Узловая трансформация щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба

Кандалова, Инна Григорьевна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Узловая трансформация щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кандалова, Инна Григорьевна Санкт-Петербург 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Узловая трансформация щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба

На правах рукописи

Кандалова Инна Григорьевна

УЗЛОВАЯ ТРАНСФОРМАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА ФОНЕ ДИФФУЗНОГО

ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА

14.01.17 — хирургия

Автореферат диссертации на соиска7ше ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 яне 2013

Санкт-Петербуг 2013

005048804

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Трунин Евгений Михайлович Официальные оппоненты:

Варзин Сергей Александрович - доктор медицинских наук, ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ, профессор кафедры факультетской хирургии

Кузмичев Александр Сергеевич - доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «Д^1» -¿-/'2013 г. в '/*/ часов на

заседании диссертационного совета/ Д ' 212.232.60 Санкт-Петербургского государственного университета по адресу: 199106, г. Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д.7/9).

Ученый секретарь диссертационного сове— Кандидат медицинских наук доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. В России хирургическое лечение ДТЗ является основным методом, обеспечивающим наиболее быструю и эффективную ликвидацию тиреотоксикоза. Нет единой точки зрения относительно объема удаляемой ткани щитовидной железы [Chung J.O., 2010]. В работах посвященных отдаленным результатам хирургического лечения ДТЗ, показано, что функциональное состояние тиреоидного остатка после операции не зависит от его объема [Miccoli Р., 2006]. В прогнозировании послеоперационной функции остатка щитовидной железы значительную роль играет определение уровня тиреостимулирующих антител [Гарбуз H.A., 2006]. Отмечен рост числа раковых опухолей в щитовидной железе на фоне диффузного токсического зоба в последние годы, особенно у пациентов старше 40 лет [Гринева E.H., 2005]. Выявление и определение характера узлов в гиперплазированной тиреоидной ткани представляет сложности ввиду недостаточной информативности методов диагностики [Поташов JI.B., 2005]. Остаются спорными вопросы оценки количества послеоперационных осложнений в зависимости от объема хирургического пособия при оперативном лечении ДТЗ и узловой трансформации ткани щитовидной железы на фоне ДТЗ; изменения качества жизни пациента после субтотальной резекции ЩЖ и тиреоидэктомии; влияния аутоиммунного процесса на канцерогенез. Недостаточно изучены меры профилактики осложнений в послеоперационном периоде и возможности более активной интеграции пациента в социум после хирургического лечения ДТЗ и ДТЗ с узловой трансформацией. Рост числа злокачественных новообразований в ЩЖ на фоне ДТЗ, трудоспособный возраст больных, отсутствие исследований, определяющих качество жизни пациентов после операции и отсутствие четких критериев прогноза результатов хирургического лечения больных с узловой трансформацией щитовидной железы на фоне ДТЗ, а также необходимость выбора оптимального способа

лечения, этой группы больных - послужили основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных с узловой трансформацией щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба.

Задачи исследования:

1. Уточнить частоту и морфологический характер узлов в щитовидной железе на фоне диффузного токсического зоба у больных, оперированных в специализированных стационарах.

2. Изучить морфологическую характеристику узлов щитовидной железы у больных с диффузным токсическим зобом в зависимости от активности иммунного процесса.

3. Оценить информативность ТАБ в диагностике узловых образований щитовидной железы у больных диффузным токсическим зобом.

4. Определить оптимальный объем оперативного вмешательства у больных ДТЗ с узловой трансформацией щитовидной железы, а также изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения этой группы больных в зависимости от объема выполненной операции.

5. Определить возможность и оценить результаты системной энзимотерапии у больных ДТЗ для снижения послеоперационного воспаления и профилактики образования грубой рубцовой ткани, после хирургического лечения.

Научная новизна работы. Установлены основные критерии, которые влияют на цитологическую диагностику узлов щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба. Выявлены иммунологические изменения у пациентов при различных объемах хирургического лечения диффузного токсического зоба. На основании полученных иммунологических результатов показано, что дальнейшие исследования, посвященные возможному сохранению части щитовидной железы в хирургическом лечении диффузного токсического зоба, малоперспективны. Проведена оценка качества жизни

пациентов после оперативного лечения больных с узловой трансформацией щитовидной железы на фоне ДТЗ. Предложен метод профилактики послеоперационных осложнений после хирургического лечения ДТЗ и доказана его эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Узловая трансформация щитовидной железы на фоне ДТЗ возникает почти у половины больных с этой патологией (44,6%). В 16,9% случаях узлы не визуализируются при УЗИ.

2. Активность аутоиммунного процесса на фоне диффузного токсического зоба не влияет на количество и морфологическую характеристику узлов.

3. В 10,0% случаев диаметр узлов на фоне ДТЗ не превышает 1 см, что представляет трудности при ТАБ. Для уменьшения количества диагностических ошибок обследование пациентов с заболеваниями щитовидной железы необходимо выполнять в специализированных центрах.

4. Увеличение объема оперативного вмешательства при лечении ДТЗ до ТЭ не приводит к повышению числа послеоперационных осложнений.

5. Системная энзимотерапия уменьшает активность асептического воспаления и тяжесть рубцового процесса в послеоперационном периоде.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследований внедрены в педагогический процесс и практическую деятельность клинических баз кафедры оперативной и топографической анатомии «Северо-западного государственного медицинского Университета им. И.И. Мечникова», клиник СЗГМУ им. И.И. Мечникова, эндокринологического отделения Елизаветинской больницы (СПб., ул. Вавиловых, 14).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора выражалось в определении основной цели научной работы и ее задач, в выработке методов выполнения исследования. Автор проводил диагностические и лечебные мероприятия на проспективных этапах исследования, самостоятельно оперировал часть больных с узловым зобом на фоне ДТЗ, анализировал результаты клинических наблюдений и проводил статистическую обработку полученных результатов.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии СЗГМУ им. И. И. Мечникова и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» СЗГМУ им. И. И. Мечникова (СПб 2012).

Публикации. Материалы диссертационного исследования опубликованы в 6 научных работах: 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 — в материалах научно-практических конференций и журнальных статьях.

Объем и структура диссертации. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 144 машинописных страниц и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 210 наименований работ, в том числе 68 отечественных и 142 зарубежных. Работа иллюстрирована 60 таблицами и схемами и 6 рисунками.

Объект исследования: 520 больных с узловой трансформацией ЩЖ на фоне диффузного токсического зоба, оперированных в эндокринологическом отделении СПб Городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы и отделении эндокринной хирургии ФГУ «СПб Клинического комплекса национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова» с 2001 по 2009 гг.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Материалом для исследования послужили истории болезни 520 пациентов. Для сравнения морфологической структуры узлов в ЩЖ нормопластического строения с морфологической структурой узлов на фоне ДТЗ, ретроспективно проанализированы истории болезни 911 пациентов с узловым зобом в период с 2001 по 2009 гг. В возрасте от 23 до 80 лет. Пациенты оперированы в ФГУ «СПб Клинического комплекса национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова» и СПбГУЗ Городской больницы №3 св. преподобной мученицы Елизаветы, в период с 2001 по 2009 гг. Все больные разделены на несколько пар групп. Первая пара групп выделена по объему оперативного вмешательства; I - пациенты, которым выполнена тиреоидэктомия (n=280), II - пациенты, после субтоталыюй резекции щитовидной железы (п=240). Вторая пара групп (III и IV) - пациенты, которым проведено анкетирование по КЖ после СРЩЖ и ТЭ. С целью определения возможности применения СЭТ и оценки степени уменьшения ранних и поздних послеоперационных осложнений у больных с узловой трансформацией ЩЖ на фоне ДТЗ, 31 пациент в первой группе получали препарат «Флогэнзим»®. Контрольная группа составила 27 больных.

Для оценки диагностической значимости результатов аспирационной биопсии использованы понятия о специфичности (Sp), чувствительности (Se), прогностической ценности положительного (+PV) и отрицательного (-PV) метода диагностики.

Полученные в процессе обследования данные обрабатывали на персональном компьютере с помощью программной системы Statistica V.6.1 Stat.Soft inc и Microsoft Excel 2002.

Узловая трансформация щитовидной железы на фоне ДТЗ. В 2001 -2009 гг. в клиники было госпитализировано 520 пациентов из них 225 больных с узловой трансформацией ЩЖ на фоне ДТЗ (43,3%) и 295 больных с диагнозом ДТЗ (56,7%).

Среди пациентов с предоперационным диагнозом ДТЗ, последний подтвержден при послеоперационном гистологическом исследовании у 75,6% больных. В 16,9% (у 50 больных из 295) случаях на фоне имеющегося ДТЗ при патоморфологическом исследовании выявлены узлы в ЩЖ. В остальных случаях (7,4%) диагноз ДТЗ подтвержден не был. В группе больных с диагнозом ДТЗ с узлами, у 80,9% диагноз был подтвержден, а в 14,7% случаях (33 пациента из 225) - узловая трансформация не была выявлена, результат оказался ложноположительным. В 4,4% наблюдений установлены другие диагнозы.

Таким образом, доля пациентов с узловой трансформацией щитовидной железы на фоне ДТЗ, по результатам морфологического исследования, составила - 44,6%, без узловой трансформации - 49,2% от числа всех обследованных больных.

Характеристики узловых образований у больных с ДТЗ. Злокачественные изменения при цитологическом исследовании ЩЖ обнаружены у 18 (12,3%) больных. В ходе послеоперационного гистологического исследования наличие злокачественного процесса в узлах ЩЖ подтверждено лишь у 6 (4,1%) пациентов (табл.№1). В остальных 12 (8,2%) случаях обнаружены доброкачественные узлы, что позволяет последние отнести к ложноположительным цитологическим заключениям. Различия между результатами предоперационной ТАБ и послеоперационной морфологической диагностикой представлены в табл. 1

Таблица 1.

Определение значимости различий между цитологическими и гистологическими заключениями в группе больных с диагнозом ДТЗ с узлом.

Морфологичес Цитологичес Гистологичес р-значение Уровни

кие формы кие кие значимое

узлов ЩЖ заключения (%) заключения (%) ти различии, р

КУ 61,6% 28,8% 0,000 р < 0,05

ФА 23,3% 50,7% 0,000 р < 0,05

ПР 8,2% 4,1% 0,144 рП0,05

ФР 1,4% 5,5% 0,054 р00,05

Киста ЩЖ 2,7% 11,0% 0,005 р < 0,05

Неэпит.опух. 2,7% 0,0% 0,044 р < 0,05

р< 0,05- частота встречаемости узлов достоверно отличается

Морфологические признаки аутоиммунного процесса одинаково часто встречали как у пациентов с ДТЗ (15,1%), так и у больных с узловой трансформацией ЩЖ на фоне ДТЗ 16,7%.

Для того чтобы оценить возможное влияние выраженности аутоиммунного процесса на формирование ложных узлов или преобладания развития узла какой-либо морфологической структуры, мы определили наличие узловой трансформации в тканях ЩЖ у больных с ДТЗ, на фоне установленного морфологически аутоиммунного процесса и без него, а также оценили морфологическую характеристику узла в этой группе больных. Преобладания узлов какой-либо морфологической структуры, при наличии морфологически подтвержденного аутоиммунного процесса в ЩЖ, в наших исследованиях не выявлено. ФА, КУ, киста представлены в равных процентных долях при узловой трансформации на фоне морфологически выявленного аутоиммунного процесса и без него. Важно подчеркнуть, что частота псевдоузловой трансформации при ДТЗ с морфологически выявленными признаками тиреоидита и без них достигает 11,7-12,9%. Влияние морфологически подтвержденного аутоиммунного компонента на количество узловой

трансформации у больных с ДТЗ не установлено. Частота встречаемости узлов у больных с ДТЗ при морфологически выраженном аутоиммунном компоненте составила 51,4% (без него — 49,1%). Выраженность морфологических признаков аутоиммунного процесса в ЩЖ у больных с ДТЗ не влияет на количество узлов (одиночный или множественные). Частота встречаемости одиночных узлов без выраженного аутоиммунного компонента - 21,7%; с аутоиммунным компонентом - 26,6%; множественных узлов - 25,3% и 22,9% соответственно.

Возможности ТАБ в диагностике узловой трансформации ЩЖ на фоне ДТЗ. По некоторым данным результаты ТАБ узлов на фоне ДТЗ могут представлять диагностическую трудность, из-за цитоморфологических изменений, обусловленных аутоиммунным процессом при болезни Грейвса. В 2001 — 2009 гг., согласно нашему исследованию, у 277 больных из 520 пациентов с диагнозом ДТЗ или ДТЗ с узлами после патоморфологического исследования, выявлено наличие узловой трансформации. 137 пациентов поступили в стационар с результатами ТАБ узлов на фоне ДТЗ. В этот же период в клиники поступили 911 пациентов с диагнозом узловой зоб. Это группа при исследовании являлась контрольной. 126 из 911 больных поступили в клиники с результатами ТАБ узлов. Анализ цитологических заключений у больных с диагнозом ДТЗ с узлами и сопоставление результатов с цитологическими заключениями узлов на фоне щитовидной железы нормопластического строения выявил, что ПР ЩЖ на фоне ДТЗ встречается в 3 раза реже, чем в узлах на фоне ЩЖ нормопластического строения (5,8%; 16,2% соответственно) р<0,05. При гистологическом исследовании удаленной ткани ЩЖ, у пациентов с узловой трансформацией щитовидной железы на фоне ДТЗ, в 7,6% выявлены опухолевые образования. Число пациентов, у которых выялен ПР в узлах без сопутствующего ДТЗ, составило 87 больных (9,5%). При ДТЗ с узлами ПР обнаружен 2,2% (р<0,05) обследованных лиц. ФР у пациентов без сопутствующего ДТЗ был диагностирован у 17 больных (1,9%), при ДТЗ с узлами - 3,6%. Статистически значимые отличия в рассматриваемых группах наблюдаются по таким морфологическим структурам как КУ, ФА, ПР, киста

ЩЖ. Для оценки информативности результатов ТАБ, у больных ДТЗ с узловой трансформацией ЩЖ и в группе больных с узловым зобом, произведено сравнение результатов дооперационных цитологических и послеоперационных гистологических заключений. При ТАБ узлов на фоне ДТЗ проведен анализ результатов исследования 137 пациентов, которым ТАБ была произведена до поступления в стационар. Следует отметить, что в специализированных клиниках точность ТАБ выше, чем в амбулаторных центрах. При выполнении ТАБ у некоторых пациентов были получены несколько результатов одновременно при пункции разных узлов. Таким образом, у 137 пациентов получены 146 результатов. Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность ТАБ при отсутствии фонового заболевания равны 80%; 40%; 33% и 5% соответственно, а при сопутствующем ДТЗ существенно ниже и составляет - 70%; 30%; 20%; 4%.

На основании полученных данных доказано, что ДТЗ осложняет цитологическую диагностику узлов ЩЖ и снижает точность метода. При отсутствии ДТЗ метод достаточно чувствителен, а при его наличии чувствительность снижается и повышается вероятность недиагностирования злокачественных узлов. Низкая специфичность ТАБ при исследовании узлов на фоне ДТЗ приводит к большому количеству ложноположительных результатов при отсутствии злокачественного роста и влечет за собою неоправданные операции. Кроме того, вероятность наличия злокачественной опухоли при положительном результате ТАБ ниже при узловом зобе на фоне ДТЗ.

Нами проведен анализ размеров и частоты встречаемости узловых образований в ЩЖ у больных с ДТЗ. Выявлено, что узлы с разной морфологической структурой на фоне ДТЗ не имеют статистически значимых отличий в отношении их размера (рП0,05). Узлы, диаметр которых менее 1 см могут быть как доброкачественными так и злокачественными. Учитывая тот факт, что дооперационная морфологическая диагностика у больных с узлами на фоне ДТЗ достаточно часто является затруднительной и не всегда

обнаруживает злокачественный рост, при хирургическом лечении ДТЗ с узлами, следует расширять объем оперативного вмешательства до ТЭ.

Характеристика послеоперационных осложнений у пациентов с узловой трансформацией ЩЖ на фоне ДТЗ. В нашем исследовании мы сравнили специфические1 и неспецифические2 послеоперационные осложнения после ТЭ и СРЩЖ. С целью определения наличия и характера послеоперационной гипокальциемии всем пациентам с узловой трансформацией ЩЖ на фоне ДТЗ определяли уровень общего и ионизированного кальция в сыворотке крови перед хирургическим вмешательством и в послеоперационном периоде на вторые сутки после операции и, при необходимости, до 2-х месяцев после хирургического лечения. Среди больных, с узловой трансформацией ЩЖ на фоне ДТЗ, которым выполнена ТЭ (п=280), ранние и поздние послеоперационные осложнения, в виде различных нарушений кальциевого обмена, наблюдались у 16 пациентов (6,2%). Транзиторное снижение уровня кальция в течение 2-х месяцев наблюдали у 4,6% больных, у 2% гипокальциемия сохранялась в течение всего периода наблюдения. В группе больных ДТЗ с узлами, которым выполнена СРЩЖ, гипокальциемия выявлена в 5,3%, транзиторное снижение кальция наблюдалось у 4,4% больных, постоянная форма - у 0,9% пациентов.

При выполнении статистического анализа с использованием методов непараметрической статистки (критерий согласия х1 ^ Выявлено, что

гипопаратиреоз после ТЭ и СРЩЖ встречается у пациентов одинаково часто и не зависит от объема операции. Уровень значимости р>0,05. В группе пациентов, которым выполнена ТЭ частота повреждения возвратного нерва в виде транзиторного пареза гортани составила 3,2%. У этих больных в течение 2-х месяцев после операции подвижность мышц гортани восстановилась

1 Специфические осложнения - характерны для вмешательства на ЩЖ ]) ранние - одностороннее или двухстороннее повреждение одного или двух верхних и нижних гортанных нервов, транзиторный гипопаратиреоз, тиреотоксический криз; 2) поздние - параличи гортани, постоянный гипопаратиреоз, гипотиреоз, послеоперационные рецидивы тиреотоксикоза.

2 Неспецифические - встречающиеся при любых оперативных вмешательствах: кровотечение, нагноение операционной раны.

самостоятельно или на фоне лечения. У больных после СРЩЖ - транзиторный парез гортани наблюдался у 1,25%, повреждение возвратного нерва в виде паралича гортани - 1,25%. При обработке данных статистически значимых различий в обеих группах не было (р> 0,05).

Из неспецифических осложнений у пациентов в раннем послеоперационном периоде наблюдалось только кровотечение. В группе больных после ТЭ - в 1,2%, - СРЩЖ - в 0,3%. При сравнении результатов лечения в 2-х группах, значимых отличий по количеству исследованных осложнений не выявлено, уровень достоверности р> 0,05.

Нами проведен анализ КЖ 138 пациентов после хирургического лечения по поводу ДТЗ и ДТЗ с узлами в период с 2008 по 2010 год. 74 больным была выполнена СРЩЖ, 64 пациентам - тиреоидэктомия. Анкетирование пациентов проводили до операции и через 1-3 года после хирургического лечения. Для сравнения показателей КЖ после различных типов операций по поводу ДТЗ, использовали контрольную группу практически здоровых лиц (п=54). При рассмотрении показателей КЖ в группе больных перенесших СРЩЖ и ТЭ существенных различий не выявлено. Однако пациенты, которым выполнена ТЭ более высоко оценили результат операции по сравнению с СРЩЖ (р<0,05). Спустя 2-3 года после операции в группе после выполнения СРЩЖ у 8 пациентов (10,8%) возник рецидив заболевания. При анализе результатов показателей КЖ пациентов после выполнения ТЭ и показателей здоровых лиц, среднее значение 5-и из 8-и параметров достоверно не отличаются от значений показателей здоровых лиц. В группах после ТЭ и СРЩЖ по результатам универсального опросника достоверных различий не выявлено. Учитывая тот факт, что пациенты после выполнения ТЭ более высоко оценили результат хирургического лечения по сравнению с пациентами после СРЩЖ, ТЭ, вероятно, следует считать операцией выбора при лечении ДТЗ и ДТЗ с узлами.

Активность аутоиммунного процесса у пациентов оперированных по поводу ДТЗ и ДТЗ с узлами. С целью изучения активности течения аутоиммунного процесса у 187 пациентов с ДТЗ и ДТЗ с узлами, которым выполнена СРЩЖ и ТЭ, перед операцией и через 1 и 3 года после хирургического лечения проведен анализ титра антител к рецептору тиретропного гормона (Ат к рТТГ). По результатам исследования в обеих группах до операции уровень Ат к р'ГГГ превышал норму в среднем более чем в 10 раз. У пациентов перенесших ТЭ через год после оперативного вмешательства титр антител снизился в 2 раза (р<0,05), однако превышал норму в 5 раз. Через 3 года после наблюдения титр антител приблизился к нормальному показателю (р<0,05) и составил через 3 года после операции в среднем - 2,5 МЕ\л (Ы 0-1,7 МЕ\л). При помощи дисперсионного анализа по £ =130,67, р<0,05 показано, что объем операции достоверно влияет на титр Ат к рТТГ. Среди пациентов перенесших СРЩЖ также наблюдали снижение уровня Ат к рТТГ. Через 1 и 3 года после операции отмечено достоверно значимое уменьшение титра Ат к рТТГ в сыворотке крови (р<0,05; р<0,05 соответственно). При сравнительном анализе данных в обеих группах через год после оперативного вмешательства, статистически значимых различий не выявлено (рП0,05). Однако, через 3 года после операции в группе больных перенесших ТЭ отмечается значительно более низкий показатель уровня Ат к рТТГ который достоверно значимо отличается от этого показателя в группе пациентов после СРЩЖ (р<0,05). Следовательно, с точки зрения активности течения аутоиммунного процесса у больных с ДТЗ и его возможного влияния на возникновение и течение других заболеваний аутоиммунной природы, оперативное вмешательство в объеме ТЭ предпочтительнее СРЩЖ.

Системная энзимотерапия при хирургическом лечении диффузного токсического зоба и диффузного токсического зоба с узлами. Применяемые в настоящее время меры профилактики осложнений при хирургическом лечении ДТЗ направлены главным образом на предупреждение

тиреотоксического криза и ряда общехирургических осложнений и не могут препятствовать остальным факторам риска, которые могут привести к послеоперационному гипопаратиреозу или парезу гортани. Важную профилактическую роль, наряду с предотвращением воспалительного отека тканей в зоне вмешательства и тромбоза сосудов, питающих паращитовидные железы, играет уменьшение продукции провоспалительных цитокинов и факторов роста. Такими свойствами обладает системная энзимотерапия. Для оценки влияния СЭТ на течение послеоперационного периода у пациентов после тиреоидэктомии применяли препарат «Флогэнзним»®. В исследование были включены 2 группы пациентов: основная группа (п=31) и контрольная группа (п=27). Пациентам основной группы назначали «Флогэнзним»® в дозировке по 3 таблетки 3 раза в день. Статистическая оценка достоверности различий между группами проведена при помощи непараметрического критерия Манна-Уитни, так как показатели были распределены со значительными отклонениями от нормальности.

До операции в обеих группах уровень IL-1; IL-8 и TGF-B статистически не отличался (р>0,05) и до операции превышал норму в обеих группах в 3-10 раз. По результатам исследования в обеих группах, несмотря на неоднозначную динамику IL и фактора TGF-B, в первые сутки после операции, уровень интерлейкинов (IL-1; 6; 8) и TGF-B увеличивался. На 7-е сутки после операции уровень IL снижался в обеих группах. В основной группе установлено статистически значимое снижение уровня всех исследуемых интерлейкинов (IL-1; IL-6; IL-8) по сравнению с этими показателями до операции (р<0,0001; р<0,002; р<0,033 соответственно). Изменение уровня фактора TGF-B в 1-е и 7-е сутки после операции в основной группе не установлено (рШ0,05; рШ0,05). В контрольной группе статистически достоверно уменьшался уровень только IL-8 (р<0,05), снижение IL-1;6 (рП0,О5; pD0,05) - статистически не достоверно. В контрольной группе установлено увеличение фактора TGF-B, что подтверждено математическими расчетами (р<0,05).

Для регистрации воспалительных изменений в зоне оперативного вмешательства использована также неинвазивная методика тепловизионного исследования. В обеих группах на 3 и 5 сутки после операции проводили тепловизионную диагностику операционной раны путем измерения температуры кожного покрова в зоне проведения операции, с помощью аппарата - тепловизор I 60. При статистической оценке изменения динамики температуры кожного покрова в зоне операции в основной и контрольной группах установлено, что в основной группе средняя температура кожных покровов в области проведения операции спустя 3 дня была в среднем на 1,1 °С (р<0,05) ниже, чем в контрольной группе. На 5-е сутки разница средней температуры кожных покровов в обеих группах уменьшилась и составила всего 0,6 °С (р<0,05). Это соотносится с литературными данными о том, что явления воспаления, вызванные операционной травмой, стихают к 5 - 7 суткам после оперативного вмешательства.

Таким образом, иммунологические и термографические исследования показывают, что применение СЭТ у больных после оперативного лечения ДТЗ существенно снижает уровень воспалительной реакции в зоне оперативного вмешательства. Это может активно влиять на уменьшение количества послеоперационных осложнений, связанных с воспалительными изменениями и Рубцовым процессом в зоне проведения оперативного вмешательства, хотя в группах обследованных нами больных послеоперационных осложнений отмечено не было.

ВЫВОДЫ

1. Среди больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба, узлы выявлены почти у половины (44,6%). В 50,9% узлы оказались фолликулярными аденомами; в 26,7% - коллоидными узлами; в 14,8% -кистами. Различного рода карциномы диагностированы у 5,5% пациентов.

2. Влияние выраженности аутоиммунного процесса на количество и морфологический характер узлов в щитовидной железе у больных с диффузным токсическим зобом не установлено.

3. Высокодифференцированные формы рака щитовидной железы на фоне ДТЗ встречаются в основном в узлах диаметром 1 см и более (4,1%), что осложняет цитологическую диагностику узлов ЩЖ и снижает точность метода. Чувствительность, специфичность, прогностическое значение в отношении наличия рака и прогностическое значение в отношении отсутствия рака при использовании ТАБ у больных ДТЗ составили соответственно: 70%; 30%; 20%; 4%.

4. ТЭ по сравнению с СРЩЖ у больных ДТЗ с узловой трансформацией щитовидной железы является оптимальным методом хирургического лечения. В отдаленном послеоперационном периоде после ТЭ достигается почти полная элиминация антигена, достоверно снижается активность аутоиммунного процесса и улучшается качество жизни без увеличения числа послеоперационных осложнений.

5. Применение СЭТ у больных после оперативного лечения ДТЗ и ДТЗ с узлами достоверно снижает уровень воспалительной реакции в зоне оперативного вмешательства, что может служить профилактикой формирования грубого рубца в ложе удаленной ЩЖ.

Практические рекомендации

1. Обследование и лечение пациентов с ДТЗ и ДТЗ с узлами рекомендуется выполнять в специализированных центрах эндокринной хирургии.

2. Оперативное лечение ДТЗ или ДТЗ с узловой трансформацией необходимо выполнять в объеме ТЭ.

3. Для уменьшения числа послеоперационных осложнений у больных с ДТЗ и ДТЗ с узлом следует применять СЭТ.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Кандалова И.Г. Узловая трансформация щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба / И.Г. Кандалова // Тез. Новые технологии в оперативной хирургии и последипломная подготовка хирургов. Материалы Российской научной конференции, посвященной 80-летию чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ Семёна Александровича Симбирцева. - СПб, 2009.-С. 66-69.

2. Трунин Е.М. Опыт эффективного применения Флогэнзима в хирургии / Е.М. Трунин, И.Г. Кандалова // Тез. Сборник научных материалов «V Конгресс. Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» . -СПб, 2010.-С. 139- 145.

3. Трунин Е.М. Особенности диагностики и хирургического лечения узловой трансформации щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба / Е.М. Трунин, И.Г. Кандалова, Ю.Н Федотов // Врач-аспирант. - Воронеж, 2012., №4.1 (47). - С. 158 - 163.

4. Трунин Е.М. Системная энзимотерапия при хирургическом лечении диффузного токсического зоба / Е.М. Трунин, И.Г. Кандалова // Врач-аспирант. - Воронеж, 2012., № 1.5(50). - С. 746 - 753.

5. Трунин Е.М. Рациональный подход при хирургическом лечении диффузного токсического зоба / Е.М. Трунин, А.Н. Бубнов, И.Г. Кандалова // Врач-аспирант. - Воронеж, 2012., № 3.2(52). - С. 259 -264.

6. Трунин Е.М. Роль системной энзимотерапии в профилактике послеоперационных осложнений при хирургическом лечении диффузного токсического зоба / Е.М. Трунин, И.Г. Кандалова // Практическая медицина. - Казань, 2012., № 3(58). - С. 122-125.

Список сокращений

дтз - диффузный токсический зоб

кж - качество жизни

КУ - коллоидный узел

МР - медуллярный рак

пмк - папиллярная микрокарцинома

ПР - папиллярный рак

СРЩЖ - субтотальная резекция щитовидной железы

сэт - системная энзимотерапия

ТАБ - тонко-игольная аспирационная биопсия

тэ - тиреоидэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФА - фолликулярная аденома

ФР - фолликулярный рак

щж - щитовидная железа

Подписано в печать 18.12.2012 Формат 60x90/16 Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,25 Тираж 100 экз. Заказ 683

Отпечатано в типографии «Адмирал» 199178, Санкт-Петербург, В.О., 7-я линия, д. 84 А

Оглавление диссертации Кандалова, Инна Григорьевна :: 2013 :: Санкт-Петербург

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Диффузный токсический зоб.

Этиология, патогенез, классификация.

1.2. Сопутствующие аутоиммунные заболевания на фоне диффузного токсического зоба.

1.3. Узловая трансформация щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба.

1.4. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике узлов на фоне диффузного токсического зоба.

1.5. Хирургическое лечение узлового зоба на фоне диффузного токсического зоба.

1.6. Качество жизни как определяющий фактор выбора рационального метода лечения.

1.7. Послеоперационные осложнения хирургического лечения диффузного токсического зоба и меры профилактики. Роль системной энзимотерапии в снижении риска послеоперационных осложнений.

Глава 2. Материалы и методы исследований

2.1. Общая характеристика использованного материала.

2.2. Методы статистической обработки полученных данных.

Глава 3. Результаты исследования больных с узловой трансформацией щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба

3.1. Узловая трансформация на фоне диффузного токсического зоба.

3.2. Возможности тонкоигольной аспирационной биопсии в диагностике узловой трансформации щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба. Морфологические данные.

3.3. Характеристики узловых образований у больных с диффузным токсическим зобом.

Глава 4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с диффузным токсическим зобом и больных с узлами на его фоне 4.1. Характеристика послеоперационных осложнений у пациентов с узловой трансформацией щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба.

4.2. Оценка качества жизни у пациентов после оперативного лечения.

4.3. Активность аутоиммунного процесса у пациентов оперированных по поводу диффузного токсического зоба и диффузного токсического зоба с узлами.

Глава 5. Системная энзимотерапия при хирургическом лечении больных с диффузным токсическим зобом и больных с узлами на его фоне.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Кандалова, Инна Григорьевна, автореферат

Актуальность исследования. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) или тиреотоксикоз с диффузным зобом (МКБ-10, ВОЗ) - одно из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы, имеющих аутоиммунную природу, которое развивается вследствие выработки аутоантител к рецепторам тиреоидстимулирующего гормона гипофиза (ТТГ) на мембране тиреоидной клетки. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) - диффузным токсическим зобом страдает 2-5% популяции в зависимости от региона. А заболеваемость составляет 5-7 на 100000 населения в год. Распространенность заболевания выше среди женщин. На 7-10 больных женщин приходится 1 мужчина в возрасте от 30 до 50 лет [31]. ДТЗ является наиболее распространенной причиной тиреотоксикоза (до 85%) у молодых и лиц среднего возраста [70, 44]. Кроме того, это заболевание в 90-95% сочетается с эндокринной офтальмопатией.

В России хирургическое лечение ДТЗ до сих пор является основным методом, обеспечивающим наиболее быструю и эффективную ликвидацию тиреотоксикоза. Среди отечественных исследователей нет единой точки зрения относительно объема удаляемой ткани щитовидной железы. Одни авторы предлагают выполнять субтотальную резекцию щитовидной железы (ЩЖ), с целью достижения эутиреоидного состояния у большего числа оперированных больных, а послеоперационный гипотиреоз считают осложнением хирургического лечения [101,110,108] Другие исследователи производят тиреоидэктомию, так как гипотиреоз считают целью операции при ДТЗ. Некоторые авторы полагают, что при сохранении тиреоидного остатка остается «мишень» для аутоантител, продуцируемых клетками иммунной системы [64,108,118,89,97,107,125,132]. В прогнозировании послеоперационного функционального состояния щитовидной железы значительную роль играет определение уровня тиреостимулирующих антител (ТСИ). По мнению многих исследователей, у больных с высоким предоперационным уровнем аутоантител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ), который остается повышенным после операции, чаще развивается рецидив тиреотоксикоза [24,36,154,94,127,128,133]. Накопленный клинический опыт, а также исследования, проведенные на секционном материале позволяют говорить о том, что определение массы тиреоидного остатка осуществляется довольно субъективно. Ряд авторов, в своих исследованиях, посвященных отдаленным результатам хирургического лечения ДТЗ, показали, что функциональное состояние тиреоидного остатка после операции не зависит от его объема [132,155,166,55]. При одном и том же объеме тиреоидного остатка в одних наблюдениях был выявлен гипотиреоз, в других - рецидив тиреотоксикоза.

Некоторые исследователи отмечают рост числа новообразований в щитовидной железе на фоне диффузного токсического зоба, особенно у пациентов старше 40 лет [48,28,48]. При этом до сих пор неясно, является ДТЗ фактором риска развития рака ЩЖ или это реакция ткани на возникшую опухоль или же это две независимые патологии, которые могут встречаться вместе. Кроме того стоит отметить, что выявление и определение характера узлов в гиперплазированной тиреоидной ткани представляет определенные сложности ввиду недостаточной информативности методов диагностики, таких как сцинтиграфия, ультразвуковое исследование и пункционная биопсия [53,77,37].

Остаются спорными вопросы количества послеоперационных осложнений в зависимости от объема хирургического пособия при оперативном лечении ДТЗ и узловой трансформации на фоне ДТЗ; изменения качества жизни пациента после субтотальной резекции ЩЖ и тиреоидэктомии; влияния аутоиммунного процесса на канцерогенез; изменения титра антител к рецепторам тиреотропного гормона (Ат к рТТГ) после субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии в отдаленном послеоперационном периоде. Недостаточно изучены меры профилактики осложнений в послеоперационном периоде и возможности более активной интеграции пациента в социум после хирургического лечения ДТЗ. Многие исследователи сходятся во мнении, что сохранение или рецидив тиреотоксикоза после операции - это одна из самых неблагоприятных ситуаций, которая может возникнуть при лечении данного заболевания [1,9,14,17]. Однако вопросы об оптимальных показаниях к хирургическому лечению и объему операции не нашли однозначного решения и продолжают обсуждаться.

Таким образом, рост числа новообразований в ЩЖ на фоне ДТЗ, трудоспособный возраст больных, отсутствие исследований, определяющих качество жизни пациентов после операции и отсутствие четких критериев прогноза хирургического лечения больных с узловой трансформацией на фоне ДТЗ, а также необходимость выбора оптимального способа лечения, этой группы больных - послужили основанием для проведения настоящей работы.

Задачи исследования:

Научная новизна работы. В результате исследования были выявлены основные критерии, которые влияют на цитологическую диагностику узлов щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба. Выявлены иммунологические изменения у пациентов при различных объемах хирургического лечения диффузного токсического зоба. На основании полученных иммунологических результатов показано, что дальнейшие исследования, посвященные возможному сохранению части щитовидной железы в хирургическом лечении диффузного токсического зоба, малоперспективны. Проведена оценка качества жизни пациентов после оперативного лечения больных с узловой трансформацией щитовидной железы на фоне ДТЗ. Предложен метод профилактики послеоперационных осложнений после хирургического лечения ДТЗ и доказана его эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту.

4. Увеличение объема оперативного вмешательства до ТЭ при лечении ДТЗ не приводит к повышению числа послеоперационных осложнений.

5. Системная энзимотерапия уменьшает активность асептического воспаления и рубцового процесса в послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы. На основании полученных данных оптимизированы подходы к хирургическому лечению больных с узловой трансформацией ЩЖ на фоне диффузного токсического зоба и предложен метод профилактики специфических осложнений. Разработаны способы определения качества жизни больных после различных оперативных вмешательств у больных с узловой трансформацией щитовидной железы на фоне ДТЗ.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследований внедрены в педагогический процесс и практическую деятельность клинических баз кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии «Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова», клиник СЗГМУ имени И.И. Мечникова, эндокринологического отделения Елизаветинской больницы (СПб. ул. Вавиловых, 14).

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии «Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова» и на заседании проблемной комиссии «Хирургия и сопутствующие заболевания» СЗГМУ имени И.И. Мечникова (СПб 2012).

Публикации. Материалы диссертационного исследования опубликованы в 6 научных работах: 4 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, 2 - в материалах научно-практических конференций.

Заключение диссертационного исследования на тему "Узловая трансформация щитовидной железы на фоне диффузного токсического зоба"

ВЫВОДЫ

Практические рекомендации

2. Оперативное лечение ДТЗ или ДТЗ с узловой трансформацией необходимо выполнять в объеме ТЭ.

3. Для уменьшения числа послеоперационных осложнений у больных с ДТЗ и ДТЗ с узлом следует применять СЭТ.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Кандалова, Инна Григорьевна

1. Абрамова НА., Фадеев В.В. Консервативное лечение болезни Грейвса: принципы, маркеры рецидива и ремиссии // Проблемы эндокринологии. 2005. Т.51, № 6. - С. 44-49.

2. Аметов A.C., Асаад М.А., Васильченко И.Г. Значение импульсной допплерометрии в комплексной диагностике тиреотоксикоза //Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб.- 2001. С. 257.

3. Анчуков В.Б., Привалов В.А., Пельйвергер Я.В., Богданов А.Г. Использование ультразвукового исследования в диагностике заболеваний щитовидной железы // Тез.докл. Всероссийского съезда эндокринологов (4-7 июня 1996). М., 1996. С. 119.

4. Апряткина В.М., Ищенко Б.И., Кишковский А.Н. Ультразвуковая диагностика. Основы методики и техники исследования. С-Петербург. - 1997. С.36-75.

5. Аристархов В.Г., Кириллов Ю.Б., Строев Е.А. Проблема выбора леченияпри аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы. Рязань, 1998.-С. 121.

6. Ардашев В.Н., Потехина В.Ю. Клинические, лабораторные и инструментальные предвестники развития мерцательной аритмии у больных с ДТЗ // Военно-мед.журнал. 2005.- №10.- Р. 21-26

7. Артемова A.M., Игнатков В.Я. Возможности ультразвуковой диагностикипри аутоиммунных заболеваниях щитовидной железы // Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материал IV Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб., 2001. С. 263.

8. Астапенко В. Г., Малиновский Н. Н. Практическое руководство по хирургическим болезням. Том 1. Минск: "Вышэйшая школа", 1983. -С. 383.

9. Багрова E.H. Сагдеева О.Н., Морозов М.А. Диагностика узловых форм зоба с использованием цветной допплерографии // Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб., 2001. С. 264.

10. Балаболкин М.И. Эндокринология.- Москва, 1998. С. 252-287.

11. Бондаренко В.О. Диффузный токсический зоб: усовершенствованная методика операции // Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов. СПб., 2001. С. 268.

12. Валдина Е.А. Заболевание щитовидной железы. М., 2001.-С. 223.

13. Ванушко В.Э., Федак И.Р. Гипотиреоз как исход хирургического лечения диффузного токсического зоба // Лечащий врач. 2005., №8. -С. 38-41.

14. Ванушко В.Э., Фадеев В.В., Латкина Н.В., Федак И.Р., соавт. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба // Проблемы эндокринологии. 2006., Т.52., № 3.- С 50-56.

15. Ванушко В.Э., Фадеев B.B. и др. Хирургическое лечение диффузного токсического зоба // Проблемы эндокринологии. 2006. Т.52, № 3. С.50-55.

16. Вербовой А.Ф. Оценка скорости биологического старения больных с заболеваниями щитовидной железы // Казанский медицинский журнал. 2004. Т.85., № 4. -С 252-253.

17. Ветшев П.С., Мамаева С.К. Прогностические факторы хирургического лечения диффузного токсического зоба // Хирургия 2, 2006. С.63-67.

18. Виноградская О.И., Фадеев В.В. По материалам консенсуса европейскойгруппы по изучению офтальмопатии Грейвса // Клиническая и экспериментальная тиреодология.- 2008, Т 3, № 4.

19. Вознюк Н.Е., Поселенов A.B., Прилепа С.А. Многоузловой коллидный зоб // Вестник новых медицинский технологий. 2005. Т. 12., № 3-4. С. 86.

20. Ворохобина Н.В., соавт. Особенности распространения и структуры тиреоидной патологии на территории города с неблагоприятной экологической обстановкой и дефицитом йода в биосфере// Хирургия №5., 2008.-С. 38-39.

21. Гарбуз H.A., Соколян H.A., соавт. Значимость определения антитиреоидных антител у пациентов с впервые выявленным диффузным токсическим зобом // Медицинский академический журнал. Клиническая медицина. 2006. Т. 6., № 3. С. 127-132.

22. Глазанова Т.В., Бубнова JI.H., Мазуро В.И. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы: роль иммунологических и иммуногенетическихфакторов (обзор литературы) // Медицинская иммунология. 2000. Т.2, №3.-С 257-270.

23. Гринева E.H. соавт. Роль ТАБ в диагностике узловых образований щитовидной железы // Проблемы эндокринологии. 2005. - Т. 51, №1. -С. 10-15.

24. Гусова З.Р., Сизякина Л.П. // Южно-Российский медицинский журнал. -2002. -№ 4.-С. 38-42.

25. Дедов И.И., Тришина Е.А., Александрова Г.Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболевания щитовидной железы. М., 1999. С.48.

26. Жураев Ш.Ш., Б.Б.Баймаханов соавт. Пункционная тонкоигольнаяаспирационная биопсия в диагностике узловых образований щитовидной железы // Южно-Российский медицинский журнал. -2002.-№ 5.-С. 38-42.

27. Игнатьев П.К.Николаева A.A., Горчаков В.П. соавт. Биоэлектрография метод комплексной диагностики функционального состояния организма // Мат. IV международного конгресса по биоэлектрографии «Энергия земли и человека». СПб., 2000. С. 26-27.

28. Калинина А.П., Майстренко H.A. и др. Хирургическая эндокринология. -СПб.- 2004. Р. 129.

29. Калинин А.П., Лукьянчиков B.C., Нгуен Кхань Вьет. Современные аспекты тиреотоксикоза (лекция) // Проблемы эндокринологии. 2000.№ 46. С.23-26.

30. Капитонова Н.В. Роль вегетативной дисфункции и аутоиммунных реакций гуморального типа в развитии миокардиодистрофии у молодых женщин с диффузным нетоксическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом // Автореф.дисс. 2008.34. Капкова.

31. Катаев M.III. Профилактика специфических послеоперационных осложнений у больных диффузным токсическим зобом // Автор.дисс. 2008г.

32. Колода Д.Е., Фадеев В.В. Антитела к рецептору тиреотропного гормонав диагностике и лечении болезни Грейвса-Базедова.//Проблемы эндокринологии. 2005. - Т. 51, № 2. - С. 8-13.

33. Курышева Н.И. Механизм снижения зрительных функций при первичнойокрытоугольной глаукоме и пути их предупреждения // Дисс. д-ра мед.наук. М, 2001, С. 307.

34. Липова В.А. Роль цитологического исследования в комплексной диагностике заболеваний щитовидной железы // Актуальные вопросы клинической патоморфологии. Сб. трудов научной конференции, посвященной 80-летию O.K. Хмельницкого. СПб, 2000. С. 105.

35. Материалы международных конгрессов по биоэлектрографии "Наука, информация, сознание" в СПб, 2000 2003гг.

36. Минаев C.B. Влияние факторов ангиогенеза на течение интраабдоминального фиброзно-воспалительного процесса // Детская хирургия. 2010. - № 4. - С. 35-38.

37. Мышкин К.И., Бубошина Т.Б. Лечение хирургических больных с сопутствующим сахарным диабетом: Метод.рекоменд. Сараторв.- 1988. -Р. 16.

38. Новик A.A., Ионова Т.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине // М: Олма 2007; С. 20—159.

39. Поташов Л.В., Фигурина Д.Т. Тиреотоксический зоб и рак щитовидной железы // Новые Санкт-Петербургские врачебные новости.2005. С.79-80.

40. Романчишен А.Ф., Яковлев П.Н. Особенности хирургического лечения больных с узловыми новообразованиями щитовидной железы на фонедиффузного токсического зоба // Вестник хирургии. 2005. Т. 164., № 1.-С 21-24.

41. Романчишен А.Ф., Кузмичев A.C. Особенности клинического течения тиреотоксикоза и результаты хирургического лечения больных пожилого возраста // Хирургия органов эндокринной системы,- 2009.-№3.- С. 48-51 .

42. Системная энзимотерапия в профилактике и лечении осложнений послеоперационного периода. Пособие для врачей. /Под. ред. акад. Савельева B.C. Москва. 2009. С. 32.

43. Седов В.М., Семёнова А.Б. Лечебно-диагностический стандарт качества в амбулаторной хирургии. Научно-практ. Ежегодная конференция ассоциации хирургов СПб.: Сб. работ 25-28 июня 2001 г. Пушкинские Горы. 2001. С. 213-216.

44. Свириденко Н.Ю. и др. Эндокринная офтальмопатия: от первичного звена до высоких технологий // Клиническая и экспериментальная тиреодология. 2008, Т 4, № 1 .С. 35-41.

45. Спесивцев Ю.А. Опыт применения препарата СЭТ «Флогэнзима» в комплексном лечении больных гнойными формами нелактационного мастита // Амбулатория хирургия. 2004. № 4 (8). С. 44-46.

46. Старкова Н.Т. Руководство по клинической эндокринологии. СПб, 2002. С. 124-144.

47. Стернин Ю.И., Михайлов В.Б. Клиническая фармакология системной энзимотерапии.

48. Трунин Е.М. Диффузный токсический зоб. Комплексная диагностика, консервативная терапия, хирургическое лечение. // С-Петербург.- 2006 г. монография. С. 182.

49. Al-Suliman, NN, Ryttov NF, Qvist, N, et al. Experience in a specialist thyroidsurgery unit: a demographic study, surgical complications, and outcome. Eur J Surg 1997;163:13-20.

50. Aleksic A.Z., et. al. Reliabilitz of the thyroid stimulating hormone receptor antibodies level determination in diagnosing and prognosing of autoimmune hyperthyroidism // Vojnosanit Pregl. 2009. - Vol. 66, № 10. - P. 779-84.

51. Alpigiani M.G., et. al. Endocrine autoimmunity in young patients with juvenile chronic arthritis // Clin. Exp. Rheumatol. 2002. Vol.20(4). P. 565-8.

52. Anthony, T., Fong, P., Goyal, A. Development of a parathyroid hormone-controlled release system as a potential surgical treatment for hypoparathyroidism // Journal of Pediatric Surgery. 2005. - V. 40. - P. 8185.

53. Akin M., Anadol A.Z., et.al. Analysis of surgical complications of thyroid disease: results of a single institution // Bratisl. Lek. Listy. V. 110(1). P. 2730.

54. Arslan H., Unal O., Algun E. et al. Power Doppler sonography in the diagnosisof Graves' disease // Thyroid. 1997. V. 7, N 2. P. 117-122.

55. Ballagh R.H., Cramer H., et.al. Accuracy of fine needle aspiration in thepreoperative diagnosis of thyroid neoplasia // J. Otolaryngol. 1994. - Vol. 24. P. 360-365.

56. Baloch Z. W., LiVolsi V.A. Follicular-Patterned Lesions of the Thyroid. The Bane of the Pathologist // Am. J. Clin. Pathol. 2002. V. 117. P. 143-50.

57. Baloch Z. W., Fleisher S., et.al. Diagnosis of "Follicular Neoplasm": a Gray Zone in Thyroid Fine-Needle Aspiration Cytogy // Diagn. Cytopathol. 2002. V. 26(1). P. 41-4.

58. Baskin H., Cobin R. H., Duick D. S. et.al. // Endocr. Pract. 2002. V. 8. P. 457-467.

59. Berden M., Jerman I., Skarja M. Indirect instrumental from detection of ultraweak, presumably electromagnetic radiation 266. 83. 1998.

60. Biet A., et. al. Postoperative complications in total thyroidectomy for Graves disease: comparison with multinodular benign goiter surgery // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervicofac. -2009. Vol. 126(4). P. 190-5.

61. Boi F., Loy M., Piga M. et al. The usefulness of conventional and echo colour

62. Doppler sonography in the differential diagnosis of toxic multinodular goiters // Eur. Endocrinol. 2000. V. 143, N 3. P. 339-346.

63. Borgaonkar E., Irvine E.J. Quality of the life measurement in gastrointestinal and liver disorders // Gut. 2000. - Vol. 47(3). P. 444^154.

64. Boostrom S., Richards M.L. Total thyroidectomy is the preferred treatment for patients with Graves' disease and a thyroid nodule // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2007. V. 136(2). P. 278-81.

65. Bowling A. Measuring Disease: a review of disease-specific quality of life measurement scales // Buckingham: Open University Press. 1996. P. 208

66. Bradly D. P., et al. Incidental papillary carcinoma in patients treated surgically for benign thyroid diseases // Surgery. 2009. Vol. 146(6). - P. 1099-104.

67. Braverman L. E. Brain and thyroid // 4th Thiroid symp., May 6-9,1991, Gras Eggenberg, Gras - Ausria. - Wien. - 1991. - P. 116.

68. Brown G.C., Brown M.M., Sharma S. Difference between ophthalmologists' and patients' perceptions of quality of life associated with agerelated macular degeneration // Can. J. Ophthalmol. 2000. - Vol. 35(3). P. 127— 133.

69. Blazeby J.M., Williams M.H., Olderson D., Farndon J.R // Br. J. Surg. -1995.-Vol. 82. P.1200-3.

70. Burch H.B. Evaluation and management of solid thyroid nodule // Endocrinol.

71. Metab. Clin. North Am. 1995. - Vol. 24. - P. 663-703.

72. Bulow Pedersen I., Laurberg P., Knudsen N.et al. A popylation stydy of the association between thyroid autoantibodies in serum and abnormalities in thyroid function and structure // Clin. Endocrinol. 2005. V. 62 (6). P. 713720.

73. Bundzen P., Unenstahl L.E. Alternative state of consciousness: Bioelektrographic correlates and psychophysical mechanisms Proceed, of the Int. congress «Sciences, information and spirit 99». SPb., 1999. P 2324.

74. Capelli C., Braga M., et.al. Outcome of patients surgically treated for variousforms of hyperthyroidism with differentiated thyroid cancer // Surg. Today. 2006. V.36(2).C.125-30.

75. Caruso G., Attard M., Caronia A., Lagalla R. Color Doppler measurement of blood flow in the inferior thyroid artery in patients with autoimmune thyroid disease // Eur. J. Radiol. 2000. V. 36, N 1. P. 5-10.

76. Cibas ES, Ducatmam BS: Cytology. Diagnostic priciples and clinical correlates. WB Sunders Company. A division of Harcourt Brace Company. Phyladelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1996, 217-242.

77. Ciric J., Beleslin-Nedeljkovic B. Differentiated thyroid carcinoma in previously manifestec autoimmune thyroid disease // Srp. Arh. Celok. Lek. -2005.-Vol. l.-P. 74-6.

78. Cella D.F. Manuel: Functional Assessment of Cancer Therapy // Scales NY. 1992.

79. Chung J.O., Dong H.C. et al. Ultrasonographic Features of Papillary Thyroid Carcinoma in Patients with Graves' disease // Korean J. Intern Med. 2010. Vol. 25. P. 71-76.

80. Chow L.S., et. al. Nondiagnostic thyroid fine-needle aspiration cytology // Thyroid. 2001. - Vol. 11 (12). P. 1147-1151.

81. Cooper D.S, et. al. Management guideliners for patients with thyroid nodules and differentirted thyroid cancer. The Am.Thyroid Assotiation Guideliners Tasleforce // Thyroid. 2006. - Vol. 16(2). P. 109-142.

82. Cooper D.S, et. al. Approach to the patient with subclinical hyperthyroidism // J. Endocrinol. Metab. 2007. -Vol. 92(1). P. 3-9.

83. Davies T.F. // Bailliere's Clin. Endocrinol. Metab. 1997. - Vol. 11. - P. 431-601.

84. Dembinski, TC, Yatscoff, RW, Blandford, DE. Thyrotoxicosis and hungry bone syndrome: a cause of posttreatment hypocalcemia. Clin Biochem 1994;27:69-74.

85. Diklic A, Zivaljevic V. Surgical procedures in patients with thyroid autoimmune disease // Srp. Arh. Celok. Lek. 2005. - Vol. 1. - P. 77-83.

86. Digonnet A, Willemse E, et.al. Near total thyroidectomy is an optimal treatment for graves' disease // Eur. Arch. Otorhinolaryngol.- 2010. V. 267(6). P. 955-5.

87. Droese M: Cytological aspiration biopsy of the thyroid gland. Stuttgart, New-York, Schattauler, 1980: 1-257.

88. Erbil Y, Barbaros U, et. al. Graves' disease, with and without nodules, and the risk of thyroid carcinoma // J. Laringol. Otol. 2008. Vol. 122(3). P. 2915.

89. Gajatt G.H, Finni D.H, Patrik D.L. // J. Int. Med. 1993. - Vol. 118. P. 622-9.

90. Gerhard H. Scholz, et. al. Is there a place for Thyroidectomy in older patients with thyroid storm and Cardiorespiratory failure? // Mary Ann. Liebert. 2003. -Vol. 34(4). P. 67-71.

91. Gill G.N. Hyperthyroidism // Ann.Intern.Med.- 1995.-Vol.122, №5.- P. 90. Gharib H. Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules // Endocr. Metab. Clin. North Amer. 1997. - Vol. 26(4). - P. 777800.

92. Goldstein R.E., Netterville J. L., et.al. Implications of Follicular Neoplasms, Atypia and Lesiones Suspicious for Malignancy Diagnosed by Fine-Needle Aspiration of Thyroid Nodules // Ann. Surg. 2002. V. 235(5). P. 656-62.

93. Gul K., Di Ri Koc A., et. al. Thyroid carcinoma risk in patients with hyperthyroidism and role of preoperative cytology in diagnosis // Minerva Endocrinol. 2009. Vol. 34(4). P. 281-8.

94. Gotay C.C., Korn E.L., et.al. // J. Natl. Pak. Inst. 1992. - Vol. 84. P. 575-9

95. Fayers P., KappeH D., Machin D. // Stat. Med. 1998. - Vol. 17. P. 679-96

96. Fizpatrik R., Fletcher S., Jons D. et al. // Br. Med. J. 1992. - Vol. 305. P. 1074-7.

97. Freschi G., Masi C., et. al. Considerazioni anatomochirurgiche sul nervo laringeo riccorente in corso di tiroidectomia // Minerva Chir. 1994. - Vol. 49, № 10.-P. 943-947.

98. Hallbook O., Xacc U., Sjodahl P. // Scan. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 32. P. 490-3.

99. Harel M.,Shoenfeld Y. Predicting and preventing autoimmunity, myth or reality? // Ann. N. Y. Acad. Sci. 2006. V. 1069. P. 332-345.

100. Hozumi U., Yamanaka T., Shinanuki K. et al. Ultrasonographic and histophatalogical analysis of the marginal hypoechoic rim of thyroid nodules //J.S.U.M Proceedings. 1992. P. 352-353.

101. Hun Lee., Hyun Seok Roh., et. al. Assessment of quality of life and depression in Korean patients with Graves' ophthalmopathy // Korean J. Ophthalmol. 2010. -Vol. 24(2). P. 65-72.

102. Hussain M., Hisham A. N. Total thyroidectomy: the procedure of choice for toxic goiter // Asian J. Surg.- 2008. V. 31(2). P. 59-62.

103. Фадеев В.В. Международный опыт изучения заболеваний щитовидной железы. По материалам журнала Thyroid International. ЗАО «РКИ Северо пресс». 2004. С. 296.

104. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Руководство для врачей. М., 2004.-С. 286.

105. Федоров С.В., Хамитов А.А. О методе операции при диффузном токсическом зобе с точки зрения патогенетической целесообразности // Сбор.науч.труд. «Естествознание и гуманизм» под.ред. проф., д.б.н. Ильинских Н.И. Т.2, вып.4, 2005

106. Харнас С.С., Мамаева С.К. Отдаленные результаты и качество жизни после хирургического лечения диффузного токсического зоба // Эндокринная хирургия № 1(2), 2008. С. 10-14.

107. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. СПб.: «Сотис», 2000. С. 638.

108. Шевченко Ю.А Качество жизни в кардиологии // Вестн. РВМА. -Vol. 2000(9). Р. 5-15.

109. Цыб А.Ф., Паршин B.C., Нестайко Г.В., Ямасито С., Нагатаки С. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. М.: Медицина, 1997. 332 с.

110. Чумаков А.А., Суханов Г.А., Александров Ю.К. и соавт. Возможности двухэтапного инструментального скрининга в выявлении заболеваний щитовидной железы в эндемическом очаге // Вестн. хир. 1999. № 2. С. 9-12.

111. Aaronson N.K., Cull A., Kaasa S., Sprangers M. The European Organization for Research and Treatment of Cancer modular approach to quality of life assessment in oncology // Int. J. Ment. Health. 1994. - Vol. 23. P. 75—96.

112. Allen E.M., Braverman L.E. Managment of thyrotoxicosis // Compr. Ther. -1987. Vol.13, № 12. - P. 20-30.

113. Alexander E. K., Larsen P. R. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. V. 87. P. 1073-77.

114. Ireland, AW, Hombrook, JW, Neale, FC, Posen, S. The crystalline lens in chronic surgical hypoparathyroidism. Arch Intern Med 1968;122:408-11.

115. Jacobson D.L. // Clin.Immunol. Immunopathol.-1997. Vol.84. - P.223-243.

116. Jahns R, Schlipp A, Boivin V, Lohse MJ. Mar Targeting receptor antibodies in immune cardiomyopathy // Semin Thromb Hemost. 2010 Mar;36(2):212-8.

117. Jarktiv H.E., Ellis E.B. Thyroid Fine Needle Aspiration // Annals of surgery. 2000. Vol. 34. P345-349.

118. Kamenicek V. et. al. Системная ферментотерапия при лечении и профилактике посттравматического и послеоперационного отека. Acta Chir orthop Traum cechoslov.- 2001,- № 68. С. 45-49.

119. Kaplan R.M., Staquet M., Хейс R.D., Fayers P.M. // Oxford: Oxford University Press.- 1998.

120. Katz J. F., Kane R. A., Reyes J. et al. Thyroid nodules sonografic patologic correlation//Radiology. 1984. V.151. P. 741-745.

121. Kolmakow S., Hanninen O., Finger tip Gas discharge Finish of pattern in electromagnetic field reflects mental activity. Physiological Sociaty, 2000. P. 27.

122. Kerkhoffs GMMJ et. al. Br J Sports Med. 2004. V. 38. P. 431-435.

123. Kosmidis P.et.al. Quality of life as anew end point // Chest. 1996. - Vol. 109(3). P. 110-112.

124. Kraemer K.L, Maisto S.A., Conigliaro J. et al. Decreased alcohol consumption in outpatient drinkers is associated with improved quality of life and fewer alcohol-related consequences // J. Gen. Int. Med. 2002. -Vol. 17(5)/P. 382—386.

125. Ku C.F., Lo C.Y. et.al. Total thyroidectomy replaces subtotal thyroidectomy as the preferred surgical treatment for Graves' disease // ANZ. J. Surg. 2005. V. 75(7). P. 528-31.

126. Lacroix-Desmazes S., Wootlab., Delignat S. et al. Pathophysiology of catalytic antibodies //Immunol. Lett. 2006. V. 28. N 103 (1). P. 3-7.

127. Lapcevic M. Autoimmune thyroid disease and associated diseases // Srp. Arh. Celok. 2005. - Vol. 1. - P. 84-7.

128. Lauberg P., Pedersen K.M., Vestergaad H., Sigurdsson G // J. Intern. Med. -1991. Vol. 229. - P. 415-420.

129. Lee P.P., Spitzer K.A., Hays R.D.The impact of blurred vision on functioning and well- being // Ophthalmology. 1997. - Vol. 104(3). P. 390—396.

130. Lempp. H., Thornicroft G. et. al. Implications of long-term conditions for both mental and physical health: comparison of rheumatoid arthritis and schizophrenia // Qual. Life Res. 2009 Vol. 18(6). P. 699-707.

131. Lepner U., Seire I., et.al. Surgical treatment of Graves' disease: subtotal thyroidectomy might still be the preferred option // Medicina (Kaunas). 2008. V. 44(1). P. 22-6.

132. Leton Rid.J., Walker SR, Rosser R.M. Assesment of Quality life // Kluwer Academic Publishers. 1993.

133. Liebert M. A. Thyroid Fine Needle Aspiration (FNA) and Cytology. Thyroid Tests for the Clinical Biochemist and Physician // Thyroid. 2003. V. 13(1). P. 80-86.

134. Linder M., Chang T.S., Scott I.U. et al. Validity of the visual function index (VF-14) in patients with retinal disease // Arch. Ophthalmol. 1999. -Vol. 117(12). P. 1611—1616.

135. Lukas J., Hrobon M., Kana R. Phlogenzym, systemic enzymotherapy in septoplasty // Choroby hlavy a krku (head and Neck Disease). 2000. V. l.P. 7-9.

136. Makkarti D.M., et. al. Quality of life it Scand. J. Gastroenterol. 1995. -Vol. 30(208). P. 141-46.

137. Maldun M.F., Barger S.D., Florie J.D., Manuck S.B. // Br. J. Med. 1998. -Vol.316. P. 542-5.

138. Mansson M.F., Capek V., et. al. Modern methodologies of differentiating thyroid masses // Semin. Surg. Oncol. 1991. V. 7. P. 67.

139. Massrouri R, Benamr S, Essadel A., et.al. Thyroid cancer in patients Grave's Disease // J. Chir(Paris).- 2008. V. 145(3). P. 244-6.

140. Mazzaferri E.L. Management of a solitary thyroid nodule // N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328. - P. 553-559.

141. Morgenthaler-Nils G., Nagata-Atsuo, Katayama-Shigehiro et al. Detection of low titre TBII in patients with Graves' disease using recombinant human TSH receptor//Clin. Endocrinol. (Oxf.).- 2002.- Vol. 57,- P. 193- 198.

142. Miccoli P., et. al. Ultrasonography estimated thyroid volume // Thyroid. -2006. Vol. 16, №1. - P. 37-46.

143. Mihailova D., Grigorova R., et. al. Autoimmune thyroid disorders in juvenile chronic arthritis and systemic lupus erythematosus // Adv. Exp. Med. Biol. 1999. Vol. 455. P. 55-60.

144. Mirnezami R., Sahai A., et. al. Day-case and short-stay: the future for thyroidectomy? // Int. J. of Clinical Practice. 2007. - Vol. 61(7). P. 12161222.

145. Misiakos E. P., et. al. Total thyroidectomy for the treatment of thyroid diseases in an endemic area // South. Med. J. 2006. - Vol. 99(11). - P. 1224-9.

146. Nart A. et. al. Total thyroidectomy for the treatment of recurrent graves' disease with ophthalmopathy. // Asian J. Surg. 2008. - Vol. 31, № 3. - P. 115-123.

147. Oertel Y: Fine-needle aspiration and the diagnosis of thyroid cancer. Endocrinol Met Clin North Am 25: 61-91, 1996.

148. Orio F., Palomba S., Cascella T. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2004.-Vol. 89, №9.- P. 88-93.

149. Palestini N. et. al. Thyroidectomy for Graves' hyperthyroidism // Ann. Ital. Chir. 2007. - Vol. 78(5). P. 405-12.

150. Pasieka J.L. The surgeon as a prognostic factor in endocrine surgical diseases//Surg. Oncol. Clin. N. Am. 2000. - V.9, N1. - P. 13-20. 14.

151. Pearce E.N, et. al. Treatment options for Graves disrase // J. Am. Coll. Surg. 2009. - Vol. 209(2). P. 170-179.

152. Pier U, Wood-Dauphinee S, Korner-Bitensky N, et.al. Quality of life // J. Clin. Epid. 2000. - Vol. 51. P. 983-90

153. Pedersen O.M, Ardal N.P, Larssen T.B, et al. The value of ultrasonography in predicting autoimmune thyroid disease // Thyroid. 2000. - V.10, N3. -P. 251 -259.15.

154. Posen, S, Clifton-Bligh, P, Cromer, T. Computerized tomography of the brain in surgical hypoparathyroidism // Ann. Intern. Med. 1979. - V. 91. -P. 415-7.

155. Pisello F, Geraci G. Total thyroidectomy of choice in papillary microcarcinoma // G. Chir. 2007. - Vol. 28(1-2). - P. 13-9.

156. Pradeep P.V, Agarval A, et.al. Safety and efficacy of surgical management of hypothyroidism: 15-year experience from a tertiary care center in a developing country // World J.Surg.- 2007. V. 31(2). P. 306-12.

157. Prummel M.F, Wiersinga W. M. //J.A.A.- 1993.-Vol.269. P 479-482.

158. Ralls P.W, Mayekawa D.S, Lee K.P. et al. Color-flow Doppler sonography in Graves' disease thyroid interao // Thiroid. 2000. V. 10, N 3. -P.251-259.

159. Richter D., Venzke A., Settelmayer J., Reker S. High rates of inpatient readmissions of alcohol addicted patients — heavy users or chronically ill patients? // Psychiatr. Prax. 2002. - Vol. 29(7). P. 364—368.

160. Rodrigué S, Laborde H. Systemic lupus erythematosus and thyrotoxicosis: a hitherto little recognised association // Ann Rheum Dis. 1989. - Vol.48(5). - P. 424-7.

161. Rosch P. //Lancet. 1993.- Vol. 342.- P. 556-567.

162. Rowell N.P. Guidelines for radioactive iodine treatment of hyperthyroidism // Clin.Oncol.-1996.- Vol.8, № 2.- P. 77-78.

163. Rumstadt B., Klein B., et. al. Thyroid surgery in burkina faso, west Africa // World J. Surg. 2008. - Vol. 32(12). P. 2627-30.

164. Salvatore P., Patrizia V., Attilio G. et al. Ultrasonographic surveillance afte surgery of euthyroid goiter in patient treated or not with thyroxin // The European J. Surg. 1997. V. 163. N 1. P. 21-26.

165. Senyurek G. Y., Tunca F., et. al. The risk factors for malignancy in surgically treated patients for Graves' disease, toxic multinodular goiter, and toxic adenoma// Surgery. 2008. Vol. 144(6). P. 1036-7.

166. Serpell J.M., Phan D. Safety of total thyroidectomy // ANZ J. Surg. 2007. V. 77(1-2). C.15-9.

167. Scanlon, EF, Kellogg, JE, Winchester, DP, Larson RH. The morbidity of total thyroidectomy // Arch. Surg. 1981. - V. 116. - P. 568-71.

168. Sherburnski S., et.al. Quality of life // Med. Care. 1992. - Vol. 30. P. 47383.

169. Schafer, M, Ferbert, A. Calcinosis of the basal ganglia and hypoparathyroidism // Nervenarzt. 1998. - V. 69. - P. 873-8.

170. Schifferdeker E., Manfrar В., Kuhnl D. et. al. HLA- DR3 and variations of the T-cell receptor В gene in Grave's disease // Acta Endocrinol.-1991.-Vol.124, №6.- P. 658-660.

171. Schipper H., et. al. // J. Onkol. 1990. -Vol. 4. P. 51-7

172. Sneeuw K.Z., Aronson N.K., Sprangers M.A. et.al. Quality of life // J. Clin Epid. 1998. - Vol. 51. P. 617-31

173. Strittmatter В., Kirchner R., Schumichin C. et al. The effectiveness of sonography in preoperative thyroid diagnosis // Zetralbe chir. 1994. V. 114. P. 597-602.

174. Staquet M., Berson R.A., Osoba D., Machin D. Руководство по отчетности результаты качества жизни оценку в клинических испытаниях // Quality of life. Res. 1995. - Vol. 5. P. 496-502

175. Talbott E. O., Zborowski J.V., Rager J.R. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab.-2004.- Vol. 89, N 11.- P. 5454-5461.

176. Torre G., Borgonovo G., et.al. Is euthyroidism the goal of surgical treatment of diffuse toxic goitere? // Eur. J. Surg. 1998. V. 164(7). P. 495-500.

177. Torquil Watt., et. al. Quality of life in patients with benign thyroid disorders // Eur. J. of Endocrinol. 2006. - Vol. 154. P. 501-510.

178. Varsamidis K., Varsamidou E., Mavropoulos G. Doppler ultrasonography in predicting relapse of hyperthyroidism in Graves' disease // Acta Radiol. 2000. V. 41, N6. P. 153-155.

179. Veyseller В., Aksoy F. Total thyroidectomy in benign thyroid diseases // Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2009. V.19(6). P.299-303.

180. Ware J.E., Sherbour C.D. The MOS 36-item short form health survey: conceptual framework and item selection // Med. Care. 1992. -Vol. 30. P. 473-483.

181. Watt T., Groenvold M. Quality of life in patients with benign thyroid disorders // European Journal of Endocrinology. 2006. Vol. 154. — P.501-510. 200. Weetman A.P.//N.Engl.J. Med. - 2000.- Vol. 343.- P. 1236-1248

182. Weetman A.P. // Thyroid international. 2003. - № 2.

183. Weyermann D., Spinas G. Combined endocrine autoimmune syndrome-incidence, forms of manifestation and clinical significance // Schweiz Med. Wochenschr. 1994.- Vol. 124(44)- P. 1971-5.

184. Wilhelm S. M., McHenry C.R. Total thyroidectomy is superior to subtotalthyroidectomy for management of Graves' disease in the USA // World J. Surg. 2010. V. 34(6). P. 1261-4.

185. Worni M, Schudel H.H., Seifert E., et. al. Randomized controlled trial on single dose steroid before thyroidectomy for benign disease to improve postoperative nausea, pain, and vocal function. // Ann Surg. 2008. V. 248(6). P. 160-166.

186. Wozniewicz B, Migaj M, Giera B., e.a. // Cell Culture Preparation of Human Parathyroid Cells for Allotransplantation Without Immunosuppression// Transp. Proc. 1996. - Vol.28, №2. - P. 3542-3544.

187. Yelin E. Measuring Functional Capacity of Persons with Disabilities in Light of Emerging Demands in the Workplace. NAP 1999.

188. Yu X., Fan C. A five-year follow-up study of goiter and thyroid nodules in three regions with different iodine intakes in China // J. Endocrinol. Invest. -2008. Vol. 31(3). - P. 243-50.

189. Yuxin С, Fangqi L, Xiaoping W, Yulin M. Pararthyroid-Thyroid Transplantation Without Flushing or Perfusion // Transpl. Proc. 1998.-№30.-P. 2931-2932.

190. Zingrillo M., D'Aloiso L., Ghigi M.R. et al. //Clin.Endocrinol. 1996. Vol. 45. - P.564-569.