Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Вариантная анатомия и особенности клинической электрофизиологии у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Оглавление диссертации Имнадзе, Гурам Георгиевич :: 2004 :: Москва
Список сокращений
Введение 5-
Глава I. Современное состояние проблемы, диагностики и лечения фибрилляции предсердии (литературный обзор) 9
1.1. Фибрилляции предсердий: определение, классификация, распространение, этиология, патогенез, клиническая картина 9
1.2. Механизмы возникновения фибрилляции предсердий 19
1.3. Анатомия предсердий и легочных вен 22
1.4. Методы лечения фибрилляции предсердий 32
Глава II. Материал и методы исследования. 41
11.1. Морфологическое исследование легочных вен 41
11.1.1. Характеристика материала
11.1.2. Макроскопическое исследование
11.1.3. Микроскопическое исследование
11.1.4. Ультраструктурный анализ мышечных муфт JIB II. 1.4.1. Характеристика материала
II. 1.4.2. Методика электронно микроскопического исследования
11.2. Клинический материал 45-58 Н.2.1. Клиническая характеристика пациентов с фибрилляцией предсердии
11.2.2. Методы клинико-инструментального исследования
11.2.3. Инвазивное электрофизиологическое исследование сердца
11.2.4. Статистическая обработка материала
Глава III. Результаты морфологического исследования легочных вен и левого предсердия 59
III. 1. Исследуемая группа
III.1.1. Макроскопическое исследование III. 1.2. Микроскопическое исследование III.2. Контрольная группа
111.2.1. Макроскопическое исследование
111.2.2. Микроскопическое исследование
III.3. Электронно-микроскопическое исследование
Глава IV. Результаты клинического исследования
IV. 1. Результаты клинических исследования больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий IV.2. Результаты электрофизиологического исследования
IV.2.1. Распространение спайков легочных вен
IV.2.2. Электрофизиологические особенностимышечных муфт легочных вен (критерии аритмогенности)
IV.2.3 Рефрактерные периоды левого предсердия и легочных вен
V.I. Обсуждение результатов морфологического исследования 86
V.2. Обсуждение результатов электрофизиологического исследования больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий
Выводы
Введение диссертации по теме "Кардиология", Имнадзе, Гурам Георгиевич, автореферат
Современная аритмология, которая наряду с антиаритмической терапией включает интервенционную электрофизиологию и хирургические методы лечение аритмий, стала одним из самых динамично и стремительно развивающихся разделов кардиологии и кардиохирургии. Наиболее актуальной проблемой клинической электрофизиологии является фибрилляция предсердий (ФП), а именно изучение вариантов клинического течения и электрофизиологических механизмов формирования этой аритмии. Фибрилляция предсердий - это самая частая аритмия, встречающаяся в клинической практике (Feinberg W., et al., 1997).
Наличие фибрилляции предсердий чревато многими осложнениями: нарушением гемодинамики с последующим развитием сердечной недостаточности и снижением толерантности к нагрузке, тромбозом предсердий, тромбоэмболией сосудов мозга и развитием инсульта (Bialy D., et al., 1992; Benjamin E., et al., 1998; Crawford., et al., 2002). Из всех известных аритмий, фибрилляция предсердий является самой частой причиной госпитализации, она сопряжена с рядом жизнеугрожающих симптомов и, поэтому многие клиницисты сталкиваются с вопросом - как проводить антиаритмическую и тромболитическую терапию, того, или иного вида фибрилляции предсердия. ФП обычно ассоциируется с сердечной патологией, но значительный процент больных не имеет каких либо проявлений другой сердечной патологии (Psaty В., et al, 1997). Поэтому в каждом случае необходим индивидуальный подход как при обследовании, так и лечении данного конкретного пациента (Бокерия Л.А. 2001).
Фибрилляция предсердий впервые описана клиницистами Boulaud в 1835 и Сокольским Г.И. в 1836 г. С тех пор над вопросами лечения и профилактики этой патологии трудилось не одно поколение исследователей. Одним из важных этапов в ее лечении явилось открытие и применение в клинической практике фармакологического препарата Хинидина (1А класс) (Wenckebach К., 1914; Frey W., 1918).
С момента первого применения хинидина в мире появилось не мало других антиаритмических препаратов для лечения ФП, однако опыт многих поколений врачей показал, что фибрилляция предсердий, так называемая «arithmia absoluta», требует более агрессивного и радикального подхода к лечению, нежели применение только антиаритмических средств. Вот почему родилась идея хирургического лечения фибрилляции предсердий. В 1985 году кардиохирург США Guiraudon G.M. предложил операцию «коридор» для ее устранения. Несколько позже была разработана операция «Maze» или «Лабиринт», которая в настоящее время имеет несколько модификаций (Сох J., et al., 1991). Эти операции впервые в нашей стране были успешно выполнены в НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Бокерия Л.А., 1991, Ревишвили А.Ш., 1992).
За последние две декады прошлого столетия произошло стремительное развитие клинической электрофизиологии, метода радиочастотной абляции, которые заняли ведущее место в лечении всех видов аритмии, но в ряде случаев имеется необходимость прибегать и к хирургическим методам устранения аритмии, особенно в случаях их сочетания с пороками сердца. Что касается лечения фибрилляции предсердий не хирургическим методом, до недавнего времени в случае неэффективности антиаритмической терапии, возможности электрофизиологов ограничивались лишь созданием искусственной блокады сердца и имплантацией электрокардиостимулятора (Natale A., et al., 1996; Daoud Е., et al., 1996). На сегодняшний день этот подход нельзя признать оптимальным.
В 1998 г. М. Haissaguerre и группа электрофизиологов опубликовали статью: "Спонтанная инициация фибрилляции предсердий вследствие возникновения эктопической активности в легочных венах", в которой описан один из механизмов развития фибрилляции предсердий.
Исследователи показали, что фибрилляция предсердий может возникнуть вследствие спонтанного возбуждения в мышечных муфтах, окружающих легочные вены (Haissaguerre М., et al., 1998). В настоящее время уже не вызывает сомнения тот факт, что JIB, в ряде случаев, являются причиной фибрилляции предсердий и радиочастотное воздействие в аритмогенных зонах дает хороший клинический эффект, но до сих пор остается неясным точный механизм данной аритмии, обусловлена ли она эктопической активностью или механизмом повторного входа (re-entry).
Цель исследования:
Изучить морфологию легочных вен и электрофизиологические особенности мышечных муфт легочных вен с целью определения механизмов формирования пароксизмальной формы фибрилляции предсердий
Задачи исследования:
1. Изучить вариантную анатомию легочных вен, особенности строения мышечных муфт легочных вен у пациентов с фибрилляции предсердий и без аритмии с использованием методов световой и электронной микроскопии
2. Провести сравнительную оценку морфологического строения мышечных муфт легочных вен в нормальном сердце и при наличии органической патологии сердца
3. Оценить электрофизиологические свойства легочных вен у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий с целью определения механизмов формирования аритмии
4. Выявить корреляционные связи между строением легочных вен, мышечных муфт легочных вен и их электрофизиологическими свойствами при возникновении и поддержании фибрилляции предсердий
Научная новизна:
Представленная работа является первым комплексным клинико-морфологическим исследованием, посвященным оценке взаимосвязи анатомических, гистологических и электрофизиологических свойств легочных вен у больных с фибрилляции предсердий и без данной аритмии.
Практическая ценность:
Работа позволит выявить анатомические и физиологические особенности легочных вен во время фибрилляции предсердий, и будет способствовать усовершенствованию методики радиочастотной абляции во время устранения фибрилляции предсердий, рэфрактерной к антиаритмической терапии.
Заключение диссертационного исследования на тему "Вариантная анатомия и особенности клинической электрофизиологии у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий"
Выводы:
1. Макроскопическое и светооптическое исследование легочных вен показало, что мышечные муфты легочных вен имеют сложное разнонаправленное строение с включением соединительной ткани и делением миокарда на отдельные островки миоцитов, разных размеров. Кроме того, в сердцах лиц имевших ФП в анамнезе, в мышечных муфтах легочных вен найдены, локальные фиброзные изменения, зоны фибро-липоматоза и лимфогистоцитарной инфильтрации.
2. Электронно-микроскопическое исследование мышечных муфт легочных вен, выявило наличие в мышечных муфтах легочных вен клеток похожих на пейсмекерные. Возможно, эти клетки в состоянии генерировать электрический импульс и могут обладать спонтанным автоматизмом.
3. Макроскопическое и светооптическое исследование не выявило отличий в строении мышечных муфт легочных вен, у больных с сердечно-сосудистой патологией и без нее.
4. 70% больных в клиническом исследовании имели локальные, достимуляционные и стимуляционные критерии аритмогенности легочных вен. 80%) больных имели одну аритмогенную вену, у 20% больных аритмогенными были две вены. Все пять исследованных коллекторов левых легочных вен были аритмогенными.
5. Низкие значения ЭРП (174,2 ± 35,5 мс Р<0,00001) и ФРП (224,5 ± 43,6 мс Р<0,0006) мышечных муфт легочных вен способствуют быстрому проведению импульса в этой зоне, являются причиной быстрой, высокочастотной активации в легочных венах (тригерная активность) и создают благоприятную основу для возникновения и поддержания тахиаритмий по механизму re-entry.
Практические рекомендации:
1. Пациентам с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, находящимся на синусовом ритме, до операции показано проведение электрофизиологического исследования легочных вен для выявления аритмогенных вен.
2. Во время электрофизиологического исследования спайковой активности мышечных муфт легочных вен рекомендуется использовать представленную в диссертации классификацию 4-х типов распространенности спайка легочных вен.
3. Учитывая, что в аритмогенных легочных венах распространение спайка мышечной муфты в 70% случаев носит циркулярный характер (I тип), то радиочастотная абляция в этой зоне должна проводится по всему периметру устья легочной вены.
4. Для избежания стеноза легочных вен на уровне ствола JIB радиочастотную абляцию лучше производить в устье легочных вен, преимущественно со стороны предсердного миокарда.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Имнадзе, Гурам Георгиевич
1. Александрова С.А. «Спиральная компьютерная ангиография в оценке анатомии легочных вен у больных с фибрилляцией предсердий» Автореф. дисс. к.м.н. Москва 2004.
2. Аритмии сердца. Механизмы, диагностика и лечение. В 3-х томах/ Под ред. В.Дж.Мендела.- М. Медицина, 1996.
3. Бокерия JI.A, Голухова Е.З.: Трудные вопросы аритмологии: Бюллетень НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН, том 2, № 2, 2001.
4. Бокерия JI.A. Тахиаритмии: диагностика и хирургическое лечение.-Л.: Медицина. 1989 -282 стр.
5. Бокерия Л.А. Хирургическое лечение аритмий. Кардиология 1986; 6: 5-14.
6. Бокерия Л.А. Хирургическое лечение тахикардий: опыт и перспектива.//Кардиология.-1990.-М 11.- стр.30-41.
7. Бокерия Л.А, Ревишвили А.Ш. Хирургическое лечение наджелудочковых тахиаритмий. Грудная хир. 1985; 4: 79-85.
8. Бокерия Л.А, Ревишвили А.Ш, Батуркин Л.Ю. Хирургическое лечение тахимерцательной аритмии и трепетания предсердий. Материалы II Всерроссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов 28 сентября-1 октября 1993 г. Санкт-Петербург, 1993. С.8.
9. Бокерия Л.А, Ревишвили А.Ш, Ольшанский М.С. Хирургическое лечение фибрилляции предсердий: опыт и перспективы развития. Груд. И сердечно-сосудистая хирургия 1998; 1: 7-14.
10. Ю.Бредикис Ю.Ю, Жинджюс А.С. Электрофизиологические особенности искусственной полной атриовентрикулярной блокады. Кровообращение 1983; 5: 12-15.
11. П.Бураковский В.И, Бокерия Л.А. (ред). Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. М. Медицина. 2-е изд. 1996
12. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. Шестое издание. Том 1. Бином. Москва 1998.
13. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей.- СПб: Гиппократ, 1992
14. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечнососудистых лекарственных средств. 2-е издание. Бином. Москва 2002.
15. Ольшанский М.С. Результаты хирургического лечения мерцательной аритмии. Автореф. дис. канд. мед. наук. М. 1995
16. П.П. Румянцев (ред) Кардиомиоциты в процессах репродукции, дифференцировки и регенерации 1982
17. Ревишвили А.Ш. III школа-семинар по интервенционной аритмологии. Лекция « Фибрилляция предсердии» 2001
18. Ревишвили А.Ш. Электрофизиологическая диагностика и хирургическое лечение наджелудочковых тахиаритмий. Автореф. дисс. докт. мед. наук, Москва 1990.
19. Темботова Ж. X. «Оценка результатов лечения и качества жизни больных с фибрилляцией предсердий после радиочастотной аблации атриовентрикулярного соединения» Автореф. дисс. к.м.н. Москва 2003.
20. Фомина И. Современные принципы диагностики и лечения наджелудочковых тахиаритмий ММА им. И. М. Сеченова 2001
21. Allessie MA, Konings KT, Kirchhof CJ. Mapping of atrial fibrillation. In: Olsson SB, Allessie MA, Campbell RW, eds. In Atrial Fibrillation:mechanisms and therapeutic strategies. Armonk, NY: Futura Pub, 1994: 37-49.
22. Anderson ., Becker A. E. Anatomy of the heart 1991
23. Auer, J et al.: Development of the human pulmonary veins and its major variations. Anat. Rec 101: 581,1948.
24. Ausma J, Borgers M. Dedifferentiation of atrial cardiomyocytes: from in vivo to in vitro. Card Res 2002: 55;9-12.
25. Azpitarte J, Alvarez M, Baun O, et al. Value of single oral loading dose of propafenone in converting recent-onset atrial fibrillation. Results of a randomized, double-blind, controlled study. Eur Heart J. 1997; 18: 1649— 54.
26. Bellet S. Clinical Disorders of the Heart Beat. 3rd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1971.
27. Benjamin E.J. Levy D, Vaziri SM, et al. Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort : The Framingham Heart study. JAMA 1994;271:840-4.
28. Benjamin E.J., Wolf P.A., D Agostino, et. al. Impact of atrial fibillation on the risk of death. Circulation 1998; 98:946-52.
29. Bialy D, Lehmann MH, Schumacher DN, Steinman RT, Meissner MD. Hospitalization for Arrhythmias in the United States: Importance of Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1992; 19: 41A.
30. Boor PJ, Ferrans VJ, Jones M, Kawanami O, Theidemann KU, Herman EH, Roberts WC. Tubuloreticular structures in myocardium: An ultrastructural study. 1979:11:967-979.
31. Borgeat A, Goy JJ, Maendly R, Kaufmann U, Grbic M, Sigwart U. Flecainide versus quinidine for conversion of atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol. 1986; 58: 496-8.
32. Borggrefe M, Hindricks G, Haverkamp W, Breithard G. Catheter ablation using radiofrequency energy. Clin Cardiol 1990; 13:127-131
33. Brand FN, Abbott RD, Kannel WB, Wolf PA. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation. 30-year follow-up in the Framingham Study. JAMA. . 1985; 254: 3449-53.
34. Brown, A.J.: Development of the pulmonary vein in the domestic cat. Anat. Rec 7: 299,1923.
35. Brugada R, Tapscott T, Czernuszewicz G, et al. Identification of genetic locus for familial atrial fibrillation . N En J M 1997 ;336:905-ll.
36. Bucciante, L.: Architettura e strutura della guaina miocardica delle vena cave pulmonary e del seno coronario del uomo. Med Sper Arch Ital 6: 273, 1940 Quoted in ref. 26
37. Burch, G.E.: Functional anatomy and " throttle valve" action of the pulmonary veins. Amer. Heart J 47: 58,1954
38. Calcins H, Sousa J, El-Atassi R, et al . Diagnosis and cure of the Wolff-Parkinson-White syndrome or paroxysmal supraventricular tachycardias during a single electrophysiologic test. N Engl J Med 1991; 324: 16121618
39. Calkins H, Hall J5 Ellenbogen K5 et al. A new system for catheter ablation of atrial fibrillation. Am J Cardiol. 1999; 83: 227D-36D.
40. Calkins H, Prystowsky E, Carlson M, Klein LS, Saul JP, Gillete P. Temperature monitoring during radiofrequency catheter ablation procedures using closed loop control. Circulation 1994;90:1279-1286
41. Capucci A, Boriani G, Rubino I, Delia CS, Sanguinetti M, Magnani В. A controlled study on oral propafenone versus digoxin plus quinidine in converting recent onset atrial fibrillation to sinus rhythm. Int J Cardiol . 1994; 43:305-13.
42. Capucci A, Lenzi T, Boriani G, et al. Effectiveness of loading oral flecainide for converting recent-onset atrial fibrillation to sinus rhythm in patients without organic heart disease or with only systemic hypertension. Am J Cardiol. 1992; 70: 69-72.
43. Carrow, R., Calhoun, M.L.: Extent of cardiac muscle in the great veins of the dog. Anat Rec 150: 249,1964
44. Carson PE, Johnson GR, Dunkman В et al. The influence of atrial fibrillation on prognosis in mild-moderate heart failure. Circulation 1993;87(Suppl VI):VI-102-10.
45. Chen YJ, Chen SA, Chen YC, Yeh HI, Chan O, Chang MS, Lin CT.Effects of rapid atrial pacing on the arrhythmogenic activity of single cardiomyocytes from pulmonary veins: Implication in initiation of atrial fibrillation. Circulation 2001;104:2849-2854.
46. Christian Weiss, Andreas Gocht: Impact of the Distribution and Structure of Myocardium in the Pulmonary Veins for Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation (PACE 2002; 25:1352-1356)
47. Cmaeron A, Shwarz MJ, Cronmal RA et al. Prevalence and significance of atrial fibrillation in coronary artery disease( CASS Registry ). Am J Cardiol 1988;61:714-17.
48. Cox JL, Boineau JP, Schuessler RB, Jaquiss RD, Lappas DG. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. I. Rationale and surgical results. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995; 110: 473-84.
49. Cox JL, Jaquiss RD, Schuessler RB, Boineau JP. Modification of the maze procedure for atrial flutter and atrial fibrillation. II. Surgical technique of the maze III procedure. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995; 110: 485-95.
50. Cox JL, Schuessler RB, D'Agostino Jr. HJ, et al. The surgical treatment of atrial fibrillation. III. Development of a definitive surgical procedure. J Thorac Cardiovasc Surg. 1991; 101: 569-83.
51. Crawford M.H.& DiMarco J.P. Cardiology, Cardiac Arrhythmias, Mosby 2001
52. Diker I, Aydogdu S, Ozdemir M et al. Prevalence and predictors of atrial fibrillation in rheumatic heart disease. Am J Cardiol 1997;77:96-8
53. Eliakim , M ,and Aviado, D. M.: Effects of nerve stimulation and drugs on the exytrapulmonary portion of the pulmonary vein. J Pharmacolo Exp Ther 133: 304,1961.
54. Ettinger PO, Wu SF, De La Cruz С Junior, et al. Arrhythmias and « Holliday heart» alcohol-associated cardiac rhythm disorders. Am Heart J 1978;95:555-62
55. Evans W, Swann P. Lone auricular fibrillation. Br Heart J. . 1954; 16: 189-94.
56. Feodorow, V .: Ueber die Entwicklung der Lungenvene. Anat Hefte 40: 529, 1910.
57. Flegel KM, Shipley MJ, Rose G. Risk of stroke in non-rheumatic atrial fibrillation published erratum appears in Lancet 1987 Apr 11;1(8537): 878. Lancet. 1987;1:526-9.
58. Fred Morady, M.D. Radio-Frequency Ablation as Treatment for Cardiac Arrhythmias. February 18, 1999, Number 7,Volume 340:534-544
59. Frey W 1918 Uber Vorhofflimmern beim menshen und seine beseitigung durch Chinidin. Berl Klin Wochenshr 55; 417-419, 450-452
60. Frustaci A, MD; Chimenti, MD; Morgante E, MD,; Russo MA, MD; Maseri A, MD. Histological substrate of atrial biopsies in patients with lone atrial fibrillation. Circulation 1997; 96:1180-1184.
61. Furberg CD, Psaty BM, Manolio ТА, Gardin JM, Smith VE, Rautaharju PM. Prevalence of atrial fibrillation in elderly subjects (the Cardiovascular Health Study). Am J Cardiol. 1994; 74: 236-41.
62. Geelen P., Goethals M., de Bruyne B. A prospective hemodynamic eveluation of patients with chronic atrial fibrillation undergoing radiofrequency catheter ablation of the atrioventricular junction. Am. J.Cardiol. 1997; 80: 1606-1612
63. Goldberg RJ, Seeley D, Backer RC, et al. Impact of atrial fibrillation on the in-hospital and long term survival of patients with an acute myocardial infarction: a community wide perspective. Am heart J 1990;119:996-1001.
64. Guerra PG, Sparks PB, SippensGroenewegen A et al. When is sinus rhythm not sinus rhythm? Concealed bigeminy in the pulmonary veins of patients with paroxysmal atrial fibrillation. Circulation 1999;100:1-434.
65. Haines DE, Verow AF. Observation on electrode-tissue interface temperature and effect on electrical impedance during radiofrequency ablation of ventricular myocardium. Circulation 1990;82:1034-1038
66. Haines DE, Watson DD, Verow AF Electrode radius predicts lesion radius during radiofrequency energy heating: validation of a proposed thermodynamic model. Circ Res 1990;67:124-129
67. Haines DE, Watson DD. Tissue heating during radiofrequency catheter ablation: a thermodynamic model and observations in isolated perfusedand superfused canine right ventricular free wall . Pacing Clin Electrphysiol 1989;12:962-976
68. Haissaguerre M, Jais P , Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998;339:659-667,
69. Hassink RJ, Aretz HT, Russkin J, Keane D. Morphology of atrial myocardium in human pulmonary veins : a postmortem analysis in patients with and without atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2003 Sep 17,42(6): 1108-14.
70. Hioki M, Ikeshita M, Iedokoro Y, et al. Successful combined operation for mitral stenosis and atrial fibrillation. Ann Thorac Surg. . 1993; 55: 776-8.
71. Ho SY, Sanchez-Quintana D, Cabrera JA, et al. Anatomy of the left atrium: implications for radiofrequency ablation of atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophisiol. 1999;10:1525-1533.
72. Hooker, C.W., McAllister H.A. Jr '.Active contractions of large thoracic veins in certain mammals. Anat Rec 148:292, 1964
73. Huang SK, Graham AR, Wharton K, Radiofrequency catheter ablation of the left and right ventricles: anatomic and electrophysiologic observations. Pacing Clin Electrophysiol 1988; 11:449-459
74. Jackman W: Relationship between pulmonary venous distention and triggers for atrial fibrillation in humans. Personal communication at the fifth annual symposium on mechanisms and management of atrial fibrillation. Boston. January 28-29. 2000.
75. Jais P MD, Hocini M MD, Kee-Joon Choi MD et al. Distinctive Electrophysiological properties of pulmonary veins in patients with atrial fibrillation. Circulation. 2002;106:2479-2485.
76. Jais P MD, Shah D.C. MD, Hocini M MD, Yamane T MD, Haisseguerre M. MD, Clementy J MD. Radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol.Vol. 11:758-761 July 2000
77. Jais P, Haissaguerre M, Shah DC, et al. A focal source of atrial fibrillation treated by discrete radiofrequency ablation. Circulation. 1997;95:572-576
78. Jais P, Shah DC, Takahashi A, Hocini M, Haissaguerre M, Clementy J. Long-term follow-up after right atrial radiofrequency catheter treatment of paroxysmal atrial fibrillation. Pacing Clin Electrophysiol. . 1998; 21: 2533-8.
79. Kannel WB, Abbott RD, Savage DD, McNamara PM. Coronary heart disease and atrial fibrillation: the Framingham Study. Am Heart J. . 1983; 106: 389-96.
80. Kay G.N., Bubien R.S., Epstein A.E. Effect of catheter ablation of the atrioventricular junction on quality of life and exercise tolerance in paroxysmal atrial fibrillation. Am. J. Cardiol. 1988; 62: 741-744.
81. Keith A,Flack M (1907) The form and nature of the muscular connections between the primary divisions of the vertebrate heart. J Anat Physiol 41:172-189.)
82. Kjellberg,S.R., and Olson , S. E.: Roentgenological studies of the sphincter mechanism of the caval and pulmonary veins. Acta radiol ( Stockholm) 41: 481, 1950.
83. Koch W (1909) Weitere Mitteilungen uber den Sinusknoten des Herzens. Verh Dtsch Ges Pathol 13:85-92.)
84. Kopecky SL, Gersh BJ, McGoon MD, et al. The natural history of lone atrial fibrillation. A population-based study over three decades. N Engl J Med. 1987; 317: 669-74.
85. Krahn AD, Klein GJ, Kerr CR et al. How useful is thyroid function testing In patients with recent-onset atrial fibrillation? Ach Inter Med 1996; 156:2221-4.
86. Kuramoto, К, And Rodbard, S.: Effect of blood flow and left atrial pressure on pulmonary venous resistance. Circulation Research 11: 240, 1962
87. Lanberg JJ, Calkins H, et al. Temperature monitoring during radiofrequency catheter ablation of accessory pathways. Circulation 1992;86:1469-1474
88. Langberg JJ, Borganelli SM, Kalbfleish SJ, Strickberger SA, Calkins H, Morday F. Delayed effects of radiofrequency energy on accessory pathway. Pacing Clin Electrophysiol 1993;16:1001-1005
89. Langberg JJ, Calkins H, Kim YN, et al. Recurrence of conduction in accessory atrioventricular connections after initially successful radiofrequency catheter ablation. J Am Coll Cardiol 1992: 19:1588-1592
90. Levy S, Azoulay S 1994 Stories about the origin of quinquina and quinidine . J Cardiovasc Electrophysiol. 7:635-636)
91. Levy S, Maarek M, Coumel P, et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. The College of French Cardiologists. Circulation. 1999; 99: 3028-35.
92. Lip GYH, Bawden L, Hodson R, et al. Atrial fibrillation amongst Indo-Asian general practice population. The West Birmingham Atrial Fibrillation Project. Int J Cardiol 1998; 65:187-92.
93. Lip GYH, Golding DJ, Nazir M, Beevers DG, Child DL, Fletcher R.I. A Survey of atrial fibrillation in general practice: the West Birmingham Atrial Fibrillation Project. Br J Gen Pract 1997;47:285-289.
94. Lip GYH. Does atrial fibrillation confer a hypercoagulable state? Lancet 1995; 346:1313-4.
95. Little, R.C.: Volume pressure relationships of the pulmonary-left heart vascular segment: Evidence of a valve-like closure of the pulmonary vein. Circulation Research 8 : 594,1960.
96. Lombardi F, Colombo A, Basilico B.//Ibid.-2001.-Vol.37.-P. 157-162.)
97. Loss, JA .: Development of the pulmonary veins and the coronary sinus in the human embrio. Doctoral thesis, University of Leyden, 1958.
98. Loss, JA. And Dankmetjer, J.: Development of the pulmonary veins in the human embrion. Compt Rend Ass Anat 42: 961, 1955.
99. Mayer AG (1906) Rhythmical pulsation in scyphomedusae. Carnegie Institute of Washington Publ no 47).
100. Medez LA, ConnelLy JP, McKenney PA, et al. Right coronary artery stenosis: an independent predictor of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery. J Amer Coll Cardiol 1995; 25:198-202.
101. Melo J, Adragao P, Neves J, et al. Surgery for atrial fibrillation using radiofrequency catheter ablation: assessment of results at one year. Eur J Cardiothorac Surg. 1999; 15: 851-4.
102. Middlekauff HR, Stevenson WJ, Stevenson LW. Prognostic significance in advanced heart failure: a study of 390 patients Circulation 1991 ;84:40-48.
103. Mines GR (1913) On dynamic equilibrium of the heart. J Physiol 46:349-383.)
104. Mines GR (1914) On circulating excitations in heart muscels and their possible relation to tachycardia and fibrillation. Trans R Soc Can Sec 4.8, 3:43.)
105. Minoru Tagawa, Koutarou Higuchi, Masaomi Chinushi, Takashi Washizuka et al.: Myocardium extending from the left atrium onto the pulmonary veins: A Comparison Between Subjects with and without Atrial Fibrillation ( PACE 2001; 24:1459-1463)
106. Murgatroyd FD, Gibson SM, Baiyan X, et al. Double-blind placebo-controlled trial of digoxin in symptomatic paroxysmal atrial fibrillation. Circulation. 1999; 99: 2765-70.
107. Natale A., Zimerman L., Tomassoni G., Newby K., Leonelli F. AV node ablation and pacemaker implantation after withdrawal of effective rate-control medications for chronic atrial fibrillation. // Pace. 1999; 22: 1634-1639.
108. Nath S, Lynch С III, Whayne JG, Haines DE. Cellular electrophysiological effects of hyperthermya on isolated guinea pig papillary muscle: implications for catheter ablation. Circulation 1993;88:1826-1831
109. Nath S, Whayne JG, Kaul S, Goodman NC, Jayaweera AR, Hains DE. Effects of radiofrequency catheter ablation on regional myocardial blood flow: possible mechanism for late electrophysiological outcome. Circulation 1994:89:2667-2672
110. Nathan H., MD & M. Eliakim, MD: The junction between the left atrium and the pulmonary veins, an anatomic study of human hearts. Circulation. Volume XXXIV, September 1966
111. Neill, C.A. .: Development of the pulmonary veins. Pediatrics 18:880, 1956.
112. Nitta T, Lee R, Schuessler RB, Boineau JP, Cox JL. Radial approach: a new concept in surgical treatment for atrial fibrillation I. Concept, anatomic and physiologic bases and development of a procedure. Ann ThoracSurg. 1999; 67: 27-35.
113. Ostranderld JR, Brandt RL, Kjelsberg MO, Epstein FH. Electrocardiographic findings among the adult population of a total natural community, Tecumseh, Michigan. Circulation. 1965; 31: 888-98.
114. Pappone C, Oreto G, Lamberti F, et al. Catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation using a 3D mapping system. Circulation. . 1999; 100: 1203-8.
115. Peters NS, Green CR, Poole-Wilson PA, Severs NJ. Cardiac arrhythmogenesis and Gar Junction. J Mol Cell Cardiol 1995; 27:37-44
116. Petersen P, Kastrup J, Wilhelmsen R. Atrial natriuretic peptid in atrial fibrillation before and after electrical cardioversion therapy. Eur Heart J. 1988;9:639-41.
117. Platia EV, Michelson EL, Porterfield JK, Das G. Esmolol versus verapamil in the acute treatment of atrial fibrillation or atrial flutter. Am J Cardiol. 1989; 63: 925-9.
118. Prystowsky EN, Katz AM. Atrial fibrillation. In: Topol ES, editor. Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998: 1827-61.
119. Psaty BM, Manolio ТА, Kuller LH, et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. . 1997; 96: 2455-61.
120. Reithmann C, Hahnefeld A, Steinbeck G, Hoffman E. Suppresion of concealed pulmonary vein bigeminy by atrial pacing in patient with paroxysmal atrial fibrillation. PACE 2002 ;25:869-870.
121. Rodriguez L.M., Smeets J.L., Xie B. Improvement in left ventricular function by ablation of atrioventricular nodal conduction in selected patients with lone atrial fibrillation. Am. J. Cardiol. 1993; 72:1137-1141
122. S Y Ho, J A Cabrera et al. : Architecture of the pulmonary veins: relevance to radiofrequency ablation (Heart 2001;86:265-270)
123. Saunders W 1783 Beobachtungen uber die vorzugliecher Heilkraffte der rothen Peruanishen Rinde. Dtsch Ubersetzung Fritsch Leipzig
124. Shah D.C. MD, Haisseguerre M. MD, Jais P MD et al. Provocative maneuvers for inducing pulmonary vein ectopyc. PACE 1999;22(Pt II):738
125. Simmers ТА, de Bakker JMT, Wittkampf FHM, Hauer RNW, Effects of heating with radiofrequency power on myocardial impulse conduction: is radiofrequency ablation exclusively thermally mediated? J cardiovasc Electrophysiol 1996;7:243-247
126. Simmers ТА, Wittkampf FHM, Hauer RNW, Robles de Medina EO. In vivo Ventricular lesion growth in radiofrequency catheter ablation. Pacing Clin Electrphysiol 1994;17:523-531
127. Spach MS, Boineau P. Microfibrosis produces electrical load variations due to loss side-to-side cell connections: a major mechanism of structural heart disease arrhythmias. PACE 1997; 20 (pt.II):397-413).
128. Spach MS. Anisotropy of cardiac tissue: a major determinant of conduction? J Cardiovasc Electrophisiol. 1999;10:887-890.
129. Sparks PB, Guerra PG, Roitinger F. et al. Insufficient atrial ectopyc is the most common cause of failed RF ablation of artialn fibrillation arising from the pulmonary vein foci. PACE 1999;22(Pt II):904.
130. Stahl GE 1744 Materia Medica; das ist Zubereitung Krafft und Wurkung deren sonderlich durch chemishe Kunst erfunden Arztneyen. Gerlach, Dresden
131. Starkenstein E 1930 Die chinarinde und ihre alkaloiden. Beitr Arztl Fortb 9:37-52)
132. Stoffella E 1807 Oppolzers Vorlesungen uber den krankeheit des Herzens und der Gefasse . Enke, Erlangen
133. Suttorp MJ, Kingma JH, Jessurun ER, Lie AH, van Hemel NM, Lie KI. The value of class 1С antiarrhythmic drugs for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation or flutter to sinus rhythm. J Am Coll Cardiol1990; 16: 1722-7.
134. Suttorp MJ, Kingma JH, Lie AH, Mast EG. Intravenous flecainide versus verapamil for acute conversion of paroxysmal atrial fibrillation or flutter to sinus rhythm. Am J Cardiol. 1989; 63: 693-6.
135. Takahashi A MD, Iesaka Y MD, Takahashi Y, Takahashi R MD et al. Electrical Connections between Pulmonary veins. Implication for ostial ablation of pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Circulation. 2002;105:2998-3003.
136. Takino, M and Ezaki, Y.: Ueber die Besonderheiten der arteriae und venae pulmonales bei verschieden Tieren, besonders beim Menschen. Acta Scholae Med Univ Imp Kioto 17: 1 1940. Quoted in ref. 26
137. Tandler, J. : Development of the heart. In Manual of human Embriology, vol. 2, edited by F. Keibel and F. P. Mall. Philadelphia, J.B. Lippincott Co,1910, p 534.
138. Thiedman KU, PhD, Ferrans VJ, MD, PhD. Infrastructure 0f sarcoplasmic reticulum in atrial myocardium of oatients with mitral valve disease. Am J Pathol. 1976: 83:1-38
139. Thijssen VLJL, Ausma J, Gou Shu Liu, Allessie MA, van Eys GJ, Borgers M. Structural changes of atrial myocardium During chronic atrial fibrillation. Cardiovasc Path 2000 vol 9: 17 -28
140. Tsu-jey Wu, Kae-Woei Liang, Chih-tai Ting. Relation between the rapid focal activation in the pulmonary vein and the maintenance of paroxysmal atrial fibrillation. PACE 2001;24:902-905
141. Tsukasa Saito, MD Kenji Waki, MD and Anton E. Becker, MD :Left atrial myocardial extension onto pulmonary veins in humans: anatamic observations relevant for atrial arrhythmias.J. Cardiovasc Electrophysiolol. Vol 11, pp. 888-894, August 2000.
142. Vaughan Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a decade of new drugs. J Clin Pharmacol . 1984; 24: 12947.
143. Wellens HJ. Pulmonary vein ablation in atrial fibrillation: hype or hope? Circulation. 2000; 102: 2562-4.
144. Wenckebach KF 1914 Die unregelmassige Harztatigkeitund ihre klinishe Bedeutung. Engelman Leipzig/Berlin
145. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991; 22: 983-8.
146. Zipes D.P. MD. Mechanisms of clinical arrhythmias. J Cardiovasc. Electrophysiol, Vol 14,pp. 902-912, August 2003.