Усовершенствование методов диагностики и лечения больных с острым аппендицитом

Валиев, Наиль Рафаилович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Усовершенствование методов диагностики и лечения больных с острым аппендицитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Валиев, Наиль Рафаилович Уфа 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Усовершенствование методов диагностики и лечения больных с острым аппендицитом

На правахрукописи

Валиев Наиль Рафаилевич

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре хирургии с курсом эндоскопии института последипломного образования государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» на базе Больницы скорой медицинской помощи (г. Уфа).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тимербулатов Виль Мамилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Плечев Владимир Вячеславович, доктор медицинских наук, профессор Бакиров Анвар Акрамович

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Екатеринбург

Защита диссертации состоится (ТЮТ^Ъ,2004 года в_часов

на заседании Диссертационного совега Д 208.006.02 государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (450000, г. Уфа-Центр, ул. Ленина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

гс»

Автореферат разослан « 1 » 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Р. Т. Нигматуллин

Актуальность проблемы

Летальность у больных острым аппендицитом составляет по данным разных авторов от 0,14 до 0,5% (Комаров И. В., Сиднев Г. В., 1993), а у пожилых и старых людей 4,6%, превышая среднестатистическую в 10 раз. Процент летальных исходов кажется не столь уж и грозным, но если учесть, что в нашей стране ежегодно оперируется по поводу острого аппендицита 1-1,5 млн. человек, то абсолютные цифры неудовлетворительных исходов еще довольно велики. Вот почему проблема осложнений острого аппендицита остается актуальной до сегодняшних дней..

До сих пор дискутируются вопросы адекватности выбора показаний к ап-пендэктомии при остром аппендиците. Выбор решения о необходимости аппен-дэктомий нередко основывается на опыте хирурга. В настоящее время существуют субъективные критерии выбора показаний к аппендэктомий при первичных и вторичных аппендицитах. Актуальным является вопрос об аппендокто-мии при остром простом аппендиците, при вторичном изменении червеобразного отростка при наличии в брюшной полости другой патологии (Воскресенский П. К., Саликов Л. В., Наумов Е. К., 2000).

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в решении диатостиче-ских задач, благодаря внедрению новых инструментальных методов, диагностика острого аппендицита, особенно его патоморфологаческих форм, представляет довольно значительные трудности. Общепризнанные методы клинического обследования больных с острым аппендицитом не позволяют точнр уггганпкитьправильный

[ ЮС НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА

з! оУ-дей^

диагноз, ни, тем более, степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке при катаральных и вторичных его изменениях. Существующие в настоящее время клинические и лабораторные мегоды диагностики не отражают в полной мере характера патоморфологических изменений в червеобразном отростке и не могут служить достаточным основанием для установления показаний к оперативному лечению больных с острым аппендицитом. В связи с этим хирург ставит диагноз острого аппендицита и определяет показания для операции, основываясь только на анамнезе, жалобах и обьективной симптоматике, а также на свой опыт и интуицию. Данные лабораторных и инструментальных исследований имеют лишь вспомогательное значение. Потому в настоящее время поиск методов, позволяющих достоверно оценивать степень патоморфодогических изменений в червеобразном тростке при остром его воспалении и таким образом определять дальнейшую тактику лечения больных, становится насущной задачей, требующей скорейшего решения (Гринберг Л. Л., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю., Дроздов Г. Э., 1998).

Все это требует изменения и совершенствования интраоперационной диагностики острого аппендицита, оптимизации выбора адекватного объема оперативного вмешательства с позиции минималыю-инвазивной хирургической технологии, которые могут значительным образом влиять на результат лечения больных с острым аппендицитом.

Цель исследования

Улучшение результатов диагностики и лечения больных с острым аппендицитом.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности применения колориметрии для объективизации диагностики острого аппендицита. Определить показатели «цвет» для различных клинических форм острого аппендицита.

2. Определить количественные критерии нарушения микроциркуляции в червеобразном отростке в норме и при различных формах острого аппендицита.

3. Изучить гистологические особенности острого простого и вторичного аппендицита.

4. Разрабогагь дифференциальные диагностические кри1ерии для острого простого аппендицита и вторичных изменений червеобразного отростка.

5. Усовершенствовать минимально-инвазивные технологии при выполнении аппендэктомий.

Научная новизна работы

На основе ретроспективного анализа оперированных больных с острым аппендицитом изучены частота, причины напрасных аппендэктомий. Впервые изучена метрология цвет и микроциркуляция в червеобразном трос псе при остром аппендиците, доказана их высокая эффективность как методов интраоперационной диагностики. Установлены количественные критерии мегрологии цвета и нарушений микроциркуляции в зависимости or степени деструкции червеобразного тростка, и, на основании этого, проведена дифференциальная диагностика острого простого и вторичного аппендицитов. Разработан принципиально новый оригинальный способ и устройство для минимальноинвазивного выполнения аппендэктомий.

Практическая значимость работы

Использование колориметрии и лазерной доплсровской флоуметрии позво-ляст практически реализовать концепцию сберегательного подхода в диагностике и лечении острот аппендицита. При использовании данных методик удастся снизить частоту напрасных аппендоктомий без ущерба ранней диагностике деструктивного процесса. Приведенные способы являются дополнительными методами, позволяющими достоверно оценивать степень иатоморфологических изменений в червеобразном отростке при диагностике трудных случаев острого аппендицита, дифференцировать острый простой аппендицит и вторичные изменения червеобразного отростка. Разработанный троакар-ретрактор позволяет оптимизировать выполнение аппендэктомий в технически сложных случаях.

Внедрение в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы и МКБ № 8.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенном заседании хирургических кафедр Башкирского государственного медицинского университета по проведению предварительной экспертизы кандидатской диссертации 15 июня 2004 года. Материалы диссертации представлены на 6-ой Всероссийской: научно-практической; конференции -хирургов «Новые технологии в хирургии», Уфа, 2004 год.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, получена приоритетная справка по заявке на изобрегение, 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Метрология цвета и лазерная доплеровская флоуме1рия являются эффективными методами дифференциальной интраоперационной диагностики острого простого аппендицита и вторичных изменений червеобразного отростка.

2. Патоморфологические изменения в червеобразном отростке, степень деструкции его стенки объективно могут оцениваться на основании количественных критериев метрологии цвета и нарушений микроциркуляции.

3. Принципиально новое устройство троакар-ретрактор позволяет осуществлять минимально-инвазивные операции на органах брюшной полости, в частности, при выполнении аппендэктомии.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Материалы исследования изложены на 136 страницах

машинописною текста, иллюстрированы 38 рисунками, 15 хаблмцами, 6 диаграммами. Указатель литературы включает 271 источник (137 работ отечественных и 134 работы зарубежных авторов).

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

Материалом для настоящей работы явилось изучение результатов применения интраоперационных методов диагностики больных с острым аппендицитом. Па базе эндоскопического, хирургического отделений больницы скорой медицинской помощи г. Уфы и муниципальной клинической больницы № 8 в 20022004 гг. производилось измерение микроциркуляции и метрологии цвета (колориметрия) в червеобразном отростке при диагностических лапароскопических операциях и при открытых лапаротомных операциях у пациентов с острым аппендицитом. Для определения аппендицита производилась лазерная доилеров-ская флоумегрия и колориметрия аппендикса в основании, средней и дистальной части, в куполе слепой кишки и в париетальной брюшине. Всего обследовано 270 больных с острым аппендицитом. Среди них было 48% мужчин и 52% женщин. Больше половины пациентов составили группу до 30 лет. 86 (32%) пациентам проведена диагностическая лапароскопия, остальные были оперированы лаиаро-томным доступом. У 34 больных при диагностической лапароскопии выявлен неизмененный червеобразный отросток.

Таблица 1

СТРУКТУРА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ (п-270)

Клиническая форма острого аппендицита Число больных

абс.- %

Острый простой аппендицит 32 12

Острый флегмонозиый аппендицит 154 57

Острый гангрсночный аппендицит 62 23

Вторичный аппендицит 22 8

ЕЗ Острый катаральный аппендицит В Острый флегмонозный аппендицит □ Острый гангренозный аппендицит □ Вторичный аппендицит

Рис. 1. Структура острого аппендицита в исследуемой группе

Таблица 2

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ НАБЛЮДАЛИСЬ ВТОРИЧНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА (п-22)

Заболевания: Число больных,

Острый адиексит 12 (54,5%)

Мсзаденит 4(18,3%)

Перитонит 3 (13,6%)

Острый панкреатит 2(9,1%)

Тифлит (болезнь Крона) 1 (4,5%)

Всего 22(100%)

Чаще всего вторичные процессы в червеобразном тростке сопутствуют острым воспалительным гинекологическим заболеваниям, что объясняется, по-видимому, анатомической близостью отросгка и женских внутренних половых органов. Вторичные изменения характеризуются шперемией, иногда весьма выраженной, серозной оболочки отростка Наибольшие изменения червеобразное отростка встречаются при пельвиоиеритонитс. Когда на серозной оболочке отростка обнаруживаются наложения фибрина, хирургу очень 1рудно отказаться от анпен-дэктомии, невзирая на явные признаки острого воспаления придатков магки.

При мезадените и тифлите ситуация также является достаточно сложной, поскольку эти состояния сами по себе не исключают острого аппендицита. Мезадсни г не представляет собой самостоятельною заболевания, а является проявлением вос-

палитсльного процесса в кишечнике, в том числе он может сопровождать и острый аппендицит. То же самое относится и к случаям тифлита. Изолированное восиачс-ние стенки купола слепой кишки встречается крайне редко. В нашем случае наблюдался тифлит и терминальный илсит у 20 лет ней больной с болезнью Крона.

Именно подобные изменения отростка и являются чаще всего причиной гипердиагностики острого аппендицита и, следовательно, ненужных аппендоктомий.

Основы метода колориме!рии

Для проведения объективного цветоопределения аппендикса мы использовали видеоэндоскопический комплекс (лапароскопическая стойка) с добавлением ШМ компьютера с программой метрологии цвета. Для решения задачи — определения количества цвета серозных оболочек- была использована методика определения цвета по системе CIE XYZ на базе системы RGB, Для определения аппендицита производится колориметрия аппендикса в основании, средней части и дистальной части и с купола слепой кишки. При отсутствии изменений в аппендиксе полученные данные цветоизмерения будут одинаковыми во всех измеренных частях червеобразного отростка в сравнении с измерениями с купола слепой кишки. При наличии аппендицита измеренные данные (цвет) будут различными с разных частей червеобразного тростка и будут различны с цветом купола слепой кишки. Единицы измерения цвета соответст вуют стандартной колориметрической системе CJE XYZ (Commision Inemationale de L'Eclairage — Международная комиссия по освещению).

Основы метода лазерной доплеровской флоумстрии

Метод лазерной доплеровской флоумегрии основывается на зондировании ткани лазерным излучением и последующей регистрации излучения, отраженного от подвижных и неподвижных компонентов ткани.

Отраженное от статических (неподвижных) компонентов ткани лазерное ихпу-чение не изменяет своей частоты, а отраженное от подвижных частиц (эритроцитов) - имеет дошшеровское смещение частоты относительно зондирующею сигнала.

Переменная составляющая отраженного сигнала, пропорциональная мощности спектра догшлеровского смещения, определяемся конценграцией эритроцитов в зондируемом объеме и их скоростью.

Для исследований микроциркуляции в червеобразном отростке использовался лазерный анализатор капиллярного кровотока «ЛАКК-01», производимый НИИ «Лазма» г.Москва со специально разработанным лапароскопическим зондом и имеющий 2 спектра излучения (красный и инфракрасный).

Результаты исследования микроциркуляции методом лазерной допллерографии

При применении- лазерной доплеровской флоуметрии используются следующие статистические средние значения:

М — среднее арифметическое значение показагеля микроциркуляции, 5 (сигма)- среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения, Kv ~ коэффициент вариации = ИЭМ — индекс эффективности микроциркуляции.

Для оценки состояния микроциркуляции нами введены следующие параметры:

1) «показатель воспаления аппендикса» (ИВА), выраженный соотношением показателей микроциркуляции, полученных при использовании красного спектра излучения к аналогичным параметрам при использовании излучателя с инфракрасной длиной волны, например 11ВА М=М красн./М инфракр., где М -среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции;

2) «интегральный показатель воспаления» (ИПВ), который равен отношению М (показатель микроциркуляции), зарегестрированный на париетальной брюшине к М на аппендиксе при различных клинических формах острого аппендицита. Таким образом ИПВ=М брюш./М аппендикс. Выразим соотношение данных величин в виде ИПВобшее=ИПВкр./ИПВик.

Получены следующие значения 11ВА и ИПВ для разных показателей лазерной дошшерографии.

Таблица 3

ЗНАЧЕНИЯ ГШЛ (СИГМЛ) (п-270)

Клиническая форма аппендицита 1ША (сигма) М±т

11еизмсиенный аппендикс ПВА>1 (ПВА=2,05±0,003) Р<0,001

Простой аппендицит ПВА> 1 (ПВА=2,08±0,004) Р<0,001

Флегмонозный аппендицит 11В А>2 (ПВА=2,625*0,008) Р<0,005

Гангренозный аппендицит ПВА=1 (ПВА=1,024±0,0025) Р<0,001

Вторичный аппендицит 2>ПВА> 1 (11ВА= 1,655±0,005) Р<0,005

Таблица 4 ЗНАЧЕНИЯ ПВА (КУ) (п-270)

Клиническая форма аппендицита ПВА(КУ) М±т

Неизмененный аппендикс ПВА>3 (ПВА=3,625±0,006) Р<0,001

Простой аппендицит 3>ПВА>2 (ПВА=2,871±0,008) Р<0,005

Флегмонозный аппендицит 3>ПВА>2 (ПВА=2,75±0,003) Р<0,005

Гангренозный аппендицит ПВА>5 (ПВА=5,5±0,01) Р<0,005

Вторичный аппендицит ПВА<2 (11ВА= 1,833=0,004) Р<0,001

Таблица 5 ЗНАЧЕНИЯ ПВА (ИЭМ) (п-270)

Клиническая форма аппендицита ПВА (ИЭМ) М±т

Неизмененный аппендикс ПВА=1 (ПВА=1,018±0,003) Р<0,001

Простой аппендицит ПВА>1 (ПВА=1,293±0,004) Р<0,005

Флегмонозный аппендицит ПВА<0,5 (ПВА=0,45±О,ОО2) Р<0,005

Гангренозный аппендицит ПВА>1 (11ВА=1,377а0,003) Р<0,005

Вторичный аппендицит ПВА= 1 (Г1ВА= 1,005±0,004) Р<0,001

Таблица б

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИПВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМАХ ОСТРОГ О АППЕНДИЦИТА (п-270)

Клиническая форма аппендицита ШШобш. М±ш

11еизмсиеиный аппендикс И Г1 Вобщ.> 1 (И11 Вобщ.= 1,63610,006) Р<0,005

Простой аппендицит ИПВобщ.=1(ИП Вобщ.=1,001±0,0001) Р<0,001

Флегмонозный аппендицит ИПВобщ.< 1 (ИПВ общ.= 0,9 ± 0,003) Р<0,005

Гангренозный аппендицит ИПВобщ>5(Ш1В общ. = 5,4±0,004) Р<0,005

Вторичный аппендицит НПВобщ.<1(И11Вобш.=0,61110,005) Р<0,001

Таким образом, при воспалении происходит нарушение микроциркуляции в различных слоях стенки червеобразного отростка в зависимости от клинической формы острого аппендицита. Значения ПВЛ имеют отличные друг от друга величины и находятся в определенной зависимости от клинической формы острою аппендицита. Введен интегральный показатель воспаления (ИПВ), выраженный отношением показателей микроциркуляции в париетальной брюшине к аналогичным параметрам в червеобразном отростке в норме, при простом, флегмонозном, гангренозном аппендиците и вторичном изменении червеобразного тростка.

Результаты применения метрологии цвета (колориметрии)

Данные измерений цвета в разных частях аппендикса показывают одинаковые значения цвет-63.

Рис. 3. Пример 2: диагностическая лапароскопия - сравнение цвета дистальной части аппендикса и цвета купола слепой кишки

Данные измерения цвета с дистальной части аппендикса и с купола слепой кишки одинаковы и равны 74.

,-а' «п

1« » ШШШ

|1 ■ )!

К) I п, I 41

БЁР

'Не»--«».

Г9** ТЯГ*

К»«

ЗчнмччА

С»***

1 Гюуг [ЭХ- .

ШМйгн

С'».».**.:- ■ ■

ЦмУ-н «

,'5йЕЯВа

В |0 !0

14! ¡11*

зияет?™

1111

'ЖФц

-ЩР

Р* Зл'ЪТЗТв'

1с: м ах*

Те-»'« ^

« г

хс .шр

.К

(К

Рис. 4. Пример 3: диагностическая лапароскопия, перешедшая в аппендэктомию по поводу флегмонозного аппендицита

Данные измерения с купола слепой кишки цвет 77 Данные измерения с середины аппендикса цвет-62 Различия в цвете 77-12= 15 единиц.

Всего данной методикой обследовано 150 больных. Проведенный анализ показал, что значения цвета при неизмененном червеобразном отростке

могут колебаться.в пределах до 10 единиц. При разнице в цвете более 10 единиц с достоверностью 98% можно говорить об изменении цвета аппендикса. . Такое изменение является диагностическим признаком различия в цвете между аппендиксом и куполом слепой кишки, и между частями, аппендикса (основание, середина, дистальная часть) и может помочь хирургу в правильной интраолерационной диагностике острого аппендицита при диагностической лапароскопии.

Патоморфологическое исследование

В современной хирургии первичные и вторичные воспалительные процессы червеобразного отростка до сих пор не имеют четкого морфологического определения и это создает затруднения для хирурга в диагностике и лечении острого аппендицита. По данной проблеме были проведены ряд паго-морфологических работ, однако они не дают четкого ответа по данной актуальной проблеме.

Мы задались целью изучить патоморфологические особенности первичных и вторичных воспалительных процессов червеобразного отростка, а именно, острого простого аппендицита и вторичных изменений червеобразного отростка. Актуальность решения данной проблемы в хирургии не вызывает сомнений.

Нами было прооперировано 32 больных с диагнозом острый простой аппендицит, у 22 пациентов был диагностирован вторичный аппендицит (прободная язва желудка, общий гнойный перитонит, тубоовариальная опухоль), у 5 из них была произведена аппендоктомия. Также проведены гистологические исследования червеобразного отростка при флегмонозном и гангренозном аппендиците.

Для гистологического исследования были взяты кусочки воспаленного червеобразного отростка с рахчичных участков размерами 0,5х0,5 см. Взятые кусочки воспаленного аппендикса фиксированы в 10% растворе формалина и

после соответствующей гистологической проводки всего изготовлено более 880 микропрепаратов, окрашенных гематоксилин эозином.

Проведенный анализ показал, что при сравнительном исследовании простого и вторичного аппендицитов - отмечаются выраженные гистологические особенности. При простом аппендиците наблюдаются все фазы воспалительного процесса, включая фазы альтерации, экссудации и пролиферации в пределах слизистой оболочки, прежде всего в рыхлой соединительной ткани собственной пластинки и подслизистой основы. Все фазы воспалительного процесса сопровождаются выраженными сосудистыми реакциями, а также включением всех механизмов иммунокомпетентных клеток.

При вторичном аппендиците обязательно наблюдаются все фазы воспалительного процесса серозной оболочки с мошной мобилизацией иммунной защиты организма, включая сосудистую реакцию. Одновременно отмечается интенсивная инфильтрация серозной оболочки макрофагами, лимфоцитами, моноцитами, тучными и плазматическими клетками. При этом вся соединительнотканная основа серозной оболочки отечна, циркуляция.крови нарушена, определить наличие мезогелия невозможно, так как все тканевые структуры заполнены лимфоидной тканью. В целом, в серозной оболочке определяются деструктивно-дегенеративные процессы с выраженной иммунологической реакцией. При развитии флегмонозного и гангренозного аппендицитов отмечается воспалительная реакция всех трех оболочек стенки червеобразного отростка.

Применение минимально-инвазивных технологий

в лечении острого аппендицита

С целью улучшения методики минимально-инвазивных операций было разработано устройство, которое применялось при лапароскопии создавая минидоступ, сходный с возможностями аппарата «Мини-ассистент» М.И. Прудкова. Разработанное устройство представляет собой троакар-

ретракгор, который устанавливается как лапароскопический троакар (приоритетная справка на патент № 2003109911 от 11 апреля 2003 г.). Отличительной особенностью устройства является создание условий для лапароскопического и минилапаротомною доступа в любой момент операции. Алгоритм операции при использовании данного устройства заключался в первоначальном лапароскопическом этапе, при котором выполнялись необходимые манипуляции. Вторым этапом в уточненном доступе устанавливалось разработанное устройство. Выполнялся минилапаротомный этап операции. Устройство позволяло герметизировать брюшную полость для наложения пневмоперигонеума и продолжения лапароскопическою этапа операции (контроля гемостаза, санации, установки дренажей). Таким образом, достигнут технический результат- осуществление сложных операций миниинва-зивно, путем комбинации доступов. Преимуществами явились- объединение разных оперативных методик в одну миниинвазивную операцию, выполняемую одной бригадой хирургов; и минимальное время смены доступов. Па разработанное устройство получена приоритетная справка на изобретение.

ВЫВОДЫ.

1. Исследование колориметрии при помощи видеоэндоскопического комплекса с соответствующей программой метрологии цвета позволяет с достоверностью до 98% при наличии разницы цвета более 10 единиц по системе С1Н XYZ установить воспалительные изменения червеобразного отростка.

(1,636±0,006). При остром простом аппендиците: ИВА (сшма)>1 (2,08±0,004), 3>ПВЛ (KV)>2 (2,871±0,008), ПВЛ (ИЭМ)>1 (1,293±0,004), ИПВ общ.= 1 (1,001±0,0001). При остром флегмонозном аппендиците: ПВЛ (сигма)>2 (2,625±0,008), 3>I1BA (KV)>2 (2,75±0,003), ПВЛ (ИЭМ)<0,5 (0,45±0,002), ИПВ общ.<1 (0,9±0,003). При остром гангренозном аппендиците: ПВА(сигма)=1 (1,024±0,0025), ПВЛ (KV)>5 (5,5±O,O1), ПВЛ (ИЭМ)>1 (1,377±0,003), ИПВ общ.>5 (5,4±0,004). При вторичном аппендиците: 2>Г1ВА (сигма)>1 (1,655±0,005), ИВА (KV) <2 (1,833±0,004), ИВА (ИЭМ) =1 (1,005±0,004), ИПВ общ. <1 (0,61 l±Q,005). Метрология цвета и нарушения микроциркуляции зависят от степени патоморфологических изменений стенки червеобразного отростка и находятся в прямой зависимости от степени деструкции.

3. При сравнительном исследовании простого и вторичного аппендицитов отмечаются выраженные гистологические особенности. При остром простом аппендиците наблюдаются все фазы воспалительного процесса, включая фазы альтерации, экссудации и пролиферации в пределах слизистой оболочки, прежде всего в рыхлой соединительной ткани собственной пластинки и подслизистой основы. При вторичном аппендиците обязательно наблюдаются все фазы воспалительного процесса серозной оболочки с мощной мобилизацией иммунной защиты организма, включая сосудистую реакцию. Отмечается интенсивная инфильтрация серозной оболочки макрофагами, лимфоцитами, моноцитами, тучными и плазматическими клетками. В целом в серозной оболочке определяется деструктивно-дегенеративные процессы с выраженной иммунологической реакцией.

4. Отличительными признаками острого простого аппендицита и вторичных изменений червеобразного отростка являются следующие показатели ПВЛ и ИПВ, полученные методом ЛДФ. Для острого простого аппендицита получены следующие значения: ПВЛ (сигма)>1 (ПВЛ=2,08±0,004), 3>ПВА ^У)>2 (ПВЛ=2,871 ±0,008), ПВЛ (ИЭМ)>1 (ПВА=1,293±0,004),

ИПВ общ.-1 (ИПВ общ.=1,001±0,0001). При вторичном изменении червеобразного отростка: 2>ПВЛ (сигма)>1 (11ВА=1,655±0,О05), НВЛ (KV)<2 (1ШЛ=1,833±0,004)> ПВЛ (ИЭМ)=1 (ПВА=1,005±0,004), ИПВ общ.<1 (ИНВ общ.=0,611 ±0,005). Данные параметры служат в дифференциально трудных случаях основанием для отказа от напрасной аппендэктомии.

5. Предложенное принципиально новое устройство и способ позволяет выполнять аппендэктомию минимально-инвазивным методом в более оптимальных условиях и обеспечивает возможность в течение лапароскопической операции создавать необходимое количество раз условия.миниланаро-томного доступа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве вспомогательного метода интраоперационного определения воспаления в серозной оболочке червеобразного отростка при диагностических лапароскопиях следует применять метрологию цвета (колориметрию).

2. Для интраоперационной дифференциальной диагностики трудных случаев острого аппендицита, в частности для диагностики острого простого аппендицита и вторичных изменений червеобразного отростка, необходимо проводить исследование микроциркуляции в червеобразном отростке с применением метода лазерной допилеровской флоуметрии аппаратом «JIAKK-01». .

3. Разработанное устройство троакар-ретрактор может быть рекомендовано для выполнения минимально-инвазивных операций при остром аппендиците.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Лапароскопический зонд для исследования микроциркуляции органов брюшной полости аппаратом ИЛИ «Лазма» ЛАКК-01. Удостоверение рационализаторского предложения № 2571 от 17.01.2003, выданное Башкирским государственным медицинским университетом (в соавторстве с Хасановым А. Г.,

Уразбахтиным И. М., Сибаевым В. М., Нагаевым II. Р., Сагитовым Р. Б., Бад-ретдиновым Л. Ф.-, Сабировым Т. Т., Шейда Л. Л.).

2. Способ определения показаний к аипендэктомии во время диагностической лапароскопии. Удостоверение рационализаторского предложения №2569 от 17.01.2003, выданное Башкирским государственным медицинским университетом (в соавторстве с Хасановым Л; Г., Уразбахтиным И. М., Сибаевым В. М., Нагаевым Н. Р., Сагитовым Р. Б., Бадретдиновым А. Ф., Сабировым Т. Т.).

3. Способ колориметрии в диагностике острого аппендицита при лапароскопии. Удостоверение рационализаторского предложения № 2568 от 14.01.2003, выданное Башкирским государственным медицинским университетом (в соавторстве с Хасановым Л. Г., Уразбахтиным И. М., Сибае-вым В. М., Нагаевым Н. Р., Сагитовым Р. Б., Бадретдиновым Л. Ф:, Саби-ровмТ.Т.).

Приоритетная справка

по заявке на изобретение РФ № 2003109911 от 11 апреля 2003 года «Способ минимально инвазивного способа для операций в абдоминальной хирургии и гинекологии и устройство для его осуществления» (в соавторстве с Ураз-бахтиным И. М., Сибаевым В. М., Сагитовым Р. Б., Лкмаевым О. К., Васильевым Л. Л.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптимизация методов диагностики острого аппендицита // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. — № 3. - С. 35 (соавт. В. М. Тимербулатов, И. М. Уразбах-тин, Р. Р. Фаязов, II. Р. Нагаев, В. М. Сибаев, Р. Б. Сагитов, Т. Т. Сабиров).

2. Применение метрологии цвета в диагностике. острого аппендицита // Здравоохранение Башкортостана. - 2004. - № 3. - С. 36 (соавт. В. М. Тимербула-

тов, И. М. Уразбахтин, Р. Р. Фаязов, Н. Р. Нагаев, В. М. Сибаев, Р. Б. Саг шов, Т. Т. Сабиров).

3. Совершенствование методов эндоскопически ассистированных (комбинированных) операций в абдоминальной хирургии // Каталог второй инновационной ярмарки «Российским инновациям- российский капитал». - 2004. -С. 141. (соавт. В. М. Тимербулатов, И. М. Уразбахтин, Р. Р. Фаязов, Н. Р. Нагаев, В. М. Сибаев, Р. Б. Сагитов, Т. Т. Сабиров).

Валиев Наиль Рафаилевич

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (3472) 22-73-50, факс 22-37-51.

Подписано в печать 15.09.2004 г. Формат 60*84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. леч. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 130.

р17307

Оглавление диссертации Валиев, Наиль Рафаилович :: 2004 :: Уфа

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ

ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО

АППЕНДИЦИТА

1.2. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

1.3. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

1.4. ПОСЛЕДСТВИЯ НАПРАСНЫХ АППЕНДЭКТОМИЙ.

1.5. ПРОБЛЕМА КАТАРАЛЬНЫХ И ВТОРИЧНЫХ

АППЕНДИЦИТОВ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Валиев, Наиль Рафаилович, автореферат

Актуальность проблемы.

Острый аппендицит - одно из наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний. Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20-50% от всех пациентов, а количество аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям достигает 70-80% [88,101,256]. Частота осложнений острого аппендицита варьирует от 32,6 до 43%, общая частота осложнений после аппендэктомии составляет 4,2-16,2%, достигая 32,3% у больных старше 50 лет [38,55,100,107,114,154]. Летальность у больных острым аппендицитом составляет по данным разных авторов от 0,14% до 0,5% [91,123], а у пожилых и старых людей 4,6%, превышая среднестатистическую в 10 раз. Процент летальных исходов кажется не столь уж и грозным, но если учесть, что в нашей стране ежегодно оперируется по поводу острого аппендицита 1-1,5 млн. человек, то абсолютные цифры неудовлетворительных исходов еще довольно велики. Вот почему проблема осложнений острого аппендицита остается актуальной до сегодняшних дней [88,96]. До сих пор-дискутируютсявопросыадекватностивыборапоказанийк аппендэктомии при остром аппендиците. Выбор решения о необходимости аппендэктомии нередко основывается на опыте хирурга. В настоящее время существуют субъективные критерии выбора показаний к аппендэктомии при первичных и вторичных аппендицитах. Актуальным является вопрос об аппендэктомии при остром простом аппендиците, при вторичном изменении червеобразного отростка при наличии в брюшной полости другой патологии [21,22,45].

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в решении диагностических задач, благодаря внедрению новых инструментальных методов, диагностика острого аппендицита, особенно его патоморфологических форм, представляет довольно значительные трудности. Общепризнанные методы клинического обследования больных с острым аппендицитом не позволяют точно установить правильный диагноз, ни, тем более, степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке при катаральных и вторичных его изменениях.

Существующие в настоящее время клинические и лабораторные методы диагностики не отражают в полной мере характера патоморфологических изменений в червеобразном отростке и не могут служить достаточным основанием для установления показаний к оперативному лечению больных с острым аппендицитом. В связи с этим хирург ставит диагноз острого аппендицита и определяет показания для операции, основываясь только на анамнезе, жалобах и объективной симптоматике, а также на свой опыт и интуицию. Данные лабораторных и инструментальных исследований имеют - лишь вспомогательное значение.

Поэтому в настоящее время поиск методов, позволяющих достоверно оценивать степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке при остром его воспалении и таким образом определять дальнейшую тактику лечения больных, становится насущной задачей, требующей скорейшего решения [43,51,67].

- — Все—это требует—изменения-и-совершенствования—интраоперационной—-диагностики острого аппендицита, оптимизации выбора адекватного объема оперативного вмешательства с позиции минимально-инвазивной хирургической технологии, которые могут значительным образом влиять на результат лечения больных с острым аппендицитом.

Цель исследования.

Улучшение результатов диагностики и лечения больных с острым аппендицитом.

Задачи исследования:

3. Изучить гистологические особенности острого простого и вторичного аппендицита.

4. Разработать дифференциальные диагностические критерии для острого простого аппендицита и вторичных изменений червеобразного отростка.

5. Усовершенствовать минимально-инвазивные технологии при выполнении аппендэктомий.

Научная новизна работы

На основе ретроспективного анализа оперированных больных с острым аппендицитом изучены частота, причины напрасных аппендэктомий. Впервые изучена метрология цвета и микроциркуляция в червеобразном отростке при остром аппендиците, доказана их высокая эффективность как методов интраоперационной диагностики. Установлены количественные критерии метрологии цвета и нарушений микроциркуляции в зависимости от степени деструкции червеобразного отростка, и, на основании этого, проведена дифференциальная диагностика острого простого и вторичного аппендицитов. Разработан принципиально новый оригинальный способ и устройство для минимально-инвазивного выполнения аппендэктомии.

Практическая значимость работы

Использование колориметрии и лазерной доплеровской флоуметрии позволяет практически реализовать концепцию сберегательного подхода в диагностике и лечении острого аппендицита. При использовании данных методик удается снизить частоту напрасных аппендэктомий без ущерба ранней диагностике деструктивного процесса. Приведенные способы являются дополнительными методами, позволяющими достоверно оценивать степень патоморфологических изменений в червеобразном отростке при диагностике трудных случаев острого аппендицита, дифференцировать острый простой аппендицит и вторичные изменения червеобразного отростка. Разработанный троакар-ретрактор позволяет оптимизировать выполнение аппендэктомии в технически сложных случаях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1) Метрология цвета и лазерная доплеровская флоуметрия являются эффективными методами дифференциальной интраоперационной

-—диагностики острого простого аппендицита и вторичныхизменений червеобразного отростка.

2) Патоморфологические изменения в червеобразном отростке, степень деструкции его стенки объективно могут оцениваться на основании количественных критериев метрологии цвета и нарушений микроциркуляции.

3) Принципиально новое устройство троакар-ретрактор позволяет осуществлять минимально-инвазивные операции на органах брюшной полости, в частности, при выполнении аппендэктомии.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Тема диссертации входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Результаты исследований, разработанные методы интраоперационной диагностики острого аппендицита внедрены в клиническую практику отделений эндоскопической, абдоминальной хирургии Больницы скорой медицинской помощи г.Уфы.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ РАБОТЫ.

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенном заседании хирургических кафедр Башкирского государственного медицинского университета по проведению предварительной экспертизы кандидатской диссертации 15 июня 2004 года. Материалы диссертации представлены на 6-ой Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Новые технологии в хирургии», Уфа, 2004 год,

По материалам исследования опубликовано 3 печатные работы, получена приоритетная справка по заявке на изобретение РФ №2003109911 от 11 апреля 2003 года «Способ минимально инвазивного способа для операций в абдоминальной хирургии и гинекологии и устройство для его осуществления». Получены 3 удостоверения на рационализаторске предложения.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Материалы исследования изложены на 136 страницах машинописного текста, иллюстрированы 38 рисунками, 15 таблицами, 6 диаграммами. Указатель литературы включает 271 источник (137 работ отечественных и 134 работы зарубежных авторов). Приложение содержит список публикаций и рационализаторский предложений.

Заключение диссертационного исследования на тему "Усовершенствование методов диагностики и лечения больных с острым аппендицитом"

выводы

1. Исследование колориметрии при помощи видеоэндоскопического комплекса с соответствующей программой метрологии цвета позволяет с достоверностью до 98 % при наличии разницы цвета более 10 единиц по системе CIE XYZ установить воспалительные изменения червеобразного отростка.

2. Исследования микроциркуляции в червеобразном отростке с учетом разной зондируемой глубины позволили ввести интегральные показатели микроциркуляции, специфические для каждой патоморфологической формы острого аппендицита (ПВА и ИПВ). Для неизмененного червеобразного отростка получены следующие критерии: ПВА(сигма)>1(2,05±0,003), ПВА(КУ)>3 (3,625±0,006),ПВА(ИЭМ)=1(1,018±0,003), ИПВобщ.>1(1,636±0,006). При остром простом аппендиците: ПВА(сигма)>1 (2,08±0,004), 3>ПВА(КУ)>2 (2,871±0,008), ПВА(ИЭМ)>1 (1,293±0,004), ИПВобщ. =1(1,001±0,0001). При остром флегмонозном аппендиците: ПВА(сигма)>2(2,625±0,008),3>ПВА(КУ)>2(2,75±0,003),ПВА(ИЭМ) <0,5 (0,45±0,002), ИПВобщ.< 1 (0,9±0,003). При остром гангренозном аппендицитеТ ПВА(сйгма)=1 (1,024±0,0025)Г~ПВА(КУ)>5 (5,5±0,бТ)7 ПВА(ИЭМ)>1 (1,377±0,003), ИПВобщ.>5(5,4±0,004). При вторичном аппендиците: 2>ПВА(сигма)>1(1,655±0,005), ПВА(КУ) <2 (1,833±0,004), ПВА(ИЭМ) =1 (1,005±0,004), ИПВобщ. <1(0,611±0,005). Метрология цвета и нарушения микроциркуляции зависят от степени патоморфологических изменений стенки червеобразного отростка и находятся в прямой зависимости от степени деструкции.

4. Отличительными признаками острого простого аппендицита и вторичных изменений червеобразного отростка являются следующие показатели ПВА и ИПВ, полученные методом ЛДФ. Для острого простого аппендицита получены следующие значения: ПВА(сигма)>1 (ПВА=2,08±0,004), 3>ПВА(КУ)>2 (ПВА=2,871±0,008), ПВА(ИЭМ)>1 (ПВА=1,293±0,004), ИПВобщ =1(ИПВобщ.=1,001±0,0001). При вторичном изменении червеобразного отростка: 2>ПВА(сигма)>1(ПВА=1,655±0,005), ПВА(КУ)<2 (ПВА=1,833±0,004), ПВА(ИЭМ)=1 (ПВ А=1,005±0,004), ИПВобщ.<1(ИПВобщ =0,611 ±0,005). Данные параметры служат в дифференциально трудных случаях основанием для отказа от напрасной аппендэктомии. --- * -

5. Предложенное принципиально новое устройство и способ позволяет выполнять аппендэктомию минимально-инвазивным методом в более оптимальных условиях и обеспечивает возможность в течение лапароскопической операции создавать необходимое количество раз условия минилапаротомного доступа.

Практические рекомендации.

2. Для интраоперационной дифференциальной диагностики трудных случаев острого аппендицита, в частности для диагностики острого простого аппендицита и вторичных изменений червеобразного отростка, необходимо проводить исследование микроциркуляции в червеобразном отростке с применением метода лазерной допплеровской флоуметрии аппаратом «ЛАКК - 01».

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Валиев, Наиль Рафаилович

1. Абдулжавадов, И.М. Заболевания сальникового отростка аппендикса / И.М. Абдулжавадов // Клин, хирургия. 1990. - № 4. - С. 73-74.

2. Абрикосов, А.И. Патологическая анатомия органов пищеварения / А.И. Абрикосов // Многотомное руководство по патологической анатомии. — М., 1957.-Т. 4, Кн. 2.-С. 93-102.

3. Авакян, А.В. О недостаточности швов культи аппендикса / А.В. Авакян, С.Г. Мхитаров // Послеоперационные осложнения. Ереван, 1986. - С. 3-7.

4. Антанов, Ю.П. Лапароскопия в неотложной хирургии органов брюшной полости / Ю.П. Антанов // Вестн. хирургии. 1981. - № 4. - С. 59-60.

5. Антибактериальная терапия хирургической абдоминальной инфекции и абдоминального сепсиса / Б.Р. Гельфанд, В.А. Гологорский, С.З. Бурневич, Е.Б. Гельфанд // Consilium medicum. 2000. - Т. 2, № 9. - С. 374-379.

6. Афифи, А. Статистический анализ. Подход с использованием ЭВМ: пер. с англ. / А. Афифи, С. Эйзен. М.: Мир, 1982. - 486 с.

7. Бакулева, Л.П. Гинекологические заболевания под маской острого живота / Л.П. Бакулева // Неотложная хирургия органов брюшной полости. М., 1986. - С. 70-71.

8. Ю.Баскаков, В.А. Острый аппендицит в ущемленной грыже / В.А.

9. Баскаков, В.Г. Сон // Хирургия. 1989. - № 4. - С. 135. П.Бенедикт, В.В. Инородное тело червеобразного отростка — причина развития острого аппендицита / В.В. Бенедикт, Б.А. Ковалевский // Клин, хирургия. - 1988. - № 4. - С. 64.

10. Богер, М.М. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита / М.М. Богер, С.А. Мордвов // Ультразвуковая диагностика в гастроэнтерологии. Новосибирск, 1988. - С. 40-47.

11. Болезнь Крона червеобразного отростка / В.М. Тимербулатов, А.Ю. Хавкин, А.Н. Резбаев, Г.Я. Наседкин //Хирургия. 1989. -№ 4. - С. 134135.

12. Брагин, В.В. Первичный рак червеобразного отростка / В.В. Брагин,

13. B.П. Егоров // Клин, хирургия. 1988. - № 5. - С. 63-64.

14. Брагин, В.В. Сочетание дивертикулита слепой кишки с мукоцеле червеобразного отростка / В.В. Брагин, Б.В. Бурденко, В.П. Егоров // Хирургия,- 1988.-№3.-С. 122-123.

15. Брискин Б,С. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для оценки микроциркуляции желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни / Б.С. Брискин // Метод, рекомендации. М., 1999. -27 с- —- ---

16. Брискин, Б.С. Внутрибольничная инфекция и послеоперационные осложнения с позиции хирурга / Б.С. Брискин // Инфекции и антимикробная терапия. М.: Медицина, 2000. - С. 124-128.

17. Буревич, С.П. К методике обработки культи червеобразного отростка /

18. C.П, Буревич // Клин, хирургия. 1978. - № 4. - С. 83.

19. Буянов, В.М. Неотложная лапароскопия / В.М. Буянов // Диагностическая и лечебная неотложная лапароскопия. М., 1983. - С. 22-24.

20. Весаитов, Б.А. Сравнительная оценка лигатурного, лигатурно-клеевого и клеевого швов в желудочно-кишечной хирургии (экспериментально-клиническое исследование): автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1985. -52 с.

21. Ветшев, П.С. Ложный живот как маска некоторых эндокринных заболеваний / П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов, Е.И. Коваленко // Хирургия. 2000. - № 2. - С. 65-71.

22. Воскресенский, П.К. Современный подход к диагностике аппендицита / П.К. Воскресенский, А.В. Саликов, Е.К. Наумов // Современные проблемы практической хирургии. М.: изд. РГМУ, 2000. - С. 34-51.

23. Вспомогательный способ диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости / Ю.Г. Шапошников, Б.Я. Рудаков, А.А. Чернецов, А.Б. Хисный // Хирургия. 1985. - № 9. - С. 106-108.

24. Гайн, Ю.М. Острое воспаление червеобразного отростка в брыжейке подвздошной кишки / Ю.М. Гайн, М.И. Гайн // Клин, хирургия. 1988. -№4.-С. 62-63.

25. Галил-Оглы, Г.А. Об ошибках в диагностике острого аппендицита (по- судебно-медицинским данным) /-Г.А. Галил-Оглы // Клин, медицина. - — 1957.-№ 1.-С. 86-88.

26. Галимов, О.В. Сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронического калькулезного холецистита и дивертикула червеобразного отростка / О.В. Галимов // Клин, хирургия. 1989. - № 10. - С. 66.

27. Галлингер, Ю.И. Лапароскопическая аппендэктомия / Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин. М., 1993. - 65 с.

28. Ганцев, Ш.Х. Современная классификация заболеваний червеобразного отростка / Ш.Х. Ганцев, А.Н. Серяк // Казан, мед. журнал. 1991. -•№ 6. -С. 438-440.

29. Гасьмаев, В.К. Ультразвуковая диагностика острого аппендицита и его осложнений / В.К. Гасьмаев, Т.В. Ширякова // Хирургия. 1992. - № 2. -С. 57-58.

30. Гвамда, Б.В. Клинико-экспериментальное обоснование применения двухлигатурного метода аппендэктомии: автореф. дис. . канд. мед. наук. Тбилиси, 1975. - 23 с.

31. Геворкян, И.Х. К профилактике первичного и повторного спаечного процесса в брюшной полости / И.Х. Геворкян // Журнал эксперим. клинич. медицины. 1984. - № 3. - С. 248-253.

32. Гельфанд, Б.Р. Абдоминальный сепсис / Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Рус. мед. журнал. 1998. - № 6. - С. 897906.

33. Гельфанд, Б.Р. Проблемы антибактериальной терапии в хирургии и интенсивной терапии / Б.Р. Гельфанд, Е.Б. Гельфанд // Проблемы инфекции в интенсивной терапии: матер, симп. М., 1998. — С. 35-38.

34. Гиреев, Г.И. Перфорация червеобразного отростка желчным камнем / Г.И. Гиреев, А.С. Султанов // Хирургия. 1989. - № 1. - С. 113.

35. Гостищев, В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, A.JI. Авдовенко. М.: Медицина, 1992. - 221 с.

36. Гранкин, В.Е. Лечение больных острым аппендицитом / В.Е. Гранкин // -Хирургия. 1980. - № 7. - С. 22-23.

37. Григома, Н.Г. Малигнизированный карциноид червеобразного отростка / Н.Г. Григома, Н.В. Хутулашвили // Вестн. хирургии. 1991. - № 1. - С. 50-51.

38. Григоровский, И.М. Острый аппендицит (обзор зарубежной литературы за 1977-1980 г.г.) / И.М. Григоровский // Хирургия. 1987. - № 10. - С. 117-119.

39. Гусейнов, А.С. Хронический аппендицит: автореф. дис. . канд. мед. наук. Баку, 1969. - 18 с.

40. Давыдовский, И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. М.: Медицина, 1958. - Т. 2. - 652 с.

41. Дашкевич, B.C. Профилактика и лечение кишечных свищей аппендикулярной этиологии / B.C. Дашкевич // Хирургия. 1971. — № 9. - С. 66-70.

42. Два червеобразных отростка у одного больного / И.Н. Кабанчук, А.П. Гречаный, В.Т. Скорик, А.Г. Дудченко // Клин, хирургия. 1990. - № 4. -С. 63.

43. Двужильная, Е.Д. Клиника и морфология острого аппендицита. Киев, 1964.- 178 с.

44. Десятерик, В.И. Миксома червеобразного отростка с развитием псевдомиксомы брюшной полости / В.И. Десятерик, А.П. Чабан, Л.Э. Пекарский // Клин, хирургия. 1988. - № 4. - С. 67.

45. Диагностика трудных случаев острого аппендицита / А.А. Гринберг, С.В. Михайлусов, Р.Ю. Тронин, Г.Э. Дроздов. М.: Триада-Х, 1998. -128 с.

46. Дронов, А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия / А.Ф. Дронов, И.В. Котлобовский, И.В. Поддубный // Новые медицинские технологии М., 1998. - Вып. 3.-С. 28-31.

47. Дронов, А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия у детей / А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский//Врач. 1992. -№ 12.-С. 13-16.

48. Дронов, А.Ф. Первый опыт лапароскопической аппендэктомии у детей / А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский // Хирургия. 1994. - № 4. - С. 20-24.

49. Дьяконов, П.И. По поводу заболевания слепой кишки у лиц с удаленным червеобразным отростком / П.И. Дьяконов // Хирургия. — М., 1902. Т. 11, Кн. 66. - С. 787-796.

50. Егоров, В.И. Сравнительная оценка шовного, клеевого и комбинированных методов соединения толстой кишки: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1971. — 18 с.

51. Елисеев, А.С. Морфометрическая характеристика возрастных изменений червеобразного отростка и острого простого аппендицита у взрослых: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1979. - 18 с.

52. Запорожец, А. А. Инфицирование брюшины через физический герметичный шов. Минск: Наука и техника, 1968. - 208 с.

53. Запорожец, А.А. Механизм возникновения и профилактики перитонита после операции на желудочно-кишечном тракте: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Минск, 1984. - 38 с.

54. Запорожец, А.А. Новые данные к вопросу о герметичности кишечных швов / А.А. Запорожец // Хирургия. 1984. - № 8. - С. 107-111.

55. Ибадов, И.Ю. О «грыжевом аппендиците» / И.Ю. Ибадов // Вестн. хирургии. 1961. -№ 5.-С. 85.

56. Инвагинация червеобразного отростка / М.С. Дерюгина, Г.Ц. Дамбаев, В.И. Найденкин, И.Ю. Баева // Хирургия. 1990. - № 12. - С. 139-140.

57. Калитиевский, П.Ф.Болезни червеобразного отростка.— М.: Медицина, 1970.-203 с.

58. Капоровский, Ю.Т. Нужен ли пересмотр техники аппендэктомии? / Ю.Т. Капоровский, В.Ф. Олейник // Клин, хирургия. 1968. - № 2. - С. 50-56.

59. Караванов, Г.Г. Некоторые усовершенствования оперативного лечения острого и хронического аппендицита / Г.Г. Караванов // Клин, хирургия. 1971. -№5. с. 78-82.

60. Кипель, B.C. Динамика инфицирования брюшной полости через шов тонкой кишки / B.C. Кипель // Здравоохр. Белоруссии. 1985. - № 5. - С. 45-48.

61. Кисин, А.Г. Наблюдение профузного кровотечения в просвет слепой кишки после апппендэктомии / А.Г. Кисин // Клин, хирургия. 1968. -№ 3. - С. 70-71.

62. Клеевый анастомоз на сосудах малого диаметра / B.C. Гигаури, М.Д. Князев, Г.Д. Князева и др. // Хирургия. 1979. - № 9. - С. 80-83.

63. Клиническое применение термоскопии и термографии в диагностике острого аппендицита / Я.Р. Бялик, A.M. Алексеев, С.Н. Баев, С.Б. Крюков // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии. -Курск, 1981.-С. 115-116.

64. Коваленко, И.В. Острое воспаление червеобразного отростка, расположенного в брыжейке поперечно-ободочной кишки / И.В. Коваленко // Клин, хирургия. 1989. - № 4. - С. 63-64.

65. Кожарский, В.В. Об изменении секреторной функции слизистой оболочки червеобразного отростка при остром аппендиците (гистологические и гистохимические исследования): автореф. дис. . канд. мед. наук. JI., 1966. - 25с.

66. Козлов, В.И. Лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01 / В.И. Козлов, В.В. Сидоров // Применение лазерной допплеровской флоуметрии в медицинской практике: матер. II Всерос. симп. М.,1998.-С.5-8

67. Колесов, В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л., 1972. - 343 с.

68. Колесов, Н.Г. Иннервация внутренних органов и сердечно-сосудистой системы / Н.Г. Колесов, А.А. Сушко. Л., 1954. - 51 с.

69. Комаров, Н.В. Заворот червеобразного отростка / Н.В. Комаров // Хирургия, 1990. -№ 12.-С. 137.

70. Коркин, И.П. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита у беременных женщин / И.П. Коркин // Хирургия. 1992. - № 2. - С. 6366.

71. Корнилов, Ю.М. Лапароскопия в диагностике неотложных состояний в гинекологии и хирургии / Ю.М. Корнилов, Г.В. Жилкин, П.Л. Передков // Диагностическая и лечебная эндоскопия. М., 1983. - С. 49-50.

72. Кочнев, О.С. Диагностическая и лечебная лапароскопия в неотложной хирургии / О.С. Кочнев, И.А. Ким. Казань: Изд. Казанского университета, 1988. - 150 с.

73. Кригер, А.Г. Техника лапароскопической аппендэктомии / А.Г. Кригер, А.П. Фаллер//Эндоскопическая хирургия. 1995. -№ 1.-С. 29-33.

74. Крыжова, Е.В. Проницаемость микробов, механическая прочность и морфология кишечных анастомозов, наложенных ручным и механическими швами / Е.В. Крыжова // Здравоохр. Белоруссии. 1983. -№ 8.-С. 38-41.

75. Кулаев, И.А. Карциноид червеобразного отростка, осложненный инвагинацией / И.А. Кулаев, Э.Е. Засецкий, Р.С. Гун // Хирургия. 1986. - № 1.-С. 103.

76. Кулик, П.П. Материалы к хирургической анатомии илеоцекального отдела кишечника: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1956. 17 с.

77. Куликов, Ю.А. Анализ ошибок в диагностике острого аппендицита / Ю.А. Куликов //Хирургия. 1980. -№3.-С. 126-128.

78. Кургузов, О.П. Карциноидальные опухоли желудочно-кишечного тракта--

79. О.П. Кургузов, Н.А. Кузнецов, А.С. Тажевосян // Хирургия. 1989. - №12.-С. 126-133.

80. Лапароскопическая аппендэктомия / В.М. Седов, В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург и др.. СПб., 1994. - 40 с.

81. Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците / В.М. Седов, В.В. Юрлов, Е.В. Иваниха и др.. СПб., 1999. - 19 с.

82. Лапароскопическая органная реография в диагностике нарушений органного кровотока / Д.М. Далгат, Р.Т. Меджидов, Ю.Я. Куликов, С.А. Ашурбеков//Вестн. хирургии. 1988.-№ 10. - С. 106-108.

83. Лапароскопические операции при осложненных формах острого аппендицита у детей / А.Ф. Дронов, В.И. Котлобовский, И.В. Поддубный и др. // Эндоскопическая хирургия. 1996. - № 4. - С. 8-9.

84. Лапароскопия в диагностике острого аппендицита / А.Г. Кригер, Б.К. Шуркалин, А.А. Шогенов, К.Э. Ржебаев // Хирургия. 2000. - № 8. - С. 14-19.

85. Ленюшкин, А.И. Заживление культи червеобразного отростка после аппендэктомии разными методами в эксперименте / А.И. Ленюшкин // Экспериментальная хирургия и анестезиология. 1964. - № 1. - С. 5354.

86. Ленюшкин, А.И. Острый аппендицит у детей / А.И. Ленюшкин, Л.А. Ворохобов, С.Р. Слуцкая. М., 1964. - 148 с.

87. Лечение острого аппендицита / А.Е. Борисов, С.Е. Митин, Д.Б. Чистяков и др. // Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии. СПб.: Наука, 2000.-С. 148-150.

88. Ломаченко, И.Н. Аппендэктомия контузионно-инвагинационным способом / И.Н. Ломаченко // Труды Смоленского мед. института. -Смоленск, 1977. Т. 54. - С. 35-37.

89. Люлькина, А.Н. К вопросу обработки культи червеобразного отростка / А.Н. Люлькина, М.И. Горлачев //-Клин, хирургия. - 1986. - № 1. - С. 74.

90. Матяшин, И.М. Осложнения аппендэктомии / И.М. Матяшин, Ю.В. Балтайтис, А .Я. Яремчик. Киев, 1974. - 224 с.

91. Микроциркуляция и способы ее коррекции / Н.А. Ефименко, Н.Е. Чернеховская, Т.А. Федорова, В.К. Шишло. М., 2003. - 57с.

92. Мирза-Авакин, Г.А. Об осложнениях аппендэктомии / Г.А. Мирза-Авакин, С.Г. Мхитаров // Клин, хирургия. 1984. - № 4. - С. 46.

93. Москвин, В.И. Способ обработки культи червеобразного отростка / В.И. Москвин, Г.Г. Майер // 31-й Всесоюзный съезд хирургов: тез. докл. — Ташкент, 1986.-С. 103.

94. Моторная функция тонкой кишки в норме и при некоторых патологических состояниях / А.А. Курыгин, В.А. Багаев, Ал.А. Курыгин, Л.И. Сысоева. СПб.: Наука, 1994. - 202 с.

95. Мышкин, К.И. Абсцессы брюшной полости после аппендицита / К.И. Мышкин, Г.А. Блувистейн, Т.Н. Демина // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.- 1986.-Т. 137, №9.-С. 129-131.

96. Нартайлаков, М.А. Методы обработки культи червеобразного отростка / М.А. Нартайлаков, В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев // Здравоохр. Башкортостана. 1982. - № 3. - С. 75-77.

97. Осложнения заживления раны после аппендэктомии / Н.Н. Каншин, А.В. Воленко, К.А. Файнберг и др. // Хирургия. 1991. - № 9. -С. 119-124.

98. Острый аппендицит (по материалам клиники) / В.Д. Братусь, Е.А. — Федоров, Я.Б. Иоффе, С.С.-Пустовит-// Клин, хирургия. - 1985. - № 4.—1. С. 1-5.

99. Острый аппендицит / Н.С. Утешев, Т.А. Малюгина, Т.Н. Богницкая, Г.В. Пахомова. М.: Медицина, 1975. - 159 с.

100. Острый аппендицит. / B.C. Савельев, Б.Д.Савчук // Руководство по неотложной хирургии. М. - 1976. - С.66-121.

101. Отт, Д.О. О непосредственном освещении брюшной полости, пузыря, толстой кишки и матки для целей диагностических и оперативных / Д.О. Отт // Журн. акушер, и женских болезней. 1901. -№7.-С. 1015-1024.

102. Отт, Д.О. Освещение брюшной полости (вентроскопия) как метод при влагалищном чревосечении / Д.О. Отт // Журн. акушер, и женских болезней. 1901. -№ 7. - С. 526-534.

103. Павлов, Ю.В. Здравоохранение Санкт-Петербурга в годы реформ / Ю.В. Павлов, И.А. Красильников. СПб.: Человек, 1999. - 189 с.

104. Парфирьев, Г.М. Отдаленные результаты лечения больных аппендицитом / Г.М. Парфирьев // Клин, хирургия. 1981. - № 12. - С. 57.

105. Перминова, Г.И. Лапароскопия в ургентной хирургии: автореф. дис. . докт. мед. наук.-М. 1987.-38с.

106. Петровский, Б.В. Хирургия диафрагмы / Б.В. Петровский, Н.Н. Каншин, И.О. Николаев. М.: Медицина, 1966. - 335 с.

107. Пономарев, А.А. Острый пилефлебит / А.А. Пономарев // Хирургия. 1992. -№ 2. -С. 156-160.

108. Попова, Т.С. Синдром кишечной недостаточности в хирургии / Т.С. Попова, Т.Ш. Тимазашвили, А.Е. Шестипалов. М.: Медицина, 1991.-С. 72-74.

109. Ратнер, Ю.А. Некоторые замечания о доступах к червеобразному отростку и технике аппендэктомии / Ю.А. Ратнер // Клин, хирургия.1970. - № 7. - С. 72-75.-------------------

110. Результаты лапароскопической аппендэктомии / С.А. Афендулов, В.А. Назола, Н.А. Краснолуцкий и др. // Тезисы докладов III Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. М., 2000. - С. 24-25.

111. Результаты неотложной лапароскопии у больных пожилого и старческого возраста с острыми заболеваниями органов брюшной полости / В.М. Буянов, Г.И. Перминова, В.Р. Анахасян и др. // Клин, хирургия. 1985. - № 4. - С. 48-51.

112. Ритмологические составляющие ЛДФ-сигнала и их значение в диагностике микроциркуляторных расстройств / С.В. Кашин, В.И. Козлов, М.Я. Авруцкий, Н.Н. Кузнецов // Микроциркуляция: матер. Междунар. конф. М.; Ярославль, 1997. - С. 138-140.

113. Ротков, И.Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. М.: Медицина, 1988. - 208 с.

114. Русаков, В.И. Сравнительная информативность лейкограммы и уровня циркулирующих иммунных комплексов у больных острым аппендицитов / В.И. Русаков, О.И. Волощенко, С.В. Перескопов // Вестн. хирургии. 1985. -№ 5.-С. 56-58.

115. Русанов, А.А. Аппендицит. Л.: Медицина, 1979. - 170 с.

116. Савельев, B.C. Инфекция в абдоминальной хирургии: Настоящие и будущие проблемы / B.C. Савельев, Б.Р. Гельфанд // Вестн. хирургии. 1990.-№6.-С. 3-7.

117. Савельев, B.C. Эндоскопия органов брюшной полости / B.C. Савельев, В.М. Буянов, А.С. Балалыкин. М.: Медицина, 1977. - 246 с.

118. Савчук, Б.Д. Гнойный перитонит. М.: Медицина, 1979. - 78 с.

119. Светухин, A.M. Вопросы терминологии и классификации сепсиса /

120. A.M. Светухин, А.О. Жуков // Анналы хирургии. 1990. - № 1. - С. 47123. Седов, В.М. Острый аппендицит / В.М. Седов, Н.В. Туркина, М.С.

121. Богомолов. СПб., 1997. - 44 с.

122. Скрипниченко, Д.Ф. Неотложная хирургия брюшной полости. -Киев: Здоров'я, 1970. 350 с.

123. Сочетание узловой фибромиомы матки с карциноидом червеобразного отростка / В.В. Брагин, А.В. Лазарев, Л.М. Ляшевич, С.А. Шарапанюк // Клин, хирургия. 1989. - № 5. ~ С. 63-64.

124. Способ обработки культи червеобразного отростка / Р.З. Головко,

125. B.Н. Крупняк, М.Д. Лютик, И.У. Свистонюк // Клин, хирургия. 1984. -№4.-С. 57.

126. Струков, А.И. Патологическая анатомия / А.И. Струков, В.В. Серов. М.: Медицина, 1995. - 687 с.

127. Франкенберг, Б.Е. Против гипердиагносгики и поспешных аппендэктомии / Б.Е, Франкенберг, Р.С. Свидлер // Тезисы докладов Всесоюзной конференции хирургов и травматологов-ортопедов. — Воронеж, 1967.-С. 21-22.

128. Фриденштейн, А .Я. Клеточные основы иммунитета / А.Я. Фриденштейн, И.Л, Чертков. М.: Медицина, 1969. - 224 с.

129. Худолей, И.И. Качество медицинской помощи детям с острым аппендицитом / И.И. Худолей, A.M. Матаров // Хирургия. 1991. - № 8. -С. 37-39.

130. Шаповальянц, С.Г. Опыт применения оперативной видеолапароскопии в условиях перитонита / С.Г. Шаповальянц, Р.И. Колюбин // Вестник РГМУ. 2000. - № 13. - С. 83-87.

131. Шашлов, А. Метрология цвета / А. Шашлов, А. Чуркин // Компьютера. 19.04.1999. - №16(294)

132. Шашлов, А. Метрология цвета-II / А. Шашлов, А. Чуркин // Компьютера. 26.04.1999. - № 17(295).

133. Шевякова, Т.В. Ультразвуковое исследование в комплекснойдиагностике острого "аппендицита: авторефгдис. -тгт-канд.- мед:- наук. --1. М., 1992.- 19 с.

134. Шелегда, А.С. Морфологические проявления иммунитета в червеобразном отростке при его воспалении: автореф. дис. . канд. мед. наук. — Ставрополь, 1974,— 27с.

135. Юдин, Я.Б. К вопросу о современной классификации заболеваний червеобразного отростка / Я.Б. Юдин // Казан, мед. журнал. 1992. - № 6. - С. 472-472.

136. Янин, Е.Л. Инородные тела червеобразного отростка / Е.Л. Янин, М.М. Кессель // Хирургия. 1987. - № 3. - С. 115.

137. A four-year experience with laparoscopyin the man a gem en t of appendicitis / O.M. Panton, C. Samson, J. Segal et al. // Am. J. Surg. 1996.- Vol. 171, №5 -P. 538-544.

138. A pitfall of the diagnostic process of differentiating bile peritonitis from acute appendicitis / Y. Moriwaki, M. Sugiyama, Y. Mochizuki et al. // Hepatogastroenterology. 2004. - Vol. 51, № 56. - P. 353.

139. A prospective randomised trial of laparoscopic versus open appendectomy / S.E.A. Attwood, A.D. Hill, P.G. Murphe et al. // Surgery. -1992.-Vol. 112, №3.-P. 497-501.

140. A prospective study of ultrasonography in the diagnosis of appendicitis / J.B. Puylaert, P.H. Rutgers, R.I. Lalisang et al. // N. Engl. J. Med. 1987. -Vol. 317.-P. 666-669.

141. Acute appendicitis. Prospective trial concerning diagnostic accuracyand complications / P. Jess,~BrBjerregaard,-SrBrynitz et al. // Am. J.-Surg.--- 1981.-Vol. 141, №2.-P. 232-234.

142. Acute appendicitis: comparison of low-dose and standard-dose unenhanced multi-detector row CT / C. Keyzer, D. Tack, V. de Maertelaer et al. // Radiology. 2004. - Vol. 232, № 1. - P. 164-72.

143. Adams, D.H. High-resolution real-time ultraso-nography. A new tool in the diagnosis of acute appendicitis / D.H. Adams, C. Fine, D.C. Brooks // Surgery. 1988.-Vol. 155, № l.-P. 93-98.

144. Alvanez, G.J. Morbilidad у mortalidad par appendicitis aguda. Estudio de 2 anos / G.J. Al vanez, E.J.A. Dominiquez, F.Z. Rodriquez // Rev. Cub. Chir. 1990.-Vol. 21, № l.-P. 57-73.

145. Albano, W.A. Is appendicitis in the aged really different? / W.A. Albano, C.M. Zielinski, C.H. Organ // Geriatrics. 1975. - Vol. 30. - P. 8188.

146. Analisis of the causes of mortality from appendicitis / K.R. Hauswald, B.A. Bivins, W.R. Meeker Jr. et al. // Ann. Surg. 1976. - Vol. 42. - P. 761-766.

147. Andren-Sandberg, A. Exploratory laparoscopy at suspicion of acute appendicitis / A. Andren-Sandberg, M. Ryska // Rozhl. Chir. 2004. - Vol. 83, №3.-P. 131.

148. Appendicitis with perforation in a neonate / B.P. Karunakara, M.N. Ananda Babu, P.P. Maiya et al. // Indian J. Pediatr. 2004. - Vol. 71, № 4. -P. 355.

149. Appendicitis: a critical review of diaqnose in 1000 cases / F.R. Lewis, J.W. Holcroft, I. Bovey et al. // Arch. Surg. 1975. - Vol. 110. - P. 677684.

150. Bagi, P. Nonoperative management of the ultrasonically evaluated appendiceal mass / P. Bagi, S. Dueholm // Surgery. 1987. - Vol. 101. - P. 602-605.

151. Bernays, A.C. My recent work in appendectomy / A.C. Bernays, M.D. . Heidelberg//Mod. Rec.^J 998^- VoL53.-J\ 478-482.

152. Berry, I. Jr. Appendicitis near its centenary / I. Berry Jr., R. Malt // Ann. Surg. 1984. - № 5. - P. 567-75.

153. Bett, W.R. Appendicitis / W.R. Bett // A Short History of Some Common Diseases / by ed. W.R. Bett. London: Oxford University Press, 1934. - P. 162-171.

154. Birnbaum, B.A. CT of appendicitis and diverticulitis / B.A. Birnbaum, E.I. Balthazar// Radiol. Clin. North Am. 1994. - № 5. - P. 885-897.

155. Bondestam, S. Ultrasaund guided drainage of abdominal abscess and fluid collections / S. Bondestam // Ginecol. 1993. - Vol. 82, № 2. - P. 131133.

156. Bongard, F. Differential diagnosis of appendicitis and pelvic inflammatory disease: a prospective analysis / F. Bongard, D. Landers, F. Lewis // Am. J. Surg. 1985. - Vol. 148. - P. 375 — 378.

157. Braun, B. Ultrasonic diagnosis of acute appendicitis / B. Braun, W. Blanc // Ultrashall. Med. 1989. - Vol. 10, № 3. - P. 18-21.

158. Burbano, L.E. Laparoscopic appendectomy decreases the incidences of postoperative period / L.E. Burbano // Abst. 7-th World congress of endoscopic surgery. Singapore, 2000. - P. 307.

159. Cali, R.W. Laparoscopy / R.W. Cali // Surg. Clin. N. Am. 1980. -Vol. 60, № 2. - P. 407 -429.

160. Cecectomy for complicated appendicitis / J. Thompson, R. Bennion, P. Schmit et al. // J. Am. Coll. Surg. 1994. - Vol. 179. - P. 135-138.

161. Chang, F.C. The rate of the negative appendix / F.C. Chang, H.H. Hogle, D.A. Welling//Am. J. Surg. 1973. - Vol. 126. - P. 752-754.

162. Child primary tubercular appendicitis / H.A. Rabenandrasana, A. Ahmad, L.H. Samison et al. // Pediatr. Int. 2004. - Vol. 46, № 3. - P. 3746.

163. Colonoscopically induced appendicitis / V. Srivastava, J. Pink, K. Swarnkar et al. // Colorectal Dis. 2004. - Vol. 6, № 2. - P. 124-125.. 166-CTdemonstration of I he appcnc ajiults / I.S. Scatarige, D.J. Di Santis,

164. H.A. Alien et al. // Gastrointest. Radiol. 1989. - Vol. 14. - P. 271-273.

165. CT is useful for identifying patients with complicated appendicitis / K. Tsukada, T. Miyazaki, II. Katoh et al. // Dig. Liver Dis. 2004. - Vol. 36, № 3. - P. 195-8.

166. CT of the normal appendix / S. Grosskreutz, W.B. Goff, Z. Balsara et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. 1991. - Vol. 15. - P. 575-577.

167. Dawbarn, R.H.M. A study in technique of operation upon the appendix / R.H.M. Dawbarn // Int. J. Surg. 1995. - Vol. 8. - P. 139-143.

168. De Moulin, D. Historical notes on appendicitis / D. De Moulin // Arch. Chir. Neerl. 1975. - Vol. 27. - P. 97-100.

169. Delayed versus immediate surgery in acute appendicitis: do we need to operate during the night? / D. Yardeni, R.B. Hirschl, R.A. Drongowski et al. // J. Pediatr. Surg. 2004. - Vol. 39, № 3. - P. 464-9.

170. Deutsh, A.A. Laparoscopy in the prevention of unnecessary appendectomies: a prospective study / A.A. Deutsh, A. Zeiicovsky, R. Reiss // Brit. J. Surg. 1982. - Vol. 69. - P. 336—337.

171. Devis, G.G. A transverse incision for the removal of the appendix / G.G. Devis // Ann. Surg. 1906. - Vol. 43. - P. 104-110.

172. Diagnosis of acute appendicitis / A.I. Malone Jr., C.R. Wolf, A.S. Maimed et. al. // Rentgenol. 1993. - Vol. 160. - P. 763-766.

173. Diagnosis of acute appendicitis in children using a clinical practice guideline / D.S. Smink, J.A. Finkelstein, B.M. Garcia Pena et al. // J. Pediatr. Surg. 2004. - Vol. 39, № 3. p. 458-63.

174. Diagnostic laparoscopy reducing the number of normal appendectomies / C.K. Kum, E.K. Sim, P.M. Goh et al. // Dis. Colon. Rectum. 1993. - Vol. 36, № 8. - P. 763-766.

175. Diagnostic laparoscopy reducing the number of normal appenectomies --------/ C.K. Kirn, E.K. Sim, P.M. Gon et al. // Dis. Colon. Rectum^99^-Vol.36, № 8. P. 763-766.

176. Diagnostic score in appendicitis. Validation of a diagnostic score (Eskelinen score) in patients in whom acute appendicitis is suspected / H. Sitter, S. Hoffmann, I. Hassan et al. // Langenbecks Arch. Surg. 2004. -Vol. 389, №3.- P. 213-8.

177. Dunn, E.L. The unnecessary laparotomy for appendicitis: Can it be descreased? / E.L. Dunn, E.E. Moore, D.A. Eldering // Ann. Surg. 1982. -Vol. 48. - P. 320-323.

178. Emmie, M.F. Ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis / M.F. Emmie, J.J. Cronan // Surg. Gynecol. Obstet. 1989. - Vol. 169, № 4. - P. 290-298.

179. Factors influencing the treatment abdominal abscesses / M.A. Malangoni, C.R. Shamate, H.A. Thomas et al. // Am. J. Surg. 1990. - Vol. 159, № 1. - P. 32-35.

180. Fath, J.J. The potential value of d-lactate measurements in acute appendicitis / J.J. Fath // J. Invest. Surg. 2004. - Vol. 17, № 3. - P. 176-8.

181. Fonkalsrud, E.W. Management of the appendix in young patients with Crohn's disease / E.W. Fonkalsrud, M.F. Ament, D. Fleischer // Arch. Surg. -1982.-Vol. 117, № l.-P. 11-14.

182. Gangal, H.T. Laparoscopic appendectomy / H.T. Gangal, M.H. Gangal // Endoscopy. 1987. - Vol. 19, № 1. - P. 127-129.

183. Gotz, F. Die laparosckopicshe Appendektomie. Indikation.Tecknik und Ergebnisse bei 653 Patienten / F. Gotz, A. Pier, C. Bacher // Chirurgie. -1991. Bd. 62, № 4. - S. 253-256.

184. Gotz, F. Modified laparoscopic appendectomy in surgery / F. Gotz, A. Pier, C. Bacher// Surg. Endosc. 1990. - Vol. 4, № 1. - P. 6-9.

185. Grewal, H. Laparoscopic appendectomy in children can be done as a —fast-track or same-day.surgery^/ H. Grewal, J. Sweat, J^/.D. Vazquez // JSLS.-2004.-Vol. 8, №2.-P. 151.

186. Gutz, F. Die endockopische nach Semm bei akuten und chronischen appendicitis / F. Gutz // Endoskopie heute. 1988. -Bd.58, №4 - S. 2-5.

187. Heij, H.A. Effect of an imaging protocol on clinical outcomes among pediatric patients with appendicitis / H.A. Heij, M. Offringa // Pediatrics. -2004. Vol. 113, № 3. - Pt. 1. - P. 626.

188. Helical CT technique for the diagnosis of appendicitis: prospective evaluation of a focused appendix CT examination / P.M. Rao, I.T. Rhea, R.A. Novelline et al. // Radiology. 1997. - Vol. 202. - P. 45.

189. High-resolution sonography of acute appendicitis / M.M. Abu-Yousef, J.J. Bleicher, J.W. Maher et al. // Am. J. Roentgenol. 1987. - Vol. 149. - P. 53-58.

190. Hoffmann, J. Appendix mass: conservative management without internal appendectomy / J. Hoffmann, A. Lindhard, H. Jensen // Ann. Surg. -1984. Vol. 148. - P. 379-382.

191. Hubay, C. Tube cecostomy: An evaluation of 161 cases / C. Hubay // Ann. Surg. 1972.-Vol. 17.-P. 60- 61.

192. Is there a role for ab tomographic scans in appendicitis? / I.G. Schuler, M.J. Shortsleeve, R.S. Goldenson et al. // Arch. Surg. 1998. - Vol. 133. -№4.-P. 373-377.

193. Jeffrey, K.B. Imaging tools improves diagnosis of appendicitis / K.B. Jeffrey // Diagnosis Imag. 1988. - Vol. 10, № 5. - P. 11-32.

194. Jeffrey, R.B. Jr. Acute appendicitis; sonographic cr cases / R.B. Jeffrey Jr., F.C. Laing, R.R. Tounsend // Radiology. 1988. - Vol. 167. - P. 327-329.

195. Jerahy, J. Laparoscopy in patients with acute appendicitis / J. Jerahy, J. Hoffman, A. Kurgan // Surgery. 1980. - Vol. 18, № 4. - P. 147-150.

196. Johnson, A.B. Laparoscopic appendectomy is an acceptable alternative for the treatment of perforated appendicitis / A.B. Johnson, M.E. Peetz //

197. Surg. Endosc. 1998. - Vol. 12^R940-943^

198. Jordan, J. Appendicitis with palpable mass / J. Jordan, P. Kovalcik, C. Schwab // Ann. Surg. 1991. - Vol. 193. - P. 227-229.

199. Kaali, S.J. Incidence of bowel injury due to dence adhesions at the site of direct trocar insertion / S.J. Kaali, D.H. Barad // Endoscopy in Gynecogy: proc. AAGL 20th Ann. Meeting. 1993. - P. 167-168.

200. Klarskov, B. Fast-track rehabilitation after open surgery for acute appendicitis / B. Klarskov, B. Jorgensen, H. Kehlet // Ugeskr Laeger. 2004. -Vol. 166, № 11.-P. 1015.

201. Laparoscopic appendectomy / A. Pier, F. Gutz, C. Bacher et al. // Surgery. 1993.-№ l.-P. 29-33.

202. Laparoscopic Appendectomy in Children: Report of 465 cases / J.S. Valla, B. Limonne, V. Valla et al. // Surg. Laparosc. Endosc. 1991. - Vol. 1, №3. -P. 166-172.

203. Laparoscopic Appendectomy: Treatment of Choice for Suspected Appendicitis / Y. Norzaradan, J. Peyton Barnes, J. Westmoreland, M. Hojabri // Surg. Laparosc. Endosc. 1993. - Vol. 3, № 5. - P. 411-446.

204. Laparoscopic appendectomya gold standart in fertile females / A. Monaco, F. Pastena, S. Moscato, L. Gastaldi // Abst. 7-th World congress of endoscopic surgery. Singapore, 2000. - P. 306.

205. Laparoscopy in patients admitted for acute abdominal pain / O. Reiertsen, A.R. Rosseland, B. Hoivik, K. Solheim // Acta Chir. Scand. 1985. -Vol. 151,№6.-P. 521-524.

206. Laparoscopy in routine and emergency surgery / N. Cortesi, A. Manenti, L. Golluso et al. // Am. J. Surg. 1979. - Vol. 137, № 5. - P. 647649.

207. Law, D. The Continuing Challenge of Acute and Perforated Appendicitis / D. Law, R. Law, B. Eiseman // Am. J. Surg. 1976. - Vol. 13, № 5. - P. 533535

208. Law, N. Cecostomy in the managment of the sloughed appendix: A report of two cases /N. Law, H. Ellis // J. R. Coll. Surg. Edinb. 1990. - Vol. 35. - P. 311-315.

209. Leape, L.L. Laparoscopy for questionable appendicitis: can it reduce the negative appendectomy rate? / L.L. Leape, M.L. Ramenovsky // Ann. Surg. 1980.-Vol. 191.-P. 410-413.

210. Lemos, S.L.S. Complicated appendicitis / S.L.S. Lemos, A.L.A. Domingos // Abst. 7-th World congress of endoscopic surgery. — Singapore, 2000. P. 165.

211. Lent, W.M. An objective appraisal of the role of computed tomography guided drainage of intra-abdominal abscesses / W.M. Lent, M.I. Goldman, L.S. Bizer // Ann. Surg. 1990. - Vol. 56, № 11. - P. 68.

212. Levinson, M.A. Correlation of APACHE II score, drainage technique and ou postoperative intra-abdominal abscess / M.A. Levinson, D. Zeigler // Surg. Gynecol. Obstet. 1991. - Vol. 172, № 2. - P. 8.

213. Lewis, F.R. Appendicitis: A Critical Review of Diagnosis and Treatment in 1000 Cases / F.R. Lewis, J.W. Holcroft, J. Boey // Arch. Surg. 1975. - Vol. 110, №5.-P. 677-68.

214. Luthi, F. Pain sindrome in the right iliac fossa and laparoscopy: routine appendectomy or not? / F. Luthi, M. Dusmet, M. Merlini // Helv. Chir. Acta. 1993.-Vol. 60, № 1-2. - P. 39-42.

215. Morbidity of appendectomy in patients with acute salpingitis / E.R. Thai, P.C. Cuzzetta, W.L. Krupsky, R.C. Jones // Am. J. Surg. 1977. - Vol. 43, №6.-P. 403-406.

216. Morson, B.C. The muscular abnormality in diverticular disease of the sigmoid colon / B.C. Morson // Br. J. Radiol. 1963. - Vol. 36. - P. 385-392.

217. Mosegaaard, A. Interval appendectomy / A. Mosegaaard, O. Nielsen // Acta Chir. Scand. 1979. - Vol. 145. - P. 67-68.219Nagy,.A.G.„Diagnostic laparoscopy / A.G. Nagy, D. James // Am. J.

218. Surg. 1989. - Vol. 157, № 5. - P. 490-493.

219. Nase, H.W. The Diagnosis of Appendicitis / H.W. Nase, P.J. Kovalcik, C.H. Cross // Am. J. Surg. 1980. - Vol. 46, № 9. - P. 504-507.

220. Nauta, R.J. Crohn's Appendicitis in an Incarcerated Spigelian Hernia / R.J. Nauta, E.K. Heres, D.B. Walsh // Dis. Colon Rectum. 1986. -Vol. 29, № 10.-P. 659-661.

221. Niekel, R.A.M. Graded compression sonography in acute appendicitis / R.A.M, Niekel, L.E.H. Lampmann // Fortschr. Geb. Rontgenstr. 1986. - Bd. 145.-S. 441-445.

222. Open manegement of the septic abdomen and prognostic considerations base don APACHE II / R.R. Ivatury, M. Nallathambi, P.M. Rao et al. // Crit. Care Med. 1989. - Vol. 17, № 6. - P. 17.

223. Open versus laparoscopic appenectomy / A. Koch, R. Zippel, I. Gastinger, H. Lippert // Abst. 7-th World congress of endoscopic surgery. -Singapore, 2000. P. 166.

224. Painter, N.S. Diverticular disease of the colon / N.S. Painter // Br. Med. J. 1968. - Vol. 3. - P. 475-479.

225. Paterson-Brown, S. Laparoscopy as an adjunct to decision waking in the acute abdomen / S. Paterson-Brown // Br. J. Surg. 1986. - Vol. 73, № 12. -P. 1022-1024.

226. Paull, D. Appendiceal abscess / D. Paull, P. Bloom // Arch. Surg. -1982.-Vol. 117. P. 1017.

227. Peltokallio, P. Evolution of the age distribution and mortality of acute appendicitis / P. Peltokallio, H. Tykka // Arch. Surg. 1981. - Vol. 116. - P. 153-156.

228. Percutaneous drainage of periappendiceal abscesses: review of 20 patients / R.B. Jeffrey Jr., C.S. Tolentino, M.P. Federle, F.C. Laing // Am. J. Roentgenol. 1987. - Vol. 149. - P. 59-62.230Percutaneous management appendiceal abscesses / D. Nunez Jr.,

229. J.M. Yrizarry, V.J. Casillas et al. // Semin Ultrasound. CT and MR. 1989. - Vol. 10, №4.-P. 348-351.

230. Perforated acute appendicitis in a term neonate / S. Managoli, P. Chaturvedi, K.Y. Vilhekar et al. // Indian J. Pediatr. 2004. - Vol. 71, № 4. -P. 357.

231. Perforated appendicitis: is it truly a surgical urgency? / D. Yamini, H. Vargas, F. Bongard et al. // Ann. Surg. 1998. - Vol. 64, № 10. - P. 970975.

232. Pomeranz, A.J. Misdiagnoses of ovarian masses in children and adolescents / A.J. Pomeranz, S. Sabnis // Pediatr. Emerg. Care. 2004. - Vol. 20, №3. - P. 172.

233. Poole, G. Management of the difficult appendiceal stump: How I do it / G. Poole // Am. Surg. 1993. - Vol. 59. - P. 624-625.

234. Poole, G.V. Appendicitis: the diagnostic challenge continiues / G.V. Poole//Ann. Surg. 1988.-Vol. 54, № 10.-P. 609-610.

235. Prospective evaluation of diagnostic modalities in suspected acute appendicitis / J. Tepel, A. Sommerfeld, H.J. Klomp et al. // Langenbecks Arch. Surg.-2004.-Vol. 389, №3.-P. 219-24.

236. Puylaert J.B.C.M. Ultrasound of appendicitis and its differential diagnosis. Springer-Verlag, 1990. - 118 p.

237. Ragland, J. Peritoneoscopy for the diagnosis of acute appendicitis in females of reproductive age / J. Ragland, J. Garsa, J. McKenney // Surg. Endosc. 1988. - Vol. 2, № I. - P. 36-38.

238. Salzberg, A.M. Current wortaliti for appendicitis in infant and children / A.M. Salzberg, N.K. White // Ann. J. Surg. 1968. - Vol. 115. - P. 651652.

239. Sarr, M.G. CT scan in complicated appendicitis diagnosis: a very costly ------option /.M.G. Sarr // Dig. Liver 1Ж-2004. -Vol. 36, №3.-P. 174.

240. Schreiber, J.H. Experience with laparoscopic appendectomy in women / J.H. Schreiber// Surg. Endosc. 1987. - Vol. 1. - P. 211-216.

241. Seal, A.A. Appendicitis: a historical review / A.A, Seal // Surg. 1981. -Vol. 24.-P. 427-433.

242. Semm, K. Endoscopic Appendectomy / K. Semm // Endoscopy. -1983.-Vol. 15, №2. -P. 59-64.

243. Semm, K. Pelvioskopie ein operativer leitfaden / K. Semm // Zweite erweiterte Auflage. Kiel. -1991,- S.47-50.

244. Semm, K. Die endockopische appendektomie / K. Semm // Gynecolog. Prax. 1983. -№ 7. - S. 26.

245. Semm, К. Endoscopic appendectomy / К. Semm // Endoscopy. 1983. -№ 15.-P. 59-64.

246. Shein, M. Planned reoperations and open management / M. Shein // World J. Surg. 1991.-Vol. 15, № 4. - P. 537-545.

247. Simmons, R.L. Surgical infectious diseases / R.L. Simmons, R.L. Howard. -N.Y.: Appleton Century Crafts, 1982. P. 34-37.

248. Skoubo-Kristensen, E. The appendiceal mass: Results of conservatives / E. Skoubo-Kristensen, I. Hvid // Surg. 1982. - Vol. 196. - P. 584-587.

249. Solomkin, J.S. Antibiotics trials in intraabdominal infections: a critical evaluation of study design and outcome reporting / J.S. Solomkin, J.L. Meakins //Ann. Surg. 1984. - Vol. 200. - P. 29-39.

250. Sometimes appendicitis can wait / O. Turrini, V. Moutardier, N. Vey et al. // Am. J. Hematol. 2004. - Vol. 76, № 3. - P. 312-3.

251. Steinberg, D. On leaving the peritoneal cavity open in acute generalized suppurative peritonitis / D. Steinberg // Am. J. Surg. 1979. -Vol. 137.-P. 216-220.

252. Talamini, M.A. Laparoscopic appendectomy and herniography / M.A. Talamini //Advances in surgery. N.Y., 1993. - Vol. 26. - P. 387-393.

253. Teplik, S.K. Diagnostic and therapeutic interventional procedures / — S.K. Teplik// Am. J. Roentgenol.^l989.^Vol.J52, M- P. 913-916.

254. The bacteriology and septic complication of pat with appendicitis / W.Y. Lau, C.H. Teoh-Chan, S.T. Fan et al. // Ann. Surg. 1984. - Vol. 200, №5.-P. 576-581.

255. The epidemiology of appendicitis / D.G. Addis, N. Shaffer, B.S Fowler et al. // Unite Am. J. Epidemiol. 1990. - Vol. 132. - P. 910-925.

256. The relationship of the umbilicus and the aortic bifurcation. Implications for laparoscopic approach / W.W. Hurd, P.O. Bude, S. Eldridge, J.O.L. Delancey // Endoscopy in Gynecogy: proc. AAGL 20th Ann. Meeting. 1993.-P. 178.

257. The use of marlex mesh in patients with generc peitonitis / D.B. Wonters, R.A. Kron, M.H. Sloof et al. // Surg. Gynecol. Obstet. 1983. -Vol. 183, №5. -P. 609-614.

258. Ultrasonography in the diagnosis of acute appendicitis / H.W. Ooms, R.K. Koumans, P.J. Ho Rang You, J.B. Puylaert // Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78, №3.-P. 315-318.

259. Value of diagnostic laparoscopy in young women with possible appendicitis / C.M. Whitworth, P.W. Whitworth, J. Sanfillipo et al. // Surg. Ginecol. Obstet. 1988. - Vol. 167. - P. 187-190.

260. Vargas, N. Appendiceal mass: Conservative therapy laparoscopic appendectomy / N. Vargas, A. Averbook, M. Stamos // Ann. Surg. 1994. -Vol. 60. - P. 753-758.

261. Vermaal, V. Is there still a place for interval appendectomy? / V. Vermaal, T. Wobbes, R. Goris // Dig. Surg. 1993. -№ 10. - P. 285-288.265Viets,H.R. Cutler and the first, «clean»^appendectomy / H.R. Viets,

262. A.B. Edward // J. Hist. Med. 1957. - № 12. - P. 388-395.

263. Waleczek, H. Standardappendektomie versus laparoskopische appendektomie / H. Waleczek, C. Hegelmaier // Chir. Gastroenterol. 1993. -№ 9.-S. 220-224.

264. Which patients with suspected appendicitis should undergo laparoscopy? / S. Paterson-Brown, I.N. Thompson, I.R. Eckersley et al. // Br. Med. J. 1988. - Vol. 296. - P. 1363-1364.

265. Whitwarth, Ch.M. Valve of diagnostic laparoscopy in young women with possible appendicitis / Ch.M. Whitwarth // Surg. Gynaecol. Obstet. 1988. -Vol. 167, №3.-P. 187-190.

266. Williams, G.R. Presidential Address: A History of appendicitis / G.R. Williams // Ann. Surg. 1983. - Vol. 5, № 147. - P. 495-506.

267. Wilson, T. Laparoscopically-assisted appendicectomies / T. Wilson // Med. J. Aust. 1985. - Vol.145, №551. - P15-17.

268. Wittmann, D.H. Intra-abdominal infections: pathopfysiology and treatment. -N.Y.: Marcel Dekker Inc., 1991. 76 p.