Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Выбор тактики хирургического лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой.

ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет

имени М. К. Аммосова» Медицинский институт

042013591чч

Петров Александр Петрович

На правах рукописи

ВЫБОР ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ И МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ

14.01.17 - хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор М.М. Винокуров

Якутск - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ........................................................................... 4

ВВЕДЕНИЕ..................................................................................................... 5

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ............................................................... 10

1.1. Диагностика острого холецистита, осложненного

холедохолитиазом и механической желтухой......................................... 10

1.2. Лечение больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой.......................................... 14

1.3. Роль прогнозирования исходов хирургического лечения в усовершенствовании лечебной тактики................................................... 29

ГЛАВА И. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.................................... 35

2.1. Общая характеристика клинического материала.............................. 35

2.2. Характеристика методов исследования............................................. 38

2.2.1. Характеристика лабораторных методов исследования............ 39

2.2.2. Характеристика инструментальных методов исследования...... 40

2.2.3. Методы операций........................................................................... 46

2.3. Метод прогнозирования исходов хирургического лечения............. 55

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРВОГО ПЕРИОДА НАБЛЮДЕНИЯ (1997 - 2003 гг.)... 57

3.1. Клиническая характеристика больных I периода наблюдения.......... 59

3.2. Тактика лечения больных первого периода наблюдения................... 63

3.3. Показания к различным видам хирургического лечения.................... 64

3.4. Усовершенствование и адаптация карты оценки тяжести состояния для больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой............................................ 75

3.5. Балльная оценка тяжести состояния больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой........................................................................................................ 84

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВТОРОГО ПЕРИОДА НАБЛЮДЕНИЯ (2004-2010 гг.) .... 88

4.1. Клиническая характеристика второго периода наблюдения.............. 88

4.2 Усовершенствованная лечебно - диагностическая тактика второго периода наблюдения...................................................................................... 92

4.3 Результаты хирургического лечения больных второго периода наблюдения..................................................................................................... 95

ГЛАВА V. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПЕРВОГО И

ВТОРОГО ПЕРИОДОВ НАБЛЮДЕНИЯ......................................................................................................109

5.1. Сравнительный анализ лечебной тактики первого и второго

периода........................................................................................................................................................................................................................109

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..................................................................................................................................................................................................114

ВЫВОДЫ......................................................................................................................................................................................................................122

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................................................................................123

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..............................................................................................................................................................124

ПРИЛОЖЕНИЕ..................................................................................................................................................................................................160

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

БДС - большой дуоденальный сосочек

дпк - двенадцатиперстная кишка

жвп - желчевыводящие пути

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

жп - желчный пузырь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

иохг - интраоперационная холангиография

кт - компьютерная томография

КЩС - кислотно-щелочное состояние

лхэ - лапароскопическая холецистэктомия

лэ - литоэкстракция

мж - механическая желтуха

НБД - назобилиарное дренирование

онт - отделение неотложной терапии

онмк - острое нарушение мозгового кровообращения

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ох - острый холецистит

оцк - объем циркулирующей крови

тхэ - традиционная холецистэктомия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ХИБС - хроническая ишемическая болезнь сердца

хл - холедохолитиаз

хлт - холедохолитотомия

хнзл - хронические неспецифические заболевания легких

хэмд - холецистэктомия из минидоступа

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холецистостомия

ЭКГ - электрокардиография

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных ургентных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Частота встречаемости данной патологии составляет от 8 до 20% взрослого населения планеты (Луцевич Э.В. и соавт., 2000; Галлингер Ю.И. и соавт., 2006). Вопросы диагностики и лечения ЖКБ остаются до конца нерешёнными и продолжают по-прежнему привлекать внимание многих исследователей (Дадвани С.А. и соавт., 2000; Балалыкин A.C. и соавт., 2007; Giger U. et al., 2005, Junghans Т. et al., 2006). Рост заболеваемости ЖКБ характеризуется «омоложением» и увеличением ее осложненных форм. Среди осложнений одно из ведущих мест занимает холедохолитиаз, встречаемость которого колеблется от 8,1 до 46% больных (Ермаков Е.А. и соавт., 2003; Кригер А.Г. и соавт., 2006; Рутенбург Г.М. и соавт., 2008; Paganini A.M., 1998; Lein-Ray Mo, 2002). Частота развития желтухи на почве обтурации желчных протоков камнями составляет 30 - 80% (Майстренко H.A. и соавт., 2000; Гальперин Э.И., 2006; Жерлов Г.К. и соавт., 2007). Данное осложнение является ведущим фактором, определяющим тяжесть состояния больных, требующим неотложной декомпрессии желчевыводящих протоков. Традиционные хирургические вмешательства, выполняемые на высоте желтухи и печеночной недостаточности, сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой летальностью, которая на высоте желтухи составляет от 7,2 до 45% (Шаповальянц С.Г. 2005; Галлингер Ю.И. и соавт., 2006; Кононенко С.Н. и соавт., 2010). Учитывая данную ситуацию, в клиническую практику внедрены современные высокотехнологичные миниинвазивные методы хирургического лечения, которые привели к значительному улучшению результатов хирургического лечения (Балалыкин A.C. и соавт., 2004; Лищенко А.Н., Ермаков Е.А., 2006; Прудков М.И., 2007; Хворостов Е.Д. и соавт., 2011). Однако, в настоящее время, среди авторов отсутствует единство мнений относительно оптимальной тактики лечения больных с данной патологией, отсутствует четко сформулированная схема использования различных методов

разрешения желтухи в зависимости от тяжести состояния пациента (Затевахин И.И. и соавт., 2000; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2008; Поташев Л.В. и соавт., 2010; НашаБН А. е1 а1., 2000). Актуальность данной проблемы послужила основанием для настоящего исследования.

Цель работы. Улучшение результатов хирургического лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, путем применения усовершенствованной лечебной тактики на основе интегральной оценки тяжести состояния больных и внедрения эндоскопических и миниинвазивных операций.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, за период 1997 -2003 гг.

2. Адаптировать метод интегральной оценки тяжести состояния для больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой.

3. Усовершенствовать лечебно-диагностическую тактику для больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, положив в основу метод интегральной оценки тяжести состояния

4. Внедрить различные методы разрешения желтухи и коррекции холедохолитиаза, а также миниинвазивные хирургические операции в зависимости от категории тяжести состояния больных.

5. Изучить и сравнить ближайшие результаты применения усовершенствованной лечебно-диагностической тактики у больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой.

Научная новизна. Унифицирована и адаптирована карта оценки тяжести состояния для больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой. Выделены четыре категории тяжести состояния больных, для каждой из которых спрогнозированы возможный исход хирургического лечения, частота послеоперационных

осложнений и летальность.

На основании новых критериев разработан усовершенствованный алгоритм эндоскопической диагностики и коррекции холедохолитиаза и механической желтухи, с учетом категории тяжести состояния больного.

Разработан рациональный выбор миниинвазивных методов оперативного лечения при остром холецистите, осложненном холедохолитиазом и механической желтухой, с учетом прогноза исхода операции.

Практическая значимость работы. Балльная оценка тяжести состояния для больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, позволяет избирательно подойти к построению программы хирургического лечения, а также удобна для практического применения в любом хирургическом стационаре.

Усовершенствованная лечебно-диагностическая тактика лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, на основе прогнозирования исходов операции позволяет в первые часы пребывания больного в стационаре определить сроки подготовки пациента к операции и дифференцированно выбрать метод эндоскопического либо миниинвазивного хирургического вмешательства, что в конечном итоге позволяет достичь качественных результатов хирургического лечения.

Новые тактические подходы в лечении больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, значительно сокращают сроки пребывания больного в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование усовершенствованной балльной оценки тяжести состояния больных позволяет прогнозировать и выбрать наиболее оптимальный способ декомпрессии желчных протоков и избирательно подходить к построению программы хирургического лечения.

2. Диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства на

внепеченочных желчных протоках у пациентов являются одновременно высокоэффективными методами предоперационной подготовки больных для последующей операции.

3. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция (ЛЭ) и микрохолецистостомия под УЗИ-контролем показаны в качестве начального этапа лечения у больных с выраженной желтухой и при наличии тяжелой сопутствующей патологии, как альтернатива открытой хирургической операции.

4. Выполнение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) либо холецистэктомии из минидоступа (ХЭМД) с учетом прогноза исхода операции позволяет уменьшить количество послеоперационных осложнений, снизить летальность и сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

Внедрение результатов в практику. Материалы диссертационного исследования и практические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии и внедрены в лечебную практику Республиканской больницы №2 - Центра экстренной медицинской помощи г. Якутска Республики Саха (Якутия).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции Медицинского института Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова (2003, 2004); III, IV, VI республиканской научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (Якутск, 2003, 2005, 2008); X Российско - Японском международном медицинском симпозиуме (Якутск, 2003; Niigata, Japan 2004; Красноярск, 2005); совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной, факультетской и общей хирургии Медицинского института Северо-Восточного федерального университета имени М.К. Аммосова (Якутск, 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 24 печатных работ, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами, 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 272 источников, из них 166 отечественных и 106 зарубежных авторов.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Диагностика острого холецистита, осложненного холедохолитиазом и механической желтухой

Проблема современной диагностики острого холецистита, осложненного холедохолитиазом и механической желтухой, относится к разряду первоочередных у пациентов хирургических отделений экстренной помощи [12, 45, 64, 142, 143, 161, 226]. Раннее выявление данной патологии позволяет хирургу не только получить дополнительную информацию для постановки клинического диагноза, но и определить лечебную тактику и способ оперативного пособия.

В качестве первичного метода диагностики острого холецистита, осложненного холедохолитиазом, в зарубежной и отечественной практике широко используется ультразвуковое сканирование [83, 123, 138]. Впервые ультразвук был применен Карлом Дуссиком в 1942 г. К несомненным достоинствам ультразвукового исследования (УЗИ) можно отнести простоту, безопасность и высокоинформативность метода. УЗИ не требует специальной подготовки больного, не является инвазивным, безвреден для пациента и врача, многократно повторяем [79, 83]. Особенно ценным является то, что УЗИ можно провести для больных, которые не переносят йодсодержащие препараты и, соответственно, не могут пройти рентгеноконтрастное исследование [62].

Ультразвуковая картина острого холецистита базируется на обнаружении изменений структуры стенки желчного пузыря, его размеров, состояния внутренней среды, паравезикальных тканей [79, 122]. Однако, эхосемиотика конкрементов внепеченочных желчных протоков представляет собой значительную проблему желчной хирургии [103]. О величине диаметра холедоха до настоящего времени ведутся дискуссии. По сообщениям разных авторов, диаметр холедоха по данным УЗИ составляет от 4 мм до 9 мм [10, 13, 32, 103, 123]. Большинством исследователей за норму принимается 7 мм [13,

30, 237]. Даже при диаметре холедоха менее 6,0 мм и нормальных биохимических показателях сыворотки крови, холедохолитиаз может встречаться в 0,3% случаев.

Новые технологии и режимы ультразвуковой визуализации органов и тканей в настоящее время получают все большее распространение. В последнее время, в литературе все больше появляется работ об использовании внутрипросветной эндоскопической ультрасонографии. Эндоскопическое УЗИ позволяет выявлять конкременты всех размеров, в том числе и микролиты, расположенные в терминальном отделе холедоха. Диагностическая ценность данного метода колеблется от 88% до 99%. Метод практически не имеет противопоказаний. Преимуществом является меньшая инвазивность по сравнению с эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографией (ЭРХПГ). Из отрицательных его черт необходимо отметить значительную стоимость оборудования, расходных материалов и связанное с этим ограничение распространенности метода [100].

Дальнейшее развитие методики ультразвукового исследования непосредственно связано с совершенствованием диагностической аппаратуры. Разработка и внедрение в клиническую практику методики ультразвукового сканирования в режиме трехмерной визуализации вызвало бурное развитие этого метода и его применение для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний желчевыводящих путей. Трехмерный ультразвук способствует более точному наведению и контролю при выполнении малоинвазивных вмешательств под контролем ультразвука. Концепция трехмерной визуализации впервые была описана Baum и Greenwood в 1961 г [173]. Ряд авторов отмечают значимость трехмерного исследования при оценке желчного пузыря, а также желчных протоков на фоне дилатации [197]. В работах Lee H.J. и соавт., (2002) была произведена оценка в целесообразности использования трехмерного сканирования в режиме минимальной

прозрачности (3D-miP) и двумерной эхографии у больных с обструктивными заболеваниями желчевыводящей системы. При сравнении трехмерного сканирования в режиме минимальной прозрачности с холангиографией было отмечено, что режим 3D-miP имеет более слабую информативность для оценки билиарного дерева, но в сравнении