Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Уровень провоспалительных цитокинов и состояние микрофлоры кишечника у больных артериальной гипертонией на фоне комбинированной антигипертензивной терапии

ии^-

На правах рукописи

Поляков Дмитрий Викторович

УРОВЕНЬ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ И СОСТОЯНИЕ МИКРОФЛОРЫ КИШЕЧНИКА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ НА ФОНЕ КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ 1 2 ГЗ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2009

003482944

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Дронова Татьяна Алексеевна

доктор медицинских наук, профессор Калуцкнй Павел Вячеславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Мельчинская Евгения Николаевна доктор медицинских наук Сараев Игорь Анатольевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится 2009 г. в ^ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Рос-здрава по адресу: 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

Автореферат разослан » г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние годы все чаще поднимается вопрос о роли эндотоксемии в формировании хронической сердечной недостаточности (ХСН) (Bachetti Т. et al., 1998; Neiebauer H.D. et al., 1999; Ancer S.D. et al., 2000), одним из основных факторов риска развития которой в России является артериальная гипертония (АГ) (Мареев В.Ю. с соавт., 2007). По данным Г.П. Арутюнова с соавт. (2007), имеется прямая корреляция между уровнем провоспалительных цитокинов, значениями эндотоксина - липополисахарид (ЛПС) грамотрицательных бактерий - плазмы крови и тяжестью ХСН. Самым большим резервуаром грамотрицательных бактерий в организме человека является кишечник (Рябинченко Е.В. с соавт., 2005). В исследованиях S.D. Ancer (1997) продемонстрировано нарастание пула грамотрицательной флоры кишечника у больных ХСН, сопровождающееся увеличением функционального класса (ФК) заболевания. «Кишечное» происхождение эндотоксина у больных ХСН подтверждается и тем фактом, что его концентрация в печеночных венах достоверно выше, чем в левом желудочке или легочных венах (Peschel Т. et al., 2000). В работах Т. Furumoto с соавт. (2002) показано, что инъекция ЛПС стимулирует синтез фактора некроза опухоли a (TNFa) и интерлейкина ip (IL-ip) как у больных АГ, так и у здоровых добровольцев, однако при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) он более выражен.

Предпочтительным является использование антигипертензивных препаратов, одновременно нормализующих артериальное давление (АД) и понижающих активность цитокинов. В эксперименте in vitro высокие дозы ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокатора рецепторов ангиотензина существенно уменьшали способность ЛПС активировать синтез TNFa и IL-ip (Титов В.Н. с соавт., 2005; Дмитриев В.А. с соавт., 2006).

Предполагается значительная роль состояния кишечной стенки в проникновении эндотоксина в макроорганизм. На ранних стадиях ХСН выявляются морфологические изменения в стенке кишки. Застойные явления приводят к ее отеку, а в дальнейшем к развитию в ней атрофии. В слизистой оболочке увеличивается количество коллагеновых волокон, которые имеют грубую структуру и диффузно пронизывают всю оболочку, уменьшается высота кишечных ворсинок, расстраивается структура поверхностных слоев слизистой (Арутюнов Г.П. с соавт., 2001). Нарушение в слизистой оболочке и функции баугиние-вой заслонки, снижение пропульсивной активности гладкомышечной мускулатуры приводит к усилению проницаемости стенки кишки (Neiebauer H.D. et al., 1999; Арутюнов Г.П. с соавт., 2007). После применения адекватных схем диуретической терапии уровень эндотоксина и прововоспалительных цитокинов плазмы крови достоверно снижается (Rauchhaus М. et al., 2000).

Недостаточная изученность участия эндогенного воспаления, возможным источником которого являются дисбиотические нарушения толстого кишечни-

ка, в патогенезе АГ с оценкой эффективности дифференцированной антигипер-тензивной терапии демонстрируют актуальность настоящего исследования.

Цель работы: определить уровень провоспалительных цитокинов и состояние микрофлоры кишечника у больных АГ на фоне комбинированной ан-тигипертензивной терапии.

Задачи исследования:

1. Оценить уровень провоспалительных цитокинов: IL-lß, интерлейкина 6 (IL-6) и TNFa, состав микрофлоры толстого кишечника и состояние центральной гемодинамики у пациентов с АГ 2-3 степени очень высокого риска с ХСН I-IIA стадии, I—III ФК.

2. Изучить уровень провоспалительных цитокинов, состояние микробиоценоза толстого кишечника, выраженность проявлений ХСН и изменения показателей качества жизни у пациентов с АГ в зависимости от эффективности различных комбинаций антигипертензивной терапии.

3. Исследовать и охарактеризовать сопряженность концентрации первичных медиаторов воспаления и состава микробиоты толстого кишечника у больных АГ на фоне приема эналаприла с гидрохлоротиазидом или индапамидом.

4. Установить взаимосвязи ритма эвакуаторной функции кишечника, суточных типов и выраженности тревожно-депрессивных расстройств с концентрацией первичных медиаторов воспаления, составом микрофлоры толстого кишечника и показателями АД у больных АГ.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка состава микробиоты толстого кишечника в зависимости от эффективности различных комбинаций гипотензивной терапии. Впервые осуществлен анализ концентрации первичных медиаторов воспаления, состояния микрофлоры толстой кишки и показателей АД в зависимости от ритма эвакуаторной функции кишечника, суточных типов и выраженности тревожно-депрессивных расстройств пациентов.

Впервые определено у больных с АГ 2-3 степени очень высокого риска с ХСН I—IIA. стадии, I-III ФК повышенное содержание Streptococcus spp. в микрофлоре толстой кишки. На фоне приема эналаприла и гидрохлоротиазида зарегистрировано большее число лиц с генеральным и сочетанным снижением уровня энтеробактерий, Streptococcus spp., Candida spp. и Pseudomonas spp. в составе микробиоценоза толстого кишечника, чем при использовании эналаприла и индапамида. Установлено достоверное снижение уровня IL-lß, IL-6 и TNFa при назначении эналаприла+гидрохлоротиазида и уменьшение значений TNFa при приеме эналаприла+индапамида у больных с зарегистрированными девиациями в составе микробиоты толстой кишки. При анализе дисбиотиче-ских сдвигов в фуппе лиц, принимавших эналаприл и тиазидный диуретик, отмечено снижение уровня бактерий рода Streptococcus, соотносящееся с уменьшением концентрации IL-lß, IL-6 и TNFa.

Впервые выявлено, что фиксированная комбинация эналаприла и гидро-хлоротиазида превосходит сочетанную терапию эналаприлом и индапамидом по интенсивности снижения (р<0,01) повышенного уровня IL-6 и TNFa. Показана системообразующая роль TNFa в дезинтеграции функций иммунной системы и системы пищеварения у пациентов с АГ.

Впервые обнаружено своеобразие картины корреляционных взаимосвязей в составе микробиоценоза толстого кишечника как у больных АГ, так и у здоровых. На фоне приема иАПФ и гидрохлоротиазида отмечено преобладание однонаправленных (положительных) слабой силы взаимосвязей: между энтеро-бактериями, Escherichia coli (Е. coli) и Pseudomonas spp.; между Е. coli и Staphylococcus saprophyticus (S. saprophytics); между Candida spp. и Pseudomonas spp. и средней силы между энтеробактериями и Staphylococcus aureus (S. aureus). В группе больных, принимавших иАПФ и индапамид, выявлена обратная зависимость Streptococcus spp. с уровнем энтеробактерий, Е. coli, S. aureus, Candida spp. и Pseudomonas spp. Впервые в группе здоровых зафиксирована единственная однонаправленная высокой силы зависимость между Е. coli и S. saprophyticus (г=0,98; р<0,01).

Практическая значимость работы. Установленные особенности реактивности провоспалительных цитокинов и состояния микрофлоры толстого кишечника у пациентов с АГ и у здоровых добровольцев расширяют представления о патогенетических механизмах АГ.

Динамический контроль концентрации IL-ip, IL-6 и TNFa может рассматриваться как независимый критерий эффективности проводимой терапии у пациентов с АГ и использоваться для оценки риска развития сердечнососудистых осложнений, в частности ХСН.

Выявленные сопряженности микробиоценоза толстого кишечника и первичных медиаторов воспаления у больных АГ необходимо учитывать при выборе антигипертензивной терапии. У пациентов с АГ стационарная терапия, включающая иАПФ и тиазидный диуретик, наряду с достижением выраженного гипотензивного эффекта, улучшением качества жизни, уменьшением клинических проявлений ХСН, повышением физической толерантности пациентов, снижением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет позволяет снизить уровень провоспалительных цитокинов.

Полученные результаты исследования подтверждают целесообразность расчета «индекс нестабильности антигипертензивного действия» (ИНД) АД у больных АГ с целью оценки эффективности и безопасности антигипертензив-ных препаратов.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в работе терапевтического отделения МУЗ «Городская больница №3», поликлинического отделения МУЗ «Городская больница №1», гастроэнтерологического отделения МУЗ «Город-

екая больница №6» г. Курска и кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Связь с планом НИР учреждения, где выполнялась диссертация

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, государственная регистрация № 01.2.00703420.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных АГ наблюдается повышение содержания Streptococcus spp. в микрофлоре толстой кишки и уровня основных провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Прием эналаприла с гидрохлоротиазидом достоверно снижает концентрацию IL-6 и TNFa.

2. У пациентов с АГ установлена сопряженность между активностью системы цитокинов и составом микрофлоры толстой кишки. У лиц, использовавших в качестве комбинированной терапии иАПФ и гидрохлоротиазид, регресс содержания Streptococcus spp. сопровождается снижением концентрации основных провоспалительных цитокинов. Выявлена обратная взаимообусловленность уровня бактерий рода Streptococcus с биомассой энтеробактерий, S. aureus, Candida spp. и Pseudomonas spp. в группе пациентов, принимавших иАПФ и индапамид. Положительная взаимосвязь высокой силы отмечена у здоровых добровольцев между Е. coli и S. saprophyticus.

3. Комбинированная терапия эналаприлом и тиазидным диуретиком у больных АГ позволяет достигнуть более выраженного, равномерного гипотензивного эффекта, чем применение эналаприла и тиазидоподобного диуретика как по данным суточного мониторирования АД (СМАД), так и по результатам офисного контроля.

4. На фоне приема эналаприла и гидрохлоротиазида происходит более существенное уменьшение субъективных проявлений АГ по VAS, клинических симптомов ХСН по ШОКС и уровня депрессии по CES-D, чем при применении эналаприла и индапамида. Существенных различий концентрации первичных медиаторов воспаления, состава бактериальной флоры кишечника и исходных значений АД в зависимости от ритма эвакуаторной функции кишечника и выраженности тревожно-депрессивных расстройств не отмечено.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены: на 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2008 г.); 73-й итоговой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2008); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию биотехнологического факультета «Биомедицинская инженерия и биотехнология» (Курск, 2008 г.); V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008 г.); 74-й итоговой межвузовской научной конференции

студентов и молодых ученых, посвященной Году молодежи в России «Молодежная наука и современность» (Курск, 2009 г.).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 220 источников, из них 119 отечественных и 101 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 165 страницах, содержит таблиц - 42, рисунков - 20.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, определенных ВАК.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной комплекс исследований, представленных в работе, выполнен на клинических базах кафедры пропедевтики внутренних болезней (МУЗ «Городская больница №3» г. Курска, ФГУЗ «Медико-санитарная часть УВД по Курской области») и на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава. В результате проведенного скрининга из 144 пациентов в обследование включено 86 больных с АГ 2-3 степени, очень высокого риска с ХСН I—IIA. стадии (ОССН, 2002), I—III ФК (NYHA, 1964), средний возраст которых составил 53,54±0,98 лет. Простым (неограниченным) методом пациенты рандомизированы на две сопоставимые группы. Больные 1-й группы получали «РЕНИПРИЛ ГТ» ООО «Фармстандарт Лексредства» г. Курск (эна-лаприл 10 мг, гидрохлоротиазид 12,5 мг) утром и «РЕНИПРИЛ» ООО «Фармстандарт Лексредства» г. Курск (эналапрнл 10 мг) вечером. Пациентам 2-й группы назначали «РЕНИПРИЛ» (эналаприл 10 мг) утром и вечером, «ИН-ДАП» PRO.MED.CS Praha a.s., Чешская Республика (индапамид 2,5 мг) - утром. При недостаточном гипотензивном эффекте через 1 неделю дозу иАПФ увеличивали на 5 мг в утренний и вечерний прием.

В исследование включена группа здоровых лиц (11 человек), средний возраст которых составил 47±1,41 лет.

Контроль АД осуществлялся с помощью СМАД аппаратом МК.АД-02-3 ООО НПП «НЕО» («Валента», Россия) осциллометрическим методом в течение 24 часов и офисного метода с расчетом среднего АД (АДср) по формуле Хикэ-ма, пульсового АД (АДп) и ИНД АД (Ольбинская Л.И. с соавт., 1998). Пациентов распределяли по группам в соответствии с гипотензивным эффектом: «отличный», если к концу исследования уровень АД<140/90 мм рт.ст.; «хороший», если уровень систолического АД (САД) уменьшился >10 мм рт.ст., а диастоли-ческого АД (ДАД) >5 мм рт.ст.; «неудовлетворительный», если уровень САД уменьшился <10 мм рт.ст., а ДАД <5 мм рт.ст.

Количественная оценка уровней IL-1 ß, IL-6 и TNFa производилась с помощью набора реагентов (ООО «ВЕКТОР-БЕСТ», г. Новосибирск) методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Изучение хронофизиологических закономерностей эвакуаторной функции кишечника осуществлялось методом регистрации ритма кишечной активности (Шемеровский К.А., 2003) с оценкой формы кала по Бристольской шкале. Количественное и качественное исследование микрофлоры толстого кишечника проводили по методике Л.И. Кафарской и В.М. Коршунова (Ефимов Б.А. с соавт., 2002) с использованием питательных сред Сабуро, Эндо, Плоскирева, Левина, желточно-солевого и кровяного агара.

Субъективную оценку здоровья пациента производили по шкале VAS. Для более точной оценки тяжести клинических проявлений болезни использовалась система ШОКС в модификации В.Ю. Мареева (2000) и тест ходьбы в течение 6 мин (Мареев В.Ю. с соавт., 2007). Модель SCORE применялась для индивидуального прогнозирования риска смерти от ССЗ в течение 10 лет (Сопгоу R.M. et. а!., 2003).

Суммарный коэффициент наглядности сдвига (СКНС) и интегральный показатель сдвига (ИПС) состава микробиоценоза толстой кишки и основных провоспалительных цитокинов рассчитывались для изучения характера интегральных изменений показателей функций разных модальностей (Дронова Т.А., 2004).

Для выявления у пациентов тревожно-депрессивного расстройства использовались методика Ж. Тейлор в адаптации В.Г. Норакидзе (1975) и шкала депрессий CES-D. Качество жизни оценивали с применением опросника SF-36. Тест Остберга в модификации С.И. Степановой (1991) применялся при определении суточных типов больных.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Ecxel 7.0, Statgraphics Plus 3.0 и SPSS 9.0 for Windows. Характер и выраженность связи между исследуемыми параметрами устанавливался определением коэффициента корреляции Пирсона (Славин М.Б., 1989). Данные представлены в виде М±т, различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показано, что использование иАПФ и диуретика в качестве комбинированной антигипертензивной терапии приводит к достоверному снижению показателей СМАД. На фоне приема эналаприла и гидрохлоротиазида среднесуточные показатели СМАД: САД и ДАД снизились до 118,29/75,13 мм рт.ст.; значения офисного измерения АД - до 132,4/80 мм рт.ст. Назначение эналапри-ла+индапамида уменьшило среднесуточные показатели СМАД до 126,78/81,09 мм рт.ст., значения казуального измерения - до 132,19/81,46 мм рт.ст. Полученные результаты близки к достигнутым данным в исследова-

нии ЭПИГРАФ-2: 128,9/77,8 мм рт.ст. - среднесуточные показатели СМАД и 131,5/82,1 мм рт.ст. - значения офисного измерения АД (Беленков Ю.Н. с со-авт., 2003). В группе больных, использовавших иАПФ и гидрохлоротиазид, достоверно большее количество лиц (57,8±7,5%) достигло целевого АД, чем среди пациентов, принимавших иАПФ и индапамид (26,9±7%). Терапия энала-прилом+гидрохлоротиазидом значимо превосходит комбинацию энала-прил+индапамид по числу больных, имевших уменьшение значений суточного среднего САД (ССАД) и суточного среднего ДАД (СДАД), дневного СДАД, ночного ССАД и СДАД, интенсивности снижения максимального ДАД. Комбинация препаратов иАПФ и диуретика приводит к достоверному снижению суточной вариабельности САД (ВарСАД): на 18,3% - в 1-й группе больных и 13,9% - во 2-й группе; ночной ВарСАД: на 25,7% - в 1-й группе испытуемых и 19,7% - во 2-й группе; ИНД САД при соотнесении значений 1-го и 15-го дней терапии (рис. 1). Назначение эналаприла+гидрохлоротиазида позволяет добиться статистически значимого уменьшения дневной ВарСАД на 17,7%, ночной вариабельности ДАД (ВарДАД) - на 12,3%, а также ИНД ДАД - при сопоставлении 1 - 15-х суток и 7 - 15-х суток наблюдения. Использование эналаприла и тиазидоподобного диуретика стимулирует регресс ИНД САД при сравнении 7 и 15 дней курации (р<0,05).

1-й день 7-й день 15-й день терапии терапии терапии

Рис. 1. Динамика уровня ИНД САД и ДАД на фоне различной комбинированной антигипертензивной терапии

Отмечено достоверное увеличение количества пациентов с нормальной степенью ночного снижения САД (СНССАД) на фоне лечения иАПФ и гидро-хлоротиазидом (рис. 2). Тип ночного снижения ДАД в обеих группах больных за период стационарного наблюдения достоверно не изменился.

А

Количество больных

в

Количество больных

Рис. 2. Изменение структуры групп больных в зависимости от типа ночного снижения САД

Условные обозначения: А - группа больных, получавших энала-прил+гидрохлоротиазид, В - группа пациентов, принимавших эналаприл+индапамид

Сочетанная терапия иАПФ и диуретиком приводит к достоверному снижению абсолютных значений АДср при более выраженном эффекте эналаприла и гидрохлоротиазида. Уменьшилось и число пациентов, имевших повышенное АДср. Проведенная медикаментозная терапия стимулирует уменьшение абсолютных значений АДп и количество больных, имевших повышенное АДп.

Достижение «отличного» АД, без учета компонентов комбинированной антигипертензивной терапии, способствует более выраженному регрессу ведущих симптомов АГ по VAS, Назначение иАПФ и диуретика пациентам с АГ позволяет уменьшить ФК по ШОКС и снизить риск смерти от ССЗ в течение 10 лет по SCORE (табл. 1). Применение иАПФ и гидрохлоротиазида повышает физическую толерантность пациентов по тесту 6-мин ходьбы. Комбинация препаратов эналаприл+гидрохлоротиазид превосходит сочетание эналаприл+индапамид по влиянию на субъективные симптомы АГ (по VAS) и на клинические проявления ХСН (по ШОКС) за счет уменьшения отеков.

□ гипердипперы ЕШдипперы Ннондипперы

□ найтпикеры

□ гипердипперы !Шдипперы ЕЗнондипперы

□ найтпикеры

Таблица 1

Динамика показателей ШОКС, теста 6-минутной ходьбы _и SCORE в группах пациентов с АГ_

Группы Показатели Эпалаприл+гидрохлоротиазид Эналапил+индапамид

До лечения После лечения До лечения После лечения

ШОКС (баллы) 5,36±0,26 4,11±0,26** 4,93±0,29 4,51±0,29

ШОКС (ФК) 2,27±0,09 1,58±0,09** 2,15±0,1 1,8±0,11*

Тест 6-мин ходьбы (м) 311,44±3,75 319,91±5,14 312,68±4,64 322,19±4,42

Тест 6-мин ходьбы (ФК) 2,58±0,19 1,98±0,17* 2,29±0,21 2,22±0,19

SCORE (%) 6,51±0,34 2,6±0,25** 7,05±0,89 3,41±0,46**

Условные обозначения: достоверность различий до и после лечения: * - р<0,05, ** -р<0,001

Отмечены повышенные уровни (р<0,001) основных провоспалительных цитокинов у пациентов с АГ в сравнении с группой контроля (табл. 2).

Таблица 2

Уровень провоспалительных цитокинов у пациентов с АГ _и здоровых добровольцев_

Провоспалитель-иые цнтокипы До лечения После лечения Контрольная группа

1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа

IL-lß (пг/мл) 5,89±0,19А 5,39±0,16л 5,22±0,22Л 5,28±0,16л 3.11±0,33

IL-6 (пг/мл) 5,66±0,25А 5,09±0,13л 4,54±0,13*л 4,92±0,09л 1,77±0,15

TNFa (пг/мл) 7,23±0,29л 7,1±0,27л 5,45±0,34*л 6,33±0,27л 1,58±0,15

Условные обозначения: * - р<0,01 - внутригрупповая достоверность различий до и после лечения; л - р<0,001 - достоверность различий показателей больных АГ и здоровых добровольцев

Достоверное снижение уровня IL-6 и TNFa произошло на фоне использования эналаприла с гидрохлоротиазидом. У больных АГ, имеющих более выраженное снижение АД, зафиксирована тенденция к большему регрессу уровня IL-lß, IL-6 и TNFa.

У пациентов с АГ выявлено значительное повышение уровня бактерий рода Streptococcus при отсутствии изменений со стороны грамотрицательной микрофлоры (табл. 3). Больные с АГ, вошедшие в исследование, имели преимущественно II ФК ХСН (81,4±4,22%). В работах Г.П. Арутюнова и соавт. (2007) также не отмечено изменений микробного пейзажа грамотрицательной кишечной флоры у больных с I-II ФК ХСН. Экпериментально установлена способность группоспецифичного полисахарида стрептококка группы В повышать уровень циркулирующего TNFa в организме, а ряд липидов и полисахаридов обладает цитокин-модулирующей активностью (G. Mancuso и соавт., 1994). Возможно, повышенный уровень Streptococcus spp. (р<0,001) у пациентов с АГ

является стимулирующим фактором обнаруженной гиперцитокинемии. Подтверждением этого могут служить результаты анализа значений цитокинов на фоне динамических изменений просветной микрофлоры толстого кишечника в группе больных, получавших эналаприл+гидрохлоротиазид. Снижение уровня бактерий рода Streptococcus соотносится с уменьшением концентрации IL-Iß (р<0,02), IL-6 (р<0,002) и TNFa (р<0,01).

Таблица 3

Характеристика микрофлоры толстого кишечника у пациентов с АГ и здоровых добровольцев (КОЕ/г исследуемого материала) (log)

Микроорганизмы До лечения После лечения Контрольная группа

1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа

Энтеробактерий 1,52±0,02 1,53*0,02 1,48±0,02 1,53±0,02 1,48±0,08

Е. coli 2,34±0,02 2,34±0,0I 2,37±0,02 2,36±0,01 2,37±0,27

S. aureus 0,79±0,03 0,8±0,03 0,79±0,03 0,79±0,03 0,77±0,08

S.saprophytics 2,37±0,01 2,36±0,02 2,37±0,01 2,37±0,02 2,36±0,03

Candida spp. 1,14±0,04 1,16±0,04 1,02±0,06 1,17±0,04 1,07±0,07

Pseudomonas spp 1,92±0,01 1,94±0,01 ],9±0,0] 1,9±0,02 1,88*0,04

Streptococcus spp. 2,58±0,03* 2,56±0,04* 2,56*0,04» 2,56±0,03* 2,18±0,06

Примечание: *-р<0,001 - достоверность различий с контрольной группой

Состав эндоэкологии толстого кишечника в подгруппах больных с различным эффектом комбинированной антигипертензивной терапии достоверно не различался. Пациенты преимущественно имели регулярный ритм эвакуатор-ной функции кишечника со стабильным 4 типом формы стула. Достоверных отличий показателей казуального АД, уровней первичных медиаторов воспаления и показателей бактериального спектра микрофлоры толстого кишечника в зависимости от ритма кишечной активности не выявлено.

СКНС и ИПС показателей провоспалительных цитокинов и микробиоты кишечника позволили установить ведущее значение TNFa. В группе контроля для СКНС первостепенную роль определяет S. aureus, для ИПС - IL-6.

Использование иАПФ и гидрохлоротиазида в большей степени (р<0,05) соотносится с увеличением числа пациентов с регрессом уровня энтеробакте-рий (рис. 3, 4); сочетанным уменьшением энтеробактерий, Streptococcus spp. и Candida spp.; снижением энтеробактерий, Candida spp. и Pseudomonas spp., чем применение иАПФ и индапамида.

С я

0 *

t- х

« £

е. *

1

□ увеличение

□ уменьшение

□ без динамики

0% 20% 40% 60% 80% 100% % от общего числа пациентов в группе

Рис. 3. Генеральные дисбиотические сдвиги у пациентов, получавших энала-прил+гидрохлоротиазид

Условные обозначения: 1 - Энтеробактерии, 2 - E.coli, 3 - Pseudomonas spp., 4 - S. aureus, 5 - S. saprophyticus, 6 - Streptococcus spp., 7 - Candida spp.

а у

i I

в- 5

□ увеличение БЗ уменьшение Qбез динамики

20% 40% 60% 80%

% от общего числа пациентов в группе

100%

Рис. 4. Генеральные дисбиотические сдвиги у больных, получавших энала-прил+индапамид

Условные обозначения: 1 - Энтеробактерии, 2 - E.coli, 3 - Pseudomonas spp., 4 - S. aureus, 5 - S. saprophyticus, 6 - Streptococcus spp., 7 - Candida spp.

На фоне выявленных девиаций в составе биотопа толстого кишечника назначение эналаприла и тиазидного диуретика приводит к достоверному снижению IL-lß, IL-6 и TNFa (табл. 4), а применение эналаприла и тиазидоподобного диуретика - к уменьшению TNFa (табл. 5).

Таблица 4

Влияние изменений состава микрофлоры толстого кишечника на уровень

основных провоспалительных цитокинов в группе больных, _получавших эналаприл+гидрохлоротназид______

Изменения содержания микроорганизмов Эналаприл+гидрохлоротиазид

IL-lß IL-6 TNFa

до лечения после лечения ДО лечения после лечения до лечения после лечения

Типичные В.coli j 5,73± 1,34 5,2± 1,48 5,72± 1,89 4,52± 0,81AAA 7,41± 2,14 4,95± 1,06*Л

S. saprophyticus Т 5,84± 1,04 5,34± 1,31 5,55± 1,68 4,66± 0,76** 7,21± 2,06 5,12± 1,06*л

Энтеробактерии I 5,89± 1,36 5,19± 1,53 5,47± 1,6 4,55± 0,79лл 6,96± 1,87 5,66± 2,65**

Streptococcus spp. J, 6,05± 1,39 5,13± 1,54** 5,68=t 1,85 4,45± 0,92ллл 7,19± 2,14 5,44± 2,69***

Типичные E.coli t, S. saprophyticus f 5,81=t 1,48 5,39± 1,26 5,52± 1,78 4,68± 0,63 7,29± 2,15 4,96± 0,68*A

Типичные E.coli T. Энтеробактерии | 5,63± 1,36 5,13± 1,62 5,41± 1,96 4,53± 0,66 7,03± 2,14 4,99± 1,33*л

Энтеробактерии l, Candida spp. J,, Streptococcus spp. | 6,3 7± 1,44 4,95± 1,47A 5,47± 1,73 4,59± 0,68 7,16± 2,09 6,13± 3,38

Энтеробактерии J., Streptococcus spp. 1, S. aureus [ 6,3 5± 1,66 5,11± 1,62* 5,89± 2,12 4,73± 0,53* 7,04± 2,15 5,81± 3,53

Энтеробактерии J, Pseudomonas spp. Candida spp. J, 5,82± 1,28 4,86± 1,47 5,21± 1,1 4,65± 0,71 7,33± 1,76 6,03± 3,46

Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,02, *** - р<0,01, л - р<0,005, лл - р<0,003, ллл - р<0,002, *л - р<0,001 - достоверность различий до и после лечения

Условные обозначения: здесь и далее Т - увеличение, | - уменьшение показателей

Возможно, более существенное понижение медиаторов воспаления, зафиксированное у лиц, использовавших гидрохлоротиазид в качестве диуретического средства, объясняется обнаруженными девиациями микроорганизмов в данной группе.

Таблица 5

Влияние изменений состава микробиоты толстого кишечника на уровень основных провоспалительных цитокинов в группе пациентов, получавших эналаприл+индапамид

Изменения содержания микроорганизмов Эналаприл+индапамид

IL-lß 1L-6 TNF а

до лечения после лечения ДО лечения после лечения ДО лечения после лечения

Типичные E.coli f 5,42± 1,16 5,02± 1,08 5,08± 0,82 4,94± 0,64 7,08± 1,83 6,41± 2,03

Энтеробактерии Т 5,48± 1,22 5,15± 1,14 5,21± 0,75 4,95± 0,57 6,76± 1,64 6,02± 1,44

S. saprophyticus j 5,49± 1,07 5,43± 0,98 5,I5± 0,76 5,01± 0,63 7,39± 1,57 6,41± 1,83»

Streptococcus spp. J. 5,24± 0,94 5,31± 1,07 4,96± 0,75 4,89± 0,55 7,2± 1,78 6,55± 1,8

Типичные E.coli f, S. saprophyticus | 5,54± 1,21 5,09± 1,08 5,14± 0,79 5,12± 0,65 7,48± 1,79 6,64± 2,26

Типичные E.coli f, Энтеробактерии f 5,48± 1,31 4,95± 1,12 5,24± 0,84 4,94± 0,68 6,37± 1,62 5,81± 1,59

Типичные E.coli f, Candida spp. t, Streptococcus spp.J 5,03± 0,98 5,05± 1,23 4,94± 0,86 4,87± 0,67 7,66± 1,65 6,82± 2,41

Типичные E.coli t, Энтеробактерии f, S. aureus! 5,45± 1,34 4,83± 0,92 5,06± 0,95 4,97± 0,71 6,42± 1,6 5,81± 1,65**

Примечание: * - р<0,02, ** - р<0,01 - достоверность различий до и после лечения

Проведенный корреляционный анализ позволил установить у больных АГ большее количество достоверных корреляционных зависимостей между провоспалительными цитокинами и показателями микрофлоры толстого кишечника в сравнении с контрольной группой (рис. 5). АГ характеризуется возрастанием числа, но ослаблением силы корреляционных взаимосвязей. Проводимая терапия сопровождается увеличением количества и изменением знака выявленных сопряженностей. Здоровые добровольцы имеют единственную высокой силы прямую корреляцию (г=0,98; р<0,01) между Е. coli и S. saprophytics. Между популяциями энтеробактерий, Е. coli, Pseudomonas spp., S. aureus, S. saprophyticus и Candida spp. были зарегистрированы только положительные зависимости как до, так и после лечения. Streptococcus spp. не имел корреляционных взаимосвязей до лечения и на фоне стационарной терапии в группе пациентов, принимавших иАПФ и тиазидный диуретик. У лиц, получавших иАПФ и индапамид, зафиксирована отрицательная корреляция между Streptococcus spp. и представителями факультативно-анаэробной микробиоты:

энтеробактерии (r=-0,56; р<0,01), E.coli (r=-0,36; p<0,05), S. aureus (r=-0,45; p<0,01), Candida spp. (r=-0,34; p<0,05) и Pseudomonas spp. (r=-0,38; p<0,05).

принимавших эналаггоил+индапамид принимавших эналаприл+гидрохлоротиазид

Рис. 5. Корреляция показателей компонентов цитокинового статуса и состава микрофлоры кишечника у больных АГ и у здоровых добровольцев

Условные обозначения: 1 - IL-lß, 2 - 1L-6, 3 - TNFa, 4 - энтеробактерии, 5 - Е. coli, 6 - S aureus, 7 - S. saprophytics, 8 - Candida spp., 9 - Pseudomonas spp., 10 - Streptococcus spp.

Примечание: корреляционная зависимость обозначена линиями: непрерывная линия - положительная корреляционная связь, пунктирная - отрицательная, количество линий соответствует силе корреляции (одна линия обозначает значение слабой корреляционной связи; две линии - средней; три линии - сильной)

У больных АГ зарегистрировано существенно большее суммарное количество корреляционных связей (Ег=7,72) в сравнении со здоровым контингентом (Ег=1,96). На фоне лечения рост суммарного показателя корреляционных значений (Ег=10,5) произошел у лиц, использовавших иАПФ и индапамид. В этой же группе пациентов зарегистрирована большая тенденция к росту СКНС и ИПС. Применение в качестве сочетанной терапии эналаприла и тиа-зидного диуретика определило тенденцию к снижению Er.

Качество жизни у пациентов, страдающих АГ, достоверно снижено по следующим шкалам: физическое функционирование, ролевое функционирование, интенсивность боли, эмоциональное функционирование и состояние психического здоровья (табл. 6).

Контрольная

Группа пациентов с АГ

Таблица 6

Показатели качества жизни пациентов, страдающих АГ, и здоровых добровольцев

Группы Показатели (баллы) Группа больных Контрольная группа

Physical Functioning (PF) 33,82±3,01 85,45±3,33*

Role-Physical (RP) 18,53±2,79 86,36±3,93*

Bodily Pain (BP) 54,35±2,12 5,45±1,57*

General Health (GH) 50,82±2,61 48,64±2,14

Vitality (VT) 49,41±1,95 55±7,42

Social Functioning (SF) 44,64±1,66 46,73±2,83

Role-Emotional (RE) 26,22±3,53 87,89±5,06*

Mental Health (MH) 44,42±1,93 69,09±1,22*

Примечание: *-р<0,001 - достоверность различий с контрольной группой

На фоне госпитальной терапии эналаприлом и гидрохлоротиазидом отмечен более существенный регресс проявлений депрессии и личностной тревоги (табл. 7). В выборке больных с АГ преобладают лица с аритмичным суточным типом. Данная характеристика имеет прямую значимую корреляционную сопряженность (г=0,3; р<0,05) с АДср. Достоверных отличий показателей АД, компонентов цитокинового статуса, состава микробиоты толстого кишечника в подгруппах пациентов с различными суточными типами и степенями тяжести тревожно-депрессивных состояний не выявлено.

Таблица 7

Динамика показателей шкалы депрессий СЕв-Б и уровня личностной тревожности в группах больных АГ_

Группы Показатели Эналапрнл+гндрохлоротназнд Эналапнл+нндапамнд

До лечения После лечения До лечения После лечеиия

CES-D (баллы) 25,09±1,52 16,6±1,09*** 26,51± 1,71 20,85±1,68*

Уровень личностной тревожности (баллы) 26,31± 1,51 20,91± 1,22** 24,49±1,б2 22,27±8,44

Условные обозначения: * - достоверность различий до и после лечения р<0,05, ** -р<0,01, *»* -р<0,001

Таким образом, терапия эналаприлом и гидрохлоротиазидом способствует снижению уровня IL-6 и TNFa у пациентов с АГ. У больных отмечено повышенное содержания Streptococcus spp. в микрофлоре толстого кишечника (р<0,001). Снижение бактерий рода Streptococcus сопровождается уменьшением концентрации IL-lß, IL-6 и TNFa в группе пациентов, принимавших эналаприл и тиазидный диуретик. Терапия иАПФ и гидрохлороиазидом позволяет достигнуть более выраженного антигипертензивного эффекта, более существенно

уменьшить признаки алекситимии, клинические проявления АГ и ХСН, чем применение эналаприла и индапамида.

ВЫВОДЫ

1. Впервые у пациентов, страдающих артериальной гипертонией, выявлено повышенное содержание Streptococcus spp. в микрофлоре толстой кишки (р<0,001), что сочетается с гиперцитокинемией. Антигипертензивная терапия эналаприлом (20-30 мг/сут) и гидрохлоротиазидом (12,5 мг/сут) приводит к существенному (р<0,01) снижению уровня IL-6 и TNFa в сыворотке крови.

2. У больных артериальной гипертонией установлена скоординирован-ность иммуновоспалительных реакций и состава микробиоты толстого кишечника. Снижение содержания бактерий рода Streptococcus сопровождается уменьшением концентрации IL-lß, IL-6 и TNFa в группе пациентов, использовавших эналаприл и тиазидный диуретик. Выявлена достоверная обратно направленная корреляция Streptococcus spp. с представителями факультативно-анаэробной микробиоты кишечника: энтеробактерии, E.coli, S. aureus, Candida spp. и Pseudomonas spp. в группе лиц, получавших иАПФ и индапамид. У здоровых добровольцев имеет место единственная высокой силы положительная сопряженность между показателями Е. coli и S. saprophyticus.

3. Комбинированная терапия эналаприлом (20-30 мг/сут) и гидрохлоротиазидом (12,5 мг/сут) превосходит сочетание эналаприла (20-30 мг/сут) и индапамида (2,5 мг/сут) по антигипертензивной активности в отношении суточного ССАД и СДАД, дневного СДАД, ночного ССАД и СДАД, максимального ДАД, АДср и степени достижения «отличного» антигипертензивного эффекта у больных артериальной гипертонией.

4. У пациентов с артериальной гипертонией прием эналаприла в комбинации с гидрохлоротиазидом сопровождается более значимым уменьшением субъективных симптомов по VAS (р<0,001), уровня депрессии по CES-D (р<0,05) и клинических проявлений ХСН по ШОКС (р<0,001) в отличие от использования эналаприла с индапамидом. Значимых отличий концентрации IL-lß, IL-6 и TNFa, состава микробиоценоза и исходных уровней АД в зависимости от ритма эвакуаторной функции кишечника и выраженности тревожно-депрессивных расстройств не зарегистрировано. Лица с аритмичным суточным типом имеют достоверную положительную корреляционную связь с показателями среднего АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных артериальной гипертонией наряду с контролем уровней АД по результатам офисного измерения и суточного мониторирования целесооб-

разно определять динамику содержания провоспалительных цитокинов с целью выявления их гиперпродукции, так как хроническое воспаление является одним из значимых факторов в развитии коронарной патологии и может рассматриваться как независимый предиктор хронической сердечной недостаточности.

2. У больных артериальной гипертонией 2-3 степени, очень высокого риска с хронической сердечной недостаточностью I-IIA стадии, I-III ФК целесообразно рекомендовать фиксированную комбинацию препаратов, включающую эналаприл (20-30мг/сут) и гидрохлоротиазид (12,5 мг/сут), что наряду с достижением выраженного, равномерного гипотензивного эффекта, снижением интенсивности жалоб (по VAS), уменьшением клинических проявлений одышки и отеков (по ШОКС), повышением физической толерантности пациентов (по тесту б-мин. ходьбы), снижением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет (по SCORE), уменьшением показателей уровня личностной тревожности (по тесту Тейлора на 21%) и депрессии (по CES-D на 34%) позволяет уменьшить концентрацию IL-6 на 20% и TNFa на 25%.

3. У пациентов с артериальной гипертонией рекомендуется рассчитывать индекс нестабильности действия АД. В отличие от традиционных коэффициентов индекс нестабильности действия АД учитывает эффект препарата на протяжении всего интервала между его приемами за счет определения не только пикового и остаточного действия, но и допикового и послепикового действия препарата.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дронова, Т.А. Сравнительная оценка антигипертензивиого эффекта и его влияние на показатели качества жизни комбинаций энала-прил+гидрохлоротиазид и эналаприл+индапамид при артериальной гипертонии II-III степени высокого и очень высокого риска / Т.А. Дронова, Д.В. Поляков // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - 2007. -№ 3. - С. 37-44.

2. Оценка показателей качества жизни у больных, страдающих гипертонической болезнью / Д.В. Поляков, Н.М. Муравьева, О.В. Трашенкова, Г.С. Полякова // 72-я итоговая межвузовская конференция студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность». - Курск, 2007. - Ч. I. -С. 226-227.

3. Дронова, Т.А. Комбинированная антигипертензивная терапия гипертонической болезни с сердечной недостаточностью / Т.А. Дронова, Д.В. Поляков И Сборник трудов 73-й научной конференции КГМУ, сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН «Университетская наука: теория, практика, инновации» (7-8 февраля 2008 г., г. Курск). - Курск, 2008. -Т. II.-C. 151-155.

4. Поляков, Д.В. Влияние показателей качества жизни, признаки хронической сердечной недостаточности и цитокиновый статус комбинированной антигипертензивной терапии / Д.В. Поляков, Т.А. Дронова, П.В. Капуцкий // Материалы X юбилейного научно-образовательного форума «Кардиология 2008» (11-13 февраля 2008 г., г. Москва). - М., 2008. - С. 79-80.

5. Поляков, Д.В. Темп старения и эффективность комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с гипертонической болезнью / Д.В. Поляков // II Международная научная конференция молодых ученых-медиков (21-22 февраля 2008 г., г. Курск). - Курск, 2008. - Т. 2. -С. 133-137.

6. Дронова, Т.А. Изменение показателей качества жизни на фоне госпитального периода комбинированной терапии гипертонической болезни / Т.А. Дронова, Д.В. Поляков // Сборник материалов (тезисы докладов) XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (14-18 апреля 2008 г., г. Москва). - М., 2008. - С. 106-107.

7. Дронова, Т.А. Влияние комбинированной антигипертензивной терапии больных на клинические характеристики сердечной недостаточности / Т.А. Дронова, Д.В. Поляков // Сборник материалов (тезисы докладов) XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (14-18 апреля 2008 г., г. Москва). - М„ 2008. - С. 106.

8. Поляков, Д.В. Показатели кишечной микрофлоры и цитокиновый статус у больных гипертонической болезнью / Д.В. Поляков, П.В. Калуцкий, Т.А. Дронова // Сборник материалов (тезисы докладов) XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (14-18 апреля 2008 г., г. Москва). -М, 2008. - С. 269-270.

9. Поляков, Д.В. Оценка эффективности комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с различными типами суточного ритма / Д.В. Поляков // 73-я итоговая межвузовская конференция студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (15-16 апреля 2008 г., г. Курск). - Курск, 2008. - Ч. I. - С. 205.

10. Поляков, Д.В. Влияние комбинированной антигипертензивной терапии на показатели цитокинового статуса у пациентов с гипертонической болезнью /Д.В. Поляков // 73-я итоговая межвузовская конференция студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (15-16 апреля 2008 г., г. Курск). - Курск, 2008. - Ч. I. - С. 206.

11. Дронова, Т.А. Совершенствование подбора гипотензивной терапии у пациентов с гипертонической болезнью / Т.А. Дронова, Д.В. Поляков // Сборник трудов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию биотехнологического факультета Курского государственного медицинского университета «Биомедицинская инженерия и биотехнология» (29-30 апреля 2008 г., г. Курск). - Курск, 2008. - С. 157-160.

12. Поляков Д.В. Влияние на цитокиновый статус, качество жизни и признаки хронической сердечной недостаточности комбинированной антиги-пертензивной терапии / Д.В. Поляков, Т.А. Дронова, П.В. Калуцкий // V конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (19-22 мая 2008 г., г. Москва). -М„ 2008.-С. 343-344.

13. Дронова, Т.А. Комбинированная терапия артериальной гипертонии в сочетании с хронической сердечной недостаточностью и депрессивными расстройствами ингибитором ангиотензин-превращающего фермента и диуретиками / Т.А. Дронова, Д.В. Поляков // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008. - № 7. - С. 39-44.

14. Дронова, Т.А. Изменения микрофлоры кишечника и уровня провос-палительных цитокинов при хронической сердечной недостаточности на фоне артериальной гипертонии / Т.А. Дронова, П.В. Калуцкий, Д.В. Поляков // Журнал «Сердечная недостаточность». - 2008. - Т. 9, № 6 (50). - С. 276-281.

15. Дронова, Т.А. Оценка эффективности комбинированной антигипер-тензивной терапии по результатам суточного мониторирования и офисного измерения артериального давления / Т.А. Дронова, Д.В. Поляков // Материалы XI Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009» (21-23 января 2009 г., г. Москва). - М., 2009. - С. 79-80.

16. Дронова, Т.А. Сравнительная оценка эффективности комбинированной антигипертензивной терапии по данным суточного мониторирования артериального давления / Т.А. Дронова, Д.В. Поляков // Сборник трудов 74-й научной конференции КГМУ, сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН и отделения РАЕН «Университетская наука: теория, практика, инновации» (3-4 февраля 2009 г., г. Курск). - Курск, 2009. - Т. И. - С. 47-50.

17. Поляков, Д.В. Оценка профиля ночного снижения артериального давления на фоне комбинированной антигипертензивной терапии / Д.В. Поляков // Материалы 74-й итоговой межвузовской конференции студентов и молодых ученых, посвященной Году молодежи в России «Молодежная наука и современность» (21-22 апреля 2009 г., г. Курск). - Курск, 2009. - Ч. I. - С. 270.

18. Дронова, Т.А. Клиническая эффективность и влияние на цитокиновый статус комбинированной антигипертензивной терапии у больных артериальной гипертонией / Т.А. Дронова, Д.В. Поляков // Медицинская иммунология. - 2009. - Т. 11, № 1. - С. 49-56.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АДп - офисное пульсовое артериальное давление

АДср - среднее офисное артериальное давление

ВарДАД - индекс вариабельности диастолического артериального давления

ВарСАД - индекс вариабельности систолического артериального давления

ДАД - диастолическое артериальное давление

иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИНД - индекс нестабильности антигипертензивного действия

ИПС - интегральный показатель сдвига

ЛПС - липополисахарид

САД - систолическое артериальное давление

СДАД - среднее диастолическое артериальное давление

СКНС - суммарный коэффициент наглядности сдвига

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

СНССАД - степень ночного снижения систолического артериального давления

ССАД - среднее систолическое артериальное давление

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

1Ь-6 - интерлейкин 6

1Ь-1р -интерлейкин 1р

ТОТа - фактора некроза опухоли а

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 27.10.2009 г. Подписано в печать 30.10.2009 г. Формат 30x427g Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 101А Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

В настоящее время артериальная гипертония (АГ) остается одной из главных причин, определяющих структуру сердечно-сосудистой заболеваемости (ССЗ) и смертности [14, 30, 118]. Распространенность АГ в популяции, значительное количество осложнений, нестабильность терапевтического эффекта при использовании различных схем гипотензивной терапии определяют необходимость продолжения изучения патогенетических механизмов заболевания и методов воздействия на них.

Успехи молекулярной кардиологии способствовали расширению представлений о механизмах становления АГ, однако они не позволили разработать окончательную схему формирования этого заболевания. В последние годы все чаще поднимается вопрос о роли эндотоксемии в формировании хронической сердечной недостаточности (ХСН) [11, 164-166], одним из основных факторов риска развития которой является АГ [78]. В условиях ХСН наблюдаются изменения структуры кишечной стенки, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), процессов пищеварения, всасывания питательных веществ, изменяется реактивность макроорганизма. Создаются все предпосылки для нарушения взаимодействия микрофлоры слизистых оболочек и макроорганизма. В итоге развивается дисбаланс в аутофлоре кишечника [9]. По данным Г.П. Арутюнова и соавт. [55, 110], имеется прямая корреляция между уровнем провоспалительных цитокинов, значениями эндотоксина - липополисахарид (ЛПС) грамотрицательных бактерий - плазмы крови и тяжестью ХСН [9, 55]. Самым большим резервуаром грамотрицательных бактерий в организме человека является кишечник [99]. В исследованиях S.D. Апсег было продемонстрировано, что нарастание пула грамотрицательной флоры происходит с увеличением функционального класса (ФК) ХСН [177, 181]. • Однако в данных изысканиях не производилась детализация микробного пейзажа толстой кишки. В работах Т. Furumoto и соавт. показано, что инъекция ЛПС стимулирует синтез фактора некроза опухоли a (TNFa) и интерлейкина 1Р (IL-lp) как у больных АГ, так и у здоровых добровольцев; однако при ССЗ он более выражен [172]. У таких пациентов значимым является использование антигипертензивных препаратов, одновременно нормализующих артериальное давление (АД) и понижающих активность цитокинов. В эксперименте in vitro высокие дозы ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокатора рецепторов ангиотензина существенно уменьшали способность ЛПС активировать синтез TNFa и IL-1J3 [40, 107]. Предполагают значительную роль состояния кишечной стенки в проникновении эндотоксина в макроорганизм [9, 55]. Было выявлено, что уровень эндотоксина тем выше, чем более выражен отечный синдром. После применения адекватных схем диуретической терапии уровень эндотоксина и прововоспалительных цитокинов плазмы крови достоверно снижался [181].

В соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), достижение целевого уровня АД при 1-й степени АГ на фоне монотерапии возможно лишь у 50% пациентов, а при увеличении степени АГ и/или наличии других факторов риска ССЗ, поражений органов-мишеней в большинстве случаев может потребоваться 2 и более препаратов [113]. Совместное применение иАПФ и диуретика в настоящее время рассматривается как одно из наиболее рациональных [62]. Синергизм влияния препаратов, входящих в состав комбинации, позволяет добиваться лучшего эффекта. Особый интерес представляет сравнение комбинаций, имеющих в своем составе одинаковый иАПФ, но различный диуретический компонент. До настоящего момента в большинстве клинических работ проводилось сравнение гипотензивной активности и переносимости различных сочетаний антигипертензивных средств с монотерапией [144, 217]. Сравнительные исследования эффективности двух комбинаций гипотензивных препаратов являются единичными [79, 80]. Большинство работ, посвященных участию эндогенного воспаления в патогенезе АГ, носят экспериментальный характер. Неизученность участия эндогенного воспаления, возможным источником которого являются дисбиотические нарушения толстого кишечника, в патогенезе АГ с оценкой эффективности дифференцированной антигипертензивной терапии подчеркивают актуальность настоящего исследования.

Цель работы

Определить уровень провоспалительных цитокинов и состояние микрофлоры кишечника у больных АГ на фоне комбинированной антигипертензивной терапии.

Задачи исследования

1. Оценить уровень провоспалительных цитокинов: IL-ip, интерлейкина 6 (IL-6) и TNFa, состав микрофлоры толстого кишечника и состояние центральной гемодинамики у пациентов с АГ 2-3 степени очень высокого риска с ХСНI-IIA стадии, I-III ФК.

2. Изучить уровень провоспалительных цитокинов, состояние микробиоценоза толстого кишечника, выраженность проявлений ХСН и изменения показателей качества жизни у пациентов с АГ в зависимости от эффективности различных комбинаций антигипертензивной терапии.

3. Исследовать и охарактеризовать сопряженность концентрации первичных медиаторов воспаления и состава микробиоты толстого кишечника у больных АГ на фоне приема эналаприла с гидрохлоротиазидом или индапамидом.

4. Установить взаимосвязи ритма эвакуаторной функции кишечника, суточных типов и выраженности тревожно-депрессивных расстройств с концентрацией первичных медиаторов воспаления, составом микрофлоры толстого кишечника и показателями АД у больных АГ.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка состава микробиоты толстого кишечника в зависимости от эффективности различных комбинаций гипотензивной терапии. Впервые осуществлен анализ концентрации первичных медиаторов воспаления, состояния микрофлоры толстой кишки и показателей АД в зависимости от ритма эвакуаторной функции кишечника, суточных типов и выраженности тревожно-депрессивных расстройств пациентов.

Впервые определено у больных с АГ 2-3 степени очень высокого риска с ХСН I—IIA стадии, I-III ФК повышенное содержание Streptococcus spp. в микрофлоре толстой кишки. На фоне приема эналаприла и гидрохлоротиазида зарегистрировано большее число лиц с генеральным и сочетанным снижением уровня энтеробактерий, Streptococcus spp., Candida spp. и Pseudomonas spp. в составе микробиоценоза толстого кишечника, чем при использовании эналаприла и индапамида. Установлено достоверное снижение уровня IL-1 (3, IL-6 и TNFa при назначении эналаприла+гидрохлоротиазида и уменьшение значений TNFa при приеме эналаприла+индапамида у больных с зарегистрированными девиациями в составе микробиоты толстой кишки. При анализе дисбиотических сдвигов в группе лиц, принимавших эналаприл и тиазидный диуретик, отмечено снижение уровня бактерий рода Streptococcus, соотносящееся с уменьшением концентрации IL-1 (3, IL-6 и TNFa.

Впервые выявлено, что фиксированная комбинация эналаприла и гидрохлоротиазида превосходит сочетанную терапию эналаприлом и индапамидом по интенсивности снижения (р<0,01) повышенного уровня IL-6 и TNFa. Показана системообразующая роль TNFa в дезинтеграции функций иммунной системы и системы пищеварения у пациентов с АГ.

Впервые обнаружено своеобразие картины корреляционных взаимосвязей в составе микробиоценоза толстого кишечника как у больных АГ, так и у здоровых. На фоне приема иАПФ и гидрохлоротиазида отмечено преобладание однонаправленных (положительных) слабой силы взаимосвязей: между энтеробактериями, Escherichia coli (E. coli) и Pseudomonas spp.; между E. coli и Staphylococcus saprophytics (S. saprophyticus); между Candida spp. и Pseudomonas spp. и средней силы между энтеробактериями и Staphylococcus aureus (S. aureus). В группе больных, принимавших иАПФ и индапамид, выявлена обратная зависимость Streptococcus spp. с уровнем энтеробактерий, Е. coli, S. aureus, Candida spp. и Pseudomonas spp. Впервые в группе здоровых зафиксирована единственная однонаправленная высокой силы зависимость между Е. coli и S. saprophyticus (г=0,981; р<0,01).

Практическая значимость работы

Установленные особенности реактивности провоспалительных цитокинов и состояния микрофлоры толстого кишечника у пациентов с АГ и у здоровых добровольцев расширяют представления о патогенетических механизмах АГ.

Динамический контроль концентрации IL-lp, IL-6 и TNFa может рассматриваться как независимый критерий эффективности проводимой терапии у пациентов с АГ и использоваться для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в частности ХСН.

Выявленные сопряженности микробиоценоза толстого кишечника и первичных медиаторов воспаления у больных АГ необходимо учитывать при выборе антигипертензивной терапии. У пациентов с АГ стационарная терапия, включающая иАПФ и тиазидный диуретик, наряду с достижением выраженного гипотензивного эффекта, улучшением качества жизни, уменьшением клинических проявлений ХСН, повышением физической толерантности пациентов, снижением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет позволяет снизить уровень провоспалительных цитокинов.

Полученные результаты исследования подтверждают целесообразность расчета «индекс нестабильности антигипертензивного действия» (ИНД) АД у больных АГ с целью оценки эффективности и безопасности антигипертензивных препаратов.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в работе терапевтического отделения Муниципального учреждения здравоохранения (МУЗ) «Городская больница №3», поликлинического отделения МУЗ «Городская больница №1», гастроэнтерологического отделения МУЗ «Городская больница №6» г. Курска и кафедры пропедевтики внутренних болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Связь с планом НИР учреждения, где выполнялась диссертация

Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, государственная регистрация № 01.2.00703420.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных АГ наблюдается повышение содержания Streptococcus spp. в микрофлоре толстой кишки и уровня основных провоспалительных цитокинов в сыворотке крови. Прием эналаприла с гидрохлоротиазидом достоверно снижает концентрацию IL-6 и TNFa.

2. У пациентов с АГ установлена сопряженность между активностью системы цитокинов и составом микрофлоры толстой кишки. У лиц, использовавших в качестве комбинированной терапии иАПФ и гидрохлоротиазид, регресс содержания Streptococcus spp. сопровождается снижением концентрации основных провоспалительных цитокинов. Выявлена обратная взаимообусловленность уровня бактерий рода Streptococcus с биомассой энтеробактерий, S. aureus, Candida spp. и Pseudomonas spp. в группе пациентов, принимавших иАПФ и индапамид. Положительная взаимосвязь высокой силы отмечена у здоровых добровольцев между Е. coli и S. saprophyticus.

3. Комбинированная терапия эналаприлом и тиазидным диуретиком у больных АГ позволяет достигнуть более выраженного, равномерного гипотензивного эффекта, чем применение эналаприла и тиазидоподобного диуретика как по данным суточного мониторирования АД (СМАД), так и по результатам офисного контроля.

4. На фоне приема эналаприла и гидрохлоротиазида происходит более существенное уменьшение субъективных проявлений АГ по VAS, клинических симптомов ХСН по ШОКС и уровня депрессии по CES-D, чем при применении эналаприла и индапамида. Существенных различий концентрации первичных медиаторов воспаления, состава бактериальной флоры кишечника и исходных значений АД в зависимости от ритма эвакуаторной функции кишечника и выраженности тревожно-депрессивных расстройств не отмечено.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы доложены и обсуждены на: 73-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН (Курск, 2008г.); на 73-й итоговой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых «Молодежная наука и современность» (Курск, 2008); Всероссийской научно-практической конференции посвященной 10-летию биотехнологического факультета «Биомедицинская инженерия и биотехнология» (Курск, 2008г.); V Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008г.); на 74-й итоговой межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященных Году молодежи в России «Молодежная наука и современность» (Курск, 2009г.). По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, определенных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя 220 источников, из них 119 отечественных и 101 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 165 страницах, содержит таблиц — 42, рисунков — 20.

выводы

1. Впервые у пациентов, страдающих артериальной гипертонией, выявлено повышенное содержание Streptococcus spp. в микрофлоре толстой кишки (р<0,001), что сочетается с гиперцитокинемией. Антигипертензивная терапия эналаприлом (20-30 мг/сут) и гидрохлоротиазидом (12,5 мг/сут) приводит к существенному (р<0,01) снижению уровня IL-6 и TNFa в сыворотке крови.

2. У больных артериальной гипертонией установлена скоординированность иммуновоспалительных реакций и состава микробиоты толстого кишечника. Снижение содержания бактерий рода Streptococcus сопровождается уменьшением концентрации IL-1(3, IL-6 и TNFa в группе пациентов, использовавших эналаприл и тиазидный диуретик. Выявлена достоверная обратно направленная корреляция Streptococcus spp. с представителями факультативно-анаэробной микробиоты кишечника: энтеробактерии, E.coli, S. aureus, Candida spp. и Pseudomonas spp. в группе лиц, получавших иАПФ и индапамид. У здоровых добровольцев имеет место единственная высокой силы положительная сопряженность между показателями Е. coli и S. saprophyticus.

3. Комбинированная терапия эналаприлом (20-30 мг/сут) и гидрохлоротиазидом (12,5 мг/сут) превосходит сочетание эналаприла (20-30 мг/сут) и индапамида (2,5 мг/сут) по антигипертензивной активности в отношении суточного ССАД и СДАД, дневного СДАД, ночного ССАД и СДАД, максимального ДАД, АДср и степени достижения «отличного» антигипертензивного эффекта у больных артериальной гипертонией.

4. У пациентов с артериальной гипертонией прием эналаприла в комбинации с гидрохлоротиазидом сопровождается более значимым уменьшением субъективных симптомов по VAS (р<0,001), уровня депрессии по CES-D (р<0,05) и клинических проявлений ХСН по ШОКС (р<0,001) в отличие от использования эналаприла с индапамидом. Значимых отличий концентрации

IL-lp, IL-6 и TNFa, состава микробиоценоза и исходных уровней АД в зависимости от ритма эвакуаторной функции кишечника и выраженности тревожно-депрессивных расстройств не зарегистрировано. Лица с аритмичным суточным типом имеют достоверную положительную корреляционную связь с показателями среднего АД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных артериальной гипертонией наряду с контролем уровней -дд по результатам офисного измерения и суточного мониторирова^ия целесообразно определять динамику содержания провоспалителЕ>^Ых цитокинов с целью выявления их гиперпродукции, так как хроничес^Кое воспаление является одним из значимых факторов в развитии коронар^^ патологии и может рассматриваться как независимый предиктор хронической сердечной недостаточности.

2. У больных артериальной гипертонией 2-3 степени, очень высо^<;ОГО риска с хронической сердечной недостаточностью I-IIA стадии, I-IIJ ф^-целесообразно рекомендовать фиксированную комбинацию препар^тов включающую эналаприл (20-30мг/сут) и гидрохлоротиазид (12,5 мг/сут), Что наряду с достижением выраженного, равномерного гипотензивного эфф^кта снижением интенсивности жалоб (по VAS), уменьшением клинических проявлений одышки и отеков (по ШОКС), повышением физической толерантности пациентов (по тесту 6-мин. ходьбы), снижением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет (по SCORE), уменыдецием показателей уровня личностной тревожности (по тесту Тейлора на 21^) и депрессии (по CES-D на 34%) позволяет уменьшить концентрацию IL-6 на. 20% и TNFa на 25%.

3. У пациентов с артериальной гипертонией рекомендуется рассчитывать индекс нестабильности действия АД. В отличие от традиционных коэффициентов индекс нестабильности действия АД учитывает эффект препарата на протяжении всего интервала между его приемами за счет определения не только пикового и остаточного действия, но и допикового и послепикового действия препарата.