Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Вакцинация против кори, паротита, гепатита B детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе

На правах рукописи

ЧЕРНЯЕВА Елена Владимировна

ВАКЦИНАЦИЯ ПРОТИВ КОРИ, ПАРОТИТА, ГЕПАТИТА В ДЕТЕЙ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В АНАМНЕЗЕ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

«"ччаовеб

Санкт-Петербург 2009

003488886

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Харит Сусанна Михайловна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Калинина Наталья Михайловна

доктор медицинских наук, профессор Тимченко Владимир Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится 7а^009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «а?2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шевяков М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Число детей с онкологическими заболеваниями постоянно растет. По данным Международного агентства по исследованию рака, ежегодно регистрируется более 10 миллионов случаев и к 2020 году число вновь выявляемых заболеваний достигнет 16 миллионов [Шестопалова И.М., 2005; Вейнер М. А. с соавт., 2008; Balduzzi A. et el., 2008; Ladenstein R. et el., 2008]. В процессе химио- и лучевой терапии увеличивается восприимчивость к инфекционным заболеваниям за счет утраты антител [Таточенко В.К., 2003; Брусов Н.К., 2004; Каша G. et el., 2005; Meisel R. et el., 2007; Yu J.W. et el., 2007]. Это определяет необходимость вакцинации по окончании лечения, но по данным ряда авторов, она не всегда эффективна. Так сероконверсия после коревой прививки не превышает 60% [Брусов Н.К., 2004; Avigan D.,2001; Zignol M., 2004], после трех - шести прививок против гепатита В - 50 - 60% [Шамшева О.В., 2003; Осипова М.А., 2007; Somjee S. et el., 1999; Kôksal Y. et el., 2007]. Причины низкой эффективности вакцин связывают с функциональной недостаточностью клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Для увеличения иммунологической эффективности вакцинации могут использоваться иммуномодулягоры, обладающие адъювантными свойствами или дополнительные дозы вакцин [Парахонский А.П., 2005; Минеев В.Н., 2007; Kong L. et el., 2000; Plotkin S, Orenstein W., 2004]. Однако применение таких методов требует доказательства их безопасности. Необходимость разработки эффективной тактики иммунизации детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Клинико-иммунологическое обоснование тактики вакцинации против кори, паротита и гепатита В детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе с использованием иммуномодулятора полиоксидония и дополнительного введения вакцин.

Задачи исследования.

1. Проанализировать состояние здоровья, специфического иммунитета и некоторых иммунологических показателей у детей, закончивших терапию злокачественных заболеваний.

2. Оценить клинико-иммунологическую безопасность и эффективность применения дополнительных доз вакцины и иммуномодулятора полиоксидония при ревакцинации против кори детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе.

3. Оценить клинико-иммунологическую безопасность и эффективность применения дополнительных доз вакцины и иммуномодулятора полиоксидония при ревакцинации против эпидемического паротита детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе.

4. Оценить клинико-иммунологическую безопасность и эффективность, количество необходимых дополнительных доз вакцины против гепатита В детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе.

5. Обосновать тактику иммунизации детей с онкологическими заболеваниями.

Основные положения, выносимые иа защиту.

1. По окончании терапии онкологического заболевания не защищены и имеют низкие титры антител к кори 83,8%, к паротиту - 85,4%, к гепатиту В - 69,2% ранее привитых. Иммунологические показатели у детей, закончивших терапию 4-12 месяцев и более 3-7 лет, что определяет возможность иммунизации уже через 4 месяца ремиссии.

2. Дополнительные ревакцинации против кори и паротита, применение полиоксидония одновременно с вакциной, клинически и иммунологически безопасны.

3. Назначение полиоксидония за 5 дней до и 5 (через день) после прививки увеличивает сероконверсию при коревой вакцинации с 61,9 до 84,2%, среднегеометрическую титров с 2,29±0,47 до 4,37±0,62 1о§2, р<0,05, при

паротитной - с 64,2 до 95,2% и с 2,63±0,63 до 4,35±0,45 log2, р<0,05 соответственно,

4. Эпидемиологическая эффективность разных схем вакцинации против гепатита В при онкологических заболеваниях не различается. По окончании терапии 27,8% детей утрачивают не только антитела, но и клетки памяти, что требует 2-3 дополнительных введений вакцины против гепатита В. Дети, вакцинирующиеся против гепатита В впервые после лечения онкологического заболевания, имеют замедленный темп синтеза антител и защищены только после трех прививок. Научная новизна. В работе установлено, что дети со злокачественными заболеваниями вне зависимости от числа ранее проведенных прививок и давности окончания терапии становятся серояегативными или имеют низкие титры антител к кори, паротиту, гепатиту В соответственно в 83,3,85,4 и 69,2%.

Иммунологические показатели через 4-12 месяцев и 3-7 лет после окончания терапии существенно не различаются (за исключением CD95+ клеток) и не отличаются от возрастной нормы, что определяет возможность вакцинации через 4 месяца ремиссии. Дополнительная ревакцинация позволяет сформировать защитные антитела к паротиту и гепатиту В у 100% привитых. Предварительное назначение полиоксидония увеличивает число серопозитивных при коревой ревакцинации на 22,3%, при паротитной - на 31,0%, а среднегеометрическую величину антител в 1,7-1,9 раза

Практическая значимость. Введение дополнительных доз вакцин против"кори, паротита и гепатита В безопасно, так же как применение иммунотропного препарата полиоксидония в сочетании с вакцинацией и позволяет сформировать специфический иммунитет. Дополнительную вакцинацию необходимо проводить под контролем антителообразования и начинать уже через 4 месяца после окончания терапии злокачественных заболеваний. Для повышения иммунологической эффективности коревой и

паротитной прививок в течение 5 дней до и 5 дней (через день) после вакцинации следует назначать полиоксидоний.

Вклад автора в проведенное исследование. Автор проводил отбор на прививки, иммунизацию против гепатита В, кори, паротита, наблюдение в катамнезе на протяжении 3 лет, анализ первичной документации 107 детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе, участвовал в лабораторных исследованиях, создал компьютерную базу данных, осуществил статистическую обработку полученных результатов с использованием прикладных программ Microsoft Excel 2003. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет более 90%.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены на Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007, 2008), научно-практических конференциях ФГУ НИИДИ Росздрава (2007, 2008).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы стационара одного дня ФГУ НИИДИ Росздрава, Псковской городской больницы №2, Нижегородской областной детской клинической больницы, детских поликлиник гг.Екатеринбурга, Сыктывкара, Тюмени, Нижневартовска, Архангельской областей.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 статья и 2 тезисов в журналах, рецензируемых ВАК, материалы использованы в книге «Тактика иммунизации ослабленных детей. Пособие для практического врача», новой медицинской технологии «Вакцинация детей с онкологическими заболеваниями». В ходе выполнения работы получено положительное решение на изобретение «Способ ревакцинации против гепатита В детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе» (приоритетная справка №2008104165).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Для решения поставленных цели и задач в 2005-2008 годах на базе ФГУ НИИДИ Росздрава обследовано 107 детей (45 девочек и 62 мальчика) в возрасте 20 месяцев - 17 лет (9,62±0,37 лет). Из них 74 - с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) и 33 -с солидными опухолями (СО) в анамнезе, лечившихся в ДГБ №1 или ГБ №31 г. Санкт-Петербурга. Все дети получили химиотерапию, 25 - оперативное лечение, 24 - лучевое, четверым была проведена трансплантация костного мозга После окончания терапии прошло от 4 месяцев до 7 лет (в среднем 3,24±0,22 года), по срокам окончания терапии выделены три группы (4-12 мес., в среднем - 0,57±0,08; 1-3 года - 1,58±0,09; 3-7 лет - 4,6±0,27), сопоставимы по полу и возрасту. У всех детей изучен прививочный анамнез, определены титры специфических антител к кори, паротиту, гепатиту В, иммунный статус. Серонегативным в дальнейшем проведены прививки (табл.1) против кори - 53 ребенка, против паротита - 47, из них соответственно 26 и 28 вакцинированы на фоне приема иммуномодулятора полиоксидония, а 6 и 5 - получили дополнительное третье введение вакцины (вторую ревакцинацию). Полиоксидоний назначали из расчета 0,25 мкг/кг веса в сутки детям до 6 лет в виде капель в нос 3 раза в день, с 6 до 10 лет - в суппозиториях 1 раз на ночь, старше 10 лет - в таблетках- 2 раза в день. Дети групп К2 и П2 получали препарат 10 дней со дня вакцинации, дети групп КЗ и П3 - за 5 дней до прививки и 5 дней (через день) после прививки.

Таблица 1

Группы привитых детей протав кори и паротита

Привито против Ревакцинация Дети привитые на фоне приема полиоксидония Вторая ревакцинация

Со дня прививки За 5 дней до вакцинации

Кори (53 чел.) К1=21 150ЛЛ+6СО К2=7 50ЛЛ+2С0 К3=19 150ЛЛ+4С0 К4=6 ЗОЛЛ+ЗСО

Паротита (47 чел.) П1=14 ЮОЛЛ+4СО 112=7 50ЛЛ+2С0 113=21 120ЛЛ+9С0 П4=5 20ЛЛ+ЗС0

45 человек с незащитными тиграми к гепатиту В (менее 10 мМе/мл) также были привиты и составили 21руппы: Г1 -18 детей (12 с ОЛЛ и 6 с СО) ранее привитые и утратившие антитела; Г2 - 27 детей (16 с ОЛЛ и 11 с СО) ранее не привитые.

Иммунизацию осуществляли отечественными вакцинами: коревой моновакциной - 23 ребенка, паротигаой - 17, дивакциной корь - паротит - 28, Приорикс (против кори, паротита, краснухи, Бельгия)-2, ДНК-рекомбинангную вакцину против гепатита В, Вирион, Россия - 45. Прививки проводили не ранее чем через 1 месяц после острого заболевания и 4 месяца по окончании консолидирующей терапии. Наблюдение в поствакцинальном периоде осуществляли 30 дней, с ежедневной термометрией в течение первых двух недель. Вакцинальный процесс оценивали по общепринятым критериям как гладкий или осложненный. При отсутствии симптомов гладкий вакцинальный процесс расценивали, как бессимптомный. Катамнестическое наблюдение (диспансерные осмотры) продолжали в течение 2-х лет после иммунизации. Лабораторное обследование проводили совместно с сотрудниками вирусологической (зав. - д.м.н. Мурина Е.А.) и иммунологической (зав. - профессор, д.м.н. Железникова Г.Ф.) лабораторий ФГУ НИИДИ Росздрава - до прививки, на 14 и 30 дни после нее. При вакцинации против гепатита В дополнительно на 30 сутки после второго (или до третьего), на 14, 30 сутки после третьего введения вакцины. Изучали: титры противокоревых антител стандартным методом в РПГА - 213 анализов; противопаротитных - методом ИФА - 201 анализ; антитела к НВэ антигену методом ИФА - 271; субпопуляции лимфоцитов СОЗ+, С04+, СТ>8+, СЮ 16+, СЕ>20+, СЮ25+, СЮ95+ лимфоцигогоксическим тестом; пролиферативная активность лимфоцитов в спонтанной и индуцированной ФГА РБТЛ - 471 анализ каждого показателя; общий пул ЦИК по Б1§еоп- 471 анализ; уровень цигокинов ШНр, ИЛ4, ИЛ6, ИФН-у, ФНО-а в сыворотке крови методом ИФА - по 186 исследований; содержание ИГ классов А,М,в турбодиметрическим методом, ИГ Е методом твердофазного ИФА - по 186

анализов. Всего сделано 6511 исследований. Статистическую обработку проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ Excel для Windows ХР по критерию Стыодента и критерию различия х2-Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования.

Анализ состояния здоровья 107 обследованных детей показал, что у 33 человек (30,8%) имели место 44 сопутствующих заболевания, (у 8 человек диагностировано по 2 заболевания, а у 1 ребенка - 4). Сопутствующая патология не зависела от давности окончания химиотерапии (у 20,0%, закончивших терапию 4-12 мес., 32,6% в группе 1-3 года и 30,4% у детей через 3-7 лет после терапии), но чаще отмечалась у мальчиков (24 из 33 -72,7%). В целом 38,7% (24 из 62) мальчиков имели различные заболевания, которые были у них до развития онкологического процесса или присоединились в результате проводившейся терапии, что достоверно чаще, чем у девочек (20,0% - 9 из 45, р <0,05).

Анализ привитосли детей показал, что до выявления онкологического заболевания было привито против кори 99 детей: 68 (68,7%) - вакцинировано, а 31 (31,3%) - вакцинировано и ревакцинировано. Защитные тигры антител сохранил 51 ребенок (51,5%). Число серонегагивных не зависело от количества введений вакцины (50,0% среди вакцинированных, 45,2% -ревакцинированных) и сроков окончания терапии (25,0% у закончивших терапию 4-12 мес., 60,5% - 1-3 года и 40,3% - 3-7 лег назад). У сохранивших антитела тигры были низкие (1:5-1:10) в 68,6% (64,7% у вакцинированных, 76,5% ревакцинированных). Таким образом, 83,8% детей утратили совсем или имели минимальные титры антител. Против паротита были привиты ранее 96 из 107 детей (89,7%): 71 ребенок (74%) вакцинирован, 25 (26%) -ревакцинировано. После терапии остались защищенными 37,5% (36,6% -вакцинированных и 40% - ревакцинированных), а 60,0 и 61,5%, соответственно, имели низкие титры. Число утративших иммунитет не зависело от срока, прошедшего после окончания химиотерапии (53,5% -

67,3%). В целом, незащищенных и с низкими титрами было 85,4% пациентов. Против гепатита В до заболевания или во время терапии было привито трех-или четырехкратно 43 из 107 детей (40,2%), причем 4 из них (9,3%) получили всего по две прививки, т.е. не закончили курс вакцинации и не могут считаться вакцинированными. Из 64 совсем не привитых детей 17 (26,6%) в процессе терапии заболели гепатитом В, что достоверно чаще, чем среди привитых (1 из 39 детей - 2,6%, Рх2<0,01). Эпидемиологического и иммунологического преимущества четырехкратной схемы вакцинации по сравнению с трехкратной выявить не удалось. Однако на момент обследования 50,0-65,2% ранее полностью привитых не имели защитных титров антител, и это не зависело от прошедшего времени (4-12 мес. или более 3-7 лет). Таким образом, по окончании терапии не защищены и имеют низкие защитные титры против кори 83,8%, против паротита 85,4% и против гепатита В 69,2% ранее привитых, поэтому все дети должны быть обследованы на наличие тигров антител.

Изучение ряда иммунологических показателей проведено у 72 из 107 детей (табл. 2). В целом выявлена тенденция к снижению числа СБ4+ клеток, увеличению спонтанной РБТЛ, ИГЕ, ФНО-а, ИЛ1р, ЙЛ4 по сравнению с нормой, что отражает умеренную активацию гуморального звена иммунитета, которую рассматривают, как фоновую особенность этих детей и фактор патогенез при онкологии. Нельзя исключить и то, что снижение СБ4+ лимфощтгов может быть последствием химиотерапии, описано замедленное восстановление их числа по сравнению с другими клетками, связанное с особенностями функции тимуса в онтогенезе.

Однако даже через 4-12 мес. после лечения не было признаков иммуносупрессии, уровень иммуноглобулинов, клеточные показатели за исключением СБ95+, существенно не отличались от нормы и группы, закончивших терапию 3-7 лет назад. Тем не менее, повышение уровня ИЛ6 и снижение ИФНу в группе 4-12 мес. может приводить к синтезу низких

и

титров антител при коревой прививке, для которого необходимо увеличение продукции ИФН-у, сменяющееся увеличением ИЛ4 и ИЛ6.

Таблица 2

Иммунологические показатели у детей после окончания химиотерапии.

Показатели (возрастная норма) Количество мес./лет после химиотерапии (М±т)

4-12месяцев 1-Згод 3-7 лет

Лейкоциты хЮ/л (4,5-9,5) 6,4±0,9 5,8±0,3 5,6±0,3

Лф % (30-40) 53,0±4Д 47,9±2,5 47,1±2,3

ЛфхЮ/л (2-4,5) 3,4±0,5 2,6±0,2 2,6±0,2

CD3+ % (58-70) 58,7±5Д 53,8±1,9 54,7±2,6

CD3+ хЮ/л (1,4-2) 2,0±0,3 1,4±0,1 1,4±0Д

CD4+% (40-49) 23,2±4,8 28,7±1,5 28,4±2,3

CD4+ хЮ/л (0,9-1,7) 0,8±0,1 0,7±0,1 0,7±0,1

CD8+% (18-25) 19,2±3,8 21,0ttl,4 17,5±1,2

CD8+ хЮ/л (0,7-0,9) 0,6±0Д 0,5±0Д 0,47±0,05

CD4+/CD8+ (1,0-1,4) 1,3±0,2^ 1,5±0,1 l,71±0,16f

CD16+% (12-18) 16,2±ЗД 18,Ш,4* 14,3±1,1*

CD16+ хЮ/л (0,3-0,7) 0,5±0,1 0,5±0,1 0,4±0Д

CD20+% (15-25) 20,3±2,9 23Д±1,5* 18,3±1,2*

CD20+xl0to (0,5-0,8) 0,7±0,1 0,6±0,1 0,5±0Д

CD25+% (12-18) 14,2±2,5 18,5±1,4* 13,4±1,2*

CD25+xl0to (0,3-0,7) 0,5±0Д 0,5±0Д* 0,3±0Д*

CD95+% (15-25) 29,8±2,3f 27,4±1,7* 22,6±1,7^*

CD95+ хЮ/л (0,6-0,9) 1,1±0,2* 0,8±0,1 0,6±0,lt

РБТЛ споет. % (0-1) 2,9±0,7 3,6±0,2* 2,7±0,3*

РБТЛ с ФГА % (65-85) 69,3±2,9 67,5±2,6 64,2±3,1

ЦИК отн.ед. (0,05-0,135) 0,08±0,001° 0,13±0,02° 0Д±0,01

ИГА г/л (0,8-1,5) 0,7±0,3 1,1*0,1* 1,7±0,1*

ИГМг/л (0,8-1,3) 1,3±0,5 1,1±0,1 1,5±0,1

ИГСг/л (7,5-11) 11,3±0,9 9,4±0,6 10,4±0,6

ИГЕмМе/мл (10-60) 77,2±58Д 19,2±4,2* 160,4±44,7*

ИЛ-ЦЗпг/мл (0-50) 221,3±146,7 76,8±46,6 216,9±50,5

ИЛ-4пг/мл (0-50) 286,0±199,1 122,1±31,0 228,2±54,6

ИЛ-6 пг/мл (0-50) 107,0±44,3 28,7±2Д 34,4±7,4

ФНО-апг/мл (0-50) 522,5±302,0 127,2±56,8 250,6±61,8

ИФН-г пг/мл (0-50) 2,5±1,6*° 22,1±6,5° 46,9±15,9*

Возраст детей 9,3±2,2 8,3±0,6 9,9±0,6

Различия между группами Pt<0,05; • Pt<0,01

В группе, закончивших терапию 1-3 года назад, число СБ20+, СБ25+, СБ 16+, СБ95+ клеток было достоверно выше, а уровень ШЩ, ИЛ4, ИЛ6 в

сыворотке в 2- 3 раза меньше, чем в двух других группах, что может также приводить к низкому антигелообразованию.

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии иммунодефицитного состояния, что является обоснованием для начала вакцинации уже через 4 месяца после ее окончания. В то же время, исходные уровни цитокинов клеточного и гуморального паттернов предопределяют синтез специфических антител в низких титрах, что обусловливает целесообразность применения иммуномодулятора с адьювантным действием.

Ревакцинация против кори проведена 53 детям (табл.1), у 43 (81,1%) привитых отмечалось гладкое течение поствакцинального периода (рис. 1). У 98,1% детей с гладким течением оно было бессимптомным, общая нормальная слабая реакция развилась на 11 сутки у 1 ребенка из группы К2.

Рис. 1. Течение вакцинального процесса у детей, привитых против

кори.

Местных реакций, обострений основного или сопутствующих заболеваний не было. В течение месяца после прививки у 18,9% (10 из 53) привитых детей отмечалось наслоение острых инфекций (у 9 - ОРЗ, у 1 -энтеровирусная инфекция), которые расценены как осложненное течение вакцинального процесса. Достоверных различий в частоте интеркурренгных инфекций в зависимости от срока окончания терапии не было. Двухлетнее наблюдение в катамнезе не выявило изменений качества ремиссии онкологического или сопутствующего заболевания.

Таким образом, дополнительная ревакцинация против кори через 4 месяца и более после окончания терапии, а также использование полиоксидония клинически безопасны.

В груше ревакцинированных против кори К1 к 30 дню отмечалась тенденция к увеличению лимфоцитов (52,3±3,1% - 55,1±2,0%), за счет СИЗ+ (58,9±3,0% - 59,7±3,2%) и СБ25+ клеток (10,8±1,0% -12,141,7%), в 2 раза возрастал уровень ИЛ-4 (с 5б,8±18,7 до 107,5±30,8 пг/мл) и в 7 раз - ИФН-у (с 41,8±12,1 до 29б,3±103,4 пг/мл, р<0,05). Увеличение этих цигокинов на поздних сроках, при снижении В-лимфоцитов (с 16,8±1,6% до 14,6±1,6%) и отсутствии прироста ИЛ-6 свидетельствует о поздней активации Тх1 и Тх2-звеньев иммунного ответа и приводит к замедленному антигелообразованию или его отсутствию (табл.3). К 30 дню достоверно снижается число СЮ16+ клеток (с 15,4±1,7 до 11,1±0,8%, р<0,05), что связывают с увеличением их апоптоза при коревой прививке, и что может предрасполагать к наслоению интеркуррентных заболеваний у привитых [Н.Окас1о е1 а1., 2002].

В группе К2 к 14 дню напротив снижалось общее числа лимфоцитов (с 50,4±5,7% до 45,7±7,9%) за счет СБ8+ (с 15,4±1,8% до 13,9±2,6%), СБ16+ (17,6±3,0% до 13,5±2,0%) клеток, и В-лимфоцитов к 30 дню (с 25,9±1,4 до 19,3±2,1%, р<0,05), отсутствовал прирост ИФН-у, ИЛ-4, ИЛ-6. таким образом, назначение полиоксидония одномоментно с ревакцинацией не оказало никакого позитивного влияния на динамику иммунологических параметров и специфическое ангителообразование (табл.3).

В группе КЗ, в отличие от групп К1 и К2, возрастало число СБ95+ (с 26,3±2,2 до 33,4±2,4, р<0,05) к 14 дню, к 30 суткам - С016+клеток (до 19,8±1,5% в группе К1 -11,1±0,8, р<0,001, в К2 -13,6±1,7%, р<0,05), в 2 раза увеличивался уровень ИФН-у (с 18,5±6,6% до 35,3±7,6%). Назначение полиоксидония за 5 дней до и после прививки нивелировало негативное влияние коревой вакцины на ЫК-клетки и стимулировало антителообразование (табл.3).

В группе К4 происходило снижение СБЗ+ с 57,0±4,2 до 45,2±6,4%, за счет СБ8+лимфоцитов с 20,8±2,2 до 14,3±2,0% (Рх2<0,05) на 30 сутки, изменения были сходными с группами К1 и К2, т.е. дополнительная ревакцинация не приводит к иммуносупрессии и является безопасной для детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе.

% во 8070

□ серонегзтивньев

50 40-

□ серопозитивнь^

10 О

Рис. 2. Процент серопозигивных детей на 14 и 30 дни коревой прививки.

Таблица 3

Динамика титров антител при ревакцинации против кори.

№ Группа привитых против кори Число детей Средняя величина тигров антител в log2

До прививки 14 день прививки 30 день прививки

К1 Привиты без иммуномодулятора 21 0±0** 0,38±0,21°/> 2,29±0,47**/**

К2 Полиоксидоний со дня вакцинации 7 0±0 1,71±1,0 1,57±0,97*

КЗ Полиоксидоний за 5 дней до и после вакцинации 19 0±0*/*» 3,6±0,68*/° 4,37±0,62**/t

К4 Дополнительно ревакцинированы 6 0±0* 4,33±1,29*/> 2,66±l,5f»

Различия достоверны внутри группы: * р<0,05; ** •• р <0,001

Различия достоверны между группами: <0,05; ♦♦ р =0,01; ° р <0,0005

Коревая ревакцинация (группа К1) оказалась эффективной у 61,9% детей (табл.3, рис. 2). Назначение полиоксидония 10 дней со дня прививки не влияло на синтез антител (группа К2). Использование его за 5 дней до вакцинации и 5 дней (через день) после (груша КЗ) приводило к реализации адъювантного действия препарата: число серопозигивных возрастало на 22,3%, среднегеометрическая величина титров антител - в 1,9 раза.

Дополнительная ревакцинация (К4) увеличивала число серопозитивных к 14 дню до 83,3%, но к 30 суткам утрачивали антитела 23,3% и только 50% остались защищенными, по-видимому, эти дети отвечали по первичному типу, синтезировали антитела только класса ИГМ, которые к 30 суткам исчезали.

Против паротита привито 47 детей. У 71,4-85,7% привитых (рис.3) вакцинальный процесс был гладким и в этом случае в 94,9% бессимптомным. Слабые нормальные вакцинальные реакции развились у 2-х из 5детей группы П2. Осложненное течение выявлено у 8 из 47 детей (у 7 - ОРВИ, у 1 - острый гастроэнтерит энтеровирусной этиологии).

Рис. 3. Течение вакцинального процесса у привитых против паротита.

Местных вакцинальных реакций, обострений основного или сопутствующих заболеваний, как и при коревой ревакцинации, не было. Наблюдение в течение двух в катамнезе лет не выявило изменений в качестве ремиссии онкологического заболевания или сопутствующей патологии.

Таким образом, ревакцинация против паротита для детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе, в том числе дополнительная, а также применение полиоксидония, клинически безопасны.

В группе П1 в поствакцинальном периоде снижалось число СР8+ (с 20,7±2,1 до 12,4±0,4%, р<0,05) и СБ 16+лимфоцитов (с 19,5±2,1 до 12,5±1,3%, р<0,05). Динамика МК клеток была идентична таковой при коревой прививке группы К1, также как тенденция к увеличению числа С095+ клеток к 30 дню (с 24,7±2,9 до 27,7±3,5%). Это может свидетельствовать о единых

иммунологических механизмах, в том числе антителообразования (табл.4) при ревакцинации против кори и паротита.

В группе П2 на 14 сутки достоверно снижается количество СБЗ+клеток с 58,6±2,7 до 47,1±2,4 (р<0,01), сохраняется тенденция к снижению СБ 16+ клеток (с 17,9±3,0 до 15,3±2,0 и 15,Ш,6%), при повьппении СО 95+ (с 28,6±3,8 до 30,5±3,7%). Также как при коревой ревакцинации одномоментное назначение полиоксидония не оказывало иммуностимулирующего и адьювангаого эффекта на синтез антител (табл.4).

Предварительное назначение полиоксидония в группе ПЗ не сказывалось на ранних сроках. Как и в группах П1Д12 увеличивались число С095+лимфоцитов к 14 дню с 26,4±1,9 до 33,1±2,4%, р<0,05. К 30 дню иммунотропное действие препарата реализовалось в снижении до исходного уровня С095+ и увеличении числа СБ8+ (с 16,6±1,1 до 18,7±1,4% к 30 дню, в отличии от 12,4±0,4% в группе П1, р<0,05), и СБ 16+ клеток (до 18,3±1,4%, в группе П1 -12,5±1,3%, р<0,05). Влияние полиоксидония реализовалось и в активном синтезе антител (табл.4).

В группе П4 на 14 сутки достоверно возрастало число СБ4+ (с 17,0±4,12 до 31,8±2,9%, р<0,05), СБ8+ (с14,4±4,1 до 18,0±3,6%), СБ25+ (с 16,4±3,6 до 19,2±2,3) и С016+ клеток (с 14,0±3,5 до 16,8±2,3%). Число СБ95+лимфоцитов существенно не изменялось. Дополнительная ревакцинация против паротита, в отличие от коревой ревакцинации, стимулировала Т-клеточное звено иммунитета, что реализовалось в активном ангигелообразовании.

В группе П1 и П2 число серонегативных и среднегеометрическая величина тигров мало различались и были сходными с группам К1, К2 при коревой ревакцинации, что подтверждает невысокую эффективность однократной ревакцинации живыми вакцинами детей, прошедших курс терапии онкологических заболеваний и неэффективность одномоментного введения полиоксидония (табл.4, рис.4).

Таблица 4

Средняя величина титров антител при ревакцинации против паротита.

№ Группа привитых против паротита Число детей Средняя величина тигров антител в log2

До прививки На 14 сутки после прививки На 30 сутки после прививки

П1 Привиты без иммуномодулятора 14 0±0* 2,63±0,63*/4

П2 Полиоксидония со дня вакцинации 7 0±0 1,09±0,77 2,57±1,36

ПЗ Полиоксидония за 5 дней до и после вакцинации 21 0±0**/»* 2,47±0,58**/4 4,35±0,45**/Ф

П4 Дополнительно ревакцинированы 5 0±0*/в 2,72±0,45*/^ 3,72±1,1*

Различия достоверны внутри группы • р<0,05; * р<0,005; ** *«р <0,001;

Различия достоверны между группами ♦ р< 0,05; ♦♦ р <0,01

% 100 80 60 40 20 о

Рис. 4. Процент серопозитивных детей при иммунизации против паротита.

В группе ПЗ к 30 суткам только 1 ребенок из 21 (4,8%) не выработал антитела, а среднегеометрическая величина титров достоверно нарастала с 14 дня. Т.е. назначение полиоксидония за 5 дней до и после паротитной ревакцинации стимулировало специфическое ангителообразование, значительно активнее, чем при ревакцинации кори, также как дополнительная ревакцинация. В группе П4 уже к 14 дню все дети ответили выработкой антител. Это свидетельствует о том, что после двух предшествующих введений вакцины сохранились клетки памяти, не смотря

П1 П2 ПЗ П4

Ш серолозипшные □ серонегативные

на отсутствие антител, и дополнительное, третье введение вакцины являлось бустерным. Следовательно, паротигная ревакцинация, в отличие от коревой, значительно активнее формирует клетки памяти, которые сохраняются даже после химиотерапии.

Таким образом, дополнительные ревакцинации против кори и паротита у детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе через 4 и более месяцев после окончания терапии клинически и иммунологически безопасны. Назначение полиоксидония за 5 дней до и 5 после вакцинации, также как дополнительная ревакцинация против паротита приводят к адекватному специфическому антителообразованию.

Против гепатита В привито 45 детей. Дополнительно ревакцинированы 18 ранее привитых и утративших иммунитет (Г1), пятерым из них потребовалось два, а двум детям три дополнительных введения вакцины для формирования защитных тигров антител. 27 ранее не прививавшимся детям проведен курс первичной вакцинации по схеме 0-1-6 (Г2). В совокупности детям двух групп проведено 98 введений вакцины против гепатита В. Вакцинация протекала без осложненного течения и бессимптомно у всех привитых. Местные реакции в виде уплотнения и гиперемии не превышающих 2,0см в диаметре развивались у 4,0% в группе Г1, 5,5% в группе Г2. В группе Г2 отмечалась тенденция к увеличению местных реакций с кратностью введения вакцины (3,7% после первой прививки, 10,5% - после третьей), что связано с повторным введением адъюванта в составе вакцины. Поствакцинальных осложнений, изменения качества ремиссии, обострения сопутствующих заболеваний не было ни в одном случае. Наслоение интеркуррентных инфекций в позднем поствакцинальном периоде (с 4-е по 26-е сутки) в виде ОРВИ (23 ребенка) и острого гастроэнтерита неустановленной этиологии (1 ребенок) отмечалось у 4,015,1% привитых (в группе Г2 в 3,7 раза чаще, чем в Г1, однако различия статистически не достоверны). Таким образом, проведение дополнительного

комплекса прививок против гепатита В, как и первичная вакцинация через 4 и более месяцев после терапии клинически безопасны.

Дополнительные дозы гепатишой вакцины (гругша Г1) не вызывали изменений в изучавшихся иммунологических показателях, возможно за счет того, что для большинства детей эти введения оказались бустерными и иммунный ответ осуществлялся, как вторичный. Это подтверждает иммунологическую безопасность дополнительных прививок. В группе Г2, после первого введения вакцины происходила активация Т-клеточного звена, что проявлялось увеличением числа СБЗ+(с 49,6±1,7 до 54,5±1,7%), СБ4+(с 25,9±1,2 до 28,5±1,23%) и С025+клеток (с 17,6=Ы,1до 19,9±1,8%) и РБТЛ с ФГА (с 62,4±2,9 до 71,8±2,2), р<0,05. После третьего введения вакцины к 14 и 30 дням выявлено достоверное снижение числа СБ4+ (с 25,9±1,2 до 19,2±1,2%, р<0,005), СВ16+клеток (с 17,4±1,3 до 13,9±0,9%, р=0,05), тенденция к снижению СБ8+ (с 16,0±1,3 до 14,8±0,9%). Можно предположить, что данная динамика отражает активацию гуморального звена иммунитета, так как после третьего введения отмечается максимальное антигелообразование. Все отмеченные изменения не выходили за рамки нормальных значений, что подтверждает иммунологическую безопасность прививок. Таким образом, проведение первичного курса вакцинаций против гепатита В, также как использование дополнительных доз вакцины ранее привитым, безопасно.

Изучение ангигелообразования в группе Г1 показало, что через 30 дней после первой дополнительной прививки защитные титры выявлены у 72,2%, причем у 9 из 18 детей антитела определялись уже на 14 день, т.е. 50,0% детей сохранились клетки памяти, что обеспечивало им защиту от гепатита В и однократное дополнительное введение вакцины явилось бустерной дозой. Пяти детям потребовалось провести дополнительную вторую прививку, у троих выработались защитные антитела, а двум - оказалась необходимо третье введение вакцины, т.е. иммунный ответ у этих двух детей формировался, как у первично привитых (табл. 5, рис.5).

Таблица 5

Средняя величина титров анга-НВБ антител у детей, привитых первично и получивших дополнительные прививки против гепатита В.

№ Прививки Число детей Средняя величина титров антител в мМе/мл

До прививки 14 день после прививки ЗОдень после прививки

Г1 КУ1 18 0±0* 61,56±21,38* 62,33±18,36*

Г1 11У2 5 0±0 - 11,0±2,84/*

Г1 ЯУЗ 2 0±0 170,0±14,75* 206,67± 1,40

Г2 VI 27 0±0 4,44±2,13 6,52±2,28^

Г2 У2 27 6,52±2,28 - 92,64±15,32**/°

Г2 УЗ 19 - 186,29411,02 194,0±6,66°

Различия достоверны внутри группы *р<0,001.

Различия достоверны между группами ^<0,05; ^<0,001; *р<0,0001;

°р< 0,000005

мМе/мл

120 100 во

□ защитные титры ед

О серонегативные40 20

О

Рис.5. Процент детей с защитным титром (более 10 мМе/мл) при иммунизации против гепатита В.

Следовательно, в отличии от коревого и шфотигаого иммунитета, только 27,8% детей ранее привитых против гепатита В утрачивают, как антитела, так и клетки памяти в результате терапии онкологического заболевания и требует 2-3 дополнительных введений вакцины. На утрату антител и клеток памяти не влияет давность проведения прививок и окончания курса терапии (1,13±0,31 лет у потребовавших 2-3 дополнительных введений и 2,30±0,24 года у ответивших приростом антител на 1 дополнительное введение). В тоже время нельзя исключить влияния

¡2,2 72Д

*

* г 60

77, а ш .100 100

40

12 27,8

ЗОдень 30 день 30 день 30 день 30 день ЗОдеиь

VI \й \/3\1. Н\П

привиты впервые привиты дополнительно

качества терапии. Из 5 человек, которым проведено 2 и 3 дополнительных введения, у троих проводилась и химио- и лучевая терапия (60,0%), а из 13 тех, кто ответил на 1 дополнительное введение вакцины, только 2 (15,4%) имели в анамнезе лучевую терапию.

При первичной вакцинации против гепатита В на 30 день после первой прививки у 77,8% (21 ребенок) тигры антител были не защитные, после второй - у 12% и только после трех прививок (полной схемы) все дети выработали защитные титры антител. Таким образом, антителообразование у детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе замедленно по сравнению с общей популяцией, в которой после первой прививки защищено 70-80% детей. Однако полный курс прививок против гепатита В, не менее эффективен, чем в популяции. В связи с выявленными особенностями динамики антигелообразования, детям с онкологическими заболеваниями в анамнезе важно соблюдение графика прививок.

Проведенное исследование показало, что: дети с онкологическими заболеваниями в анамнезе в 48,5% утрачивают иммунитет к кори, в 62,5% - к паротиту, в 55,8% - к гепатиту В; уже через 4 месяца после терапии отсутствуют признаки иммунодефицита; содержание основных субпопуляций лимфоцитов, иммуноглобулинов и цитокинов не отличается от таковых в более поздние сроки; проведение вакцинации против кори, паротита и гепатита В клинически и иммунологически безопасно. Все это позволило разработать тактику иммунизации детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе, включающую организационные, клинические и лабораторные принципы.

Организационные.

Диспансерный учет у врача кабинета иммунопрофилактики и вакцинация под его наблюдением, патронаж в поствакцинальном периоде в течение 1 месяца, учет всех сопутствующих заболеваний.

Клинические.

Проведение прививок через 4 месяца после окончания консолидирующей терапии; детям, не получившим прививок до заболевания, полный курс вакцинирующих и ревакцинирующих прививок с определением титров антител через 6 мес. после законченного курса прививок и при отсутствии защитных тигров - введение дополнительной дозы вакцины под контролем антигелообразования; детям, полностью привитым до заболевания при отсутствии антител введение дополнительной дозы вакцины с контролем титров антител через 1 месяц; для повышения иммунологической эффективности прививок против кори и паротита, назначение полиоксидония в возрастной дозировке за 5 дней до и в течение 5 дней (через день) после прививки.

Лабораторные критерии.

Определение титров антител через 4 месяца после окончания терапии для формирования индивидуального графика ревакцинаций и дополнительных введений вакцины.

Эффективность разработанной тактики апробирована в 2008г. у 25 детей: 19 - с острым лимфобластным лейкозом и 6 - с солидными опухолями. По медицинским документам (ф.112/у, 63/у) изучена привитость и определены титры антител к кори, паротиту, дифтерии, гепатиту В. Серонегативные получили ревакцинацию против кори (1 человек) на фоне полиоксидония за 5 дней до и после прививки, против паротита -дополнительную ревакцинацию (1 человек), против гепатита В (5 человек) -1-3 прививки, под контролем антителообразования. Все дети перенесли прививки без реакций и осложнений. При контрольном обследовании через 30 дней выявлено формирование титров антител у всех'привитых детей.

23

Выводы

1. Дети с онкологическими заболеваниями, вне зависимости от срока окончания терапии и числа ранее полученных прививок, утрачивают антитела к кори в 48,5%, к паротиту в 62,5%, к гепатиту В в 51,3%. Обследованные иммунологические показатели уже через 4 мес. существенно не отличаются от возрастных параметров.

2. Ревакцинация детей с онкологическими заболеваниями против кори и паротита протекает гладко у 81,1% - 100,0% привитых. Применение полиоксидония, использование дополнительных доз вакцин не меняет клинических проявлений вакцинального процесса. Ревакцинация против кори эффективна в 61,9%, паротита - в 72,2%. Введение полиоксидония за 5 дней до и после прививки увеличивает сероконверсию на 22,3 -23,0% соответственно. Дополнительная ревакцинация против кори не эффективна, против паротита вызывает 100% сероконверсию.

3. Иммунизация и дополнительная вакцинация против гепатита в безопасна и эффективна. У 72,2% детей антителообразование происходит по типу вторичного иммунного ответа. 27,8% детей требуют дополнительного введения 2-3 доз вакцины. Защитные титры у впервые привитых против гепатита В синтезируются в 100% только после полного комплекса прививок, после первой прививки 77,8% детей остаются незащищенными.

4. Динамика иммунологических показателей при использовании коревой, паротитной и вакцины против гепатита В сходна, что связано с общими механизмами формирования иммунного' ответа на Т-зависимые антигены, вне зависимости от того живые или неживые вакцины использовались.

5. Тактика вакцинации детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе должна включать организационные, клинические и лабораторные критерии.

Практические рекомендации

1. Дети с онкологическими заболеваниями в анамнезе после окончания терапии должны быть обследованы на сохранность антител и, при их отсутствии, привиты уже через 4 месяца после окончания консолидирующей терапии под контролем антителообразования.

2. С целью повышения сероконверсии и титров специфических антител при вакцинации живыми вакцинами целесообразно назначать иммуномодулятор полиоксидоний за 5 дней до иммунизации и 5 дней через день после прививки, а для защиты от паротита и гепатита В проводить дополнительную ревакцинацию.

3. Дети с онкологическими заболеваниями должны быть привиты против гепатита В детей сразу после установления диагноза, если не были привиты ранее, так как прививка достоверно снижает риск инфекции (с 26,6% до 2,6%, р<0,01). Трехкратная и четырехкратная схемы иммунизации против гепатита В имеют одинаковую эпидемиологическую эффективность.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Хариг С.М Пути совершенствования вакцинопрофилактики кори у детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе / С.М. Харит, Т.В. Черняева, Н.К. Брусов, И.В. Фридман, З.А. Осипова, Н.Е. Монахова, Е.В. Черняева // Signature.- 2007,- №3,- С.49-53.

2. Хариг С.М. Тактика иммунизации ослабленных детей. Пособие для практического врача / С.М. Харит, Т.В. Черняева, Е.А. Лакоткина, О.Л. Воронина, Е.В. Черняева СПб, Типография «Правда 1906». - 2007. -112с.

3. Хариг С.М. Вакцинация детей с онкологическими заболеваниями / С.М. Харит, Т.В. Черняева, Е.В. Черняева, Н.К. Брусов, Е.А. Лакоткина // Новые медицинские технологии. - СПб, 2008, Выпуск 1. -11с.

4. Черняева Е.В. Эффективность вакцинации детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе против гепатита В / Е.В. Черняева // Материалы научно-практической конференции: «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей», 9-11 октября 2007. - СПб. -С.101.

5. Черняева Е.В. Иммунизация детей с онкологическими заболеваниями против кори на фоне приема полиоксидония / Е.В. Черняева, Н.К. Брусов, С.М. Харит // Детские инфекции - 2007. - Прил. - VI конгресс детских инфекционистов России -13-14 декабря 2007. - С.268.

6. Черняева Е.В. Необходимость вакцинации против гепатита В детей с онкологическими заболеваниями. / Е.В. Черняева // Детские инфекции. - 2007. - Прил. - VI конгресс детских инфекционистов России - 13-14 декабря 2007. - С.267.

7. Черняева Е.В. Повышение эффективности вакцинации живыми вакцинами у детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе / Е.В. Черняева, Н.Е. Монахова, A.JI. Мукомолова И Медлайн-экспресс, СПб, 2008. - № 4. - С.57-59.

8. Черняева Е.В Повышение эффективности вакцинации против паротита у детей с онкологическими заболеваниями в анамнезе / Е.В.Черняева, С.М. Харит, Н.Е. Монахова, О.В. Голева, A.JI. Мукомолова //Вопросы практической педиатрии, - 2008. - Т.З, №5.-С. 124-126.

Список сокращений

АТ-антитело АГ-антиген

ЖКВ - живая коревая вакцина

ЖПВ - живая паротитная вакцина

ИЛ - интерлейкин

ИГ - иммуноглобулин

ИФН - интерферон

03 - онкологическое заболевание

ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПВП - поствакцинальный период ПХТ - полихимиотерапия РТ - рентгенотерапия

РБТЛ реакция бласттрансформации лимфоцитов

СО - солидные опухоли

ТКМ - трансплантация костного мозга

Тх - Т-хелперы

ФГА - фитогемаглютинин

ФНО-а - фактор некроза опухоли

Подписано в печать 12.11.2009 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 601. Типография СПбМАПО. 191015, СПб., Кирочная ул., д. 41.