Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Усовершенствованные методики использования аппарата Илизарова в лечении свежих переломов голени

ч'З Оришстврство злравоохрмшш российской федерации

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО > 1 ^С:С3311ЛМКЕ-П1 ИШИО-ИССЛВДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ

ИНСТИТУТ им.М.Ф.ВЛАДИМИРСКОГО

На правах рукописи

О Р К И н

вячеслав александрович

УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЕ МЕТОДИКИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АППАРАТА 1Ш13АР0ВА В ЛЕЧЕНИИ СВЕШХ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНИ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соиокание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1993

РаСота выполнена в Московском областном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Оноприенко Г.А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Черкес-Заде Д.И.

доктор медицинских наук,

профессор

Фищенко П.Я.

Ведущая организация: Московский государственный медицинский стоматологически!! институт имени Н.А.Семашко

. в а

Защита состоится '¿/у " 1993 г. в / / часо

на заседании Специализированного Совета (К.084.0с;.01) Московско областного научно-исследовательского клинического института кие М.Ф,Владимирского (Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15).

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке 1.ЮНШШ ииени Li.v. Unaдшшрског о.

Автореферат разослан fveZ/lSW-l^ 1933 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук Сухоносенко B.i.l.

л

- г -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные достижения в развитии отечественной и зарубежной травматологии за последние 1,5 - 2 десятилетия, проблема лечения переломов длинных трубчатых костей конечностей до настоящего времени не утратила своей актуальности /Ткаченко С.С., 1984; Кузьменко В.В., 1987; Журавлев С.М., 1988; Шапошников lu .Г., 1988/. "Травматическая эпидемия", свирепствующая в современном мире, является социальным бичом в сферах экономики и медицины и именно сегодня вопрос качественного, грамотного лечения повреждений и переломов - наиболее тякелой их формы -имеет главенствующее значение как в травматологии и медицине, так и в обществе в целом /Балакина B.C., 1973; Волков М.В. с соавг. 1965; 1970; 1978; Каралин А.К. с соавт. 1987; Масхутия E.Iii. с соавт. 1988; Корн A.A., IS92 и многие другие/. С середины 70-х годов в практике лечения переломов длинных трубчатых костей стал использоваться и получил достаточно широкое распространение в кру^ ных профильных стационарах метод чрескостного внеочагового остео-спнгеза с использованием аппаратов внешней Фиксации /Гудушаури О.Н., 1967; Илизаров Г.А., 1971; 1975; 1976; Илизаров Г.А. с соавт. 1977; 1981; 1982 - 1987; Ткаченко С.С., 1975; 1979 ; Калнберз В.К, 1976; 1985; Волков ¡vi.В. с соавт. 1977; 1984; Корж. A.A. с соавт. 1988 и др./. Однако отсутствие методических пособий, конкретных, четких разработок и установок, отвечающих всей г'иктическим требованиям, привело к тону, что любой практический врач и поныне является в большей или меньшей степени, "первопроходцем" в этой области.

Открытие в 1971 году Курганского научно-исследовательского института экспериментально;! клинической ортопедии п травматологии /ICIIIjIî;;КОТ/ и позднее - кафедры усовершенствования врачей на его

базе, несмотря на большую проводимую работу /Попова Д.Л.-с соавт, 1981/, в целом проблемы подготовки кадров не реиуь-т. Пкещаяся методическая литература, единичные малотиражные пособия, печатные работы, подчас сводящиеся к статистическому анализу клинического материала, мало что дают рядовому практическому Ера чу, порождают негативное отношение к методу в целом.

В доступной литературе известны лишь единвадно о

применении аппаратов внешней фиксации в отделениям цРЕ /Ьуачид-зе О.Ш. .с соавт. 1983; Овсянников Д.Г., 1984/ и ЦГБ /Аленнн A.C. с соавт. 1978/, что свидетельствует о недостаточно широком распространении метода в первичном функциональном звене травматологической службы страны. Неосведомленность практического врача как в теоретических посылках, так и в тех или иных клинических вопросах является, на наш взгляд, основным препятствием для внедрения нет да чрескостного остеосинтеза в широкую практику. Предварительная работа и практический опыт позволили нам сделать вывод о том, что определяющим сегментом для использования метода чрескостного осте синтеза является голень, что согласуется также с выводами ряда авторов /Осепян И.А. с соавг. 1985; Демьянов В.М„, 1986; Перескоков М.Ф. с соавт. 1987; Стинский Б.Б. с соавт. 1988 и др./. На до лю этого сегменте приходится до 40% всех переломов длинных трубча тых костей /Балакина B.C., 1976/. Поэтому разработка простых и на дежных, действенных и высокоэффективных методик лечения переломов длинных трубчатых костей л голени, з частности, с использованием аппарата Илизарова является в настоящее время вопросом актуальным и насущным.

Цель и задача исследования. Целью настоящей работы пвляетсг усовершенствование имеющихся методик использования аппарата Шшза рова в лечении свежих переломов голени, разработка новых методик,

приемлемых для работы в условиях первичного специализированного звена травматологической службы /ЦРБ, ЦГБ/.

Для достижения поставленной цели были намечены следующие задачи:

I. Разработать оптимальные, простые, стандартные методики лечения различных переломов голени с использованием аппарата Илиза-рова в зависимости от уровня и характера повреждения.

2.. Разработать принципы послеоперационного ведения данных больных вплоть до их излечения как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

3. Изучить возможности сокращения сроков стационарного лечения и реабилитации больных данной группы.

Определить эффективность метода чрескостного остеосинтеза свежих переломов голени аппаратом Илизарова, применяемого в условиях районной больницы.

Научная новизна исследования. В процессе выполнения работы решен ряд вопросов технического и клинического аспекта:

- определено оптимальное число скелетных опор конструкций аппарата, в зависимости от уровня повреждения;

- определены зоны приложения скелетных тяг, разработана оптимальная, простая схема проведения спиц;

- разработан новый элемент конструкции аппарата - репонирующее коль цо с цвумя взаимоперекрещивающимися изогнутыми спицами, что привело к созданию ряда простых стандартных методик в условиях жесткой, замкнутой системы;

- сформулированы показания и противопоказания для использования предложенных методик;

- выявлен ряд лечебно-тактических установок по ведению больных как в стационаре, так и в условиях амбулаторного долечивания.

Материалы и методы исследования. Работа основана на опыте лечения 160 больных в возрасте от 10 до 86 лет с различными све-кими переломами голени на разных уровнях, котором с 1960 по 1989 год применялись разработанные методики лечения.

В работе использовались клинические, рентгенологические, статистические методы исследования.

Практическая ценность работы. Па основании проведенных исследований выработаны практические рекомендации по рациональному использованию метода чрескосгного остеосинтеза аппаратом Плизаро ва в лечении Сольных со свежими переломами костел голени. Примем ние разработанных методик позволяет унифицировать и упростить ранее имеыдиеся схемы, определить тактику ведения больных. Резул таты работы могут быть использованы в самой широкой практической деятельности^травматологических и хирургических отделений .

Б настоящее время предлокешше методики попользуется в ортопедо-трсвыатологической клинике МОНИКИ, травматологическом отделении Нередельциьско;1 учаоеково;; больницы Ленинского рЫЮиа Московской обласги, травматологическом отделении Видиовскоп цент ральной районной больницы Ленинского района ¡¿ооновской области.

В патентной группе ШШГИ угвервдены два рационализаторских предложения по теме работы.

Публикации. Материалы диссертационной работы использовали в трех печатных работах, опубликованных в сборниках научных трудов МОНИКИ им. Владимирского, куриале "Ортопедия, травматология и протезирование".

Апроог,ция работы. Основные положения диссертация излагали«

на:

- научно-практической конференции молодых ученых и специалистов здравоохранения Московской области /1382 г./;

- б -

- областной конференции травматологов-ортопедов Московской области /1989 г./;

- проблемно-плановой комиссии МОНИКИ им. Владимирского /1992 г./;

- областной конференции травматологов-ортопедов Московской области /1992 г./.

Объем и'структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 114 страницах машинописного текста. Состоит из введения, трех глав, заключз ¡пя, плодов, указателя литературы /161 отечественного и 48 иностранных авторов/. Содержит 8 таблиц и 68 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Данное исследование посвящено анализу результатов лечения 160 больных со свежими /до 4-х недель с момента травмы/ переломами голени с использованием усовершенствованных методик чрескосгно-го остеосинтеза аппаратом Илизарова, котороа осуществлялось за период с 1980 по 1989 гг. на базе травматологического отделения Вид-новской центральной районной больницы /Ленинский район, Московская область/.

Возраст больных составил от 10 до 86 лет, в 69,4$ случаев -лица молодого, трудоспособного возраста /20 - 50 лет/; мукчин было 118, ненщин - 42 /Табл. I /.

Таблица I. Распределение больных по полу и возрасту:

до 15 лет115-20 лет1 21-30 лет1 31-40 лет141-50 лет'51-60лет! стара _!_|_|_|_|_|_

м ж м к ы км ж и и мам» 7 - 8 3 25 6 32 13 24 II 17 5 5 4

7 II 31 45 ¿5

22 9

По виду травм преобладали бытовые и уличные - 101 больной /63,1% / и автодорожные - 43 пациента /26,9% /. Закрытые переломы голени констатированы в 76,25% случаев, открытые - в 23,75^5. 'У 130 пациентов / 81,25%/ имелись диафизарные повреждения /Табл. 2/, в 30 случаях /18,75^/ - метаэпифизарные и внутрисуставные.

Таблица 2. Распределение больных с диафизарньши переломами по локализации и характеру повреждения.

Локализация ( Вид перелома ! 1 верхняя треть 1 1 ............. средняя ! треть 1 нижняя 1 т;)еть ! ! ВСЕГО I

Поперечный перелом - 4 2 6

Косой перелом I II 8 20

Винтообразный перелом I 17 16 34

Оскольчатый перелом и 24 42 70

ИТОГО:. 6 56 68 130

В подгруппе с ыетаэпифизарными и внутрисуставными переломами больные распределились следующим образом:

- оскольчатые внутрисуставные переломы верхней трети голени - 5;

- метаэпифизарные внутрисуставные переломы нижнеЦ трети голени, сочетающиеся с переломами лодыжек - 13;

- нестабильные/переломы лодыкек - 10 ;

- нестабильные переломы наружной лодыжки - 2 больных.

Всего 160 пациентам оказано 16I оперативное пособие. В процессе работы проводились клинические, рентгенологические / в т..ч. рентгенодинаьшческие/, статистические методы исследования, При поступлении в стационар больные велись по обычной с;:еме -осмотр специалистов, рентгенография, дополнительные методы исследования, при необходимости проводила сь противошоковая терапия, в 58

/ 23,7 % / случаях - первичная хирургическая обработка открытых повреждений. Далее пациентам накладывалось скелетное вытяжение, что позволяло устранить имеющиеся грубые смешения отломков, в случаях переломов области голеностопного сустава первичное смещение устранялось путем ручной репозиции с последующим наложением гипсовой повязки.

В 1-е сутки оперировано всего 19 больных /11,9'с/ по экстренным показаниям: в связи со сдавленней сосудисто-нервного пучка / 4 пациентов/, а также при неблагоприятном состоянии мягких тканей в зоне перелома /15 случаев/.

По истечении острого периода, стабилизации общего состояния и нормализации местных явлений /спадение отеков, заживление ран, купирование болевого синдрома и пр./ больным ставились показания для оперативного лечения, и они были оперированы в отсроченном порядке /Табл. 3/.

Таблица 3. Сроки оперативного лечения больных в зависимости ог времени полученных травм

-1-j-

Время гравыы!1-е сутки I2—7 дней

-14 дней !15-21 дни i

Всего

Диализ, перел. 15 51 27 37 130

В/суст.перед. 12 9 5 30

Всего больных 19 63 36 42 160

fo от общ.числа 11,87 39,37 22,5 26,25 100,0

На основании наших клинических наблюдении, оптимальным сроков проведения оперативных вмешательств является 10-14 дней о момента травмы, когда выявляется бесперспективность консервативного лечения, восстанавливается кровоснабжение зоны перелома, нормализуете? состояние окружающих мягких тканей.

Выбор метода обезболивания проводился строго индивидуально. При этом учитывали возраст, психо-неврологическии статус, непереносимость анестетика. В последнем случае возникала необходимость использования наркоза /10 больных, 6,'$/. у большинства пациенто: применялись различные виды местной анестезии: проводниковая /8 о'| ных, 5,0^/,местная инфилвтрационная /108 пациентов, 67,5% /, пер: дуральная анестезия /34 больных, 21,3$ /. В связи с развитием новых совершенных методов местной анестезии /проводниковая, периду-ральная/ мы, как и другие авторы /Песков В.II., 1971; Ио'пфе МЛ. с соавт. 1976; ДаренскиП Д.Г. с соавт. 1385; Кузвмонко В.Б. с соав1 1987/, в настоящее время целиком отдаем им предпочтение.

В процессе технической разработки новых лечебных методик в основу был положен принцип максимального упрощения конструкции а парата, исключая одновременно какое бы то ни было снижение его б механических и качественных характеристик. При этом были решены следующие технические вопросы.

Выбор количества опор. В свете решения этого вопроса были проанализированы основные положения и механические принципы скелетного вытяжения, когда, в зависимости от локализации перелома, для репозиции и удержания отломков применяются 3 или 4 сила /сил тяги грузом, противотяга, боковые - одна или две - противотяги/. Долее, с использованием "золотого" правила механики, закона рыча было с!ориулирозано положение об идеальной Фиксации каждого отломка двумя опорами, максимально приближенными к его краям, что соответствует 4-х опорной модели конструкции аппарата /Рис. I /.

Однако при наличии отломков разной длины /нижняя треть, вс£ няя треть сегмента, внутри- и околосустагные переломы/, по аналс гик с моделями скелетного вытяжения, выявлена возможность испол! зования нея-4-х, а 3-х опорных конструкций без потери кесткости аппарата, при условии усиления основных /базовых/ опор дополнительно": спицей /Рис. 2/.

Рис. I Схема 4-х опорной модели конструкции аппарата / Ь, ~ !_,„ /

Рис. 2 Схема ^-х опорной моли конструкции аппара-

та / Г > Ь„ /

Разиецение опор. Далее была разработано схема оптимальных уровней размещения опор в зависимости от локализации зоны костного

повреждения /Рис. 3 /.

?1'с.

Опп.'^лыше уровни приложения скелетной тяги

Оптимальными уровнями приложения скелетной тяги является следующие:

- иадмыщелковая область бедра - на уровне верхнего полюса надколенника при разогнутом коленном суставе /I /;

- область проксимального мегаэпифиза большеберцовой кости - на уровне головки малоберцовой кости /2 /;

- надлодыжечная область - на 3-4 см прокснмальнее линии голеностопного сустава / 3 /;

- область предплюсны - на I см детальнее нкинего полюса нарунной лодыкки / 4 /;

- 1;е:<:;отломксв2я эок.ч - на 1-5 см. от краев отлог!'св /5/.

Схема проведения спиц. Б процессе практического освоения мет дик была отработана простая, надежная схема проведения спиц в тоЧ' ках наложения скелетных опор, включающая в сеоя следующие полонен Для работы на бедре /уровень I / используются толстые спицы, которые проводятся с ВНУТРЕННЕЙ поверхности конечности. Во всех остальных случаях /уровни 2-5/ применяются стандартные спицы Кирш нера, которые следует проводить с наружной поверхности конечности При проведении спиц на оедре /уровень I/ используется станда на я схема - спицы проводятся под углом 60° друг относительно друг что должно соответствовать их расположению под углом 30° каждой и них относительно фронтальной плоскости.

При работе на уровнях 2-5 спицы проводятся под углом 90° ыеж собой /45° к сагиттальной и фронтальной осям/, по принципу "сверх вниз" /от уровня 2 до уровня 4/. Сначала проводятся спицы в одном направлении и в одной плоскости от проксимального уровня к дистал ной у, затем в плоскости, перпендикулярной первой и, в завершении, проводятся третьи /"усиливающие"/ спицы базовых опор во фронтальной плоскости, по биссектрисам углов между первыми спицами.

Использование депонирующего кольца с двумя взаимоперекрещива ющимися изогнутыми спицами. В разработанных конструкциях используется ноеый элемент - "репонирувдее кольцо" с двуыя взаимоперек^ щивающимкся изогнутыми спицами, что позволяет создать максимально несткую * при том элементарно простую модель аппарата. Общеизвеси принцип репозиция отломков в аппарате, когда корригирующее перем( щение отломка достигается путем натяжения и распрямлении предвар] тельно изогнутой спицы /Рис. 4/. Однако с использованием только одной спицы коррекция осуществляется в одном направлении /примерно перпендикулярном оси распрямленной спицы/. При наличии двух взаимоперп^ндикулярных спиц можно придать отломку любое , заране!

заданное направление,т.е. ликвидировать любое поперечное и угловое смещение.

Принцип работы репонируюцего кольца следующий« Если направление корригирующего смещения отломков совпадает с напрвлением одной из основных осей конечности /фронтальной или сагиттальной/, то достигнуть этого можно путем изгиба и фиксации одних концов обеих спиц и дробным попеременным натяжением других, также предварительно смешенных концов /Рис. 5/. Здесь следует заметить, что при одновременном распрямлении двух изогнутых спиц за один из концов, сколькения отломка по спицам практически нет, он как бы "вытягивается" в нужную точку, причем степень его перемещения, как и направление движения, зависит только от величин кривизны спиц и степени их натяжения.

Если ае направление двикения отломка примерно совпадает с на правлен:! ем оси одно.'! л з спиц /угол не более 20°/» '¿о добиться коррекции моншо, используя только одну изогнутую спицу /Рис. 6/, причем при большом угловом отклонении необходимо проводить репозицию изогнутой спицей с изгибами разной кривизны. После проведения репозиции отломков и окончательного натн./.скня спиц репоииру-

РисЛ Репозиция отломков с использованием одной изогнутой спицы

Рис. 5 Работа репонирующего кольца /объяснения в тексте/

ицее кольцо несет пункции ([икспрусщей опоры.

Рис. 6 Работа репонирущего кольца /объяснения в тексте/

Подбор кольцевых опор аппарата. В разработанных конструктивных предложениях используются кольца только одного типоразмера: 4 кольца при переломах средней трети голени /две базовые опоры и к две промежуточные/, в остальных случаях - 3 кольца /две базовые опоры п одна промежуточная/. Подбор колод осуцесталплсп с учетом данных обьема наиболее массивного отдела сегмента в пределах предполагаемой конструкции аппарата - верхняя треть голени или шк.няя треть бедра /при проксимальных внутрисуставных переломах/ - по аормуле:

Д - требуемый диаметр кольца;

Л - величина /в см/ окружности лопе-д Л + ^ где речного сечения наиболее кассив-

2 ного отдела сегмента;

3 - примерное число "Пи";

6 - двойное расстояние от внутреннего края кольца до кожных покрове

Таким образом, правильно подобранное кольцо будет удовлетворять основному требованию: минимальный диаметр, но достаточный на уровне наибольшего поперечникд сегмента для исключения возмогносп

«¡давления и некроза мягких тканей, т.е. отстоять от кожных покровов на 3 си, разномерно, в наиболее массивном отделе сегмента в пределах конструкции.

Подбор стержнеИ аппарата. Бее кольца аппарата монтируются в единую, кесткую конструкцию длинными цельнорезьбовыми стержнями /три типоразмера: 30, 35 и 40 см/, изготовленными из прочных сортов нержавеющей стали. Оптимальное количество стержней - три. Расположение их в кольцах аппарата /Рис. 7 / - на равном расстоянии друг от друга, в вершинах условного равнобедренного треугольника /особенности подбора стержней при переломах суставной локализации -см. нине/.

1. Место фиксации стержня.

2. Кольцо аппарата.

с/ * &__й):)

А&В^с ¡¿я$

Рис. 7 Расположение стержней в кольце аппарата

Теперь рассмотри'! вопрос непосредственного использования методик при лечении больных с повреждениями различной локализации.

ДиаАиззрные переломы. Из 130 пациентов с повреждениями данной локализации переломы верхней трети, средней трети и нижней трети составили соответственно - 6 /4,6 %/, 56 /43,1% / , 68 /52,3%/, по характеру повреждения: оскольчатые переломы - 70 /53,8$/, винтообразные - 34 /26,1/5/, косые - 20 /15,4$/ и поперечные - 6 /4,6^/. Б процессе выполнения работы нами сформулированы показания для оперативного лечения больных с диайизарными переломами голени методом чрескостного остеосинтеза:

I. Шшгооскольчатыа переломы, сопровождающиеся повреждением большеоерцовой кости на значительном протяжении /5 - 15.см и более/.

/

2. Открытые переломы с дефектами костной ткани.

3. Открытые переломы с начальными признаками инфицирования

раны.

Переломы с наличием признаков сдавления сосудисто-нервны:

пучков.

5. Переломы, осложнившиеся в рением периоде развитием пролег ня над костным отломком.

б» Закрытые переломы с обширными поврекдениями мягких тканей в зоне перелома /обширные ушибы, сдавления, мышечные гематомы и ;

Переломы верхней трети голени. Из б пакиентов данной подгр; пы оскольчатые переломы наблюдались у 4 больных, винтообразный п< релом - у I и косой перелом - у I больного. В лечении переломов данной локализации использовалась 3-х опорная конструкция аппарата /Рис. 8/:

Рис. 8 Схема конструкции /объяснения в «тексте/

ш

г

Крайние опоры /I / являются базовым; промежуточная /2/, наложенная на дш тальный отломок, - репонирувщей. Ьа; вые опоры /I/ фиксированы на 3-х сп: цах, репонирующая - на 2. Кольца св. заны в единую конструкцию с помощьа 3-х длинных целькорезьбоЕых. стеркне /3/. Режимы работы конструкции: на этапе репозиции - осевая дистракция на этапе фиксации - осевая и встреч боковая компрессия. Поддерживающая компрессия /по показаниям/ - один р в месяц. Срок фиксации - до полного сращения отломков, в зависимости от характера перелома. ЛозированнаЙ на рузка на конечность - через 2 недел после остессинтеза.

Переломы нижней трети голени. Из 68 больных данной подгруппы осксльчатые переломы наблюдались у 42, винтообразные - у 16, косые - у 8 и поперечные - у 2 пациентов. Конструкция аппарата подобна вышеприведенной, только среднее /репонирующее/ кольцо расположено

/Рис. 9/:

Базовые опоры /I/ фиксированы на 3-х спицах, репонирующая /2/ на 2-х. Аппарат также смонтирован на 3-х длинных цельнорезьбовых стерннях. Конструкция работает в аналогичных режимах: на этапе репозиции - осевая дистрация, на этапе фиксации - осевая и встречно-соковая компрессия. Поддерживающая компрессия / яо показаниям/ - I раз в месяц, фиксация - до полного сращения отломков,

в зависииости от характера перелома.

\

Дозированная нагрузка на конечность -через 2 недели с моаента операции.

Переломы средней трети голени, йз 56 больных с повреждениями данной локализации оскольчатые переломы наблюдались в 24-, винтообразные - в 1?, косые - в II и поперечные - в 4 случаях. При лечении атих повреждений в конструкцию аппарата вводится второе промежуточное /репонирующее/ кольцо, т.е. репонирущие кольцевые опоры накладываются как на проксимальный, так и на дистальный отломки, и таким образом, аппарат представляет собой 4-х опорную конструкцию /Рис. 10/:

на проксимальном отломке

Рис. 9 Схема конструкции /объяснения в тексте/

Базовые опоры фиксированы на 3-х спицах /I/, репонирующие - на 2-х /2/. Аппарат тагасе смонтирован на 3-х длинных цельно-резьбовых стержнях /3/. Режимы работы кон-2 струкции - осевая дистракция /этап репози-

г ции/ и осевая и встречно-боковая компрес-

сия /этап фиксации отломков/. Поддерживаи-1 щая компрессия /по показаниям/ - I раз в

месяц, фиксация - до полного сращения отломков, в зависимости от характера пере-Рис. 10 Схема конструкции /Объяснения лома. Дозированная нагрузка на конечность в тексте/

- 1,5-2 недели с момента операции.

Внутр исуот а вные переломы. С повреждениями данной локализации пролечено 30 пациентов. В процессе отработки методик были сформулированы следующие показания для оперативного лечения методом чрес-костного остеосинтеза внутри- и околосуставных переломов:

1. Ыногооскольчатые переломы метазпифизарных отделов больше-берцовой кости.

2. Оскольчатые переломы с костными дефектами в области суставных поверхностей.

3. Открытые переломы с начальными признаками инфицирования

раны.

Закрытые переломи с обширными повреждениями мягких тканей в зоне перелона /обширные ушибы, кровоизлияния, гематомы, сдавле-ния и пр/.

С учетом ряда алатоко-функциональных особенностей повреждений данной группы, в конструкцию аппарата вносятся нзкоторые изменения о чем см. нике. В процессе лечения сустав блокируется на весь срок фиксации /пб аналогии с нотодом гипсовой повязки/, при этом крайне необходимо избегать его длительного перерастянения /избыточной

осевой дистракции/ и обеспечить минимальный срок фиксации. В течение всего срока фиксации отломков на конечность необходимо давать только минимальную дозированную нагрузку.

Внутрисуставные переломы проксимального отдела голени. С данными повреждениями,по характеру - оскольчатыми, пролечено 5 пациентов. В лечении больных с этими переломами использовалась 3-х опорная конструкция аппарата /Рис. II/: две базовые кольцевые опоры /I/, фиксированные на 2-х /проксимальная опора/ и 3-х /дистальная опора/ спицах, репонирующее кольцо /промежуточная опора - 2/, фиксированное на 2-х спицах, монтируются в единую конструкцию шестью

цельнореэьбовыми стержнями /проксимальный отдел - 3 стержня и дистальный отдел - 3 стержня, соответственно - 3 и 4/» Стержни: три - короткие /3/ и три - длинные /4/« В каждом уровне сгеряни располагаются на равном расстоянии друг от друга /см. Рис. 7/. Режимы работы аппарата -дистракция /на этапах репозиции и фиксации/ и встречно-боковая компрессия/ с использованием репонирующего кольца и, возможно, спиц с опорными площадками на торцевых планках - "флажках"/. Фиксация -до полного срашения, в зависимости от характера перелома. Дозированная нагрузка на конечность - через 1,5-2 недели с мо!'5ента вмешательства.

Внутрисуставные переломы дистального отдела голекк. В лечении Г> пачи&нтов с данными повреждениями также попользовалась 3-х опорная конструкция аппарата /Рис. 12/: две базовые опоры /I и 2/

Рис. II Схема конструкции /Объяснения в тексте/

и одна промежуточная /реионирующее кольцо - 3/, которые смонтированы в единую конструкцию пятью цельнорезь-бовыми стержнями следующим образом: два длинных стеркня /4/ фиксируют тр: опоры, расположены симметрично сагиттальной оси аппарата, три передних си •кня - один /5/ фиксирует проксималъи и промежуточное колы-.а, руспило>.:ек центрально спереди, и два /6/ ь.оротк расположенных ка рапных расстояниях от сагиттальной оси аппарата, й'иксир; Рис. 12 Схема конструкции юг среднее и диетальное кольца. Базо

/Объяснения в те опоры д и ^ ,Фиксированы на 3-х тексте/

спицах, репонирущая /5/ - на двух. Дисгальная опора /2/ выполнена в виде элипсокда /два стандартных полукольца с промежуточными пластинами/. Ре;ш.щ работы конструкц - дистракция / на этапах репозиции и фиксации/ и встречно-бокова компрессия/ с использованием репонкружщего кольца и, при нообход мости, спиц с опорными площадками/. Фиксация - до полного срацен в зависимости от характера повреждения. Дозированная нагрузка на конечность - 1,5-2 недели с момента операции.

Следует отметить, что в двух вышеописанных моделях для окон чательного сопоставления отломков предусматривается использоваш спиц с опорными площадками, путйм резмещенип их на торцевых оно! /"флажках"/» фиксированных на среднем /репош.рующен/ кольце, коз рое в данный момент становится базой для дополнительных торцевы; опор.

Переломы лодыяек. В процессе лечения 12 пациентов с данными повреждениями использовалась конструкция аппарата, существенно отличающаяся от вышеописанных /Рис, 13/:

- применялась боковая репонирующая тяга в виде кольца с натянутыми спицами /3/ на выносной балке /5/;

- использовались телескопические ^стержни /б/;

- репонирующая опора /3/ представлена в виде кольца меньшего диаметра /на 2-4 см меньше базовых колец/. Базовые опоры фиксированы на 3-х спицах, репонирующая - на 2-х, дис-

_ тальная опора /2/ выполнена в виде

эллипсоида. Опорная балка /5/ рас-Рис. 13 Схема конструкции полагается вдоль малобзрцовой кости,

/Объяснения в тек- выполняет роль одной из штанг, рас-сге/

полагается с телескопическими стержнями на равных расстояниях друг от друга. Стерши и балка крепятся к кольцам с помощью коротких выносных пластин комплекта аппарата Илизарова. По проведении осевой дистракции с помощью боковой тяги /4/ устраняется наружный подвывих стопы /наиболее типичное смешение/ и происходит сопоставление отломков. Режимы работы аппарата - дистракция /осовая и боковая/ на этапах репозиции и фиксации отломков. Фиксация - до полного сращения отломков, в зависимости от характера перелома, дозированная нагрузка ка конечность - через 2-2,5 недели после операции.

Лля низведения проксимально- смещенного заднего края больше-берцовой кости предлагается следующая методика. После устранения наружного подвывиха и достижения начальной репозиции во фронталь-

ной плоскости СНУТРй - ККАРШ1 через отломок заднего края провод ся спица, далее концы ее лагибаится дугообразно кн„зу и крепятся зажимами к дистальному опорному эллипсоиду на выносных торцевых опорах /"фланках"/. Натягивая спицу двумя спиценатягивателяыи одновременно, смещаем отломок заднего края больыеберцовой кости дис тально, добиваясь полной репозиции.

Противопоказания к использованию метода чрескосгного остеос! теза в лечении свежих переломов, на наш взгляд»следующие:

1. Возраст менее 5 лет.

2. Психическое заболевание или некритичное отношение больно! к лечебному процессу.

3. Гемошшшя и другие заболевания, связанные с резкими нарушениями свертывающей системы крови.

Ослабленное, гипоиммупноз состояние организма / кап возш ное следствие ряда заболеваний/.

5. Заболевания или повреждения кожи и подлежащих мягких тканей в местах проведения спиц.

Предоперационная подготовка. Ранее отмечено, что в день поступления оперировано всего 19 больных /11,9,;/,. в течение первой надели вмешательство проведано 82 пациентами /51,3,7, остальным ] собие оказывалось на 2-3 неделе с момента травм.

За сутки до операции проводились замеры величин здоровой КО' нечности /что является эталоном для поврежденной ноги, имеющей укорочение и деформацию/, подбирались кольца, стер;:;ни и другие элементы конструкции, собиралась рабочая модель аппарата, в зав» скмости от того или иного характера повреждения у конкретного бо ного. За I час до операции больному проводила съ преаедикация, не но выбривалась кона,накладывалась рыхлая повязка от стопы до коленного суетава с раствором йурациллина I : 5000.

- гг -

Особенности оперативного вмешательства. В процессе операции выделено 4 этапа: проведение спиц, наложение колец, монтаж аппарата и репозиция отломков. Спицы проводились по схеме, при этом обраща. -лось внимание внимание на профилактику ожога кости и мягких тканей /прерывистое проведение, использование спиц с заточной/. При наложении колец сначала накладывалось проксимальное кольцо /на равном расстоянии от конных покровов до его внутреннего края с замками в сагиттальной плоскости/, далее устанавливалось длсталькое базовое кольцо и приводилось в положение осевой симметрии к проксимальному. При проведении спиц под небольшим углом /до 5°/ к оси отломка допускалась ее фиксация к разным поверхностям кольца, при наличии выраженного остеопороза третья /фронтальная/ спица базовых опор проводилась с учетом биксации ее к другой поверхности кольца относительно основных спиц. Монтаж аппарата завершался соединением колец длинными цельнорезьбовыми стержнями, расположенными на равных расстояниях мекду собой. Впоследствии второй и третий этапы мы выполняли одновременно, путем наложения аппарата блоком, как цельной конструкции, собранной накануне операции. Спицы на промежуточном кольце /кольцах/ не фиксировались. Далее давалась осевая дистракция и с учетом соответствия /симметрии/ базовых колец устранялась "грубая" деформация. После этого изгибались и натягивались спицы репонирувдего кольца, что приводило к устранению остаточного смешения отломков. При наличии оскольчатых переломов /внутри-околосуставные повреждения/ проводились дополнительно спицы с опорными площадками, с использованием которых достигалась окончательная коррекция полонения крупных отломков.

ПослеопрационныП период. Сразу же по окончании вмешательства контролировалось периферическое кровообращение стопы, через - 1-1,5 часа - периферическая иннервация, проводилось рентгеновское иссле-

дование. В первые сутки после операции больной получал симптомах ческую терапию /анальгетики/, со второго дня он ставился на кост ли, начиналось физиотерапевтическое лечение и ЛОК спорных сустав Далее, на второй-третий день, на основании данных послеоперациоя но" рентгенографии, при необходимости, проводилась окончательная коррекция стояния отломков /подтягивание изогнутых спиц, снятие избыточной дкстракции/, окончательно проверялись все мобильные узлы аппарата.

Впоследствии больные получали реабилитационную терапию, е>;;е недельные перевязки спиц, давалась дозированная нагрузка ка конечность.

Из общего числа пролечено в стационаре до четырех недель 87 больных /54,^/о/, до двух месяцев с момента оперативного выеша тельства - 125 пациентов /75,1%/, более - 35 больных /21,9 %/, в связи с наличием ранних осложнений /12 пациентов - 7,5%/ и отеут ствием возможности ранней выписки /23 Сольных - 14,в отдален ный сельский район.

По выписке больных для долечивания в амбулаторных условиях крайне ватен вопрос обеспечения должной преемственности в систем "стационар - поликлиника". По консолидации отлоыкоз аппарат синя ся в условиях отделения в амбулаторном порядке и через 5-7 дне;! больной выписывался к труду. Сроки фиксации отломков составили -/Табл. 4/.

Ошибки, осложнения, ближайшие результаты. В процессе анализ выделено 3 группы возможных ошибок на различных этапах лечения больных:

- организационные ошибки предоперационного периода /неправ!

ная постановка показаний к операции, неправильный выбор метода

обезболивания, времени операции, неадекватная подготовка больных, л

нарушение принципов асептики/;

Таблица 4. Сроки фиксации отломков аппаратом Илизарова

Т

Характер перелома ; | Всего ,до 2 мес., \ 1 до 4 месР 1 до 6 нес. 1 свыше ¡6 мес.

Диабпзарные, верхняя треть 6 2 4 _

Диафизарные, средняя треть 56 - 8 38 10

Диэфизарные, нижняя треть 68 _ ? 49 12

Внутрисуставные, проксимальный отдел 5 _ 4 I -

Внутрисуставные, дистэльный отдел 13 Г 8 4 _

Переломы лодыжек 12 2 10 - -

ИТОГО: 160 39 96 22

- технические ошибки в процессе вмешалельстнэ /неправинвн&Й, небрежный подбор элементов конструкции аппарата, нарушения техники проведения спиц, неправильный монтаж аппарата, нарушения в процессе репозиции отломков/;

- организационно-технические ошибки послеоперационного периода /преждевременная нагрузка на оперированную конечность, различного рода дефекты в проведении реабшгаациопиои терапии, ранняя выписка больных из стационара, выписка больных в отдаленный сельский район, несвоевременный контроль стояния отломков, состояния аппарата и т.д./.

Осложнения классифицировались как ранние /полученные в стацш наре в срок 2-3 недели после операции/ и поздние /развившиеся в

амбулаторных условиях, от одного до нескольких месяцев после вмешательства/.

Из ранних осложнений в 18 случаях /II,¿5%/ наблюдались босп; лительныо явления в области спиц /в 12 случаях - 7,5/» - диафизар: переломы, в б - 3,75% - внутрисуставные переломы/. В 12 случаях процесс купирован консервативными мероприятиями, у 4-х больных /2,5%/ проводилось удаление спиц с их перепроведением. В - 2-х случаях /1,25%/ наблюдалось развитие спицевого остеомиелита.

Вторичное смещение отломков отмечено у 5 пациентов /3,12//, Которое немедленно ликвидировалось.

Из числа поздних осложнений в 15 случаях /9,37)?/ отмечена з: медленная консолидация отломков /диафизарные ыногооскольчатые переломы/. В позднем периоде проводилось лечение 2-х больных со сп: цевым остеомиелитом /1,25%/. Данное осложнение, по наблюдениям р. да авторов /Лебедев A.A., 1983; Лишшк С.А., 1966; Амирасланов с соав. 1989/, достигает 6,9-8,7%. Помимо этого в поздней период имели место два случая раневого остеомиелита /1,25%/, излеченные оперативно. Несросшихся переломов, а также переломов, сросшихся порочном положении, контрактур сменных суставов у пациентов не отмечено.

Ближайшие результаты оценивались в срок 8 месяцев с момента травмы /время перевода на группу инвалидности/. К этому времени полностью восстановлена трудоспособность у 116 больных /72,5%/, частично /выписка к труду с использованием остаточной трудоспосо ности/ - у-39 пациентов /24,37%/. При наличии осложнений 5 больи /3,12%/ - 2 с раневым остомиелитом, 3-е замедленной консолидац перелома - продлено лечение до 10 месяцев, после чего они были в писаны к труду, причем 3 из них /1,9% / устанавливалась на I год третья группа инвалидности.

Отдаленные результаты лечения. Подробно проанализированы результаты лечения 156 больных /97,5% / с учетом следующих критериев оценки: анатомическое соответствие отломков, их консолидация, отсутствие калоб, объективных факторов, факты повторного обращения, восстановление трудоспособности до 8 месяцев с момента травмы. При этом использовалась 4-х балльная система оценки: отличный результат - полное соответствие отломков, окончательная консолидация, ОТ' сутствие субъективных /налоб/' и объективных /оток, констрактура и пр./ факторов, отсутствие пактов повторного обращения, восстановление трудоспособности до 8 месяцев с момента травмы; хороший результат - полное соответствие отломков, их консолидация, наличие неопределенных субъективных /жалоб/ при отсутствии объективных факторов, наличие единичных Лактоз повторного обращения без освобождения от работы, восстановление трудоспособности до 8 месяцев с момента травмы; удовлетворительный результат - допустимое соответствие отломков, их консолидация, наличие субъективных и объективных факторов до 1,5 лет с момента травмы, наличие единичных фактов повторного обращения, восстановление трудоспособности до 10 месяцев с момента травмы; неудовлетворительный результат - анатомическое несоответствие отломков, замедленная их консолидация, наличие .неблагоприятных субъективных и объективных клинических данных, факты неоднократного повторного обращения, повторные оперативные вмешательства, наличие признаков инвалидности. Результаты анализа исходов лечения представлены в таблице /Табл. 5/.

Обращает на себя внимание высокий процент отличных /68,6/ и хороших /23,7/ результатов. Больные с удовлетворительным результатом лечения /9 пациентов - 5,Ь'/-</ имели до 1,5 лот с момента травм жалобы на проходящие боли, стоки конечности, лечились консервативно без отрыва от основной работы.

Таблица 5. Отдаленные результаты лечения больных

Результат ; Всего Отличные хорошие V Ч/дозлетв. I I 1 1еудовлегв

! 1 а о'с. абс п » абс ~:0 , абс. а' /«г обе.

Локализация ; число число число | число ; число

Диафизарные,

верхняя треть 6 5 3,2 I 0,6 - - -

Диафизарные, -

средняя треть 55 43 27,6 9 5,8 3 1,9 -

Диафизарные,

нижняя треть 66 40 25,6 20 12,8 4 2,6 2 I

Внутрисустав.

проксим. отд. 5 3 1,9 2 1,3 - - -

Внугрисусгав.

диетальн. отд. 13 II 7,1 I 0,6 «1 0,6 -

Переложи лоды-

жек II 1> 4 2,6 -1 .1 0

ИТОГО: 156 10? 66,6 37 о з * ^ 3 I

Неудовлетворительные результаты /3 пациента - 1,'^У были обусловлены наличием признаков инвалидности, которые: ликвидированы после повторных оперативных вмешательств /в одной случае -секвестрзктомия по поводу раневого остеомиелита, в другом - коми с ионный зртродез голеностопного сустава, по эту *.о походу/ и в сервативного лечения /замедленная консолидация многооскольчатогс перелома/. Третья группа инвалидности снята у всех трех пациенте через год после ее установления.

л

в и в о д ы

Г. Сложность конструкций и разнообразных методик внеочагово-го компрессиояно-дистракционного остеосингеза является сдерживающим Фактором применения аппарата Илизарова в широкой травматологи ческой практике /особенно на уровне ЦРБ и ИГЕ/.

2. Использование одного или двух "репонкрующих" колец с двумя взаимоперекрвшивающимися изогнутыми спицами при одинаковой величине кольцевых опор, соединенных цельнорезьбовыми стержнями, упрощает конструктивные особенности аппарата Илизарова, не сникая его репозиционных и фиксационных качеств.

3. Стандартизация методик чрескостного остеосинтеза упрощенной конструкцией аппарата Илизарова облегчает его использование

в практической деятельности травматологов.

4. Внеочаговый остеосинтез аппаратом Ллизарова упрощенной конструкции но стандартизованным методикам при лечении больных со свежими переломами костей голени дане в условиях ЦРБ и ЦГБ обес-печиваат положительные исходы в 98/5 случаев, при минимальных сроках нетрудоспособности /в среднем - 5-6 месяцев/ и выхода на инвалидность /1,9 %/.

Список научных работ и рационализаторских предлокен;Л-! по теме диссертации:

1. Применение метода компрессионно-дистракционного осхооси теза при переломах костей различном локализации //Научио-прзкти ческая конференция молодых ученых и специалистов Мосйовскои области. - Тез. докл. - М: - IS82. - С. 83-90.

2. Способ лечения переломов лодыжек с помощью дпетракционн компрессионного аппарата Млизарова //Научно-практичеокок коц-!ер ция молодых ученых и специалистов Московское области. - Тез. до - Li : - 1982. - С. 13 - 14.

3. Компрессионно-дисгракцпонныл остеосинтез в дочешш пере ломов длинных трубчатых костей У/Орт. травм. - 1983. - ;.'.> 6 -

С. 38 - 40.

4. Внеочаговый компрессионко-дистракцкошш:'; остоосинтез лс дыхек // Рац. предл. - ПГ иОПШШ. - 1981. - I.i 772.

5. Способ репозиции отломков в аппарате и.шзарова с ucuoju ванлем репош.рувдего кольца с двумя взаимоперекрецшза-сдайся иг нутыми спицами //Рац. предл. - ПГ МОНИКИ, - 1990. - -L" 531.

л