Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и лечение черепно-мозговой травмы у детей периода новорожденности и грудного возраста

На правах рукописи

БЯНКИН Василий Феоктистович

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ ПЕРИОДА НОВОРОЖДЕННОСТИ И ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

14.00.22-травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2007

003066171

Работа выполнена в ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук»

Научный руководитель: доктор медицинских наук Ларионов Сергей Николаевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Сороковиков Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Власов Борис Яковлевич,

ГОУВПО Иркутская государственная сельскохозяйственная академия

Алексеева Нина Васильевна,

ГОУДПО Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава

Ведущая организация: ГУ НИИ травматологии и ортопедии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (г. Новосибирск)

Защита состоится «_»_2007 г в 9 00 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.054.01 при ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН» (664003, г Иркутск, ул Тимирязева, 16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Восточно-Сибирский научный центр Сибирского отделения РАМН»

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Шолохов Л. Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из важных и актуальных проблем детской травматологии, имеющей большое социальное и медицинское значение в силу своей распространенности и тяжести последствий (Полшцук H Е , Рассказов С Ю , 2000, Sunstrom Т et al, 2007) У детей повреждения черепа и головного мозга занимают 40-50 % в структуре всех травм (Банин А В , 1993, Артарян А А , 1994) Как в отечественной, так и в зарубежной литературе опубликовано малое число работ, посвященных изучению черепно-мозговой травмы у детей раннего возраста, а опыт лечения этой травмы явно недостаточен (Королев А Г, 1991, Ормантаев К С , 1992, Банин А В , 1993, Артарян А А, 1996, Бродский Ю С, 1997, Иова АС и др , 2001, Ти-мершин А Г и др , 2002, Martmson-lage J et al, 2007) До сих пор остаются мало исследованными основные аспекты диагностики и лечения родовой травмы головы, а также черепно-мозговой травмы у детей периода новорожден-ности и грудного возраста, и, в частности, сдавления головного мозга как острыми, так и хроническими эпи- и субдуралъными гематомами и гидромами Еще в 1945 году профессор M Д Гюнтер писал, что родовые травмы центральной нервной системы у детей являются «самым распространенным народным заболеванием» Необходимо отметить, что родовая травма является одной из главных причин неонатальной смертности и инвалидизации (Артарян А А и др, 2001) Примерно 300000 младенцев ежегодно умирают от родовой черепно-мозговой травмы в первые же дни жизни Приблизительно столько же, и это особенно важно, остаются с дефектами психики, с церебральными параличами, эпилепсией и другими заболеваниями мозга (Арутюнов А И, 1969) Другим доказательством распространенности родовой черепно-мозговой травмы является и то, что повреждения черепа и головного мозга обнаруживаются в 35—40 % всех аутопсий мертворожденных и погибших новорожденных (Ратнер А Ю , 1985)

Выделение нами для изучения ЧМТ детей именно периода новорожденное™ и грудного возраста обусловлено тем, что этиология и патогенез, патологическая анатомия, клиника, диагностика и лечение у этой категории больных существенно отличаются от таковых у детей более старшего возраста (Ромоданов А П , 1981, Орлов Ю А , 2002, Cheek WR et al, 1994, Huh J et al, 2007, Mon H et al, 2007) Кроме того, именно в первый год жизни развертываются острый и восстановительный периоды черепно-мозговой травмы, а, как известно, многие заболевания нервной системы детей и взрослых являются поздней платой за недооценку неврологической симптоматики и, как следствие, неадекватного лечения

Следует обозначить, что у новорожденных и детей грудного возраста, учитывая сглаженность неврологической симптоматики, особо остро стоит вопрос выявления внутричерепных гематом и гидром, требующих нео-

тложного нейрохирургического вмешательства (Волошин П В , 1993, Коновалов АН и др , 1998, Ахмедиев ММ и др , 2002, Югай И А , Ахмеди-ев М М , 2002, КигзсЬе1 М е1а\, 2007) Практический опыт показывает, что врачи различных специальностей, к которым обычно впервые доставляются пострадавшие дети, мало знакомы с клиническими особенностями черепно-мозговой травмы и не всегда способны своевременно распознать фактор и характер повреждения мозга, что порой приводит к неблагоприятным результатам лечения В основе возникающих ошибок зачастую лежит недостаточное использование инструментальных методов диагностики И если раньше (Осна А Н , 1969) только ухудшение состояния младенца с нарастанием неврологической симптоматики заставляло заподозрить наличие внутричерепной гематомы, то в настоящее время применение методов интроскопии в качестве скрининг-диагностики позволяет не только выявить внутричерепные морфоструктурные изменения, но и проследить их динамику, оценить репаративные процессы

В структуре детской смертности, как в России, так и за рубежом, ЧМТ занимает одно из первых мест, при этом смертность при ЧМТ достигает 9,3 % от общей детской смертности и 35,3 % от смертности при всех травмах (Никифоров Б М, 1999) Важно отметить, что у 90 % детей, перенесших ЧМТ, в отдаленном периоде проявляются вегетативные расстройства, задержка физического и психического развития, ведущие в последующем к социально-педагогической дезадаптации (Берснев В П, 1999)

Все изложенные выше факторы требуют углубленного изучения не только причин и структуры ЧМТ у новорожденных и детей грудного возраста, но и особенностей течения повреждений созревающего мозга младенца, а также разработки новых методов лечения

Цель исследования

На основе изучения особенностей клиники, диагностики и разработки новых хирургических методик улучшить результаты лечения детей периода новорожденности и грудного возраста с черепно-мозговой травмой.

Задачи исследования:

Определить основные причины и структуру черепно-мозговой травмы у детей периода новорожденности и грудного возраста

Выявить особенности клинического течения черепно-мозговой травмы у детей периода новорожденности и грудного возраста

Определить алгоритм диагностики черепно-мозговой травмы у детей периода новорожденности и грудного возраста

Разработать и внедрить новые методы лечения внутричерепных гематом у детей периода новорожденности и грудного возраста

Научная новизна

Впервые на материалах городской больницы крупного областного центра определены основные причины и структура черепно-мозговой травмы у новорожденных и детей грудного возраста

Выявлены особенности клинического течения тяжелых форм повреждения головного мозга у младенцев - ушиба головного мозга, острых и хронических гематом и гидром

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм этапной диагностики травмы мозга у детей периода новорожденности и грудного возраста

Выделена специфическая для младенцев форма сдавления головного мозга - гематогидрома, и определены оптимальные способы ее хирургического лечения

Обоснованы и внедрены новые методы лечения внутричерепных гематом с использованием фибринолитика стрептокиназы (положительные решения о выдаче патентов на изобретения «Способ лечения внутримозговых кровоизлияний» по заявке №2005129219/14 и «Способ лечения субдуральной гематомы у детей грудного возраста» по заявке № 2005126120/14)

Практическая значимость

На основании полученных данных предложен алгоритм комплексного обследования детей периода новорожденности и грудного возраста с травмой головы, позволяющий своевременно определить характер и тяжесть повреждения головного мозга, выработать оптимальную тактику лечения

Предложены новые, оригинальные способы хирургического лечения внутричерепных гематом, которые могут рассматриваться как перспективные методы в хирургии внутричерепных гематомам у новорожденных и детей грудного возраста

Внедрение в практику

Малоинвазивные методики локального фибринолиза оболочечных и внутримозговых гематом у новорожденных и детей грудного возраста внедрены в клиническую практику в Областной детской клинической больнице, городской детской клинической больнице № 1 г Иркутска

Научные разработки и результаты исследования используются в учебном процессе кафедры неврологии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Росздрава», кафедры неврологии и нейрохирургии и кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Росздрава»

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дети периода новорожденности и грудного возраста, поступающие в стационар с направительным диагнозом «травма покровов головы» нуждаются в проведении комплексного обследования

2. Интроскопические методы диагностики у детей периода новорожденное™ и грудного возраста позволяют определить морфоструктурные изменения мозга и выработать дифференцированную стратегию и тактику лечения

3. Малоинвазивные методики локального фибринолиза - альтернативные методы лечения острых и подострых гематом у новорожденных и детей грудного возраста

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе одна в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ для публикации основных положений диссертаций

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены

- на IV съезде нейрохирургов России (г Москва, 2006)

- на Сибирско-Американской научно-практической конференции «Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка» (г Иркутск, 2006)

- на Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» посвященной 150-летию со дня рождения В М Бехтерева (г Санкт-Петербург, 2007)

- на II Всероссийской конференции детских нейрохирургов (г Екатеринбург, 2007)

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы

Текст изложен на 121 странице машинописи, иллюстрирован 27 рисунками и 10 таблицами Библиография включает 197 источников (131 - на русском и 66 - на иностранных языках)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 448 больных в возрасте до 1 года, находившихся на лечении в Центре хирургии и реанимации новорожденных и в отделении травматологии Ивано-Матренинской детской клинической больницы за период с 2000 по 2005 гг Для проведения адекватного анализа полученных результатов мы разделили всех больных на две возрастные группы дети периода новорожденное™ (первые 28 дней жизни), грудного возраста (от 29 суток до 1 года)

За этот период новорожденных с травмой головы было 339 пациентов Большая часть этих детей поступала на 11-13-е сутки после травмы Детей

грудного возраста с черепно-мозговой травмой находилось на лечении 109 человек Распределение больных с травмой головы по полу и возрасту представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение больных по полу (п = 448)

Больные Возраст Число больных

новорожденные грудной возраст абс %

Мальчики абс (%) 217 (64, 02 %) 55 (50,4 %) 272 60,71 %

Девочки абс (%) 122(35,98%) 54 (49,6 %) 176 39,29 %

Итог 339 109 448 100 %

Полученные результаты распределения больных по половому признаку выявляют преобладание мальчиков среди детей первого года жизни (1,54 1) При этом отмечается значительное преобладание мальчиков среди детей периода новорожденности (1,77 1) и уменьшение этой диспропорции у пациентов грудного возраста (1,01 1)

Анамнестическое изучение механизма травмы головы у детей периода новорожденности и грудного возраста дало следующие результаты (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных по механизму травмы (п = 448)

Механизмы травмы Число больных, абс

новорожденные дети грудного возраста

Падение с высоты 12 67

Удары о стены, предметы мебели падение с высоты 37

Избиение (жестокое обращение с ребенком) 2 4

Родовая травма 323

ДТП 2 1

Из таблицы следует, что наиболее частой причиной травмы у грудных детей явилось падение с высоты (61,46 %) А у новорожденных травма, как правило, была получена в процессе родов (95,28 %)

На всех больных заполнялась разработанная стандартизированная «Карта обследования больного», включающая анамнестические сведения, данные объективного обследования, результаты дополнительных методов исследования

Методы исследования

Клинико-неврологическое обследование и лабораторная диагностика дополнялись специальными методами Среди них для выявления изменений

в головном и спинном мозге использовались следующие методы исследование ликвора, НСГ головного мозга, электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная и магнитнорезонансная томография Для углубленного обследования соматического статуса также использовались следующие диагностические методы эхокардиография, УС мочевыделительной системы, электрокардиография (ЭКГ)

Ультразвуковое исследование нервной системы выполнено у 91,9 % больных Исследование проводилось через «естественное» акустическое окно - большой или малый родничок Исследование проводилось на ультразвуковых сканерах различных модификаций ALOKA-500, ALOKA-330 SD Использовались секторальные, конвексные и линейные датчики, работающие в частотном диапазоне от 3,5 до 5,0 Мгц

Офтальмологическое исследование ограничивалось оценкой состояния глазного дна У 25 пациентов с ЧМТ выявлены изменения на глазном дне у 5 больных диагностированы ретинальные кровоизлияния, у 15 отмечено расширение вен и сужение артерий, а отек дисков зрительных нервов обнаружен у 5 пациентов

Для проведения ликворологической диагностики исследовалась цереброспинальная жидкость, полученная при проведении вентрикулярной и люм-бальной пункции, с изучением клеточного состава, белка, электролитов и внутричерепного давления (Фридман А П, 1971) Ликвор исследован у 75 пациентов

Рентгенологические методы

Обзорная краниография выполнена всем детям, а при подозрении на травму шейного отдела позвоночника 45 младенцам выполнялась и спонди-лография Исследования выполнялись по стандартной методике на аппарате «Emerix»-30 и «Етепх»-50 (Венгрия) Перелом костей черепа выявлен у 101 пациента периода новорожденности и грудного возраста (линейные переломы -92, вдавленные переломы - 9) Переломы костей свода черепа выявлены у 28 новорожденных и у 73 больных грудного возраста

Интроскопическая диагностика

В последние годы методы интроскопии занимают ведущее место в диагностике патологии головного мозга Не является исключением и черепно-мозговая травма При этом ведущая роль в диагностике структурных изменений в мозге принадлежит компьютерной и магнитно-резонансной томографии КТ проведена 117 пациентам на аппаратах «Philips Brilliance» 16 Р и «SIEMENS SOMATOM AR» MPT была выполнена 15 пациентам на аппарате фирмы «SIEMENS» (Германия) и аппарате «Philips Giroscan T5-NT» Исследования проведены по стандартной методике, а полученные результаты сопоставлялись с литературными данными (Корниенко В Н , Кузьмен-ко В А, Лихтерман Л Б и соавт., 1998)

Функциональная диагностика

Электроэнцефалография (ЭЭГ) выполнена у 72 пациентов на аппарате ЭЭГА-21/26 «Энцефалан-131-01» (Россия) по стандартной методике

Для оценки клинической эффективности различных методов оперативного лечения и, прежде всего, целесообразности включения методов локального фибринолиза в комплекс лечения сдавления головного мозга оболочечными гематомами и гидромами, применяли рекомендации CONSORT Использованы дихотомические данные (смерть или выживание) При этом оценивались показатели, свидетельствующие о снижении вероятности развития неблагоприятного исхода ОР (относительный риск), СОР (снижение относительного риска), САР (снижение абсолютного риска), ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить определенным способом, чтобы предотвратить развитие одного неблагоприятного исхода) Расчеты производились на персональном компьютере при помощи программ «Statistica for Windows 6 0»

Методики оперативного лечения сдавления головного мозга у новорожденных и детей грудного

возраста

Методики и частота использования оперативных вмешательств у новорожденных и детей грудного возраста представлена в таблице 3

Таблица 3

Методики оперативных вмешательств использованные у новорожденных с ЧМТ

Методика операции Абсолютное число

1 Субдуральносубгалеальное шунтирование 17

2 Пункция гематомы /гидромы 26

3 Наружное дренирование субдурапьного пространства 5

4 Репозиция перелома 8

5 Приточное дренирование гематомы с использованием стрептокиназы 6

6 Фибринолиз-аспирация 1

7 Субдуральноперитонеальное шунтирование 2

8 Трепанация черепа, удаление гематомы 5

При лечении ЧМТ у новорожденных и детей грудного возраста произведено 74 оперативных вмешательств Прооперировано 47 больных - 10,49 % В 89,51 % случаев проведена консервативная терапия, а для последующих этапов реабилитационного лечения эти больные переводились в грудное или

неврологическое отделения Умерло двое не оперированных детей, доставленных в стадии грубой декомпенсации сдавления мозга

С целью устранения компрессии мозга гематомами и гидромами у новорожденных и детей грудного возраста проводилась пункционная эвакуация (26) и наружное (5), а также субдуральносубгалеальное дренирование (17) Репозиция вдавленных отломков произведена в 8 случаях В 2 случаях у новорожденных и в 3 у детей грудного возраста с оболочечными гематомами и признаками дислокации применялась трепанация черепа с ревизией оболо-чечных пространств и эвакуацией гематомы У 2 пациентов использовался метод, основанный на дренировании субдуральной гидромы в полость брюшины с помощью бесклапанной системы субдуральноперитонеальное шунтирование

Хирургическое лечение выполнено у 27 новорожденных (7,96 %), при этом осуществлено 40 оперативных вмешательств Наиболее часто проводилась пункция гематомы/гидромы и субгалеальное дренирование В 3 случаях по разработанному методу произведено приточное дренирование гематомы с использованием стрептокиназы, а в 1 случае использовалась методика фиб-ринолиз - аспирации

Среди детей грудного возраста оперировано 20 больных (18,34 %) Выполнено 34 оперативных вмешательств Наиболее часто им выполнялась пункция гематомы (гидромы) и субдуральносубгалеальное дренирование Кроме того, у 3 детей применено приточное дренирование субдурального пространства с использованием фибринолитика

Фибринолиз в лечении внутричерепных гематом у новорожденных и детей грудного возраста

У 5 детей в возрасте от 10 дней до полутора месяцев со сдавлением головного мозга острыми субдуральными гематомами использовался способ лечения, основанный на локальном 72 часовом фибринолизе сгустка крови и удалении гематомы за счет лаважа субдурального пространства и наружного, а в последующем и подапоневротического дренирования гематомы Сущность предлагаемого способа заключается в следующем выполняется разрез кожи и апоневроза 0,5 см в проекции верхней («передней») области гематомы (как правило, в области наружного края большого родничка) с последующим крестообразным рассечением твердой мозговой оболочки Внутрь гематомы вводится силиконовый катетер внутренним диаметром 2,0 мм Второй разрез выполняется в проекции нижней («задней») области гематомы Накладывается трефинационное отверстие, рассекается твердая мозговая оболочка и вводится субдурально отводящий силиконовый дренаж в задние отделы гематомы Производится аспирация жидкой части кровоизлияния, что позволяет уже во время операции снизить внутричерепное давление В течение 72 часов осуществля-

ется приточное дренирование гематомы с введением 25 ООО МЕ стренто-киназы в 36 мл 0,9% физиологического раствора. Сущность метода поясняется рисунком 1.

Рис. Л. Схема -проведения лаээжа субдурального пространства с использованием стрептокиназы.

Каждые 8 часов проводится УС контроль в первые сутки, а а последующем - 2 раза в сутки. КТ контроль осуществляется на 3 сутки после операции. Приточный дренаж удаляется, а отводящий дренаж перемешается суб-галеальное пространство, за счет отсечения его наружного компонента под апоневрозом, и оставляется до полной ликвидации гематомы и расправления головного мозга, а также запустевавия подапоневротического кармана. Методика приточного дренирования, использовалась также у одного больного с внутримозговой гематомой с прорывом в желудочковую систему мозга.

Модифицированный метод фибринолиз-асгшрации использовался при лечен ни пациента с ВЖК. Сущность его заключается в следующем; выполняется разрез кожи и апоневроза 0,5 см в области наружного края переднего родничка с последующим рассечением твердой мозговой ободочки. После коагуляции ниальной оболочки осуществляется пункция-катетеризация желудочка мозга. После пункции желудочка мозга и аспирации кровянистой цереброспинальной жидкости в полость желудочка мозга устанавливается силиконовый катетер внутренним диаметром 2,0 мм с введенным в него через боковое отверстие катетером диаметром I мм. Катетер с диаметром 2,0 мм устанавливается в сформированный субгалсальный карман и фиксируется ктвердой мозговой оболочке. Катетер меньшего диаметра проводится через туннель мягких тканей и фиксируется к коже головы. В послеоперационном периоде, через катетер меньшего диаметра вводится раствор фибринолитика (стрептокиназы) и аспирируется цереброспинальная жидкость с лизированными сгустками крови, Фибриноли-гик вводится фракционно - через каждые 12 часов в течение 3 суток. Перед введением фибринолитика аспир]фуется цереброспинальная жидкость. Затем наружный катетер удаляется, а радикальное удаление сгустков крови и продуктов ее распада достигается за счет дренирования бокового желудочка через суб-

| Проточная жидкость со сгустками крови

Раствор стрептокиназы, вводимый в приводящий дренаж

галеаяьчый дренаж в подапонервотическое пространство. Субгалеальный дренаж оставляем до полной ликвидации гематомы и расправления головного мозга. Сущность метода поясняется рисунком 2.

Субгалеальный карман

Дренаж для введения фибринолитика и эвакуации лизированной крови

Рис. 2. Схема проведения фи 6р инали з-асп ираци и при ВЖК

При проведении фибринолитической терапии осуществляется постоянный мониторинг состояния гемостаза: определяется фибриноген, ЛЧТВ,

Представлен[ше данные распределения больных по половому признаку отмечают преобладание мальчиков среди детей первого года жизни (1,54 : I) с наиболее выраженным в период новорожденности (1,77 : 1).

[Гаи бол ее частой причиной травмы у грудных детей было падение с высоты (61,46 %) - с рук взрослых, из кроватки, со стула или стола. Л у новорожденных травма, как правило, была получена в процессе родов (95.28 %). У 37 Детей повреждение черепа и головного мозга обусловлено ударами о стену, предмета мебели. В 6 случаях травма произошла в результате «жестокого отношения» к ребенку.

Детальное исследование структуры травмы головы у новорожденных выявило следующие клинические формы, представленные в таблице 5.

Изолированная травма покровов головы (кефалогематома) выявлена у 193 человек (43,08 %от всех детей до 1 года, и 56,93 % от всех новорожденных с травмой головы). При этом кефалогематома на фоне перинатальною поражения ДНС выявлена у 40 пациентов (12,98 % от всех младенцев с кефалогемато-мами и 11,79 % от всех новорожденных). Эта группа больных имела отягощенный анамнез перинатального периода (токсикоз беременности матери; недоношенность и перекошенность; затяжные, быстрые и стремительные роды; ВУИ), В этих случаях морфологические изменения, выявленные при НСГ, как прави-

ПТВ, ТВ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ло, характеризовались перивентрикупярными (у недоношенных младенцев) или субкортикальными (у доношенных детей), а также диффузными или локальными симметричными очаги отека мозговой ткани, вентрикуломегалией, кистоз-но-атрофическими процессами, признаками вентрикулита Неврологическая симптоматика у этих больных представлена следующими синдромами синдром двигательных расстройств (26) в форме пирамидной симптоматики (3), мышечной дистонии (16), парезов (7), гипертензионный синдром (19), синдром вегето-сосудистой дистонии (3) и синдром угнетения ЦНС (2)

Таблица 5

Клинические формы травмы головы у новорожденных

Клиническая форма 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Итог

1 Кефалогем атома 34 32 36 31 32 29 193

II Травматическое повреждение головного мозга без внутричерепного кровоизлияния 13 10 13 11 14 15 76

III Одавление головного мозга субдуральной гидромой, хронической гематомой 1 2 2 2 1 1 9

IV Внутримозговая гематома 1 1 2

V Внутричерепная травма с ВЖК 1 1 2

VI Сдавление головного мозга острой эпи- или субдуральной гематомой 1 1 1 4 7

VII Сочетанная ЧМТ 5 6 10 4 5 5 35

VIII Сотрясение головного мозга 1 1

IX Ушиб головного мозга 2 4 1 6 1 14

Травматическое повреждение ЦНС без внутричерепного кровоизлияния выявлено у 76 пациентов (22,42 % от всех новорожденных с травмой головы) К этой группе больных отнесен 21 пациент с ишемически-травматичес-ким поражением ЦНС Неврологическая симптоматика у данной категории больных представлена следующими синдромами синдром двигательных нарушений (17) - мышечная дистония (8), парезы (8), пирамидная симптоматика (1), гипертензионный синдром (13), синдром вегето-сосудистой дистонии (3), синдром нервно-рефлекторной гипервозбудимости (2), синдром угнетения ЦНС (2) Морфологически при УС, КТ или МРТ головного мозга выявлены участки отека полушарий мозга различной плотности и структуры, преимущественно в проекции кефалогематомы, перелома черепа, а также по типу противоудара в противоположном полушарии

Кроме того, к больным с травматическое повреждение ЦНС без внутричерепного кровоизлияния отнесены 16 больных с кефалогематомами в сочетании с переломами свода черепа Из них в 12 случаях с линейными, а в 4 с потребовавшими оперативного лечения вдавленными переломами Невроло-

гическая симптоматика отмечена у 10 пациентов и была представлена у 8 больных синдромом двигательных расстройств, а у 5 - гипертензионным синдромом При этом на КТ обнаружены признаки ушиба мозга соответственно линии перелома у 2 и по типу противоудара - у 1 больного

К категории больных с травматическим повреждением ЦНС без внутричерепного кровоизлияния отнесены также 39 пациентов с кефалогема-томами (12,66 % от всех больных с кефалогематомами), у которых выявлена разнообразная неврологическая симптоматика, но при дальнейшем обследовании каких-либо морфологических изменений головного мозга (по данным УС, КТ) не выявлено Неврологическая симптоматика у этой группы пациентов представлена следующими синдромами гипертензионный синдром (15), синдром двигательных нарушений (29) - парезы (4), мышечная дистония (23), пирамидная симптоматика (2), синдром вегето-со-судистой дистонии (1), синдром угнетения ЦНС (1), синдром нейрореф-лекторной гипервозбудимости (1)

Сотрясение головного мозга выявлено у 1 младенца, тогда как ушиб головного мозга у 14 больных периода новорожденности При этом ушиб головного мозга легкой степени диагностирован у 9 пациентов и сочетался в 8 случаях с переломом костей черепа, а в 3 случаях проявлялся выраженным гипертензионным синдромом и синдромом двигательных расстройств Ушиб головного мозга средней степени тяжести выявлен у 4 пациентов и сочетался с субарахно-идальным кровоизлиянием (4), более грубой неврологической симптоматикой, представленной гипертензионным синдромом (2), очаговой симптоматикой (5) КТ выявляло очаги пониженной плотности с гиперденсивными участками, как в области приложения травмирующей силы, так и на противоположной стороне Ушиб головного мозга тяжелой степени диагностирован у 1 больного и сопровождался формированием очага размозжения с выраженной стволовой симптоматикой и д лительным коматозным состоянием

Распределение больных грудного возраста с ЧМТ по клиническим формам представлено в таблице 6

Наиболее распространенной формой ЧМТ у детей грудного возраста явился ушиб головного мозга легкой степени в сочетании с переломом черепа - 57,79 % У детей грудного возраста диагноз сотрясение головного мозга выставлен в 6 случаях Клинические проявления ушиба легкой степени в сочетании с переломами костей черепа характеризовались следующими неврологическими синдромами, двигательных нарушений (3), гипертензионный синдром (3), синдром угнетения ЦНС (2) Ушиб головного мозга средней степени тяжести диагностирован у 9 пациентов и сочетался в 6 случаях с суба-рахноидальным кровоизлиянием, а у 5 больных с контузионными очагами Неврологическая симптоматика у этих больных представлена гипертензионным синдромом (5), синдромом двигательных нарушений (5), менингеаль-ным сивдромокомплексом (1), анизокорией (2) У четырех больных выявлен вдавленный, а у 2 - линейный перелом костей свода черепа

Таблица 6

Клинические формы черепно-мозговой травмы у детей грудного возраста

Нозологическая форма 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Итого

Сотрясение головного мозга 1 3 2 6

Ушиб головного мозга легкой степени 8 10 12 6 17 10 63

Ушиб головного мозга средней степени тяжести 1 1 2 5 9

Ушиб головного мозга тяжелой степени 1 1 2

Сдавление головного мозга субдуральной гидромой, хронической гематомой 1 3 4 8

Ушиб головного мозга + вдавленный перелом черепа 2 3 5

Сдавление головного мозга суб-или зпидуральной гематомой 1 1 3 8 13

Сочетанная ЧМТ 1 2 3

Всего 8 15 12 10 31 33 109

Ушиб головного мозга тяжелой степени выявлен у 2 больных и сопровождался формированием очагов размозжения и грубой стволовой симптоматикой с витальными нарушениями

Важное значение в структуре травмы головы у новорожденных и детей грудного возраста имеет сочетанная травма, которая оценивалась согласно классификации А П Фраермана с соавт (1998) (табл 7)

Таблица 7

Частота еочетанной травмы в структуре черепно-мозговой травмы головы

Возраст Сочетание повреждений Частота еочетанной травмы, абс (%)

Таз, конечности Позвоночник, спинной мозг Живот, забрюшинное пространство

Новорожденные 3 32 35 (10,32%)

Дети грудного возраста 1 2 3 (2,75 %)

Сочетанная травма ЧМТ выявленау 38 пациентов (8,48 % от всех больных с травмой головы) ЧМТ в сочетании с перелом конечностей, ключицы - 3 пациента периода новорожденности и 1 пациент грудного возраста ЧМТ в сочетании с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства -2 пациента грудного возраста Частота еочетанной ЧМТ у детей периода новорожденности -10,32 %, преимущественно за счет краниоспинальной травмы - 32 па-

циента (9,43 % от всех новорожденных с травмой головы) У детей грудного возраста сочетанная ЧМТ выявлена лишь у 2,75 % больных При обследовании определены следующие уровни повреждения шейного отдела позвоночника ротационный подвывих C¡ - 22 пациента, краниовертебральный переход - 3 пациента, Cj_n - 4 пациента, СШ_1У - 2 пациента, Сц_ш — 1 пациент Неврологическая симптоматика у этой категории больных была представлена следующими синдромами синдром двигательных нарушений (32), гипертензионный синдром (10), синдром вегето-сосудистой дистонии (2), синдром угнетения ЦНС (2), бульбар-ный синдром (2), синдром мышечной дистонии (8)

С жалобами на наличие посттравматической припухлости мягких тканей головы и направительным диагнозом - кефалогематома в ЦХРН поступали 90,85 % детей периода новорожденное™ Из них у 25 больных выявлено повреждение шейного отдела позвоночника, а у 5,19 % кефалогематома сочеталась с переломом черепа (10 пациентов с линейным, а 4 с вдавленным переломом костей свода черепа), а в 12,66 % случаев с выраженной неврологической симптоматикой

Высокий удельный вес госпитализации детей с кефалогематомами связан с активной тактикой ведения этих больных Произведено пункционное удаление 308 кефалогематом При этом в 32 случаях потребовалась повторная пункция, а в 2 случаях вскрытие и дренирование гематомы Ввиду сложности дифференциации причин неврологической симптоматики, имеющейся у детей с кефалогематомами на фоне перинатальной патологии, их следует обследовать как детей с предполагаемой ЧМТ

Легкая ЧМТ (СГМ) у детей грудного возраста выявлена только в 5,51 % случаев У детей грудного возраста наиболее часто имеет место травма средней и тяжелой степени - ушибы и сдавление головного мозга (94,49 % пациентов) Тяжелая ЧМТ диагностирована у 30 больных (27,52 % от общего числа больных грудного возраста с травмой ЦНС) Сдавление головного мозга субду-ральными гидромами выявлено у 8 младенцев, ушиб головного мозга с внутричерепными гематомами у 13 пациентов (11,92 % от общего числа детей грудного возраста), ушиб головного мозга и вдавленный перелом черепа - 5 больных

Сочетанная травма занимает важное место в структуре травматизма у детей периода новорожденное™, с большим преобладанием при этом краниоспиналь-ной травмы Особую диагностическую ценность при краниоспинальной травме у детей раннего возраста имеет УС исследование позвоночника

Таким образом, больные, поступающие с направительным диагнозом кефалогематома, нуждаются в комплексном алгоритме обследования, включающем кроме осмотра невролога и окулиста дополнительно рентгенографию черепа, УС головного мозга и позвоночника, а также по показаниям КТ или МРТ

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что даже тяжелая черепно-мозговая травма у новорожденных и детей первого года жизни, как правило, не имеет грубых клинических проявлений и характеризуется зачастую длительным стертым течением, создавая видимость легкости по-

вреждения Следует отметить, что с более широким применением КТ в 2005 г увеличилось выявление таких форм ЧМТ, как ушиб головного мозга в сочетании с контузионными очагами и сдавления головного мозга субдуральными гематомами и гидромами За период 2000-2005 гг в ИМДКБ находилось на лечении 50 больных со сдавлением головного мозга в 17 случаях - субдуральными гидромами, хроническими гематомами и гематогидромами, в 9 случаях - вдавленными отломками, в 20 случаях — острыми и подострыми обо-лочечными гематомами из них в 7 случаях -острой субдуральной гематомой, в 2 случаях - внутримозговой гематомой и в 2 случаях - с ВЖК

Классическая симптоматика компрессионного синдрома - «светлый промежуток», гомолатеральный мидриаз, контралатеральный гемипарез наблюдалась только в 10 % случаях сдавления головного мозга

Причинами возникновения острых субдуральных гематом были следующие факторы родовая травма (2), падение с высоты (2), автодорожная трав-ма(1), а в 2 случаях нельзя исключить синдром «жестокого обращения с ребенком» Пациенты со сдавлением острой субдуральной гематомой поступали в стационар в промежутке от 24 до 72 часов от момента травмы Наиболее часто клинические симптомы и признаки, выявляемые у младенцев со сдавлением головного мозга острой субдуральной гематомой, были обусловлены внутричерепным гипертензионно-гидроцефальным синдромом (7) Менее часто выявлялись признаки раздражения коры головного мозга — разнообразные судорожные пароксизмы (5), симптомы выпадения - глазодвигательные расстройства (2), гемипарезы (5) У большинства младенцев с острыми субдуральными гематомами наблюдались признаки геморрагического шока (4) с выраженным падением уровня гемоглобина и грубые расстройства дыхания (5), потребовавшие проведения ИВЛ

ВЖК травматической этиологии были выявлены у 2 доношенных новорожденных, поступивших с повреждением покровов головы - кефалоге-матомами Кроме того, у 2 детей выявлены внутримозговые гематомы, потребовавшие в последующем оперативного вмешательства

У больных с гидромами, гематогидромами и хроническими гематомами очаговая симптоматика была выявлена лишь в 18 % случаев Преобладающим в клинике у этих больных был гипертензионный синдром (54 %) и синдром двигательных нарушений (16 %)

Следует заметить, что при проведении КТ головного мозга, уже в первые сутки после травмы, гематомы имели смешанные томоденситометричес-кие характеристики Как правило, эволюция гиперденсивных проявлений гематомы в смешанные, а затем и гиподенсивные происходит в течение 5-7 дней Все пациенты, поступавшие в стационар через 9-12 дней после травмы, имели гиподенсивное субдуральное образование, расположенное на конвекситаль-ной поверхности мозга и в межполушарной щели При компьютерной томографии не удалось выявить отчетливой мембраны, отграничивающей гематому Сочетание очагов повышенной и пониженной плотности при КТ, как и

изоденсивных, позволяет выделить специфичную для младенцев форму сдав-ления мозга — гематогидрому

С целью устранения компрессии мозга у 5 пациентов с гематогидро-мами первоначально проводилась пункционная эвакуация и наружное дренирование субдуральных образований, однако, в связи с неэффективностью лечения, несмотря на ежедневное дренирование до 100 мл геморрагической жидкости, в последующем им выполнено в 4 случаях субдуральносуб-галеальное дренирование, а в 1 случае субдуральноперитонеальное шунтирование У всех пациентов в течение 2-3 недель после операции купировались симптомы внутричерепной гипертензии, а нейросонография и КТ головного мозга демонстрировали устранение сдавления мозга У 4 младенцев с двусторонними гематогидромами даже одностороннее их дренирование оказалось эффективно Средние сроки до удаления дренажа составили 34 мес Послеоперационных осложнений отмечено не было Контрольные исследования, выполненные через 5-6 мес после удаления дренажа, не выявили рецидивов сдавления мозга

Таким образом, сдавление головного мозга у детей первого года жизни, как правило, имеет хронический характер и обусловлено хроническими гематомами, гидромами и гематогидромами Острые же внутричерепные гематомы проявляются зачастую клиникой дислокационного синдрома на фоне геморрагического шока

Результаты хирургического черепно-мозговой травмы у детей периода новорожденности и грудного

возраста

В 2 случаях у детей грудного возраста при наличии субдуральных скоплений с компрессией головного мозга выполнялось субдуральноперитонеальное шунтирование

У пациентов с острыми субдуральными гематомами применялись два способа лечения:

- костно-шхастическая краниотомия (с множественными перфорациями твердой мозговой оболочки для эвакуации гематомы в связи с невозможностью типичного линейного или дугообразного вскрытия ТМО ввиду выраженного отека - набухания головного мозга) - 2 больных

- локальный фибринолиз, лаваж субдурального пространства с субду-ральносубгалеальным дренированием — 5 младенцев

Послеоперационных летальных исходов связанных с удалением острых травматических субдуральных гематом отмечено не было

Методика локального фибринолиза также использована у одного ребенка с ВЖК и одного с внутримозговой гематомой В двух случаях при внутримозговой гематоме и ВЖК, использовались пункционные методики удаления гематом

У всех пациентов группы фибринолиза в течение 2-3 недель после дренирования полностью купированы симптомы внутричерепной гипер-тензии, а нейросонография и КТ головного мозга демонстрировали устранение сдавления мозга В двух случаях при КТ-исследовании через 2-3 недели после оперативного лечения имели место резидуальные жидкостные образования, резорбировавшиеся через 2 и 3 мес соответственно Послеоперационных осложнений отмечено не было Контрольные исследования, выполненные через 5-6 мес после удаления дренажа, не выявили рецидивов сдавления мозга

Во всех случаях оперативное лечение позволило устранить сдавление головного мозга и нивелировать признаки дислокации мозга При контрольных КТ исследованиях у больных после удаления гематомы с помощью краниотомии отмечена кистозная трансформация мозга с формированием порэнцефа-лических кист

Применение методик локального фибринолиза позволило при активном воздействии на сгусток крови, наряду с достаточно эффективным удалением гематомы, значительно снизить травматичность операции и обьем кровопо-тери, сократить время вмешательства, а также продолжительность стационарного лечения (табл 8)

Таблица 8

Показатели критериев сравнения методик трепанации и локального фибринолиза при лечении острых субдуральных гематом

Критерии сравнения Методика трепанации Методика локального фибринолиза

Продолжительность операции, (мин) 99 ± 1,41 25,2 ± 2,77

Обьем кровопотери, (мл) 92,5 ± 3,53 16 ± 1,58

Продолжительность стационарного лечения, (койко-день) 38 + 5 28 + 4

Таким образом, наш опыт лечения детей периода новорожденности и грудного возраста с внутричерепными гематомами свидетельствует о высокой эффективности методик локального фибринолиза, а отсутствие инфекционных и волемических осложнений позволяет рассматривать их, как методы предпочтения у детей в компенсированном и субкомпенсированном состоянии, а у новорожденных и в стадии декомпенсации

Для оценки клинической эффективности различных методов оперативного лечения и целесообразности включения методов локального фибринолиза в комплекс лечения сдавления головного мозга оболочечными гематомами, применялись рекомендации CONSORT Проведен сравнительный анализ результатов лечения собственных больных с оболочечными гематомами (33 пациента) и сходных больных (39 пациентов) периода новорожденности и грудного возраста, находившихся на лечении в Санглахском Главном

госпитале, Бали, Индонезия с 2001 по 2003 гг Сравнение клинической эффективности в этих группах больных проводилось по наступлению летального исхода (табл 9)

Таблица 9

Сравнение клинической эффективности по наступлению летального исхода

Исход чик чил ОР СОР (95 % ДИ) САР (95 % ДИ) ЧБНЛ (95 % ДИ) ОШ

Летальный 0,377 0,060 0,160 83,92 % (75,97-91,86 %) 31,63% (30,11-33,15%) 3,16 (3,08-3,24) 0,14

Значительное снижение абсолютного (САР) и относительного (СОР) рисков, а также значение показателей ЧБНЛ и ОШ свидетельствует о целесообразности включения методов локального фибринолиза в комплекс лечения сдавле-ния головного мозга оболочечными гематомами

Эффективность применения методик локального фибринолиза подтверждается и при сравнении с результатами оперативного лечения острых субдураль-ных гематом у новорожденных и детей грудного возраста «классическими» методами других авторов Так, по данным А П Ромоданова и Ю С Бродского (1981) послеоперационная летальность, обусловленная удалением острых травматических субдуральных гематом, составила 35,7 %, а по данным Ю С Бродского и Л H Вербовой (1990) - 33,3 %

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что наиболее распространенной формой травмы головы у новорожденных является кефалогематома, выявляемая в 56,93 % случаев, и у 6,45 % больных сочетается с переломами костей свода черепа, а этиологическим фактором в 95,28 % случаев является родовая травма У детей грудного возраста преобладают ушибы головного мозга легкой степени, которые в 61,46 % обусловлены падением с высоты

2. Выявлено, что очаговые формы повреждения мозга - ушибы и сдав-ление головного мозга у детей первого года жизни, как правило, не имеют классических неврологических проявлений, и нередко диагностируются поздно Подострые и хронические формы сдавления головного мозга обусловлены в 56 % случаев гематомами, гидромами и гематогидромами, тогда как острые гематомы выявляются у 26 % младенцев Острые внутричерепные гематомы в 46,15 % проявляются клиникой дислокационного синдрома на фоне геморрагического шока

3. Применение интроскопических методов диагностики - нейросоног-рафии, компьютерной или магнитно-резонансной томографии у детей периода новорожденности и грудного возраста является обязательным для определения формы и тяжести поражения мозга Интроскопическую диагностику

необходимо основывать на принципах доступности, этапности и возрастающей информативности

4. Определено, что для младенцев характерно сдавление головного мозга гематогидромой, которую целесообразно рассматривать как самостоятельную форму сдавления, а субдуральносубгалеальное и субдуральноперитонеальное шунтирование являются предпочтительными операциями при их лечении Выбор методики оперативного лечения зависит от объема, локализации и длительности сдавления

5. Малоинвазивные методики локального фибринолиза являются альтернативой краниотомии и могут быть использованы при лечении острых и подострых внутричерепных гематом у новорожденных и детей грудного возраста

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Ларионов С Н Особенности хирургического лечения субдуральных гематогидром у детей периода новорожденности / С.Н Ларионов, В Ф Бян-кин, В А Новожилов // Поленовские чтения Всерос научно-практ конф -СПб, 2005 -С 309

2 Лечение постгеморрагической гидроцефалии у новорожденных с критически низкой массой тела / С Н Ларионов, В А Новожилов, В Ф Бянкин и др //Бюл ВСНЦ СО РАМН -2006 -№4.-С 155-157

3 Субдуральносубгалеальный дренаж в лечении сдавления головного мозга гематогидромами у младенцев / В Ф Бянкин, С Н Ларионов, В А-

Сороковиков и др // Материалы IV съезда нейрохирургов - М , 2006 -С 474

4 Лечение острых субдуральных гематом у новорожденных фибрино-лиз, лаваж, субгалеальное дренирование / С Н Ларионов, В А Сороковиков, В А Новожилов, В Ф Бянкин // Материалы IV съезда нейрохирургов - М, 2006 - С 397-398

5 Фибринолиз острых субдуральных гематом у новорожденных / С Н Ларионов, В А Новожилов, В Ф Бянкин и др // Современные проблемы здоровья матери и ребенка Сб матер Сибирско-Американской научно-практ конф - Иркутск - Хартфорд, 2006 - С 86-87

6 Бянкин В Ф Фибринолиз в лечении острых субдуральных гематом у младенцев исходы и перспективы использования / В Ф Бянкин // Поленовские чтения Всерос научно-практ конф - СПб , 2007 - С 256-257

7 Новые направления в хирургии внутричерепных гематом у младенцев / С Н Ларионов, В А Новожилов, В Ф Бянкин и др // Детская нейрохирургия Материалы II Всерос конф - Екатеринбург, 2007 - С 64

Подписано в печать 11 09 2007 Бумага офсетная Формат 60х841/16 Гарнитура Тайме Уел печ л 1,0 _Тираж 100 экз Заказ № 142-07_

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул Борцов Революции, 1 Тел 29-03-37 E-mail arleon@rol ru)