Усовершенствование путей профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей с черепно-мозговой травмой

Пролыгин, Олег Дмитриевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Усовершенствование путей профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей с черепно-мозговой травмой

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Пролыгин, Олег Дмитриевич Новосибирск 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.20

Автореферат диссертации по медицине на тему Усовершенствование путей профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей с черепно-мозговой травмой

На правах рукописи

ПРОЛЫГИН ОЛЕГ ДМИТРИЕВИЧ

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПУТЕЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск -2011

о I»' п <~ »< /• л О 1 1.1..1" лЛ|

4841835

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Миронов Петр Иванович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Шмаков Алексей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор Ломиворотов Владимир Николаевич

Ведущая организация. Федеральное государственное учреждение «Москор,ский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Москва).

Защита диссертации состоится » ¿-¿У 2011 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.062.03 при Новосибирском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел: (383)-229-10-83).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, д. 52).

Автореферат разослан г¿^¿У^ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

М. Н. Чеканов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Широкое внедрение в клиническую практику современных методов интенсивной терапии существенно повлияло на выживаемость больных с острой дыхательной недостаточностью, но обусловило возникновение специфических осложнений, в том числе связанных с искусственной вентиляцией легких (Ершов А. Л., 2003; Руднов В. А., 2003; Самсыги-на Г. А. и др., 2001; Vincent J. L., 2003).

Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАЛ) - наиболее распространенная нозокомиальная инфекция, возникающая в отделениях интенсивной терапии и повышающая атрибутивный риск неблагоприятного исхода (Мардга-ниеваЭ.А. и др., 2006; Руднов В. А., 2005; Синопальников А. И., 2000; Heyland D. К. et al, 1999; Cook D. J., 1998).

Согласно результатам эпидемиологических исследований, частота ВАП среди интубированных пациентов колеблется от 9 до 68% (в среднем 35—45%), а летальность составляет 33-71%. Столь значительные различия объясняются как отсутствием строго унифицированных диагностических критериев заболевания, так и различиями в применяемых программах профилактики ВАП (Руднов В. А., 2001; Синопальников А. И. и др., 2000; Chytra I., 2002).

Среди пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в том числе и педиатрического профиля, максимальный уровень заболеваемости ВАП характерен для лиц с распространенными и глубокими ожогами, с тяжелой политравмой и изолированной черепно-мозговой травмой (Руднов В. А., 2001; Синопальников А. И., 2001; Chastre J., 2001).

Тесная взаимосвязь ВАП с тяжестью и дальнейшим течением основного заболевания, а также высокие финансовые затраты на лечение побуждают к поиску путей эффективной профилактики и прогнозирования ее развития (Еременко А. А. и др., 2002). В то же время в отечественной и зарубежной литературе крайне редки публикации, посвященные проблеме диагностики и профилактики ВАП у детей. В частности, руководство «Нозокомиальная пневмония в хирургии. Проект согласительного протокола Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции» (Гельфанд Б. Р. и др., 2003) не рассматривает педиатрические проблемы.

Принимая во внимание факторы риска и патогенез нозокомиальной пневмонии, совершенно очевидно значение профилактических мероприятий органи-

зациошюго, технического и медицинского характера, усиливающих антиинфекционную защиту пациента и снижающих вероятность контаминации и инфицирования. Одним из возможных путей снижения частоты развития ВАЛ является использование закрытых аспирационных систем для санации трахеобронхиаль-ного дерева(Руднов В. А. и др., 2005; Руднов В. А. и др., 2007; Bregeon F. et al., 2000), хотя мнения клиницистов относительно эффективности их применения весьма неоднозначны (Young P. J. et а!., 1999; Stoller J. К. et al., 2003).

Таким образом, широкая распространенность ВАП и отсутствие данных о клинической эффективности применяемых методов ее профилактики в педиатрической практике обуславливают актуальность настоящей работы.

Цель исследования. Разработка и обоснование комплекса мер по профилактике вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей с острой черепно-мозговой травмой.

Задачи исследования:

1. Определить факторы риска, распространенность, этиологическую структуру вентилятор-ассоциированной пневмонии и эффективность стартовой антибактериальной терапии в ее предотвращении у детей с черепно-мозговой травмой.

2. Проанализировать газовый состав артериальной крови, механику дыхания и доставку кислорода при различных методиках респираторной поддержки у детей с черепно-мозговой травмой.

3. Обосновать клиническую значимость закрытых аспирационных систем в профилактике вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей с черепно-мозговой травмой.

4. Оценить клиническую эффективность разработанного подхода к профилактике развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей с черепно-мозговой травмой.

Научная новизна. У детей с черепно-мозговой травмой использован комплекс профилактических мероприятий, включающий применение закрытых аспирационных систем, рациональную стартовую антибактериальную терапию и проведение искусственной вентиляции легких с управляемым давлением и заданным объемом, позволивший снизить риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии в 2,6 раза.

рода у детей с черепно-мозговой травмой, но не влияет на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Применение закрытых аспирационных систем для санации нижних дыхательных путей способствует снижению частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, сокращению длительности искусственной вентиляции легких и сроков пребывания в педиатрических ОРИТ больных с черепно-мозговой травмой.

Практическая значимость. На основании проведенного исследования в качестве комплекса мер профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей с черепно-мозговой травмой рекомендуется проведение искусственной вентиляции легких в режиме регламентированной по объему и регулируемой по давлению (Pressure regulated volume controlled ventilation - PR-VCV) с ранним переходом на вспомогательную, и применение закрытых аспирационных систем для санации нижних дыхательных путей при искусственной вентиляции легких.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведение ИВЛ у детей с черепно-мозговой травмой характеризуется высокой распространенностью (57,8 на 1000 часов вентиляции) вентилятор-ассоциированной пневмонии, факторами риска которой наряду с тяжестью поражения ЦНС является проведение респираторной терапии в ЦРБ и при перегоспитализации, при развитии ВАЛ необходима деэскалационная антибиотикотерапия.

2. Режим вентиляции с управляемым давлением и заданным объемом с ранним переходом на вспомогательную позволяет реализовать оптимальные возможности газообмена, доставки кислорода и механики дыхания у детей с черепно-мозговой травмой, но не снижает частоту развития ВАЛ у детей с черепно-мозговой травмой.

3. Комплексные профилактические мероприятия, включающие искусственную вентиляцию легких с управляемым давлением и заданным объемом, ранний переход на вспомогательную, применение закрытых аспирационных систем для санации нижних дыхательных путей, позволяют в 2,6 раза снизить частоту возникновения вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей с черепно-мозговой травмой.

научно-практической конференции «Вопросы ингаляционной анестезии и искусственной вентиляции легких у детей» (Уфа, 2007), на IV Всероссийской конференции «Алгоритмы, стандарты в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2007), на заседании Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007), на заседании Проблемной комиссии по детской хирургии с участием кафедры детской хирургии с анестезиологией и кафедры педиатрии БГМУ (Уфа, 2008), на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов с международным участием, посвященном 100-летию академика РАМН В. А. Неговского (Москва, 2009).

Внедрение в практику. Материалы исследований внедрены в практику Республиканской детской клинической больницы (ГУЗ РДКБ), Больницы скорой медицинской помощи № 22 (МУ БСМП № 22) и Городской детской клинической больницы № 17 (МЛПУ ГДКБ № 17) (г. Уфа), используются в учебном процессе Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 -в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертации на соискание ученой степени.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 142 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержит 37 таблиц и 15 рисунков. Список литературы включает 201 источник (76 отечественных и 125 иностранных авторов).

Личное участие автора. Клинический материал, представленный в диссертации, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование одобрено локальным этическим комитетом Башкирского государственного медицинского университета (протокол № 186 от 07.11.2006), выполнено на базе Республиканской детской клинической больницы г. Уфы.

Дизайн исследования - одноцентровое, ретро- и проспективное, нерандомизированное типа случай-контроль.

Критерии включения: дети с черепно-мозговой травмой в возрасте от 1 года до 14 лет, с оценкой по шкале ком Глазго 12 и менее баллов, которым проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ) более 48 часов (табл. 1, 2).

Распределение больных по возрасту и полу

Пол Возраст, лет

1-4 5-10 11-14 Всего

Мальчики 30 18 16 64

Девочки 16 4 22 42

Итого: 46 22 38 106

Таблица 2

Нозологическая структура и причины проведения ИВЛ у детей

Нозологические формы Кол-во % Причины проведения ИВЛ

Сочетанная черепно-мозговая травма 59 55,7 Посттравматический отек головного мозга

Изолированная ЧМТ, ушиб головного мозга 39 36,8 Отек мозга, тяжелый послеоперационный период

Изолированная ЧМТ, сотрясение головного мозга 8 7,5 Отек мозга, неадекватная стартовая интенсивная терапия

Критерии исключения: менингит, меиингоэнц'ефалит, возраст менее 1 года, досуточная летальность.

Для диагностики ВАЛ использовались клинические критерии Grossman R. F., Fein А. (2000), шкала CPIS, оценка по которой осуществлялась в 1-е сутки начала вентиляции, на «промежуточном» этапе со 2- по 7-й день до ВАЛ и в 1-й день диагностики пневмонии. Тяжесть состояния пациентов оценивали по шкале Pediatric Risk of Mortality Score - PRISM. Распространенность ВАЛ оценивали по стандартизированному показателю Nosocomial Infections Surveillance-NNIS: - 1000/общее число дней ИВЛ. Длительность ИВЛ составила 7,8±1,8 сут.

Во время респираторной терапии соблюдались рекомендации, касающиеся общих подходов профилактики ВАП (Гельфанд Б. Р. и др., 2003): угол наклона головного конца кровати - 30-40 градусов; тщательная санация области над-манжеточного пространства; контроль за энтеральным питанием.

В зависимости от способа санации трахео-бронхиального дерева и метода проведения ИВЛ пациенты разделились на три группы. По степени физического состояния (ASA) больные в группах были сопоставимы. В первой группе (30 детей) респираторная поддержка проводилась в традиционном режиме: ИВЛ с управлением по объему (Vol. Contr.) в течение 3-5 дней (параметры: Fi02 = 0,35-0,45, ДО 6-7 мл/кг, ПДКВ=+2+4см Н20); после стабилизации газового состава крови (в среднем на 6-й день) синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких (SIMV) (параметры: Fi02= 0,35-0,45;

ПДКВ =+2+4см Н20); на 7-8 день перевод на самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP) (параметры: Fi02 =0,30-0,3 5; ПДКВ =+4+6 см Н20) с последующей экстубацией трахеи. Санация ротоглотки и трахео-бронхиального дерева осуществлялась «открытым» способом с использованием одноразовых катетеров и резиновых перчаток у персонала. Через сутки после начала ЙВЛ с целью визуализации клинической картины воспаления и более углубленной санации трахео-бронхиального дерева проводилась фибробронхоскопия.

Отличительной особенностью второй группы больных (35 детей) являлся режим вентиляции: ИВЛ, регламентированная по объему и регулируемая по давлению (Pressore Reg. Vol. Control) в режиме нормовентиляции в первые 2 дня (параметры: Fi02 =0,3-0,45, Peak press не более 15-16 см Н20; ПДКВ =+2+4 см Н20); на 2 - 3 сутки переход на синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию легких (параметры: FÍ02 =0,3-0,45; ПДКВ=+4+6 см Н20); с 5-6 дня - спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (параметры Fi02 =0,3—0,35; ПДКВ =+4+6 см Н20) с последующей экстубацией трахеи. Санация трахео-бронхиального дерева «открытым» способом.

У пациентов третьей группы (41 ребенок) профилактика ВАП носила комплексный характер — наряду с ИВЛ, регламентированной по объему и регулируемой по давлению, осуществлялась оценка клинической эффективности «закрытых» аспирационных систем. Санация трахео-бронхиального дерева (ТБД) проводилась при помощи системы Cathy со сменой катетера каждые 48 часов, фибробронхоскопия — не более одного раза за двое суток.

Клинико-лабораторное обследование включало: общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, электрокардиографию, эхокардиогра-фию, регистрировался исходный физиологический уровень по системе ASA. С помощью газоанализатора «Roche OMNI С» исследовали параметры газового состава крови: Ра02, РаС02, pH, BE, с/С02 (Р), с/02 (Р), PA02, RI, AaD02, P/F index. Регистрацию и контроль ЭКГ, АДс, АДд, САД, ЧСС, Sp02, ЦВД проводили мониторами «Agilent М3046А».

Для ИВЛ использовали респираторы "Servoventilator-900C" и "Servoventi-lator-300C" фирмы "Siemens" (Германия). Мониторирование вентиляционных параметров осуществляли с помощью спирометрического блока респираторов: VT, Peak Press (Ppeak), Mean Airway Press (Pmean), PEEP, Fi02; растяжимость С определяли по формуле (С =УТ/Рпаузы - PEEP). Рассчитывали сердечный ин-

деке (СИ) (Виноградова Т. С. и др., 1986; Ширяев В. С., 1979) с предварительным определением ударного объёма методом эхокардиографии аппаратом «Acusón Sypress» фирмы "Siemens" (США). По общепринятым формулам проводили расчёт доставки кислорода (D02).

Состояние гемодинамики, газового состава крови, механики дыхания, доставки кислорода изучали по дням проведения ИВЛ и в зависимости от возраста (у пациентов первой, второй групп в возрасте до 4-х и старше 5 лет).

Забор материала для микробиологического исследования осуществляли с помощью одного из следующих методов (Бачинская Е. Н., 2005): эндобронхи-альный аспират, бронхоальвеолярный лаваж, бронхоскопические методы вне зависимости от наличия ВАЛ. Выделение и идентификацию чистых культур проводили общепринятыми способами и с помощью тест-систем: пластина биохимическая, дифференцирующая энтеробактерии и стафилококки (Нижний Новгород), NEFERM-test24, STREPTO-testló («Lachema», Чехия). Использовались среды Мюллера-Хинтона и стандарт мутности 0,5 по Мак-Фарланду для стандартизации плотности инокулята. Критерием верификации этиологического диагноза считали обнаружение микроорганизма в титре 104 КОЕ/мл и выше. Повторные выделения штаммов у одного и того же больного в статистических разработках не учитывались.

Для итоговой обработки результатов использовали программы "Statística 5"/'Excel 8,0". Статистическую значимость различий между критериями, имеющими нормальное распределение, оценивали с помощью t-теста Student; критерии с распределением, отличным от нормального, - с помощью U-теста Mann-Whitney.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность ВАП составила 57,8 на 1000 дней вентиляции. Частота развития ВАП в первой группе (ИВЛ с управлением по объему и санация ТБД «открытым» способом) составила 56,7% (17/30), во второй группе (ИВЛ регламентированная по объему и регулируемая по давлению и санация ТБД «открытым» способом) - 51,4% (18/35), а в третьей группе (ИВЛ регламентированная по объему и регулируемая по давлению и санация ТБД с помощью «закрытой» аспирационной системы) - 19,5% (8/41).

Известно, что вероятность формирования ВАП напрямую зависит от длительности респираторной поддержки, в связи с чем большой интерес представляют исследования изменений функционального состояния легких под влиянием различных режимов ИВЛ.

Изучение газового состава артериальной крови и механических свойств легких у детей проведено в зависимости от метода респираторной поддержки и возраста (первая и вторая группы, возраст до 4-х лет и старше 5 лет) (табл. 3,5).

Респираторная терапия у детей первой группы в возрасте до 4-х лет (ИВЛ с управлением по объему) характеризовалась уменьшением РаС02 на 20,7±0,2% (р <0,01) только на 6-й день при статистически не менявшихся показателях Ра02 и низких величинах D02 (табл. 3) Это объясняется увеличением объема шунтирования крови «справа-налево», степени неравномерности вентиляцион-но-перфузионных отношений и подтверждается увеличением показателей AaD02 на 34,8±2,4 % (р < 0,05) и RI в 2 раза (р < 0,001) наряду с уменьшением P/F индекса (р < 0,01).

Достоверная стабилизация показателей AaD02, RI, P/F индекса и доставки кислорода (D02) отмечалась на 8- и 9-й дни респираторной терапии при смене ИВЛ на режимы SIMV и CPAP. ИВЛ с регуляцией по объему у детей первой группы старше 5 лет характеризовалась незначительной положительной динамикой показателей только к 5-му дню респираторной поддержки в виде снижения RI (р < 0,01) и повышения P/F индекса (р < 0,01). Переход на SIMV к 6-му дню и CPAP на 7-й день сопровождался достоверным улучшением газового состава крови в виде снижения РаС02, AaD02 и повышения Ра02, P/F индекса, доставки кислорода D02 (табл. 5). Это объясняется включением в вентиляцию гиповентилируемых и ателектазированных участков легких, снижением аэродинамического сопротивления, что в итоге ведет к улучшению вентиляци-онно-перфузионных отношений в легких.

У детей первой группы наблюдалось ухудшение механических свойств легких на 4-5 дни ИВЛ, что обусловлено перераздуванием отдельных, более эластичных групп альвеол, сдавливающих соседние - менее эластичные, вследствие чего возрастает эластическое и аэродинамическое сопротивление вдоху. Увеличению последнего способствует также и турбулентность газового потока при ИВЛ. Снижение растяжимости (С) может быть обусловлено ателектазом или развитием пневмонии. При переходе на вспомогательные режимы механические свойства легких улучшались: С повышался на фоне уменьшения Ppeak (рис. 4,6).

У детей второй группы в возрасте до 4-х лет ИВЛ, регламентированная по объему и регулируемая по давлению, с ранним переходом на вспомогательные режимы сократила время вентиляции до 7 дней (табл. 7).

Таблица 3

Динамика показателей газов крови и доставки кислорода при ИВЛ у детей в возрасте до 4-х лет, М±ш (п = 12)

Дни проведения респираторной поддержки

Показатели 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й 8-й 9-й

РН 7,39±0,01 7,38±0,01 7,36±0,02 7,36±0,04 7,40±0,03 7,39±0,03 7,36±0,04 7,37±0,03 7,38±0,02

Ра02мм Щ 89,9±4,3 92,2±5,4 92,01:3,5 88,3 ±5,1 89,1±6Д 93,3±5,1 92,4±4,7 90,2±3,1 94Л±5,5

РаС02мм нй 45,8±2,6 42,8±2,6 40Д±3,5 37,2±4,1 403±ЗД 36,3±2,7** 36,2±2,3** 34Д±2,9** 35,1±3,0**

АаБ02 146,3±17,3 206,3±19,3* 210,3±29,1 221,0±26,7* 224,4±20,9** 191,4±26,1 167,0±24Д 91Д±25,9*** 71,4±ЗЗД***

а/А02% 34,3±5,8 38,7±4,6 30,6±4,5 20,8±2,9* 21Д±3,1* 28,5±4,7 21Д±4,1* 193±3,8** 20,8±4,0**

Ш% 379,7±26,9 482,1±25,0* 426,5±46,5 387,0±23,1 386,7±35Д 351,4±29,8 306,7±45Д 251,4±29,8*** 231,3±19,8***

Р/РммНк 180,3±18,3 195,3±11,3 194,4±26,8 187,7±14,9 199,8±16,7 205,7±18,1 270,7±14,1*** 286,&±16,7*** 301,7±13Д***

сШР) 24,0±1,8 24,041,8 25,9±1,1 26,5±1,5 25,9±1,3 25,5±1,1 24,5±1,7 24,9±13 22,5±1,1

с/С02(Р) 14,6±1,4 14,6±1,4 13,1±2,4 14,5±0,5 13,7±1,4 15,0±1,8 14Д±1,2 13,9±1,5 12,0±1,8

ВЕ моль/л -4,6±1,7 -3,6±1,5 -3,7±0,9 -3,5±2,6 -2,9±2,3 -3,3±1,5 -3,0±2,0 -2,4±1,3 -2,0±1,6

8р02% 87,6±1,1 90,6±2Д 93,0±2,8* 90,3±4Д 91,5±3,7 92,0±2,0 92,6±2,2 94,5±1,7* 95,0±2,0*

1Х)2 мл/мин 474,2±28,3 478,1±18Д 524,5±32,1 502,3±19,7 523,4±20,5 549,6±23,7 562,3±17,9** 593,1±18,5*** 589,1±21,1***

* — р < 0,05; **-р<0,01;*** — р < 0,001 - достоверность различий с исходными данными (с 1 -м днем респираторной терапии).

Таблица 4

Изменение показателей механических свойств легких при ИВЛ у детей в возрасте до 4-х лет, М±т (а = 12)

Параметры Дни проведения респирато] эной поддержки

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й 8-й 9-й

Рреак см Н20 21,3±1,8 21,9±2,9 25,4±2,2 26,8±1,9* 25,4±2,0 25,5±1,3 23,3 ± 1,5 21,4 ± 1,8 21,5± 1,4

Ршеап см Н20 6,5±1,1 5,9±1,4 8,4±1,8 8,5±1,1 8,2±1,5 8,4±1,6 6,7 ±1,1 5,7 ±1,4 5,4 ±1,3

С мл/см Н20 30,4±2,1 29,9±2,6 25,4±2,3 25,5±2,0 22,9±1,6* 22,4±1,2* 23,4 ±1,7 24,2 ±1,6 25,4 ± 1,9

р < 0,05 - достоверность различий с исходными данными (1-й день респираторной поддержки).

Динамика показателей газов крови и доставки кислорода при ИВЛ у детей первой группы в возрасте ___старше 5 лет, М ± та (п = 18)_

Показатели Дни проведения песптоатоотой поддержки

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й

РН 7,37 ±0,01 7,36 ±0,01 7,37 ± 0,02 7,35 ± 0,03 7,38 ± 0,08 7,38 ±0,05 7,40 ± 0,02

Ра02 мм Нй 70,9 ± 5,3 72,2 ± 5,4 75,0 ±4,1 78,3 ±5,1 76,1 ± 6,2 82,3 ±5,1 83,4 ±4,7*

РаСОгммНй 46,8 ± 2,6 48,8 ±2,6 46,2 ±3,5 38,8 ±4,1 40,3 ± 3,1 36,3 ± 2,7 * 36,2 ±2,3**

Аа002 146,3±17,3 158,7 ± 19,3 135,3 ±29,1 141,0 ±16,7 154,4 ± 20,9 91,4± 16,1* 67,0 ±14,2**

а/А02,% 37,3 ± 5,8 38,7 ±4,6 30,6 ±4,5 29,8 ± 2,9 26,2 ±3,1* 28,5 ± 4,7 21,2 ±4,1*

М% 379,7±16,9 382,1 ±25,0 406,5 ± 26,5 387,0 ±13,1 306,7 ± 25,2* 257,4 ±29,8** 226,7 ±45,2**

Р/Т1, мм Ня 150,3±18,3 165,3 ±11,3 144,4 ± 26,8 210,7 ± 14,9* 230,8±16,7*** 270,7±18,1*** 310,7± 14,1***

сЮ2(Р) 24,0 ± 1,8 23,1 ± 1,8 25,9 ±1,1 23,5 ± 1,5 25,9 ± 1,3 25,5 ±1,1 26,5 ±1,7

с*С02 (Р) 13,5 ± 1,3 16,6 ± 1,5 15,1 ± 1,8 14,5 ±0,5 13,7 ±1,4 13,0 ± 1,5 14,2 ± 1,2

ВЕ, моль/л -3,6 ± 1,5 -3,1 ± 1,9 -2,7 ± 0,9 -2,0 ±1,6 -1,9 ± 1,0 -1,3 ±1,5 -1,6 ± 1,7

БрОгУо 89,8 ±1,5 90,0 ± 1,1 91,7 ± 1,8 90,3 ± 1,2 91,2± 1,5 94,0 ± 1,4* 94,6 ± 1,1*

Б 02 мл/мин 466,3±29,1 485,2 ±21,2 504,1 ± 24,0 512,3 ±24,2 535,0 ±31,8 563,5 ±24,1* 571,1 ±27,9**

* — р < 0,05; ** -р < 0,01; ***-р<0,001 -достоверность различий с исходными данными (с 1-м днем респираторной терапии).

Таблица 6

Изменение показателей механических свойств легких при ИВЛ у детей первой группы в возрасте __старше 5 лет, М ± т (п - 18)_

Параметры Дни проведения респираторной поддержки

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й

Рреак см Н20 19,8±1,7 20,2 ± 2,0 22,9 ± 1,5 24,2 ±1,1* 24,1 ±1,5* 22,8 ± 1,3 21,4 ± 1,1

Ршеап см Н20 5,2 ± 1,3 5,4 ± 1,0 6,9 ± 0,9 7,9 ± 0,7* 7,5 ±1,3 6,5 ±1,4 6,5 ± 1,4

С мл/см Н20 33,2±1,3 32,6±1,4 28,4 ±2,0 26,9± 1,5** 26,7 ±0,9** 27,9 ± 1,2 28,6 ± 1,3

* - р < 0,05;** - р < 0,01-достоверность различий с исходными данными (с 1-м днем респираторной терапии)

Стабилизация показателей газообмена отмечалась на 3-й день ИВЛ, что обусловлено меньшим нарушением вентиляционно-перфузионных отношений в легких и снижением риска развития ателектазов: повышение показателей P/F индекса на 14,7% (р < 0,05), а при смене режима на SIMV в среднем на 37,7±0,5% (р < 0,001); достоверное снижение R1 и увеличение уровня D02 с 5-го дня; уменьшение а/А02 на 37,5% (р < 0,05) в последний день проведения респираторной поддержки.

У детей второй группы в возрасте старше 5 лет (табл. 9) на 3-й день респираторной терапии отмечалось статистически достоверное снижение RI на 16,7% (р < 0,05), что указывало на начало стабилизации оксигенации при отсутствии значимых изменений других показателей. Смена режима на SIMV (4-й день) сопровождалась повышением Ра02 на 11,4% (р<0,05) и P/F индекса на 29,5% (р < 0,001) на фоне дальнейшего снижения RI на 21,8% (р < 0,01) и AaD02 на 31,9% (р < 0,05). Уровень доставки кислорода (D02) повышался с 5-го дня респираторной поддержки.

При осуществлении респираторной терапии у детей второй группы не наблюдалось ухудшения механических свойств легких (табл. 8,10).

Таким образом, сравнительный анализ параметров газообмена у детей выявил ряд существенных преимуществ ИВЛ регламентированной по объему и регулируемой по давлению, раннего перехода на вспомогательную и самостоятельную вентиляцию: 1) сокращение длительности респираторной поддержки, 2) поддержание показателей Ра02, РаС02, AaD02, P/F индекса, доставки кислорода и механики дыхания на оптимальном уровне. Однако режим ИВЛ не определил частоту развития ВАП у детей.

В связи с тем, что ни на исход заболевания, ни на частоту развития ВАЛ режимы искусственной вентиляции не влияли, была оценена эффективность способов санации трахеобронхиального дерева в группах с сопоставимой методикой проведения ИВЛ (вторая и третья). С этой целью каждая из групп была разделена на пациентов с развитием ВАП и без развития ВАП (табл. 11,12).

В обеих группах пациенты с ВАП при оценке общего состояния по шкале PRISM имели более высокий балл. К факторам, предрасполагающим к развитию ВАП, можно отнести смешанную форму острой дыхательной недостаточности, более выраженной в первых подгруппах, а также проведение ИВЛ в условиях ЦРБ и при перегоспитализации в РДКБ.

Динамика показателей газов крови и доставки кислорода при ИВЛ у детей второй группы

в возрасте до 4-х лет, М ± т (п = 14)

Показатели Дни проведения респираторной поддержки

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й

РН 7,44 ±0,06 7,45 ± 0,05 7,48 ± 0,03 7,52 ±0,02 7,40 ± 0,02 7,46 ±0,03 7,43 ± 0,02

Ра02ммЩ 93,5 ± 5,3 90,2 ±4,4 86,9 ±3,1 95,3 ± 5,2 94,1 ±4,2 96,3 ± 5,1 96,4 ± 4,7

РаС02ммЩ 33,7 ±2,6 35,3 ±2,6 33,6 ±3,5 36,8 ±4,1 36,3 ± 3,1 34,0 ± 2,7 34,2 ±2,3

Аа002 142,3±17,3 191,3 ±19,3 218,1 ± 21,1*** 161,2± 16,7 158,4 ± 16,2 82,2 ±14,5** 47,3 ± 10,2***

а/А02% 32,3 ± 4,8 35,2 ±3,7 38,3 ±4,9 32,8 ±3,0 29,3 ± 3,3 22,6 ±2,8 20,1 ± 2,2*

Ш% 389,1 ± 15,2 399,2 ±21,0 436,5 ± 26,7 387,8 ± 13,8 303,7 ±25,1** 254,3±22,8*** 215,2 ±25,1***

Р/Т мм Щ 180,2 ± 17,3 195,4 ± 12,3 241,1 ±16,7* 289,0 ± 14,9*** 292,1 ±16,1*** 309,3±16,2*** 311,8 ± 13,2***

сЮ2(Р) 24,3 ± 1,5 23,2 ±1,9 26,2 ±1,2 23,3 ± 1,4 22,8 ± 1,6 23,5 ±1,3 24,1 ± 1,2

с/С 02 (Р) 14,2 ± 1,5 15,2 ± 1,2 14,1 ±2,0 14,5 ± 0,9 14,0 ± 1,6 15,1±1,4 13,2 ±1,4

ВЕ моль/л -3,7 ± 1,5 -3,6 ±1,2 -2,9 ±1,1 -1,7 ±0,7 -3,1 ±1,3 -2,3 ± 1,1 -2,0 ± 0,8

8р02% 90,6 ±1,1 90,1 ± 0,8 89,4 ±1,8 92,3 ±2,1 94,8 ± 2,0 94,8 ±1,8 94,6 ± 1,2

Б02мл/мин 485,2 ±21,1 488,5 ±19,7 496,2 ± 20,4 522,6 ± 15,6 583,3 ±24,7** 579,3 ±21,2** 651,3 ±17,4***

* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - достоверность различий с исходными данными (с 1-м днем респираторной терапии).

Таблица 8

Изменение показателей механических свойств легких при ИВЛ у детей второй группы

Параметры Дни проведения респираторной поддержки

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й

Рреак см 20,1 ± 1,4 19,8 ± 1,8 23,6± 1,1* 21,2 ± 1,8 20,1 ± 1,3 19,5 ± 1,4 18,2 ± 1,6

Ртеап см 6,9 ± 1,5 6,4 ±1,0 7,7 ±1,3 7,3 ± 1,4 5,4 ±1,5 5,2 ±1,1 5,2 ± 0,9

С мл/см 29,9 ± 2,2 28,2 ± 1,9 26,3 ±2,1 26,8 ± 1,7 29,2 ±1,8 29,6 ± 1,3 33,4 ±2,0

* р < 0,05 - достоверность различий по сравнению с исходными данными (с 1-м днем респираторной поддержки)

Таблица 9

Изменение показателей газов крови и доставки кислорода при ИВЛ у детей второй группы _старше 5 лет, М ± т (п = 21)_

Показатели Дни проведения респираторной поддержки

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й

РН 7,46 ± 0,04 7,46 ± 0,03 7,40 ± 0,05 7,48 ±0,02 7,39 ± 0,03 7,41 ±0,02 7,40 ±0,03

РаОгМмЩ 87,4 ±4,2 91,7 ±4,9 90,1 ±4,2 98,6 ± 3,4* 97,2±3,0* 96,8 ± 4,6 95,3 ±4,0

РаС02ммЩ 46,2 ± 3,2 40,7 ±2,6 46,3 ± 3,5 40,1 ±3,5 38,5 ± 2,9 37,4 ±2,5* 37,5 ± 2,7*

АаООг 188,5±19,9 187,4 ±27,2 162,3 ±22,5 128,3 ±18,3* 111,2±17,1*** 69,8 ± 17,4*** 46,0± 11,4***

а/АОг % 35,1 ±4,1 37,7 ±3,3 38,8 ±4,1 30,1 ±3,2 27,1 ±2,7 23,3 ±2,2 22,6 ±2,8*

Ш% 362,2±16,5 373,1 ±31,3 301,1 ±24,2* 283,1 ±20,3** 284,1±18,3*** 220,1±24,0*** 193,0 ±36,2***

Ш мм Щ 191,4±18,1 218,2± 19,8 200,2 ±24,2 271,3 ±19,0*** 303.0±17,2*** 315,1±21,5*** 321,0± 15,8***

сЮ2(Р) 25,1 ±1,1 23,9 ± 1,5 23,1 ±1,3 22,9 ±1,6 23,2 ±1,3 22,6 ± 1,7 24,2 ±1,5

с?С02 (Р) 15,1 ±1,7 13,3 ± 1,1 14,0 ± 1,6 13,2 ±1,1 14,3±1,7 14,0 ± 1,3 13,9 ± 1,2

ВЕ моль/л -3,0 ±1,1 -2,8 ±1,0 -3,1 ± 0,9 -1,5 ±0,5 -2,8 ±1,0 -2,1 ± 0,9 -2,0 ±0,9

8р02% 88,9 ±2,2 90,9 ± 1,2 90,2 ±1,0 91,8 ± 1,9 93,9 ± 1,3 94,9 ± 1,5* 95,4 ±1,6*

Б02мл/мин 490,0±36,0 494,0 ±29,0 503,1 ±25,6 543,1 ±31,2 589,1±26,1* 604,0 ±24,5** 639,2 ±20,7***

* р < 0,05; ** р < 0,01; *** р <0,001 — достоверность различий с исходными данными (с 1-м днем респираторной терапии).

Таблица 10

Изменение показателей механических свойств легкпх при ИВЛ у детей второй группы

Параметры Дни проведения респираторной поддержки

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й

Рпеак см 21.5 ± 1.4 20,9 ± 1.8 21.2 ± 1.7 22.7 ±1.9 22.3 ±1.6 20.7± 1.8 17,1± 1,5*

Ртеап см 5,8 ± 1,2 5,8 ±1,6 6,4 ± 1,9 6,9 ±1,0 6,6 ± 0,6 5,5 ± 1,1 5,3 ± 1,0

С мл/см 31,5 ±1,4 33,2 ±1,9 29,2 ±2,0 28,6 ±1,6 29,3 ±1,0 31,9 ±1,5 36,4± 1,5*

* р < 0,05 - достоверность различий по сравнению с исходными данными (с 1-м днем респираторной поддержки).

Анамнестические особенности больных второй группы (п = 35)

Показатели с ВАП (п= 18) без ВАП (п = 17) Р

PRISM, балл (М ± т) 15,4 ±1,3 12,3 ±1,1 р < 0,05

PELOD, балл (М ± ш) 13,8 ±1,0 12,6 ±1,5 р > 0,05

Число пораженных органов (М ± т) 2,9 ±0,4 2,5 ± 0,7 р > 0,05

Возраст, годы (М ± ш) 7,9 ± 4,8 8,3 ± 5,4 р > 0,05

Тип ОДН, п (%): - центрогенная, - бронхолегочная, - смешанная 12 (66,7) 1 (5,6) 5 (27,8) 15 (88,2) 2(11,8) р > 0,05 р < 0,05

Инструментально-диагностические вмешательства, п (%): - фибробронхоскопия - прямая ларингоскопия и переинтубация 2(11,1) 2(11,1) -

Особенности рентгенограммы, п (%): - без особенностей; - усиление сосудистого рисунка; - инфильтрация 10(55,6) 7 (38,9) 1 (5,6) 9(52,9) 8 (47,1) р > 0,05 р > 0,05

Проведение ИВЛ в ЦРБ, п (%): 11(61,1) 7 (41,2) р < 0,05

Проведение ИВЛ при пе-регоспигализации, п (%) 13 (72,2) 7(41,2) р <0,05

По типам и продолжительности проведенных операций статистических различий не выявлено, однако пациенты с ВАП в обеих группах достоверно чаще подвергались оперативным вмешательствам.

Особенности анамнеза и клиники привели к увеличению длительности респираторной поддержки, времени пребывания в ОРИТ и госпитализации в РДКБ больных с развитием ВАП (табл. 13,14).

Достоверно чаще у них диагностировались коматозные состояния и судорожный синдром, повышающие вероятность аспирации, а также парез кишечника, в значительной степени способствующий транслокации бактерий со слизистых оболочек в кровь.

Таким образом, анализ респираторной терапии в группах сравнения выявил факторы риска развития ВАП у детей с черепно-мозговой травмой:

1) респираторная поддержка до госпитализации в ОРИТ РДКБ; 2) ИВЛ при перегоспитализации; 3) нейрохирургические оперативные вмешательства; 4) неврологические нарушения и дисфункция желудочно-кишечного тракта.

Таблица 12

Анамнестические особенности больных третьей группы (п = 41)

Показатели с ВАП (п = 8) без ВАП (п = 33) Р

PRISM, балл (М ± ш) 21,1 ± 1,5 13,5 ±1,9 р < 0,05

PELOD, балл (М ± ш) 16,5 ±1,8 13,3 ± 1,7 р > 0,05

Число пораженных органов (М ± т) 2,7 ± 0,3 2,5 ± 0,5 р > 0,05

Возраст, годы (М ± т) 7,0 ± 4,5 7,5 ± 4,8 р > 0,05

Тип ОДН, п (%): - центрогенная, - бронхолегочная, - смешанная 5 (62,5) 3 (37,5) 28 (84,8) 2(6,1) 3 (9,1) р > 0,05 р < 0,05

Инструментально-диагностические вмешательства, п (%): - фибробронхоскопия - прямая ларингоскопия и переинтубация трахеи 1 (12,5) 1 (12,5) 1 (3,0) 1 (3,0) -

Особенности pemrei юграммы, п (%): - без особенностей; -усиление сосудистого рисунка; - инфильтрация 5 (55,6) 3 (38,9) 23 (69,7) 10 (30,3) р > 0,05 р > 0,05

Проведение ИВЛ в ЦРБ, п (%): 6(75,0) 13 (39,3) р < 0,05

Проведение ИВЛ при перегоспи-гализации, п (%) 6 (75,0) 13(39,3) р < 0,05

По результатам проведенных исследований клинические признаки ВАЛ регистрировались во второй группе у 18-ти пациентов, в третьей группе - у 8-ми. Всем больным назначалась комбинация цефалоспоринов I, И, III поколения с амикацином, которая в 57,5% случаях оказалась неадекватной. То есть, риск клинической неудачи антимикробной терапии ВАП у детей превышает 50% в случае тяжести состояния по шкале PRISM в 15 баллов, вовлечении в полиорганную недостаточность двух и более систем независимо от возраста и причин перевода на респираторную поддержку. В последующем характер антибактериальной терапии корригировался с учетом высевов - наиболее частыми возбудителями являлись грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp., Р. aeruginosa, S. maltophilia), при увеличении продолжительности ИВЛ или ВИВЛ высевался St. aureus. Была проведена смена антибиотиков на карбапенемы.

Таблица 13

Длительность ИВЛ и клинические особенности больных 2-й группы (п=35)

Характеристики сВАП(п= 18) без ВАЛ (п= 17) Р

Длительность: - респираторной поддержки, часы 192,5 ± 15,2 155,0 ±12,5 р < 0,05

- пребывания в ОРИТ, дни 14,3 ±2,0 8,7 ± 1,8 р < 0,05

- послеоперационного периода, дни 29,4 ± 3,5 21,1 ±2,5 р < 0,05

- госпитализации, дни 33,4 ± 3,2 27,7 ± 2,6 р < 0,05

Парез кишечника, п (%): 8 (44,4) 5 (29,4) р < 0,05

Неврологические нарушения, п (%): - ступор, сопор -кома - судорожный синдром - двигательное возбуждение 1 (5,6) 17(94,4) 12 (66,7) 5 (27,8) 3 (16,7) 14 (77,8) 8 (44,4) 6(33,3) р < 0,05 р < 0,05

Таблица 14

Длительность ИВЛ и клинические особенности больных 3-й группы (п=411

Характеристики с ВАП (п = 8) без ВАП (п = 33) Р

Длительность: • - респираторной поддержки, часы 188,8 ± 14,5 145,0 ± 10,8 р < 0,05

- пребывания в ОРИТ, дни 13,8 ±1,9 8,4 ±1,8 р < 0,05

- послеоперационного периода, дни 28,6 ±2,1 20,0 ± 1,5 р < 0,05

- госпитализации, дни 32,4 ±1,2 26,7 ± 1,6 р < 0,05

Парез кишечника, п (%): 4 (50,0) 3 (9,1) р < 0,05

Неврологические нарушения, п (%): - ступор, сопор -кома - судорожный синдром - двигательное возбуждение 8(100,0) 3 (37,5) 1 (12,5) 2(6,1) 31 (93,9) 5 (15,2) 2 (6,1) р < 0,05 р < 0,05

Таблица 15

Этнологическая структура инфекций ТБД во второй группе (п = 35)

Возбудители Частота выделения возбудителя по дням ИВЛ, п (%)

2 4 6 8 Более 8

Acinetobacter spp, - 1 (12,5) 1 (7,7) 2(12,5) 4(13,8)

P. aeruginosa, 2 (50,0) 2 (25,0) 3 (23,1) 3 (18,8) 8 (27,6)

S. maltophilia, — - — 1 (6,3) 3 (10,3)

Klebsiella pneumonia, 1 (25,0) 3 (37,5) 3(23,1) 3 (18,8) 3 (10,3)

E. coli, 1 (25,0) 2 (25,0) 2(15,4) 2(12,5) 2 (6,9)

Streptococcus spp. — — 1 (7,7) 1 (6,3) 4(13,8)

St. aureus, — - 2(15,4) 2 (12,5) 2(6,9)

St. haemolyticus - - 1 (7,7) 1 (6,3) 2(6,9)

P. aeruginosa+st. aureus - - - 1 (6,3) 1 (3,4)

Во второй группе бактерии определялись со 2-го дня ИВЛ (табл. 15), к 8-му дню инфицировались 29 пациентов (82,9%). В третьей группе возбудители были выявлены на 4-й день ВИВЛ и представлены грамотрицательной флорой, а к 6-му дню спектр микроорганизмов дополнился грамположительными бактериями (табл. 16). Общее количество инфицированных составило 15 (36,6%).

Также у больных третьей группы отмечены статистически значимые различия в длительности ИВЛ - 5,4 суток против 8,2 суток во второй группе, в длительности лечения в ОРИТ - 9 суток против 15 (табл. 17).

Таблица 16

Этиологическая структура инфекций ТБД в третьей группе (п = 41)

Возбудители Частота выделения возбудителя по дням ИВЛ, п (%)

2 4 6 Более 6

Acinetobacter spp, п (%) - 1 (50,0) 1 (25,0) 1 (12,5)

P. aeruginosa, п (%) - - 1 (25,0) 3 (37,5)

S. maltophilia, п (%) - - 1 (25,0) 1 (12,5)

Klebsiella pneumonia, п (%) - 1 (50,0) 1 (25,0) 1(12,5) .

Е. coli, п (%) - - - -

Streptococcus spp. п (%) - — - 1 (12,5)

St. aureus, п (%) - - - I (12,5)

St. haemolyticus, n (%) - - - -

P. aeruginosa+st. aureus, n (%) - - - -

Таблица 17

Сравнительная характеристика клинической эффективности «открытых» и «закрытых» аспирационных систем при ИВЛ у детей (п = 76)

Конечные точки исследования 2 группа (п = 35) 3 группа (п = 41) Р

Частота инфицирования нижних дыхательных путей, п (%) 29 (82,9 %) 15(36,6%) <0,05

Частота развития ВАП, п (%) 18(51,4%) 8 (19,5%) <0,05

Сроки формирования ВАП, сутки 3,9 ± 0,3 6,8 ± 0,2 <0,05

Длительность респираторной поддержки, сут. 8,2 ± 1,3 5,4 ±0,8 <0,05

Длительность лечения в ОРИТ, сутки 14,6 ±1,0 8,7 ± 0,5 <0,05

Летальность, п (%) 3 (8,6%) 2 (4,9%) >0,05

Применение «закрытых» аспирационных систем привело к уменьшению колонизации патогенной микрофлорой нижних дыхательных путей, в 2,6 раза снизило частоту развития ВАП, способствовало сокращению длительности ИВЛ, пребывания в ОРИТ и экономических затрат на лечение.

Таким образом, респираторная поддержка, регламентированная по объему и регулируемая по давлению, с ранним переходом на вспомогательную и самостоятельную вентиляцию не определила частоту развития ВАП, но, обеспечив адекватный газообмен, сократила длительность ИВЛ.

А комплексный подход с использованием данного режима респираторной терапии и «закрытых» аспирационных систем для санации трахео-бронхиаль-ного дерева в 2,6 раза снизил риск развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей с черепно-мозговой травмой.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ВАП у пациентов с черепно-мозговой травмой в педиатрических ОРИТ составляет 57,8 на 1000 дней вентиляции; ведущими этиологическими агентами являются грамотрицательные неферментирующие бактерии (Еп1егоЬас(епасе.ае ярр)\ факторами ее риска являются проведение респираторной поддержки, в условиях центральной районной больницы, проведение ИВЛ при" перегосг.итализации, тяжесть поражения центральной нервной системы. Выявление ВАП служит основанием для назначения деэскалационной антибактериальной терапии.

2. Респираторная поддержка с применением искусственной вентиляции легких в режиме регламентированной по объему и регулируемой по давлению с ранним переходом на синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию легких эффективно обеспечивает адекватный газообмен, поддерживает оптимальные показатели механики дыхания, сокращает длительность респираторной поддержки, однако не определяет частоту развития ВАП у детей с черепно-мозговой травмой.

3. Использование закрытых аспирационных систем в процессе длительной искусственной вентиляции легких способствует ограничению колонизации нижних, дыхательных путей патогенной микрофлорой и возникновению полирезистентных штаммов микроорганизмов, позволяя снизить частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей с черепно-мозговой травмой в 2,6 раза, сократить длительность ИВЛ и сроки пребывания в ОРИТ.

ним переходом на синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию легких, позволяет сократить частоту развития ВАП у детей с черепно-мозговой травмой в 2,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При длительной респираторной поддержке у детей рекомендуется проводить искусственную вентиляцию легких в режиме управления по объему и контролю по давлению с параметрами Fi02 = 0,45; PEEP = +4+5см Н20.

2. При проведении респираторной терапии у детей необходимо с 3-4 дня осуществлять переход с искусственной вентиляции легких на вспомогательную, а затем на самостоятельную вентиляцию с последующей экстубацией трахеи.

3. После интубации трахеи и переводе на искусственную вентиляцию легких рекомендуется использовать для санации нижних дыхательных путей закрытые аспирационные системы.

4. При диагностировании ВАП необходим деэскалационный режим антибактериальной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Миронов П. И., Пролыгин О. Д., Бахматов В. Е., Макушкин В. В., Гуме-ров А. А. Диагностика и профилактика у детей нозокомиапьной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких // Пермский медицинский журнал. - Т. 24. - 2007. - № 1_2. - С. 24-31, автора - 0,2 п. л.

2. Пролыгин О. Д., Макушкин В. В., Гумеров А. А. Пути решения проблемы диагностики лечения и профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей // Вестник интенсивной терапии.- 2006 - JV« 5. - С. 325-326, автора-0,08 п. л.

3. Пролыгин О. Д., Макушкин В. В., Гумеров А. А. Оптимизация методов диагностики вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей // Казанский медицинский журнал. - 2005. - Т. 86, приложение. - С. 103, автора - 0,04 п. л.

4. Пролыгин О. Д., Гумеров А. А., Макушкин В. В. Особенности диагностики вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей // Казанский медицинский журнал. - 2006. — Т. 87, приложение. - С. 118-119, автора - 0,08 п. л.

5. Пролыгин О. Д., Макушкин В. В., Гумеров А. А. Профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей // Вестник интенсивной терапии, 2007 -№ 5. - С. 139-140, автора - 0,08 п. л.

6. Пролыгин О. Д., Гумеров А. А., Макушкин В. В. Особенности диагностики и профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей // Сибирский консилиум. - 2007. - № 2 (57). - С. 53, автора - 0,04 п. л.

7. Миронов П. И., Макушкин В. В., Пролыгин О. Д. Оценка эффективности закрытых аспирационных систем в профилактике вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей с тяжелой черепно-мозговой травмой // Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2008. - Т. 5. - № 5. - С. 2-5, автора -0,2 п. л.

8. Макушкин В. В., Гумеров А. А., Пролыгин О. Д., Мамлеев И. А., Гайна-нов Ф. X. Особенности и тактика респираторной поддержки при остром гематогенном остеомиелите у детей с токсической формой // Остеомиелит у детей: тезисы докладов Российского симпозиума с международным участием. -Ижевск, 2006. -С.146-148, автора-0,08 п. л.

9. Пролыгин О. Д., Макушкин В. В., Гумеров А. А. Вентилятор-ассоциированная пневмония у детей, причины развития и меры профилактики // Современные аспекты оказания стационарной медицинской помощи детям, новые технологии специализированной помощи. Роль стационарных детских учреждений в выполнении федеральных программ: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Уфа, 2007. - С. 300-302, автора - 0,13 п. л.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

В АП - вентилятор-ассоциированная пневмония.

ВИВJI - вспомогательная искусственная вентиляция легких.

ИВЛ - искусственная вентиляция легких.

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии.

РДКБ - Республиканская детская клиническая больница.

ТБД-трахео-бронхиальное дерево.

AaD02 — альвеолярно-артериальное парциальное давление кислорода

а/АОг - альвеолярно-венозное парциальное давление кислорода.

BE - избыток буферных оснований в крови.

С - легочно-торакальный комплайнс.

etС02 (Р)— общая концентрация С02 в плазме.

сЮ2 (Р) - общая концентрация кислорода в плазме.

CPAP - самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях. D02 - доставка кислорода.

Fi02- фракционное содержание кислорода в кислородо-воздушной смеси.

Ра02 - парциальное давление кислорода.

РаС02 - парциальное давление углекислого газа.

РА02 - альвеолярное парциальное давление кислорода.

P/F index - отношение Pa02/Fi02.

Peak Press (Ppeak) - максимальное давление на вдохе.

PEEP - давление в конце выдоха

RI - респираторный индекс.

SIMV - синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция легких. pH - концентрация водородных ионов. VT - выдыхаемый объем.

Mean Airway Press (Pmean) - среднее давление в дыхательных путях.

ПРОЛЫГИН ОЛЕГ ДМИТРИЕВИЧ

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать. 14.03.2011 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,4. Тираж 100. Заказ № 601.

Оглавление диссертации Пролыгин, Олег Дмитриевич :: 2011 :: Новосибирск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей

1.2. Этиология и факторы риска вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.

1.3. Вопросы и проблемы профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии.

1.3.1. Общая превентивная стратегия.

1.3.2. Нефармакологические превентивные стратегии.

1.3.3. Нефармакологические превентивные стратегии с сомнительной или неподтвержденной эффективностью.

1.3.4. Фармакологические стратегии с сомнительной или недоказанной эффективностью

1.3.5. Закрытые аспирационные системы.

1.4. Методы респираторной поддержки: Искусственная вентиляция легких, Вспомогательная вентиляция легких - влияние на легкие

Глава II. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы и этапы исследования.

2.3. Методы обеспечения ИВ Л в исследуемых группах больных.

ГЛАВА III. Клинико-лабораторная семиотика исследуемых больных

ГЛАВА IV. Исследование газового состава артериальной крови, доставки кислорода и механических свойств легких в зависимости от метода респираторной поддержки.

4.1. Состояние газового состава артериальной крови, доставки кислорода и механических свойств легких при респираторной поддержке у детей первой группы.

4.1.1. Газовый состав артериальной крови и доставка кислорода у детей первой группы в возрасте до 4-х лет.

4.1.2. Газовый состав артериальной крови и доставка кислорода у детей первой группы в возрасте старше 5 лет.

4.1.3. Механические свойства легких у детей первой группы в возрасте до 4-х лет.

4.1.4. Механические свойства легких у детей первой группы В возрасте старше 5 лет.

4.2. Состояние газового состава артериальной крови, доставки кислорода и механических свойств легких при респираторной поддержке у детей второй группы.

4.2.1. Газовый состав артериальной крови и доставка кислорода у детей второй группы в возрасте до 4-х лет.

4.2.2. Газовый состав артериальной крови и доставка кислорода у детей второй группы в возрасте старше 5 лет.

4.2.3. Механические свойства легких у детей второй группы в возрасте до 4-х лет.

4.3. Сравнительный анализ состояния газового состава артериальной крови, доставки кислородаи механических свойств легких при респираторной поддержке у детей в первой и второй группах.

4.3.1. Сравнительный анализ газового состава крови, доставки кислорода и механических свойств легких у детей первой и второй групп в возрасте до 4-х лет.

4.3.2. Сравнительный анализ газового состава крови, доставки кислорода и механических свойств легких у детей первой и второй групп в возрасте старше 5 лет.

ГЛАВА 5. Оценка клинической эффективности применения «закрытых» аспирационных 'систем в профилактике вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей с черепно-мозговой травмой.

ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ХАРАКТЕРА РАЗВИТИЯ ВЕНТИЛЯТОР-АССОЦИИРОВАННОЙ ПНЕВМОНИИ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ ДЕТЕЙ.

6.1. Клиническая характеристика развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей второй группы.

6.2. Клиническая характеристика развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей третьей группы.

6.3. Сравнительный анализ развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей второй и третьей групп.

6.4. Варианты возникновения вентилятор-ассоциированной пневмонии в наблюдаемых группах.

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Пролыгин, Олег Дмитриевич, автореферат

Актуальность темы. Широкое внедрение в клиническую практику современных методов интенсивной терапии существенно повлияло на выживаемость больных с острой дыхательной недостаточностью, но обусловило возникновение специфических осложнений, в том числе связанных с искусственной вентиляцией легких (Ершов A.JL, 2003; Руднов В.А., 2003; Самсыги-на Г.А. и др., 2001; Vincent, J.L, 2003).

Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАЛ) - наиболее распространенная нозокомиальная инфекция, возникающая в отделениях интенсивной терапии и повышающая атрибутивный риск неблагоприятного исхода (Мард-ганиева Э.А. и др., 2006; Руднов В.А., 2005; Синопальников А.И., 2000; D.K. Heyland et al, 1999; Cook, DJ., 1998).

Согласно результатам эпидемиологических исследований, частота ВАЛ среди интубированных пациентов колеблется от 9 до 68% (в среднем 35-45%), а летальность составляет 33-71%. Столь значительные различия объясняются как отсутствием строго унифицированных диагностических критериев заболевания, так и различиями в применяемых программах профилактики ВАЛ (Руднов В.А., 2001; Синопальников А.И. и др., 2000; Chytra I., 2002).

Среди пациентов ОРИТ, в том числе и педиатрического профиля, максимальный уровень заболеваемости ВАЛ характерен для лиц с распространенными и глубокими ожогами, с тяжелой политравмой и изолированной черепно-мозговой травмой (Руднов В.А., 2001; Синопальников А.И., 2001; Chastre J., 2001).

Высокий удельный вес в структуре ургентной заболеваемости черепно-мозговой травмы, тесная взаимосвязь ВАЛ с тяжестью и дальнейшим течением основного заболевания, а также высокие финансовые затраты на лечение побуждают к поиску путей эффективной профилактики, разработке надежных методов прогнозирования исхода критических состояний (Еременко A.A. и др., 2002). В тоже время в отечественной и зарубежной литературе крайне редки публикации, посвященные проблеме диагностики и профилактики ВАЛ у детей. В частности, проект согласительного протокола Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции «Нозокомиальная пневмония в хирургии» вообще не рассматривает педиатрические проблемы (Гель-фанд Б.Р. и др., 2003).

Принимая во внимание факторы риска и патогенез нозокомиальной пневмонии, совершенно очевидно значение профилактических мероприятий организационного, технического и медицинского характера, усиливающих антиинфекционную защиту пациента и снижающих вероятность контаминации и инфицирования. Одним из возможных путей снижения частоты развития ВАЛ является использование закрытых аспирационных систем для санации трахеобронхиаль-ного дерева (Руднов В.А. и др., 2005; Руднов В.А. и др., 2007; Б. В^еоп е! а1., 2000), хотя мнения клиницистов относительно эффективности их применения весьма неоднозначны (РЛ. Уош^ е! а1., 1999; .Т.К. БШНег е1 а1., 2003).

Таким образом, широкая распространенность ВАЛ и отсутствие данных о клинической эффективности применяемых методов ее профилактики в педиатрической практике, обуславливают актуальность настоящей работы.

Задачи исследования:'

1. Определить факторы риска, распространенность, этиологическую структуру вентилятор-ассоциированной пневмонии и эффективность стартовой антибактериальной терапии в предотвращении ВАЛ у детей с черепно-мозговой травмой.

Установлено, что респираторная поддержка с управляемым давлением и заданным объемом и ранним переходом на вспомогательную вентиляцию способствует улучшению показателей механики дыхания и транспорта кислорода у детей с черепно-мозговой травмой, но не влияет на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.

- проведение искусственной вентиляции легких в режиме регламентированной по объему и регулируемой по давлению (Pressure regulated volume controlled ventilation - PR-VCV) с ранним переходом на вспомогательную;

- применение закрытых аспирационных систем для санации нижних дыхательных путей при искусственной вентиляции легких.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Проведение ИВЛ у детей с черепно-мозговой травмой характеризуется высокой распространенностью вентилятор-ассоциированной пневмонии, факторами риска которой, наряду с тяжестью поражения ЦНС, являются проведение респираторной терапии в ЦРБ и при перегоспитализации, при развитии ВАЛ необходима деэскалационная антибиотикотерапия.

- Режим вентиляции с управляемым давлением и заданным объемом с ранним переходом на вспомогательную позволяет реализовать оптимальные возможности газообмена, доставки кислорода и механики дыхания, но не снижает частоту развития ВАЛ у детей с черепно-мозговой травмой.

- Комплексные профилактические мероприятия, включающие искусственную вентиляцию легких с управляемым давлением и заданным объемом, ранний переход на вспомогательную, применение закрытых аспирационных систем для санации нижних дыхательных путей, позволяют в 2,6 раза снизить частоту возникновения вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей с черепно-мозговой травмой.

Внедрение в практику. Разработанные практические рекомендации используются в работе анестезиолого-реанимационных отделений Республиканской детской клинической больницы (РДКБ), городских больниц № 17 и № 22 г. Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии, ортопедии и анестезиологии Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на III Всероссийской конференции «Алгоритмы, стандарты в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2006); Республиканской научно-практической конференции «Вопросы ингаляционной анестезии и искусственной вентиляции легких у детей» (Уфа, 2007); IV Всероссийской конференции «Алгоритмы, стандарты в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (Геленджик, 2007); заседании Ассоциации анестезиологов и реаниматологов Республики Башкортостан (Уфа, 2007); заседании Проблемной комиссии по детской хирургии с участием кафедры детской хирургии с анестезиологией и кафедры педиатрии БГМУ (Уфа, 2008); Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов с международным участием, посвященном 100-летию академика РАМН В.А. Негов-ского (Москва, 2009).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 9 научных публикациях, две из них в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержит 37 таблиц и 15 рисунков. Указатель литературы включает 201 источник (76 отечественных и 125 иностранных авторов).

Заключение диссертационного исследования на тему "Усовершенствование путей профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей с черепно-мозговой травмой"

ВЫВОДЫ

1. Распространенность вентплятор-ассоцнированной пневмонии у пациентов с черепно-мозговой травмой в педиатрических ОРИТ составляет 57,8 на 1000 дней вентиляции; ведущими этиологическими агентами являются грамотрицательные неферментирующие бактерии {Enterobacteriaceae spp)\ факторами риска - проведение респираторной поддержки в условиях НРБ, проведение ИВЛ при перегоспитализации, тяжесть поражения ЦНС; выявление ВАЛ является основанием для назначения деэскалационной антибактериальной терапии.

2. Респираторная поддержка с применением искусственной вентиляции легких в режиме регламентированной по объему и регулируемой по давлению с ранним переходом на синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию легких эффективно обеспечивает адекватный газообмен, поддерживает оптимальные показатели механики дыхания, сокращает длительность респираторной поддержки, однако не определяет частоту развития ВАЛ у детей с черепно-мозговой травмой.

3. Использование закрытых аспирационных систем в процессе длительной искусственной вентиляции легких способствует ограничению колонизации нижних дыхательных путей патогенной микрофлорой и возникновению полирезистентных штаммов микроорганизмов, позволяя снизить частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей с черепно-мозговой травмой в 2,6 раза, сократить длительность ИВЛ и сроки пребывания в ОРИТ.

4. Комплексная профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии, включающая использование закрытых аспирационных систем, рациональную стартовую антибактериальную терапию и искусственную вентиляцию легких в режиме регламентированной по объему и регулируемой по давлению с ранним переходом на синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию легких, позволяет сократить частоту развития ВАЛ у детей с черепно-мозговой травмой в 2,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При длительной респираторной поддержке у детей с черепно-мозговой травмой рекомендуется проводить искусственную вентиляцию легких в режиме управления по объему и контролю по давлению с параметрами РЮ2=0,45; РЕЕР+4+5см Н20.

2. При проведении респираторной терапии у детей с черепно-мозговой травмой необходимо с 3-4 дня осуществлять переход с искусственной вентиляции легких на вспомогательную, а затем на самостоятельную вентиляцию с последующей экстубацией трахеи.

3. После интубации .трахеи и переводе на искусственную вентиляцию легких у детей с черепно-мозговой травмой рекомендуется использовать закрытые аспирационные системы для санации нижних дыхательных путей.

4. При диагностировании вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей с черепно-мозговой травмой необходим деэскалационный режим антибактериальной терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Пролыгин, Олег Дмитриевич

1. Альес, В.Ф. Современные режимы вентиляции лёгких и методы их контроля Текст. / В.Ф. Альес, И.Ф. Острейков, М.К. Штатнов // Анестезиология и реаниматология. 1996. - № 6. - С. 67-71.

2. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых Текст.: учеб.-метод. пособ. для врачей / С.М. Навашин, А.Г. Чучалин, Ю.Б. Белоусов [и др.]. -М., 1998.-28 с.

3. Бачинская, Е.Н. Современные методы микробиологической диагностики ИВЛ-ассоциированных пневмоний Текст. / Е.Н. Бачинская, Н.В. Белобородова, Т.Ю. Вострикова // Вестник интенсивной терапии. -2005. -№3.- С. 3-5.

4. Белобородов, В.Б. Проблемы нозокомиальной пневмонии, связанной с проведением искусственной вентиляции легких Текст. / В.Б. Белобородов // Consilium Medicum. 2002. - № 2: приложение. - С. 13-17.

5. Белобородова, Н.В. Новые тенденции в антимикробной терапии тяжёлых гнойно-воспалительных заболеваний у детей и значение антибиотиков группы карбопенемов Текст. / В.Б. Белобородов // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. - № 2. - С. 56-60.

6. Белоцерковский, Б.З. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВ Л у хирургических больных Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1999.-20 с.

7. Вентилятор-ассоциированная пневмония у пациентов с абдоминальным сепсисом: факторы риска, особенности этиологии и прогноз

8. Текст. / В.А. Демещенко, В.А. Руднов, В.А. Багин, С.М. Розанова // Уральский медицинский журнал. 2008. - № 7 (47). -www.urmj .ги/2008/агЫгМ;ег0 8 ,Мт

9. Гайронимус, Т.В. Искусственная вентиляция лёгких Текст.: пер. с англ. / Т.В. Гайронимус. М.: Медицина, 1975. - 156 с.

10. Гальперин, Ю.С. Режимы искусственной и вспомогательной вентиляции легких: Классификация и определение Текст. / Ю.С. Гальперин,

11. B.Л. Кассиль // Вестник интенсивной терапии. 1996. - № 2-3. - С. 3-11.

12. Гологорский, В.А. Прекращение длительной искусственной вентиляции легких («отлучение от аппарата ИВ Л»): Функциональные критерии и методические принципы Текст. / В.А. Гологорский // Анестезиология и реаниматология. 1995. - № 6. - С. 64-71.

13. Гриппи, М.А. Патофизиология легких Текст. / М.А. Гриппи; пер. с англ. Ю.М. Шапкайца; под общ. ред. Ю.В. Наточина. М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 1997. - 333 с.

14. Грицан, А.И. Коррекция газообмена в условиях искусственной вентиляции легких у детей в критической медицине Текст. / А.И. Грицан // Коррекция гомеостаза: материалы VII Всерос. симп. Красноярск, 1996.1. C. 167-168.

15. Дворецкий, Д.П. Гемодинамика в легких Текст.: монография / Д.П. Дворецкий, Б.И. Ткаченко; Акад. мед. наук СССР. М.: Медицина, 1987.-288 с.

16. Ершов, А.Л. Диагностика и лечение вентилятор-ассоциированных пневмоний Текст. / А.Л. Ершов // Вестник хирургии. -2000. Т. 159, № 2. - С. 111-115.

17. Ершов, А.Л. Этиологические и патогенетические особенности нозокомиальной пневмонии, связанной с ИВЛ (НП ИВЛ) Текст. / А.Л. Ершов // Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 3. - С. 69-73.

18. Ершов, А.Л. Вентилятор-ассоциированная пневмония у взрослых Текст. / А.Л. Ершов. Петрозаводск: ООО «Издательство «ИнтелТек», 2006.-167 с.

19. Зильбер, А.П. Искусственная вентиляция лёгких при острой дыхательной недостаточности Текст. / А.П. Зильбер. М.: Медицина, 1979. -200 с.

20. Зильбер, А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии Текст. / А.П. Зильбер. М.: Медицина, 1984. - 479 с.

21. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы Текст.: справочник / Т.С. Виноградова, Ф.Д. Акулова, З.Б. Белоцер-ковский [и др.]; под ред. Т.С. Виноградовой. М.: Медицина, 1986. - 416 с.

22. Исаков, Ю.Ф. Неотложные состояния у детей с хирургическими заболеваниями органов грудной и брюшной полости Текст. / Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, А.Ю. Разумовский // Неотложные состояния у детей: VI конгресс педиатров России. М., 2000. - С. 9-10.

23. К вопросу об этиологии и диагностике пневмоний у пациентов, находящихся на ИВЛ Текст. / К.Н. Храпов, Е.А. Павлова, A.B. Колесник, Е.А. Еремеенко // Анестезиология и реаниматология. 2001. - № 4. - С. 60-62.

24. Кассиль, В.Л. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких Текст.: рук-во для врачей / В.Л. Кассиль, Г.С. Лескин, М.А. Выжиги-на. М.: Медицина, 2004. - 352 с.

25. Кассиль, В.Л. Респираторная поддержка: искусств и вспомогательная вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии Текст.: руководство для врачей / В.Л. Кассиль, Г.С. Лескин, М.А. Выжи-гина. М.: Медицина, 1997. - 319 с.

26. Кассиль, В.Л. Современные методы искусственной вспомогательной вентиляции лёгких Текст. / В.Л. Кассиль, Г.С. Лескин // Анестезиология и реаниматология. 1994. - № 3. - С. 3-6.

27. Кеворков, H.H. Комплексный подход к терапии иммунопатологических состояний Текст. / H.H. Кеворков, В.А. Черешнев, Б.А. Бахметьев // Russian J. Immunology. 1999. - T. 4, № 1. - С. 258.

28. Колесниченко, А.П. Основы респираторной поддержки в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии Текст. / А.П. Колесниченко, А.И. Грицан. Красноярск, 2000. - 215 с.

29. Кузнецова, B.K. Механика дыхания. Руководство по клинической физиологии дыхания Текст. / В.К. Кузнецова. СПб.: Наука, 1994204 с.

30. Лебедева, Р.Н. Методические подходы к исследованию функционального состояния лёгких в условиях интенсивной терапии Текст. / Р.Н. Лебедева, Б.И. Караваев, A.B. Бондаренко // Анестезиология и реаниматология. 1994. - № 6. - С. 22-24.

31. Лекманов, А.У. Внутрилегочное шунтирование крови при оперативных вмешательствах у детей Текст. / А.У. Лекманов, Ю.А. Конюков // Анестезиология и реаниматология. 1992. - № 4. - С. 39-42.

32. Лескин, Г.С. Вспомогательная вентиляция лёгких как метод перехода от ИВЛ к самостоятельному дыханию Текст. / Г.С. Лескин, В.Л. Кассиль // Анестезиология и реаниматология. -1995. № 1. - С. 16-19.

33. Лечение нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких у хирургических больных Текст. / Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Е.Б. Гельфанд, Г.В. Лысенко // Вестник интенсивной терапии. 1999. - № 4. - С. 20-27.

34. Лукьянов, М.В. Влияние традиционной и высокочастотной искусственной вентиляции легких на легочную и центральную гемодинамику (клинико-экспериментальное исследование) Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1991. - 32 с.

35. Мардганиева, Э.А. Диагностика и лечение вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей Текст. / Э.А. Мардганиева, П.И. Миронов,

36. В.А. Руднов//Анестезиология и реаниматология.-2006.-№ 1, —С. 34-38.

37. Мардганиева, Э.А. Интенсивная терапия вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей Текст. / Э.А. Мардганиева, П.И. Миронов // Анестезиология и реаниматология. — 2004. № 1. - С. 52-54.

38. Микробный пейзаж и антибиотикорезистентность госпитальной флоры реанимационных отделений г. Екатеринбурга Текст.: информационное письмо / Я.Б. Бейкин, В.П. Шилова, В.А. Руднов [и др.], Екатеринбург, 2004. - 20 с.

39. Морган, Дж.Э. Клиническая анестезиология Текст.: пер. с англ. / Дж.Э. Морган (мл.), С.М. Мэгид; под ред. A.A. Бунятяна; пер. В.Г. Горелова. М.: Бином; СПб.: Невский Диалект, 1998. - Кн. 1. - 432 с.

40. Морган, Дж.Э. Клиническая анестезиология Текст. : пер. с англ. / Дж.Э. Морган (мл.), С.М. Мэгид; под ред. A.A. Бунятяна; пер. В.Г. Горелова. М.: Бином; СПб.: Невский Диалект, 2000. - Кн. 2. - 366 с.

41. Мхоян, Г.Г. Сравнительная оценка эмпирической антибактериальной терапии вентиляторассоциированной пневмонии Текст. / Г.Г. Мхоян, Г.Р. Акопян // Анестезиология и реаниматология. 2006. - № 2. - С. 57-61.

42. Неверин, В.Н. Оптимизация параметров ИВЛ у больных с синдромом острого паренхиматозного повреждения лёгких Текст. / В.Н. Неверин, A.B. Власенко, Д.В. Остапченко // Анестезиология и реаниматология.- 1999.-№ 1.-С. 18-23.

43. Николаенко, Э.М. Вентиляция легких, регулируемая по давлению, при обратном соотношении продолжительности фаз вдоха и выдоха Текст. / Э.М. Николаенко, С.М. Беликов, М.И. Волкова // Анестезиология и реаниматология. 1996. - № 1. - С. 43-48.

44. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Проект согласительного протокола Российской ассоциации специалистов по хирургической инфекции (19.06.03-22.06. 2003 г., Иматра) Текст. / Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцер-ковский, Д.Н. Проценко, Т.В. Попов. С. 19-33.

45. Нозокомиальная пневмония в хирургии Текст.: методические рекомендации / Б.Р. Гельфанд, Б.З. Белоцерковский, Д.Н. Проценко, В .А. Руднов. -М., 2004.-24 с.

46. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактик Текст.: пособие для врачей. М., 2005. - 54 с.

47. Организация инфекционного контроля в отделениях ИТ и реанимации новорожденных Текст. : методические рекомендации / Л.П. Зуева, Э.К. Цибулькин, В.А. Любименко [и др.]. СПб., 1997. - 25 с.

48. Ошуев, C.B. Ранняя диагностика и тактика респираторной терапии у пациентов с пневмонией, связанной с искусственной вентиляцией легких Текст. / C.B. Ошуев, В.Н. Кохно // Анестезиология и реаниматология. 2010. - № 2. - С. 50-53.

49. Проценко, Д.Н. Значение цитокиногенеза в развитии вентилятор-ассоциированного повреждения легких Текст. / Д.Н. Проценко, А.И. Ярошец-кий, Б.Р. Гельфанд // Вестник интенсивной терапии. 2005. - № 3. - С. 57-58.

50. Проценко, Д.Н. Нозокомиальная пневмония у больных в острый период тяжелой травмы Текст. : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2003.-20 с.

51. Резайкина, A.B. Хемилюминесценция нейтрофилов и сенсибилизация к аллергенам Текст. / A.B. Резайкина, М.М. Яшин, Л.Ф. Знаменская // Сборник трудов 1 Национальной конференции РААКИ. М., 1997. - С. 699.

52. Рид, А.П. Клинические случаи в анестезиологии Текст. /

53. A.П. Рид, Д.А. Каплан; пер. с англ. М.А. Карачунского, Е.В. Мельниковой. -М.: Медицина, 1997. 352 с.

54. B.А. Демещенко, С.М. Розанова //Вестник интенсивной терапии. 2005. -№4.-С. 80-83.

55. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., Чебышева М. В. и др. Госпитальная пневмония у детей: этиология и клинико-морфологические особенности. // Педиатрия — 2001. — № 1. С. 5-8.

56. Синопальников, А.И. Вентиляторассоциированная пневмония: критерии диагностики, прогноз, эмпирическая антибактериальная терапия Текст. / А.И. Синопальников, Ю.К. Дмитриев // Российские медицинские вести. 2000. - № З.-С. 45-51.

57. Состояние антибиотикорезистентности грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций в отделениях интенсивной терапии

58. Текст.: информационное письмо / сост.: JI.C. Страчунский, Р.С. Козлов, Г.К. Решедько и др.]; ЦНИИ эпидемиологии. М., 1997.

59. Стефани, Д.В. Иммунология и иммунопатология детского возраста Текст. / Д.В. Стефани, Ю.Е. Вельтищев. М., 1996. - 382 с.

60. Фархутдинов, P.P. Хемилюминесцентные методы исследования свободно-радикального окисления в биологии и медицине Текст. / P.P. Фархутдинов, В.А. Лиховских. Уфа, 1995. - 92 с.

61. Хамин, И.Г. ИВЛ-ассоциированные пневмонии у детей (факторы риска, этиология, исходы) Текст. / И.Г. Хамин, Ф.К. Манеров, Т.Н. Бор-щикова // Сибирский консилиум. 2004. - № 3. - С. 16-18.

62. Цховребов, С.В. Легочный.газообмен и гемодинамика при перемежающейся принудительной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе Текст. / С.В. Цховребов, В.В. Герег // Анестезиология и реаниматология. 1987. - № 3. - С. 28-30.

63. Чередеев, А.Н. Патогенетический принцип оценки иммунной системы человека: современное состояние проблемы Текст. / А.Н. Чередеев // Материалы 1-ой Национальной конференции РААКИ. М., 1997. - С. 74-80.

64. Чучалин, А.Г. Диагностика и лечение пневмонии с позиции доказательной медицины Текст. / А.Г. Чучалин // Consilium Medicum. 2002. -№12.-С. 1-24.

65. Шик, JI.А. Регуляция дыхания и её нарушения. Руководство по клинической физиологии дыхания Текст. / Л.А. Шик. Л., 1980. - 138 с.

66. Ширяев, B.C. Простая формула для расчёта адекватного минутного объёма искусственной вентиляции лёгких Текст. / B.C. Ширяев, А.Л. Тверской // Анестезиология и реаниматология. 1979. - № 2. - С. 14-17.

67. Эпидемиологические аспекты вентилятор-ассоциированных пневмоний в неонатальном периоде Текст. / И.О. Мельне, В.Л. Стасенко, С.В. Николаев, Н.Л. Кмито // Респираторная поддержка на рубеже XXI века: материалы конгресса. Красноярск, 2001. - С. 76.

68. Яковлев, В.Н. Острая пневмония как проблема госпитальной инфекции Текст. / В.Н. Яковлев, В.К. Дуганов // Военно-медицинский журнал. 1995. - № 1. - С. 40-44.

69. A randomized, double-blind trial for stress ulcer prophylaxis shows no evidence of increased pneumonia Text. / E.W. Hanisch, A. Encke, F. Nau-joks, J. Windolf// Am. J. Surg. 1998. - Vol. 176, N 5. - P. 453-457.

70. A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation Text. / / Smulders K., Van der Hoeven H., Weers-Pothoffl., Vandenbroucke-Grauls CM Chest. 2002. Vol. 121, № 3. P. 858-862.

71. Adnet, F. Relation of body position at the time of discovery with suspected aspiration pneumonia in poisoned comatose patients Text. / F. Adnet, S.W. Borron, M.A. Finot // Crit. Care Med. 1999. - Vol. 27, N 4. - P. 745-748.

72. Alia, I. Weaning from mechanical ventilation Text. /1. Alia, A. Esteban // Intensive Crit. Care. 2000. - Vol. 4, N 2. - P. 72-80.

73. American Thoracic Society. Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies Text. //Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - Vol. 153. - P. 1711-1725.

74. Apostolopoulou, E. Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in 4 multidisciplinary intensive care units in Athens,

75. Greece Text. / E. Apostolopoulou, P. Bakakos, T. Katostaras, L. Gregorakos // Respir. Care. -2003. Vol. 48, N 7. - P. 681-688.

76. Attributive morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in critical ill patients Text. / D.K. Heyland, D.J. Cook, L.E. Griffith [et al.] // Am. J. Respirat. Crit. Care Med. 1999. - Vol. 159, N 4. - P. 1249-1256.

77. Barbara, J. Retension of airborne latex particles by a bacterial and viral filter used in anaesthesia apparatus Text. / J. Barbara, M.H. Chabane // Anaesthesia. 2001. - Vol. 56, N 3. - P. 231-4.

78. Baughman, R.P. Ventilator-associated pneumonia in patients who do not reduce bacteria from the lungs have a worse prognosis Text. / R.P. Baughman, M.A. Kerr // J. Intens. Care Med. 2003. - Vol. 18, N 5. - P. 269-274.

79. Beaucaire, G. Clinical activity of cefepime in severe infections Text. / G. Beaucaire // Clin. Microbiol. Infect. 1999. -N 5. - P. 6-14.

80. Bellani, S. Ventilator-associated pneumonia Text. / S. Bellani, M.Nesci, S. Celotto [et al.] // Minerva Anestesiol. 2003. - Vol. 69, N 4. -P. 315-319.

81. Berra, L. Endotracheal tubes coated with antiseptics decrease bacterial colonization of the ventilator circuits, lungs, and endotracheal tube Text. / L. Berra, L. De Marchi, Z.X. Yu // Anesthesiology. 2004. - Vol. 100, N 6. -P. 1446-1456.

82. Bonten, M.J. The systemic inflammatory response in the development of ventilator-associated pneumonia Text. / M J. Bonten, A.H. Froon, C.A. Gaillard // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. - Vol. 156, N 4. - P. 1105-1113.

83. Bouza, E. Ventilator-associated pneumonia after heart surgeiy: a prospective analysis and the value of surveillance Text. / E. Bouza, A. Perez, P. Munoz // Crit. Care Med. 2003. - Vol. 31, N 7. - P. 1964-1970.

84. Bowton, D.L. Nosocomial pneumonia in the ICU year 2000 and beyond Text. / D.L. Bowton // Am. Col. Chest Phys. - 1999. - Vol. 115. -P. 283-395.

85. Bregeon, F. Diagnostic accuracy of protected catheter sampling in ventilator-associated bacterial pneumonia Text. / F. Bregeon, L. Papazian, P. Thomas // Eur. Respir. J. 2000. - Vol. 16, N 5. - P. 969-975.

86. Briassoulis, G.C. Effectiveness and safely of a protocol for promotion of early intragastric feeding in critically ill children Text. /G.C. Briassoulis, NJ. Zarvas, T.D. Hatzis // Pediatr. Crit. Care Med. 2003. - Vol. 2. -P. 113-121.

87. Brochard, L. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure / L. Brochard, J. Mancebo, M.W. Elliott // Eur. Respir. J. 2002. - Vol. 19, N. 4. -P. 712-721.

88. Carlucci, A. Noninvasive versus conventional mechanical ventilation. An epidemiologic survey Text. / A. Carlucci, J.C. Richard, M. Wysocki // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001. - Vol. 163, N 4. - P. 874-880.

89. Causes of fever and pulmonariy densities in patients with clinical manifestations of ventilator-associated pneumonia Text. / G.U. Meduri, G.L. Mauldin, R.G. Wunderink [et al.] // Chest. 1994. - Vol. 106. - P. 221-2.

90. CDC guidelines focus on prevention of nosocomial pneumonia Text. / Am. J. Health Syst. Pharm. 1997. - Vol. 54, N 549. - P. 1022-1025.

91. Chastre, J. Ventilator-associated pneumonia Text. / J. Chastre, Y. Fagonj // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002. - Vol. 165, N 7. - P. 867-903.

92. Chytra, I. Ventilator-associated pneumonia Text. / I. Chytra // Respir. Therapy Int. 2002. - Fall. - P. 30-34.

93. Combes, P. Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients, a prospective randomised evaluation of the Stericath closed suctioning system Text. / P. Combes, B. Fauvage, C. Oleyer II Intens. Care Med. 2000. -Vol. 26, N7.-P. 878-882.

94. Comparision of hospital-acquired infection rates in paediatric burn patients Text. / P. Gastmeier, O. Weigt, D. Sohr, H. Rgjden // J. Hosp. Infect. -2002. Vol. 52. - P. 161-165.

95. Cook, D.J. Risk factors for ICU-acquired pneumonia Text. / D.J. Cook, M.H. Kollef// JAMA. 1998. - Vol. 279. - P. 1605-1606.

96. Cook, D.J. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients Text. / D.J. Cook, S.D. Walter, R.J. Cook // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol. 129, N 6. - P. 433^140.

97. Court, C.D. Nosocomiaal pneumonia in intensive care units new perspectivies on current controversies Text. / C.D. Court // Q. J. Med. - 1993. -Vol. 86.-P. 535-648.

98. Craven, D.E. Ventilator-associated bacterial pneumonia: challenges in diagnosis, treatment, and prevention Text. / D.E. Craven, K.A. Steger // New Horiz. Sei. Practic. Med. 1998. - Vol. 6. - P. 30-45.

99. Craven, D.E. Epidemiology of ventilator-associated pneumonia // D.E. Craven // Chest. 2000. - Vol. 117, N 4 (Suppl. 2). - P. 30S-45S.

100. Crimi, J. Inflammation and the acute respiratory distress syndrome Text. / J. Crimi, A.S. Slutsky // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2004. -Vol. 18, N3.-P. 477-492.

101. Daschner, F. Stress ulcer prophylaxis and ventilation pneumonia: prevention by antibacterial cytoprotective agents? Text. / F. Daschner, L. Kappstein, I. Engeis // Infect. Control. Hos. Epidemiol. 1988. - Vol. 9, N 2. -P. 59-65.

102. De Sole, P. Polymorphonuclear chemiluminescence: Some clinical applications Text. / P. De Sole // I. Bioluminesc. Chemiluminesc. 1989. -Vol. 4, N 1. - P. 251-262.

103. Dries, D.J. Protocol-driven ventilator weaning reduces use of mechanical ventilation, rate of early reintubation, and ventilator-associated pneumonia Text. / D.J. Dries, M.D. McGonigal, M.S. Malian // J. Trauma. 2004. -Vol. 56, N5.-P. 943-951.

104. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis Text. / S.P. Keenan, P.D. Kernerman, DJ. Cook [et al.] // Crit. Care Med. 1997. -Vol. 25, N 10. - P. 1685-1692.

105. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients: systematic review of randomised controlled trials Text. / R. DrAmico, S.Pifferi, C. Leonetti, V. Torn // BMJ. 1998. - Vol. 25, N 316 (7140). -P. 1275-1285.

106. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database Text. / J. Rello, D.A. Ollendorf, G. Oster [et al.] // Chest. -2002.-Vol. 122:-P. 2115-2121.

107. Fagon, J.Y. Chastre Ventilator-associated pneumonia Text. / J.Y. Fagon // Am. J. Respirat. Crit. Care Med. 2002. - Vol. 165. - P. 867-903.

108. Fagon, J.Y. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumoniae. A randomized trial / J.Y. Fagon, J. Chastre, M. Wolf// Ann. Intern. Ved. 2000. - Vol. 132. - P. 621-630.

109. Fagon, J.Y. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort stady evaluating mortality and hospital stay Text. / J.Y. Fagon, J. Chastre, A.J. Hance // Am. J. Med. 1993. - Vol. 94. - P. 281-8.

110. Fagon, J.Y. Prevention of ventilator-associated pneumonia Text. / J.Y. Fagon // Intensive Care Med. 2002. - Vol. 28, N 7. - P. 822-823.

111. Fleming, C.A. Risk factors for nosocomial pneumonia. Focus on prophylaxis Text. / C.A. Fleming, H.U. Balaguera, D.E. Craven // Med. Clin. North. Am.-2001.-Vol. 85, N6.-P. 1545-1563.

112. George, D.L. Epidemiology of nosocomial pneumonia in intensive care unit patients Text. / D.L. George // Clin. Chest Med. 1995. - Vol. 16. -P. 29-43.

113. Grossman, R.F. Evidence-based assessment of diagnostic tests for ventilator-associated pneumonia. Executive summary Text. / R.F. Grossman, A. Fein//Chest.-2000.-Vol. 118.-P. 177-181.

114. Gillette, M. A. Ventilator-induced lung injury and the evolution of lung-protective strategies in acute respiratory distress syndrome Text. / M.A. Gilletfe, D.R. Hess // Respir. Care. 2001. - Vol. 46, N 2. - P. 130-148.

115. Horh, J.J. Prophylactic antibiotics adversely affect nosocomial pneumonia in trauma patients Text. / J.J. Horh, G.A. Franklin, N.A. Stassen // J. Trauma. 2003. - Vol. 55, N 2. - P. 249-254.

116. Hospital-acquired pneumonia Guideline Commitee of American Thoracic Society and Infection Text. // Amer. J. Resp. Crit. Care. 2005. -Vol. 171.-P. 388-416.

117. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia Text. / J. Rello, V. Ausina, M. Ricart [et al.] // Chest. 1993. - Vol. 104. -P. 1230-1235.

118. Incendence of and risk factors for ventilator-associated pneumoniae in critically ill patients Text. / D.J. Cook, S.D. Walter, R.J. Cook [et al.] // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol. 129. - P. 433-440.

119. Incidence and risk factors of pneumonia acquired ICUs. Results from a multicenter prospective study on 966 patients Text. / S. Chevret [et al.] // Intens. Care Med. 1993. - Vol. 19, N 5. - P. 256-264.

120. Incidence, risk and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients Text. / A. Torres, R. Aznar, J.M. Gatell [et al.] // Am. Rev. Respir. Dis. 1990. - N 142. - P. 523-528.

121. Initial antimicrobial treatment of hospital-acquired pneumonia in adults: a conference report Text. / L.A. Mandell, T.J. Marrie, M.S. Niederman [et al.] // Can. J. Infect. Dis. 1993. -N 4. - P. 317-321.

122. International Organization for Standartization 1988. Humidifiers for medical use heat and moisture exchangers. Draft International Standards (ISO/DIS 9360, 1988) Text. / International Organization for Standartization-Technical Committee 121.- P. 1-13.

123. Jamada Sakuo Cheluminescence response of human phagocytes against IgG -opsonized staphylococci with and without protein A activities Text. / Jamada Sakuo // Microbiol. Immunol. 1990. - Vol. 34, N 3. - P. 221-229.

124. Jarvis, W.R. Nosocomial infection rates in adult and pediatric intensive care units in the United States Text. / W.R. Jarvis, W.R. Edwards, D.H. Culver // Amer. J Med. 1991. - Vol. 91. - P. 185-191.

125. Johansonj, W.G. Bacteriologic diagnosis of nosocomial pneumonia following prolonged mechanical ventilation Text. / W.G. Johansonj, J.J. Seidenfeld, P. Gomes // Am. Rev. Respir. Dis. 1988. - Vol. 137. - P. 259-264.

126. Keenan, S.P. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure: a meta-analysis

127. Text. / S.P. Keenan, P.D. Kernerman, D J. Cook // Crit. Care Med. 1997. -Vol. 25, N 10. - P. 1685-1692.

128. Koerner, R.J. Contribution of endotracheal tubes to the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia Text. / R.J. Koerner // J. Hosp. Infect. -1997. Vol. 35, N 2. - P. 83-89.

129. Kollef, M.H. Mechanical ventilation with or without daily changes of in-line suction catheters Text. / M.H. Kollef, D. Prentice, S.D. Shapiro // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997. - Vol. 156, N 2. - P. 466^172.

130. Kollef, M.H. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia Text. / M.H. Kollef // Crit. Care Med. 2004. -Vol. 32, N6.-P. 1396-1405.

131. Kollef, M.H. The prevention of ventilator-associated pneumonia Text. / M.H. Kollef// N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - P. 627-634.

132. Kollef, M.N. Ventilator-associated pneumonia: a multivariante analysis Text. / M.N. Kollef// JAMA. 1993. - Vol. 270. - P. 1965-1970.

133. Kollef, M.N. Ventilator-associated pneumonia: the importance of initial tmpiric antibiotic selection Text. / M.N. Kollef // Infect. Med. 2000. -Vol. 17.-P. 278-283.

134. Leijten, D.T. Bacterial contamination and the effect of filters in anaesthetic circus in a simulated patient model Text. / D.T. Leijten, V.S. Rejger, R.R. Mouton // J. Hosp. Infect. 1992. - Vol. 21, N 1. - P. 51-60.

135. Leone, M. Influence on outcome of ventilator-associated pneumonia in multiple trauma patients with head trauma treated with selected digestive decontamination Text. / M. Leone, A. Bourgoin, E. Giuly // Crit Care Med. -2002.-Vol. 30, N8.-P. 1741-1746.

136. Lerma, A. The Serous Infection Study Group Efficacy of merope-nem as monotherapy in the treatment of ventilator-associated pneumonia Text. / A. Lerma // J. Chemoter. -2001.- Vol. 13. P. 70-81.

137. Lynch, J.R. Hospital-acquired pneumonia: risk factors, microbiology, and treatment Text. / J.R. Lynch // Chest. 2001. - Vol. 119, suppl. 2. -P. 373S-384S.

138. Matthay, M.A. The pulmonary epithelium is an important mediator of ventilator-induced lung injury Text. // Crit. Care Med. 2002. Vol. 30. № 8. -P. 1910-1911.

139. Martnez-Aguilar, G. Incendence of nosocomial bacteremia and pneumonia in pediatric unit Text. / G. Martnez-Aguilar, M.C. Anaya-Arriga, C. Avila-Figueroa // Salud Publica Mex. 2002. - Vol. 43. - P. 516-523.

140. Moloney, E.D. Protective ventilation of patients with acute respiratory distress syndrome Text. / E.D. Moloney, M.J. Griffiths // Br. J. Anaesth. -2004. Vol. 92, N 2. - P. 261-270.

141. Myrianthefs, P.M. Nosocomial pneumonia Text. / P.M. Myrian-thefs, M. Kalafati, I. Samara [et al.] // Crit. Care Nurs Q. 2004. - Vol. 27, N 3. -P. 241-257.

142. Nakos, G. Ventilator-associated pneumonia and atelectasis: evaluation through bronchoalveolar lavage fluid analysis Text. / G. Nakos, H. Tsan-gan's, S. Liokatis // Intensive Care Med. 2003. - Vol. 29, N 4. - P. 555-563.

143. National Nosocomial Infections Surveilance (NNIS) Report. Data summary from october 1986 April 1997 Text. // Amer. J. Infect. Control. -1997. - Vol. 25. - P. 477-487.

144. Nosocomial infection rates in US childrens hospitals neonatal and pediatric intensive care units Text. / B.H. Stover, S.T. Shulman, D.F. Bratcher [et al.] // Amer. J. Infect. Control. 2001. - Vol. 29. - P. 152-157.

145. Nosocomial infections in pediatric patients with burns Text. / J.M. Weber, R.L. Sheridan, M.S. Pasternack, R.G. Tompkins // Amer. J. Infect. Control. 1997.-Vol. 25. - P. 195-201.

146. Nosocomial pneumonia Text. / P.M. Myrianthefs, M. Kalafati, L. Samara, G.J. Baltopoulos // Crit. Care Nurs. Q. 2004. - Vol. 27, N 3. -P. 241-257.

147. Nosocomial pneumonia in the pediatric trauma patient: a single centers experience Text. / J.C. Patel, D.L. Mollitt, P. Pieper, J.J. Tepas // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28. - P. 3530-3533.

148. Nosocomial pneumonia in ventilated trauma patients during stress ulcer prophylaxis with sucralfate, antacid, and ranitidine Text. / M.H. Tnoma-son, E.S. Payseur, A.M. Hakenewerth, H.J. Norton // J. Trauma. 1996. -Vol. 41, N3.-P. 503-508.

149. Nosocomial pneumonia: a multivariate analysis of risk and prognosis Text. / R. Cellis, A. Torres, J.M. Gattel [et al.] // Chest. 1988. - N 93. -P. 318-324.

150. Nseir, S. Diagnosis of hospital-acquired pneumonia: postmortem studies Text. / S. Nseir, C.H. Marquefte // Infect. Dis. Clin. North Am. 2003. -Vol. 17,N4.-P. 707-716.

151. Papazian, L. Bronchoscopic or blind sampling techniques for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia Text. / L. Papazian, R. Thomas, L. Garbe // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. - Vol. 152, N 6. - P. 1982-1991.

152. Petdachai, W. Nosocomial pneumonia in a newborn intensive care unit Text. / W. Petdachai // J. Med. Assoc. Thailand. 2000. - Vol. 83. - P. 392-397.

153. Pingleton, S.K. Patient selection for clinical investigation of ventilator-associated pneumonia: criteria for evaluating diagnostic techniques Text. / S.K. Pingleton, J.Y. Fagon, K.V. Leeper // Chest. 1992. - Vol. 102. - P. 553-556.

154. Prevalence of nosocomial infections in children: survey of 21 hospital in Mexico Text. / C. Avila-Figueroa, M. Cashat-Cruz, E. Aranda-Patr in [et al.] // Salud. Publica Mex. 2000. - Vol. 41, suppl. 1. - S. 18-25.

155. Prevention of tracheal aspiration using the pressure-limited tracheal tube cuff Text. / P.J. Young, C. Basson, D. Hamilton, S.A. Ridley // Anaesthesia. 1999. - Vol. 54, N 6. - P. 559-563.

156. Pugin, J. Clinical signs and scores for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia Text. / J. Pugin // Minerva Anestesiol. — 2002. — Vol. 68, N4.-P. 261-265.

157. Purulence and gram-negative bacilli in tracheal aspirates of mechanically ventilated very low birth weight infants Text. / L. Cordero, M. Sa-nanes, P. Dedhia, L.W. Ayers // J. Perinatol. 2001. - Vol. 21. - P. 376-381.

158. Rello, J. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia Text. / J. Rello, V. Ausina, M.Ricart//Chest.-1993.-Vol. 104, N4.-P. 1230-1235.

159. Rello, J. Incidence, etiology, and outcome of nosocomial pneumonia in ICD patients reqyiring percutaneous tracheotomy for mechanical ventilation / J. Rello, C. Lorente, E. Diaz et al. // Chest. 2003. - Vol. 124, N 6. -P. 2239-2243.

160. Rello, J. Impact of nosocomial infections on outcome: myths and evidence / J. Rello // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1999. - Vol. 20, N 6. -P. 392-394.

161. Richards, M.J. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System // M.J. Richards, J.R. Edwards, D.H. Culver et al. // Crit. Care Med. 1999. -Vol. 27,N5.-P. 887-892.

162. Risk factors for nosocomial infection in critical ill children: A prospective cohort study Text. / N. Singh-Naz, B.M. Spraque, M.P. Kantilal, M.M. Pollack // Crit. Care Med. 1996. - Vol. 24. - P. H875-878.

163. Risk factors for nosocomial pneumonia in critically ill trauma patients Text. / A.T. Artigas, S.B. Dronda, E.C. Valles [et al] // Crit. Care Med. -2001.-Vol. 29.-P. 304-309.

164. Risk factors for nosocomial pneumonia: comparing adult critical-care population Text. / K.M. Cunnion, D J. Weber, W.E. Broadhead [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - Vol. 153, N 1. - P. 158-162.

165. Rivera, R. Complications of endotracheal intubation and mechanical ventilation in infants and children Text. / R. Rivera, J. Tibbals, B. Farracs // Crit. Care Med. 1992. - Vol. 20. - P. 193-199.

166. Rosenthal V.D. Device-associated nosocomial infection rates in intensive care units of Argentina / V.D. Rosenthal, S. Guzman, C. Crnich // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2004. - Vol. 25, N 3. - P. 251-255.

167. Rowe, S. Complications of nosocomial pneumonia in the surgical patients Text. / S. Rowe, W.G. Cheadle // Am. J. Surg. 2000. - Vol. 179, suppl. 2A.-P. 63S-68S.

168. Sacket, D.L. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents Text. / D.L. Sacket // Chest. 1989. - Vol. 95. -P. 2S-4S.

169. Scnurink, C.A. Clinical pulmonary infection score for ventilator-associated pneumonia: accuracy and inter-observer variability Text. / C.A. Scnurink, C.A. Van Nieuwenhoven, J.A. Jacobs // Intensive Care Med. -2004. Vol. 30, N 2. - P. 217-224.

170. Slufsky, A.S. Lung injury caused by mechanical ventilation Text. / A.S. Slufsky // Chest. 1999. - Vol. 116. - P. 9S-15S.

171. Stoller, J.K. Weekly versus daily changes of in-line suction catheters: impact on rates of ventilator-associated pneumonia and associated costs Text. / J.K. Stoller, D.K. Orens, C. Fatica // Respir. Care. 2003. - Vol. 48, N5.-P. 494-499.

172. The diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria Text. / S.H. Kirtland, D.E.-Cor-ley, R.H. Winterbauer, S.C. Springmeyer // Chest. 1997. - Vol. 112, N 2. -p. 445-457.

173. The nasogastric feeding tube as a risk factor for aspiration and aspiration pneumonia Text. / G.F. Gomes, J.C. Pisani, E.D. Macedo, A.C. Campos // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2003. - Vol. 6, N 3. - P. 327-333.

174. The presence and sequence of endotracheal tube colonization in patients undergoing mechanical ventilation Text. / C. Feldman, M. Kassel, J. Can-trell, S. Kaka // Eur. Respir. J. 1999. - Vol. 13, N 3. - P. 546-551.

175. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: the results of the EPIC study Text. / J.L. Vincent, D. Bihari, P.M. Suter [et al.] // JAMA. 1995. - Vol. 274. - P. 639-644.

176. Torres, A. Stomach as a source of colonization of the respiratory tract during mechanical ventilation: association with ventilator-associated pneumonia Text. / A. Tores, M. EI-Ebiary, N. Soler // Eur. Respir. J. 1996. -Vol. 9, N4.-P. 1729-1735.

177. Tullu, M.S. Bacterial nosocomial pneumonia in paediatric intensive care unit Text. / M.S. Tullu, C.T. Deshmukh, S.M. Baveja // J. Postgrad. Med. -2000.-Vol. 46.-P. 18-22.

178. Uhtig, S. Biotrauma hypothesis of ventilator-induced lung injury Text. / S. Uhtig, M. Ranieri, A.S. Slutsky // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2004.-Vol. 169, N2. -P. 314-315.

179. Ventilator-associated pneumonia: incidence, risk factors, and microbiology Text. / T.T. Bauer, R. Ferrer, J. Angrill, G. Schultze-Werninghaus // Semin. Respir. Infect. 2000. - Vol. 15, N 4. - P. 272-279.

180. Valles j. Severe pneumonia: sources of infection and implication of treatment Text.// Sepsis. 1 998. Vol. 1. P. 1 99-209.

181. Vincent, J.L. Microbial resistance: lessons from EPIC study Text. / J.L. Vincent // Intensive Care Med. 2000. - Vol. 26, N 1. - P. 3-8.

182. Vincent, J.L. Ventilator associated pneumonia: riskfactorsand preventive measures Text. / J.L. Vincent, S. Lobo, M. Struelens // J. Chemother. — 2001.-Vol. 13, N 1. — P. 211-217.

183. Vincent, J.L. Ventilator-associated pneumonia Text. / J.L. Vincent // J. Hosp. Infect. 2004. - Vol. 57, N 4. - P. 272-280.

Автореферат диссертации по медицине на тему Усовершенствование путей профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей с черепно-мозговой травмой

Оглавление диссертации Пролыгин, Олег Дмитриевич :: 2011 :: Новосибирск

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Пролыгин, Олег Дмитриевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Пролыгин, Олег Дмитриевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций