Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Вариабельность ударного объема сердца у больных гипертонической болезнью и ее динамика под влиянием терапии бета-адреноблокатором и антагонистом рецепторов ангиотензина II

АНТИПОВА АНЖЕЛИКА АЛЕКСЕЕВНА

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ УДАРНОГО ОБЪЕМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ЕЕ ДИНАМИКА ПОД ВЛИЯНИЕМ ТЕРАПИИ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОМ И АНТАГОНИСТОМ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНАII

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2004

На правах рукописи

АНТИПОВА АНЖЕЛИКА АЛЕКСЕЕВНА

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ УДАРНОГО ОБЪЕМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ И ЕЕ ДИНАМИКА ПОД ВЛИЯНИЕМ ТЕРАПИИ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОМ И АНТАГОНИСТОМ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕШИНА II

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2004

Л'

стцш

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Щекотов Владимир Валерьевич Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Зубарев Михаил Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Соловьев Олег Владимирович кандидат медицинских наук, доцент Думлер Андрей Артурович

Ведущая организация:

Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования (г. Челябинск)

Защита диссертации состоится «_»_2004г в_час.

на заседании диссертационного совета Д 208.067.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (614990 г. Пермь, ул. Куйбышева,39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия МЗ РФ» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «_» августа 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета

И.Ф. Елькин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гипертоническая болезнь (ГБ) остается самой актуальной проблемой современной кардиологии, что обусловлено пандемическими масштабами ее распространения и высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф, и может быть отнесена к числу социально значимых заболеваний. По данным последних отечественных эпидемиологических исследований ЭПОХА-АГ, частота встречаемости ГБ в России среди всех слоев населения составляет 39,7%. Другими словами ГБ страдает каждый 2-й или 3-й житель России, и их число постоянно растет (О.П. Шевченко, 2001, Ф.Т Агеев и соавт., 2003).

Одним из подходов к изучению патогенеза ГБ следует считать исследование центральной гемодинамики, что позволит решить важнейшие практические задачи, и, прежде всего, изучение клинического течения, прогнозирование исхода заболевания, подбор адекватности терапии (М.С. Кушаковский, 1995).

В настоящее время широко исследуется вариабельность основных физиологических показателей, таких как частота сердечных сокращений, артериальное давление. Исследования по изучению вариабельности артериального давления у больных ГБ показали, что повышенная вариабельность тесно коррелирует с ранними повреждениями органов-мишеней (G. Parati, 1995, Л.И. Ольбинская, 1998, Ж.Д. Кабалава, 1999).

Показатели вариабельности ритма сердца используются с целью прогнозирования различных сердечно-сосудистых событий (S.H. Hohnloser, 1994, М. Elser, 1992, B.C. Жук, 2001).

Все это требует проведения дальнейших исследований по изучению вариабельности основных показателей сердечно-сосудистой системы для единого понимания гемодинамического процесса, что в дальнейшем позволит привести к оптимизации медикаментозной коррекции выявленных нарушений и антигипертензивной терапии в целом.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Цель исследования: изучить особенности вариабельности ударного объема сердца у здоровых и больных гипертонической болезнью и оценить влияние на нее современной антигипертензивной терапии.

Основные задачи:

1. Оценить вариабельность ударного объема сердца у практически здоровых.

2. Оценить вариабельность ударного объема сердца у больных гипертонической болезнью.

3. Выявить особенности вариабельности ударного объема сердца у больных гипертонической болезнью с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка I типа.

4. Провести сравнительное изучение вариабельности ударного объема сердца у здоровых и больных гипертонической болезнью.

5. Выявить и проанализировать характер взаимоотношений между показателями структурно-функционального состояния сердца, показателями центральной гемодинамики и вариабельностью ударного объема сердца.

6. Оценить влияние терапии бета-адреноблокатором метопролол и антагонистом рецепторов ангиотензина II эпросартан на вариабельность ударного объема сердца у больных гипертонической болезнью с диастолической дисфункцией левого желудочка I типа.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучена вариабельность ударного объема сердца у здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью

2. Впервые изучены особенности вариабельности ударного объема сердца у больных гипертонической болезнью с диастолической дисфункцией левого желудочка I типа.

3. Дана сравнительная оценка влияния терапии бета-адреноблокаторами и антагонистами рецепторов ангиотензина II на вариабельность ударного объема сердца у больных гипертонической болезнью с диастолической дисфункцией левого желудочка I типа.

Практическая значимость исследования. Доказана необходимость оценки вариабельности ударного объема сердца у больных ГБ исходно и на фоне терапии. Практическое значение работы заключается в совершенствовании критериев оценки эффективности проводимой терапии. Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных гипертонической болезнью имеют место достоверно более низкие показатели вариабельности ударного объема по сравнению с практически здоровыми. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка I типа ассоциирована с еще более низкой вариабельностью ударного объема сердца.

2. Показатели вариабельности ударного объема сердца зависят от уровня артериального давления, общего периферического сосудистого сопротивления, величины сердечного индекса. При прогрессировании гипертонической болезни отмечается повышение показателей вариабельности.

3. Адекватная антигипертензивная терапия бета-адреноблокатором и антагонистом рецепторов ангиотензина II способствует увеличению показателей вариабельности ударного объема сердца.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в клиническую практику кардиологического отделения КМСЧ №1 и процесс преподавания на кафедре госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии и последипломного образования, кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ».

Апробация. Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр: госпитальной терапии № 1 с курсом эндокринологии и последипломного образования, госпитальной терапии №2, пропедевтики внутренних болезней, терапии и семейной медицины ФУВ ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ» 21.06.2004.

Основные положения работы изложены и обсуждены на итоговой научно-практической конференции КМСЧ №1 (2003), I съезде кардиологов Уральского и Приволжского федеральных округов РФ (Пермь, 2003), итоговой областной научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2004).

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 137 машинописных страниц и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 225 наименований работ, в том числе 151 отечественных и 74 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 35 таблицами, 10 диаграммами, 3 рисунками и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Всего обследовано 227 больных ГБ. Из них выявлено 78 больных с диастолической дисфункцией левого желудочка (ДЦЛЖ) I типа, что составило 34,36%. Объем наблюдений составил 120 человек, из которых 60 больных гипертонической болезнью 1-П стадий с ДДЛЖ I типа и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на уровне 1-Й функционального класса (ФК); 30 - больных ГБ 1-И стадии без ДДЛЖ, ХСН 1-ПФК; 30 практически здоровых людей. Больные были обследованы в клинике госпитальной терапии №2 Пермской государственной медицинской академии на базе кардиологического отделения КМСЧ №1, кардиологического отделения КМСЧ №9 им. М. А. Тверье.

В соответствии с поставленной целью и задачами при подборе пациентов для исследования определились следующие критерии включения:

1. Возраст больных от 30 до 60 лет;

2. Наличие у пациента гипертонической болезни 1-Н стадии, риск 1-3; ХСН не более 1-Н функционального класса (ЛУНА);

3. Письменное согласие пациента на участие в исследовании. Пациент исключался из исследования в случае:

1. Несоответствия критериям включения;

2. Симптоматического характера гипертонии;

3. Наличия анамнестических данных за нарушения сердечного ритма и проводимости;

4. Наличия ХСН Ш-1У ФК;

5. Наличия гиперчувствительности к антагонистам рецепторов ангиотензина II (АРА II) и бета-адреноблокаторам (БАБ);

6. Указаний на острые расстройства мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда в анамнезе;

7. Возраст моложе 30 и старше 60 лет.

Диагностику ГБ проводили согласно традиционной двухэтапной схеме обследования больного с АГ, предложенной и апробированной в ВКНЦ АМН

СССР (1982) и в соответствии с российскими методическими рекомендациям ДАГ1 (2000), ВНОК (2001), исключающих вторичный характер АГ.

Стадии и течение ГБ определялись согласно рекомендациям ВОЗ и МОАГ(1999), ДАГ1 (2000) и ВНОК (2001). Из 90 обследованных больных ГБ I стадия заболевания была диагностирована у 28 пациентов (31%) при среднем стаже АГ 5,79±5,06 лет, II стадия - у 62 пациентов (69%) при длительности гипертонического анамнеза 7,63±6,21 лет. В зависимости от уровня АД 1-ю степень повышения имели 28 больных (31,1%), 2-ю - 49 (54,45%), и 3-ю - 13 пациентов (14,45%). Из них 5 пациентов (5,6%) имели низкую (первую) категорию риска, 23 (25,5%)- среднюю (вторую), а 62 (68,9%) - высокую (третью) категорию риска. У 13 пациентов (14,4%) признаки сердечной недостаточности отсутствовали, у 69 (76,7%) диагностирован IФК, у 8 (8,9%) -II ФК ХСН.

По полу больные распределились следующим образом: мужчин - 32 (35,6%), женщин - 58 (64,4%). Возраст больных находился в пределах от 35 до 60 лет, средний возраст 50,08±5,77 лет. Длительность заболевания колебалась от одного года до 32 лет. Средняя продолжительность гипертензивного анамнеза составила 7,06±5,92 лет.

Группу сравнения составили 30 практически здоровых человека, сопоставимых по полу и возрасту.

Наряду с общеклиническими исследованиями для достижения поставленной цели применяли специально разработанный комплекс исследований.

Исследование центральной гемодинамики (ЦГД) включало регистрацию грудной тетраполярной полиреокардиограммы (ПРКГ) с помощью аппаратно-програмного диагностического комплекса «Полиреокардиограф -01» Пермь (ТУ 9441-001-07515411-00) производства ОАО ПН ППК (сертификат соответствия РОСС 1Ш.ИМ02.В08519, сертификат об утверждении типа средств измерений Ru.C.39.026.A. №9286). Органом по сертификации медицинских изделий Минздрава России выдана лицензия № 3444 от 29.01.2001. Использовалась модифицированная тетраполярная методика наложения электродов, разработанная на кафедре пропедевтики внутренних болезней Пермской медицинской академии (М.А. Зубарев, A.A. Думлер). Источником информации для вычисления основных показателей ЦГД служил сигнал дифференциальной реограммы, регистрируемой по методике W.I. Kubicek (1966).

Ударный объем крови (УО, мл) определялся по форме гетерогенной модели грудной клетки (И. А. Гундаров и соавт., 1983), минутный объем (МО, л/мин), сердечный индекс (СИ, л/мин/м2), среднее гемодинамическое артериальное давление (СГАД, кПа), общее периферическое сопротивление (ОПС, кПа с/л) сосудов, рассчитывались по общепринятым формулам (Т. С. Виноградова, 1986; В. Robinson, 1967).

Все рассчитанные параметры получены с точностью до двух знаков после запятой.

По показателю СИ проводилось разделение больных на группы с гиперкинетическим, эукинетическим и гипокинетическим типами гемодинамики.

Оценка вариабельности ударного объема сердца (УО) проводилась на основании анализа пятиминутной записи вариабельности пика Ad по кривой дифференциальной реограммы (ДР) и периода изгнания (Ти) по кривой реограммы ускорения (РУ), по формуле гетерогенной модели грудной клетки (И.А. Гундарова и соавт., 1983) определялась вариабельность ударного объема ЛЖ во время каждого кардиоцикла с построением вариационного ряда и определением показателей вариабельности. Проводилась оценка показателей вариабельности ударного объема приведенного к показателю предыдущего интервала R-R.

Определялся вариационный размах УО (ВРуо, мл), и вариационный размах УО, приведенного к RR (ВРуо/rr, мл), вычислялось среднеквадратичное отклонение от среднего значения показателей (СКОуо, мл/с; СКОуо/rr, (мл/с)2).

Структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка оценивали по показателям допплер-эхокардиографии (Д-ЭХОКГ) выполненного на аппарате УЗИ ALOKA 2200 (Япония). Проводилась ЭхоКГ одно- и двухмерная, использовались импульсный, постоянноволновой Допплер, а также цветной Допплер. Определялись размеры полостей сердца и связанных с ними сосудов, толщина стенок ЛЖ в систолу и диастолу, конечный систолический объём (КСО, мл), конечный диастолический объём (КДО, мл), конечный систолический размер (КСР, см), конечный диастолический размер (КДР, см), ударный объём (УО, мл), фракция выброса (ФВ, %) из парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ по L. Teicholtz. Дополнительно рассчитывали массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) по формуле ASE R. Devereux (1986), индексировали ее к поверхности тела (ИММЛЖ, г/м2). Также рассчитывали относительную толщину стенок ЛЖ (ОТС ЛЖ, усл. ед.) (М. Lievre, 1995).

На основании показателей ИММЛЖ и ОТС ЛЖ оценивали геометрическую модель ЛЖ в соответствии с классификацией R.Devereux, 1995. Нормальными показателями ИММЛЖ считались менее 104 г/м2 для женщин и менее 116 г/м2 для мужчин. Нормой ОТС ЛЖ считались показатели менее 0,44. На основании показателей ОТС ЛЖ и ИММЛЖ оценивали геометрическую модель миокарда ЛЖ. При ИММЛЖ меньше нормы и ОТС ЛЖ менее 0,44 - геометрическая модель ЛЖ считалась нормальной; при ИММЛЖ выше нормы и ОТС ЛЖ менее 0,44 - геометрия оценивалась как эксцентрическая гипертрофия (ЭГЛЖ); при ИММЛЖ равном или превышающем показатели нормы и ОТС ЛЖ > 0,44 определяли концентрическую гипертрофию ЛЖ (КГЛЖ); концентрическое ремоделирование ЛЖ (КРЛЖ) диагностировалось при ИММЛЖ менее 104 г/м для женщин и 116 г/м для мужчин и ОТС ЛЖ > 0,44.

Диастолическую функцию ЛЖ анализировали по параметрам трансмитрального кровотока из верхушечной четырёхкамерной позиции, которые регистрировали в импульсном допплеровском режиме.

Для оценки диастолической функции ЛЖ использовали следующие параметры: максимальная скорость раннего пика Е, м/с; максимальная скорость предсердной систолы А, м/с; соотношение E/A; время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT, мс), время изоволюметрического расслабления (ВИР, мс). За маркер диастолической дисфункции ЛЖ (ДД ЛЖ) I типа принималось наличие «ригидного» типа E/A < 1,0. При значении > 1,6 тип трансмитрального кровотока принимался за «псевдонормальный». ВИР считалось нормальным от 70 до 100 мс, повышенным >100 мс, пониженным < 70 мс. DT принимали за нормальное от 160 до 220мс, повышенным > 220 мс, пониженным < 160 мс.

Оценка функционального класса хронической сердечной недостаточности (ХСН) проводилась на основании результатов 6-ти минутного теста ходьбы в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциацией сердца (NYHA).

Дизайн исследования. Методы лечения. В соответствии с поставленной целью и задачами обследуемые в зависимости от терапевтического режима были распределены на следующие группы.

I. Пациенты с ГБ и ДДЛЖ I типа получающие монотерапию БАБ -

метопролол.

II. Пациенты с ГБ и ДДЛЖ I типа получающие монотерапию АРА II -

эпросартан.

III. Пациенты с ГБ с сохраненной диастолической функцией сердца.

IV. Группа практически здоровых.

Исследование являлось открытым проспективным параллельным рандомизированным.

Используя метод простой рандомизации обследуемые больные с ДДЛЖ I типа были разделены на 2 группы по 30 человек в каждой вне зависимости от исходных показателей для проведения индивидуальной схемы терапии.

Больным первой группы проводили монотерапию метопрололом (эгилок, фирма «Egis», Венгрия) в суточной дозе 100мг в два приема, по 50мг утром и вечером. Больным второй группы назначался эпросартан (теветен, фирма «Solvay pharma», Нидерланды) 600мг в сутки однократно утром.

Всем пациентам, получавшим исходную антигипертензивную терапию, за 1 неделю до включения в исследование отменяли все антигипертензивные препараты за исключением короткодействующих для купирования резких подъемов АД. Было получено информированное согласие на участие в клиническом испытании, составленном согласно Хельсинской декларации 2000г.

После проведения первичного комплексного обследования с оценкой клинических данных, регистрации случайного АД, Д-ЭХОКГ, ПРКГ, 6-ти минутного теста ходьбы пациентам назначался выбранный антигипертензивный препарат. Курсовое лечение пациентов с ДДЛЖ продолжалось в течение 6 месяцев с последующим контролем основных показателей. В каждой группе дизайн клинического исследования был построен по принципу открытого интраиндивидуального контроля в динамике.

Статистическая обработка материалов исследования. Статистическая обработка материала проводилась с использованием программного пакета «Biostat», Microsoft Excel и «Statistica 6.0».

Изучаемые количественные признаки, имеющие нормальное распределение, в работе представлены в виде М±<т, где М - среднее, а - одно стандартное отклонение. Для проверки гипотезы о равенстве средних для двух групп использовался критерий Стьюдента, для трех групп - однофакторный дисперсионный анализ и при отвержении нулевой гипотезы для анализа различий между тремя группами использовали критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для равных дисперсий и Ньюмена - Кейлса для теста с неравными дисперсиями. Для определения различий по качественным признакам использовался критерий %2 и двусторонний вариант критерия Фишера, и непараметрический критерий Манна-Уитни для выявления существующих различий по порядковым признакам. Для анализа повторных изменений количественных признаков с нормальным распределением применялся парный критерий Стьюдента, при отсутствии в выборке нормального распределения - критерий Вилкоксона. Корреляционный анализ количественных нормально распределенных признаков проводился с использованием корреляционного критерия г Пирсона, при отсутствии нормального распределения определялся коэффициент ранговой корреляции р Спирмена, для анализа корреляции порядкового и количественных признаков -критерий т Кендалла. Нулевая гипотеза отклонялась, и различия между выборками считались статистически достоверными при значении альфа-ошибки менее 0,05.

Графическая часть работы выполнена с помощью программного приложения «Excel 10.0» для «Windows Millennium».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ПРКГ исследование для оценки показателей ЦГД было проведено 120 обследуемым. По результатам анализа основных параметров ПРКГ исследования выявлены следующие закономерности (табл. 1):

Таблица 1

Показатели гемодинамики у обследуемых групп (М±ст)

Показатель Группа I Р* Группа II Группа III Группа IV

УО, мл 47,74±13,19 0,75 48,92±14,84 61,4±25,35 68,48±15,87

ЧСС, в мин 76,84±11,94 0,08 72,15±7,94 66,93±9,97 66,06±9,74

МО, л/мин 3,57±1,1 0,71 3,47±0,99 4,04±1,46 4,53±1,07

СГАД, кПа 15,22±1,22 0,28 14,89±1,10 14,48±0,90 12,14±0,76

ОПС, кПа с/л 259,95±70,55 0,44 273,5±64,47 242,1±85,46 170,33±46,38

СИ, л/мин/м2 1,87±0,58 0,85 1,90±0,61 2,12±0,72 2,59±0,49

примечание: р - достоверность различий показателей группы I и группы II больных ГБ с Д ДЛЖ

На основе интервального распределения в зависимости от значения СИ определялся тип гемодинамики.

Перестройка гемодинамики у больных ГБ с ДДЛЖ I типа привела к формированию следующей структуры типов кровообращения: эукинетический тип кровообращения (ЭКТК) отмечался лишь у 6 пациентов (10%), в структуре преобладал гипокинетический тип кровообращения (ГКТК), он зафиксирован у 34 больных (56,7%), у 19 пациентов (31,7%) выявлен чрезмерно гипокинетический тип (ЧГКТК) со значениями СИ меньше нижнего ранга нормы, у одного пациента (1,6%) тип кровообращения определялся как гиперкинетический (ГРКТК).

Гемодинамический профиль больных ГБ с сохраненной диастолической функцией ЛЖ определился следующим образом: ЭКТК отмечался у 6 больных (20%), в структуре также преобладала гипертония сопротивления - ГКТК зафиксирован у 14 больных (46,7%), у 8 пациентов (26,7%) выявлен ЧГКТК, ГРКТК у 2 пациентов (6,6%).

В группе здоровых структура ЦГД выглядела следующим образом: ЭКТК отмечался у 10 обследуемых (33,3%), в структуре также преобладал ГКТК, он зафиксирован у 18 обследуемых (60%), у 2 (6,7%) выявлен ГРКТК.

Проведен анализ изменений ЦГД у больных ГБ в зависимости от стадии заболевания, результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели ЦГД у здоровых и больных ГБ в зависимости от стадии заболевания (М±а)

Показатель Больные ГБ с ДДЛЖ Больные ГБ без ДДЛЖ Здоровые

I стадия II стадия I стадия II стадия

УО, мл 48,43±10,99 48,28±14,94 64,45±23,13 61,5±26,49 68,48±15,8 7

ЧСС,в мин 76,17±7,36 74,66±11,85 64,12±9,85 68,26±10,13 66,06±9,74

МО, л/мин 3,71±0,85 3,57±1,06 4,05±1,19 4,16±1,59 4,53±1,07

СГАД, кПа 14,74±0,94 15,17±1,23 14,15±0,85 14,71±0,92 12,14±0,76

ОПС, кПа-с/л 250,69±64,3 9 272,31±68,2 5 228,0±77,5 239,89±80,9 7 170,33±46, 38

СИ, л/мин/м2 2,06±0,54 1,9±0,57 2,09±0,53 2,2±0,8 2,59±0,49

Таким образом, в группе больных с сохраненной диастолической функцией ЛЖ при I стадии ГБ показатели сердечного выброса (УО, МО) недостоверно (р=0,53; 0,22) ниже, чем в группе здоровых. Однако показатели ОПС имеют достоверно (р=0,006) более высокие значения. При II стадии имеет место еще больший рост показателей ОПС и формирование гипертонии сопротивления.

У пациентов с ДДЛЖ уже в I стадию заболевания отмечается достоверное снижение У О, МО (р<0,001) и значительное увеличение периферического сопротивления (р<0,001), прогрессирующее у пациентов со II стадии ГБ.

В процессе изучения особенностей ЦГД было отмечено, что типологическая структура гемодинамики здоровых и больных ГБ имеет отличительные черты, а также отмечаются различия в зависимости от стадии основного заболевания и наличия ДЦЛЖ. У всех пациентов с ГБ в структуре типов ЦГД преобладал ГКТК (более 50%), причем среди больных ГБ как I, так и II стадии с ДДЛЖ около 30% имели ЧГКТК, в то время как аналогичный процент ЧГКТК среди пациентов без ДЦЛЖ наблюдался лишь во II стадию заболевания. В группе здоровых также преобладал ГКТК (60%), при этом ЧГКТК не определялось. Также было отмечено, что в сравнении со здоровыми у больных ГБ достоверно уменьшается (р<0,05) частота ЭКТК (от 33,3% у здоровых до 11,8% и 9,3% у больных I и II стадий ГБ с ДДЛЖ и 15,9% у больных II стадией ГБ с сохраненной диастолической функцией), исключение составили больные I стадией ГБ без ДДЛЖ.

Анализируя показатели вариабельности УО сердца у здоровых и у больных ГБ выявлены достоверные отличия. Так ВРуо у больных ГБ составил 27,83±9,54 мл против 35,7±8,03 мл у здоровых (р=0,001); СКОуо 28,03±11,79 мл2 против 40,24±16,8 мл2 (р=0,001); ВРуо/м» 37,07±9,63 мл/с против 41,48±6,7 мл/с (р=0,022); СКОуолшс 37,8±15,3 (мл/с)2 против 49,5±18,9 (мл/с)2 (р=0,001) соответственно. Таким образом, больные ГБ характеризуются достоверно более ригидной гемодинамикой.

Была проанализирована вариабельность УО у больных ГБ в зависимости от состояния диастолической функции миокарда левого желудочка (табл. 3).

Таблица 3

Вариабельность УО сердца у больных ГБ в зависимости от состояния диастолической функции миокарда ЛЖ и здоровых (М±о)_

Показатель Больные ГБ с ДДЛЖ (1) Группа контроля (2) Группа здоровых (3) Р

ВРуо, мл 26,7±9,1 30,9±9,5 35,7±8,03 р**<0,001 р*з-.; р*3-2. р*2-1 <0,05

СКОуо, мл2 26,23±11,4 32,25± 11,86 40,24±16,8 р**<0,001 Р*3"1. р*3-2. р*2"1 <0,05

ВРуо/rr, мл/с 36,73±10,17 37,76±8,7 41,48±6,7 р** 0,065

СКОуо/rr, (мл/с)2 36,61±15,13 40,34±15,7 49,5± 18,9 р** 0,003 р«-ь р*з-2 <0 05

примечание: р** - достоверность различий при дисперсионном анализе; р* - достоверность различий при сравнении соответствующих групп -критерий Стьюдента с поправкой Ньюмена-Кейлса

При анализе таблицы выявлены достоверно более низкие показатели вариабельности У О (ВРуо, СКОуо, СКОуолж) (р<0,005) у больных ГБ с ДДЛЖ I

типа. Достоверных различий в показателях вариабельности приведенного УО (ВРуо/та) сердца среди больных ГБ выявлено не было, но имеется тенденция к снижению данных показателей в группе больных с ДДЛЖ, по сравнению с группой контроля. В группе здоровых по сравнению с группой больных ГБ с ДДЛЖ и с группой контроля получены достоверно (р<0,05) более высокие показатели вариабельности УО. Исключение составил показатель ВРуо/ял, при анализе которого достоверных различий между группами получено не было, но отмечена тенденция к снижению ВРуолж у больных ГБ, несколько более выраженное в группе больных с ДДЛЖ.

По данным статистического сопоставления показателей вариабельности УО у больных ГБ в зависимости от стадии заболевания достоверных различий получено не было, но отмечена тенденция к увеличению показателей вариабельности УО при прогрессировании ГБ. Так ВРуо у больных с I стадией ГБ составил 25,38±8,86 мл против 29,15±9,48 мл у пациентов со II стадией заболевания (р=0,08); СКОуо 25,67±10,19 мл2 против 29,3±12,34 мл2 (р=0,18); ВРуо/ия 34,5±10,97 мл/с против 37,39±9,06 мл/с (р=0,19); СКОуо/ю* с 35,5±15,33 (мл/с)2 против 40,38±14,58 (мл/с)2 (р=0,15) соответственно.

Анализ показателей вариабельности УО в зависимости от стадии ГБ и состояния диастолической функции ЛЖ выявил тенденцию к повышению показателей вариабельности УО у пациентов со II стадией заболевания, более выраженную у больных с нарушенной диастолической функцией. В целом показатели вариабельности УО у больных ГБ с ДДЛЖ I типа были ниже. Так ВРуо у больных с ДДЛЖ с I стадией ГБ был ниже соответствующего показателя в группе контроля на 18,7% (р=0,12); СКОуо на 17% (р=0,22); ВРуо/ю* на 12,8% (р=0,26); СКОуо/ю* на 14,6% (р=0,35). У пациентов со II стадией заболевания с ДДЛЖ ВРуо был ниже соответствующего показателя в группе контроля на 13,3% (р=0,10); СКОуо на 20,3% (р=0,04); ВРуо/м?, отличался незначительно; СКОуолж на 10,6% (р=0,25).

Корреляционный анализ между показателями вариабельности УО и величиной АД у больных ГБ показал, что достоверно существует умеренная прямая взаимосвязь вариабельности УО с величинами ДАД (для СКОуо/ю* г=0,3, р=0,0065), СГАД (для СКОуо,™ г=0,34, р=0,002). При анализе корреляции среди больных ГБ с ДДЛДЖ I типа г=0,27 (р=0,045) и 0,3 (р=0,024) соответственно, а в группе контроля коэффициент корреляции с ДАД составил 0,5 (р=0,01) и со СГАД 0,45 (р=0,026). Из чего следует, что чем выше уровень ДАД, СГАД, тем больше выражена вариабельность УО Статистический анализ показал, что средние показатели вариабельности УО меняются в зависимости от выраженности диастолической гипертензии и отличаются в группе контроля и группе больных с ДДЛЖ. По данным статистического сопоставления в группе больных ГБ отмечается тенденция к росту показателей вариабельности УО при параллельном росте ДАД, при увеличении ДАД на каждые 10 мм рт ст ВРуо в среднем увеличивается на 6,4%, СКОуо на 13%, ВРуожя на 6%, СКОуолж на 17,4%, кроме того, показатель СКОуо/яя у пациентов с ДАД более 110 мм рт. ст. достоверно выше (р<0,05), чем в других изучаемых группах. Аналогичные закономерности отмечены и

при анализе показателей вариабельности в зависимости от состояния диастолической функции ЛЖ. У пациентов с ДДЛЖI типа при значениях ДАД превышающих 110 мм рт. ст. СКОуожя достоверно выше (р<0,05), чем в группах с более низким уровнем ДАД. В контрольной группе показатели вариабельности имеют тенденцию к более высоким значениям, чем в группе больных ГБ с ДДЛЖ, а при уровне ДАД 100-109 мм рт. ст. значения СКОуо, СКОуо/м* в группе контроля достоверно выше (р=0,004 и р=0,046).

Анализ вариабельности УО у больных ГБ в зависимости от уровня СГАД показал наличие тенденции к увеличению показателей вариабельности при параллельном повышении уровня АД, более выраженной в группе контроля.

Данные анализа связи показателей вариабельности УО у больных ГБ и здоровых показали, что между ними и СИ существует достоверная прямая средней силы корреляция и отрицательная корреляция с ОПС (табл. 4).

Таблица 4

Корреляционные характеристики показателей вариабельности УО сердца

с показателями центральной гемодинамики

Коррелируемые Больные ГБ Больные ГБ с Группа Здоровые

показатели ДДЛЖ контроля

ВРуо-СИ р = 0,35 р = 0,27 Р = 0,51 р = 0,43

р = 0,0007 р = 0,04 р = 0,005 р = 0,02

СКОуо-СИ р = 0,42 р = 0,4 р = 0,52

р = 0,0001 р = 0,002 р = 0,005

СКОуо/rr - СИ р = 0,25 р = 0,27 р = 0,49 р = 0,42

р = 0,028 р = 0,0048 р = 0,007 р = 0,023

ВРуо-ОПС Р = -0,4 р = -0,31 р = -0,53 р = -0,55

р = 0,00024 р = 0,018 р = 0,004 р = 0,003

СКОуо-ОПС р = -0,4 р=^0,4 р = -0,54 р = -0,54

р = 0,0002 р = 0,002 р = 0,003 р = 0,004

СКОуо/rr - Р = -0,4 р = -0,27 Р = -0,45 р = -0,56

ОПС р = 0,045 р =0,004 р = 0,0015 р = 0,0023

♦примечание: р - коэффициент корреляции Спирмена; р - достоверность корреляционных связей.

Таким образом, с увеличением показателей СИ вариабельность УО возрастает, следовательно, можно предположить, что у пациентов с гипокинетическим типом кровообращения вариабельность УО минимальна, а у пациентов с гиперкинетическим типом гемодинамики - максимальна.

На фоне проводимой терапии в группе больных с ДДЛЖ I типа целевой уровень АД (ниже 140/90 мм рт. ст.) достигнут у 33 пациентов (55%). На фоне монотерапии эгилоком целевой уровень АД был достигнут у 17 пациентов (56,7%), на фоне монотерапии теветеном - у 16 пациентов (53,3%). Отмечалось достоверное снижение как САД, так и ДАД. Уровень САД снизился на 11,6% (р<0,001), ДАД на 7,4% (р<0,001) от исходного уровня.

В I фуппе отмечалось достоверное снижение САД со 153,0± 13,75 мм рт. ст. до 130,13±10,58 мм рт. ст. (р<0,001), в группе II также отмечалось

достоверное снижение САД со 147,53±11,16 мм рт. ст. до 135,36±11,67 мм рт. ст. (р<0,001). Показатели ДАД в группе I также достоверно снизились с 94,8±9,5 мм рт. ст. до 85,26±6,7 мм рт. ст. (р<0,001), в группе II с 92,5±9,07 мм рт. ст. до 88,17±8,4 мм рт. ст. (р=0,02).

Характеристика гипотензивного действия препаратов представлена на диаграмме 1.

Диаграмма 1

Динамика показателей АД в процессе терапии

шмрт ст

еруппа I группа II

\щ САД исходно Я САД после лечения Ш ДАД исходно ЯДАД после лечения \

Анализ динамики показателей 6-ти минутного теста выявил достоверное улучшение показателей, так в группе I величина пройденной дистанции составила 508,53±41,53м, против 476,93±41,31м до начала терапии (р<0,001), в группе II - соответственно - 512,0±46,67м, против 488,83±43,84м (р<0,001).

Повышение толерантности к физической нагрузке привело к изменению структуры функциональных классов ХСН: в I группе ХСН I ФК была диагностирована у 24 пациентов, у 6 пациентов признаков ХСН выявлено не было, в группе II ХСН I ФК была диагностирована у 21 пациента, И ФК - у 3 пациентов, у 6 пациентов признаки ХСН отсутствовали.

При сравнительном анализе эффективности проводимой терапии выявлено, что эгилок способствует достоверно большему снижению САД (р<0,001), чем теветен, что проявилось в снижении САД на 14,9% на фоне терапии эгилоком, против 8,3% на фоне терапии теветеном. По влиянию на уровень ДАД и уровень ХСН эффективность препаратов сопоставима (р>0,05).

Данные анализа изменений полиреокардиографических показателей гемодинамики после курса лечения эгилоком и теветеном представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты полиреокардиографического исследования центральной _гемодинамики до и после лечения (М±а)_

Показатель Группы обследованных Исходно Через 6 месяцев р*

УО, мл Эгилок 47,74±13,19 61,42±25,43 0,011

Теветен 48,92±14,84 59,95±23,86 0,036

Р1 0,746 0,818

ЧСС, в мин Эгилок 76,84± 11,94 69,35± 12,18 0,019

Теветен 72,15±7,94 70,34± 10,42 0,45

Р1 0,078 0,736

МО, л/мин Эгилок 3,57±1,1 4,1±1,11 0,067

Теветен 3,47±0,99 4,15±1,51 0,044

Р1 0,713 0,886

СГАД, кПа Эгилок 15,22±1,22 13,41±1,09 <0,001

Теветен 14,89±1,10 13,82±1,06 <0,001

Р' 0,276 0,145

ОПС, кПа с/л Эгилок 259,95±70,55 208,85±50,51 0,002

Теветен 273,50±64,47 221,0±94,43 0,015

Р1 0,441 0,537

СИ, л/мин/м2 Эгилок 1,87±0,58 2,15±0,52 0,079

Теветен 1,90±0,61 2,26±0,85 0,064

P1 0,846 0,548

♦примечание: р1 характеризует достоверность различий показателей первой и второй групп; р отражает уровень достоверности различий внутри группы исходно и после терапии.

Через 6 месяцев терапии эгилоком установлено достоверное снижение СГАД на 11,9% (р<0,001), при этом отмечалось увеличение показателей сердечного выброса: УО достоверно увеличился на 28,66% (р=0,011), отметилась тенденция к росту МО (на 12,9%), СИ (на 13%) при достоверном снижении ОПС на 24,47% (р=0,002). Гипотензивный эффект сопровождался достоверным снижением ЧСС на 10,8% (р=0,019).

Эффект терапии теветеном на показатели СВ практически не отличался от эффекта эгилока, однако имелись некоторые различия, так отметилась тенденция к увеличению УО на 22,5%, СИ на 15,9%, МО достоверно увеличился на 19,6% (р=0,044); также отмечалось достоверное снижение ОПС на 23,75% (р=0,015). Снижение СГАД было менее выражено и составило 7,7%, снижение ЧСС также было не достоверно и составило 2,6%.

Увеличение сердечного выброса через 6 месяцев терапии изменило структуру типов кровообращения. В группе 1 число пациентов с ЧГКТК

уменьшилось с 7 (23,3%) до 4 (13,3%), количество пациентов с ГКТК осталось на том же уровне и составило 19 (63,4%), однако увеличилось число пациентов с ЭКТК с 4 (13,3%) до 6 (20%) и у 1 пациента (3,3%) зарегистрирован ГРКТК. В группе И число пациентов с ЧГКТК уменьшилось с 12 (40%) до 5 (16,7%), количество пациентов с ГКТК также осталось на том же уровне и составило 15 (50%), однако увеличилось число пациентов с ЭКТК с 2 (6,7%) до 8 (26,7%) и у 2 пациентов (6,6%), против 1 (3,3%) до лечения, зарегистрирован ГРКТК.

Таким образом, снижение постнагрузки и достаточный антигипертензивный эффект терапии проявился увеличением показателей сердечного выброса. Положительный гемодинамический эффект 6-ти месячной терапии эгилоком сопоставим с таковым у теветена.

Позитивные гемодинамические сдвиги в процессе терапии сопровождались улучшением диастолической функции ЛЖ. Положительная динамика показателей диастолической функции ЛЖ выявлена у 81,6% пациентов, причем у 29 больных (48,3%) отмечено «восстановление» диастолической функции; у 20 обследуемых (33,3%) - положительная динамика; без динамики у 2 пациентов (3,3%); у 9 больных (15%) - отмечена отрицательная динамика. Динамика состояния диастолической функции ЛЖ в зависимости от выбранной терапии представлена на диаграмме 2.

Диаграмма 2

Состояние диастолической функции ЛЖ на фоне терапии эгилоком и теветеном

■ I группа ■ II еруппа

На фоне проводимой терапии больных ГБ с ДДЛЖ I типа имела место тенденция к увеличению показателей вариабельности УО, так ВРуо увеличился с 26,7±9,1 мл до 31,08±9,2 мл (р=0,024); СКОуо с 26,23±11,4 мл2 до 29,86±16,58 мл2 (р=0,4); ВРуо/ия с 36,73±10,17 мл/с до 40,34±8,77 мл/с (р=0,09); СКОуо/яя с 36,61±15,13(мл/с)2 с 39,31±15,7 (мл/с)2 (р=0,58).

Была проанализирована вариабельность УО у больных ГБ после терапии в сравнении с группой контроля и здоровыми (табл. 6).

Таблица 6

Сопоставление показателей вариабельности УО сердца у больных ГБ с

ДДЛЖ после терапии с группой контроля и здоровыми (М±ст)

Показатель Больные ГБ с ДДЛЖ после лечения (1) Группа контроля (2) Группа здоровых (3) Р

ВРуо, мл 31,08±9,2 30,9±9,5 35,7±8,03 р** 0,05

СКОуо, мл2 29,86±16,58 32,25±11,86 40,24±16,8 р**<0,01 р*з-1. р*з-2 <0 05

ВРуо/ю*, мл/с 40,34±8,77 37,76±8,7 41,48±6,7 р** 0,20

СКОуо/ия, (мл/с)2 39,31±15,7 40,34±15,7 49,5±18,9 р**0,02 Р*3-1.р*3-2<005

примечание: р** - достоверность различий при дисперсионном анализе; р* - достоверность различий при сравнении соответствующих групп -критерий Стьюдента с поправкой Ньюмена-Кейлса

При статистическом сопоставлении показателей вариабельности УО достоверных различий между группой контроля и группой пациентов с ДДЛЖ после лечения выявлено не было, однако имели место достоверные различия межу показателями СКОуо, СКОуо/ш* в данных группах по сравнению с группой здоровых.

В соответствии с поставленными целями и задачами было проанализировано влияние препаратов на показатели вариабельности УО (табл.

7).

Таблица 7

Динамика показателей вариабельности УО сердца у больных ГБ с ДДЛЖ

I типа в процессе терапии эгилоком и теветеном (М±о)

Показатель Группы обследован ных Исходно Через 6 месяцев Р*

ВРуо, мл Эгилок 25,36±8,56 30,75 ±10,44 0,105

Теветен 27,91±9,63 31,35±8,24 0,13

Р' 0,28 0,8

СКОуо, (мл/с)2 Эгилок 25,79± 11,21 29,65± 14,74 0,58

Теветен 26,67± 11,77 30,02±18,03 0,54

Р1 0,77 0,9

ВРуо/яя, мл/с Эгилок 37,12±10,7 40,31±9,48 0,36

Теветен 36,33±9,78 40,37±8,35 0,17

Р1 0,77 0,98

СКОуо/кя, (мл/с)2 Эгилок 37,84±13,34 40,14±15,12 0,76

Теветен 34,51±16,27 40,4±17,25 0,25

Р1 0,4 0,95

♦примечание: р' характеризует достоверность различий показателей первой и второй групп; р отражает уровень достоверности различий внутри группы исходно и после терапии.

Поскольку исходно достоверно значимых различий между группами не было выявлено, то изучение влияния препаратов на вариабельность УО является корректным. Анализируя результаты таблицы можно сказать об имеющейся тенденции к росту показателей вариабельности, причем эффекты теветена и эгилока сопоставимы, хотя имеется ряд особенностей. Выявлено, что эгилок оказывает большее влияние на динамику показателей ВРуо, СКОуо, а теветен, на динамику ВРуо/rr, СКОуо/rr (т.е. показателей не зависящих от ЧСС). Так в результате терапии эгилоком ВРуо увеличился на 17,5%, а СКОуо на 13%, против 11% и 11% соответственно на фоне терапии теветеном. А динамика показателей ВРуо/rr, СКОуо/rr в группе теветена составила 10% и 14,6%, соответственно, против 8% и 5,7% на фоне терапии эгилоком.

Был проведен анализ влияния терапии на показатели вариабельности в зависимости от стадии заболевания (табл. 8)

Таблица 8

Вариабельность УО сердца у больных ГБ с ДЦЛЖ зависимости от стадии заболевания в процессе терапии (М±о)

Стадия заболевания Показатель Исходно Р Д% После лечения

I стадия ВРуо, мл 23,32±8,14 0,37 18,75 28,7±7,5

СКОуо, мл2 23,96±10,52 0,7 13,8 27,8 ±11,6

вруо/rr, мл/с 33,4±10,84 0,3 19,3 41,4±6,9

СКОуо/rr, (мл/с)2 33,06±15,45 0,3 17,6 40,1±15,43

II стадия ВРуо, мл 27,89±9,25 0,04 12,5 31,9±9,7

СКОуо, мл2 27,05±11,7 0,4 13,5 31,3±12,5

ВРуо/rr, мл/с 37,7±9,72 0,2 5,75 40,0±9,34

СКОуо/rr, (мл/с)2 38,99±14,66 0,34 3,5 40,4±15,05

Из результатов представленных в таблице видно, что максимально эффект терапии проявился у пациентов с I стадией ГБ. Меньший эффект терапия оказала на показатели вариабельности УО у пациентов со II стадией заболевания, особенно, на показатели ВРуолш, СКОуожя, что проявилось их увеличением лишь на 5,75% и 3,5% соответственно.

Влияние на вариабельность УО сердца эгилока и теветена сопоставимо, причем у пациентов с I стадией ГБ действие препаратов более выражено.

Таким образом, снижение вариабельности УО у больных ГБ, особенно при наличии ДЦЛЖ является компонентом начальных этапов ремоделирования сердца. Прогрессирование ремоделирования ассоциировано с альтернацией УО. Терапия с использованием БАБ и АРА II способствует оптимизации процессов адаптогенеза, что находит отражение в повышении показателей вариабельности УО сердца.

ВЫВОДЫ

1. Для больных гипертонической болезнью характерна достоверно более низкая вариабельность ударного объема сердца, чем у здоровых, причем у пациентов с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка I типа вариабельность ударного объема сердца еще меньше, чем при отсутствии диастолической дисфункции.

2. Показатели вариабельности ударного объема сердца у больных гипертонической болезнью зависят от стадии заболевания, уровня диастолического и среднегемодинамического артериального давления. При прогрессировании заболевания вариабельность ударного объема возрастает.

3. При увеличении значения сердечного индекса отмечается параллельное повышение показателей вариабельности ударного объема. С ростом общего периферического сопротивления вариабельность ударного объема снижается.

4. Бета-адреноблокаторы и антагонисты рецепторов ангиотензина II обладают достаточно высокой эффективностью в достижении непосредственной цели антигипертензивной терапии - снижение артериального давления до целевого уровня. Через 6 месяцев терапии эгилоком этот уровень был достигнут у 57% пациентов, в группе с теветеном - у 53% больных.

5. Оба препарата улучшают гемодинамический профиль больных согласно механизму их фармакодинамического влияния, оказывают корригирующее влияние на параметры нарушенной диастолической функции левого желудочка у больных гипертонической болезнью. Терапия способствует структурной перестройке левого желудочка, останавливая процесс ремоделирования.

6. В процессе 6-ти месячной терапии метопрололом и эпросартаном наметилась тенденция к нормализации показателей вариабельности ударного объема сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вариабельность ударного объема сердца следует оценивать у больных гипертонической болезнью с целью оценки диастолической функции сердца и степени ремоделирования.

2. Вариабельность ударного объема следует оценивать в процессе лечения антагонистами рецепторов ангиотензина II и бета-адреноблокаторами. При исследовании гемодинамики у больных гипертонической болезнью полиреокардиографическим методом необходимо анализировать вариабельность ударного объема исходно и в процессе лечения. Увеличение вариабельности ударного объема следует считать дополнительным критерием эффективности терапии.

(

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Антипова A.A. Показатели центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью под влиянием терапии эпросартаном/ A.A. Антипова/I Материалы I съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов РФ: Сб. материалов, 26-28 марта 2003. - Пермь, 2003. - С. 18-21.

2. Антипова A.A. Динамика показателей геометрии, систолической и диастолической функции сердца у больных гипертонической болезнью под влиянием терапии эпросартаном/ A.A. Антипова, В.В. Щекотов, НА. Козиолова, ЕВ. Суходоева// Материалы I съезда кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов РФ: Сб. материалов, 26-28 марта 2003. - Пермь, 2003. - С.21-24.

3. Антипова A.A. Диастолическая дисфункция и динамика показателей центральной гемодинамики сердца у больных гипертонической болезнью под влиянием терапии эпросартаном/ A.A. Антипова, Е.В. Суходоева// Пермский мед. журнал. - 2003. - №2. - С.55-58.

4. Щекотов В.В. Особенности центральной гемодинамики, геометрии сердца у больных гипертонической болезнью с диастолической дисфункцией левого желудочка I типа в процессе лечения эпросартаном/ В.В. Щекотов, A.A. Антипова, Е.В. Суходоева// Российский Национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения»: Сб. материалов, 7-9 окт. 2003. Приложение к ж. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». - М., 2003. - Т.2. - №3. - С.16. (Соавт. В.В. Щекотов, Е.В. Суходоева).

5. Антипова A.A. Особенности показателей центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью под влиянием терапии эпросартаном/ A.A. Антипова// Сб. тезисов X (юбилейной) научно-практической конференции с международным участием 27-28 ноября 2003. - Тюмень, 2003. - С.14.

6. Антипова A.A. Особенности центральной гемодинамики у больных гипертонической болезнью с диастолической дисфункцией левого желудочка по 1-му типу под влиянием терапии метопрололом/ A.A. Антипова// Мат. итоговой научно-практической сессии. - Пермь-Ижевск, 2004. - С.275-276.

7. Щекотов В.В. Особенности центральной гемодинамики и морфофункционального состояния сердца у больных гипертонической болезнью с диастолической дисфункцией левого желудочка по 1 типу под влиянием терапии метопрололом/ В.В. Щекотов, A.A. Антипова, H.A. Козиолова, Е.В. Суходоева// Мат. третьей Всероссийской научно-практической конференции «Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф», 12-13 февраля 2004. - Челябинск, 2004. - С.94-95.

Лицензия ЛР №020370

Подписано в печать 18.08.2004г. Набор компьютерный Формат 60 х 90 1/16 Усл. печать, л 1 Тираж 60 экз. Заказ № 410 Редакционно-издательский отдел Пермского государственного технического университета _614600, г.Пермь, Комсомольский пр., 29, а._

•155 15

РНБ Русский фонд

2005-4 8371

Актуальность проблемы

Гипертоническая болезнь (ГБ) остается самой актуальной проблемой современной кардиологии, что обусловлено пандемическими масштабами ее распространения и высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф и может быть отнесена к числу социально значимых заболеваний [138, 139]. По данным последних отечественных эпидемиологических исследований ЭПОХА-АГ, частота встречаемости ГБ в России составляет 39,7%, что соответствует 50 млн. человек при переводе на абсолютные цифры. Другими словами ГБ страдает каждый 2-й или 3-й житель России, и их число постоянно растет [133, 135].

Одним из подходов к изучению патогенеза ГБ следует считать исследование центральной гемодинамики, что позволит решить важнейшие практические задачи, и, прежде всего, изучение клинического течения, прогнозирование исхода заболевания, подбор адекватности терапии [68] .

В настоящее время широко исследуется вариабельность основных физиологических показателей, таких как частота сердечных сокращений, артериальное давление. Исследования по изучению вариабельности АД у больных ГБ показали, что повышенная вариабельность тесно коррелирует с ранними повреждениями органов-мишеней [54, 97, 208].

Показатели вариабельности ритма сердца используются с целью прогнозирования различных сердечно-сосудистых событий.

Все это требует проведения дальнейших исследований по изучению вариабельности основных показателей сердечно-сосудистой системы для единого понимания гемодинамического процесса, что в дальнейшем позволит привести к оптимизации медикаментозной коррекции выявленных нарушений и антигипертензивной терапии в целом.

Изложенные выше позиции предопределили актуальность настоящего исследования и послужили основанием для определения его цели и задач.

Цель исследования: изучить особенности вариабельности ударного объема сердца у здоровых и больных гипертонической болезнью и оценить влияние на нее современной антигипертензивной терапии.

Для реализации цели поставлены следующие основные задачи

1. Оценить вариабельность ударного объема сердца у практически здоровых.

2. Оценить вариабельность ударного объема сердца у больных гипертонической болезнью.

3. Выявить особенности вариабельности ударного объема сердца у больных гипертонической болезнью с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка I типа.

4. Провести сравнительное изучение вариабельности ударного объема сердца у здоровых и больных гипертонической болезнью.

5. Выявить и проанализировать характер взаимоотношений между показателями структурно-функционального состояния сердца, показателями центральной гемодинамики и вариабельность ударного объема сердца.

6. Оценить влияние терапии бета-адреноблокатором метопролол и антагонистом рецепторов ангиотензина II эпросартан на вариабельность ударного объема сердца у больных гипертонической болезнью с диастолической дисфункцией левого желудочка I типа.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучена вариабельность ударного объема сердца у здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью

2. Впервые изучены особенности вариабельности ударного объема сердца у больных гипертонической болезнью с диастолической дисфункцией левого желудочка I типа.

3. Дана сравнительная оценка влияния терапии бета-адреноблокаторами и антагонистами рецепторов ангиотензина II на вариабельность ударного объема сердца у больных гипертонической болезнью с диастолической дисфункцией левого желудочка I типа.

Практическая значимость исследования

Доказана необходимость оценки вариабельности ударного объема сердца у больных ГБ исходно и на фоне терапии. Практическое значение работы заключается в расширении методов диагностики структурно-функционального ремоделирования сердца и разработке дополнительных критериев контроля антигипертензивной терапии.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику кардиологического отделения КМСЧ№1 и процесс преподавания на кафедре госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии и последипломного образования, кафедре пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ».

Апробация

Основные положения работы изложены и обсуждены на итоговой научно-практической конференции КМСЧ№1 (2003), I съезде кардиологов Уральского и Приволжского федеральных округов РФ (Пермь, 2003), итоговой областной научно-практической конференции молодых ученых Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2004).

Апробация состоялась на совместном заседании кафедр: госпитальной терапии № 1 с курсом эндокринологии и последипломного образования, госпитальной терапии №2, пропедевтики внутренних болезней, терапии и семейной медицины ФУВ Пермской государственной медицинской академии 21.06.2004.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 143 машинописных страницы и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 225

119 ВЫВОДЫ

1. Для больных гипертонической болезнью характерна достоверно более низкая вариабельность ударного объема сердца, чем у здоровых Наличие диастолической дисфункции миокарда левого желудочка I типа ассоциировано с еще большим снижением вариабельности ударного объема сердца по сравнению с пациентами с неизмененной диастолой.

2. Показатели вариабельности ударного объема сердца у больных гипертонической болезнью зависят от стадии заболевания, уровня диастолического и среднегемодинамического артериального давления. При прогрессировании заболевания вариабельность ударного объема возрастает.

3. Характер изменений вариабельности ударного объема сердца зависит от гемодинамического профиля больных. При увеличении значения сердечного индекса отмечается параллельное повышение показателей вариабельности ударного объема. С ростом общего периферического сопротивления вариабельность ударного объема снижается.

4. Бета-адреноблокаторы и антагонисты рецепторов ангиотензина II обладают достаточно высокой эффективностью в достижении непосредственной цели антигипертензивной терапии - снижение артериального давления до целевого уровня. Через 6 месяцев терапии эгилоком этот уровень был достигнут у 57% пациентов, в группе с теветеном - у 53% больных.

5. Оба препарата улучшают гемодинамический профиль больных согласно механизму их фармакодинамического влияния, оказывают корригирующее влияние на параметры нарушенной диастолической функции левого желудочка у больных гипертонической болезнью. Терапия способствует структурной перестройке левого желудочка, останавливая процесс ремоделирования.

6. Под влиянием терапии бета-адреноблокатором и антагонистом рецепторов ангиотензина II вариабельность ударного объема сердца увеличивается. При достижении целевого уровня артериального давления динамика вариабельности ударного объема достоверна. В случае если терапия не приводит к снижению артериального давления до заданных величин, динамика вариабельности ударного объема сердца отсутствует. Степень влияния обоих препаратов на вариабельность ударного объема сердца сопоставима.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вариабельность ударного объема сердца следует оценивать у больных гипертонической болезнью с целью оценки диастолической функции сердца и степени ремоделирования.

2. Вариабельность ударного объема следует оценивать в процессе лечения антагонистами рецепторов ангиотензина II и бета-адреноблокаторами. При исследовании гемодинамики у больных гипертонической болезнью полиреокардиографическим методом необходимо анализировать вариабельность ударного объема исходно и в процессе лечения. Увеличение вариабельности ударного объема следует считать дополнительным критерием эффективности терапии.