Урогенитальные инфекции женщин: методологические, клинико-лабораторные подходы к диагностике и терапии

Липова, Елена Валерьевна

Диссертации по медицине → Клиническая лабораторная диагностика

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Урогенитальные инфекции женщин: методологические, клинико-лабораторные подходы к диагностике и терапии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Липова, Елена Валерьевна Москва 2004 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.46

Автореферат диссертации по медицине на тему Урогенитальные инфекции женщин: методологические, клинико-лабораторные подходы к диагностике и терапии

На правах рукописи

ЛИЛОВА Елена Валериевна

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЖЕНЩИН: МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ

14.00.46. - клиническая лабораторная диагностика 14.00.11. - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Долгов В.В. Баткаев Э.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских неук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Зубрихина Г.Н. Сидоренко С.В. Кулагин В.И.

Ведущее учреждение:

ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи

Защита состоится « » а/С^^^у^г 2004

оо - --

г-в часов на заседании диссертационного совета

Д. 208.071.04. при Российской медицинской академии последипломного образования МЗ и СР РФ по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования МЗ и социального развития РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д.19.

Автореферат разослан « & » ¿ОСХ/ г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Морозова В. Т.

<8 <3 Of ZG

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В последнее десятилетие в России и за рубежом регистрируются высокие показатели заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) (Кубанова A.A. и др. 20Ö0; Статистический сборник МЗ РФ, 2001; Яцуха М.В., Баткаев Э.А. и др., 2001; Кулагин В.И. и др., 2001; Статистический сборник МЗ РФ, 2001; Информационно-аналитическое письмо по итогам годового статистического отчета 2003; Методические материалы ЦНИКВИ по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи, 2003; Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2003; WHO, 1995; Centers for Diseas Control and Preventions. Guidelines for treatment of Sexually Transmitted Diseas, 2002). Наряду с такими инфекциями, передаваемыми половым путем, как сифилис, гонорея, трихо-мониаз, хламидиоз, паховая лимфогранулема, шанкроид, аногенитальная герпетическая и папилломавирусная инфекция, включенными в раздел «Инфекции, передаваемые половым путем», согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) возрастающее клиническое значение приобретают условно-патогенные микроорганизмы микробиоты урогени-тального тракта (Маянский Д.Н., 1991, Беликова З.Ф., 2000; Макарова JI.H., 2000; Полищук H.A., 2001; Клименко Б.В., 2001, Анкирская A.C., 2001, Кулаков В.И., 2002; Chow A.W., et al., 1979; Finegold S.M., 1981; Redonto-Lopez V.et al., 1992; Larsen В., 1993; Cook R.L.; Hillier S.L. et al., 1993). Факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, составляющие рези, tue НАЦИОНАЛЬНА*] О БИБЛИОТЕКА J

дентную микробиоту урогенитального тракта, при определенных экзо- и эндогенных факторах риска могут проявлять патогенные потенции и становиться микроорганизмами, входящими в состав этиологической структуры инфекци-онно-воспалительного процесса. В ассоциации патогенность и вирулентность микроорганизмов усиливается, и определить, какой микроорганизм на данном этапе развития воспаления играет ведущую роль, практически невозможно и, соответственно, невозможно обнаружить специфические клинические симптомы заболевания и определить ведущий инфекционный агент (Делекторский В.В. и др., 1985; Пшеничникова Т.Я., 1991; Серов В.В., 1995; Mardh P.A., 1998).

В свою очередь, длительное и малосимптомное течение инфекционно-воспалительного процесса приводит к поздней обращаемости пациентов к врачу, часто уже на стадии формирования патологического очага в области внутренних половых органов, что, в конечном итоге, обусловливает нарушение репродуктивной функции (Ильин И.И., 1991, 1994; Медведев Б.И. и др., 1993; Кирюшенков А., 1994; Молочков В.А. и др., 1997; Domeika М. et al., 1993; Struzziero Е. et al., 1994; Czerwenka К. et al., 1994; Westrom L., 1996; Eley A. et al., 1997; Cates W„ 1999; Morton R.S. et al., 1999).

Несмотря на многообразие методологических лабораторных подходов к диагностике ИППП, отсутствуют диагностические тесты, отвечающие требованиям «золотого стандарта» (Дмитриев Г.А., 2003; Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2003). Кроме того, эффективность лабораторного исследования зависит от качества выполнения анализа на всех этапах исследования (преаналитическом, аналитическом и постаналитическом). Установлено, что большинство ошибок (46,0-55,6%) допускается на преаналитическом этапе, 7,0-

13,3% - на аналитическом, 27,8-47,0% - на постаналитическом (Мошкин A.B., 2002; Nutting PAL., 1996; Boone DJ., 1990). Очевидно, что контроль качества преаналитической стадии исследования, также как и квалификация врачей клинической лабораторной диагностики требуют дальнейшего совершенствования и стандартизации (Долгов В.В., 2000) с целью повышения информативной ценности диагностических методов исследования. Классические микробиологические методы в силу сложности и трудоемкости выполнения не находят широкого применения в практическом здравоохранении. Кроме того, отсутствует квалифицированная клиническая интерпретация результатов исследований. В итоге этиологическая структура инфекционно-воспали-тельного процесса остается неустановленной или этиологический диагноз оказывается ошибочным. Пациентам назначается неадекватная терапия (необоснованное, бесконтрольное, массивное применение антибиотиков), усугубляющая течение основного заболевания и приводящая к развитию ряда осложйений (Ильин И.И. и др., 1994, Васильев М.М. и др., 1996, Сидоренко C.B., 2001 ; Fraser V.J. et al, 1992; Scholes D., 1996; Eckert L.O. et al., 1998; Spilino A. et al., 1999).

Особого внимания заслуживают условно-патогенные микроорганизмы урогенитального тракта в связи с возможностью участия в процессах злокачественных изменений тканей шейки матки (Прилепская В.Н.,1999; КисинаВ.И. и др. 2001; Шабалова И.П., 2002; Гомберг М.А., 2003; Parkin D.M., Pisan i P., FerlayJ., ï 990; Platz-Christensen J. J.et al., 1994; Kamb M.L.,1995; Rocita W., et al., 1997).

будителей ИППП, до развития нарушений репродуктивной функции. Также своевременна разработка алгоритма лечения больных с учетом нарушений качественного и количественного состава микробиоты урогенитального тракта, который ограничит бесконтрольное, многокурсовое применение антибиотиков широкого спектра действия.

Цель исследования

Оценить клинико-диагностическое значение формирования ассоциации патогенной и условно-патогенной микробиоты в патогенезе инфекционно-воспалительных процессов урогенитального тракта женщин; разработать и обосновать методологические подходы к диагностике и терапии.

Задачи исследования

1. Определить роль условно-патогенной микробиоты у женщин с вялотекущими инфекционно-воспалительными процессами урогенитального тракта.

2. Установить связь между клиническим течением инфекционно-воспалительных процессов, факторами риска и составом микробиоты урогенитального тракта.

3. Провести сравнительный анализ эффективности методов лабораторной диагностики урогенитальных инфекций.

4. Оптимизировать способ получения клинического материала для лабораторных исследований у женщин с целью повышения информативной ценности лабораторного обследования.

5. Разработать клинико-диагностический алгоритм обследования пациентов с торпидными и хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, обусловленными условно-патогенной микробиотой.

6. Провести анализ зависимости эффективности сис-

темной лекарственной терапии хронических урогенитальных инфекций женщин от состояния неспецифической резистентности организма.

7. Разработать оптимальные, патогенетически обоснованные методы терапии урогенитальных инфекций, связанных с условно-патогенной микробиотой.

Научная новизна

Впервые разработан алгоритм клинико-лабораторного обследования женщин с урогенитальными инфекциями, обусловленными условно-патогенной микробиотой урогениталь-ного такта; выявлены корреляции между клиническим течением, факторами риска и составом микрофлоры урогениталь-ного тракта.

Впервые у женщин, больных урогенитальным канди-дозом, из различных отделов мочеполовой системы выделены различные виды дрожжевых грибов рода Candida или вид Candida albicans, обладающий различной чувствительностью к антимикотикам, что свидетельствует о необходимости выполнения данных исследований с целью оптимизации противогрибковой терапии и предотвращения рецидивов заболевания.

Изучено состояние неспецифической резистентности организма у больных хроническим рецидивирующим канди-дозом и определены возможные пути коррекции.

Доказана возможность отмены пероральных антибиотиков и альтернативного лечения местнодействующими лекарственными средствами неосложненных форм урогенитальных инфекций у женщин с учетом результатов клинико-лабораторного обследования.

Новыми являются данные о высокой эффективности и отсутствии противопоказаний, в том числе во всех сроках беременности и лактации, местного лечения бактериального

вагиноза натамицином (Заявление о выдаче патента РФ на изобретение № 2004107251) (вагинальные свечи и крем), ранее применявшегося только как противогрибковое средство.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническое течение урогенитальных инфекций у женщин на современном этапе претерпело определенный патоморфоз: превалируют хронические, мало- и асимптом-ные заболевания, преобладают смешанные и сочетанные формы инфекции, отсутствуют специфические клинические симптомы, отмечается множественность очагов инфицирования, возрастает число изолированного поражения уретры и ампулы прямой кишки, не сопровождающиеся выраженной клинической симптоматикой.

2. Разработанные способы получения клинического материала урогенитального тракта женщин для лабораторных исследований, в сравнении с общепринятыми, в значительной степени повышают эффективность выявления возбудителей урогенитальных инфекций.

3. Установлена эффективность различных методов лабораторной диагностики урогенитальных инфекций и выявлена зависимость эффективности диагностических тестов от профессиональной квалификации врача клинической лабораторной диагностики. Для достижения эффективной диагностики урогенитальных инфекций необходимо регулярно обучать врачей клинической лабораторной диагностики на циклах тематического усовершенствования и другими способами, обеспечивающими непрерывное последипломное образование.

4. Терапия хронического рецидивирующего кандидоза женщин определяется результатами культуральнош исследования клинического отделяемого уретры, заднебокового свода влагалища, цервикального канала и ампулы прямой кишки

с количественной характеристикой, видовой идентификацией и определением чувствительности выделенных дрожжевых грибов рода Candida к антимикотикам в каждом отделе мочеполовой системы, а также исследованием состояния неспецифической резистентности организма.

5. Разработанные методы местного лечения неослож-ненных форм урогенитальных инфекций позволяют достигать излечения заболеваний без перорального назначения антибактериальных препаратов широкого спектра действия и, тем самым, снижают риск развития побочных явлений.

Практическая значимость

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой «Совершенствование технологии и организационно-методических основ последипломного и дополнительного профессионального образования в РФ», выполняемой на кафедре дерматовенерологии с курсом лабораторной диагностики Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ (Государственная регистрация «Совершенствование технологии и организационно-методических основ последипломного и дополнительного профессионального образования в РФ» №01990010398).

ложенный алгоритм клинико-лабораторных исследований позволяет выбрать оптимальный комплекс терапевтических мероприятий и добиться стойкого клинического излечения. Применение разработанных и патогенетически обоснованных способов местного лечения неосложненных форм уроге-нитальных инфекций у женщин предотвращают бесконтрольное, многокурсовое, комбинированное применение антибактериальных препаратов, вызывающих дисбиотические процессы в организме.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований, полученные при выполнении диссертационной работы, внедрены а практику женского и мужского венерологических отделений ГКБ № 14 им. Короленко, кожно-венерологического диспансера № 6 г. Москвы, кожно-венерологического диспансера № 19 г. Москвы, в центр репродукции и женской консультации поликлиники № 71 CAO г. Москвы.

Разработки по данной проблеме включены в учебную программу кафедры дерматовенерологии с курсом лабораторной диагностики Российской Медицинской Академии последипломного образования. Результаты части исследований диссертационной работы были доложены на симпозиумах, научно-практических конференциях, конгрессах, посвященных проблеме урогенитальных инфекций. Выездные семинары с чтением лекций проведены в городах Санкт-Петербург, Калининград, Тюмень, Н.-Новгород.

Апробация работы

Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры лабораторной диагностики РМАПО МЗ РФ, кафедры дерматовенерологии с курсом лабораторной диагностики РМАПО МЗ РФ и врачей-лаборантов и дерматовенерологов ГКБ № 14 им. Короленко 15.07.2004.

Основные положения работы были доложены на научно-практических конференциях III, IV, V, VI, VTI «Кашкинс-кие Чтения» (Москва, 2000-2004); на междисциплинарных симпозиумах «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 20002004); на научно,-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов» (Екатеринбург, 2003); на Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 2003); на VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 60 печатных работ, из них 23 являются моностатьями, 12 изданы в центральной печати, 10 оформлено в виде учебных пособий, из них 1 учебное пособие и 3 пособия для врачей утверждены МЗ РФ. Оформлено Заявление № 2004107251 о выдаче патента РФ на изобретение «Средство и способ лечения бактериального вагиноза» /Липова Е.В., Баткаев Э.А., Сюч Н.И.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 252 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы исследования, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 425 ссылок (в т.ч. на 185 отечественных и 240 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 55 рисунками, 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований Клиническая характеристика больных

Обследовано 611 (100%) пациентов, обратившихся с разнообразными жалобами со стороны мочевыделительной системы или с целью профилактического осмотра, а также больные, находившиеся на лечении в венерологическом отделении ГКБ № 14 им. Короленко. В связи с поставленной целью исследования в группу обследования и лечения, по возможности, не включались женщины с диагностированным сифилисом, гонореей, хламидиозом и герпесвирусной инфекцией. Однако, если в процессе клинико-лабораторного обследования данные заболевания обнаруживались, то пациентам назначалась стандартная терапия. Группу обследования составили преимущественно женщины - 540 (88,4%), средний возраст 24,2 лет, и мужчины -71(11,6%), средний возраст 28,3 лет. В браке состояли 265 (43,4%) пациентов, из них 251 (41,1%) женщина и 14 (2,3%) мужчин. Урогенитальные инфекции выявлены у подавляющего большинства обследованных пациентов-541 (88,6%), из них у 488 (79,9%) женщин и 53 (8,7%) мужчин. На основании комплексного лабораторного обследования женщин (п = 488; 100%) урогени-тальный трихомониаз выявлен у 160 (32,8%), урогени-тальный кандидоз - у 150 (30,7%), бактериальный вагиноз -у 133 (27,3%), хламидиоз-у 38 (7,8%), сифилис-103 (21,1%), гонорея - у 7 (1,5%). В ассоциации с перечисленными инфекциями у 70 (13,0%) женщины обнаружены микоуреа-плазмы, у 158 (29,2%) остроконечные кондиломы. Комплексное обследование мужчин (53;100%) позволило обнаружить у 18 (34%) кандидозный баланопостит, у 35 (66%) -анаэробный баланопостит. В целом в группе обследованных

пациентов (541 ;100%) абсолютно превалировали смешанные инфекции (66,7%), моноинфекция диагностировалась у 33,3%. В основном урогенитальные инфекции были обусловлены условно-патогенными микроорганизмами (77%), практически у каждой третьей женщины обнаружены остроконечные кондиломы гениталий (29,2%) (табл.1).

Форма течения инфекционно-воспалительного процесса урогенитал ьного тракта регистрировалась преимущественно хроническая, мало- или асимптомная у 370 (68,4%) больных, из них у 317 (58,6%) женщин и / всех 53 (9,8%) мужчин (рис.1). Острое течение заболевания диагностировано у 50 (9,2%) женщин и ни у одного мужчины, обострение хронического - у 121 (22,4%) женщины и также ни у одного мужчины (рис. 2,3). Таким образом, урогенитальные инфекции протекали в большинстве случаев (68,4%) хронически, мало- и асимптомно.

Таблица 1

Возбудители урогенитальных инфекций, выделенные в группе обследованных

больных (п = 541; 100%)

Число больных сифилис гонорея г» я X & е S о и S а. 1- « о X ч 3 £ я 4 к I ч Я я а | Бактериальны! вягнноэ «6 S я и о. о X S С* U С 09 цмв Остроконечны« кондиломы

Женщины 488 90,2% 89 16,5% 7 13% 160 29,6% 38 7,0% 150 27,7% 133 24,6% 70 13,0% 10 1,8% 10 13% 158 29,2%

Мужчины 53 9,8% 18 35 11

33% 6,4% 2%

168 168 81

Всего 541 100% 89 7 160 38 31,0 31,0 15,0 10 10 158

16,5% 1,3% 29,6% 7,0% 1,8% 1,8% 29,2%

77,0%

Рисунок 1. Форма течения инфекционно-воспалительного процесса в группе обследованных (541; 100%).

У женщин с диагностированным урогенитальным кандидозом (120;100%) моноинфекция обнаружена у 44 (36,7%), смешанная инфекция у 76 (63,3%), из них у 69 (57,5%) выявлен кандидозно-бактерильный процесс (сочетание дрожжевых грибов рода Candida с различными условно-патогенными микроорганизмами урогенитального тракта бактериальной природы), включающий сочетание дрожжевых грибов с мико- и уреаплазмами у 27 (22,5%) и сочетание с бактериальным вагинозом у 20 (16,7%), а также у 17 (14,2%) кандидозно-сифилитическая инфекция. Соответственно, у большинства (63,3%) женщин, страдающих урогенитальным кандидозом, диагностирована смешанная инфекция, где наиболее частыми ассоциантами кандидозного инфекцион-но-воспалительного процесса являлись условно-патогенные бактериальные микроорганизмы, населяющие мочеполовую систему в норме.

Из числа находившихся под нашим наблюдением женщин с бактериальным вагинозом (п = 109), 52-м (100%) было выполнено комплексное лабораторное обследование, в результате которого были выявлены разнообразные условно-патогенные микроорганизмы в титрах, превышающих

Рисунок 2. Форма течения

инфещиопно-воспалительного процесса в группе обследованных женщин (488; п = ¡00%)

Рисунок 3. Форма течения

инфекционно-воспалительного процесса в группе обследованных мужнин (53; п = 100%)

Женц»ны(488;100°/4 Мужчины (53;100%)

I хроническое течение (317)

а обострение хронического

течения (121) □ острое течение (50)

9 хроническое, мало- и асимптомное течение

значения нормы, из них у И (21,1%) - сочетание бактериального вагиноза и кандидоза, у 12 (23,1%) - одновременно выделялись микоуреаплазмы в высоких титрах.

Моноинфекция урогенитальнош трихомониаза отмечена у 49 (33%) женщин из 149 обследованных; смешанная инфекция - у 100 (67%), из них у 54 (36,2%) пациенток влагалищная трихомонада выделялась одновременно с разнообразными условно-патогенными бактериальными микроорганизмами, у 34 (22,8%) - с дрожжевыми грибами рода Candida, у 3 (2,0%) - с микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом, у 2 (1,3%) - с уреаплаз-мами, у 7 (4,7%) - с хламидиями, у 59,7% - с сифилисом. Таким образом, в группе обследованных больных урогени-тальный трихомониаз протекал в большинстве наблюдений (67%) как смешанная трихомонадно-бактериальная ин-

фекция.

В целом, в группе пациентов с диагностированными урогенитальными инфекциями (541;100%) превалировали хронические формы заболеваний (68,4%), преобладали смешанные кандидозно-бактериальные и трихомонадно-бактериальные процессы, 63,3% и 67,0% соответственно.

Методы исследования

Методы обследования больных включали клинические и лабораторные исследования. Клиническое обследование пациенток складывалось из выяснения жалоб, анамнеза (в т.ч. акушерско-гинекологического и полового), общего объективного статуса, специального гинекологического исследования, на основании которых устанавливался клинический диагноз, отражающий форму течения, топику поражений, наличие осложнений. Полученные данные вносились в индивидуальную карту пациента, в которой отмечались также перенесенные ранее заболевания и установленные в настоящее время хронические воспалительные процессы, патология эндокринной системы и др. По показаниям выполнялась расширенная кольпоскопия на аппарате L-0600, Inami &Со., Ltd, Japan.

Всем пациентам при первичном обращении выполнялись исследования на сифилис, ВИЧ, гепатиты В, С. Диагностика гонореи и урогенитального трихомониаза осуществлялась в соответствии с требованиями Приказа МЗ СССР № 936 от 12.07.85 «Об унификации лабораторных методов исследования в диагностике гонореи и трихомониаза», Приказа МЗ СССР № 1570 от 04.12.86 «Об улучшении выявления больных гонореей и трихомониазом в акушерских и гинекологических отделениях (палатах, кабинетах), женских консультациях и урологических кабинетах поликлиник», Приказа МЗ РФ № 415 от 20.08.2003 «Гонококковая инфекция».

Идентификацию Chalamidia trachomatis, Gardnerella vaginalis проводили согласно стандартным методам, приведенным в Методических рекомендациях МЗ СССР (1988) «Урогени-тальный хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез (диагностика, лечение, профилактика)», Методических материалах ЦНИКВИ по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи (2003). Изучение характера условно-патогенной микробиоты урогенитального тракта выполняли в соответствии с Приказом МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 «Об унификации микробиологических методов исследоваия, применяющихся в клинико-диагностических лабораториях».

В работе использованы следующие методы лабораторной диагностики:

1) бактериоскопический метод (исследование натив-ного препарата в темном поле, мазки, окрашенные метиле-новым синим и по Граму, по Романовскому-Гимзе), при этом качественная оценка микрофлоры проводилась rio морфо-типам и тинкториальным свойствам, количественная -согласно критериям Nugent R.P.(1991) в модификации A.C. Анкирской (2001);

2) бактериологические исследования выполнялись на селективных питательных средах для выращивания гонококков-КДС-1 с кровью («Биолек»), ставропольская питательная среда (ГУ «Аллерген»), сухая питательная среда Санкт-Петербург, НИИ вакцин и сывороток; для выращивания три-хомонаД - среда «Джонсона-Трассела», диагностикум «Три-хомонаСкрин» ТМ (Empyrean Diagnostics Ins, С1ИА); для выращивания грибов - стандартные жидкие и твердые питательные среды Сабуро и ее модификации, тест-система «Auxacolor», «Fongitest»; для выделения факультативно-анаэробных микроорганизмов - 5% кровяной агар, среда

Эндо, агаризованная среда MRS;

3) прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) -«ХлаМоноСкрин-2», «МикогомоФлуоскрин», «Уреагени-Флуоскрин», «ЦитомегаФлуоскрин» («Ниармедик-плюс), «ГерпесСлайд» («ГалартДиагностикум» Россия), для выявления ВПГ-2 использовался Ha6op«Kallestad Diagnostics» (США);

4) цитологические исследования - окраска мазков экто- и эндоцервикса по Папаниколау;

5) полимеразная цепная реакция (ПЦР) - «Полимик» (НПО «Литех»), ЗАО «ЛАГИС»;

6) иммуноферментный анализ (ИФА) - ЗАО «Вектор-

Бест»;

7) оценка фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) (рис.4).

Рисунок 4. Количество выполненных лабораторных исследований

Результаты и их обсуждение

Для достижения поставленной цели проведено комплексное юганико-лабораторной обследование 611 пациентов, из них урогенитальные инфекции были выявлены у подавляющего большинства обследованных - 541 (88,6%), которое составили 488 (79,9%) женщин и 53 (8,7%) мужчин. Преимущественно урогенитальные инфекции протекали хронически, мало- и асимптомно (68,4%), у мужчин во всех случаях без выраженной клинической симптоматики, что в целом согласуется с результатами, полученными ранее (Баткаев Э.А. и др., 2001; Кулаков В.И. и др.,2002; Paterson B.F. et al., 1998; Paxton B.F. et al., 1998), однако, по нашим данным, число мало- и асимптомных форм заболеваний в последние годы увеличивается (68,4%). Многие авторы также отмечают возрастание числа смешанных урогенитальных инфекций (Мо-лочков В.А. и др., 1998; Полищук H.A., 2001). В нашем исследовании число смешанных кандидозно-бактериальных инфекций составило 63,3%, трихомонадно-бактериальных 67%. В структуре урогенитальных инфекций, по мнению ряда исследователей (Анкирская A.C., 2001; LarsenB., 1993; Cook R.L.; Hillier S.L. et al., 1993), увеличивается удельный вес заболеваний, обусловленных условно-патогенной микробио-той. Среди обследованных нами пациентов данные заболевания регистрировались в 77% случаев, из них в 31% урогени-тальный кандидоз, в 31% бактериальный вагиноз, в 15% ми-коуреаллазмоз.

Особенности клинической картины урогенитальных

инфекций

По мнению ряда исследователей, на современном этапе отмечается патоморфоз урогенитальных инфекций (Баткаев Э.А. и др., 2000; Гомберг М.А., 2003; Исаков В.А.,

2004). По нашим данным клиническое течение наиболее часто встречающихся урогенитальных инфекций (УГК, УКТ, БВ) претерпело значительные изменения. Так, клиническая симптоматика урогенитального кандидоза в настоящее время отличается разнообразием симптомов и степени их выраженности, в ряде случаев не обнаруживается «ожидаемая» клиническая картина (зуд, жжение, выделения). Так, в группе обследованных нами женщин (120; 100%), страдающих УГК, при первичном осмотре характерные жалобы (выделения, зуд, жжение) предъявляли 69 (57,5%) женщин, у 51 (42,5%) - жалобы были неопределенны, непостоянны или отсутствовали на момент осмотра. На основании результатов клинико-лабораторного обследования обнаружено поражение слизистой оболочки влагалища и экто- и эндоцервикса у 69 (57,5%) пациенток, уретры - 29 (24,2%), ампулы прямой кишки - у 16 (13,3%).

Из числа женщин с бактериальным вагинозом (109;100%) на момент осмотра жалобы предъявляли 91 (83,5%), у 18 (16,5%) - жалоб не было. У 32 (61,5%) пациенток жалобы были выявлены только при активном опросе, поскольку эти женщины расценивали свое состояние как вариант нормы. В большинстве случаев женщин беспокоил неприятный запах, появляющийся во время теп.т (65,4%), выделения из влагалища отмечены у всех пациенток (100%), однако 61,5% больных не рассматривали их как проявление заболевания. Явления кольпита были обнаружены у 59 пациенток (54,1%), уретрита - у 21 (19,3%), проктита - у 13 (11,9%).

Урогенитальный трихомониаз у 73 (49%) женщин, из 149 (100%) обследованных нами, протекал практически бессимптомно, у 76 (51%) пациентки при первичном осмотре отмечались разнообразные жалобы. Установлено инфициро-

вание слизистой оболочки влагалища и цервикального канала у 62 (41,6%) пациенток, уретры - у 56 (37,6%), ампулы прямой кишки-у 17(11,4%).

Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о возрастании мало- и асимптомного течения урогенитального кандидоза, урогенитального трихомониаза, бактериального вагиноза, 42,5%, 45,6%, 61,5% соответственно; одновременном вовлечении в воспалительный процесс нескольких отделов мочеполовой системы при урогени-тальном кандидозе, бактериальном вагинозе, урогенитальном трихомониазе, 57,5%, 54,1%, 41,6% соответственно; частом вовлечении в воспалительный процесс при данных инфекциях уретры (24,2%, 19,3%, 37,6% соответственно) и ампулы прямой кишки (13,3%, 11,9%, 11,4% соответственно). У 16,8% женщин с урогенитальным трихомониазом мы обнаружили изолированное поражение уретры, у 5,4% - изолированное поражение ампулы прямой кишки, при этом выраженной клинической симптоматики уретрита и проктита не наблюдалось. Данные факты диктуют необходимость полноценного и квалифицированного лабораторного исследования клинического отделяемого всех возможных очагов поражения, включая уретру и ампулу прямой кишки.

Влияние техники взятия клинического материала на эффективность лабораторных исследований

В связи с превалированием хронических, мало- и асимптомных форм урогенитальных инфекций (68,4%), отсутствием специфических патогномоничных симптомов заболевания важнейшее значение для своевременной диагностики, до развития осложнений с нарушением репродуктивной функции, приобретают методы лабораторной диагностики, ключевым моментом которой является, по мнению многих исследователей, техника взятия клиничес-

кого материала от больного (Мошкин A.B., 2002; Назарова Е.К. и др., 2002; Дмитриев Г.А., 2003; Schubiner Н., et al., 1996). Известно, что наиболее распространенным методом лабораторной диагностики в практическом здравоохранении является микроскопия мазков, окрашенных метиленовым синим и по Граму; метод доступен, прост в исполнении, позволяет получить результат исследования cito. Материал для исследований и техника получения отделяемого уроге-нитального тракта для микроскопии изложены в Приказе МЗ СССР № 1570(1986).

Нами усовершенствован с учетом анатомо-физио-логических особенностей мочеполовой системы женщин метод получения клинического материала для микроскопии. С целью сравнительного анализа клинический материал у 82 женщин получали двумя способами, приведенными в таблице 2:1 - общепринятый (Приказ №1570 МЗ СССР, 1986) и II -предложенный нами. Окрашивание препаратов и их исследование осуществлялись в одной лаборатории одним и тем же персоналом.

Сравнительный анализ полученных результатов показал, что при использовании II способа (предложенного) процент выявления лабораторных признаков воспаления, а также патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, достоверно выше (р < 0,05). Так, исследование отделяемого уретры предложенным нами способом повысило выявление лейкоцитоза на 23,2%, отделяемого влагалища - на 25,6%, отделяемого цервикального канала - на 26,8%, ампулы прямой кишки - на 8,5% (табл. 3).

Идентификация типичных морфотинкториальных форм гонококка, трихомонад, «ключевых клеток», дрожжевых грибов рода Candida I и II способом составили 2,4% и 6,1 %, 4,9% и 8,5%, 15,9% и 25,6%, 13,4% и 23,2% соответственно. В

ТаДлш^а 2

Способы получения клинического материала у женщин для бакте-риоскоптеского исследования (общвпршштш и предложенный)

Условия Общепринятой способ Приказ МЗ СССР № 1570,1986 Предложенный способ

Время взятия Любой день менструального цикла Период овуляции

Связь с мочеиспусканием Не мочшъся 3-4 часа перед взятием клинического матфиала

Инструмент Ложка Фолькмана, желоооватый зонд, гинекологический пинцет, зеркало Куско

Свободное отделяемое Удаляется сухим стерильным ватным тампоном

Массаж уретры Выполняется на полном мочевом пузыре перед взятием материала, время не указано Выполняется перед взятием материала, в направлении от лона к себе в течение 30-40 сек.

Взятие материала из уретры Ложку Фолькмана или желобоватый зонд вводят на глубину 1,52,0см, поскабливают передние и боковые стенки уретры Иотользуюг только ложку Фолькмана, вво-дагнагл^ну 1,5-2,0 см, надавливающми движениями в направлении от лет к себе, только по передней стенке урецы

Взятие материала из влагалища Не указано как обязательная процедура. Если выполняется, то материал получают из заднего свода Обязательная процедура. Материал получают из заднебоковых сводов

Взятие материала из церви-кальдаго канала Материал получают гинекологическим пинцетом, вводя его на глубину 1,0см Материал получают гижшгюгичхким или акушерским пинцетом, вводя его на глубину 13-10см

Взятие материала из ампулы прямой кишки йЬтериал получают путем соскоба ломовой Фолькмана со слизистой оболочки и ее складок. Глубина введения ложки Фолькмана не уточняется. Возможно использование методом промыв-ныхвод Материал получают с ШМОЩДО ЛОМКИ Фолькмана, выполняя циркулярный соскоб со слизистой оболочки и ее складок на глуби-неЗ-4см

целом, предложенный способ (П) в сравнении с общепринятым способом (I) повысил выявление возбудителей уроге-нитальных инфекций почти в 2 раза, 36,6% и 63,4% соответственно; выявление гонореи - почти в 3 раза, трихомо-ниаза - почти в 2 раза, бактериального вагиноза - в 2,5 раза, урогенитального кандидоза - почти в 2 раза (табл. 4). Таким образом, предложенный способ взятия клини-ческого образца урогенитального тракта женщин не отлича-ется от общепринятого повышенной сложностью и трудоем-костью,

Таблица 3

Сравнительная оценка выявляемости лабораторных признаков воспаления в мазках, окрашенных по Грому, полученных двумя различными способами (п = 82)

Место взятия Выявление лабораторных

клинического признаков воспаления (п = 82)

материала Общепринятый способ Предложенный способ

(11 = 82) (п = 82)

Абс. % Абс. %

уретра 10 12,2 29 35,4

влагалище 51 62,2 72 87,8

цервикальный канал 45 54,9 67 81,7

ампула прямой кишки 5 6,1 12 14,6

однако значительно повышает эффективность ис-следования. Полученные нами результаты сравнительного ис-следования общепринятого и предложенного способов полу-чения клинического материала урогенитального тракта жен-шин для бактериоскопического исследования продемонстрировали статистически достоверное увеличение эффективности предложенного метода, что позволяет рекомендо-

вать последний для внедрения в практическое здравоохранение.

Таблица 4

Выявление патогенных и условно-патогенных микроорганизмов при исследовании мазков, окрашенных метиленовым синим и по Граму, полученных двумя способами (общепринятый и предложенный; п=82)

Возбудители урогенитальных инфекций Общепринятый способ Предложенный способ

Абс. % Абс. %

Neisseria gonorrhoeae 2 2,3 5 6,1

Trichmonas vaginalis 4 4,9 7 8,5

БВ 13 15,9 21 25,6

Дрожжевые грибы рода Candida 11 13,4 19 23,2

Всего 30 36,6 52 63,4

Одним из наиболее распространенных методов лабораторной диагностики урогенитальных инфекций является прямая иммунофлюоресценция (ПИФ), наиболее часто используемая в России в детекции Chlamidia trachomatis и других возбудителей ИППП. Чувствительность метода при идентификации Chlamidia trachomatis по данным различных авторов (Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2003; Дмитриев Г.А., 2003) варьирует в широких пределах, от 50% до 90%, что отчасти определяется техникой получения клинического материала для исследований. До настоящего времени согласно

документам, регламентированным Приказами МЗ РФ (Методическим рекомендациям МЗ РФ (1988) «Урогенитальные хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез») материалом для исследования методом ПИФ у женщин служат соскоб эпителия уретры и эндоцервикса. Исходя из анатомо-физио-логических особенностей мочеполовой системы женщин, мы провели сравнительный анализ выявления возбудителей ИППП методом ПИФ из уретры, эктоцервикса, эндоцервикса, заднебокового свода влагалища. Клиническое отделяемое из уретры и цервикальнош канала получали согласно Методическим рекомендациям МЗ РФ (1988) «Урогенитальные хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллез». Соскоб эктоцервикса выполняли дакроновым тампоном после удаления свободного отделяемого сухим стерильным ватным тампоном. На одноразовых стеклах, предназначенных для иммунофлюорес-ценции, не делались пометки о месте взятия биопробы, поэтому врач-лаборант, проводивший люминесцентное исследование, не знал, из какого отдела мочеполовой системы проведено взятие материала. Методом иммунофлюоресценции проведено исследование 80 образцов биоматериала на Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, ВПГ-2, ЦМВ. Положительные результаты прямой иммунофлюоресценции на Ch. trachomatis, подтвержденные результатами ПЦР-анализа, получены у 38 (47,5%) женщин, на ВПГ-2 - у 10 (12,5%) женщин, на ЦМВ - у 10 (12,5%) женщин. Положительные результаты ПИФ на М. hominis и Ur. urealyticum, подтвержденные культурапьным исследованием с количественной характеристикой, получены у 25 (31,3%) и 27 (33,8%) пациентов соответственно.

Результаты сравнительного анализа полученных нами данных о степени обнаружения возбудителей урогениталь-ных инфекций при исследовании различных отделов

мочеполовой системы женщин показали, что наиболее высокий процент выявления Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum регистрируется при исследовании соскоба эктоцервикса и уретры, 42,5% и 35%, 12,5% и 23,8%, 20,0% и 25,0% соответственно. При этом, если Chlamidia trachomatis чаще выявляются в материале из эктоцервикса (42,5%) в сравнении с другими локализациями, то Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum - в соскобе уретры (23,8% и 25,0%). ВПГ-2 с одинаковой частотой обнаруживается как в соскобе уретры, эктоцервикса, так и в соскобе заднебоковогосводавлагалища(12,5%; 12,5%; 12,5%). ЦМВ, по нашим данным, наиболее часто идентифицируется в соскобе эпителия уретры (27,5%), и практически с одинаковой частотой - в эпителии эктоцервикса (18,7%), влагалища (18,7%), эндоцервикса (17,5%).

Как видно из рисунка 5, для выявления Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum наиболее информативно исследование соскоба эпителия эктоцервикса в сравнении с исследованием соскоба эндоцервикса, традиционно использующегося до настоящего времени в ПИФ. По нашим данным процент выявления перечисленных выше микроорганизмов из эндоцервикса и вла1-алища практически одинаков, за исключением ВПГ, который значительно чаще обнаруживается при исследовании соскоба эпителия влагалища, чем эпителия эндоцервикса, 12,5% и 3,8% соответственно.

Следует отметить преимущества взятия материала из эктоцервикса в сравнении с эндоцервиксом: 1) клинический материал получают под контролем зрения, с подозрительных участков (если есть); 2) отсутствует большое количество слизи, в отличие от эндоцервикса, затрудняющей просмотр препарата; 3) отсутствует повреждение цервикального канала.

Рисунок 5. Сравнительные показатели

выявления Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urea-lyticum, ВПГ-2, ЦМВ из различных локализаций урогенитального тракта женщин (п=80; 100%).

ш ПИФ на хламидии

■ ПИФ на уреаплазмы

□ ПИФ на микоплазмы

■ ПИФ на ВПГ-2

В ПИФ на ЦМВ

В то же время, у 5 (13,2%) женщин с установленным на основании результатов ПИФ и ПЦР диагнозом хламидиоза (п=38; 100%) возбудитель был обнаружен в соскобе эпителия эндоцервикса при отсутствии его в соскобе эпителия экгоцер-викса, что свидетельствует о необходимости исследования всех возможных очагов поражения во избежание диагностических ошибок.

Таким образом, на основании проведенных статистически достоверных исследований считаем целесообразным включение экгоцервикса в число локализаций урогенитального тракта, обязательно подвергающихся исследованию методом ПИФ на Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, ВПГ-2, ЦМВ, наряду с уретрой и эндоцервиксом.

Влияние урогенитальных инфекций на патологические процессы шейки матки

В настоящее время окончательно не изучена роль отдельно взятых урогенитальных инфекций в патологии шейки матки. Некоторые исследователи рассматривают эктопию шейки матки как результат воздействия возбудителей ИППП и отмечают характерные патогистологические проявления инфекций (Барассо Р., 1995; Савичева А.М. и др., 1998; Kalimo К. et al„ 1981; KiviatN.B. et al., 1985; Veronese D. et al., 1988 и др.). Другие авторы расценивают эктопию как «входные ворота» для инфекционных агентов и место их персистиро-вания (Манухин И.Б. и др., 1994; Прилепская В.Н., 1999; Така-hashi Y. et al., 1991; Masse R. et al., 1991; Villiers E.M. et al., 1992). В связи с противоречивостью имеющихся данных, было проведено обследование 80 женщин, из них у 30 (1-я группа; 37,5%) обнаружены эктопия и/или псевдоэрозия шейки, у 50 (2-я группа; 62,5%) - визуально слизистая оболочка эктоцер-викса не имела патологических изменений; у 38 (47,5%) обнаружены Chlamidia trachomatis, у 25 (31,3%) М. hominis, у 27 (33,8%) Ur. urealyticum, у 10 (12,5%) ВПГ, у 10 (12,5%) ЦМВ, у 55 (68,8%) остроконечные кондиломы различной степени выраженности. На основании комплексного кли-нико-лабораторного обследования, включающего расширенную кольпоскопию и цитологическое исследование мазков, окрашенных по Папаниколау, было установлено, что уро-генитальные инфекции обнаруживаются практически с одинаковой частотой у женщин с патологией шейки матки (46,7%) и без патологии шейки матки (48%), остроконечные кондиломы являются одной из наиболее распространенных инфекций (68,8%), при этом они встречаются одинаково часто у женщин с псевдоэрозией и/или эктопией шейки матки (76,6%) и у женщин с визуально неизмененным эпителием

шейки матки (64%). Результаты расширенной юолыюскопии и цитологических исследований у женщин с остроконечными кондиломами и визуально неизмененным эктоцервиксом в целом оказались сравнимы с результатами, полученными у женщин с эктопией и/или псевдоэрозией шейки матки (рис.6, табл.5), что свидетельствует о необходимости выполнения данных исследований всем женщинам с аногенитальными бородавками с целью своевременной диагностики неопластических процессов.

При визуализации остроконечных кондилом (55; 100%) предположительные и убедительные (койлоциты) (таб. 5, рис. 7) признаки НРУ при исследовании мазков, окрашенных по Папаниколау, обнаруживались у 37 (67,3%) женщин, что позволяет включить данный метод в комплекс обязательного лабораторного обследования на ИППП.

Таким образом, при обследовании ВО женщин нам не удалось обнаружить специфических иэльпоскопических и/или цитологических признаков отдельно взятых возбудителей урогенитальных инфекций. Полученные нами данные согласуются с результатами Кононова А.В. и др. (1996), свидетельствующими о том, что инфекционно-воспалитель-ный процесс нижнего отдела гениталий, по сути, является фактором сбоя репарации в процессе существования эктопии, в результате чего возможно развитие предракового процесса.

Урогенитальный трихомониаз (УГТ)

В последнее десятилетие по данным различных авторов регистрируются атипичные, не имеющие «классического» клинического течения формы УГТ (РавБеу М. а!., 1998; МасКсо а <А а1., 1998; Рах1оп Ь.А. е1 а1., 1998), однако, до сих пор принято считать характерным манифестные проявления заболевания, с такими симптомами как выделения из влагалища, зуд и/или жжение в области наружных половых

ы 1 И* |

§ 8 1 * 3 * выявлены 1[

в4 § К | к не выявлены

£ £ и | к £ 8

•/«¿•81 В ~ £ - 1 - 1—1 1

Щ t о4 г? ^ ж _ О

П € и. £ ?

Я 5 2 £ 0

£ р-1 §» 1 - Предположительные

§ 8 в4 в4 1 = Убедительные

43 53,7% § и Отсутствие

•С « у г - I* м

£ - £ - 5- Н

Рисунок 6. Результаты расширенной колыгоскопии в 1-й и

2-й группах

20,0

83,3

28,0

10,0 8,0 Ю,0 в,0

ацгго6«-лый пун (стация пункта имя пунктация мозаика лайко-ллакия открыты* и элиталий мажная Грувая мажная и закрыты*

В 1-я группа (30) О 2-я группа (60)

Рисунок 7. Больная 36 лет. Мазок из шейки матки, при колъпоскопическом исследовании - участки лейкоплакии. В мазке из шейки матки - дискератоз, паракератоз, койло-циты. Койлоциты - клетки крупных размеров, ядро укрупненное, с дегенеративными изменениями. Выражено околоядерное просветление цитоплазмы, цитоплазма окрашена в ярко красные тона, что связано с накоплением в клетке кератогиалина. Слева - двухъядерная клетка. Окрашивание по Папаниколау, +1000

органов (Шапашников O.K., 1980; Прилепская В.Н., 1999; Кулаков В.И. и др., 2002 и др.). В результате клинико-лабо-раторного обследования 149 женщин с УГТ было установлено, что болеют в основном женщины в возрасте ранней репродукции (24,9 лет), не имеющие постоянного полового партнера (67,1 %), при этом давность заболевания у 51 % пациенток установить не удавалось. Сопутствующие заболевания, нарушающие иммунобиологическую защиту организма, были выявлены у 51% больных, что, по нашему мнению, определяло особенности клинического течения заболевания, заключающиеся в отсутствии клинической симптоматики у 49% женщин, инфицировании уретры у 37,6%, ампулы прямой кишки у 11,4%; считавшиеся ранее наиболее характерными симптомами трихомониаза у женщин - выделения из влагалища отмечались только у 49%, зуд и/или жжение в области наружных половых органов у 22,8%, при этом одновременное инфицирование двух или более локализаций мочеполовой системы отмечалось у 77,8%.

Наиболее информативным методом лабораторной диагностики УГТ из числа методов, регламентированных Приказами МЗ СССР и Приказами МЗ РФ, по нашим данным является бактериологическое исследование (87,3%), эффективность исследования мазков, окрашенных метиленовым синим и по Граму, и нативного препарата значительно ниже, 68,3% и 57,1% соответственно. При анализе результатов микроскопических исследований было установлено, что наиболее часто Trichomonas vaginalis выделяется одновременно в нескольких очагах мочеполовой системы женщин (135; 90,6%). Одновременное выявление Trichomonas vaginalis в отделяемом двух очагов регистрировалось у 79 (53%) женщин, из них у 62 (41,6%) во влагалище и цервикальном канале, у 17 (11,4%) в отделяемом влагалища и ампулы прямой

--•НЛЯ 1

мьлио»ькл С, Петербург ОЭ 300 акт

кишки, одновременно в трех очагах - в уретре, влагалище, цервикальном канале, возбудитель идентифицирован у 56 (37,6%) больных. Изолированно, в одном очаге, Trichomonas vaginalis идентифицировалась у 14 (9,4%) больных, из них в уретре у 10 (6,7%) и ампуле прямой кишки 4 (2,7%). Обнаружена корреляция между бессимптомным течением трихо-мониаза у женщин и отсутствием лейкоцитарной реакции в мазках, 49% и 47,6%. При отсутствии клинико-лабораторных признаков воспаления у 25,5% больных Trichomonas vaginalis обнаруживается только бактериологическим методом исследования.

Результаты наших исследований показали, что УГТ протекает у 67% больных как смешанная трихомонадно-бактериальная инфекция, при этом клиническая картина заболевания в значительной степени определяется формированием сложных микробных ассоциаций в урогенитальном тракте, ведущее значение среди которых принадлежит активации собственной условно - патогенной микробиоты. Было установлено, что в 37% случаев выделяются в титрах, превышающих значение нормы, Streptococcus agalactiae, faecalis, faecium, в 31,4% - Staphylococcus epidermidis, felis, aureus, saprophytics, в 24,4% - Escherichia coli, в 27,9% -дрожжевые грибы рода Candida. Так, при сочетании Trichomonas vaginalis с дрожжевыми грибами рода Candida, Streptococcus spp. регистрировались выраженные симптомы воспаления, при сочетании с Escherichia coli, Staphylococcus spp. - умеренно выраженные, при сочетании только с Staphylococcus spp. - незначительные.

Учитывая бессимптомное течение (49%) УГТ, осложняющее своевременную, до развития осложнений, диагностику, мы изучили эффективность методов ИФА и ПЦР в идентификации Trichomonas vaginalis в сравнении со стандарт-

ными диагностическими методологиями: нативный препарат в темном поле зрения - 57,1%, мазки, окрашенных мети-леновым синим и по Грамму-68,3%, культуралыюе исследование - 87,3%, ИФА - 20,6%, ПЦР - 100% (рис.8). Несмотря на перспективные разработки в ИФА и ПЦР, на наш взгляд, преждевременно включать эти методы в число регламентированных, в силу низкой чувствительности ИФА (20,6%) и высокого процента ложноположительных результатов ПЦР (33%) (рис. 9). Таким образом, в настоящее время наиболее информативным методом диагностики УГТ остается культу-ральное исследование (87,3%).

Рисунок 8. Выявление Trichomonas vaginalis различными методами лабораторной диагностики (¡1=63; 100%)

100%

ПЦР

Условные обозначения:

НП - исследование нативного препарата в темном

поле

МС и Г - мазки, окрашенные метиленовым синим и по Граму

К - культуральное исследование

87,3%

57,1% !?j3% ■

■ I I .У

НП МС и г К ИФА

Рисунок 9, Соответствие результатов ПЦР-анапиза на Trichomonas vaginalis регламентированным методам исследования (п-94;100%)

i7%

ВПЦР подтвержден регламентированными методами

■ ПЦР не подтвержден регламентированнными методами

Однако, как известно, в значительной степени результат лабораторного исследования определяется квалификацией врача-лаборанта (Мошкин А.В., 2002; Дмитриев Г.А., 2003; Schubiner Н., etal., 1996). Для изучения степени влияния уровня профессиональной подготовки на эффективность лабораторного исследования мы провели сравнительную оценку результатов, полученных различными врачами-лаборантами: 1-я группа - врачи-лаборанты КГБ № 14 им. Короленко, регулярно обучающиеся на циклах тематического и общего усовершенствования в РМАПО, 2-я группа - врачи-лаборанты ОКВД г. Нижневартовска, обучающиеся в РМАПО 2-3 раза в 10 лет (рис.10).

33%

Рисунок 10. Эффективность выявления Trichomonas vaginalis в различных лабораториях

НП MC и Г к ПЦР

ОГКБ№14им.Короленко(63) ИОКВД г.Нижневартовск (58)

Обозначения те же.

Полученные нами данные, представленные на рис. 10, наглядно свидетельствуют о зависимости результатов лабораторных исследований от квалификации врачей клинической лабораторной диагностики. Выявление Trichomonas vaginalis в нативном препарате в темном поле врачами 1-й группы было в 5 раз больше, чем врачами 2-й группы, 57,1% и 12,1% соответственно; в мазках, окрашенных метиленовым синим и по Граму, 68,3% и 93,1% соответственно, при этом процент ложноположительных результатов, выданных врачами 2-й группы, составил 43,1%; культуральное исследование, выполняемое врачами 1-й группы, оказалось в 13 раз эффективнее, чем во 2-й группе, 87,3% и 6,9% соответственно. Налицо явные диагностические ошибки у врачей 2-й группы -результативность микроскопического исследования по их данным в 13,5 больше, чем бактериологического, что не может соответствовать действительности. Заслуживают внимания результаты выявления Trichomonas vaginalis методом ПЦР в 1-й и 2-й группе, выполняемых на тест-системах разных фирм производителей, 100% и 5,2% соот-

ветственно. Эти данные еще раз подтверждают наше мнение о том, что в настоящее время преждевременно включать ПЦР-анализ в число регламентированных Приказами МЗ РФ методов диагностики УГТ.

Урогенитальный кандидоз (УГК) По нашим данным, урогенитальным кандидозом страдают преимущественно женщины раннего репродуктивного возраста (средний возраст 22,7 лет). Заболевание выявляется практически с одинаковой частотой как у женщин, состоящих в браке (50,8%), так и у женщин, имеющих случайные половые контакты (49,2%), что свидетельствует о значимости факторов риска (Сергеев А.Ю. и др., 2001; Кулаков В.И. и др., 2002), выявленных нами у 100% обследованных, из них у 36,7% экзогенного характера и у большинства - эндогенного (63,%). Заболевание в большинстве случаев протекало в форме смешанной кандидозно-бак-териальной инфекции (69;57,5%), причем в роли ассоци-антов выступали условно-патогенные микроорганизмы, населяющие мочеполовой тракт женщин в норме, включая микоуреаплазмы (27;22,5%) и микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом (20; 16,7%). В структуре УГК женщин преобладали хронические формы заболевания (101; 84,2%), доля острого кандидоза (первичный эпизод) составила только 15,8% (19). Клиническая картина претерпела определенный патоморфоз, заключающийся в «стертости» симптоматики - выделения, беспокоящие женщин, отмечались только у 50%, зуд и/или жжение у 57,5%, у 29,2% больных единственной жалобой было чувство дискомфорта в области гениталий, усиливающееся в предменструальный период. В то же время почти у четверти пациенток (24,2%) развивалась клиника уретрита, у каждой десятой клиника проктита (13,3%), что ранее не считалось характерными

симптомам УГК у женщин. Стертость клинической картины и отсутствие своевременной диагностики явились причинами многоочаговости поражения у 95% больных, из них у 37,5% одновременно инфицировалось три очага, у 37,5% два очага, у 15% один очаг, из них изолированно уретра (9,2%) и ампула прямой кишки (5,8%).

Клиническая картина УГТ не соответствовала «ожидаемой», то есть ранее считавшиеся характерными обильные «творожистые» выделения были обнаружены только у (31;25,8%), в остальных случаях (60;50%) выделения были незначительными или умеренными, и пациентки расценивали их как вариант физиологической нормы, при этом выделения имели самый разнообразный характер; зуд и/или жжение беспокоили только половину из обследованных пациенток (69; 57,5%). В то же время нами отмечено, что у 29,2% (36) женщин жалобы усиливались или появлялись в предменструальный период, у 24,2 (29) развивались дизурические явления, 16 (13,3%) беспокоил зуд в области ампулы прямой кишки. Инфицирование уретры и ампулы прямой кишки ранее не считались характерными симптомами урогени-тального кандидоза женщин. Соответственно, клиническая картина урогенитального кандидоза женщин претерпела определенный патоморфоз, заключающийся в многоочаговости поражений (114; 95%), из них у 45 (37,5%) одновременно инфицировалось три очага, у 69 (37,5%) два очага, у 15,1% один очаг, из них уретра (11;9,2%), ампула прямой кишки (7;5,8%). В связи с этим, очевидно, что для своевременной диагностики УГК необходимо исследование отделяемого всех возможных очагов инфицирования.

На основании проведенных исследований было показано, что при микроскопии вегетирующие формы грибов обнаруживаются только в случаях остро выраженных клини-

ческих симптомов заболевания (рис.11).

Рисунок 11. Больная А., 23 года. Обострение хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза. Окраска по Романовскому-Гимзе, увеличение +1000, почкующиеся бластоспоры, септированные нити мицелия

Однако в случаях хронического течения инфекции вне стадии обострения, по нашим данным наблюдающейся почти у трети больных (29,9%), микроскопическое исследование выявляет только единичные бластоспоры, не имеющие диагностического значения. В подобных случаях единственным диагностическим критерием явилось кулыуральное исследование с количественной характеристикой, позволившее провести дифференциацию контаминации/носительства и инфекции. В большинстве случаев у женщин с УГК был иден-тифицирован С. albicans (89,6%), неальбикансные виды выделены 10,4%, из них у 7,5% пациенток С. krusei, у 2,9% С. glabrata. При исследовании отделяемого уретры, задне-бокового свода влагалища, цервикального канала было обнаружено, что у 59,1 % больных из всех трех отделов выделяется С. albicans, обладающий одинаковой чувствительностью к антимикотикам, у 22,7% больных С. albicans, но с разной

чувствительностью к антимикотикам, у 18,2% в разных локализациях обнаруживаются разные виды Candida. Различная чувствительность видов Candida, выделенных от больных должна определять, по нашему мнению, индивидуальный подход к выбору противогрибковой терапии, особенно в случаях рецидивирующего течения кандидоза.

По мнению ряда авторов, причинами неэффективности противогрибковой терапии и рецидивирования заболевания может являться несостоятельность системы неспецифической резистентности организма (Белянин B.J1. и др., 2001; Блинов Н.П., 2001; Рунке М., 2000; Rippon J.M., 1974; Schaffner А., 1989). С целью выяснения причин неэффективности противогрибковой терапии нами было проведено изучение состояния и динамики фагоцитарной активности нейт-рофильных гранулоцитов и влияние антимикотика (флуко-назол) на состояние неспецифической резистентности у 22 женщин с диагнозом обострение хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза. До лечения флукона-золом у всех пациенток при кратковременном (30 минут) контакте клеток с объектом фагоцитоза наблюдалось изменение фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов (Z22 0 о^О), заключающееся у 55% больных в увеличении пула фагоцитирующих нейтрофилов, возрастании интенсивности захвата клетками стафилококка (Z22 00I=5), у 45% больных усилении бактерицидного потенциала клеток, у 27% больных в нарушении фагоцитарной активности нейтрофилов легкой степени на фоне легкого дефекта бактериолизиса. По мере увеличения времени контакта клеток с объектом фагоцитоза (120 минут) нарушения функционального статуса сегменто-ядерных лейкоцитов нарастали: увеличивалось количество нейтрофилов в состоянии рефрактерности (Z22 001==5), при этом интенсивность поглощения объектов фагоцитоза акти-

вированными клетками соответствовала допустимым значениям нормы, отмечалось ослабление бактерицидной активности нейтрофильных гранулоцитов (2220 005=4), что свидетельствовало о «функциональном утомлении» клеток, наступающем вслед за их активацией и являющемся признаком снижения «резервной» функциональной активности фагоцитов. Кроме того, на всех сроках инкубации у 54% обследованных больных в реакции фагоцитоза включались моноциты и эозинофилы крови, при этом, как правило, захваченные микроорганизмы оставались в жизнеспособном состоянии. Количество нейтрофилов, продуцирующих активные формы кислорода, соответствовало допустимым границам нормы (12,9±3,37%), при этом наблюдалось понижение интенсивности продукции клетками активных форм кислорода, цитохимический показатель активности составил 0,49 ± 0,23 ус. ед. (норма 1,51 ± 0,73). Анализ показателей фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов после лечения флуконазолом показал, что в целом по группе фагоцитарная активность клеток не изменялась. Однако существовала индивидуальная реакция на препарат: по мере увеличения времени контакта у 42,8% больных возрастало число активированных фагоцитов, наблюдалось усиление захвата объектов фагоцитоза, результатом такой активации являлось снижение бактерицидного потенциала гранулоцитов (71,4%), одновременно увеличивалось количество активированных моноцитов и эозинофилов, возрастала интенсивность захвата клетками микроорганизмов, у 50% пациентов после лечения увеличивалось количество активированных нейтрофилов, продуцирующих активные формы кислорода (28,3± 14,03%). При обследовании пациентов, леченных флуконазолом, выявлено, что динамика клинических показателей коррелировала как с показателями функцио-

нальной активности нейтрофильных гранулоцитов, так и с показателями периферической крови. Положительной динамике клинических показателей соответствовал переход от патологических реакций стресса к физиологическим реакциям. Таким образом, проведенные исследования показали, что флуконазол выступает в роли активатора нейтрофильных гранулоцитов, увеличивая популяцию фагоцитирующих клеток и повышая их начальный бактерицидный потенциал. Следовательно, с помощью флуконазола удалось «привести» нейтрофилы в состояние физиологической нормы, результатом которой являлся завершенный фагоцитоз, сопровождающийся гибелью объектов фагоцитоза.

До настоящего времени дискутируется вопрос о половом пути передачи урогенитального кандидоза и бактериального вагиноза. Результаты исследований одних авторов подтверждают возможность полового пути передачи (Gardner H. et al., 1955; Vejtorp M. et al., 1988; Sobel J.D., 1990; Mardh P.-A., 1994; Gardner H. et al., 1995; Villegas H., 1997), другие -его отвергают (Саидова РА.,2001; Barbon F.J.et al., 1990; Thomson J.L., 1991). На основании полученных нами данных анамнеза и клинико-лабораторных сопоставлений проведен анализ возможности полового пути передачи урогенитального кандидоза и бактериального вагиноза, свидетельствующий о вероятности инфицирования женщин от мужчин, страдающих мало- и асимптомными формами кандидозного баланопостита и анаэробного баланопостита. Так, у 57,1% мужчин - половых партнеров женщин с рецидивами УГК после лечения диагностирован кандидозный баланопостит, процент рецидивов после лечения бактериального вагиноза у женщин, половые партнеры которых не получали лечение, было достоверно выше, чем у женщин, половые партнеры которых получали лечение, 26,7% и 7,4% соответственно.

Бактериальный вагиноз (БВ)

При обследовании 109 женщин с бактериальным ва-гинозом было установлено, что заболевание наиболее часто регистрируется в периоде ранней репродукции, 25,9 лет; встречается с практически одинаковой частотой .как у женщин, состоящих в браке (53,2%), так и у женщин, имеющих случайные половые контакты (46,8%). У 70,6% пациенток с давностью заболевания более года и рецидивами после лечения были выявлены сопутствующие заболевания, из них у 34,9% хронические инфекции мочеполовых органов, у 35,8% хронические заболевания желудочно-кишечного тракта; у 29,4% пациенток с давностью заболевания до трех месяцев в анамнезе были указания на случайные половые контакты. Соответственно, в патогенезе БВ наряду с эндогенными факторами риска имеет значение и половой путь передачи. Нами установлены клинические особенности БВ на современном этапе, заключающиеся в отсутствии выраженной клинической симптоматики у 67,9% и многоочаговости поражений, при этом клиническая симптоматика инфицирования двух отделов мочеполовой системы наблюдалась у 82,5% женщин, трех 17,5%. Выделены наиболее характерные жалобы: неприятный запах выделений у 68,8%, чувство дискомфорта в области гениталий у 57,8%, в области ампулы прямой кишки у 11,9%, дизурические явления у 19,3%, зуд или жжение у 10,1%.

Во всех случаях диагноз БВ был верифицирован согласно критериям Amsel R. (1983). Нами проведен анализ частоты встречаемости критериев БВ: pH отделяемого влагалища больше 4,5 - 86,5%, выделения из влагалища -83,5%, проба с 10% КОН - 78,8%, обнаружение «ключевых клеток» - 76,9%. До настоящего времени традиционно для обнаружения «ключевых клеток» исследуют отделяемое вла-

галшца (Акопян Т.Э. и др. 1997; Анкирская А.С., 1998). На основании проведенных исследований нами было установлено, что у 22,5% женщин «ключевые клетки» во влагалище не обнаруживаются при обнаружении их в других отделах (уретра, цервикальный канал, ампула прямой кишки). У 65% больных «ключевые клетки» обнаруживаются одновременно в двух или трех очагах, что свидетельствует об инфицировании последних и необходимости индивидуального выбора терапии. Установлена одна из возможных причин гипердиагностики БВ, связанная с недостаточной квалификацией врачей-лаборантов, не дифференцирующих «ключевые клетки» и «ложноключевые клетки» (рис. 12,13), что диктует необходимость регулярного обучения на тематических циклах усовершенствования врачей.

Рисунок 12. «Ключевая клетка». Окраска по Граму, увеличение+1000. на поверхности эпителиальной клетки большое число мелких грамотрицательных палочек.

Рисунок 13. Больная В., 28

лет. «Ложноключевые клетки». Окраска по Рома-новскому-Гимзе, увеличение +1000. На поверхности эпителиальной клетки большое число мелких палочек, элементы воспаления

Таким образом, малосимптомное течение БВ, много-очаговость поражений и вариабельность частоты выделения «ключевых клеток» из различных отделов урогенитального тракта позволяют рекомендовать для обязательного лабораторного исследования отделяемое уретры, влагалища, цер-викального канала и ампулы прямой кишки.

Лечение

Согласно существующим в России и за рубежом стандартам лечения урогенитального трихомониаза и бактериального вагиноза (Методические материалы ЦНИКВИ, 2003; CDC, 2002; Европейские стандарты, 2003) препаратом выбора является группа 5-нитроимидазолов, в частности метрони-дазол, используемый перорально для лечения УГТ и местно для лечения БВ. Эффективность терапии УГТ метрони-дазолом per os варьирует от 78,5% до 98,2% в зависимости от дополнительного использования местнодействующих протеолитических средств (Абдумаликов P.A., 1995), эффективность местного лечения БВ - 85-94% (Коршунов В.М. и др., 1999). Однако применение метронидазола ограничено во время беременности: I триместр противопоказано, П и Ш допустимо по жизненным показаниям (Падейская E.H., 2004) и лактации, поскольку до сих пор окончательно не исключено его тератогенное и канцерогенное действие (Tho-mason J.L, et al., 1991; Boeke AJ. et al., 1993; Golmezoglu A.M.,2000). В то же время известно, что метронидазол хорошо всасывается при введении per vaginae, что позволяет достигать терапевтической концентрации в очагах поражения, непосредственно воздействовать на возбудителей, избегая при этом негативного системного влияния на организм (Падейская E.H., 2004). В связи с этим нами разработаны альтернативные способы местного лечения неосложненных форм урогенитального трихомониаза у женщин.

Первый способ (1 Заключался в использовании 0,5% раствора метрогила и 1% метрогил геля: наружные половые органы обрабатывались 1,5% Н202, после массажа уретры на полном мочевом пузыре и последующего мочеиспускания выполнялись инстилляции 4-5 мл 0,05% раствора метрогил; per rectum вводилось 30 мл 0,05% раствора метрогил с помощью микроклизмы. После спринцевания влагалища 1,5% раствором перекиси водорода осуществлялось смазывание слизистой оболочки влагалища 1% метрогил гелем. Процедуры выполнялись медицинским персоналом. Кроме того, пациентки самостоятельно перед сном повторяли спринцевания влагалища и смазывание слизистых оболочек наружных половых органов и наружного отверстия ампулы прямой кишки 1% метрогил вагинальным гелем, per vaginae препарат вводили с помощью вагинальной насадки, 5г. Местная терапия осуществлялась 2 раза в день, в течение 10 дней. Второй способ (2) заключался в местном лечении вагинальными таблетками медазол. После спринцевания влагалища 1,5% Н202 в задний свод влагалища вводились вагинальные таблетки медазол. Процедуры выполнялись медицинским персоналом или самостоятельно пациентками 1 раз в день в течение 10 дней. Группу контроля (3) составили женщин, получавшие тиберал per os по 500мг два раза в день 5 дней (стандартная схема). В динамике терапии и после ее окончания ни одна пациентка не предъявляли жалобы на побочные явления или аллергические реакции в результате полученного лечения. Клинико-этиологическое излечение достигнуто в 1-й группе в 86,1%, во 2-й- в 77,1%, в 3-й- в 73,3%. По нашему мнению, наибольший эффект лечения в 1-й группе (86,1%) достигнут за счет непосредственного воздействия лекарственного препарата (метрогила) на все возможные очаги поражения - уретру, влагалище, цервикальный канал, ампулу

прямой кишки.

Впервые для местного лечения БВ использован ната-мицин (Заявление о выдаче патента РФ на изобретение № 2004107251), применяемый ранее как противогрибковое средство, не имеющий противопоказаний для назначения и, в том числе, во всех сроках беременности и лактации. Разработан способ терапии, заключающийся в смазывании слизистой оболочки влагалища и преддверия кремом натамицин два раза в день в течение 7 дней, в первые три дня дополнительно в задний свод влагалища вводились свечи натамицин. Стойкое клинико-этиологическое излечение было достигнуто в 90,3% случаев.

С целью повышения эффективности лечения хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза у женщин нами предложен способ комбинированного лечения, заключающийся в одновременном назначении флуконазола перорально по схеме: 150мг первый прием, затем по 50мг один раз в день в течение 7 дней, и местном лечении раствором флуконазол путем инсталляций в уретру, влагалищных ванночек, микроклизм. Лечение флуконазолом проводилось после видовой идентификации дрожжевых грибов рода Candida и определения чувствительности к атимикотикам. Установлено достоверное повышение эффективности комбинированной терапии (практически в два раза) в сравнении с пероральным приемом препарата по той же схеме, 92,3% и 55,6% соответственно, что позволяет рекомендовать комбинированное лечение УГК флуконазолом для практического здравоохранения.

АЛГОРИТМ

Алгоритм клинико-лябораториого обследовании женщин на урогеннтальные инфекции

Обозначения к схеме 1:

I этап (обязательный) включает следующие исследования:

1. RW, ВИЧ, геагиты В, С

2. Бактериоскопическое исследование

3. Посев на гонорею

4. Посев на трихомонады

5. ПЦР на хламидии (и один из перечисленных методов - ПИФ, ИФА, культуральное исследование).

II этап (дополнительный) включает:

1. Посев на грибы

2. Посев на микоуреаплазмы

3. Посев на 5% кровяной агар и среду Эндо

4. Посев на MRS

1П этап (контрольный) включает:

1. Выделение чистой культуры возбудителя с определением чувствительности к лекарственным средствам

выводы

1. Установлены особенности клинического течения урогенитальных инфекций у женщин:

1) превалирование малосимптомных инфекций (64,8%);

2) смешанных форм заболеваний (66,7%);

3) вовлечение в воспалительный процесс уретры при урогенитальном кандидозе, бактериальном вагинозе, уроге-нитальном трихомониазе, 24,2%, 19,3%, 37,6,% соответственно, и ампулы прямой кишки - 13,3 %, 11,9%, 11,4% соответственно. У больных с рецидивирующим течением урогенитальных инфекций в 92,2% случаев выявлены факторы риска, из них в 56,8% эндогенного характера, в 34,4% экзогенного характера.

2. Разработана техника получения клинического материала урогенитального тракта женщин для бактериологических исследований, позволяющая повысить выявление возбудителей урогенитальных инфекций в сравнении с традиционным способом в 2 раза (63,4% и 36,6% соответственно), лабораторных признаков воспаления в 2,4 раза (14,6% и 6,1% соответственно). Исследование соскоба эктоцервикса для ПИФ в сравнении с исследованием соскоба эндоцервикса увеличивает обнаружение Chlamidia trachomatis в 1,7 раз, Mycoplasma hominis в 1,6 раз, ВПГ-2 в 3,3 раза.

котикам, у 22,7% - с различной чувствительностью, у 18,2% обнаруживаются различные виды Candida, из них Candida krusei в 7,5%, Candida glabrata в 2,9%, что свидетельствует о необходимости видовой идентификации и определении чувствительности дрожжевых грибов рода Candida, выделенных из различных отделов мочеполовой системы, с целью оп-тимизации противогрибковой терапии.

4. Терапия флуконазолом больных хроническим рецидивирующим урогенитальным кандидозом с выявленными нарушениями функциональной активности нейтро-филов крови в 42,8% случаев сопровождается нормализацией показателей их функциональной активности, что позволяет избегать дополнительного назначения иммуностимулирующих препаратов.

5. Эффективность лечения хронического урогениталь-ного кандидоза женщин при комбинированном (пероральное и местное) применении флуконазола в 1,7 раз выше, чем при пероральном назначении препарата (92,3% и 55,6% соответственно).

6. Установлена эффективность местного лечения неос-ложненных форм урогенитального трихомониаза женщин вагинальными таблетками медазол (77,1%), а также 0,05% раствором и 1% гелем метрогил (86,1%), применяемыми для инстилляций в уретру, влагалищных ванночек, микроклизм, что позволяет при наличии противопоказаний избегать системного назначения 5-нитроимидазолов.

7. Установлена эффективность лечения бактериального вагиноза натамицином (90,3%), не имеющим противопоказаний для использования во время беременности и лактации.

8. У половых партнеров женщин с рецидивирующим течением урогенитального кандидоза в 57,1% случаев выявляется кандидозный баланопостит; у половых партнеров

жен-щин с рецидивирующим бактериальным вагинозом в 14% диагностируется анаэробный баланопостит, являющиеся причиной повторного инфицирования женщин.

Практические рекомендации

Схема 2. Схема развития ВЗОМТ (воспалительные заболевания органов малого таза

Возбудители ИП1Ш-ра!л«'шые ипфскдновиые агенты

Ассоциации ицфекиноииых агентов

7 *

нятия диагностического решения должна складываться из перечисленных ниже трех этапов, что в значительной степени способствует своевременному и грамотному установлению диагноза.

1 этап:

1. Клиническая симптоматика (объективная, субъективная);

2. Данные анамнеза (особое внимание уделяется истории развития настоящего заболевания, наличию факторов

риска);

3. Соблюдение правильной техники взятия клинического материала от больных для лабораторных исследований из всех возможных очагов поражения - уретры, заднебо-кового свода влагалища, цервикального канала, ампулы прямой кишки;

4. Соблюдение требований хранения и доставки клинического материала в лабораторию;

2 этап - Собственно лабораторные исследования (высокий профессиональный уровень врача клинической лабораторной диагностики);

3 этап:

1. Интерпретация результатов лабораторных исследований

2. Клинико-лабораторные сопоставления

3. Установление диагноза

Во избежание системного воздействия лекарственных препаратов на организм, развития побочных явлений для лечения неосложненных форм урогенитальных инфекций рекомендуются способы местного лечения:

1) С целью терапии неосложненного урогенитального трихомониаза у женщин предложено два способа: 1 способ - вагинальные таблетки медазол per vaginae один раз в день, в течение 10 дней, эффективность лечения составляет 77,1%; 2 способ - 1% гель и 0,05% раствор метрогила применяются для инстилляции в уретру, влагалищных ванночек и последующего смазывания слизистой оболочки влагалища 1% гелем, микроклизм в ампулу прямой кишки, эффективность лечения составляет 86,1%.

2) Для лечения бактериального вагиноза во время

беременности и лактации разработан не имеющий противопоказаний способ терапии натамицином, заключающийся в смазывании слизистой оболочки влагалища и преддверия кремом натамицин два раза в день, в течение 7 дней, дополнительно в первые три дня в задний свод влагалища вводятся свечи натамицин, эффективность лечения составляет 90,3%.

3) С целью повышения эффективности лечения хронического рецидивирующего кандидоза женщин, вызванного дрожжевыми грибами рода Candida, чувствительными к флуконазолу, разработан способ комбинированного применения флуконазола, повышающий эффективность лечения в два раза в сравнении с пероральном приемом препарата, 92,3% и 55,6% соответственно. Способ заключается в следующем: первый прием флуконазола per os 150 мг, затем по 50 мг один раз в сутки, в течение 7 дней; одновременно выполняются местные процедуры - инсталляции в уретру раствора флуконазол, влагалищные ванночки и микроклизмы в ампулу прямой кишки раствором флуконазол.

Половые партнеры женщин с рецидивирующим уроге-нитальным кандидозом или рецидивирующим бактериальным вагинозом должны подвергаться комплексному кли-нико-лабораторному обследованию с целью выявления мало-симптомных форм кандидозного баланопостита или анэроб-ного баланопостита. Мужчинам с диагностированным канди-дозным баланопоститом (57,1%) и анаэробным баланопос-титом (14,0%) проводится лечение по стандартным схемам, что предотвращает повторное инфицирование женщин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Липова Е.В. Эффективность местного лечения бактериального вагиноза. // Тематич. сб. «Успехи теоретической и клинической медицины», М.: РМАПО.-1995.-С.190.

2. Баткаев Э.А., Липова Е.В., Чудовски Г. Бетадин в лечении бактериально-кандидозного кольпита, эндоцерви-цита. //Материалы симпозиума 28-29 марта «Новое в дерматовенерологии, андрологии,гинекологии: наука и практика». - М.-1996.-С. 24-25.

3. Липова Е.В. Батериальный вагиноз. // Русский медицинский журнал.-1996.-Т. 4.-№ 6.-С. 344-351.

4. Липова Е.В. Дафнеджин в лечении урогенитального кандидоза у женщин. //Тез. докл. 2-го междисциплинарного симпозиума «Новое в дерматовенерологии, андрологии, гинекологии: наука и практика», М.: 1997.-С.39

5. Липова Е.В. Проблема -урогенитальный кандидоз. // Материалы юбилейной научно-практич. конференции, посвященной 50-летию КВД№10. М.: 1997.-С. 29-31.

6. Липова Е.В., Боровик В.З., Значкова В.Г., Петухова И.И. Местное лечение бактериального вагиноза у беременных женщин препаратом Тантум-Роза. //Вестник последипломного медицинского образования.-1998.-С. 22.

7. Баткаев Э.А., Липова Е.В., Власов A.B., Боровик В.З., Сысоева Т.А. Местная терапия мочеполового трихомониаза у женщин больных сифилисом. //Тематич. сб. «Успехи теоретической медицины», М.:РМАПО, Вып. 3.-1999.-С. 165.

8. Липова Е.В., Баткаев Э.А. Дафнеджин в лечении хронического урогенитального кандидоза у женщин. //«Materia medica» Бюллетень для врачей и фармацевтов.-1997.-№ 2.-е. 93-99.

9. Липова Е.В., Суворова К.Н. Тиберал в лечении урогенитальных инфекций, обусловленных анаэробными возбудителями. //Материалы X научн.-практ. конф. дерматологов и венерологов Амурской области с Всероссийским участием.-Благовещенск.-1998.-С. 171-172.

10. Липова Е.В. Местное лечение бактериального вагиноза метрогил желе. // Вест, последипломного мед. образования.- 1998.-С. 23.

И. Липова Е.В., Боровик В.З. Проблема диагностики гонореи у детей. //Вест, последипломного мед. образова-ния.М.-1998.-С. 23.

12. Баткаев Э.А., Липова Е.В, Боровик В.З и др. Сравнительная оценка методов лабораторной диагностики мочеполового трихомониаза. //Вест, последипломного мед. образования. - М.- 1999.-С. 29-30.

13. Баткаев Э.А., Рутштейн Л.Г, Липова Е.В. и др. Предварительные результаты применения перфторана на этапе восстановительной терапии хронических дерматозов уретритов, эндоцервицитов. //Вест, последипломного мед. образования. - М.-1999.-С. 7.

14. Сюч Н.И., Липова Е.В., Бобылева Ф.А. Особенности кислородозависимого метаболизма сегментоядерных лейкоцитов у больных сифилисом в сочетании с трихомониазом и бактериальным вагинозом. //Вест, последипломного мед. образования. М.-2000.-С. 35-36.

15. Баткаев Э.А., Липова Е.В., Боровик В.З. и др. Местная терапия бактериального вагиноза и мочеполового трихомониаза. //Вест, дерматологии и венерологии, 2000.-№ 1.-С. 51-53.

16.Баткаев Э.А., Загретдинова P.C., Мерзляков В.А., Липова Е.В. и др. Уро-биофон в комплексном лечении хлами-

дийной инфекции. //Вест, последипломного мед. образова-ния.М.-2000.-С. 27-28.

17.Липова Е.В. Осваивая новое, не стоит забывать и старые надежные методы исследований. //Больница.-2000.-№ 9-10.-С. 5т6.

18. Корсунская И.М., Баткаев Э. А., Липова Е.В. Ламизил в лечении кандидоза гладкой кожи, ногтевых пластин и слизистых. //Иммунология и имуннопатология.-2000.-№ 2.-С. 97-99.

19.Липова Е.В. Эпиген-интим в лечении уроге-нитального трихомониаза у женщин. //Больница.-2000.-№ 9-10.-С .13.

20.Липова Е.В. Хронический рецидивирующий урогенитальный кандидоз у супружеских пар. //Тез. научн. работ. Всероссийской конференции по дерматовенерологии. Часть II, М., 2001.-С. 112-113.

21. Шабалова И.П., Сурьенен С., Паяниди Ю.Г., Подистов Ю.И., Чемерис Г.Ю., Захарова Т.И., Созаева Л.Г., Липова Е.В. Цитологическое исследование и Hybrid Capture 11 в динамике папилломавирусной инфекции, внутриэпителиальной неоплазии и рака шейки матки. //Тез. VIII научн. конф. «новые методы и разработки в онкоморфологии» 25-27 апр. М.: 2001 .-С.81-83.

22. Дмитриев Г.А, Сюч Н.И., Латыпова М.Ф., Вахнина Т.Е., Коликова Т.Г., Липова Е.В., Сосновцева О.П. Лабораторная диагностика урогенитального трихомониаза. / /Инфекции, передаваемые половым путем.-№ 6.-2001 .-С. 2225.

23. Липова Е.В. Значение техники забора клинического материала для эффективности метода иммунофлю-оресценции. //Вест, последипломного мед. образования.-М.-2001.- № 2.-С. 8-12.

24.Липова E.B. Особенности диагностики и подходы к терапии хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза у женщин. //Проблемы медицинской микологии. 2001.-T. 3.-№ 2.-С. 64-65.

25.Липова Е.В., Сюч Н.И. Результаты изучения клинической эффективности препарата гепон (предварительные данные). //Вестник последипломного медицинского об-разования.-2001 .-№ 1,- С. 107-108.

26. Липова Е.В. Папилломавирусная инфекция у женщин. //Вестник последипломного медицинского образования,-2001.-№ 1.-С. 115.

27.Шабалова И.П., Сурьенен Т.П., Петровичев C.B., Казаченко H.H., Паяниди В.П., Подистов Ю.Г., Чемерис Ю.И., Липова Е.В., Захарова Т.И., Созаева Л.Г. Мазки по Папани-колау и метод hybrid capture при скрининге вируса папилломы человека, интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки. Новости клинической цитологии.-2001.-Т.5.- № 1-2.-С. 100-101.

28.Баткаев Э.А., Шапаренко М.В., Липова Е.В., и др. Изучение эффективности применения отечественного флуко-назола (флюкостат) в терапии микозов гладкой кожи и генитального кандидоза. //Вестник последипломного медицинского образования, М.: 2001.-№ 4.-С. 49-52.

29.Шапаренко М.В., Липова Е.В., Рюмин Д.В. Опыт альтернативного применения препарата «Метрогил-гель» в лечении урогенитального трихомониаза. //Вестник последипломного медицинского образования, М.: 2001 .-№ 3.- С.28-29.

30. Липова Е.В. Опыт применения Флюкостата в лечении урогенитального кандидоза у женщин. //Вестник последипломного медицинского образования.-2002.- № 1.-С. 81-82.

31 .Липова Е.В. Опыт применения Флюкостата в лечении урогенитального кандидоза у женщин. //Вестник последип-

ломного медицинского образования.-2002.- № 1.-е. 81-82.

32. ЛиповаЕ.В. Эффективность лечения урогенитального кандидоза ФлЮконазолом. //Проблемы медицинс-кой МИКОЛОГИИ.-2002.- Т. 4.-К° 2.-С. 5.

33. Stina Syrjanen, DDS., PhD, Trena Shabalova. MD, PhD, MIAC, Nicolaj Petrovichev, MD, ScD. др. Human Papillomavirus Testing and Conventional Pap Smear Cytology as Optional Screening Tools of Women at Different Ricks for Cervical Cancer in the Countries of the Former Soviet Union. // Journal of Lower Genital Tract Diseas.- V. 6.- № 2. - 2002,- P. 97-110.

34.Липова E.B. Урогенитальный хламидиоз: современные клинико-лабораторные подходы. //Вестник дерматологии и венерологии.- 2002.-№ 5,- С. 46-48.

35.Баткаев Э.А., Шапаренко М.В., ЛиповаЕ.В. и др. Опыт лечения больных поверхностными микозами Флюкостатом. //Тез. научных работ «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем и хронических дерматозов», Екатеринбург, 2002,- С. 33.

36.Липова Е.В. Эффективность местного лечения бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза ната-мицином (пимафуцином). //Проблемы медицинской микологии,-Vol. 5- № 2.- 2003.- С. 53.

37.Липова Е.В. Местное лечение урогенитального кандидоза женщин. //Проблемы медицинской микологии.-VoI. 5-№2.- 2003.- С. 42.

38.Липова Е.В. Проблемы лабораторной диагностики мочеполового трихомониаза. //Акт. вопросы дерматовенерологии. Сб. тез. ежегодной областной научно-практической конференции, 28 февраля.- 2003. -С. 10-11.

39.Липова Е.В. Особенности клинического течения урогенитального кандидоза //Акт. вопросы дерматовенерологии. Сб. тез. ежегодной областной научно-практической

конференции, 28 февраля 2003. - С.9-10.

40. Липова Е.В. Диагностика и лечение урогенитального кандидоза у супружеских пар. //Тез. докл. Международного Конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний», Москва, 2003,12-16 мая, С. 72.

41.Липова Е.В., Власов A.B. Микроскопическая диагностика урогенитального трихомоноза. //Успехи теоретической и клинической медицины. Вып. 5, М.-2003.-С. 189-190.

42. Липова Е.В. Урогенитальный кандидоз супружеских пар. //Успехи теоретической и клинической медицины. Вып. 5, М.-2003.-С. 190.

43. Липова Е.В. Смешанные и сочстанные инфекции урогенитального тракта. //Новые лекарства (журнал для врачей), 2004, № 2(13), С. 45-46.

44. Липова Е.В., Сюч Н.И. Возможные пути повышения эффективности хронического урогенитального кандидоза. //Новые лекарства (журнал для врачей), 2004, № 2(13), С. 46-48.

45.Липова Е.В. Комбинированное (пероральное и местное) применение препарата Флюкостат (Флуконазол) в лечении урогенитального кандидоза. //Успехи медицинской микологии, М., 2004, Т. IV. - С. 169-171.

46. Липова Е.В. Хронический рецидивирующий кандидоз: особенности клиники, диагностики и лечения. //Проблемы медицинской микологии,- Vol. 5- № 2.- 2004,- С. 42-43.

47. Липова Е.В. Проблемы диагностики смешанных и сочетанных инфекций урогенитального тракта. //Успехи медицинской микологии, М., 2004, Т. IV. - С. 171-172.

48. Липова Е.В., Сюч Н.И. Состояние неспецифической резистентности у больных с хронической рецидивирующей кандидозной инфекцией и пути ее коррекции. //Вестник дерматологии и венерологии. //Вестник дерматол. и венерол. - 2004. - № 3. С.62-65.

49.Липова Е.В., Сюч Н.И. Альтернативные способы лечения бактериального вагиноза. //Русский медицинский журнал кожных и венерических болезней. Принята в печать в мае 2004 года.

50.Баткаев Э.А., Шапаренко М.В., Липова Е.В., Рюмин Д.В. Венерические болезни (Избранные лекции по дерматовенерологии). Учебное пособие. /Под ред. Э.А. Баткаева М.: РМАПО.-2004.-Т. 2. -261 с. Сдано в печать в июле 2004 года.

Учебно-методические издания

1. Баткаев Э.А., Липова Е.В. Лечение генитального герпеса и урогенитального хламидиоза. Учебное пособие. -РМАПО,М.: 1999.-23 с.

2. Баткаев Э.А., Липова Е.В. Урогенитальный хлами-диоз. Учебное пособие.- РМАПО, М.: 1999.-40 с.

3. Липова Е.В. Анатомо-физиологические особенности мочеполовой системы женщин. M.: РМА1 Ю.-2000.-46 с.

4. Баткаев Э.А., Кицак В.Я., Корсунская И.М., Липова Е.В. Вирусные заболевания кожи и слизистых. Учебное пособие. М.: Издательство «Пульс».-2001.- 59 с.

5. Баткаев Э.А., Липова Е.В., Рюмин Д.В. и др. Лечение урогенитального трихомониаза. Учебное пособие. М.: РМАПО.-2001-- 50 с.

6. Копылов В.М., Бочкарев Е.Г., Говорун В.М., Рюмин Д.В., Липова Е.В., Баткаев Э.А. Урогенитальный трихо-мониаз (актуальные вопросы диагностики и лечения). Учебное пособие. М.-2002.-39 с.

7. Кудрявцева Л.В., Ильина E.H., Говорун В.М., Минаев В.И., Зайцева C.B., Липова Е.В., Баткаев Э.А. Бактериальный вагиноз (комплексная лабораторная диагностика). Учебное пособие, М.-2002,- 56 с.

8. Кудрявцева Л.В., Мисюрина О.Ю., Генерозов Э.В., Говорун В.М., Бурова А.А., Маликов В.Е., Липова Е.В., Баткаев Э.А. Клиника, диагностика и лечение хламидийной инфекции. Учебное пособие. М..-2002.-61 с.

9. Липова Е.В. Клинико-диагностическое обследование женщин на инфекции, передаваемые половым путем, с учетом анатомо-физиологических особенностей мочеполовой системы. - Пособие для врачей. М.-2004.-54 с.

10.Баткаев Э.А., Липова Е.В. Урогенитальный хлами-диоз. Учебное пособие для врачей. М.-2004,- 58 с.

Оформлено Заявление № 2004107251 о выдаче патента РФ на изобретение «Средство и способ лечения бактериального вагиноза» /Липова Е.В., Баткаев Э.А., Сюч Н.И.

Перечень принятых сокращений БВ - бактериальный вагиноз УГК - урогенитальный кандидоз УГХ - урогенитальный хламидиоз УГТ - урогенитальный трихомониаз ГГ - генитальный герпес ВПГ-1 - вирус простого герпеса 1 ВГ1Г-2 - вирус простого герпеса 2 ЖКТ - желудочно-кишечный тракт П/з - поле зрения

ТЗТ- типичная зона трансформации АЗТ - атипичная зона трансформации ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) - изменения в клетках плоского эпителия неясного значения

ПЦР - полимеразная цепная реакция ПИФ - прямая иммунофлюоресценция

ИФА - иммуноферментный анализ ВПЧ - вирус папилломы человека CIN - (cervical intraepithelial neoplasia)

- цервикальная интраэпителиальная неоплазия NCT - нитросиний тетразолий УПМ - условно-патогенные микроорганизмы УПГ - условно-патогенные грибы КДЛ - клинико-диагностическая лаборатория Ш11111 - инфекции, передаваемые половым путем ИФ - иммунофлюоресценция

CDC - Center for Disease Control, Центр контроля заболеваемости

МОМР - major outer membrane protein, основной белок наружной мембраны

FDA - Администрация по контролю качества пищевых и лекарственных продуктов

NCCLS -National Comiettee foe Clinical Laboratory Standards

5-НИМЗ - 5-нитроимидазолы

МПК - минимальная подавляющая концентрация

МБК - минимальная бактерицидная концентрация

ХРУГК - хронический рецидивирующий урогенитальный

кандидоз

f Е

ЛИПОВА Елена Валериевна

УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЖЕНЩИН: МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Заказ №139к Тираж 150 экз. Отпечатано

123995 г. Москва Баррикадная ул., 2/1 Российская медицинская академия последипломного образования

#19351

РНБ Русский фонд

2005-4 16534

Оглавление диссертации Липова, Елена Валерьевна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ УРОГЕНИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

Глава 1.1. Эпидемиология и этиология урогенитальных инфекций.

Глава 1.2. Клиническое течение урогенитальных инфекций.

Глава 1.3. Техника получения клинического материала для лабораторных исследований на урогенитальные инфекции с учетом анатомо-физиологические особенности урогенитального тракта женщин.

Глава 1*4» Диагностика урогенитальных инфекций.

Главй 1.5. Лечение урогенитальных инфекций.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 2.1. Общая характеристика больных,

5 принявших участие в исследовании.

Глава 2.2. Клиническое обследование больных.

1Глава 2.3. Лабораторное обследование больных.

Глава 2.3.1. Взятие клинического материала.

Глава 2.3.1 Л. Взятие клинического материала урогенитального тракта женщин для

I бактериоскопического исследования.

Глава 2.3.2. Бактериоскопические исследования.

Глава 2.3.3. Бактериологические исследования.

Глава 2.3.5. Цитологические методы исследования.

Глава 2.3.6. Расширенная кольпоскопия.

Глава 2.3.7. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Глава 2.3.8. Иммуноферментный анализ (ИФА).

Глава 2.3.9. Определение фагоцитарной активности нейтрофилов.

Глава 2.4. Методы лечения.

Глава 2.5. Контроль излеченности.

Глава 2.6. Статистические методы.

ГЛАВА 3,

Глава 3.1.

Глава 3.2.

Глава 3.3.

ГЛАВА 4.

Глава 4.1.

Глава 4*2.

Глава 4.3.

Глава 4*4.

ГЛАВА 5.

Глава 5.1.

Глава 5.2.

ГЛАВА 6.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ.

Способ получения и значение техники взятия клинического материала для бактериоскопического исследования.

Способ получения и значение техники взятия клинического материала для повышения эффективности метода иммунофлюоресценции.

Влияние урогенитальных инфекций на патологические процессы шейки матки.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ.

Особенности клинического течения урогенитального кандидоза на современном этапе.

Особенности диагностики урогенитального кандидоза на современном этапе.

Комбинированная терапия хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза.

Состояние неспецифической резистентности у больных урогенитальным кандидозом и возможные пути ее коррекции.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.

Особенности клинического течения и диагностики бактериального вагиноза на современном этапе, анализ возможности полового пути передачи.

Лечение бактериального вагиноза комбинированным препаратом натамицин.

УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.

Глава 6.1. Особенности клинического течения и диагностики урогенитального трихомониаза на современном этапе.

Глава 6.2. Сравнительная оценка методов лабораторной диагностики урогенитального трихомоноза: ошибки диагностики.

Глава 6.3. Альтернативные методы местной терапии урогенитального трихомониаза женщин.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ЖЕНЩИН НА УРОГЕНИТАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ.

Введение диссертации по теме "Клиническая лабораторная диагностика", Липова, Елена Валерьевна, автореферат

В последнее десятилетие в России и за рубежом регистрируются высокие показатели заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) (Кубанова А.А. и др. 2000; Статистический сборник МЗ РФ, 2001; Яцуха М.В.т, Баткаев Э А. и др., 2001; Кулагин В.И. и др., 2001; Статистический сборник МЗ РФ, 2001; Информационно-аналитическое письмо по итогам годового статистического отчета 2003; Методические материалы ЦНИКВИ по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи, 2003; Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2003; WHO, 1995; Centers for Diseas Control and Preventions. Guidelines for treatment of Sexually Transmitted Diseas, 2002). Наряду с такими инфекциями, передаваемыми половым путем, как сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, паховая лимфо-гранулема, шанкроид, аногенитальная герпетическая и папилломавирусная инфекция, включенными в раздел «Инфекции, передаваемые половым путем», согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) возрастающее клиническое значение приобретают условно-патогенные микроорганизмы микробиоты урогени-тального тракта (Маянский Д.Н., 1991, Беликова З.Ф., 2000; Макарова JI.H., 2000; Полищук Н.А., 2001; Клименко Б.В., 2001, Анкирская А.С., 2001, Кулаков В.И., 2002; Chow A.W., etal., 1979; Finegold S.M., 1981; Redonto-Lopez V.et al., 1992; Larsen В., 1993; Cook R.L.; Hillier S.L. et al., 1993). Факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, составляющие резидентную микробиоту урогенитального тракта, при определенных экзо- и эндогенных факторах риска могут проявлять патогенные потенции и становиться микроорганизмами, входящими в состав этиологической структуры инфекци-онно-воспалительного процесса. В ассоциации патогенность и вирулентность микроорганизмов усиливается, и определить, какой микроорганизм на данном этапе развития воспаления играет ведущую роль, практически невозможно и, соответственно, невозможно обнаружить специфические клинические симптомы заболевания и определить ведущий инфекционный агент (Делекторский В.В.идр., 1985; ПшеничниковаТ.Я., 1991; Серов В.В., 1995; MardhP.A., 1998).

В свою очередь, длительное и малосимптомное течение инфекционно-воспалительного процесса приводит к поздней обращаемости пациентов к врачу, часто уже на стадии формирования патологического очага в области внутренних половых органов, что, в конечном итоге, обусловливает нарушение репродуктивной функции (Ильин И.И., 1991, 1994; Медведев Б.И. и др., 1993; Кирю-шенков А., 1994; Молочков В.А. и др., 1997; Domeika М. et al., 1993; Struzziero Е. et al., 1994; Czerwenka К. et al.,' 1994; Westrom L., 1996; Eley A. et al., 1997; Cates W., 1999; Morton R.S. et al., 1999).

Несмотря на многообразие методологических лабораторных подходов к диагностике И111111, отсутствуют диагностические тесты, отвечающие требованиям «золотого стандарта» (Дмитриев Г.А., 2003; Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2003). Кроме того, эффективность лабораторного исследования зависит от качества выполнения анализа на всех этапах исследования (преаналитическом, аналитическом и постаналитическом). Установлено, что большинство ошибок (46,055,6%) допускается на преаналитическом этапе, 7,0-13,3% - на аналитическом, 27,8-47,0% - на постаналитическом (Мошкин А.В., 2002; Nutting PAL., 1996; Boone D.J., 1990). Очевидно, что контроль качества преаналитической стадии исследования, также как и квалификация врачей клинической лабораторной т диагностики требуют дальнейшего совершенствования и стандартизации (Долгов В.В., 2000) с целью повышения информативной ценности диагностических методов исследования. Классические микробиологические методы в силу сложности и трудоемкости выполнения не находят широкого применения в практическом здравоохранении. Кроме того, отсутствует квалифицированная клиническая интерпретация результатов исследований. В итоге этиологическая структура инфекционно-воспалительного процесса остается неустановленной или этиологический диагноз оказывается ошибочным. Пациентам назначается неадекватная терапия (необоснованное, бесконтрольное, массивное применение антибиотиков), усугубляющая течение основного заболевания и приводящая к развитию ряда осложнений (Ильин И.И. и др., 1994, Васильев М.М. и др., 1996, Сидоренко С.В., 2001; Fraser V.J. et al, 1992; Scholes D., 1996; Eckert L.O. et al., 1998; Spilino A. etal., 1999).

Особого внимания заслуживают условно-патогенные микроорганизмы урогенитального тракта в связи с возможностью участия в процессах злокачественных изменений тканей шейки матки (Прилепская В.Н.,1999; Кисина В.И. и др. 2001; Шабалова И.П., 2002; Гомберг М.А., 2003; Parkin D.M., Pisani P., Ferlay J., 1990; Platz-Christensen J.J.et al., 1994; Kamb M.L.,1995; Rocita W., et al., 1997).

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности разработки алгоритма обследования и ведения пациентов с урогенитальными инфекциями, что позволяет значительно повысить эффективность своевременного обнаружения возбудителей ИППП, до развития нарушений репродуктивной функции. Также своевременна разработка алгоритма лечения больных с учетом нарушений качественного и количественного состава микробиоты урогенитального тракта, который ограничит бесконтрольное, многокурсовое применение широкоспектральных антибиотиков.

Цель исследования

1. Определить роль условно-патогенной микробиоты у женщин с вялотекущими инфекционно-воспалительными процессами урогенитального тракта;

2. Установить связь между клиническим течением инфекционпо-вос-палительных процессов, факторами риска и составом микробиоты урогенитального тракта;

3. Провести сравнительный анализ эффективности методов лабораторной диагностики урогенитальных инфекций;

4. Оптимизировать способ получения клинического материала для лабора торных исследований у женщин с целью повышения информативной ценности лабораторного обследования; 1

6. Провести анализ зависимости эффективности системной лекарственной терапии хронических урогенитальных инфекций женщин от состояния неспецифической резистентности организма.

7. Разработать оптимальные, патогенетически обоснованные методы терапии урогенитальных инфекций, связанных с условно-патогенной микрофлорой.

Научная новизна

Впервые разработан алгоритм клинико-лабораторного обследования женщин с урогенитальными инфекциями, обусловленными условно-патогенной микробиотой урогенитального такта; выявлены корреляции между клиническим течением, патогенетическими предпосылками и составом микрофлоры урогенитального тракта.

Впервые у женщин, больных урогенитальным кандидозом, из различных отделов мочеполовой системы выделены различные виды дрожжевых грибов рода Candida или вид Candida albicans, обладающий различной чувствительностью к антимикотикам, что свидетельствует о необходимости выполнения данных исследований с целью оптимизации противогрибковой терапии и предотвращения рецидивов заболевания.

Изучено состояние неспецифической резистентности организма у больных хроническим рецидивирующим кандидозом и определены возможные пути коррекции.

Доказана возможность отмены пероральных антибиотиков и альтернативного лечения местнодействующими лекарственными средствами неосложнен-ных форм урогенитальных инфекций у женщин с учетом результатов клинико-лабораторного обследования.

Новыми являются данные о высокой эффективности и отсутствии противопоказаний, в том числе во всех сроках беременности и лактации, местного лечения бактериального вагиноза натамицином (Заявление о выдаче патента РФ на изобретение № 2004107251) (вагинальные свечи и крем), ранее применявшегося только как противогрибковое средство.

Практическая значимость

Использование в практическом здравоохранении разработанного алгоритма клинико-лабораторного обследования женщин с урогенитальными инфекциями позволяет своевременно выявлять возбудителей инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта, особенно в случае мало- и асимптомного течения заболевания. Своевременная этиологическая диагностика, в свою очередь, позволяет назначить адекватную терапию на ранних стадиях воспаления, до развития осложнений (в том числе и онкологических процессов) и нарушений репродуктивной функции. Предложенный алгоритм клинико-лабораторных исследований позволяет выбрать оптимальный комплекс терапевтических мероприятий и добиться стойкого клинического излечения. Применение разработанных и патогенетически обоснованных способов местного лечения неосложненных форм урогенитальных инфекций у женщин предотвращают бесконтрольное, многокурсовое, комбинированное применение антибактериальных препаратов, вызывающих дисбиотические процессы в организме.

Заключение диссертационного исследования на тему "Урогенитальные инфекции женщин: методологические, клинико-лабораторные подходы к диагностике и терапии"

ВЫВОДЫ

1. Установлены особенности клинического течения урогенитальных инфекций у женщин:

1) превалирование малосимптомных инфекций (64,8%);

2) смешанных форм заболеваний (66,7%);

3) вовлечение в воспалительный процесс уретры при урогенитальном кандидозе, бактериальном вагинозе, урогенитальном трихомониазе, 24,2%), 19,3%, 37,6,% соответственно, и ампулы прямой кишки - 13,3 %, 11,9%, 11,4% соответственно. У больных с рецидивирующим течением урогенитальных инфекций в 92,2%) случаев выявлены патогенетические предпосылки заболевания, из них в 56,8%) эндогенного характера, в 34,4% экзогенного характера.

2. Разработана техника получения клинического материала урогенитального тракта женщин для бактериологических исследований, позволяющая повысить выявление возбудителей урогенитальных инфекций в сравнении с традиционным способом взятия клинического образца в 2 раза (63,4% и 36,6% соответственно), лабораторных признаков воспаления в 2,4 раза (14,6% и 6,1% соответственно). Исследование соскоба эктоцервикса для ПИФ, что в сравнении с исследованием соскоба эндоцервикса увеличивает обнаружение Chlamidia trachomatis в 1,7 раз, Mycoplasma hominis в 1,6 раз, ВПГ-2 в 3,3 раза.

3. Микроскопическое исследование для диагностики хронического урогенитального кандидоза вне стадии обострения малоинформативно; необходимо культуральное исследование с количественной характеристикой и видовой идентификацией. В структуре урогенитального кандидоза Candida albicans занимает 89,6%), при этом у 59,1% больных из уретры, цервикального канала и влагалища выделяются Candida albicans с одинаковой чувствительностью к антимикотикам, у 22,7% - с различной чувствительностью, у 18,2% обнаруживаются различные виды Candida, из них Candida krusei в 7,5%, Candida glabrata в 2,9%, что свидетельствует о необходимости видовой идентификации и определении чувствительности дрожжевых грибов рода Candida, выделенных из различных очагов мочеполовой системы, с целью оптимизации противогрибковой терапии.

4. Терапия флуконазолом больных хроническим рецидивирующим урогенитальным кандидозом с выявленными нарушениями функциональной активности нейтрофилов крови в 42,8% случаев сопровождается нормализацией показателей их функциональной активности, что позволяет избегать дополнительного назначения иммуностимулирующих препаратов.

5. Эффективность лечения хронического урогенитального кандидоза женщин при комбинированном (пероральное и местное) применении флуконазола в 1,7 раз выше, чем при пероральном назначении препарата (92,3% и 55,6% соответственно).

6. Установлена эффективность местного лечения неосложненных форм урогенитального трихомониаза женщин вагинальными таблетками медазол (77,1%), а также 0,05% раствором и 1% гелем метрогил (86,1%), применяемыми для инсталляций в уретру, влагалищных ванночек, микроклизм, что позволяет при наличии противопоказаний избегать системного назначения 5-нитроими-дазолов.

7. Установлена эффективность лечения бактериального вагиноза натами-цином (90,3%), не имеющим противопоказаний для использования во время беременности и лактации.

8. У половых партнеров женщин с рецидивирующим течением урогенитального кандидоза в 57,1% случаев выявляется кандидозный баланопостит; у половых партнеров женщин с рецидивирующим бактериальным вагинозом в 14% диагностируется анаэробный баланопостит, являющиеся причиной повторного инфицирования женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Возбудители ИППП различные инфекционные агенты

Ассоциации инфекционных агентов

Невозможность определения ведущего ассоцианта

Отсутствие специфической Низкая информативность специфической традиционных методов клинической лабораторной диагностики картины заболевания

Поздняя обращаемость ВЗОМТ

Схема развития ВЗОМТ (воспалительные заболевания органов малого таза

Исходя из представленной выше схемы, стратегия принятия диагностического решения должна складываться из перечисленных ниже трех этапов, что в значительной степени способствует своевременному и грамотному установлению диагноза.

1 этап:

1. Клиническая симптоматика (объективная, субъективная);

2. Данные анамнеза (особое внимание уделяется истории развития настоящего заболевания, наличию патогенетических факторов);

3. Соблюдение правильной техники взятия клинического материала от больных для лабораторных исследований из всех возможных очагов поражения - уретры, заднебокового свода влагалища, цервикального канала, ампулы пря

Усиление вирулентности и патогености микроорганизмов мой кишки;

4. Соблюдение требований хранения и доставки клинического материала в лабораторию.

2 этап. Собственно лабораторные исследования (высокий профессиональный уровень врача-лаборанта);

3 этап:

1. Интерпретация результатов лабораторных исследований;

2. Клинико-лабораторные сопоставления;

3. Установление диагноза.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Липова, Елена Валерьевна

1. Абдумаликов Р.А. Комплексный способ терапии мочеполового трихомониаза: Дисс. .канд.мед.наук. М., 1995.-132 С.

2. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем.- 2 изд. испр. и доп.-Витебск: Изд-во Витебского медицинского института, 1997. 310 С.

3. Айвазян Р.В. Клинико-экспериментальное обоснование метода лечения больных бициллином в сочетании с ферментными препаратами и лазик-сом: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1993. - 12 С.

4. Акопян Т. Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных. //Дисс. .канд.мед. наук.-М.,-1996.- 141 С.

5. Акопян Т. Э. Бактериальный вагиноз и беременность. //Акушерство и гинекология.-1996.-№ 6.-С. 3-5.

6. Акопян Т. Э., Анкирская А.С., Тютюнник B.JI. Бактериальный вагиноз и беременность. //Конрацепция и здоровье.-1999. № 2 - С. 17-21 С.

7. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз. //Акушерство и гинекология. -1995.-№ 6.-С. 13-16.

8. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз //Акушерство-1995.-№ 6.-С. 13-16.

9. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз: критерии патологии, диагностика и лечение. //Российский медицинский журнал 1997.- № 4.-С. 24-28.

10. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение. //Рус. мед. журн. 1998. - № 5.-С. 276-284.

11. Антоньев А.А., Глазкова JI.K. Кандидоз. Учебное пособие. Москва. -1978.- 18 С.

12. Асцатурова О.Р., Глаголева Е.А., Никонов А.П. //Журн. акушерства и женских болезней.- 1998.- Спец. выпуск С. 59.

13. Балуянц Э.С. Этиологическое значение ассоциативных инфекций в патологии мочеполовых органов у мужчин, диагностика и лечение: Авторф. дис. .д-ра мед. наук. М., 1991 - 15 С.

14. Барассо Р. Кольпоскопическая диагностика патологии шейки матки. //1. ЗППП.-1995.-№ 5 С. 3-8.

15. Барышова М.В., Бульвахтер JI.A. Хронический трихомониаз и результаты параэнтерального лечения метронидозолом//Вестник дерматол. и венерол. -2001 -№2. -С. 72-74.

16. Баткаев Э.А., Липова Е.В. лечение генитального герпеса и урогенитального хламидиоза. Учебное пособие РМАПО, 2000 - 23 С.

17. Баткаев Э.А., Липова Е.В. Урогенитальный хламидиоз. М.: Изд-во РМАПО -2000 -70 С.

18. Баткаев Э.А., Липова Е.В. Урогенитальный хламидиоз. Учебное пособие. РМАПО, 1999- 40 С.

19. Баткаев Э.А., Липова Е.В., Рюмин Д.В. и др. Лечение урогенитального трихомониаза. Учебное пособие: РМАПО М. - 2001.- 50 С.

20. Беликова З.Ф. комплексная терапия урогенитального кандидоза у женщин репродуктивного возраста с учетом состояния вагинального и кишечного микробиоценоза: Автореф. дис. .канд.мед.наук.- М., 2000.- 18 С.

21. Белянин В.Л., Аравийский Р.А. Значение специфического и неспецифического звена иммунитета в развитии оппортунистических микозов. //Проблемы мед. микологии -2001 Т. 3. - № 2. - С. 33-38.

22. Бодяжина В.И. О барьерных механизмах половой системы женщин. //Акуш. и гинекол. 1980. -№ 1 с. 5-7.

23. Быков В.Л. Патогенез и морфологические особенности кандидозного кольпита. //Арх. пат. -1986. -№ 5. С. 59-63.

24. Вагинальный кандидоз //Под ред. В.Н. Прилепской. М.: 1997. 40 С.

25. Васильев М.М. Диагностика мочеполового трихомоноза с использованием сухой питательной среды из кровезаменителей: Дисс. .канд.мед.наук. -М., 1980.

26. Васильев М.М., Беднова В.Н., Милтинын А.П. Приспособление одноразового пользования для взятия патологического материала из уретры при обследовании на заболевания, передающиеся половым путем. //Вестн. дерматол. и венерол. 1991. -№ 9 .- С. 46-47.

27. Васильев М.М., Кисина В.И., Орлова О.Е. Эффективность клацида прилечении хламидийной и смешанной инфекции. //Тез. докл. VII РосС. съезда дерматологов и венерологов. Казань.- 1996.-Ч. III. - С. 107.

28. Василевская JI.H., Грищенко В.И., Кобзева Н.В. и др. Гинекология. М.: «Медицина», 1985. 432 С.

29. Винокурова С. М., Виноградова Н.Ю., Пронина Е.В. и др. некоторые кли-нико-иммунологические особенности новорожденных недоношенных детей. //Проблемы мед. микологии. 2000. - Т. 2. - № 2.-С. 21-26.

30. Гаркави JI.X., Квакина Е.Б., Кузьменко Г.С. Антистрессорные реакции и активационная терапия. Реакция активаций как путь к здоровью через процессы самоорганизации.- М.: Изд-во «ИМЕДИС». 1998. - 655 С.

31. Герасимова Н.М., Кунгуров Н.В., Бажин Ю.А. Новая классификация хла-мидий и ее значение для практики. //MIII111. 2001. - № 1. - С. 14-18.

32. Гомберг М.А. Персистенция хламидийной инфекции. Клинико-морфоло-гическая характеристика, иммунные механизмы развития, терапия. //Дисс. .д-ра мед. наук М., 2003. - 250 С.

33. Данилов А.Ю., Антипова Н.Б., Муравьева В.В. и др. Частота выделения микроорганизмов при хронических сальпингитах у женщин, страдающих бесплодием. //Акуш. и генкол. 1989. - № 5.- С. 22-24.

34. Диагностика, лечение и профилактика рецидивов генитального герпеса: пособие для врачей /Н.М. Герасимова, Т. В. Кузовкова, Н.П. Евстигнеева и др. Екатеринбург: Изд-во «Чароид», 2002. - 28 С.

35. Дмитриев Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций.- М.: Медкнига, Н.Новгород: Изд. НГМА, 2003, 336 С.

36. Дмитриев Г.А., Брагина Е.Е., Кисина В.И. и др. Морфо-функциональныеособенности устойчивого к метронидазолу штамма Trichomonas vaginalis. //Вестн. дерматол. и венерол., 1994, № 4, С. 12-15.

37. Долгов В.В. Эффективность лабораторного анализа для клинической лаборатории. //Лаборатория. 2000. - № 2.-С. 5-7.

38. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М.: Мед. лиТ., 2003.- 272 С.

39. Егорова Е.В., Минскер О.Б. грибковые и некоторые паразитарные заболевания женских половых органов.- 2-е изд., переб. и on.- М.: Медицина, 1988.-224 С.

40. Егорова Е.В., Минскер О.Б. Грибковые и некоторые паразитарные заболевания женских половых органов.- 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1988. 224 С.

41. Блинов Н.П. Кандидемия. Состояние проблемы (Обзор). //Проблемы мед.микологиию 2001. - № 1. - Т. 3. - С. 4-15.

42. Блинов Н.П. Особенности патогенных и условно-патогенных грибов, механизмов развития микотических процессов in vivo. //Проблемы мед. микологии. 2001. - Т. 3. - № 2. - С. 39-40.

43. Ж.-П. Кулё. Основные тенденции в эпидемиологии вирусных инфекций папилломы человека (ВПЧ), простого герпеса 2 (ВПГ2) и гепатита В (ВГВ) во Франции //Вестн. дерматол. и венерол. 2000. - № 6. - С. 59-60.

44. Златкина Ф.Р., Исаков В.А., Иванников И.О. Кандидоз кишечника: новая проблема в гастроэнторологии. Т XI, № 6, 2001.

45. Ильин И.И., Ковалев Ю.Н., Лысенко О.В. Размышления о лечении урогенитального хламидиоза. //Вестн. дерматол. и венерол. 1994. - № 1.-С. 30-33.

46. Инструкция по лечению и профилактике гонореи. М., 1988. - 45С.

47. Информационно-аналитическое письмо по итогам годового отчета статистического отчета 2003 года. Москва, 2004 год.

48. Информационно-аналитическое письмо по итогам годового статистического отчета, МЗ РФ. 2003.

49. Исаков В.А., Архипова Е.И., Ермоленко Д.К. терапия урогенитальногохламидиоза. Руководство для врачей. С-Пб.; В.Новгород, 2004. - 76 С.

50. Калакуцкий JI.B. 7-й Международный Конгресс коллекций культур. //Ж. микробиология РАН. 1993. - Т. 62. - № З.-С. 363-366.

51. Каплин Н.Н., Романюк O.K., Гапонова О.Г. и др. Распространение грибов рода Candida в условиях детского стационара. //Проблемы медицинской микологии. 2001. - Т. 3. - № 3. - С. 28-30.

52. Караев З.О., Горшкова Г.И., Васильев О. Д. и др. Лабораторная диагностика микозов, вызванных плесневыми грибами. Методические рекомендации. -Л., 1986.-30 С.

53. Кира Е.Ф. Клиника и диагностика бактериального вагиноза//Акушерство.-1994. -№2.-С. 32-35.

54. Кира Е.Ф. Лечение бактериального вагиноза и трихомониаза. //Пробл. репродукции, 1997; 3:3:26-28.

55. Кира Е.Ф. Пути повышения эффективности диагностики и лечениясексуально-трансмиссивных заболеваний в гинекологической практике. //ЗППП. 1996. - № 2. - С. 33-38.

56. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Бондарев Н.Э. //Журн. акушерства и женских болезней. 1998. - Спец. выпуск. - С. 43.

57. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Бондарев Н.Э. Клинико-морфологические особенности смешанных сексуально-трансмиссивных заболеваний. Журнал акушерства и женских болезней. Спец. dbinycK «Актуальные вопросы инфекций в акушерстве и гинекологии», 1998. 43 С.

58. Кирюшенков А. Хламидиоз и вирусные заболевания женских половых органов //Врач. дело. 1994. - № 1. - С. 13-15.

59. Кисина В.И. Урогенитальный трихомониаз: проблемы и пути их решения. //ИППП. 2002. - № 6. - С. 14-17.

60. Кисина В.И., Говорун В.М., Забиров К.И. и др. Предварительная оценка клинического значения генотипирования U. Urealyticum при воспалительных заболеваниях мочевых и половых органов женщин. //Вестн. дерматол. и венерол. 2001. -№ 3. - С. 4-8.

61. Кисина В.И., Загребина О.С., Забиров К.И. и др. Современное состояниевопроса о значении Ureaplasma urealyticum в генезе урогенитальных заболеваний. //ИППП. 2002. - № 1. - С. 8-16.

62. Клименко Б.В., Авазов Э.Р., Барановская В.Б. и др. Трихомониаз мужчин, женщин и детей. С-Пб. ООО «Сюжет», 2001. 192 стр.

63. Климко Н.Н., Васильева Н.В., Антонов В.Б. и др. Проект рекомендаций по лечению кандидоза. //Проблемы мед. микологии. 2001. - Т. 3. - № 3.-С. 12-25.

64. Коваленко В.М., Рассохин В.М. Тест восстановления нитросинего тетразолия в дифференциальной диагностике лихорадки, бактериемии и небак-*териальных процессов //Лаб. дело. 1983 - № 4.- С. 8-11.

65. Колуканов И.Е., Чайка Н.А. Бактериальный вагиноз (Гарднереллез). Санк-Петербург. 1997. 64 С.

66. Копылов В.М., Бочкарев Е.Г., Говорун В.М. и др. Урогенитальный трихомониаз (актуальные вопросы диагностики и лечения). Учебное пособие. Москва. - 2002. - 39 С.

67. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. Учебное пособие. М.: ВУНМЦМЗ РФ, 1999. -80 С.

68. Кубанова А.А., Аковбян В.А. Эффективность секнидазола при лечении урогенитального трихомониаза //Вестн. дерматол. и венерол.- 2001.- № 3. С. 47.

69. Кубанова А.А., Аковбян В.А., Тоскин И.А. Современные представления об эпидемическом процессе инфекций, передаваемых половым путем, и ВИЧ-инфекции //Вестн. дерматол. и венерол. 2000. - № 6. - С. 14-19.

70. Кубанова А.А., Аковбян В.А., Федоров С. М. и др. Состояние проблемы бактериального вагиноза. //Вестн. дерматол. и венерол. 1996. - № 3.- С. 22.-26.

71. Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М. и др. Бактериальный вагиноз. Пособие для врачей, Москва. 2002. - 58 С.

72. Кудрявцева Л.В., Мисюрина О.Ю., Генерозов Э.В. и др. Клиника, диагностика и лечение хламидийной инфекции. Пособие для врачей. Москва.-2002.-61 С.

73. Кулагин В.И., Баткаев Э.А., Пономарев Б. А. и др. Лечение урогенитального хламидиоза сочетанием антибиотика и иммунномодулятора «Полиокси-доний» (многоцентровое исследование). //Вестник последипломного медицинского образования. 2001 - № 3. - С. 21-23.

74. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Зудин А.Б. и др. Генитальный герпеС. -Екатеринбург: Изд-во Урал, ин-та, 2001. 144 С.

75. Кунцевич Л.Д. Частота и клинические проявления трихомониаза у женщин, больных гонореей, в настоящее время. //Сб. научн. трудов. Гонорейные и негонорейные заболевания мочеполовой системы. Горький, 1989. - С. 37-39.

76. Кутлин А.В., Шаткин А. А., Дробышевская Э.И. Иммунодиагностические препараты на основе моноклональных антител к Chlamidia trachomatis.// Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1996. - № 6. с. 42-44.

77. Лабораторная диагностика мочеполового трихомониаза. Пособие для врачей-лаборантов. Москва. - 1997. - 34 С.

78. Летучих А.А. Лечение и профилактика кольпитов. //Акушерство и гинекология. 1985. № 7. - С. 5-74.

79. Липова Е.В. Совершенствование методов терапии больных гонококковой инфекцией: ДисС. .канд.мед.наук.- М., 1993. 195 С.

80. Липова Е.В. Местное лечение урогенитального кандидоза женщин. // Проблемы мед. микологии. 2003. - № 2. - Vol. 5.-С. 42.

81. Липова Е.В. Эффективность местного лечения бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза натамицином.- //Проблемы мед. микологии. 2003. - № 2.-Vol. 5.-С. 53-54.

82. Липова Е.В. Анатомо-физиологические особенности мочеполовой системы женщин. Учебное пособие. РМАПО. - 2000. - 46 С.

83. Липова Е.В. Комбинированное (пероральное и местное) применение препарата Флюкостат (Флуконазол) в лечении урогенитального кандидоза Успехи медицинской микологии, М., 2004, Т. IV. С. 169-171.

84. Логинский В.Е., Короткий В.В. Тест восстановления нитросинего тетра-золия у здоровых людей и у больных острым лейкозом //Лаб. дело. 1978. - № 1.-С. 3-5.

85. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия неосложненного острого цистита и пиелонефрита у взрослых. Пособие для терапевтов, урологов, акушеров-гинекологов, клинических фармакологов. М.: 2000. 30 С.

86. Мавров И.И. Половые болезни. Энциклопедический справочник. М.: АСТ-Пресс, 1994; 344-349.

87. Мажбиц A.M. Акушерско-гинекологическая урология с атласом.- ГоС. изд. биологической и медицинской литературы. Ленинградское отделение. -1936.- 646 С.

88. Макарова Л.Н. Микробиологическая диагностика гарднереллеза:. ДиС.канд.мед.наук.- М., 2000.- 127 С.

89. Малова И.О. Особенности диагностики мочеполового трихомониаза у девочек младшего возраста. //Вестн. дерматол. и венерол. 1999. - № 5. -С. 54-55.

90. Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Коптелова Н.В. и др. Хламидийная инфекция у больных с заболеваниями шейки матки. //Акушерство и гинекология. -1991. -№ 6. -С. 53-54.

91. Манухин И.Б., Минкина Г.Н. Иммунные и микробиологические аспекты заболеваний шейки матки. //Вестн. РоС. Ассоц. Акуш.-гинекол. 1994. -№ 1.-С. 38-42.

92. Маянский А.Н., Маянский Д.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге //Под редакцией Казначеева В.П. Новосибирск: наука. Сиб. отд., 1983.- 256 С.

93. Медведев Б.И., Астахова Т. В., Лысенко С. В. и др. Роль хламидийной инфекции в генезе трубно-перитонеального бесплодия у женщин. //Акушерство и гинекологоия. 1992. - № 5. - С. 36-39.

94. Межевитинова Е.А. Трихомонадный вульвовагинит: клиника, диагностика и лечение. В кн.: Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. /Под ред. В.Н. Прилепской. М.: Медпресс, 1999. - 432 С.

95. Межевитинова Е.А., Михайлова О.И. Трихомонадиая инфекция: клинка, диагностика и лечение. //РМЖ. 1998. - № 5. - С. 288-294.

96. Методические материалы ЦНИКВИ по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи //Протоколы ведения больных. М. - 2003. - 447 С.

97. Методические рекомендации МЗ РФ «Диагностика и лечение негонорейных инфекций мочеполовых органов» /Под ред. Делекторского В.В., Яшковой Г.Н., Скрипкина Ю.К. и др. Москва. - 1986. - 32 С.

98. Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков. М.: 1983.

99. Мирзабалаева А.К. Кандидоз гениталий у женщин — подходы к стандартизации диагностики и лечения. //Журн. акушерства и женских болезней, 2000;49: 69-70.

100. Молочков В.А., Гостева И.В., Горчакова JI.H. Роль хламидийной инфекции в развитии хронических воспалительных заболеваний у детей. //Тез. докл., поев, памяти A.JI. Машкиллейсона М., 1997. - С. 55.

101. Молочков В.А., Ильин И.И. Хронический уретрогенный простатиТ. М., Медицина, 1998. 303 С.

102. Молочков В.В. Урогенитальный трихомониаз и ассоциированные уретро-генные инфекции (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика). //РоС. журн. кож. и вен. бол. 2000. - № 3. - С. 48-56.

103. Мошкин А.В. Обеспечение качества на преаналитическом этапе лабораторного исследования. //Лаборатория. Журнал для врачей. 2002. - № 4.-С. 10-11.

104. Муравьева В.В. Микробиологическая диагностика бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста: ДисС. . канд.мед.наук.- М., -1997.- 147 С.

105. Мясников А.Л. Пропедевтика внутренних болезней (учебник для медицинских институтов). М. Медгиз. - 1957. - 627 С.

106. Мясников А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. Учебник для медицинских институтов. М.:Медгиз. 1957. - 627 С.

107. Навашин С. М., Сазыкин Ю.О. Эволюция концепций о механизме взаимодействия антибиотиков с микробной клеткой. //Антибиотики и химиотерапия. 1991.-Т. 36.-№ 11.-С. 53-56.

108. Назарова Е.К. Бактериальный вагиноз //Клин. лаб. диагностика. 1997. -№7.-С. 27-31.

109. Назарова Е.К., Егорова Е.В., Зенина М.В. Возможности применения систем анализа изображения для обнаружения и регистрирования хламидийной инфекции при использовании метода иммунофлюоресценции. // Лаборатория. Журнал для врачей. 2002. - № 4. - С. 8-9.

110. Нарушева С. М. Урогенитальная хламидийная инфекция у женщин: Автореф. диС. .канд. мед. наук. М., 1996. - 37 С.

111. Обоскалова Т. А., Колпащикова Г.И., Филипенко Г.И. и др. //Журн. акуш. и жен. болезней. 1998. - Спец. выпуск. - С. 44-45.

112. Определитель бактерий Берджи. В 2-х Т. Пер. с англ. /Под ред. Дж. Хоулта, Н. Крига, П. Снита и др.- М.: Мир, 1997.

113. Определитель патогенных и условно-патогенных грибов. Пер. с анг. /Под ред. Саттона Д., Фотергилла Ф., Ринальди М.-М.: Мир,2001.- 486 С.

114. Основные методы лабораторных исследований в клинической бактериологии. //ВОЗ, Женева.- 1994.

115. Падейская Е.Н. 5-нитроимидазолы антимикробные препараты для лечения бактериальных и протозойных инфекций. //Консилиум.-2004.-№ l.-T. 6.-С. 32-40.

116. Погодин O.K. Хламилийная инфекция в акушерстве, гинекологии и перинатологии.- Петрозаводск, 1997.

117. Полищук Н.А. Клинико-лабораторная характеристика бактериального вагиноза в сочетании с другими урогенитальными инфекциями: Автореф. дис. .канд.мед.наук.- М., 2001.- 23 С.

118. Порудоминский И.М., Туранова Е.Н., Нюникова О.И. и др. Дальнейшие наблюдения над эффективностью флагила в терапии трихомоноза у женщин. //Сб. науч. трудов ЦКВИ М.,-1963.-С. 427-431.

119. Практическая гинекология (Клинические лекции) /Под. ред. акад. РАМН В.И. Кулакова и проф. В.Н. Прилепской.- 2-е изд.- М.: Мед.пресс-информ, 2002.-720 С.

120. Приказ МЗ и МП РФ № 286 от 07.12.1993 «Об унификации лабораторных методов исследования в диагностике гонореи и трихомониаза».

121. Приказ МЗ РФ № 415 от 20.08.2003 «Гонококковая инфекция».

122. Приказ МЗ СССР № 1570 от 04.12.86 «Об улучшении выявления больных гонореей и трихомониазом в акушерских и гинекологических отделениях (палатах, кабинетах), женских консультациях и урологических кабинетах поликлиник». М. 1986. - 54 С.

123. Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 «Об унификации микробиологических методов исследования, применяющихся в клинико-диагностических лабораториях».

124. Приказ МЗ СССР № 936 от 12.07.85 «Об унификации лабораторных методов исследования в диагностике гонореи и трихомониаза». М. -1985. -25 С.

125. Прилепская В.Н., Анкирская А.С. , Байрамова Г.Р. и др. Вагинальный кандидоз. М.: 1997. 40 С.

126. Прилепская В.Н., Роговская С. И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия (практическое руководство). М., 1997. - 108 С.

127. Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища, вульвы (Клинические лекции). М.: Медпресс, 1999. 432 С.

128. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Современные представления о вагинальном кандидозе. //Русс. мед. журнал.-1998;6:5:301-308.

129. Прилепская В.Н., Рудаков Е.Б., Кононов А.В. Эктопии и эрозии шейки матки. М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 176 С.

130. Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б. Генитальные инфекции и патология шейки матки (Клинические лекции).- Омск. ИПЦ ОмГМА, 2004. - 212 С.

131. Пронина Е.В. Висцеральные и системные формы кандидоза у детей раннего возраста: Автореф. дисс. .д-ра мед. наук.- СПб: СПбМАПО, 1996. 42.

132. Прохоренков В.И., Шергин С. И., Карачев Ю.В. О современных проблемах эпидемиологии инфекций, передаваемых половым путем. //Вестн. дерматол. и венерол. 1998.- № 5.- С. 27-28.

133. Пшеничникова Т. Я. Бесплодие в браке. М.: Медицина, 1991, 320 С.

134. Пытель А.Я., Погорелко Н.П. Основы практической урологии, 2 изд. -Медицина, Ташкент. - 1969. - 495 С.

135. Реброва Р.Н. Грибы рода Candida при заболеваниях негрибковой этиологии.- М.: Медицина, 1989.-С. 128.

136. Репродуктивное здоровье. В 2 Т. Т. 1. Общие инфекции: Пер. с анг. /Под ред. Л.Г. Кейта, Г.С. Бергера, Д.А. Эдельмана.- М.:Медицина, 1988.-400 С.

137. Роль анаэробов в возникновении урогенитальных инфекций. Пособие для врачей.- Москва.- 1998.- 16 С.

138. Роль хламидий в патологии урогенитального тракта. Пособие для врачей. Москва.- 1996.- 19 С.

139. Рунке М. Грибковые инфекции у иммунокомпрометированных пациентов. //Проблемы мед. микологии.-2002.-Т. 4.-№ З.-С. 17-21.

140. Рюмин Д.В. Роль влагалищных трихомонад в формировании патогенных микробиоценозов урогенитального тракта человека. //Вестник последипломного медицинского образования.-2001.- № 3.- С. 16-20.

141. Сабсай М.И., Чубарев А.Л., Сабсай М.М. //Журн. акушерства и женских болезней.- 1998.- Спец. выпуск.- С. 180.

142. Савицкая К.И., Аваш Ю.Б., Нестерова М.В. и др. Правили и техника работы с материалом, поступающим для исследования в микробиологическую (клинической микробиологии) лабораторию: методические указания.- М., 1998.

143. Савичева A.M., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщини его последствия. Под ред. Айламазяна Э.К.- Н.Новгород: Изд-во НГМА.-1998.-182 С.

144. Савичева A.M., Башмакова М.А., Шипицина Е.В. и др. Клиническая оценка ДНК-диагностики генитальных инфекций. //Генодиагностика в современной медицине. Материалы 3-ей Всероссийской научно-практической конф. М. - 2000. - С. 79-82.

145. Саидова Р.А. Бактериальный вагинит или бактериальный вагиноз? //Русс, мед.журн. 2001. - Т. 9. - № 9. - С. 15-17.

146. Самсыгина Г.А. Кандидозы в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний доношенных новорожденных детей. //Материалы 111 Международного микологического симпозиума «Патогенез, диагностика и терапия микозов и микогенной аллергии». С-Пб., 1995. - С. 114.

147. Семенов П.П., Семенов В.П. Трихомонадные поражения мочеполовых органов человека. М., Медицина, 1972. С. 254.

148. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. М.: «Триада-Х2, 2001. - 472 С.

149. Сергеев Ю.В., Романовская Т. А., Сергеев А.Ю. Местная терапия кан-дидозных вульвовагинитов. //Русс. мед. журн. 2002. - Т. 10.-№ 7( 151 ).-С. 351-352.

150. Серов В.В., Пауков B.C. Воспаление. Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1995.- 640 С.

151. Серов В.Н., Краснопольский В.И., Делекторский В.В. и др. Хламидиоз. Клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации.- М.-1997. -23 С.

152. Сидоренко С. В. Антибактериальная терапия инфекций, вызываемых Chlamydia trachomatis. //Антибиотики и химиотерапия, 2001, 46; 2; 3-9.

153. Скрипкин Ю.К., Зверькова Ф.А., Шарапова Г.Я. и соавторы. Руководство , по детской дерматовенерологии. JI., 1983; 442-443.

154. Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Основные направления научных исследований по дерматовенерологии на ближайшие годы. //Вестн. дерматол.-1996.-№ 6.-С. 31-37.

155. Современная терапия герпесвирусных инфекций: Руководство для врачей / В .А. Исаков, С. А. Сельков, J1.K. Мошетова и др.- С-Пб;М., 2004.-168 С.

156. Соловьева В.И. Характеристика микрофлоры влагалища в норме и патологии: Дисс. .канд.мед.наук., М., 1987.- 135 С.

157. Статистический сборник МЗ РФ.- М. 2001.

158. Суворов А.П., Оркин В.Ф., Капланов В.Д. Способ лечения трихомониаза. //Вестн. дерматол. и венерол. 1991;5:13-16.

159. Сюч Н.И. Актуальные вопросы лабораторной диагностики мочеполового трихомониаза //Вестн. дерматол. и венерол. 2000. - № 3.- С. 4-6.

160. Сюч Н.И. Актуальные вопросы лабораторной диагностики мочеполового трихомониаза. //Вестн. дерматол. и венерол.-2000.-№ 3.- С. 3-6.

161. Сюч Н.И. Серологическая диагностика: место в комплексе исследований при мочеполовом трихомониазе. //Вестн. дерматол. и венерол.- 2001.-№ 4.- С. 6-8.

162. Тареева ИЕ. Нефрология. М.:Медицина.-1995.-495 С.

163. Тареева И.Е. Руководство «Нефрология». М. Медицина. - 1995. - Т. 1. -495 С.

164. Террас Ю.Х., Рыйгас Э.М., Яаьээс Х.П. и др. Пероральное лечение трихомоноза урогенитального тракта метронидазолом. //В кн.: Матер, к 3-му научно-координац. совещ. по паразитол. пробл. Литов. ССР, Латв.ССР и Эстон.ССР. ВильнюС. -1964.-С. 109-110.

165. Тихомиров А.Л., Тускаев К.С., Ващенко О.В. САНАМ, 1997; 4: 31-33.

166. Ульянова Н.Ф. Современные представления об этиологии и патогенезе хронических воспалительных заболеваний половых органов. //Акушерство и гинекология.-1985.-№ 7.- С. 8-11.

167. Фофанова И.Ю. Роль микоплазменной инфекции в акушерстве и гинекологии. //Гинекология, 2000;2(3): 72-73.

168. Хмельницкий O.K. Гистологическая диагностика поверхностных и глубоких микозов. Л.: Медицина, 1973.- 239 С.

169. Хмельницкий O.K. Гистологическая диагностика висцеральных микозови методы окраски грибов в тканях. Л.: Медицина, 1973.-237 С.

170. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки.- СПб.: СОТИС, 1999.-336 С.

171. Хмельницкий O.K., Быков В.Л., Хмельницкая Н.М. патоморфологическая диагностика микозов, вызываемых условно-патогенными грибами. Пособие для врачей. СПб.- 2000.-35 С.

172. Хрянин А.А. Урогенитальный хламидиоз в крупном промышленном центре Западной Сибири (эпидемиология, диагностика, лечение): Ав-тореф. .канд.мед.наук.-М.- 1996.-27 С.

173. Цвелев Ю.В., Кочеровец В., Кира Е.Ф. и др. анаэробная инфекция в акушерско-гинекологической практике.- СПб: Питер Пресс, 1995.-320 С.

174. Чесноков С. В. Детерминационный анализ и поиск диагностических критериев в медицине (на примере комплексных ультразвуковых обследований). //Ультразвуковая диагностика.- 1996.- № 4.- С. 42-47.

175. Чесноков С. В. Детерминационный анализ социально экономических данных. //№, Наука.- 1982.- 158 С.

176. Шабалова И.П. Интерактивные программы и молекулярные исследования для оптимизации цитологической диагностики: Дисс. .докт. мед. наук. М. - 2002. - 227 С.

177. Шапошников O.K. Венерические болезни. М.: Медицина, 1980.- 534 С.

178. Шевяков М.А. Кандидоз слизистых оболочек пищеварительного тракта. //Проблемы медицинской микологии.-2000.-Т. 2.-№ 2.- С. 6-10.

179. Эпштейн И.М. Урология (учебник для медицинских институтов). М. Медгиз. - 1959. - 335 С.

180. Яковлева И.А., Черный A.M. Морфология и гистогенез дисплазий шейки матки. //Арх. патол.- 1985.-№ 11.-С. 32-38.

181. Яцуха М.В. Динамика заболеваемости болезней, передаваемых половым путем, в Российской Федерации //Актуальные вопросы дерматовенерологии.-Днепропетровск Хмельницкий, 1996.- С. 147.

182. Яцуха М.В., Баткаев Э.А., Аверина В.И., и др. Динамика распространения инфекций, предаваемых половым путем, в Российской Федерации в 19932000 годах//Вестн. последипломного мед. образования,- 2001,- № 4.- С. 7-8.

183. Amsel R., Totten P.A., Spiegel С.A., et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic assocition //Amer. J. Med. 1983.-Vol. 74.-№ i.p. 14-22.

184. Armstrong J.H., Zacarias F., Rein M. Ophthalmia neonatarum: a chart review. -Pediatrics, 1976, № 57, p.884.

185. Aschley R., Eagleton M. Evalution of a novel point of care test for antibodies to herpes virus tupe 2. //Sex.Transm.Inf.- 1998.- Vol.74.- P.228-229.

186. Aubert D., Puygauthier-Toubas D., Leon P. et al. Characterization of specific anti-Candida IgM, IgA and IgE: diagnostic value in deep-seated infections. // Mycoses 1996;May-Jun.39:5-6:169-76.

187. Balin B.J. Identification and localization of Chlamydia pneumoniae in the Alzheimer's brain. //Med. Microbiol. Immunol.- 1998.-Vol.l87.-P.23-42.

188. Barberis I.L., Pajaro M.C., Godino S et al. //Survey sexually transmitted disease in the region RIO Cuarto. //Medicina (B.Aires) 1998;58(5):469-473.

189. Barbone F.J., Austin H., Louv W.G. et al. A follow-up study of methods of contraception, sexual activity, and of trichomoniasis, candidosis and bacterial vaginosis. //Amer.J.Obstet.Gynecol.-1990.-vol. 163.-№ 2.-P.510-514.

190. Barlett J.G., Onderdonk A.B., Drude E. et al. Quantitative bacteriology of the vaginal flora.- J.Infect, Dis., 1977, № 135, p.271.

191. Barns S.M., Lane D.J., Sogin M.L. et al. Evolutionary relationships among pathogenic Candida speciec and relatives. //J.Bacteriol. 1991, Apr.; 173:7:22505.

192. Bartlet J.G., Polk B.f. Bacterial flora of the vagina: guantitave study. //Rev. Infect. Dis.-1984.-Vol.6.- P.867-872.

193. Bartlett J.G., Moon N.E. Goldstein P.R. et al. Cervical and vaginal bacterial flora: ecologic niches in the female lower genital tract. //Am. J. Ostet.Gynecol. 1987.-Vol. 130.- P.658-661.i

194. Beatty W.L., Morrison R.P. Byrne G.I. Immunoelectron-microscopie quantitation of differential levels of Chlamidia in a cell culture model of persistent Chlamidia trachomatis infection. //Infect. Immunity.-1994.-Vol.62.-№ 9.-34059-4062.

195. Benazet F., GGL Laumel. Activites antiamibienne et trichomonacide du sec-nidazole an laboratoire. //Bulletin de la societe de patologie exotigue 1976;309-319.

196. Berg A.O., Heidrich F.E., Fihn S.D. Estabiliching the caus of genitourinary symptoms in women in a family practice: comparison of clinical examination and comprehensive microbioligy. //JAMA.-1984.-Vol.251.-P.620-625.

197. Bistiletti P., Fredricsson В., Hogstrom B. et al. //Gynec.Obstet.Invest.-1986.-Vol.21.-№ 3.-P.144-149.

198. Bistolliti P., Fredricsson В., Hodstrom B. et al. Comparison of oral and vaginal metronidazole therapy for nonspecific bacterial vaginosis. //Gyne-col.Obstet.Invest.- 1986.-Vol.21. № 3.-P. 144-149.

199. Boeke A.J., Dekker J.H., van Eijk J.T. et al. Effect of lactic acid suppositories compared with oral metronidazole and placebo in bacterial vaginosis: a randomised clinical trial. //Genitourin. Med., 1993, 69:56 388-392.

200. Boon M.E., Suurmeijer A.N. The PAP Smear. //Colomb. Press.Leyden.-1991.-P.77-82.

201. Boone D.J. Comment on Houwen 4s paper «Random errors in haematology tests».//Clim.Lab.Haematol. 1990;12(Suppl 1):169-170.

202. Bowden F.J., Garnett G.P. Why is Trichomonas baginalis ignored? //Sex. Transm. Inf., 1999; 75(6): 372.

203. Bowden F.J., Paterson B.F., Mein J. Et al. Estimating the prevalense of Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in indigenous women in Northern Australia. Sex.Transm.Inf., 1999; 75: 431-4.

204. Brown W.J. Variations in the vaginal bacterial flora: a preliminary report. // Ann.Intern. Med. 1982, 96:6:2, 931-934.

205. Brugha R., Keersmaekers K., Renton A. Et al. Genital herpes ifection a review. //Int.J.Epidemiol.- 1997.-Vol.25.- P.698-709.

206. Burch T.A., Rees C.W., Reardon L.V. Epidemiological stadies on human trichomoniasis. Am.J. Trop. Med. Hug., 1959; 8: 312-18.

207. Burghardt E. Kolposkopie. Spezielle Zervixpathaologie. Lehrbuch und Atlas.-Stuttgart-New York: Georg Thiene, 1984.-256 s.

208. Burnstein G.R., Zenilman J.M., Nongonococcal urethritis -a new paradigm. / /Clin.Infect.Dis., 1999;28 (Suppl l):66-73.

209. Cailloet J.C., Sharp C.F., Zimmerman G.J.et al. Vaginal pH as a marker for bacterial pathogens and menopausal status//AM.J.Obstet.Gynecol.-1997.-Vol.l76.-№ 6.-P. 1270-1277.

210. Cano R.J., Beck M.A., Grady D.V. Detection of Cardnerella vaginalis of vaginal smears by immunofluorescens//Can. J. Microbiol.-1983.-Vol.29.-№ 1.-P.27-32.

211. Carta G., Stefano L., Scimia G. Et al. Flogosi da Chlamidia trachomatis e sua correlazione con la preoncogenesi cervicale. //Minerva ginecol.-1994.-V. 46, № 12.- P. 651-655.

212. Cartier R., Cartier I. Colposcopie pratigue.- Paris, 1993.- 351 p.

213. Casanova Roman G., Reyes L.E., Ortiz Ibarra F.J. et al. Usefulness of fresh wet mount examination in the diagnosis of vaginal candidiasis. //Gine-col.Obstet.mex.-1997.-№ 6587-91.

214. Caul E.O., Herring A.J. The diagnosis of et Chlamidia trachomatis genital infection. //Intrnational handbook of Chlamidia. Ed. T.R. Moos.-Polestar Wheatons Ltd.- 2001.-P.21-33.

215. Cenci E., Mencacci A., SpaccapeloRetal.T helper cell type 1 (Thl)andTh2-like responses are present in mice with gastric candidiasis but protective immunity is associative with Thl development. //J.Infect.Dis. 1995;May 171:5:1279-88.

216. Centers for Control and Prevention. Sexually transmitted disease guidelies 2002. MMWR 2002; 51 (No. RR 6).

217. Centers for Diseas Control and Preventions. Guidelines for treatment of Sexually Transmitted Diseas // MMWR Morb Mortal Wkly Rep.-2002.

218. Centers for Diseas Control. Guidelines for Treatment of sexually transmitted diseas. //Morb.Mortal. Wkly Rep. 1998;47(RP-1): 1-116.

219. Chakir J, Cote L., Columbe C. et al. Differential pattien of infection and immune response during experimental oral candidiasis in BALB/c and DBA/2 (H-2d) mice. //Oral Microbiol.Immunol. 1994; Apr. 9:2:88-94.

220. Chapin-Robertson K. Use of molecular diagnostics in sexually transmitted disease. Critical assessment. // Diagn.Microbiol.Infect.Dis.1993 Feb.; 16 (2): 173-84. Review.

221. Chiarini F., Pisani S., Gallinelli C. Et al. Simultaneous detection of HPV and other sexually transmitted agents in chronic urethritis. //Minerva Urol.Nefrol., 1998;50(4):225-231.

222. Chorosry-Krol I., Ruszkoqwska J. Korelacja czestosci nykrywania Zakozen Chlamidia mi cenki moszowej I sperm. //Przegl Dermatol.- 1990.-Vol.l77.-№ l.-P. 72-75.

223. Chow A. W., Marchall Z.R., Guze L.B. Anaerobic infection of the female genital tract: Prospects and perspectives. //Obstet.Gynecol.Surv.- 1975.-Vol. 30.-№ 7. p.477-494.

224. Chua K.B., Ngeow Y.F., Ng KB, et al. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis isolation from cervical secretions of pregnant women and nasopharyngeal secretion of their babies at deliver. //Singapore. Med. J., 1998; 39(7):300-302.

225. Chys PD, Diallo MO, Ettiegne-Traore V. Et al. Genital ulcers associated with human immunodeficiency virus-related immunosuppression in female sex workers in Abidian, Ivory Coast. J. Infect. Dis., 1995; 172: 4-1371.

226. Clarke J. Therapeutic management. //International handbook of Chlamidia. Ed. T.R. Moss.-Polestar Wheatons Ltd.-2001.-P.49063.

227. Cook R.L., Reid G., Pond D.G. et al. Clue Cells in Dacterial Vaginosis: Immu-nofluorescent Identification of the Adherent Gram- Negative Bacteria as Gardnerella vaginalis//J.Infect.Dis.-1989.- Vol.160.- № 3.-P.490-496.

228. Corbach S.L., Menda K.B., Thadepalli H. et al. Anaerobic microflora of thecervix in healthy women. //Am. Obstet.Gynecol.-1973.-Vol. 117.-P. 1053-1055.

229. Cox S.M. Lactobacollemia of amniotic fluid origin. //Ostet. And Gynec.- 1986.-Vol.68, № l.-P. 134-135.

230. Cristiano L., Rampello S., Noris C. et al. Bacterial vaginosis: prevalense in an Italian population of asymptomatic pregnan women and diagnostic aspects. // Eur.J/Epidemiol.- 1996.-Vol.l2.-№ 4.-P.383-390.

231. Czerwenka K., Henss Т., Hosmann J. et al. Salpingitis caused by Chlamidia trachomatis and its significanse for infertility. //Acta Obstet.Gynecol. Scand.-1994.-Vol.73.- № 79. P.711-715.

232. Daniels D., Forster G. National guideline for the management of vulvovaginal candidiasis.//Sex.Trans.Inf. 1999; 75(Suppl 1):S 19-20.

233. Daniels D., Forster G. National guideline for the management of vulvovaginal candidiasis. //Sex.Transm.Inf. 1999;75(suppl l):S19-20.

234. Doderlein G. Die Behandlung entundlicher Genitaler-lrankungen der Frau. Leipzig, 1959.

235. Dodson M.G., Friendrich E.G.: Psychosomatic vulvoginitis. //J. Obstet. Gynecol.- 1978.-Vol.51(Suppl).-P.23-25.

236. Domeika M., Mardh P.A. ABC on Chlamidia.- Kivik, Sweden.-1993.-84 p.

237. Donders G.G., van Straeten D., Hoft P. et al. Detection of Candida cell forms in Pap smears during pregnancy, //Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol.-1992.-№43 (l).-P. 13-8.

238. Eckert L.O., Hawes S.E., Stevens C.E. Vulvovaginal candidiasis: Clinical manifestation, risk factiors, management algorithm. //Obstet.Gynecol. 1998; Nov. 92:5: 757-65.

239. Edmunds P.N. The biochemical, serological and haemagglutinating reactions of «Haemophilus vaginalis». //J. Patol. Bacteriol.-1962.-Vol.83.-P.411- 422.

240. Edvards D.I., Thompson E., Shanson D. et al. Inactivation of metronidazole by aerobic organism. //J.Antimicrob.Chemoter.-1979.-Vol.5.-P.734-735// J.Antimicrob.chemoter.-1979.Vol.5.-P.315 -316.

241. Edwards S., Carne C. Oral sex and transmission of viral STIs. //Sex. Transm.Inf.-1998.-Vol.74.-P.6-10.

242. Ehret J.M., Judson F.N. Genital Chlamidia infection. //Clin.Lab.Med. -1989.-Vol.9.-P.481-500.

243. Eley A., Barlow R., Cook R.L. et al. The detection of Chlamidia trachomatis in women presenting with ectopic pregnancy or infertility. //Proc. Workshop «Human Chlamidia infections».-Izmir, Turkey, 1997.-P.89.

244. Ellis R.W. Infection and coronary heart disease. //J.Med.Microbiol.- 1997.-Vol. 46.-P.535-539.

245. Erbelding E.J., Quinn T.C. Urethritis. //Drmatol. Clin., 1998; 16 (4): 735-738.

246. Eshenbach D.A., Davick P.R., Williams B.L. et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women with bacterial vaginosis. //J/Clin.Microbiol.-1989.-Vol.27.-P.251.

247. Essential criteria for quality system of medical laboratories. European Communities Confederation of Chemistry, September 1996, EC4.

248. Feo L.G. The incidence and significance of Trichomonas vaginalis in the male. //Am. J. Tropical. 1943; 24: 195-198.

249. Ferris D.G., Hendrich J., Payne P.M. et al., Office laboratory diagnosis of vaginitis. Clinician-perfoemed tests compared with a rapid nucleic acid hybridization test. //J.Fam.Pract.-1995.-№ 41(6).-C. 575-81.

250. Finegold S.M. Anaerobic bacteria in human disease. New York; San-Francisco; London: Acad. Press.-1977.-710 p.

251. Fong I.W. The rectal Carrige of yest in patient with vaginal candidoasis. // Clin.Invest.Med. 1994;37:426-431.

252. Forbes B.A., Bartholoma N., McMillan et al. Evolution of monoclonal antibody test to detect Chlamidia in cervical and urethral specimens. //J.Clin.Microbiol.-1986.-V61. 23.-P. 1136-1137.

253. Fouts A.C., Kraus S.L.: Trichomonas vaginalis: Revalution of its clinical presentation and laboratory diagnosis. //J. Infect. Dis.-1980.- Vol. 141.- P. 137143.

254. Fransis J. Bowden F.J., Geoffey P. Garnet. Trichomonas Vaginalis epidemiology: parameterising and analysing a model of treatment interventions. // Sex.Transm. Inf. 2000;76:248-256.

255. Fraser V.J., Jones V., Dunkel J. et al. Candidemia in a tertiary care hospital: epidemiology, rick factors and predictors of mortality. //Clin.Inf.Dis.- 1992.-Vol.l5.-P.414-421.

256. Furr P.M., Taylor-Robinson D. Factors influencing the ability of different mycoplasmas to colonize the genital tract of hormonetreated female mice. // Int.J.Exp. Pathol., 1993:74(1):97-101.; New Microbiol.l998;21(3):233-240.

257. Galask R.P., Larsen В., Ohm M. Vaginal flora and it is role in disease entities. //Clin. Obstet. Ginecol.-1976, 19:1, 61-81.

258. Gardner H., Dukes C.D. Hemophilus vaginalis vaginitis a new defimed specific infection previously classified "non-specific" vaginitis. //Am. J. Obstet.Gynecol. 1955; 69:962-976.

259. Gardner H., Dukes C.D. Hemophilus vaginalis vaginitis. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1995; 3:433-435.

260. Gates W., BrunhamR.C. //Sex.Transmitted Disease Eds. Holmes K.K., Sparling P.F., Mardh P.A. Et al.-3d ed.- New York: -1999.-P. 1079-1089.

261. Gering W., Spate W., Gehse M. et al. Resuits of a combinasion treatment with natamycin and butylscopolamine in case of intestinal Candida colonization. / /Mycoses.- 1990.-Vol.33 .-P. 140-145.

262. Golmezoglu A.M. Interventions for trichomoniasis in pregnancy. //In "The Cochrane Librari, Issue 2, 2000.

263. Gomzalez-Pedraza Aviles A., Ortiz Zaragoza C., Inzunza Montiel A.R. et al. Vaginal candidiasis: diagnosis and treatment in aprimary care clinic. // Aten.Preimaria.-1998.-№ 21 (6).-C. 395-8.

264. Gough P.M., Warnock D. W., Richardson M.D. et al. IgA and IgG antibodies to Candida albicans in the genital tract secretions of women with or without vaginal candidosis. //Sabouraudia 1984; 22:4:265-71.

265. Gulmezoglu A.M., Garner P. Trichomoniasis treatment in women: a systematic review. //Trop.med. Int. Health. 1998; 3:553-8.

266. Han Y., Cutler J.E. Antibody response that protects against disseminated candidiasis. //Infect.Immun. 1995, Jul. 63:7 2714-9.

267. Hanna L., Dawson C., Briones O. et al. Latency in human infections with TRIC agents. //J.Immunil.-1968.-Vol.l01.-P.43-50.

268. Hansen W., Vray В., Miller K. et al. Detection of Gardnerella vaginalis in Vaginal Specimens by Direct Immunofluorescence//J. Clin.Microbiol.-1987.-Vol.25.-№ 10.-P. 1934-1937.

269. Harnmann R., Kronibus A., Lang N. Et al. Quantitativ stadies on the vaginal flora of asymptomatic women and patients with vaginitis and vaginosis. //Zbl. Bakt. Hyg.A.-1987.-Vol.265.-P. 151-461.

270. Hart G. Factors associated with genital chlamidial and gonococcal infections in females //Genitourin. Med. 1992.-V.68.-№ 4.- P.217-220.

271. Heine P., McGregor J.A. Clin. Obstrt. Gynecol., 1993;46: 997-999.

272. Hellen A., Pahlsom C., Forsum M. Rectal occurence of Mobiluncus species. / /Genitourin.Med. 1988, 64, 273-275.

273. Henry-Suchet J., Askienazy-Elbhar M., Orfila J. Clinical Consequences of immune response to CT upper genital tract infection in women. //Infect. Dis. Obstet. Gunecol.-1996.-Vol.4.-№ 3.-P.171-175.

274. Herring A.J. Restriction endonuclease analysis of DNA from two isolates of Chlamydia psittaci obtained from human abortions. //Brit. Med. J.-1987.- Vol. 295.-P.1239.

275. Hessol N.A., Palasio H. Gender, ethnicity and treatment category variation in HIV disease progression. //J.AIDS.-1996; 10:Suppl. A: 69-74.

276. Hillier S.L. Diagnostic microbiology of bacterial vaginosis//Am. J. Obstet. Gynecol.-1993.-Vol.169.-№ 2.-P.455-459.

277. Hillier S.L., Holmes K.K. Bacterial vaginosis, in Sexually Transmitted Diseases (Holmes K.K., Mardh P.A., Sparlimg P.F. et al., eds.), McGraw-Hill, New York, 10990, 547-449.

278. Hillier S.L., Krohn M.A., Rabe L.K. et al. The normal vaginal flora, ^ 02prodacing lactobacilli and bacterial vaginosisin pregnant women. // Clin.Infect.Dis.-1993, 16(Suppl), 273-281.

279. Hipp S.S., Han Y., Mrphy D. Assesment of enzyme immunoassay and immunofluirescence test for detection of Chlamidia trachomatis. // J. Clin. Microbiol.- 1987.-Vol.25 .-P. 1938-1943.

280. Holmes K., Spiegel C., Amsel R. Nonspecific vaginitis. //Scand. J. Infect. Dis. 1981.-vol.26.-P. 110-114; Cook R.L., Redonto-Lopez V.et al., 1992; Hillier S.L. et al., 1993.

281. Hoist E., Mead P.V. Epidemiology of bacterial vaginosis. //Am. Obstet. Gyne-cology.1987, 169:2:2, 446-449.

282. Horowitz B.J., Edelstein S.W., Lippman L. et al. Candida tropicalis vulvovaginitis. //J/Obstet.Gynecol.- 1985;66:229-231.

283. Horowitz B.J., Giaguinta D., Ito S. Evoling pathogens in vulvoginal candidiasis: implications for patient care. //J.Clin.Pharmacol. 1992 Mar; 32:3:248-55.

284. Ingham H.R., Hall C.J., Sisson P.r. et al. Inactivation of metronidazole by aerobic organism. //J.Antimicrob.Chemoter.-1979.-Vol.5.-P.734-735.

285. Ipsen J., Feigl P. A biomatematical model for prevalense of Trichomonas vaginalis. Am.J.Epidemiol., 1970; 91: 175-84.

286. Isenberg H.D., Painter B.D., Indegenous and pathogenic microorganism of humans, //in: Manual of Clinical Microbiol.-Eds. E.H. Lennette, A. Balows, W. J. Hausler et al.3rdend. Washington: A.S.M., 1980.-P.25-39.

287. Jeganathan S., Ufomata D., Hobkirk J.A. et al., Immunoglobulin Al and A2 subclass of salivary antibodies to Candida albicans in patients with oral candidosis. //Clin.Exp.Immunol. 1987;Nov. 70:2:316-21.

288. Jones R.B., KatzB.P., VanDer Pol B. et al. Effect of blind passage and multiple samplihg on recoveiy of Chlamidia trachomatis from urogenital specimens. // J.Clin.Microbiol.-1986.-Vol.24.-P. 1029-1033.

289. Jones-Carson J., Vazguez-Torres A., van der Heyde H.C. et al. Gamma delta T cell-induced nitric axide production enhances resistans to mucosal candidiasis. //Nat. Med. 1995; Jun 1:6: 552-7.

290. Jorgensen D.M. Gestational psittacosis in Montana sheep rancher. //Emerg.1.fect. Dis.-1997.- Vol.3.- P. 191-194.

291. Kent G.P., Harrison H.R., Berman S.M. et al. Screening for Chlamidia trachomatis infections in a sexually transmitted disease clinic: Comparison of diagnostic test with clinical and historical risk factors. //Sex.Trasm.Dis.- 1988.-Vol.l5.-P.51-57.

292. Kiviat N.B., Paavonen J.A., Brockway J et al. Cytologic manifestation of cervical and vaginal infections. I. Epithelial and inflamatory cellular changes. //JAMA, 1985; 253:989-996.300. KnokeM. etal., 1997;.

293. Koss L.G., Wolinska W.H. Trichomonas vaginalis cervicitis and its relationship to cervical cancer: A histocytological studi.- Cancer, 1959, № 12, 1171.

294. Kozel T.R. Actuvation of the complement system by pathogenic fungi. //Clin. Microbiol.Rev. 1996; Jun.9:1:34-46.

295. Kunzekmann V., Tietz H.-J., Rossner et al. Prerequisites for an effective treatment of chronic recurrent vaginal candidosis. //Mymses.-1995.-Vol.39, Suppl. 1.-P.65-72.

296. Laga M., Manoka A., Kivuvu M. Et al. Non-ulerativ sexually transmitted diseasea as risk factors for HIV-1 tramsmission in women: results from a cohort studi. AIDS, 1993; 7: 95-102.

297. Larsen B. Vaginal flora in health and disease. //Clin. Obstet. Gunecol.-1993:36; 1, 107-21.

298. Larsen В., Galask R.P. Vaginal microbial flora: composition and influences of host physiology.- Ann. Intern. Med., 1982, № 96, p. 926.

299. Larsen В., Markovetz A.J, Galask R.P. The bacterial flora of the female rat genital tract.-Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1976a, № 151, p.571.

300. Larsen В., Markovetz A.J., Galsk R.P. Quantitative alterations of the genital microflora of female rats in relation to eatrous cycle. //J. Infect. Dis., 1976, №134, p. 486).

301. Larsen В., Markovetz A.J., Galsk R.P. The role of estrogen in controlling the vaginal microflora of female rats. //Appl. Envir. Microbiol, № 34, p.534.

302. Latif A.S., Mason P.R., Marowa E. Urethral trichomoniasis in men. //Sex. Transm. Dis., 1987; 14:1:9-11.

303. Lawrence W.D., Shingleton H.M. Early physiologic sguamous metaplasia of the cervix: light and eiectron microscopic observation. //Am. J. Obstet. Gynec.-1980.Vol. 137, № 6.-P.661-671.

304. LeFebvre J., La Perriere H., Rouseau H. tt al. Coparison of three techniques for detection of Chlamidia trachomatis in endocervical specimens from asymptomatic women. // J.Clin.Microbiol.- 1988.-Vol.36.-P.726-731.

305. Levinson M.E., Carman L.C., Carrington E.R. et al. Quantitative microflora of the vagina. //Am.Obstet.Gynecol.-1977.-Vol.l27.-P.80-85.

306. Lopez-Maetinez R., Ruis-Sanchez D., Vertiz-Chavez E. Vaginal candidosis. Opportunistic factors and clinical correlation in 600 patients. //Myco-pathologia.-1984.-№> 85(3).-C. 167-70.

307. Madico G., Guinn T.C., Rompalo A. et al. Diagnosis of trichomonas vaginalis infection dy PCR using vaginal swab samples. //J.Ckin. Micribiol. 1998; 36:3205-10.

308. Mardh P.A. Bacterial vagunosis or .? Abstract book third International symposium on vaginitis/vaginosis. //Funchal, Porugal. 1994, Abstr.l. 1994).

309. Mardh P.A. Definition et epidemioligie des vaginoses bacteriennes//Rev. Fr. Gynecol.Obstet.-1993.-Vol.88.-№ 3.-P. 195-197.

310. Mardh P.A. The vaginal ecosystem. //Amer.Obstet. Gynecol.-1994.-Vol. 165.-№ 4.-P.1163-1168.

311. Martinelli F.,Caruso A., Ausenda S. Et al. Isolation and chemoantibiotic Resistans of Ureaplasma urealyticum in HIV-infected patiemts.

312. Martinez J.P., Gil M.L., Lopez-Ribot J.L. et al. Serologic response to cell wall mannoproteins and proteins of Candida albicans. //Microbiol. Rev. 1998; Jan 11(1):121-41.

313. Masse R., Laperriere H., Rousseau H. et al. Chlamidia trachomatis cervicalinfection: prevalense and determinants among women presenting for routine gynecologic examination. //Can. Med. Assoc.-1991 .-Vol. 145.-№ 8.-P.953-961.

314. Mason P.R., Patterson B. : Epidemiology and clinical diagnosis of Trichomonas vaginalis infection in Zimbabwe. //Cent.Afr.J. Med. 29: 53-56, 1983.

315. McCoy C.M., Vern L.K., Kuller J.A. et al. Bacterial vaginosis in pregnancy: An. approach for the 1990//Abstetrical and Gynecological Survey.-1995.-Vol.-50.-P.482-488.

316. McCuster S., Stoddard A.M., Mayer K.N. wt al. Behavioral risk factors for HIV infections among homosexual men at a Boston Community health center. //Am. J. Public Health, 1988; 78: 68-71.

317. Menta A., Talwalkar J., Schetty C.V. et al. Microbial flora of the vagina. // Microecology and Therapy.-1995.-Vol.23.- P. 1-7.

318. Meulen J., Mgaya HN, Chang-Claude J et al. Risk factors for HIV ifection in gunaecological inpatients in Dares, Salaam,Tanzania, 1988-1990. East Aft. Med. J., 1992; 69: 92-688.

319. Mikamo H., Kawazoe E., Ozumi K. et al. Bacteriological epidemiology and treatment of bacterial vaginos//Chmothorapy.-1996.-Vol.42- № 1.-P.78-84.

320. Moberg P., Eneroth P., Harlin J. Et al. Cervical bacterial flora in infertile and pregnant women. //Med. Microbial. Immunol.-1978.-Vol. 165.- P. 139-142. 44.

321. Momin F., Chandrasekar P.H. Antumicribial prophylaxis in bone marrow transplantation . //Ann.Intern.med. 1995 Aug. 1 123:3 205-15.

322. Morse A.R., Wickenden C., Byrne M. et al. DNA Hybridisation of cervical scrapes: comparison witheytological findings in Papanikolaou smears. //J. Clin. Pathol. 1998. - V. 41 - P. 296-299.

323. Morton R.C., Kinghorn G.R. Genitourinary Chlamidial Infection: a Repprajsal and Hypothesis. // Int. G. STD AIDS. 1999. - Vol. 10. P. 765-775.

324. Mundey P.E., Vuddamalay J., Slomka M.J. et al. Role of type specific herpes simplex virus serology in diagnosis and management of genital herpes. //Ibid.-1998.- P.175-178.

325. Klimko N.N., Sheviakov M.A., Mirzabalaeva A.K. Freguency of diagestive tract candidisis with vaginal candidosis in women. //5th Cong. Eur. Confideration Med. Mycology, Dresden, 1999.

326. Naguib S.M., Cornstock G.W., Davis H.J. Epidemiological studi of trichomoniasis in normal women.- J. Amer. Obstet. Gynec., 1966, № 27, p. 607.

327. National Comiettee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for Antimicrobial Susceptibity Testing, Eight informational Supplement. M 100-S8.-Vol.l8.-№ 1.

328. Natting PAL., Main D.S., Fischer P.M.et. al. //Problems in laboratory testing in primary care.//JAMA, 1996; 275; 635-639.

329. Neary M.P., Allen J., Okubadejo O.A. et al. Preoperative vaginal bacteria on postoperative infections in gynecological patient. //Lancet, 1973, 2, p.1291.

330. Nicond E., Grenn Y., Meyran M. Place de Chlamidia trachomatis dans la pathjljgic urogenital masculine: aspect epidemiologique et diagnostique. // Fertil. Biol.-1994.-Vol.197.-P. 51-61.

331. Nugent R.P., Krohn M.A., Hillier S.L. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is imprived by a standardised method of Gram stain inerpretation. / /J.Clin.Microbiol. 1991; 29:297.

332. Nyirjesy P., Seeney S.M., Grody M.H. et al. Chronic fungal vaginitis: the value of cultures. //Am.J.Gynecol.-1995.-№ 173 (3 Pt 1). C. 820-3.

333. Odds F.C., Webster C.E., Mayuranathan P. et al. Candida concentrations in the vaginal and their association with signs and sumptoms of vaginal candidosis. //J.Med.Vet.Mycol.- 1988.-№ 26(5).-C. 277-83.

334. Ohashi A. Clinicobacteriological study on microbial flora in the vaginal microbial flira accordong to the menstrual cycle. //J.ap. Ass. Infect. Dis.-1098,54; 7,321-330.

335. Oriel J.D., Patridge B.M. Austin T.W. Susceptibility of Trichomonas vaginalis strains to metronidazole: Response to treatment. //Sex. Transm.Dis.-1976.-Vol.10.-P. 119-122.

336. Overmann B.A. The vaginal as an ecology sistem. Current understandin and clinical applications. //J.Nurse Midwifery. 1993, 38:3, 146-151.

337. Paavonen J. Physiology and ecology of the vagina. //Scand.J.Infect.Dis.-1980.-Vol.40.-P.31-35.

338. Palermos J., Kautzanon M., Maniatis N/А/ et al. Med. Microb., 1996; 44 199202.

339. Passey M., Mgone C.S., Lupiwa S.et al. Community based study of sexually transmitted disease in rural women in the higlands of Papua New Guinea: prevalence and risk factors. //Sex. Transm. Inf. 1998; 74: 120-7.

340. Paterson B.F.,Tabrizi S.N., Garland S.M., et al. The tampom test for trichomoniasis: a comparison between conventional methods and apolymerase chain reaction for Trichomonas vaginalis in women. //Sex.Trasm. Inf. 1998; 74: 1369.

341. Paul V.K., Gupta U., Sing M. et al. Association of genital mycoplasma colonization with low birth weigt. //Int.J.Gynecol.Obstet.,1998;63 (2): 109-114.

342. Paxton L.A., Kiwanuka N., Nalugoda F. et al. Community based study of treatment seeking among subjects with symptoms of sexually transmitted disease in rural Uganda. //BMJ, 1998;317:1630-1.

343. Perfect J., Schell W.A. The fugal opportunists are coming. //Clin.Infect.Dis.-1996.-Vol.22.-Supp.2.-P. 112-118.

344. Perfect J., Schell W.A. The new fungal opportunists are coming. //Clin. Infect. Dis.-1996.-Vol.22, Supp.2.-P. 112-118.

345. Peterson P. Trichomonas vaginalis vaginitis. A comparative study of treatment and incidencr. //Am. J. Obstet. Gynecol. 1938;35:1004-9.

346. Philips R.S., Hanff P.A. Kaufman R.S. et al. Use of fluorescent antibody test foe detecting Chlamidia trachomatis cervacal infection in women seeking routine gynecological care. //J.Infect.Dis.-1987.-Vol.l56.-P.575-581.

347. Pisani S., Gallinelli C, Seganti et al. Detection of viral and bacterial infections in women with normal and abnormal colposcopy. //Eur.J.Gynecol. Oncol., 1999; 20 (l):69-73.

348. Platz-Christensen J.J., Sundstrom E., Larsson P.G. Bacterial vaginosis and cervical intraepithelial neoplasma//Acta Obstet. Ginecol. Scand.-1994.-Vol.74.-№ 7/-P.586-588.

349. Polvsen K., Jensen J.S., Lind I. Detection of Ureaplasma urealyticum by PCR and biovar determination dy liguid hybridization. // J.Clin. Microbiol., 1998:36(11):3211-3216.

350. Ponten I., Arilla M.C., Gaveul-Ruiz I.C. et al. Evoluciom de una nuera praeba el serodiagnostico de la candidiasis invasiva. //Enferm.Infecc. у microbiol. Clin.-1992.-Vol.10, Suppl. 2.-P.126.

351. Potts J.M., Ward A.M.,Rackley R.R. Association of chronic urinary symptoms in women and Ureaplasma urealyticum. //Urology, 2000; 55(4):486-489.

352. Priestley C.J., Jones B.M., Dhar J. et al. What is normal vaginal flora? // Genitourin. Med. 1997:73(1): 23-28.

353. Procedures for the Handling and Processing of Blood Specimens, 2nd Ed, Approved Guideline, NCCLS, 1999, H18-A2.

354. Quin T.C., Gupta P.K., Burkman R.T. et al. Detection of Chlamidia trachomatis cervical infection: A comparison of Papanicolaou and immunofluore scent staining with cell culture. //Am.J.Obstet, Gynecol.-1987.-Vol.l57.-P.395-399.

355. Recomendations of the Working Group on Preanalytical Quality of German Society for Clinical Chemistry avd the German Society for laboratory Medicine, 1st. Ed, 2001, GIT Verlag.

356. Redonto-Lopez V, Schmitt C. tt al. Clinical microbiological and biochimical factors in reccurent bacterial vaginosis. //J.Clin. Microbiol.-1992.-Vol.30.-№ 2.-P.870-871.

357. Rocita W, Malarewicz A. Obrazy kolposkopowe szyjki macicy u kobiet zakazonych drobnoustrojami Gardnerella vaginalis //Ginecol. Pol.-1997.-Vol. 68.-№ 10.-P.487-491.

358. Rogers C.A, Beardall A.J. Recurrent vulvoginal candidiasis: why does it occur. //Int.J.STD AIDS.-1999.-Vol.l0.-P.435-441.

359. Romani L., Mencacci A., Cenci E. et al. Natural killer cells do not play a dominant role in CD4+ subset differentiation in Candida albicans infect mice. //Infect.Immun.1993, Vol.61, Sept. 9: 3769-3774.

360. Romani L., Mocci S., Bitta C. et al. Thl and Th2 cytokine secretion patteins in murine candidiasis: association of Thl responses with acquired resistans. // Infect. Immunol. 1991: Dec. 52:12:4647-54.

361. Romano N. Role of Ureaplasma urealyticum in human infections pathology. // Minerva Med., 1987;78(3):159-163.

362. Rosati E., Scaringi L., Cornacchione P. et al. Cytokine response to inactivated Candida albicans in mice. //Cell. Immunol. 1995; May 162:2:256-64.

363. Ross J.M., Needhem J.R. Genitai flora during pregnancy and colonization of the newborn. //J.Roy. Souc. Med.-1980.-73:26 105-110.

364. Sagawa Т., Negishi H., Kishida T. et al. Vaginal and cervical pH bacterial vaginosis and cervititis duiring pregnancy//Hokkaido I gaki Zasshi.-1995.-Vol.70.-№ 6.-P.839-846.

365. Sautter R.L., Brown W.J. Seguential vaginal cultures from normal young women. //J.Clin.Microbiol.-1980.-Vol. 11 .-P.479-484.

366. Scaringi L., Rosati E., Cornacchione P. et al. Local and systemic immune response to inactivated Candida albicans in mice. //Nat.Immun. 1995; Sept. 14:5-6:234-49.

367. Schacter J. et al. Human infection with the agent of felis pneumonitis. //Lancet 1969.-Vol.1.-P. 1063-1065.

368. Schaffer A. Experimental basis for the clinical epidemiology of fungal infection. //Mycoses.-1989.Vol.32, № 10.-P.499-515.

369. Schell W.A. New aspect of emerging fungal pathjgens: a maltu-faceted challenge. //Clin.Lab.med.-1995 .-Vol. 12.-P.3 67-3 87.

370. Schneider A., Zahm D., Kichmaur R. et al. Screening for cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3: Validiti of cytologi study, cervicography ahd human papillomavirus detection. //Amer. J. Obstet. Gynecol.- 1996.-V.174.- № 5.- P. 1543-1541.

371. Skarin A., Sylwan J. Vaginal lactobacilli inhibiting groqth of Gardnerella vaginalis, Mobiluncus and other bacterial species cultured from vaginal content of women with bacteral vaginosis. //Acta. Pathol. Microbiol Immunol. -1987.-Vol. 94.-P.399-403.

372. Sobel J.D. Controversial aspects in the management of vulvovaginal candidiasis. //J.Am.Dermatol.-1994.-№ 31(3 pt 2).-C. S10-3.

373. Sobel J.D. Vaginitis in adult women. //Am. J.Obstet.Gynecol. 1990; 36:10:745752.

374. Sobel J.D., Farro S., Foree R.W. Vulvovaginal candidiasis: epidemiologic, diagnostic and therareutic considerations. //Clin.Obstet.Gynecol 1998; 178:203211.

375. Spilino A., Capuzzo E., Acciano S. et al. Effect of antibiotic use on the prevalence of sysmptomatic vulvovaginal candidiasis. //Am. J. Obstet. Gunecol. 1999; Jun. 180:1 Pt: 14-7.

376. Spinillo A., Capuzzo E., Gulminetti R., Marone P. et al. Prevalence of and rise factors foe fungal vaginitis caused by non-albicans species (see comments). / /Am. J.Obstet.Gynecol.-1997.-№ 176(1 Pt 1).-C.138-41.

377. Stary A. Europen quideline for the management of Chlamidia infection. //Int.J. STD AIDS.-2001.-Vol.12., Sippl.3-P.30-33.

378. Stephens R.S. Chlamydia. Intracellular Biology, Pathogenesis, and Immunity. Washington: ASM Press, 1999: 143-146.

379. Struzziero E., Corbo M. Chlamidia trachomatis e sterilita. //Minerva Ginrcol.-1994.- Vol.46, № 11.- P.607-608.

380. Szarmach H., malyszko E., Wronski A. et al., Diagnostik und epidemologische bedeutung der multinuclearen und Rundformen von Trichomonas vaginalis. / /"Z.Hautrk.", 1983, vol.58, № 16, p.l 179-1182.

381. Tacamizava S., Okazaki Т., Machida T. A study of Ureaplasma urealyticumpathogenicity in human genitourinary tract. //Kansenshogaki Zasshi, 1991; 65(10):1355-1360.

382. Takahashi Y., Опое Т., Chiba T. et al. Detection of human papillomavirus types 16,18 and 33 in exfoliated cervical cells by polymerase chain. //Nippon-Sanka. Fujinka. Gakkai. Zasshi.-1991.-Vol.43 .-№ 12.P-1681-1686.

383. Tam M.T., Yungbluth M., Myles T. Gram stain method shows better sensitivity than clinical criteria for detection of bacterial vaginosis in surveillance of pregnant women in a clinical setting//Infect.Dis.Obstet.Gynecol.-1998.-Vol.6.-№ 5.-P.204-208.

384. Tang C.M.et, cohen J. Diagnosis of fungal infections in immunocompromised hosts. //J.Clin.Pathol.-1992.-Vol.45, № 1.-P.1-5.

385. Taylor-Robinson D. The role of Ureaplasma urealyticum. //Int.J.STD,AIDS, 1998; 9(2): 123-124.

386. Taylor-Robinson D. The role of Ureaplasma urelyticum. //Int.J.STD AIDS 1998; 9(2): 123-124.

387. Taylor-Robinson D., Furr P.M. Genital mycoplasma infections. //Wien Klin Wocheschr, 1997; 109(14-15):578-583.

388. Thomasson J.L., Gelbard S.M., Scaglione N.J. et al. Bacterial vaginosis: current review with indications for asymptomatic therapy. //Am. J. Obstet. Gynecol., 1991, 165:4:2, 1210-1217.

389. Thomasson J.L., Anderson R.J., Gelbast S.M. et al. Simplified gram stain interpretive method for diagnosis of bacteriavaginosis //Am. J. Obstet. Gyne-col.-1992.-Vol. 167.-№ 1.-P.16-19.

390. Trong Y.H., Ferrante A. Alternative pathway of complement acyivation by Candida albicans. //Aust. N Z J Med. 1978; Dec.8:6:620-2.

391. Tuttle J.P., Holbrook T.W., Derrick F.C. Iterferens of human spermatozoa motility by Trichomonas vaginalis.-J. Urol., 1977, № 11, p. 1024.

392. Varitzioti R., Kondili L., Muetragos M. Новый метод дифференциальной диагностики колонизации и инфекции, вызванных Candida albicans. //Дел-тион элленикес микробиолокес отойреас. Acta microbiol. Hell.-1995.-Vol.40,№ 1.-P.47-53. 1995.

393. Vazaues F., Palacio V., Varguer J.A. et al. Gonorrhea in women prostitutes: clinical data and auxotypes, serovars, plasmid contens of PPNG, and susceptibility profiles //Sex. Transm. Dis.-1991.- V.18.- № 1.- P.5-9.

394. Vejtorp M., Bollerup A.C., Vejtorp L.et al. Bacterial vaginosis: adouble-blind randomized trial of effect of treatment of sexual parther. //Brit. J. Obstet. Gynecol. 1988; 95:9:920-926.

395. Villegas H. Ultrastructural cgaracteristics of Gardnerella vaginalis infections in the heteosexual couple. //Arch. Androl.-1997.-Vol.39. № 2.-P. 147-153.

396. Villiers E.M., Wagner D., Schneider A. et al. Human papillimavirus DNA in women without and with cytological abnormalities: results of a 5-year foliar-up study. //Gynecol. Oncol.-1992.-Vol.44.-№ 1.-P.33-39.

397. Vontver L.A., Eschenbach D.A. The role of Gardnerella vaginalis in nonspesific vaginitis//Clin. Obstet. Gynecol.-1981.- Vol.24.-№ 5.-P.439-442.

398. Ward M.E. An update on the immunology of Chlamidia infevtion. //Pros. 3rd Meet. Eur. Soc. Chlam. Res.- Vienna, Austria, 11-14 Sept. 1996.-P.58-62.

399. Weintraub J., Redard M., Seydon J. The comparative test performance of dot hybridisation (Vira type) and conventional morphologie analysis to detect human papillomavirus //Anat. Pathol. 1992. - V. 97. - P. 46-57.

400. Werle E., Kappe R., Fiehn W. et al. Detectionof antu-Candida antibodies of the classes IgM, IgG and using enzyme immunoassay in seguential serum samples of hospitalized patients. //Mycoses 1994; 37 Suppl 1:71-8.

401. Westrom L. Consequences of genital Chlamidia infections in women. //Proc. 3thEur.Soc. Chlam. Res.-Austria, 11-14 Sept. 1996.-P.137.

402. Wilkims M., Thim R.N., Tabagchall S. Quantitative bacteriology of the vagina flora in genital disease. //J/Med.Microbiol.-1984, 18:2,217-231.

403. Wilks M., Thin R.N., Tabagchall S. Quantitative bacteriology of the vaginal flora in genital disease. //J.Med.Microbiol.- 1984, 18: 2, 217-231.

404. Wingard J.R., merz W.G., Rinaldi M.G. et al. Assotiation of Torulopsis glabrata infections with fluconasole prophylaxis in neutropenic bone marrow transplant patients. //Antimicrob.Agents Chemother.-1993; Sep.37:1847-9.

405. Wisdom A.R., Dunlop EMS. Trichomoniasis. Study of the disease and itstreatment. //Br.J.Vener.Dis., 1965; 41:96-6.

406. Wolf Meihof, M.D. Терапевтическая значимость кинетики и спектра активности противогрибковых средств. Аахен, Германия. //Вестн. дерматол. и венерол.-1997.-№ 6.-С. 61-65.

407. Word Health Organization. Global prevalense and incidense of selected curable sexuaally transmitted diseases: overview and estimates. WHO/GPA/STD/95. Geneva: WHO, 1995.

408. Young G.L., Jewell D. //Cochrane Database Syst. Rev., 2001;4: CD000225.

409. Zdolsek В., Hellberg D., Froman G. et al. Culture and wet smear microscopy in the diagnosis of low-symptomatic vulvovaginal candodosis. //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. biol.-1995.-№ 58(1).-C. 47-51.

410. Zhang M.X., Lupan D.M., Kozel T.R. et al. Mannan-specific immunoglobulin G antibodies in normal serum mediate classical pathway initiation of C3 binding to Candida albicans. //Infect.Immun. 1997;Sept. 65:963822-7.

411. Zhao Q. Et al. Lack of allelic polymorphism for the major membrain protein gene of the agent of guinea pig inclusion conjunctivitis (Chlamydia psittaci). / /Infect. Immun.- 1993.-Vol.61.-P.3078-3080.

412. Zigas V. An evoluation of trichomoniasis in two ethnic groups in Papua New Guinea. Sex. Transmit. Dis., 1977; 4: 63-5.

413. Zurovac-Jovanovic G., Nadazdin M. The significance of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in nonspecific urethritis. //Med. Arch., 1998;43 (4-6):215-231.

414. Тейлор-Робинсон Д., Рентой А. Какие тесты для диагностики инфекций, передаваемых половым путем, следует использовать в индустриально развитых странах//ЗППП.-1998.-№ 5.-С. 23-30.