Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Узловые образования щитовидной железы. Диагностика и врачебная тактика

На правах рукописи

Гринёва Елена Николаевна

УЗЛОВЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. ДИАГНОСТИКА И ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА

14.00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университете им. акад. И. П. Павлова» министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: член-корр. РАМН

доктор медицинских наук профессор Шляхто Евгений Владимирович

Официальные оппоненты: член-корр. РАМН

доктор медицинских наук профессор Мельниченко Галина Афанасьевна доктор медицинских наук профессор Ворохобина Наталья Владимировна доктор медицинских наук Валдина Елена Аркадьевна

Ведущая организация «Военно-медицинская академия

на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» МЗ РФ (191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/82)

Автореферат разослан "_" "_" 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета ')

доктор медицинских наук, профессор ; A.M. Лила

им. С.М. Кирова»

Защита диссертации состоится

2004 г. в "

часов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) - самая частая её патология, их обнаруживают у 4-7% взрослого населения (Rojeski M, 1985; Burch, 1995; Belfiore Л, 2001). Подавляющее большинство узловых образований ЩЖ -доброкачественные. Злокачественные составляют лишь небольшую часть всех узлов, однако до сих пор их выявление сопряжено с большими трудностями и является одной из важных задач клинической тиреоидологии.

Наиболее адекватным способом дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ и выявления среди них рака считают тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием полученного морфологического материала. Введение её в практику медицинских центров позволило сократить число операций на 50%, увеличив в то же время выявляемость рака ЩЖ вдвое (Gharib Н. 1993). Однако, несмотря на довольно высокую диагностическую точность, в ряде случаев возникают трудности при интерпретации полученного при ТАБ цитологического материала.

К сложным для интерпретации относят аспираты, содержащие большое количество клеток, организованных, преимущественно в микрофолликулярные структуры, и малое количество коллоида. Такие аспираты могут быть получены как из фолликулярную аденомы, так и фолликулярного рака (или Гюртлеклеточной аденомы и Гюртлеклеточного рака). Поскольку дифференциальный диагноз этих опухолей возможен только при гистологическом исследовании, большинство цитологов называют их фолликулярными (или Гюртлеклеточными) опухолями, относят в группу цитологических изменений, подозрительных на злокачественные, и рекомендуют диагностическую хирургическую

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

операцию. Доля таких аспиратов довольно высока, составляет около 30% (Orell S. R, 1997). В результате, число операций, выполняемых с диагностической целью, также весьма значительно. Многочисленные попытки улучшения дифференциальной диагностики фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей на дооперационном этапе, пока не увенчались успехом (Shana AR, 2000; Hamming, 2003). Опубликованные в литературе данные о возможности использования клинических признаков и ультразвуковых параметров в качестве предикторов злокачественности как узловых образований ЩЖ в целом, так и, в частности, фолликулярных (Гюртлеклеточных) опухолей, довольно противоречивы. Поэтому представляется актуальной не только оценка специфичности и чувствительности ТАБ в диагностике рака ЩЖ, но и выработка оптимального алгоритма врачебной тактики в отношении фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей для уменьшения числа оперативных вмешательств на ЩЖ с диагностической целью.

Другая проблема ТАБ состоит в том, что часть аспиратов, получаемых, в основном, из кистозно-измененных узлов ЩЖ (Gharib H. et all, 1994), может иметь недостаточное для цитологического исследования количество материала. В таких случаях цитологическое заключение звучит как «содержимое кисты». Дегенеративным изменениям с образованием "содержимого кисты" могут подвергаться как доброкачественные так и злокачественные узлы ЩЖ. В этой связи, представляет интерес выработка оптимального подхода в отношении больных с кистозно-измененными узлами в ЩЖ, в том числе, поиск дополнительных клинических и цитологических признаков, позволяющих на дооперационном этапе оценить природу кистозно-измененного узла.

Несмотря на то, что в большинстве стран подсчитан экономический эффект внедрения ТАБ ЩЖ, подобные расчеты в России пока не выполнены. В этой связи в работе будет предпринята попытка

экономический эффект и экономическую эффективность ТАБ ЩЖ под контролем УЗИ.

Трудности возникают и в выборе консервативной терапии доброкачественных узлов ЩЖ (Derwhl M, Studer H, 2000). На сегодняшний день в литературе отсутствует общепринятая точка зрения о необходимости супрессивной терапии узлов ЩЖ тироксином. Не определено место калия иодида в лечении узлового зоба, между тем, имеются отдельные публикации об успешном его использовании (La Rosa G.L., 1995).

Кроме того, в последние годы в литературе появились сообщения об альтернативном лечении токсических и претоксических аденом ЩЖ методом чрескожной этаноловой деструкции (Carpi A., 1999). Представляет интерес анализ этого вида лечения и оценка целесообразности внедрения его в практику.

Таким образом, в планируемой работе будет предпринята попытка ответить на перечисленные выше вопросы и определить, тем самым, оптимальную диагностическую и лечебную тактику в отношении узловых образований ЩЖ.

Цель исследования: Разработать комплексный подход к дифференциальной диагностике и лечению узловых образований щитовидной железы на основе данных тонкоигольной аспирационной биопсии.

Задачи исследования.

1. Оценить чувствительность, специфичность и диагностическую точность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы в выявлении злокачественных узловых образований.

2. Установить клинические и ультразвуковые признаки, увеличивающие риск злокачественности узловых образований щитовидной железы.

3. Показать влияние подозрительных на злокачественные цитологических изменений (фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей) на чувствительность, специфичность и диагностическую точность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы.

4. Установить возможность использования клинических, ультразвуковых и дополнительных морфологических признаков в дифференциальной диагностике фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей.

5. Изучить группу больных с кистозно-измененными узлами щитовидной железы, при цитологической диагностике которых было получено «содержимое кисты». Выявить клинические и ультразвуковые признаки, увеличивающие риск злокачественности кистозно-измененных узлов.

6. Сравнить эффективность лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы тироксином и калия йодидом. Определить группы больных с узловыми образованиями щитовидной железы, эффективность терапии тироксином и калия йодидом в которых будет наибольшей.

7. Оценить эффективность чрескожной этаноловой деструкции в лечении токсических и претоксических аденом щитовидной железы.

9. Разработать алгоритмы врачебной тактики при узловых образованиях щитовидной железы.

Научная новизна.

Установлено, что ТАБ ЩЖ обладает высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью в выявлении рака среди узловых образований ЩЖ. Показано влияние группы подозрительных на злокачественные изменений (фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей) на чувствительность, специфичность и диагностическую

точность ТАБ. Впервые в России подсчитана экономическая эффективность ТАБ ЩЖ.

Получены новые данные о роли клинических и ультразвуковых признаков в предсказании злокачественного характера узловых образований ЩЖ, установлена возможность использования клинических, ультразвуковых и морфологических признаков в дифференциальной диагностике фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей.

Получены данные о возможности предупреждения роста узловых образований у 2/3 больных при лечении тироксином и калия йодидом. Выявлены клинические, инструментальные и морфологические характеристики, при которых лечение узловых образований ЩЖ тироксином и калия йодидом наиболее эффективно. Показано, что тироксин и калия йодид реализуют свой эффект в лечении доброкачественных узловых образований ЩЖ при различных значениях сывороточной концентрации тиреотропного гормона.

Установлено, что скорость накопления содержимого после опорожнения кистозно-измененного узла является предиктором его злокачественности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия является надёжным способом дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы и обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении рака среди них. Некоторые клинические и ультразвуковые характеристики узловых образований увеличивают риск злокачественности узловых образований щитовидной железы. Использование тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы вместо диагностической хирургической операции хотя бы у части больных экономически выгодно.

2. В некоторых случаях данные, полученные при тонкоигольной аспирационной биопсии, не позволяют исключить злокачественный характер узла щитовидной железы (подозрительные на злокачественные изменения). Подозрительные по данным тонкоигольной аспирационной биопсии аспираты (фолликулярные и Гюртлеклеточные опухоли щитовидной железы) могут служить источником как ложно -положительных, так и ложно-отрицательных диагнозов рака щитовидной железы. Использование в дифференциальной диагностике фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей клинических, ультразвуковых и дополнительных морфологических признаков злокачественности позволяет уменьшить число ошибок при диагностике рака щитовидной железы.

3. Основным источником нерепрезентативного материала являются кистозно-измененные узлы щитовидной железы. Нерепрезентативный материал ("содержимое кисты") может быть получен как из доброкачественного, так и злокачественного кистозно-измененного узла. Наиболее значимым клиническим предиктором злокачественности кистозно-измененного узла щитовидной железы служит скорость накопления содержимого после его опорожнения.

4. Часть доброкачественных узловых образований щитовидной железы способна уменьшаться в размерах при лечении и тироксином, и калия йодидом. Эффективность лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы в определенной степени зависит от клинических параметров, ультразвуковых и цитологических характеристик узловых образований щитовидной железы. Чрескожная спиртовая деструкция автономно функционирующих узловых образований щитовидной железы является надежным и безопасным способом их лечения.

Практическая значимость.

Показано, что ТАБ узловых образований ЩЖ может быть использована для дифференциальной диагностики узловых образований и выявления среди них рака. Показано также, что некоторые клинические и ультразвуковые параметры могут служить в качестве дополнительных критериев злокачественности узловых образований ЩЖ. Подсчитан экономический эффект использования ТАБ ЩЖ медицинским учреждением.

Продемонстрирована важная роль пола больного, ультразвуковых параметров узла (его размер и эхогенность) и дополнительных цитологических критериев (признаки ядерной атипии фолликулярной опухоли и Гюртлеклеточная дифференцировка) в дифференциальной диагностике подозрительных по данным ТАБ изменений (фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей).

Показана необходимость выполнения повторной ТАБ кистозно-измененных узлов для уменьшения числа нерепрезентативных результатов, а также важность такого клинического признака, как быстрота накопления содержимого кистозно-измененным узлом после его опорожнения в предсказании возможного злокачественного характера последнего.

Определены группы больных с узловыми образованиями ЩЖ и целевые значения ТТГ, при которых терапия тироксином и калия йодидом наиболее успешна.

Показана эффективность и безопасность чрескожной этаноловой деструкции автономно функционирующих образований ЩЖ.

Приведены алгоритмы действий при выявлении у больного узла в ЩЖ в зависимости от цитологического диагноза.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской

терапии (СПб 2000), Российском съезде эндокринологов (СПб, 2001), на заседании научного общества эндокринологов Москвы (2002) и С-Петербурга (2003), 2 Всероссийском Тиреоидологическом конгрессе (М, 2002), научно-практических конференциях Мурманска, Петрозаводска, Н. Новгорода (2002-2003 гг).

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в работу ЦКДЛ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, лабораторий цитологии С-Петербурга, Н. Новгорода. На основе материалов диссертации создано пособие для врачей "Узловой зоб".

Личный вклад автора. Личный вклад состоял в обследовании больных, выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии узловых образований щитовидной железы, цитологическом исследовании полученного морфологического материала, выполнении спиртовой деструкции, назначении тироксина и калия йодида, наблюдении за больными, получавшими лечение и за группой контроля, а также статистическом и математическом анализе полученных результатов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них - 5 в ведущих рецензируемых журналах, 2 монографии.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 208 страницах машинописного текста и включает 4 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками. Список литературы содержит 324 источника, из них 28 - отечественных, 296 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методов исследования

В исследование включили 1155 больных с узловыми образованиями ЩЖ, которым была выполнена ТАБ в течение 1999 -2001 года в Центре

Эндокринологии СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова. Среди включенных было 1061 (91,86%) женщин и 94 (8,14%) мужчин в возрасте от 15 до 87 (средний возраст - 46±0,39) лет.

Обследование больных включало сбор анамнеза, осмотр, пальпацию ЩЖ. Ультразвуковое исследование (УЗИ) ЩЖ выполняли на аппарате FF Sonic (Япония) датчиком 7,5мГц. С помощью УЗИ оценивали объём ЩЖ, а также максимальный размер, объём, количество и структуру узлов в ней. Объём ЩЖ и узлов оценивали по формуле 0,523 (ДхШхВ), где Д- длина, Ш - ширина, В - высота ЩЖ или узла. Узел считали солидным, если при УЗИ не выявляли кистозных изменений, при наличии последних узел называли смешанным или кистозно-измененным. Эхогенность узлов оценивали по отношению к эхогенности окружающей ткани ЩЖ, считая узел гипоэхогеным, если его эхогенность была ниже окружающей ткани, изоэхогенным, если эхогенность узла не отличалась от окружающей ткани, но сам он имел отличную структуру, гиперэхогенным, если он имел повышенную по отношению к окружающей ткани эхогенность.

Сцинтиграфию ЩЖ Тс 99т выполняли сцинтилляционным датчиком ДСУ-60. «Холодным» считали узел ЩЖ, если он не визуализировался при сцинтиграфии, «теплым» - если накопление радиофармпрепарата узлом было равным или немного меньше, чем окружающей нормальной тканью ЩЖ, «горячим», если радиофармпрепарат захватывался только узлом. Сывороточную концентрацию тиреотропного гормона (111) определяли иммунолюминометрическим анализом (ИЛМА), (фирма Immunotech, Чехия), чувствительность метода составила 0,03 мМЕ/Л, нормальные значения ТТГ - 0,17-4,05 мМЕ/Л. Уровень свободного тироксина (св.Т4) (нормальные значения 10,0-25,0 пмоль/Л) и свободного трийодтиронина (св.ТЗ) (нормальные значения 2,2-6,4 пмоль/Л) определяли иммуноферментным методом (EIA), с использованием реагентов фирмы DRG (Германия).

ТАБ ЩЖ выполняли согласно общепринятой методике под контролем аппарата УЗИ, при цитологической диагностике узловых образований ЩЖ использовали стандартные диагностические критерии (Orell, 1997). Цитологический материал, полученный путем ТАБ, делили на четыре диагностические категории: доброкачественные изменения, злокачественные изменения, изменения, подозрительные на злокачественные, недостаточный для исследования материал. Материал считали достаточным для исследования, если он был представлен как минимум на двух стеклах, каждое из которых содержало 6-8 скоплений, состоявших из 8-10 фолликулярных клеток (Hamburger, 1988).

Независимо от количества, пунктировали все пальпируемые узлы и те, максимальный размер которых был выше 1 см. Узлы, размер которых был равен или превышал 3 см, пунктировали в нескольких местах.

При получении из кистозного узла только жидкости, макрофагов, клеточного детрита в отсутствие или малом количестве клеток фолликулярного эпителия аспират называли "содержимое кисты" и расценивали его как недостаточный для интерпретации.

333 больных были оперированы в клиниках Университета и больницах Санкт-Петербурга. Гистологическое исследование щитовидной железы у прооперированных больных выполнялось в патологоанатомическом отделении СПбГМУ и патологоанатомических отделениях больниц города.

Данные ТАБ сопоставляли с результатами гистологического исследования у прооперированных больных. В результате сопоставления подсчитывали число ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов, а также оценивали чувствительность, специфичность, предсказательное значение в отношении отсутствия рака, предсказательное значение в отношении наличия рака и диагностическую точность ТАБ. Для увеличения диагностической точности ТАБ ЩЖ

проанализировали возможность использования некоторых клинических признаков (пол, возраст), ультразвуковых параметров (количество и размер узлов, их эхогенность, структуру и наличие или отсутствие кальцификатов) в качестве предикторов злокачественности узловых образований. Дизайн исследования: открытое, проспективное, неконтролируемое.

Оценку эффективности ТАБ ЩЖ под контролем УЗИ рассчитали на примере 657 больных с узловыми образованиями ЩЖ. Расчет производили на 2001 год.

Отдельно проанализировали группу больных (127 человек) с подозрительными на злокачественные цитологическими изменениями (фолликулярной, 112 человек, и Гюртлеклеточной, 24 человека, опухолью). Дизайн исследования: открытое, проспективное, нерандомизированное.

Группа была представлена 109 женщинами и 18 мужчинами в возрасте от 15 до 78 лет (45,75 ± 4,15 лет) с «холодными» по результатам сцинтиграфии ЩЖ узлами. По данным УЗИ размер узлов ЩЖ варьировал от 1,5 до 5 см (3,01±0,15см). Гипоэхогенный ультразвуковой образец имели 57 больных, гипер- и изоэхогенный - 24.

Все включенные в эту группу больные были оперированы. Полученные результаты гистологического исследования объединили в две группы: злокачественные изменения (папиллярный, фолликулярный, Гюртлеклеточный и медуллярный рак) и доброкачественные изменения: аденома (фолликулярная и Гюртлеклеточная), микро-макрофолликулярный коллоидный зоб (коллоидный зоб). Данные ТАБ сравнили с результатами гистологического исследования у прооперированных больных, оценив связь между цитологическими характеристиками (фолликулярная или Гюртлеклеточная опухоль, наличие или отсутствие признаков ядерной атипии у больных с фолликулярной

опухолью ЩЖ) и результатами гистологического исследования. Кроме того, оценили связь между полом, возрастом больных, некоторыми ультразвуковыми (размер узла, эхогенность) параметрами и риском злокачественности фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей.

Отдельно проанализировали группу больных с кистозно-измененными (кистозными) узлами ЩЖ (112 человек), при цитологическим исследовании которых обнаружили "содержимое кисты". Дизайн исследования: открытое, проспективное, нерандомизированное.

Группа- была представлена 94 женщинами и 18 мужчинами, возраст которых варьировал от 18 до 83, составляя в среднем 43 ± 1,59 лет. По данным УЗИ ЩЖ у всех включенных больных исследуемые узлы были полностью выполнены жидкостью (54случая) или имели жидкостную часть (58 случаев), превышающую 1/3 объёма узла. Максимальный размер кистозного узла колебался от 1,3 см до 5,3 см, составляя в среднем 3,14 ± 1,52 см. Ни у кого из больных не было выявлено клинических признаков нарушения функции ЩЖ.

При пункции кистозных узлов получили от 1,0 мл до 30 мл (в среднем 7,41± 0,75 мл) жидкости, цвет которой варьировал от темно-коричневого до прозрачного, желтого. Полученную жидкость центрифугировали со скоростью 2000 об/мин в течение 10 мин, надосадочную жидкость сливали, осадок наносили на стекло, окрашивали, полученный мазок оценивали под микроскопом по стандартной методике.

Длительность наблюдения больных с момента получения первого результата цитологического исследования составила 3 года. При включении в исследование и на каждом визите оценивали данные анамнеза, выполняли осмотр и пальпацию ЩЖ. С помощью УЗИ определяли размер кистозного узла, выбирая максимальный из трех). На 1 визите оценивали количество и цвет полученной при ТАБ жидкости, на следующих визитах у больных с повторным накоплением жидкости

оценивали, кроме этого, быстроту накопления содержимого. На основании отсутствия или наличия повторного накопления жидкости кистозным узлом, а также по быстроте её накопления, больных разделили на 3 группы: 1- нет накопления, 2 - медленное накопление жидкости кистозным узлом ЩЖ (более 1 месяца), 3 - быстрое накопление (менее 1 месяца).

Оперативное вмешательство было выполнено 35 из 112 больных с кистозными узлами. Данные гистологического исследования сравнили с некоторыми клиническими (полом, возрастом больных), ультразвуковыми (размером кистозного узла) параметрами, количеством и цветом жидкости, полученной при ТАБ, а также оценили зависимость между быстротой накопления жидкости кистозными узлами и гистологическим диагнозом.

Эффективность лечения доброкачественных узловых образований тироксином и калия йодидом оценили у 118 больных: 59 больным назначили тироксин и 59 - калия йодид. Дизайн исследования: открытое, контролируемое, рандомизированное исследование. Исследование одобрено Этическим комитетом СПбГМУ имени академика И.П. Павлова.

В исследование включили лиц обоего пола в возрасте от 15 до 70 лет с доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ (коллоидным и коллоидным гиперклеточным узлом по данным тонкоигольной аспирационной биопсии) в состоянии эутиреоза. По результатам сцинтиграфии узлы были «холодными» или «теплыми», по данным УЗИ -солидными и смешанными (кистозный компонент не превышал 1/3 объёма узла). Критерием эффективности лечения считали уменьшение размера доминантного узла на 50% и больше по сравнению с исходным. Оценивали также любое изменение размеров доминантного узла и количества узлов, а также изменение размеров самой ЩЖ.

Больные с нарушением функции ЩЖ, выявлением «горячего» узла на сцинтиграфии, наличием кистозного компонента, превышающего по данным УЗИ 1/3 объема узла, беременные, лица, имеющие клинические

и/или инструментальные признаки ишемической болезни сердца, а также другие противопоказания к супрессивной терапии тироксином были исключены из исследования.

Оценку уровня ТТГ выполняли на момент включения больного в исследование, через 3 и 6 месяцев после назначения тироксина, а также при необходимости (подозрении на развитие тиреотоксического синдрома). ТАБ выполняли на момент включения больного в исследование и в случае увеличения узла ЩЖ в процессе лечения.

Суточную дозу левотироксина назначали под контролем сывороточной концентрации ТТГ, стараясь её удерживать в пределах от 0,5 до 0,1 мМЕ/Л у большинства больных. В результате доза левотироксина колебалась у разных больных от 75 до 150 мкг в сутки. Доза калия йодида была стабильной - 200 мкг в сутки. Длительность лечения составила шесть месяцев у большинства больных.

Эффективность и безопасность чрескожной этаноловой деструкции автономно-функционирующих узловых образований ЩЖ оценили у 17 больных. Критерием включения в исследование было наличие у пациента в возрасте от 20 до 80 лет единственного или доминантного узла в ЩЖ с признаками автономного его функционирования: 1) сцинтиграфические признаки гиперфункции узла («горячий» узел); 2) супрессированный (< 0,1 мМЕ/Л) уровень ТТГ.

На основании перечисленных выше критериев в исследование включили 17 женщин в возрасте от 23 до 65 лет (средний возраст 48, 35 ± 2,69 лет). Все включенные в исследование больные имели единственный (13) или доминантный (4) узел ЩЖ.

Уровень ТТГ на момент включения в исследование был супрессирован у всех больных и составлял от 0,01 до 0,08 (в среднем, 0,03) мМЕ/Л. У 9 из включенных в исследование больных выявили явный тиреотоксикоз (токсическая аденома): средняя сывороточная концентрация

св. Т4 составила 34,15 ± 1,41пмоль/Л, св. ТЗ 11,82±0,79 пмоль/Л). У 8 других был выявлен субклинический тиреотоксикоз (претоксическая аденома, сывороточная концентрация св. Т4 пмоль/Л, св.ТЗ

5,3±0,53 пмоль/Л).

Объём узла ЩЖ на момент включения в исследование варьировал от 6,5 до 41 мл (среднее значение 12 ±2,20 мл). По результатам ТАБ ЩЖ у 12 больных был выявлен коллоидый гиперклеточный узел, у 5 -фолликулярная опухоль ЩЖ.

96% этиловый спирт вводили в гиперфункционирующий узел под контролем УЗИ. Объём вводимого спирта рассчитывали исходя из объёма узла: 0,5-1,5мл этанола на 1 мл объёма узла. В результате общее количество введенного спирта варьировало от 9,75 до 62,00 мл, в среднем составляя 24,95±3,07 мл. Число инъекций колебалось от 2 до 8 (среднее значение в зависимости от объёма узла ЩЖ.

Повторные • инъекции этанола выполняли с периодичностью в > одну неделю. При каждом введении этанола и через 3, 12 и 24 месяца после последней инъекции оценивали общее состояние больного, наличие или отсутствие осложнений процедуры.

Через три месяца после последнего введения этилового спирта оценивали объём узла ЩЖ, определяли сывороточную концентрации свободных тиреоидных гормонов и уровень ТТГ, а также выполняли сцинтиграфию ЩЖ. Через 12 и 24 месяца после последней инъекции этилового спирта определяли уровень ТТГ и выполняли УЗИ ЩЖ для оценки объёма узла.

Успешным считали лечение в том случае, если сывороточная концентрация свободных тиреоидных гормонов и уровень ТТГ приобретали нормальные значения, узел по результатам сцинтиграфии становился нефункционирующим («холодным»), а супрессированная ранее ткань ЩЖ поглощала радиофармпрепарат. Полученные результаты

сравнивали с исходными данными: оценивали зависимость количество введенного спирта от сывороточной концентрации св. Т4 и размера узла до лечения; сравнивали размер узлов до и после этаноловой деструкцию. Оценивали также наличие и характер осложнений - процедуры. Дизайн исследования: открытое контролируемое, нерандомизированное. Исследование одобрено Этическим комитетом СПбГМУ имени академика И.П. Павлова.

Статистическая обработка данных.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакетов SPSS ver. 11 и Statistica ver. 5,5

Чувствительность, специфичность, предсказательное значение в отношении отсутствия рака, предсказательное значение в отношении наличия рака и диагностическую точность ТАБ рассчитывали по стандартным формулам. Экономическую эффективность (Э) ТАБ определяли по формуле: Э = C/Z, где С - экономический эффект (С), a Z -затраты на ТАБ, для которых эта процедура оказалась окончательным диагностическим тестом. Экономический эффект (С) высчитали по формуле: С = X - (Y+Z), где X - затраты на резекцию ЩЖ, в том случае, если бы она выполнялась всем больным с узловыми образованиями ЩЖ, Y - затраты на резекцию ЩЖ, выполненную больным (333), направленным на операцию на основании данных ТАБ или по каким-либо другим причинам. Z - затраты на ТАБ, выполненную всем включенным в исследование больным с узловыми образованиями ЩЖ, Z= NxA, где N -общее число больных, включенных в исследование, А - стоимость ТАБ ЩЖ для одного больного.

Затраты на резекцию ЩЖ рассчитывали по формуле: Х= NX [T+ D (В +V)], Y = NIX [T+ D (В +V)], N1 число прооперированных больных, Т -стоимость лечения, D - количество дней нетрудоспособности, В - средняя

сумма пособия за счет средств социального страхования на один день нетрудоспособности и V- размер внутреннего валового продукта за один день.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной

железы

В 1006 случаях (87,01%) из 1155 ТАБ полученный цитологический материал оказался достаточным для исследования. Нерепрезентативный материал был обнаружен у 150 больных (12,99%), в том числе, у 112 больных (9,70%) - "содержимое кисты".

Доброкачественные изменения были выявлены в 808 случаях (69,96%): у 663 больных был обнаружен коллоидный узел, у 137 больных - хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАТ). Прочие доброкачественные изменения были представлены подострым тиреоидитом (7 человек) и болезнью Грейвса (1 человек).

Злокачественные изменения обнаружили в 49 случаях (4,24 %), в том числе, папиллярный рак ЩЖ у 39 больных, медуллярный рак - у 3 больных, анапластический рак в 1 случае, рак паращитовидной железы в 2 случаях, метастазы опухолей других локализаций 2 случаях ( рак молочной железы и меланома). И, наконец, у 2 больных была выявлена лимфома ЩЖ и у одного больного анапластический рак.

Подозрительные на злокачественные изменения выявили у 148 больных (12,81 %), среди которых у 121 больных была обнаружена фолликулярная опухоль ЩЖ, а у 27 - Гюртлеклеточная.

Сопоставление данных гистологического исследования с результатами тонкоигольной аспирационной биопсии (табл.1)

333 (28,83 %) из 1155 больных с узловыми образованиями ШЖ были прооперированы. Рак ЩЖ был обнаружен у 79 (23,72 %) больных, в остальных 254 (76,28%) случаях были обнаружены доброкачественные изменения в ШЖ

Все больные, имевшие по данным ТАБ злокачественные изменения (49 человек), были прооперированы. Диагноз подтвердили в 46 случаях (93,88 %), в том числе, папиллярный рак обнаружили - у 36 больных, медуллярную карциному - у 3, рак паращитовидной железы в 2 случаях, анапластический рак - у I больного, лимфому ЩЖ - у 2 больных и, наконец, метастатическое поражение ЩЖ в 2 случаях (рак молочной железы и меланома). У 3 больных диагноз злокачественной опухоли ЩЖ (папиллярного рака) при гистологическом исследовании не был подтвержден. У одного из них выявили коллоидный зоб, у второго ХАТ, у третьего - Гюртлеклеточную аденому. Таким образом, число ложно -положительных результатов при диагностике рака ЩЖ составило 3 (6,13%).

Из 808 больных, имевших по данным ТАБ доброкачественные изменения, были прооперированы 120 (14,85%). Оперативное вмешательство было выполнено в связи с увеличением узла, несмотря на проводимую супрессивную терапию тироксином, или в отсутствие таковой, а также по желанию больного. Диагноз доброкачественных изменений подтвердили в 117 случаях (97,50 %). Коллоидный зоб выявили у 96 больных, фолликулярную аденому у 19 больных, ХАТ в 2 случаях.

Злокачественные опухоли при гистологическом исследовании доброкачественных по данным ТАБ узлов ЩЖ обнаружили в трех случаях (2,50 %): у 2 больных с цитологическим диагнозом гиперклеточный узел был выявлен папиллярный рак, причем у одного из них рак был обнаружен

в маленьком узле (8мм), расположенном рядом с узлом, который пунктировали. У одного из пациентов с цитологическим диагнозом ХАТ, при гистологическом исследовании была обнаружена лимфома ЩЖ. Таким образом, число ложно--отрицательных результатов при выявлениии рака среди узловых образований ЩЖ составило 3 (2,56%).

Из 148 больных с изменениями, подозрительными на злокачественные, были прооперированы 127 (85,81%): 104 человека с цитологическим диагнозом фолликулярная опухоль и 23 — Гюртлеклеточная опухоль. При гистологическом исследовании ЩЖ железы больных с подозрительными на злокачественные изменениями рак обнаружили в 24 случаях (18,90%), в других 103 (81,10%) выявили доброкачественные заболевания ЩЖ.

Оперативное вмешательство было выполнено также 37 (24,67%) из 150 больных, имевшим недостаточное для интерпретации количество материала 35 из них имели цитологический диагноз «содержимое кисты», в 2 случаях недостаточный материал получили из солидных узлов. Рак ЩЖ при гистологическом исследовании обнаружили у 6 (16,22%) из 35 больных с цитологическим диагнозом "содержимое кисты", у 29 больных (78,38%) выявленные при гистологическом- исследовании изменения носили доброкачественный характер.

Оценка чувствительности, специфичности, предсказательного значения и точности тонкоигольной аспирационной биопсии

Расчет чувствительности, специфичности и других выше указанных показателей эффективности ТАБ в выявлении рака ЩЖ выполнили без учета и с учетом подозрительных на злокачественные изменений.

Чувствительность ТАБ в выявлении злокачественных опухолей ЩЖ, рассчитанная в группах больных доброкачественными и злокачественными изменениями, составила 93,88%, специфичность

97,50%, предсказательное значение в отношении наличия рака в узле -93,88%, предсказательное значение в отношении отсутствия рака в узле 97,50% и, наконец, диагностическая точность - 96,45% (табл. 2).

В случае, если, все аспираты, представленные в работе, как подозрительные (148), отнесли в группу злокачественных, то число ложно- положительных диагнозов рака ЩЖ возросло до 106 (60,23%). В результате, оценённая с учетом группы изменений, подозрительных на злокачественные, специфичность ТАБ в выявлении рака ЩЖ оказалась 52,46%, предсказательное значение в отношении наличия рака - 39,77%, а диагностическая точность - 63,18%. Чувствительность (93,88%) и предсказательное значение ТАБ в отношении отсутствия рака (97,50 %) существенно не изменились (табл.3).

Таблица 1.

Сопоставление данных тонкоигольной аспирационной биопсии с результатами гистологического исследования прооперированных больных

Цит/Гист Д-1 Прооперировано КЗ ХАТ ФА ГА ПР ФР ГР МР Пр щ Лим Аи р МТ

Колоидный узел 88 78 10

Гиперклеточный узел 28 17 9 2

ХАТ 4 1 2 1

Фолликулярная Опухоль 104 И 75 4 5 8 1

Гюртлеклеточная опухоль 23 5 5 3 3 5 2

Папиллярный рак 39 1 1 I 36

Медуллярный рак 3 3

Лимфома 2 2

Метастазы 2 2

Рак паращитовидной ¡железы 2 2

Анапластический рак 1 1

Мало материала 2 2

Содержимое кисты 35 22 7 5 1

Итого: 333 137 3 106 8 51 14 2 4 2 3 1 2

Примечание: КЗ- коллоидный зоб, ХАТ -хронический аутоиммунный тиреоидит, ФА- фолликулярная аденома, ГА- Гюртлеклеточная аденома, ПР- папиллярный рак, ФР -фолликулярный рак, ГР - Гюртлеклеточный рак, МР - медуллярный рак, Пр щ - рак паращитовидной железы, Лим - лимфома, Ан р - анапластический рак, МТ - метастазы

Таким образом, наличие группы изменений, подозрительных на злокачественные, значительно увеличивая число ложно-положительных результатов, уменьшало специфичность, точность ТАБ и её предсказательное значение в отношении наличия рака. В то же время чувствительность и предсказательное значение ТАБ в отношении отсутствия рака существенно не менялись.

Таблица 2

Чувствительность, специфичность и точность тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике злокачественных опухолей щитовидной железы*.

Чувствительность 93,88 %

Специфичность 97,50 %

Предсказательное значение в отношении наличия рака 93,88%

Предсказательное значение в отношении отсутствия рака 97,50%

Диагностическая точность 96,45%

Процент ложно-отрицательных результатов 2,5%

Процент ложно-положительных результатов 6,13%

"Показатели рассчитаны без учета группы изменений, подозрительных на злокачественные (фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей).

Таким образом, ТАБ оказалась надежным методом диагностики узловых образований ЩЖ и обладала высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении доброкачественных и злокачественных опухолей ЩЖ. Поскольку среди цитологически доброкачественных узловых образований были выявлены злокачественные опухоли ЩЖ (2,5%), в работе была предпринята попытка оценить возможность использования клинических и ультразвуковых данных в качестве дополнительных критериев злокачественности узловых образований ЩЖ.

Отдельно рассмотрели и группу больных с цитологическими изменениями в узлах, подозрительными на злокачественные. Наконец, недостаточный для цитологического исследования материал был получен, главным образом, из кистозно-измененных узлов ("содержимое кисты"), в связи с чем последние были также рассмотрены отдельно.

Таблица 3

Чувствительность, специфичность и точность тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике злокачественных опухолей щитовидной железы*.

Чувствительность 95,89%

Специфичность 52,46 %

Предсказательное значение в отношении наличия рака 39,77 %

Предсказательное значение в отношении отсутствия рака 97,50%

Диагностическая точность 63,18 %

Процент ложно-отрицательных результатов 2,5%

Процент ложно-положительных результатов 60,23%

* Фолликулярные и Гюртлеклеточные опухоли отнесены в группу цитологически злокачественных изменений

Роль клинических и ультразвуковых критериев в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной

железы

Оценка риска выявления рака ЩЖ у больных в зависимости от пола и возраста, а также в зависимости от различных ультразвуковых характеристик узла ЩЖ продемонстрирована на рис. 1. Как видно из рисунка, риск злокачественности узла ЩЖ был достоверно выше у мужчин, чем у женщин (оценка риска 1,99; 95% ДИ 1,34 - 2,96), в случае, если максимальный размер узла был равен или превышал 3, 5 см (95% ДИ 1,05-3,11; оценка 1,80), при наличии солидной структуры (оценка риска

2,86; 95% ДИ 1,53- 5,35) и гипоэхогенного образца (оценка риска 2,44; 95% ДИ 1,05-5,71) по данным УЗИ. В то же время, возраст больных, превышающий 40 лет (оценка риска 1,18; 95% ДИ 0,82-1,70) и такие характеристики узла ЩЖ, как количество узлов (оценка риска 1,26; 95% ДИ 0,66-2,42) и наличие или отсутствие кальцификатов в узле (оценка риска 0,63; 95% ДИ 0,16-2,41) не оказывали существенного влияния на риск выявления рака ЩЖ при гистологическом исследовании.

Manunut рахиеруэла

Наличие

КМЦНфйШИ

Квмчюм ума*

Совиаиая

crpyvlypa ума

Гипоэхагеиный характер

üajpacf lid»

0 1 2 3 4 5 6

Рисунок 1. Оценка риска выявления рака ЩЖ у Сольных в зависимости от пола и возраста, а также в зависимости от различных ультразвуковых характеристик узла.

Итак, некоторые клинические данные и ультразвуковые характеристики могут быть использованы в дифференциальной диагностике узловых образований ШЖ в качестве дополнительного к цитологическому исследованию диагностического приема.

Возможности дифференциальной диагностики фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей щитовидной железы

Подозрительные на злокачественные изменения обнаружили у 148 (12,81%) из 1155 больных. Хирургическая операция была выполнена 127 (93,38%) больным, в том числе, 104 с фолликулярной опухолью ЩЖ и 23 -

с Гюртлеклеточной. При гистологическом исследовании операционного материала лиц с цитологическим диагнозом фолликулярная опухоль у 11 (10,58 %) больных обнаружили коллоидный зоб, в 75 случаях (72,12%) выявили фолликулярную, а в 4 (3,85%) - Гюртлеклеточную аденому, наконец, у 14 больных (13,46 %) рак ЩЖ: у 8- фолликулярный, у 5 -папиллярный и у 1- медуллярный (таб.1). При гистологическом исследовании операционного материала лиц с цитологическим диагнозом Гюртлеклеточная опухоль у 5(21,74%) больных выявили коллоидный зоб, у 3(13,04%) - Гюртлеклеточную, у 5(21,74%) фолликулярную аденому, а в 10 (43,48%) случаях - рак ЩЖ: папиллярный у 3 больных, фолликулярный у 5 и Гюртлеклеточный у 2 больных. Итак, среди всех подозрительных на злокачественные аспиратов (127) рак ЩЖ был обнаружен в 24 (18,90%) случаях.

Сопоставление данных гистологического исследования с некоторыми клиническими и инструментальными характеристиками

Средний возраст больных с доброкачественными образованиями ЩЖ: коллоидным зобом, лет и аденомой (фолликулярной и

Гюртлеклеточной) 45,98 ± 1,57 лет,- достоверно не отличался от такового больных раком ЩЖ, - 46,25 2,88 лет. Между тем, злокачественные опухоли ЩЖ достоверно чаще обнаруживались у мужчин (7 из 18, 38,89 %), чем у женщин (17 из 109,15,60%), р=0,03.

Анализ данных УЗИ (81 случай) показал, что гипоэхогенный ультразвуковой образец обнаруживался значительно чаще при раке ЩЖ (18 из 19, 94,74%), в отличие от доброкачественных фолликулярных опухолей (коллоидного зоба и аденомы) (39 из 62, 62,90%), р = 0,009.

Сопоставляя размеры узлов ЩЖ в группах больных коллоидным зобом, аденомой (фолликулярной и Гюртлеклеточной) и раком ЩЖ, обнаружили, что средний размер узла ЩЖ у больных коллоидным зобом (3,73 0,22 см) не отличался от такового больных раком ЩЖ

см), в то время как были выявлены достоверные различия в среднем размере узлов больных аденомой см) и раком ЩЖ

см ), (р<0,001). Причем у 10 из 19 (52,63%) больных раком ЩЖ и только у 1 из 46 (2,17%) больных аденомами размер узла был >3,5 см (р< 0,001).

Рак ЩЖ был выявлен у 10 из 23 (43,48%) больных с цитологическим диагнозом Гюртлеклеточная опухоль и только у 14 из 104 (13,46%) больных с фолликулярной опухолью, р=0,002. В группе больных фолликулярной опухолью признаки ядерной атипии были обнаружены у 10 из 14 (71,43%) больных раком ЩЖ и только у 20 из 79 (25,32%) больных аденомой (р=0,03).

Итак, анализ группы больных с изменениями, подозрительными на злокачественные, показал, что рак ЩЖ в этой группе чаще обнаруживали у мужчин, в узлах, размер которых превышал 3,5 см, а также при наличии гипоэхогенного ультразвукового образца, Гюртлеклеточной

дифференцировки и признаков ядерной атипии.

Возможности диагностики кистозно-измененных узлов на дооперационном этапе

Число недостаточных для исследования (нерепрезентативных) результатов ТАБ составило 150 (12,99%), большая часть которых (112 из 150, 74,67%) была представлена «содержимым кисты», полученным из кистозных узлов. В результате первой ТАБ у 3 из 112 больных кистозный узел исчез и не рецидивировал. У 109 больных жидкость в узлах ЩЖ появилась вновь, повторную ТАБ ЩЖ выполнили 74 из них. 16 больных отказались от дальнейшего наблюдения или связь с ними была утеряна по каким-либо другим причинам. 19 больным была выполнена хирургическая операция в связи с быстрым накоплением жидкости (14 человек) или по желанию больного (5 человек). Повторная пункция оказалась эффективной в 58 (78,38%) из 74 случаев. В результате повторной ТАБ у 9 больных

кистозный узел опорожнился полностью, исчез и не рецидивировал. В 49 случаях материал оказался достаточным для цитологического исследования: в 46 из них обнаружили коллоидный и гиперклеточный узел, в 1 случае - папиллярный рак ЩЖ, в 2 - фолликулярную опухоль ЩЖ. У 16 (21,62%) больных, по-прежнему, было получено "содержимое кисты".

Таким образом, повторная ТАБ уменьшила число нерепрезентативных результатов при цитологическом диагнозе «содержимое кисты», до 66,22%. Оценка роли повторной пункции ЩЖ, представленная с помощью функции выживания Каплана -Мейера, где вместо числа выживших больных использовали число результатов с нерепрезентативным диагнозом, показала, что дважды выполненная ТАБ увеличила число эффективных результатов (за счет получения репрезентативных аспиратов и полного опорожнения узла ЩЖ ) до 98,77%.

Сопоставление клинических данных и ультразвуковых параметров с результатами гистологического исследования.

Из 112 больных, имевших цитологический диагноз "содержимое кисты" прооперировали 35. Рак ЩЖ был обнаружен у 6 (17,14%) из них, в том числе у 5 больных папиллярный, у одного - фолликулярный. В других 29 (82,86%) случаях выявили доброкачественные заболевания ЩЖ: у 22 больных узловатый коллоидный зоб и у 7 больных - фолликулярную аденому.

Анализ частоты встречаемости злокачественных опухолей при гистологическом исследовании ЩЖ лиц с цитологическим диагнозом "содержимое кисты" в зависимости от возраста, показал что, все 6 раков ЩЖ были обнаружены у больных 50 лет и старше. Однако доброкачественные заболевания ЩЖ в этой возрастной группе также выявляли чаще (12 из 20, 60%), чем у лиц моложе 50 лет (8 из 20, 40%). Таким образом, достоверной разницы в частоте встречаемости рака ЩЖ у

лиц с цитологическим диагнозом "содержимое кисты" в зависимости от возраста не было выявлено (р= 0,13). Не было получено достоверных отличий в частоте выявления рака ЩЖ у больных с цитологическим диагнозом "содержимое кисты" в зависимости от пола: злокачественные опухоли ЩЖ обнаружили у 5 из 27 (18,52%) прооперированных женщин и 1 из 8 (12,50%) мужчин.

Максимальный размер узла, определенный с помощью УЗИ ЩЖ, у больных доброкачественными (в среднем 3,37 ± 0,31см) и злокачественными (в среднем 3,18 0,57см) заболеваниями ЩЖ не отличался. Между тем, большинство больных раком ЩЖ (5 из 6, 83,33%) и лишь половина больных (8 из 16, 50,00%) с доброкачественными кистозными узлами ЩЖ имели размер узла, превышающий 3,1 см. Однако достоверного увеличения частоты выявления рака в кистозных узлах, размер которых превышал 3,1 см, не было получено (р=0,33). Количество полученной жидкости у больных с цитологическим диагнозом "содержимое кисты" не отличалось достоверно в группах с доброкачественными (10,44 ± 1,62 мл) и злокачественными (8,60±3,63 мл) кистозными узлами.

Цвет жидкости, аспирированной из кистозных узлов, не имел дифференциально-диагностического значения (р=0,25). Несмотря на то, что у всех больных раком ЩЖ (4 из 4) получили содержимое темного цвета, 60% (6 из 10) больных доброкачественными кистозными узлами, имели такой цвет содержимого.

Оценка скорости накопления жидкости кистозными узлами после опорожнения показала, что злокачественные узлы накапливали содержимое значительно быстрее, чем доброкачественные и разница в накоплении жидкости была достоверной (р=0,04). Быстрое накопление (в течение месяца и меньше) обнаружили у 5 из 6 (83,33%) больных раком

ЩЖ и лишь у 5 из 17 (29,41%) больных доброкачественными кистозными узлами.

Таким образом, повторное выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии приводило к увеличению числа репрезентативных аспиратов. Единственным признаком злокачественности кистозно-измененных узлов оказалась быстрота накопления ими содержимого после опорожнения: злокачественные узлы накапливали содержимое значительно быстрее, чем доброкачественные.

Экономическая эффективность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы

Из 657 больных с узловыми образованиями ЩЖ, включенных в настоящее исследование, на основании данных ТАБ были прооперированы 333 (50,68%). При гистологическом исследовании ЩЖ рак был обнаружен у 79 (23,72%) из них. Таким образом, использование ТАБ в качестве одного из основных критериев направления больного на хирургическую операцию, позволило сократить число операций на ЩЖ примерно на 50%, увеличив выявлямость рак до 23,72%.

Средняя стоимость одного из самых частых хирургических вмешательств на ЩЖ, её резекции, в клиниках СПбГМУ им. И.П. Павлова 2001 году составила 5500 рублей. Последняя включала в себя собственно затраты на операцию, анестезиологическое пособие, оплату труда персонала и стоимость койко-дня. Средняя сумма пособия за счет средств социального страхования на один день нетрудоспособности в 2001 году равнялась 133,9 рублям. Минимальное число дней нетрудоспособности при такой операции оказалось 14. Размер внутреннего валового продукта за 2001 год составил 43.914 рублей за один день. Стоимость ТАБ ЩЖ под контролем УЗИ в том же 2001 году равнялась 200 рублям.

В том случае, если бы всем включенным в исследование больным с узловыми образованиями (657) выполняли резекцию ЩЖ, как это было до введения в практику ТАБ, то, с учетом перечисленных выше данных; затраты на такую операцию (X) составили бы 9209169 рублей.

Согласно полученным в исследовании данным, использование ТАБ ЩЖ позволило уменьшить число операций до 333. Таким образом, затраты на резекцию ЩЖ(У) составили 4667661 рублей.

Затраты на ТАБ под контролем УЗИ которую выполнили всем включенным больным составили 131400 рублей.

Экономический эффект ТАБ ЩЖ (С) оказался равным 9 209 169 -(4 667 661+131400)= 4 410 108 рубля. Экономическая эффективность ТАБ ЩЖ 33,56 рублей, т.е., использование ТАБ ЩЖ позволяло на

каждый вложенный рубль получить отдачу в 33 рубля 56 копеек. Таким образом, замена диагностической хирургической операции на ЩЖ ТАБ ЩЖ хотя бы у части больных экономически оправдана.

Лечение узловых образований щитовидной железы тироксином и йодидом калия

У 14 из 59 (23,73%) больных на терапии тироксином и у 20 из 59 (33,90%) - калия йодидом размер доминантного узла уменьшился на 50% и больше. Любое уменьшение, отсутствие изменений размеров, а также увеличение доминантного узла ЩЖ наблюдали примерно с одинаковой частотой в обеих группах. Уменьшение среднего размера доминантного узла на тироксине (от - см до см, р= 0,05) было

сравнимо с таковым на калии йодиде (от см до см, р=

0,028). Таким образом, назначение как тироксина, так и калия йодида, предупреждало увеличение размера доминантного узла примерно в 2/3 случаев.

Оба лекарственных средства одинаково эффективно уменьшали размеры ЩЖ: на тироксине объём ЩЖ уменьшился с 20,42±1,69 мл до 15,18±1,30 мл (р= 0,001), на калии йодиде - с 18,34±1,57 мл до 15,36±1,25 мл(р=0,001).

Калия йодид оказался несколько более эффективным в предотвращении увеличения количества узлов. Так, если назначение тироксина приводило к отсутствию увеличения, исчезновению или уменьшению количества узлов у 49 (83,05%) из 59 больных, то назначение калия йодида — у 56 (94,92%) из 59 (р=0,06).

Сравнение эффективности лечения тироксином в разных возрастных группах показало, что молодые лица лет) ответили на лечение

лучше, чем имеющие более старший - возраст лет, р=0,047).

Эффективность терапии калия йодидом узлов ЩЖ не отличалась в разных возрастных группах, но зависела от длительности существования узла: она оказалось более успешной у больных с длительностью существования узла 3, 93 месяцев по сравнению с теми, длительность

существования узла у которых была 8,59±1,74 месяцев (р=0,02).

Не было выявлено разницы в ответе на лечение в зависимости от исходного размера узла ни в группе, получавшей тироксин, ни у больных, которым был назначен калия йодид. Солидные и кистозные по данным УЗИ узлы отвечали на терапию тироксином и калия йодидом одинаково.

Оценка зависимости эффективности терапии от цитологических характеристик узла показала, что при назначении тироксина коллоидные узлы достоверно чаще уменьшались на 50% и больше (в 31,71% случаев) по сравнению с коллоидными гиперклеточными (в 5,56%, р=0,044). При назначении калия йодида не было различий в зависимости от цитологического диагноза (р=0,13), хотя больные с гиперклеточным коллоидным узлом чаще обнаруживали уменьшение узла на 50% и больше

(8 из 16; 50,00%) по сравнению с имевшими коллоидный узел (12 из 43; 27,91%).

"Холодные" и "теплые" узлы отвечали на лечение одинаково как при лечении тироксином, так и калия йодидом. Однако назначение калия йодида у двух из пяти больных с "теплыми" узлами вызвало развитие автономного тиреотоксикоза.

Средняя сывороточная концентрация ТТГ больных, получавших тироксин, в конце лечения составила 0,36±0,07 (0,01 - 1,56) мМЕ/Л, т.е., у большинства больных (52 из 59, 88,14%) она была ниже 0,5 мМЕ/Л. Это значение (0,36±0,07 мМЕ/Л) достоверно отличалось от такового группы, получавшей калия йодид (0,81±0,13 мМЕ/Л),р=0,003.

Оценка эффективности лечения (уменьшение узла на 50% и больше) тироксином в зависимости от степени супрессии ТТГ, показала что все 13 успешно леченных больных имели сывороточную концентрации ТТГ 0,5 мМЕ/Л и ниже. Однако среди общего числа больных (52), сывороточная концентрация ТТГ в конце лечения у которых была 0,5 мМЕ/Л и ниже, они составили всего 25%; у 75% больных, несмотря на супрессированный ТТГ, лечение тироксином оказалось неэффективным.

При назначении калия йодида, эффективным (уменьшение узла на 50% и больше) оказалось лечение в группе больных с сывороточной концентрацией ТТГ 0,9-1,3 мМЕ/Л. Эффект от лечения получили у 14 из 18 больных (77,78%) этой группы. В то же время, лица с более низкими значениями ТТГ (< 0,9 мМЕ/Л достоверно хуже ответили на лечение ( 4 из 18,22,22%; р=0,043).

Итак, согласно полученным в работе данным, тироксин приводил к уменьшению доброкачественных узлов ЩЖ путем супрессии ТТГ. В отличие от больных, получавших тироксин, у большинства больных, ответивших на лечение калия йодидом, сывороточная, концентрация ТТГ превышала 0,9 мМЕ/Л. Возможно, действие

1РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА | С.П«»ервуРг { « 03 «о ___I

другими, независимыми от ТТГ, механизмами. Так известно, что йод обладает способностью тормозить захват глюкозы тиреоидной клеткой и уменьшать внутриклеточное содержание 3' 5' цАМФ после воздействия ТТГ, кроме того, он способен противостоять митогенному эффекту, оказываемому инсулином и ИПФ-1.

Оценка возможности уменьшения узла ЩЖ на 50% и больше на фоне терапии тироксином и калия йодидом путем оценки риска показала, что при лечении тироксином возможность (риск) уменьшения узла на 50% и больше не зависит от степени супрессии ТТГ (оценка риска 0,95; 95% ДИ 0,88-1,02). В случае лечения калия йодидом возможность (риск) уменьшения узла ЩЖ на 50% и больше достоверно выше в диапазоне значений ТТГ от 0,9 до 1,3 мМЕ/Л (оценка риска 1,25; 95% ДИ 1,0-1,61) по сравнению с любыми другими значениями ТТГ.

Итак, эффективность лечения тироксином и калия йодидом оказалась довольно низкой, однако их назначение предупреждало увеличение размеров и количества узлов у 2/3 больных. На терапию тироксином лучше отвечали лица молодого возраста с коллоидными по данным цитологического исследования узлами, в то время кака, предиктором успешной терапии калия йодидом была небольшая длительность существования узла. Назначение калия йодида больным с "теплыми" по данным сцинтиграфии узлами было связано с риском развития тиреотоксического синдрома.

Лечение автономно функционирующих узлов щитовидной железы чрескожными инъекциями этанола

Оценку эффективности этаноловой деструкции функционирующих узлов щитовидной железы выполнили через 3 месяца после последней инъекции этанола. Осмотр больных показал, что узлы в ЩЖ обнаруживались при пальпации у всех больных, однако все исследуемые узлы значительно уменьшились в размере. Узлы отчетливо

пальпировались, имели плотную консистенцию, были безболезненными, хорошо смещались при глотании. Клинические симптомы тиреотоксикоза, имевшие место у 9 больных до лечения, через 3 месяца после последней инъекции этанола не обнаруживались.

УЗИ ЩЖ показало, что средний объём узлов после лечения достоверно уменьшился (р=0,006) по сравнению соответствующими показателем до лечения

Оценка функции ЩЖ через 3 месяца после последней инъекции этанола показала, что уровень ТТГ послелечения (1,89±0,36; 0,2-3,9 мМЕ/Л) достоверно отличался, от его уровня, до лечения: ТТГ 0,03±0,05(0,01-0,08) мМЕ/Л (р=0,02). У больных с явным тиреотоксикозом сывороточная концентрация св.Т4 12,70-14,70 пмоль/Л) и ТЗ

(5,00±0,83; 4,00-6,40 пкг/мл) нормализовались, и достоверно отличались от соответствующих показателей до лечения: св. Т4 (27,30-

49,00) пмоль/Л (р=0,02), св.ТЗ 11,82 ±0,79 (8,50-15,50) пмоль/Л (р=0,03). По результатам сцинтиграфии, выполненной через 3 месяца после последней инъекции этанола, у 16 (94,12%) из 17 больных гиперфункционирующие, «горячие», до лечения узлы превратились в нефункционирующие, «холодные», а экстранодулярная ткань стала поглощать радиофармпрепарат. У одной больной в исследуемом узле сохранялись участки гиперфункционирующей ткани.

При осмотре больных через 12 месяцев после окончания лечения 16 (94,12%) оставались клинически и биохимически эутиреоидными. У одной больной с объёмом узла ЩЖ 41мл, и наличием по данным сцинтиграфии, участков гиперфункционирующей ткани, был обнаружен рецидив тиреотоксикоза. Повторная этаноловая деструкция

гиперфункционирующего узла привела у этой больной к стойкому эутиреозу.

Оценка необходимого для абляции узла количества спирта показала, что для лечения токсических аденом потребовалось введение от 13 до 62 мл (в среднем мл) спирта, в то время, как претоксических от

15 до 36 мл (в среднем 28,99±4,6б мл), однако разница не была достоверной.

Как показали данные исследования (корреляционный анализ) количество введенного спирта прямо зависело от размера узла до лечения (Я= 0,486, р=0,024) и сывороточной концентрацией свободного тироксина до лечения (Я= 0,685, р=0,045). Кроме того, была обнаружена прямая корреляционная связь между объёмом узла до и после лечения (Я=0,761, р < 0,001).

Осложнения терапии зафиксировали у 5 из 17 больных (29,41%). У 2 больных инъекции этанола привели к развитию гематомы, в 2 случаях появилась осиплость голоса, и, наконец, у одной больной развился отек гортани. Все осложнения носили транзиторный характер, самостоятельно разрешились через 3 дня-2 недели. Больная с отеком гортани после этаноловой деструкции гиперфункционирующего узла ЩЖ была госпитализирована в клинику оториноларингологии СПбГМУ имени академика И.П. Павлова, в течение 2 суток наблюдалась специалистами, затем была выписана в связи со спонтанным разрешением отека гортани.

Итак, чрескожная этаноловая деструкция автономно-функционирующих узлов ЩЖ оказалась безопасным и эффективным способом их лечения.

ВЫВОДЫ

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием аспирата является надежным методом дифференциальной диагностики узловых образований и обладает высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью в выявлении среди них рака.

2. Мужской пол, а также некоторые ультразвуковые характеристики узловых образований щитовидной железы (размер узла, превышающий 3,5 см, гипоэхогенный образец и солидная структура) увеличивали риск их злокачественности.

3. Группа больных с подозрительными на злокачественные изменениями (фолликулярными и Гюртлеклеточными опухолями) оказалась основным источником расхождения цитологического и гистологического диагнозов и значительно уменьшала специфичность тонкоигольной аспирационной биопсии. Рак ЩЖ среди фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей чаще обнаруживали у мужчин, в узлах, размер которых превышал 3,5 см, а также при наличии гипоэхогенного ультразвукового образца, Гюртлеклеточной дифференцировки и признаков ядерной атипии.

4. Основным источником полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии нерепрезентативного материала были кистозно-измененные узлы. Повторное выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии приводило к увеличению числа репрезентативных аспиратов.

5. Злокачественные кистозно-измененные узлы после опорожнения накапливали содержимое значительно быстрее, чем доброкачественные.

6. Эффективность лечения тироксином и калия йодидом составила 23,73% и 33,90% соответственно, в то же время, назначение этих препаратов препятствовало увеличению количества и размеров узлов в щитовидной железе у 2/3 больных.

7. Предикторами успешной • терапии тироксином был молодой • возраст больных (средний 40,92 ±3,45 лет) и коллоидный по данным цитологического исследования узел. Предиктором успешной терапии калия йодидом была небольшая длительность существования узла (в среднем 3,93 месяцев).

8. Этаноловая деструкция автономно-функционирующих узловых образований щитовидной железы оказалась безопасным и эффективным способом их лечения.

Практические рекомендации.

Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследование полученного морфологического материала - эффективный и экономически выгодный способ дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы и выявления среди них рака. Тонкоигольную аспирационную биопсию следует использовать в качестве первого шага в оценке узла щитовидной железы.

Обнаружение злокачественных цитологических изменений в узле щитовидной железы является показанием для хирургической операции. Доброкачественные по данным тонкоигольной аспирационной биопсии узлы можно наблюдать. Наличие клинических или ультразвуковых признаков злокачественности является показанием к повторной тонкоигольной аспирационной биопсии узла щитовидной железы или хирургической операции.

Больному с подозрительными по данным тонкоигольной аспирационной биопсии изменениями в щитовидной железе (фолликулярной или Гюртлеклеточной опухолью) следует исключить хронический аутоиммунный тиреоидит и определить сывороточную концентрацию тиреотропного гормона для исключения автономно фукционирующих узлов в щитовидной железе. В случае отсутствия последних больному показана хирургическая операция, особенно, если он имеет клинические или ультразвуковые признаки злокачественности узла щитовидной железы.

При получении из кистозно-измененного узла недостаточного для исследования материала ("содержимое кисты") показано выполнение

повторной тонкоигольной аспирационной биопсии. В случае получения нерепрезентативного материала в результате повторной тонкоигольной аспирационной биопсии или быстрого накопления содержимого после опорожнения узла рекомендуется хирургическая операция.

Терапия тироксином может быть рекомендована лицам молодого возраста, с преимущественно коллоидными узлами, терапия калия йодидом - лицам с небольшой длительностью существования узла в щитовидной железе и преимущественно гиперклеточными узлами. Терапия калия йодидом узловых образований щитовидной железы ассоциирована с риском развития тиреотоксикоза. Чрескожная этаноловая деструкция автономно-функционирующих узлов щитовидной железы (токсической и претоксической аденом) может быть использована в качестве альтернативного способа их лечения.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1. Гринева Е. Н. Узловые образования щитовидной железы. Диагностика и врачебная тактика /Е.Н. Гринева // Проблемы эндокринологии. - 2003. - № 6. - С 59-62.

2. Гринёва Е.Н.: Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы /Е.Н. Гринева // Врач.- 2003. - № 6. - С 40-43.

3. Гринёва Е.Н. Оценка эффективности лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы тироксином и калия йодидом / Е.Н. Гринёва, Т.В. Малахова, УА Цой, Б.И. Смирнов // Терапевтический архив.- 2003.-Т. 75, № 8.- С 72-75.

4. Гринёва Е.Н. Как лечить узловой нетоксический зоб. Современный взгляд на проблему /Е.Н. Гринева // Врач.- 2003.- № 6.- С 8-11.

5. Grineva E.N. Treatment of benign thyroid nodules with different doses of thyroxine or 200 micrograms iodine / E.N. Grineva, T.V. Malakhova, O.K.

Khmelnickii, Y.A. Tsoi // J Endocrinol Invest. - 2001- Vol.24 (Suppl. to No 6).-p.34.

6. Гринева Е.Н. Кордарон-индуцированный тиреотоксикоз: трудности диагностики и врачебной тактики / Е.Н. Гринева, А.Ю. Бабенко, А.Б. Выговский и др. // Клиническая тиреоидология.- 2003.- Т.1, № 1.- С 32-35.

7. Гринева Е.Н. Фолликулярные и Гюртлеклеточные опухоли щитовидной железы. Возможности дифференциальной диагностики на дооперационном этапе / Е.Н. Гринева, Е.В. Горюшкина, Т.В. Малахова, У.А. Цой // Вопросы онкологии.- 2004,- Т.50, № 1.- С. 41-45.

8. Гринева Е.Н. Лечение автономно функционирующих узлов щитовидной железы методом этаноловой деструкции / Е.Н. Гринева, А.Ю. Бабенко, Т.В. Малахова, У.А. Цой // 100 лет кафедре факультетской терапии имени Г.Ф. Ланга. Важнейшие достижения и верность традициям: Сб. науч. тр./ СПбГМУ. - СПб, 2000.- С. 389-392.

9. Волкова А.Р. Оценка потребления йода школьниками С-Петербурга / А.Р. Волкова, Е.Н. Гринева, А.Г. Залевская и др. // 100 лет кафедре факультетской терапии имени Г.Ф. Ланга. Важнейшие достижения и верность традициям: Сб. науч. тр./- СПбГМУ. - СПб., 2000.- С. 385-388.

10.Волкова А. Р. Особенности обмена йода у пациентов с диффузным токсическим зобом / А.Р. Волкова, Я.В. Благосклонная, Е.Н. Гринева // 100 лет кафедре факультетской терапии имени Г.Ф. Ланга. Важнейшие достижения и верность традициям: Сб. науч. тр./- СПбГМУ. - СПб., 2000.-С. 382-384.

11. Гринева Е.Н. Диагностика и лечение хронического аутоиммунного тиреоидита / Е.Н. Гринева // Современные концепции клинической тиреоидологии: Материалы Третьего Московского городского съезда эндокринологов 5-6 апреля 2002 г. - М., 2002.-С.123-128.

12.Гринева Е.Н. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / O.K. Хмельницкий Цитологическая и гистологическая

диагностика заболеваний щитовидной железы // СПб: 80ТК, 2002, Гл. IV.- С. 22-28, Гл V.- С. 43-45, Гл.УГ.- 78-80, Гл. VIII.- 107-110, Гл. IX.- С. 134-139.

13.Бубнов А.Н. Заболевания щитовидной железы. Часть I. Узловой зоб / А.Н. Бубнов, А.С. Кузьмичёв, Е.Н. Гринева, Е.М. Трунин // СПб., 2002.-96с.

Тип. "Издательский дом СПбМАПО". Зак. 938. Тираж 100 экз. Подписано в печать 04.06.04г.

о*"А

Актуальность исследования

Узловые образования щитовидной железы (ЩЖ) - самая частая её патология, их обнаруживают у 4-7% взрослого населения [Rojeski М.Т., 1985; Burch Н., 1995; Belfiore А., 2001]. Подавляющее большинство узловых образований ЩЖ - доброкачественные. Злокачественные составляют лишь небольшую часть всех узлов, однако до сих пор их выявление сопряжено с большими трудностями и является одной из важных задач клинической тиреоидологии.

Наиболее адекватным способом дифференциальной диагностики узловых образований ЩЖ и выявления среди них рака считают тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием полученного морфологического материала. Введение её в практику медицинских центров позволило сократить число операций на 50%, увеличив в то же время выявляемость рака ЩЖ вдвое [Gharib Н., 1993]. Однако, несмотря на довольно высокую диагностическую точность, в ряде случаев возникают трудности при интерпретации полученного при ТАБ цитологического материала.

К сложным для интерпретации относят аспираты, содержащие большое количество клеток, организованных, преимущественно, в микрофолликулярные структуры, и малое количество коллоида. Такие аспираты могут быть получены как из фолликулярной аденомы, так и фолликулярного рака (или Гюртлеклеточной аденомы и Гюртлеклеточного рака). Поскольку дифференциальный диагноз этих опухолей возможен только при гистологическом исследовании, большинство цитологов называют их фолликулярными (или Гюртлеклеточными) опухолями, относят в группу цитологических изменений, подозрительных на злокачественные и рекомендуют диагностическую хирургическую операцию.

Доля таковых аспиратов довольно высока, составляет около 30% [Orell S. R., 1997]. В результате, число операций, выполняемых с диагностической целью, также весьма значительно. Предпринимаемые многочисленные попытки улучшения дифференциальной диагностики фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей на дооперационном этапе, пока не увенчались успехом [Hamming J.F., 1990; Shaha A.R., 2000; Rios А., 2004]. Опубликованные в литературе данные о возможности использования клинических признаков и ультразвуковых параметров в качестве предикторов злокачественности как узловых образований ЩЖ в целом, так и, в частности, фолликулярных (Гюртлеклеточных) опухолей, довольно противоречивы. Поэтому представляется актуальной не только оценка специфичности и чувствительности ТАБ в диагностике рака ЩЖ, но и выработка оптимального алгоритма врачебной тактики в отношении фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей для уменьшения числа оперативных вмешательств на ЩЖ с диагностической целью.

Несмотря на то, что в большинстве стран подсчитан экономический эффект от внедрения ТАБ ЩЖ, подобных расчетов, относящихся к России, мы не обнаружили, в этой связи в работе будет предпринята попытка оценить экономическую эффективность ТАБ ЩЖ.

Другая проблема ТАБ состоит в том, что часть аспиратов может иметь недостаточное для цитологического исследования количество материала. Основным источником последнего служат кистозно-измененные узлы ЩЖ [Gharib Н., 1994]. В таких случаях цитологическое заключение звучит как «содержимое кисты». Как правило, кистозно-измененные узлы оказываются доброкачественными, однако, довольно часто в кистозно-измененных узлах обнаруживают папиллярную карциному [до 14% случаев, De los Santos Е.Т.,1990]. Вопрос врачебной тактики при цитологическом заключении «содержимое кисты» остается окончательно нерешенным. Представляет безусловный интерес выработка оптимального подхода в отношении больных с кистозно-измененными узлами в ЩЖ, а именно, поиск и оценка клинических и цитологических признаков, свидетельствующих о злокачественном процессе в кистозно-измененном узле.

Трудности возникают и в выборе консервативной терапии доброкачественных узлов ЩЖ. На сегодняшний день в литературе отсутствует общепринятая точка зрения о необходимости супрессивной терапии узлов ЩЖ тироксином [Castro M.R., 2002; Hoermann R, 2004]. Не определено место калия иодида в лечении узлового зоба, между тем, имеются отдельные публикации об успешном его использовании [La Rosa G.L., 1995].

Кроме того, в последние годы в литературе появились сообщения об альтернативном лечении токсических и претоксических аденом ЩЖ методом чрескожной этаноловой деструкции [Brkljacic В., 2001]. Представляет безусловный интерес анализ этого вида лечения и оценка целесообразности внедрения его в практику.

Таким образом, в планируемой работе будет предпринята попытка ответить на перечисленные выше вопросы и определить, тем самым, оптимальную диагностическую и лечебную тактику в отношении узловых образований ЩЖ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Разработать комплексный подход к дифференциальной диагностике и лечению узловых образований щитовидной железы на основе данных тонкоигольной аспирационной биопсии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Оценить чувствительность, специфичность и диагностическую точность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы в выявлении злокачественных узловых образований.

2. Установить клинические и ультразвуковые признаки, увеличивающие риск злокачественности узловых образований щитовидной железы.

3. Показать влияние подозрительных на злокачественные цитологических изменений (фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей) на чувствительность, специфичность и диагностическую точность тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы.

4. Установить возможность использования клинических признаков, ультразвуковых характеристик и дополнительных морфологических признаков в дифференциальной диагностике фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей.

5. Изучить группу больных с кистозно-измененными узлами щитовидной железы, при цитологической диагностике которых было получено «содержимое кисты». Выявить клинические признаки и ультразвуковые характеристики, увеличивающие риск злокачественности кистозно-измененных узлов.

6. Сравнить эффективность лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы тироксином и калия йодидом. Определить группы больных с узловыми образованиями щитовидной железы, эффективность терапии тироксином и калия йодидом в которых будет наибольшей.

7. Оценить эффективность чрескожной этаноловой деструкции в лечении токсических и претоксических аденом щитовидной железы.

9. Разработать алгоритмы врачебной тактики при узловых образованиях щитовидной железы.

Научная новизна.

Установлено, что ТАБ ЩЖ обладает высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью в выявлении рака среди узловых образований ЩЖ. Показано влияние группы подозрительных на злокачественные изменений (фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей) на чувствительность, специфичность и диагностическую точность ТАБ.

Подсчитана экономическая эффективность ТАБ ЩЖ. Получены новые данные данные о роли клинических и ультразвуковых признаков в предсказании злокачественного характера узловых образований ЩЖ5 установлена возможность использования клинических, ультразвуковых и морфологических признаков в дифференциальной диагностике фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей.

Получены данные о возможности предупреждения роста узловых образований у 2/3 больных при лечении тироксином и калия йодидом. Выявлены клинические, инструментальные и морфологические характеристики, при которых лечение узловых образований ЩЖ тироксином и калия йодидом наиболее эффективно. Показано, что тироксин и калия йодид реализуют свой эффект в лечении доброкачественных узловых образований ЩЖ при различных значениях сывороточной концентрации ТТГ.

Установлено, что скорость накопления содержимого после опорожнения кистозно-измененного узла является предиктором его злокачественности.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия является надёжным способом дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы и обладает высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении рака среди них. Использование клинических и ультразвуковых признаков злокачественности узловых образований увеличивает точность диагностики злокачественных опухолей щитовидной железы. Использование тонкоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы вместо диагностической хирургической операции хотя бы у части больных экономически эффективно.

2. В некоторых случаях данные, полученные при тонкоигольной аспирационной биопсии не позволяют исключить злокачественный характер узла щитовидной железы (подозрительные на злокачественные изменения). Подозрительные по данным тонкоигольной аспирационной биопсии аспираты (фолликулярные и Гюртлеклеточные опухоли щитовидной железы) могут служить источником как ложно - положительных, так и ложно-отрицательных диагнозов рака щитовидной железы. Использование в дифференциальной диагностике фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей клинических, ультразвуковых и дополнительных морфологических признаков злокачественности позволяет уменьшить число ошибок при диагностике рака щитовидной железы.

3. Основным источником нерепрезентативного материала являются кистозно-измененные узлы щитовидной железы. Нерепрезентативный материал ("содержимое кисты") может быть получен как из доброкачественного, так и злокачественного кистозно-измененного узла. Наиболее значимым клиническим предиктором злокачественности кистозно-измененного узла щитовидной железы служит скорость накопления содержимого после его опорожнения.

4. Часть доброкачественных узловых образований щитовидной железы способны уменьшаться в размерах при лечении и тироксином, и калия йодидом. Эффективность лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы в определенной степени зависит от клинических параметров, ультразвуковых и цитологических характеристик узловых образований щитовидной железы. Чрескожная спиртовая деструкция автономно функционирующих узловых образований щитовидной железы является надежным и безопасным способом их лечения.

Практическая значимость:

Показано, что ТАБ узловых образований ЩЖ может быть использована для дифференциальной диагностики узловых образований и выявления среди них рака. Показано также, что некоторые клинические и ультразвуковые параметры могут служить в качестве дополнительных критериев злокачественности узловых образований ЩЖ. Подсчитан экономический эффект, который принесло использование ТАБ ЩЖ медицинским учреждением.

Продемострирована важная роль клинических данных (пол больного), ультразвуковых параметров (размер узла, его эхогенность) и дополнительных цитологических критериев (признаки атипии фолликулярной опухоли и Гюртлеклеточная дифференцировка) в дифференциальной диагностике подозрительных по данным ТАБ изменений (фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей).

Показана необходимость выполнения повторной ТАБ кистозно-измененных узлов для уменьшения числа нерепрезентативных результатов, а также важность такого клинического признака, как быстрота накопления содержимого кистозно-измененным узлом после его опорожнения в предсказании возможного злокачественного характера последнего.

Определены группы больных с узловыми образованиями ЩЖ и целевые значения ТТГ, при которых терапия тироксином и калия йодидом наиболее успешна.

Показана эффективность и безопасность чрезкожной этаноловой деструкции автономно функционирующих образований ЩЖ.

Приведены алгоритмы действий при выявлении у больного узла в ЩЖ в зависимости от цитологического диагноза.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедры факультетской терапии (СПб 2000), Российском съезде эндокринологов (СПб, 2001), на заседании научного общества эндокринологов Москвы (2002) и С-Петербурга (2003), 2 Всероссийском Тиреоидологическом конгрессе (М, 2002), научно-практических конференциях Мурманска, Петрозаводска, Н. Новгорода (20022003 гг).

Реализация результатов работы.

Результаты исследования внедрены в работу ЦКДЛ СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, лабораторий цитологии С-Петербурга, Н. Новгорода.

На основе материалов диссертации созданы методические рекомендации для врачей.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста и включает 4 главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 18 рисунками. Список литературы содержит 322 источника, из них 28 - отечественных, 294 - зарубежных.

выводы

1. Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием аспирата является надежным методом дифференциальной диагностики узловых образований и обладает высокой чувствительностью, специфичностью и диагностической точностью в выявлении среди них рака.

2. Мужской пол, а также некоторые ультразвуковые характеристики узловых образований щитовидной железы (размер узла, превышающий 3,5 см, гипоэхогенный образец и солидная структура) увеличивали риск их злокачественности.

3. Группа больных с подозрительными на злокачественные изменениями (фолликулярными и Гюртлеклеточными опухолями) оказалась основным источником расхождения цитологического и гистологического диагнозов и значительно уменьшала специфичность тонкоигольной аспирационной биопсии. Рак ЩЖ среди фолликулярных и Гюртлеклеточных опухолей чаще обнаруживали у мужчин, в узлах, размер которых превышал 3,5 см, а также при наличии гипоэхогенного ультразвукового образца, Гюртлеклеточной дифференцировки и признаков ядерной атипии.

4. Основным источником полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии нерепрезентативного материала были кистозно-измененные узлы. Повторное выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии приводило к увеличению числа репрезентативных аспиратов.

5. Злокачественные кистозно-измененные узлы после опорожнения накапливали содержимое значительно быстрее, чем доброкачественные.

6. Эффективность лечения тироксином и калия йодидом составила 23,73% и 33,90% соответственно, в то же время, они препятствовали увеличению количества и размеров узлов в щитовидной железе у 2/3 больных.

7. Предикторами успешной терапии тироксином был молодой возраст больных (средний 40,92 ±3,45 лет) и коллоидный по данным цитологического исследования узел. Предиктором успешной терапии калия йодидом была небольшая длительность существования узла (в среднем 3, 93 ±1,21 месяцев).

8. Этаноловая деструкция автономно-функционирующих узловых образований щитовидной железы оказалась безопасным и эффективным способом их лечения.

Практические рекомендации.

Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследование полученного морфологического материала - эффективный и экономически выгодный способ дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы и выявления среди них рака. Тонкоигольную аспирационную биопсию следует использовать в качестве первого шага в оценке узла щитовидной железы.

Обнаружение злокачественных цитологических изменений в узле щитовидной железы является показанием для хирургической операции. Доброкачественные по данным тонкоигольной аспирационной биопсии узлы можно наблюдать. Наличие клинических или ультразвуковых признаков злокачественности является показанием к повторной тонкоигольной аспирационной биопсии узла щитовидной железы или хирургической операции.

Больному с подозрительными по данным тонкоигольной аспирационной биопсии изменениями в щитовидной железе (фолликулярной или Гюртлеклеточной опухолью) следует исключить хронический аутоиммунный тиреоидит и определить сывороточную концентрацию тиреотропного гормона для исключения автономно фукционирующих узлов в щитовидной железе. В случае отсутствия последних больному показана хирургическая операция, особенно, если он имеет клинические или ультразвуковые признаки злокачественности узла щитовидной железы.

При получении из кистозно-измененного узла недостаточного для исследования материала ("содержимое кисты") показано выполнение повторной тонкоигольной аспирационной биопсии. В случае получения нерепрезентативного материала в результате повторной тонкоигольной аспирационной биопсии или быстрого накопления содержимого после опорожнения узла рекомендуется хирургическая операция.

Терапия тироксином может быть рекомендована лицам молодого возраста, с преимущественно коллоидными узлами, терапия калия йодидом -лицам с небольшой длительностью существования узла в щитовидной железе и преимущественно гиперклеточными узлами. Терапия калия йодидом узловых образований щитовидной железы ассоциирована с риском развития тиреотоксикоза. Чрескожная этаноловая деструкция автономно-функционирующих узлов щитовидной железы (токсической и претоксической аденом) может быть использована в качестве альтернативного способа их лечения.