Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Черепно-мозговая травма у детей грудного и раннего возрастов (клинико-эпидемиологическое исследование)

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ И ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ИНСТИТУТ НЕЙРОХИРУРГИИ им. акад. Н. Н. БУРДЕНКО

На правах рукописи

УДК 616.8-089 + 616-001 :002

КОРОЛЕВ Александр Геннадьевич

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО И РАННЕГО ВОЗРАСТОВ

(клинико-эпидемиологическое исследование) 14.00.28 — нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1991

)

Работа выполнена на кафедре детской нейрохирургии (зав. профессор А. А. Артарян) Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей МЗ СССР (ректор — доктор медицинских наук, профессор В. В. Гаврюшов)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Артарян

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор М. LU. Промыслов, старший научный сотрудник В. П. Непомнящий

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук А. А. Потапов

(Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко),

доктор медицинских паук В. Ь. Царахан

(Московский научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского)

Ведущее учреждение:

Киевский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт нейрохирургии МЗ УССР.

Защита диссертации состоится «¿¿ß » 1992 г.

в часов на заседании Специализированного Совета Д 001.26.01 при Научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко АМН СССР (125047. Москва, ул. Фадеева, 5.

Телефоны: 251-35-42; 251-65-26)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке' Института нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко АМН СССР.

Автореферат разослан « »1991 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, лауреат Государственной премии СССР, член-корр. АМН СССР, профессор

Ф. А. Сербиненко

ОБЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PAIVTU

Актуальность темы. Черепно-мозговая травма /ЧМГ/ является

ицинской и социальной проблемой и огиоситая к числу приоритет-

исследований в современной модиц'лня. Uro связано с неуклон-

ростом ее частоты, высокой легальностью и инвалидизацией

традавшюс, что приводит к огромному материальному и морально-

ymepdy общества' /Annegere j.F., ЮН; Kr^uu J.F. et.al., 19^7, )» McLaurln R.L., Tovsbin R., 19<J0; T.'p.'S J.J.,1990/.

По долгосрочным прогнозам в нашей стране, как и во всем ми-ожидается дальнейший рост черепно-мозгового травматизма МОДЕНОВ A.n., Педаченко Г.А., TJH4; Y.rtr.cv v.v. et.al. , 1991/. ЧМГ у детей встречается чяцо, чем у взрослых /Немсадзе В.П.

оавт., 19Ö0; Кирдан К.П. с соавг., 1JU1; J^ace u.E., et.al.,

JiPaBCUOCi R.C.,193J / „

/. Она составляет да bUX от всех случаев

ской травмы. Особенно остро встает проблема 'Li.Tr у дотей груд-'0 и раннего возрастов, у которих травматическое повреждение i незрелого мозга нарушает возможности психофизического разня.

В литературе обращено вни ание на особенности 'Ш у детей >вых 3-х лет жизни /Кудряшов A.i., Гуров А.П., 1У85;

|дский Ю. С.,

Вербова J1.H., 1У90; Ououx. ü. et.al., 190b; Rooco c.,Verarüi Р.19'3/. Однако, до ннстоя шго времени в оте-:твеннноИ литературе отсутствоъалн эпидемиологические исследо-[ия по изученн.0 распространенности 4i.iT сроди детского населе-I, что припятствует разработке ч»зТ1со,. классификации 'Ш у де-I, а также совершенствованию организации нейрохирургической юти пострадавшим детям и определен-!.) п., той профилактики ней-

:равматизма. »¡е достаточно изучены особенности клинического

( |

1бния 4i'<ir у детей грудного и раннего возрастов, нет критериев юделения тяжести повреждения головного мозга в этих возрастных

периодах. Это лриводит к разнобое в диагностике и тактике леч а отсода к по. 1Ьиюму числу нежелательных последствий в отдале периоде.

С ГХО года в псдпатрлческо.:; практике применяется чрезро, ничковое секторальной ультразвуковое сканирование головного м га - нейросоногравия /НСГ/. В литературе имеются отдельные со тения о применении этого метода при'"травматических повреждени мозга

Однако не определены диагностические возможности НСГ при разл ных травматических повреждениях мозга ребенка.

цель исследования: на основании клинико-Эпидемиологическ изучения черенно-мозговои травмы и определения особенности ее течения у деч«;! грудного и раннего возрастов разработать диаг стические критерии для оценки степени тяжести повреждения гол ного мозга.

Идя дости шипя поставленной цели потребовалось решить сл дующие задачи:

- провести эпидемиологическое изучение распространенности ЧМТ среди детского населения г.Москвы;

- изучить ее частоту, структуру и зависимость от ряда внешние причин;

- дать характеристику особенности клинического течения 'ЫГ у тей грудного и раннего возрастов;

- определить диагностические возможности НСГ в зависимости 01 ¡оптической .¡ормы Ч1.Т;

- провести биохимические исследования ликвора на содержание з. тата и малонового диальдегида /ВДА/ для оценки степени тяже

ад.

Научная новизна. Впервые на популяционно-выборочной оснс проведено эпидемиологическое исследование по изучению распрос

енности, причин и структуры острой 'ЦТ, в зависимости от пола возраста, среди детского насалоч'1.н г.мискш.

Установлена распространенность 'ЬТ среди детей г..лосквы, пределено расчетное количество !£Л' у детей города за 1 год, а аюке дана количественная оценка частот» острой 1.ТГ у детей груд-ого возраста.

Показано, что при клинически диагностированном легком уши-е головного мозга имеются глубокие и длительные нарушения энер-етического обмена и процессов перекнсного окисления линпдов ПОД/в ликворе, аналогичные данные получены при ушибе мозга среден степени, основываясь па полученных дан них, полагаем целесо-бразным, в практической медицине, объединить ушиби легкой и сред- • ей степеней под термином "ушиб головного мозга" и кваяи^ициро-ать как травму средней степени тя.сести.

Выявлены особенности клинической казенны травмы мозга у де-ей первых 3-х лет жизни.

С помощью биохимических исследовании ликвора объективизиро-ана степень повреждения головного .лоз га при 4i.iT в зависимости т возраста. ¡3 грудном возрасте ранимость клеточных мембран ока-аляст, выше, чем в последу >гцей возрастной группе /1-3 года/.

Впервые описана нейросоногра^ическая картина различных форм д.1Т у детей грудного и раннего возрастов.

Практическая значимость. Проведенное эпидемиологическое ис-ледование ¡то единой методической основе позволяет экстраполиро-ать данные о частоте, причинах и структуре 1лТ на всю популяцию плосквы. Это содействует научному составлению прогноза роста того вида травмы и позволяет разрабатывать комплекс мероприятий о снижени.0 и профилактике ЧлТ в условиях крупного города.

Рекомендовано детей до 3-х лет с острой 4l.iT стационировать нейрохирургическое отделение для определения характера, степени

тяиести повреждения мозга и тактики лечения. Вопреки литератур ним данным показана необходимость рентгенологического обследот ния черепа, особенно у дотек грудного возраста- Разработаны пс казания к проведению люмбаяьных пункций детям с ЪГГ первых 3-> лет Ш1зни.

Установлены показатели уровня лактата и ВДА в лпкворе у / тей до 3-х лет при сотрясении, ушибах и тяжелых повреждениях I ловного мозга. Динамика которых мо;,;ет служить прогностическим!: критериями в оценке последствии Т.ГГ.

Установлено, что 11СГ является основным неинвазивиш метод) экспресс диагностики, применяемым в любых условиях у детей гру ного возраста с 4. 'С, позволяющим даадеронциропятт, травадатическ повреждения мозга и проводить мониторинг за динамикой внутриче репного процесса, а тшао осуществлять направленное, под кшит лем зрения, нуаюиюнное умении лсидкой составляющей пнутричор них гематом.

Внедрение в Щ'чк.гмгу. Результаты проведенной работы висдр ны в шдшическум практику и и ^ох^рургического отделения ДКБ г.:'.1озквы, а так .се н учебно-педагогический процесс на кафедре д скоп нейрохирургии Цил^УВ.

Материалы диссертации долоуоны на:

- объединенной научной конференции молодых ученых специалистов студентов "Медицинская наука - практическому здравоохранение /Махачкала,1990/,

- XII научной конференции болгарских аспирантов в СССР с мег;сду родным участием "Лкл-уилмше проблемы современной науки - 90" /Москва,1990/,

- 9-м Европейском Лжгроссе нейрохирургов /Москва,1991/,

- Всесоюзной научыо-ирактическоц конференции, посвященной итог выполнения отраслевой научно-технической программы С.09

''Травма центральной нервно:: сисш\и" /Одесса, 1991/. |

Публикации. По материалам д-юсортацаа оиуйликовлно 9 печатных работ и получено I удостоверения ття рационализаторские предложения.

Апробация работы состоялась на совместном с практическими эрачами научной конференции «са,:.одрн детскоП нейрохирургии ЦОШУВ /'12 октября 1991г./ и совместно- дчсодттч чаучноч про^лешоА юмчссич "Черепно-мозговая трчвма" Института нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко АШ СССР 'I тоХздри дятскоР нейрохирургии ПОЛИУВ /21 ноября 1991г./.

Объем и структура диссе:>"чц'гт. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, зак- • точения, выводов, указателя литератур:.: ч чтигоотрадии. Указатель литературы содержит 347 источников, из них :310 иностранных. 11л— шострировашшк матррлал продстпплои рчсунклг/и и таблицами.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И Ш'ОДУ 1!ССЛ?Д0ВАШЯ.

Работа основана на собсгв >гшлх результатах комплексного эбслодопанпл и лечения 231 ребенка ^рудноио и ручного возрастов з остроП '1;.7Г, находившихся па сглтиоши иом лечении в нейрохирургическом отделении ДКБ № 7 г.Москвы - клинической базы кафедры детской нейрохирургии ЦЭЛ'ЛУВ, в точшпо 1989-1991 годах, а также эпидемиологического исследования по чзучочнр распространенности ЪТ в г.Москве у детей в возрасти от 0 до 14 лет в 1906 году.

При изучении распространенности, структуры и причин острой Т.1Т у детей, применена методика эпидемиологических исследованпй, разработанная в НИИ нейрохирургии тш.агспд. II.И.Бурденко АМН СССР I ВНИИ социально!! гигиены, э::оно\тч:;ч и управления здравоохране-1чя им. Н.А.Семашгсо '.13 СССР /Лпхтерглан Л.Г,, с сеавт., 1986/.

В начале работы било проведено зондч-чюе эпидемиологическое

исследование в наиболее старом и стабильном районе города - Краснопресненском, которое позволило апробировать и уточнить методику. После этого проведено исследование в Тушинском районе - районе новостройки. Последующее сравнение средних показателей распространенности 4i»ir по этим районам позволило, согласно расчетам, перенести их на всю детскую популяцию города.

Также были проанализированы истории болезни и амбулаторные карты на детей с ÏVIT, находившихся на лечении в ДКБ К' 7,9,13 и травмпунктах 13, 4, в точение 1986г. Путем вытсопировки данных было заполнено 2032 карты на получившего 4VT ребенка с последующей их кодировкой, а затем статистической и машинной обработкой материала на ЭВМ "НС - 1045.01" с пом>ць.о специально разработанных /"Генератор статистических таблиц"/ и адаптированных /ВА1ДР, СИЛ, 1981/ программ.

При выполнении клинической части работы, мы использовали возрастную классификацию А.Ф.Тура /1971/, по которой детей раздели на 2 группы: грудной возраст/до года/ - 123 /53,2$/ребенка и ранний возраст /от года до 3-х лет/ - 108 /46,8^/детей. Распределение детей по полу, возрасту и тяжести Т."Г представлено в табл.1.

Дети грудного н раннсо возрастов с ;L'F подвергнуты комплексному клиническому обследованию, которое включало невролотчоское -нейрохирургическое, рентгенологачэское, офтальмологическое, ликворс логическое, ультразвуковое, ЭОГ обследования, а так'-ке биохимические исследования ликвора.

Ультразвуковое исследование готлвн-.то мозга - непуосоногра-рия производилась 162 детям на аппарате "î.l ieroim^er -1000" фирмы "Ауаоникс" /Австралия/ с датчиками частотой 3,5, 5,0, 7,5 МГц. Визуализация и оценка состояния различных структур головного мозга и патологического очага проводилось при мощности 25-40 ДЦ. Для лучшей дифференциации внутричерепных соотношений структур ¡головного мозга

Рис.2

ЧАСТОТА КЛИНИ^СШ ФОРЫ ЧЛ У ДЕТЕЙ г.МОСКВЫ

1 ГОД 2 ГОЛ« Э ГОД» 4-е д.т 7-14 д.т

1 - сотрясение 2 - уииб 3 - сдоалеиие

Рис.1

ЧАСТОТА ^РЕГИО-МОХОеОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ Г.МОСКВЫ

■ Ко

2 годд 3 гож» 4-е д.т 7-14

I год

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДдТШ ПО ¡ЮЛУ, ТРАСТУ И ТЯ^ТЛ 4-.iT

Возраст Бол Всего ЧМТ В том числе:

~абс. % сотрясение мозга ушиб мозга сдавление мозга

абс. % абс. % абс. %

м 75 100 20 26,7 42 56,0 13 17,3

до I года Д 48 100 9 18,7 37 77,1 2 4,2

оп. 123 100 29 23, Б 79 64,2 15 12,2

м 57 100 35 61,4 17 29,8 5 8,8

1-3 года д 51 100 30 58,9 17 33,3 4 7.8

оп 108 100 65 60,2 34 31,5 9 8,3

Всего /0-3 года/ м д оп 132 99 231 300 100 100 55 39 94 41.7 39,4 40,7 59 54 ИЗ 44,7 54,5 48,9 18 6 24 13,6 6,1 10,4

и патологического очага, скпнпротияе начинали с малой мо'шости обязательно просматривал сканограммы в различных масштабах. Сканирование выполнялось по стандартным срезам во фронтальной, са-гитальной, парасаг'италыюн плоскостях я под углом к ним.

Компьютерная аксиальная то*ограбил /КТ/ головного мозга щи изведена 21 больному, в 5 случаях била произведена магнитно-рез' нансная томография /:'ЛРТ/. Исследования выполнялись в рентгенологическом отделении НЧ!1 нейрохирургии АгН СССР, дтаг ■ ютических центрах 15, 4 и других лечебных учрездениях г. ,!осквы.

Ликвор исследовался у 138 дето!' с Т1ЛТ на содержание белка, эритроцитов ц клеточных элементов. Кроме этого, у 98 больных произведено биохимическое исследование ликвора - КИЮ с помо'.цью аппарата "Йшроаструп" по определение содержания продуктов угле водного обмена - лактата но методике Uohorst H.J. /1962/. У этих же больных о процессах ПОЛ судили по концентрации ЩА в ликворе, определенного методом к., ct.^1. /1979/. Суммар

нута антиоксидантнуо активность /ЛОЛ/ определял!! по торможению накопления i/ЩД при инкубации подо цыган системы при 37°С в течеп 60 минут. В качестве чодвлглю" сне revu использовалась эмульсия линоленовой кис.¡юты в воде.

Результаты исследований обработаны статистически по Стыоде ту. Выводы об изменении топ или иной величины делались лишь в т случае, если вероятность случайности /р/ была менее 0,05 /Камин ский JÎ.C., 1964/.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ¡IX 01 ^СУ. Л ¡'МНЕ

Эпидемиология у детой гДЧосквн. Проведенное эпидемиоло ческое исследование показало, что распространенность острой Ч-.ТГ у детей в г.:.йскве составляет 4,Г'о, в т.ч. 5,1'ю у мальчиков и 3,0^0 у девочек.

За год в г.Москве подвергается ТИ!' но менее 6800 детей, из :их большинство¡/8??/ госпитализируется.

Частота госпитализированных доте:' о ТГ? составляет 3,6$о. ¡о всех возрастных группах отгечоно статистически достоверное феобладание в 1,8 раза трпвмн у малт-чичов, па исключением детей 'рудного п годовалого возрастов, гл,о особой разницы нет.

Обраца^т на себя внимание, что начбол^пое чолпчество травмированных детой приходится на грудной возраст - 5,4%), в то врем у детей школьного возраста - 4,7^0 /рис.1 У.

Интересно, что частота госпиталнзацч I с легкой 4i.iT с возрас-:ом увеличивается /от 2,д1'о у грудных детей до 4,1-о у штольни-сов/, в то время как с травмой средне« и тяжелой степепп уменьшается /соответственно от 1,7?о ч 0,8 *о у г^у.ушх доте1"; до 0,1#о I 0,05^о у школьников/ /рис.2 У.

По виду травматизма во всех поз местных группах преобладала битовая травма, из которой па долг» пеуигалешточ приходилось 89, я умышленной - 4,7#.

Ранее в отечественно!; литературе отсутствовали сведения о истоком обращении взрос тт о ц^ттегт г ручного - раннего возрастов, в результате чего от подучат* Г17Г. Анализируя клинически!! материал, мл обратили внимание, что 3,6% детей э~их возрастных групп были избиты родителям, чаще в нетрезвом состоянии, в результате этого дотп паяуадп 'I <7 рачлтчной степош тя"есги.

.'[от 1 "рудного возраст'' ча V, ^п у гтучад"! в милых помещения;; /пэдои'Щ с пеленат',аогэ стало, ^рлагп, рук родителей и др./ - СУ,9' и на улице /падения из в,огулочпгх чолнеок, чаще импортного производства, вследстпчи гочь-гс*' чх усо^твостп/ -Из оказанного следует, что травма, происходящая в быту у детей первых 3-х лот жизни, возникнет щ ч прпооредствпнтом присутствии взрослых, что говорит о нлви'р лтел'.ном отполршп взрослого пасе-

ления к поведенп'о реЛоика, а так-»е недостаточному прививанию житейских навыков у детей раннего возраста. Отсюда возникает необходимость воспитания и подготовки родителей в консультациях молодых семей по вопросам профилактика и снижения детского бытового травматизма.

Спортивная травма встречалась в 5,8'«. Доро.-лпо-трапопортпый травматизм имел место в 12,8"' всех наблюдений, из них наибольшее количество травмированных доте'; било при наезде на них автотранспорта - 41,2% и гораздо меньше при нахождении детей в автомобиле - 5,752. Довольно часто травма связана с падением с велосипеда - 25,8'^ и мотоцикла - 9,6$.

Чаце дети зсех возрастов получали травму в интервалах от 10 до 20 часов, с пиками в 13 и 18-19 часов. Анализ помесячных колебаний 4МГ выявил ее наибольшую величину в апреле-мае и декабре, е у детей грудного возраста - в июне-июле и мае. Наиболее высокое количество травмированных детей приходится на вторник, среду и пятницу.

Закрытая 4r.iT преобладала у детей всех возрастных групп - 98, При анализе структуры Ч:,:Т отмечено, что сотрясение головного мозга имело место в 82,5,2 случаев, ушибы различной степени тяжести в 17'?. Внутричерепные гемагоны встречались в 0,52 случаев от все! травмы, при этом эппдуральные гематомы преобладали в 4 раза.

Субарахноидальное кровоизлияние /САК/ диагностировано в 2,9? а у детей грудного возраста в 4» от всей СШГ. В сравнений с напш клиническими наблюдениями / у детей грудного возраста САК диагнос тировано в 43,1? о^ всей травмы/, такие низкие показатели САК при ЧМТ у детей, лечившихся в стационарах г.Москвы, х'оворят о то1 что мало проводится люмбальных пункций детям с переломами костей черепа и ушибами головного мозга.

Переломы костей черепа встречались в 14,31, из них нреиму-

щественно костей свода черепа - 13,5/5, переломы свода и основания , в 0,4$ случаев, изолированные переломы основания черепа в 0,4% | и только у дете^(старшего возраста.

При госпитализации детей с ЧМТ в стационары г.Москвы, лишь только 23,2$ получали специализированную нейрохирургическую помощь, в то время;;как большинство детей /76,8$/ находилось на лечении в детских ^хирургических, травматологических и других стацио- ' нарах. I

Клинические': особенности ЧМТ у детей грудного и раннего возрастов. Изучение1 эпидемиологических аспектов детской ЧМТ показало, что наибольшее количество травм приходится на детей грудного и раннего возрастов и именно в этих возрастных группах возникают наибольшие затруднения в дифференциальной диагностике острого периода ЧМГ. Трудности в интерпритации клинических проявлений в ответ на травму предопределили наш интерес в изучении особенностей ЧМТ у детей до 3-х лет, а также поиска новых неинвазивных и простых методов диагностики различных травматических повреждений го-товного мозга.

При оценке степени тяжести травмы мы, в начале работы, при-(ерживались общепринятой классификации ЧШ1 взрослых /Коновалов А.Н. : соавт., 1986/. Однако, в процессе исследования выяснилось, что ' детей первых 3-х лет жизни, особенно грудного возраста, даже нательное клиническое обследование в условиях нейрохирургического тделения не всегда позволяет в остром периоде дифференцировать либы мозга легкой и средней степеней тяжести. Так, при клинически аагностированном ушибе головного мозга легкой степени, обнаружились значительные изменения энергетического обмена и мембран шточных структур мозга, характерные для ушиба головного мозга юдней степени тяжести. Учитывая полученные данные при биохимически исследовании ликвора, а также ранимость развивающегося мозга,

мы считаем более целесообразным ушибы легкой и средней степеней тяжести рассматривать под термином "ушиб головного мозга" и квалифицировать как травму средней степени тяжести.

При рассмотрении 'Ш'Г у детей до 3-х лет по степени тяжести, нами отмечено, что у детей грудного возраста имеет место преобладание более тяжелых ууорм /ушиби и сдавления головного мозга/ -76.4$, чем у детей раннего возраста - 39,9$.

Летальность по нашему материалу составила 0,9$ от всей трав< мы или 8,3$ от тяжелой ЧЬТГ, что соответствует мировым данным.

Рассматривая клинику *МГ, мы выделили 3 группы больных. В первую вошло 94 /40,7$/ ребенка с сотрясением головного мозга, в вторую 113 /48,9$/ детей с ушибами головного мозга, в третью - 2 /10,4$/ ребенка с внутричерепными гематомами, вдавленными передо мами и ушибами мозга тяжело': степени.

У детей первых 3-х лет жизни при сотрясении и ушибе головне мозга крайне редко /до 8,5$ случаев/ отмечалась потеря сознания.

При сотрясении головного мозга у грудных детей в 48,2$ набд дались общемозговые симптомы в виде сонливости, сменяющейся бесг койством и возбуждением, а также нарушение ритма сна. У детей рг него возраста аналогичные симптомы отмечались в 29,2$. Рвота, ш редко сочетающаяся с диспсптическими расстройствами, а иногда и подъемами температуры тела, чаце наблюдалась у детей раннего во: раста /61,5$/.

Стволовая симптоматика при сотрясении мозга в виде снижение корнеальных рефлексов, мелкоразмашистого горизонтального нистаст мышечной гипотонии и снижения сухожильных рефлексов у грудных д тей как правило отсутствовала и наблюдалась только у детей ранн возраста /32,21/.

Офтальмологические исследования глазного дна в 10,3$ случа у грудных детей выявили расширение и полнокровие вен сетчатки,

- гг -

чем у всех на стороне приложения удара. У детей раннего возраста аналогичные изменения присутствовали в 13,8-,', при этом в ЬЬ% слу чаев на стороне удара.

Нормотензия при люмбальной пунхчии отмечена в '/'¿,2%, при сотрясении головного мозга, в остальных наблюдениях была умеренная гипертензия. Клинический анализ спинномозговой жидкости был нормальным.

При ушибах головного мозга как у грудных детей, так и раннего возраста в 39'^ случаев отсутствовала сколько-нибудь выражен ная очаговая неврологическая симптоматика. Диагностика степени повреждения мозга у них основывалась на данных, полученных рентгенологически, НСГ, КТ, а также клинических и биохимических исследованиях спинномозговой жидкости.

В остальных наблюдениях была выявлена отчетливая картина ушба головного мозга, которая более ярко была "представлена у грудных детей. На фоне общемозговых и стволовых симптомов, на первый план клинической картины при улибах головного мозга высту пали очаговые симптомы нарушения двигательной системы в виде асимметрии сухожильных рефлексов, мышечного тонуса, негрубого гемипареза. Иногда наблюдались приступы тонических судорог, при этом у этих детей в 87,5'^ случаев диагностировано САК.

Ьшингеальные симптомы у детей до 3-х лет с ЧдТГ средней сте пени тяжести наблюдались-редко /12,Ъ%/.

Линейные переломы костей свода черепа у грудных детей при травме средней тяжести выявлялись почти в 80,'^ случаев. Практичес ки каждый перелом сопровождался подапоневротической гематомой или ушибом мягких тканей волосистой части головы. В раннем возрасте переломы свода черепа встретились в 47.lv.

Вышесказанное делает необходимым проведение краниографии всем детям с ЧТ.-ГГ, особенно грудным, сочетающейся с ушибами и по;

апоневротическими гематомами мягких тканей волосистой части головы.

На глазном дне у детей до 3-х лет при ЧМГ средней степени тяжести, наряду с полнокровием и расширением вен сетчатки, наблюдавшиеся в 33^ случаев, отмечались мелкоточечные кровоизлиянв в сетчатку. Последние являлись патогномоничным для избитых дете

При лгамбальной пункция в половине наблюдений выявлена нор-мотензия, в остальных - различной выраженности ликвортя гипер-тензия и лишь в единичных - гипотензия. У детей с ушибом головного мозга в 51,1$ случаев диагностировано САК. Следует отметит что при переломах костей свода черепа САК диагностировано в 53,

Считаем показанным проведение люмбальных пункций для диагностики САК всем детя;.; с переломами костей черепа, а также наличием судорожных приступов.

ЗЭГ исследования у детей с сотрясением и ушибами головного мозга выявили общемозговые изменения ирритативного характера. Локальных нарушений, указывающих на очаговы повреждения мозга, не было.

В 13 наблюдениях детей грудного возраста с ЧЛ? средней сте пени тяжести, наш выявдени, с помощью НСГ и КГ, избирательное поражение подкорковых структур мозга - ишемические очаги, которые локализовались в области базальных узлов, внутренней капсулы или зрительного бугра. На КТ очаги выгладили пониженной плот ности, а при НСГ - повышенной. В 9 случаях ишемические очаги подкорковой области были двусторонними, в 4 других очаг локализовался с одной стороны.

В клинической картине у всех детей, при отсутствии выражен них общег.-озговых симптомов, отмечалась идентичная неврологическая симптоматика в виде гемипареза, повышения сухожильных рефле] сов, низкого тонуса в паретичных конечностях, а также централь-

ного пареза лицевого нерва на стороне гошшяриза.

При HCT мониторинге за ииемччеашяи очагами подкорковых образовании, нами отмечен регресс их в 4 случаях на 3-й неделе после травмы, на фоне своевременно начатой терапии - сосудистой, ноотропной и антиоксидантной. У этих же детей наблюдался регресс и очаговой симптоматики. В остальных у наблюдениях очаги сохранялись длительно, в течение полугода- года после травмы,однако неврологической симптоматики у этих детей не было.

Патогенез травматических очагов в подкорковой области окончательно не известен. 1;ш, как и другие авторы /Артарян A.A. с соавт., 1987; Y., ct.ui, rj j. iy .j /. по-

лагаем, что появление ишемических очагов связано с нарушением кровообращения в зоне перфорирующих ветвей средней мозговой артериц развившегося вследствии ротации мозга в момент травмы.

Ушибы головного мозга тяжелой степени диагностированы в 3,9'% случаев от всей Ч1Л первых 3-х лет жизни. Сдавления головного мозга внутричерепными гематомами составили 6,5 а вдавленными переломами костел свода черепа - 0,9'! случаев.

Утрата сознания при тяжелом 'li.Tf наблюдалась всего в '. В литературе имеются описания различных видов нарушения сознания при ЧМТ у взрослых и детей старшего возраста /Коновалов А.Н. с соавт., 1986; Доброхотова Т.А. с соавт., 1988/. Однако, у детей грудного и раннего возрастов, такого описания нет. Поэтому, на основании данных литературы и собственного опыта, мы даем опре-ление оглушения, сопора и комы.

Оглушение - угнетение сознания, вследствии чего ребенок сонлив, однако его возможно вывести из этого состояния звуковыми раздражителями. Реакция на окружающую обстановку и игрушки вялая, он гиподинамичен, сосет слабо.

Сопор - глубокое угнетение сознания с отсутствием крика и

реакции на звуковые раздражители и сохранностью координированных движений па болевые раздражите™ с приоткрыванием глаз. Диффузная гипотония.

Кома - полная утрата сознания. На болевые раздражители возможны только общие двигательные реакции, чаще в виде тонического разгибания конечностей.

Рвота и частые срыгивания у детей первых 3-х лет жизни с тяжелой ЧМГ также довольно редки - 16,8%.

Клиническая картина при тяжелой травме характеризуется тем, что у детей грудного и раннего возрастов стирается разница выраженности неврологических симптомов, а длительность коматозного состояния коррелирует с тяжестью поражения мозга.

Опидуралыше гематомы /ЭГ/ у детей до 3-х лет составили 3,9$, субдуральные /СГ/ - 2,2%, внутримозговые /ВГ/ - 0,4%.

Характерным для ЭГ являлось проявление симптоматики спустя 1-6 часов после травмы, в то время как при СГ и ВГ, непосредственно после травмы, имело место развитие общемозговых, стволовых/ и локальных симптомов. У детей грудного возраста с ЭГ очень быстро развивалась анемия с паденинием Нв до 40-50 г/л и явлениями геморрагического шока. Поэтому быстрое и своевременное восполнение ОЦК является неотложным мероприятием. Оперативное вмешательство должно проводиться только после выведения ребенка из состоя ния геморрагического шока.

Для детей с Л' и тяжелыми ушибами головного мозга характерным являлось возникновение клоннко-тонических судорог в конечное тнх.

Следует отметить, что при своевременном хирургическом лечении регресс симптомов при сдавленип мозга ЭГ и вдавленными переломами был быстрым и полным, в отличие от СГ, сочетающихся с уыибами мозга тяжелой степени.

- 16 -

¡Ленингеалыше симптомы у детен грудного и раннего возрастов с тяжелой Чш'Г выявлены в 37,ЬЯ' случаев, в более 8СЙ случаев при люмбалыюй пункции определялась ликворная пшертензия и диагностировалось интенсивное САК.

Па краниограммах переломи костей свода черепа, распространяющиеся на 2-3 кости, отмечались более чем в Щ;о наблюдений тетелой ЧМТ.

При офтальмологическом исследовании у большинства детей с тяжелой Ъ-ГГ, наряду с выраженным полнокровием и расширением вен сетчатки, отмечался спазм артерий с мелкоточечными кровоизлияниями по ходу сосудов /41,б;1/, больше на стороне патологии. Застойные диски зрительных нервов выявлены в 4,Г£ случаев.

При ЭЭГ исследованиях детей с тямелои 4.Т в большинстве случаев выявлялись грубые общемозговые изменения, а такие локальная симптоматика в виде межполушарнол асимметрии с преобладанием дельта - тета активности на стороне патологии. Очаги эпиактивности выявлены у 4 детей с субдуралыюй и внутримозго-во:1 гематомами.

Диагностика внутричерепной патологии у доте;- грудного и раннего возрастов. Основным диагностическим методом, утотшяющим характер и локализацию травматического повременил мозга являлась пег.

По данным НОГ у детей с сотрясение1, головного мозга не обнаружено признаков изменения структур вомостна мозга л ликворкых пространств.

Ультразвуковая картина ушиба головного мозга проявлялась появлением очага неоднородной эхо-плотности с четкими контурами. В первые сутки после травмы ушиб мозга визуализировался в 38,3$ случаев, а на 2-3 сутки в 61,при этом очаг ушиба, в большинстве наблюдений, определялся на стороне прнтоъшия удара или пе-

ролома черепа и лишь в единичных / - на противоположной по типу противоударз.

Надо отметить, что при ушибе мозга в 17$ отмечалось при НСТ только расширение одного бокового желудочка, как на стороне приложения удара, так и на противоположной. В 12,7$ случаев, на 2-3 сутки после травмы, визуализировались только узкие боковые .селудочки, дифференцирующиеся лишь по хориоидальним сплетениям, пр>п этом структура мозга "светилась" - гиперемия мозга /вгиао Б., , 1'-) Я ; Г.ьи-Ш 2. Л. с!.а1., 1935/.

'Совковые ушибы мозга, располагающиеся конвекситадьно, особенно ир 1 малых размерах родничка, трудны для визуализации, ПОЭ' тому, в данных случаях, предпочтительна КГ.

Наиболее информативен метод НОГ в диагностике ашадурильных и суодуральннх гвматом -

Ультразвуковая кл'рТ/ша 9Г проявлялась в виде гиперэхо-плот по!; двояковыпуклой зоны во фронтальной и шаровидной в парасаги талыю.; проекциях, нрцдегащол. к ко с тягл черепа.

ОТ вдзуализлрошишоь зонами высоко;! или лшзкой, если кровь жидкая, плотностями, в виде серповидной полосы, повторяощей кон фигурацию мозга. У детей старше 1,5 лет диагностика СГ проводилась через топку.о чему.о височной кости или интраопорациопно.

ВГ проявлялась зоной гомогенной или неоднородной плотностг с выраженными яеуыиннулл отека и дислокации мозга. Диф^ренцировг ВГ от геморрагического ушиба с помощью НОГ трудно. Тем не менее всегда патологический очаг визуализировался, возможно было опре делить его размеры, локализация, отношение к лпкворноп системе и наблюдать в динамике для решения вопроса о тактике лечения.

Субарахноидольное кровоизлияние выявлялось с помощью НСТ в 33,3-0 случаев, и нем судили по повышенно эхо-плотности борозл извилин, бдоплмшх цистерн и сплчешго пульсации сосудов.

- 18 -

Большое значение а-ело интраоперацношюе применение НСГ, которое позволило уточнить локализация наго.логического очага, под контролем зрения производить пункционпое удаление жидкой составляющей гематом, а также контролировать ход оперативного вмешательства и результаты самой операции.

Исследования ликвора на содержание лактата п перекпоного окисления липидов V детей грудного п раннего возраг-тов с ЧиТ.

О степени повреждения вецества головного мозга у детей до 3-х лет при 'Ii.1T, мы судили на основании биохимических исследований ликвора на содержание лактата и малонового днальдегида /.'.'ДА/. Ранее было установлено /Воробьев Ю.В., 11)72; Гаевый О.В., 1982; Олешкевич Ф.В. с соавт., 1983; Промыслов ы.Ш. с соавт.,1991 и др/ что при травматических.повреждениях головного мозга происходит нарушение энергетического обмена и активация процессов ПОЛ. Однако, сведений об этих процессах у дето:! до 3-х лет с ТЛ', в доступной литературе, нами не обнаружено.

В начале исследования, ми сочли необходимый выяснить нормальные показатели лактата и ¡.ЩД. По нашим данным нормальные показатели уровня лактата ликвора у детей первых 3-х лет жизни составили - 0,75 + 0,02 мМ/Л, а ЭДА - 0,03 + 0,01 нМ/мл.

При сотрясении головного мозга у грудных детей лактат повышался до 1,33 + 0,04 м№/Л, Г.тДА - 0,19 + 0,02 н!.1/мл, а у детей раннего возраста соответственно до 1,25 + 0,08 мМ/Л и 0,21 ± 0,04 нМ/мл. Таким образом, у детей до 3-х лет с легкой ЧыТ уровень лактата и ВДА в ликворе в 2-7 раза выше, чем у детей контрольной группы, что является прямым критерием оценки состояния обменных процессов и поражения мембран клеточных структур мозга, при этом последние страдают сильнее.

При ушибах головного мозга лактат в ликворе у детей продол-

жает повышаться, что говорит о наростании гипоксии, сопровождающей ушиб мозга. Так, у грудных детей лактат в ликворе повышался до 1,65 + 0,08 мМ/Л и у детей раннего возраста до 1,54 ¿0,08 мМ/Л. Уровень ГДДЛ оставался исходно высоким.

Высокии уровень лактата и МДА в ликворе при тяжелой ЧМГ свидетельствует о грубом нарушении энергетического обмена и серьезном поражении мембран клеточных структур. Так, у грудных детей показатели лактата и ВДА составляли соответственно 2,2 + 0,17 мМ/Л и 0,36 + 0,06 наЛ/мл, а у детей раннего возраста соответственно 2,25 + 0,01 шЛ/л и 0,2 + 0,01 нМ/мл.

Следует отметить, что биохимические исследования ликвора на содержание лактата и к|ДЛ показали, что при ЧйТ гораздо больше страдает в грудном возрасте, особенно это касается поряжй— ния мембран клеточных структур, чем в раннем.

Снижение показателей лактата и ВДА при Ч:»ГГ происходило, в среднем,к концу 3-й недели после травмы. Однако, ни в одном наблюдении как при тяжелой, так и средней степени тяжести трав' мы, показатели лактата и .:ЩА не достигали нормального уровня к моменту выписки больного из стационара /3-4 и более недель/. Это говорит о продолжающемся течении травматической болезни головного мозга.

Мы отмечаем, что при лечении детей с первых суток травмы ноотропными препаратами и антиоксидантными средствами, снижени уровня лактата и ВДА в ликворе происходило на .'3-5 суток быстрее. Это проявлялось регрессом неврологических симптомов.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность острой ЧМТ у детей г.Москвы составляет 4,1$о, в т.ч. 5,1$о у мальчиков и 3,0»о у девочек. За год в г.Мосгсве подвергается 1.,;Т не менее 6800 детей, из

- 30 -

них только 23,2"' иолучачт сиецналпзиронаннуо ие:фохирурги-ческую помощь.

Наибольшее количество ЧлТ приходится на грудной возраст -Ь,4&, в то время как на школьный - 4,3^о.

2. Частой причиной ЧГ.7Г у детей до 3-х лет является бытовая травма - 96,1й, из них в 3,6$ случаев она била умышленной.

3. У детей грудного возраста преобладают тяжелые аормы 'ЬТГ -ушибы и сдавления головного мозга - 76, л;> от леей травли, по сравнению с детьми раннего возраста -

4. В грудном возрасте при ушибах головного мозга обнаружены линейные переломы костей свода черепа в Ь0% случаев и более чем в 50/1 - субарахноидальное кровоизлияние.

5. Внутричерепные гематомы у детей грудного и [.аннего возрастов диагностированы в 6,3:':' от веси 1,;Т, из них аниду ралыши гематомы составили -

6. Потеря сознания не может служить критоуиом тякести Ч.1Т у детей грудного и раннего возрастов, т.к. даче щ-и тялилой трашо она отмечалась лишь в случаев.

7. Клиническая картина ТЛ' у детой трудного и раннего возрастов характеризуется:

- при сотрясении головного ,.озга - о&дешзгопшн « соматическими симптомами, проходящими в точение 1-3 суток. У детей раннего возраста,кро»№ того, отмоча >тся и стволовые симптомы;

- при ушибах головного мозга - выраженными общемозговыми, стволовыми и очаговыми симптомяма поражения двигательной системы;

- при тяжелых ушибах и внутричерепных гематомах - грубыми общемозговыми, стволовыми, в основном со стороны среднего мозга, и очаговыми сь.Ц'шмами, а такйе быстрым падением

- 21 -

гемоглобина, развитием геморрагического шока и витальных нарушений.

8. Клинические, KT и HCT исследования позволили выделить у грудного возраста ^орму 'LiT, характеризующуюся развитием ише-мических очагов в подкорковой области - базальннх ганглиях, внутренней капсуле и зрительном бугре.

0. ПСГ является високопнформатлвным, неинвазивным методом экспресс диагностики при ЧЖ у детей грудного возраста, позволяющим диагностировать различные виды внутричерепной патологии.

Наиболее информативен метод в диагностике эпидуральных и субдуральных гематом /ЮОЙ/. 11). Повышение содержания лактиш и ¡.'ДА ь ликворе у детей до 3-х лет является объективным критерием, свидетельствующим о тяжести травматического поражения головного мозга. Установлена особая ранимость мембран клеточных структур головного мозга в грудном возрасте.

По материалам диссертации предложено

1. Способ диагностики внутричерепных кистозных образований у

детей грудного возраста. Рационализаторское предложение Jp 34/90, Ц0.ШУВ, - М., 1990 /в соавт. с Артаряп A.A., Гае-вым 0.13./.

2. Способ диагностики внутричерепных повреждений у детей при тяжелой черепно-мозговой травме. Рационализаторское предложение л" 6b/\idt цОЛПУВ, - М., 1990 / в соавт. с Артарян A.A. Гаевнм O.ü./.

Список работ, опубликованных но те.ло диссертации 1. методологические и методические аспекты изучения распростра

- 22 -

ненности острой черепно-мозговой трявми у детей в условиях крупного города. //Актуальны! вопроси непротравматологии. -М., 1988, C.L5-19. /соавт. Лртнрнн Л.Л., Непомнящий В.П./.

2. Определение степени тякести че^пцо-л'озгойой травмы у детей раннего возраста по данным биохимического исследования лик-вора. // Тезисы докладов объединенной научной конференции молодых ученых, специалистов и студентов "Медицинская наука -практическому здравоохранению". - Махачкала - 1990, с.239. /соавт. Демчук -Л.А./.

3. Ультразвуковая диагностика черепно-мозговой травмы у детей грудного возраста. //Актуальные проблемы современной пауки - 90. - Тез.выступлений XII научной конференции "болгарских аспирантов с международным участием. - г,1., 1990, с. 34. /соавт. Артарян A.A., Гаевый O.ü., Кочкин 10.Л./.

4. К периодизации черепно-мозговой травмы у детей. //Вопросы нейрохирургии. - 1990. - J£ 6. /соавт. Артарян A.A., Гаевый О.В./.

5. Ультрасонография мозга у доте!! при черепно-мозговой травме. // Вопросы нейрохирургии. - 1991. - ,'ё 4, с.16-19. /соавт. Гаевый 0.3., Артарян A.A./.

6. Эпидемиология острой черепно-мозговой травмы у детей в г.Москве. //В матер. Всесоюзн. конференции нейрохирургов, посвященной итогам выполнения отраслевой научно-технической программы С.09 "Травма центральной нервной системы". - Одесса,- 1991, с.13-14. /соавт. Артарян A.A., Непомнящий У.П./.

7. Лактат и перекисные соединения ликпора у детей раннего воэрао-та при черепно-мозговой травме, //Вопросы нейрохирургии, -19У1. -3 6. /соавт. Артарян A.n., Промыслов M.1II., Демчук М.Л./.

8. AihXOV.4.1- Htö of П. игогопм .Г.-1 »v 1 ' i .tri.! neuro traviaatolo^y.

// In» AI/ r. lx>olc of 3 _tn liuropean Congress of Neurosurgery. - Uoljcov,, 19'J1, p. 530. ( colleu&. Artaryan A.A., Gaevyi 0./.). ---------

9. Acute traw.:, itic intracranial hematomas in children. // Int Abotr. booi: oi' y-th European Congress of NeuroBurgery.-Moeoow, 19*1» p. 562 (colleag. Artaryun A.A., Gaevyi O.V.).