Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Устойчивость возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций к дезинфицирующим средствам при разных уровнях заболеваемости

На правах рукописи

КЛЮКИ НА ТАТЬЯНА ВИТАЛЬЕВНА

УСТОЙЧИВОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ К ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ ПРИ РАЗНЫХ УРОВНЯХ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ФЬЙ 2015

005559548

Пермь-2015

005559548

На правах рукописи

КЛЮКИ НА ТАТЬЯНА ВИТАЛЬЕВНА

УСТОЙЧИВОСТЬ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ К ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИМ СРЕДСТВАМ ПРИ РАЗНЫХ УРОВНЯХ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Сергевнин Виктор Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Савилов Евгений Дмитриевич, ФГБНУ «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека» Сибирского отделения РАМН, г. Иркутск

доктор медицинских наук, доцент Семериков Вадислав Васильевич, Территориальное Управление МЗ Пермского края по организации оказания медицинской помощи населению Пермского городского округа

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная

медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «30» марта 2015 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26), с авторефератом -на сайте академии: www.psma.ru, на сайте ВАК: www.vak.ed.gov.ru.

Автореферат разослан_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Лебедева Татьяна Михайловна

ВВЕДЕНИЕ

В последние десятилетия появилось значительное количество работ, в которых сообщается о выявлении устойчивости возбудителей внугрибольничных гнойно-септических инфекций (ГСИ) к основным группам дезинфицирующих средств (ДС) (В.В. Шкарин и соав., 2010; A.C. Благонравова, 2012; О.В. Ковалишена, 2009; Н.В. Саперкин, 2010; В.Б. Родин и соав., 2010; S.M. Tambe et al., 2001). В связи с этим в СанПин 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» введено положение о проведении в медицинских организациях (МО) мониторинга устойчивости циркулирующих микроорганизмов к применяемым ДС с последующей их ротацией при необходимости. Вместе с тем целый ряд вопросов формирования резистентности возбудителей ГСИ к ДС остается недостаточно изученным.

Отмечается, что устойчивость условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) чаще формируется по отношению к ДС на основе четвертично-аммониевых соединений (ЧАС) (И.Г. Алексеева, 2009), а также при вспышечной заболеваемости ГСИ (Ю.А. Захарова, 2009). Есть сведения о том, что среди возбудителей ГСИ резистентность к ДС чаще вырабатывает синегнойная палочка (JI.A. Кафтырева и соав., 2011; A.C. Благонравова, 2012). Вместе с тем требуется сравнительная оценка резистентности к ДС разных видов УПМ, выделенных в МО при различных уровнях заболеваемости пациентов.

В последнее время появились работы, в которых активно обсуждаются вопросы возможности формирования у возбудителей внугрибольничных ГСИ комбинированной (сочетанной) устойчивости к ДС и антибиотикам. Однако точки зрения авторов по данному вопросу существенно различаются. Одни исследователи рассматривают устойчивость к ДС и антибиотикорезистентность как две независимые характеристики штамма микроорганизма (A.C. Благонравова, 2012), другие указывают, что резистентность возбудителей ГСИ к ДС и антибиотикам может формироваться одновременно за счет общих механизмов (К. Karatzas et al., 2007; К. Poole, 2002; А.Т. Sheldon, 2005).

Отмечается, что рост резистентности микроорганизмов к ДС происходит под действием низких концентраций препаратов (В.В. Шкарин и соав., 2012; Е.М. Gomez, I.L. Harwood, 2005; L. Thomas et al., 2005). Вместе с тем нам не удалось найти экспериментальных работ, в которых была бы изучена возможность формирования устойчивости возбудителей внугрибольничных ГСИ к ДС в концентрации, являющейся согласно инструкции к препарату бактерицидной.

В настоящее время организация закупок ДС для нужд МО осуществляется в рамках Федерального закона Российской Федерации от 5 апреля 2013 года № 44 - ФЗ «О контрактной

системе в сфере товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд» в виде проведения котировок и аукционов в электронном виде. Информация о проведении закупа ДС размещается на специализированных сайтах в сети «Интернет». Вместе с тем централизованного учета количества ДС, приобретаемых и расходуемых в МО, в регионах нет. Более того, действующие санитарные правила не определяют организации, которые должны проводить такой учет. Соответственно в научной литературе встречаются лишь единичные инициативные работы, касающиеся оценки госпитального сегмента рынка ДС (O.A. Мельникова и соав., 2011; В.В. Шкарин и соав., 2012). Отсутствие учета закупок ДС для нужд МО препятствует внесению корректив в процесс приобретения препаратов с учетом их потенциальной эффективности.

Некоторые авторы (В.В. Канищев, В.П. Пустырский, 2011) предполагают возможность поступления в МО недостаточно эффективных ДС. Однако конкретных результатов оценки бактерицидного действия ДС и антисептиков, закупаемых МО, в отношении эталонных штаммов микроорганизмов в научной литературе не приводится.

Цель работы — изучить чувствительность возбудителей внутрибольничных ГСИ к дезинфицирующим средствам при разных уровнях заболеваемости.

Задачи исследования

1. Изучить чувствительность штаммов различных видов возбудителей внутрибольничных ГСИ к разным группам ДС.

2. Изучить чувствительность к антибиотикам возбудителей ГСИ, различающихся по степени устойчивости кДС.

3. Провести сравнительную оценку устойчивости к ДС возбудителей ГСИ, выделенных в МО разного профиля при различных уровнях заболеваемости пациентов.

4. В экспериментальных условиях определить возможность формирования устойчивости возбудителей внутрибольничных ГСИ к ДС в концентрациях, являющихся по отношению к эталонным штаммам микроорганизмов бактерицидными.

5. Провести маркетинговое исследование структуры закупок для нужд МО ДС и антисептиков и их антибактериальную эффективность.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Выявлено, что устойчивость возбудителей ГСИ к дезинфектантам коррелирует с уровнем внутрибольничной заболеваемости и обусловлена распространением широтой распространения

госпитального клона микроорганизмов и чаще выявляется у тех микроорганизмов, которые оказываются доминирующими в развитии эпидемического процесса ГСИ в конкретном стационаре.

В экспериментальных условиях доказано, что устойчивость возбудителей внутрибольничных ГСИ к дезинфекгантам может формироваться при использовании препаратов в концентрации, являющейся бактерицидной по отношению к эталонным штаммам микроорганизмов.

Установлено, что в структуре дезинфицирующих и антисептических средств, поступающих в МО, выявляются препараты, не обладающие необходимым бактерицидным эффектом в отношении эталонных штаммов микроорганизмов.

Практическая значимость работы

Внедрение в практику работы МО мероприятий, направленных на организацию контроля качества поставляемых и используемых ДС и совершенствования мониторинга устойчивости к ним возбудителей внутрибольничных ГСИ будет способствовать улучшению дезинфекционных мероприятий и соответственно снижению заболеваемости ГСИ.

Положения, выносимые на защиту

1 .Устойчивость возбудителей ГСИ к дезинфектантам коррелирует с уровнем внутрибольничной заболеваемости и широтой распространения госпитального клона микроорганизмов и чаще выявляется у тех микроорганизмов, которые оказываются доминирующими в развитии эпидемического процесса ГСИ в конкретном стационаре.

2. Резистентность возбудителей внутрибольничных ГСИ к дезинфектантам может возникать при использовании препаратов в концентрации, являющейся бактерицидной по отношению к эталонным штаммам микроорганизмов. Устойчивость возбудителей внутрибольничных ГСИ к дезинфектантам и антибиотикам может формироваться как независимо друг от друга, так и сочетанно, обеспечивая комбинированную резистентность.

3. В структуре закупаемых МО дезинфицирующих средств в последние годы отмечено увеличение доли дезинфектантов на основе ЧАС, к которым чаще, чем к другим группам препаратов, вырабатывается устойчивость микроорганизмов, и антисептиков с низким содержанием спирта. Среди дезинфектантов и антисептиков, поступающих в МО, выявляются

препараты, не обладающие бактерицидным эффектом по отношению к эталонным штаммам микроорганизмов.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследований использованы при подготовке региональных информационно-методических писем:

- Оценка качества и эффективности разных способов антиинфекционной обработки и защиты рук медицинских работников / В.И. Сергевнин, Н.Г. Зуева, Н.И. Маркович, Т.В. Клюкина, Н.М. Ключарева. - Пермь, 2012. - 16 е.;

- Устойчивость возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций к разным группам дезинфицирующих препаратов при разных эпидемиологических ситуациях / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, Т.В. Клюкина, Н.М. Ключарева, Э.О. Волкова, Н.С. Авдеева, Н.И. Решетникова, Н.Г. Зуева, П.Б. Азанов. - Пермь, 2014. - 14 с.

Совместно с Н.И. Маркович, Н.С. Авдеевой и Э.О. Волковой создана и организована работа Пермской краевой референс-лаборатории по тестированию возбудителей ГСИ, в т. ч. их чувствительности к дезинфектантам и антисептикам.

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в работу вышеназванной Пермской краевой референс-лаборатории по тестированию возбудителей ГСИ и в учебный процесс кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии факультета ДПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены: на итоговых совещаниях МЗ Пермского края с эпидемиологами и бактериологами (Пермь 2012, 2013), научной сессии ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» Минздрава России (Пермь 2013), заседаниях Пермского отделения ВНПОЭМП (Пермь, 2012, 2013, 2014), конференции в рамках 16-й Международной выставки «Медицина и здоровье» (Пермь, 2010), Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием (Н. Новгород, 2012; Москва, 2014). Всего по материалам диссертации сделано 9 докладов, в т. ч. 3 -на Федеральном уровне.

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр (общественного здоровья и здравоохранения факультета ДПО, общей гигиены и экологии человека, эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии факультета ДПО, микробиологии и вирусологии с курсом клинической лабораторной диагностики) ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский

университет имени, академика Е.А. Вагнера» Минздрава России, протокол № 5 от 26.12.2014 года и рекомендована к защите.

Всего опубликовано 17 печатных работ, в т. ч. 11 - в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем н структура работы

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 рисунками и 36 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений, списка литературы. Список литературы включает 160 источников, в т. ч. 109 работ отечественных и 51 работ зарубежных авторов.

Связь работы с научными программами

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России на кафедре эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии факультета ДПО, номер государственной регистрации 01.2.00709668.

Личный вклад

При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы доля личного участия составила 70 %. Анализ фактического материала и обобщение результатов полностью проведены автором работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии факультета ДПО ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России. Лабораторные исследования выполнены совместно с Ключарёвой Н.М. в бактериологической лаборатории ГБУЗ ПК «Пермский краевой госпиталь для ветеранов войн» (главный врач к.м.н. В.А. Агафонов). Выражаем искреннюю благодарность заведующей лабораторией госпиталя Э.О. Волковой и врачу-бактериологу Н.И. Решетниковой за помощь в проведении исследований.

В работе использованы эпидемиологический, микробиологический и статистический методы исследования.

Эпидемиологический метод применяли при оценке уровня заболеваемости ГСИ в изучаемых стационарах, изучении причин вспышки ГСИ среди новорожденных перинатального центра, определении зависимости устойчивости возбудителей ГСИ к ДС от уровня заболеваемости ГСИ в МО, анализе структуры закупок средств дезинфекции для нужд МО региона.

Оценку уровня регистрируемой заболеваемости ГСИ в изучаемых стационарах проводили по данным журналов учета внутрибольничных инфекций за 2010 - 2013 гг. Фактическая заболеваемость ГСИ в МО разного профиля была изучена совместно с Н.Г. Зуевой (2012) и Н.М. Ключарёвой (2013).

При анализе причин повышенной заболеваемости типичными (пневмония, ГСИ кожи) и донозологическими формами ГСИ (пневмонии, конъюнктивита) среди новорожденных перинатального центра использовали стандартные определения случаев. ГСИ кожи констатировали при покраснении кожи и выделении микроорганизма (Клинико-организационное руководство по организации работы акушерского стационара на основе новых технологий родовспоможения и инфекционного контроля, 2003), пневмонию - при наличии у новорожденных воспалительной реакции в легких на рентгенограмме грудной клетки и мокроты, донозологическую форму пневмонии - при наличии мокроты, донозологическую форму конъюнктивита - при слезотечении. (В.И. Сергевнин и соав., 2010).

Маркетинговое исследование структуры закупок ДС для нужд МО проведено на основании данных, полученных с сайтов www.zakupki.gov.ru,www.perm.ru,www.gorodperm.ru сети «Интернет» о закупках ДС и антисептиков 59 МО г. Перми (34 стационара, 21 поликлиники, 4 диспансера) за период с 2008 по 2012 г. Учитывали приобретение ДС для обработки объектов больничной среды, дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария, АС - для асептической обработки рук медицинского персонала и операционного поля. Объем закупаемых препаратов рассчитывали в килограммах (литрах) - кг (л).

Микробиологический метод использовали в процессе изучения чувствительности возбудителей ГСИ к ДС и антибиотикам, экспериментальной оценки возможности формирования устойчивости возбудителей ГСИ к ДС в бактерицидной концентрации, антибактериальной эффективности ДС и антисептиков.

Оценку устойчивости возбудителей к ДС и антибактериальной эффективности дезинфекгантов проводили в соответствии с методикой В.В. Шкарина и соав. (2010), которая, согласно заключению авторов, по сравнению с Федеральными рекомендациями (Методы

лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности. Руководство Р 4.22643-10, 2010) характеризуется высокой чувствительностью (98,7 %) и высокой специфичностью (99,2 %).

Изучена чувствительность к 27 ДС 661 штамма возбудителей ГСИ 17 видов (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, Citrobacter koseri, Citrobacter freundii, Acinetobacter baumannii, Acinetobacter lwoffii, Staphylococcus aureus, Staphylpcoccus warneri, Staphylococcus epidermitis, Staphylococcus cohnii, Staphylococcus haemolyticus, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Serratia marcescens, Proteus mirabilis), изолированные от пациентов и из больничной среды трех акушерских, семи реанимационных, пяти хирургических и одного терапевтического стационаров Пермского края.

Оценку устойчивости проводили на тест-поверхностях (стекло, металл, пластик, дерево, клеенка). При этом использованы ДС на основе четвертично-аммониевых соединений - ЧАС (ЗД-септ, Сепотосан Т, Бетадез, Препарат Г); ЧАС и амина (Амиксан, Аминоцид), ЧАС и альдегида (Миродез-универ, Клиндезин специаль, Славин-Дельта); ЧАС и гуанидина (Миродез ПУР, Мирацид, Абактерил, Ника-Экстра M Профи); ЧАС, амина и гуанидина (Дезофран, Амиксидин, Фрисепт гамма); хлорсодержащие ДС, содержащие дихлорантин или натриевую соль дихлоризоциануровой кислоты (Сульфохлорантин Д, Ультрахлорантин, Форэкс-хлор комплит, Хлормисепт эконом, Хлормисепт Люкс, Жавель Абсолют); кислородсодержащие (Экобриз окси, БебиДезУльтра, Бактол окси, препарат Г, препарат X).

В случаях, когда дезинфектант согласно инструкции мог быть использован не только для обработки объектов больничной среды, но и инструментов, дополнительно к исследованиям на тест-поверхностях проводили исследования в растворе. В растворе изучена устойчивость к 22 ДС (Миродез-универ, Сепотосан Т, ЗД-септ, Бетадез, Абсолюцид форте, Славин-Дельта, Абактерил, Мирацид, Миродез ПУР, Аминоцид, Амиксидин, Фрисепт гамма, Ника-Экстра M Профи, Перекись водорода, Бактол окси, Клиндезин специаль, Комби инструмент N, Жавель абсолют, Сульфохлорантин Д, Ультрахлорантин, БэбиДезУльтра, Экобриз окси) 179 штаммов УПМ 9 видов (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus. Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus wameri, Staphylococcus cohnii, Staphylococcus haemolyticus).

Параллельно основным исследованиям оценивали чувствительность к ДС музейных тест-культур (Е. coli № 1257 и S. aureus № 906), стандартно применяемых для определения бактерицидного действия дезинфекгантов. Использовали предусмотренные инструкциями антибактериальные концентрации ДС (0,01 - 1 %) и экспозиции обработки (15 - 60 мин). Для

нейтрализации ДС применяли 3 %-й твин-80 с 0,3 %-м лецитином. Опыты ставили в трех повторах при условии получения однотипных результатов, при разнотипных результатах исследования повторяли до 8 раз.

Штамм микроорганизмов считали чувствительным к ДС при отсутствии роста или при росте на питательной среде до 300 КОЕ/мл: полная чувствительность - при отсутствии роста, неполная чувствительность - при наличии роста (100 - 299 КОЕ/мл - дезинфектант оказывает суббактерицидное действие, от 1 до 99 КОЕ/мл - неполное бактерицидное действие). Штамм считали устойчивым к ДС в изучаемом режиме при росте 300 КОЕ/мл и более.

Рассчитывали долю штаммов, устойчивых к ДС, от общего количества изученных микроорганизмов в %. Для того, чтобы полученные результаты могли быть сопоставимы с результатами аналогичных исследований, выполняемых на других территориях с учетом тех же тест-объектов, мы дополнительно рассчитали показатели устойчивости и неполной чувствительности микроорганизмов к ДС по количеству тест-объектов, на которых была выявлена устойчивость или неполная чувствительность бактерий, в перерасчете на 100 использованных тест-объектов (опытов). При этом результаты оценки чувствительности возбудителей ГСИ к тем дезинфектантам, которые оказались недостаточно эффективными в отношении эталонных штаммов, из анализа частоты формирования приобретенной устойчивости микроорганизмов к ДС были исключены.

Проведена оценка бактерицидной активности 31 антисептика, поступивших в МО г. Перми в 2010 - 2013 гг. Изучены препараты, содержащие: этиловый или изопропиловый спирт (7 препаратов); спирт и ЧАС (17); спирт, ЧАС и гуанидин (1); спирт и гуанидин (1); спирт и хлоргексидин (1); ЧАС и амин (2); ЧАС и гуанидин (1); гуанидин (1). Использовали эталонные тест-культуры Е. coli № 1257 и S. aureus № 906. Эффективность антисептиков оценивали по результатам экспериментальной гигиенической обработки искусственно контаминированной кожи рук добровольцев с учетом Федеральных методических рекомендаций (Руководство Р 4.22643 -10). Для этого на кисти рук добровольцев наносили по 1 мл суспензии соответствующих микроорганизмов, содержащей 107 микробных клеток. Микробную взвесь растирали по поверхности кисти. После подсыхания взвеси с левой (контрольной) руки каждого добровольца брали смыв марлевой салфеткой размером 5 на 5 см, смоченной стерильным физиологическим раствором. Затем руки добровольцев обрабатывали кожным антисептиком. В соответствии с наставлениями к препаратам использовали 2,5 - 3 мл препаратов при экспозиции обработки от 20 до 60 сек. С правой руки (опытной) каждого испытателя брали смыв салфеткой, смоченной стерильным универсальным нейтрализатором (состав: твин-80, цистеин, L-гистидин, сапонин).

Марлевые салфетки помещали в пробирку со стерильным физраствором и бусами и отбивали в течение 10 мин. Делали посевы на среду Эндо (для выделения энтеробактерий) и ЖСА (для выделения стафилококков) по 0,1 мл смывной жидкости из опытных и контрольных пробирок. Посевы инкубировали при температуре 37° С в течение 24 час., после чего подсчитывали выросшие колонии. По результатам трех однотипных опытов рассчитывали среднее количество КОЕ/мл. Антисептик считали эффективным в отношении изучаемых микроорганизмов, если снижение обсемененности кожи в опыте по сравнению с контролем составляло 99,99 % и более.

Определение антибиотикочувствительности 209 штаммов УПМ, устойчивых и чувствительных к дезинфектантам, дискодиффузионным методом в соответствии МУК 4.2. 189004 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам» проводили к следующим антибиотикам: стафилококков - к гентамицину, линкомицину, ципрофлоксацину, ванкомицину, оксациллину, эритромицину; энтеробактерий и К. pneumoniae - к имипенему, цефепиму, ампициллину, цефотаксиму, ципрофлоксацину, цефоперазону; неферментирующих грамотрицательных бактерий - к цефтазидиму, меропенему, имипенему, цефоперазону, амикацину, цефепиму, ципрофлоксацину. К полирезистентным культурам относили устойчивые к 4 и более препаратам.

Генетическое типирование 9 штаммов К. pneumoniae, выделенных во время вспышки ГСИ новорожденных, осуществляли посредством полимеразной цепной реакции с универсальным праймером М 13 (RAPD-ПЦР) (В. Huey, J. Hall, 1989).

В эксперименте по оценке возможности формирования приобретенной устойчивости возбудителей внутрибольничных ГСИ к ДС бактерицидной концентрации использовали штамм Enterobacter cloacae, выделенный в перинатальном центре от новорожденного с признаками ГСИ и имеющий неполную чувствительность к препаратам ЧАС на тест-объектах из дерева и пластика. В качестве ДС использовали препараты на основе ЧАС и альдегида (препарат М); ЧАС и амина (препарат А), ЧАС, амина и гуанидина (препарат Ф) и только ЧАС (препарат Б) в антибактериальных концентрациях, предусмотренных инструкциями (0,01 - 0,1 %), при соответствующей экспозиции обработки (60 мин). Предварительно оценивали чувствительность к ДС музейных тест-культур (Е. coli № 1257 и S. aureus № 906), стандартно применяемых для определения бактерицидного действия дезинфектантов. В ходе эксперимента на тест-объектах из дерева и пластика проводили ежедневное воздействие препаратами на штаммы Е. cloacae, имеющие неполную чувствительность к тем же дезинфектантам на тех же тест-объектах. Иными словами, ежедневно осуществляли воздействие дезинфектантами на те штаммы, которые сохранили жизнеспособность после предыдущего воздействия. Воздействия осуществляли до

выработки устойчивости бактерий к ДС, т. е. до момента перехода от неполной чувствительности к устойчивости. Через сутки, 2 недели и месяц после получения устойчивых культур проводили их контрольное исследование.

Статистическую обработку материалов по оценке заболеваемости и устойчивости возбудителей ГСИ к ДС проводили путем расчета линейного коэффициента корреляции (г) и критерия соответствия с поправкой Йейтса. Обработку результатов эксперимента и структуры закупок ДС осуществляли с помощью ¡-критерия Стьюдента. Различия показателей считали статистически значимыми (р < 0,05) при значении критерия Стьюдента > 1,96, критерия соответствия > 3,8.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам исследований на тест-объектах количество штаммов, устойчивых к ДС, составило 4,2 ± 0,8 %, не полностью чувствительных - 22,2 ± 1,6 %, в растворе - 1,1 ± 0,8 и 2,8 ± 1,2 % соответственно (таблица 1). Неполная чувствительность чаще проявлялась в неполном бактерицидном действии ДС - в отношении 18,2 ± 1,5 % всех штаммов на тест-поверхностях и 2,8 ± 0,4 % в растворе, реже - в суббактерицидном - в 4,1 ± 0,8 и 0 % соответственно. В целом показатель устойчивости и неполной чувствительности изученных культур на тест-поверхностях и в растворе составил 21,7 ± 1,4 на 100 штаммов. На 100 опытов показатель устойчивости изученных микроорганизмов к ДС на тест-поверхностях составил 0,8 ± 0,2, показатель неполной чувствительности 4,5 ± 0,4, в растворе - 1,1 ± 0,8 и 2,8 ± 1,2. Суммированный показатель устойчивости и неполной чувствительности изученных культур на тест-поверхностях и в растворе на 100 опытов оказался равным 5,3.

Таблица 1 - Чувствительность к дезинфектантам возбудителей ГСИ на тест-поверхностях и в растворе (в показателях на 100 исследованных штаммов)

Тест-объекты Кол-во штаммов Кол-во устойчивых штаммов Кол-во штаммов с неполной чувствитель ностью В том числе

с неполным бактерицидным действием ДС с ;уббактерицидным действием ДС

абс. на 100±т абс. на 100±т абс. на 100+т абс. на 100±т

Поверхности 661 28 4,2±0,8 47 22,2±1,6 120 18,2±1,5 27 4,1±0,8

Раствор 179 2 1,1±0,8 5 2,8±1,2 5 2,8±0,4 0 0

Всего 840 30 3,6±0,6 52 18,1±1,8 125 14,9±1,2 27 3,2±0,6

Сравнительная оценка штаммов, изолированных от пациентов и из внешней среды МО, показала, что из числа УПМ, изолированных от пациентов, были выделены только бактерии с неполной чувствительностью - в 20,5 ± 3,7 % случаев. В больничной среде были обнаружены устойчивые культуры в 4,2 ± 0,7 % и не полностью чувствительные - в 17,7 ± 1,4 % случаев. В целом доля устойчивых и не полностью чувствительных на поверхности и в растворе штаммов, выделенных от пациентов (20,5 ± 3,7 %) и из внешней среды МО (21,9 ± 1,5 %) не различалась (х2 = 0,05, р = 0,83,).

Устойчивые и не полностью чувствительные штаммы были обнаружены на клеенке - в 2,0 ± 0,5 и 8,2 ± 1,1 % опытов, на пластике - в 0,6 ±0,3 и 5,1 ± 0,9 % и на дереве 1,7 ±0,5 и 8,9 ±1,1 % случаев. На поверхности металла и стекла все исследованные штаммы микроорганизмов оказались чувствительными к ДС.

Максимальные показатели устойчивости и неполной чувствительности микроорганизмов на поверхностях были обнаружены по отношению к ДС, содержащим ЧАС в чистом виде или в сочетании с другими активными веществами (рисунок 1). Так, к ДС, содержащих только ЧАС, доля устойчивых и имеющих неполную чувствительность бактерий, составила 9,9 ±3,5 и 25,4 ± 5,2 %. Доля устойчивых и не полностью чувствительных бактерий в отношении препаратов, состоящих из ЧАС, амина и гуанидина, оказалась равной 4,0 ± 1,6 и 25,8 ± 3,6 %. К ДС, представляющих комбинацию ЧАС и альдегида, была отмечена доля устойчивых и имеющих неполную чувствительность бактерий в 4,7 ± 3,2 и 20,9 ± 6,2 % случаев. К ДС, содержащих ЧАС и гуанидин, доля устойчивых и имеющих неполную чувствительность бактерий составила 9,9 ± 2,6 и 26,7 ± 3,9 %. В целом доля УПМ, устойчивых к ДС, в состав которых входили ЧАС, составила 6,4 ± 1,2 %, не полностью чувствительных - 26,5 ±2,1 %. При оценке чувствительности возбудителей ГСИ к другим ДС отмечена лишь неполная чувствительность бактерий к кислородсодержащим ДС, препаратам на основе амина, а также к сульфохлорантину, действующим веществом которого является дихлорантин, и к ультра-хлорантину, содержащему натриевую соль дихлоризоциануровой кислоты.

В растворе устойчивость выявлена только к ЧАС в чистом виде в 7,7 ± 5,2 %. Неполная чувствительность обнаружена по отношению к кислородсодержащим препаратам в 3,1 ± 3,1 %, к глутаровому альдегиду - в 33,3 ± 19,2 %. В целом к препаратам, содержащим ЧАС, доля устойчивых и не полностью чувствительных штаммов на тест-поверхностях и в растворе оказалась равной 26,3 ± 1,9, тогда как к хлорсодержащим и кислородсодержащим ДС составила 16,2 ± 3,7 и 9,2 ± 2,2 % (в первом случае у2 = 21,6, р = 0,0005, во втором у2 = 4,2, р = 0,04).

5.3

16.2

9.2

О

■ устойчивые

□ не полностью чувствительные

ЧАС, ЧАС в Кислородсодержащие Хлорсодержащпе ДС комбинации с ампном ДС

п (плп) гуанидпном

Рисунок 1 - Количество устойчивых и не полностью чувствительных к разным группам ДС штаммов на тест-поверхностях и в растворе (на 100 исследованных штаммов)

Из числа изученных микроорганизмов устойчивость и одновременно неполная чувствительность к ДС на тест-поверхностях выявлена у К. pneumoniae, Р. aeruginosa, S. haemolyticus (рисунок 2). В целом доля устойчивых и не полностью чувствительных штаммов К. pneumoniae, Р. aeruginosa и S. haemolyticus на поверхностях и в растворе составила соответственно 25,0 - 25,9 - 44,2 %, тогда как остальных возбудителей в среднем оказалась равной лишь 11,5 % (по отношению к К. pneumoniae у2 =12,5, р = 0,0001; к P. aeruginosa - х2 = 20,7, р = 0,005; к S. haemolyticus - у2 = 47,7, р = 0,0005). Возможно, что повышенная резистентность указанных микроорганизмов к ДС связана с их биологическими особенностями. Но нельзя исключить и того, что на формирование резистентности возбудителей ГСИ к ДС влияет повышенный уровень заболеваемости внутрибольничными ГСИ пациентов отдельных МО. В этой связи представляло интерес изучить чувствительность возбудителей ГСИ в МО разного профиля при разных уровнях внутрибольничной заболеваемости.

45

44,2

0

и сумма устойчивых и не 10.9 11.5 полностью чувствительных

■ устойчивые штаммы

□ не полностью чувствительные

Р.аеп1§д1Ю8а К.рпешпоша 3.11аето1у(1Спя Прочие

возбудптелп

Рисунок 2 - Количество устойчивых и не полностью чувствительных к

дезинфектантам возбудителей ГСИ разных видов на тест-поверхностнх и в растворе (на 100

Результаты оценки устойчивости к ДС возбудителей ГСИ, выделенных в МО разного профиля, показали (рисунок 3), что в ОРИТ были обнаружены устойчивые и не полностью чувствительные бактерии на тест-поверхностях в 11,2 ± 2,9 и 87,1 ±3,1 %. В акушерских стационарах устойчивые и не полностью чувствительные культуры на тест-поверхностях были выявлены соответственно в 3,2 ± 0,9 и 11,1 ± 1,6 % случаев, в хирургических - в 10 ± 5,5 и 7,1 ± 3,4 %. В терапевтическом отделении устойчивых культур не выявлено, а не полностью чувствительные штаммы к ДС обнаружены лишь в 1,4 % случаев. В растворе устойчивые и не полностью чувствительные культуры были выявлены только в ОРИТ - в 1,9 ± 1,3 и 2,8 ± 1,6 % соответственно. В целом доля устойчивых и не полностью чувствительных штаммов к ДС на поверхностях и в растворе составила в ОРИТ 54,8 ± 3,4 %, в акушерстве - 13,2 ± 4,6 %, в хирургии - 12,5 ± 4,3 %, в терапии - 1,3 ± 0,9 %.

Оценка фактической заболеваемости ГСИ в МО разного профиля по результатам анализа медицинской документации показала (рисунок 3), что максимальный показатель заболеваемость ГСИ отмечен в ОРИТ (433,8 ± 19,3 на 1000 пациентов), который достоверно превышал показатель заболеваемости в акушерских (21,9 ± 1,6), хирургических (18,2 ± 1,9) и терапевтическом (0,9 ± 0,2)

исследованных штаммов)

стационарах {yl = 2599,8 -7218,2, р = 0,0005 во всех случаях). Фактическая заболеваемость в акушерских стационарах не отличалась от заболеваемости в хирургии {у2 = 2,2, р = 0,134), но в обоих стационарах заболеваемость была выше, чем в терапии {у2 = 333,6 и 241,6, р = 0,0005 в обоих случаях). Доминирующими возбудителями ГСИ были: в ОРИТ и хирургии - P. aeruginosa, в акушерстве - S. haemolyticus, в терапии - К. pneumoniae, т. е. те, которые по результатам лабораторных исследований были наиболее устойчивыми к ДС. Коэффициент линейной корреляции между уровнем фактической заболеваемости ГСИ и количеством устойчивых и не полностью чувствительных возбудителей к ДС на тест-объектах и в растворе на 100 штаммов составил 0,9 ± 0,2 (р < 0,05).

Рисунок 3 - Чувствительность возбудителей к дезиифектаитам и заболеваемость ГСИ пациентов медицинских организаций разного профиля за 2010-2013 гг.

По оси ординат - показатели чувствительности на 100 штаммов (слева) и заболеваемость на

1000 пациентов (справа)

Анализ устойчивости к ДС S. haemolyticus, P. aeruginosa, К. pneumoniae в разрезе МО выявил, что S. haemolyticus выделялись почти исключительно в акушерских стационарах, а количество устойчивых и не полностью чувствительных штаммов данного вида в этих отделениях составило 45,2 ± 5,4 %. Количество устойчивых и не полностью чувствительных P. aeruginosa и К. pneumoniae, доминирующих в ОРИТ (46,2 ± 4,9 и 43,3 ± 9,0 %), было достоверно выше, чем в акушерстве (23,6 ± 5,0 и 22,1 ± 4,5 %), хирургии (8,1 ± 4,5 и 0 % ) и терапии (4,9 ± 2,8 и 6,3 ± 5,9 %) (у2 = 4,0 - 15,5, р = 0,0007 - 0,045).

Таким образом, из числа микроорганизмов, выделенных в МО разного профиля, наиболее устойчивыми к дезинфектантам оказались P. aeruginosa и К. pneumoniae, доминирующие и вызывающие высокую заболеваемость ГСИ в реанимационных отделениях, и у S. haemolyticus, определяющих этиологическую структуру и заболеваемость ГСИ в акушерских стационарах.

Особенности формирования устойчивости возбудителей ГСИ к ДС были прослежены на примере двух вспышках ГСИ среди новорожденных, сопровождающихся широким распространением госпитального штамма микроорганизмов.

Во время первой эпидемической ситуации от новорожденных акушерского стационара с признаками ГСИ было выделено 8 штаммов S. haemolyticus. Кроме того, 10 штаммов было изолировано в смывах с объектов больничной среды. Во время второй вспышки от новорожденных было изолировано 20 штаммов К. pneumoniae, в смывах с объектов больничной среды - 6 штаммов.

Все штаммы S. haemolyticus, выделенные от новорожденных и из больничной среды во время первой вспышки ГСИ, оказались резистентными к оксациллину, ципрофлоксацину, гентамицину, эритромицину, чувствительны к линкомицину и ванкомицину. При этом различия в зоне задержки роста разных штаммов стафилококка в отношении большинства антибиотиков не превышали 4 мм. Исключение составил лишь линкомицин, по отношению к которому этот диапазон составил 7 мм. Все 26 штаммов К. pneumoniae, выделенные в период второй вспышки ГСИ, оказались резистентными к ампициллину, амоксиклаву, цефотаксиму, цефепиму и ципрофлоксацину, обладали промежуточной устойчивостью к цефоперазону/сульбактаму и амикацину и были чувствительны к имипенему. Различия в зоне задержки роста разных штаммов К. pneumonia в отношении антибиотиков не превышали 4 мм.

В результате генетического типирования штаммов К. pneumoniae, выделенных от больных и из внешней среды в разные периоды времени второй вспышки, было установлено, что все микроорганизмы имели идентичные электрофоретические профили и являлись единым клоном.

Оценка чувствительности микроорганизмов к используемым в стационаре дезинфектантам показала, что в целом количество устойчивых и не полностью чувствительных штаммов

S. haemolyticus и К. pneumoniae составило соответственно 55,6 ±12,6 и 40,9 ± 10,6 %, что оказалось достоверно выше, чем средний показатель устойчивости и неполной чувствительности к ДС всех изученных штаммов возбудителей ГСИ - 21,7 ± 1,4 % (р < 0,05 в обоих случаях).

Сходство антибиотикофенотипа штаммов S. haemolyticus, антибиотикофенотипа и генотипа штаммов К. pneumoniae, выделенных от новорожденных, из больничной среды и с рук персонала акушерского стационара на фоне эпидемических ситуаций по ГСИ безусловно указывает на то, что циркулирующие штаммы (клоны) возбудителей были госпитальными. При этом устойчивость к ДС госпитальных штаммов микроорганизмов оказалась более высокой, чем штаммов возбудителей, выделенных в МО в целом.

Таким образом, устойчивость возбудителей ГСИ к дезинфектантам коррелирует с уровнем внутрибольничной заболеваемости и широтой распространения госпитального клона микроорганизмов и чаще выявляется у тех микроорганизмов, которые оказываются доминирующими в развитии эпидемического процесса ГСИ в конкретной стационаре. Вместе с тем полученные результаты указывают, что резистентность возбудителей внутрибольничных ГСИ к ДС все же не является безусловным признаком госпитального штамма (клона). Эти данные следует учитывать при расследовании причин заболеваемости внутрибольничных ГСИ.

Изучение чувствительности к антибиотикам 209 штаммов возбудителей внутрибольничных ГСИ (К. pneumoniae, P. aeruginosa, S. haemolyticus), чувствительных и устойчивых к ДС, показало, что в целом достоверно чаще встречались штаммы, чувствительные к антибиотикам и одновременно чувствительные к ДС. Доля таких возбудителей составила 70,8 ± 3,2 %. Количество штаммов, полирезистентных к антибиотикам и одновременно чувствительных к ДС, оказалась равной 15,3 ± 2,5 %. Доля штаммов, чувствительных к большинству антибиотиков, но устойчивых и не полностью чувствительных к ДС, составила 4,3 ± 1,4 %. Наконец, доля антибиотикорезистентных и одновременно устойчивых и не полностью чувствительных культур равнялась 9,6 ± 1,9 %.

Как было отмечено, антибиотикорезистентность и устойчивость к ДС одни авторы рассматривают как две независимые характеристики штамма микроорганизма, другие указывают, что у возбудителей ГСИ могут быть общие механизмы формирования устойчивости к ДС и антибиотикам. Представленные выше данные свидетельствуют, что среди устойчивых к ДС возбудителей ГСИ доля антибиотикорезистентных штаммов выше, чем среди чувствительных к ДС микроорганизмов, а среди антибиотикорезистентных бактерий количество устойчивых к ДС штаммов выше, чем среди антибиотикочувствительных. Следовательно, у возбудителей

внугрибольничных ГСИ может формироваться комбинированная (сочетанная) устойчивость к ДС и антибиотикам.

Оценка возможности формирования устойчивости возбудителей ГСИ к ДС под воздействием бактерицидных концентраций ЧАС в эксперименте показала, что Е. cloacae, обладающий неполной чувствительностью к рабочему раствору препарата М, приобрел устойчивость к дезинфектанту на тест-объекте из дерева после 5-го воздействия, на тест-объекте из пластика -после 2-го воздействия. К препарату А устойчивость изучаемого штамма появилась на тест-объектах из дерева и пластика после 10-го воздействия, к препарату Ф - на тест-объектах из дерева и пластика после 10-го воздействия, к препарату Б - на тест-объекте из дерева после 12-го воздействия. Таким образом, устойчивость возбудителей ГСИ к дезинфектантам может происходить не только под воздействием низких концентраций препаратов, но и при использовании средств дезинфекции в бактерицидной концентрации.

Маркетинговое исследование структуры закупок ДС и антисептиков для нужд МО региона позволило установить, что в последние годы отмечено увеличение закупок ДС на основе ЧАС и, напротив, снижение закупок, в частности, хлорсодержащих препаратов. Это следует рассматривать как неблагоприятную тенденцию, поскольку известно, что ЧАС недостаточно эффективны в отношении вирусов и спор. Кроме того, как показано выше, именно по отношению к препаратам на основе ЧАС чаще, чем к другим группам ДС, формируется устойчивость внугрибольничных штаммов возбудителей ГСИ. Объем закупа антисептиков в последние годы увеличивается. Вместе с тем наблюдается неблагоприятная тенденция в виде увеличении в структуре приобретаемых спиртосодержащих АС доли препаратов с содержанием спирта менее 60 %, антимикробная активность которых, как известно, невысока [Л.Г. Пантелеева, 2010; Н.Г. Зуева, 2012].

Обобщение результатов бактерицидной активности 30 ДС по отношению к эталонным штаммам выявило 3 препарата (10 %), не обладающих необходимым бактерицидным эффектом. Ими оказались: ЧАС-содержащий препарат М, кислородсодержащие препараты Г и X (таблица 2). Так, после обработки тест-объектов ЧАС-содержащим препаратом М на клеенке обнаружено > 300 КОЕ Е. coli. Кроме того, Е. coli была выявлена на дереве в количестве 154,6 ± 34,4 КОЕ. После обработки тест-объъектов кислородсодержащим препаратом Г Е. coli была обнаружена на дереве в количестве > 300 КОЕ, на клеенке - 201,7 ± 30,4, на пластике - 200,0 ±7,1. Наиболее низким качеством обладал кислородсодержащий препарат X - на всех тест-объектах выросло > 300 КОЕ S. aureus.

Таблица 2 - Примеры недостаточного антибактериального действия дезинфеюгантов

ДС, концентрация, экспозиция Тест-культуры Кол-во выросших колоний на тест-объектах (по результатам трех исследований на каждом)

пластик дерево клеенка металл стекло

Кислородсодержащий препарат Г, 0,25%, 60 мин. Е. coli 1257 200,0±7,1 >300 201,7 ±30,4 нет роста нет роста

S. aureus 906 нет роста нет роста нет роста нет роста нет роста

Кислородсодержащий препарат X, 0,25%, 60 мин. Е. coli 1257 нет роста нет роста нет роста нет роста нет роста

S. aureus 906 >300 >300 >300 >300 >300

ЧАС содержащий препарат М, 0,5%, 15 мин. E. coli 1257 нет роста 154,6±34,4 >300 нет роста нет роста

S. aureus 906 нет роста нет роста нет роста нет роста нет роста

Помимо неэффективных были выявлены 9 ДС (30 %), обладающих неполной бактерицидной активностью. Такими оказались препараты, содержащие ЧАС и гуанидин; ЧАС, амин и гуанидин; ЧАС и альдегид. В одном случае (препарат С, содержащий ЧАС, амин и гуанидин) выявлено суббактерицидное действие - на пластике, дереве и клеенке выявлено 166,7 ± 21, 228,3 ± 23,8 и 238,3 ± 172,9 Е. coli соответственно. В остальных случаях отмечено неполное бактерицидное действии препаратов - количество Е. coli на пластике, дереве и клеенке колебалось от 4,0 ± 1,1 до 41,6 ± 15,1, а количество S. aureus - от 1,0 ± 0,4 до 28,7 ± 4,8.

Изучение бактерицидной эффективности к эталонным штаммам 31 АС, поступившего в МО г. Перми в 2010 - 2013 гг., выявило, что не соответствовал заявленной активности 1 препарат (3,2 %). Им оказался водный антисептик Б, содержащий ЧАС и амин, эффективность которого в отношении Е. coli составила лишь 99,1 %.

ВЫВОДЫ

1. Показатели устойчивости и неполной чувствительности возбудителей внутрибольничных ГСИ к дезинфицирующим средствам, обладающим бактерицидным эффектом в отношении эталонных штаммов бактерий, составили на тест-поверхностях и в растворе в целом 21,7 ± 1,4 на 100 штаммов или 5,3 ± 0,4 на 100 опытов. Устойчивые и не полностью чувствительные штаммы обнаружены на тест-поверхностях из клеенки, пластика и дерева. На поверхности металла и стекла все исследованные штаммы микроорганизмов оказались чувствительными.

2. Устойчивость возбудителей внутрибольничных ГСИ чаще формируется к препаратам, содержащим четвертично-аммониевые соединения. В целом к препаратам, содержащим ЧАС, доля устойчивых и не полностью чувствительных штаммов на тест-поверхностях и в растворе оказалась

равной 26,3 ± 1,9, тогда как к другим группам ДС в среднем составила 12,1 ± 1,9 % ("/2 = 21,3, р = 0,0005).

3. Резистентность возбудителей ГСИ к дезинфектантам коррелирует с уровнем внутрибольничной заболеваемости и широтой распространения госпитального клона микроорганизмов. Из числа микроорганизмов, выделенных в медицинских организациях разного профиля, наиболее устойчивыми к дезинфектантам оказались P. aeruginosa и К. pneumoniae, доминирующие и вызывающие высокую заболеваемость ГСИ в реанимационных отделениях, и у S. haemolyticus, определяющих этиологическую структуру и заболеваемость ГСИ в акушерских стационарах.

4. Экспериментально установлено, что штамм Е. cloacae, обладающий неполной чувствительностью к дезинфектантам, содержащим четвертично-аммониевые соединения, после 212 воздействий препаратов в антибактериальных концентрациях, предусмотренных инструкциями, приобретает устойчивость.

5. Устойчивость возбудителей внугрибольничных ГСИ к дезинфектантам и антибиотикам может формироваться как независимо друг от друга, так и сочетанно, обеспечивая комбинированную резистентность. Среди устойчивых и не полностью чувствительных к дезинфектантам возбудителей ГСИ доля антибиотикорезистентных штаммов (66,7 ± 9,1 %) выше, чем среди чувствительных к дезинфектантам микроорганизмов (18,7 ± 2,9 %), а среди антибиотикорезистентных бактерий количество устойчивых к ДС штаммов (31,4 ± 6,5 %) выше, чем среди антибиотикочувствительных (7,0 ± 2,0 %) (х2= 26,4, р = 0,0005 в обоих случаях).

6. В структуре закупаемых медицинскими организациями Пермского края дезинфицирующих средств в последние годы отмечено увеличение доли препаратов на основе четвертично-аммониевых соединений, к которым чаще вырабатывается устойчивость микроорганизмов, и антисептиков с низким (менее 60 %) содержанием спирта.

7. Из числа изученных дезинфицирующих и антисептических средств, поступивших в медицинские организации региона, 10 и 3 % препаратов соответственно не обладали бактерицидным эффектом по отношению к эталонным штаммам микроорганизмов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мониторинг устойчивости возбудителей ГСИ к ДС целесообразно ориентировать прежде всего на микроорганизмы, доминирующие в конкретном отделении МО и вызывающие донозологические и манифестные формы инфекции. При проведении лабораторных исследований

по оценке устойчивости возбудителей ГСИ к ДС желательно исключить из тест-объектов стекло и металл.

2. При расследовании причин заболеваемости внутрибольничными Г СИ следует иметь в виду, что резистентность соответствующих возбудителей к ДС хотя и является признаком госпитального штамма (клона) микроорганизмов, но не обязательным.

3. При изучении факторов риска формирования устойчивости возбудителей ГСИ к дезинфектантам принять к сведению, что:

- резистентность микроорганизмов может формироваться не только при применении препаратов заниженных (суббактерицидных) концентраций, но и средств дезинфекции в бактерицидной концентрации;

- устойчивость возбудителей внутрибольничных ГСИ к дезинфектантам и антибиотикам может формироваться как независимо друг от друга, так и сочетанно, обеспечивая комбинированную резистентность.

4. В МО целесообразно организовать выборочный входной контроль поступающих дезинфектантов и антисептиков на предмет их бактерицидной эффективности с использованием эталонных штаммов микроорганизмов.

5. Считать целесообразным на территориях осуществлять региональный мониторинг закупок дезинфицирующих и антисептических средств для нужд МО с целью выявления неблагоприятных тенденций и их коррекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Чувствительность возбудителей гнойно-септических инфекций к дезинфектантам (предварительные итоги работы региональной референс-лаборатории) / В.И. Сергевнин, Н.И. Маркович, Т.В. Юнокниа и др. //Дезинфекционное дело. - 2011. - № 4. - С. 26 - 29.

2. Роль госпитального штамма возбудителей и рук медицинского персонала в формировании эпидемического процесса ГСИ новорожденных / В.И. Сергевнин, Н.Г. Зуева, Т.В. Клюкина // Медицинский альманах. - 2012. - № 2. - С.44 - 46.

3. Устойчивость возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций к разным группам дезинфицирующих препаратов при разных эпидемиологических ситуациях / В.И. Сергевнин, Т.В. Клюкииа, Э.О. Волкова и др. //Дезинфекция. Антисептика. - 2012. - № 3. - С.34 -39.

4. Устойчивость к дезинфицирующим средствам госпитального штамма Staphylococcus haemolyticus, выделенного в акушерском стационаре при неединичной заболеваемости новорожденных гнойно-септическими инфекциями / В.И. Сергевнин, Т.В. Клюкина, Н.Г. Зуева, Э.О. Волкова // Здоровье населения и среда обитания. - 2012. - № 7. - С.15 - 18.

5. Маркетинговое исследование структуры закупок средств дезинфекции для нужд медицинских учреждений на уровне крупного региона / В.И. Сергевнин, П.Б. Азанов, Т.В. Клюкина //Дезинфекционное дело. - 2013. - № 3. - С. 14-16.

6. Приобретенная устойчивость возбудителей ГСИ к дезинфицирующим средствам и антибиотикам / В.И. Сергевнин, Т.В. Клюкина, Э.О. Волкова // Здоровье населения и среда обитания. - 2013. - № 7. - С. 35 - 37.

7. Является ли устойчивость к дезинфицирующим средствам обязательным признаком госпитального штамма возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций / В.И. Сергевнин, Н.Г. Зуева, Т.В. Клюкина и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2013. - № 4. - С.85 - 89.

8. Оценка антибактериальной эффективности дезинфицирующих и антисептических средств, поступающих в лечебно-профилактические организации / Т.В. Клюкина, В.И. Сергевнин, Э.О. Волкова, Н.И. Решетникова // Пермский медицинский журнал. - 2014. - № 3. - С.75 - 78.

9. Чувствительность возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций к дезинфицирующим средствам и антибиотикам / В.И. Сергевнин, Т.В. Клюкина, Н.М. Ключарева, Э.О.Волкова, Н.Г. Решетникова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -2014. -№ 4. -С. 61-65.

10. Формирование устойчивости Enterobacter cloacae к дезинфектантам под воздействием бактерицидных концентраций четвертично-аммониевых соединении в эксперименте / В.И. Сергевнин, Т.В. Клюкина, Э.О. Волкова и др. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2014. - № 5. - С. 95-98.

11. Формирование устойчивости Pseudomonas aeruginosa к хлорсодержащему дезинфектанту под воздействием бактерицидных концентраций в эксперименте В.И. Сергевнин, Т.В. Клюкина, Э.О.Волкова, Н.И.Решетникова, Н.М.Юпочарева // Дезинфекции. Антисептика. - 2014. - № 4. - С. 36 - 40.

Публикации в других изданиях

1. Устойчивость возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций к дезинфицирующим средствам / В.И. Сергевнин, Т.В. Клюкина, Э.О. Волкова // Главная медсестра. - 2012.-№ 9.-С. 118- 122.

2. Результаты оценки антимикробной эффективности дезинфицирующих средств и антисептиков на региональном уровне / В.И. Сергевнин, Т.В. Клюкина, Н.Г Зуева и др. // Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения РФ. Материалы 10 съезда Всерос. общества эпидемиол, микробиол. и паразитол. Инфекция и иммунитет. - 2012. -Т.2,№ 1-2.-С.230.

3. Приобретённая устойчивость возбудителей внутрибольничных гнойно - септических инфекций к дезинфицирующим и антисептическим средствам / В.И. Сергевнин, Т.В. Клюкпна, Э.О. Волкова и др.//Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2013. - № 1.-С.41 -46.

4. Направления и некоторые итоги работы региональной референс-лаборатории по тестированию возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций / Н.С. Авдеева, Э.О. Волкова, Т.В. Клюкина, Н.И. Решетникова, Л.Г. Кудрявцева //Медиаль. - 2013. - № 2 (7). - С. 7-8.

5. Структура закупок средств дезинфекции для медицинских учреждений региона / В.И. Сергевнин, П.Б. Азанов, Т.В. Клюкпна // Ремедиум Приволжье. - 2014. - №1 - С. 41 - 42.

6. Устойчивость возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций к дезинфицирующим средствам как один из маркёров эпидемического неблагополучия / В.И. Сергевнин, Т.В. Клюкпна, Э.О. Волкова // Материалы международного конгресса «Современные средства и технологии дезинфекции и стерилизации в профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи», 6-7 ноября 2014. - С. 49.

Подписано в печать 27.01.2015 г. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать на ризографе. Тираж 100 экз. Заказ № 88.

Отпечатано в ИП Арапова Е.А. 614046, г. Пермь, ул. Татьяны Барамзиной, д.42/2, кв. 62. ИНН 590610116180.