Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Дисгормональная патология эндометрия в периоде пременопаузы (патогенез, клиника, диагностика, лечение)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ им. Д. О. ОТТА

На правах рукописи

СЕРЕБРЕННИКОВА Клара Георгиевна

ДИСГОРМОНАЛЬНАЯ ПАТОЛОГИЯ

ЭНДОМЕТРИЯ В ПЕРИОДЕ ПРЕМЕНОПАУЗЫ (ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Рабога выполнена в Ижевском государственном ордена Дружбы народов медицинском институте на кафедре акушерства и гинекологии.

Научный консультант —

член-корреспондент АМН России, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Серов.

Официальные оппоненты •—

доктор медицинских наук, профессор В. П. Баскаков, доктор медицинских наук, профессор Я- В. Бохман, , доктор медицинских наук, профессор В. М. Орлов. Ведущая организация —

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Минздрава России.

Защита состоится « » )С( 1992 г. в 13.00 часов на заседании

специализированного совета (Д.001.21.01) по защите диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук при научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта (Санкт-Петербург, 199164, Линия Менделеева, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИАГ РАМН.

Автореферат разослан « Л » у 1992 г. Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

профессор Н. Н. Константинова

о

'„'гч; -

~Г ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные уснехи в зучснии дисгормональной патологии эндометрия, проблема пато-знеза, диагностики и лечения больных с данной патологией оста-гся весьма актуальной и в настоящее время.

В течение последних десятилетий во всех экономически раз-итых странах отмечен рост заболеваемости гормонозависимыми пухолями, в том числе раком эндометрия, что является одной из ажнейших проблем медицины. В связи с этим большое практи-еское значение в проблеме профилактики рака эндометрия име-iT своевременная диагностика и терапия дисгормональных прэ-иферативных процессов эндометрия.

Важная роль в патогенезе, а следовательно, прогнозировании аболеваний и поиске эффективных методов лечения больных дисгормональной патологией эндометрия отводится нейро-гумо-альной регуляции в гипоталамо-гипофизарно-гонадной системе Савельева Г. М., Серов В. Н„ 1980; Бохман Я. В., 1989; Вихляе-а Е. М„ 1989; Баскаков В. П., 1990; Kistner R. W., 1982; Dallen-ach—Helhveg G., 1985; Soh E., Sato K., 1990 и др.).

Тем не менее, системный анализ эндокринных нарушений на азлнчных уровнях регуляции, а также их клиническая интерпре-щия остаются наименее изученным разделом в проблеме про-яферативных процессов эндометрия. Выявлено, что выражен-зсть клинических проявлений патологического процесса зависит ; только от гормональных нарушений, но и от последующих мета-элических сдвигов. Анализ гормонального профиля, а следова-:льно, и напряженности метаболических процессов у больных с «гормональной патологией эндометрия особенно важен для размотки новых, более эффективных лечебных подходов, направлен-?ix на нормализацию нарушенных функций в репродуктивной ¡стеме и компенсацию метаболических сдвигов. Однако эффектность терапии при дисгормональной патологии эндометрия, как завило, оценивается вне связи с гормональным и метаболическим атусом больных.

Несомненно, что системный анализ гормонального профиля, iK же как и динамический контроль в процессе лечения, позво--ít качественно оценить изменения, происходящие в гйпоталамо-шофизарно-гонадной системе, от которых во многом зависят те ;ние и исход дисгормональных пролиферативных процессов эг зметрия. Нуждаются в уточнении и проблема клинико-горм

иальной коррекции, клиническая интерпретация данных гормо нальных исследований с учетом вариабельности ответа эндометри; ма одни и те же гормональные стимулы, а также происходят^ общие метаболические изменения в организме. •

Нет данных о характере эндокринных сдвигов в системе «гипо физгонады» во взаимосвязи с изменением функции других, эндо кринных систем, в частности, «гипофиз-щитовидная железа-пе чень», принимающих участие, как известно, во многих внутрикле точных метаболических процессах. Известно, что развитие и.прог ресснрование дисгормональных процессов эндометрия сопровож дается определенными расстройствами белкового, липидного и уг леводного обмена. Однако связи между состоянием основных ви дов обмена и особенностями гормонального гомеостаза при дисгор мональной патологии эндометрия периода пременопаузы практи чески не раскрыты. Здесь необходимо отметить и следующее об стоятельство: пролиферативные процессы эндометрия возникаю в зрелом возрасте, когда у больных имеются сопутствующие забс левания, несомненно, отягощающие основной процесс.

Учитывая, что многие эффекты гормонов, зависят от механиз мов связывания их с тканевыми рецепторами, роль которых изве стна не только в функционировании органов репродуктивной сис темы, но и в росте и развитии дисгормональных гиперпластичес ких процессов (Бассалык Л. С., и соавт., 1982, 1987; Савицкий Г.Л и соавт., 1985, 1987; Вихляева Е. М. и соавт., 1982; 1988; Schmidt -Gollwiltzlt М. et al., 1979; King R. e. a., 1982; Fur S. et ai 1990 и др.), изучение изменения чувствительности тканей-ми шеней к гормональным стимулам является одним из определяю щих моментов. Возникающий при этом гормон — рецепторный эф фект в органах-мишенях может быть одной из причин, усугубляй: щих патологический процесс (Савельева Г. М., и соавт., 1986; Ае деев В. И., 1987; Вишневский А. С. и соавт., 1985, 1988, Бреусен ко В. Г., 1989; Бассалык Л. С. и соавт., 1987, 1991; Vihko R. et al 1980; Neumaiinova M. et al., 1982; Sataaswaroop P. e. a., 198i Castagnetta G. et al., 1982; Kaupila A. et al., 1983; Soper J. T. et al 1986 и др.).

Проблема взаимоотношений гормональной рецепции эндомет рия с особенностями, изменений функций эндокринной систем! «гипофиз — гонады» во взаимосвязи с реакцией других , эндс кринных желез является важной не только в уточнении ocoöet ностей патогенеза пролиферативных процессов эндометрия перис да пременопаузы, но и в разработке новых путей лечения данно патологии.

Возможно, одним из путей может явиться поиск средств, пс вышающих функциональное состояние рецепторного статуса эь дометрия и, таким образом, улучшающих эффективность гормс нальной терапии. Такая принципиально новая постановка зада 2

фактически не йсслбдо&йлйсь и не решалась. Следует также ответить, что в целом проблема о характере взаимосвязи пролифе-ктшных процессов эндометрия с расстройствами рецспторного 1вёна гормонов начинает исследоваться лишь в последнее время.

В программе лечения больных с дисгормональной патологией шдометрия периода пременопаузы совершенно не представлены 1аучно-обоснованные способы восстановления нарушенных метаболических процессов.

Таким образом, проблема системного анализа гормонального фофиля с рецептор'ным статусом при дисгормональной патоло--ии эндометрия в периоде пременопаузы в различных клинических :итуациях разработка вопросов лечения этого контингента боль-шх нуждаются в дальнейших комплексных исследованиях.

Цель исследования. На основании изучения особенностей гормонального профиля и метаболических сдвигов, а также гормо-[альной рецепции у больных с дисгормональной патологией эндометрия периода пременопаузы разработать эффективные методы шагностики и лечения этих заболеваний.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности ■ гормонального гомеостаза у больных '. дисгормональной патологией эндометрия в периоде пременопаузы.

2. Изучить гормонально-рецеиторные взаимоотношения при раз-шчных морфологических состояниях эндометрия и молочных же-1ез периода пременопаузы.

3. Изучать особенности функционального состояния некоторых указателей гомеостаза, микроцнркуляцни и печени у больных с 1Исгормональной патологией эндометрия периода пременопаузы.

4. На основании полученных данных конкретизировать припиши терапии (негормональная, гормональная, использование кор-)екторов метаболизма, хирургическая тактика).

5. Обосновать необходимость и дать клиническую оценку ис-юльзования лечебного плазмафереза в комплексной терапии боль-1ых пролиферативными процессами эндометрия с сопутствующей [атологией.

6. Разработать этапность диагностических и лечебных меропри-[тий у больных с дисгормональной патологией эндометрия перйо-1а пременопаузы.

Научная новизна. Раскрыт ряд патогенетических механизмов крушений эндокринно-метаболического гомеостаза при различ-1ых формах пролиферативных процессов эндометрия в периоде феменопаузы.

Впервые показана последовательность компенсаторно-приспоео-штельных реакций при дисгормональной патологии эндометрия I пременопаузе, реализующихся на двух условных уровнях защи-ы (гормон ткань-рецептор; гормон - гипофиз - гонады - щито-

видная железа ^эндокринно-метаболическа'я адаптация).' При пролиферативных процессах эндометрия установлены характерные изменения функционального состояния щитовидной железы, проявляющиеся в снижении общего пула трийодтиронина в организме.

Выявлены особенности изменений микроциркуляции и некоторых реологических свойств крови в зависимости от характера патологического процесса эндометрия.

На основании полученных данных о эндокринно-мстаболичес-ких сдвигах при пролиферативных процессах эндометрия впервые предложена дифференцированная программа лечения (гормональная, негормональная метаболическая терапия, хирургическая' коррекция).

В работе впервые разработаны принципиально новые подходы к повышению эффективности гормональной терапии путем изменения чувствительности рецепторов стероидных гормонов (медикаментозные, эфферентные); показана роль радиорецепторногс анализа как контрольного теста в процессе терапии у больных дис-гормональной патологией эндометрия периода пременопаузы.

Раскрыт ряд патогенетических механизмов лечебного действия впервые примененного плазмафереза у больных пролиферативны-ми процессами эндометрия с сопутствующей патологией. Впервые установлен феномен повышения качества взаимодействия гормонов с рецепторами под влиянием плазмафереза.

Разработаны оптимальные прогностические критерии, связанные с функциональным состоянием эндокринно-метаболическоге гомеостаза у больных пролиферативными процессами эндометрия периода пременопаузы.

Практическая значимость работы. Практическому здравоохранению предложена новая эффективная диагностическая и лечебная программа ведения больных с дисгормональной патологией эндометрия периода пременопаузы. Результаты исследований вносят вклад в углубление представлений о роли гормональных, гор-монально-рецепторных и метаболических факторов в развитии пролиферативных процессов эндометрия, определяя новые диагностические подходы. Установленные особенности изменений гормонального гомеостаза, рецепторного аппарата гормонов с учетом особенностей клинического течения дисгормональной патологии эндометрия дали информацию, позволившую разработать качественно новые прогностические критерии течения заболеваний.

Разработаны новые эффективные методы терапевтической коррекции, восстановления эндокринно-метаболического гомеостаза в пременопаузе у больных дисгормональной патологией эндометрия, повышающие качество жизни больных. Предложен способ устранения некоторых побочных эффектов длительной гормонотерапии на реологические свойства крови и состояние микроциркуляции. Патогенетически и клинически обосновано прменение плаз-

4

дафереза в комплексной терапии больнььх прблиферативными 1роцессами эндометрия с сопутствующей патологией.

Определены дифференцированные возможности использования Разработанных мер профилактики развития пролиферативных процессов эндометрия при ранних функциональных сдвигах в гормо-1альном гомеостазе периода пременопаузы.

Разработана и предложена комплексная программа профилактических осмотров, пригодная как для ручного, так и для компьютерного использования (компьютерный скрининг) с целью ранне-о выявления пролиферативных процессов эндометрия.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Прогностическим критерием, определяющим дифференцированное применение гормонального, хирургического, лечения, ;редств метаболической коррекции у больных с дисгормональной гатологией эндометрия периода пременопаузы, является состояние шдокринно-метаболического гомеостаза.

2. Пролиферативные процессы эндометрия сопровождаются крушением уровня рецепции стероидных гормонов (эстрогенов } прогестерона). Тактика гормональной терапии этих заболеваний южет определяться на основании показателей рецепторного ста-уса эндометрия.

3. Плазмаферез повышает эффективность лечения больных с фолиферативными процессами эндометрия и сопутствующей па-•ологиен и может быть рекомендован для включения в комплекс -ерапевтических мероприятий этой категории больных.

Внедрение результатов исследования. По результатам иссле-деваний подготовлены, изданы и внедрены в практическое здра-¡оохранение методические рекомендации «Диспансеризация боль-!ых генитальным эндометриозом» (Ижевск, 1984), утвержденные Минздравом РСФСР. Результаты исследований составили основу 1етодического письма «Скрининг-программа и лечебно-диагно-тическая тактика у больных с дисгормональной патологией эндо-1етрия в пременопаузе» (Ижевск, 1992), которое внедрено в пра-¡тическое здравоохранение Удмуртской Республики. Разработан-(ые диагностические методы исследований внедрены в практически) работу клинических лабораторий Ижевского медицинского шетитута, медико-санитарных частей №№ 1, 3, 4 г. Ижевска. Ряд юложений диссертации используется в учебном процессе на ;афедрах акушерства и гинекологии Ижевского медицинского ин-титута.

Издано учебно-методическое пособие «Внутренний эндометриоз 1атки»(Горький, 1984), предназначенное для врачей акушеров-инекологов, интернов и субординаторов. Издана монография «Вос-тановительное лечение больных генитальным эндометриозом» Горький, 1989).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложе-

ны и обсуждены на XIV Всесоюзном съезде акушеров'-гинекологой (г. Кишинев, 1983) г); I съезде акушеров-гинекологов Башкирской АССР (г. Уфа, 1984 г.); VI Всероссийском съезде акушеров-гинекологов (г, Новосибирск, 1987 г.); XV Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов (г. Махачкала, 1989 г.); II Всесоюзной конференции-детей и подростков (г. Москва, 1990 г.); VI Международном Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (г.Москва, 1991 г.); па республиканских научно-практических конференциях, проводимых совместно с Всероссийскими пленумами по гастроэнтерологии, кардиологии, онкологии, организации здравоохранения РФ (г. Ижевск, 1988 г., 1989 г., 1990 г., 1991 г.); Всероссийской конференции «Эфферентные методы в медицине» (г. Ижевск, 1992 г.); I . Всероссийском съезде акушеров-гинекологов и педиатров (г. Челябинск, 1992 г.); на ежегодных заседаниях научно-практического общества акушеров-гинекологов Удмуртии; научно-практических конференциях Ижевского государственного медицинского института.

Объем и структура работы. Диссертация изложена и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и. методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 250 отечественных и 272 иностранных источников. Результаты исследований представлены в 47 таблицах и 24 рисунках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Методические подходы диагностики и лечения больных с дисгормональной патологией эндометрия разрабатывались в ходе динамического, многолетнего наблюдения у 590 пациенток пременопаузального периода (210 женщин страдали железистой гиперплазией, 145 — полипами эндометрия, 95 — атипической гиперплазией, 109 — аденомиозом, 31— атрофией эндометрия). Длительность наблюдения составила от 2 до 10 лет. Отдаленные результаты лечения прослежены у 225 пациенток. В качестве контроля проведено наблюдение за 60 женщинами этой же возрастной группы без гинекологических заболеваний.

Изучение возможности формирования «группы риска» развития дисгормональной патологии эндометрия в периоде пременопаузы решалось путем проведения многокомпонентного метода профилактических осмотров, с использованием * автоматизированного скрининга у 1436 работниц технологического комплекса:

1. Обследование пациенток проводилось с детальной оценкой общих клинических подходов: изучение анамнеза, жалоб, общего состояния, менструальной и репродуктивной функций, данных фи-зикального и гинекологического исследований (бимануального и 6-

аекто- вагинального). Степень ожирения устанавливалась по■ фвр-муле Брока. Оценивались результаты традиционных лабораторных исследовании (клинический анализ крови, мочи, сахар крови) и биохимических методов (белок и белковый спектр крови, холестерин, ß — липопротеиды, триглнцериды). По показаниям — ЭКГ, эхокардиография, реоэнцефалография.

2. На основании диагностики внутриматочпой патологии проводился отбор больных для наблюдения. Окончательный диагноз изменений в эндометрии устанавливался после гистологического исследования соскобов слизистой оболочки матки, полученных при раздельном диагностическом выскабливании. Цитологическое исследование проводилось до, в процессе и по окончании лечения. Цито- и гистологическое исследование эндометрия осуществлялось в клинической патоморфологической лаборатории (зав. проф. В., Я. Глумов). Биоптаты ткани молочной железы исследовались в гистологической лаборатории Республиканского онкологического клинического диспансера.

3. С целью дифференциальной диагностики внутриматочной патологии проводилась гистеросальпингография с использованием 70% раствора верографипа.

4. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили в реальном масштабе времени с помощью аппарата «Tochiba SAL—БОА» в поперечных и профильных плоскостях и с использованием вагинального датчика с помощью аппарата «^ombisson».

5. Гистероскопия проводилась по общепринятой методике гистероскопом фирмы «Storz».

6. Содержание гормонов в крови (лютропина, фоллитропина, эст-рнола, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, тиротропина, трий-одтиронина, тироксина, кортикотропина, кортизола, раково-эмбри-онального антигена) определяли радиоиммунологичсским .методом. Дефицит трийодтиронина в организме исследовали по методике Г. В. Верещагиной, 1985 г. Радиометрия анализируемых проб проводилась на автоматическом гамма-счетчике «Mini — Gamma» с микропроцессором «Data Box» (Фирма «LKB Wallak») с конт-. ролем качества.

7. Определение рецепторов стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона) осуществлялось совместно с клинической биохимической лабораторией ВОНЦ г. Москвы (зав. проф. Л. С. Баса-лык). Определение рецепторов стероидных гормонов производили.в цитозолях исследуемых образцов ткани, используя меченые, по тритию синтетическим эстрадиолом и прогестероном, методом Breast Caneen Cooperative group с небольшими модификациями. Счет радиоактивности производили в жидкостных ецннтнляцион-ных гамма-счетчиках «Mark».

8. Рецепторный анализ инсулина проводили радионуклидньг'. методом с i31J, инсулином на мембранах эритроцитов по методи; •

tiaTnbfiir X. К., Nerurkar S. G. et al. (1981 г.). Математическую обработку графика Скэтчарда осуществляли с помощью программ, разработанных А. С. Румянцевым (1987 г.).

9. Исследовался ряд показателей реологических и коагуляцион-ных свойств крови: гематокрит, число эритроцитов и тромбоцитов, интенсивность агрегации эритроцитов (фотоколориметрн-ческим методом), коэффициент вязкости эритроцитов, интенсивность агрегации "тромбоцитов (методом Borh на агрегометре фирмы Elvi), вязкость крови, предел текучести крови, тромбоэласто-графия крови на аппарате «Тромб-2». Состояние микроциркуляцип оценивали с помощью метода конъюнктивальной биомикроскопии (микрофотографий) по оригинальной методике С. Б. Жуплатова (1986 г.). Определялось состояние периваскулярного пространства с оценкой степени липоидоза склер, геморрагий и сидероза; сосудов интраваскулярного кровотока с расчетом соответствующих коэффициентов по В. С. Волкову (1976 г.).

10. У больных дисгормональной патологией эндометрия с сопутствующими заболеваниями печени и ожирением проводился дополнительный комплекс исследований:

1) Гепатобилисцинтиграфию проводили с использованием радиофармпрепарата (СРФП)—Н1ДА (препарат «ТСК-15» производства фирмы «C|is», Франция), меченую изотопом 93ш Тс. Ис-ледование проводили на гамма-камере МВ-9100 (производства фирмы «Gamma», ВНР) с помощью стандартного компьютерного обеспечения «SUPER SEGAMS» на базе ЭВМ «МВ-9101 А».

2) Для подтверждения диагноза хронического холецистита проводилось ультразвуковое сканирование желчного пузыря с пробным завтраком (ультразвуковая система Tochiba SaL — 50А»).

3) О состоянии холатообразующей функции печени у пациенток было проведено исследование содержания желчных кислот в сыворотке 1фови с использованием коммерческих тест-наборов фирмы «АВВОТ». Определялось содержание свободных (холевой и дезоксихолевой) и конъюгированных (гликохолевой и таурохо-левой) кислот.

4) В комплексную программу входило определение щггоплаз-матических и митохондриальных ферментов (аденплатциклазы, урокиназы, 1 — сериндегидрогеназы, 1 — треониндегидратазы), белка и белковых фракций, содержание фибриногена, холестерина, триглицеридов и липопротеидов, уровня, инсулина и рецепторов инсулина, а также и рецепторов стероидных гормонов.

5) Белково-синтетическая функция печени (скорость синтеза распада альбумина, его распределение в интраваскулярном и эк-страваскулярном пространствах) оценивалась по кинетике 1,1 — J — альбумина.

11. Для речения больных применялся дискретный метод пла?-

S

Ш'ферёза й 'испо'лйзованием пластиковых контёинербв' -.ч. 3;а'оди'п сеанс удалйли 500—700 мл плазмы. Процедуры при., ?ш'-';Йзрез денб. Весь' цикл плазмафереза состоит из 5—7 сраксов. За курс плазмафереза удалялось 2500—3500 мл плазмьк Пла'змо-Ш&щ'ёние производили' комбинированно, используя' свежезйморо-жеййу$-! плазму, ']Уствор альбумина, гемодез, аминон илй'альве-ЙЙГД г . .-. •:- ' ■

12. Статистическая обработка полученных результатовиссле-Д0вfl•ífпíí, н^овс&йл'ас1>V помощью ЭВМ с вычислением средних ве-лйчйн ,'6т'клЬненйи/11коэффициентов корреляции и критериев достоверности'. ; ,.''",.,,''

"я ЙНовнЙе результаты исследования. Наблюдение' и обсЛедова-нйе;'59б;.йо;!ьггах';с дисгормональной патологией эндометрия про-вВХ11лйсь !й'два этапа (схема № 1), что позволило добиться оп-^мНЬ^ной' ^¡гзультативности и эффективности без дополнительных эшнс^кичеЬЙ!х'затр;ат.''На первом этапе в условиях женской кон-сулетаи^и!'исполЬзова;лй методы диагностики внутриматочной патологии эндометрия (ультразвуковое исследование и цитологичес-кд6:,йе'<£АёДЬваниё1 абпнратО'в из матки; вспомогательные методы дЦ'аНтост'й'кй- 'гистеросальпингографию, сцин'тиграфию "т Тс, раДйьмётрцю'-;32Р), :исСледовали гормональный профиЛь больных. "'п;На'в№ром' этапе уточняли диагноз заболевания, проводили ¡Уа^НйяЬнос' -дйагиЬс'тйческое "выскабливание слизистой оболочки \йй;кдгс 'гистологическим исследованием соскобов, использовали Методы г41Йтер6бкопии, лапароскопии. На втором этапе решался вдпр'йс^прогноз'а ' 1 заболевания и конкретизировались реабилита-цйо'ннйЪ программы "(восстановление нарушенного гомеостаза, гормональная терапия, первичная и вторичная профилактика). >[Р&злизацня "'программы;' контроль и лечение осуществлялись в',&Убулато|)йо-п6'ЛикЛ1ян«еских учреждениях. С целью изучения ябзмрж'ностп формирования «группы риска» дисгормональной па^го^Ьг:;и' 'эндометрия в п^еменопаузально-м периоде мы испол'ь-зозайи : многокомпонентный- метод профилактических осмотров, с исполйованйей-автоматизированного скрининга у 1436 работниц ¡-¿хпЬ'^огйческ'Ь^о "комплекса. Мы выделили женщин с отягощен-^¿т"Чсйндр6'мом-'больших признаков» (репродуктивный,' акушерский анамнез; анамнез гинекологической заболеваемости, экстра-генитальной патологии) и «малых признаков» (группа вопросов зпидсмкол'о^ичёс'когй и! экологического характера, образа Жи'знп, ип,*а1п>й-> усло'вйй труда)'. • _

' ^'.ТТо' нашим данным из общего числа лиц, заполнявших анкету подлека'ло ''углубленному , обследованию 38,2% женщин, ■ !<груп'-пу"риска»' развития : внутриматочной патологии мо>кно бы, этнести"24,'9%' ; обследованных. Кроме того, в 46,9% наблюден мы выявили экстрагенитальную патологию, что повлияло на' ф С«/р6йанйе!диагнЬст'ийёских и лечебных программ.

•. 3 .. 1-ру*П11С' "контроля' >,нЖСт> ИрОГрССТ род*. 5,2±0Д нМ/л; у больных' с железистой гиперплазией эндом-рня -- 4,3 ~ 0,2 н.М/л (Р<0,05), с атипической гиперплазией . 3,6 -;0,2 н.\\/л (Р <0,001). ...При анализе результатов исследования секреции тестостерон и. кортизола у женщид.периода пременопаузы и у пациенток с р' зличными; видами йролиферативных процессов эндометрия досч верных различий не выявлено.

. Сигналы нейроэндокрин.ной системы — гормоны, циркулируя крови, нахрдятся в постоянном контакте с тканями, где реализую свое' действие~посрёдством""контроля транскрипции и трансляци гинетическог-о -кода -клеток. Под -постоянным физиологически контролем гбрмонов находятся именно те процессы и клетки, кс торые дискоординируются при ее; неопластической трансформацш К настоящему времени в литературе имеется огромный материа, о. ведущей роли гормонов общеметаболического действия в коор дннации трофики, структурной организации и функционировани тканей внутренних органов.

,?-..; Как известно, взаимодействие трийодтиронина с ядерно-рецеп торным аппаратом можно охарактеризовать как высокоактивны1 процесс, играющий ключевую значимость в жизнедеятельност клеток. В силу зтогр можно предположить,, что при общей недо< таточности гормона, выпадение физиологического эволюцнонно сложившегося контроля внутриклеточного метаболизма, происхо дит изменение свойств мембран, ядра, митохондрий, ферментатн впых процессов и т.д. Совокупность этих изменений в целом мо жет быть эндогенным следствием изменений функционального о" вета клетки на раздражение.

. В результате проведенных исследований нами установлено, чт при' пр'олиферативных процессах эндометрия наряду с некоторы: снижением концентрации трийодтиронина в крови, наблюдаете выраженное с ни жение общего пула трийодтирг пина в организме. Причем, отмечена отчетливая корреляции между тяжестью патологического процесса и дефицитом пул; трийодтиронина. Недостаточность пула трийодтиронина можне рассматривать как'один из эндогенных факторов, способствующи> трансформации кле,ток эндометрия под влиянием различных экзогенных, воздействий.

Р а с п р е д еление и уровень рецепторов стеро н д н ы х гормонов — рецепторов эстрогенов (РЭ) и рецепте ров. прогрестерона (РП) исследовались у 124 больных период пременопаузы с различными видами дисгормональной патологи эндометрия (ткани эндометрия) и у 102 пациенток с сочетание дисгормональной патологией эндометрия и молочных желез (тк; н.и молочных желез).•

При анализе полученных данных у 37 больных с полипами эь "10 ...... ................

V 590 больных с различными вилами дисгормональной патог лопш ¿ндомстрня периода пременопаузы п 60 женщин без гинс-, кологпческих заболевании (тон же возрастной группы) выявлены -•кстра/снптальные заболевания: гипертоническая болезнь — у 19% больных (в контрольной группе — у 38%), ожирение различной • степени —у 51% обследованных (в контрольной группе — у 23%), литология печени — у 36% больных (в контрольной группе — у £1.6^0)., Необходимо отметить н высокую-чистоту сочстаннон-эк-*г-сграг€натальной патологии, таких как ожирение и патология печени, ожирение.-н.гапергошиеская болезнь и т. д.

Проведено изучение динамики гормонального профиля у 135~ больных" с различны-'лп видами дксгормсналыгоГ; патологии эндометрия в перноде_пр.еменопаузы_ (30 пациенток — с полипами эндометрия, 70 — с железистой, гиперплазией, 35 — с атипической ¡гиперплазией) н у 30 женщин без гинекологической па-

■ ТОЛ ОГНИ;

Анализ результатов исследования- концентрации гормонов пе-деднен-долн гипофиза у женщин периода пременопаузы без гнне-ко,ютичсско&: патологшк показал, что- секреция лютропина и фол- -; л.ир-ропнна превышает секрецию этого гормона у женщин репро-> д^ ктивяого возраста.

} ; Секреция пролактина была достоверно снижена, достоверных •:. п л тш и н-в-конце нт рацш*- корт и котропин а и соматотропнна в изу-: чаемой группе мы не выявили.

I У больных с пролиферативнымн, процессами эндометрия выя' влена зависимость гормональных, нарушений от вида патологии эндометрия (таблица 1). У-пациенток с антипнческой гиперплази-'Ыиэвдометрня наблю-далиеь изменения регулирующей функции гн-. пофиза, что проявлялось у больных достоверным увеличением Ф£С£ ЛГ, ПР. СТГ, АКТГ. У больных с полипами и железистой-гиперплазией эндометрия изменения в концентрации гормонов гн-^пофиза имели однонаправленный, но менее выраженный характер. (У больных с пролиферативнымн процессами эндометрия выявлено достоверное изменение соотношения ЛЬ/ФСГ по сравнению с контрольной группой женщин пременопаузального возраста.

Исследования фракции эстрогенов — эстрона (Е0. эстрадно-ла (Е2), эстрнола (Е3) у женщин периода пременопаузы без гинекологической патологии выявили следующие уровни гормонов: Е, нМ/л — 0,16±0,03; Е2 нМ/л — 0,16±0,04; Е3 нМ/л — 7,8±0,4. У больных с патологией эндометрия во всех группах уровни Е2 н Е: были повышены (Р<0,01), с наибольшей тенденцией увеличения фракции Е3.

' У всех. больных с пролиферативнымн процессами эндометрия а:| фоне повышенной секреции эстрогенов уровень прогестерона был достоверно снижен, с наименьшими значениями при атнпиче-скойгнперплазии.«--.

• мш

/

\ ...

Концентрация го на дох ро иных гормонов гипофиза л больных с ; пролифвративными процессами эндометрия в процессе гормональной терапии-

'I

-А

Иссугеду еше ..гормоны

:йенцины : периода :премено-• ¡паузы п=30.

Вид вну трима точной патологии-

полип

гЖелезкстэя гигерплэуия:Атипическэя гипэрплазия

до лечения:после лече-:до лечения: После ле- :до. лечения :посла ле-:йия : : чешя ■ : ;чешя

ЛР мМЕ/мл 5,9±0,4 ФСГ ыМБ/ил 8,6±0,4 ЛГ/ФСГ усл.ед. 0,68±0,1 ' ПР икМЕ/ил 167±19 СТГ нг/мл 3,а±0,2 АКТГ пг/нл, . 27,12±2,2

16,9±0,3Х 17,4±0,3Х . 0,97±0,1Х 180-17 4,3±0,2 32,2±3,7

6,3±0,2х 24,3±0,5 Ь,1±0,2ХХХ 33,9±3,9Х 12,0±1,9ХХХ 9,2±0,2ХХ 19,1±0,ЬХ Ю,ь±0,3ххх 25,1±3,2Х - 15,2±2,7Х

0,69±0,1ХХ 35,3-5,6 28.0±1,5ХХ 1,55±0,9Х 0,79±0,02}Ои

169±17 ' _ - 320-25х 210±И: 320±25х . 215±15х

3,9±0,2 ' 4,6*0,2* 4,0±0, Ь,;2±0,3 4,3*0,2**

26,4±1,4 35,3-5,6 .-га',0±1,5ХХ:„ 57-,9±3,5х . 28,2*1,4* !

1 ___

х - статистически достоверные изменения по оравнению'-с ¡_ко^тролек.? хх т статистически достевв^ные изменения, по сравнению; с'ис^одашм^дрпыод; •

я

и,

с."

'X ?

д .с> о.

. О

с;. (.•> о; '; ■(!',

М ! - г , ' . I ! .1

дометрия, : ранее ■ не получавших гормональное лЬченйе,^1)$на;руЖ1е-; г ; ; < но,"что у 29 из них ткань полипа содержала РЭ* И" РП+, у '3 (8,'Г0/о): •' > ткани полцпа РЭ,н РП ,не определялись' f '3'боАьйУх'опрёд*ёй'Я'-г'• '' лнсь только РЭ и у 2 — РП. Следует отметить','что Йсе '$ёлезйс-! ' тые полипы эндомётрия были РЭ+ й' РП+.' Уройенк РЭ'колёбйлЬя ''- • от 49,9 до 397,9 фмоль на 1 мг белка; в среднем 'составляя 161,8±41,0 фмоль/мг. У 22 (75,8%) концентрация РЭбылй'более • 100 фмоль/мг, причем у каждой второй из них концентраций !;РЭ'Г* ' колебалась от 200 до 300 фмоль/мг. ' : :<' *-

Концентрация РП у больных с полипами эндометрия; ранеё-Не-получавших гормональную терапию, колебалась от 34,7 до' 245;4, 1 фмоль/мг, в среднем составляя 142,9 ±25,0 фмоль/мг. /1 "•'.'•''ы 1

У большинства больных с полипами эйдойетрия наблюдалась •'определенная зависимость — высокой концентрации РЭ 'соответ- '••'•' ствовал высокий уровень РП. Выявлена зависимбЫгь1 концентрации ; РЭ и РП от морфологического строения полипа.; ' !-'i;> ■ /l

Исследование цитоплазматических рецепторов у больных с же-' • г лезистой гиперплазией: эндометрия показала,-что у 42 из них ■ (75%) ткань эндометрия содержала,РЭ и РП, у 4 больнык РЭ и РП не обнаружены. Только РЭ имелись у 6 больных, только РП ■ у 4 больных. ' "

Уровень РЭ колебался у больных железистой гиперплазией эндометрия от 20,9±529,7 фмоль на 1 мг белкр, в среднем составлял 226,5±24,4 фмоль/мг. Концентрация РП у больных железис- i той гиперплазией эндометрия колебалась от 20,5 до 530,9 фмоль/мг, , в среднем составляя 204,5±30,2 фмоль/мг.

У больных с атипической гиперплазией эндометрия получены следующие результаты. У 13 больных (52%) ткань содержала РЭ и РП, у 8 больных ткань была только РЭ+, у 4 больных — РП+. -

Концентрация РЭ у больных с атипической гиперплазией эндометрия колебалась qt 46,7 до 354,9 фмоль на, 1мг белка, в среднем составляя 169,8ih41,0 фмоль/мг. Наиболее низкие показатели . • РП были выявлены у больных с "атипической гиперплазией эндометрия. Концентрация РП с атипической гиперплазией эндометрия колебалась от 34,7 до 245,4 фмоль/мг белка, в среднем'составляя 1 142,9±25,0 фмоль/мг. ; : ^ • ■ ' > - - -1 v

Концентрация РП у больных с атипической гиперплазией эндо-< 1 метри'я в 2,1. раза ниже по сравнению с боЛБНЙм'Ичжелезибтой-W перплазией эндометрия. ' ■ . ' ' - '

Таким образом, уровень и концентрации1 РЭ 'и РП' зависит1-otj вида патологии эндометрия. Самый высокий уровень концентрации^-" РЭ и РП имелся, у''больных с железистыми полипами эндометрия,;! наименьший — у, больных с атипической гиперплазией.''<);','j « ; *ицч;

Важно отметить, что у большинства больных'с фибрОзйЫмй полипами эндометрия' (96%) содержатся РЭиРП; прйчем'Все'!боль-"у-ные.с'железистыми'полипами имели Pâ й РП; При атйпй^еско'й и": -

И

&ёЛёзйстой.гиперплазии эндометрия РЭ и РП обнаружены у каждой второй, больной и концентрация, их была достоверно ниже по 11 сравнению с.группой больных с полипами эндометрия, '' ;; : ;

Проведено сопоставление концентрации РЭй РП в эйДометрНи 1 с концентрацией этих гормонов в плазме крови._У больных ¿ 'полипами эндометрия более низкой концентраций Ег в плазме кройи соответствует более высокая концентрация РЭ в ткани полипа. Подобная же закономерность выявлена й у больных с железистой и атипической гиперплазией эндометрия. ', У.,,

Корреляция между уровнем РП и концентрацией прогестеро- , * на в плазме крови у обследуемых больных не выявлёнк; "

Полученные данные послужили обоснованием для назначения адекватной гормональной терапии больным с патологией эндомет-.'; ; рия в пременопаузе. .

Полагаем, что больным с полипами эндометрия показана гор1-' мональная терапия с учетом возраста и экстрагенитальной пато-;1 \' логии. Больным с железистой и атипической гиперплазией перед на- Л значением гормональной терапии целесообразно исследовать содержание РЭ и РП. ..

Проведенные исследования РЭ и РП показали, что больных с железисто-кистозными полипами эндометрия в пременопаузе. еле- ~ дует относить к группе высокого риска возможного развития рака-эндометрия. , . .. '

При анализе состояния гормональных рецепторов в биоптатах „ молочных желез (у больных с сочетанной патологией) .установлен у., на определенная зависимость распределения н уровня рецепторов., , л от характера менструального цикла. Процент Р11: опухолей был , выше в группе больных с нерегулярным менструальным циклом,',.,-. по сравнению с группой больных с сохраненным менструальным циклом (соответственно 71,6 и 52,6%). Уровень РЭ был также до-.' гтоверно выше в тканях молочной железы.с нерегулярным мёй:' :труальным циклом. РП+ опухоли.. молочных ^желе'з, встречались' эдинаково часто у больных с сохранённым и'нерегулярным мей- ; :труальным циклом. Уровни РП в тканях молочных желёз у боль- ,!ч аых с сохраненным и нерегулярным менструальным' циклом, также - ■

существенно не различались. ..... ; , " \ ; 'V ' ,

Процент РЭ и РП+, РЭ+ и РП~ тканей был^выще, в группе ' зольных с нерегулярным менструальным циклом-(36,4% и 35,2%) . V больных с сохраненным менструальным циклом РЭ;+,,И РП* тка: , ни обнаруживалась в .18,4%, а в группе с нерегулярным циклом' ТОЛЬКО В 5,7%: ' • , , " " !

В патогенезе возникновения пролиферативных процессов эндо- ' .1етрия в работе подробно анализируется роль "м и к р о ц и р к у-' тяторных изменений в организме женщины. Проведенные ,"' гами исследования у больных с различными в'идами патологии эндометрия показали, что изменения гемореологичёскйх и гемостати'-' ''

ческих параметров.зависят- от характера- патологии-эндометрии..

Установлено, что агрегационные свойства-эритроцитов и-тромбоцитов, вязкостные параметры крови максимально, повышаются при. атипической и железистой гиперплазии эндометрия, У. атой, }Ке категории больных отмечались наиболее выраженные, изменения 1у1Икроциркуляции, исследуемой с помощью бульбарной микроскопии., Выявлялось снижение суммарной оптическойплотности...сосу-, дов конъюнктивиты, отек периваскулярного пространства, изменение калибра и линейности мелких артериол, венул, ,кaпилляppBj спазм артериол. Особенно яркие изменения; Определялись в ин-траваскулярной . реологии крови. Регистрировалось замедление кровотока, .образование крупных агрегатов форменных элементов в виде «глыбок» и «четок», формирование сладж-синдрома.. Сладжт синдром, в основном, .определялся в артериолах. и. венулах, проявляясь в 100% у больных с атипической, у 95% больных — с же-" лезистой гиперплазией и у 75% пациенток — с полипами эндометрия'-. - ' • - : . V , .

У ,53. пациенток с пролифератцвными. процессами эндометрия в, пременопаузе сопоставили изучаемые показатели-гемо.реологии со следующими гормонами: ЛГ, ФСГ, ПР,, прогестероном,.„эстрадио-лом, тестостероном. Выявлено, что независимо^от вида патологии эндометрия существует прямая зависимость между уровнем эстра-диола (Ё2) и всеми изучаемыми реологическими и коагуляционны-ми показателями с коэффициентом корреляции 0,55—0,94. Сопоставив уровень ФСГ и ЛГ, прогестерона у обследованных больных с агрегацией эритроцитов, вязкостными параметрами крови,' агрегацией тромбоцитов, мы обнаружили краткую корреляционную за-" висимость (коэффициент корреляции составляет от 0,55 до 0,9,4).

, С учетом вышепредставленных. данных можно предположить, что при патологических состояниях эндометрия, изменения реоло-. гических.и , коагуляционных свойств крови, на начальных-этапах развития пролиферативного процесса в 'эндометрии...обусловлены гормонально-метаболическими изменениями. В' последующем, при наличии патологического очага в эндометрии, он может .са.м. оказывать неблагоприятное влияние на внутрисосудистое звено микроциркуляции, в первую очередь на гемостаз, вызывая, гиперкоагу-ля1доо. Это обусловлено повышением тромбопластической активности измененных тканей эндометрия. ., . ,

■ 4, У 32 женщин с железистой и атипической гиперплазией. эндо-'. одехрня: состояние . микроциркуляции, ,показатели..,рео:логии г>кровл.-исследовались в динамике проводимого гормонального - лечения.. В процессе .гормонотерапии у больных, повышалась агрегация эритроцитов ц тромбоцитор, хронометрическая и структурная; коагуляции. Отрицательная динамика реологических; и коагудяциои-. ны.х показателей,. наблюдалась у.'большинства-пациенток , на вто-.

ро.н-Д'ретье^ месяце приема гормонал,ьных,.препаратов„ .Через 2—3,. .....

месяца прсле-нач-ала■ терапии отмечалось также ухудшение-микро-циркулящш в основном; за счет нарушения интраваскулярной реологии крови. Изменения , реологии -крови - и --микроциркуля-ции.прогрессировали к 6 месяцу терапии гормонами. После окончания лечения гормонами наблюдалось постепенное ' восстановление в течение _2-тЗ-, месяцев;. У 42 женщин с пролиферативными, -процессами эндометрия -лечение гормонами проводилось одновременно с приемом 'дезагреганта — трентала-. Такая комбинированная терапия в значительной степени парировала отрицательное влияние гормонотерапии на реологические, {фагуляцИонные свойства крови и состояние микроциркуляции. Под влиянием сочетанной терапии не отмечалось существенных изменений, в, индексах конъюнктивальной биомикросКопии, не изменял-ся^общий интегральный показатель состояния микроциркуляции.

В -целом -изменения состояния микроци'ркуляции у женщин в пре-менопаузе, а также у больных пролиферативными1 процессами 'эндометрия в периоде пременопаузы коррелировали с показателями. реологЦи крови. Сочетанное использование этих методов позволило получйть качественно новую- информацию. Оценка состояния рёоло^ии крови.и микроциркуляции в процессес терапии гормонами пбзволйла разработать рекомендации о включении в' гормонотера-' Пию дезагреган'тов типа трентала (таблица 2).

.. Ряд исследователей отмечают значимость функционально г ос о с т о я н I.' я печени в патогенезе возникновения патологических процессов в эндометрии. Действительно, проанализировав-частоту заболеваний печени у женщин в периоде премег нопаузы, и у женщин с дисгормальными процессами эндометрия, мы отметили существенные различия, б группе женщин периода. пременопаузы без гинекологических заболеваний патология гепатобилиарной системы диагностирована в 21,6% наблюдений, при железистой гиперплазии — в 33,3%,', при полипах эндометрия —— в 25%, при атипической гиперплазии — в 51%, при атрофии эндометрия — в 35%. Специальная Комплексная программа исследований, проведенная у этой категории больных, позволила выявить- ря'д особенностей в изменениях функционального состоя'-' ния печени,- 'метаболических процессах (белковом, угловоДной й лн-пидном'ббмене)1, проницаемости сосудов.

:..<Учитывая выраженность..метаболических сдвигов и трудность! лечения .больных пролиферативными процессами с сочетанной патологией /Печени, и ожирением;, в комплексную терапию этой кате- " гории.ч.бодЪнйх включался дискретный плазма ф ере з. Наш;Ь.Ны1 применения1 плазмафереза. позволяет сделать вывод-, о его-высокой эффективности. Удается в ранние сроки в начале программной терапии купировать или стабилизировать течение сопутствующей патология- печени. Особенно важным нам- представля-

1бтся наступившие положительные сдвиги в нарушенных метаболических процессах. У больных отмечалась нормализация цитоплаз-матических и, метохондриальных ферментов печени в крови. Так, . иод влияние^ плазмафереза уровень аденилатциклазы снизился с 47,5±2,2 дс*29,3±1,4 МЕ/Л (Р<0,001); урокиназы — с 1,1 ±0,04 до 0,4 ±0,01 усл. ед., (Р<0,001); а — сериндегидрогеназы — с 60 ±4,7 до 27±2,5 мкмоль /л. ч. (Р <0,001); Ь — треониндегндра-тазы — с 57^4,4 до 31±3,2 мкмоль/л. ч. (Р<0,001). 1

Отмечалось улучшение холатообразующей функции гепатитов и печеночно-кишечной циркуляции свободных и конъюгировайных желчных кислот. Концентрация, прежде повышенная, желчных кислот' в крови под влиянием плазмафереза, снизилась: холевой — с?14,8±0,7 до 7,<6±0,6 мкмоль/л (Р<0,001), дезоксихо-левой — с 32,01 ±2,2 до 21,5±1,4 мкмоль/л (Р<0,001), гликохо-левой — с 19,9±0,8;до 11,4±0,6 мкмоль/л (Р<0,001), таурохоле-вой — с 15,6±1,4 да 9,3±0,8 мкмоль/л (Р<0,001).

Специальная программа исследований, проведенная нами по интегральной оценке гепатобилиарной системы с помощью радиону-клидной гаммасцинтиграфии, выявила положительное воздействие плазмафереза. Прежде всего необходимо отметить улучшение функции гепатоцитов, непосредственно их так называемой «поглотительно-экскреторной функции». Возможно, одним из положительных патогенетических воздействий плазмафереза на функциональное состояние; печени является улучшение печеночного кровотока. Результаты следующего этапа сцинтиграфии свидетельствуют также об улучшении функционального состояния желчного пузыря и в целом функции билиарного тракта.

Проведение процедур плазмафереза сопровождалось снижением, прежде; ^повышенных, .общего холестерина, триглицеридов, В — липопротеидов. Общий холестерин снизился с 6,9±0,11 до 5,7±0,12 мМоль/л (Р<0,001), В — липопротеиды — с 8,12±017 до 6,2±0,2 к/ л (Р<0,001), триглицериды — с 3,2±0,07 до 2,8±0,06 ммоль/л (Р<0,001).

Определенного внимания заслуживают и благоприятные сдвиги, наступающие в белковом обмене. Исследования, проведенные с меченым альбумином, показали, что после программы процедур лечебного плазмафереза наступает повышение синтеза альбумина и некоторое -замедление ^его катаболизма. Повышается в целом фракция обменного альбумина в организме, улучшается динамика его перехода,.из экр-траваскулярных'пространств в интраваскуляр-ное. Синтез альбумина повысился с -112,2±7,6 до 166,8+9,8 йг/кг (Р<0,01), катаболизм снизился с 11,0±0,4 до 8,5±0,4%, обменный альбуми)* повысился с 5,2±0,2 До 8,7±0,4 г/кг (Р<0,01), по: высился и интраваскулдрцый альбумин с 1,5±0,05 до 2,1 ±0,04 г/кг

(р<о,о1). !" - ^ : ■; -

До лечения-у всех обследованных, отмечено повышение сосуди-

т

___""? г i .: Г .- -W • '•• j с' ¿таблица 2. л ; •• >.., •■

~ Динамика состояния щхрогшрсулявдя при' лечении горшнадьн^'.-.препа^атами • У. г

/ ... -и тренталом ■ "-'/■• - ' <-, -- :-. р

Индексы

Железистая, атипическая гиперплазия ~ '. 1"

■г S

Жонъюн'ктиваяь-. _ '_'Лечение го£маращ _ = 32J.__Лечение_гощодами_и Х£енталом_( = 422.

*°5K&KÍOf" 'да " 5 Х-2 2-3 . ~6 '■ • •• a - .

олишш .. » : л^чения.. месяца месяцев месяца лечения "месяца ..месяцев . месяца ■

. т ■ лечения лечения после ' "лечения лечения после - Г'

. • _________'._-'____________лечения_____-•_____ __ _____ ;__лечения _. 1

Периваскуляр- |

> кыж индекс КИТ -2,6+0,14 2,7+0,2 ,8+0,lti L,5+0,16 2,8+0,12' 2,7+0,18 3,1+0,2 2,9+0,2

Сосудистый ' - ~ ■ ;

ЖИДекс КИ2, 5,2+0,2 Ъ,Ъ±0,2- 5,6+0,2 5,4+0,2 5,6+0,18 5,7+0,2 ' 5,2±0]2 ' 5,7+0,2 • „

• Интраваскуля*-. • ' f

; НЫЙ индекс КИ3' :4,9±0,ie.' 2х 6,6+0,2х 5,3+0,2х 5,ч+0,1б .'-5,2+0,14 4,3+0,2 . 5,1+0,2 J

Общий' ' ' ! ' •. -. ..-:.' " I*

индекс ' 1% 12,7+0,17 14,6+0,ЗВХ 15,2+0,2* 13,2+0,18"14,0+0,15 13,6+0,Г7: 13,9+0,2 ГЗ,7+0.2 ' |

¿2.X - различие данных статисиутеока достоверно по суравшшю t •..;.:,..,^■ ' ' 1

стой проницаемости по отношению к альбумину в направлений со-суды-ткань., Плазмаферез способствовал снижению повышенной сосудистои проницаемости. .

Как показали наши исследования, у женщин с' пролифератив-ными процессами эндометрия, ожирением и сопутствующей патологией печени выявляются изменения углеводного обмена. Это проявляется в некотором1 повышений базальнйго уровня сахара в крови и иммунореактивного инсулина. Определяется так называемая относительная' инсулМнова'я недостаточность. У этих больных с сочетанной патологией все параметры рецейторнбго связьйанйя инсулина клеточными мембранами .отличались как от здоровых, так и от больных пролиферативными процессами эндометрия &ез сопутствующей патологий. Существенно был изменен показатель связывания инсулина мембранами, снижен показатель концентрации рецепторов (Р<0,01). Константы сродства «пустых» и «заполненных» рецё'птороЁ былй также снижены (Р<0,01). После проведенного плаз'мафереза все показатели рёцепторного связывания инсулина й^'етерпевали измей'ёния- полбжител^-ного характера. Особенно возрос процент специфического сйяз'Ыва^йя инсулина (Р<0,01), являющийся интегральной величиной, характеризующий основной процесс гормон-рецепторного взаимодействия. Снижался прежде повышенный базарный: уровень иммунореаКФивного; инсулина и базаЛЪный уровень сахара в крови" (Р<0,:01). Положйтезь-ное воздействие плазмафереза на состояние углебодного обмена мы расценивали" не только с позйции улу^Цгбййя рецепторного взаимодейст|ия инсулина с клеточными МембраЦайй; но «улучшения общих метаболических процессов в о'рганизйе б'л&годар'й нормализации функций печени, снижения уровня; в кровй коТгтринсу-лярных фа^Ьров (холестерина1, трйглицерйд'бв, 6 липопротей-

ДОВИДр.). < < ; . . ..

Впервые получены и новые' научные данные о влиянии плазмафереза на стероидные рецепторы. Проведеннгая йр/огр'амма исследований установила, что у больных дисгорМбн'а'ль'ной патологией эндометрия с" сопутствующей патологией пе'чёни й ожйренией констатированы;-еще более глубокие изменения в тканебых рецепторах эстрогейов и прогестерона (нйзкий ,уровень рецепторов, отсутствие одного из'рецепторов; или йолное отсутствие обоих рецепторов в ткайи эндометрия). После проведенного куреа плазмафереза отмечейо ста"гйстически достоверной увеличение рецейторов эстрогенов рецептов., прогестерона в' ткани, эндометрия. Не выявлялись ».ткани ^с полным отсутствием рецензоров-, увеличился процент тканей, содержащих оба-'вида''рецепторЪё. . , '

Очевидно, здесь нахб'дйся судно из патог'ёнШйческих положений последующей (юлее эффективной терапйй- -заболеваний эндометрия (повышение «Чувствительности» к гормон&льной терапии). Действительно,.на&и-наЙлйд&ий уббддп*ельнск показывают, чтга в

.этой группе больных, несмотря на тяжесть основной' патологии, наличие сопутствующих заболеваний, отмечался хороший лечебный эффект с последующей длительной стабилизацией процесса. Исчезновение клинических симптомов заболевания констатировано у 41 (89,1%) пациентки, длительная ремиссия..отмечена;;у 39 (84,7%) и 36 больных (78,3%) без рецидива заболевания"из пременопау-ззльцого периода перешли в мено- и постменоузальный период.

Необходимо также отметить, что проведение плазмафереза в целом создает благоприятный фон, восстанавливая нарушенное метаболическое равновесие в организме. . .. ...

Проведенный анализ, г о р мо н,а л ь н о г.о профиля у 115 больных с сочетанной патологией эндометрия и молочных желез и рецепторного статуса' бноптатов тканей, молочной железы (102 больные) позволил установить наличие обратной зависимости между значениями эстрадиола, прогестерона и рецепторами эстрогенов и прогестерона в группе больных с сохраненным ..и нерегулярным менструальным циклом с РЭ+ и . РП+ тканями .молочных желез.

Проводя анализ гормонального статуса у 115;больных сг-дис-гормональной патологией эндометрия и молочных желез,, мы выявили, что как у больных с сохраненным, так.и нерегулярным менструальным циклом отмечено достоверное порышение уровня про-лактина в крови по сравнению с контрольной группой и его снижение после проведенного лечения. Из 40 больных у 36■определена концентрация пролактина (до начала лечения).. При этом в 75% случаев он превышал концентрацию гормона в контрольной группе, но соответствовал концентрации маркера в общей группе больных. При ретроспективной оценке уровня пролактина в половине случаев (57,7%) в процессе динамического наблюдения повыше-, ние уровня пролактина предшествовало прогрессированию -заболевания. •. .

В последнее время в диагностике пролиферативных. процессов в органах-мишенях, оценке эффективности . лечения.,, и i прогнозе прогресснрования процесса широкое применение находят негормональные маркеры опухолевого процесса. Уровень РЭА определен у 125 больных с сочетанной дисгормональной патологией эндометрия и' молочных желез. Концентрация РЭА в 55,2% случаев была повышена по сравнению со значениями в контрольной ^группе женщин. Наибольший интерес представляют данные динамического наблюдения за уровнем РЭА' в; крови у 83'больных. При стойком снижении концентрации РЭА': всг время лечения и после его окончания не было зарегистрировано рецидивов заболевания, что указывало на эффективность проведенной терапии. Постепенное :или резкое повышение уровня РЭА в' 51% случаев предшест-вовало'проявлению рецидивов заболевания. ■

РЭА и пролактин можно отнести к диагностическим критериям

2t

.-а .рецидивов . продиферативных процессов.,в оргарах-мишенях, по , скольку , повыщение их концентрации в 51—57,% случаев предше

ствует клиническому проявлении? рецедива, 'завоевания,; ' ' ; ', ч ,, , .Основным -патогенетическим компонентрм ¿консер^атйвногб ле о.', чения больных, с пролиферативными процессами эндометрия ,счи vтаДи гормонотерапию. Клиническийо'цы£,прзйрл#ётвыде ... лить следующие слагаемые для выбора гормонального ^¡Цпа^ата

1. Возраст пациентки и связанная с ним 6лижайшая цель лече ■ ■ имя (достижение ремиссий, искусственное приближение мено

паузы). ■ , , \ , .,,'" , . ' .'," '

2. Состояние эндометрия, .шеки матки и предаткоб.' ; (

3. Характер экстрагенитальной,патологии.; ' ' ' '/,'.

4. Состояние-молочных желез,

,5. Гормональный профиль пациентки., , , . .. * , ' '

Широкий арсенал гормональных средств позволяет подобран ... препарат,; удовлетворяющий. состоянию пациентки ц целям те . рапии: ".. '." ',"'

1. Больным в возрасте до 45 лет, без выраженной экстрагёни-тальной патологии, рационально начинать лечение с назначения комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (бисекурин нон-овлон, диане:35 и т. д.) и антигонадотропных препаратов (да-назол, гестрином), антиэстрогены (тамоксифен, дитазониум).

2. Больным старше 45 лет, когда целью лечения является искусственное приближение менопаузы, назначаем синтетически? прогестины (норколут, 17-ОПК), а также препараты, оказывающие антигонадотропное действие (даназол) и антиэстрогеннос (тамоксифен) действие).

Таковы схематические программы гормонального лечения, с которыми пациентки и передаются для контроля лечения врачу акушеру-гинекологу. Участковый врач получает и всю необходимую информацию об ожидаемых побочных действиях, способах их ликвидации, а также профилактике осложнений жизненно-важных органов и систем. Врачу дается указание относительно группы диспансерного учета больной, срока направления на контрольный осмотр к, гинекологу-эндокринологу, перечень и периодичность, контрольных тестов. .-...-<,:

Если, после трех месяцев гормональной терапии у больны^ с патологией эндометрия клинико-морфологическая ' характеристика стабильная, то в большинстве случаев можно рассчитывать на положительный эффект и пациентка может наблюдаться в III, группе диспансерного учета (субкомпенсированный процесс) , с крат-1 ностьто консультаций один раз в три месяца. : , -

Результаты консервативного лечения мы оцениваем но трем исходам: ; , •.',••.•■."• .■■ . >; ' 1. «Эффективно» — клиническая и морфологическая стабилизация, отсутствие рецидива заболевания на протяжении трех ..лет, наступление менопаузы, ; : : v , 22 ............... * "'' '

• 2. «Частичный эффект» — морфологйческая стабилизация' при сохраненной или нерегулярной менструальной функции, но сусло-висм отсутствия 'нарушений в гемореологйи. . . • ,, ,

3. «Неэффективно» — прогрессирован'ие пролифератйвных процессов эндометрия, то есть состояние, требующее"'в конечном итоге, оперативного лечения. • . - ;; ^ . ;

Полагаем, что там, где нет прямых показаний- к операции, лечение необходимо начинать ц ¡консервативных мероприятий (кроме атипической гиперплазии), но рассчитывать только на гормональное лечение нельзя. Вышеприведенные результаты консервативной терапии, по существу, являются результатами комплексного лечения с использованием в амбулаторных условиях богатого арсенала коррегирующей фармако- и фитотерапии;

В процессе гормональной терапии возможна последовательная смена гормональных препаратов, что способствует профилактике злокачественных опухолей в других органах: Смену гормональных препаратов в процессе многолетней терапии мы обычно проводили в такой последовательности:

— бисекурин -*• нон-овлон диане-35 -*- норколут;

— 17-ОПК-> 17-ОПК+даназол; тамоксифен;

— норколут -к 17-ОПК 17-ОПК +даназол;

— даназол 17-ОПК;

— тамоксифен ^ норколут даназол.

Пациентки, получающие длительную гормональную терапию, наблюдаются в III группе диспансерного учета.

В процессе работы разработана система лечебных мероприятий в зависимости от вида внутриматочной патологии. Основанием служили клинические наблюдения за отдаленными результатами лечения, изучение патогенеза, анализ гормонотерапии на гормональный и рецепторный статус, геморелогию, гепатобилиар-ную систему, информативность использования методов диагностики внутриматочной патологии.

Положительный эффект проводимого лечения сопровождался благоприятной динамикой секреции как тропнЫх (таблица 1),; так и периферических гормонов и рецепторных отношений в ткани эндометрия. ' .

Проведенные исследования клинической эффективности гормонального лечения больных с полипами эндометрия в премено-паузе выявили высокую (96%) эффективность гормонотерапии.

Для успеха гормонотерапии, по нашим наблюдениям, имеют значение доза и длительность гормонального лечения. Больным с фиброзными полипами достаточным является назначение гормонотерапии в течение трех месяцев, с железистыми полипами;—¡ не менее 6—12 месяцев. Больным без выраженных нейро-эндокрин-ных нарушений достаточной является гормонотерапия, в течение 3—6 месяцев. Пациенткам с выраженными нейро-обменно-эндо-

ккринцьши заболеваниями целесообразно' лечение проводить не

■ менее 9: ^ссяце^ 'на фоне коррегирующей терапии. Диспансерное наблюдение за больными с полипами эндометрия должно ocyi4e-

• егвляться" не менее трех лет после прекращения лечения: Всем -."больным'с полипами эндометрияв-течение.трех лет (2 раза"в год)

показано как скрининг — метод использование УЗИ, M— эхо'и •цитологическое исследование аспиратой; ." ■ ; ..'...■..

- "При рецидиве полипа и'явлениях пролиферативной- прогрессии

• в "случае достаточной дозы • гормона целесообразно проводить' у •"больных пременопаузального_ возраста•оперативное лечение —

■ надвлагалищную ампутацию'матки. ! ' ;1 • : .--'ч -.м

Под нашим наблюдением' находилось 210 ' пациенток с железистой гиперплазией', которые было1 рекомендовано' гормональное ' лечение 9—12 месяцев. Результаты длительного динамйчёского ' наблюдения показали, что 'полный 'эффект имелся у 68% лёчиЬ--'шихсй;:'у' 32% больных в различные- сроки прекращения лечения - имелись,:рецидивы заболевания. Наличие рецидива Заболевания диктует необходимость длительного ' диспансерного наблюдёнйя за этими - больными. ' " ' . .

С учетом клинических данных наблюдения-и результатов исследования цитоплазматически'х рецепторов "(имели'' РП'50% больных с железистой и атипической гиперплазией эндЬметрия) следует считать методом ' выбора- лечения больных ;с'прёдраком

• эндометрия — экстирпацию-матки с придатками., - ''"' 1

У больных до 45 лет'с сочетанными пролифера'тивньгми-.flp'b-"цёссами эндометрия и-' молОчных желез гормонотерапия должна проводиться не менее 9 месяцев (клинический эффект-в 57±5'%), у больных ' после 45 лет гормонотерапия- проводится " йе: менее ¿9-—12'месяцев (клинический эффект в 46±'7%). ■ ' '••"■'

•Подводя-итоги-наблюдения и лечения больных дисгормонаЛь-•н'ым» процессами'-эНдомётрия, в том числе и в сочетании-'с 'патологией молочных желез, в периоде пременопаузЫ пв~раЗработа:н-:ной нами двухэтапной системе, следует подчеркнуть ее эффектив-."ность," прежде всего, в плане профилактики возникновения з'лок'а--чествённых ' опухолей' при сохранении' анатомо-функциональных связей в сложной нейро-эндокринной цепи регуляции1 репрЬдук-тпзпэП функции. Предложенные комплексы лечения осуществимы-'в широкой практической сети, достаточно эффективны и''"при сопутствующей экстрагенитальной па'гологии. Они способствуют ^охранению не только репродуктивного; здоровья, но и восстановлении) социальной активности женщин в пременцпаузальцом периоде жизни. ■ i - v -.-.г,,,". -:ï

ВЫВОДЫ' ' ^

1. Пролиферативные процессы эндометрия _ в' пременопауйе сопровождаются1 гормональным дисбалансом как на уровне регу-¡24

лирующих систем (гипофиз), периферических желез (яичники, надпочечники), так и на уровне рецепторов стероидных гормонов в ткани эндометрия. Для пациенток с атипической гиперплазией характерно повышение секреции лютропина, фоллитропина,, сома-тотропина, кортикотропина. Повышается коэффициент отношения ЛГ/ФСГ за счет более выраженного увеличения лютропина. В группе больных с железистой гиперплазией и полипами эндометрия выявлены однотипные изменения, однако менее рельефные. При всех видах изучаемой патологии эндометрия в премено-паузе имеет гиперэстрогения с преобладанием фракции эстрадио-ла и эстриола, при некотором снижении уровня прогестерона в крови. Положительный эффект проводимого лечения сопровождался благоприятной динамикой в секреции как тропных, так и периферических гормонов, улучшением рецепции стероидов в ткани эндометрия.

Динамика гормонального гомеостаза может служить прогностическим критерием лечения пролиферативных процессов эндометрия.

2. Концентрация рецепторов эстрогенов и рецепторов прогестерона, частота их выявления находятся в определенной зависимости от характера патологии эндометрия. Наиболее высокий уровень концентрации рецепторов эстрогенов и рецепторов прогестерона определяется у больных с железистой гиперплазией и железистыми полипами эндометрия, наименьшей — у больных с атипической гиперплазией.

Выявляются дифференцированные ткани по содержанию одного или двух стероидных рецепторов. Для железистой гиперплазии и железистых полипов характерно наличие обоих рецепторов (78,9%), при атипической гиперплазии оба рецептора стероидных гормонов определяются лишь в 50%.

Высокая концентрация рецепторов эстрогенов в ткани эндометрия соответствовала низкой концентрации Е2 в плазме крови. Корреляции между уровнем рецепторов прогестерона в тканях эндометрия и концентрацией прогестерона в плазме крови не установлено. Состояние рецепторов эстрогенов и прогестерона в ткани эндометрия является основанием для подбора адекватной терапии гормонами, а также может служить одним из эффективных методов контроля проводимого лечения.

3. Лечение больных с дисгормональной патологией эндометрия должно проводиться с учетом состояния молочных желез. У 31,5% пациенток выявляются различной степени выраженности проли-феративные процессы молочных желез. Отмечена обратная зависимость между уровнями эстрадиола и прогестерона в крови и концентрацией рецепторов в тканях молочных желез у больных с дисгормональной патологией эндометрия и пролиферативными процессами молочных желез. Динамическое определение рецепто-

ров стероидных гормонов одновременно с концентрацией эндогенных гормонов крови способствует более правильной коррсгирую-щей терапии.

4. У больных с. пролиферативными процессами эндометрия нарушен эндоцеллюлярный обмен тиреоидных гормонов системного характера. Наряду с некоторым снижением концентрации трийодтиронина в крови наблюдается выраженное снижение общего пула трийодтиронина в организме. Установлена определенная зависимость между тяжестью патологического процесса и дефицитом пула трийодтиронина. Недостаточность пула трийодтиронина можно рассматривать как один из эндогенных факторов, способствующий трансформации клеток эндометрия под влиянием различных экзогенных воздействий. Способ определения недостаточности общего пула трийодтиронина открывает возможность исследовать новый параметр обмена тиреоидных гормонов, качественно отражающий недостаточность гормона (трийодтиронина) в целом организме.

5. Дисгормональные процессы эндометрия сопровождаются расстройствами микроциркуляции и изменениями гемореологиче-ских, гемостатических параметров крови. Степень изменений зависит от характера патологии эндометрия. Агрегационные свойства эритроцитов и тромбоцитов, вязкостные параметры крови, показатели тромбоэластографии максимально изменяются при атипической и железистой гиперплазии эндометрия. У этой же категории больных выявлены наиболее выраженные изменения микроциркуляции (снижение суммарной оптической плотности сосудов, отек периваскулярного пространства, изменение калибра и линейности артериол, венул, капилляров, спазм артериол, замедление кровотока, сладж-синдром). Установлена зависимость между уровнем эстрадиола в крови и степенью изменений реологических свойств крови. Продолжительная гормональная терапия способствует углублению расстройств микроциркуляции и реологических свойств крови. С цслыо купирования негативного действия гормонов разработаны рекомендации о включении в терапию де-загрегантов типа трентала.

6. Предложенный этапный диагностический и лечебный комплекс у больных с дисгормональной патологией эндометрия позволяет проводить отбор больных для дифференцированного консервативного лечения, определять выбор тактики хирургической коррекции.

Консервативная терапия гормональными препаратами, корректорами метаболизма, плазмаферезом у больных с дисгормональной патологией эндометрия в периоде пременопаузы должна, оп-' ределяться стабилизацией пролиферативных процессов, улучшением гормонального гомеостаза и рецепции гормонов, восстановлением нарушенных метаболических процессов с перспективой

100-лстшо'курорта Варзи-Ятчн: Тез. докл. — Ижевск. — 1989. — С. 134—135 (соавт. Пименова Л. И., Жданова В. И., Возмшдева Т. П., Зубкова Н. С.).

32. Совершенствование организационно-управленческих мероприятий в условиях профилактических осмотров // Тез. докл. в сб.: Социалыю-пинениче-екпе, медицинские и экономические аспекты управления здравоохранением' — Ижевск. — 19S9. — С. 115 (соавт. Жданова В. И., Пименова Л. И., Колосова Т. Л.,-Дудина Т. Б.).

33. Использование анкетного скрининга для раннего выявления предрака эндометрия в условиях работы промышленного производства // Тез. докл. в сб.: Социально-гигиенические, медицинские и экономические аспекты управления здравоохранением. — Ижевск. — 1989. — С. 156 (соавт. Городсков В. И., Кузнецова А. С.).

34. П рогностическое значение гормонального профиля больных с различными формами дисгормональных заболеваний молочных желез // Тез. докл. в сб,: Диагностика и лечение злокачественных опухолей в условиях онкологических диспансеров: Респ. конф. — Ижевск. — 1989. — С. 36 (соавт. Копосова Т. Л., Пименова Л. И.).

34. Прогностическое значение гормонального профиля больных с различны-формами дисгормональных заболеваний молочных желез // Тез. докл-. в сб.: Диагностика н лечение злокачественных опухолей в условиях онкологических диспансеров: Респ. конф. — Ижевск. — 1989. — С. 36 (соавт. Копосова Т. Л., Пименова Л. И.).

35. Консервативное лечение больных генитальным эпдометриозом // Сов. медицина. — 1989. — № 7. — С. 118—122 (соавт. Пименова Л. И., Тетелюти-на Ф. К., Старостин С. А., Чуршпн А. А.).

36. Современные принципы профилактики и лечения больных генитальным эпдометриозом // В сб.: Тез. XV Всесоюз. съезда акуш. - гипек. «Пути снижения материнской и перинатальной заболеваемости п смертности». — Махачкала. — 1989. — С. 775—776 (соавт. Шинкарева Л. Ф„ Пименова Л. И.).

37. Профилактика вегетативно-сосудистых нарушений у женщин переходного возраста // В сб.: Организация кардиоревматологической службы. — Ижевск. — 1989. — С. 41 (соавт. Пименова Л. И., Жданова В. И., Гаврило-ва О. Г.).

38. Состояние нервного аппарата у больных внутренним эпдометриозом матки // В сб.: Периферическая нервная система в норме и в условиях эксперимента. — Ижевск. — 1989. — С. 4—6 (соавт. Жданова В. И., Тетелютина Ф. К., Пименова Л. И.).

39. Частота факторов риска развития железистой гиперплазии эндометрия у женщин переходного возраста // Тез. докл. «Пути совершенствования организации медицинской службы на п/о «Ижмаш». — Ижевск. — 1990. — С. 117 (соавт. Сабсай М. И., Пименова Л. И., Возмищева Т. П., Витвино-ва Л. П.).

40. Значение оценки рецепторпого статуса при гиперпластических процессах эндометрия // Тез. докл. «Пути совершенствования организации медицинской службы на п/о «Ижмаш». — Ижевск. — 1990. — С. 118 (соавт. Кузьмина 3. В., Аникеева А. С., Трифонов С. Ю.).

41. Профилактика патологии эндометрия у девушек //' В сб.: Тез. докл. 2-й Всесоюз. конф. по вопросам гинекологии детского и подросткового возраста. — М. — 1990. — С. 113 (соавт. Милосердова Э. А.).

42. Состояние эстроген- и прогестеронрецепторных систем у больных гиперпластическими процессами эндометрия в пременопаузе // В сб.: Пути совершенствования работы медико-санитарной части № 4 г. Ижевска. — Ижевск. — 1991. — С. 74 (соавт. Кузьмина 3. В., Трифонов С. 10., Лебедева И. В.).

43. Изменение уровней тиреондных гормонов при дисгормональных гипер-плазиях в пременопаузе // В сб.: Пути совершенствования работы медико-санитарной части № 4 г. Ижевска. — Ижевск. — 1991. — С. 75 (соавт. Пименова Л. И., Кузнецова А. П., Городсков В. И.).

--• 44. Гинекологическая заболеваемость у работниц технологического комплек-

еа // В сб.: Пути совершенствования рабвты мвдикв-санит»рнвй части № 4 г. Ижевска. — Ижевск. — 1991. — С. 75 (соавт, Пименова Л. И., Жданова В. И., Чериенкова М. Л.).

45. Организационные и медицинские аспекты обслуживания женщин с гени^ тальным эндометриозом в Удмуртии // В сб.: VI Междун. Европ. конгресс акуш. - гинек. М. — 1991. — С. 185" — (соавт. Шинкарева Л. Ф., Сабсай М. И., Кравчук Т. А., Тетелютина Ф. К., Пименова Л. И.).

46. Гемосорбция в лечении больных с пролиферативными процессами эндометрия в пременопаузе // Тез. докл. научно-практ. конф. «Эфферентные методы в терапии». — Ижевск. — 1992. — С. 115 (соавт. Пименова Л. 'И.).

47. Динамика гормонального гомеостаза у больных хроническим аднекситом в сочетании с гиперплазией эндометрия // Тез. докл. I Всерос. съезда акуш,-гинек. и педиатров. — Челябинск. — 1992. — С. 66—67 (соавт. Пименова Л. И., Шинкарева Л. Ф., Румянцев А. С., Городскож В. И.).