых генов ассоциируется с предрасположенностью или, напротив, устойчивостью организма к развитию тех или иных структурно - функциональных нарушений. Сегодня описано много разнообразных генов, полиморфные маркеры которых ассоциируются с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).

Д|я попытки выявить, насколько toi или иной ichotihi m ожег являться гс-

нетическим маркером заболевания, первоначально необходим«!» хоту встречаемости отдельных вариантов полиморфизма генов, бинаций среди популяции больных ГБ. В связи с этим на пер: была проанализирована частота встречаемости отдельных вар физма генов eNOS, BDKRB2, ANG и АПФ у обследованных нэп: По распределению генотипов гена eNOS 87 обследуемых ли больные с вариантом Glu/Glu, достоверно превышая количе полиморфизмами Asp/Asp и Asp/Glu (16 человек (11,6%), р<0, (28,4%), р<0,01, соответственно). Процентное содержание го было достоверно меньше гетерозигот гена оксида азота синтетаз:

определить часа также их комком этапе работы иантов полимор-и больных ГБ. (63,0%) состави-ство пациентов с 301 и 35 человек лгозигот Asp/Asp ы (р<0,01).

BDKRB2

1А.

У больных ГБ с вариантами полиморфизма гена процент отмечен при сочетании аллелей 0/0 - 47 больных (34 больных (41,3%), что достоверно превышало вариант +9/+S (24,7%) Частота встречаемости вариантов полиморфизма 0/0 и ляции больных ГБ 1-И стадии достоверно между собой не разли|и

Что касается распределения типов полиморфизма гена А" во больных ГБ - гомозигот с вариантом Т/Т - 26 человек (18,8°/ но меньше, чем вариантов М/Т и М/М ((62 больных (44,9°/ (36,3%), р<0,001)). Процентное содержание гетерозигот М/Т рактер статистической тенденции к росту по сравнению с числ вариантом полиморфизма - М/М - 36,3% (р<0,1).

При анализе процентного содержания вариантов полимо у больных ГБ отмечен наибольший процент сочетания аллеле (65 человек), что достоверно превышало процент генотипо! больной) и Li/D - 30,4% (42 пациента), р<0,01. Процентное coi ных ГБ с вариантами полиморфизма D/D и I/I также статис различались между собой (р<0,05).

Таким образом, при анализе распределения различных

наибольший ,0%) и 0/+9 - 57 34 пациента 0/+9 среди попу-алась. ^G, то количест-было достовер-i) и 50 больных ,9% носило хат больных ГБ с

ip физма гена АПФ й I/D - 47,1,8%, Ш - 22,5% (31 Отношение боль-ически значимо

зариантов поли-

морфизма четырех генов среди больных, страдающих ГБ I-II стадии, оказалось, что по трем из них, а именно, по генам ангиотензинпревращающего фермента, рецептора брадикинина 2 типа и ангиотензиногена наибольший процент составляли гетерозиготы; и. только в отношении гена оксида азота синтетазы подавляющую часть включали в себя гомозиготы с вариантом полиморфизма Glu/Glu.

Особенности структурно-функционального состояния.сердечнососудистой системы и метаболизма у больных ГБ I-П стадии при различных генотипах.

По результатам суточного мониторирования АД было выявлено, что у больных ГБ с вариантом Asp/Glu имели место наибольшие значения АДс и АДд в течение суток - 148,19 ± 12,64 мм рт, ст. и 90,84 ± 10,60 мм рт. ст., р<0,05. При анализе Вариабельности АДп за сутки наибольший показатель отмечен в группе с полиморфизмом Glu/Glu - 16,19 ± 8,23 мм рт. ст., р<0,05. Расчет ИВ АДс и АДд днем выявил их наибольшие значения в группе больных Asp/Glu, соответственно 65,63 ± 26,99 % и 60,92 ± 27,85 %. Что касается ночных показателей суточного мониторирования АД у больных ГБ с различными вариантами полиморфизма гена eNOS, то достоверные различия между труппами Asp/Glu и Glu/Glu были получены по АДд, АДм и АДп, р<0,01. Суточный индекс АДс в группе больных Asp/Asp был достоверно ниже - 7,82 ± 4,58 % по сравнению с вариантами полиморфизма Asp/Glu - 10,60 ± 4,35 % и Glu/Glu - 10,23 ± 4,99 %, р<0,05.

Можно сделать заключение, что неблагоприятными с точки зрения выраженности степени АГ и суточного профиля АД являлись варианты полиморфизма гена eNOS - Asp/Glu и Asp/Asp, что необходимо принимать во внимание при обследовании и лечении больных гипертонической болезнью. С другой стороны полиморфизм Glu/Glu можно считать благоприятным вариантом, предполагающим более доброкачественное течение заболевания.

В группе больных ГБ с генотипом 0/0 достоверные отличия отмечались

только по показателю вариабельности АДс днем - 14,73 ± 4,[ 14 мм рт. ст. по сравнению с пациентами с вариантом 0/+9 - 17,01 ± 5,22 мм рт. ст., р<0,05. У больных ГБ с вариантом полиморфизма 0/+9 достоверные различия с пациентами с типом +9/+9 наблюдались по следующим показателям: АДс, АДп за сутки, вариабельности АДм за сутки, вариабельности АДп за сутки, АДс днем, АДп днем, АДс ночыо, ИВ АДс ночью, р<0,05.

Наибольшие изменения показателей суточного монитор ирования АД у больных ГБ с различными вариантами полиморфизма гена рецептора брадики-нина 2 типа были получены в группе больных ГБ с типом +9/+9. У них наблюдались наибольшие средние значения различных видов АД ка< в течение дня, так и ночью. В этой группе были выше и производные показатели суточного мониторирования АД, такие как индекс времени и суточный ин чеке. Принципиальных различий между группами больных ГБ с вариантами полиморфизма 0/0 и 0/+9 по большинству параметров суточного мониторирования АД выявлено не было. Все это позволяет рассматривать генотип +9/+9 как наиболее неблагоприятный с точки зрения степени выраженности АГ.

Проведенный анализ зависимости показателей суточйогф ния АД от полиморфизма гена ANG показал отсутствие четко кономерностей. Лишь отдельные показатели различались в группах. В частности, у больных с вариантом полиморфизма наибольшие значения показателей АДс, АДп, индекса времен^ время суток. Это свидетельствует о том, что степень выражен: ской АГ была выше при данном варианте полиморфизма гена ляет рассматривать этот генотип как неблагоприятный с точи: повышения уровня систолического АД.

мониторирова-выраженных за-вышеуказанных Т/Т имели место АДс в дневное йости систоличе-ANG, что позво-зрения степени

Различия по большинству показателей суточного мониторирования АД больных ГБ в зависимости от вариантов полиморфизма гена АГФ носили харак-

тер статистически значимой тенденции. Достоверные изменения наблюдались лишь по АДм днем, вариабельности АДд днем и вариабельности АДс ночью.

Из вышесказанного следует, что варианты полиморфизма гена АПФ не оказывали значимого влияния на параметры суточного мониторирования АД у больных ГБ I-II стадии; статистические значимые различия касались лишь небольшого количества переменных.

Оценка эхокардиографических параметров также проводилась с учетом вариантов полиморфизма отдельных генов.

Наибольшее количество отличий выявлено в группе больных ГБ с вариантом полиморфизма Asp/Asp по следующим показателям: КДР и КСР ЛЖ, ударному объему ЛЖ, минутному объему кровообращения, фракции выброса ЛЖ, толщине МЖП, длиннику ЛЖ, диаметру аорты, максимальной скорости кровотока в фазу позднего наполнения ЛЖ, соотношению максимальных скоростей потоков в фазы раннего и позднего наполнения ЛЖ, времени изоволюмического расслабления, а так же массы и индекса массы миокарда ЛЖ. На основании вышеизложенного, можно прийти к заключению, что в отношении поражения сердца из всех вариантов полиморфизма гена eNOS для больных ГБ наиболее неблагоприятным является генотип Asp/Asp, поскольку именно при нем отмечались наиболее выраженные признаки ремоделирования ЛЖ с начальными изменениями систолической и диастодической функций миокарда.

Наиболее выраженное ремоделирование ЛЖ наблюдалось у больных ГБ с полиморфизмом гена BDKRB2 - +91+9, что проявлялось в преимущественном увеличении диастолического размера ЛЖ, утолщении его стенок, увеличении массы и индекса массы миокарда. Следует отметить, что средний' диастоличе-ский размер ЛЖ у данной группы больных не выходил за пределы нормы,.однако, имел статистически значимую тенденцию к увеличению по сравнению с другими варианта полиморфизма данного гена. Возрастание массы миокарда ЛЖ происходило в большей степени за счет утолщения стенок ЛЖ, что свиде-

тельствовало о начале развития преимущественно концентрического типа его • ремоделирования..

При расчете массы миокарда ЛЖ в группе больных ГБ с зариантом М/М отмечалось ее достоверное увеличение - 238,16 ± 24,45 г при сравнении с полиморфизмом Т/Т - 212,46± 34,67г, р<0,05. При варианте М/Т отмечалась тенденция к увеличению данного показателя - 237,15 ± 29,75 г, р<0,1. ИММЛЖ был достоверно выше в группах больных с вариантами М/Т - 123,: 2 ± 13,25 г/м2 и М/М - 123,65 ± 11,61 г/ м2 по сравнению с полиморфизмом Т/Т - 104,76 ±26,71 гАГ р<0,05. У больных ГБ с вариантами полиморфизма гена ai гиотснзиногена М/Т и М/М также отмечались наибольшая толщина стенок ЛЖ, его длинник и диаметр аорты.

У больных ГБ с вариантом D/D имели место наибольшие : начения толщины ЗС ЛЖ - 1,23 ± 0,17 см и МЖП - 1,32 ± 0,14 см, достоверно отличаясь от больных с вариантом Ш - 1,04 ± 0,15 см и 1,11 ± 0,15 см, р<0,(5. Длинник ЛЖ был наибольшим в группе больных с вариантом D/D и составил 8,02 ± 0,80 см, что имело значимые различия с данным показателем при генотше - I/I - 7,75 ± 0,78 см, р<0,05. Размеры правого желудочка в группе с генотипам IZD были дос-

товерно снижены по сравнению с полиморфизмом D/D - 2,90 ±

0,28 см и 3,00 ±

0,39 см, р<0,05. Значение соотношения максимальных скоростей потоков в фазу

раннего и позднего наполнения ЛЖ были достоверно больше в том Ш по сравнению с полиморфизмом D/D - 115,34 ± 10,82 %

: руппе с вариан-1 104,94 ±11,52

%, р<0,01. В группе больных ГБ с полиморфизмом D/D наблюдалось достоверное увеличение времени изоволюмического расслабления ЛЖ - 0,13 ± 0,05 с сравнительно с таковым в группе с вариантом 1Л - 0,08 ± 0,02 с, {><0,01.

Расчетные показатели массы миокарда и индекса массы i лиокарда левого - «елудочяа оьши достоверно выше в группе больных Г£ с вариантом D/D 255,17 ± 29,63 г и 122,60 ± 11,67 г/м2 по сравнению с полиморфизмом I/I - 216,27 ± 21,84 т и 107,00 ± 14,11 г/м2, р<0,05.

Таким образом, следует отметить, что анализ эхокардиофафических по-

казателей у больных ГБ с учетом полиморфизма генов выявил следующие варианты сочетания аллелей, негативно влияющие на степень выраженности поражения сердца, в т.ч. на развитие ремоделирования левого желудочка у данной категории пациентов..

Так, среди вариантов гена оксида азота синтетазы неблагоприятным вариантом являлся тип Asp/Asp, в меньшей степени - Asp/Glu, благоприятным типом полиморфизма - Glu/Glu. Наиболее неблагоприятным вариантом полиморфизма гена рецептора брадикинина 2 типа выступал тип +9/+9, генотип 0/0 был позитивным, вариант 0/+9 занимал промежуточное положение. Негативными вариантами сочетания аллелей гена ангиотензиногена являлись варианты - М/М и М/Т, практически не различающиеся между собой. Среди типов полиморфизма гена ангиотензинпревращающего фермента неблагоприятным являлся вариант — D/D.

Имеются данные (Виноградова C.B., 2005), что полиморфизм некоторых генов может ассоциироваться с теми или иными нарушениями обмена веществ, что отражается на особенностях течения заболевания. Нами сделана попытка выявить, некоторые зависимости между вариантами полиморфизма генов eNOS, BDKRB2, ANG и АПФ и особенностями метаболизма.

Анализируя содержание метаболитов крови у больных ГБ с различными вариантами полиморфизма гена eNOS, можно отметить, что в лучшую сторону выделялись пациенты с генотипом - Asp/Asp. Это касалось как показателей ли-пидного обмена (уровень общего холестерина, коэффициент атерогенности), водно-солевого (натрий), свертываемости крови (протромбин, фибриноген), С-реактивного белка. Это свидетельствует о том, что вариант полиморфизма гена Asp/Asp выгодно отличается по состоянию основных видов обмена веществ.

Что касается отдельных генотипов гена BDKRB2, то содержание глюкозы достоверно отличалось в группе больных с полиморфизмом 0/0 - 5,72 ± 2,76 ммоль/л по сравнению с генотипом 0/+9 - 5,16 ± 0,84 ммоль/л и вариантом +9/+9 - 5,00 ± 0,67 ммоль/л, р<0,05. Уровень общего холестерина составил: в группе

0/+)

0:i.

± 1,31 ммоль/л ob низкой штот-

'л, с сочетанием '+9 - 3,25 ±1,16 рву липопротеи-1,36 ± 0,44 Содержа- ' '9 г/л было дос-3,91 г/л, р<0,05. уппе обследуе-'¿физхмом +9/+9 -;остоверно ниже

0/0 - 5,43 ± 1,04 ммоль/л, при варианте полиморфизма 0/+9 - 5, и +9/+9 - 5,89 ± 0,88 ммоль/л, р<0,05; содержанию липопротеди ности: группа больных ГБ с генотипом 0/0 - 2,72 ± 0,74 ммоль аллелей 0/+9 - 3,25 ± 1,16 ммоль/л, р<0,05, а также вариантом 0 ммоль/п и группой +9/+9 - 2,77 ± 1.15 ммоль/л, р<0,05; количес

дов высокой плотиости: в группе пациентов-гетероэигот ммоль/л, у больных-гомозигот +91+9 - 1,57 ± 0,52 ммоль/л, р<0,' ние фибриногена в группе больных с вариантом 0/+9 - 3,81 ± 0, товерно выше по сравнению с полиморфизмом +9/+9 - 3,61 ±

Отмечалось значимое увеличение содержания кальция в i мых с типом 0/0 - 2,38 ± 0,21 ммоль/л по сравнению с полимо] 2,30 ± 0,21 ммоль/л, р<0,05. Уровень мочевой кислоты был д при варианте полиморфизма 0/0.

Таким образом, установлено, что в большей степени изменялся метаболизм липидов, сиаловых кислот, кальция и мочевой кислоты у пациентов с вариантами генотипов 0/+9 и +9/+9, хотя отличия были и не стать выражены. У больных ГБ с полиморфизмом гена рецептора брадикшшна ? типа - 0/0 по сравнению с другими группами пациентов был выше уровень глфкозы.

Анализируя различные показатели метаболизма, было установлено, что негативные изменения липидного обмена в большей степени имели место у больных ГБ с вариантами полиморфизма гена ANG - Т/Т и М/Т. Аналогичная картина наблюдалась и в отношении углеводного обмена (наиболее высокий уровень глюкозы имел место у больных ГБ с полиморфизмом Т/Т). Таким образом, с позиций изменений метаболизма геногшы ММ и М/Т следует рассматривать как неблагоприятные.

Изучение содержания метаболитов крови у больных ГБ с учетом полиморфизма гена АПФ не выявило особых различий между групп; ми пациентов с различными его вариантами. Все это свидетельствует о незначит ;льном влиянии генотипа АПФ на содержание метаболитов крови у больных ГБ.

Факторы, влияющие на ремоделирование левого желудочка у больных ГБ HI стадии.

Одной из задач исследования явилось изучение влияния на степень поражения органов-мишеней, в частности миокард ЛЖ, различных гемодинамиче-ских, метаболических параметров, антропометрических данных и возраста. С этой целью предполагалось использование пошагового регрессионного анализа, в котором в качестве зависимой переменной использовалась величины массы и индекса массы миокарда левого желудочка, а в качестве зависимых переменных все вышеуказанные параметры.

- ' Для создания математической модели нами был Выбран метод включения.

В результате проведения анализа уравнение регрессии имело следующий

вид:

Y = -225,05 + 0,3 х Xi + 0,09 * Х2 + 0,3 х Х3 - 0,1 х Х4 + 0,14 х Х5 - 0,08 х Х6 + 0,13 ХХ7-0,04 х x8+0,16 X X?- 0,08 х Х10 + 0,21 х X,, + 0,12 х Х12-0,28 х Х)з - 0,09 х Х14 + 0,19 х Х15,

где - Y - масса миокарда левого желудочка (г),

X] - возраст больных БА (лет), Х2 - рост больных (см), Х3 — вес (кг), Х4 -пол (у.е.), Х5 - содержание сахара в крови (ммоль/л), Х6 - содержание холестерина в крови (ммоль/л), Х7 - содержание мочевой кислоты в крови (мкмоль/л), Xg - вариант полиморфизма гена оксида азота синтетазы (у.е.), Х9 — вариант полиморфизма гена рецептора брадикинина 2 типа (у.е.), Хю - вариант полиморфизма гена ангиотензиногена (у.е.), Х| i - уровень среднего систолического АД за сутки (мм рт. ст), Х|2 - уровень АДм за сутки (мм рт. ст.), Х13 - ИВ АДд за ночь (%), Xu - суточный индекс АДс (%), Xi5 - суточный индекс АДд (%). Информативность моделей была средней, достоверность - статистически значимой, р<0,01.

В результате проведения пошагового регрессионного анализа оказалось, что на процессы ремоделированш ЛЖ оказывали влияние пол, возраст, генетические, гемодинамические и метаболические параметры.

Гапогензявдый эффект эналаприла и /юзарта на у больных ГБ 1-11 стадии при различных вариантах полиморфизма генов аигиотензиногена и рецептора йрадикинина 2 типа

Оптимизировать лечение больных ГБ может помочь фармако генетика -наука, призванная найти оптимальный препарат для конкретного пациента, определить необходимую и достаточную его дозу, уменьшить вероятность побочных эффектов путем проведения генетического анализа.

Ингибиторы аигнотен-зинпревршцающего фермента и блокаторы рецепторов к ангиотензину II 1-го типа - препараты, ингибирующие активность РААС иа разных ее уровнях являются метаболически нейтральными. Это и послужило причиной того, что для исследования и нашей работе были выбраны такие препараты как лозартан и эналалрил.

Лозартан назначался больным с вариантами полиморфизма гена аигиотензиногена — М/М и Т/Т, Эпалаприл получали пациенты с сочетанием аллелей 0/0 и +91+9 гена рецептора брадикинина 2 типа. Эффективность йышеукааанных препаратов оценивалась по результатам суточного мониторирования АД.

16 14 12 10 8 6 4 2 0

АД с, мм рт. ст. АД д, мм рт. ст.

46,0%

| 51,7%

Рис. 4. Степень снижения систолического и диастолического АД у боль-

пых Г В с вариантами полиморфизма j*ena ангиотензинсгена - М/М и Т/Т.

Для более точной оценки степени выраженности гипотензивного эффекта при использовании лозартана и эиалаприла при различных вариантах полиморфизма генов мы сравнили абсолютную разницу между АДс и АДд до и после лечения. Результаты представлены графически

АД с, мм рт. ст АД д, мм рт. ст.

Рис. 5. Степень снижения систолического и диастолического ЛД у боль-пых ГБ с вариантами полиморфизма гена рецептора брадикишша 2 типа - О/О и +91+9.

Как видно из рисунка 5 разница в снижении систолического АД у больных ГБ с генотипом Т/Г была достоверно выше (15,94 + 0,89 мм рт. ст. и 8,62 + 0,58 мм рт. ст, - 46,0%, р<0,05); в большей степени при этом же сочетании ал;,елей снизилось АДд (10,42 + 0,74 мм рт. сг. и 4,36 + 0,48 мм рт. ст. - 51,7%, р<0,01).

Разница в снижении систолического и диастолического АД у больных с вариантами полиморфизма +9/4-9 и 0/0 (рис. 5) составила соответственно 14.15 + 0,81 мм рт. ст, и 8,34 + 0,49 мм рт. ст. - 42,5%. р<0,01; 9,2 + 0,43 мм рт. ст, и 6,2 + 0,38 мм рт. ст. - 33,4%, р<0,05.

По нашим данным следует, что степень снижения АД была выше больных ГБ с вариантом полиморфизма гена ANQ — 'Г/Т, что позволяет рассматривать

этот генотип как предпочтительный в отношении назначения б торов 1 типа к ангиотензину И. Высокую эффективность име препаратов могут объяснить имеющиеся литературные данны молекулярный вариант гена ANG ассоциирован с более высок* высокой концентрацией ангиотензина 11 в плазме крови. НаиЕ эишшй эффект эналаприла отмечался при варианте полимор<| тора брадикинина 2 типа - +9/+9. Следует отметить, что име полиморфизма гена BDKRB2 и определяет более высокую аз Это делает понятным тот факт, что именно при этом генотипе оказывают наиболее выраженный антигипертенз явный эффект.

Таким образом, определение полиморфизма генов ANG зволяет проводить скрининг больных с более тяжелым течение ровать эффективность гипотензивной терапии.

локаторов рецеп-нно этой группы е о том, что Т/Т м уровнем АД и олыний гипотен-нзма гена рецеп--шо этот вариант :тивность РААС. Ингибиторы АГ1Ф

и ВОККВ2 пом ГБ и прогнози-

ВЫВОДЫ:

1. У больных ГБ I-II стадии частота встречаемости о

пов распределилась следующим образом: варианты полиморф лиальной оксида азота синтетазы - Glu/Glu - 63%, Asp/Asp - 12е рецептора брадикинина 2 типа - 0/0 - 34%, 0/+9 - 41%, +91+9 -ногена - Т/Т - 19%, М/Т - 45%, М/М - 36%; ангиотензинпревраф та -- D/D - 30%, 1/D - 47%, M - 23%.

2. Наибольшая степень выраженности артериальной блюдалась при вариантах полиморфизма Asp/Glu, +9/+9 и ' цифры АД наблюдались при генотипах Glu/Glu, 0/0 и М/М. Зав телей суточного мониторирования АД от полиморфизма гена рашаюшего фермента выявлено не было.

Более выраженные признаки ремоделырования л определялись при генотипах Asp/Asp, +91+9 и D/D; значени миокарда левого желудочка при данных вариантах полиморфи:::

дельных геноти-$зма гена эндоте-К Asp/Glu - 25%; Z5%; ангиотензи-;ающего фермен-

гипертензии на-'/Т. Наименьшие йсимости показа: шгиотензинпрев-

вого желудочка ^ индекса массы ма составили со-

ответственно 128,91 ± 16,61 г/м2, ] 26,23 ± 14,43 г/м2 и 124,60 ± 11,67 г/м2. Из вариантов полиморфизма 4-х генов в большей степени на величину индекса массы миокарда левого желудочка влияли генотипы эндотелиальной оксида азота син-тетазы и рецептора брадикинина 2 типа.

4. Содержание метаболитов в крови у больных ГБ изменялось в зависимости от варианта полиморфизма генов: протромбин и фибриноген были наибольшими при генотипе Asp/Glu. Самый высокий средний уровень глюкозы

имел место при сочетании аллелей 0/0 - 5,72 ± 2,76 ммоль/л, креатинина и моче-

t

вой кислоты - при генотипе D/D; коэффициент атерогенности - 3,90 ± 1,44 при варианте полиморфизма М/Т.

5. При анализе эффективности гипотензивного действия эналаприла среди гомозигот по сочетанию ,аллелей гена рецептора брадикинина 2 типа установлено, что в большей степени снижение АД имело место при варианте полиморфизма - +9/+9, наименьший антигипертензивный эффект зарегистрирован у больных ГБ с генотипом - 0/0.

6. При оценке антигипертензивного действия лозартана у больных ГБ -гомозигот по гену ангиотензиногена выявлено, что наибольший гипотензивный эффект имел место при генотипе Т/Т, в меньшей степени снижение АД имело место при варианте полиморфизма - М/М.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Вторичную профилактику АГ, поражения сердца и метаболических нарушений у больных ГБ целесообразно проводить с учетом структурного полиморфизма генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, калликреин-кининовой системы и эндотелиапьной оксида азота синтетазы.

2. Больным ГБ 1-11 стации с вариантом полиморфизма гена рецептора брадикинина 2 типа - +91+9 с целью наибольшего гипотензивного эффекта целесообразно назначать эналаприл. При генотипе 0/0 использование эналаприла в качестве антигипертензивного средства менее эффективно.

-263. У больных ГБ 1-П стадии при варианте ролиморф|изма гена ангио-тензиногена Т/Т целесообразно применять лозартан. Значительно меньшее-гипотензивное действие лозартан оказывает при сочетании аллелей - М/М.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шуленин С.Н. Особенности показателей суточного мониторирова-ния АД и вариабельности.сердечного ритма у больных гипертонической болез-

нью с различными генотипами / Шуленин С.Н., Кучмин А.Н.,

Зубакова М.В. //

системы и Поли-

Материалы международного симпозиума «Центральная нервная система и патология органов кровообращения». Артериальная гипертензия. 2006. - Т. 12, № 2. - С.95.

2. Зубакова М.В. Влияние симпатической нервной морфизма отдельных генов на развитие гипертрофии миокард^ левого желудочка у больных гипертонической болезнью / Зубакова М.В., Турдиалиева С.А., Уманская Е.П. // Материалы международного симпозиума «Центральная нервная система и патология органов кровообращения». Артериальная гипертензия. -2006.- Т. 12,№2.-С. 35.

3. Шуленин С.Н. Содержание метаболитов крови у стадии в зависимости от полиморфизма отдельных генов / Ш; мин А.Н., Зубакова М.В. // Материалы всероссийской нау конференции с международным участием «некоронарогенные карда: диагностика и лечение, проблемы профилактики». Кардиология СНГ. -2006.-Т. 4, № 1. - С. 230.

4. Зубакова М.В. Зависимость параметров суточного ЭКГ и эхокардиографин у больных гипертонической болезны ма различных генов / Зубакова М.В., Шуленин С.Н,, Кучмин С.А. // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием «некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика и

больных ГБ 1-П 'Ленин С.Н., Куч-гао-практической заболевания мио-

мониторирования о от пог.иморфиз-\.Н., Турдиалиева

лечение, проблемы профилактики». Кардиология СНГ. - 2006. - Т. 4, № 1. - С. 150.

5. Зубакова М.В. Зависимость эффективности гипотензивной терапии от варианта полиморфизма отдельных генов у больных ГБ I-II стадии / Зубакова М.В., Кучмин А.Н, Уманская Е.П. // VIH Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильно^ лечебном учреждении». Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2006. - № 2. - С. 56.

6. Шуленин С.Н. Эффективность использования лозартана и эналапри-ла у больных ГБ I-II стадии в зависимости от вариантов полиморфизма генов рецептора брадикинина 2 типа и ангиотензиногена / Шуленин С.Н., Кучмин А.Н., Зубакова М.В. // Артериальная гипертензия. - 2007. - Т. 13, №1. - С. 61-68.

Подписано в печать 2, £?£.<?/ Фо| Объем 1 пл. Тираж 100 экз. Закз мат 60x84 з № 256

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы.

В настоящее время принято считать, что гипертоническая болезнь (ГБ) является болезнью века, так как медицинская статистика свидетельствует о чрезвычайно широком распространении данного заболевания: ГБ поражает приблизительно 20% взрослой популяции; артериальное давление (АД) повышено у 24% взрослого населения США, что составляет 43 млн. человек. В России распространенность ГБ среди мужчин составляет 39,2 %, а среди женщин - 41,1 % (Шальнова С.А., 1999). Наблюдаются опасные тенденции к росту частоты встречаемости артериальной гипертензии (АГ) среди детей и подростков (Ощепкова Е.В., 2002).

Распространенность АГ отчетливо увеличивается с возрастом, независимо от пола (Burt V.L. et al., 1995; Гогин Е.Е., 1997; Константинов B.B. и др., 2001; Волков B.C. и др., 2001). Более половины (54,3 %) всех посещений поликлиник лицами старшего возраста связаны с АГ (Кобалава Ж.Д. и др., 2001). Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной высокой временной нетрудоспособности. В 2004 году число дней на 100 работающих по причине нетрудоспособности, связанной с гипертонической болезнью, составило - 42,8 дня или 43,7 %.

Гипертоническая болезнь вносит основной вклад в частоту развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (Оганов Р.Г., 2002; Ольбинская Л.И., 2002; Шальнова С.А. и др., 2002). Возросло число госпитализаций (до 51,4 %) больных ГБ по неотложным показаниям (Базина И.Б., 2002). Из общего числа больных с диагнозом, установленным впервые в жизни, 633 тыс. человек, или 23,7% (в 2000 г. - 20,4%), составляли больные с болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением.

Высокая смертность, инвалидизация и большой социально-экономический ущерб (Ощепкова Е.В., 2002) обусловили необходимость принятия Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в РФ в 2002-2008 гг.». Целями программы являются: комплексное решение проблем профилактики артериальной гипертонии, диагностики, лечения и реабилитации больных с ее осложнениями; снижение уровней заболеваемости населения артериальной гипертонией, инвалидности и смертности от ее осложнений (инсульт, инфаркт миокарда). В федеральном бюджете только на 2004 год на реализацию программы было предусмотрено 56,15 млн. рублей.

Гипертоническая болезнь представляет собой актуальную проблему не только в мирное, но и в военное время. В период ведения локальных войн (1999-2000г.) только госпитализация по поводу АГ составила 0,3 % (Багмет А.Д. и др., 2001).

Развитие исследований по проблеме ГБ, фундаментальные открытия и широкомасштабные эпидемиологические и клинические исследования привели к кризису рутинных представлений о природе заболевания, что потребовало пересмотра многих положений и взглядов на этиологию и патогенез этой патологии.

У 20% - 40% больных ГБ носит семейный характер. В пользу существования особой формы ГБ - семейной свидетельствуют наблюдаемая агрегация больных ГБ в семьях, высокая конкордантность по уровню артериального давления и заболеваемости среди монозиготных близнецов, а также частота развития заболевания у ближайших родственников больных ГБ (Бубнов Ю.И. и соавт., 1997).

На основании исследований популяций близнецов убедительно показано, что высокие цифры АД на 35% обусловлены генетическими факторами, на 15% зависят от факторов внешней среды и на 50% связаны с индивидуальной реакцией человека.

В настоящее время организация первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у лиц с АГ находится на достаточно низком уровне (Волков В.С. и др., 2001), что предопределяет необходимость дальнейшего поиска путей оптимизации лечения и профилактики данного заболевания. Предпринимаются лишь отдельные попытки разработки популяционно-генетических основ профилактики и лечения ГБ (Терентьев В.П. и др., 2001; Шляхто Е.В., Конради А.О., 2002; Turner S.T. et al., 2001).

В формировании гемодинамической доминанты заболевания участвуют генетические механизмы, а также четко прослеживается влияние факторов окружающей среды. У родственников больных ГБ отмечается повышенная реактивность сердечно-сосудистой системы на различные стрессы, повышенная симпатоадреналовая активность, большая толщина стенок левого желудочка (Шляхто Е.В., 2001; Franken R.A. et al., 2004). Выявлено нарушение микроваскулярной дилатации, а также уменьшение плотности вазокапиллярной сети, что рассматривается как дефект ангиогенеза у лиц, предрасположенных к развитию ГБ. Этому феномену придается ключевая роль в формировании АГ у родственников больных ГБ (Noon J.P. et al., 1997).

Выявленные нарушения, приводящие к функциональным сдвигам в организме, принято определять как "промежуточные фенотипы" (Кошечкина Е.В., 1995). Гипертензиогенные промежуточные фенотипы наследуются, создают риск развития АГ и могут возникать задолго до стойкого повышения АД. Фенотипы независимы друг от друга, детерминированы мутацией одного гена или сложным взаимодействием различных сочетаний генов с факторами внешней среды и распространены среди больных ГБ и их близких родственников.

Одной из причин развития ГБ является генетически детерминированная избыточная активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), калликреин-кининовой системы (ККС), предрасположенность к установлению симпатической доминанты, функциональное состояние трансмембранных электролитных каналов и насосов клеточных структур, дисфункция эндотелия, нарушение устойчивости почечного баростаза и другие факторы (Постнов Ю.В., 1998; Duka А. et al., 2006; Wolff В. et al., 2005).

Нельзя умалить нарушения метаболизма в генезе ГБ. Лица с так называемым «метаболическим синдромом» значительно чаще страдают повышенным артериальным давлением и сердечно-сосудистая летальность в этой группе достоверно выше (Isomaa A. et al., 2001; Dunstan D.W. et al., 2002; Chobanian A.V. et al, 2003; Nesto R.W. et al., 2003; Carr D.B. et al., 2004). Имеются данные о возможной генетической детерминированности метаболических нарушений при ГБ (Виноградова С.В, 2005).

Проводимое в течение последнего десятилетия изучение роли генетических маркеров в развитии ГБ (Нефедова Ю.Б, 1999; Shlyakhto E.V. et al, 2001; Fossum E. et al, 2001) привело к получению разноречивых результатов, которые во многом обусловлены недостаточной рандомизацией групп по полу и возрасту обследуемых (Бойцов С .А, 2002), учетом этнических факторов, метаболических нарушений, аналитическим, характером проводимых генетических исследований (Takahashi N. et al, 1999), отсутствием стандартизации статистической обработки полученных результатов (Binder А, 2006).

Таким образом, проведение одновременной комплексной оценки взаимосвязи между генетически детерминированными нарушениями в функционировании РААС, ККС, эндотелия, структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) и метаболического статуса, а также эффективности гипотензивной терапии в зависимости от варианта полиморфизма генов будет способствовать оптимизации лечению и профилактики ГБ и снижению кардиоваскулярного риска.

Все вышеуказанное и предопределило актуальность настоящего исследования.

Цель исследования.

Изучить частоту распределения, а также сочетание отдельных вариантов полиморфизма генов эндотелиальной оксида азота синтетазы, рецептора брадикинина 2 типа, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента у больных ГБ 1-П стадии, зависимость параметров структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, метаболизма и эффективности гипотензивной терапии от различных генотипов.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту распределения вариантов полиморфизма генов эндотелиальной оксида азота синтетазы, рецептора брадикинина 2 типа, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента у больных ГБ 1-П стадии.

2. Исследовать изменение параметров суточного мониторирования АД и эхокардиографии у больных ГБ при различных генотипах генов эндотелиальной оксида азота синтетазы, рецептора брадикинина 2 типа, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента.

3. Изучить состояние метаболизма у больных ГБ при различных вариантах полиморфизма генов эндотелиальной оксида азота синтетазы, рецептора брадикинина 2 типа, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента.

4. Исследовать эффективность антигипертензивной терапии у больных ГБ - гомозигот по генам рецептора брадикинина 2 типа и ангиотензиногена.

Научная новизна исследования.

Впервые проведена комплексная оценка структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и метаболического статуса у больных ГБ в зависимости от полиморфизма генов эндотелиальной оксида азота синтетазы, рецептора брадикинина 2 типа, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента.

Показана частота распределения вариантов полиморфизма вышеуказанных генов у больных ГБ 1-П стадии, а также наиболее частые их комбинации. Установлена встречаемость отдельных генотипов с учетом половой принадлежности больных.

Установлена зависимость параметров суточного мониторирования АД, эхокардиографических параметров и показателей отдельных звеньев метаболизма от вариантов полиморфизма отдельных генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, калликреин-кининовой системы и эндотелиальной оксида азота синтетазы.

Показано, что при одних сочетаниях аллелей имеет место, как изменение параметров АД, так и эхокардиографических показателей, при других - отсутствует взаимосвязь между гемодинамическими и структурно-функциональными параметрами сердца, т.е. изменения тех или иных параметров носят изолированный характер.

Впервые научно обоснован и доказан различный по степени выраженности антигипертензивный эффект эналаприла и лозартана при разных вариантах полиморфизма генов рецептора брадикинина 2 типа и ангиотензиногена.

Практическая значимость.

Обосновано определение вариантов полиморфизма отдельных генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, калликреин-кининовой системы и эндотелиальной оксида азота синтетазы с целью теоретического обоснования изменений параметров суточного мониторирования АД, особенностей ремоделирования левого желудочка и изменений метаболизма у больных ГБ.

У больных ГБ 1-1Г стадии оценен вклад структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы и метаболических параметров в клиническую картину заболевания при различных генотипах.

Доказано, что наличие отдельных генотипов у больных ГБ может обуславливать степень выраженности АГ, повышать риск развития ремоделирования левого желудочка и различных изменений метаболизма.

Взаимосвязь вариантов полиморфизма генов с показателями свертываемости позволит выделить те сочетания аллелей, при которых риск развития сердечно-сосудистых осложнений особенно высок.

Знание вариантов полиморфизма генов эндотелиальной оксида азота синтетазы, рецептора брадикинина 2 типа, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента позволит скорректировать уже имеющиеся нарушения метаболизма и проводить профилактику потенциально возможных.

Изучены молекулярно-генетические аспекты эффективности лечения ГБ лозартаном и эналаприлом.

Установлены варианты полиморфизма генов рецептора брадикинина 2 типа и ангиотензиногена, при которых эналаприл и лозартан оказывают наибольшее гипотензивное действие.

Положения, выносимые на защиту:

1. У больных ГБ I-II стадии наиболее часто встречались следующие варианты полиморфизма генов эндотелиальной оксида азота синтетазы, рецептора брадикинина 2 типа, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента - Glu/Glu, 0/+9, М/Т и I/D. С наименьшей частотой выявлялись генотипы - Asp/Asp, 0/0, Т/Т и I/I.

2. Выявлена зависимость параметров структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы от генотипа. В большей степени изменения наблюдались при различных вариантах полиморфизма генов эндотелиальной оксида азота синтетазы, рецептора брадикинина 2 типа и ангиотензиногена. Наибольшая степень выраженности артериальной гипертензии и эхокардиографических параметров имели место при различных сочетаниях аллелей генов эндотелиальной оксида азота синтетазы, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента и при одном и том же варианте полиморфизма гена рецептора брадикинина 2 типа -+91+9.

3. Отдельные варианты полиморфизма генов эндотелиальной оксида азота синтетазы, рецептора брадикинина 2 типа, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента характеризовались особенностями метаболизма. Наибольшие изменения касались показателей липидного, углеводного, азотистого обмена и калия.

4. Полиморфизм генов влияет на степень снижения АД у больных ГБ III стадии. Так, выраженность гипотензивного эффекта эналаприла и лозартана зависела от варианта сочетания аллелей генов рецептора брадикинина 2 типа и ангиотензиногена. Наибольшее антигипертензивное действие эналаприл оказывал при генотипе +91+9, а лозартан - при сочетании аллелей Т/Т.

Реализация и внедрение полученных результатов.

Определение полиморфизма генов эндотелиальной оксида азота синтетазы, рецептора брадикинина 2 типа, ангиотензиногена и ангиотензинпревращающего фермента используется на кафедре пропедевтики внутренних болезней ВМедА имени С.М.Кирова для прогнозирования тяжести течения ГБ, а также эффективности проводимой гипотензивной терапии. Результаты работы используются в определении тактики ведения больных ГБ 1-Й стадии.

Материалы диссертации используются в лекционном цикле и практических занятиях со слушателями факультетов переподготовки и повышения квалификации ВМедА имени С.М.Кирова, при написании учебно-методических пособий.

Апробация и публикация материалов исследования.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Основные положения диссертации представлялись в виде тезисов на международном симпозиуме «Центральная нервная система и патология органов кровообращения» (Санкт-Петербург, 2006 г.), в журнале

Артериальная гипертензия» (Т. 12, №2, 2006 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» (Санкт-Петербург, 2006 г.), в журнале «Кардиология СНГ» (Т. 4, № 1, 2006 г.); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007 г.), в журнале «Вестник академии»; статья в журнале «Артериальная гипертензия» (Т. 12, №1, 2007 г.).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 171 листе машинописного текста и иллюстрирована 19 рисунками, 21 таблицей. Диссертация состоит из введения, 6 глав, из которых 5 содержат результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает в себя 66 отечественных и 140 иностранных источников литературы.

ВЫВОДЫ:

1. У больных ГБ 1-Й стадии частота встречаемости отдельных генотипов распределилась следующим образом: варианты полиморфизма гена эндотелиальной оксида азота синтетазы - Glu/Glu - 63%, Asp/Asp - 12%, Asp/Glu - 25%; рецептора брадикинина 2 типа - 0/0 - 34%, 0/+9 - 41%, +91+9 -25%; ангиотензиногена - Т/Т - 19%, М/Т - 45%, М/М - 36%; ангиотензин-превращающего фермента - D/D - 30%, I/D - 47%, I/I - 23%.

2. Наибольшая степень выраженности артериальной гипертензии наблюдалась при вариантах полиморфизма Asp/Glu, +9/+9 и Т/Т. Наименьшие цифры АД наблюдались при генотипах Glu/Glu, 0/0 и М/М. Зависимости показателей суточного мониторирования АД от полиморфизма гена ангио-тензинпревращающего фермента выявлено не было.

3. Более выраженные признаки ремоделирования левого желудочка определялись при генотипах Asp/Asp, +9/+9 и D/D; значения индекса массы миокарда левого желудочка при данных вариантах полиморфизма составили соответственно 128,91 ± 16,61 г/м2, 126,23 ± 14,43 г/м2 и 124,60 ± 11,67 г/м2. Из вариантов полиморфизма 4-х генов в большей степени на величину индекса массы миокарда левого желудочка влияли генотипы эндотелиальной оксида азота синтетазы и рецептора брадикинина 2 типа.

4. Содержание метаболитов в крови у больных ГБ изменялось в зависимости от варианта полиморфизма генов: протромбин и фибриноген были наибольшими при генотипе Asp/Glu. Самый высокий средний уровень глюкозы имел место при сочетании аллелей 0/0 - 5,72 ±2,76 ммоль/л, креатинина и мочевой кислоты - при генотипе D/D; коэффициент атерогенности - 3,90 ± 1,44 при варианте полиморфизма М/Т.

5. При анализе эффективности гипотензивного действия эналаприла среди гомозигот по сочетанию аллелей гена рецептора брадикинина 2 типа установлено, что в большей степени снижение АД имело место при варианте полиморфизма - +9/+9, наименьший антигипертензивный эффект зарегистрирован у больных ГБ с генотипом - 0/0.

6. При оценке антигипертензивного действия лозартана у больных ГБ - гомозигот по гену ангиотензиногена выявлено, что наибольший гипотензивный эффект имел место при генотипе Т/Т, в меньшей степени снижение АД имело место при варианте полиморфизма - М/М.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Вторичную профилактику АГ, поражения сердца и метаболических нарушений у больных ГБ целесообразно проводить с учетом структурного полиморфизма генов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, калликреин-кининовой системы и эндотелиальной оксида азота синтетазы.

2. Больным ГБ 1-Н стадии с вариантом полиморфизма гена рецептора брадикинина 2 типа - +9/+9 с целью наибольшего гипотензивного эффекта целесообразно назначать эналаприл. При генотипе 0/0 использование эналаприла в качестве антигипертензивного средства менее эффективно.

3. У больных ГБ 1-П стадии при варианте полиморфизма гена ан-гиотензиногена Т/Т целесообразно применять лозартан. Значительно меньшее гипотензивное действие лозартан оказывает при сочетании аллелей -М/М.