Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ваготомия при острых осложнениях пилородуоденальных язв

РГ8 ОД

ИНИСТБРС{ГВ0 ¡ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ и РОСЬИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

КУЛЬЧИЕВ Ахсарбек Агубеевич

ваготомия при острых осложнениях пилородуоденальных язв

(Специальность 14.00.27 — Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1993 I1.

Работа 'Выполнена в Сенеро-ОсеТЛпском государственном • дицинском .институте н Российском государственном медицине!' университете.

Научлые консультанты:

Член-корреспондент РАМН, дактор медицинских наук, профессор Ю. М. Панцырев, профессор Б. И. Цориоиов.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских .наук, профессор Э. В. Луцевмч Доктор медицинских наук, профессор Н. С. Утешев Доктор медицинских наук, доцент С. Г. Шаповалянц

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского АМН России

Защита диссертации состоится «__;-,—1995

в 14 часов на заседании специализированного Ученого Сов* Д-084.1401 при Российском государственном медицинском унив ситете

Адрес: Москва, '117437, ул. Островитянова, 1а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Росеийсш государственного медицинского университета

Автореферат разослан «_» --> 1993 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета доктор медицинских наук,

профессор М. И. ФИЛИМОН«

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Вопросы хирургического лечения, острых осложнении язвенной лезпн двенадцатиперстной кишки являются одной из актуаль-■IX задач в гастроэнтерологии. Это обусловлено тем, что 10—15% )лы1ых язвенной болезнью приходится оперировать но поводу рфорацин н острого кровотечения язвы, а послеоперационная lepTiiocTb в течение многих лет не имеет тенденции к снижению остается при иерфоратпвной язве па уровне 5—12,3% и более О. М. Панцырсв, Л. Л. Гринберг, 1979; Л. Г. Завгородскнй и авт., 1988; Schimiat j. ct'all, 1987), при кровоточащей язве— % (В. П. Петров н coaвт., 1987; П. М. Постолов и соавт., '87; Lehman L. ei all. 1982; и др.). Не удовлетворяют хирургов отдаленные результаты хирургического лечения острых осложнит ягзеинои болезни двенадцагпт?рстноп кишки.

Эти вопросы неоднократно обсуждались в последнее десяти-лие на Всесоюзных конференциях и съездах хирургов (XXIX 974), XXX (1981), они дискутируются постоянно в отечествен-■IX и иностранных публикациях.

До последнего времени операцией выбора при иерфоратпвной 1лородуоденальпой язве являлось ее ушивание, а при кровотече-1ях—резекция желудка, которая сопровождалась очень высокой (слеоиерацпоннои летальностью, достигающей 34% и выше 3. Д. Братусь, 1971; М. Э. Комахндзе и соавт., 1979; Д. П. Чух-leiiKO и соавт., 1980; А. И. Дермаи, 1990; и др.).

Последние годы характеризовались внедрением в экстренную фургшо язвенной болезни органосохраняющих методов с ваго->мией. Применение этих методов позволило значительно улучшить IK непосредственные, так и отдаленные результаты хирургическо-| лечения острых осложнений язвенной болезни двенадцатпперст->н кншки.

Несмотря па очевидную эффективность ваготомии и органо-1храняюишх операций в хирургии острых осложнений гшлородуо-:налы!ых язв, данные методы не получили достаточно широкое {едрение в практическую хирургию. Это вызвано тем, что многие 1ктические вопросы ваготомии в экстренной хирургии еще не-ктаточпо разработаны н уточнены. Особенно много неясных воп-)сов в применении ваготомии при лечении перфоративных язв распространенными формами перитонита. Не до конца уточнс-j! п тактические вопросы при острых пилородуоденальных крово-'ченпях и выбор метода операции.

Незаслуженно мало внимания уделяется вопросам гнойно-

воспалительных осложнений в послеоперационном периоде и I профилактике.

Требуют изучения и вопросы экономической эффективное! ваготомпп и органосохраияющих операции, признанных весьл эффективными в медицинских аспектах.

В настоящее время результаты лечения острых осложнен! иилородуодепальных язв можно улучшить, видимо, не разрабо кон новых методов операции, а уточнением показаний к тому ш иному виду ваготомпи с органосохраняющими операциями. И зрела необходимость диффенцированного определения лечебн( тактики и индивидуального выбора метода операции для каждо] конкретного больного с острым осложнением иилородуоденалык язвы.

В литературе имеется значительное количество работ, свид тельсгвующих о том, что в патогенезе язвенной болезни сущес венную роль играют иммунные факторы. В то же время рольимму пой системы в профилактике послеоперационных гнойно-воспал тельных осложнении практически не изучена. Все это делает из чение данной проблемы актуальным.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью работы является совершенствован! диагностики н хирургической тактики у больных с острыми о ложпеннямп иилородуодепальных язв, обоснование индивидуал знровашюго выбора органосохраияющих методов хирургнческо: вмешательства с ваготомией с учетом конкретной хирургической клинической ситуации, снижение послеоперационных осложнен] и улучшение результатов хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать комплекс диагностических мероприятн & £ а по а в ленных на своевременное выявление перфорации пилороду деналышх. язв.

2. Выявить наиболее важные и достоверные факторы для опр деления рациональной лечебно-диагностической и хирургическс тактики при кровоточащей пплородуеденальдои яше.

3. В зависимости от конкретной клинической ситуации п[ острых осложнениях иилородуодепальных язв, обосновать инд пндуальпыи выбор определенного вида оргаиосохраняющей опер, пин с ваготомней.

4. Технически усовершенствовать одни из этапов органосохр ияющих операций при «У»-образной аномалии двенадцатиперс пой кишки. " ■

5. Изучить состояние и динамику изменений показателей ш

/питста у больных с острым« осложнениями пилородуоденальных в до и после оперативных вмешательств

6. Разработать комплекс мероприятии, позволяющих применять [готомию п оргапосохраияющпе операции при распространенной эрме перитонита, п направленных на профилактику послеопера-юнных пюпно-восн длительных. осложнений.

7. В отдаленные сроки после ваготомпп н оргапоеохранягощпх юрацнй изучить результаты лечения н их экономическую зна-(моеть.

Научная новизна

1. Впервые разработан комплекс профилактических меропрпя-;й, позволяющих применять ваготомшо при распространенных эрмах перитонита н снизить послеоперационные гпойпо-воспа-¡тельные осложнения.

2. При кровоточащей лилородуодепальной язве на основании шплексного исследования клинических проявлении кровотечений факторов риска разработана рациональная хирургическая так-нса, названная нами ппдпвцдуально-актшшоп.

3. На основании комплексной оценки конкретной хпрургиче-;ой ситуации разработаны критерии индивидуального выбора ме->да органосохраняющей операции с ваготомпей при острых ос-)жкениях пилородуоденальных язв.

4. Впервые при сочетании острых осложнений инлородуоде-1льных язв с нарушением дуоденальной проходимости разрабо-:н новый способ устранения дуоденостаза.

5. Впервые научно доказано, что ваготомня при разлитом н пцем перитоните не ухудшает течения послеоперационного пе-юда.

6. Разработана схема определения операционного риска, по-юляющая прогнозировать исход хирургического лечения и вы-¡рать оптимальный объем операции.

7. Впервые изучена экономическая эффективность органо-гхраняющих операций н ваготомпп при острых осложнениях пп-)родуоденальных язв.

Практическое значение работы

В результате исследований разработан комплекс мероприятий, >зволяющнх расширить показания к ваготомпп при распростра-я-шых формах перитонита, и способствует снижению послсопера-юнных гнойно-воспалительных осложнении.

Разработана индивидуально-активная хирургическая тактика >ц кровоточащих пилородуоденальных язвах.

При острых осложнениях пилородуодепальных язв для каждс конкретной клинической ситуации разработан индивидуальны выбор патогенетически обоснованного метода хирургического л< чення.

Для больных с острыми осложнениями пилородуоденальнс язвы разработана относительно простая схема определения oik рационного риска, доступная широкому кругу практических вр; чей, прогнозирующая исход хирургического вмешательства и ¡к зволяющая выбрать оптимальный объем операции.

Применение этих методов позволило значительно снизить посл< операционные осложнения, летальность, рецидив язвообразованн и получить значительный экономический эффект.

На защиту выносятся следующие положения:

1. С целью повышения информативности и достоверности дна! ностпки атипических перфоративных язв показано прнменени диагностического комплекса, включающего фиброгастродуодепс скопню, гшевмогастрог.раф'то и лапароскопию.

2. Наиболее лучшим в функциональном отношении способо: хирургического вмешательства при перфоратнвной пплородуод( нальной язве является селективная проксимальная ваготомпя ушиванием перфорагивной язвы.

3. Иссечение язвы в сочетании со стволовой ваготомией явл5 ется операцией выбора у больных с перфоратнвной пилородуодс нальной язвой при распространенных формах гнойного перитонит при соответствующей профилактике послеоперационных осложш пий.

4. Острые осложнения пилородуодепальных язв вызывают им мунодепресснвное состояние, нарастающее с увеличением тяжест перитонита и кровопотери.

5. Хирургическая тактика при острых язвенных кровотечения должна быть индивидуально-активной с учетом основных факте ров: тяжесть и темп кровопотери, возраст больных и сопутствую щая патология, размеры, локализация и характер язвы, крите рин риска кровотечения и степень операционного риска.

6. Выбор метода операции при острокровоточащей пилородус денальной язве должен осуществляться в каждой конкретной кли нической ситуации индивидуально.

7. Наиболее функционально обоснованным хирургическим вме шательством при кровоточащей пнлородуоденальной язве являет ся СПБ с удалением язвы и гшлоропластикой, а операцией выбо ра—стволовая ваготомпя с дренирующей желудок операцией.

8. Улучшение отдаленных результатов органосохраняющих one

цин с ваготомией возможно при адекватно проведенной вагото-ш и дренирующей желудок операции при своевременной ди-постнке и устранении нарушений дуоденальной проходимости, юму способствует разработанный и внедренный в практику ор-носохрапяющин метод устранения дуодепостаза, вызванного »-образной двенадцатиперстной кишкой.

Внедрение результатов

Полученные результаты внедрены в клиническую практику хи-ргпческнх клшшк Северо-Осетинского госмеднпститута, в клп-ческой больнице № 31 г. Москвы.

Диагностические и лечебные мероприятия внедрялись в прак-ку хирургических отделений больниц Северной Осетии. Основ-je положения диссертации используются при чтении лекционного рса и проведении практических занятий и семинаров с ординарами интернами и студентами, обучающимися на кафедре фа-■льтетской хирургии Северо-Осетнпского мединститута. В резуль-те выполнения работы в клиническую практику внедрены: нзо->етепие «Способ лечения перфоратпвной н кровоточащей язвы ПК при ее «у»-образпон аномалии» (АС Х1> 4927607/14, положн-льное решение от 14.04.92 г.); рационализаторское предложение раслевого значения № 171г. Орджоникидзе, 1990 г., «Лазерная мукозация аитрального отдела желудка».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научио-прак-ческой конференции хирургов г. Орджоникидзе (1982), г. Тю-?ни (1982). г. Новосибирска, (1991), г. Черновцы (1992), па задании научного хирургического общества г. Орджоникидзе— ладикавказа (1981, 1983, 1985, 1990, 1991, 1992), итоговой науч-)й конференции Северо-Осетинского мединститута (1983, 1985, 189, 1990), па VI Всероссийском съезде хирургов (Воронеж, >83), Всероссийской конференции хирургов (Тула, 1991), па пле-'ме Всесоюзной проблемной комиссии АМН по неотложной хи-/ргнн совместно с научно-практической конференцией Ростовско-| медицинского института (1991), на заседании кафедры госпн-1лыюи хирургии 2-го МОЛГМИ им. Н. Н. Пирогова (1990, 1991, 192).

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 15 научных ¡ботах в центральных медицинских журналах, сборниках, тру-IX съездов и конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена! на 307 страницах машинописи, i люстрнрована 83 таблицами, 4 рисунками. Работа состоит ¡¡ведения, обзора литературы и 4 глав собственных исследован (включая описание материала и методов исследования), закл чения, выводов, практических рекомендаций, библнографическс указателя (367 отечественных и 185 зарубежных источников i: формации).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана па анализе результатов лечения 668 больнь оперированных по поводу перфоративной и острокровоточащ пшюродуоденальнй язвы. Всем оперированным больным выпол! па ваготомня. Из них по поводу перфоративной пплородуодена/ нон язвы оперировано 413 больных, н 255 экстренных и срочш операций выполнено по поводу кровоточащей пилородуоденальн язвы. 258 операций выполнено в клинике факультетской хирург Северо-Осетпнского мединститута, 410 операций—в клинике п витальной хирургии Российского медицинского Университета.

Различные варианты ваготомип и других операций выполняли по методике, изложенной в работах 10. М. Панцырева и coai (1978—1983 гг.)

Для объективного анализа полученных результатов нами •пользован диспансерный г.рднцпп наблюдения за оперировании: больными, предусматривающий их активный вызов через 2 мес ца, 1, 3, 5 iii более лет. Средний срок наблюдения составил 6,5 0,2 лет. Клиническую оценку полученных результатов проводи, но модифицированной четырехбалльной системе (Ю. М. Пгпц рев, В. И. Сидоренко, 1987) :и классифнкащш Visick (1948). Пр ведена статистическая обработка данных с помощью компыоте пой техники.

Лаборатор.но-ш:ст;ру.ментальные методы, использозанные в р боте можно разделить на две группы. К первой из га откосят методы, позволяющие уточнить острые осложнения ггллсродуо! нальнон язвы: фиброгастродуоденоскопия, рентгеноскопия 6pioi нон полости, лапароскопия. Этот комплекс методов был испо.ч зовап в предоперационном периоде.

Другую группу составили специальные методы, позволяющ уточнить некоторые стороны патогенеза рецидивных язз, диагн стнровать послеоперационные нарушения и прогнозировать гно по-воспалительпые осложнения, (методы оценки полноты вагал коп денервацнн париетальной клеточной массы — инсулднов! тест, атропиновый тест; методы количественной оценки эвакуац:

б

з желудка и ДГР; определение иммунного статуса опернрован-ы.\ больных).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Перфоратнвная пилородуоденальная язва

Тщательному анализу подвергнуты 413 больных с перфоратнв-оп пнлородуоденальной язвой после ваготомип и органосохра-яющих онераший. Характер выполненных операций представлен таблице № 1.

Таблица № 1

Характер операций при прободных пилородуодеиальных язвах

| Впготом.чя Характер операции | ------~ у : СПВ | ТВ Всего Умерли

ишаа'к.'е перфоэативлои я-ли се?':ение перфорашаной язвы, ПП ) Гейнеке-Микуллчу ссгчелие перфораппноп язвы ПП ) Фшшсю Э (аптрумэктомпя) 9! — 91 16 51 77 2 47 194 24! 3 — 14 14 —

ИТОГО: 134 259 41,3 5 (1,2%)

Среди этих больных типичную клиническую картину перфора-1ВЯОЙ язвы имели 76,5% больных, стертую — 20,5%, атипично — 3% пациента.

Диагностика иерфоратизной язвы при типичной клинической зртнне не вызывает труд' постен. Трудности возникают при стер-)й и, особенно, при атипичной клинической картине перфорации, эторые обусловлены атипичными перфорациями в полость мало) сальника, печеночно-двенадцатпперстную связку, большой и алый сальник.

Наиболее достоверный рентгенологический признак перфора-¡внои язвы — «свободный» газ в брюшной полости (симптом (сбора) у 25,7% наших больных оказался отрицательным. В по-збных случаях нами применялась пневмогастрографня (проба енечьта), которая в 13,6% случаев также оказалась неэффектив-эй. Только комплекс современных методов исследования: пр«н-зльчал гастрсдуоденоскопия с нлсуфляцией воздуха, рентгено->афия брюшной полости и лапароскопия, позволили во всех слу-1ях своевременно диагностировать перфоративную пилородуоде-зльную язву.

При выборе метода операции мы являемся принципиальными

сторонниками ваготошш я органосохраняющнх способов хирург чеекого летания прободных шысродуоденальных язв.

На основании анализа литературы, а также собетленксго ош та ушивания перфоратнвных нилородуоденальиых язв, мы убед лпсь в неэффективности этого вида оперативного вмешательств

Страх перед перитонитом сдерживает большинство хирурп от применения вгготошш пфи прободной язве с .распроетрацспШ ми формата перитонита. Практика показывает, что ваготомия с ма но себе никак не ухудшает течение перитонита, а и,рн нрап-т но построенной патогенетической терапии, наоборот, получе) лучите не посредственны г и отдаленные результаты.

По рашнм -данным, при перфорапгзпоп пил6родуоденальл< мсстъый перлтогшт выявлен у 124 (30%) больных, дпффу пый перитонит — V 157 (38%) "пациентов, разлитой — у I (22,8%) и сЗщий перитонит — в 38 (9,2%) случаях, табл. 2.

Таблица Л2

Степень распространенности пернтешга

С;:;ч:;ь расиростраясл'состп : Кол-го 0,

¡¡гптон'.па больных '"

М„>сп:ыЗ перикм-гг | '1.21 30

Р г о:; р ос г р с и е;: п и ¡1: !

Л-Диф:Ък-;:;ы11 | •:'.£> 7 38

Б-Ргзл'п<;й I 0-1 '22,8

Б-ОО'ЦИН Й8 9,2

ВСЕГО: I 4! 3 100

Из многочисленных обстоятельств, влияющих па исход 10с стоящей опе.рацли н выбора метода хирургического ьмешатслье ьа при перфорагивкон пилородуоденальпой язве, по нашему мн пню, осневнымл моментами являются: опсрацноино-анестсгдса пшесшн риск, и ссобеппостн язк'пноп болезни.

По литературным и нашим данным в определении операцио ного риска наибольшее значение имеют следующие критерн возраст и сопутствующая патология, перитонит, характер его в пота н распространенное™, а также объем операции.

Основываясь па этих основных критериях, нами разработа: схема определения операционного риска, позволяющая оцени хирургическую ситуацию и спланировать оптимальный объем от рации, который является патогенетически наиболее обоснованнь

пя конкретного больного с учетом переносимости хирургического эсобия а возможности развития послеоперационных осложнений, У каждого конкретного больного на основании выше ирнведеп-■>1Х критериев подсчитываете^ сумма баллов и определяется стс-М1ь операционного риска (табл. № 3).

Таблица Л» 3.

Степень операционного риска и вероятность летального исхода при перфоративной пилородуоденальной язве

Степень риска

С\мма баллон

Незначительный 1,0—3,0

Умеренный 3,5—4,5

Значительный 5-6,5

Тяжелый 7,0—8,0

Чрезвычайный 8,5—12,5

Вероятность летального исхода

0,5— I % до 10 е/,! до 25% до 50% до 100%

При выборе операции при острых осложнениях ннлородуоде-альных язв мы исходим из принципа, что в каждом конкретном тучае выбор хирургического вмешательства должен быть инди-идуальньтм в зависимости от степени операционного риска и ос-овных клинических факторов. При перфоративпой пнлородуоде-алыгой язве такими факторами мы считаем:

а) степень распространенности перитонита п характер выпота;

б) степень выраженности сопутствующей патологии;

в) особенности самой язвенной болезни (локализация перфо-ативной язвы, морфологическая характеристика язвы, сочетание ерфорации с пенетрацпеп, со стенозом, кровотечением, с язвеп-ой болезнью желудка);

г) сочетание с нарушением дуоденальной проходимости.

Анализируя выбор метода операции в зависимости от степени

перацпонного риска установлено, что при I и II степени выбор етода хирургического вмешательства в большей степени зависел т характеристики морфологических особенностей язвенной бо-езни, чем от самого операционного риска. А сам объем операции ри этом не ограничивался. При III, особенно IV степени опера-нонного риска выбор метода операции полностью зависел от са-:ого операционного риска, а объем операции резко ограинчнвал-п.

Анализ хирургического лечения перфоративпой пнлородуоде-альной язвы в зависимости от степени распространенности пери-

тонита (табл. № 4), показал, что при местном и диффузном нерп тоннте выбор операции в большей степени зависел от степени вы ражепностн сопутствующей патологии и особенностей язвенно болезни, чем от самого перитонита. При этих формах перитонит при невысоком операционном риске объем операции не ограничи вался, она была максимально радикальной и патогенетпческ; обоснованной. Такой операцией по нашим данным следует считаг СПВ с ушиванием перфорагивион язвы. .

Таблица № 4

Характер операции в зависимости от выраженности перитонита

Степень распространенности перитонита Всего

Характер местный ! диффузный разлитой общий больных

операции к-во к-во | % к-во % к-во % к-во %

СПВ—ушив, перф. язвы 65 15,7 1 26 6,3 _ — __ — 91 22,0

СПВ—иссеч. |

перф. язвы ПП по Г,-Микулпчу 1 9 2,1 7 1,7 .— — — — 16 3,8

СПВ—иссеч.

перф. язвы ПП по Фин-нею 33 8,0 14 3,3 _ _ — _ 47 11,5

ТВ—исссч.

пеоф. язвы ПП по Г.— Мнк\-личу 3 0,7 39 9,4 9 2,2 — 51 12,3

ТВ—иссеч.

перф. язвы

ПП по Фин- нею 4 0,9 67 16,2 85 20,6 38 9,2 194 47,0

ТВ—АЭ 10 2,4 4 0,9 — — — — 14 3,4

1 124 30,0 157 38,0 | 94 22,8 38 9,2 > 413 100 | 28'Г(68%) | 132132%У |

При разлитом перитоните при значительном операционном риске выбор операции был резко ограничен и определялся самим перитонитом. Наиболее обоснованным в этом случае следует считать стволовую ваготомшо с иссечением язвы и пнлоропластн-

кой.

В литературе мы не нашли сообщении о применении вагото-и при общем перитоните. Одной из задач нашего исследования ло использование вместо ушивания операции с ваготомпеи при спространеипых формах перитонита, при приемлемом опера-онном риске (I—IУ'степеиь).

Для решения поставленной задачи нами была разработана ограмма, включающая профилактику и лечение возможных не-гивных проявлений распространенной формы перитонита при готомпи. Мы не ставили своей целыо применение ваготомни юбои ценой». Ваготомня и проводимые мероприятия должны вмещать в себе лечение и ягзепнон болез-лл, и перитонита. Ис-дя ¡13 этого принципа, кроме общепринятых методов лечения спространеипых форм перитонита (устранение источника нерн-ннта, промывание и дренирование брюшной полости, антнбак-риальная, интенсивная терапия) нами был применен «комплекс офидактнческнх мер», который состоит из:

1—перндуральной продленной анестезин;

2—внутриаортальной нормобармческой оксигенацни;

3—использования лазерного луча па этапах операции;

4—трансназальной интубации тонкого кишечника;

5—коррекции иммунных нарушении;

6—гемосорбцин.

Применение данного комплекса у 38 больных с общим топни перитонитом в токсической стадии позволило выполнить воловую ваготомшо с иссечением перфоратпвной пнлородуоде-льной язвы н пилоропластику, с хорошими непосредственными отдаленными результатами у 37 из них. Весь комплекс профн-ктических мероприятий применен у 28 наиболее тяжелых боль-IX. Еще у 77 больных с различной степенью тяжести состояния вменялись различные сочетания от 3 до 5 методов. При этом нменьшее число послеоперационных гнойно-воспалительных ос->жнеиий отмечено именно в этих группах больных. Мы не считаем возраст решающим фактором в выборе метода рургнческого вмешательства. Важнейшим механизмом заболе-ния является пептнческий фактор. Рекомендуемое пожилым ильным ушивание перфоративной язвы не оказывает положительно воздействия на механизм язвообразовання, напротив, часто одерживает его. Пожилой возраст не является противопоказаны к, ваготомии: 27 больным старше 60 лет мы произвели ваго-шию (из них в 4 случаях—СПВ), получив хорошие результаты. С другой стороны, при выборе операции мы придаем большое аченне степени выраженности сопутствующей патологии. Счп-

таем, что декомпенсированпая стадия сопутствующих заболев, ний, особенно сердечно-сосудистой системы при перфоратнвнс пнлородуоденальной язве является противопоказанием к вагот< мин.

При компенсированной и суСкомпенсированной стадии сопу ствующего заболевания, при невысоком операционном риске объе ваготошш п хирургического вмешательства не должны быть огрг ничены. У 42 (10%) больных при компенсированной стадии сопу ствующей патологии произведены следующие операции: СПВ-у 29, у 11—стволовая ваготомия н у 2 больных—антрумэктоми со стволовой ваготомиен.

При субкомпенсированной стадии сопутствующей патологи наиболее адекватна стволовая ваготомия с иссечением перфор* тнвной язвы с пплоропластикой. У: таких больных нами произведс но 66 стволовых ваготомии с иссечением перфоративной язвы пплоропластикой.

Одним из факторов, определяющих выбор метода операции пр острых осложнениях язвенной болезни, считаем особенности сг мой пнлородуоденальной язвы, а именно, локализация перфора тивной язвы, ее морфологическая характеристика, сочетание пер форацип с другими осложнениями язвенной болезни (пенетрацне!" со стенозом, кровотечением), сочетание с язвенной болезнью же лудка п нарушением дуоденальной проходимости.

Каждая из этих особенностей язвенной болезни влияет на вы бор хирургического вмешательства, непосредственные и отдален иые результаты лечения.

При локализации перфоративной язвы на передней, медиаль ной п латеральной стенках двенадцатиперстной кишки возможш. иссечение или ушивание ее, причем в этих случаях возможен лю бой выбор вида ваготомии. В то же время, перфорация задне! пнлородуоденальной язвы во многом становится определяющей фактором как вида ваготомии, так и всего объема хирургической вмешательства.

У абсолютного большинства наших больных—347 (84%) от мечалась перфорация язвы передней стенки двенадцатиперстное кишки, у 37 (8,2%)—медиальной, у 25 (6,1%)—латеральной i у 4 (0,7%)— задней стенки.

При перфорации задней стенки у всех выполнена стволова? ваготомия, у 2—с антрумэктомией и в 2 случаях—с ушиваниел перфорации и пплоропластикой.

В литературе нет единого мнения в трактовке понятия «острьш кллородуоденальных язв. Одни авторы под острыми понимаю!

нше язвы, которые возникают в экстремальных условиях. Дру-¡е к острым относят «немые» язвы. В основе дифференциальной ¡агностики острых ¡1 хронических язв должна быть их патомор-ологпческая характеристика.

При гистологическом исследовании 76 иссеченных «немых» язв J всех случаях выявлен хронический воспалительный процесс, озтому считаем, что у больных с клиникой перфорации «немой» звы хирургическая тактика должна быть такая же, как и при :рфорацни хронической язвы.

В наших наблюдениях не было перфорации стрессовой язвы, 'Шако, считаем необходимым отметить, что в подобных случаях терацней выбора должно быть ушивание перфорации, так как атогеиез подобных язв не зависит от кнслопродукцпи желудка, эти язвы .мы не относим к язвенной болезни.

При перфорации небольших язв с относительно мало выражен->1мп плтоморфологнчеекнмп изменениями операцией выбора счита-и СПВ с ушиванием язвы. Считаем, что чем больше выражены атоморфо.югичгсше изменения в яззеипом субстрате, тем в ллыпей степе!гн подлежит исссченню и наоборот. При дреппруго-пх желудок операциях считаем необходимым иссечение перфорацией язвы в пределах здоровых ткзкгй. У 308 (74,5%) больных а ми произведено иссечение перфератезпой язвы, у 91 (22,0%) — : ушизание с СПВ.

Нерешенной остается проблема лечения перфоративной пило-«дуоденальной язвы в сочетании с пепетрацией. Данное сочета-1е дает частые послеоперационные осложнения в виде кровотече-пя, стеноза. По данным Е. И. Ушаковой (1986), сочетание гтер-орации с пепетрацией дуоденальной язвы встречается у 17% зльпых.

Среди наших больных сочетание перфорации с пепетрацией ^явлено у 33 (8%). Из них у 28 язва пенетрнровала в головку эджелудочной железы, у 5- в печеиочно-двенадцатиперстную шзку.

Мы считаем, что при сочетании перфорации с пепетрацией Зязателен осмотр и оценка характера изменений в пепетрирую-еп язве.

Выбором метода операции в подобных случаях считаем ство-эвую ваготомню, иссечение перфоративной язвы, прошивание гнетриругощей язвы при небольших се размерах и пплоропластн-

Прн больших глубоких пенетрпрующнх язвах, более 2 см в

диаметре, производим тампонаду кратера язвы «килем» из стеик; анастомоза.

Установить частоту перфорации пилородуоденальной язвы н фоне стеноза по литературным данным не представляется воз можным из-за отсутствия специальных исследований.

Среди наших больных сочетание перфорации п стеноза пидоре дуоденальной язвы выявлено у 54 (13,1%) больных. Из них ком пенсироваиная степень стеноза была у 26 пациентов, субкомпен сировапная—у 20 и декомпененрованная—у 8 больных.

При компенсированном и субкомпенснрованном стенозе хирур гнческая тактика не отличается от общепринятой при перфоратив пой гшлородуоденалыюн язве.

При декомпеисированном стенозе необходимо определит время па предоперационную подготовку для устранения имеющих ся глубоких патофизиологических изменений в организме. О адекватности предоперационной подготовки у этих больных завп сит успех лечения.

Выбор хирургического вмешательства при сочетании перфс ративпой и стенознрующей язвы, зависит от многих факторов, и сами формы пилородуоденального стеноза позволяют выполнят различные виды ваготомип с дренирующими желудок операциями

При декомпеисированном стенозе мы отдаем предпочтенн стволовой ваготомии. Считаем, что па фоне перитонита и выражен ьых нарушений водно-электролитного обмена операция должн. быть минимальной и адекватной. Этим-требованиям отвечает ство ловая ваготомия с дренирующей желудок операцией.

При компенсированной форме стеноза мы всем 26 больиьп выполнили СПВ с пилоропластикой. При субкомпенсированно: стенозе одинаково часто приняли как СПВ, так и стволовую ва югомию, а при декомпеисированном стенозе всем 8 больным вы полнена стволовая ваготомия с пилоропластикой.

У 5 (1,1%) больных мы наблюдали сочетание перфоративно язвы и кровотечения. У 2 из них перфорация и кровотечение на ступили одновременно, в этих случаях диагностика перфораци не вызывала затруднений, но были трудности в диагностике кре вотечения. В 3 случаях перфорация пилородуоденальной язвы на ступила на фоне кровотечения. Во всех этих случаях диагностик была запоздалой, и больные оперировались при разлитом и обще: перитоните.

Операцией выбора при сочетании двух этих самых тяжелы острых осложнений пилородуоденальной язвы мы считаем ствс

ловую ваготомню с иссечением пли прошиванием кровоточащей язвы н пилоропластикон.

Вопрос о тактике хирургического лечения сочетанных язв в настоящее время также не может считаться окончательно решенным.

Большинство хирургов при сочетанных язвах предлагают резекцию желудка (Калиш IO. И., 1976; Danis L. ef all, 1977; Palvolgyi L. ef all ,1975), Другие считают возможным атрумэкто-мню со с г вол свой ваготомней (Морозов К. А. и соавт., 1978; Постолов П. М. и соавт., 1984; и др.).

Известно, что по характеру секреции сочетанные язвы близки к дуоденальной, отмечается преобладание первой фазы секреции по отношению ко второй.

Особенно сложен выбор метода вмешательства при сочетании нерфоратнвпой пилородуоденалыгой язвы с язвенной болезнью желудка. Специальных работ в литературе мы не встречали. Нет сообщений, касающихся и частоты сочетания перфорации и язвенной болезни желудка.

Сочетание иерфоративпон пнлородуоденалыюй язвы с язвенной болезнью желудка выявлено у 2 (0,5%) наших больных. В обоих случаях желудочная язва была в средней трети желудка с выраженными морфологическими изменениями диаметром более 2 см. Обоим больны,м выполнена резекция л<елудка со стволовой ьаготомиен. л

В хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки проблема нарушении дуоденальной проходимости—НДП является одной из актуальных. На сегодняшний день признано, что одной из основных причин неудовлетворительных отдаленных результатов ваготомии и органосохраняющих операций является неустра-ненное во время операции нарушение дуоденальной проходимости (Помелов В. С. и соавт., 1983; Папцырев 10. М. и соавт., 1985).

В литературе нарушение дуоденальной проходимости называют го-разному: дуодепостаз, хроническая дуоденальная непроходимость и т. д. и при этом подразумевают одно и тоже—нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке.

При этом предложено множество вариантов хирургических вмешательств от самых простых—рассечение спаек вокруг дуоде-нум, до общинных—с резекцией желудка и дуоденум (Я; Д. Витебский, 1973; 10. Г. Комаровскпй, 1967; А. Е. Ефремов, И, Д. Эрнстави, 1969; Ю. М. Папцырев и соавт., 1984; В. Ф. Саен-ко и соавт., 1985; Ю. А. Нестеренко и соавт., 1984; Ф. И. Дуденко н соавт., 1989). Сочетание перфоратнвной пнлородуоденалыюй

1Г)

язвы с НДГ1 мы выявили у 14 (3,4%) больных. Выбор метода операции при этом зависел от формы НДП: механическая первичная была у 4, механическая вторичная—2, функциональная соматогенная—8.

При функциональной форме НДП всем 8 больным выполнена антрумэктомия по РУ и стволовая ваготомия. У 2 больных с вторичной механической формой НДП, обусловленной спаечным процессом г. области Тренцовон связки, произведено рассечение спаек и мобилизация дуоденального-' изгиба.

4-ым больным с первичной механической формой НДП, обусловленной «у»-образпой аномалией дуоденум, произведено устранение НДП по разработанной нами методике (положительное решение на авторское свидетельство от 14.04.92 г., заявка № 4927607/14) с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

• Одной из задач нашего исследования была профилактика послеоперационных~ гнойно-воспалительных осложнений при острых осложнениях нилородуодеиальных язв.

Продленная перидуральиая анестезия с целью профилактики послеоперационного пареза кишечника нами применена у 43 больных с общей и разлитой формой перитонита после ваготомии п органосохраняющих операции. Несмотря на наличие тяжелых форм перитонита, у всех больных к 2—3 суткам после операции восстанавливалась моторно-эвакуаторная функция желудочно-кишечного тракта.

В современной плановой желудочной хирургии широкое распространение получил лазерный скальпель, но о применении лазерного луча в условиях перитонита имеются единичные сообщения, носящие экспериментальный характер (В. М. Чегин н соавт., 1988; Н. Е. Горбатова и соавт., 1988).

У 36 больных с иерфератпзной шглородуодепалькой язвэп, общим и разлитым гнсГыым перитонитом наш пршменш углекис-лотный лазерный луч для иссечения нерфоратквиой язвы и обработка брюшины л стенок лапаротемпой фаны.

Наши исслгдозашш свидетельствуют, что прн нерфорат.ивкой пилородуодеиальной язве воздействие углекнелотного лазерного луча с мощнссгыо 30 Вт/см® при скорости сканирования 1 смтсек. па винсцеральную, пориентальную брюшн.ну, лапаротомпую рану и иссечение перфоративной язвы лазерным лучом являгтея падежным профилактическим методом послеоперационных гпойно-г.оспалительных осложнений.

Важное место в комплексе профилактических мероприятий у больных с разлитым и общим перитонитом отводилось декомпрессии желудочно-кишечного тракта.

Во время операции при общем гнойном перитоните мы проводили нптраоперацпоннуго декомпрессию желудка и тонкого кишечника закрытым методом. При этом преследовали две цели: первая—борьба с эндогенной интоксикацией во время операции, вторая—профилактика послеоперационного, пареза кишечника и восстановление моторно-эвакуаториоп функции желудочно-кишечного тракта.

Декомпрессия тонкого кашечиида во время операции нами произведена у 57 'больных с различными фермами перитонита.

У всех больных проведенная декомпрессия тонкого кишеч;к да оказалась эффективной. У абсолютного большинства больных потное клиническое восстановление моторики кишечника происходило к 6—8 суткам.

При лечении тяжелых форм перитонита общепринятое л?зпп-токепкаг.ионгое лечение часто оказывается недостаточным. В подобных случаях экстракорпоральная дгтокепкацня (гемосорбнкя) позволяет извлечь непосредственно из креэи токсические вещества, существенно уменьшая функциональную нагрузку на печень н почки.

В комплексном лечгнш перитонита у 28 больных с общлм гнойным перитонитом применена геиоссрбция. Тяжссть степени больных и эффективность лечения сцегнвали ¡па освозаиии клинических данных с учетом токсичности плазмы крови на парамециях, .лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИН) по Кальф-Калифу, а также уровня «Средних молекул» в плазме крови.

Гемоссрбция в комплексе с другими методами лечешя общего гнойного перитонита при перфоратпвноп кдлородуодепальноп язве после оргаиосохраняющих операций с даготомпеи сказатась высокоэффективной. Отсутствие эффекта от гемосорбцип — прогностически неблагоприятный признак, свидетельствующий о про-гресспровании перитонита.

Нами изучена иммунная система у 141 больного с перфоратпвноп и острокровоточащен нилородуодгпалыюп язвой. Иммунологические исследования включали количественную характеристику Т-, В-,О-—лимфоцитов, супрессорную функцию Т-клеток и иммуноглобулины А, М, й.

Наши ¡исследования показали, что у больных с перфоративной и кровоточащей шлородуоденальной язвой экстренные операции проводятся на фоне глубокого нымунодефштптного состояния.

Острые осложнения язвенном болезни характеризуются Т-нм-

мунодефнцитным состоянием (включая Т-клетки, Т-еупрессоры, Т-хелперы) и В-нммуноглобулины,

В послеоперационном периоде у больных с гладким послеоперационным течением наблюдается медленное повышение показателей гуморального и клеточного звена иммунитета и к 20 суткам еще не достигает показателей здоровых люден.

Отсутствие положительной динамики в показателях иммунной системы в первые-2—3 суток после операции является прогностическим 'симптомом возможного развития гг.ойно-всспалн-тельных осложнений.

Включение в комплекс лечебных мероприятий тпмалина способствует более быстрому устранению шммунодефнцптного состояния и перитонита у больных с острыми осложнениями пнлорз-дуоденальных язв и профилактике гнойно-воспалительных осложнений 'В послеоперационном периоде.

Сравнительный анализ результатов лечения перфоративных иилородуоденалышх язв показал, что несмотря на более тяжелый контингент больных, которым применялся комплекс разработанных профилактических мероприятий, оредн тих отмечалось гораздо меньше послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (5,6%), чем среди более легких форм перитонита с обычной терапией (27,6%).

Анализируя непосредственные результаты хирургического лечения перфоративных пилородуоденальиых язв, мы установили, что они находятся в прямой зависимости от тех основных факторов (распространенность перитонита, стадия сопутствующей патологии, возраст, особенности язвенной болезни, степень операционного риска), которые определяют хирургическую тактику и выбор метода операции.

Всего «в послеоперационном периоде осложнения были у 114 (27,6%) больных. Среди них осложнений, характерных для самой ваготомии (гастростаз, диарея) было 55 (14,2%)- Чаще всего отмечали гастростаз — в 42 (10,17%) случаях. Все случаи гастро-стаза была легкой и средней степени, хорошо поддавались консервативной терапии. Диарея лепкой и -средней степени отмечена у 13 (3,14%) больных.

Нагноение послеоперационных ран было у 7,7% больных.

У больных с .местным перитонитом послеоперационные осложнения выявлены в 12,9%. При диффузном перитоните послеоперационные осложнения наблюдали у 34,4% пациентов, при разлитом перитоните — у 39,3% больных и общем перитшште — в 13,7% наблюдений. Как видно из анализа, при местном н общем гнойном перитоните был самый низкий процент осложнений, причем

ючти идентичный, в то время как при диффузном ч разлитом [еритопите чаще отмечались различные осложнения.

Малое шел о послеоперационных осложнений при местном пе-чггоипте легко объяснимо, а их низкий процент при общем гпой-[ом перитоните мы -связываем с проведенными ирофилактнчески-ш мероприятиями.

Из 413 операции с -ваготомиеи и органосохраняющимч опера-щями нри нерфоративнон ннлородуодепалыюй язве было 5 ле-•альных случаев, что составляет 1,2 %.

Причиной смерти у 3 больных были сопутствующие терапевтл-юскне заболевания в стадии субкомпенсацин, прогрессировавшие госле операции. В одном случае причина смерти — кессстоя-■ельность пнлородуоденоанастомоза и еще в одном — прогрессивна,пие перитонита.

При анализе непосредственных результатов лечения перфора-Ч1впых язв, особо следует выделать группу больных (38 челезек), которым применена ваготомия нрл общем гнойном перитоните и троведены разработанные профилактические мероприятия. Среди шх было 5 (13,7%) случаев послеоперационных осложнений с здннм летальным неходом.

Можно сказать, что благодаря разработанному комплексу профилактических мер 37 больным с общим гнойным перитонитом не только спасена жизнь, но они излечены от язвенной болезни.

При оценке непосредственных результатов хирургического лекция перфоративных пплородуоденальных язв после ваготомип, Зольшое значение мы придавали состоянию моторно-эвакуатор-юй функции желудка. Установлено, что независимо от вида ва-"ото.мин первые двое суток после операции практически не наблюдается сокращения желудочной стенка.

Начиная с 3 суток появляется перистальтика желудка. При »том после СПВ она значительно более активная и ритмичная, з то время как после ствол-сво» ваготомпи появляются только единичные поверхностные и хаотичные сокращения стенки желудка. К 10—12 суткам после СПВ у 63,7% больных рентгенологическая картина эвакуаторлоп функции желудка не зтлпчалась от неоперировапного, после стволовой ваготомип к этому сроку только у 15,6% наблюдается восстановление моторио-эвакуаторной функцн желудка в полном объеме.

Результаты рентгенологического исследования показали необходимость дренирования желудка в первые сутки после ваготомип.

При анализе непосредственных результатов ваготомип при перфоративных язвах установлено, что послеоперационные осложне-

иня зависят от степсни операционного риска, выраженности сопут ствуготцей патологии и распространенности перитонита.

Отметить какую-либо зависимость между возрастом и часто той послеоперационных осложнении вне связд с сопутствуйте патологией и методом операции на пашем материале не удалось

Нам также не удалось установить взаимосвязь частоты после операционных осложнений от выбранного мгтода хирургнчес.коп вмешательства. По логике такая связь должна быть и, по иашг му мнению, отсутствие се является доказательством адекн:-". тоет! выбранных операции.

Внедрение принципов индивидуального подхода к выбору операции в зависимости от конкретной клинической ситуации и при менения комплекса предложенных мер способствовало использованию ваготомпд при разлитом и общем пердтолнте, снижению послеоперационных осложнении на 4—6%, а послеоперационной летальности — на 2,0% по сравнению с самыми низкими литературными данными, и летальность среди наших больных составила 1,2%.

ОСТРОЕ ЯЗВЕННОЕ ПИЛОРОДУОДЕНАЛЬИОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Вторая часть работы посвящена язвенным пплородуодсналь-ным кровотечениям и основана на анализе 255 больных, оперированных по экстренным п орочным показаниям.

Всем 255 больным выполнена .ваготомия, из них — у 207 (82,1%) с органосохрашпощш.ми и у 48 (17,9%) с оргапощадящч-ми операциями. Мужчин было 213 (83,5%), женщин — 42 (16,5%). Возраст больных от 15 до 86 лет. Характер выполненных операций предста'влен в таблице 5.

Таблица № 5

Операции при кровоточащей пилородуодеиальной язве

п ; Сроки операции Вид операции -!-£—■—

СПВ +иссечен. яз-зы + ПП

СПВ +прошив. сос. + ПП ТВ + иссечен. язвы+ПП ТВ + прошив. сос.+ПП ТВ+АЭ

ИТОГО:

экстрен. срочлых всего умгрли

— Э 9 —

3 11 ,14 —

22 29 51 1

51 82 133 16

21 | 27 48 3

97 (38%) 158 (62°/о) 255 20 (7,8%)

Наиболее часто кровотечение возникало при язвенном аиам-гезе от 2 до 9 лет (30,6%) и от 10 до 15 лет (29,1%). Кровен гче-■ не на фене «полного» здоровья отмечено у- 7,8% больных.

В пелзые 24 часа с момента ьровоючеь-ия п>с:штал!.г.':р..ва:: > Ю,5%, от 24 до 43 часов — 37,2% и после 43 .цесж -- ИМ 'о

¡ОЛЬПЫл.

Следует отмстить, что среди экстренно и срочно онррировч--[ых больных в момент поступления в стационар не было легкой лепепп кровопотерн, а у 35,8% пациентов крезопотеря была сред-:с-Г[ степени и у 64,2% —-тяжелой степени.

Сопутствующая патология выявлена у 38,4% больных. При >-,-_м у больных старше!] возрастной группы сна определялась в >8 8% наблюдении.

Па высоте кровотечения экстренно оперировано 97 (38%) ¡ольпых и в срочном порядке — 158 (62%), через 12—14 часо.<* момента поступления.

Из многообразия клинических признаке;? кровоточащей пнло-юдуодепалыюп язвы нами выявлены симптомы, позволяющие по намнсстическнм и клиническим данным прогпозирезать течение аболезакня и опасность развития кровотечения.

Неблагоприятными факторам/л следует признать:

1 — «бурное» начало язвенной болезни; »

2 — частыс об-острення;

3 — недостаточная эффективность консервативной терапии;

4 — значительные морфологические изменения в зоне язвы;

5 — размеры яз-зы более 1 см в диаметре и глубиной более 0,5 см.

Также установлено, чго факторами риска реенднва кровотече-

ня являются:

а) наличие обильной кровавой рвоты;

б) повторные кровотечения;

в) тяжелые сопутствующие заболевания;

г) геморрагический шок;

д) потребность в переливании больших доз крови (более ООО мл).

Самым совершенным методом диагностики причины н мсста ровотечення из верхних отделов пищеварительного тракта явля-тся флброэзофагогастродуоденоскопня.

Мы всем больным с острыми язвенными кровотечениями про-однлн экстренную эндоскопию. При этом старались решить сле-ующие задачи:

1. определить локализацию источника кровотечения;

2. выяснить, продолжается ли кровотечение или временно ос-ановплось;

3. оценить интенсивность кровотечения;

4. определить вероятность рецидива кровотечения;

5. по ¡возможности провести эндоскопическую остановку кро вотечения.

Для эндоскопической характеристики острого гастродуодс нальпого кровотечения использовали классификацию Forrest J. Л (1974).

Для прогнозирования рецидива кровотечения разработан клинпко-зндоскопическая классификация, основанная па клиннчс ских и эндоскопических данных.

Для остановки кровотечения из язв нами ш.ироко применяете: эндоскопический метод гемостаза (монополярная дпатермокоагу ляцпя и введение гемоетатичеоких растворов в зону язвы).

У 76,4% больных удалось остановить кровотечение, из ¡vi: временно—у 65,7% и окончательно—у 34,3% пациентов. Неэф фгкгивпы эндоскопические методы остановки кровотечения и крупных сосудов.

Вопросы хирургической тактики продолжают оставаться од ними из самых спорных в лечении острых язвенных кровотечений Разногласия сохраняются между сторонниками актпвпо-выжлда тельной и активной тактики.

Сторонники активной тактики оперируют большинство больны: со средней и тяжелой степенью кровотечения -в. первые сутки но ступления даже на фоне остановившегося кровотечения (Григорь ев М. С. и соавт., 1971; Горбашко А. М. 1980; Вайсберг И. 3. 1983; Акрамов Э. X., 1990; Sedwick Reale. 1976; л др.).

Сторонники активно-выжидательной тактики всем больным на пинают лечение с консервативной терапии и лишь при ее неэффек тивностн ставят вопрос о хирургическом вмешательстве (Братус! В. Д., 1971, 1980; Сврипниченко Л. Ф., 1977; Комахидзг М. Э. i соавт., 1979; Панцырев Ю. М. и соавт., 1988; Чичиков Ю. Ф. 1989; и др.).

Нам ¡представляется, что па современном этапе развития эпдо скопии ¡и точных методов определения объемов кровопотерп хи рургнческая тактика при острых язвенных кровотечениях должш быть более гиб,кой, она не должна приводить к неоправданному повышению операционного риска и увеличению числа необосно ванных и неэффективных операций. Одновременно не следует пропагандировать принципы длительного «динамического наблю дения», что создает повышенную опасность рецидива масснвногс кровотечения и приводит к неблагоприятным результатам.

По нашему мнению, хирургическая тактика при острых пило родуоденальных кровотечениях должна быть индивидуально-аК'

iBiioii. Она должна основываться на строгом индивидуальном >дходе к отбору показаний, сроков и методов оперативных вме-ательств с учетом всех основных факторов:

1 — тяжести объема и темна кровонотерп;

2 — характера п места локализации язвенного процесса;

3 — onacnocTii рецидива кровотечения;

4 — возраста, сопутствующей патологии;

5 — особенности язвенной болезни и степей,:! операционного ;ска.

Для конкретизации хирургической тактики при острых пило->дуоденальных язвенных кровотечениях мы всех больных делим 1 пять групп, основываясь на вышеприведенных основных клинн-хких факторах и эндоскопических данных.

Больные ! группы: массивные артериальные кровотечения, ги больные, как правило, доставляются в приемное отделение тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой геморрагнче-;ого шока и продолжающегося кровотечения. Па основании кли-шеских признаков массивной ыровопотерн и анамнестических чазанпн на язвенную природу кровотечения большим выетавля-ся предварителыплй диагноз и из приемного покоя они иосту-нот па экстренную операцию. Во время предоперапчснной под-товки в операционной после достижения некоторой стабилизации :модинампческнх показателен считаем необходимым эндоскопи-:ское уточнение .источника кровотечения. Только в псключнтель->ix случаях мы отказываемся от предоперационной эндоскопии i высоте кровотечения. Свою настойчивость в проведении эндо-шпии больным с профузным кровотечением объясняем тем, что ряда больных с хронической - язвенной болезнью источником 1ССНВИОГО кровотечения может быть синдром Меллора-Вейса, ва-1козное расширение <вгн пищевода и другие заболевания, при ко->рых кровотечение можно остановить консервативными меро-шятня.мел. Кроме этого, во время эндоскопии на высоте кровоте-!ния устанавливается локализация источника кровотечения, что ^маловажно знать перед операцией. При эндоскопии у этих боль->ix пр,ч подтверждении диагноза язвенного кровотечения (Forrest «а») мы не пытаемся произвести эндоскопический гемостаз, так к достичь этого практически невозможно.

Больные II группы: продолжающиеся диффузные кровотечения :orrest I «б»), для которых консервативный, в том числе эндо-юпический гемостаз невозможен или неэффективен, а также па-1енты, у которых развился рецидив кровотечения в стационаре "orrest II, «а», «б») после его эндоскопической остановки. По-лткн повторного эндоскопического гемостаза у этих больных

считаем нецелесообразными. Этим больным также выполня; экстренные операции.

Больные II! группы: кровотечения, остановленные мгдикаме тозпым ¡нлн эндоскопическим путем (Forrest 1 <-ö», II «а», «б> но с высоким риском рецидива геморрагии но клшшко-эндоскои чеекпм данным. Данную группу больных мы делим на две подгру пы. Больные III «А», у которых кровопотсря при,веча к субко пенсацнн или обратимой декомпенсации функций сспсзных спет« организма, у которых повторное кровотечение может оказать непереносимым. Этих больных оперируем в сродном порядке в т чение 12—24 часов с момента исступления.

Больные III «¡Б» подгрупы с остановленным кровотечением, i с угрозой риска его рецидива, хотя с меньшим, чем в III «А», которых функции основных систем организма находятся в село ннн компенсации, несмотря на перенесенную кревонотерю, - Эт. больным проводим эндоскопический гемостаз с массивной конее ватнвноп терапией и акт.чзным контрольным эндоскопическим к бдюдепием за угрозой рецидива кровотечения и с проведение повторных лечебных эндоскопических мероприятий по необход мости. После устранения угрозы рецидива кровотечения им пр водится полный курс противоязвенной, воспалительной терапии они оперируются в плановом порядке. Следует отметить, что да ную категорию больных (III «Б» подгруппа) большинство хнру гов оперируют по экстренным и срочным показаниям. Нам и представляется, что индивидуальный подход и применение актн ного эндоскопического контроля и лечения позволяют избежа-срочных операций и улучшить послеоперационный результат этой группе больных.

Больные IV группы: пожилой и старчесжип вограст, с кран..it степенью сопутствующей ¡патологии и тяжелой постгеморрагпч скоп анемией, а также больные в атональном состоянии, у кот» рых наступила декомпенсация функций основных систем оргаки ма. Для этих больных непереносимо даже минимальное по объ му вмешательство. Этим больным проводим неоперативный re.vn стаз с применением эндоскопических методов, с включением программу интенсивной терапии пролонгированной пормо-ппн тензни, антацидпой те;рашш под контролем внутрижелудочпо1 РН контроля и энтерального зондазого штанпя.

Больные V группы: с остановленным крсзотечекясм, риск pi цидива которого является небольшим (Fiorrest II «в», III), веду ея консервативно. В этой группе предлагаем плановые операш; избирательно больным, у которых кровотечение было повторны с наличием длительного язвенного анамнеза, неэффективной koi

рватпвиой терапией. Другая, большая часть больных (Forrest ) передастся терапевтам на долечивание.

Использование данной классификации с учетом клинических лабораторных данных о тяжести кровотечении гозноляег ¡¡rv v ждого конкретного больного выбрать наиболее опт.гм.тп.пу«) '¡.•Оную тактику, суть которой заключается в:

1. актнетых лсчсбио-дчагкостнчсскич мероприятиях;

2. ииднвидуплыю-активиой хирургической тактик i.

Маша индивидуально-активная тактика по срокам опг-рашп -^усматривает:

а) экстренные операц-ш — проводятся у больных с профузпыи одолжающимся кровотечением (больные I клинической группы) у больных с -рецидивом кровотечения в стационаре (II клипп-:кая группа);

б) срочные операции—выполняются в пределах 12—24 часов момента поступления в сташюиар, у больных с K>puih:c -шеончм .кои .рецц.т кровотечения ,с суОхоу пегсаштс- Г> н обратим о и ко.у.~енсаш»сй функции основных систем оргаиизха, у которых ьгергое ■• [и.";отсчс!ше -крайне опасно для ждзпл (болылле III ■■)■'

в) плановые операции—выполняются у больных, которым ллоеь выполнить падежный |емсетаз пехнрурппсскчм путем il «Б» подгруппа, часть V группы больных).

Определение степени операционного риска при остро крпвотс-п!:1х язвах и.мет большое практическое значение в прогнознро-ллн исхода оперативного вмешательства. Оенсзызаясь на 5 фактах: объем операции, тяжести крозопотери, сопутствующей ип-•юпш, Еояраста больного и длительности кровотечения, нами зработапа схема определения стелет операционного рпс:-:а. ■¡иная схема определения степени операшгонлого риска проста п осла в обращении п может прогнозировать вероятность игходп едполагасмого оперативного -вмешательства. Литературный обзор показывает, что до сих пор нет единого спил п вопросах выбора операции при кровоточащих пилородуо-пг.лькы;; язвах. ¿Многие хирурги по-прежнему рекомендуют ре--:цшо желудка, несмотря на высокую послеоперационную смерт-сть н большой процент функциональных нарушении в отдален-м периоде.

Среди сторонников ваготомпи и оргапосохраияюших операций ут разногласия по выбору вида ваготомпи. Часть хирургов рс-мендует сочетать ваготомню с. экономной резекцией желудка. Нам представляется, что наиболее патогенетически оправдан-м хирургическим вмешательством при кровоточащей пилоро-

дуоденальной язве следует считать оргаиосохраняющие операщ с ваготомней, хотя только строго индивидуальные подходы к в бору операции позволят улучшить непосредственные н отдалешп результаты.

Применяемая нами индивидуально-активная хпрургнческ, тактика позволила значительно изменить в лучшую сторону с отношения степени тяжести кровопотерн среди экстренно н срс но оперируемых больных. Это достигнуто активными лечебн диагностическими мероприятиями. К моменту операции тяжел, степень кровопотерн была у 43,1% больных, средняя степень— 34,2%, и легкая степень—у 22,7%, в то время как при поступл пни: тяжелая степень—у 64,2% пациентов, средняя степень-35,8% п среди них в этот момент не было больных с легкой ст пепыо кровопотерн. Данный пример подтверждает обоснованное применяемой индивидуально-активной хирургической тактики п; кровоточащей пнлородуодеиальнои язве.

Больным с высоким операционным риском считаем необход мым ограничить объем вмешательства и операцией выбора сч таем стволовую ваготомшо е иссечением передней кровоточаиц язвы пли прошиванием задней кровоточащей язвы, с пнлор пластикой. Всем нашил больным с высокой степенью операцио пого риска выполнена данная методика.

При средней степени операционного риска (II—III степей выбор хирургического вмешательства не должен быть столь рез! ограничен, в этих условиях сама степень операционного риска : должна быть определяющим фактором. В данной группе болыц па выбор метода операции оказывают влияние все основные фа торы, поэтому возможно применение всех существующих метод! лечения кровоточащих язв. В данной группе больных выполне! стволовая вглптомия с иссечением или прошиванием кровотачаш го сосуд.-, у 90 пациента, антрумэктомпя со стволовой вагог мпеп—у $; п \ДО больных—СПВ с ннлороплаетикой.

При I.■ высокой степени операционного риска (I степень) i выбор мечода хирургического вмешательства оказывают влиян: другие факторы, а сама степень операционного риска позволя применение любых операций. У наших больных основным хнру шческим пособием при легкой степени кровопотерн были антру эктомня со стволовой паготомпей—у 35 больных и СПВ с пнлор пластикой у 17 пациентов, н лишь у 6 больных произведена ств ловая ваготомпя с пнлоропласткой. Характер выполненных оп рации в зависимости от степени операционного риска представь в таблице № 6.

Таблица № 6. Характер выполненных операции, при кровоточащей пилородуодеиальной язве, в зависимости от степени операционного риска

„ Степень операционного риска'

Характер операции , —----i Всего

^ J^J IX ____III IV 1 _____________

riB-f-нсссчсн. ялвы+ПП ПВ+прош. сос.+ПП В-[-пссечо11. язвы-fnn B-fnpoui. сос.+ПП В+АЭ

1ТОГО: ' 128 " 67 " И "" 19 2»™*"

Общее количество пожилых больных, нуждающихся в экстрен-ем и срочном хирургическом лечении по поводу кровоточащей илородуоденалытой язвы, за последние 10 лет непрерывно налетало. Мы объясняем это не только увеличением нродолжи-елыюстн жизни, по и резким ограничением показаний к хирургн-сскому лечению язвенной болезни у этих больных в плановой Hpvpnnr.

При выборе метода операции у пациентов пожилого и стар-, еского возраста мы исходим из того, что сам но себе возраст не ожет являться противопоказанием к какому-либо методу хирур-нческого вмешательства, но у абсолютного большинства пожилых ап.пентов имеются сопутствующие заболевания, повышающие перашкншын риск п отягчающие послеопсрапнониое течение. Мс-одом выбора хирургического вмешательства у пожилых лиц с ровоточашей дуоденальной язвой следует считать стволовую ва-отомию с оргаиосохраплющей операцией.

Результаты нашего исследования показали, что сопутствующая лголопч: г стадии компспсапни нрп кровоточащей пилородуоде-рльпой гзке па выбор метода хирургического вмешательства гп-тнчес.кп не оказывает влияние.

При наличии субкомпенснрованпой стадии сопу гствуюшей па-ологнн независимо от степени выраженности других факторов бъем хирургического вмешательства должен быть ограничен ство-овой ваготомией с оргапосохраняющеп операцией.

Локализация кровоточащей пилородуоле;'альиой язвы имеет ажное значение в вопросах лечебной тактики и выборе метода перащш.

5 3 1 9

8 4 2 14

Ю 14 21 6 51

63 38 17 13 133

10 8 48

У наших больных локализация кровоточащей пнлородуодепаль ной язвы была следующей: задняя стенка двенадцатиперстной кнш кп—143 (56,0%) случая, передняя стенка—63 (24,7%), меднальна: стенка—32 (12,3%) н латеральная стенка—17 (6,6% ) пациентов

При локализации кровоточащей язвы на передне» стенке две надиатпперстпой кишки—операцпс-й выбора мы считаем иссечешь язвы. При локализации па задней стенке дуоденум предлагаем дифференцированный подход:

1.—при небольших кровоточащих язвах, до 1,5 см в диаметре после прошивания кровоточащего сосуда, вторым рядом шво] стягиваем слизистую дуоденум над ушитым сосудом;

2.—при больших глубоких, пеиетрнрующпх кровоточащих яз пах после остановки кровотечения, выполняем тампонаду кратер; язвы «килем» задней стенки нплородуоденоанастомоза.

11а выбор вида ваготомнн локализация кровоточащей пило родуодепальной язвы существенное влияние не оказывала.

По мнению многих авторов, характер морфологических измене пни в язвенном субстрате также может влиять на выбор хнрур гического вмешательства при острых осложнениях пнлородуоде нальпых язв.

Памп изучена морфологическая картина кровоточащей пило родуодсиальпон язвы у всех 255 больных. Установлено, что у все: больных язвенный процесс имел хронический характер. Напболь пше .морфологические изменения находили при задней н низко) локализации язв, наименьшее—при передней локализации. Такж< установлено, что из всех клинических морфологических характе ристпк язвенного субстрата наиболее объективным критериев являются размеры язвенного дефекта. При этом отмечена опре деленная закономерность: размеры язвенного субстрата соответ стропали степени морфологических изменений.

При незначительных морфологических изменениях в язвенно:* субстрате патогенетически наиболее обоснована СПВ с органе еохрапяющеи операцией.

При умеренных морфологических изменениях выбор метод; ьаготомпп и хирургического гмешательства на самой язве опре деляегся совокупностью всех основных факторов.

Выраженные патоморфологпчеекпе изменения язвенного су б страта являю!ся основным фактором в выборе метода хирургиче екого вмешательства, и здесь возможны все варианты от неболь ¡них по объему операций до резекции желудка.

Пенетрпругощие кровоточащие дуоденальные язвы относятся р разряду самых сложных в хирургии язвенной болезни.

В литературе рекомендуется три метода хирургических вмеша-ельств при пенетрпрующпх кровоточащих пплородуодеиальпых звах:

1—резекция желудка;

2—иссечение пепетрпрующей язвы с ваготомпей;

3—органосохраняющие операции с прошивапнем кровоточп-lefi язвы и ваготомпей.

Резекция желудка с иссечением пепетрпрующей язвы осуще-твляется редко из-за большой послеоперационной смертности.

В последнее время в литературе появились сообщения (Велп-эцкнй И. И., 1985; Верхулецкпй И. Е., 1990; и др.), рекомепдую-Uie локальное иссечение кровоточащей пеиетрнрующей дуоде-алыюй язвы с ваготомпей. Нам представляется, что в условиях кстрепиоп хирургии при наличии кровоточащей пепетрпрующей звы данное вмешательство таит в себе больше риска для жизни ольного, чем риск рецидива кровотечения после прошивания ео-ула. Поэтому при кровоточащих пенетрпрующпх язвах мы яв-яемся сторонниками органосохрапяющих операции с прошива-ием кровоточащего сосуда п ваготомпей. Но при этом считаем бязательным закрытие прошитого сосуда вторым рядом швов из тизпетой двенадцатиперстной кишки. Если технически это не-ыполнпмо, то производим тампонаду кратера язвы верхушкой киля» из сформированного пилородуоденоапастомоза.

Среди наших больных пенетрпрующая кровоточащая язва вы-влена у 92 (36,2%) больных.

Операцией выбора при пепетрпрующей язве, по нашему мпе-ию, является стволовая ваготомия с прошиванием кровоточаще-) сосуда.

Среди больных с кровоточащей пилородуоденальной язвой у 3 (8,1%) выявлена сочетанная язвенная болезнь. Напоминаем, го при перфоративпой язве подобное сочетание было всего у 0,5% ольных. Столь значительная разница объясняется более тщатель-ым обследованием больных при кровоточащей язве.

Следует отметить, что по характеру кпелотопродукции сочетание язвы находятся ближе к дуоденальным.

Большинство хирургов при сочетанной язвенной болезни пред-агают производить резекцию желудка в основном по онкологи-?ским соображениям.

Мы и при данном сочетании считали возможным индивидуаль-ый выбор операции: нами применялись как резецирующие желу-эк операции, так н органосохраняющие. Считаем возможным глать органосохраняющие операции с ваготомпей при небольших

желудочных язвах, не превышающих 2 см в диаметре. В подобных случаях у 4 больных после гемостаза выполнено иссечение язвы желудка, стволовая ваготомия и пилоропластика.

При наличии значительных патоморфологнческнх изменений в зоне желудочной язвы выполняем антрумэктомню со стволовой ваготомией, а при высоком расположении желудочной язвы—резекцию желудка со стволовой ваготомией. Подобные вмешательства выполнены у 16 больных.

Одним из факторов, снижающих плохие отдаленные результаты ваготомии, является своевременное устранение нарушений дуоденальной проходимости (НДП).

Среди 255 больных с кровоточащими пнлородуоденальньши язвами у 11 (4,3%) пациентов во время операции установлено нарушение дуоденальной проходимости различной формы. Из них механическая первичная, обусловленная «у»-образной аномалией дуоденум, у 3 больных, у 3—механическая вторичная, вызванная рубцово-спаечным процессом в области Трейцовой связки, у 5 пациентов выявлена функциональная соматогенная форма НДП. Всего при острых осложнениях пплородуоденальных язв памп выявлено 25 различных форм НДП.

Мы уже отмечали, что выбор хирургического вмешательства при сочетании острых осложнений дуоденальных язв с НДП совершенно не изучен и представляет большие трудности.

При решении данного вопроса мы не отходим от индивидуального подхода. Соответственно этому у 5 больных с функциональной формой НДП произведена антрумэктомия по Ру со стволовой ьаготомией. При наличии рубцово-спаечиого процесса в области Трейцовой связки произведено их рассечение и мобилизация дуоденального изгиба. У 3 больных с «у»-образной аномалией дуоденум произведено устранение НДП разработанным нами методом.

В данной группе больных ближайшие и отдаленные результаты операций признаны хорошими и отличными.

При изучении непосредственных результатов хирургического лечения острых кровоточащих пплородуоденальных язв нами установлено, что частота послеоперационных осложнений находится в прямой зависимости от степени выраженности тех фактров, которые определяли выбор хирургического вмешательства.

В ближайшем послеоперационном периоде мы отметили 84 (32,9%) осложнения (Табл. 7). Из них основная часть приходится на гастростаз—33 (12,9%) случая. После СПВ имели место два случая гастростаза, причиной которой были травма передней ветви вагуса и анастомозит.

После стволовой ваготомпи гастростаз легкой и средней степе-I развился у 30 больных. Причиной гастростаза в 3 случаях IIл анастомознт и в 27 наблюдениях—функциональные иослед-вня самой ваготомпи.

При изучении рентгенологической картины оперированного жс-.'дка после различных видов ваготомпи получены идентичные 1 и иыс с перфоративиой язвой.

Результаты эндоскопического исследования в раннем после-юрацноином периоде показали, что проявление послеоперацпоп->го гастрита наблюдается в течение 2—3 недель после опера-ш, при этом они зависели от характера послеоперационных ос->жненпй. При наличии гастростаза и анастомозпта отмечалась острая картина гастрита. При гладком послеоперационном тече-ш выявлены лишь признаки поверхностного локального гастрита.

Таблица № 7.

Ближайшие послеоперационные осложнения при кровоточащей пилородуоденалыюй язве и характер выполненных операции_

Характер опера I и ш

с!

С с: .с 5

с г| у с ; сп ь а аз 5

г— а г: ~ о

1—1 и ^ 1—. О. о

■■ иси

Осложнения

■ С ■С

Л

и п==9

аз н

са У н й

Удельный

: 14 п —51 п =

;сост-ть анаст. >сост-ть культи ДПК

фИТОИПТ

¡гноение рапы

стростаз

гарея

цпдив. кровотеч. шкреатнт

1СВМОНИЯ

рдечпо-сосуднстая достаточность |фаркт миокарда омб. легоч. артерии аечио-кшпечиая троходимость ■чеиочно-почечная 1остаточ1юсть

'ЕГО осложнен.

1ЕРЛО ~~

Л 33 3

10

13 26 3 2

2

59"

п = 48

2 3 18 33 5

3 2 9

4 2

2

84"

255

1.1

4,1 1,1

7.0 12,9

1,9

1.1 1,8 3,5

2,5 0,8 0,4

0,4

0,8 132,9"

16

20

7,8

Гнойно-воспалительные осложнения мы наблюдали у 13,7°/ больных.

Несостоятельность нилородуодеиоаиастомоза выявлена у (1,1%) больных, причиной ее во всех случаях был пеправнлыт выбранный метод (Геннеке-Микулича).

У 3 больных возник послеоперационный перитонит.

Несостоятельность культи двенадцатиперстной кпшкн наблгс дали у 2 (4,1%) больных.

Рецидив кровотечения наблюдали в 3 случаях (1,1%), во все. случаях он развился после прошивания кровоточащего сосуд н стволовой ваготомии. Причиной рецидива кровотечения был. прогрессировать некротического процесса в зоне язвы и расслаб лепне гемостатических швов в 2 случаях, а в одном наблюдешь причиной кровотечения был технически неправильно выполнении гемостатическнн шов,

У 2 больных причиной послеоперационного панкреатита по служила операционная травма поджелудочной железы.

Послеоперационная летальность на 255 операций при крове точащей пилородуоденальной язве составила 7,8% (20 больных)

Анализ послеоперационной летальности прн кровоточащей язв установил, что у половины больных (10) непосредственной при чиной смерти были тяжелые сопутствующие заболевания.

Подводя итог анализу непосредственных результатов хирурги ческого лечения острокровоточащих пнлородуоденальных язв мож но сказать, что основным методом хирургического вмешательств при кровоточащей пилородуоденальной язве должен быть органе сохраняющий с ваготомией.

Применяемая нндивндуалыю-активная хирургическая тактик позволила у больных с самым тяжелым осложнением язвенно болезни—острым кровотечением, снизить послеоперационную лс тальность до 7,8%.

Отдаленные результаты ваготомии после острых осложненн пнлородуоденальных язв изучены у 447 больных, что составил 67% от общего числа оперированных. Оценку отдаленных резуль татов проводили по модифицированной (10. М. Панцырех В. И. Сидоренко, 1987 классификации УЫск (1948),

Отдаленные сроки наблюдения составили от 2 до 17 лет.

Общая оценка отдаленных результатов хирургического леченн острых осложнений пнлородуоденальных язв приводится в таблн це № 8.

Таблица K« 8.

Общая оценка отдаленных результатов ваготомии

Результат

'тлпчньш орошпц

довлетворитсльпьш л ох ой

Количество больних

30! 76 30 37

¡ТОГО:

447

%

08,1 17,0 6,7 8,2

100

17,0°>-

Отличные результаты получены у 68,1%, хорошие- -у ¡/,и?о, довлетворнтельные—у 6,7% и плохие—у 8,2%. Лучшие фушшно-альные результаты получены после органоеохраняющпх операций, удшпе—после резекции желудка.

Среди органоеохраняющпх операций лучшие функциональные гдалениые результаты получены после СПВ, но по основному оказателю эффективности ваготомии—частоте рецидива язво-бразований, достоверного отличия между стволовой ваготомней СПВ не установлено.

Анализ кислотопродуцирующей функции желудка у наших ациентов в отдаленные сроки показал, что у больных с функциональными расстройствами наблюдается резкое угнетение кнелото-бразоваипя в желудке, ирн рецидивных язвах кислотопродукцня охранялась на достаточно высоком уровне, превышая нормальные оказатели.

Наилучшие функциональные результаты отмечены у пациентов сохраненной кислотообразующей функцией желудка в пределах ипо- или кормохлоргндрии.

В оценке отдаленных функциональных последствий ваготомии ажное значение имеет рентгенологическое исследование моторно-гакуаторной функции желудка.

У 87 больных в различные сроки после ваготомии, выполненной ри острых осложнениях дуоденальной язвы, нами изучена рентгенологическая картина желудка и двенадцатиперстной кишки.

Установлено, что к концу первого года после СПВ у всех боль-:ых отмечается восстановление тонуса всего желудка ц иормаль-ое его опорожнение, в то время как у 12,6% больных после тволовой ваготомии тонус желудка оставался сниженным. После

стволовой ваготомии сроки восстановления тонуса желудка и но] мализации эвакуаторной функции желудка наступает позже и 6—12 месяцев по сравнению с, СПВ.

Результаты эндоскопического исследования желудка в отдале! ном периоде после ваготомии и органосохраняющих операций и< казалн, что они прямо зависят от функциональных результате операции.

Среди больных с отличными и хорошими отдаленными резул! чатами у 70% эндоскопически не обнаруживаются какие-либо и: меиения со стороны желудка и дуодеиум. У 30% пациентов О' мечается наличие поверхностного локального гастрита.

У больных с различными, функциональными нарушениям (удовлетворительный результат) в 82,2% случаев отмечалось дж{ фузиое поражение слизистой желудка гастрнтичеекпм процессол

Сохранение иривратникового механизма после СПВ без др< пирующих желудок операций значительно снижало частоту степень тяжести дуоденогастрального рефлюкса.

Основным недостатком ваготомии и органосохраняющих оперг ции является рецидив язвообразования.

В литературе приводятся самые разные данные о частоте ра: вития рениднва язвенной болезни после ваготомии от 1 до 30е (D. Johnston cf all, 1987).

Среди 447 больных, обследованных в отдаленные сроки рещ див язвенной болезни установлен у 37 (8,2%). Частота рецидив язвообразования не зависела от вида ваготомии.

Установлено, что рецидив язвообразования после ваготоми может быть обнаружен в течение 7 лет после операции. Поел этого срока наблюдения новых рецидивов язвенной болезни нам не выявлено.

Клиническая картина рецидивной язвы проявляется многс образием форм н по нашим данным может быть:

1. типичной для язвенной болезни двенадцатиперстной kiiuiki

2. с симптомами выраженного гастрита;

3. в виде безболевого диспептического синдрома;

4. бессимптомное течение:

По мнению большинства исследователей, основной причино развития рецидивных язв является кнслотиопептический факто[

У всех 37 больных с рецидивом язвенной болезни нами из} чепы показатели базальной и стимулированной кнелотопродукшп

Установлено, что в зависимости от степени выраженности же дудочной секреции все рецидивные язвы можно разделить на группы:

1. с гиперсекрецпей—27 больных;

2. с нормосекрецией—6 пациентов;

3. с гппосекрецией—4 случая.

У больных с гиперсекрецпей причиной рецидивного язво-)бразования был пептическнй фактор, а непосредственной прпчн-юй гииерсекрецпи у 20 больных была неполная ваготомия, у 7 'ацпентов—желудочный стаз вследствие формирующегося стеноза | нарушений дуоденальной проходимости, которые вызывали ак-пвнзацшо желудочной фазы секреции.

Причинами рецидивного язвообразовашш при «нормальных» юказателях желудочной секреции были функциональные иаруше-!ия моторно-эвакуаторной функции желудка п двенадцатиперст-юй кишки, которые не были устранены во время операции или взвились после нее.

У больных с гнпосекрецнен установить причину рецидивной шш нам не удалось. Известно лишь, что причина язвообразова-:ня у них не связана с действием пептического фактора. По-внди-Iому, для уточнения причины язвообразоваипя у подобных больших необходимо специальное, углубленное исследование ннкретор-;ой функции желудка.

Вопрос о лечении рецидивных язв в литературе освещен нс-;остаточно. При этом одни авторы во всех случаях рецидивных ■зв предлагают хирургические методы лечения, другие, наоборот, екомендуют только медикаментозную терапию.

Нам представляется, что лечебная тактика при рецидивных [звах должна быть избирательной, а выбор метода лечения дол-\ен зависеть от причины рецидива.

По нашему мнению, консервативная терапия показана боль-ым, у которых причиной рецидива были умеренные функциональные нарушения со стороны желудка и дуодепум с нормосекрецией гппосекрецией.

Хирургическое лечение показано больным, у которых причиной азвитня рецидивной язвы была неадекватная ваготомия и дре-нропаннс желудка. По-видимому, не имеет перспективы копсер-атпвнан терапия рецидивных язв, возникших па фоне выражен-он IIДП.

Основываясь па изложенном принципе, из 37 больных хирур-нческое лечение было показано 26. Из этих 26 больных повторно нернровано 14 пациентов.

Выбор метода операции при рецидивных язвах в настоящее ремя находится в стадии поиска и дискуссии. Большинство авто-ов предлагают таким больным производить резекцию желудка.

Мы не считаем данный подход обоснованным и патогенетич ным. У 14 больных мы произвели три вида хирургических вмеша тельств: в 11 случаях произведена резекция 2/3 желудка, у 2-атрумэктомия со стволовой ваготомней и у 1—стволовая ваготс мня с пилоропластпкой.

Результаты хирургического лечения рецидивных язв в блпжап тем н отдаленном периоде (до 5 лет) оказались хорошими и от личными.

Важным критерием опенки качества лечения является его мс дпцинская п экономическая эффективность. Медицинская эффеь тивность ваготомни и оргапосохраняющих операций признаете большинством хирургов.

Экономическая же эффективность ваготомни до сих нор остаст ся малоизученной, а при острых осложнениях иилородуодепалыга язвы вообще не изучена.

Экономическая эффективность, применяемых нами хирургпче екпх методов лечения, слагалась из следующих факторов:

1—уменьшение срока пребывания больного в стационаре;

2—снижение частоты послеоперационных осложнений;

3—увеличение числа отличных и хороших результатов леченш

4—уменьшение числа удовлетворительных и плохих отдале! пых результатов лечения;

5—снижение сроков временной нетрудоспособности;

6—снижение инвалидности.

Анализ экономической эффективности мы провели, исходя и трех видов расходов при лечении больных:

а) расход по бюджету здравоохранения;

б) расходы по бюджету социального страхования;

в) потери национального дохода в связи с невыходом па р; боту из-за заболевания н инвалидности.

В результате оценки экономической эффективности устаповл< ко, что послеоперационная летальность при органосохраняющн операциях и ваготомни была в 1,5 раза меньше, чем при эконо« пых резекциях желудка, а инвалидность в первый год после оп< рации снизилась в 4 раза.

Экономический эффект от применения органосохраняющн операций с ваготомней у наших больных составил 812064 рул Подсчет экономической эффективности проводился по ценам, уст; невленньш до 1 января 1991 года.

ВЫВОДЫ

1. Патогенетически наиболее обоснованными хирургическим вмешательствами при острых осложнениях пнлородуоденальиь:

:в следует нрнзнать различные виды вагогомн'н в сочетании с 1ган0С0храпя101Цпми операциями.

2. Вопрос о применении вагогомпи при различных формах пе-ггопита, вызванного перфоратпвной нилородуоденальиой язвой, 'Сбует пересмотра.

Применение комплекса профилактических мероприятий с ип-псивной терапией позволяет успешно применять ваготомню у )лынннства больных с распространенной формой перитонита, по нппм данным у 60%.

3. При местном п диффузном перитоните при невысокой стеши операционного риска наиболее выгодной в функциональном ношении операцией следует признать СПБ.

При разлитом перитоните при соответствующих условиях наи->лее обоснована стволовая ваготомня с иссечением язвы и пилоро-(астикой. •

4. Внедрение вагогомин и оргаиосохраняющих методов хпрур-ческого лечения и применение профилактических мер при пер-эративной язве позволили снизить послеоперационную леталь->сть до 1.2%, гнойно-воспалительные осложнения до 5,6%.

5. Хирургическая тактика при острых пилородуоденальиых ювотечениях должна быть индивидуально-активной и основы-ться на данных эндоскопического исследования и операцнон->го риска. По нашим данным 28,6% больных с острыми пплоро-'одепальными кровотечениями подлежат неотложным хнрургп-скнм вмешательствам.

6. Экстренному хирургическому вмешательству подлежат больше с профузным кровотечением, не подлежащие и не поддающие-

эндосколнческому и терапевтическому гемостазу, и больные с циднвом кровотечения в стационаре.

Срочному хирургическому вмешательству (в течение 12—24 сов с момента поступления) подлежат больные с высоким рнс-м рецидива кровотечения.

7. Выбор хирургического вмешательства при кровоточащей лородуоденальной язве должен осуществляться индивидуально учетом степени операционного риска, особенности язвенной бо-зин, тяжести кровопотери и сопутствующей патологии.

8. Индивидуально-активная хирургическая тактика позволила изнть послеоперационную летальность у больных с острым пи-родуоденальпым кровотечением до 7,8%.

9. Иммунологический статус при острых осложнениях пилоро-оденальных язв характеризуется резким снижением показате-й гуморального и клеточного иммунитета. Включением иммунно-

коррегирующей терапии с первых часов операций способствуя более быстрому устранению кммупподефнцнтпого состояния бол; ных и профилактике послеоперационных гноино-воспалптелыш осложнений.

10. Применение органосохрапяющнх операций с ваготомней больных с острыми осложнениями пплородуоденальных язв ш зволпло у 85,1% пациентов получить отличные и хорошие отдале) ные результаты. Уровень инвалидности но сравнению с резекцпс желудка снизился в 4 раза.

11. Применение ваготомпи и ортапосохраняющих операций дас экономический эффект па каждого больного с острым осложш пнем пнлородуоденальной язвы в сумме 1216 рублей (из расчет цен до 1 января 1992 года).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При стертой и атипической картине перфоратнвной пилор< дуоденальной язвы комплекс диагностических мероприятий вклк чающих оценку клинического течения заболевания, рентгенолог! ческое обследование брюшной полости в сочетании ппевмогастр< графней, фнброгастродуодепоскопней с ннсуфляцней воздуха кратер язвы, лапароскопией способствует своевременной постано) ке диагноза.

2. При перфоратнвной пнлородуоденальной язве показания различным видам ваготомпи должны основываться на стенет операционного риска, распространенности перитонита, характер выпота и выраженности сопутствующей патологии.

3. При легкой н средней степени кровопотерп не высоком он> рационном риске и наличии благоприятных условий показат СПВ с иссечением или прошиванием кровоточащего сосуда.

При тяжелой степени кровопотерп и высоком операционно риске операцией выбора является стволовая ваготомия с пссеч нием кровоточащего сосуда или прошиванием его и пнлоропласы кой.

4. Применение комплекса профилактических мер: перидурал иая анестезия, внугрнаортальная гиперокенгенацня, лазерный лу пазоннтестенальное дренирование, иммуиокоррекция, гемосорбци резко снижает послеоперационные осложнения при острых осло>; пениях пплородуоденальных язв.

5. Клиническое течение рецидива язв после ваготомпи неодш зиачно: в виде типичной клиники дуоденальной язвы; клнши-гастрита с диспепсическим синдромом; бессимптомное течение.

G. Причины развития рецидивной язвы после ваготомии разлнч-;!, но основные из них: неадекватная ваготомпя и могорно-¡акуаторпые нарушения функции желудка и ДПК.

7. Лечение рецидивных язв после ваготомии должно быть пн-тидуальным, в запнсимостн от причин рецидива. При этом воз-1жиы как консервативные мероприятия так и хирургические с »ганосохраияющнми и резецирующими операциями.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. К хирургической тактике при кровоточащих гаетродуодгналышх язвах, кн. «•Материалы к VI Всероссийскому съезду хирургов», Воронеж, 1983 р. 196—198. В соавт. с Б. И. Цориоиовым, А. И. Бсоасвым, Д. Я. Харахаш, . Л. Дзотноевы'?.

2.. Ваготомпя прч герфер.тпчшой пилородуолоиалшой язве. В шг «Тезисы кладов Всероссийской конференции хирургов», Махачкала, 1935. стр. 86—88.

3. Профилактика рапшп послеоперационных ослолястшп гон перфорзтппнон л-аодгодеиальаои чзл?. В кн. «Остгше .хирургические заболевания оргапоп !о;гч»оГ| полости», Москва, 1992, стр. 63—69.

4. Критерии выбора хирургического вмешательства при острых осложнениях колкой болезни ЛПК. В кн. «Актуальные вопросы неотложной хирургия и апмптологнн», г Краснодар. 1991, стр. 35—39. В соавт. с 13. К. Дарчневым, М Бутаевым, А. И. Бссасвым.

5. Пндтандупльио-яктпвкая хирургическая тактика при кровоточащих ппло-о'одепальиых язпях. В кн «Всесоюзная копЛерчшпя по неотложной хирург. Рсстов-на-Допу, 1991, стр. 333—340. В соавт. с Б. П. Цориоиовым.

И. Бссаевым.

6. О.очетапные операции при холелитназе и язвепной болезни желудка и 1К. В кн. «Всесоюзная конференция хирургов», т. Тула, 1991, стр. 344—315. соавт. с Б. П. Цориоиовым, А. И. Бссаевым, 10. А. Дзоткоевим, А. Я. Ха-хаш.

7. Ваготомпя прч прободных пнлород\'оденплькых язвах, осложненных ке-тоиктом. В кн. «-Перитонит», г. Новосибирск, 1991, стр. 82—84. В соавт. с И. Бссаевым, 10. А. Дзотцоевым.

Ссгрсенпые способы хирургического лечения перфоративных пилородуо-чальиш riB. Кликпческйя хирургия, 1992, Л"? 1, стр. 13—4G. В соавт. . с П. Дзасоховым.

9. Про-Ы-актпка ранних послеоперационных осложнений ппч нерФоратншюч •/•гчодус.-тплыюй язве. Вестник хирургии, 1992, 3, стр 331—334. В соапт. "i И. Цср:'оаовым.

10. Кровоточащая пилородуоденальцая язва, диагностика, лечение. Хирургии, нпятл к печати, 1992.

11. Отдаленные результаты хирургического лечении перфоратнвных пплоро-оденалышх язв. В кн. «¡Материалы VIII Всерос. съезда хирургов», Астра-ль, 1992.

12. Профилактика гиойпо-воспалительпих осложнений госте острых осложни« язвенпон болезни. В кн. «Гнойно-септические осложнения в хирургии*. Черновцы, 1992, стр. 89—91. В соавт. с С. В. Дзасоховым.

13. Комплексное'лечение осложненных язв ДПК. Тезисы докладов IV научнс сессии сотрудников СОГЛШ, г. Владикавказ, 1901, стр. 20—21. В соавт. Л. В. Борбоевым, Т. X. Фарпневым.

14. Хирургическая тактика при перфоративпой пилородуоденалыю» язве. М тоднчгскнг рекомендации, г. Владикавказ, 1993, 16 стр.

15. Основные принципы лечебно-диагностической тактики при язвешк дуоденальном кровотечении. Методические рекомендации, г. Владикавказ, 199 В соавт. е. Б. II. Цорпоцовым. 16 стр.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. «Способ лечения перфоративпой и кровоточащей язв ДПК при ее «у образной аномалии». Ас Лэ 4927607/14, положительное решение от 11.04.92 Ь соавт. с С, В. Дзасоховым, Н. II. Кулиш, Л. В. Борбоевым.

2, «Лазерная дсмукозання антрального отдела желудка». Рационализатором предложение Л; 171, г. Орджоникидзе, 1993, В соавт. с. Б. П. Цорноповы

Рассылается по списку До 2 Заказ

СОССР, Рссл. спец. тин. VII 93 г. Заказ X; 2С-100 д