Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Усовершенствование диагностической и хирургической тактики у больных с механической желтухой

На правах рукописи

Захарова Анна Викторовна

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ

ЖЕЛТУХОЙ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

с "к т

005542299

Казань 2013

005542299

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Красильников Дмитрий Михайлович

Официальные оппоненты:

- Шаповальянц Сергей Георгиевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 и НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ЛФ ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

- Гатауллин Ильгиз Габдуллович, доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ФГБУ «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 2013 г. в _часов на заседании

диссертационного Совета Д 208.033.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д.36)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, Д.36)

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Тухватуллина Л.М.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Диагностика и оперативное лечение больных с механической желтухой остается одной из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии [Вишневский В.А., 2004; Ветшев П.С., 2008; Савельев B.C., 2008; Гальперин Э.И., 2011; Clarke D.L., 2006; Brown К.Т., 2008]. В последнее время, во всем мире отмечается значительный рост числа больных с заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны (ГПБЗ). Пациенты этой группы в хирургических стационарах составляют до 25% всех больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [Брискин Б.С., 2008; Пьянкова О.Б., 2009; Майстренко H.A., 2011; Карпов О.Б., 2012; Kawakami М., 2002]. Частота развития механической желтухи (МЖ) при заболеваниях ГПБЗ составляет от 12,0 до 45,2% [Ившин В.Г., 2003; Гальперин Э.И., 2009; Shreurs W.H., 2002; Sakrak О., 2003]. Причем при доброкачественных заболеваниях этот уровень варьирует от 4,8 до 22,5%, а злокачественных поражениях 36,6 - 47,0% [Зюбина E.H., 2008; Шевченко Ю.Л., 2011; Greenlee R.T., 2001; Piecuch J„ 2003].

Несмотря на значительный арсенал современных методов исследования, дифференциальная диагностика МЖ сложна, а позднее выявление истинной причины заболевания, приводит к задержке выполнения хирургического вмешательства. Диагностические ошибки, допускаемые в 1238% наблюдений, способствуют быстрому нарастанию печеночной недостаточности и развитию тяжелых осложнений, таких как гнойный холангит, абсцессы печени, билиарный сепсис, желудочно-кишечные кровотечения, приводящих в 14-27% случаях к летальному исходу [Кубышкин В .А., 2003; Шаповальянц С.Г., 2006; Gonullu N.N., 1998; Archer S.B., 2001]. Послеоперационная летальность остается также высокой: при неопухолевой желтухе составляет 6,2 - 13,6%, а при опухолевой желтухе 15 -40% [Затевахин И.И., 2004; Котовский А.Е., 2011; Miura Y, 2001]. Хирургические вмешательства у больных с МЖ, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается устранить до операции [Шалимов A.A., 1993; Борисов А.Е., 2003; O'Leary J.G., 2009].

Достижения в диагностике и лечении этой тяжелой категории больных связаны в первую очередь с внедрением в клиническую практику таких методов диагностики как ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томографии (РКТ, МРТ), эндоскопии, а также современных малоинвазивных технологий. Вместе с тем, диагностическая ценность основных методов исследования имеет определенные ограничения. Так, УЗИ в дифференциальной диагностике патологии ГПБЗ, осложненной синдромом МЖ, обладает чувствительностью 62,6%, РКТ - 63,6%, гастродуоденоскопия - 7,4%, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) - 82,9% [Бардаков В.Г.,

2007; Стойко Ю.М., 2008; Винник Ю.С., 2012; Пархисенко Ю.А., 2013; Kumar М„ 1998; Addlev J., 2012].

Наиболее спорными вопросами диагностики и хирургического лечения больных с МЖ являются последовательность и целесообразность применения различных методов, в том числе и малоинвазивных. Выполнение декомпрессии при развившейся печеночной недостаточности на фоне длительной МЖ бывает недостаточным для восстановления функции печени. Поиск новых патогенетически обоснованных методов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения этих больных представляется актуальным.

Цель работы — улучшение результатов лечения больных с синдромом механической желтухи путем усовершенствования диагностической и хирургической тактики.

Задачи исследования

1. Разработать алгоритм диагностики у больных с механической желтухой.

2. Определить показания и методы выполнения малоинвазивных чрескожных вмешательств с применением разработанной в клинике пункционной иглы у больных с механической желтухой.

3. Определить оптимальную тактику хирургического лечения больных с механической желтухой.

4. Изучить возможность применения препарата ремаксол при синдроме механической желтухи в предоперационной подготовке и послеоперационном лечении.

Научная новизна.

Усовершенствованы методы малоинвазивных чрескожных вмешательств с целью диагностики и лечения больных с МЖ с использованием разработанного в клинике хирургического инструментария, методов оперативных пособий. Иглы троакарного типа, разработанные в клинике, обладают улучшенной проникающей способностью и визуализацией в УЗ лучах, имеют на рабочем конце боковые отверстия, предотвращающие эффекты присасывания и повреждения тканей, при использовании которых уменьшается количество послеоперационных осложнений, сокращается время пребывания больных в стационаре. Разработан алгоритм рациональной последовательности применения диагностических и малоинвазивных вмешательств, методика выбора оптимального варианта операции у больных с МЖ, основанные на большом клиническом материале. В комплексном лечении больных с МЖ в до - и послеоперационном периоде обосновано применение гепатотропного препарата ремаксол.

Практическая ценность работы.

Практическая ценность работы заключается в обосновании дифференцированного подхода в выборе оптимального метода оперативного лечения больных с МЖ с использованием малоинвазивных вмешательств под

УЗ наведением, в зависимости от причин развития синдрома МЖ. При тяжелом состоянии больного, опухолевых поражениях желчных протоков пункционная санация и их дренирование могут быть использованы как предварительный этап подготовки к основному вмешательству. Определен алгоритм выбора оптимальных вариантов хирургического лечения больных с МЖ, что позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты операций. Важное значение в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении больных с МЖ имеет разработанная нами схема лечения с применением препарата ремаксол.

Внедрение результатов исследований: Результаты исследований внедрены в практическую работу отделений абдоминальной и эндоскопической хирургии ГАУЗ РКБ МЗ РТ, учебный процесс на кафедре хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РТ.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях общества хирургов РТ (Казань, 2009, 2010, 2011); XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010); XVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Екатеринбург, 2009); XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Уфа, 2010); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской научной конференции посвященной 150-летию кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РТ (Казань, 2010); юбилейной республиканской научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры неотложной хирургии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РТ (Казань, 2011); XVIII международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», памяти В.Д.Федорова (Москва, 2011); XX Международном юбилейном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Донецк, 2013); совместном заседании кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РТ, кафедры онкологии и хирургии, и кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО КГМА МЗ РТ (Казань, 2013).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК и 1 методические рекомендации.

Объем и структура диссертации: Диссертация объемом 131 страница состоит из введения, 6 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка основной использованной литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 14 рисунками. Список использованной литературы включает 270 источников, из них 178 отечественных и 92 иностранных автора.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Программа диагностики причин, приводящих к развитию синдрома МЖ, наряду с изучением клинико-объективных, лабораторных данных,

включает УЗИ, эндоскопическое УЗИ, РКТ и МРТ, ЭРПХГ, видеолапароскопию. Использование разработанных в клинике пункционных игл для проведения чрескожных малоинвазивных вмешательств с целью диагностики способствует улучшению результатов лечения, снижению послеоперационной летальности.

2. У больных с заболеваниями органов ГПБЗ, при МЖ и наличии распространенного перитонита, выполняется экстренное оперативное вмешательство традиционным способом. При ЖКБ, калькулезном холецистите, холедохолитиазе, стенозе БДС, осложненных МЖ без перитонита, операция выполняется в два этапа: ЭПСТ с литоэкстракцией, по показаниям с установкой стента, в последующем ЛХЭ или ХЭ из минидоступа. При МЖ доброкачественного или злокачественного генеза и тяжелом состоянии больного, на первом этапе выполняются чрескожные холецисто - или гепатикостомия с помощью разработанного в клинике инструментария, на втором этапе - оперативное вмешательство, доступ и объем которого зависят от причины МЖ и операбельности случая. В предоперационной подготовке и послеоперационном лечении больных с МЖ целесообразно применять инфузионный гепатопротектор ремаксол.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В основу работы положен сравнительный анализ результатов диагностики и лечения 909 больных с синдромом МЖ, находившихся на лечении в клинике хирургии №1 на базе отделений абдоминальной и эндоскопической хирургии ГАУЗ РКБ МЗ РТ за период с 2006 по 2011гг.

Мужчин было 315 (34,7%), женщин - 594 (65,3%). Возраст больных варьировал от 17 до 89 лет, причем, как видно из таблицы 1, более 60% составили пациенты пожилого и старческого возраста, отягощенные сопутствующей патологией и высокой степенью операционного риска.

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от пола и возраста

Возраст больных Мужчины Женщины Всего

17-30 10 16 26 (2,9%)

31-50 61 85 146 (16,1%)

51-60 61 123 184 (20,2%)

61-70 67 147 214 (23,5%)

Старше 70 116 223 339 (37,3%)

Всего 315 (34,7%) 594 (65,3%) 909(100%)

Учитывая специфику работы Республиканской клинической больницы, значительную группу пациентов (62,7%) составили жители сельских районов РТ и других лечебных учреждений г. Казани, переведенных по линии санитарной авиации и скорой помощи.

Для проведения исследования больные были разделены на основную группу и группу сравнения. В основную группу включены 509 больных (20092011гг.), которым диагностика и лечение МЖ выполнялись с учетом разработанного алгоритма, с применением усовершенствованного инструментария чрескожных вмешательств, профилактики осложнений и послеоперационного ведения. В группу сравнения вошли 400 больных (20062008гг), которым проводилась диагностика и лечение МЖ, когда вышеуказанные методы еще не были разработаны. Формирование исследуемых групп осуществляли методом сплошной выборки. Группы исследуемых пациентов по полу, возрасту, причине МЖ, тяжести исходного состояния и характеру сопутствующих заболеваний были сопоставимы.

Причинами МЖ у 763 больных (83,9%) были доброкачественные заболевания, у 146 (16,1%) - злокачественные (табл. 2).

Таблица 2

Причины механической желтухи в исследуемых группах

Причина МЖ Количество больных

Основная группа Группа сравнения Всего

Абс % Абс % Абс %

МЖ доброкачественного генеза: • 423 46,5 340 37,4 763 83,9

Холедохолитиаз 290 31,9 214 23,5 504 55,4

Стеноз БДС 109 12 107 11,8 216 23,8

Другие 24 2,6 19 2,2 43 4,8

МЖ злокачественного генеза: 86 9,5 60 6,6 146 16,1

Карцинома поджелудочной железы 43 4,7 32 3,6 75 8,3

Опухоль БДС 15 1,7 9 0,9 24 2,6

Опухоль Клацкина 12 1,3 10 1Д 22 2,4

Холангиокарцинома 13 1,4 7 0,8 20 2,2

Рак желчного пузыря 3 0,3 2 0,3 5 0,6

Итого 509 56 400 44 909 100

При доброкачественной МЖ наибольшее количество больных были с холедохолитиазом (55,4%) и стенозом БДС (23,8%), другие причины составили 4,8%. Среди причин МЖ злокачественного генеза чаще всего встречался рак головки поджелудочной железы (8,3%), практически равные доли пришлись на рак БДС, опухоль Клацкина и холангиокарциному. Эти пациенты в основном поступали по линии скорой помощи с диагнозом «ЖКБ», который в последующем явился сопутствующим заболеванием, но не причиной МЖ.

Тяжесть состояния определяли по критериям, приведенным в таблице 3 (Вишневский В .А., 2003). 4-5 баллов - легкая степень с прогнозируемой летальностью - 0%; 6-8 баллов - средняя степень, прогнозируемая летальность - 10,5%; 9-12 баллов - тяжелая степень МЖ, прогнозируемая летальность - 42,9%.

Таблица 3

Балльная оценка тяжести печеночной недостаточности при МЖ

Показатель Баллы

1 2 3

Длительность желтухи в днях <7 7-14 >14

Общий билирубин, мкмоль/л <100 100-200 >200

Альбумин/глобулиновый коэффициент >1,2 1,2-0,9 <0,9

Неврологическая симптоматика нет слегка выражена выраженная

В основном пациенты были с МЖ средней (67,1%) и легкой (18,9%) степени тяжести. Тяжелая степень с прогнозируемой высокой летальностью

была у 14% (табл. 4).

Таблица 4

Степень тяжести печеночной недостаточности при МЖ_

Степень тяжести Основная группа (абс) Группа сравнения (абс) Всего

легкая 91 81 172 (18,9%)

средняя 352 258 610 (67,1%)

тяжелая 66 61 127(14%)

Всего 509 400 909 (100%)

Ввиду широкого внедрения малоинвазивных хирургических вмешательств в последние годы увеличилось количество больных, поступающих в ГАУЗ РКБ МЗ РТ из районов Республики с холецистостомами, наложенными по поводу острого осложненного холецистита. Показаниями к наложению холецистостомы были тяжелые сопутствующие заболевания у лиц пожилого возраста, и сочетание острого холецистита с МЖ при отсутствии технических средств и специалистов для проведения дополнительной диагностики, выполнения ЭРПХГ и ЭПСТ. Больных с холецистостомами было 35 (6,9%) и 21 (5,25%) соответственно в основной группе и группе сравнения.

Пациенты с холедохостомами - 46 (9%) в основной группе и 14 (3,5%) в группе сравнения - поступали с неустраненной причиной МЖ (стеноз БДС, резидуальный холедохолитиаз). Таким больным проводилась дополнительная диагностика (фистулография, ЭРПХГ), выполнялась ЭПСТ,

при необходимости с литоэкстракцией, с последующим удалением холедохостомы.

При поступлении больных в стационар в перечень обязательных лабораторных исследований входили: определение маркеров гепатита, общий анализ крови, время свертывания крови, длительность кровотечения, коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, MHO, АЧТВ), глюкоза крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (билирубин общий и по фракциям, общий белок, амилаза, холестерин, мочевина, креатинин, ЩФ, ACT, АЛТ, ГГТП).

На первом этапе обследования пациентов обеих групп использовалось УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которое проводилось сразу при поступления пациента в стационар. Обязательным этапом диагностики больных с МЖ является ЭГДС с осмотром зоны БДС, которая позволяла выявить признаки портальной гипертензии, опухолевые процессы желудка со сдавлением гепатодуоденальной связки, дивертикулы 12 п.к., опухоли и стеноз БДС.

Транспапиллярные вмешательства выполнялись в отделении эндоскопии РКБ. При выполнении эндоскопических диагностических и лечебных вмешательств использовали эндоскопический инструментарий фирмы "Olympus" (Япония), TJF-160R Ev EXER. Манипуляции проводились в рентген-операционной, оборудованной электронно-оптическим преобразователями РТС 612, Philips BV Endura. Премедикация включала внутримышечное введение растворов атропина сульфат 0,1%-1,0, димедрола 1% - 2,0 и промедола 2%-1,0, дроперидола - 1,0 и ректальное введение свечи бускопан.

В случаях невозможности выполнения ЭРПХГ, а также при наличии «высокого блока» желчных протоков (опухоль, стриктура) производили антеградное пункционное дренирование желчных протоков под УЗ наведением: ЧЧХС или ЧЧХцС. Это дает возможность проведения фистулографии для уточнения диагноза, а также подготовки больного к радикальной операции или в некоторой степени улучшить качество жизни в инкурабельных случаях. При выполнении ЧЧХГ, с помощью аппарата УЗИ iu 22 Philips, для пункционной санации мы использовали оригинальные иглы, разработанные в клинике. Игла троакарного типа длиной 200мм имеет внутренний диаметр Змм, внешний - 3,2мм, рабочий конец иглы завальцован до размеров троакара, что улучшает ее проникающую способность. Для улучшения визуализации в УЗ лучах на рабочий конец иглы нанесены метки электронно-эмиссионным способом, кратные частоте излучения УЗ датчика, также на рабочем конце иглы имеется 4 боковых отверстия разнесенных по высоте Змм и под углом 90°. Конструктивные особенности иглы позволяют безопасно и точно проводить диагностические и лечебные пункционные вмешательства, боковые отверстия оберегают от эффекта присасывания и травматизации тканей и сосудов [Бородин М.А., 2010].

При подозрении на МЖ опухолевого генеза, панкреатите, технической сложности выполнения ЭРПХГ проводилась РКТ гепатобилиарной зоны (174 случаев) с помощью спирального рентгеновского компьютерного томографа Philips Brilliance-64, General Electric Medical Multispiral CT Hi Speed NX/I Pro. При тяжелом состоянии больного, невозможности проведения ЭРПХГ производили МРХПГ на аппарате Toshiba Medical Systems ExelArt Vantage XGV (13 больных).

При наличии холедохостомы (60 пациентов) выполнялась фистулохолангиография. В сложных диагностических случаях, недостаточной информативности проведенных рентгеноконтрастных исследований пациенту выполнялась эндосонография (30 случаев).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Настоящая работа является клиническим исследованием, проведенным по трем взаимосвязанным направлениям. В первой части работы нами, на основании сравнительного анализа, определена программа диагностики причин МЖ с применением малоинвазивных чрескожных вмешательств с целью как диагностики, так и лечения больных с использованием разработанного в клинике инструментария. Во второй части работы нами определена методика выбора оптимального варианта оперативных вмешательств у больных с МЖ в каждом конкретном случае. В заключительной части работы проведены исследования по обоснованию применения инфузионного гепатопротектора ремаксол в дооперационном периоде и послеоперационном комплексном лечении больных с МЖ.

Синдромом МЖ может проявляться целый ряд заболеваний, как доброкачественных, так и злокачественных: в 40-60% случаев - это холелитиаз, в 30-35% - опухоль головки поджелудочной железы, в 10-12% -опухоли внепеченочных желчных протоков и БДС [Кубачев К.Г., 2009; Пьянкова О.Б., 2009; Greenlee R.T., 2001]. Несмотря на использование современных технологий в диагностике и лечении больных МЖ, диагностические ошибки возникают в 12-38% наблюдений [Ветшев П.С., 2011; Карпов О.Б., 2012; GonulluN.N., 1998], а послеоперационная летальность остается довольно высокой: при неопухолевой желтухе составляет 6-20%, а при опухолевой желтухе - 15 - 40% [Котовский А.Е., 2011; Miura Y, 2001].

Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных в неотложной хирургии находятся в прямо-пропорциональной зависимости, прежде всего, от ранней и достоверной диагностики любого заболевания. Затягивание сроков диагностики приводит к нарастанию печеночной недостаточности, что ухудшает результаты дальнейшего лечения.

На сегодняшний день существует множество современных методов диагностики, применяемых для определения причины МЖ. К ним относят УЗИ, эндоУЗИ, РКТ, МРХПГ, ЧЧХГ, ЭРПХГ. Однако последовательное

применение всех этих методов без четкого алгоритма не эффективно и не оправдано.

Анализ накопленного опыта позволил разработать и внедрить алгоритм диагностики и лечебной тактики, который был применен у больных основной группы (табл.5).

Таблица 5

Алгоритм диагностики и лечебной тактики при МЖ

Подозреваемый диагноз (рабочий диагноз) Содержание и последовательность алгоритма

ЖКБ, калькулезный холецистит, холедохолитиаз УЗИ - ЭГДС - эндоУЗИ - ЭРПХГ -ЭПСТ с литоэкстракцией - ЛХЭ или ХЭ из мини-доступа; при невозможности - ЧЧХС, в последующем - операция ХЭ из мини-доступа или традиционного, холедохолитотомия

Холедохолитиаз УЗИ - ЭГДС - эндоУЗИ - ЭРПХГ -ЭПСТ с литоэкстракцией; при невозможности - ЧЧХС — операция из мини-доступа или традиционного

Холедохолитиаз с холангитом УЗИ - ЭГДС - эндоУЗИ - ЭРПХГ -ЭПСТ с литоэкстракцией и санацией холедоха, при невозможности ЧЧХС - операция (из мини-доступа или открытая)

Стеноз БДС с холангитом УЗИ - ЭГДС - ЭРПХГ - ЭПСТ с санацией холедоха

Рубцовый стеноз БДС УЗИ - ЭГДС - ЭРПХГ - ЭПСТ-стентирование

Стриктура желчного протока на протяжении, ятрогенные повреждения УЗИ - ЭГДС - МРХПГ - ЭРПХГ -стентирование, при невозможности -ЧЧХС - наложение билиодигестивного анастомоза

Рак головки поджелудочной железы УЗИ - ЭГДС - эндоУЗИ - РКТ -ЧЧХцС - радикальная или паллиативная операция

Рак желчного протока УЗИ - ЭГДС - МРХПГ - ЧЧХС -радикальная или паллиативная операция

Рак БДС УЗИ - ЭГДС с биопсией - эндоУЗИ-- стентирование - радикальная или паллиативная операция

При МЖ неотложными задачами, требующими своего немедленного разрешения, являются своевременная установка диагноза и декомпрессия желчевыводящих протоков. В связи с чем, всем больным при поступлении в стационар проводили комплекс мер, включающий сбор клинико-объективных данных, клинические и биохимические лабораторные исследования, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС с осмотром зоны БДС.

На основании полученных данных определяли характер желтухи, и формировали рабочий диагноз. Дальнейший выбор метода инструментальной диагностики зависел от предполагаемой причины обтурации желчных протоков, возможности перевода диагностического исследования в лечебное вмешательство, технического оснащения лечебного учреждения.

При подозрении на холедохолитиаз и стеноз БДС по клинико-объективным данным, а также данным УЗИ (наличие конкрементов, расширенный ОЖП более 7-8мм), выполнялась ЭРПХГ. Всего было выполнено 694 ЭРПХГ (382 - в основной группе и 312 - в группе сравнения). Из них 649 (93,5%) исследований были сделаны при МЖ доброкачественного генеза. Не вошли в общее число 44 (5,9%) исследования, проведение которых не удалось ввиду наличия патологии или анатомических особенностей в терминальном отделе холедоха, постбульбарном отделе 12 п.к., неадекватного поведения больного или его письменного отказа. Информативность метода составила 96,1%. В 668 случаях (96,3%) исследование заканчивалось ЭПСТ, причем в основной группе это количество увеличилось, то есть назначение и выполнение ЭРПХГ было абсолютно оправдано.

В сомнительных случаях, при неинформативных результатах УЗИ, неудавшихся ЭРПХГ, но характерной клинике, особенно при подозрении на наличие конкрементов, патологии БДС пациентам выполняли эндоскопическое УЗИ (30 пациентов). Исследование было информативным в 100% случаев, результаты позволили определить необходимость и возможность выполнения ЭРПХГ с ЭПСТ, либо открытого оперативного вмешательства, избегая при этом лишних манипуляций.

При подозрении на опухоль печени, поджелудочной железы, сдавление ОЖП рецидивными опухолями, увеличенными лимфатическими узлами, увеличенной головкой поджелудочной железы пациентам проводилась PKT. Всего было выполнено 174 исследования. Информативность при МЖ злокачественного генеза составила 88,1%, при МЖ доброкачественного генеза — 83,5%, общая информативность 85%.

МРХПГ проведена у 32 больных при подозрении на стриктуры желчных путей и внутрипротоковые образования. При подтверждении диагноза это позволило избежать ЭРПХГ. Чувствительность метода - 100%, что совпадает с данными литературы.

При наличии высокого блока по данным УЗИ и невозможности выполнения ЭРПХГ проводились чрескожно-чреспеченочные вмешательства

под УЗ наведением с последующим выполнением фистулохолангиографии. Информативность метода составила 94,3%.

Таким образом, определение четкого алгоритма на основе дифференцированного подхода к диагностической тактике у пациентов с МЖ в зависимости от предполагаемой причины, позволило более рационально применять различные современные методы диагностики, что повысило эффективность каждого метода в отдельности и результата диагностики в целом. Учитывая необходимость декомпрессии желчевыводящих путей при МЖ, а также доступность и высокую информативность прямых методов контрастирования, чрескожно - чреспеченочная фистулохолангиография и ЭРПХГ являются основными методами диагностики больных данной категории, так как представляют собой составную часть лечебных малоинвазивных вмешательств.

Выбор способа декомпрессии желчевыводящих протоков зависит от уровня и характера препятствия для оттока желчи, от радикальности планируемого оперативного лечения, от оснащенности медицинского учреждения [Тарасенко C.B., 2008; Кубачев К.Б., 2009; Мальчиков А.Я., 2011; Brown К.Т., 2008; O'LearyJ.G., 2009; Kloek J., 2010].

Внедрение антеградных и ретроградных малоинвазивных технологий с целью декомпрессии желчных протоков позволило снизить количество осложнений с 22 до 2% и послеоперационную летальность в 4,4 раза [Гальперин Э.И., 2009; Шаповальянц С.Г., 2011; MijalM., 1997].

Дальнейшее развитие малоинвазивных технологий направлено на профилактику неудач и постманипуляционных осложнений, путем разработки нового инструментария, совершенствования методик выполнения малоинвазивных вмешательств. Особую важность это приобретает в случае чрескожно-чреспеченочных методов, учитывая применение этих вмешательств у особо тяжелой категории больных со стойкой МЖ, в сочетании с холангитом, при опухолевом поражении, высоком блоке, с тяжелой сопутствующей патологией.

Всего выполнено 141 ЧЧХС и ЧЧХцС последующей фистулохолангиографией: в 38 (27%) случаях при доброкачественной желтухе, в 103 (73%) случаях - при злокачественной. 4 неудачные попытки и 9 осложнений потребовали традиционного хирургического лечения. Для уменьшения количества осложнений, облегчения технического выполнения чрескожных малоинвазивных вмешательств в нашей клинике была разработана игла троакарного типа, которая применялась у больных основной группы. Игла обладает улучшенной проникающей способностью и визуализацией в УЗ лучах,. имеет на рабочем конце боковые отверстия, предотвращающие эффекты присасывания и повреждения тканей. В основной группе было выполнено 63 чрескожно-чреспеченочных вмешательств с использованием разработанной иглы, 50 - при МЖ опухолевого генеза и 13 - при МЖ доброкачественного генеза. Осложнения были в 8 случаях (12,7%), и представляли собой дислокацию дренажа, что

относится к группе легких осложнений, причем связаны были в основном с неосторожным поведением самих больных. 2 летальных исхода в этой группе (3,2%) были вследствие тяжелой сопутствующей патологии. В группе сравнения - выполнено 78 ЧЧХС и ЧЧХцС, 53 при МЖ злокачественного генеза и 25 при МЖ доброкачественного генеза. Осложнения в группе встречались у 13 больных (16,7%), причем у 5 из них относились к группе тяжелых и закончились летальным исходом. Из приведенных данных, можно сделать вывод, усовершенствование методов малоинвазивных чрескожных вмешательств с целью диагностики и лечения больных с МЖ, путем применения разработанной в клинике иглы троакарного типа, позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений с 16,7% до 12,7% и летальность - в 2 раза (р<0,05).

Наибольшую группу причин МЖ, по нашим данным, представляют холедохолитиаз и стеноз БДС. Поэтому другим, наиболее часто применяемым в клинике малоинвазивным вмешательством, явилась ЭПСТ, при необходимости с литоэкстракцией, которая позволила не только осуществить декомпрессию, но и устранить причину МЖ у 414 больных (45,5% от общего числа больных и 62% от числа больных, которым выполнялась ЭПСТ). В 96,3% случаев ЭРПХГ дополнялась ЭПСТ. Транспапиллярный способ дренирования был выполнен у 668 больных (385 - в основной группе и 283 - в группе сравнения). В 98% случаев это были больные с МЖ неопухолевого генеза. Вмешательство выполнялось первым этапом с целью декомпрессии, лишь у 12 больных (1,3%) ЭПСТ потребовалась после операции. В случае протяженного рубцового стеноза терминального отдела холедоха, технических сложностях, кровотечении, лучевой перегрузке ЭПСТ выполнялась в два и более этапа с неоднократной ревизией и санацией протоков с интервалом в 3-6 дней (35,7% случаев). ЭПСТ сопровождалась литоэкстракцией в 54,1% случаев.

ЭРПХГ и ЭПСТ, являясь инвазивными методами, сопровождались рядом осложнений, возникших как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде. В 44 случаях (6,3%) процедура была невыполнима из-за наличия патологии или анатомических особенностей в терминальном отделе холедоха и постбульбарном отделе 12 п.к., либо неадекватного поведения больного и письменного отказа от вмешательства. Осложнения наблюдались в 52 случаях (7,8%), летальных исходов было 9 (1,35%). Общее число осложнений после ЭПСТ в группах было сопоставимо и составило 7,8% в обеих группах, а летальность была ниже в основной группе (1%), чем в группе сравнения (1,77%) (р<0,05).

Среди осложнений наиболее частыми были кровотечения из папиллотомного разреза устья БДС - 33 случая (4,9%). Кровотечения легкой степени (31 случай) прекратились после местной и общей гемостатической терапии, 2 случая потребовали перехода к лапаротомии, закончились летально. Второе место среди осложнений, по нашим данным, заняло вклинивание корзинки Дормиа у 12 (1,8%) больных при экстракции крупного

плотного камня, потребовавшее лапаротомии. В этой группе наблюдались 2 летальных исхода. Панкреонекроз развился в 6 случаях (0,9%), из них 4 летальных исхода. Незначительная болевая реакция с транзиторной амилаземией встречается часто, купируется в течение 1-2 суток консервативной терапией. К серьезным осложнениям это не относим. В 1 случае (0,15%) осложнением ЭПСТ стала перфорация 12 п.к. катетером с развитием забрюшинной флегмоны и летальным исходом.

На основании полученных нами данных, накопленного опыта мы выделили эффективные меры профилактики осложнений после ЭПСТ, которые позволили уменьшить летальность после транспапиллярных вмешательств с 1,77% до 1% (р<0,05).

Для снижения числа кровотечений следует, оценивая данные коагулограммы, проводить гемостатическую терапию накануне операции, выполнять поэтапную ЭПСТ в сложных случаях с интервалом 3-6 дней. Для профилактики вклинивания корзинки Дормиа, необходимы тщательная диагностика (МРПХГ, эндосонография) и, при обнаружении плотных крупных конкрементов у больных со стенозом терминального отдела холедоха на протяжении, отказ от литоэкстракции. Также немаловажную роль играет хорошее техническое оснащение лечебного учреждения.

Среди эффективных мер профилактики острого панкреатита после ЭРПХГ и ЭПСТ мы выделили следующее:

а) правильная подготовка к исследованию - голодание накануне исследования, ингибиторы протонной помпы для снижения желудочной секреции, октреотид (сандостатин) для ингибирования секреции поджелудочной железы;

б) адекватная и эффективная премедикация, направленная на снижение моторной активности 12 п.к. и седацию больного. Премедикация включает внутримышечное введение растворов атропина сульфат 0,1%-1,0, димедрола 1% - 2,0 и промедола 2%-1,0, дроперидола - 1,0 и ректальное введение свечи бускопан;

в) щадящая техника выполнения ЭРПХГ и вмешательств на БДС -использование низких концентраций (30%) теплых растворов контрастных веществ, использовать низкомолекулярные контрастные препараты (ультравист, омнипак);

г) селективное контрастирование желчных протоков, заполнение протока поджелудочной железы по показаниям, аспирационная проба и аспирация контрастного вещества после окончания исследования, проведение адекватного разреза папиллы с обязательным рентгенологическим контролем положения папиллотома;

д) использование для канюляции устья БДС канюли с атравматическим дистальным концом, исключение грубых манипуляций, способствующих травматизации стенки 12 п.к.;

е) адекватная и рациональная терапия после исследования и операции - в послеоперационном периоде обязательно проведение лечебных мер (голод,

спазмолитики, октреотид (сандостатин), десенсибилизирующая и противоотечная терапия, ингибиторы протонной помпы, антибиотики по показаниям).

Таким образом, ЭПСТ в сочетании с литоэкстракцией явилась основным методом декомпрессии у больных с МЖ доброкачественного генеза, позволила не только подготовить пациентов к дальнейшему оперативному вмешательству, но и устранить причину возникновения МЖ в 45,5% случаев.

Декомпрессия желчных путей была не всегда выполнима, и приходилось выполнять открытое оперативное вмешательство на высоте желтухи. Из 909 пациентов с МЖ у 118 (13%) по экстренным показаниям было проведено традиционное хирургическое лечение, из них 96 больных были с МЖ доброкачественного генеза, 22 - с МЖ злокачественного генеза, все они были из категории больных с тяжелой степенью печеночной недостаточности. В основной группе традиционное хирургическое лечение было выполнено 68 больным, в группе сравнения - 50 больным. Абсолютным показанием к экстренной открытой операции явилась МЖ, с распространенным перитонитом при деструктивном холецистите в сочетании с холедохолитиазом. При этом выполняли лапаротомию, холецистэктомию, холедохолитотомию и наружное дренирование холедоха (предпочтение отдавали дренированию по А.В.Вишневскому). Эта же операция производилась при неудачных попытках ЭПСТ и невозможности эндоскопической литоэкстракции из-за крупных плотных конкрементов, синдрома Мириззи, свищей, парафатериальных дивертикулов, состояния после резекции желудка по способу Бильрот-Н (33 случая), а также при возникновении таких осложнений, как вклинивание корзинки (12 операций), неостанавливающиеся кровотечения из устья БДС (2 операции), панкреонекроз (5 операций). При неудачах в установке ЧЧХС, а также дислокации дренажа и возникших осложнениях (14 случаев) также выполнялись открытые оперативные вмешательства. Послеоперационная летальность составила 26,3% (31 больной).

В случаях, когда декомпрессия желчных путей была проведена, для устранения причины МЖ требовался второй этап - оперативное лечение. Такая двухэтапная тактика с применением малоинвазивных методов с целью декомпрессии на первом этапе лечения, предпочтительна, так как позволяет добиться максимального результата при минимальной операционной травме, снизить уровень послеоперационных осложнений (не более 30%), уменьшить послеоперационную летальность с 9,7% до 1,5% , общую летальность с 18% до 1,8% [Шаповальянц С.Г., 1997; Кубышкин В.А., 2003; Паршиков В.В., 2009; Вишневский ВА., 2010; HotincanuV., 2005; Bhati S., 2007].

Двухэтапная тактика лечения была проведена 261 больному (134 из основной группы и 127 из группы сравнения). В данной группе пациентов этап декомпрессии в основном осуществлялся транспапиллярными способами - 236 случаев, лишь в 25 случаях были применены чрескожные

малоинвазивные методы. Сроки проведения хирургических вмешательств зависели от исходной тяжести печеночной недостаточности и составили от 1 до 4 недель. Как правило, одним из основных ориентиров, свидетельствующих об очевидной тенденции к разрешению холестаза и возможности выполнения хирургического вмешательства, было снижение концентрации общего билирубина ниже 50 мкмоль/л.

На втором этапе у больных с ЖКБ (категория больных с легкой и средней степенью тяжести МЖ), в большинстве случаев выполнялись ЛХЭ и холецистэктомии из мини-доступа. При невозможности выполнения лапароскопической операции (плотный инфильтрат, деструктивный холецистит), при наличии конкрементов в протоках и невозможности предварительной эндоскопической литоэкстракции, проводились открытые операции (холецистэктомия, холедохолитотомия) с наружным дренированием по А.В.Вишневскому или внутренним дренированием желчных протоков с формированием холедохоеюноанастомоза по Ру. В 13 случаях, в связи с наличием резидуалыюго холедохолитиаза, потребовались повторные ПСТ с литоэкстракцией после операций. В основной группе на втором этапе были выполнены 92 ЛХЭ, 14 холецистэктомий из мини-доступа, 25 открытых операций (холецистэктомия, холедохолитотомия) с наружным дренированием по A.B. Вишневскому или внутренним дренированием желчных протоков с формированием

холедохоеюноанастомоза по Ру. В группе сравнения на втором этапе были выполнены 67 ЛХЭ, 17 холецистэктомий из мини-доступа, 43 открытые операции. Холедохолитотомии чаще выполняли с наружным дренированием по А.В.Вишневскому, Холстеду. Причем в 6 случаях, в связи с наличием резидуального холедохолитиаза, потребовались повторные ПСТ с литоэкстракцией. Послеоперационная летальность при двухэтапной тактике составила 1,5% (4 больных): 0,75% - в основной группе и 2,4% - в группе сравнения.

Больным с тяжелой сопутствующей патологией и тяжелой степенью печеночной недостаточности были установлены холецисто - холедохо - или гепатикостомы чрескожно-чреспеченочным доступом. Из 116 таких больных 103 были с МЖ опухолевого генеза. Из-за наличия общих противопоказаний, а также нерезектабельности опухоли, второй этап лечения им не проводился. Больные выписывались и в дальнейшем, по возможности, им проводилось паллиативное лечение (эндопротезирование, наложение обходных анастомозов) в условиях специализированных лечебных учреждений.

Общая летальность составила 4,95% (45 больных), в том числе 13 больных были с МЖ опухолевого генеза. Причинами смерти были полиорганная недостаточность, сепсис, печеночно-почечная недостаточность на фоне длительной предшествующей до поступления в стационар желтухи, а также осложнения сопутствующих заболеваний. Большинство больных поступали в тяжелом состоянии по линии санитарной авиации из районов РТ.

В основной группе летальность была 4,5% (23 больных), в группе сравнения - 5,5% (22 больных).

Исходя из сравнительного анализа представленных результатов хирургического лечения больных с МЖ можно утверждать, что основополагающим в лечении является дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм, учитывающий особенности в каждом конкретном случае. Нами была определена методика выбора оптимального варианта операции у каждого больного, которая позволила улучшить результаты хирургического лечения и снизить послеоперационную летальность до 4,5%.

Успех результатов хирургического лечения зависит от комплексной консервативной терапии в до- и послеоперационном периоде, главным образом направленной на профилактику печеночной и почечной недостаточности, устранение эндотоксикоза, предупреждение развития инфекционных и геморрагических осложнений [Зюбина E.H., 2008; Гельфанд Б.Р., 2009; Майстренко H.A., 2011; Bertolini G., 1998; Piecuch J., 2003; Turkcapar N., 2003]. Выполнение декомпрессии желчных протоков при развившейся печеночной недостаточности на фоне длительной МЖ бывает недостаточным для восстановления функции печени. В связи с чем поиск новых патогенетически обоснованных методов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения этих больных представляется особенно актуальным.

Консервативная терапия начинается с момента поступления больного, наряду с проводимыми диагностическими манипуляциями. Проводят массивную инфузионную терапию, направленную на поддержание гемодинамики, восстановление адекватной тканевой перфузии и микроциркуляции. Для этих целей используются кристаллоидные глюкозо-солевые растворы, препараты, улучшающие реологические свойства крови, белковые препараты, кровезаменители. Устранение эндотоксикоза проводится методом форсированного диуреза, энтеросорбцией препаратами лактулозы, при необходимости - методом экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ). Консервативная терапия включает также комплексную витаминотерапию и гепатопротекторы (фосфолипиды, адометионин). Назначают также аминокислоты, стимуляторы метаболизма, анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов: преднизолон по 60— 120 мг/сут, в тяжелых случаях внутрипеченочного холестаза и холангита — до 1000 мг/сут. Важный компонент лечения -профилактика эрозий, острых изъязвлений и кровотечений из ЖКТ, для чего назначают антациды и ингибиторы протонной помпы. При наличии холангита назначается антибактериальная терапия [Савельев B.C., 2008].

При МЖ на фоне нарушенного энергообмена развиваются системные метаболические нарушения, приводящие к развитию острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Поэтому особую значимость приобретают препараты, оказывающие комплексное дезинтоксикационное и

антигипоксическое действие. К ним относят ремаксол, который является новым гепатопротектором для инфузионной терапии.

Ремаксол содержит активные метаболические компоненты - янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид, метионин, электролиты - натрия хлорид, магния хлорид, калия хлорид, сольстабилизирующий агент N-метилглюкамин и является сбалансированным полиионным раствором [Сологуб Т.В., 2010; Яковлев А.Ю., 2010]. Активность компонентов, входящих в состав препарата, доказана в экспериментальных и кинических исследованиях. Препарат способствует снижению уровня билирубина и его фракций, улучшает экскрецию прямого билирубина в желчь, снижает активность экскреторных ферментов - ЩФ и ГГТП, способствует окислению холестерина в желчные кислоты. Показанием к назначению ремаксола являются нарушения функции печени вследствие острого или хронического ее повреждения (токсические, алкогольные, лекарственные гепатиты).

Нами была изучена эффективность применения препарата ремаксол в комплексном до- и послеоперационном лечении больных с МЖ. В рандомизированное исследование вошли 83 больных с МЖ неопухолевого генеза из основной группы: 52 больных (группа 1а) получали в составе инфузионной терапии ремаксол, 31 больной (группа lb) - традиционную инфузионную терапию, включающую растворы 5% глюкозы, Рингера или натрия хлорида с добавлением калия хлорида и магния сульфата, витамины группы В. Объем инфузионной терапии в обеих группах был одинаковый и составлял 1200мл - 1800мл/сутки.

В сравнительное исследование были включены больные со средней и тяжелой степенью МЖ. У всех исследуемых пациентов при поступлении отмечалась гипербилирубинемия в интервале от 100мкмоль/л до 400мкмоль/л, в основном за счет прямой фракции, а также повышение ферментов, характеризующих цитолитический синдром (AJ1T, ACT) и холестатический синдром (ЩФ, ГГТП), что свидетельствует о паренхиматозном поражении печени.

Все больные оперированы в один или два этапа малоинвазивными способами. На первом этапе проводилась декомпрессия (ЭПСТ, ЭПСТ+литоэкстракция, ЧЧХС). У 33 больных (20 из основной группы и 13 из группы сравнения) эта операция явилась окончательным этапом лечения. У 50 больных (32 из основной группы и 18 из группы сравнения) в последующем выполнили второй этап - ЛХЭ или ХЭ из минидоступа. Больные получали ремаксол в дозе 400мл в сутки, в течение 2-7 суток в зависимости от тяжести состояния. Инфузионная терапия начиналась со дня поступления больных в стационар, параллельно с диагностическими мероприятиями, согласно существующему в клинике алгоритму. Как правило, на 2-й день после комплексной интенсивной подготовки выполняли первый этап лечения - декомпрессию желчных путей. При этом всем больным в динамике определяли общий и прямой билирубин, АЛТ, ACT, ГГТП, ЩФ, амилазу. Контроль осуществляли также на следующий день

после декомпрессии (3-й день лечения). Так как в основном декомпрессию осуществляли транспапиллярными вмешательствами, в большинстве случаев отмечалось повышение уровня амилазы в обеих группах. Но в основной группе больных амилаземия была менее значительной. Если в дальнейшем планировался 2-й этап лечения, то проводили контроль (на 5-й день) перед операцией.

В основной группе отмечалась более быстрая нормализация всех показателей. Данные изменения отражаются на улучшении клинического течения МЖ, что проявляется в более быстрой нормализации функции печени, снижении интоксикации. Это позволило сократить сроки между оперативными вмешательствами при двухэтапном лечении до 2,5±0,7 суток, тогда как в группе сравнения этот срок составлял 4,7±0,5 суток. Кроме того, в результате эффективного лечения с применением ремаксола, удалось уменьшить время пребывания больных в стационаре с 12,3±2,2 до 8,2±1,06 суток (р<0,05).

При стойкой тенденции к снижению желтухи выполнялся второй этап вмешательства, не дожидаясь полной нормализации всех показателей. Достаточным считался уровень билирубина не более 50мкмоль/л. Препарат переносился хорошо, не было отмечено побочных эффектов и аллергических реакций при введении ремаксола. После проведения внутривенных инфузий ремаксола все больные отмечали значительное улучшение общего состояния, сна, повышение физической активности, исчезали диспепсические расстройства.

Таким образом, полученные результаты сравнительного анализа, позволяют сделать заключение о целесообразности применения инфузионного гепатопротектора ремаксол в комплексной предоперационной подготовке и послеоперационном лечении больных с МЖ.

Выводы

1. Объем программы диагностики у больных с синдромом МЖ строго индивидуален и зависит от причин развития МЖ. Обязательным являются изучение данных клинико-объективных, лабораторных исследований, УЗИ, что часто бывает достаточным при ЖКБ, калькулезном холецистите, холедохолитиазе. У больных со стенозом БДС, рубцовых стриктурах желчных протоков, раке желчного пузыря, головки поджелудочной железы показаны эндоскопическое УЗИ, РКТ и МРХПГ, ЭРПХГ. Прямые методы контрастирования желчных протоков, в том числе ЧЧХГ, являются наиболее достоверными методами диагностики генеза МЖ.

2. Использование для диагностики и оперативного лечения больных с МЖ разработанных в клинике специальных игл и методик чрескожных пункционных вмешательств способствует уменьшению травматизации тканей, лучшей визуализации иглы в УЗ, проведению дренажа наибольшего диаметра, улучшению результатов лечения, снижению количества послеоперационных осложнений в 1,3 раза и летальности в 2 раза (р<0,05).

3. Разработанная. методика выбора оптимального метода хирургического лечения позволяет определить вариант операции у каждого конкретного больного. Так, при МЖ с распространенным перитонитом выполняется экстренное оперативное вмешательство из лапаротомного доступа. В большинстве наблюдений операция проводится в два этапа. После ЭПСТ и литоэкстракции производится ЛХЭ. При доброкачественной или злокачественной МЖ, тяжелом состоянии пациента, изначально выполняются чрескожные холецисто - или гепатикостомия, в последующем операция, доступ и объем которой зависят от причины МЖ и операбельности больного.

4. Доказана высокая эффективность применения инфузионного гепатопротектора ремаксол в комплексном лечении больных с МЖ. При этом отмечается более быстрая нормализация всех маркеров холестаза (билирубин, ЩФ, ГГТП) и индикаторов цитолиза (AJIT, ACT). Это позволяет сократить сроки между оперативными вмешательствами двухэтапного лечения с 4,7±0,5 до 2,5±0,7 суток (р<0,05). Кроме того, в результате комплексного лечения с использованием препарата ремаксол, удается уменьшить время пребывания больных в стационаре с 12,3±2,2 до 8,2±1,06 суток (р<0,05).

Практические рекомендации

1. В диагностике и лечении больных с МЖ целесообразно применение диагностического алгоритма и методики выбора оптимального метода хирургического лечения в каждом конкретном случае.

2. При МЖ и наличии симптомов распространенного перитонита, необходимо экстренное оперативное вмешательство традиционным способом. При ЖКБ, калькулезном холецистите, холедохолитиазе, стенозе БДС, осложненных МЖ без симптомов перитонита, показано двухэтапное лечение. При МЖ доброкачественного или злокачественного генеза и тяжелом состоянии больного, на первом этапе следует выполнять чрескожные холецисто - или гепатикостомию, на втором этапе - оперативное вмешательство, доступ и объем которого зависят от причины МЖ и операбельности случая.

4. При выполнении малоинвазивных чрескожных чреспеченочных вмешательств под УЗ наведением у больных с МЖ рекомендуем использовать разработанную оригинальную иглу.

5. В комплексную предоперационную подготовку и послеоперацинное лечение больных с МЖ рекомендуется включать инфузионный гепатопротектор ремаксол.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Красильников Д.М. Оптимизация лечения больных гнойным холангитом различной этиологии/ Д.М.Красильников Д.М., Д.М.Миргасимова, А.В.Абдульянов, М.А.Бородин, А.В.Захарова//

Актуальные проблемы хирургической гепатологии. Тезисы докладов XVI международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. -Екатеринбург, 2009. - С. 129.

2. Красильников Д.М. Профилактика осложнений после выполнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и папиллосфинктеротомии /Д.М.Красильников, Д.М.Миргасимова, Р.Ш.Сафин, А.В.Захарова//, Вестник Российской Военно-медицинской академии, №1(25)приложение, часть 2. - Санкт-Петербург, 2009. - С.697.

3. Миргасимова Д.М. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и папиллосфинктеротомия в диагностике и лечении механической желтухи /Д.М.Миргасимова, Р.Ш.Сафин, Д.Ж. Васильев, А.Ф.Юсупова, А.В.Захарова// Всероссийская научная конференция посвященной 150-летию кафедры хирургии №1 КГМУ. Материалы конференции. - Казань, 2010. - С. 87-89.

4. Захарова A.B. Эффективность различных диагностических методов у больных с механической желтухой /A.B. Захарова // Актуальные проблемы хирургической гепатологии. Тезисы докладов XVII международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ. -Уфа: БГМУ, 2010.-С. 285-286.

5. Захарова A.B. Профилактика острого панкреатита после выполнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и папиллосфинктеротомии /А.В.Захарова// XV Всероссийская научно-практическая конференция «Молодые ученые в медицине»: Материалы конференции. - Казань, 2010. - С. 309-310.

6. Миргасимова Д.М. Холецистостома при остром осложненном холецистите: за и против / Д.М.Миргасимова, А.В Захарова// Материалы Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». - Санкт Петербург, 2010,- С.277.

7. Миргасимова Д.М. Резидуальный холедохолитиаз как причина механической желтухи/ Д.М.Миргасимова, Р.Ш.Сафин, Д.Ж. Васильев, А.В.Захарова// Материалы XVIII международного Конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», памяти В.Д.Федорова. - М., 2011. - С.59-60.

8. Захарова A.B. Диагностика механической желтухи/ А.В.Захарова, Р.Ш.Сафин, Д.М.Миргасимова, Д.Ж. Васильев// Материалы юбилейной республиканской научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры неотложной хирургии КГМА. - Казань, 2011. - С.16-17.

9. Красильников Д.М. Диагностика и хирургическое лечение больных с механической желтухой опухолевой этиологии/ Д.М.Красильников, А.В.Абдульянов, М.А.Бородин, Д.М.Миргасимова, А.В.Захарова// Материалы Пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Минск, БГМУ, 2011,- С.48-49.

10. Миргасимова Д.М. Диагностическая и лечебная тактика у больных обтурационной желтухой неопухолевого генеза /Д.М.Миргасимова, Р.Ш.Сафин, А.В.Захарова// Материалы IV Конгресса Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - М., 2011. - С. 45-46.

11. Красильников Д.М. Диагностика и хирургическое лечение больных с синдромом механической желтухи/ Д.М.Красильников, Ш.С.Салимзянов, А.В.Абдульянов, М.М.Миннуллин, А.В.Захарова // Креативная хирургия и онкология. -2011. -№4.- С.118-125.

12. Красильников Д.М Профилактика осложнений после выполнения эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии и папиллосфинктеротомии// Д.М.Красильников, Р.Ш.Сафин, Д.М.Миргасимова, Д.Ж.Васильев, А.Ф.Юсупова, А.В.Захарова//Казанский медицинский журнал. - 2012. - №4. - С.597-601.

13. Захарова A.B. Усовершенствование диагностической и хирургической тактики у больных с механической желтухой/ А.В.Захарова//Пракгическая медицина. - 2013. - №2(67). - С.156-159.

14. Красильников Д.М. Резидуальный холедохолитиаз, осложненный механической желтухой /Д.М.Красильников, А.В.Захарова, Д.М.Миргасимова, Д.Ж.Васильев, Р.Р.Шигабутдинов// Материалы V конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». - М., 2013 — С. 67-68.

15. Красильников Д.М. Усовершенствование диагностической и хирургической тактики у больных с доброкачественной механической желтухой /Д.М.Красильников, А.В.Захарова, Д.М. Миргасимова, Д.Ж. Васильев, Р.Р.Шигабутдинов//Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы XX Международного конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ - Донецк: Издатель А.Ю.Заславский, 2013. -С.111.

16. Красильников Д.М. Диагностическая и хирургическая тактика у больных с механической желтухой. Методические рекомендации / Д.М.Красильников, Д.М.Миргасимова, А.Ф.Юсупова, А.В.Захарова// Казань: КГМУ, 2013.-40с.

Список используемых сокращений АлАТ — аланинаминотрансфераза АсАТ - аспартатаминотрансфераза БДС — большой дуоденальный сосочек ВЖП — внепеченочные желчные протоки ГГТП — гаммаглутамилтранспептидаза ГПБЗ - гепатопанкреатикобилиарная зона ЖКБ - желчнокаменная болезнь ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия МЖ — механическая желтуха

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография

ОЖП - общий желчный проток

РКТ — рентгеновская компьютерная томография

ЧЧХГ — чрескожная чреспеченочная холангиография

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЧЧХцС - чрескожная чреспеченочная холецистостомия

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХДА - холедоходуоденоанастомоз

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭндоУЗИ - эндоскопическое ультразвуковое исследование ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭРПХГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Подписано в печать 25.11.2013г. Формат 60x84'/je- Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ К-94. Отпечатано в

г. Казань, ул. Мунггари, 11, тел. 259-56-48. E-mail: meddok2005@mail.ru