Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Управляемая горизонтальная гастропластика в хирургическом лечении больных с алиментарно-конституционным ожирением

На правах рукописи УДК 616.33-089.844:613.24:[б 12.323+612.327

РАЗ од 1?ФЕВ2№

Зайнидцинов Феруз Абдухакимович

Управляемая горизонтальная гастропластика в хирургическом

г.

лечении больных с алиментарно-конституциональным ожирением. (Хирургия- 14.00.27)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2002

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Н. М. Кузин.

Официальные оппоненты:

1. Доктор мед.наук, профессор А.Д. Тимошин;

2. Доктор мед.наук В.Н. Егиев.

Ведущая организация: Институт хирургии им. A.B. Вишневского АМН Российской Федерации

Защита диссертации состоится «11» 07-_2002г.

в 14 часов на заседании диссертационного Совета Д.208.040.03 в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова ( г. Москва, ул. Б.Пироговская, д.2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (г.Москва, Зубовская пл., д.1).

Автореферат разослан __200^г.

Ученый секретарь диссертационного Совета,

Доктор мед. наук, профессор А.М.Шулутко

Общая характеристика больных

Актуальность темы: В индустриально развитых странах, по данным исследований ВОЗ, примерно у 10-33,3 % населения отмечается избыточная масса тела (Kuczmarski J.R. et al., 1994). В бывшем СССР больные с избыточной массой тела составляли 26 % среди взрослого населения ( Беюл Е.А. с соавт., 1986 ), в том числе 6% с крайними степенями (III-IV стадия). В Российской Федерации ожирением страдают 50% женщин и 30% мужчин (Богданович В.Л., 1980). Из-за чрезмерного избытка массы тела у тучных людей часто возникают тяжелые сопутствующие заболевания, такие как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, полиартриты, сердечная и легочная недостаточность. В подавляющем большинстве случаев эти больные утрачивают трудоспособность и вынуждены находиться на инвалидности (Кутушев Ф.К. с соавт., 1986; Татонь Ян, 1981; Шурыгин Д.Я. с соавт., 1980; Cohen N. et al., 1986 ). Именно поэтому массивные формы ожирения, сопровождающиеся различными соматическими заболеваниями, называют болезненным или морбидным ожирением.

Тяжелые сопутствующие соматические заболевания приводят не только к ухудшению качества жизни пациентов с ожирением и ограничению их трудоспособности, но и существенно повышают риск смертности. Особенно высок риск смертности в молодом возрасте, где он в 12 раз превышает таковой показатель у сверстников с нормальной массой тела (Drenik Е., 1980).

Существующие разнообразные методы консервативного лечения пациентов с крайними степенями ожирения малоэффективны (Дедов И.И. с соавт., 1988; Лебедев Л.В.,

Седлецкий Ю.И., 1987; Кузин Н.М. 1990; Joffe S., 1982 ). Если некоторым больным и удается уменьшить массу тела на 10-15 кг., то уже через месяц или в лучшем случае через несколько месяцев они вновь набирают потерянные килограммы. С каждым курсом лечения эффект становится менее значимым, а масса тела имеет тенденцию к росту.

В настоящее время считается, что только хирургическое лечение, способно обеспечить значительное и стойкое снижение массы тела, вернуть больного с крайней степенью ожирения к здоровому и комфортабельному образу жизни, существенно уменьшить степень тяжести сопутствующих заболеваний ( Кузин Н.М.,1990; Лебедев Л.В., 1990; Яшков Ю.И., 2000). Из существующих способов хирургического лечения ожирения одним из наиболее перспективных является горизонтальная гастропластика (ГТП) при помощи синтетической ленты или "управляемого" силиконового бандажа (система Lap Band ) (Wilkinson L.,

Peloso О., 1981; Kuzmak L., 1986; Belachew M., 1998). В отличие от горизонтальной ленточной гастропластики, выполняемой с помощью синтетической ленты, "управляемая" горизонтальная гастропластика теоретически имеет значительные преимущества. Система " Lap Band" позволяет регулировать диаметр соустья между сформированным проксимальным "малым" желудком и просветом остальной его дистальной части. Именно это обеспечивает возможность постепенного привыкания пациента к уменьшению количества принимаемой пищи. Таким образом у больных формируется новое "пищевое поведение", являющееся краеугольным камнем в достижении эффективности значительного снижения массы тела при использовании любой гастрорестриктивной операции.

Несмотря на большой клинический материал, приводимый зарубежными авторами по лечению алиментарно-конституционального ожирения (АКО) III-IV ст., практически нет работ в которых проводилась бы комплексная оценка результатов горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа и синтетического ленточного протеза. В настоящее время нет работ по изучению эвакуаторной функции желудка после горизонтальной гастропластики при помощи управляемого силиконового бандажа, не оценивается влияние скорости эвакуации пищи на снижение массы тела, не установлены основные причины возникновения послеоперационных осложнений. Это не позволяет полностью оценить эффективность операции горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа и ее преимущества по сравнению с другими методами хирургического лечения ожирения.

Цель работы: Дать клиническую оценку эффективности операции горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа "Lap Band" у больных алиментарно-конституциональным ожирением III-IV ст. на основании комплексного обследования больных в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Для достижения указанной цели, были поставлены следующие задачи:

1) Провести анализ непосредственных результатов и осложнений после операции горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа у больных алиментарно-конституциональным ожирением крайних степеней.

2) Изучить динамику изменения массы тела после операции горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа и синтетического ленточного протеза.

3) Изучить эвакуаторную функцию желудка до и после операции горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа и синтетического ленточного протеза.

4) Дать сравнительную оценку скорости эвакуации из "малого" желудка после операции горизонтальной гастропластики при помощи синтетического ленточного протеза и "управляемого" силиконового бандажа.

5) Провести сравнительный анализ результатов операции горизонтальной гастропластики с помощью управляемого силиконового бандажа "Lap Band" и синтетического ленточного протеза.

Положения, выносимые на защиту:

1) АКО III-IV степени является тяжелым и распространенным заболеванием. Ему неизбежно сопутствуют артериальная гипертензия, синдром Пиквика, сахарный диабет, полиартрит и другие заболевания, приводящие больного к инвалидности и смерти.

2) При отсутствии противопоказаний и безуспешности консервативного лечения больные АКО III-IV степени подлежат хирургическому лечению. Эффективным вмешательством является горизонтальная гастропластика с использованием управляемого силиконового бандажа Lap Band.

3) Хирургическое лечение больных с крайними степенями АКО должно осуществляться при тесном контакте хирургов, терапевтов, эндокринологов и психиатров. Такая организация

работы позволяет своевременно выявить больных с психическими и эндокринными заболеваниями, правильно определить показания к операции, а соответственно и улучшить результаты лечения.

4) Операция ГГП с использованием управляемого силиконового бандажа системы Lap Band позволяет добиться стойкого снижения массы тела больных; избавить человека от артериальной гипертензии, синдрома Пиквика, полиартрита или перевести эти заболевания в более легкие формы течения; вернуть человека к труду и полноценной комфортабельной жизни.

5) Тщательное соблюдение техники операции П'11 с использованием управляемого силиконового бандажа и профилактических мероприятий по предупреждению нагноений операционной раны и тромбоэмболии легочной артерии позволяют значительно уменьшить частоту послеоперационных осложнений и летальность.

Научная новнзна.

Впервые на основания комплексного клинико-инструментального обследования больных после операции дана оценка эффективности лечения алиментарно-конституционального ожирения крайних степеней при помощи операции горизонтальной гастропластики с использованием "управляемого" силиконового бандажа. Доказано, что операция является эффективным вмешательством в плане снижения массы тела у оперированных больных. Показана относительная безопасность и целесообразность выполнения операции горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа у больных с крайними

степенями ожирения. Дана сравнительная оценка эвакуаторной функции желудка до и после горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа и синтетического ленточного протеза. Определено влияние скорости эвакуации пищи из "малого" желудочка на степень снижения массы тела в послеоперационном периоде.

Практическая значимость: На основании изучения результатов операции горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа, показавших ее несомненное преимущество перед горизонтальной ленточной гастропластикой вследствие более низкого числа послеоперационных осложнений и физиологичности, даны обоснованные показания к выполнению этой операции. Результаты исследования эвакуаторной функции желудка после горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" бандажа позволяют определить сроки проведения раздувания внутренней манжетки бандажа, что способствует плавному прогрессирующему снижению массы тела и избежать развития осложнений. На фоне значительного и стабильного снижения массы тела после операции уменьшается частота инвалидности и временных трудопотерь. Дифференцированный выбор метода операции позволит улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты хирургического лечения больных алиментарно-конституциональным ожирением ПНУ степеней.

Внедрение: Основные положения диссертационной работы внедрены в практику Факультетской хирургической клиники им. Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедры хирургических болезней N1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Москва, ноябрь 2001 г.) и 1-ом Украинском съезде бариатрических хирургов (Киев, май 2001).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 207 источников, в том числе 183 зарубежных. Работа изложена на 113 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц, 11 рисунков.

Клнннческая характеристика больных и методов исследования.

Нами было проведено комплексное обследование 91 больного с алиментарно-конституциональным ожирением III-IV степени, которым в клинике факультетской хирургии им. Н.Н.Бурденко Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова выполнена операция горизонтальной гастропластики. Основную группу пациентов составили 36 больных, которым выполнялась горизонтальная гастропластика при помощи управляемого силиконового бандажа Lap Band. Из них 22 больным операция выполнена лапароскопически, 14 - "открытым" путем. В качестве контрольной группы использованы результаты обследования 55 больных, которым выполнена горизонтальная гастропластика при помощи синтетической ленты.

Больные основной и контрольной групп сопоставимы по возрасту, полу и длительности анамнеза алиментарно-конституционального ожирения. В связи с этим, далее подробно дана клиническая характеристика только пациентов основной группы.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Из 36 больных мужчин было 7 (19%), женщин- 29 (81%).

Возраст больных в основной группе колебался от 22 до 61 года и в среднем составил 37,7± 6,48 лет. Следует подчеркнуть, что 32 (88,9%) больных были моложе 50 лет, т.е. находились в наиболее трудоспособном возрасте.

Таблица 1.

Распределение оперированных больных АКО _по полу и возрасту_

Возраст, лет

21-30 31-40 41-50 Свыше 50 всего

чел % чел % чел % чел % чел %

Мужчины 0 0 4 11,1 0 0 3 8,3 7 100

Жен-шины 4 11,1 16 44,4 8 22,2 1 2,8 29 100

Масса тела больных колебалась от 85 до 180 кг., средняя масса тела составила 127,9± 20,6 кг.

Рост больных в среднем равнялся 168,3 ± 6,5 см

( с колебаниями от 150 см до 188 см).

Для расчетов избытка массы (ИМТ) тела больных использовали исчисление массы тела в процентах по отношению к ее идеальным значениям или индекс Брока:

Идеальная масса тела (кг)= рост (см)- 100

Фактическую массу тела рассчитывают по формуле -

Масса тела (кг)

Масса тела (%)= --------------------х 100 %

Рост (см)- 100

По этой формуле идеальная масса тела принимается за 100 %, а избыток массы тела (ИМТ) рассчитывается по формуле -

ИМТ (%)= Масса тела (%)- 100 (%).

Среди оперированных больных основной группы индивидуальные значения ИМТ колебались от 50 до 246% и в среднем составили 91,4±30,9%. В контрольной группе ИМТ в среднем составил 120,4±25,9% (от 74 до 207%).

В последнее время для определения степени ожирения принято

вычислять индекс массы тела (BMI).

Индекс массы тела (BMI) рассчитывается по формуле:

Масса тела (кг)

BMI =--------------------

Рост2 (м2)

Показанием к хирургическому лечению АКО является BMI более 40 кг/мг, что соответствует резко выраженному ожирению или 35-40 кг/м2 при наличии серьезных сопутствующих заболеваний и безуспешности консервативной терапии.

До операции BMI в основной группе больных колебался от 35 до 80 кг/м2 и в среднем составил 45,б±7,04 кг/м2. В контрольной группе среднее значение BMI составило 52,6±5,80 кг/м2, с колебаниями от 35 до 71 кг/м2.

Учитывая мировой опыт хирургического лечения ожирения, для послеоперационного наблюдения за больными нами был выбран срок до 18 мес., т.к. в это период времени происходит максимальное снижение массы тела. В более поздние сроки темпы снижения массы тела практически полностью прекращаются.

Проводя оценку эффективности операции в отдаленные сроки мы использовали критерии оценки, предложенные Л.В.Лебедевым и Ю.И.Седлецким. Отличным результатом

операции считалось снижение массы тела более чем на 30% от исходной, хорошим- на 21-30%, удовлетворительным- на 15-20%, неудовлетворительным- менее чем на 15%.

Для изучения эвакуаторной функции желудка в дооперационном и послеоперационном периодах нами был использован метод динамической гастросцинтиграфии.

Для исследования использовали радионуклид 99т-Тс-пертехнетат (метастабильный, с периодом полураспада 6,5 часов) в дозе 0,7 мБк/кг, на гамма камере "MPR" ( фирмы General Electric США). Тест проводили 100 граммами диетической 20%-манной каши, в которой равномерно растворяли радионуклид.

Для оценки эвакуаторной функции желудка использовали следующие показатели: t- время начала эвакуации (мин), Т 1/2-время полувыведения пищи (мин), Т- время полного опорожнения "малого" желудка (мин).

Показания к хирургическому лечению больных с алиментарно-конституциональным ожирением: 1. Алиментарно-конституциональное ожирение III-IV степени (ИМТ 40% и более, или BMI более 35 кг/м2), существующее более 5 лет;

2. Наличие сопутствующих заболеваний, клиническое течение которых значительно ухудшается на фоне ожирения (артериальная гипертензия, синдром ночного апноэ, вентральные грыжи, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, лимфостаз, остеоартрозы, дисфункция яичников, желчнокаменная болезнь и

др-);

3. Неэффективность адекватной консервативной терапии алиментарно-конституционального ожнрения крайних степеней и сопутствующих ему заболеваний;

4. Неспособность осуществлять самостоятельный гигиенический уход за телом;

5. Наличие семейных и социальных проблем.

Противопоказания к хирургическому лечению ожирения:

1 .Злокачественные опухоли; 2.Эндокринные формы ожирения;

3.Коллагенозы;

4.Наличие выраженной недостаточности функции и необратимых изменений жизненно-важных органов и систем ( сердечнососудистой, почечной, печеночной, легочной и т.д.); 5.3аболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка, хронический эрозивный гастрит, полипоз желудка.);

6.Алкоголизм, наркомания и психические заболевания;

7.Беременность.

Техника операции горизонтальной гастропластнки при помощи "управляемого" силиконового бандажа.

Бандаж системы «Lap-Band» (LB) состоит из силиконового кольца, соединительной трубки и "порта".

Устройство имеет механизм застегивания типа «гарпун» и внутреннюю раздуваемую манжету, которая через полую трубку длиной 50см соединяется с подкожным портом LB. Через подкожный порт производится регулировка диаметра кольца путем введения в порт иглой физиологического раствора. Порт выполнен из титана, покрытого пластиком и имеет силиконовую мембрану, через которую производится прокол иглой. В комплект входит калибровочный зонд длиной 157см и диаметром 13мм. Он также выполнен из силикона и имеет в дистальной части баллон, который раздувают за счет наполнения его физиологическим раствором с помощью шприца. Необходимый для маркировки места расположения кольца LB объем жидкости составляет 15-20мл.

Троакары вводили в пяти основных точках:

1)10мм троакар для ЗО-градусной оптики по средней линии на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком;

2) 10мм троакар для 5-ти пальцевого ретрактора печени под мечевидным отростком;

3)5-10мм троакар для атравматического зажима и диссектора-ротикулятора в правом подреберье по средне-ключичной линии;

4)15мм троакар для зажима типа «Бэбкок» и сшивающего аппарата «Endostich» в левом подреберье по передней подмышечной линии. Этот же троакар используется для введения системы Lap Band в брюшную полость;

5)5мм троакар для электрохирургического крючка на середине расстояния между 1 и 4 троакарами.

В желудок проводят калибровочный зонд диаметром 13мм, в латексный баллон которого, расположенном на его дистальном конце, вводят 15 мл физиологического раствора. Затем баллон размещают у пищеводно-желудочного перехода и под ним намечают место диссекции малого сальника. При этом мы стараемся выбрать наименее васкуляризированный участок. Следующим этапом делаем окно в желудочно-диафрагмальной связке в месте предполагаемого выхода ретрогастрального тоннеля, как правило, ориентируясь на верхний полюс селезенки. Тоннелирование ретрогастрального пространства осуществляем электрохирургическим крючком, при этом отодвигаем клетчатку малого сальника в дорзальном направлении, а зажимом Бэбкока поднимаем желудок к передней брюшной стенке. После создания ретрогастрального тоннеля в последний проводится диссектор-ротикулятор, с помощью которого проводится бандаж вокруг желудка.

Защелкивание бандажа осуществляется на дистальном конце калибровочного зонда непосредственно под баллоном.

Фиксацию бандажа производится путем наложения 3-4 серозно-мышечных швов между проксимальной и дистальной частями желудка с помощью аппарата ЕпёоБЙсЬ. Затем на переднюю брюшную стенку выводится конец соединительной трубки и состыковываем его с подкожным портом, который фиксируем 4 швами к апоневрозу. Избыток трубки погружается в брюшную полость для предотвращения ее натяжения.

На следующий день после операции больным разрешается питание через рот. В рацион продуктов включаются блюда в жидком, полужидком и протертом виде. При отсутствии неприятных ощущений после еды, а также через 3-4 недели после операции соблюдение этого требования не обязательно.

При выписке больным даются рекомендации:

1) Дробное питание- частые ( 5-6 раз в день) приемы пищи небольшими по объему порциями;

2) Пищу необходимо тщательно пережевывать;

3) Калорийность пищи не более 600-800 ккал/сут.;

4) Раздельный прием твердой и жидкой пищи;

5) Недопустимость переедания.

Первое раздувание внутренней манжеты бандажа производим не ранее 3-4 недели после операции. Наполнение бандажа осуществляется путем введения физиологического раствора иглой диаметром 1 мм. через мембрану подкожного порта под контролем рентгенотелевидения. Количество вводимого раствора и, соответственно, диаметра соустья контролируем во время рентгенологического исследования, добиваясь задержки контрастного вещества над бандажом (45-60 секунд) и порционного его поступления через соустье в дистальную часть желудка.

Среднее время пребывания больного основной группы в стационаре составило 25,2 дней, контрольной группы- 32,7 дней.

Средний койко-день до операции составил 15,3 дня, после "открытой" операции- 9,9 дня, после лапароскопической операции-5,1 дня.

В контрольной группе средний койко-день до операции был 18,5 дней, после операции- 14,2 дня.

Имеется статистически достоверная разница в сроках пребывания больных основной и контрольной групп в послеоперационном периоде.

Эвакуаторная функция: У больных основной группы скорость эвакуации из "малого" желудка в послеоперационном

периоде остается практически неизменной (таблица 2). Это объясняется тем, что внутреннее силиконовое кольцо бандажа оказывает меньшее давление на стенку желудка чем фторлавсановая лента, в меньшей степени развиваются атрофические изменения слизистой оболочки, и если вследствие этого увеличивается диаметр соустья, то его можно коррегировать, путем наполнения системы Lap Band. Это позволяет в достаточной степени поддерживать постянство скорости эвакуации из "малого" желудка.

Таблица 2.

Скорость эвакуации пищи из "малого" желудка после операции ГГП у больных основной и контрольной группы

Время Группы больных Через Через

6 мес. 12 мес.

t, мин Основная 1±0,09 1±0,1

Контрольная 1±0,3 1±0,21

Т 1/2, мин Основная 7,25±2,21 6,7±1,8

Контрольная 20,4±8,17 10±3,8

Т, мин Основная 42,5±10,2 18,3±6,2

Контрольная 46,9±11,9 40±15,8

С течением времени скорость эвакуации пищи из "малого" желудка ускоряется вдвое (р>0,05) у больных контрольной группы. Это можно связать с восстановлением моторики желудка после операции, исчезновением отека стенки желудка в месте перетяжки и отчасти с развитием атрофических изменений в слизистой оболочке под синтетической лентой и за счет этого некоторого расширения соустья (Кашеваров С.Б. 1992г.).

Через б месяцев после операции скорость эвакуации пищи из "малого" желудка у больных контрольной группы в 2,8 раза (Т'/г-

20,4±8,17 мин.) (р<0,05) меньше по сравнению с пациентами основной группы (Т!/2-7,25±2,21 мин.). Через 12 мес. после операции, вследствие ускорения эвакуации пищи из "малого" желудка у больных контрольной группы, достоверной разницы в скорости эвакуации выявлено не было.

Исследование эвакуаторной функции желудка показало, что степень снижения массы тела обратно пропорционально скорости эвакуации из "малого" желудка. В течение первых 6 мес. у больных контрольной группы отмечается максимальная задержка пищи в "малом" желудке. Этот период соответствует времени активного снижения массы тела. После операции ГГП при помощи управляемого силиконового бандажа скорость эвакуации сохраняется практически на одном уровне, благодаря регулированию диаметра соустья между проксимальным и дистальным отделами желудка, а масса тела снижается постепенно.

При оценке результатов операции 11II с использованием Lap Band в раннем и позднем послеоперационном периоде установлено, что операция является малотравматичной. Частота развития осложнений после операции ГГП у больных основной группы в 2 раза меньше по сравнению с пациентами контрольной группы (таблица 3).

Отмечается достоверная разница в частоте послеоперационных осложнений, связанных с характером операции (отек слизистой желудка в области соустья, пенетрация бандажа в просвет желудка, дилатация "малого" желудка), которые в основной группе в 1,5 раза меньше чем в контрольной группе. Следует отметить, что соскальзывание бандажа (Slippage) характерен только для LB, а пенетрация бандажа в просвет желудка - для ленточной гастропластики.

Таблица 3

Частота послеоперационных осложнений у больных основной и контрольной групп.

Послеоперационные осложнения Основная группа, п=36 Контрольная группа, п=55

% %

Эвентрация 2,8 1,8

Нагноение раны 5,5 5,5

Очаговая пневмония 0 3,6

Флеботромбоз 0 1,8

Гастростаз 0 10,9

Отек слизистой в области соустья 8,3 10,9

Дилатация "малого" желудка . 8,3 10,9

Соскальзывание бандажа 2,8 0

Пенетрация бандажа в просвет желудка 0 5,5

В послеоперационном периоде получены хорошие результаты динамики сопутствующих ожирению заболеваний (таблица 4.).

Достоверной разницы в снижении частоты сопутствующих заболеваний у больных основной и контрольной группы не получено.

Таблица 4.

Динамика жалоб у больных основной группы до и после операции ГГП.

Жалобы До операции Через 12 мес. после операции

% %

Одышка при физической нагрузке 36,1 7,4

Боли в области сердца 5,6 3,7

Сонливость днем 22,2 0

Нарушение сна, громкий храп 22,2 0

Боли в суставах 38,9 22,2

Боли в области позвоночника 38,9 14,8

Головные боли 41,7 25,9

Нарушение менструального цикла (женщины) 13,9 0

После операции ГГП у больных основной группы в течение года ИМТ снизился на 47%, контрольной группы- 66% (Таблица 5).

Таблица 5

Изменение ИМТ (%) после операции 1 i ll у больных основной и контрольной группы.

Срок обследования

До операции Через 6 мес. Через 12 мес.

Основная группа 91,35±30,9 п=36 61,46±30,0 п=27 р<0.05 43,95±32,67 п=27 р<0.01

Контрольная группа 120,4±25,9 п=55 70,9±19,2 п=55 р<0.01 54,4±18,3 п=51 р<0.01

У больных основной группы BMI снизился на 11,7 кг/м2, в контрольной группе- на 15 кг/м2 (Таблица б).

Таблица 6.

Изменение BMI (кг/м2) после операции ГГП у больных основной и контрольной группы

Срок обследования

До операции Через 6 мес. Через 12 мес.

Основная группа 45,6±7,04 п=36 37,9±7,13 п=27 р<0.01 33,9±6,9 п=27 р<0.01

Контрольная группа 52,6±5,80 п=55 40,9±4,3 п=55 р<0.01 37,1±4,08 п=51 р<0.01

На основании критерия оценки, предложенного Лебедевым Л.В., больные основной и контрольной группы через 12 месяцев после операции показали хорошие результаты в снижении массы тела ( на 25,6% в основной группе, на 28,9%- в контрольной группе) (Таблица 7). Таблица 7 Снижение массы тела относительно исходного уровня (%)

Через б мес. Через 12 мес. Через 18 мес.

Основная группа 16,4% 25,6% 28%

Контрольная группа 21,7% 28,9% 30,6%

Однако в сравнении с ленточной гастропластикой после "управляемой" гастропластики снижение массы тела происходит плавно, что не вызывает у больных психологического дискомфорта, астенического синдрома, т.е. является более физиологичной операцией.

Таким образом, операция горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа "Lap Band" является весьма эффективной в плане снижения избыточной массы тела, не уступая ленточной гастропластике, сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и может с успехом применяться в хирургическом лечении алиментарно-конституционального ожирения крайних степеней.

ВЫВОДЫ

1. Горизонтальная гастропластика с помощью "управляемого" силиконового бандажа "LAP ElAND" приводит к значительному снижению сопутствующих ожирению заболеваний с низкой частотой послеоперационных осложнений. При выполнении операции лапароскопическим путем осложнений не отмечено ни у одного больного.

2. После операции ГТП с помощью "управляемого" силиконового бандажа "LAP BAND" и синтетической ленты достигаются хорошие результаты в снижении массы тела. После "управляемой" гастропластики отмечается плавное снижение массы тела, что более физиологично в сравнении с ленточной гастропластикой.

3. После операции ГТП выявляется незначительное снижение эвакуаторной функции желудка в целом. Скорость эвакуации из "малого" желудка обратно пропорциональна скорости снижения

массы тела. В подавляющем большинстве случаев (97,2%) отмечается оптимальная для снижения массы тела кривая эвакуции пищи.

4. После операции ГТП при помощи управляемого силиконового бандажа Lap Band скорость эвакуации пищи из "малого" желудка остается на постоянном оптимальном уровне. У больных перенесших ГГП при помощи синтетической ленты скорость эвакуации из "малого" желудка со временем увеличивается.

5. На основании анализа результатов операций горизонтальная гастропластика "управляемым" силиконовым бандажом "LAP BAND" в сравнении с ленточной гастропластикой является более физиологичной, менее травматичной и сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении горизонтальной гастропластики для формирования "малого желудка" следует использовать управляемый силиконовый бандаж "Lap Band".

2. При выборе метода операции управляемой ГТП преимущество следует отдавать лапароскопическому варианту.

3. В послеоперационном периоде больным рекомендовано строгое соблюдение диеты: дробное питание, тщательное пережевывание пищи, раздельный прием твердой и жидкой пищи, калорийность пищи не должно превышать 600-800 ккал, прекращение приема пищи после наступления чувства насыщения.

4. Для улучшения результатов операции и выработки нового пищевого поведения необходимо наблюдение за больными психиатра.

5. Полученные в процессе исследования результаты рекомендуется использовать в учебном процессе при изучении вопросов хирургического лечения алиментарно-

конституционального ожирения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ:

1) Кузин Н.М., Леонтьева М.С., Гузнов И.Г., Кашеваров С.Б., Горбунов A.C. Лапароскопическая горизонтальная гастропластика. «Хирургия», 1999,-N2, с. 14-17.

2) Кузин Н.М., Дадвани С.А., Кашеваров С.Б., Леонтьева М.С., Королева И.М., Горбунов A.C., Гузнов И.Г. Использование регулируемого силиконового бандажа при горизонтальной гастропластике у больных морбидным ожирением. «Хирургия», 2000г.-N10, с. 16-19.

3) Кузин Н.М., Леонтьева М.С., Окоемов М.Н., Гузнов И.Г., Кашеваров С.Б., Горбунов A.C. Лапароскопическая горизонтальная гастопластика. //Тез. докл. Русско-японском медицинском симпозиуме.- Хабаровск, 24-25 августа 1998г. с. 326.

4) Кузин Н.М., Дадвани С.А., Кашеваров С.Б., Гузнов И.Г., Леонтьева М.С., Королева И.М., Заводнов В.Я. Использование регулируемого силиконового бандажа при горизонтальной гастропластике для лечения больных морбидным ожирением.// Тез. докл. 1-ом Российском симпозиуме «Хирургическое лечение ожирения». Москва, 1-2 декабря 1999,- с. 26-27.

5) Леонтьева М.С., Кузин Н.М., Горбунов A.C., Гузнов И.Г., Кашеваров С.Б. Пятнадцатилетний опыт хирургического лечения больных морбидным ожирением операцией горизонтальной гастропластики (ГГП).// Тез. докл. 1-ом Украинском съезде бариатрических хирургов./ Киев, 17-18 мая 2001г. с.31-32.

6) Кузин Н.М., Кашеваров С.Б., Леонтьева М.С., Горбунов A.C., Гуж« И.Г. М'отч^тскт vya?\>pmя « eexpüvopnäa функций желудка у больных ожирением после операции горизонтальной гастропластики.// Тез. докл. 1-ом Украинском съезде бариатрических хирургов./ Киев, 17-18 мая 2001г. с.23-24.

В индустриально развитых странах, по данным исследований ВОЗ, примерно у 10-33,3 % населения отмечается избыточная масса тела (115,116 ). В бывшем СССР больные с избыточной массой тела составляли 26% среди взрослого населения ( 2 ). В том числе 6% с крайними степенями - III-IV стадия по классификации М.Н.Егорова и Л.М.Левитского ( 7 ). В Российской Федерации ожирением страдают 50% женщин и 30% мужчин (4) . Иногда масса тела пациентов превышает идеальные значения вдвое и даже втрое. Из-за чрезмерного избытка массы тела у тучных людей часто возникают тяжкие сопутствующие заболевания, такие как атеросклероз, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, полиартриты, сердечная и легочная недостаточность. В подавляющем большинстве случаев эти больные утрачивают трудоспособность и вынуждены находиться на инвалидности (1,7, 9, 15, 19, 22, 63 ). Именно поэтому массивные формы ожирения, сопровождающиеся различными соматическими заболеваниями, называют болезненным или морбидным ожирением.

Тяжелые сопутствующие соматические заболевания приводят не только к ухудшению качества жизни пациентов с ожирением и ограничению их трудоспособности, но и существенно повышают риск смертности. Montorsi W. (137) установил четкую корреляцию между степенью избытка массы тела и ростом смертности у больных алиментарно-конституциональным ожирением по сравнению с лицами аналогичного пола и возраста с нормальной массой тела.

Избыток массы тела в кг. Рост смертности в %

7.5-10 12.5-15

4% 12% 31% 40%

17.5-22.5 25-30

Особенно высок риск преждевременной смерти у больных с крайними степенями ожирения (19, 74 ).

В связи с гипокинезией и питанием высококалорийными продуктами число тучных людей в настоящее время увеличивается. Ожирение стало не только медицинской, но и социальной проблемой во многих странах мира (2, 6, 10, 18, 22, 28, 73, 114, 124).

И без^того ограниченный в физическом отношении образ жизни тучных людей усугубляется одышкой, проблематичностью "поднять" свое тело. Эти люди не могут пользоваться общественным транспортом, длительно работать, нередко неспособны осуществлять гигиенический уход за телом. Они обречены на качественно низкий уровень жизни.

Существующие разнообразные методы консервативного лечения пациентов с крайними степенями ожирения малоэффективны (6, 11, 75, 110 ). Если некоторым больным и удается уменьшить массу тела на 10-15 кг., то уже через месяц или в лучшем случае через несколько месяцев они вновь набирают потерянные килограммы. С каждым курсом лечения эффект становится менее значимым, а масса тела имеет тенденцию к росту. В последние годы терапевты, эндокринологи, психиатры объединили свои усилия для достижения стойкого снижения массы тела у больных с крайними степенями ожирения.

В настоящее время считается, что только хирургическое лечение, несмотря на свою потенциальную опасность, способно обеспечить значительное и стойкое снижение массы тела, вернуть больного с крайней степенью ожирения к здоровому и комфортабельному образу жизни, существенно уменьшить степень тяжести сопутствующих заболеваний ( 3, 8, 10, 12, 16, 17 ). Однако большинство методов хирургического лечения- вертикальная гастропластика, билиопанкреатическое шунтирование, гастрошунтирование и т.д. сопряжены с определенным риском развития осложнений в ближайшие и отдаленные сроки после операции, связанные с самой методикой операции. Из существующих способов хирургического лечения ожирения одним из наиболее эффективных является горизонтальная гастропластика при помощи синтетической ленты или "управляемого" силиконового бандажа (система Lap Band ). В отличие от горизонтальной ленточной гастропластики, выполняемой с помощью синтетической ленты, "управляемая" горизонтальная гастропластика теоретически имеет значительные преимущества. Система " Lap Band" позволяет регулировать диаметр соустья между сформированным проксимальным "малым" желудком и просветом остальной его дистальной части. Именно это обеспечивает возможность постепенного привыкания пациента к уменьшению количества принимаемой пищи. Таким образом, у больных формируется новое "пищевое поведение", являющееся краеугольным камнем в достижении, эффективности значительного снижения массы тела при использовании любой гастрорестриктивной операции. При данном типе операции отсутствуют недостатки других методов хирургического лечения ожирения- вскрытие просвета полого органа или скрепочный шов. Кроме того при этой операции сохраняется физиологический пассаж пищи, и возможность обратимости операции. В последнее время во многих Европейских странах все чаще применяется горизонтальная гастропластика при помощи управляемого силиконового бандажа для лечения алиментарно-конституционального ожирения крайних степеней. Эта операция обычно производится лапароскопически, что существенно уменьшает количество осложнений в послеоперационном периоде.

Несмотря на большой клинический материал, приводимый зарубежными авторами ( 56, 57, 61, 87 ) по лечению алиментарно-конституционального ожирения III-IV ст., практически нет работ в которых проводилась бы комплексная оценка результатов горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа и синтетического ленточного протеза. В настоящее время нет работ по изучению эвакуаторной функции желудка после горизонтальной гастропластики при помощи управляемого силиконового бандажа.

Цель настоящего исследования:

Дать клиническую оценку эффективности операции горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа "Lap Band" у больных алиментарно-конституциональным ожирением III-IV ст. на основании комплексного обследования больных в ближайшие и отдаленные сроки после операции.

Исходя из изложенного выше были поставлены следующие задачи:

1) Провести анализ непосредственных результатов и осложнений после операции горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа у больных алиментарно-конституциональным ожирением крайних степеней.

2) Изучить динамику изменения массы тела после операции горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа и синтетического ленточного протеза.

3) Изучить эвакуаторную функцию желудка до и после операции горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа и синтетического ленточного протеза.

4) Дать сравнительную оценку скорости эвакуации из "малого" желудка после операции горизонтальной гастропластики при помощи синтетического ленточного протеза и "управляемого" силиконового бандажа.

5) Провести сравнительный анализ результатов операции горизонтальной гастропластики с помощью управляемого силиконового бандажа "Lap Band" и синтетического ленточного протеза.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале и на основании комплексного клинико-инструментального обследования после операции дана оценка эффективности лечения алиментарно-конституционального ожирения крайних степеней при помощи операции горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа. Доказано, что операция является эффективным вмешательством в плане снижения массы тела у оперированных больных. Показана относительная безопасность и целесообразность выполнения операции горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа у больных с крайними степенями ожирения. Дана сравнительная оценка эвакуаторной функции желудка до и после горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа и синтетического ленточного протеза. Определено влияние скорости эвакуации пищи из "малого" желудочка на степень снижения массы тела в послеоперационном периоде.

Практическая значимость:

На основании изучения результатов операции горизонтальной гастропластики при помощи "управляемого" силиконового бандажа, показавших ее несомненное преимущество перед другими методами хирургического лечения ожирения вследствие более низкого числа послеоперационных осложнений и физиологичности, даны обоснованные показания к выполнению этой операции. Результаты исследования эвакуаторной функции желудка после горизонтальной гастролластики при помощи "управляемого" бандажа позволяют определить сроки проведения раздувания внутренней манжетки бандажа, что способствует плавному прогрессирующему снижению массы тела и избежать развития осложнений. На фоне значительного и стабильного снижения массы тела после операции уменьшается инвалидность и временные трудопотери. Дифференциальный выбор метода операции позволит улучшить как непосредственные, так и отдаленные' результаты хирургического лечения больных алиментарно-конституциональным ожирением III-IV степеней.

ВЫВОДЫ

1. Горизонтальная гастропластика с помощью "управляемого" силиконового бандажа "LAP BAND" приводит к значительному снижению сопутствующих ожирению заболеваний с низкой частотой послеоперационных осложнений. При выполнении операции лапароскопическим путем осложнений не отмечено ни у одного больного.

2. После операции ГГП с помощью "управляемого" силиконового бандажа "LAP BAND" и синтетической ленты достигаются хорошие результаты в снижении массы тела. После "управляемой" гастропластики отмечается плавное снижение массы тела, что более физиологично в сравнении с ленточной гастропластикой.

3. После операции ГГП выявляется незначительное снижение эвакуаторной функции желудка в целом. Скорость эвакуации из "малого" желудка обратно пропорциональна скорости снижения массы тела. В подавляющем числе случаев (97,2%) отмечается наиболее оптимальная для снижения массы тела кривая эвакуции пищи.

4. После операции ГГП при помощи управляемого силиконового бандажа Lap Band скорость эвакуации пищи из "малого" желудка остается на постоянном оптимальном уровне. У больных перенесших ГГП при помощи синтетической ленты скорость эвакуации из "малого" желудка со временем ускоряется.

5. На основании анализа результатов операций горизонтальная гастропластика "управляемым" силиконовым бандажом "LAP BAND" в сравнении с ленточной гастропластикой является более физиологичной, менее травматичной и сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выполнении горизонтальной гастропластики для формирования «малого желудка» следует использовать управляемый силиконовый бандаж «Lap Band».

2. При выборе метода операции управляемой ГГП преимущество следует отдавать лапароскопическому варианту.

3. В послеоперационном периоде больным рекомендовано строгое соблюдение диеты: дробное питание, тщательное пережевывание пищи, раздельный прием твердой и жидкой пищи, калорийность пищи не должно превышать 600-800 ккал, прекращение приема пищи после наступления чувства насыщения.

4. Для улучшения результатов операции и выработки нового пищевого поведения необходимо наблюдение за больными психиатра.

5. Полученные в процессе исследования результаты рекомендуется использовать в учебном процессе при изучении вопросов хирургического лечения алиментарно-конституционального ожирения.