Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Усовершенствование диагностики аденомиоза при ургентных негравидарных метроррагиях у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста

На правах рукописи

003053530

Левитина Елена Игоревна

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ АДЕНОМИОЗА ПРИ УРГЕНТНЫХ НЕГРАВИДАРНЫХ МЕТРОРРАГИЯХ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО И ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА

14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003053530

Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».

Научный руководитель: доктор медицинских наук РУХЛЯДА Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

РЕПИНА Маргарита Александровна

доктор медицинских наук, профессор КОСТЮЧЕК Дина Фёдоровна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится фщ^сй^'ШЛ г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 в

ГУ Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИАГ им. Д.О. Отта РАМН.

Автореферат разослан "М/ " (Л/Сб /£¿£2007 года,

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук БОБКОВ Валентин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Аденомиоз является широко распространённым заболеванием. Частота его выявления в популяции варьирует от 10 до 53% (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Дамиров М.М., 2002; Brosens I.A., 1998). Эта патология является одной из существенных, а по данным некоторых авторов, основной причиной альгодисме-нореи, гиперменореи и бесплодия. До 44% случаев маточных кровотечений, не связанных с патологией беременности, т.е. ургент-ных негравидарных метроррагий (УНМ), (Рухляда H.H., Багненко С.Ф., Цвелев Ю.М., 2002), ассоциированы с наличием аденомиоза (Адамян JI.B., Кулаков В.И., 1998; Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Рухляда H.H., 2001).

В настоящее время отмечается выраженная тенденция к гипо-диагностике аденомиоза. Частота диагностических ошибок составляет от 25 до 40% (Адамян Л.В., Кулаков В.И., 1998). Свыше 80% больных направляют в стационар без предположительного диагноза "аденомиоз" с указанием на другую патологию или отдельный симптом заболевания (Айламазян Э.К., 1997). Верифицировать диагноз аденомиоза можно только после морфологического исследования миометрия (препаратов удаленной матки, биоптатов миометрия), что не представляется возможным в ходе юоретажа полости матки, традиционно используемого с диагностической и лечебной целями при УНМ.

Дифференциальная диагностика маточных кровотечений в условиях оказания экстренной специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре имеет особенности, связанные с ограничением времени и доступности тех или иных методов обследования в разное время суток, поскольку первоочередной задачей в данной ситуации является остановка кровотечения. Таким образом, разработка и внедрение малоинвазивных, достоверных и применимых в экстренной медицине методов дифференциальной диагностики причин ургентных негравидарных метроррагий, в том числе связанных с наличием аденомиоза, является актуальной проблемой неотложной гинекологии.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики аденомиоза при маточных кровотечениях, не связанных с беременностью, в гинекологическом отделении многопрофильного стационара по оказанию экстренной помощи.

Задачи исследования

1. Изучить структуру органических причин маточных кровотечений, не связанных с беременностью, у пациенток гинекологического отделения многопрофильного стационара экстренной помощи.

2. Оценить эффективность различных биопсийных методик диагностики аденомиоза при маточных кровотечениях, не связанных с беременностью, в условиях многопрофильного стационара скорой помощи.

3. Разработать оптимальный алгоритм диагностики аденомиоза при маточных кровотечениях, не связанных с беременностью, на этапе оказания экстренной специализированной медицинской помощи и оценить его клиническую и экономическую эффективность для гинекологического отделения многопрофильного стационара.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях стационара по оказанию экстренной помощи выполнен сравнительный анализ эффективности биопсийных технологий (мультифокальной трансцервикальной пункцион-ной биопсии эндомиометрия, прицельной пункционной биопсии эндомиометрия под гистероскопическим контролем, а также щипковой и резекционной биопсии) в диагностике аденомиоза и оценке состояния эндометрия у женщин, страдающих ургентными негравидарными метроррагиями.

Обоснована целесообразность включения пункционной методики биопсии эндомиометрия в программу обследования женщин с ургентными негравидарными метроррагиями. С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики данной патологии на этапе оказания экстренной специализированной медицинской

помощи разработан и апробирован алгоритм диагностики при поступлении пациенток этой категории в стационар.

Практическая значимость работы

На основании выполненного исследования установлено, что трансцервикальная мультифокальная пункционная биопсия эндо-миометрия является малотравматичным, достаточно точным и доступным в условиях оказания экстренной помощи методом диагностики аденомиоза.

Включение мультифокальной пункционной биопсии эндо-миометрия в алгоритм обследования пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста, обратившихся в многопрофильный стационар для оказания экстренной помощи по поводу маточного кровотечения, не связанного с патологией беременности, позволяет гистологически верифицировать аденомиоз при первичном обращении в стационар, в том числе на ранних стадиях заболевания. Данный метод также позволяет оценить состояние эндометрия этой категории больных.

Разработанный алгоритм диагностики ургентных негравидар-ных метроррагий в условиях оказания экстренной помощи даёт возможность снизить косвенные расходы лечебных учреждений, связанные с неоднократными госпитализациями данной категории пациенток за счёт более быстрой и достоверной диагностики аденомиоза. Это в свою очередь позволяет своевременно выбрать адекватную лечебную тактику в каждом конкретном случае.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пункционная биопсия эндомиометрия является малотравматичной и доступной методикой получения материала для гистологического исследования в условиях оказания экстренной специализированной медицинской помощи женщинам репродуктивного и перименопаузального возрастов, страдающим ургентны-ми негравидарными метроррагиями.

2. Разработанный алгоритм диагностики ургентных негравидар-ных метроррагий у женщин репродуктивного и перименопаузального возрастов позволяет достаточно точно диагностировать аденомиоз, в том числе на ранних стадиях заболевания, а также оцени-

вать состояние эндометрия у данной категории больных. Это даёт возможность своевременно и обоснованно определять лечебную тактику в каждом конкретном случае.

3. Экономический эффект использования разработанного диагностического алгоритма для системы здравоохранения обусловлен значительным снижением косвенных экономических потерь, связанных с неоднократными госпитализациями, снижением трудоспособности и длительным амбулаторным лечением данной категории пациенток.

Апробация и внедрение результатов исследования

Результаты работы доложены на научно-практической конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2005) и УП Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005).

Диагностический алгоритм внедрен в практику отделения неотложной гинекологии ГУ «СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе». Материалы диссертации используются при проведении занятий с интернами, клиническими ординаторами и врачами, проходящими циклы усовершенствования на базе ГУ «СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», а также с курсантами ВМедА им. С.М. Кирова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в центральных журналах и 1 пособие для врачей «Рациональная медикаментозная терапия ургентных негравидарных мет-роррагий».

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением основных сведений о материалах и методах исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список использованной литературы включает 52 работы отечест-

венных авторов и 45 - зарубежных. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами, 10 рисунками и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе отделения неотложной гинекологии Санкт-Петербургского Государственного научно-

исследовательского института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (ГУ СПб НИИ СП) (директор - член-кор. РАМН проф. С.Ф.Багненко). Проведено клиническое исследование, включающее в себя анализ историй болезни и данных обследования 160 пациенток в возрасте от 20 до 52 лет, поступивших в НИИ СП в экстренном порядке за период с 2002 по 2005 годы.

Критериями включения пациенток в исследование являлись:

• маточное кровотечение, как причина данной госпитализации;

• репродуктивный или перименопаузальный возраст пациентки.

Критериями отказа от включения в исследование являлись:

• связь маточного кровотечения с осложнениями беременности, злокачественными и воспалительными заболеваниями гениталий;

• размеры матки, превышающие 12 недель беременности;

• наличие геморрагического шока;

• наличие показаний к экстренной гистерэктомии.

Для определения совокупного диагноза женщин с метрорраги-ческим синдромом мы использовали предложенное ранее Ю.ВДвелёвым и Н.Н.Рухлядой (2002) понятие «Ургентная негра-видарная метроррагия».

За основу лечебно-диагностических мероприятий в нашей работе были приняты отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии (Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И., 1999). Для обследуемой категории женщин использованы нормативы, касающиеся трёх нозологических групп по кодам Международной классификации болезней X пересмотра, объединенных симптомом маточного кровотечения (код № 92.0 - обильные и частые менструации при регулярном

менструальном цикле, меноррагия, полименорея; код № 92.1 -обильные и частые .менструации при нерегулярном цикле, мено-метроррагии; код № 92.4 - обильные кровотечения в предменопау-зальном периоде), а также код № 80.0 - эндометриоз матки. Клинические методы включали общесоматическое, гинекологическое обследования, а также инструментальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, диагностическое выскабливание полости матки, гистероскопию, различные методы биопсии эндомиометрия. В лабораторные исследования входили: общеклинический анализ крови и мочи, световая микроскопия соскобов эндометрия и биоптатов.

Для реализации поставленных задач нами была разработана карта клинического наблюдения, в которую вносились ключевые данные анамнеза, краткие результаты обследования и лечения пациенток (по 80 параметрам). В процессе исследования все данные заносились в электронную таблицу (М8Ехсе1 7.0), формируя базу данных с возможностью статистической обработки материала.

Все пациентки в зависимости от программы обследования и лечения разделены на 3 группы. Исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, тяжести состояния при поступлении и на момент оперативного вмешательства, осложнениям основного заболевания, сопутствующей патологии, срокам госпитализации. Средний возраст составил 42,9±7,1 года.

В первую (контрольную) группу вошли 100 пациенток, у которых использовалась стандартная схема лечебно-диагностических мероприятий при маточных кровотечениях, требующих неотложной помощи. Всем больным с лечебно-диагностической целью выполнялся фракционный юоретаж полости матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Средний возраст женщин данной группы составил 42,6±8 лет.

Во вторую группу были включены 30 пациенток, у которых в программе обследования и лечения дополнительно использовался метод «слепой» пункционной биопсии эндомиометрия (у 10 пациенток до кюретажа и у 20 - после). Средний возраст в этой группе составил 43,8±4,8 года.

Третью группу составили 30 пациенток, которым дополнительно выполнялась гистероскопия и биопсия эндомиометрия. Пункционная биопсия выполнена каждой больной данной группы

(у 10 пациенток до кюретажа и у 20 - после). Щипковая и резекционная биопсии - 20 пациенткам (уЮ-доиуЮ - после кюретажа). Средний возраст пациенток в данной группе составил 43,3±5,8 года.

В ходе работы мы применяли следующие биопсийные технологии:

1) трансцервикальная мультифокальная (6-точечная) пункционная биопсия эндомиометрия (ТМПБ);

2) резекционная гистероскопическая биопсия эндомиометрия;

3) щипковая гистероскопическая биопсия эндомиометрия.

Пункцию эндомиометрия осуществляли по оригинальной запатентованной методике (приоритетная справка № 20022104628). Пункцию выполняли всем пациенткам 2-й и 3-й групп. Для пункций эндомиометрия в исследуемых группах использовалась автоматическая биопсийная игла фирмы «Bard» (Германия) с длиной режущей части 19 мм и диаметром 2 мм.

В нашем исследовании применялась следующая ¡методика ТМПБЭ: выполнялась биопсия из 2 произвольно выбранных точек в дне, из 2 - по передней стенке, из 2 - по задней стенке. В случае подозрения на очаговый аденомиоз при гистероскопии дополнительно выполняли прицельную биопсию из 2-3 точек. При локализации очага в перешейке матки пункционная биопсия не выполнялась в связи с невозможностью сориентировать биопсийную иглу в цервикальном канале и повышенным риском травматизации сосудов параметрия. У 20 больных биопсия была выполнена до получения соскоба эндометрия.

Резекционная биопсия эндомиометрия выполнена 10 пациенткам 3-й группы. Во всех случаях она производилась после пункци-онной биопсии (у 5 больных до и у 5 - после кюретажа полости матки). После введения в полость матки рабочего инструмента при помощи угловой петли брали участки ткани шириной 3-5 мм (в зависимости от радиуса электрода) и 15-20 мм длиной с задней, передней и боковых стенок матки. Использовали монополярный ток в режиме резки максимальной мощностью 150-170 Вт, что позволяло выполнять вапоризацию границы матка - биоптат с целью минимизации деструктивного термального эффекта на образец ткани.

Щипковая биопсия эндомиометрия выполнена 10 пациенткам 3-й группы после пункционной биопсии (у 5 женщин - до и у 5 -после кюретажа полости матки). После введения в полость матки

рабочего инструмента при помощи жёстких биопсийных щипцов брали образцы тканей с задней, передней и боковых стенок матки.

Образцы материала фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Полученные препараты оценивали путем микроскопии в световых микроскопах «Аксиомат» (ФРГ) и «Биолам» (Россия) без иммерсии. При гистологическом и морфометрическом исследовании оценивали следующие параметры:

- наличие и характер очагов аденомиоза;

- соотношение стромального и железистого компонентов в очагах;

- характер железистого эпителия;

- максимальную глубину железистой инвазии.

Сбор информации осуществлялся с помощью специально разработанной базы данных, позволяющей получать массивы информации.

Надежность диагностических методов (симптомов, данных анамнеза и др.) оценивалась по двум показателям: чувствительности и специфичности Они рассчитывались по 4-польной таблице (Петри А., Сэбин К., 2003).

Обработка полученных результатов производилась с использованием методов вариационной статистики. Для каждой группы рассчитывались следующие показатели:

1) объем выборки (п);

2) средние арифметические величины;

3) стандартные среднеквадратичные ошибки частности;

4) средняя ошибка относительной величины;

5) достоверность различий средних арифметических в выборках определяли с использованием t-критерия Стьюдента.

Вероятность нулевой гипотезы (р) определяли по таблице на основании рассчитанного t-критерия Стьюдента и конкретного числа степеней свободы (п-1) для каждой сравниваемой выборки. Различия считали статистически достоверными, если полученная в результате расчетов вероятность нулевой гипотезы (р) не превышала 0,05, что является общепринятым для статистической оцешси различий при медико-биологических исследованиях.

Математическую обработку результатов проводили с использованием программы Microsoft Excel 7.0.

Результаты исследования и их обсуждение

На основании проведенного исследования было установлено, что на догоспитальном этапе обследования женщин с ургентными негравидарными метроррагиями имеет место значительная гиподи-агностика аденомиоза (у 97,2±1,3% больных).

На стационарном этапе на основании анамнестических данных аденомиоз был заподозрен у 45 из 160 пациенток, что составило 28,1±3,6% от общего числа обследованных. В том числе во 2-й и 3-й группах - у 23 пациенток (38,3±6,3%). Из них в 11 случаях (47,8± 10,4%) аденомиоз был гистологически подтвержден. По нашему материалу, чувствительность данных анамнеза в диагностике аденомиоза у пациенток с ургентными негравидарными метроррагиями составила 0,23; специфичность - 0,4.

При оценке информативности физикального обследования получены следующие результаты. Достоверных различий средних размеров матки у пациенток с подтвержденым аденомиозом и миомой не выявлено (при аденомиозе - 6,2±1,1 недель беременности (нб), при миоме - 6,9±1,3 нб. В то же время при нормальных размерах матки и ее увеличении в пределах 5-6 нб превалировали пациентки с гистологически подтвержденной гиперплазией эндометрия (91,6±2,8% и 58,5±5,0% соответственно). При изолированном аденомиозе преобладало увеличение размеров матки до 6-8 нб - 57,3±22,1%, при сочетании аденомиоза и миомы матки - 8-10 нб (у 18,2±11,1%), при миоме матки и исключенном аденомиозе -свыше 10 недель (у 98,7±2,5%). Вышеуказанные различия статистически достоверны. Статистически достоверной разницы по тяжести метроррагии между общей выборкой и выборкой пациенток с аденомиозом в нашем исследовании не получено.

На основании данных объективного обследования, аденомиоз был заподозрен у 52 пациенток (32,5±3,7%), госпитализированных в экстренном порядке по поводу негравидарной метроррагии. Аденомиоз был подтвержден у 22 (42,3±7,2%) из них. Доля ложнопо-ложительных результатов составила 61,5%. В то же время из 35 пациенток с подтвержденным после гистологического исследования аденомиозом в клинический диагноз он не был вынесен у 29. Таким образом, доля ложноотрицательных результатов составила 82,3%. Чувствительность физикального метода обследования в диагностике аденомиоза составила 0,43; специфичность - 0,72.

При ретроспективном анализе результатов лабораторных исследований достоверных различий по частоте встречаемости анемии в общей выборке и выборке пациенток с аденомиозом выявлено не было (36,9-6,3% и 42,9^-13.2% соответственно). Достоверных различий по тяжести анемии в данных выборках также не было обнаружено.

Ультразвуковое исследование при поступлении в стационар было выполнено 51 пациентке (31,8% от общего числа больных). Гиперпластические процессы эндометрия были обнаружены у 42 (82,4±5,4%) пациенток, в том числе у 19 в 1-й группе, у 10 - во 2-й и у 13 - в 3-й группе. Миома матки выявлена у 14 пациенток (27,4±1,4%), сонографические признаки аденомиоза были обнаружены у 11 пациенток (21,6±4,4%).

Характерными ультразвуковыми симптомами аденомиоза, выявленными у обследованных нами больных, были:

1) неровность границы базального слоя эндометрия (у 82,7±5,3%);

2) преобладание толщины задней стенки .матки перед передней на 15% и более (у 73,4±6,2%);

3) наличие кистозно-расширенных структур в миометрии (у 53,8±7%);

4) наличие неоднородной эхогенности миометрия (у 48,6±6,9%). По нашим данным, специфичность ультразвукового исследования в диагностике аденомиоза составила 0,71, чувствительность -0,49.

В результате гистологического исследования соскобов эндометрия после фракционного юоретажа полости матки железистая и железисто-кистозная гиперплазии эндометрия были верифицированы у 112 из 160 больных. Полипы эндометрия (железистые, железисто-фиброзные и базальные) гистологически обнаружили у 41 пациентки, причем у 29 из них полипы сочетались с диффузной гиперплазией эндометрия. Лейомиома матки была гистологически выявлена у 17 больных, в том числе в сочетании с гиперплазией эндометрия у 11 из них. Гипопластический тип эндометрия обнаружен у 2 пациенток, секреторный эндометрий - у 5, пролифератив-ный - у 6.

В ходе выполнения диагностической гистероскопии различные формы гиперплазии эндометрия были обнаружены у 20 (66,7±8,6%) пациенток, в том числе у 11 (36,7±8,8%) - полипы эндометрия. Во

всех случаях гистероскопические заключения были подтверждены гистологически. Расхождения клинических и гистологических диагнозов у 5 больных не имели принципиального значения и касались гистологической структуры полипов эндометрия (базальный, железисто-фиброзный, железистый).

Интрамурально-субмукозные и субмукозные узлы миомы матки были обнаружены у 4 (13,3±5,5%) пациенток. В том числе узлы О типа у 2-х из них, узел 1 типа - у 1, 2 типа - у 1. После гистологического исследования материала у 1 из этих пациенток диагноз субмукозной миомы не подтверждён, а гистологически верифицирована подслизистая аденомиома. Внутриматочные синехии I степени выявлены у 1 больной.

Признаки аденомиоза были обнаружены у И пациенток, а именно:

1) эндометриоидные ходы в виде глазков темно-синюшного цвета или открытые, кровоточащие (визуализация была возможна только на фоне атрофии эндометрия и незначительного кровотечения) - у 5 (45,5±15,7%) пациенток (чувствительность в диагностике аденомиоза 0,53; специфичность -0,15);

2) неровный рельеф стенок полости матки в виде продольных или поперечных хребтов или разволокненных мышечных волокон - у 9 (81,8±12,2%) пациенток (чувствительность в диагностике аденомиоза 0,3; специфичность - 0,08);

3) выбухания стенок полости матки различной величины без четких контуров, на поверхности которых могли визуализироваться эндометриоидные ходы, открытые или закрытые -у 3 (27,3±14,1%) пациенток (чувствительность в диагностике аденомиоза 0,13; специфичность - 0,08).

В целом чувствительность гистероскопии в диагностике аденомиоза составила 0,4, специфичность - 0,32. Анализ полученных данных позволил предположить, что низкая информативность гистероскопии у обследованных нами больных была связана с частым сочетанием аденомиоза и гиперплазии эндометрия, а также с тем, что манипуляции производились на фоне продолжающегося маточного кровотечения. Выполнение гистероскопии после кюретажа полости матки было неинформативным по причине развития выраженного отека и имбибирования кровью базапьного слоя эндо-

метрия. Совпадение сонографически- и гистероскопически-негативных форм аденомиоза отмечено у 87,5±6,5% больных.

При анализе эффективности щипковой биопсии эндомиомет-рия в диагностике состояния эндометрия совпадение морфологических заключений по биоптатам и соскобам имело место в 65,4±15,9% случаев. Отмечена гиподиагностика полипов эндометрия (доля ложноотрицательных результатов 13,6±1,7%). Чувствительность щипковой биопсии эндомиометрия в диагностике патологии эндометрия составила 0,82, специфичность - 0,46.

При анализе эффективности данной биопсийной технологии для выявления аденомиоза было установлено, что применение щипковой биопсии с целью верификации аденомиоза нецелесообразно по следующим причинам:

- недостаточный объем получаемого материала (в среднем 0,125 см3);

- недостаточная глубина захвата тканей (1-2 мм), что не позволяет исключить физиологическую инвагинацию эндометрия.

Таким образом, изолированное применение щипковой биопсии эндомиометрия под гистероскопическим контролем у женщин с УНМ нецелесообразно ввиду низкой специфичности метода и невозможности верификации аденомиоза.

При анализе результатов резекционной биопсии эндомиометрия было установлено, что, несмотря на использование максимально возможной мощности электрического тока, в 8 из 10 случаев гистологическое исследование было неинформативным ввиду теплового разрушения препаратов, что абсолютно неприемлемо. Учитывая низкое качество препаратов, использование резекционной гистероскопической биопсии эндомиометрия с целью диагностики причин развития УНМ можно считать нецелесообразным.

При анализе результатов трансцервикальной мультифокаль-ной пункционной биопсии эндомиометрия (ТМПБ) были получены следующие данные. Выполнение ТМПБ существенно не влияло на общее время оперативного вмешательства, удлиняя его продолжительность в среднем на 2,5 минуты. Интраоперационных осложнений не отмечено. Число койко-дней и объем проводимой терапии в исследуемых группах не отличались.

При патоморфологическом исследовании диагноз аденомиоза выставляли на основании визуализации эндометриоидных гетеро-топий в толще миометрия при обнаружении железистого или стро-

мального компонентов, либо при их сочетании. По нашим данным, из 60 обследованных пациенток у 35 (58,3=6,4%) была выявлена железистая инвазия в миометрий. Во 2-й группе аденомиоз был гистологически обнаружен у 15 пациенток (50±9,1%), в 3-й - у 20 пациенток (66.7±8,6%). Единичные эндометриальные железы в препаратах эндомиометрия были обнаружены у И (31,4±7,8%) пациенток с подтвержденным аденомиозом. Эндометриальные железы и цитогенная строма в препаратах были выявлены у 13 (37,1±8,2%). Цитогенная строма в толще миометрия была обнаружена в препаратах у 11 (31,4±7,8%).

Сочетание аденомиоза с различными формами гиперплазии эндометрия выявлено в 85,3±6% наблюдений, с интрамурально-субмукозной и субмукозной лейомиомой - в 25,7±15,4%. Гипо-пластический эндометрий у больных с подтверждённым аденомиозом выявлен у 8,8±4,9% из них, пролиферативный эндометрий - у 5,9±4,0%. При выявлении признаков аденомиоза оценивали глубину максимальной железистой инвазии в миометрий, на основании чего было выявлено, что в 27,9±7,6% случаев аденомиоз был поверхностным, в остальных случаях - глубоким.

При сопоставлении данных гистологического исследования соскобов эндометрия и биоптатов эндомиометрия были получены следующие данные. Совпадение гистологических заключений имело место у 18 (90,0±6,9%) пациенток. У 2 пациенток по результатам биопсии эндомиометрия не были выявлены полипы эндометрия. Таким образом, чувствительность 6-точечной трансцервикальной биопсии эндомиометрия в выявлении состояния эндометрия составила 0,86, специфичность - 0,85.

При анализе различий структуры патологии эндо- и миометрия при УНМ в репродуктивном и перименопаузальном периодах выявлено, что достоверные различия по данному критерию в исследуемые возрастные периоды выявляются только по аденомиозу, который в большем проценте случаев обнаруживается у пациенток перименопаузального возраста (41,0±7,9% и 67,7±8,4% соответственно, р<0,05).

Анализ результатов всех выполненных трансцервикальных пункционных биопсий эндомиометрия с целью верификации морфологического диагноза при УНМ (п=60) позволил предположить, что частота аденомиоза у женщин, страдающих УНМ, достигает 58,3±6,4%. Таким образом, в проведенном нами исследовании час-

тота аденомиоза оказалась существенно выше, чем приводится в различных литературных данных [43, 3, 15, 7]. С одной стороны, это может быть обусловлено высокой чувствительностью ТМПБ, а с другой стороны, ограничением включения в исследование больных с размерами матки, превышающими 12 недель беременности. Поскольку сопутствующие виды патологии эндо- и миометрия могут быть причиной метроррагии, вопрос об истинной роли аденомиоза в патогенезе УНМ остается открытым. Однако высокая частота обнаружения аденомиоза при УНМ позволяет предположить, что он играет одну из ведущих ролей в патогенезе УНМ.

У 16 женщин пункционная биопсия эндомиометрия предшествовала гистерэктомии, выполненной в плановом порядке в пределах 3 месяцев после пункции (7 пациенток 2-й группы; 9 пациенток 3-й группы). Соответственно, данная категория пациенток была проанализирована нами как контрольная группа для оценки диагностической информативности ТМПБ по результатам морфологического исследования препаратов удаленных маток. В 2 наблюдениях ни в одном биоптате не было обнаружено железистой ткани в миометрии, тогда как морфологическое исследование удаленной матки подтвердило наличие диффузного аденомиоза. Соответственно доля ложноотрицательных результатов составила 11,7%. Диагностическая чувствительность метода равна 0,89 при выполнении ТМПБ под контролем гистероскопии. Для слепой пункционной биопсии данный показатель был несколько ниже - 0,86. Специфичность ТМПБ была абсолютной - 1,0. Таким образом, наибольшую диагностическую чувствительность для аденомиоза в нашем исследовании продемонстрировала трансцервикальная мультифокальная пункционная биопсия миометрия под гистероскопическим контролем (см. таблицу).

Таблица

Эффективность различных методов диагностики аденомиоза

Метод диагностики Чувствитель- Специфич-

ность ность

Данные анамнеза 0,23 0,4

Данные физикального обследования 0,43 0,72

Ультразвуковое исследование 0,49 0,71

Окончание таблицы

Гистероскопия 0,4 0,32

Трансцервикальная «слепая» пункционная биопсия эндомиометрия 0,86 1,0

Трансцервикальная пункционная биопсия эндомиометрия под контролем гистероскопии 0,89 1,0

По нашим данным, 4,5±1,б% пациенток с УНМ, доставленным в стационар по неотложным показаниям при нестабильной гемодинамике и обильном продолжающемся кровотечении, с целью достижения гемостаза абсолютно показан экстренный кюретаж полости матки без предварительного обследования с использованием дополнительных методов. При стабильных гемодинамических показателях, незначительном или умеренно выраженном маточном кровотечении может быть использован весь доступный в данном стационаре спектр инструментальных методов исследования. Соответственно, более 90% пациенток могут обследоваться углубленно в соответствии с предложенной ниже тактикой. Основными критериями выбора тактики обследования были состояние гемодинамики и интенсивность кровотечения. В соответствии с разработанным алгоритмом нами были обследованы 30 пациенток с УНМ, в результате чего были получены следующие данные. При применении сонографии, гистероскопии и фракционного кюретажа полости матки, рекомендованных отраслевыми стандартами обследования при УНМ, аденомиоз был заподозрен у 14,5±6,4% пациенток. Гистологическая верификация данной патологии с использованием вышеперечисленных методов технически невозможна. Доля диагностически негативных случаев для аденомиоза достигла 23±7,7%. Наилучшие результаты в дифференциальной диагностике причин развития УНМ нами были получены при сочетанном использовании сонографии, гистероскопии, фракционного кюретажа полости матки и трансцервикальной 6-точечной биопсии эндомиометрия.

Предложенный диагностический алгоритм (см. схему) позволил нам достоверно установить аденомиоз в условиях оказания экстренной помощи у 52,5±9,1% из 30 пациенток, в том числе у 42,8±9% при первичной госпитализации. Из них у 25,6±10,9% вы-

явлен поверхностный аденомиоз (глубина инвазии до 5 мм от ба-зального слоя эндометрия). Количество койко-дней, объем медикаментозной терапии не отличались от таковых в контрольной группе.

При анализе экономической эффективности предложенного алгоритма диагностики аденомиоза у женщин с УНМ на этапе оказания экстренной специализированной помощи получены следующие данные. Средняя стоимость однократного пребывания пациенток в стационаре в контрольной группе составила 2518,4±78,6 рублей на одного больного, тогда как в группе обследованных в соответствии с предложенным алгоритмом она составила 4118,4±69,2 рубля, что достоверно больше (р<0,001). Это связано с использованием одноразовой аппаратуры для пункционной биопсии эндомиометрия, что повышает себестоимость обследования. Однако анализ количества повторных госпитализаций в течение года показал, что в контрольной группе количество повторных госпитализаций по поводу рецидива маточного кровотечения достигло 23,1±3,7%, тогда как в группе пациенток, обследованных в рамках разработанного алгоритма составило 3,3±3,2% (р<0,01). Совокупная средняя стоимость пребывания пациенток в стационаре (с учетом количества госпитализаций за год) в контрольной группе составила 6120,7±42,6 рубля на одного больного; в основной -4338,5±32,6 рублей (р<0,001). Таким образом, разовые затраты лечебного учреждения по оказанию экстренной помощи выше, чем при использовании обязательного объема обследования. Однако экономические потери, связанные с повторными госпитализациями, а также косвенные потери, связанные со снижением трудоспособности и качества жизни пациенток, длительным амбулаторным лечением данной категории больных, значительно превышают разовые расходы при использовании разработанного алгоритма. Это обусловлено тем, что верификация диагноза, определяющего выбор рациональной лечебной тактики, становиться возможной уже при первичной госпитализации пациенток, в том числе на ранних стадиях аденомиоза. Это даёт возможность установить правильный диагноз в среднем на 10,7±8,4 месяцев раньше от момента первого эпизода УНМ, чем при использовании стандартного объема обследований, что даёт возможность своевременно и обоснованно выбрать рациональную лечебную тактику.

Схема. Алгоритм диагностики аденомиоза при ургентных негравидарных метроррагиях на госпитальном этапе

ВЫВОДЫ

1. В структуре органических причин ургентных негравидар-ных метроррагий у женщин репродуктивного и перименопаузаль-ного возраста и размерами матки не более 12 недель беременности, госпитализированных в многопрофильный стационар скорой помощи, аденомиоз встречается у 58,3±6,4% обследованных. Значительно больший удельный вес имеют различные гиперпластические процессы эндометрия (86,2±2,7%, р<0,01). Наименьший удельный вес имеют субмукозная и интрамурально-субмукозная миома матки (13.0=2,6% пациенток, р<0,001 в сравнении с аденомиозом).

2. При УНМ диагностическая чувствительность "слепой" 6-точечной трансцервикальной биопсии, выполненной по неотложным показаниям, для различных форм аденомиоза составляет 0,85 при абсолютной специфичности.

Диагностическая чувствительность 6-точечной трансцервикальной пункционной биопсии эндомиометрия под контролем гистероскопии равна 0,89 при абсолютной специфичности. Чувствительность 6-точечной трансцервикальной биопсии эндомиометрия в выявлении состояния эндометрия составила 0,86, специфичность - 0,85.

3. Кюретаж и щипковая биопсия эндомиометрия не позволяет верифицировать диагноз аденомиоза. Чувствительность щипковой биопсии в диагностике состояния эндометрия составила 0,82, специфичность - 0,46. Резекционная биопсия эндометрия не обеспечивает достаточное для гистологического исследования качество материала, что не позволяет использовать данный метод в диагностических целях.

4. Разработанный алгоритм диагностики аденомиоза при оказании экстренной специализированной помощи дает возможность уже при первичной госпитализации верифицировать аденомиоз у 93,8±6,0% пациенток с этой патологией.

5. Достоверная диагностика аденомиоза в условиях стационара по оказанию экстренной помощи, в том числе на ранних стадиях развития процесса (у 25,6±10,9% пациенток) позволяет своевременно и обоснованно выбрать рациональную лечебную тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании женщин репродуктивного и перимено-паузального возрастов с размерами матки не более 12 недель беременности, страдающих ургентными негравидарными метроррагия-ми, в многопрофильном стационаре по оказанию экстренной помощи целесообразно использовать пункционную трансцервикаль-ную 6-точечную биопсию эндомиометрия для повышения эффективности диагностики аденомиоза.

2. Для получения более достоверного результата пункционную биопсию эндомиометрия целесообразно выполнять под гистероскопическим контролем. При подозрении на очаговый аденомиоз следует выполнять прицельную биопсия эндомиометрия (от 2 до 5 точек) и дополнительную биопсию из произвольных точек (до 6 в общей сложности). При повторной госпитализации пациенток с УНМ, пункционная биопсия эндомиометрия может быть использована для оценки состояния эндометрия.

3. Для снижения расходов лечебных учреждений, связанных с повторными госпитализациями пациенток с ургентными негравидарными метроррагиями до распознавания аденомиоза, целесообразно в стационарах экстренной специализированной помощи использовать разработанный алгоритм диагностики, так как он позволяет уже при первичной госпитализации достоверно верифицировать эту патологию. Это дает возможность снизить расходы лечебных учреждений, связанные с неоднократными повторными госпитализациями данной категории пациенток в среднем с 6120,7±42,6 рубля на одного больного до 4338,5±32,6 рублей в год (р<0,001).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

L Рациональная медикаментозная терапия ургентных негра-видарных метроррагий / Рухляда H.H., Левитина Е.И. // Пособие для врачей. - СПб, 2006. - 34 с.

2. Анапиз эффективности способов получения биоптатов для гистологической верификации аденомиоза / Беженарь В.Ф., Повзун С.А., Фридман Д.Б., Левитина Е.И. /7 Журнал акушерства и женских болезней.- 2005. - Т. LIV. - Вып. 4. - С. 37-39.

3. Повышение эффективности диагностики аденомиоза на этапе оказания экстренной специализированной помощи женщинам, страдающим негравидарными метроррагиями / Рухляда H.H., Левитина Е.И., Фридман Д.Б., Аракелян Б.В. // Журнал акушерства и женских болезней. - 2006 .- Т. LV. - Спецвыпуск. - С. 108.

4. Оптимизация диагностики «острого живота», связанного с аденомиозом, в стационаре скорой помощи / Рухляда H.H., Левитина Е.И., Аракелян Б.В. // Вестник хирургии. - 2006. - № 6. - С. 148-149.

5. Усовершенствование дифференциальной диагностики маточных кровотечений / Левитина Е.И., Рухляда H.H., Фридман Д.Б. // Материалы VII Российского Форума «Мать и Дитя», М., 2005. - С. 434.

6. Усовершенствование диагностики аденомиоза при ургентных негравидарных метроррагиях / Рухляда H.H., Левитина Е.И., Фридман Д.Б. // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - СПб. - 2005. - с. 212-214.

I

Подписано в печать 16.01.2007 г. Формат бумаги 60x84/16. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1.0. Типография ООО «Элексис-Принт» СПб, ул. Моисеенко д. 10.

Актуальность темы

Аденомиоз является широко распространённым заболеванием. Частота его выявления в популяции, по данным различных авторов, варьирует от 10 до 53% [5, 3, 43, 69, 61]. Эта патология является одной из существенных, а по некоторым данным, основной причиной альгодисменореи, гиперменореи и бесплодия [3, 7,15, 71].

От 28 до 44% случаев маточных кровотечений, не связанных с патологией беременности, т.е. ургентных негравидарных метроррагий (УНМ) [36] ассоциированы с наличием аденомиоза. Кровотечения, вызванные аденомиозом, у 87% пациенток являются рефрактерными к консервативной терапии, причем у 22% из них требуют удаления матки по экстренным показаниям [15].

Диагностика аденомиоза на начальном этапе развития сложна. На сегодняшний день в литературе отмечается выраженная тенденция к гиподиагно-стике данной патологии. Частота диагностических ошибок, по данным различных авторов, составляет от 25 до 40% [35, 3, 5,17, 43, 53]. В то же время отмечается возможность гипердиагностики данной патологии, связанная с отсутствием общепринятых стандартов обследования [88]. Свыше 80% больных направляют в стационар без предположительного диагноза "аденомиоз" с указанием на другую патологию или отдельный симптом заболевания [4].

Аденомиоз часто сопутствует гиперплазии эндометрия и миоме матки, что снижает чувствительность и специфичность ультразвукового метода исследования в диагностике аденомиоза [43, 7].

Верифицировать диагноз аденомиоза можно только после морфологического исследования миометрия (препараты удаленной матки, биошаты мио-метрия), что не представляется возможным в ходе юоретажа полости матки, традиционно используемого с диагностической и лечебной целями у женщин с ургентными негравидарными метроррагиями. Больные зачастую подвергаются многократным диагностическим кюретажам полости матки, несвоевременно определяются показания к радикальному хирургическому лечению.

В связи с высоким удельным весом больных с нереализованной репродуктивной функцией в структуре заболеваемости УНМ и аденомиозом, особенно важным является гистологическое подтверждение диагноза малоинвазив-ными методами. Своевременная диагностика и лечение аденомиоза дают возможность сохранить либо восстановить репродуктивную функцию, избежать возможных осложнений, увеличить удельный вес органосохраняющих операций и снизить число выполняемых гистерэктомий.

Таким образом, дифференциальная диагностика маточных кровотечений в репродуктивном и перименопаузальном возрастах является важной пробле и V мои современной гинекологии.

Дифференциальная диагностика маточных кровотечений в условиях оказания экстренной специализированной медицинской помощи имеет особенности, связанные с ограничением времени и доступности тех или иных методов обследования в разное время суток, поскольку первоочередной задачей в данной ситуации является остановка кровотечения. Таким образом, разработка и внедрение малоинвазжных, достоверных и применимых в экстренной медицине методов дифференциальной диагностики причин ургентных негравидар-ных метроррагий, в том числе связанных с наличием аденомиоза, является актуальной проблемой неотложной гинекологии.

Цель исследования: Повышение эффективности диагностики аденомиоза при маточных кровотечениях, не связанных с беременностью, в гинекологическом отделении многопрофильного стационара по оказанию экстренной помощи.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру органических причин маточных кровотечений, не связанных с беременностью у пациенток гинекологического отделения многопрофильного стационара скорой помощи.

2. Оценить эффективность различных биопсийных методик диагностики аденомиоза при маточных кровотечениях, не связанных с беременностью, в условиях многопрофильного стационара скорой помощи.

3. Разработать оптимальный алгоритм диагностики аденомиоза при маточных кровотечениях, не связанных с беременностью, на этапе оказания экстренной специализированной медицинской помощи и оценить его клиническую и экономическую эффективность для гинекологического отделения многопрофильного стационара.

Научная новизна исследования

Впервые в условиях стационара по оказанию экстренной помощи выполнен сравнительный анализ эффективности биопсийных технологий (мульти-фокальной трансцервикальной пункционной биопсии эндомиометрия, прицельной пункционной биопсии эндомиометрия под гистероскопическим контролем, а также щипковой и резекционной биопсии) в диагностике аденомиоза и оценке состояния эндометрия у женщин, страдающих ургентными негр авидарными метроррагиями.

Обоснована целесообразность включения пункционной методики биопсии эндомиометрия в программу обследования женщин с ургентными негра-видарными метроррагиями. С целью повышения эффективности дифференциальной диагностики данной патологии на этапе оказания экстренной специализированной медицинской помощи разработан и апробирован алгоритм диагностики при поступлении пациенток этой категории в стационар.

Практическая значимость работы

На основании выполненного исследования установлено, что трансцерви-кальная мультифокальная пункционная биопсия эндомиометрия является малотравматичным, достаточно точным и доступным в условиях оказания экстренной помощи методом диагностики аденомиоза.

Включение мультифокальной пункционной биопсии эндомиометрия в алгоритм обследования пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста, обратившихся в многопрофильный стационар для оказания экстренной помощи по поводу маточного кровотечения, не связанного с патологией беременности, позволяет гистологически верифицировать аденомиоз при первичном обращении в стационар, в том числе на ранних стадиях заболевания. Данный метод также позволяет оценить состояние эндометрия этой категории больных.

Разработанный алгоритм диагностики ургентных негравидарных метрор-рагий в условиях оказания экстренной помощи даёт возможность снизить косвенные расходы лечебных учреждений, связанные с неоднократными госпитализациями данной категории пациенток за счёт более быстрой и достоверной диагностики аденомиоза. Это в свою очередь позволяет своевременно выбрать адекватную лечебную тактику в каждом конкретном случае.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Пункционная биопсия эндомиометрия является малотравматичной и доступной методикой получения материала для гистологического исследования в условиях оказания экстренной специализированной медицинской помощи женщинам репродуктивного и перименопаузального возрастов, страдающим ургентными негравидарными метроррагиями.

2. Разработанный алгоритм диагностики ургентных негравидарных метроррагий у женщин репродуктивного и перименопаузального возрастов позволяет достаточно точно диагностировать аденомиоз, в том числе на ранних стадиях заболевания, а также оценивать состояние эндометрия у данной категории больных. Это даёт возможность своевременно и обоснованно определять лечебную тактику в каждом конкретном случае.

3. Экономический эффект использования разработанного диагностического алгоритма для системы здравоохранения обусловлен значительным снижением косвенных экономических потерь, связанных с неоднократными госпитализациями, снижением трудоспособности и длительным амбулаторным лечением данной категории пациенток.

Апробация и внедрение результатов исследования:

Результаты работы доложены на научно-практической конференции молодых ученый (Санкт-Петербург, 2005), VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005).

Диагностический алгоритм внедрен в практику отделения неотложной гинекологии ГУ «НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе». Материалы диссертации используются при проведении занятий с интернами, клиническими ординаторами и врачами, проходящими циклы усовершенствования на базе ГУ «НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе», а также с курсантами ВМедА им. С.М.Кирова.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 в центральных журналах и 1 пособие для врачей «Рациональная медикаментозная терапия ургентных негравидарных метроррагий».

Структура и объём диссертации:

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением основных сведений об использованных методах и характеристике обследованных больных, двух

ВЫВОДЫ

1. В структуре органических причин ургентных негравидарных мет-роррагий у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста и размерами матки не более 12 недель беременности, госпитализированных в многопрофильный стационар скорой помощи, аденомиоз встречается у 58,3±6,4% обследованных. Значительно больший удельный вес имеют различные гиперпластические процессы эндометрия (86,2±2,7%, р<0,01). Наименьший удельный вес имеют субмукозная и интрамурально-субмукозная миома матки (13,0±2,6% пациенток, р<0,001 & сравнении с аденомиозом).

2. При УНМ диагностическая чувствительность "слепой" 6-точечной трансцервикальной биопсии, выполненной по неотложным показаниям, для различных форм аденомиоза составляет 0,85 при абсолютной специфичности.

Диагностическая чувствительность 6-точечной трансцервикальной пунк-ционной биопсии эндомиометрия под контролем гистероскопии равна 0,89 при абсолютной специфичности. Чувствительность 6-точечной трансцервикальной биопсии эндомиометрия в выявлении состояния эндометрия составила 0,86, специфичность - 0,85.

3. Кюретаж и щипковая биопсия эндомиометрия не позволяет верифицировать диагноз аденомиоза. Чувствительность щипковой биопсин в диагностике состояния эндометрия составила 0,82, специфичность - 0,46. Резекционная биопсия эндометрия не обеспечивает достаточное для гистологического исследования качество материала, что не позволяет использовать данный метод в диагностических целях.

4. Разработанный алгоритм диагностики аденомиоза при оказании экстренной специализированной помощи дает возможность уже при первичной госпитализации верифицировать аденомиоз у 93,8±б,0% пациенток с этой патологией.

5. Достоверная диагностика аденомиоза в условиях стационара по оказанию экстренной помощи, в том числе на ранних стадиях развития процесса (у 25,6±10,9% пациенток) позволяет своевременно и обоснованно выбрать рациональную лечебную тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании женщин репродуктивного н перименопаузального возрастов с размерами матки не более 12 недель беременности, страдающих ур-геншыми негравидарными метроррагиями, в многопрофильном стационаре по оказанию экстренной помощи целесообразно использовать пункционную трансцервикальную 6-точечную биопсию эндомиометрия для повышения эффективности диагностики аденомиоза.

2. Для получения более достоверного результата пункционную биопсию эндомиометрия целесообразно выполнять под гистероскопическим контролем. При подозрении на очаговый аденомиоз следует выполнять прицельную биопсия эндомиометрия (от 2 до 5 точек) и дополнительную биопсию из произвольных точек (до 6 в общей сложности). При повторной госпитализации пациенток с УНМ, пункционная биопсия эндомиометрия может быть использована для оценки состояния эндометрия.

3. Для снижения расходов лечебных учреждений, связанных с повторными госпитализациями пациенток с ургентными негравидарными метроррагиями до распознавания аденомиоза, целесообразно в стационарах экстренной специализированной помощи использовать разработанный алгоритм диагностики, так как он позволяет уже при первичной госпитализации достоверно верифицировать эту патологию. Это дает возможность снизить расходы лечебных учреждений, связанные с неоднократными повторными госпитализациями дан» ной категории пациенток в среднем с 6120,7±42,6 рубля на одного больного до 4338,5±32,6 рублей В .год (р<0900]).