Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Анатомо-экспериментальное обоснование микрохирургических каркасных конце-концевых спленоренальных анастомозов при портальной гипертензии

На правах рукописи

ЛЕСОВИК Василина Сергеевна

АНАТОМ О-ЭКП ЕРИМЕ НТА Л Ь Н ОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ КАРКАСНЫХ КОНЦЕ-КОНЦЕВЫХ СПЛЕНОРЕНАЛЬНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕГОИИ

14.00.27 Хирургия 14.00.02 Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оренбург-2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: Заслуженный врач Российской Федерации,

доктор медицинских наук, профессор Третьяков Анатолий Андреевич

Заслуженный деятель науки Российский Федерации, доктор медицинских наук, профессор Каган Илья Иосифович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Абрамзон Олег Моисеевич

Доктор медицинских наук, профессор Железнов Лев Михайлович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится » года в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.066.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: Россия, 460000, г.Оренбург, ул Советская, 6, Зал заседаний диссертационного совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии

Автореферат разослан^^^^ 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.Н Тиньков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последние годы отмечается значительный рост числа больных страдающих синдромом портальной гипертензии (ШШерлок, ДжДули 1999, А К Ерамишанцев 2001)

Портокавальное шунтирование остается одним из основных методов профилактики гастроэзофагеальных кровотечений у больных с синдромом портальной гипертензии Однако до настоящего времени предметом дискуссии является выбор оптимального варианта портокавального шунтирования с учетом преимуществ и недостатков каждого из них

Одни авторы являются сторонниками наложения прямых портокавальных анастомозов (АН Whipple, 1945, АН Blakemore, 1945, Ф Г Углов, 1953, 1964, Э И Гальперин 1967), обеспечивающих адекватную декомпрессию портальной системы и надежную профилактику гастроэзофагеальных кровотечений, другие (N Grace, 1966, М Д Пациора, 1974, Г А Моргунов, 1987, А К Ерамишанцев 1995, 1997, 2001, А А Третьяков 2000, Б Н Котив с соавт 2004) являются противниками этой операции, так как у большинства больных в послеоперационном периоде возникают тяжелые осложнения, обусловленные выраженным влиянием редукции воротного кровотока на функцию печени

Анализ результатов создания прямых портокавальных анастомозов показал, что печеночная недостаточность и острая гепатопортальная энцефалопатия наиболее часто наблюдаются при наложении этих анастомозов, при других типах соустий эти осложнения встречаются реже и в более мягкой форме (М Д Пациора, 1974, А К Ерамишанцев, 1996, Ishn Y, Inagaki Y , Hirai К, 2005)

В настоящее время из десятков предложенных вариантов портокавальных анастомозов наиболее часто применяются анастомозы с корнями воротной вены - селезеночной (RRLinton, 1947, WD Warren, KZeppa, 1967, МД Пациора, 1974, А А Шалимов, 1987) и верхней брыжеечной венами

(НАБогораз, 1913, Р Manon, 1958, МДПациора, 1974, ККЦацаниди, 1988, Р М Золлингер, 1996)

Однако и они сопровождаются значительным числом осложнений, среди которых тромбозу анастомозов и рецидиву гастроэзофагеальных кровотечений принадлежит основная роль (А К Ерамишанцев, 1994)

В экспериментальных работах ряда исследователей (В И Кошев, ЕС Петров, В Д Иванова, В П Пирогов, 2001) выявлено, что причиной рецидива гастроэзофагеальных кровотечений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах, кроме тромбоза соустий, является сохраняющееся избыточное высокое портальное давление вследствие их функциональной несостоятельности В устье анастомоза возникает гидродинамическое сопротивление, вызванное флаттерным потоком крови, схлопыванием коллапсирующих стенок сосуда, то-есть возникновением автоколебательного режима течения крови вместо ламинарного, что является следствием деформации соустий, приобретающих щелевидную форму, и малых их размеров

В сформулированных технических и функциональных требованиях к анастомозам авторы особое внимание уделяют форме соустий, внешней фиксации сосудистой стенки и созданию каркасного механизма в области анастомоза для профилактики образования клапанообразных структур

В начале 90-х годов XX века в кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургской медицинской академии были разработаны микрохирургические каркасные способы соединения магистральных вен с использованием устройств из деминерализованных трубчатых костей (И И Каган, Л.М Железное, 1991, Н Н Лисицкий, 1993, И И Каган, ЛМЖелезнов, НН Лисицкий, 1995, И И Каган, 1996) Было показано, что с помощью деминерализованной трубчатой кости возможно создание прочного эластичного каркасного устройства, которое не вызывает грубой деформации соустья и не нарушает физиологических свойств анастомозируемых сосудов

Наше исследование является развитием этого направления в восстановительной хирургии кровеносных сосудов применительно к созданию микрохирургических каркасных спленоренальных анастомозов с сохранением дренируемых анастомозируемыми венами органов На кафедре хирургии ФППС имеется значительный опыт по лечению больных с синдромом портальной гипертензии путем наложения микрохирургических спленоренальных анастомозов по различным методикам.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования - анатомо-экспериментальное обоснование микрохирургических каркасных конце-концевых спленоренальных анастомозов при портальной гипертензии

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи

1 Разработать в эксперименте на животных новые варианты дистального и проксимального конце-концевых анастомозов с применением микрохирургической техники и каркасных устройств из деминерализованной трубчатой аллокости

2 Провести анализ морфологического и функционального состояния усовершенствованных вариантов спленоренальных анастомозов в ближайшем и отдаленном периодах после операций

3. Апробировать усовершенствованные варианты анастомозов на нефиксированных трупах людей с топографо-анатомическим обоснованием применения их в клинике

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Дано анатомо-экспериментальное обоснование новых

органосохраняющих спленоренальных анастомозов при портальной гипертензии

Впервые доказана возможность применения каркасного устройства из деминерализованной кости при формировании спленоренальных анастомозов

Показана в эксперименте возможность сохранения почек и селезенки при создании спленоренальных анастомозов в условиях экспериментальной портальной гипертензии

Установлена динамика заживления микрохирургических анастомозов Показаны преимущества микрохирургической техники в сочетании с каркасным устройством перед обычными способами наложения спленоренальных анастомозов

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Разработаны два новых органосохраняющих спленоренальных анастомоза с сохранением почки и селезенки на основе применения микрохирургической техники и каркасного устройства положительное решение от 29.06 07 на заявку №2005137302/041675 от 30 11 05 и положительное решение от 30 08 07 на заявку №200612437*1/026423 от 6 07 06

Обосновано использование микрохирургической техники при наложении спленоренальных анастомозов в условиях соединения вен с различной толщиной стенки

Показано, что микрохирургической техники сводится к минимуму риск развития тромбоза и стенозирования межсосудистых анастомозов благодаря благоприятно протекающим репаративным процессам и заживлению соустья первичным натяжением, предупреждается эффект гидродинамического флаттера, осуществляется нЬрмальный венозный отток из портальной системы в кавальную

Разработанные в эксперименте принципы формирования микрохирургических спленоренальных анастомозов с сохранением селезенки и почки имеют практическое значение для дальнейшего развития реконструктивной микрохирургии портальной системы при портальной

гипертензии, могут быть рекомендованы для клинической апробации и последующего внедрения в работу отделений портальной гипертензии и микрохирургических центров

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАШИТУ 1. При хирургическом лечении портальной гипертензии возможно выполнение органосохраняющих спленоренальных анастомозов с сохранением почки и селезенки

2 Использование микрохирургической техники и наружного каркаса из деминерализованной кости при создании спленоренальных анастомозов обеспечивает минимальную травматизацию тканей, высокую герметичность соустьев, постоянство формы и диаметра просвета в зоне соустья и заживление их первичным натяжением

3 Разработанные в эксперименте с использованием микрохирургической техники и наружных каркасов из деминерализованной кости новые способы спленоренальных анастомозов позволяют улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты операций, сводят к минимуму риск развития тромбоза и стенозирования соустьев, предупреждают эффект гидродинамического флагтера, обеспечивают нормальный венозный отток из портальной системы в кавальную

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Оренбургской государственной медицинской академии в 2007 году, региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов в 2005, 2006 годах в г Оренбурге, на VII научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа по теме "Актуальные вопросы экстренной и восстановительной хирургии", г Оренбург 2006 г, на Всероссийской конференции, посвященной 100-летию

со дня рождения профессора А Н Максименкова по теме "Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий", г Санкт-Петербург, 2006 г, на VII межрегиональной научно-практической конференции хирургов г Бугуруслан, 2007 г

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, получены 2 приоритетные справки на изобретения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 245 источник, в том числе 148 работ отечественных и 97 иностранных авторов

Диссертация иллюстрирована 30 фотографиями гистотопограмм, этапов операции, спленопортограмм, 9 таблицами, 4 схематическими рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методики исследования

Исследование выполнено на 36 животных (собаках) и 24 трупах людей На животных было проведено 4 серии экспериментов, включавших в себя 68 операций

В 1-ой серии на 4 животных была отработана модель хронической портальной гипертензии путем дозированного стенозирования (на 1А) просвета общего ствола воротной вены в течение 60 суток.

Все экспериментальные операции 2-4 серий выполнены после создания модели портальной гипертензии

Во 2-ой серии на 8 животных (по 4 в каждой подгруппе) выполнялись классические спленоренальные анастомозы - проксимальный по типу "конец в конец" с удалением почки и селезенки по методике \У1ирр1е-

В1акетоге (1945) и дистальный по типу "бок в бок" по методике М Д Пациоры (1974)

В 3-й серии (12 животных) выполнялись разработанные нами органосохраняющие конце-концевые микрохирургические проксимальные спленоренальные анастомозы с наружным каркасом из

деминерализованной кости, в 4-й (12 животных) - органосохраняющие дистальные спленоренальные анастомозы с наружным каркасным устройством из деминерализованной кости

Обоснование усовершенствованных вариантов спленоренальных анастомозов проведено на 24 нефиксированных трупах людей

Исследовалась герметичность и механическая прочность сформированных соустий, точность сопоставления анастомозируемых вен, гистотопографическая характеристика зоны анастомоза

Операции на животных выполнены с использованием напольного операционного микроскопа фирмы «Аско», монофиламентной полипропиленовой синтетической нерассасывающейся нити "РЬЮЬЕМ" фирмы "ЕТШСОЫ" номером 8/0 без применения антикоагулянтов В качестве инструментария использовались микрохирургические пинцеты, ножницы, иглодержатели и вспомогательные инструменты серийного производства Укрепление зоны анастомоза выполнялось каркасным устройством из деминерализованной кости В намеченные сроки у животных после эвтаназии иссекалась область сосудистого анастомоза

У всех животных 3-й и 4-й серий во все сроки наблюдений выполнялось измерение портального давления и интраоперационная спленопортография 76% раствором урографина

Извлеченные венозные анастомозы экспериментальных животных и трупных комплексов рассекали вдоль и фиксировали на блоках Препараты погружали последовательно в 4%, 8% и 12% раствор формалина, обезвоживали, заливали в целлоидин Делали срезы через

зону анастомоза Гистотопограммы окрашивали гематоксилин-эозином для изучения клеточного состава в зоне соустья, по Ван-Гизону для визуализации соотношения тканей, по Вейгерту для изучения распределения эластических волокон Макро-микроскопическое изучение гистотопограмм вено-венозных анастомозов и прилегающих к ним участков осуществляли под увеличением от 8 до 32 крат микроскопа МБС-2 Всего изучено 148 гистотопограмм

Морфометрию анатомических структур венозных анастомозов проводили окуляром-микрометром микроскопа МБС-2

Количественный анализ полученных данных проведен с использованием методов вариационной статистики, критерия Стьюдента, проведением корелляционного анализа на персональном компьютере в программе «Excel 2003»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При разработке новых способов спленоренальных анастомозов, прежде всего, были приняты во внимание некоторые морфологические особенности венозной стенки селезеночной и почечной вен и функциональные особенности венозного кровотока в созданных межсосудистых анастомозах при значительном градиенте венозного давления в условиях портальной гипертензии

К морфологическим особенностям данной группы вен относятся разная толщина стенок селезеночной и почечной вен, рыхлость адвентиции и малое количество эластических волокон в стенках сосудов

К функциональным особенностям венозного кровообращения при портальной гипертензии относятся а) низкое венозное давление в почечной вене и высокое в селезеночной, б) возникающий при создании соустья автоколебательный режим тока крови с низкой гидродинамической проводимостью (М Д.Пациора, 1974, Лыткин М И с соавт, 1984, А К Ерамишанцев с соавт, 1996, В И Кошев с соавт, 2001)

Учитывая эти особенности, мы при наложении сосудистых анастомозов, стремились применять такие технические приемы, которые бы обеспечивали точное сопоставление анастомозируемых вен без деформации в зоне соустья, сохранение округлой формы и максимального диаметра просвета анастомоза во избежание флаттерного эффекта и оптимальные условия для заживления соустья первичным натяжением

Для придания каркасности спленоренальному анастомозу использовали деминерализованную кость, которая является инертным биологическим материалом и не вызывает значительной реакции со стороны сосудистой стенки и окружающих тканей (А Г Коневский, 1958, 1961; ИИНасырова с соавт , 1989, Л М Железнов,1991, ННЛисицкий, 1993; Каган И И , 1996, П А Мамыко,2005)

Топографо-анатомическое обоснование микрохирургических спленоренальных анастомозов

В первой части работы для топографо-анатомического обоснования возможности создания новых спленоренальных анастомозов были произведены исследования на трупном материале, которые включали в себя а) выявление топографо-анатомических особенностей селезеночной и почечной вен и изучение их морфологических характеристик, б) изучение гистотопографических характеристик спленоренальных анастомозов, параметров их герметичности и механической прочности

Исследования, проведенные на органокомплексах трупов людей, показали возможность выполнения новых способов проксимального и дистального спленоренальных анастомозов у человека, возможность точного сопоставления концов сосудов (в стык), сохраняя достаточный сосудистый просвет, обеспечивая высокую герметичность и механическую прочность анастомозов

При выполнении различных этапов операции на органокомплексах были учтены морфологические особенности сосудистых стенок

Таблица 1

Данные морфометрии спленоренальных анастомозов (8х±х, мкм)

Вены Толщина в микрометрах

Проксимальный отдел Дистальный отдел

Селезеночная 238*40 280±40

Адвенти ция 64±11 Медиа 145±15 Инти ма 31±12 Адвенти ция 72±12 Медиа 170±17 Инти ма 38±11

Почечная 780±55 860±55

Адвенти ция 154±16 Медиа 570±22 Инти ма 56±17 Адвенти ция 165±17 Медиа 630±22 Инти ма 65±16

селезеночной и почечной вен, а именно а) толщина стенки селезеночной вены в 3 раза меньше почечной, что необходимо учитывать при подборе метрического номера шовного материала Изучение полученных материалов позволяет рекомендовать применение нити 8/0, которая обеспечивает точное сопоставление концов сосудов, достаточный сосудистый просвет, высокую герметичность и механическую прочность анастомозов,

б) при использовании нити 5/0, метрический номер которой соответствует толщине стенки селезеночной вены или превышает ее, отмечается недостаточное сопоставление концов сосудов, подворачивание одной из сосудистых стенок (за счет селезеночной вены, что связано с разницей в толщине стенок), образование наружного валика, который вызывает сужение просвета в зоне соустья

Результаты этого раздела исследования позволили приступить к апробации операций на экспериментальных животных

Экспериментальное обоснование микрохирургических спленоренальных анастомозов

Экспериментальный раздел работы включал 4 серии опытов В процессе проведения опытов для оценки функциональных возможностей создаваемых спленоренальных анастомозов использованы методы исследования, применяемые в клинической практике (операционная портоманометрия и портография) Для изучения влияния методики и техники формирования анастомоза на возникновение таких послеоперационных осложнений, как тромбоз и стенозирование его просвета из арсенала методов лечения сознательно исключено применение антикоагулянтной терапии, без которой не обходится ни одна реконструктивная операция на сосудах для профилактики тромбоза анастомозов Все это ставило эксперимент в достаточно жесткие условия, создавало прямую зависимость результатов операции от методики и техники формирования анастомозов

В первой серии была создана и изучена модель внепеченочной портальной гипертензии, которую воспроизводили путем дозированного стенозирования (на '/г просвета) общего ствола воротной вены на срок 60 суток Во всех экспериментах выполнялось измерение портального давления, которое в среднем составило 175±2,05 мм вод ст (при норме 10±0,63 мм вод ст) Также выполнялась интраоперационная портография, при которой обнаруживалось увеличение диаметра селезеночной вены проксимальнее места стенозирования, появление девиации ее ствола с образованием отдельных петель, рефлюкс контрастного вещества в коронарную вену желудка, обеднение сосудистого рисунка печени, отсутствие четкого дихотомического деления венозных сосудов

Во второй серии были выполнены эксперименты по созданию проксимального и дистального спленоренальных анастомозов по классическим методикам В первой группе экспериментов выполнялся дистальный спленоренальный анастомоз "бок в бок" по методике

МДПациоры (1974) Во второй группе накладывался проксимальный спленоренальный анастомоз "конец в конец" с удалением селезенки и левой почки по методике ЭДЪ1рр1е-В1акетоге (1945) Все эти операции животные перенесли тяжело, 6 из 8 погибли ог тромбоза спленоренальных анастомозов

В третьей серии выполнялся микрохирургический проксимальный спленоренальный анастомоз, который накладывался по типу "конец в конец" с наружным каркасом из деминерализованной кости, с сохранением левой почки и селезенки без применения антикоагулянтов по оригинальной методике, при увеличении 12,5-20 крат, нитью 8/0 В данной серии погибло 1 животное от спаечной кишечной непроходимости Во всех случаях анастомозы были полностью проходимы, не деформированы, просвет их сохранял округлую форму При выполнении интраоперационной портографии в намеченные контрольные сроки после операций результаты практически не отличались На рентгеновских снимках анасгомоз был проходим во все сроки послеоперационного периода, не отмечалось его деформации и сужения, контрастное вещество равномерно распределялось по просвету сосудов Хорошо видны контрастированные селезеночная и левая почечная вены, а также нижняя полая вена, в которую осуществлялся сброс крови Стенозов не было отмечено и в отдаленном периоде наблюдений Средний показатель герметичности составил 350±20 мм вод ст (от 330 до 370 мм вод ст), а механической прочности - 360±20 мм вод ст (от 340 до 380мм вод.ст) При измерении портального давления максимальное его снижение определялось в течение первого месяца после операции, затем отмечалось его небольшое повышение к сроку 10 месяцев, которое, однако, было в 2,5 раза ниже, чем исходное

В четвергой серии выполнялся микрохирургический дистальный спленоренальный анастомоз, который тоже накладывался по типу "конец в конец" с наружным каркасом из деминерализованной кости, с

Таблииа 2

Средние показатели портального давления после наложения проксимального спленоренального анастомоза (3-я серия)

Сроки выведения из опыта Показатели портального давления мм вод ст

Исходное портальное давление при модели портальной гипертензии 175±2,05

7 суток 35±1,55

14 суток 38±1,94

30 суток 43±3,9

6 месяцев 60±2,45

10 месяцев 59+1,95

сохранением левой почки и селезенки без применения антикоагулянтов по оригинальной методике, при увеличении 12,5-20 крат, нитью 8/0 В этой серии также погибло 1 животное из 12 Ни в одном случае не наблюдалось деформации анастомоза Зона анастомоза легко определялась по кольцу из деминерализованной кости Соустье имело округлую форму и нормальный диаметр просвета, признаков рубцового изменения тканей в этой зоне не наблюдалось При интраоперационной портографии, анастомоз был проходим, не отмечалось его деформации и сужения, контрастным веществом заполнялись селезеночная, почечная и нижняя полая вены (рис 1,2).

В отдаленные сроки наблюдений сужения в зоне анастомоза не отмечалось Средний показатель герметичности составил 340±20 мм вод ст (от 320 до 360 мм вод ст), а механической прочности - 350±20 мм вод ст (от 330 до 370мм вод ст) При измерении портального давления в намеченные сроки прослеживалась такая же тенденция, как и при выполнении проксимального анастомоза

Рис.1, Интраоперационная портогра- Рис.2. Интраопсрационная порто фия. Проксимальный спленореиапь- графия. Дистальный спленоре-иый анастомоз, срок 30 су то к. Стрел нальный анастомоз, срок 6 меся-кой указана зона анастомоза. цев. Стрелкой указана зона анас-

томоза.

Таблица 3

Средние показатели портщльного давления после наложения дистального силеноренального анастомоза (4-я серия)

Сроки выведение из опыта Показатели портального давления мм вод ст.

Исходное портальное давление при модели портальной гипертензии 175±2,05

7 суток 45±1,5

14 суток 48±0,75

21 сутки 55±0,5

60 суток 63±0,7

10 месяцев 6011,5

Гистотопография микрохирургических спленоренальных анастомозов в эксперименте

При выполнении гистотопографических исследований обоих видов анастомозов существенных различий не обнаружено

Гистотопографическое исследование позволило определить сопоставимость сосудистых стенок, изучить динамику заживления анастомоза и структурную реорганизацию костного трансплантата во всех сериях эксперимента и в разные сроки послеоперационного периода

Проведенные исследования свидетельствуют о более раннем заживлении микрохирургических анастомозов по сравнению с традиционными Во все сроки наблюдения однородные слои сшиваемых сосудов хорошо адаптированы между собой, срастание происходит за счет минимального количества соединительной ткани, без деформации и сужения соустья (рис 3,4) Эндотелий закрывает линию анастомоза к 5-7 суткам, полное срастание сшиваемых сосудов происходит к 14 суткам Начиная с этого времени, гистотопографическая картина остается неизменной во все сроки наблюдения Формирование соединительнотканной капсулы вокруг каркаса из деминерализованной кости происходит к 30 суткам

Данные собственных экспериментальных исследований позволяют отнести к условиям первичного заживления спленоренальных анастомозов такие факторы как минимальная травматизация сшиваемых тканей и точное сопоставление гистологически однородных слоев стенки органа или сосуда

Немаловажным фактором, способствующим первичному заживлению анастомозов, являлось использование монофиламентных синтетических шовных материалов, значительно снижающих степень травматизации тканей (А А Шалимов, Ю А Фурманов, 1981, А А Шалимов, И И Сухарев, 1984, Ю В Новиков с соавт., 1984, А В Береснев с соавт , 1988, Ю В Белов , 2000, И В Слепцов , Р А Черников , 2000,

Рис.З. Дисталыгый спленоренальный анастомоз. Срок 7 суток. Окраска гематоксилин-эозином, ок. 6, об. 4. ¡-деминерализованная кость, 2- зона анастомоза.

Рис. Проксимальный спленоренальный анастомоз. Срок 14 суток. Окраска по Ван-Гизону, ок. 6, об. 4. 1- деминерализованная кость, 2-зона анастомоза.

Г М Семенов , В Л Петришин , М В Ковшова , 2001, Collins R, Douglas F , 1964, O'Brien , 1973, Remert S , Horn H , Bürrig KF , 1994) и отсутствие инородных тел, проникающих в просвет сосуда (И И Каган, 1996) Использование каркасных устройств позволяет сохранить зону анастомоза без деформации Деминерализованная аллокость не вызывает выраженной реакции со стороны организма за счет своих низких антигенных свойств К концу первого месяца исчезает лимфоцитарная инфильтрация вокруг костного каркаса и образуется тонкая соединительнотканная капсула, покрывающая кость (рис 5) Соединительная ткань, находящаяся между стенкой вены и наружным каркасом и в отдаленные сроки не имеет тенденции к разрастанию и утолщению (рис 6)

Не отмечается и рассасывания аллотрансплантата, который продолжает выполнять свою функцию и в отдаленные сроки

Анализируя общий результат выполненных операций, необходимо отметить, что применение разработанных сосудистых анастомозов во всех случаях привело к исчезновению портальной гипертензии, что было подтверждено манометрическими исследованиями портальной системы и интраоперационной портографией При осмотре зоны анастомоза и изучении ее с помощью гистотопограмм ни в одном случае не было отмечено тромбоза, деформации или рубцовых сужений

Важным результатом эксперимента является отсутствие каких-либо послеоперационных осложнений в раннем и отдаленном периодах, связанных с техникой формирования анастомозов и применением шовного материала Сохранение селезенки и почки при выполнении спленоренального анастомоза упрощает технику оперативного вмешательства, минимизирует операционную травму, сокращает длительность операции, значительно снижает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений в районе операционного поля

Таким образом, результаты исследований показывают, что применение микрохирургической техники в сочетании с наружным каркасом из

Рис.5. Проксимальный спленоре«альный анастомоз. Срок 30 суток. Окраска по Ван-Гнзону, ок.6, об, 4. 1-деминерализованная кость, 2-зола анастомоза.

Рис.6. Проксимальный спленорепальный анастомоз. Срок 6 месяцев. Окраска гематоксилин-эозином, ок,6. об. 4. 1- деминерализованная кость, 2-зона анастомоза.

деминерализованной кости позволяют создавать органосберегающие портокавальные анастомозы с сохранением почки и селезенки, способные предотвращать эффект гидродинамического флаттера, обеспечивать хорошее функционирование анастомозов без применения

антикоагулянтов

ВЫВОДЫ

1 Разработанные органосохраняющие проксимальный и дистальный спленоренальные анастомозы обеспечивают венозный отток из портальной системы в кавальную при сохранении почки и селезенки без нарушения их функции и обеспечивают более благоприятные условия течения послеоперационного периода

2 При обоих спленоренальных анастомозах венозный отток от сохраненной почки обеспечивается через яичковую (яичниковую) вену, от сохраненной селезенки при проксимальном спленоренальном анастомозе — через короткие вены желудка, при дистальном - через сформированный анастомоз

3 Анатомическими исследованиями установлено, что применение непрерывного П-образного шва нитью 8/0 обеспечивает точное сопоставление концов анастомозируемых сосудов, достаточный сосудистый просвет, высокую герметичность и механическую прочность для проксимального спленоренального анастомоза эти показатели составили 410±20 мм водст и 420±20 мм водст соответственно, для дистального 420±20 мм вод ст и 430±20 мм вод ст

4 Сформированные на основе применения микрохирургической техники спленоренальные анастомозы характеризуются интенсивными процессами заживления по типу первичного натяжения Эпителизация соустий происходит к 6-7 суткам, полное срастание стенок сшиваемых

сосудов - к 14 суткам, формирование соединительнотканной капсулы вокруг каркаса из деминерализованной кости - к 30 суткам

5 Использование микрохирургической техники при формировании спленоренальных анастомозов даже без применения антикоагулянтной терапии позволяет добиваться стойкой проходимости соустья без клинических и морфологических проявлений тромбоза и стенозирования его просвета

6 Применение каркасного устройства из деминерализованной кости при формировании микрохирургических спленоренальных анастомозов сохраняет форму и диаметр просвета в зоне соустья

7. В отдаленном послеоперационном периоде к 6 месяцам наружный каркас из деминерализованной кости становится составной частью стенки анастомозируемых сосудов за счет обрастания и прорастания его соединительной тканью, источником которой является адвентиция вен и окружающая рыхлая соединительная ткань

8 Разработанные в эксперименте с применением

микрохирургической техники новые способы спленоренальных анастомозов улучшают ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения портальной гипертензии, способствуют дальнейшему развитию реконструктивной микрохирургии при патологии воротного кровообращения и могут быть рекомендованы для апробации и внедрения в клиническую практику

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Проведенное анатомо-экспериментальное исследование позволяет рекомендовать формирование микрохирургических спленоренальных анастомозов по типу "конец в конец" непрерывным швом с укреплением зоны соустья каркасным устройством из деминерализованной кости

2 При наложении микрохирургических проксимального или дистального спленоренальных анастомозов необходимо выделять селезеночную вену на протяжении 5-6 см, а почечную вену мобилизовать до места впадения яичковой (яичниковой) вены, так как в этом месте анастомозируемые сосуды находятся максимально близко друг к другу

3 При несоответствии диаметров сшиваемых сосудов, селезеночную вену следует пересекать в косом направлении Если эта манипуляция не позволяет добиться максимальной адаптации размеров, то она рассекается продольно на необходимую длину, соответствующую диаметру почечной вены

4 При наложении микрохирургических швов для формирования спленоренального анастомоза рекомендуем использовать 12,5-кратное увеличение операционного микроскопа, при этом целесообразно применять атравматическую нить с условным номером 8/0 При выполнении микрохирургических спленоренальных анастомозов наиболее оптимальный шаг составляет 1 мм

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Третьяков А А, Лесовик B.C. Межсосудистые анастомозы и эндоваскулярные вмешательства при портальной гипертензии (обзор литературы) // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия, выпуск 4 Приложение к журналу НМО АГЭ «Морфологические ведомости» -Оренбург -2004 - С 125-129

2 Третьяков А А., Лесовик B.C. Портальная гипертензия эволюция подходов к хирургическому лечению // Актуальные проблемы хирургии Сб. материалов межобласт-ной науч.-практ конф хирургов Бугру слан, 2004, С 171-173

3 Третьяков А А., Лесовик B.C. Анатомическое обоснование применения дистального и проксимального спленоренальных анастомозов по типу «конец в конец» // Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб трудов VI науч -практ конф врачей Приволжско-Уральского военного округа Оренбург, 2005, С. 391-393.

4. Мамыко П А, Забиров Э М., Лесовик В.С. Микрохирургические приемы в экспериментальной хирургии вен // Новые технологии в медицине (морфологические,эксперимен-тальные, клинические и социальные аспекты Сб. трудов посвященный 70-летию Сталинградского-Волгоградского медицинского института-академии-университета Волгоград, 2005.- С 85-86.

5. Лесовик В.С. Анатомо-экспериментальное обоснование конце-концевых спленоренальных анастомозов при портальной гипертензии // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов Сб трудов. Оренбург, 2005 - С 14-15.

6. Лесовик B.C. Функциональные исследования при наложении спленоренальных анастомозов // Актуальные вопросы военной и практической медицины Сб. трудов VII науч -практ конф врачей Приволжско-Уральского военного округа. Оренбург, 2005, С 622-624

7 Лесовик B.C. Применение спленоренальных анастомозов при лечении портальной гипертензии // Вестник ОГУ №13, Оренбург, 2006, С 247-248

8. Лесовик B.C. Использование различных видов швов при наложении спленоренальных анастомозов П Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии. Материалы XIV Всероссийской конференции молодых ученых, С.Пб, 2006 - С 62-64

9 Третьяков А А, Каган И.И, Лесовик B.C. Применение проксимального и дистального спленоренальных анастомозов при портальной гипертензии //¡Актуальные вопросы хирургии» выпуск 6. Сб. научно-практичес-ких работ, Челябинск 2006. - С 38-40

10 Лесовик B.C. Анатомическое обоснование микрохирургических проксимальных и дистальных спленоренальных анастомозов // Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологии Материалы Всероссийской коференции посвященной 100-летию со дня рождения А Н Максименкова, С Г16 2006. - С. 120-121

11 Лесовик B.C. Особенности морфологии венозной стенки и хирургической техники при наложении спленоренальных анастомозов // Вестник РГМУ №2 Материалы I Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции 2006 —С 144

12 Лесовик B.C. Использование проксимального спленоренального анастомоза в лечении больных с синдромом портальной гипертензии // Вестник РГМУ №2 Материалы II Международной Пироговской студенческой научной медицинской конференции 2007 -С 109-110

13 Лесовик B.C. Применение новых видов спленоренальных анастомозов в лечении портальной гипертензии // Ошибки, опасности и осложнения в хирургии Сб VI научно-практическая конференция хирургов Оренбургской и самарской областей, Бугуруслан 2006 - С 911

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Положительное решение от 29 06 2007 на заявку «Способ портокавального анастомоза», №2005137302/041675 от 30 11 05

2 Положительное решение от 30 08 2007 на заявку «Способ лечения портальной гипертензии», №2006124371/026423 от 6 07 06

Василина Сергеевна Лесовик

АНАТОМО-ЭКПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ КАРКАСНЫХ КОИЦЕ-КОНЦЕВЫХ СПЛЕНОРЕНАЛЬНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Подписано в печать 28 09 07 Формат 60x84/16 Усл-печ л -1,6 Бумага офсетная Гарнитура Times New Roman Тираж 170 экз Заказ 8276

Отпечатано с готового оригинал-макета ЛР № 063109 от 04 02 1999 г ООО «Агентство «Пресса» г Оренбург, ул Комсомольская, 45, тел 79-17-25

В последние годы отмечается значительный рост больных страдающих синдромом портальной гипертензии (Ш.Шерлок., Дж.Дули 1999; А.К.Ерамишанцев 2001).

Портокавапьное шунтирование остается одним из основных методов профилактики гастроэзофагеальных кровотечений у больных с синдромом портальной гипертензии. Однако до настоящего времени предметом дискуссии является выбор оптимального варианта портокавального шунтирования с учетом преимуществ и недостатков каждого из них.

Одни авторы являются сторонниками наложения прямых портокавальных анастомозов (A.H.Whipple, 1945; А.Н. Blakemore, 1945; Ф.Г.Углов, 1953; 1964; Э.И.Гальперин 1967), обеспечивающих адекватную декомпрессию портальной системы и надежную профилактику гастроэзофагеальных кровотечений, другие (N.Grace, 1966; М.Д.Пациора, 1974; Г.А.Моргунов, 1987; А.К. Ерамишанцев 1995; 1997; 2001; А.А.Третьяков 2000; Б.Н.Котив с соавт. 2004) являются противниками этой операции, так как у большинства больных в послеоперационном периоде возникают тяжелые осложнения, обусловленные выраженным влиянием редукции воротного кровотока на функцию печени.

Анализ результатов создания прямых портокавальных анастомозов показал, что печеночная недостаточность и острая гепатопортальная энцефалопатия наиболее часто наблюдаются при наложении этих анастомозов, тогда как при других типах соустий эти осложнения встречаются реже и в более мягкой форме (М.Д.Пациора, 1974; А.К.Ерамишанцев, 1996; Ishii Y., Inagaki Y., Hirai К., 2005).

В настоящее время из десятков предложенных вариантов портокавальных анастомозов наиболее часто применяются анастомозы с корнями воротной вены — селезеночной (R.R.Linton, 1947; W.D.Warren, K.Zeppa, 1967; М.Д.Пациора, 1974, А.А.Шалимов, 1987) и верхней брыжеечной венами (Н.А.Богораз, 1913; М.Д.Пациора, 1974; К.К.Цацаниди, 1988; Р.М.Золлингер, 1996; P.Marion, 1958).

Однако и они сопровождаются значительным числом осложнений, среди которых тромбозу анастомозов и рецидиву гастроэзофагеальных кровотечений принадлежит основная роль (А.К.Ерамишанцев, 1994).

В экспериментальных работах ряда исследователей (В.И.Кошев, Е.С.Петров, В.Д.Иванова, В.П.Пирогов, 2001) выявлено, что причиной рецидива гастроэзофагеальных кровотечений, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах, кроме тромбоза соустий, является сохраняющееся избыточное высокое портальное давление вследствие их функциональной несостоятельности, В устье анастомоза возникает гидродинамическое сопротивление, вызванное флаттерным потоком крови, схлопыванием коллапсирующих стенок сосуда, то-есть возникновением автоколебательного режима течения крови вместо ламинарного, •сто является следствием деформации соустий, приобретающих щелевидную форму, и малых их размеров.

В сформированных технических и функциональных требованиях к анастомозам авторы особое внимание уделяют форме соустий, внешней фиксации сосудистой стенки и созданию каркасного механизма в области анастомоза для профилактики образования клапанообразных структур.

В начале 90-х годов XX века в кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургской медицинской академии были разработаны микрохирургические каркасные способы соединения магистральных вен с использованием устройств из деминерализованных трубчатых костей (И.И.Каган., Л.М.Железнов., 1991; Н.Н.Лисицкий., 1993; И.И.Каган., Л.М.Железнов., Н.Н.Лисицкий., 1995; И.И.Каган., 1996). Было показано, что с помощью деминерализованной трубчатой кости возможно создание прочного ластичного каркасного устройства, которое не вызывает грубой деформации соустья и не нарушает физиологических свойств анастомозируемых сосудов.

Наше исследование является развитием этого направления в восстановительной хирургии кровеносных сосудов применительно к созданию микрохирургических каркасных спленоренальных анастомозов с сохранением дренируемых анастомозируемыми венами органов.

На кафедре хирургии ФПГТС также имеется значительный опыт по лечению больных с синдромом портальной гипертензии путем наложения микрохирургических спленоренальных анастомозов по различным методикам (А.А.Третьяков 1983; А.А.Третьяков., Н.Н.Слепых.,Ф.Г.Гильмутдинова 1994; А.А.Третяков., Ю.Н.Федоров 2000).

Цель и задачи исследования.

Целью исследования — анатомо-экспериментальное обоснование микрохирургических каркасных конце-концевых спленоренальных анастомозов при портальной гипертензии.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Разработать в эксперименте на животных новые варианты дистального и проксимального конце-концевых анастомозов с применением микрохирургической техники и каркасных устройств из деминерализованной трубчатой аллокости.

2. Провести анализ морфологического и функционального состояния усовершенствованных вариантов спленоренальных анастомозов в ближайшем и отдаленном периодах после операций.

3. Апробировать усовершенствованные варианты анастомозов на нефиксированных трупах людей с топографо-анатомическим обоснованием применения их в клинике.

Научная новизна.

Дано анатомо-экспериментальное обоснование новых органосохраняющих спленоренальных анастомозов при портальной гипертензии.

Впервые доказана возможность применения каркасного устройства из деминерализованной кости при формировании спленоренальных анастомозов.

Показана в эксперименте возможность сохранения почек и селезенки при создании спленоренальных анастомозов в условиях экспериментальной портальной шпертензии.

Установлена динамика заживления микрохирургических анастомозов.

Показаны преимущества микрохирургической техники в сочетании с каркасным устройством перед обычными способами наложения спленоренальных анастомозов.

Научно-практичсскос значение.

Разработаны два новых органосохраняющих спленоренальных анастомоза с сохранением почки и селезенки на основе применения микрохирургической техники и каркасного устройства: положительное решение от 29.06.07. на заявку №2005137302/041675 от 30.11.05. и приоритетная справка №2006124371/026423 от 6.07.06.

Обосновано использование микрохирургической техники при наложении спленоренальных анастомозов в условиях соединения вен с различной толщиной стенки.

Показано что, при использовании микрохирургической техники сводится к минимуму риск развития тромбоза и стенозирования межсосудистых анастомозов вследствие благоприятно протекающих репаративных процессов и заживления соустья первичным натяжением, предупреждается эффект гидродинамического флаттера, осуществляется нормальный венозный отток из портальной системы в кавальную.

Разработанные в эксперименте принципы формирования микрохирургических спленоренальных анастомозов с сохранением селезенки и почки имеют практическое значение для дальнейшего развития реконструктивной микрохирургии портальной системы при портальной гипертензии, могут быть рекомендованы для клинической апробации и последующего внедрения в работе отделений портальной шпертензии и микрохирургических центров.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. При хирургическом лечении портальной гипертензии возможно выполнение органосохраняющих спленоренальных анастомозов с сохранением почки и селезенки,

2. Использование микрохирургической техники и наружного каркаса из деминерализованной кости при создании спленоренальных анастомозов обеспечивает минимальную травматизацию тканей, высокую герметичность соустьев, постоянство формы и диаметра просвета в зоне соустья и заживление их первичным натяжением.

3. Разработанные в эксперименте с использованием микрохирургической техники и наружным каркасом из деминерализованной кости новые способы спленоренальных анастомозов позволяют улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты операций, сводят к минимуму риск развития тромбоза и стенозирования соустьев, предупреждают эффект гидродинамического флаттера, обеспечивают нормальный венозный отток из портальной системы в кавальпую.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на проблемной комиссии Оренбургской государственной медицинской академии в 2007 году, региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов в 2005, 2006 годах в г. Оренбурге; на VII научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа по теме: "Актуальные вопросы Экстренной и восстановительной хирургии", г. Оренбург 2006 г.; на Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.Н.Максименкова по теме: "Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий", г. Санкт-Петербург, 2006 г.; на VII межрегиональной научно-практической конференции хирургов г.Бугуруслан, 2007 г.

По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, получены 2 приоритетные справки на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 245 источников, в том числе 148 работы отечественных и 97 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные органосохраняющне проксимальный и днстальный спленоренальные анастомозы обеспечивают венозный отток из портальной системы в кавальную при сохранении почки и селезенки без нарушения их функции и обеспечивают более благоприятные условия течения послеоперационного периода.

2. При обоих спленоренальных анастомозах венозный отток от сохраненной почки обеспечивается через яичковую (яичниковую) вену, от сохраненной селезенки при проксимальном спленореналыюм анастомозе — через короткие вены желудка, при дисталыюм — через сформированный анастомоз.

3. Анатомическими исследованиями установлено, что применение непрерывного П-образного шва нитыо 8/0 обеспечивает точное сопоставление концов анастомозируемых сосудов, достаточный сосудистый просвет, высокую герметичность и механическую прочность: для проксимального спленоренального анастомоза эти показатели составили 410±20 мм вод.ст. и 420±20»мм вод.ст. соответственно; для дистального - 420±20 мм вод.ст. и 430±20 мм вод.ст.

4. Сформированные на основе применения микрохирургической техники спленоренальные анастомозы характеризуются интенсивными процессами заживления по типу первичного натяжения. Эпителизация соустий происходит к 6-7 суткам, полное срастание стенок сшиваемых сосудов - к 14 суткам, формирование соединительнотканной капсулы вокруг каркаса из деминерализованной кости — к 30 суткам.

5. Использование микрохирургической техники при формировании спленоренальных анастомозов даже без применения антикоагулянтной терапии позволяет добиваться стойкой проходимости соустья без клинических и морфологических проявлений тромбоза и стенозирования его просвета.

6. Пприменения каркасного устройства из деминерализованной кости при формировании микрохирургических спленоренальных анастомозов сохраняет форму и диаметр просвета в зоне соустья.

7. В отдаленном послеоперационном периоде к 6 месяцам наружный каркас из деминерализованной кости становится составной частью стенки анастомозируемых сосудов за счет обрастания и прорастания его соединительной тканью, источником которой является адвентиция вен и окружающая рыхлая соединительная ткань.

8. Разработанные в эксперименте с применением микрохирургической техники новые способы спленоренальных анастомозов улучшают ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения портальной гипертензии, способствуют дальнейшему развитию реконструктивной микрохирургии при патологии воротного кровообращения и могут быть рекомендованы для апробации и внедрения в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенное анатомо-экспериментапьное исследование позволяет рекомендовать формирование микрохирургических спленоренальных анастомозов по типу "конец в конец" непрерывным швом с укреплением зоны соустья каркасным устройством из деминерализованной кости .

2. При наложении микрохирургических проксимального или дистального спленоренальных анастомозов необходимо выделять селезеночную вену на протяжении 5-6 см., а почечную вену мобилизовать до места впадения яичковой (яичниковой) вены, так как в этом месте анастомозируемые сосуды находятся максимально близко друг к другу.

3. При несоответствии диаметров сшиваемых сосудов, селезеночную вену следует пересекать в косом направлении, если эта манипуляция не позволяет добиться максимальной адаптации размеров, то она рассекается продольно на необходимую длину, соответствующую диаметру почечной вены.

4. При наложении микрохирургических швов для формирования спленореналыюго анастомоза рекомендуем использовать 12,5-кратное увеличение операционного микроскопа, при этом целесообразно применять атравматическую нить с условным номером 8/0. При выполнении микрохирургических спленоренальных анастомозов наиболее оптимальный шаг составляет 1 мм.