Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Уродинамические особенности функции нижних мочевых путей при определении показаний к трансуретральной резекции простаты

На правах рукописи

БУЛАНЦЕВ ДМИТРИЙ ЮРЬЕВИЧ

УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИИ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ПОКАЗАНИЙ К ТРАНСУРЕТРАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ПРОСТАТЫ

14 00 40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2008 Москва

003164817

Работа выполнена на кафедре урологии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии ГОУ ВПО

РГМУ Росздрава Чепуров Александр Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, зам директора ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий, главный

уролог МЗ РФ Мартов Алексей Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор, зам директора ФГУ «Российский

научный центр рентгенрадиолопяи

Росмедтехнологий» Каприн Андрей Дмитриевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им М Ф Владимирского

Защита состоится «_»_2008 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 212 203 01 при Российском университете дружбы народов по адресу 117333 Москва, ул Фотиевой, д 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского университета дружбы народов (117198 г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6).

Автореферат разослан «__»__2008 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

И М Ордиянц

Актуальность работы.

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП) остается одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возрасга Диагностике и лечению этого заболевания в современной урологии отводится одно из ведущих мест Средняя обращаемость по поводу ДГП в России в среднем составляет 113-125 на 100 тысяч мужского населения (Лопаткин H А и соавт, 1999)

Примерно у 25-30% 50-летних мужчин есть шанс подвергнуться в течение последующей жизни оперативному вмешательству по поводу ДГП «Золотым стандартом» в лечении этого заболевания до сих пор остается трансуретральная резекция простаты (ТУРП) Метод практически не уступает по эффективности открытой операции и вместе с тем обладает рядом преимуществ, среди которых меньшая травматичность, меньшее количество осложнений, более короткий период реабилитации и др Однако изучение ближайших и отдаленных результатов ТУРП показало, что и данный метод у 10-20% больных имеет неудачи и осложнения (Лопаткин НА и соавт, 1999, Мазо ЕБ и соавт, 2001, Мартов А Г и соавт, 2005) Это интра- и послеоперационные кровотечения, «ТУР-синдром», недержание мочи, вторичный склероз простаты и шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры, ретроградная эякуляция и др Последующие исследования показали, что эти причины не является единственными От 10 до 30% больных после оперативного вмешательства не удовлетворены результатом лечения, не отмечают уменьшения симптомов нижних мочевых путей и улучшения качества жизни (Abrams Р. и соавт, 2006, Thomas А и соавт, 2004, Roehrborn С G. и соавт ,2001, Madersbacher S , и соавт, 2004)

Очевидно, что результат оперативного лечения. ДГП определяется не столько выбором метода операции, сколько подходом к определению показаний к оперативному лечению Применение комбинированного

уродинамического исследования подтвердило факт того, что не все больные ДГП имеют инфравезикальную обструкцию (ИВО) Более того, у некоторых больных ДГП встречается детрузорная гиперактивность (ДГ) и сниженная сократительная способность детрузора (СССД) Кроме того, установлено, что причиной неудач оперативного лечения является сочетание ДГП с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей

Применение таких методов обследования больных ДГП, как оценка симптомов с помощью анкеты 1Р58, ультразвуковое исследование, урофлоуметрия, рентгенологических методов не всегда позволяет подтвердить или отвергнуть наличие инфравезикальной обструкции Более того, с помощью этих методов затруднительно выявить такие состояния, как детрузорная гиперактивность и сниженная сократительная способность детрузора Симптомы нижних мочевых путей встречаются независимо от возраста и не являются специфичными для конкретного заболевания Более того, они не коррелируют с такими объективными параметрами, как максимальная скорость потока мочи, остаточная моча, объем простаты, данными комбинированного уродинамического исследования и степенью инфравезикальной обструкции

Низкая максимальная скорость потока мочи может отражать как наличие инфравезикальной обструкции, так и сниженную сократительную способность детрузора

Количество остаточной мочи у одного и того же больного может варьировать в зависимости от степени наполнения мочевого пузыря, на фоне переполнения которого возможно появление остаточной мочи даже у тех больных, у которых она ранее отсутствовала Кроме того, наличие остаточной мочи может указывать на нарушение функции детрузора

Объем простаты также слабо коррелирует с инфравезикальной обструкцией При объеме простаты более 80 см3 инфравезикальная обструкция была выявлена у 90% мужчин, а при объеме менее 40 см3, только у 32% обследованных Тем не менее, при объемах простаты от 30

до 60 см3, использование только данного параметра не может служить для достоверного выявления инфравезикальной обструкции (Abrams Р и соавт, 1995, Porru D и соавт, 2002, Rosier Р F, Rosette J J, 1995, van Venrooy G E, и соавт, 1996)

Взаимоотношения между уродинамическими показателями, исходом оперативного лечения, устранением симптомов нижних мочевых путей и качеством жизни больного до сих пор остаются противоречивыми Более того, трактовка различными авторами прогностического значения уродинамических показателей на результат ТУРП противоречива Не вызывает сомнений, что у больных с уродинамически установленной инфравезикальной обструкцией ожидаются хорошие послеоперационные результаты Однако, по данным некоторых исследователей больные без инфравезикальной обструкции также имеют положительные результаты Противоречивые данные представлены также в отношении влияния детрузорной гиперактивности и сниженной сократительной способности детрузора на результат 'ГУРП В связи с чем целесообразность использования комбинированного уродинамического исследования перед оперативными вмешательствами долгое время обсуждается мировой урологической общественностью

Не прекращаются дискуссии о прогностическом значении уродинамических показателей при определении показаний к ТУРП

Все вышеперечисленное послужило основой для проведения данного исследования

Цель исследования.

Улучшить результаты трансуретральной резекции простаты на основании анализа уродинамических "особенностей нижних мочевых путей

Задачи исследования.

1 Изучить уродинамические причины, вызывающие расстройства мочеиспускания у больных ДТП, при неэффективности консервативной терапии

2 Определить больных ДТП, которым необходимо выполнение комбинированного уродинамического исследования перед ТУРП

3 Оценить практическую ценность применения комбинированного уродинамического исследования у больных ДТП при определении показаний к ТУРП

4 Изучить влияние детрузорной гиперактивности, сниженной активности детрузора и степени инфравезикальной обструкции на результат ТУРП

Научная новизна.

• Изучено влияние уродинамических показателей на результат ТУРП

• Дана оценка эффективности применения комбинированного уродинамического исследования у больных перед ТУРП

• Изучены корреляции между симптомами нижних мочевых путей, максимальной скоростью потока мочи, объемом простаты, объемом остаточной мочи, толщиной стенки мочевого пузыря и уродинамическими показателями

• Разработан оригинальный алгоритм предоперационного обследования больных ДТП

Практическая значимость.

• На основании данных комбинированного уродинамического исследования определены группы больных, у которых выполнение ТУРП является противопоказанным

• Изучены причины, вызывающие расстройства мочеиспускания у больных при неэффективности консервативной терапии

• Выявлены группы больных, у которых определить степень инфравезикальной обструкции на основании стандартных методов обследования затруднительно и, следовательно, им показано выполнение комбинированного уродинамического исследования

• Предложен алгоритм обследования больных ДТП, который позволяет установить причину расстройств мочеиспускания

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Причинами сохраняющихся симптомов нижних мочевых путей при неэффективности консервативной терапии являются инфравезикальная обструкция, детрузорная гиперактивность и сниженная сократительная способность детрузора

2 Одной из причин расстройств мочеиспускания у больных после ТУРП являются детрузорная гиперактивность или сниженная сократительная способность детрузора

3 Противопоказанием к трансуретральной резекции простаты является детрузорная гиперактивность или сниженная сократительная способность детрузора при отстутствии инфравезикальной обструкции

4 Комбинированное уродинамическое исследование позволяет улучшить отбор больных для трансуретральной резекции, тем самым повышая результат оперативного вмешательства

Внедрение результатов в практику.

Полученные результаты исследований и рекомендации внедрены в работу урологического отделения ГКБ№1

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ, на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии» Уфа 19-21 апреля 2007

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа содержит 43 источника на русском языке и 105 источника на иностранных языках, иллюстрирована 20 рисунками и 25 таблицами

Материалы и методы исследования.

В основу настоящего исследования положены данные клинико-лабораторных исследований и результатов оперативного лечения 109 больных доброкачественной гиперплазией простаты в период с 2005 по 2007 г Исследование выполнено в урологической клинике Российского государственного медицинского университета на базе Городской клинической больницы № 1 им Н И Пирогова

Для реализации поставленных перед нами задач больных разделили на две группы В основную группу включили 67 больных ДГП, средний возраст которых составил 66,5±8,83 лет В контрольную группу

исследования включили 42 больных ДТП, средний возраст которых составил 67,8^9,86 лет

В основной группе показания к ТУРП устанавливали с учетом данных комбинированного уродинамического исследования, а в контрольной группе только на основании стандартных методов обследования

Исследуемые группы больных были идентичны по возрасту (р>0,05) Характер сопутствующих заболеваний был также сопоставим в обеих группах Больных с большим количеством интеркуррентных заболеваний и тяжелым соматическим статусом не включали в исследование

Всем больным выполняли стандартные методы обследования (анамнез, анкета IPSS, физикальное обследование и пальцевое ректальное исследование, трансамбдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследования, урофлоуметрия, уретрография) При необходимости выполняли экскреторную урографию и динамическую нефросцинтиграфию Определяли уровень просггатоспецифического антигена в крови При наличии у больного инфекции нижних мочевых путей комбинированное уродинамическое исследование выполняли только после ликвидации инфекционно-воспалительного процесса Из исследования исключали больных с неврологическими заболеваниями, конкрементами мочевого пузыря, стриктурой уретры, раком простаты и мочевого пузыря

Больным основной группы до ТУРП выполняли комбинированное уродинамическое исследование (цистометрия, исследование давление/поток, электромиография сфинктера уретры) в соответствии с рекомендациями международного общества по удержанию (ICS 2002). Для этого использовали уродинамическую установку Ellipse 4 фирмы ANDROMEDA (Германия)

Степень инфравезикальной обструкции оценивали по ICS номограмме и номограмме Шафера Неоднозначный результат по ICS номограмме или 2-ую степень обструкции по Шаферу мы считали слабой

инфравезикальной обструкцией, а 4-6 степень обструкции по Шаферу считали как выраженную инфравезикальную обструкцию

Силу сокращений детрузора оценивали с помощью номограммы Шафера, фактора Ватта и показателя резерва детрузора, который рассчитывали как разность давления максимального изометрического сокращения детрузора во время «стоп-теста» и давления детрузора при максимальной скорости потока мочи С помощью этого показателя мы попытались оценить степень декомпенсации детрузора и дать прогноз возможности оперативного лечения у таких больных

Одновременно с исследованием давление\поток регистрировали суммарную электромиографическую активность мышц тазового дна Что позволяет установить такое патологическое состояние как дисфункционатьное мочеиспускание

У 8 больных основной группы ТУРП был выполнен с целью восстановления самостоятельного мочеиспускания и избавления от эпицистостомического дренажа

У 88% больных основной группы причиной госпитализации послужили выраженные симптомы нижних мочевых путей, рефрактерные к медикаментозной терапии В особенности симптомы накопления, такие как учащенное дневное мочеиспускание и ноктурия

По результатам клинико-уродинамического обследования 16 больным основной группы отказали в проведении ТУРП и назначили консервативную терапию Эти больные составили подгруппу 1 В подгруппу 2 вошли 51 больных, которым был выполнен ТУРП

В контрольной группе у 10 (24%) больных ТУРП был выполнен с целью восстановления самостоятельного мочеиспускания У остальной части больных показанием к ТУРП послужили выраженные симптомы нижних мочевых путей Комбинированное уродинамическое исследование в контрольной группе не выполнялось

Результат ТУРП в подгруппе 2 и контрольной группе оценивался через 6 месяцев после оперативного вмешательства

Для индивидуальной оценки результатов ТУРП мы применили критерий эффективности оперативного лечения ДГП (табл 1) (Ношша и соавт, 1996) Эффективность ТУРП оценивалась по изменению суммарного бала по шкале П^Б, максимальной скорости потока мочи и качества жизни до и после ТУРП В зависимости от изменений этих показателей результат оценивался как отличный, хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный

Результат ТУРП Снижение IPSS Qmax после ТУРП -до ТУРП Снижение QoL

Отличный 75% > 10 мл/с 75%

Хороший 50% > 5 мл/с 50%

Удовлетворительный более 25% >25 мл/с более 25%

Неудовлетворительный менее 25% <2 5 мл/с менее 25%

Таблица 1. Критерий эффективности оперативного лечения ДТП

Статистическая обработка результатов.

Полученные данные обрабатывали, используя компьютерные программы Statistica 6 0 и Microsoft Exel Показатели, распределение которых соответствовало нормальному, оценивали с помощью методов параметрической статистики (t-критерий Стьюдента) При анализе показателей, не соответствующих нормальному распределению использовали непараметрические методы При сравнении двух независимых групп по одному признаку использовали критерий Манна-Уитни. Для анализа взаимосвязи двух признаков применяли

корреляционный анализ по Спирмену Все значения р<0,05 считали достоверными

Результаты исследований.

По данным комбинированного уродинамического исследования в основной группе у 76% больных выявлена выраженная ИБО, у 24% больных слабая инфравезикальная обструкция 2 степени по Шаферу У 5 больных ИВО не была выявлена Детрузорная гиперактивность наблюдалась у 37,3% больных, сниженная сократительная способность детрузорау 18%

Далее, в зависимости от степени ИВО по данным комбинированного уродинамического исследования, мы разделили основную группу на две подгруппы (рис 1) В подгруппу 1 вошли 16 больных с низкой степенью ИВО Из этих больных у 6 была выявлена детрузорная гиперактивность, у 5 больных отмечена сниженная сократительная способность детрузора без инфравезикальной обструкции У 7 больных выявлена только инфравезикальная обструкция 2 степени по Шаферу.

Рисунок 1 Распределение больных группы 1 (консервативная терапия)

Учитывая такие показатели, как суммарный балл по шкале ТРББ, максимальную скорость потока мочи, объем простаты и остаточной мочи, у больных подгруппы 1 были показания к выполнению ТУРП. (табл 2)

Показатель Значение

Суммарный бал по шкале 1РБ5 21,1±5,2

Качество жизни 4,1±0,9

Среднее количество мочеиспусканий за сутки 8,5±2,0

Максимальная скорость потока мочи (мл/с) 10,2±2,1

Средний объем простаты (см3) 45±7,5

Средний объем остаточной мочи (мл) 63±36,7

Таблица 2 Основные показатели в подгруппе 1

Однако проведение предоперационного комбинированного уродинамического исследования позволило выявить группы больных, у которых на настоящий момент было возможно воздержаться от оперативного лечения, так как у них наблюдалась слабая инфравезикальная обструкция Кроме того, мы воздержались от ТУРП у больных со сниженной сократительной способностью детрузора без инфравезикальной обструкции

Больным с низкой степенью инфравезикальной обструкции была проведена терапия альфа-блокаторами в комбинации с ингибиторами 5альфа-редуктазы с положительным эффектом Больным с детрузорной гиперактивностью назначены М-холиноблокаторы с положительным эффектом Больным со сниженной сократительной способностью детрузора проводили курсы лечения антихолинэстеразными препаратами. В течение года динамического наблюдения у этих больных мы не отметили ухудшения функции нижних мочевых путей

В подгруппу 2 были включены 76% больных с различной выраженностью ИВО от 3 до 6 степени по Шаферу (рис 2) У 19 больных была выявлена детрузорная гиперактивность и у 7 больных сниженная сократительная способность детрузора Всем больным подгруппы 2 выполнили ТУРП

Рисунок 2 Распределение больных подгруппы 2 (выполнен ТУРП)

Мы сравнили предоперационные показатели больных, имеющих только ИВО, и больных, у которых инфравезикальная обструкция сочеталась с детрузоной гиперактивностью или сниженной сократительной способностью детрузора (табл 3) У больных с детрузорной гиперактивностью обращал на себя внимание более высокий балл по шкале ГРББ и увеличенное количество мочеиспусканий за сутки У больных со сниженной сократительной способностью детрузора отметили увеличение количества остаточной мочи и снижение максимальной скорости потока мочи

ИВО ИВО + детрузорная гиперактивность ИВО + сниженная сократительная способность детрузора

1Р5Б общ. 20,7±9,1 23,1±6,2 19±3,4

Качество жизни 4,5±1,2 4,6±0,5 4,4±0,7

Среднее кол-во мочеиспусканий за сутки 9,7=1=2,1 10,3±5,1 8,7±2,5

Степень ИВО 4,5±1,2 4,9±0,9 4,2±0,7

Рс1е1(2тах, см.вод.ст 83,1=8,6 80,1±7,9 46,4±5,3*

ртах, мл/с 8,1±2,7 8,4±3,2 5,8±1,3

Объем простаты, см' 55±14,5 52,4±8,9 51,2±7,6

Объем остаточной мочи, мл. 92± 14,4 95,7±23,5 165,7±10,9*

Резерв детрузора, см.вод.ст. 42,8±5,3 26,3±2,3

*р<0,05

Таблица 3. Основные показатели больных подгруппы 2.

Далее мы проанализировали влияние детрузорной гиперактивности и сниженной сократительной способности детрузора на результат ТУРП.

(рис. 3)

Рисунок 3. Результат ТУРП в подгруппе 2.

Мы не получили статистически достоверных различий между подгруппами больных

У больных с ИВО и детрузорной гиперактивностью были получены положительные результаты ТУРП Вероятно, у этих больных симптомы накопления были вызваны инфравезикальной обструкцией Устранение которой- привело к снижению как симптомов опорожнения, так и симптомов накопления

У больных, имеющих сниженную сократительную способность детрузора и инфравезикальную обструкцию, также наблюдали положительные результаты Резерв детрузора у этих больных составил 26,3±2,3 см вод ст Показатель был статистически достоверно ниже, чем у больных с инфравезикальной обструкцией и нормальной функцией детрузора Учитывая это, можно предположить, что у больных не наступила окончательная декомпенсация функции детрузора

Единственным прогностическим фактором из данных комбинированного уродинамического исследования являлась степень инфравезикальной обструкции Детрузорная гиперактивность и сниженная сократительная способность детрузора при сочетании с инфравезикальной обструкцией 3-6 степени по Шаферу не оказывали статистически достоверного влияния на результат ТУРП.

При сравнении с контрольной группой в подгруппе 2 наблюдались лучшие результаты ТУРП и только у одного больного отмечен неудовлетворительный результат (рис 4) Положительный результат отмечен у 98% больных В контрольной группе при применении только стандартных методов обследования для отбора больных к ТУРП мы получили положительный результат у 83,3% больных

Рисунок 3. Результат ТУРП в контрольной группе и подгруппе 2.

Больным с неудовлетворительными результатами ТУРП для определения дальнейшей тактики лечения выполнили комбинированное уродинамическое исследование, ретроградную уретрографию и уретроцистоскопию при необходимости.

В подгруппе 2 причиной неудовлетворительного результата у одного больного стал длительно протекающий хронический цистит, связанный с наличием эпицистостомического дренажа, приведший к значительному уменьшению емкости мочевого пузыря.

При анализе причин неудовлетворительных результатов в контрольной группе у 5 больных мы пришли к выводу, что у этих больных существовала низкая степень инфравезикапьной обструкции до ТУРП, а симптомы нижних мочевых путей были вызваны детрузорной гиперактивностью. Сохраняющаяся детрузорная гиперактивность стала

причиной неудовлетворительного результата у этих больных У 2 больных причиной неудовлетворительных результатов стали инфекционные осложнения в послеоперационном периоде, приведшие к склерозированию шейки мочевого пузыря

Применение комбинированного уродинамического исследования у всех больных перед ТУРП позволило улучшить результат на 12,5%, по сравнению с контрольной группой Такие данные говорят о высокой эффективности стандартных методов обследования при определении показаний к ТУРП. Однако в некоторых клинических ситуациях они не позволяют выявить причину нарушений мочеиспускания у больных ДТП. В связи с чем мы проанализировали взаимосвязь между данными стандартных методов обследования, уродинамическими показателями и результатами ТУРП

Статистический анализ показал, что наибольшая вероятность того, что у больного имеется инфравезикальная обструкция, достигается при следующих показателях сумма симптомов опорожнения 15-20, максимальная скорость потока мочи менее 8 мл/с, объем простаты более 60 см3, объем остаточной мочи более 100 мл, наличие средней доли простаты, толщине стенки мочевого пузыря более 5 мм

Мы выделили значения показателей, при которых судить о наличии или отсутствии инфравезикальной обструкции затруднительно (рис 5)

При следующих значениях показателей мы рекомендуем проводить больным комбинированное уродинамическое исследование перед оперативными вмешательствами сумма симптомов накопления 10-15, количество мочеиспусканий за сутки более 9, максимальная скорость потока мочи более 10 мл/с, объем простаты 30-60 см3, объем остаточной мочи менее 100 мл, толщина стенки мочевого пузыря менее 5 мм

При объеме остаточной мочи более 300 мл, максимальной скорости потока мочи менее 10 мл/с нельзя исключить сниженную сократительную

способность детрузора и следует также выполнить комбинированное уродинамическое исследование и оценить резерв детрузора

Рисунок 5 Алгоритм обследования больного доброкачественной гиперплазией простаты

В случаях, когда у больного по данным комбинированного уродинамического исследования определяется инфравезикальная обструкция 3-6 степени ему показано выполнение ТУРП или открытой чреспузырной аденомэктомии Наличие детрузорной гиперактивности или сниженной сократительной способности детрузора при отсутствии инфравезикальной обструкции является противопоказанием к оперативному вмешательству

Итак, мы показали, что выполнение КУДИ перед ТУРП позволяет выявить иные причины расстройств мочеиспускания у больных ДГП

помимо ИВО и улучшить отбор больных для оперативного вмешательства, тем самым повышая его эффективность. Однако применение только стандартных методов обследования для определения показаний к ТУРП также оказалось эффективным В связи с чем мы считаем, что комбинированное уродинамическое исследование должно выполнятся только в случаях, когда на основании стандартных методов обследования затруднительно установить причину расстройств мочеиспускания

Выводы

1. Инфравезикальная обструкция, детрузорная гиперактивность и сниженная сократительная способность детрузора являются уродинамическими причинами, вызывающими расстройства мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты при неэффективности консервативной терапии.

2 Комбинированное уродинамическое исследование показано больным доброкачественной гиперплазией простаты перед оперативными вмешательствами при сочетании следующих показателей сумме симптомов накопления 10-15, количестве мочеиспусканий за сутки более 9, максимальной скорости потока мочи менее 10 мл/с, объеме простаты 30-60 см3, объеме остаточной мочи менее 100 мл, объеме остаточной мочи более 300 мл, толшине стенки мочевого пузыря менее 5 мм

3 Применение комбинированного уродинамического исследования в предоперационном обследовании больных доброкачественной гиперплазией простаты позволяет улучшить результат трансуретральной резекции простаты.

4 Детрузорная гиперактивность и сниженная сократительная способность детрузора при сочетании с инфравезикальной обструкцией не оказывают достоверного влияния на результат

ТУРП Результат ТУРП статистически достоверно зависит от выраженности инфравезикльной обструкции

Практические рекомендации

1 В случаях, когда у больного по данным комбинированного уродинамического исследования определяется инфравезикальная обструкция 3-6 степени по Шаферу степени, показано выполнение ТУРП.

2 Противопоказанием к ТУРП являются детрузорная гиперактивность или сниженная сократительная способность детрузора при отсутствии инфравезикальной обструкции

3 При сумме симптомов опорожнения 15-20, максимальной скорости потока мочи менее 8 мл/с, объеме простаты более 60 см3, объеме остаточной мочи более 100 мл, наличии средней доли, толщине стенки мочевого пузыря более 5 мм наблюдается выраженная инфравезикальная обструкция и показано оперативное лечение

4 Больным со сниженной сократительной способностью детрузора определять резерв детрузора Значения показателя более 20 см вод ст указывает на сохранение компенсаторных возможностей детрузора

Список опубликованных работ 1 Чепуров А К, Буланцев Д Ю Прогностическое значение результатов комбинированного уродинамического исследования перед оперативными вмешательствами у больных с доброкачественной гиперплазией простаты И Вестник Российского Государственного Медицинского Университета - 2006 - №1 - С. 39-42

2 Чепуров А К, Школьников М Е., Буланцев Д Ю Роль комбинированного уродинамического исследования в выборе тактики лечения у больных с доброкачественной гиперплазией простаты // Сборник научных трудов 3-й Всероссийской конференции «Мужское здоровье» - М, - 2006 - С 125-126

3 Мазе Е Б , Чепуров А К , Школьников М Е , Буланцев Д Ю Клиническая картина доброкачественной шперплазии простаты с позиции выбора оперативного лечения // Русский медицинский журнал - 2006 - №28 - С 2024-2026

4 Чепуров А К, Школьников М Е , Буланцев Д Ю Комбинированное уродинамическое исследование в прогнозе результатов трансуретральной резекции простаты // Доктор Ру - 2006 - №6 — С. 49-52

5 Чепуров А К, Школьников М Е, Буланцев Д Ю Оценка анатомо-функционального состояния пузырно-уретрального сегмента и мочевого пузыря у больных перед оперативным вмешательством по поводу доброкачественной гиперплазии простаты // Врачебное сословие. - 2006. - №6 - С 4-6

6 Чепуров А К, Школьников М Е, Буланцев Д Ю Доброкачественная гиперплазия простаты определение показаний к оперативному лечению//Лечебное дело -2007 - №2-С 12-16

7 Чепуров А К, Буланцев Д Ю Сравнительная оценка анатомо-функциональных особенностей пузырно-уретрального сегмента и мочевого пузыря до и после оперативных вмешательств по поводу аденомы предстательной железы (обзор литературы) // Урология — 2007.- №1.-С 67-70

8 Чепуров А К , Школьников М Е , Буланцев Д Ю Применение предоперационного комбинированного уродинамического исследования с целью отбора больных для трансуретральной резекции простаты // Сборник научных трудов 3-й Всероссийской

научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии Заболевания предстательной железы Новые технологии в урологии» - Уфа - 2007 - С 274

9 Чепуров А К, Буланцев Д Ю Уродинамические причины нарушений мочеиспускания у больных, перенесших трансуретральную резекцию простаты // Сборник научных трудов Всероссийского конгресса по андрологии. - Сочи - 2007 -С 38

10 Чепуров А К , Школьников М Е , Буланцев Д Ю Роль комбинированного уродинамического исследования при определении показаний к трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией простаты // Сборник научных трудов 5-ого Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие» - Москва — 2007 — С 94-95

11 Чепуров А К , Школьников М Е, Буланцев Д Ю Влияние степени инфравезикальной обструкции, функции детрузора и гиперактивности детрузора на результат трансуретральной резекции простаты // Сборник научных трудов 11-ого Российского съезда урологов — Москва — 2007 - С 628629

Буланцев Дмитрий Юрьевич (Россия) Уродинамические особенности функции нижних мочевых путей при определении показаний к трансуретральной резекции простаты

Проанализированы результаты обследования и лечения 109 больных ДГП В основную группу включили 67 больных, в контрольную 42 больных В основной группе показания к ТУРП устанавливались на основании анализа клинико-уродинамических данных В результате 16 больным было отказано в проведении ТУРП и назаначена консервативная терапия В контрольной группе комбинированное уродинамическое исследование не выполнялось и всем больным был выполнен ТУРП

Результат ТУРП в основной группе превосходил результаты в контрольной группе на 12,5% Анализ данных показал, что прогностическим значением на результат ТУРП обладала только степень инфравезикальной обструкции Исследование уродинамики нижних мочевых путей позволяет установить причины расстройств мочеиспускания у больных ДТП и тем самым улучшить отбор-больных для оперативного вмешательства

Bulantsev D Y (Russia)

Urodynamics of the lower urinary tract in patient selection for the transurethral resection of the prostate

109 patients with symptomatic benign prostatic hyperplasia (BPH) were enrolled in to the study 67 patients were included m the main group, in which the indications for TURP were set according to the urodynamics data Of the patients 16 were not operated, because they had mild obstruction assosiated with detrusor hyperactivity or detrusor underactivity. Indications for TURP in the control group of the 42 patients were set according to basic clinical evaluations without urodynamics All patients were operated. The results of TURP m the mam group exceed the results in control group on 12,5% The only prognostic factor was the degree of the obstruction Preoperative urodynamics provides understanding of the cause of the lower urinary tract symptoms in patients with BPH and could improve the selection of patients which will benefit from TURP

Гт

X. я

Актуальность работы.

Доброкачественная гиперплазия простаты (ДТП) остается одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. Диагностике и лечению этого заболевания в современной урологии отводится одно из ведущих мест. По данным Н.А. Лопаткина и соавт. [26] средняя обращаемость по поводу ДТП в России в среднем составляет 113-125 на 100 тысяч мужского населения.

Примерно у 25-30% 50-летних мужчин есть шанс подвергнуться в течение последующей жизни оперативному вмешательству по поводу ДТП. «Золотым стандартом» в лечении этого заболевания до сих пор остается трансуретральная резекция простаты. Метод практически не уступает по эффективности открытой операции и вместе с тем обладает рядом преимуществ, среди которых меньшая травматичность, меньшее > количество осложнений, более короткий период реабилитации и др. Однако изучение ближайших и отдаленных результатов ТУРП показало, что и данный метод у 10-20% больных имеет неудачи и осложнения. (Лопаткин Н.А. и соавт., 1999; Мазо Е.Б. и соавт., 1987; Мартов А.Г. и соавт., 2005) [31, 34, 23] Это интра- и послеоперационные кровотечения, «ТУР-синдром», недержание мочи, вторичный склероз простаты и шейки мочевого пузыря, стриктуры уретры, ретроградная эякуляция и др. Но последующие исследования показали, что эти причины не является единственными. От 10 до 30% больных после оперативного вмешательства не удовлетворены результатом -лечения, не отмечают уменьшения симптомов нижних мочевых путей и улучшения качества жизни. [Abrams Р. и соавт., 1980; Thomas А. и соавт., 2004; Roehrborn C.G. и соавт., 2001; Madersbacher S., и соавт., 2004] [48, 106, 125, 139]

Очевидно, что результат оперативного лечения ДТП определяется не столько выбором метода операции, сколько подходом к определению показаний к оперативному лечению. Применение комбинированного уродинамического исследования (КУДИ) подтвердило факт того, что не все больные ДТП имеют инфравезикальную обструкцию (ИВО). Кроме того, установлено, что причиной неудач оперативного лечения является сочетание ДТП с нейрогенной дисфункцией нижних мочевых путей.

Применение стандартных методов обследования больных с ДТП, таких как оценка симптомов с помощью шкалы IPSS, ультразвуковое исследование, урофлоуметрия, рентгенологических методов не всегда позволяет подтвердить или отвергнуть наличие инфравезикальной обструкции. (Abrams Р. и соавт., 1995; Porru D. и соавт., 2002; Rosier P.F., Rosette J.J., 1995; van Venrooij G.E., и соавт., 1996) [46, 119, 127, 142]

Взаимоотношения между уродинамическими показателями, исходом оперативного лечения, устранением симптомов нижних мочевых путей (СНМП) и качеством жизни больного до сих пор остаются противоречивыми. Не прекращаются дискуссии о прогностическом значении уродинамических показателей при определении показаний к ТУРП.

Очевидно, что снижение числа больных, у которых будут наблюдаться неудовлетворительные симптоматические результаты после ТУРП является актуальной задачей.

Цель исследования.

Улучшить результаты трансуретральной резекции простаты на основании анализа уродинамических особенностей нижних мочевых путей.

Задачи исследования.

1. Изучить уродинамические причины, вызывающие расстройства мочеиспускания у больных ДТП, при неэффективности консервативной терапии.

2. Определить больных ДТП, которым необходимо выполнение комбинированного уродинамического исследования перед ТУРП.

3. Оценить практическую ценность применения комбинированного уродинамического исследования у больных ДТП при определении показаний к ТУРП.

4. Изучить влияние детрузорной гиперактивности, сниженной активности детрузора и степени инфравезикальной обструкции на результат ТУРП.

Научная новизна.

• Изучено влияние уродинамических показателей на результат ТУРП.

• Дана оценка эффективности применения комбинированного уродинамического исследования у больных перед ТУРП.

• Изучены корреляции между симптомами нижних мочевых путей, максимальной скоростью потока мочи, объемом простаты, объемом остаточной мочи, толщиной стенки мочевого пузыря и уродинамическими показателями.

• Разработан оригинальный алгоритм предоперационного обследования больных ДГП.

Практическая значимость. На основании данных комбинированного уродинамического исследования определены группы больных, у которых выполнение ТУРП является противопоказанным.

• Изучены причины, вызывающие расстройства мочеиспускания у больных при неэффективности консервативной терапии.

• Выявлены группы больных, у которых определить степень инфравезикальной обструкции на основании стандартных методов обследования затруднительно и, следовательно, им показано выполнение комбинированного уродинамического исследования.

• Предложен алгоритм обследования больных ДТП, который позволяет установить причину расстройств мочеиспускания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Причинами сохраняющихся симптомов нижних мочевых путей при неэффективности консервативной терапии являются инфравезикальная обструкция, детрузорная гиперактивность и сниженная сократительная способность детрузора.

2. Расстройства мочеиспускания у больных после ТУРП являются следствием детрузорной гиперактивности или сниженной сократительной способности детрузора.

3. Противопоказанием к трансуретральной резекции простаты является детрузорная гиперактивность или сниженная сократительная способность детрузора при отсутствии инфравезикальной обструкции.

4. Комбинированное уродинамическое исследование позволяет улучшить отбор больных для трансуретральной резекции, тем самым повышая результат оперативного вмешательства.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседании кафедры урологии ГОУ ВПО РГМУ, на III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии» Уфа 19-21 апреля 2007.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Внедрение в практику.

Полученные результаты исследований и рекомендации внедрены в работу урологического отделения ГКБ№ 1.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста состоит из введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 43 источника на русском языке и 105 источников на иностранных языках, иллюстрирована 18 рисунками и 25 таблицами.

Выводы

1. Инфравезикальная обструкция, детрузорная гиперактивность и сниженная сократительная способность детрузора являются уродинамическими причинами, вызывающими расстройства мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты при неэффективности консервативной терапии.

2. Комбинированное уродинамическое исследование показано больным доброкачественной гиперплазией простаты перед оперативными вмешательствами при сочетании следующих показателей: сумме симптомов накопления 10-15, количестве мочеиспусканий за сутки более 9, максимальной скорости потока мочи менее 10 мл/с, объеме о простаты 30-60 см , объеме остаточной мочи менее 100 мл, объеме остаточной мочи более 300 мл, толщине стенки мочевого пузыря менее 5 мм.

3. Применение комбинированного уродинамического исследования в предоперационном обследовании больных доброкачественной гиперплазией простаты позволяет улучшить результат трансуретральной резекции простаты.

4. Детрузорная гиперактивность и сниженная сократительная способность детрузора при сочетании с инфравезикальной обструкцией не оказывают достоверного влияния на результат ТУРП. Результат ТУРП статистически достоверно зависит от выраженности инфравезикльной обструкции.

Практические рекомендации

1. В случаях, когда у больного по данным комбинированного уродинамического исследования определяется инфравезикальная обструкция 3-6 степени по Шаферу, показано выполнение ТУРП.

2. Противопоказанием к ТУРП являются детрузорная гиперактивность или сниженная сократительная способность детрузора при отсутствии инфравезикальной обструкции.

3. При сумме симптомов опорожнения 15-20, максимальной скорости . потока мочи менее 8 мл/с, объеме простаты более 60 см , объеме остаточной мочи более 100 мл, наличии средней доли, толщине стенки мочевого пузыря более 5 мм наблюдается выраженная инфравезикальная обструкция и показано оперативное лечение.

4. Больным со сниженной сократительной способностью детрузора рекомендуем определять резерв детрузора. Значения показателя более 20 см.вод.ст. указывает на сохранение компенсаторных возможностей детрузора.