Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Условия и факторы, влияющие на сроки службы частичных съемных пластиночных протезов

ОИ4612439

На правах рукописи

КИРИЛИНА МАРИЯ РОМАНОВНА

УСЛОВИЯ И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА СРОКИ СЛУЖБЫ ЧАСТИЧНЫХ СЪЕМНЫХ ПЛАСТИНОЧНЫХ ПРОТЕЗОВ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение

Москва-2010

1 1 НОЯ 2010

004612439

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук (14.00.33), профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Бутова Валентина Гавриловна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук (14.00.33), профессор, заведующая отделом Центрального НИИ Организации и информатизации здравоохранения Росздрава

Калининская Алефтина Александровна

Доктор медицинских наук (14.00.33), профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения Российского университета дружбы народов

Злобин Александр Николаевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита состоится « » 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета ДТ218.001.01 при ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора) по адресу: 125438, Москва, Пакгаузное шоссе, д.1,к.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора.

Автореферат разослан « » ноября 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Ж.В. Овечкина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Проблема гарантии качества в медицине существует ровно столько, сколько существует понятие "врачевание". Много зависит от изменений общественного правосознания, религиозных воззрений, от смены морально-этических норм и от успехов медицинской науки (Сергеев Ю.Д., 2001; Бондаренко H.H., 2006). Это всецело касается и такого массового вида медицинского обслуживания, каковым является стоматологическая помощь. Значение данного сектора охраны здоровья определяется, прежде всего, высокими, и при этом не имеющими пока тенденции к снижению, показателями стоматологической заболеваемости населения. Болезни зубов и полости рта являются самым распространенным видом патологии человеческого организма (Максимовский Ю.М. и соавт., 2002; Алимский A.B., 2009).

В последние годы в отечественной социальной сфере обозначилась и получила мощное развитие проблема защиты прав субъекта (врача и пациента) в здравоохранении (Вермель И. Г., 1988; Акопов В.И., 1994,

1997, 1998, 2000; БаллоА.М., БаллоА.А., 2001; Леонтьев О.В., 2002; Бондаренко H.H., 2004; Lohr K.N., Donaldson M.S., Harris-Wehling J., 1992)

Режим безопасности стоматологических услуг предусматривает необходимость соблюдения абсолютных требований к организации работы ЛПУ и к профессиональным действиям персонала, направленных на обеспечение безопасности и гарантий качества (Чавпецов В.Ф., Кудрин К.А., 1995; Попов В.Л. 1997; Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К.,1998; 2000; Тихомиров A.B.,1998; Гуляева Л.Н., 2001; Старченко A.A., 2002; Devlin, S.J., 1994;. Kerschbaum Th., Micheelis W., Fischbach H., 1996).

Принятые рядом территориальных органов управления здравоохранением приказы и рекомендации по гарантиям в стоматологии свидетельствуют о слабой законодательной проработке этого исключительно важного вопроса. Гарантийный срок может рассматриваться как важный элемент профессионального стандарта качества стоматологической услуги (Бутова В.Г., Ковальский В.Л., Ананьева Н.Г., Кисин Г.Б., 1999. Рабец A.M..

1998. Старченко А. А., 2002; Вагнер В.Д., Ивасенко П.И., Яцина Т.А., 2002; Caplan, С.М., 1993; Boulding, W., 1993. Malyi A., 1995; Kerschbaum Th.,

1997; Nutall N.M., 1999). По мнению В.Т.Шестакова, установление подобных

гарантийных сроков в процессе стандартизации стоматологических услуг может обеспечить определенную профессиональную защиту врачей и клиник от необоснованных претензий.

На многих стоматологических форумах неоднократно ставился вопрос о необходимости утверждения гарантированных сроков службы на овеществленные формы труда врачей-стоматологов. Это необходимо для предотвращения конфликтов с обществом потребителей и другими организациями и правовой защиты врачей-стоматологов. По данным В.Д.Вагнера (2001), В.К.Леонтьева, Ю.М. Максимовского, В.Г.Бутовой и соавт. (2006) в ряде субъектов Российской Федерации региональные стоматологические ассоциации совместно с главными стоматологами и учеными уже разработали и утвердили в органах местного самоуправления соответствующие нормативные документы для своих территорий. В частности, заслуживает внимания "Положение об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании стоматологической помощи в стоматологических учреждениях на территории города Омска и Омской области". Этот документ регулирует меру ответственности врача и в тоже время определяет пределы претензий пациента в случае возникновения конфликта.

На сегодняшний день 65% из 100 обращающихся за ортопедической помощью нуждаются в протезировании частичными съёмными протезами, что является свидетельством важности этого раздела ортопедической стоматологии с одной стороны, с другой можно рассматривать как потенциальный фактор возможного роста конфликтных ситуаций вследствие неудачного ортопедического лечения (Уруков Ю.Н., 2008; Кресникова Ю.В.,2008; Онуфриев А.Б., 2009). Вместе с тем, в доступной литературе публикации, освещающие научно обоснованные сроки службы частичных съемных пластиночных протезов авторам не встретились. Таким образом, актуальность изучения и систематизации условий и факторов, влияющих на сроки службы данных зуботехнических конструкций очевидна, что и послужило побудительным мотивом к проведению настоящего исследования.

Цель исследования:

Разработка прогностической модели установления индивидуальных сроков службы частичных съемных пластиночных протезов, изготовленных методом полимеризации.

Задачи исследования:

1. Провести контент анализ отечественной и зарубежной литературы, законодательных документов, регламентирующих правовую ответственность врачей-стоматологов и гарантии качества стоматологической помощи.

2. Провести анализ стоматологического статуса пациентов, пользующихся частичными съемными пластиночными протезами, установить сроки пользования и сроки службы данных конструкций.

3. Установить методом корреляционного и регрессионного анализа взаимосвязь между объективными факторами, отражающими стоматологический статус и сроками службы частичных съемных пластиночных протезов.

4. Провести анализ субъективных факторов, влияющих на сроки службы частичных съемных протезов.

5. Разработать методику построения прогностической модели гарантированного индивидуального срока службы частичных съемных протезов и условий, влияющих на него.

Научная новизна исследования:

Установлены сроки службы частичных съемных пластиночных протезов, выявлены и систематизированы объективные и субъективные факторы и условия, влияющие на сроки службы частичных съемных пластиночных протезов. Разработаны методика, таблица и формула расчета гарантированного индивидуального срока службы частичных съемных протезов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Установлена достоверная корреляционная зависимость между сроком службы частичных съемных пластиночных протезов и объективными факторами, отражающими особенности стоматологического статуса: возрастом, числом удаленных зубов, индексом гигиены полости рта, числом дней адаптации к зубному протезу.

2. Регрессионный анализ, отражает 4 объективных и 12 субъективных факторов, влияющих на сроки службы частичных съемных пластиночных протезов.

3. Интегрированная оценка в баллах субъективных факторов, влияющих на сроки службы частичных съемных пластиковых протезов.

4. Условия, влияющие на срок службы частичных съемных пластиночных протезов.

5. Методика и алгоритм построения прогностической модели гарантированного индивидуального срока службы частичных съемных протезов.

6. Таблица и формула расчета гарантированного индивидуального срока службы частичных съемных протезов.

Научно-практическая значимость исследования:

заключается в том, что впервые на основе данных комплексного клинико-социологического исследования пациентов, пользующихся частичными съемными пластиночными протезами, установлены сроки службы частичных съемных пластиночных протезов. Выявлены и систематизированы объективные и субъективные факторы и условия, влияющие на сроки службы протезов, разработаны методика, алгоритм и формула построения прогностической модели гарантированного срока службы частичных съемных протезов.

Установленные условия и факторы способствуют профилактике развития конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями, а также служат научной основой разработки «Положения об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании стоматологической помощи». Предложенная модель прогноза позволяет определить сроки замены и повторного протезирования; планировать ассигнования и объемы ортопедической стоматологической помощи различным слоям населения.

На основании проведенного исследования собрана обширная информация, характеризующая отношение пациентов к проведенному ортопедическому стоматологическому лечению, особенности стоматологического статуса, влияющие на сроки действия гарантий на частичные съемные пластиночные протезы. Результаты исследования

используются врачами-стоматологами, руководителями медицинских организаций и членами врачебных комиссий, а также слушателями ФПДО.

Апробация результатов исследования и публикации: Основные результаты исследования доложены и опубликованы на:

Межинститутской научной конференции, посвященной 60-летию образованию в ГОУ ВПО МГСМУ кафедры общей гигиены, г. Москва, МГМСУ, 8 февраля 2006 г.;

- Всероссийской научно-практической конференции «Система

менеджмента качества на службе здравоохранения», г. Курган. 27 марта

2007 г.;

- Межинститутской научной конференции «Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение», посвященной памяти Героя Социалистического Труда, академика АМН СССР, профессора Ф.Г. Кроткова, г. Москва, МГМСУ, 12 апреля 2007 г.;

- Межинститутской научной конференции «Инновационные оздоровительные технологии в медицине», посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета, г. Москва, МГМСУ, 30 января 2008 г.;

- Практических и теоретических семинарах в стоматологической поликлинике № 15 (2009 г.);

- Межинститутской научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне, г. Москва 8 апреля 2010 г.

По результатам исследования опубликовано 12 научных работ (3 в изданиях, рецензируемых ВАК). Издано «Положение об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании стоматологической помощи», 2009. - 40с.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования использованы при разработке "Положения об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании стоматологической помощи». Данный документ регулирует меру ответственности врача и в тоже время определяет пределы претензий пациента в случае возникновения конфликта:

• в городской стоматологической поликлинике № 14 г. Москвы,

• в практике ООО «СВ-дент» г. Москвы,

• в консультативно-диагностической поликлинике филиала № 6 3 Центрального военного клинического госпиталя им. А.А.Вишневского.

• в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета, в цикле лекций и семинарских занятий со слушателями ФПДО по теме: «Управление качеством медицинской помощи».

Структура и объем диссертации:

Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методике исследования и 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 242 страницах, содержит 38 таблиц, проиллюстрирована 31 рисунком. Список литературы включает 174 источника, в том числе 33 иностранных.

Содержание работы

В первой главе представлен анализ литературы по проблеме правовой ответственности врачей-стоматологов и гарантии качества стоматологической помощи. Использование разнообразных методических подходов к установлению гарантий и сроков службы овеществленных форм труда врачей-стоматологов свидетельствует о сложности, специфичности и многогранности этой проблемы. В процессе критического анализа источников литературы выявлен ряд нерешенных задач, оказавшихся вне поля зрения исследователей и послужившим основанием для исследования.

Во второй главе представлены организация и характеристика методики исследования. Программа и этапы исследования составлены на основе современных представлений и подходов к изучению гарантий качества стоматологической ортопедической помощи (рисунок 1). Исследование осуществлялось в несколько этапов. Базой исследования являлись типовые стоматологические поликлиники г. Москвы.

На первом этапе исследования ретроспективным методом изучены отечественная и зарубежная литература, законодательные документы, регламентирующие правовую ответственность врачей-стоматологов и гарантии качества стоматологической помощи.

Цель исследования:

— Разработка прогностической модели установления сроко — службы частичных съемных пластиночных протезов, изготовленных методом полимеризации.

Задачи: 1. Провести анализ отечественной и зарубежной литературы, законодательных документов, регламентирующих правовую ответственность врачей-стоматологов и гарантии качества стоматологической помощи. Этапы исследования, источники, объем Первый Контент анализ отечественной и зарубежной литературы. 174 источника

2. Провести анализ стоматологического статуса пациентов, пользующихся частичными съемными пластиночными протезами, установить сроки пользования и сроки службы данных конструкций. 3.Установить методом корреляционного и регрессионного анализа взаимосвязь между объективными факторами, отражающими стоматологический статус и сроками службы частичных съемных пластиночных протезов. Второй Клиническое обследование 630 пациентов, пользующихся частичными съемными пластиночными протезами. Разработка и анализ «Карт клинического обследования полости рта» 630 пациентов. Метод ранговой корреляции, Регрессионный анализ, статистические методы

4. Провести анализ субъективных факторов, влияющих на сроки службы частичных съемных протезов. Третий Анкетирование 630 пациентов, пользующихся частичными съемными протезами. Разработка и анализ «Анкет опроса пациентов. Корреляционный анализ. Интегральная оценка в баллах. Конкордация.

5. Разработать методику построения прогностической модели гарантированного срока службы частичных съемных протезов и условий, влияющих на них. Четвертый Регрессионный анализ. Поэтапное ассимилирование, структурирование, систематизация и сравнение полученной информации. Алгоритмизация. Формула.

Научно-практический выход: Внедрение в практику стоматологических организаций,

в учебный процесс (МГМСУ)

Рисунок 1. Программа и этапы исследования

Второй этап исследования предусматривал анализ стоматологического статуса пациентов, пользующихся частичными съемными пластиночными протезами и выявление особенностей стоматологического статуса, влияющих на сроки службы частичных съемных пластиночных протезов. В исследование включены 630 пациентов, имеющие безупречно изготовленные частичные съемные пластиночные протезы (1020 протезов). Диагностика и объем медицинской помощи осуществлялся в соответствие с разработанной нами методикой и «Протоколом ведения больных с частичным отсутствием зубов». Информация фиксировалась в специально разработанную нами «Карту клинического обследования полости рта».

С целью выявления особенностей стоматологического статуса, влияющих на сроки службы частичных съемных пластиночных протезов, нами проведен множественный корреляционный анализ объективных факторов. Для выяснения количественного изменения срока службы при изменении ряда объективных факторов на единицу нами использовался регрессионный анализ. Для определения размера этого изменения применялся коэффициент регрессии.

Третий этап предусматривал анкетирование 630 пациентов, разработку и анализ «Анкет опроса пациентов», выявление субъективных факторов, влияющих на сроки службы частичных съемных пластиночных протезов. Проверка надежности полученной информации, отражающей согласованность мнений различных пациентов в оценке проведенного ортопедического стоматологического лечения, осуществлялась с помощью коэффициента конкордации. Для сравнительного анализа, полученных показателей нами проводилась оценка достоверности различия по критерию Ь

Четвертый этап включал построение шкалы регрессии, отражающей изменение сроков службы зубных протезов под влиянием объективных и субъективных факторов, разработку алгоритма и формулы расчета прогностической модели реального гарантированного срока службы частичных съемных пластиночных протезов.

В третьей главе отражен анализ стоматологического статуса пациентов, пользующихся частичными съемными пластиночными

и

протезами. Результаты клинико-рентгенологического исследования 630 пациентов свидетельствуют, что средний возраст обследованных пациентов составляет 70,40±0,32. Индекс "КПУ" у данного контингента составляет 21,58±0,32 зуба. Число кариозных зубов, подлежащих лечению среди пациентов, пользующихся частичными съемными пластиночными протезами, соответствует 0,04±0,01 зуба, число пломбированных 2,09±0,08 зуба и число удаленных зубов - 19,45±0,21, приходящихся на одного обследованного. Число интактных зубов (в плане заболевания твердых тканей зубов) равняется 8,29±0,12. По структуре индекса "КПУ" можно судить и об уровне организации стоматологической помощи населению. Результаты настоящего исследования показывают, что гигиенический индекс Грина-Вермильона у обследуемых пациентов равен в среднем 1,9±0,033 балла, что свидетельствует о плохой гигиене полости рта. Между уровнем гигиены полости рта, определяемом с помощью индекса Грина-Вермильона, и сроком службы зубных протезов установлена обратная средняя корреляционная связь (г = -0,49), чем ниже индекс Грина-Вермильона (лучше гигиена полости рта), тем дольше срок службы зубных протезов. Проведенное клинико-рентгенологическое обследование указанного контингента показывает, что почти у всех лиц (93,97±0,95%), пользующихся частичными съемными зубными протезами, выявлены изменения в тканях пародонта. Гингивит диагностируется у 46,19± 1,99% пациентов, пародонтит - у 27,94 ±1,78%, пародонтоз - у 9,37±1,16%. Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций среди лиц, пользующихся частичными съемными протезами, составляет в среднем 67,14±1,87%. Аномалии прикуса, обусловленные суставным смещением нижней челюсти, диспропорцией роста и развития челюстных костей, органов полости рта, встречаются в 21,90±1,65% случаев. Деформации формы зубных рядов без аномалий прикуса выявлены у 42,22±1,97% пациентов, пользующихся частичными съемными пластиночными протезами Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что среди данного контингента лидирующее место занимают комбинированные (включенные и концевые) дефекты 32,06%. Одиночно стоящий зуб на челюсти, отмечается в 24,61% случаев. Одно - и/или двухсторонние

концевые дефекты регистрируются в 29,12% случаев и включенные - в 14,22% случаев.

Доля частичных съемных протезов в общей структуре протезов занимает ведущее место и составляет 41,2%, далее следуют коронки - 39,1% и мостовидные протезы - 17,2%. На 1000 пациентов приходится 3925,40 зубных протезов различных конструкций. Сроки пользования частичными съемными пластиночными протезами в среднем составляют 6,55±0,102 года. При таких параметрах минимальные доверительные границы генеральной совокупности соответствуют 6,35 (6,55 -0,204), а максимальные - 6,75 (6,55 + 0,204). Результаты исследования проведенного нами свидетельствуют, что сроки службы частичных съемных пластиночных протезов соответствуют 2,99±0,47 года. Доверительные границы срока службы частичных съемных пластиночных протезов в генеральной совокупности варьируют от 2,05, (минимальные) до 3,93 года (максимальные).

В главе четвертой представлен анализ объективных факторов, отражающих стоматологический статус и влияющих на сроки службы частичных съемных протезов. Информация об установленных особенностях стоматологического статуса подвергнута статистической обработке и с помощью методов непараметрических исследований оценена вероятность их влияния на сроки службы частичных съемных протезов.

В соответствие с правилами переноса информации с выборочной совокупности на генеральную нами взята самая минимальная граница доверительного интервала срока службы съемных пластиночных протезов -2,0 (2,05) года. Данный признак является минимальной критериальной (зависимой) переменной.

Нами установлена достоверная корреляционная зависимость между сроком службы частичных съемных пластиночных протезов и объективными факторами, отражающими особенности стоматологического статуса: возрастом, числом удаленных зубов, индексом гигиены полости рта, числом дней адаптации к зубному протезу. Методом множественного регрессионного анализа определена степень детерминированности срока службы частичных съемных протезов от значений предикторов: возраста, числа удаленных зубов, индекса гигиены полости рта, числа дней адаптации к зубному протезу (рис. 2),

■Число удаленных зубов на одной челюста -Срок службы

Рисунок 2.

Детерминированность срока службы частичных съемных протезов от значений предикторов: возраста, числа удаленных зубов, индекса гигиены полости рта, числа дней адаптации к зубному протезу

Методом множественного регрессионного анализа нами установлено, что при увеличении среднего значения возраста пациентов (70,4 года) на 1 год, средний срок службы частичных съемных протезов уменьшается на 1,2 месяца. При увеличении среднего значения числа удаленных зубов (9,73)на одной челюсти на 1 зуб, средний срок службы частичных съемных протезов уменьшается на 4,5 месяца. При снижении индекса Грина-Вермильона (улучшении гигиены полости рта) на 0,1 единицу срок службы зубного протеза увеличивается на 1,2 месяца. При увеличении среднего значения (36 дней) срока привыкания к протезам на 1 день срок службы зубного протеза уменьшается на 1,3 месяца.

Кроме данных факторов, установленных методами регрессионного анализа, на сроки службы частичных съемных протезов влияют множество других, снижающих сроки службы зубных протезов: число коррекций, травматическая окклюзия, наличие коронок, фасеток зубов антагонистов, изготовленных из фарфора, металла, керамики, время жевания в старых протезах, истертость искусственных зубов, снижение межальвеолярной высоты, число ремонтов протеза. Однако, оценить изменение срока службы (У) при изменении факторов указанных в таблице 11 не представляется возможным, поскольку отсутствуют дисперсии разных значений признаков.

В главе 5 представлен анализ субъективных факторов, влияющих на сроки службы частичных съемных протезов. Закономерности развития клинических особенностей стоматологического статуса позволяют прогнозировать сроки службы зубных протезов и исходы врачебных вмешательств с наименьшей статистической ошибкой и наибольшей вероятностью.

Анкетирование 630 пациентов по специально разработанной анкете позволило выявить субъективные факторы, отражающие отношение пациентов к проведенному стоматологическому ортопедическому лечению во взаимосвязи со сроком службы зубных протезов. Методом

множественного регрессионного анализа установлены 12 субъективных факторов, влияющих на сроки службы частичных съемных пластиночных протезов: психо-эмоциональное состояние; внешний вид, конфигурация лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, углов рта; качество косметического восполнения дефектов зубов, вида зубов, улыбки; качество восстановления функции жевания, речи; развитие покраснения (воспаления) слизистой оболочки полости рта; наличие боли при жевании; развитие осложнений в виде сбрасывания (падения) протеза при жевании, речи; парестетические синдромы; сроки адаптации к частичным съемным протезам; качество протеза и ухода за ним. Коэффициенты конкордации подтверждают единство мнения респондентов. Интегрированная оценка в баллах субъективных факторов у пациентов с различными сроками службы частичных съемных протезов свидетельствует, что, в группе пациентов со сроком службы частичных съемных протезов два года и более число положительных ответов в баллах составляет 36,6 и в группе пациентов со сроком службы менее двух лет - 32,13 балла. Условно можно выделить две составляющие качества оказанной стоматологической помощи: объективную, которую характеризует соответствие принятым стандартам и субъективную, определяемую восприятием индивидуумом функций жевания, глотания, речи, дыхания.

Требования к объему стоматологической помощи с позиций пациента можно проранжировать следующим образом: устранение дискомфорта, восстановление или улучшение основных функций, создание новой эстетики полости рта.

Таким образом, качество восстановления функций позволяет оценить связь ожиданий, устремлений больного с существующими стандартами, нормами и эстетическими ценностями в обществе.

В главе 6 отражено построение прогностической модели срока службы частичных съемных протезов. Для построения модели была разработана шкала регрессии, в которую были включены предикторы, отражающие объективные факторы (таблица 1).

Таблица 1

Предикторы, включенные в шкалу регрессии для построения прогностической модели срока службы частичных съемных протезов, взаимосвязанные с объективными факторами

Показатели Возраст Число удаленных зубов на одной челюсти Индекс Грина-Вермильона Число дней адаптации к протезу

Мх ±т 70,4 ±0,37 9,73 ± 0,1 1,9 ±0,033 35,93±0,20

а 9,4 2.48Х 0.83Х 5,02Х

а у /а% 1,68/9,3=0,18 1,68/2,48=0,68 1,68/0,83=2,02 1,68/5,02= 0,335

г Х/У -0,88 -0,56 -0,49 -0,32

К-у|х= г %/у* а/а 0,16 0,38 0,99 -0,107

у=Мх+(Я %/у* (Х(- М X) 2,00+ (-0,16)* (71-70,4)= 1,92 2,00 + (-0,38)* (10-9,73)=1,9 2,00 + (-0,99)* (2-1,9)= 1,9 2,00+ (-0,107)* (37-35,93)=1,9

Интегрированная оценка в баллах субъективных факторов у пациентов с различными сроками службы частичных съемных протезов приведена в таблице 2.

Шкала регрессии, отражающая влияние субъективных факторов на сроки службы частичных съемных пластиночных протезов свидетельствует, что при снижении среднего значения (39,01 ± 0,07) числа баллов (отражающих отношение пациентов к проведенному ортопедическому стоматологическому лечению) на 1, срок службы протезов уменьшается на 2 месяца.

При построении прогностической модели срока службы частичных съемных пластиночных протезов нами учитывалось влияние 12 субъективных и 4 объективных факторов.

17

Таблица 2

Интегрированная оценка в баллах субъективных факторов у пациентов с различными сроками службы

частичных съемных протезов

№ п/п Наименование субъективного фактора Срок службы 2 и более года Срок службы менее 2 лет

Абс. знач. (РО Р% Бальная оценка Абс. знач. (Р0 Р% Бальная оценка

1. Психо-эмоциональное состояние 392 87,89 1316 146 79,35 484

2. Внешний вид, конфигурация лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, углов рта 409 91,7 1367 158 85,87 516

3. Качество косметического восполнения дефектов зубов, вида зубов, улыбки 404 90,58 1348 146 79,35 474

4. Качество восстановления функции жевания 400 89,68 1336 144 78,26 482

5. Качество восстановления функции речи 418 93,72 1574 157 85,33 556

6. Развитие покраснения (воспаления) слизистой оболочки полости рта 412 92,38 1591 159 86,41 600

7 Оценка возникновения боли при жевании 401 89,91 1470 153 83,15 545

№ п/п Наименование субъективного фактора Срок службы 2 и более года Срок службы менее 2 лет

Абс. знач. (Р0 Р% Бальная оценка Абс. знач. (PÍ) Р% Бальная оценка

8 Оценка развития осложнений в виде сбрасывания (падения) протеза при жевании, речи 394 88,34 1469 154 81,52 565

9 Парестетические синдромы: жжение, боль, покалывание в полости рта и в языке 393 88,12 1478 148 80,43 551

10 Адаптация к частичным съемным протезам 255 56,73 808 79 42,93 249

11 Оценка качества протеза 439 98,43 1460 146 79,35 479

12 Оценка качества ухода за протезами 352 78,57 1111 131 71,2 410

Всего положительных ответов 4669 87,24 16328 1721 77,94 5911

Всего отрицательных ответов 683 12,76 1366,00 487 22,06 974

Всего ответов 5352 100,00 17694 2208 100,00 6885

Число положительных ответов на одного пациента 10,47 9,35

Число положительных баллов на одного пациента Число отрицательных баллов на 1 пациента 36,61 32,13

3,06 5,29

Для удобства пользования элементы построения прогностической модели срока службы частичных съемных протезов представлены нами в виде таблицы (таблица 3). Данная таблица апробирована нами в 2009г. на 626 пациентах.

За единицу был принят коэффициент корреляции возраста и срока службы, в соответствие с ним были приведены коэффициенты корреляции всех изучаемых факторов, при этом формула приняла следующий вид: СС=(Вп+ЧУЗ+ЗГИ+СА +ЧБСФ)/5, где: СС - срок службы частичного съемного протеза, Вп - срок службы протеза соответствующий определенному возрасту пациента,

ЧУЗ - срок службы протеза соответствующий определенному числу удаленных зубов на одной челюсти,

ЗГИ - срок службы протеза соответствующий определенному значению гигиенического индекса по Грину-Вермильона,

СА - срок службы протеза соответствующий определенному сроку адаптации к протезам,

ЧБСФ - срок службы протеза соответствующий определенному числу баллов, набранных при анкетировании по оценке субъективных факторов, отражающих отношение больных к проведенному стоматологическому ортопедическому лечению.

Если одному из прогностических предикторов соответствует срок службы менее 0,5 года, то срок гарантии не предоставляется.

К условиям, аннулирующим гарантийный срок, относятся:

- возраст -80 лет и более,

- число удаленных зубов на одной челюсти 13 и более,

- индекс гигиены полости рта по Грину-Вермильону 3,1 балла и выше,

- число дней привыкания к протезу 46 и более,

- число баллов оценки субъективных факторов 33 и менее.

Не целесообразно давать гарантийный срок службы более 4 лет, ввиду изнашиваемости протеза.

20 Таблица 3

Таблица построения прогностической модели индивидуального срока службы частичных съемных

протезов

Возраст Срок службы Удаленные зубы Срок службы Гигиенический индекс Срок службы Число дней адаптации к протезу Срок службы Субъективные факторы Срок службы

12 2,19

13 2,14

14 2,09

15 2,03

16 1,98

17 1,93

0,1 2,08 18 1,88

3 2,55 0,2 2,03 19 1,83

54 4,62 4 2,34 0,3 1,97 20 1,78

55 4,46 4 2,34 0,4 1,92 21 1,73

56 4,30 4 2,34 0,5 1,86 22 1,68

57 4,14 5 2,13 0,6 1,81 23 1,62

58 3,98 5 2,13 0,7 1,75 24 1,57

59 3,82 6 1,91 0,8 1,70 25 1,52

60 3,66 6 1,91 0,9 1,64 26 1,47

61 3,50 7 1,70 1 1,59 27 1,42 48 1,67

62 3,34 7 1,70 1,1 1,54 28 1,37 47 1,59

63 3,18 7 1,70 1,2 1,48 29 1,32 46 1,51

64 3,02 8 1,49 1,3 1,43 30 1,26 45 1,43

Возраст Срок службы Удаленные зубы Срок службы Гигиенический индекс Срок службы Число дней адаптации к протезу Срок службы Субъективные факторы Срок службы

65 2,86 8 1,49 1,4 1,37 31 1,21 44 1,36

66 2,70 8 1,49 1,5 1,32 32 1,16 43 1,28

67 2,54 9 1,28 1,6 1,26 33 1,11 42 1,20

68 2,38 9 1,28 1,7 1,21 34 1,06 41 1,12

69 2,22 9 1,28 1,8 1,15 35 1,01 40 1,04

70 2,06 10 1,06 1,9 1,10 36 0,96 39 0,96

71 1,90 10 1,06 2 1,05 37 0,91 38 0,88

72 1,74 10 1,06 2,1 0,99 38 0,85 37 0,80

73 1,58 11 0,85 2,2 0,94 39 0,80 36 0,72

74 1,42 11 0,85 2,3 0,88 40 0,75 35 0,64

75 1,26 11 0,85 2,4 0,83 41 0,70 34 0,56

76 1,10 11 0,85 2,5 0,77 42 0,65 33 0,48

77 0,94 12 0,64 2,6 0,72 43 0,60 32 0,40

78 0,78 12 0,64 2,7 0,66 44 0,55 31 0,33

79 0,62 12 0,64 2,8 0,61 45 0,49 30 0,25

80 0,46 12 0,64 2,9 0,56 46 0,44 29 0,17

81 0,30 13 0,42 3 0,50 47 0,39 28 0,09

82 0,14 13 0,42 ЗД 0,45 48 0,34 27 26 25 24

При возникновении проблем с какой-либо стоматологической конструкцией пациент обязан уведомить лечащего врача в срок до 7 дней включительно и как можно быстрее обратиться в поликлинику в сроки, определенные лечащим врачом после его уведомления. При несвоевременном обращении и длительной отсрочке обращения по вине пациента гарантия аннулируется.

Гарантия теряется при попытке пациента самостоятельно провести лечение или иным способом вмешаться в стоматологическую конструкцию без согласования с лечащим врачом.

Гарантия аннулируется при появлении осложнений, возникающих по причине неявки пациента в срок, указанный врачом или в связи с несоблюдением врачебных рекомендаций и назначений.

Гарантия не распространяется на случаи последствий травм и заболеваний, повлекших нарушение состояния зубочелюстной системы (переломы зубов и челюстей, костей лицевого скелета, тяжелые системные заболевания, лучевая и химиотерапия, оперативные вмешательства и т.п.).

На сроки гарантий влияют следующие условия гарантии, предусмотренные медицинской организацией:

1. Обязательное посещение поликлиники 1 раз в 3 месяца для профилактического осмотра.

2. Профессиональная гигиена у стоматолога не реже 1 раза в 6 месяцев.

Удовлетворительный уровень гигиены полости рта по шкале Грина-

Вермильона - не более 1,8 балла.

3. В случае предоставления недостоверных сведений при оформлении медицинской документации поликлиника имеет право отказать пациенту в гарантии на выполненную работу либо сократить сроки ее действия.

4. Гарантия на случаи предоставления услуг по требованию пациента, расходящемуся с предложенным врачом-стоматологом планом лечения, о чем делается соответствующая запись в медицинской карте, составляет 1 месяц.

Нами разработан алгоритм построения прогностической модели расчета срока службы частичного съемного протеза, который представлен На рисунке 3. Срок службы зубного протеза определяется индивидуально для каждого больного.

Протезирование зубов является конечным этапом оказания комплексной стоматологической помощи.

Итак, предложенная нами модель позволяет установить индивидуального сроки службы данной зуботехнической конструкции и определить сроки замены и повторного протезирования.

Клинико-рентгенологическое исследование полости рта и челюстно-лицевой области в соответствие с протоколом ведения больных с частичным отсутствием зубов.

Выявление объективных факторов, отражающих особенности _стоматологического статуса:_

2

3

Анкетирование пациента по 12 вопросам, отражающим _субъективные факторы_

I

Интегрированная оценка в балдах субъективных факторов. I

Определение предварительного срока службы протеза по таблице _построения прогностической модели_

Уточнение срока службы протеза в соответствие с формулой р

Рис. 3. Алгоритм построения прогностической модели расчета срока службы частичного съемного протеза

Объективные сроки службы зубных протезов позволяют планировать ассигнования и объемы ортопедической стоматологической помощи различным слоям населения. Эти обстоятельства приобретают особую

социальную значимость в условиях регламентации сроков замены протезов декретированным группам населения. Кроме того, установленные условия и факторы способствуют профилактике развития конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями, а также служат научной основой разработки «Положения об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании стоматологической помощи».

ВЫВОДЫ

1. Гарантийный срок службы зубных протезов рассматривается как важный элемент профессионального стандарта качества стоматологической услуги, регламентирует правовую ответственность врачей-стоматологов и определяет пределы претензий пациента в случае возникновения конфликта. Принятые рядом территориальных органов управления здравоохранением приказы и рекомендации по гарантиям в стоматологии свидетельствуют о слабой законодательной проработке этого исключительно важного вопроса. Актуальность изучения и систематизации условий и факторов, влияющих на сроки службы частичных съемных пластиночных протезов очевидна.

2. Анализ стоматологического статуса позволил установить, что индекс "КПУ" у пациентов, пользующихся частичными съемными протезами, составляет 21,58±0,32 зуба, гигиенический индекс Грина-Вермильона равен 1,9±0,033 балла, что свидетельствует о плохой гигиене полости рта. У всех лиц (93,97±0,95%), пользующихся частичными съемными зубными протезами, выявлены изменения в тканях пародонта. Гингивит диагностируется у 46,19± 1,99% пациентов, пародонтит - у 27,94 ±1,78%, пародонтоз - у 9,37±1,16%. Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций среди данного контингента соответствует 67,14±1,87%. На 1000 пациентов приходится 3925,40 зубных протезов различных конструкций. Сроки пользования частичными съемными пластиночными протезами в среднем составляют 6,55±0,102 года, сроки службы -2,99±0,47 года.

3. Установлена достоверная корреляционная зависимость между сроком службы частичных съемных протезов и объективными факторами, отражающими особенности стоматологического статуса: возрастом, числом удаленных зубов, индексом гигиены полости рта, числом дней адаптации к зубному протезу.

4. Методом множественного регрессионного анализа установлена достоверная зависимость срока эффективного функционирования частичных съемных пластиночных протезов от комбинации четырех факторов: возраста, числа удаленных зубов, индекса гигиены полости рта, числа дней адаптации к зубному протезу. При увеличении среднего значения возраста пациентов (70,4 года) на 1 год, средний срок службы частичных съемных протезов уменьшается на 1,2 месяца. При увеличении среднего значения числа удаленных зубов (9,73)на одной челюсти на 1 зуб, средний срок службы частичных съемных протезов уменьшается на 4,5 месяца. При снижении индекса Грина-Вермильона (улучшении гигиены полости рта) на 0,1 единицу срок службы зубного протеза увеличивается на 1,2 месяца. При увеличении среднего значения (36 дней) срока привыкания к протезам на 1 день срок службы зубного протеза уменьшается на 1,3 месяца.

5. Методом множественного регрессионного анализа установлены 12 субъективных факторов, влияющих на сроки службы частичных съемных пластиночных протезов: психо-эмоциональное состояние; внешний вид, конфигурация лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, углов рта; качество косметического восполнения дефектов зубов, вида зубов, улыбки; качество восстановления функции жевания, речи; покраснение (воспаления) слизистой оболочки полости рта; боль при жевании; развитие осложнений в виде сбрасывания протеза; парестетические синдромы; адаптация к частичным съемным протезам; качество протеза и ухода за ним. Коэффициенты конкордации подтверждают единство мнения респондентов.

6. Интегрированная оценка в баллах субъективных факторов у

пациентов с различными сроками службы частичных съемных протезов свидетельствует, что, в группе пациентов со сроком службы частичных съемных протезов два года и более число положительных ответов в баллах составляет 36,6 и в группе пациентов со сроком службы менее двух лет -32,13 балла. Шкала регрессии, отражающая влияние субъективных факторов на сроки службы частичных съемных пластиночных протезов свидетельствует, что при снижении среднего значения (39,01 ± 0,07) числа баллов на 1, срок службы протезов уменьшается на 2 месяца. На сроки гарантий влияют 11 факторов, внесенные нами в условия гарантии сроков службы частичных съемных протезов.

7. Разработанную в процессе исследования прогностическую модель индивидуального гарантированного срока службы частичных съемных протезов, возможно использовать в стоматологических организациях различных форм собственности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гарантийный срок службы частичных съемных пластиночных протезов определяется индивидуально для каждого пациента.

2. Гарантия на срок службы протеза предоставляется после адаптации пациента к протезу.

3. Для установления гарантийного срока службы частичных съемных пластиночных протезов необходимо учитывать объективные факторы, отражающие особенности стоматологического статуса установленные нами и представленные в таблице построения прогностической модели.

4. Для установления гарантийного срока службы частичных съемных пластиночных протезов необходимо провести анкетирование пациента по 12 вопросам, отражающим отношение пациента к проведенному стоматологическому ортопедическому лечению.

5. При расчете индивидуального гарантийного срока службы частичных съемных пластиночных протезов необходимо пользоваться

6. таблицей и формулой, разработанными нами на основе корреляционного и регрессионного анализа.

7. Длительность функционирования частичных съемных пластиночных протезов не должна превышать 4 года в связи с развитием в процессе эксплуатации деформаций конструкции и формированием изменений в зубочелюстной системе, что диктует необходимость проведения повторного протезирования.

Список научных трудов по теме диссертации

Опубликовано в изданиях рекомендованных ВАК.

1. Каплан М.З., Кирилина М.Р., Бутова В.Г. Мотивация к труду и возможности карьерного роста врачей-стоматологов. // Российский стоматологический журнал. Раздел «Организация здравоохранения». -М.: 2008. - № 1. - С. 41-46

2. | Кирилина М.Р., Бутова В.Г., Лебедева А.Ф., Жеребцов А.Ю., Сроки службы частичных съемных пластиночных зубных протезов. // Стоматология для всех. Раздел «Организация здравоохранения». - М.: 2010.-№3.-С. 46-52

3. Кирилина М.Р., Влияние субъективных факторов на сроки службы частичных съемных протезов. // Вестник - М.: 2010. - № 3. - С; 23.

4. Кирилина, М.Р. Бутова В.Г., Наваркин М.В. Обеспечение гарантий качества стоматологической помощи // Матер, межинстит. науч. конф. «Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение», посвящ памяти Героя Социалистич. Труда, академика АМН СССР, проф. Ф.Г. Кроткова. -М.: 2007,- С. 9.

5. Бутова, В.Г., Каплан М.З., Кирилина М.Р., Факторы, влияющие на сроки действий гарантий на стоматологические услуги. / Матер, межинстит. науч. конф. «Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение», посвящ. памяти Героя Социалистич. Труда, академика АМН СССР, проф. Ф.Г. Кроткова. - М.: - 2007 .- С.7.

6. Кирилина, М.Р. Бутова В.Г. Правовое обеспечение гарантий качества стоматологической помощи. // Матер, всероссийск. науч.-практич.

конф. «Система менеджмента качества на службе здравоохранения». -Курган: 2007 - С. 39-40.

7. Бутова, В.Г., Кирилина М.Р. Условия и факторы, влияющие на сроки действия гарантий на стоматологические услуги. / Матер, всероссийск. науч.-практич. конф. «Система менеджмента качества на службе здравоохранения». - Курган: 2007 — С. 20.

8. Каплан М.З., Кирилина М.Р., Бутова В.Г. Оценка стимулов к труду и возможностей карьерного роста врачей - стоматологов. // Экономика и менеджмент в стоматологии. М.: 2007. - № 3 (23). - С. 24-25.

9. Бутова В.Г., Каплан М.3.„ Кирилина М.Р. Мотивация к труду врачей-стоматологов. / Инновационные оздоровительные технологии в медицине. Матер, науч. конф. с международ, участием, посвящ. 85-летию МГМСУ, М.: 2008. - С. 109-112.

10. Кирилина М.Р., Бутова В.Г., Лебедева А.Ф., Жеребцов А.Ю., Сроки службы зубных протезов, основанные на доказательствах. // Экономика и менеджмент в стоматологии. М.: 2010. - №1 (30). - С. 79-82.

П.Кирилина М.Р. Влияние качества эстетической функции протезирования зубов на сроки службы частичных съемных пластиночных протезов. /Модернизация и повышение качества стоматологической помощи населению. // Матер, межинститут, научн конф., посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. М.: 2010.-С.53-54.

12. Кирилина М.Р., Бутова В.Г. Прогностическая модель гарантированного срока службы частичных съемных протезов // Экономика и менеджмент в стоматологии. М.: 2010. - № 32. - С. 72-78.

13. Кирилина М.Р. Положение об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании стоматологической помощи. М.: 2010,- 40 с.

Подписано в печать: 04.10.10

Объем: 1,5 усл.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 765 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность исследования

Проблема гарантии качества в медицине существует ровно столько, сколько существует понятие "врачевание". Много зависит от изменений общественного правосознания, религиозных воззрений, от смены морально-этических норм и от успехов медицинской науки (Сергеев Ю.Д., 2001; Бондаренко H.H., 2006). Это всецело касается и такого массового вида медицинского обслуживания, каковым является стоматологическая помощь. Значение данного сектора охраны здоровья определяется, прежде всего, высокими, и при этом не имеющими пока тенденции к снижению, показателями стоматологической заболеваемости населения. Болезни зубов и полости рта являются самым распространенным видом патологии человеческого организма (Максимовский Ю.М. и соавт., 2002; Алимский>А.В., 2009).

В последние годы в отечественной социальной сфере обозначилась и получила мощное развитие проблема защиты прав субъекта (врача и пациента) в здравоохранении (Вермель И. Г., 1988; Акопов В.И., 1994, 1997, 1998, 2000; Балло A.M., Балло A.A., 2001; Леонтьев О.В., 2002; Бондаренко H.H., 2004; Lohr K.N., Donaldson M.S., Harris-Wehling J., 1992)

Режим безопасности стоматологических услуг предусматривает необходимость соблюдения абсолютных требований к организации работы ЛПУ и к профессиональным действиям персонала, направленных на обеспечение безопасности и гарантий качества (Чавпецов В.Ф., Кудрин К.А., 1995; Попов В.Л. 1997; Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К.,1998; 2000; Тихомиров A.B., 1998; Гуляева Л.Н., 2001; Старченко A.A., 2002; Devlin, S.J., 1994; . Kerschbaum Th., Micheelis W., Fischbach H., 1996).

Принятые рядом территориальных органов управления здравоохранением приказы и рекомендации по гарантиям в стоматологии свидетельствуют о слабой законодательной проработке этого исключительно важного вопроса. Гарантийный срок может рассматриваться как важный элемент профессионального стандарта качества стоматологической услуги (Бутова В.Г., Ковальский B.JL, Ананьева Н.Г., Кисин Г.Б., 1999. Рабец A.M. 1998. Старченко А. А., 2002; Вагнер В.Д., Ивасенко П.И., Яцина Т.А., 2002; Caplan, С.М., 1993; Boulding, W., 1993. Malyi A., 1995; Kerschbaum Th, 1997; Nutall N.M., 1999). По мнению В.Т.Шестакова, установление подобных гарантийных сроков в процессе стандартизации стоматологических услуг может обеспечить определенную профессиональную защиту врачей и клиник от необоснованных претензий.

На многих стоматологических форумах неоднократно ставился вопрос о необходимости утверждения гарантированных сроков службы на овеществленные формы труда врачей-стоматологов. Это необходимо для предотвращения конфликтов с обществом потребителей и другими организациями и правовой защиты врачей-стоматологов. По данным В.Д.Вагнера (2001), В.К.Леонтьева, Ю.М. Максимовского, В.Г.Бутовой и соавт. (2006) в ряде субъектов Российской Федерации региональные стоматологические ассоциации совместно с главными стоматологами и учеными уже разработали и утвердили в органах местного самоуправления соответствующие нормативные документы для своих территорий. В частности, заслуживает внимания "Положение об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании стоматологической помощи в стоматологических учреждениях на территории города Омска и Омской области". Этот документ регулирует меру ответственности врача и в тоже время определяет пределы претензий пациента в случае возникновения конфликта.

На сегодняшний день 65% из 100 обращающихся за ортопедической помощью нуждаются в протезировании частичными съёмными протезами, что является свидетельством важности этого раздела ортопедической стоматологии с одной стороны, с другой можно рассматривать как потенциальный фактор возможного роста конфликтных ситуаций вследствие неудачного ортопедического лечения (Уруков Ю.Н., 2008). Вместе с тем, в доступной литературе публикации, освещающие научно обоснованные сроки службы частичных съемных пластиночных протезов авторам не встретились. Таким образом, актуальность изучения и систематизации условий и факторов, влияющих на сроки службы данных зуботехнических конструкций очевидна, что и послужило побудительным мотивом к проведению настоящего исследования.

Цель исследования:

Разработка прогностической модели установления сроков службы частичных съемных пластиночных протезов, изготовленных методом полимеризации.

Задачи исследования:

1. Провести контент анализ отечественной и зарубежной литературы, законодательных документов, регламентирующих правовую ответственность врачей-стоматологов и гарантии качества стоматологической помощи. .

2. Провести анализ стоматологического статуса пациентов, пользующихся частичными съемными пластиночными протезами, установить сроки пользования и сроки службы, данных конструкций.

3. Установить методом корреляционного и регрессионного анализа взаимосвязь между объективными факторами, отражающими стоматологический статус и сроками службы частичных съемных пластиночных протезов.

4. Провести анализ субъективных факторов, влияющих на сроки службы частичных съемных протезов.

5. Разработать методику построения прогностической модели гарантированного срока службы частичных съемных протезов и условий, влияющих на него.

Научная новизна исследования:

Установлены сроки службы частичных съемных пластиночных протезов, выявлены и систематизированы объективные и субъективные факторы и условия, влияющие на сроки службы частичных съемных пластиночных протезов. Разработаны методика, таблица и формула расчета гарантированного срока службы частичных съемных протезов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Установлена достоверная корреляционная зависимость между сроком службы частичных съемных пластиночных протезов и объективными факторами, отражающими особенности стоматологического статуса: возрастом, числом удаленных зубов, индексом гигиены полости рта, числом дней адаптации к зубному протезу.

2. Регрессионный анализ, отражает 4 объективных фактора и 12 субъективных факторов, влияющих на сроки службы частичных съемных пластиночных протезов.

3. Интегрированная оценка в баллах субъективных факторов, влияющих на сроки службы частичных съемных пластиковых протезов.

4. Условия, влияющие на срок службы частичных съемных пластиночных протезов.

5. Методика и алгоритм построения прогностической модели гарантированного срока службы частичных съемных протезов.

Таблица и формула расчета гарантированного срока службы частичных съемных протезов.

Научно-практическая значимость исследования: заключается в том, что впервые на основе данных комплексного клинико-социологического исследования пациентов, пользующихся частичными съемными пластиночными протезами, установлены сроки службы частичных съемных пластиночных протезов. Выявлены и систематизированы объективные и субъективные факторы и условия, влияющие на сроки службы протезов, разработаны методика, алгоритм и формула построения прогностической модели гарантированного срока службы частичных съемных протезов.

Установленные условия и факторы способствуют профилактике развития конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями, а также служат научной основой разработки «Положения об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании стоматологической помощи». Предложенная модель прогноза позволяет определить сроки замены и повторного протезирования; планировать ассигнования и объемы ортопедической стоматологической помощи различным слоям населения.

На основании проведенного исследования собрана обширная информация, характеризующая отношение пациентов к проведенному ортопедическому стоматологическому лечению, особенности стоматологического статуса, влияющие на сроки действия-гарантий на частичные съемные пластиночные протезы. Результаты исследования используются врачами-стоматологами, руководителями медицинских организаций и членами врачебных комиссий, а также слушателями ФПДО.

Апробация результатов исследования и публикации: Основные результаты исследования доложены и опубликованы на:

Межинститутской научной конференции, посвященной 60-летию образованию в ГОУ ВПО МГСМУ кафедры общей гигиены, г. Москва, МГМСУ, 8 февраля 2006 г.;

Всероссийской научно-практической конференции

Система менеджмента качества на службе здравоохранения», г. Курган. 27 марта 2007 г.;

- Межинститутской научной конференции «Безопасность жизнедеятельности и здравоохранение», посвященной памяти Героя Социалистического Труда, академика АМН СССР, профессора Ф.Г. Кроткова, г. Москва, МГМСУ, 12 апреля 2007 г.;

- Межинститутской научной конференции «Инновационные оздоровительные технологии в медицине», посвященной 85-летию Московского государственного медико-стоматологического университета, г. Москва, МГМСУ, 30 января 2008 г.;

- Практических и теоретических семинарах в стоматологической поликлинике № 15 (2009 г.);

- Межинститутской научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне, г. Москва 8 апреля 2010 г.

По результатам исследования опубликовано 12 научных работ (3 в изданиях, рецензируемых ВАК). Издано «Положение об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании стоматологической помощи»,.2009. -40с.

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования использованы при разработке "Положения об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании стоматологической помощи». Данный документ регулирует меру ответственности врача и в тоже время определяет пределы претензий пациента в случае возникновения конфликта:

• в городской стоматологической поликлинике № 14 г. Москвы,

• в практике ООО «СВ-дент» г. Москвы,

•

• в учебном процессе кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Московского государственного медико-стоматологического университета, в цикле лекций и семинарских занятий со слушателями ФПДО по теме: «Управление качеством медицинской помощи».

Структура и объем диссертации:

Диссертация имеет традиционную структуру, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методике исследования и 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 242 страницах, содержит 38 таблиц, проиллюстрирована 31 рисунком. Список литературы включает 174 источника, в том числе 33 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Гарантийный срок службы зубных протезов рассматривается как важный элемент профессионального стандарта качества стоматологической услуги, регламентирует правовую ответственность врачей-стоматологов и определяет пределы претензий пациента в случае возникновения конфликта. Принятые рядом территориальных органов управления здравоохранением приказы и рекомендации по гарантиям в стоматологии свидетельствуют о слабой законодательной проработке этого исключительно важного вопроса. Актуальность изучения и систематизации условий и факторов, влияющих на сроки службы частичных съемных пластиночных протезов очевидна.

2. Анализ стоматологического статуса позволил установить, что индекс "КПУ" у пациентов, пользующихся частичными съемными протезами, составляет 21,58±0,32 зуба, гигиенический индекс Грина-Вермильона равен 1,9±0,033 балла, что свидетельствует о плохой гигиене полости рта. У всех лиц (93,97±0,95%), пользующихся частичными съемными зубными протезами, выявлены изменения в тканях пародонта. Гингивит диагностируется у 46,19± 1,99% пациентов, пародонтит - у 27,94 ±1,78%, пародонтоз - у 9,37±1,16%. Распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций среди данного контингента соответствует 67,14±1,87%. На 1000 пациентов приходится 3925,40 зубных протезов различных конструкций. Сроки пользования частичными съемными пластиночными протезами в среднем составляют 6,55±0,102 года, сроки службы -2,99±0,47 года.

3. Установлена достоверная корреляционная зависимость между сроком службы частичных съемных протезов и объективными факторами, отражающими особенности стоматологического статуса: возрастом, числом удаленных зубов, индексом гигиены полости рта, числом дней адаптации к зубному протезу.

4. Методом множественного регрессионного анализа установлена достоверная зависимость срока эффективного функционирования частичных съемных пластиночных протезов от комбинации четырех факторов: возраста, числа удаленных зубов, индекса гигиены полости рта, числа дней адаптации к зубному протезу. При увеличении среднего значения возраста пациентов (70,4 года) на 1 год, средний срок службы частичных съемных протезов уменьшается на 1,2 месяца. При увеличении среднего значения числа удаленных зубов (9,73)на одной челюсти на 1 зуб, средний срок службы частичных съемных протезов уменьшается на 4,5 месяца. При снижении индекса Грина-Вермильона (улучшении гигиены полости рта) на 0,1 единицу срок службы зубного протеза увеличивается на 1,2 месяца. При увеличении среднего значения (36 дней) срока привыкания к протезам на -1 день срок службы зубного протеза уменьшается на 1,3 месяца.

5. Методом множественного регрессионного анализа установлены 12 субъективных факторов, влияющих на сроки службы частичных съемных пластиночных протезов: психоэмоциональное состояние; внешний вид, конфигурация лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, углов рта; качество косметического восполнения дефектов зубов, вида зубов, улыбки; качество восстановления функции жевания, речи; покраснение (воспаления) слизистой оболочки полости рта; боль при жевании; развитие осложнений в виде сбрасывания протеза; парестетические синдромы; адаптация к частичным съемным протезам; качество протеза и ухода за ним. Коэффициенты конкордации подтверждают единство мнения респондентов.

6. Интегрированная оценка в баллах субъективных факторов у пациентов с различными сроками службы частичных съемных протезов свидетельствует, что, в группе пациентов со сроком службы частичных съемных протезов два года и более число положительных ответов в баллах составляет^ 36,6 и в группе пациентов со сроком службы менее двух лет - 32,13 балла. Шкала регрессии, отражающая влияние субъективных факторов на сроки службы частичных съемных пластиночных протезов свидетельствует, что при снижении среднего значения (39,01 ± 0,07) числа баллов на 1, срок службы протезов уменьшается на 2 месяца. На сроки гарантий влияют 11 факторов, внесенные нами в условия гарантии сроков службы частичных съемных протезов.

7. Разработанную в процессе исследования прогностическую модель гарантированного срока службы частичных съемных протезов, возможно использование в стоматологических учреждениях муниципального уровня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Гарантийный срок службы частичных съемных пластиночных протезов определяется индивидуально для каждого пациента.

2. Гарантия на срок службы протеза предоставляется после адаптации пациента к протезу.

3. Для установления гарантийного срока службы частичных съемных пластиночных протезов необходимо учи тывать объективные факторы, отражающие особенности стоматологического статуса установленные нами и представленные в таблице построения прогностической модели.

4. Для установления гарантийного срока службы частичных съемных пластиночных протезов необходимо провести анкетирование пациента по -12 вопросам, отражающим отношение пациента к проведенному стоматологическому ортопедическому лечению.

5. При расчете гарантийного срока службы частичных съемных пластиночных протезов необходимо пользоваться таблицей и формулой, разработанными нами на основе корреляционного и регрессионного анализа.

6. Длительность функционирования частичных съемных пластиночных протезов не должна превышать 4 года в связи с развитием в процессе эксплуатации деформаций конструкции и формированием изменений в зубочелюстной системе, что диктует необходимость проведения повторного протезирования.