Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Варианты миофасциальной боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника

На правах рукописи

СТАШУК Нина Павловна

ВАРИАНТЫ МИОФАСЦИАЛЬНОЙ БОЛИ У ДЕТЕЙ ^ПОСЛЕДСТВИЯМИ РОДОВОЙ ТРАВМЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14 00 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

0031Т0Ы га

Ставрополь - 2008

003170879

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лиев Анатолий Андреевич

Научный консультант:

член-корр РАМН,

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Орехов Константин Владимирович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Федько Наталья Александровна

доктор медицинских наук, профессор Бабина Лилия Михайловна

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита состоится «» июня 2008 г в 10 00 ч на заседании диссертационного совета Д 208 098 01 при ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Росздрава» (355017, г Ставрополь, ул Мира, 310)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » мая 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208 098 01

доктор медицинских наук, профессор 4 »• А.С.Калмыкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы До настоящего времени одной из самых малоизученных проблем педиатрии являются родовые повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга (Ратнер А.Ю., 1995, Лиев А А , 1999) Родовая позвоночно-спинальная травма обнаруживается у 3 - 30 % от общего числа родившихся детей (Ратнер А Ю , 1995, Хасанов А А, 1997) Родовая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга среди всех родовых травм составляет 85,5% (Михайлов М К , 1977, Юхнова О.М , 1986)

Несмотря на выявление у 68% детей с последствиями родовой травмы миофасциального болевого синдрома (Лиев А А , 1999), остается неизученным функциональное состояние центральной нервной системы на сегментарном и супрасегментарном уровнях, включая ее высшие отделы, участвующие в анализе ноцицептивной афферента-ции.

В работах современных авторов подчеркивается информативность изучения защитных полисинаптических рефлексов при болевом синдроме (Якупов РА, 2001, Иваничев ГА, Старосельцева НГ, 2002, Esteban А , 1999) Вместе с тем диагностическая и прогностическая ценность различных показателей защитных полисинаптических рефлексов нуждается в уточнении Важным представляется поиск клинико-электрофизиологических корреляций между уровнем сегментарной и супрасегментарной возбудимостями головного, спинного мозга и стороной, квадрантом преобладания выраженности генерализованного миофасциального болевого синдрома (МБС) при родовой травме шейного отдела позвоночника Выделение различных клинико-нейрофизиологических вариантов миофасциального болевого синдрома позволит обосновать дифференцированное лечение данного контингента больных

Цель исследования повышение эффективности диагностики и лечения последствий родовой травмы шейного отдела позвоночника у детей путем изучения нейрофизиологических патогенетических особенностей формирования миофасциального болевого синдрома.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности формирования генерализованного миофасциального синдрома в зависимости от стороны и квадранта преобладания боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника

2 Определить функциональное состояние мотонейронов шейного и крестцового отделов спинного мозга с использованием параметров Б-волны и Н-рефлекса в зависимости от стороны и квадранта преобладания миофасциальной боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника

3 Провести электронейрофизиологическое исследование поли-синаптической рефлекторной возбудимости супрасегментарных отделов центральной нервной системы с использованием параметров спи-но-бульбо-спинального рефлекса в зависимости от стороны и квадранта преобладания миофасциальной боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника

4 Разработать принципы комплексного восстановительного лечения в зависимости от стороны, квадранта преобладания миофасциальной боли и нейрофизиологических показателей у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника

Научная новизна. Впервые проведено комплексное электронейрофизиологическое исследование рефлекторной активности сегментарных и супрасегментарных отделов центральной нервной системы при генерализованном миофасциальном синдроме детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника

Впервые по данным Б-волны установлены закономерности изменения функционального состояния мотонейронов шейного отдела позвоночника при миофасциальном синдроме, сопровождающем последствия родовой травмы шейного отдела позвоночника

Впервые по данным электронейрофизиологического исследования моносинаптического и полисинаптических рефлексов (спино-бульбо-спинального, Н-рефлекса) установлены общие закономерности изменения функционального состояния сегментарных и супрасегментарных отделов центральной нервной системы при генерализованном миофасциальном синдроме в зависимости от стороны и квадранта преобладания боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника

Разработаны принципы и обоснована целесообразность комплексного восстановительного лечения в зависимости от стороны и квадранта преобладания боли и нейрофизиологических показателей у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.

Практическая ценность работы Выделение клинико-нейро-физиологических вариантов синдрома миофасциальной боли при последствиях родовой травмы шейного отдела позвоночника у детей на

основе данных электронейрофизиологического исследования моноси-наптической и полисинаптической рефлекторной возбудимости мозга позволяет объективно охарактеризовать основные механизмы, тяжесть течения патологического процесса, а также назначить дифференцированную терапию

Применение разработанных комплексов лечения детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника повышает эффективность лечения синдрома миофасциальной боли Уточнены показания и методики использования мануальной, физиотерапии и фитбола у детей с миофасциальным болевым синдромом при последствиях родовой травмы шейного отдела позвоночника

Положения, выносимые на защиту:

1 Электронейрофизиологическое исследование сегментарной и супрасегментарной, полисинаптической, рефлекторной активности адекватно характеризует функциональное состояние центральной нервной системы при синдроме миофасциальной боли, обусловленном последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника

2 Имеются клинико-электрофизиологическая зависимость между стороной, квадрантом преобладания миофасциальной боли и уровнем возбудимости сегментарных и супраспинальных структур головного и спинного мозга На стороне преобладания миофасциаль-ного болевого синдрома повышаются уровни полисинаптической возбудимости ствола мозга, сегментарной активности мотонейронов шейного и крестцового отделов спинного мозга Состояние сегментарной и супрасегментарной активности головного и спинного мозга испытывают закономерные изменения в зависимости от вовлеченного в миофасциальный синдром квадранта тела

3 Лечение больных с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника должно проводиться с учетом клинико-нейрофизиологического варианта миофасциального болевого синдрома.

Апробация работы Основные положения диссертации были доложены на первом съезде мануальных терапевтов России (Москва, 1999), на конференции, посвященной памяти В П Веселовского «Миофасциальная боль в вертеброневрологии» (Кисловодск, 2000), на международном конгрессе мануальной медицины (Москва, 2004), на третьем всероссийском съезде мануальных терапевтов (Санкт-Петербург, 2005), на II научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-наДону, 2005), на совместном заседании кафедр детских инфекционных болезней с эпи-

демиологией и вертеброневрологии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной медицинской академии (протокол №16 от 6 июня 2007 г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, в том числе 4 работы в изданиях, рекомендованных ВАК Ми-нобрнауки РФ

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс неврологического отделения клиники вертеброневрологии, санатория «Луч» и используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре вертеброневрологии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной медицинской академии, на кафедре физической реабилитации и спортивной медицины для преподавания медицины студентам 6 курса педиатрического факультета Волгоградского государственного медицинского университета

Результаты также внедрены

в лечебную работу медицинского центра ОГУ АО СРЦ «Русь» (г Астрахань), Волгоградского областного клинического центра восстановительной медицины и реабилитации № 1, медицинского центра «Авиценна» (г Ростов-на-Дону)

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками, 32 таблицами Состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 139 отечественных и 122 иностранных источника Диссертационная работа выполнена на базе кафедры вертеброневрологии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной медицинской академии в соответствии с планом НИР академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 15 «Педиатрия и детская хирургия» Номер государственной регистрации- 01040001264

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования Исследование проводилось на базе клиники вертеброневрологии Ставропольской государственной медицинской академии Под наблюдением находилось 108 пациентов препубертатного возраста с 9 до 11 лет с отдаленными последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника

Нами использовались следующие критерии диагностики отдаленных последствий родовой травмы шейного отдела позвоночника

1 Анамнестические указания на травматические повреждения кранио-цервикального перехода в родах, сопровождающиеся задержкой формирования статико-моторных функций, иногда нервно-психического и речевого развития

2 Клинические признаки периферической цервикальной недостаточности, миотонического синдрома, признаки вертебрально-бази-лярной недостаточности, признаки нарушения осанки или сколиоти-ческой деформации позвоночника

3 Параклинические признаки динамического подвывиха атланта на основании рентгенографии шейного отдела позвоночника (боковой, через рот, функциональных проб), признаки дисфункции мозгового кровообращения преимущественно в вертебрально-базилярном бассейне, в том числе венозные дисциркуляторные изменения, на основании ультразвуковой допплерографии и реоэнцефалографии

Исключалась больные с признаками соединительно-тканной, костной, смешанной дисплазиями, аномалиями развития, с последствиями черепно-мозговых травм в постнатальном периоде

Методами клинико-функционального анализа все пациенты были разделены на 4 клинико-нейрофизиологических варианта в зависимости от стороны и квадранта преобладания выраженности генерализованного МБС. В первую группу (п=26) включены пациенты с преобладанием выраженности МБС на одной стороне тела (А-сторона) как в верхнем, так и в нижнем квадрантах тела Вторую группу составили 25 пациентов с преобладанием выраженности МБС на одной стороне тела за счет превалирования ее в верхнем квадранте тела. В третью группу выделены 37 пациентов с преобладанием выраженности МБС на одной стороне тела, преимущественно в нижнем квадранте тела Четвертую (п=20) группу составили пациенты, у которых различий в преобладании выраженности МБС на одной из сторон тела не выявлено Различий в возрастном, половом составе, тяжести течения МБС, выраженности неврологической и вертебральной симптоматики в сравниваемых группах не выявлялось (р>0,05)

Выраженность МБС определяли по сумме индексов мышечного синдрома (Хабиров Ф А , Хабиров Р А , 1995) следующих мышц трапециевидной, кивательной, передней лестничной, поднимающей лопатку, ромбовидной, большой и малой грудных, надостной, подост-ной, нижней косой мышцы головы, подвздошно-поясничной, груше-

видной, четырехглавой мышце бедра, приводящих, трехглавой мышце голени, малоберцовых Оценивали выраженность МБС в верхнем, нижнем квадрантах, а также половине тела

Нейрофизиологическое исследование проводили на электроней-ромиографе «Нейро-ЭМГ-Микро» с включением регистрации спино-бульбо-спиального рефлекса (СБСР) СБСР вызывался раздражением локтевого нерва в локтевой бороздке с одновременной регистрацией с трапециевидной мышцы (Иваничев Г А , Старосельцева Н Г, 2002) Отведение ответов проводилось с помощью накожных электродов Заземляющий электрод располагался проксимальнее локтевого сустава. Активный отводящий электрод накладывали на наиболее выпуклую часть трапециевидной мышцы при активном ее сокращении Референтный электрод помещали на 2-3 см дистальнее активного отводящего электрода Длительность раздражающего стимула составляла 0,5 мс при частоте стимуляции 0,1-0,2 Гц Анализировалось от 5 до 10 рефлекторных ответов при эпохе анализа до 500 мс. Оценивали порог (мА), латентность (мс), амплитуду (мВ), площадь (мВ*мс), длительность (мс) раннего ответа СБСР

F-волна регистрировалась с m adductor pollicis brevis при стимуляции в проекции срединного нерва в его дистальном отделе (Николаев С Г, 2003) Отводящие электроды накладывались, как при исследовании М-ответа. Заземляющий электрод накладывался на исследуемую конечность проксимальнее места стимуляции Параметры стимуляции длительность стимула 0,2 мс, частота 1 Гц, амплитуда М-ответа супра-максимальная относительно моторного ответа (более 4000 мкВ). Для изучения использовались 20 стимулов в серии Эпоха анализа 60 мс Анализировались следующие параметры F-волньг латентность (мс), моторная скорость проведения (м/с), амплитуда (мкВ), площадь (мкВ*мс), соотношение величины F- и М-ответов (%), повторные и нереализуемые F-волны (% от числа стимулов и количество)

Методика регистрации Н-рефлекса осуществлялась согласно описаниям ее в руководствах по электронейромиографии (Бадалян JI О., Скворцов И А., 1986, Гусев Е И с соавт , 2000). Н-рефлекс вызывали электрическим одиночным раздражением большеберцового нерва в подколенной ямке Стимуляцию проводили поверхностными электродами с межэлектродным расстоянием в 20 мм. Использовали стимулы длительностью 2,0 мс. Частота стимуляции составляла 1 Гц Ответ регистрировали накожными электродами от икроножной мышцы Активный электрод располагался на икроножной мышце, рефе-

рентный - на ахилловом сухожилии Изучались следующие параметры Н-рефлекса латентность (мс), амплитуда (мВ), площадь (мс*мВ) максимального Н-рефлекса, отношения максимальных амплитуд Н-рефлекса и М-ответа (%), прирост H (мВ/мА).

Результаты исследований статистически обрабатывали с помощью пакетов программы Statistica 6.0 for Windows (Боровиков В , 2001, Юнкеров В И , Григорьев С Г , 2002) В связи с тем, что полученные показатели чаще не соответствовали закону нормального распределения и в некоторых группах число наблюдений не достигало 30, использовали методы параметрической и непараметрической статистики Для сравнения различий между независимыми группами применяли Т-тест (pi), критерий Манна-Уитни (рг), для оценки зависимости между переменными - ранговый коэффициент Спирмена

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-нейрофизиологическая характеристика.

В I группе выраженность МБС на одной стороне тела преобладала за счет МТП, как в верхнем, так и в нижнем квадрантах тела ИМС больше у пациентов в ромбовидной (+176,8%, pi=0,047) и напрягающей широкую фасцию бедра (+168,6%, pi=0,038) мышцах. Наиболее часто выявлялись МТП на стороне преобладания МБС в поднимающей лопатку (р=0,039), ромбовидной (р=0,001), подвздош-но-поясничной (р=0,027), приводящих бедра (р=0,013) мышцах, а на противоположной стороне - в малоберцовых (р=0,047) мышцах Во II группе выраженность МБС на одной стороне тела была выше за счет вовлечения мышц верхнего квадранта тела ИМС превалирует у пациентов в ромбовидной (+200,9%, pi=0,015, р2=0,040), большой грудной (+222,5%, pi=0,004, р2=0,034), малой грудной (+293,9%, р,=0,000, р2=0,00б) мышцах Наиболее часто выявлялись МТП на стороне преобладания МБС в трапециевидной (р=0,008), ромбовидной (р=0,019), большой грудной (р=0,008), подвздошно-поясничной (р=0,036), грушевидной (р=0,024) мышцах В III группе выраженность МБС на одной стороне тела преобладала за счет вовлечения мышц нижнего квадранта тела Различий в ИМС на стороне преобладания выраженности МБС и на противоположной стороне не выявлено (р>0,05) Наиболее часто выявлялись МТП на стороне преобладания МБС в ромбовидной (р=0,046), подвздошно-поясничной (р=0,002), четырехглавой (р=0,039), приводящих бедра (р=0,006) мышцах В IV группе выраженность МБС с двух сторон статистически не различалась

(р>0,05). ИМС оказался больше у пациентов в нижней косой мышце головы на А-стороне (+72,5%, рг=0,041) Различий в частоте выявления МТП с двух сторон не выявлено (р>0,05).

Таблица 1

Показатели спино-бульбо-спинального рефлекса у детей

с генерализованным миофасциальиым болевым синдромом

Показатели I группа II группа III группа IV группа

М±БХ М+Эх М±8Х М±БХ

Порог мин, мА А 27,0±12,7 16,4+4,7 30,5+14,0 22,1+17,2

Б 32,1+17,8 37,8+17,7* 33,1+17,9 22,1+9,9

Латентность макс, мс А 61,6+30,8 50,8+16,6 46,7+16,8 48,9+34,1

Б 48,4+19,7 72,8+34,9* 56,9+22,2* 66,1+34,1

Амплитуда макс, мВ А 1,7+1,2 2,4+1,0 1,4+1,0 1,5+1,3

Б 0,8+0,5* 0,8+0,4** 0,8+0,5* 1,7+1,1

Площадь макс, мВ*мс А 18,3+20,2 29,7+18,2 14,1+17,6 16,3+20,0

Б 8,8+7,2* 7,5+5,7** 8,0+6,4 16,8+16,3

Длительность макс, мс А 37,9+16,8 59,3+19,9 32,2+13,9 33,4+19,5

Б 46,5+23,5 42,7+21,7 44,7+21,2 49,4+20,2

Примечание * р<0,05, **р<0,001 при сравнении показателей А-стороны (преобладания миофасциальной боли) и Б-стороны

При сравнении показателей СБСР у детей на стороне преобладания МБС отмечалось увеличение амплитуды максимального СБСР I (+193,6%, р,=0,012, р2=0,042), II (+301,8%, р,=0,000, р2=0,000), III (+78,4%, р!=0,036, р2=0,034) групп и площади максимального СБСР I (+207,9%, р,=0,042), II (+301,8%, р,=0,000, р2=0,000), III (+74,0%, Р1=0,017, рг=0,044) групп (таблица 1) У детей с преобладанием МБС на одной стороне тела 1-Ш групп выявлялось увеличение мощности СБСР на стороне преобладания болевого синдрома, отражающее функциональное состояние ствола мозга, в частности ретикулярной формации Достоверное отличие в показателях мощности СБСР, наблюдаемое в группах, свидетельствует о повышении возбудимости дополнительной группы нейронов при реализации ответа в условиях преобладания выраженности МБС

Выявлены слабые и умеренные, прямые, значимые, корреляционные связи (0,26<гху<0,42, р<0,05) между выраженностью МБС в верхнем квадранте, половине тела и амплитудой СБСР Это свидетельствует о влиянии выраженности МБС верхнего квадранта и половины тела на показатели функциональной активности ствола головно-

го мозга При повышении выраженности МБС усиливается возбудимость ствола головного мозга

У детей на стороне преобладания МБС отмечалось уменьшение латентности максимального СБСР во II (-43,2%, pi=0,024, рг=0,047) и III (-17,9%, pi=0,034, р2=0,022) группах У пациентов II и III групп с преобладанием МБС в верхнем и, соответственно, нижнем квадрантах тела уменьшалась латентность, что свидетельствует об активации нижерасположенных нейронов ретикулярной формации, т е сокращении пути реализации СБСР Не исключено, что таким уровнем может быть дополнительная активность ретикулярного гигантоклеточного ядра, активация которого происходит при ноцицептивных воздействиях Возможно, что уменьшение латентного времени возникновения СБСР связано не только с укорочением пути реализации и замыкания его не на уровне верхних бугров четверохолмия, а в области ретикулярной формации мозга, но и с повышенной возбудимостью интернейронов дуги СБСР в виду недостаточности тормозящих влияний на нейромо-торный аппарата спинного мозга

Только у детей II группы на стороне преобладания МБС отмечалось уменьшение порога (-56,8%, pi=0,004, р2=0,001) раннего минимального компонента СБСР

В IV группе у детей без асимметрии выраженности МБС с двух сторон уменьшения латентности и повышения мощности СБСР не отмечалось, корреляций между выраженностью МБС и мощностью рефлекса не выявлялось Эти факты подтверждают роль асимметрии выраженности миофасциальной боли в повышении полисинаптической активности ствола мозга на стороне преобладания боли

Особенность спино-бульбо-спинальной рефлекторной активности у взрослых больных с МБС заключается в низком пороге возникновения ответов, увеличении амплитуды, выраженной экспрессии ответов, латентность же у них не изменяется (Старосельцева H Г., 1998). Уменьшение латентности СБСР у пациентов с МБС при ноцицептив-ной информации из триггерного пункта является показателем активации антиболевой системы ростральных отделов ствола мозга (Ивани-чев Г А , 2002), что выявляется в наших наблюдениях на стороне преобладания боли У детей во всех группах отсутствует увеличение длительности СБСР Приведенные факты уменьшения латентности, отсутствия увеличения длительности свидетельствуют в пользу укорочения пути реализации рефлекса с замыканием на уровне каудального отдела ствола головного мозга на стороне преобладания МБС При

«возрастании роли дальних связей интернейронов орального отдела ствола головного мозга должна была увеличиваться длительность ответа Отражением повышенной возбудимости интернейронов ствола головного мозга является уменьшение порога и латентного периода, увеличение амплитуды и площади СБСР

Полученные результаты объективно характеризуют недостаточность тормозных механизмов в центральной нервной системе и характеризуют функциональную недостаточность антиноцицептивной системы. Слабость тормозных процессов приводит к облегчению сенсорных входов для потоков периферической афферентации и ведет к формированию генераторов патологически усиленного возбуждения в эфферентных системах мозга (Крыжановский Г Н , 1997) Изучаемая нейрональная активность отображает взаимодействие ноцицептивной и антиноцицептивной систем, реализуемое стволовыми структурами головного мозга

Таблица 2

Показатели Е-волны у детей с генерализованным

миофасциальным болевым синдромом

Показатели I группа II группа III группа IV группа

М±ЭХ М±БХ М±ЭХ М±БХ

Амплитуда мин, мкВ А 100,7±69,9 95,2±80,5 76,2±60,9 132,6±75,5

Б 55,6±38,2* 52,5±28,7 55,4±34,5 97,5±69,9

Площадь мин, нВ*с А 488,2±303,2 445,0±226,2 381,2±269,9 754,1 ±460,4

Б 321,8±235,1 314,2±250,3 310,9±215,5 428,9±288,7

СРВ мин, м/с А 56,9±0,8 52,7±6,5 56,7±0,8 56,5±11,5

Б 53,9±10,7 53,7±9,4 54,3± 11,2 57,4±2,8

Амплитуда сред, мкВ А 200,7±82,3 194,9±73,2 164,8±69,4 254,5±109,1

Б 141,2±64,9* 129,3±48,4* 136,2±60,4 227,0±98,6

Площадь сред, нВ*с А 1270,5±654,4 1173,3±556,5 1067,2±694,1 1843,9±932,9

Б 854,9±437,5* 819,2±487,7 863,4±437,6 1263,7±736,6

СРВ сред, м/с А 61,9±0,9 58,1±5,9 62,3±0,7 68,4±7,9

Б 60,6±10,4 60,6±9,2 61,2±10,9 62,1±3,1

Амплитуда макс, мкВ А 326,2±108,5 344,0±155,3 270,1 ±77,3 455,7±268,1

Б 279,9±146,5 239,2±81,2* 258,5±118,9 451,6±221,0

Площадь макс, нВ*с А 2339,9±1282,66 1926,3±862,1 1894,2±1084,4 3066,9±1354,0

Б 1767,56±1036,8 1650,9±983,5 1725,5±977,0 2489,7±1744,2

СРВ макс, м/с А 66,9±2,8 62,9±6,5 68,2±1,3 78,2±10,4

Б 69,2±12,9 69,6±12,5 69,6±13,5 67,4±4,6

Примечание * р<0,05, **р<0,001 при сравнении показателей А-стороны (преобладания миофасциальной боли) и Б-стороны

При сравнении показателей Р-волны у детей на стороне преобладания МБС отмечалось увеличение амплитуды минимальной Б-волны I (+181,8%, Р1=0,018, р2=0,046), средней Р-волны I (+141,8%, р,=0,029, р2=0,036), II (+150,4%, р,=0,008, р2=0,021), максимальной Р-волны II (+143,9%, р1=0,021, р2=0,065) и площади средней Р-волны I (+148,7%, р,=0,034, р2=0,080) групп (таблица 2).

Особенности возникновения Р-волны как явления, отражающего состояние нервно-мышечной системы, определяется следующими моментами (Николаев С Г, 2003) сохранностью и функциональными особенностями проводящей системы, степенью миелинизации нервных волокон, функциональным состоянием пула альфа-мотонейронов переднего рога спинного мозга, иннервирующего данную мышцу, сохранностью и функциональным состоянием мышцы, с которой производится регистрация Р-волны В наших наблюдениях влияние первого и третьего факторов было минимальным В наблюдения включались пациенты, у которых скорость проведения по периферическому нерву была в пределах нормы, амплитуда М-ответа более 4000 мкВ, показатели интерференционной кривой мышц кисти при сокращении с двух сторон не различались В I и II группах статистически различались показатели, главным образом, амплитуды Р-волны.

Амплитуда ее зависит от антидромной возбудимости мотонейронов, сохранности мышцы, с которой производится регистрация В наших наблюдениях сократительная способность мышцы и проводящая система сохранены, поэтому амплитуда отражает способность мотонейронов к возвратному ответу Чем более возбудимы мотонейроны в пуле и чем большее их количество участвует в антидромном ответе, тем более стойкой и амплитудной будет Р-волна. Возбудимость каждого мотонейрона определяются функциональным состоянием мотонейрона

В свою очередь функциональное состояние мотонейронов зависит от степени спинальных и супраспинальных влияний Выявлены корреляционные связи между показателями мощности полисинапти-ческого СБСР и мощности Р-волны На стороне преобладания боли в 1-Ш группах имеются прямые, умеренные и сильные, значимые, корреляционные связи между показателями мощности СБСР и Р-волны (0,62<гху1<0,74, 0,68<гху2<0,86, 0,54<гху3<0,62, р<0,05) На стороне преобладания миофасциальной боли при повышении функциональной активности ствола головного мозга возбудимость мотонейронов шейных сегментов спинного мозга увеличивается Корреляционных связей между показателями функциональной активности ствола головно-

го мозга и шейных сегментов спинного мозга по данным СБСР и Р-волны не выявлено (р>0,05) в IV группе

По-видимому, повышение мощности Р-волны отражает уменьшение супраспинальных влияний, так как в этом случае увеличивается возбудимость пула мотонейронов и возрастает их синхронизация

Таким образом, у больных с асимметрией миофасциального болевого синдрома на стороне преобладания боли за счет мышц половины тела и верхнего квадранта тела определяется увеличением мощности Р-волны, что отражает повышение возбудимости сегментарных шейных мотонейронов У пациентов с преобладанием миофасциаль-ной боли за счет вовлечения мышц нижнего квадранта тела и без асимметрии миофасциальной боли изменений в функциональной активности шейных сегментов спинного мозга по данным Р-волны не обнаружено Выявлено влияние функциональной полисинаптической возбудимости ствола головного мозга на активность мотонейронов шейных сегментов спинного мозга в зависимости от стороны преобладания миофасциальной боли

У пациентов препубертатного периода наблюдалась повышенная возбудимость сегментарных мотонейронов, участвующих в реализации Н-рефлекса на стороне преобладания миофасциальной боли в I и III группах

Таблица 3

Показатели Н-рефлекса у детей с генерализованным

миофасциальным болевым синдромом

Показатели 1 группа II группа III группа IV группа

M±SX M±SX M±SX M±SX

Нмакс латент-ность, мс А 24,1±1,2 19,7±8,7 24,3±1,2 20,5±9,0

Б 21,1±10,3 20,8±8,1 20,4±9,8 21,8±10,б

Нмакс амплитуда, мВ А 8,0±2,7 4,4±4,1 8,7±2,1 5,1 ±4,2

Б 2,0±2,4** 3,9±3,6 1,8±1,8** 3,0±3,3

Нмакс площадь, мВ*мс А 27, Ш 0,2 15,1±14,2 29,7±8,1 18,0±15,6

Б 6,9±7,7** 13,3±12,2 6,3±6,0** 9,5±9,9

Нмакс порог, мА А 10,1±3,5 7,7±4,0 9,7±3,8 8,0±4,4

Б 7,1±4,2 7,8±4,6 7,2±4,2 7,0±3,7

Макс Н/М,% А 170,6±75,3 75,6±78,5 175,6±78,9 94,2±76,9

Б 19,1 ±21,7** 62,6±85,3 19,7±20,5** 57,0±74,9

Прирост Н, мВ/мА А 1,5±0,8 0,9±0,9 2,0=Ы,0 1,0±0,9

Б 0,4±0,8* 0,9± 1,1 0,3±0,3** 0,7±0,9

Примечание.* р<0,05, **р<0,001 при сравнении показателей А-стороны (преобладания миофасциальной боли) и Б-стороны

При сравнении показателей у детей на стороне преобладания МБС отмечалось увеличение амплитуды максимального Н-рефлекса I (+392,6%, р,=0,000, р2=0,000), III (+382,9%, р,=0,000, р2=0,000) групп, площади максимального Н-рефлекса I (+392,8%, pi=0,000, р2=0,000), III (+366,7%, pi=0,000, р2=0,000) групп и показателя максимального Н/М I (+894,7%, pi=0,000, р2=0,000), III (+821,1%, Pl=0,000, р2=0,000) групп, прироста Н-рефлекса I (+324,5%, pi=0,005, р2=0,002), III (+521,2%, pi=0,000, р2=0,000) групп по сравнению противоположной стороной (таблица 3). У больных с преобладанием миофасциальной боли за счет вовлечения мышц половины тела и за счет преимущественного вовлечения нижней конечности отмечено увеличение амплитуды и площади максимального Н-рефлекса, показателя Н/М, прироста Н-рефлекса Повышение амплитуды Н-рефлекса (Николаев С Г , 2003), увеличение Н/М (Якупов Р А., 2001, Oksa J. et al., 2000) свидетельствуют об уменьшении супраспинальных влияний, так как в этом случае увеличивается возбудимость пула мотонейронов и возрастает их синхронизация Облегчение амплитуды Н-рефлекса зависит не только от активности спинальных ноцицептивных нейронов, но связано и с активацией супраспинальных центров, участвующих в восприятии и анализе «болевых» сигналов и координирующих рефлекторный ответ мышц при повреждающем воздействии (Кукушкин М Л. с со-авт, 1998)

Установлена клинико-электронейрофизиологическая корреляция между уровнем сегментарной рефлекторной возбудимости и выраженности МБС в нижнем квадранте тела (rxyi) и половине тела (гху2). Отмечаются слабые и умеренные, прямые, корреляционные связи выраженности МБС с амплитудой (0,34<rxyi<0,38, 0,31<гху2<0,41, р<0,05), площадью (гху|=0,36, 0,28<гху2<0,41, р<0,05) максимального Н-рефлекса, показателем Н/М (0,30<rxyi<0,38, 0,25<гху2<0,41, р<0,05), приростом (0,43<гху1<0,45, 0,36<гху2<0,45, р<0,05) Н-рефлекса Таким образом, при усилении МБС как за счет вовлечения мышц половины тела, так и за счет преимущественного вовлечения мышц нижней конечности повышается уровень сегментарной возбудимости спинного мозга Прямые, корреляционные связи выраженности миофасциальной боли нижнего квадранта тела с показателями мощности Н-рефлекса отражают активацию спинальных мотонейронов Прямые, корреляционные связи выраженности миофасциальной боли половины тела, а также верхнего квадранта в III группе (rxyi=0,35, р<0,05) с преимущественным вовлечением мышц нижнего квадранта с показа-

телями мощности Н-рефлекса, свидетельствуют и об активации суп-распинальных ноцицептивных центров.

Феномен центральной сенситизации наряду с повышением возбудимости и реактивности подразумевает и дефицит тормозных реакций, в результате чего облегчаются синаптические межнейрональные взаимодействия, и происходит активация «молчащих» неактивных синапсов и объединение близлежащих сенситизированных нейронов в единый агрегат (Крыжановский, ГН 1997) Эта совокупность центральных нейропластических изменений и обеспечивает усиленный синхронный разряд альфа-мотонейронов

Комплексное лечение пациентов с поздними проявлениями родовой травмы шейного отдела позвоночника включало следующие методы мануальной терапии, аппаратной физиотерапии, медикаментозной терапии, лечебной гимнастики, фитбола, массажа, трудотерапии Магнитотерапия, грязелечение и гирудотерапия проводилась на шейный и поясничный отделы позвоночника в вариантах вовлечения мышц половины тела и нижнего его квадранта, а при варианте с вовлечением мышц верхнего квадранта - на шейный отдел позвоночника Выраженность миофасциальной боли верхнего, нижнего квадранта и половины тела статистически значимо уменьшалась к концу лечения (р<0,05)

ВЫВОДЫ

1 У детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника формирование клинико-нейрофизиологических вариантов миофасциального синдрома зависит от уровня входа ноцицептивных потоков На стороне преобладания миофасциальной боли за счет вовлечения мышц верхнего квадранта повышается рефлекторная по-лисинаптическая возбудимость ствола головного мозга, возбудимость мотонейронов шейных сегментов спинного мозга (по данным спино-бульбо-спинального рефлекса и Б-волны) На стороне преобладания миофасциальной боли за счет вовлечения мышц нижнего квадранта повышается рефлекторная полисинаптическая возбудимость ствола головного мозга, возбудимость мотонейронов крестцовых сегментов спинного мозга (по данным спино-бульбо-спинального и Н-рефлек-сов)

2. У детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника установлено формирование генераторов патологически усиленного возбуждения с более высоким уровнем рефлекторной по-лисинаптической активности нижних отделов мозгового ствола, обу-

словленных преобладанием болевого синдрома на одной стороне тела, вне зависимости от вовлечения в миофасциальный синдром верхнего или нижнего квадрантов тела (по данным спино-бульбо-спинального рефлекса) У пациентов с преобладанием миофасциальной боли в верхнем квадранте тела и половине тела установлена клинико-электронейрофизиологическая корреляция между уровнем полиси-наптической рефлекторной возбудимости мозга и выраженностью миофасциального болевого синдрома

3. У детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника с асимметрией миофасциального болевого синдрома на стороне преобладания боли за счет мышц половины и нижнего квадранта тела определяется облегчение реализации Н-рефлекса с увеличением мощности Н-рефлекса и коэффициента Н/М за счет как активности спинальных ноцицептивных нейронов, так и за счет дефицита нисходящих влияний супрасегментарных структур, что сопровождается повышением возбудимости сегментарных мотонейронов, увеличивающейся по мере увеличения степени выраженности миофасциального болевого синдрома

4 У детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника с асимметрией миофасциального болевого синдрома на стороне преобладания его выраженности за счет мышц половины тела и верхнего квадранта тела определяется увеличение мощности Б-волны, что отражает повышение возбудимости сегментарных шейных мотонейронов Изменения полисинаптической спино-бульбо-спиналь-ной рефлекторной возбудимости коррелируют с уровнем возбудимости мотонейронов шейных сегментов спинного мозга в зависимости от стороны преобладания миофасциального синдрома

5 Лечение клинико-нейрофизиологических вариантов миофасциального синдрома у пациентов с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника должно быть дифференцированным с включением мануальной терапии, лечебной гимнастики, фитбола, массажа, гирудотерапии, магнитотерапии, грязелечения, скипидарных ванн, медикаментозной терапии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для уточнения клинико-нейрофизиологического варианта течения миофасциального болевого синдрома у больных препубертат-ного периода с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника следует оценивать состояние вовлеченных мышц верхнего и нижнего квадрантов тела, а также ее асимметричности

- 2 На основе анализа латентности и мощности полисинаптиче-ского компонента спино-бульбо-спинальнОго рефлекса, мощностей Н-рефлекса и Р-волны необходимо оценивать уровень возбудимости супраспинальной рефлекторной головного мозга и шейных, крестцовых сегментов спинного мозга Для миофасциального синдрома с большей выраженностью на одной стороне тела характерно увеличение мощностей спино-бульбо-спинального, Н-рефлексйв, Р-волны на стороне его преобладания Для миофасциального синдрома с большей выраженностью в верхнем квадранте тела характерно увеличение мощностей спино-бульбо-спинального, Р-волны на стороне его преобладания Для миофасциального синдрома с большей выраженностью в нижнем квадранте тела характерно увеличение мощностей спино-бульбо-спинального, Н-рефлексов на стороне его преобладания Для миофасциальной синдрома без асимметрии его выраженности различия мощностей спино-бульбо-спинального, Н-рефлексов, Р-волны не характерны.

3. Восстановительное лечение пациентам с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника в виде миофасциальной боли оптимально проводить на фоне комплекса, включающего мануальную терапию с акцентом на постизометрическую релаксацию мышц, вовлеченных квадранта тела и отдела позвоночника, скипидарные ванны (из белой эмульсии дозой, увеличиваемой постепенно от 5 до 60 мл с температурой 37°С, продолжительностью 10-15 минут, курсом лечения 8-10 процедур, через день), грязевые аппликации (на позвоночник и вовлеченный в миофасциальный синдром квадрант тела с температурой грязи 38-40°С, продолжительностью 20-30 минут, курсом 5-7 процедур, через день), магнитотерапию («бегущим» низкочастотным магнитным полем с расположением 6-8 индукторов-соленоидов в проекции актуальных вертеброгенных и/или миофасци-альных очагов импульсации, интенсивностью воздействия 30%, продолжительностью процедуры 15-20 минут), гирудотерапией (в проекции МТП, на сегментарные зоны позвоночно-двигательных сегментов, с использованием 2-3 пиявки за сеанс, через 1 -3 дня, на курс 2-4 процедуры), лечебной гимнастики, фитбола, массажа, медикаментозной терапии

Работы, опубликованные по теме диссертации

1 Лиев, А Применение мануальной терапии у детей с функциональными нарушениями осанки на этапе санаторно-курортного лечения (тезисы) / А Лиев, Н Сташук, Б Куликовский // Значение курортологии в обеспечении здоровья населения России - Пятигорск, 1995 -С 223-224

2 Актуальность знания основ мануальногоо тестирования педиатрами и ортопедами для своевременного выявления функциональных изменений опорно-двигательного аппарата у детей (тезисы) / Н П. Сташук, Б Т Куликовский, Н А Пономарев, В.Л Наминов // Конгресс неврологов Респ Молдова - Кишенев, 1995 - С 138.

3 Лиев, А Роль миофасциальных тригерных пунктов патомор-фозе спондилогенного вегетативного синдрома (тезисы) / А Лиев, Н. Сташук, Б Куликовский // Конгресса неврологов Республика Молдова - Кишинев, 1995 - С 135-136

4 Участие мышечно-фасциальных триггерных точек в патогенезе вегетативного синдрома после перенесенной натальной травмы позвоночника (тезисы) /А А Лиев, Н П Сташук, Б Т Пономарев, М И Сангели // Конгресс неврологов Респ Молдова - Кишинев, 1995- с 133-134

5 Лиев, А Атипичный локомоторный паттерн у больных с отдаленными последствиями родовых повреждений (тезисы) ) / А Лиев, Н Сташук, М Скоробогач // Тезисы первого съезда мануальных терапевтов России -Москва, 1999 - С 105-106

6 Лиев, А Патобиомеханические и рентгенологические параллели у больных с отдаленными последствиями перинатальных повреждений нервной системы (тезисы) А Лиев, Н Сташук, М Скоробогач // Тезисы первого съезда мануальных терапевтов России - Москва, 1999 - С 106-107

7 Лиев, А. Сочетанное применение мануальной и гирудотера-пии в лечении цервикокраниалгий у детей (тезисы) А Лиев, Н Сташук, Б Куликовский // Традиционная медицина-2000г Сборник материалов конгресса М, 2000г

8 Лиев, А Клинические аспекты реабилитации детей с последствиями натальной травмы (тезисы) А Лиев, Н Сташук, Б Куликовский // Миофасциальная боль в вертеброневрологии Тезисы докладов конференции , посвящен. Памяти проф В П Веселовского, 15-18 июня 2000г - Кисловодск, 2000

9 Лиев, А Применение мануальной терапии в сочетании с занятиями на физиоролле для лечения детей с вертеброгенными неврологическими синдромами (тезисы) / А Лиев, Н. Сташук, Б Куликовский // Миофасциальная боль в вертеброневрологии Тезисы докладов конференции, посвящен Памяти проф В П.Веселовского, 15-18 июня 2000г. Кисловодск, 2000.

10 Сташук, Н О необходимости тестирования мышц при лечении сколиотического нарушения осанки у детей и подростков (тезисы) / Н. Сташук, Б Куликовский, А Лиев // Южно-Российский медицинский журнал -2003 - С 81

И Лиев, А Варианты рефлекторной спино-бульбо-спинальной активности у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника (статья)/ А Лиев, Н. Сташук, М Скоробогач // Вертеб-роневрология - №3-4 - 2004. - С 53-56

12 А Лиев, Прогнозирование результатов лечения и продолжительности ремиссии у пациентов с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника (статья) / А Лиев, Н Сташук, М Скоробогач //Вертеброневрология - №3-4 - 2004 - С 57-59

13. АЛиев, Дифференцированное лечение различных клинико-нейрофизиологических вариантов миофасциальной боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника (тезисы) /А Лиев, Н. Сташук, М Скоробогач // Материалы 3-го всероссийского съезда мануальных терапевтов // Мануальная терапия - Приложение к №2(18) -2005 -С 67-68

14 А.Лиев, Продолжительность ремиссии у пациентов с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника (тезисы) / А.Лиев, Н Сташук, М Скоробогач // Материалы 3-го всероссийского съезда мануальных терапевтов // Мануальная терапия - Приложение к №2(18) -2005.-С 70

15. АЛиев, Диагностика различных нейрофизиологических вариантов миофасциальной боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника (тезисы) / АЛиев, Н Сташук, М.Скоробогач // Материалы 3-го всероссийского съезда мануальных терапевтов // Мануальная терапия. - Приложение к № 2 (18). - 2005 -С 73

16 АЛиев, Дифференцированное лечение у детей в зависимости от стадии формирования миофасциального триггерного пункта (тезисы) / А Лиев, Н Сташук, М Скоробогач // Материалы 3-го все-

российского съезда мануальных терапевтов // Мануальная терапия -Приложение к № 2 (18) - 2005 - С.74

17 А Лиев, Прогнозирование результатов лечения у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника (тезисы) / А Лиев, Н Сташук, М Скоробогач // Материалы 3-го всероссийского съезда мануальных терапевтов // Мануальная терапия - Приложение к №2(18) -2005 -С 75

18 А Лиев, Диагностика, лечение и прогнозирование течения различных клинико-нейрофизиологических вариантов миофасциаль-ной боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника (статья) /А Лиев, Н Сташук, М Скоробогач // Традиционная медицина -2005 -№1 (4) - С 46-50

19 Сташук, Н П Реабилитация детей с последствиями родовой травмы в виде цервикокраниалгий на базе клиники вертеброневроло-гии (тезисы) / Н П Сташук, М И Скоробогач // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии - Ростов-на Дону, 2005 -С 112

20 Лиев, А Спино-бульбо-спинальная активность при асимметрии выраженности миофасциального синдрома у детей (статья) / А Лиев, Н Сташук, М Скоробогач // Вестник Волгоградского Государственного Медицинского Университета 2007 - 4(24) — С 78-81

21 Лиев, А Н-рефлекс при асимметрии выраженности миофасциального синдрома у детей (статья) / А Лиев, Н. Сташук, М Скоробогач // Сборник научных работ «Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии» - Ставрополь, 2008 - С 95-99

22 Сташук, Н Спино-бульбо-спинальный рефлекс при асимметрии выраженности миофасциального синдрома у детей (статья) / Н Сташук, М Скоробогач, А Лиев, // Сборник научных работ «Современные клинические проблемы в неврологии и психоневрологии» -Ставрополь, 2008 - С 99-103

СТАШУК Нина Павловна

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЛР № 020326 от 20 января 1997 г.

Сдано в набор 16 05 08 Подписано в печать 16 05 08 Формат 60x84 '/]6 Бумага типогр №2 Печать офсетная Гарнитура офсетная Уел печ 1,0 Уч-изд л 1,2 Заказ 1969 Тираж 100 экз

Ставропольская государственная медицинская академия, 355017, г. Ставрополь, ул Мира, 310

Актуальность проблемы. До настоящего времени одной из самых малоизученных проблем детской неврологии являются родовые повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга (Ратнер А.Ю., 1995).

По данным различных авторов, родовая позвоночно-спинальная травма обнаруживается у 3 - 30 % от общего числа родившихся детей [107, 123]. Родовые повреждения шейного отдела позвоночника, спинного мозга, позвоночных артерий являются причиной смерти 10-33% всех умерших новорожденных [84, 251]. По данным М.К. Михайлова [84], родовая травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга составляет 85,5% среди всех родовых травм, что подтверждается работами ОМ. Юхновой [137].

Несмотря на исключительную важность проблемы, до настоящего времени остаются неясными многие вопросы патогенеза данной патологии.

К настоящему времени описаны основные клинические синдромы [107], рентгенологические и морфологические особенности родовых травм спинного мозга и позвоночных артерий [84]. Однако, несмотря на вовлечение в процесс мышечно-скелетной системы шейного отдела позвоночника, миофасциальный болевой синдром изучают единичные исследователи [62, 64, 65, 67]. Остается неизученным функциональное состояние центральной нервной системы на сегментарном и супрасегментарном уровнях, включая ее высшие отделы, участвующие в анализе ноцицептивной афферентации.

В работах современных авторов подчеркивается информативность изучения защитных полисинаптических рефлексов при болевом синдроме [43, 139, 183]. Вместе с тем диагностическая и прогностическая ценность различных показателей защитных полисинаптических рефлексов нуждается в уточнении. Важным представляется поиск клинико-электрофизиологических корреляций между уровнем сегментарной и супрасегментарной возбудимостями головного, спинного мозга и стороной, квадрантом преобладания выраженности миофас-циальной боли при родовой травме шейного отдела позвоночника. Выделение различных клинико-нейрофизиологических вариантов миофасциального болевого синдрома позволит обосновать дифференцированное лечение данного контингента больных.

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и лечения последствий родовой травмы шейного отдела позвоночника у детей путем изучения нейрофизиологических патогенетических особенностей формирования миофасциального болевого синдрома.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности формирования генерализованного миофасциального синдрома в зависимости от стороны и квадранта преобладания боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.

2. Провести электронейрофизиологическое исследование полисинап-тической рефлекторной возбудимости супрасегментарных отделов центральной нервной системы с использованием параметров спино-бульбо-спинального рефлекса в зависимости от стороны и квадранта преобладания миофасциальной боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.

3. Определить функциональное состояние мотонейронов шейных и крестцовых сегментов спинного мозга с использованием параметров F-волны и Н-рефлекса в зависимости от стороны и квадранта преобладания миофасциальной боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.

4. Разработать принципы комплексного восстановительного лечения в зависимости от стороны и квадранта преобладания миофасциальной боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное электронейрофизиологическое исследование рефлекторной активности сегментарных и супрасегментарных отделов центральной нервной системы при генерализованном миофасциальном синдроме у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.

Впервые по данным F-волны установлены закономерности изменения функционального состояния мотонейронов шейных сегментов спинного мозга при миофасциальном синдроме, сопровождающем последствия родовой травмы шейного отдела позвоночника.

Впервые по данным электронейрофизиологического исследования моно-синаптического и полисинаптических рефлексов (спино-бульбо-спинального, Н-рефлекса) установлены общие закономерности изменения функционального состояния сегментарных и супрасегментарных отделов центральной нервной системы при генерализованном миофасциальном синдроме в зависимости от стороны и квадранта преобладания боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.

Разработаны принципы и обоснована целесообразность комплексного восстановительного лечения в зависимости от стороны и квадранта преобладания боли у детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника. t

Положения, выносимые на защиту:

1. Электронейрофизиологическое исследование сегментарной и супрасег-ментарной, полисинаптической, рефлекторной активности адекватно характеризует функциональное состояние центральной нервной системы при синдроме миофасциальной боли, обусловленном последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника.

2. Имеются клинико-электрофизиологическая зависимость между стороной, квадрантом преобладания миофасциальной боли и уровнем возбудимости сегментарных и супраспинальных структур головного и спинного мозга. На стороне преобладания миофасциального болевого синдрома повышаются уровни полисинаптической возбудимости ствола мозга, сегментарной активности мотонейронов шейных и крестцовых сегментов спинного мозга. Состояние сегментарной и супрасегментарной активности головного и спинного мозга испытывают закономерные изменения в зависимости от вовлеченного в миофасци-альный синдром квадранта тела.

3. Лечение больных с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника должно проводиться с учетом клинико-нейрофизиологического варианта миофасциального болевого синдрома.

Практическая ценность работы.

Выделение клинико-нейрофизиологических вариантов синдрома миофас-циальной боли при последствиях родовой травмы шейного отдела позвоночника у детей на основе данных электронейрофизиологического исследования мо-носинаптической и полисинаптической рефлекторной возбудимости мозга позволяет объективно охарактеризовать основные механизмы, тяжесть течения патологического процесса, а также назначить дифференцированную терапию.

Применение разработанных комплексов лечения детей с последствиями-родовой травмы шейного отдела позвоночника повышает эффективность лечения синдрома миофасциальной боли. Уточнены показания и методики испольv зования мануальной, физиотерапии и фитбола.у детей с миофасциальным болевым синдромом при последствиях родовой травмы шейного отдела позвоночника.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс неврологического отделения клиники вертебронев-рологии Ставропольской государственной медицинской академии, санатория «Луч» г. Кисловодска, медицинского центра ОГУ АО СРЦ «Русь» г. Астрахани, Волгоградского областного клинического центра восстановительной медицины и реабилитации №1, медицинского центра «Авиценна» г. Ростов-на-Дону и используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре вертеброневро-логии с курсом мануальной медицины Ставропольской государственной-медицинской академии, на кафедре физической реабилитации и спортивной медицины Волгоградского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены: на первом съезде мануальных терапевтов России (Москва, 1999), на конференции, посвященной памяти В.П. Веселовского «Миофасциальная боль в вертеб-роневрологии» (Кисловодск, 2000), на международном конгрессе мануальной медицины (Москва, 2004), на третьем всероссийском съезде мануальных терапевтов (Санкт-Петербург, 2005), на II научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-наДону, 2005), на совместном заседании кафедр детских инфекционных болезней с эпидемиологией и вертеброневрологии с курсом мануальной медицины СГМА (протокол № 16 от 6 июня 2007 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 печатных работ, в том числе 5 — в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

выводы

1. У детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника формирование клинико-нейрофизиологических вариантов миофасциального синдрома зависит от уровня входа ноцицептивных потоков. На стороне преобладания миофасциальной боли за счет вовлечения мышц верхнего квадранта повышается рефлекторная полисинаптическая возбудимость ствола головного мозга, а также возбудимость мотонейронов шейных сегментов спинного мозга (по данным спино-бульбо-спинального рефлекса и F-волны). На стороне преобладания миофасциальной боли за счет вовлечения мышц нижнего квадранта повышается рефлекторная полисинаптическая возбудимость ствола головного мозга,а также возбудимость мотонейронов крестцовых сегментов спинного мозга (по данным спино-бульбо-спинального и Н-рефлексов).

2. У детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника установлено формирование генераторов патологически усиленного возбуждения с более высоким уровнем рефлекторной полисинаптической активности нижних отделов мозгового ствола, обусловленных преобладанием болевого синдрома на одной стороне тела, вне зависимости от вовлечения в миофасци-альный синдром верхнего или нижнего квадрантов тела (по данным спино-бульбо-спинального рефлекса). У пациентов с преобладанием миофасциальной боли в верхнем квадранте тела и половине тела установлена клинико-электронейрофизиологическая корреляция между уровнем полисинаптической рефлекторной возбудимости мозга и выраженностью миофасциального болевого синдрома.

3. У детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника с асимметрией миофасциального болевого синдрома на стороне преобладания боли за счет мышц половины и нижнего квадранта тела определяется облегчение реализации Н-рефлекса с увеличением мощности Н-рефлекса и коэффициента Н/М за счет как активности спинальных ноцицептивных нейронов, так и за счет дефицита нисходящих влияний супрасегментарных структур, что сопровождается повышением возбудимости сегментарных мотонейронов, увеличивающейся по мере увеличения степени выраженности миофасциального болевого синдрома.

4. У детей с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника с асимметрией миофасциального болевого синдрома на стороне преобладания его выраженности за счет мышц половины тела и верхнего квадранта тела определяется увеличение мощности F-волны, что отражает повышение возбудимости сегментарных шейных мотонейронов. Изменения полисинаптической спино-бульбо-спинальной рефлекторной возбудимости коррелируют с уровнем возбудимости мотонейронов шейных сегментов спинного мозга в зависимости от стороны преобладания миофасциального синдрома.

5. Лечение клинико-нейрофизиологических вариантов миофасциального синдрома у пациентов с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника должно быть дифференцированным с учетом стороны преобладания миофасциальной боли в верхнем и/или нижнем квадранта тела с включением мануальной терапии, лечебной гимнастики, фитбола, массажа, гирудотерапии, магнитотерапии, грязелечения, скипидарных ванн, медикаментозной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для уточнения клинико-нейрофизиологического варианта течения миофасциального болевого синдрома у больных второго детства с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника следует оценивать состояние вовлеченных мышц верхнего и нижнего квадрантов тела, а также их асимметричность.

2. На основе анализа латентности и мощности полисинаптического компонента спино-бульбо-спинального рефлекса, мощностей Н-рефлекса и F-волны необходимо оценивать уровень возбудимости супраспинальной рефлекторной активности головного мозга,а также шейных и крестцовых сегментов спинного мозга. Для миофасциального синдрома с большей выраженностью на одной стороне тела характерно увеличение мощностей спино-бульбо-спинального, Н-рефлексов, F-волны на стороне его преобладания. Для миофасциального синдрома с большей выраженностью в верхнем квадранте тела характерно увеличение мощностей спино-бульбо-спинального, F-волны на стороне его преобладания. Для миофасциального синдрома с большей выраженностью в нижнем квадранте тела характерно увеличение мощностей спино-бульбо-спинального, Н-рефлексов на стороне его преобладания. Для миофасциальной синдрома без асимметрии его выраженности различия мощностей спино-бульбо-спинального, Н-рефлексов, F-волны не характерны.

3. Восстановительное лечение пациентам с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника в виде миофасциальной боли оптимально проводить в виде комплекса, включающего мануальную терапию с акцентом на постизометрическую релаксацию мышц вовлеченных квадранта тела и отдела позвоночника; скипидарные ванны (из белой эмульсии дозой, увеличиваемой постепенно от 5 до 60 мл с температурой 37°С, продолжительностью 10-15 минут, курсом лечения 8-10 процедур, через день); грязевые аппликации (на позвоночник и вовлеченный в миофасциальный синдром квадрант тела с температурой грязи 38-40°С, продолжительностью 20-30 минут, курсом 5-7 процедур, через день); магнитотерапию («бегущим» низкочастотным магнитным полем с расположением 6-8 индукторов-соленоидов в проекции актуальных вертеброгенных и/или миофасциальных очагов импульсации, интенсивностью воздействия 30%, продолжительностью процедуры 15-20 минут); гирудотерапией (в проекции МТП, на сегментарные зоны позвоночно-двигательных сегментов, с использованием 2-3-4 пиявки за сеанс, через 1 -3 дня, на курс 2-4 процедуры); лечебной гимнастики, фитбола, массажа, медикаментозной терапии.