Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Управление качеством терапевтической косметологической помощи на региональном уровне в современных условиях

На правах рукописи

ОЛЕЙНИКОВА Юлия Владимировна

УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КОСМЕТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Хабаровск - 2004

Работа выполнена в ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ, ГУЗ Областная врачебно-косметологическая лечебница Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Гайдаров Гайдар Мамедович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

доцент Приторнее Владимир Борисович

доктор медицинских наук,

профессор Манаков Леонид Григорьевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится "30" ноября 2004 г. в "10" часов на заседании Специализированного диссертационного совета К. 208.026.01 при Дальневосточном Государственном медицинском университете по адресу: 680000, г.Хабаровск,ул. Муравьева-Амурского, д. 35.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета

Автореферат разослан "29" октября 2004 г.

Ученый секретарь Специализированного диссертационного совета доктор медицинских наук,

доцент Солохина Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Одной из основных задач государства в области охраны здоровья населения является обеспечение гарантий безопасности медицинской помощи. В условиях либерализации экономики, функционирования медицинских предприятий с частной формой собственности, децентрализации системы управления здравоохранением и повышения самостоятельности государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений основой для обеспечения подобных гарантий являются контрольно-разрешительные механизмы в здравоохранении.

Чрезвычайно важным является поиск путей совершенствования государственного регулирования медицинской деятельности, особенно структур с частной формой собственности (в том числе косметологичес-ких). К факторам, затрудняющим государственное регулирование кос-метологической деятельности, следует отнести отсутствие научно обоснованных классификаций видов деятельности в косметологии, стандартов, определяющих требования структурного компонента качества услуг (условий осуществления деятельности), и медицинских стандартов (протоколов ведения больных) по нозологическим формам.

Данные отечественной литературы, посвященные проблемам функционирования косметологической службы, позволяют заключить, что некоторые аспекты оказания косметологической помощи населению, экономико-организационные основы деятельности этой службы рассматривались отдельными авторами (Капулер В.М., 1999; Гройсман В.М., 2001; Панова О.С., 2001; Романова Е.Н., 2003 и др.). Вместе с тем, вопросы государственного регулирования медицинской деятельности данного вида в современных условиях, стандартизации косметологической помощи не нашли должного освещения в доступной литературе. В связи с этим проблема управления и организации косметологической помощи населению с учетом новых организационных технологий, обеспечивающих надлежащее качество услуг, является достаточно актуальной и представляет большой научный и практический интерес. Отсюда возникает необходимость в проведении комплексных медико-организационных исследований, позволяющих разработать новые подходы к государственному регулированию деятельности косметологических организаций в условиях развивающегося рынка медицинских услуг, основанную на механизмах обеспечения их качества и безопасности для потребителей.

Целью исследования явилось научное обоснование и разработка организационных технологий, позволяющих совершенствовать систему управления качеством косметологических терапевтических услуг на региональном уровне.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить и проанализировать имеющийся по изучаемой проблеме опыт на основании данных

2. Провести анализ нормативно-правового и медико-организационного обеспечения деятельности терапевтической косметологической службы Иркутской области в современных условиях.

3. Изучить состояние качества оказания услуг по терапевтической косметологии и разработать формализованные протоколы ведения больных, систему оценки качества на уровне косметологической организации с анализом эффективности ее внедрения.

4. Провести социологическое изучение профессионального мнения специалистов о функционировании косметологической службы в современных условиях и перспективах ее развития.

5. Разработать научно-методические подходы к обеспечению структурного компонента качества косметологических услуг.

6. Разработать и внедрить модель управления качеством космето-логических услуг на региональном уровне.

Научная новизна исследования

Проведен комплексный анализ нормативно-правового обеспечения деятельности косметологической службы в современных условиях и выявлены резервы для совершенствования ее государственного регулирования.

Разработаны формализованные протоколы ведения больных с заболеваниями, вызывающими косметические дефекты.

Научно обоснована и разработана система оценки структурного компонента качества косметологических услуг на основе современных информационных технологий.

Разработана организационная технология, позволяющая совершенствовать систему управления качеством терапевтических косметологи-ческих услуг на региональном уровне.

Практическая значимость работы

Разработанные нами стандарты (протоколы ведения больных) по терапевтической косметологии и система оценки качества оказания услуг, утвержденные Главным управлением здравоохранения администрации Иркутской области, позволяют проводить текущий анализ работы медицинского персонала и являются адекватным ресурсом управления качеством лечебно-диагностического процесса в терапевтической косметологии на уровне косметологической организации.

В целях повышения качества оказания косметологической помощи населению организационная технология «Лицензирование терапевтической косметологии на территории Иркутской области» утверждена Главным управлением здравоохранения администрации Иркутской области и внедрена в деятельность отдела лицензирования.

Разработанные нами методические рекомендации «Лицензирование и аккредитация терапевтической косметологии», утвержденные Комитетом здравоохранения, администрации Иркутской области и формализо-

ванные карты протоколов ведения больных по специальности «Терапевтическая косметология» внедрены в деятельность косметологических организаций Иркутской области, а также Окружного кожно-венерологичес-кого диспансера Ханты-Мансийского автономного округа, Курганского и Читинского областных кожно-венерологических диспансеров.

Предложенная система управления качеством косметологических услуг может быть рекомендована для использования на других территориях с целью повышения эффективности государственного регулирования деятельности косметологической службы.

Методические рекомендации «Лицензирование и аккредитация терапевтической косметологии» используются в учебном процессе кафедр дерматовенерологии Ижевской, Тюменской государственных медицинских академий, Иркутского и Санкт-Петербургского государственных медицинских университетов.

Основные положения, выносимые на защиту

• существующая нормативно-правовая база не обеспечивает адекватного функционирования косметологической службы в современных условиях;

• формализованные протоколы ведения больных, как основа для совершенствования службы контроля качества и эффективности оказания услуг по терапевтической косметологии на уровне косметологичес-кой организации;

• система обеспечения структурного компонента качества терапевтических косметологических услуг;

• модель управления качеством терапевтических косметологичес-ких услуг как инструмент совершенствования государственного регулирования косметологической деятельности.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2001 г.), «Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения заболеваний кожи и половых инфекций» (Иркутск, 2003 г.), первой межрегиональной конференции Восточной Сибири по эстетической медицине (Иркутск, 2003 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (Иркутск, 2003 г.), заседании проблемной комиссии по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, 2004 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 6 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, изложенных на 160 страницах, и приложений на 52 страницах. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 15 рисунками. Список цитированной литературы включает 195 источников, в том числе 154 - отечественных и 41 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены объект и предмет, цель и задачи исследования, показаны научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе по материалам официальных источников, отечественных и зарубежных авторов дан анализ состояния проблемы. Выявлено, что распространенность ряда заболеваний, вызывающих косметические дефекты, обусловливает высокий уровень потребности в косметологической помощи и является комплексной медико-социальной проблемой. Показано, что отсутствие легитимно оформленной специальности при бурном развитии кос-метологической составляющей российского здравоохранения, практически устаревшая нормативная база, отсутствие научно обоснованных классификаций видов деятельности затрудняют процесс обновления и совершенствования косметологической службы, ее научного и практического звеньев.

Анализ доступной литературы позволил сделать вывод, что вопросы стандартизации косметологических услуг, обеспечения структурного компонента качества, управления косметологической организацией и службой в целом на основании современных научно обоснованных организационных технологий практически не изучены, что определило актуальность проведения настоящего исследования

Во второй главе охарактеризованы материалы и методы исследования.

Для разработки системы управления качеством косметологических услуг на региональном уровне изучены и обобщены данные о состоянии заболеваемости населения болезнями кожи, приводящими к косметическим дефектам; данные о современных формах организации деятельности косметологических организаций, проблематике и подходах к оценке качества оказания медицинских услуг. На рисунке 1 представлена программа исследования.

Объектом исследования на разных этапах явились косметологичес-кие организации разных форм собственности, расположенные на территории Иркутской области; случаи заболеваний кожи, приводящие к косметическим дефектам; законченные случаи косметологического лечения; пациенты, получающие косметологические услуги; специалисты кос-метологических структур.

Научное обоснование и разработка организационных технологий с целью совершенствования системы управления качеством косметологических услуг на региональном уровне

Задачи исследования

Изучить и Провести Изучить со- Провести со- Разработать Разработать и

проанализиро- анализ стояние каче- циологическое научно- внедрить

вать имеющий- нормативно- ства оказания изучение про- методические модель

ся по изучае- правового и услуг по тера- фессионально- подходы к управления

мой проблеме медико- певтической го мнения обеспечению качеством

опыт на осно- организацион- косметологии и специалистов о структурного косметологиче-

вании данных ного обеспече- разработать функциониро- компонента ских услуг на

литературных и ния деятельно- формализо- вании космето- качества региональном

официальных сти терапевти- ванные прото- логической косметологиче- уровне

источников ческой косме- колы ведения службы в со- ских услуг

тологической больных, сис- временных

службы тему оценки условиях и

Иркутской качества на перспективах

области в уровне косме- ее развития

современных тологической

условиях организации с

анализом

эффективности

ее внедрения

Методы исследования

Статистический

Социо-

- яогиче- -

скии

Сравнительного анализа

Эксперт- Контент- Модели-

ных анализа - рование

оценок

Организации-

онного эксперимента

Единица наблюдения Пациент, получающий косметологические услуги, случай оказания косметологической услуги, случай экспертизы качества оказания косметических и косметологических услуг, врач дерматокосметолог, средний медицинский работник, специалист косметологической службы

Объект исследования — Косметологические организации разных форм собственности, случаи заболеваний кожи, вызывающие косметические дефекты, законченные случаи косметологического лечения, пациенты, получающие косметологические услуги, специалисты косметологических структур

Способ наблюдения сплошной выборочный

Программа сбора »»теридо и объем наблюдения

Карта выкопировки данных из индивидуальной карты амбулаторного больного (количество 73888)

Карта изучения структуры косметологи-ческой организации (количество 13)

Карта выкопировки сведений из личного листка по учету кадров работника косметологи-ческой организации (количество 58)

Анкета по изу- Экспертный

чению мнения протокол

специалистов о (количество

ее функциони- 298)

ровании

в современных

условиях и

перспективах

развития

(количество 43)

Рис. 1. Программа исследования

В соответствии с целью работы и поставленными задачами в процессе выполнения работы использованы следующие методы исследования: статистический, социологический, метод сравнительного анализа, экспертных оценок, контент-анализа нормативной документации, моделирования и организационного эксперимента.

В ходе исследования разработаны информационно-регистрационные документы для сбора данных, включающие карты и анкеты 5 видов.

Для изучения структуры и деятельности косметологической службы Иркутской области использовалась разработанная «Карта изучения структуры косметологической организации». Изучение развития сети, обеспеченности кадрами и деятельности структур проводилось на основе выкопировки сведений из первичной медицинской и отчетной документации лицензионного отдела органа управления здравоохранения. Карта изучения структуры косметологической организации (количество 13) содержала сведения об организационно-правовой форме, видах оказываемых услуг, материально-технической базе, составе и категорийно-сти врачебного и среднего персонала.

Для изучения обеспеченности кадрами лицензированных космето-логических структур применялась «Карта выкопировки сведений из личного листка по учету кадров работника косметологической организации» (количество 58). Выкопировку материалов производили сплошным методом из первичных учетных документов (трудовых книжек, копий дипломов, личных листков по учету кадров и др.) Собранные материалы подвергнуты разработке по следующим учетным признакам: возраст, пол, специальность, стаж работы по специальности, квалификационная категория, наличия сертификата специалиста, тематическое усовершенствование по косметологии.

Изучение косметологической заболеваемости по обращаемости производили с использованием карты «Выкопировки данных из индивидуальной карты амбулаторного больного» по заболеваниям кожи, вызывающим косметические дефекты (количество 73888).

Выкопировку производили сплошным методом за период с 1998 по 2002г. Карта имела электронный вид, что позволяло в текущем режиме фиксировать данные по заболеваемости и, в случае необходимости, -получать расчетные коэффициенты по полу, возрасту и нозологическим формам болезни.

Оценка качества оказания косметологических услуг по терапевтической косметологии проводилась экспертным путем, методом слепой бесповторной выборки оценивалось не менее 20 % законченных случаев лечения в каждой косметологической организации за год на основании первичной медицинской документации, отобранной для анализа. По случаям, в которых были выявлены дефекты и врачебные ошибки, эксперт формировал экспертный протокол (количество 298) и на его базе готовилось заключение, выводы, рекомендации.

При разработке стандартов - формализованных карт протоколов ведения больных по терапевтической косметологии, на начальном этапе было выделено 20 нозологических моделей, в основе которых лежат наиболее распространенные заболевания кожи, вызывающие косметические дефекты. Статистическая совокупность формировалась на основании отбора пациентов, обращающихся за косметологическими услугами первично. Объем наблюдений составил 2886 случаев. На основании отобранных научно обоснованных методов диагностики и лечения проводилось лонгитудинальное исследование (отслеживание во времени). Формирование однородных совокупностей в конечном итоге позволяло отслеживать состояние пациентов в динамике для определения частоты исходов конкретного заболевания (расчета интенсивных коэффициентов) и рекомендуемых средних сроков амбулаторного лечения. Кроме того, использовался подход формирования максимальных и минимальных сроков лечения.

Изучение мнения специалистов о функционировании косметологи-ческой службы в современных условиях и перспективах ее развития проводилась методом социологического исследования. В качестве объекта исследования были выбраны все косметологические организации, расположенные на территории Иркутской области. В соответствии с методикой исследования по разработанной анкете сплошным методом опрошено 43 респондента — специалистов с высшим медицинским образованием, работающих в косметологических организациях разных форм собственности.

Для обработки собранных в исследовании материалов предложены специальные программы (статистические таблицы) и сформированы базы данных. Обработку материалов производили на персональном компьютере IBM PC с использованием программных продуктов Microsoft. На основе полученных абсолютных величин производили расчет относительных (интенсивных и экстенсивных) коэффициентов и средних величин.

При определении степени достоверности результатов исследования для относительных и средних величин вычислены соответствующие средние ошибки. Оценку достоверности различий между выборочными величинами производили при помощи критерия Стыодента.

В третьей главе проведен анализ нормативно-правового и медико-организационного обеспечения косметологической службы Иркутской области в современных условиях. В последние годы спектр косметологических услуг населению значительно расширился. Вместе с тем, отсутствуют ведомственные нормативные акты по классификации видов косметологической деятельности и критериям, относящим услугу к медицинским видам деятельности. Ряд современных услуг, такие как аппаратные и инъекционные методы коррекции, татуаж, лазерные, фототехнологии и другие, не обозначен существующими нормативными актами, не разработаны требования к уровню профессиональной подготовки специалистов, оказывающих такие услуги.

На современном этапе развития рынка косметологических услуг назрела необходимость дифференцированного подхода к условиям ра-

боты и оснащению косметологической организации в зависимости от спектра оказываемых услуг.

В Перечне соответствия специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала должностям специалистов от 19.01.1999 г. обозначена специальность «Сестринская косметология» и, соответственно, должность — медицинская сестра по косметологии. Вместе с тем, в «Номенклатуре специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения РФ» специальность дерматокосметолог отсутствует.

Таким образом, несовершенство нормативно-правовой базы осуществления косметологической деятельности на современном этапе в значительной степени препятствует формированию цивилизованного рынка кос-метологических услуг и обеспечению их безопасности для потребителя.

Базами исследования явились государственные и с частной формой собственности косметологические организации Иркутской области.

Проведен анализ организационно-функционального состояния кос-метологической службы Иркутской области, которая представлена 13 лицензированными структурами, оказывающими услуги населению по терапевтической косметологии.

Исследованием выявлено, что среди врачебного персонала косметоло-гических организаций региона 94 % составили женщины, 6 % - мужчины.

Большинство врачей представляет возрастную группу до 29 лет (50,0 %). На врачей в возрасте 30—39 лет приходится 32,4 %, 40-49 лет — 8,8 %, 50 лет и старше — 8,8 % от всего врачебного персонала. Наиболее многочисленную группу составили врачи с общим врачебным стажем до 5 лет - 53,0 %. Удельный вес врачей с общим стажем работы от 5 до 10 лет составил 23,5 %, от 11 до 15 лет - 2,9 %, от 16 до 20 лет - 5,9 %, свыше 20 лет - 14,7 %.

В группе среднего медицинского персонала косметологических организаций области также преобладают лица в возрасте до 29 лет - 41,7 %. По стажу работы существенных различий не выявлено: специалисты среднего звена со стажем работы до 5 лет составляют 25,0 %, от 5 до 10 лет -29,2 % и свыше 20 лет - 29,2 %.

Весь медицинский персонал лицензированных косметологических организаций имеет сертификаты специалиста. Однако материалы исследования показали, что только 29,4 % врачебного персонала имеют квалификационные категории. По квалификационным категориям структура среднего медперсонала представлена следующим образом: 54,1 % имеют квалификационные категории, в том числе 36,0 % - вторую, 55,0 % -первую и 9,0 % — высшую.

Проанализирована структура косметологической заболеваемости в Областной врачебно-косметологической лечебнице по обращаемости. Полученные данные позволяют охарактеризовать не столько заболеваемость, сколько уровень медицинской активности населения, что связано, прежде всего, с социально-экономическими особенностями потребителей косметологических услуг. Выявлено, что в коммерческом секто-

ре косметологии учет заболеваний, вызывающих косметические дефекты, не ведется, поэтому получить объективные данные о заболеваемости всего населения (с учетом услуг пациентам в других секторах) и произвести расчет интенсивных показателей не представляется возможным.

При анализе структуры косметологической заболеваемости среди населения области мы учитывали, прежде всего, возрастной состав обращающихся за помощью пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Возрастная структуракосметологическойзаболеваемости за1998—2002гг. (в процентах к итогу)

Возрастная группа (годы) Годы

1998 1999 2000 2001 2002

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

до 14 лет 2072 15 , 4 2281 16 1 2454 16 2 5276 36 2 5314 32 1

15-19 2260 16 8 2437 17 2 2605 17 2 2463 16 9 3068 18 5

20-29 1924 14 , 3 2564 18 1 2499 16 , 5 3396 23 3 3533 21 , 4

30-39 2206 16 , 4 1785 12 , 6 2167 14 , 3 1545 10 , 6 1983 12 , 0

40-49 2126 15 8 2281 16 1 2287 15 1 1064 7,3 1478 8,9

50-59 1588 11 8 1756 12 4 1848 12 2 539 3,7 870 5,3

60 и старше 1277 9,5 1062 7,5 1288 8,5 292 2,0 300 1,8

Итого: 13453 100 14166 100 15148 100 14575 100 16546 100

Судя по представленным в таблице материалам, возрастная структура косметологической заболеваемости за пятилетний период подверглась существенным сдвигам. В 1998 г. основной удельный вес занимали возрастные группы 15-19 и 30-39 лет, а в 1999-2000 гг. - до 14, 15-19 и 20-29 лет. В 2001-2002 гг. на первое ранговое место вышла возрастная группа до 14 лет, на второе — 20—29, на третье — 15-19 лет. Таким образом, основными потребителями косметологических услуг в последние годы являются пациенты молодого возраста. Показатель соотношения числа обращающихся за косметологической помощью женщин к числу нуждающихся в ней мужчин во все анализируемые годы составлял 2,1 : 1. Основной удельный вес (до 80 %) в структуре лиц, обращающихся в косметологические организации, составляют жители г. Иркутска, что представляется естественным, исходя из численности его жителей.

Показатели структуры косметологической заболеваемости по обращаемости в 1998—2000 гг. существенно не варьировали: первое ранговое место во весь период занимала угревая сыпь, далее следовали вирусные бородавки, затем - себорея кожи головы. В 2001—2002 гг. структура косметологической заболеваемости несколько изменилась: первое место заняли вирусные бородавки, второе — угревая сыпь, третье — папилломы.

Результаты исследования выявили, что уровень посещаемости жителями области профильных врачей десинхронизирован по месяцам года:

максимальные пики приходятся на июнь и август; минимум визитов отмечается в зимне-весенний сезон — январе, феврале и марте. При этом пиковые значения числа первичных посещений пациентами врача-косметолога приходятся на октябрь, ноябрь и декабрь. Между тем, максимальное число повторных посещений приходится на май, июнь и июль, а минимальная повторная посещаемость регистрируется в ноябре, декабре и январе.

В четвертой главе представлены научно-методические подходы к оценке качества терапевтической косметологической помощи. На основании комплексного анализа результатов обработки данных экспертных протоколов выявлено, что в 24,8 % случаев отмечена неверная формулировка клинического диагноза.

Результаты экспертной оценки диагностических мероприятий представлены на рисунке 2.

В полном объе ме В не полном объе ме

□ Сбор жалоб, анамнеза Ш Визуальное исследов ание

§ Консультация специалистов В Лабораторные исследов ания

□ Инструментальные исследования

Рис. 2. Экспертная оценка диагностических мероприятий (% случаев).

Обращает внимание высокая частота случаев неполного сбора анамнеза и жалоб больных, что по всем косметологическим организациям в целом составило 79,3 % случаев. Эксперты отметили также чрезвычайно высокий показатель (82,2 %) отсутствия консультаций специалистов в случаях, когда они показаны. Визуальное обследование по всем косме-тологическим организациям в полном объеме проводилось лишь в 55,6 % случаев. В неполном объеме проводились и необходимые лабораторные исследования, которыми, по данным экспертных заключений, охватывались только 43,1 % пациентов. Инструментальное обследование осуществлялось в 68,3 % случаев.

При оценке технологии лечения конкретного заболевания эксперты отметили, что лишь в 36,5 % случаев она была выбрана адекватно, в 57,3 % случаев - недостаточно адекватно и в 6,2 % случаев - неадекватно. При этом результаты экспертизы показали, что лишь в 39,4 % случаев лечебные технологии соблюдались в полном объеме. Наиболее неблагоприятная ситуация сложилась с качеством оформления медицинской документации. Особенно настораживает тот факт, что в 36,1 % случаев использу-

ется документация, не соответствующая утвержденной официально форме. В 22,7 % случаев медицинская документация отсутствует частично или в полном объеме, что не позволило провести необходимую экспертную оценку. В полном соответствии с предъявляемыми требованиями медицинская документация была оформлена лишь в 11,3 % случаев.

По результатам экспертизы выявленные врачебные ошибки были систематизированы и статистически обработаны. На первом месте в структуре врачебных ошибок, отмеченных экспертами, находятся диагностические, составляя 44,3 %; на втором — ошибки лечения (34,3 %); на третьем - ошибки диагноза (21,4 %).

Экспертная оценка показала, что в организациях разных форм собственности существует проблема низкого качества оказываемых косме-тологических услуг населению и низкие гарантии их безопасности для пациентов, что определило необходимость разработки соответствующих стандартов.

В рамках настоящего исследования впервые разработаны и апробированы стандарты (формализованные карты протоколов ведения больных) по терапевтической косметологии и методика оценки качества оказываемых услуг на уровне косметологической организации. Принципиальной основой формирования таких стандартов явились допущения того, что в условиях совершенствования медицинских технологий в косметологии и неизбежном появлении новых знаний в области диагностики и лечения заболеваний, приводящих к косметическим дефектам, необходимо научно и статистически обосновать минимальные требования к процессу и результату. В этих условиях применение стандартов позволит опираться на них как на методические пособия при осуществлении лечебно-диагностических мероприятий и оценке качества оказанной косметологической помощи.

Одним из объектов стандартизации в данном исследовании явился исход (результат) оказанной услуги или всего комплекса лечения при данной нозологической форме болезни (рис. 3). Достоверность полученных в исследовании показателей обеспечивалась большим числом статистических наблюдений. Разработанные формализованные карты протоколов ведения больных явились по существу эмпирическими стандартами, основанными на опыте, полученном в «типичных» ситуациях.

Обобщение массивов статистических данных, основанных на многочисленных наблюдениях за пациентами с заболеваниями кожи, приводящими к косметическим дефектам, в настоящем исследовании осуществлялось с применением расчетов относительных величин и средних величин при нормальном распределении признака. Информация, связанная с методами диагностики и лечения заболеваний (отбор технологий) отбиралась с применением принципов «медицины, основанной на доказательствах».

Важной статистической задачей в исследовании явилось обоснование средних сроков амбулаторного лечения пациентов. Соответствующие данные получены на основании лонгитудинальных наблюдений за

когортами пациентов при каждом заболевании. При этом применяли комплексные методы лечения, предварительно обоснованные экспертным путем и данными «медицины, основанной на доказательствах».

Рис. 3. Структура протокола ведения больных по терапевтической косметологии.

За основу принимали расчет средних арифметических величин, среднего квадратического отклонения и средних ошибок средней арифметической. Средние сроки амбулаторного лечения заболеваний непосредственно были использованы при разработке стандартов (формализованных карт протоколов ведения больных). Вместе с тем, довольно часто в клинической практике возникают ситуации, когда сроки лечения будут зависеть от ряда объективных факторов — исходного состояния, пола, возраста пациентов, стадии заболевания и т.д. В связи с этим в исследовании использовался подход формирования максимальных и минимальных сроков лечения. Достаточность числа наблюдений и однородность совокупности в конечном итоге укладывались в нормальное распределение признака. Расчет среднего квадратического отклонения позволил обосновать максимальные и минимальные сроки лечения. При этом крайние границы средних значений укладывались в пределах двух средних квадратических отклонений, что обеспечивало включение 95 % результатов измерений.

Отбор методов диагностики и лечения конкретного заболевания базировался на принципах «доказательной медицины», при этом источниками информации являлись данные об официально разрешенных к применению в России медицинских технологиях, данные литературы. Согласно принятой практике выбора медицинских технологий среди офи-

циально разрешенных выделялись: технологии, включенные в реестр Министерства здравоохранения РФ, данные учебников, официально разрешенных к применению, и данные диссертационных исследований, утвержденные ВАК России.

Для выбора научной медицинской информации использовали данные систематического изучения отечественной и зарубежной литературы, базы данных INTERNET (Medline, Rambler, Я^ех). При этом были разработаны чувствительные критерии сортировки заголовков статей, относящихся к теме поиска. Найденные работы подвергали анализу и ступенчатому отбору.

Разработанные в исследовании формализованные карты протоколов ведения больных на практике позволяют решать две принципиальные задачи:

х установление единых (минимально необходимых) требований к порядку профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями кожи, вызывающими косметические дефекты;

х экспертиза объема, качества, доступности косметологической помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации в конкретных организационно-технических и территориальных условиях.

Разработка стандартов (протоколов ведения больных) в рамках настоящего исследования явилась предпосылкой формирования системы оценки качества оказания косметологических услуг на уровне профильной организации. При этом при реализации процессуального подхода к оценке качества стандарты являются основным инструментом, обеспечивающим функционирование системы.

В рамках настоящего исследования мы основывались на требованиях к критериям качества медицинских услуг, предложенным О.П. Ще-пиным с соавт. (2002): объективность, сопоставимость, универсальность, специфичность, уместность, простота применения. При этом использовали так называемые явные критерии, обусловленные стандартами (протоколами ведения больных), представленными выше. Их основа — модель медицинской помощи, которая может быть применима как при выборе тактики фактического лечения, так и в плане его оценки.

В качестве показателей в исследовании использовали измерители, которые позволяют дать количественную характеристику применяемым критериям.

За основу разработанной нами системы взяты методические материалы по оценке качества и эффективности медицинской помощи НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. НА Семашко РАМН (1992, 1996), дополненные собственными разработками с учетом специфики оказания косметологических услуг и имеющегося опыта.

Основным методом оценки качества оказываемых косметологичес-ких услуг является метод экспертных оценок, объектом которых является работа специалистов высшего и среднего звена. Поскольку использование этого метода на уровне косметологической организации возможно только при наличии четко сформулированных критериев деятельности, мы раз-

работали систему показателей для оценки косметологических услуг врача дерматокосметолога и среднего медицинского персонала (рис. 4).

Рис. 4. Система оценки качества оказания косметологических и косметическихуслуг.

Предложенная система оценки качества косметологических услуг экспериментально в 2001 г. успешно апробирована на базе Иркутской областной врачебно-косметологической лечебницы.

С целью определения эффективности внедрения и функционирования системы оценки качества оказания косметологических и косметических услуг проведен сравнительный анализ качественных показателей за трехлетний период (табл. 2, 3).

За исследуемый период увеличилось в динамике значение коэффициентов качества лечения (с 0,92 до 0,97; р < 0,01), результативности (с 0,93 до 0,97; р < 0,01), соблюдения средних сроков лечения (с 0,93 до 0,98; р < 0,01) и соблюдения технологии выполнения косметологических манипуляций (с 0,94 до 0,98; р < 0,01). В значительной степени повысилась удовлетворенность пациентов от взаимодействия с врачом (0,92 и 0,97, соответственно; р < 0,01).

Таблица 2

Динамика показателей качества работы врачей-дерматокосметологов Областной врачебно-косметологической лечебницы (г. Иркутск) за период 2001-2003 гг.

ФИО 2001 г 2002 г 2003 г

Кка Кре Ксв Кслв Ксув Кка Крв Ксв Кслв Ксув Ккв Крв Ксв Кслв Ксув

Ц-оЭС 0 91 1 0 001 0 921 0003 0 941 0 004 0 931 0004 0 911 0 006 0 931 0 001 0 941 0007 0961 0 009 0 951 0 008 0961 0 003 0 951 0006 0 961 0 008 0981 0 002 0 971 0 001 0 981 0 004

М а Е П 0 90 ± 0 007 0 931 0 005 0 91 1 0 003 0 941 0 001 0 891 0004 0 941 0 009 0 951 0003 0941 0 003 0961 0005 0 951 0 003 0961 0 003 0 971 0 009 0 971 0 005 0 97 1 0 008 0 971 0003

М гФМ 092 1 0 002 0 931 0004 0941 0 009 0951 0 003 0931 0 001 0 961 0 007 091 00036 0 951 0 001 0971 0002 0 941 0006 0 981 0 007 0981 0 002 0 981 0003 0 981 0004 0 961 0 001

О а Ю В 0 93 ± 0 003 0941 0007 0 931 0 001 0 951 0004 0 941 0 009 0 951 0 001 0 971 0 006 0961 0004 0971 0 006 0961 0008 0 971 0 004 0 981 0008 0 971 0003 0 981 0009 0 971 0 003

В среднем по учреждению Наименование показателей

Кк Кр Кс Ксп Ксу Кк Кр КС Ксп Ксу Кк Кр Кс Ксп Ксу

0 92± 0 008 0 931 0006 0931 0004 0 941 0 003 0 921 0 001 0951 0006 0951 0009 0 951 0 004 0 961 0006 0 951 0 003 0 971 0008 0971 0 008 0 981 0 002 0981 0009 0 971 0005

Таблица 3

Динамика показателей качестваработы среднего медицинского персонала Областной врачебно-косметологической лечебницы (г. Иркутск) за период2001—2003гг.

ФИО 2001 г 2002 г 2003 г.

Кспс Ксус Ксуэ Кспс Ксус Ксуэ Кспс Ксус Ксуэ

НаЕЮ 0 911 0 002 0 921 0003 0 931 0 005 0 931 0,002 0 941 0004 0 951 0 007 0 951 0 001 0961 0004 0 981 0 003

СхОП 0 921 0,006 0 931 0006 0941 0,002 0 941 0 002 0961 0 008 0 961 0 002 0961 0 003 0 971 0 001 0 981 0,006

Г а Н В 0 921 0,001 0 911 0,007 091 0 0061 0 951 0,001 0 931 0 003 0 951 0,005 0 981 0 004 0 981 0 002 0971 0 007

ВаЛЛ 0 911 0,003 0 921 0,004 0 921 0,004 0 941 0,008 0951 0,007 0 941 0,001 0 961 0.006 0 971 0,005 0961 0,003

ГаГФ 0901 0,005 0 911 0,002 0 931 0,003 0951 0,002 0 961 0,007 0 951 0.007 0971 0,001 0 981 0,005 0 971 0,001

НаЛЕ 0 901 0 004 0 921 0 005 0 931 0 008 0 931 0 001 0 951 0005 0 961 0 002 0 971 0 005 0 971 0 004 0981 0 002

В среднем по организации Наименование показателей

Кспсо Кссо Кс» Кспсо Кссо Ксэо Кспсо Кссо Ксэо

0 911 0 001 0 921 0008 0 931 0 001 0941 0 004 0951 0 006 0941 0 005 0961 0008 0971 0 003 0 971 0007

Тенденция улучшения показателей также выявлена и по работе среднего медицинского персонала Коэффициент соблюдения технологии выполнения косметических манипуляций за исследуемый период увеличился с 0,91 в 2001 г. до 0,96 в 2003 г. (р < 0,01). Повысились показатели удовлетворенности пациентов качеством работы среднего медицинского персонала и эстетическими результатами косметических процедур- 0,92 и 0,93 в 2001 г. и 0,97 и 0,97 в 2003 г , соответственно (р< 0,01)

Таким образом, использование в практике разработанной в настоящем исследовании системы позволило повысить качество оказания кос-метологических и косметических услуг, что нашло свое отражение в соответствующих показателях

Данная система является достаточно достоверным источником информации и адекватным ресурсом управления качеством лечебно-диагностического процесса в терапевтической косметологии на уровне косметологической организации.

В пятой главе представлены данные социологического исследования среди специалистов, работающих в системе оказания косметологи-ческих услуг населению, о современных аспектах функционирования косметологической службы, ее проблемах и перспективах развития в условиях рыночных отношений.

Результаты социологического анализа показали, что большинство респондентов (51,2 %) отмечает недостаточно высокий уровень медицинской косметологии в регионе; 16,3 % опрошенных указали на низкий уровень развития этой области медицины и лишь 13,9 % респондентов - на достаточно высокий уровень ее развития.

Практически единодушно (86,0 %) респонденты высказались в пользу необходимости совершенствования управления косметологической службой Большинство респондентов (53,5 %) одним из путей решения этой проблемы видит в совершенствовании контрольно-разрешительной системы осуществления косметологической деятельности (лицензирование). На втором ранговом месте (32,6 %) оказалось мнение респондентов, сводящееся к необходимости изменения системы государственного регулирования косметологической деятельности. Третье по частоте (24,6) заняло мнение о необходимости изменений в нормативно-правовой базе (рис. 5).

Рис. 5. Мнение респондентов о путях совершенствования управления косметологической службой (%)

Одним из вариантов совершенствования управления службой явилось предложение о создании Совета экспертов при региональном органе управления здравоохранения, включающего наиболее квалифицированных специалистов При этом 18,6 % опрошенных высказали крайне положительное отношение к этому предложению, 74,7 % — положительное, а 2,3 % отнеслись к нему крайне отрицательно.

Среди преимуществ такой структуры респонденты выделили защиту профессиональных интересов врачей-косметологов (35,3 %), управление качеством косметологических услуг, оказываемых организациями разных форм собственности (26,5 %), и специализацию управления (22,1 %).

В шестой главе представлены методические подходы: к обеспечению структурного компонента качества косметологических услуг и система управления качеством косметологических услуг на региональном уровне.

В рамках исследования разработана организационная технология, содержащая автоматизированную систему управления (АСУ) «Лицензирование терапевтической косметологии» с учетом современных классификаций видов медицинской деятельности в терапевтической косметологии. Принципиальным структурным элементом организационной технологии является разработанная нами «технологическая карта» (территориальный стандарт) по терапевтической косметологии (рис. 6).

Автоматизированная технологическая карта

Кадровый потенциал

Условия работы

Диапазон методов диагностики и лечения

Техническое оснащение

Экспертиза качества работы

Организация стерилизации и дезинфекции

Соблюдение протоколов ведения пациентов

Оценочные критерии

По всем показателям и видам услуг

Коэффициенты соответствия (по всем показателям) ИНТЕГРАЛЬНЫЙ КОЭФФИЦИЕНТ СООТВЕТСТВИЯ Категория косметологической организации

Рис. 6. Структура автоматизированной технологической карты.

«Технологическая карта», в основе структурной организации которой заложен принцип вида услуги, представляет собой набор показателей и оценочных критериев для терапевтической косметологии. Все первичные признаки, входящие в состав карты, формализованы, что создало возможность ее автоматизации с использованием компьютерной техники.

Принцип построения системы в организационной технологии -декомпозиция ее по уровням и основным направлениям оценки структурного компонента качества оказания косметологических услуг: кадровый потенциал, условия работы, диапазон методов диагностики и лечения, техническое оснащение, экспертиза качества работы.

Весь спектр услуг по терапевтической косметологии условно разделен на три блока: методы терапевтической коррекции, инвазивные методы и аппаратные методы. Каждому блоку услуг соответствуют показатели и оценочные критерии, разработанные специально для оценки данного вида деятельности. Это находит свое отражение в автоматизации расчетов показателей и соответствующем разделе АСУ.

Применение данной технологии позволяет в автоматизированном режиме рассчитать не только интегральный коэффициент косметологи-ческой организации, но и присвоить ей категорию.

Использование приведенной выше технологии позволяет получить универсальную систему лицензирования косметологических организаций, а также эффективный инструмент управления косметологической службой территориального уровня.

С целью повышения эффективности управления косметологической службой нами разработана и внедрена система управления качеством косметологических услуг на региональном уровне. Система представлена двумя уровнями: внешним и внутренним (рис. 7).

Рис. 7. Структура региональной системы управления качеством косметологических услуг.

Внутренний уровень носит факультативный характер и зависит прежде всего от степени развития косметологической структуры и ее организационной культуры. Использование системы контроля качества услуг внутри организации является стимулом повышения конкурентоспособности и позиции организации на рынке косметологических услуг.

Внешний уровень контроля качества предполагает интеграцию государственных структур и общественной организации. При этом обеспечивается единый подход к оценке качества, основанный на получении достоверной информации о качестве оказания косметологических услуг и, как следствие, - эффективное взаимодействие косметологических организаций с контролирующими структурами.

Орган управления здравоохранением является координирующей структурой в системе. Основным инструментом государственного регулирования косметологической деятельности является ее лицензирование и контроль соответствия лицензионным требованиям.

В рамках исследования разработано и внедрено Положение об Экспертном совете представляющем собой независимую структуру, реализующую функцию управления качеством косметологических услуг на региональном уровне.

ВЫВОДЫ

1. В условиях социально-экономических преобразований в обществе и здравоохранении, развития косметологических организаций различных форм собственности несовершенство нормативно-правовой базы обеспечения косметологической деятельности в значительной степени препятствует адекватному управлению качеством косметологической терапевтической помощи на региональном уровне.

2. Изучение состояния качества оказания косметологических услуг в профильных организациях Иркутской области показало, что существует проблема низкого качества услуг и недостаточной гарантии их безопасности для пациентов. Согласно экспертной оценке, в 24,8 % случаев отмечена неверная формулировка клинического диагноза. Частота случаев неполного сбора анамнеза и жалоб больных по всем косметологическим организациям в целом составило 79,3 % случаев. Экспертами отмечен высокий показатель (82,2%) отсутствия консультаций специалистов. Лечебные технологии соблюдались в полном объеме в 39,4 % случаев. Медицинская документация оформлена в полном соответствии с требованиями в 11,3 % случаев.

3. Разработанные и внедренные стандарты (формализованные карты протоколов ведения больных) по терапевтической косметологии и методика оценки качества оказываемых услуг на уровне косметологической организации достоверно повышают показатели, характеризующие качество предоставляемых услуг, и являются эффективным инструментом управления деятельностью косметологических организаций. При сравнительном анализе показателей за трехлетний период увеличилось в динамике значение коэффициентов качества лечения (с 0,92 до 0,97), результативности (с 0,93 до 0,97), соблюдения средних сроков лечения (с 0,93 до 0,98) и соблюдения технологии выполнения врачом косметологических манипуляций (с 0,94 до 0,98). В значительной степени повысилась удовлетворенность пациентов от взаимодействия с врачом (0,92 и 0,97 соответственно).

4. Изучение профессионального мнения специалистов косметологи-ческого профиля показало, что 93,3 % респондентов позитивным образом оценивают необходимость совершенствования государственного регулирования косметологической деятельности и создание специализированных структур управления. Среди проблем функционирования службы и путей их решения респонденты выделяют те, которые напрямую связаны со структурным компонентом качества услуг, его контролем и обеспечением.

5. Разработанные и внедренные методические подходы к обеспечению структурного компонента качества косметологических услуг, базирующиеся на современных информационных технологиях, в значительной степени расширяют возможность объективной оценки деятельности косметологических организаций любой формы собственности.

6. Разработанная в рамках исследования модель управления качеством косметологических услуг на региональном уровне позволяет повысить эффективность управления службой и обеспечить повышение качества и безопасности оказания косметологических услуг населению.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Разработанные формализованные протоколы ведения больных по терапевтической косметологии и система оценки качества косметологи-ческих услуг могут быть рекомендованы для использования в деятельности косметологических организаций любой формы собственности для осуществления внутреннего контроля качества оказания услуг и обеспечения их безопасности, а также могут быть рекомендованы региональным органам управления здравоохранения для проведения внешнего контроля качества.

2. Разработанная система обеспечения структурного компонента качества косметологических услуг (организационная технология и «технологическая карта») может быть рекомендована к использованию на других территориях с целью осуществления на научной основе лицензирования косметологической деятельности и контроля за осуществлением лицензионных требований.

3. Система управления качеством косметологических услуг регионального уровня, разработанные методические рекомендации и нормативные документы могут быть применены на территориях субъектов РФ с целью повышения эффективности управления косметологической службой для реализации прав граждан на получение косметологических услуг надлежащего качества.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Титова Л.Я., Мишина СВ., Олейникова Ю.В. Лицензирование и аккредитация терапевтической косметологии: Метод, рекомендации / Комитет здравоохранения администрации Иркутской области; Обл. врачеб-но-косметологическая лечебница. — Иркутск, 2001. — 63 с.

2. Олейникова Ю.В. Некоторые подходы к структуризации современной косметологии / Ю.В. Олейникова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. -Иркутск, 2002. - № 6. - С. 206-208.

3. Менг Ф.М. Диагностика и лечение новообразований кожи в условиях косметологической лечебницы / Ф.М. Менг, Ю.В. Олейникова // Актуальные вопросы онкологии: Сб. науч. трудов. — Иркутск, 2002. - Вып. 3. - С. 72-73.

4. Олейникова Ю.В. Формирование современной классификации видов косметологической деятельности - основа для совершенствования ее государственного регулирования / Ю.В. Олейникова // Бюллетень н.-и. инта социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. НА Семашко. - М., 2003. - Вып. 4. - С. 138-140.

5. Олейникова Ю.В. Медико-экономическая характеристика функционирования рынка косметологических услуг и проблемы его государственного регулирования / Ю.В. Олейникова // Главврач. - М., 2003. - ХММШ.

- С. 18-20.

6. Олейникова Ю.В. Современные аспекты нормативно-правового регулирования косметологической деятельности /Ю.В. Олейникова // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы науч.-практ. конф. - М., 2003. - Вып.1. - С. 78-79.

7. Олейникова Ю.В. Структура косметологической заболеваемости / Ю.В. Олейникова //Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в соврем, условиях: Сб. науч. трудов. — Иркутск, 2003. - Вып. 4.

- С. 84-85.

8. Олейникова Ю.В. Статистический анализ годовой динамики потребления населением косметологических услуг / Ю.В. Олейникова, Ф.М. Менг // Там же. - С. 86-88.

9. Олейникова Ю.В. Характеристика организационно-функциональной структуры косметологической службы / Ю.В. Олейникова, А.Э. Сергеева // Там же. - С. 157-159.

10. Таевский Б.В. Методические подходы к обеспечению структурного компонента качества косметологических услуг / Б.В. Таевский, Ю.В. -Олейникова // Бюллетень н.-и. ин-та общественного здоровья: Сб. науч. трудов. - М., 2004. - Вып. 1. - С. 112-115.

11. Олейникова Ю.В. Методические основы разработки формализованных карт протоколов ведения больных по терапевтической косметологии / Ю.В. Олейникова // Актуальные проблемы правового регулирования мед. деятельности: Материалы науч.-практ. конф. — М., 2004. - Вып. 2. - С. 262-263.

Подписано в печать 25.10.2004. Бумага офсетная. Формат 60x841/№ Гарнитура Таймс. Усл. печ. л. 1,0 _Тираж 100 экз. Заказ № 279-04._

РИО НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1 .Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

№22 0 4 9

РНБ Русский фонд

2005-4 20936

Актуальность исследования

Одной из основных задач государства в области охраны здоровья населения является обеспечение гарантий безопасности медицинской помощи. В условиях либерализации экономики, функционирования медицинских предприятий с частной формой собственности, децентрализации системы управления здравоохранением и повышения самостоятельности государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений основой для обеспечения подобных гарантий являются контрольно-разрешительные механизмы в здравоохранении.

В «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11.1997, целью здравоохранения провозглашено сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения. В связи с этим актуальной становится задача обеспечения высокого качества медицинской помощи независимо от ее видов и условий оказания (Кучеренко В.З. и др., 1998, 2000; Стародубов В.И., 1999, 2000; Щепин О.П. и др., 2000, 2001, 2002; Линденбратен А.Л., 2001, 2002; Шевченко Ю.Л., 2003).

В условиях формирования многоукладности здравоохранения, развития медицинских структур с разными формами собственности чрезвычайно важным является поиск путей совершенствования государственного регулирования медицинской деятельности, особенно структур с частной формой собственности (в том числе косметологических). К существующим формам регулирования следует отнести процедуры лицензирования медицинской деятельности, аттестации и сертификации медицинского персонала. Нормативная база в целом достаточно четко определяет порядок лицензирования медицинской деятельности. Однако данный подход является едва ли не единственным. Вместе с тем, существует ряд проблем, решение которых возможно при совершенствовании механизмов управления косметологической помощью на территориальном уровне путем разработки новых организационных технологий.

К факторам, затрудняющим государственное регулирование косметологической деятельности, следует отнести отсутствие научно обоснованных классификаций видов деятельности в косметологии, стандартов, определяющих требования структурного компонента качества услуг (условий осуществления деятельности), и медицинских стандартов (протоколов ведения больных) по нозологическим формам, основанных на современных достижениях науки и практики.

В последние годы бурно развиваются новые медицинские технологии в косметологии, которые нацелены на совершенствование диагностики и лечения косметических дефектов и заболеваний кожи, приводящих к ним. Вместе с тем, обращают на себя внимание низкие темпы развития науки в части организации и экономической деятельности косметологических структур, работы в новых условиях хозяйствования. Становление рыночных отношений привело к появлению большого количества организаций и предприятий с разными формами собственности. На этом фоне сокращается число государственных косметологических учреждений, одной из перспектив которых является приватизация. С целью сохранения целей и задач, стоящих перед косметологией, крайне важно сформировать новую парадигму государственного регулирования данного вида деятельности с сохранением уже оправдавших себя принципов.

Данные отечественной литературы, посвященные проблемам функционирования косметологической службы, позволяют заключить, что некоторые вопросы оказания косметологической помощи населению, экономико-организационные основы деятельности рассматривались отдельными авторами (Капулер В.М., 1999; Гройсман В.М., 2001; Панова О.С., 2001; Романова E.H., 2003). Вместе с тем, вопросы государственного регулирования медицинской деятельности данного вида в современных условиях, стандартизации косметологической помощи не нашли должного освещения в доступной литературе. В связи с этим проблема управления и организации косметологической помощи населению с учетом новых организационных технологий, обеспечивающих надлежащее качество, является достаточно актуальной и представляет большой научный и практический интерес. Отсюда возникает необходимость в проведении комплексных медико-организационных исследований, позволяющих разработать новые подходы к государственному регулированию деятельности косметологических организаций в условиях развивающегося рынка медицинских услуг, основанную на механизмах обеспечения их качества и безопасности для потребителей. ,

Все вышеотмеченное предопределило актуальность настоящего исследования й послужило основанием для его проведения. Работа выполнена в рамках НИР Иркутского государственного медицинского университета (ИГМУ).

Цель и задачи исследования

Целью данного исследования явилось научное обоснование и разработка организационных технологий, ■ позволяющих совершенствовать систему управления качеством косметологических терапевтических услуг на региональном уровне.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить и проанализировать имеющийся по изучаемой проблеме опыт на основании данных литературных и официальных источников.

2. Провести анализ нормативно-правового и медико-организационного обеспечения деятельности терапевтической косметологической службы Иркутской области в современных условиях.

3. Изучить состояние качества оказания косметологических услуг по терапевтической косметологии и разработать формализованные протоколы ведения больных, систему оценки качества на уровне косметологической организации с анализом эффективности ее внедрения:

4. Провести социологическое изучение профессионального мнения специалистов о функционировании косметологической службы в современных условиях и перспективах ее развития.

5. Разработать научно-методические подходы к обеспечению структурного компонента качества косметологических услуг.

6. Разработать и внедрить модель управления качеством косметологических услуг на региональном уровне.

Научная новизна исследования

• проведен комплексный анализ нормативно-правового обеспечения деятельности косметологической службы в современных условиях и выявлены резервы для совершенствования ее государственного регулирования;

• разработаны формализованные протоколы ведения больных с заболеваниями, вызывающими косметические дефекты;

• научно обоснована и разработана система оценки структурного компонента качества косметологических услуг на основе современных информационных технологий;

• разработана организационная технология, позволяющая совершенствовать систему управления качеством терапевтических косметологических услуг на региональном уровне.

Научно-практическая значимость исследования

Разработанные стандарты (протоколы ведения больных) по терапевтической косметологии и система оценки качества оказания услуг, утвержденные региональным Главным управлением здравоохранения, могут быть использованы в организациях с любой формой собственности и любой территории. Предложенная система (организационная технология) обеспечения структурного компонента качества оказания косметологических услуг и технологическая карта могут быть рекомендованы региональным органам управления здравоохранением для проведения лицензирования и осуществления контроля за соблюдением лицензионных требований.

Предложенная система управления качеством косметологических услуг может быть рекомендована для использования на других территориях с целью повышения эффективности государственного регулирования деятельности косметологической службы.

По результатам исследования разработаны и внедрены методические рекомендации «Лицензирование и аккредитация терапевтической косметологии», утвержденные Комитетом здравоохранения администрации Иркутской области 21 февраля 2001 г. (приложение 1). Формализованные карты протоколов ведения больных по специальности «Терапевтическая косметология» утверждены Главным управлением здравоохранения Администрации Иркутской области (Приказ № 10 от 12.01.2004 г., приложение 2) и внедрены в деятельность косметологических организаций Иркутской области.

В целях повышения качества оказания косметологической помощи населению разработанная организационная технология «Лицензирование терапевтической косметологии на территории Иркутской области» утверждена Главным управлением здравоохранения (Приказ № 543 от 29.07.04, приложение 3) и внедрена в деятельность отдела лицензирования. Результаты исследования использованы при разработке и внедрении в практику здравоохранения «Положения о системе внутриведомственного контроля качества оказания косметологических услуг населению на территории Иркутской области», утвержденного Главным управлением здравоохранения (Приказ № 542 от 29.07.04, приложение 4).

Методические рекомендации и временные формализованные карты протоколов ведения больных по терапевтической косметологии внедрены в деятельность Окружного кожно-венерологического диспансера Ханты-Мансийского автономного округа (акт внедрения от 19.11.2003 г., приложение 5), Курганского (акт внедрения от 13.10.2003 г., приложение 6) и Читинского акт внедрения от 20.10.2003 г., приложение 7) областных кожно-венероло-гических диспансеров. Методические рекомендации «Лицензирование и аккредитация терапевтической косметологии» внедрены в учебный процесс кафедр дерматовенерологии Ижевской (акт внедрения от 5.12.2003 г., приложение 8), Тюменской (акт внедрения от 27.10.2003 г., приложение 9) государственных медицинских академий и Иркутского (акт внедрения от

15.04.2003 г., приложение 10), Санкт-Петербургского (акт внедрения от

21.01.2004 г., приложение 11) государственных медицинских университетов.

Основные положения, выносимые на защиту

• существующая нормативно-правовая база не обеспечивает адекватного функционирования косметологической службы в современных условиях;

• формализованные протоколы ведения больных как основа для совершенствования службы контроля качества и эффективности оказания услуг по терапевтической косметологии на уровне косметологической организации.

• система обеспечения структурного компонента качества терапевтических косметологических услуг.

• модель управления качеством терапевтических косметологических услуг как инструмент совершенствования государственного регулирования косметологической деятельности.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2001 г.), «Актуальные вопросы клиники, диагностики, лечения заболеваний кожи и половых инфекций» (Иркутск, 2003 г.), первой межрегиональной конференции Восточной Сибири по эстетической медицине (Иркутск, 2003 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях» (Иркутск, 2003 г.), заседании проблемной комиссии по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» Иркутского государственного медицинского университета (Иркутск, 2004 г.). Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, в том числе 6 - в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы, изложенных на 160 страницах, и приложений на 52 страницах. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 15 рисунками. Список цитированной литературы включает 195 источников, в том числе 154 отечественных и 41 - зарубежных.

137 ■ ВЫВОДЫ

1. В условиях социально-экономических преобразований в обществе и здравоохранении, развития косметологических организаций различных форм собственности несовершенство нормативно-правовой базы обеспечения кос-метологической деятельности в значительной степени препятствует адекватному управлению качеством косметологической терапевтической помощи на региональном уровне.

2. Изучение состояния качества оказания косметологических услуг в профильных организациях Иркутской области показало, что существует проблема низкого качества услуг и недостаточной гарантии их безопасности для пациентов. Согласно экспертной оценке, в 24,8 % случаев отмечена неверная формулировка клинического диагноза. Частота случаев неполного сбора анамнеза и жалоб больных по всем косметологическим организациям в целом составило 79,3 % случаев. Экспертами отмечен высокий показатель (82,2 %) отсутствия консультаций специалистов. Лечебные технологии соблюдались в полном объеме в 39,4 % случаев. Медицинская документация оформлена в полном соответствии с требованиями в 11,3 % случаев.

3. Разработанные и внедренные стандарты (формализованные карты протоколов ведения больных) по терапевтической косметологии и методика оценки качества оказываемых услуг на уровне косметологической организации достоверно повышают показатели, характеризующие качество предоставляемых услуг, и являются эффективным инструментом управления деятельностью косметологических организаций. При сравнительном анализе показателей за трехлетний период увеличилось в динамике значение коэффициентов качества лечения (с 0,92 до 0,97), результативности (с 0,93 до 0,97), соблюдения средних сроков лечения (с 0,93 до 0,98) и соблюдения технологии выполнения врачом косметологических манипуляций (с 0,94 до 0,98). В значительной степени повысилась удовлетворенность пациентов от взаимодействия с врачом (0,92 и 0,97 соответственно).

4. Изучение профессионального мнения специалистов косметологиче-ского профиля показало, что 93,3 % респондентов позитивным образом оценивают необходимость совершенствования государственного регулирования косметологической деятельности и создание специализированных структур управления. Среди проблем функционирования службы и путей их решения респонденты выделяют те, которые напрямую связаны со структурным компонентом качества услуг, его контролем и обеспечением.

5. Разработанные и внедренные методические подходы к обеспечению структурного компонента качества косметологических услуг, базирующиеся на современных информационных технологиях, в значительной степени расширяют возможность объективной оценки деятельности косметологических организаций любой формы собственности.

6. Разработанная в рамках исследования модель управления качеством косметологических услуг на региональном уровне позволяет повысить эффективность управления службой и обеспечить повышение качества и безопасности оказания косметологических услуг населению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одной из основных задач государства в области охраны здоровья населения является обеспечение гарантий безопасности медицинской помощи. В условиях либерализации экономики, функционирования медицинских предприятий с частной формой собственности, децентрализации системы управления здравоохранением и повышения самостоятельности государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений основой для обеспечения подобных гарантий являются контрольно-разрешительные механизмы в здравоохранении.

Чрезвычайно важным является поиск путей совершенствования государственного регулирования медицинской деятельности, особенно структур с частной формой собственности (в том числе косметологических). К факторам, затрудняющим государственное регулирование косметологической деятельности, следует отнести отсутствие научно обоснованных классификаций видов деятельности в косметологии, стандартов, определяющих требования структурного компонента качества услуг (условий осуществления деятельности), и медицинских стандартов (протоколов ведения больных) по нозологическим формам.

Некоторые аспекты оказания косметологической помощи населению, экономико-организационные основы деятельности этой службы представлены в отечественной литературе (Капулер В.М., 1999; Гройсман В.М., 2001; Панова О.С., 2001; Романова E.H., 2003). Вместе с тем, вопросы государственного регулирования медицинской деятельности данного вида в современных условиях, стандартизации косметологической помощи не нашли должного освещения в доступной литературе. Отсюда возникла необходимость в проведении комплексных медико-организационных исследований, позволяющих разработать новую парадигму государственного регулирования деятельности косметологических организаций в условиях развивающегося рынка медицинских услуг с учетом обеспечения их качества и безопасности для потребителей.

В связи с отмеченным цель исследования состояла в научном обосновании и разработке организационных технологий, позволяющих совершенствовать систему управления качеством косметологических терапевтических услуг на региональном уровне.

Для разработки системы управления качеством косметологических услуг на региональном уровне изучены и обобщены данные о состоянии заболеваемости населения болезнями кожи, приводящими к косметическим дефектам; данные о современных формах организации деятельности косметологических организаций, проблематике и подходах к оценке качества оказания медицинских услуг.

Объектами исследования служили косметологические организации разных форм собственности Иркутской области; случаи заболеваний кожи, приводящие к косметическим дефектам; законченные случаи косметологическо-го лечения; пациенты, получающие косметологические услуги; специалисты косметологических структур. Базами исследования явились государственные и с частной формой собственности косметологические организации Иркутской области.

Комплексность исследование обеспечивало многообразие методических приемов, которые включали статистический и социологический методы, методы сравнительного анализа, экспертных оценок, контент-анализа нормативной документации, моделирования и организационного эксперимента.

В ходе исследования разработаны информационно-регистрационные документы для сбора данных, включающие карты и анкеты пяти видов. Для обработки собранных материалов предложены специальные программы (статистические таблицы) и компьютерные технологии с использованием программных продуктов Microsoft. На основе полученных абсолютных величин рассчитывали относительные (интенсивные и экстенсивные) коэффициенты и оценивали достоверность полученных результатов.

Предварительный этап работы заключался в анализе нормативно-правового и организационно-функционального состояния деятельности кос-метологической службы Иркутской области.

Известно, что деятельность косметологических структур регламентируется отраслевым нормативным актом - приказом МЗ СССР № 1290 от 28.12.1982 г. «О мерах по улучшению косметологической помощи населению».

В последние годы спектр косметологических услуг населению значительно расширился. Вместе с тем, отсутствуют ведомственные нормативные акты по классификации видов косметологической деятельности и критериям, относящим услугу к медицинским видам деятельности. Ряд современных услуг, такие как аппаратные и инъекционные методы коррекции, татуаж, лазерные, фототехнологии и другие, не обозначен существующими нормативными актами, не разработаны требования к уровню профессиональной подготовки специалистов, оказывающих такие услуги.

На современном этапе развития рынка косметологических услуг назрела необходимость дифференцированного подхода к условиям работы и оснащению косметологической организации в зависимости от спектра оказываемых услуг. Несовершенство нормативно-правовой базы осуществления косметологической деятельности в значительной степени препятствует формированию цивилизованного рынка косметологических услуг и обеспечению их безопасности для потребителя.

Установлено, что услуги населению области по терапевтической косметологии оказывают 13 лицензированных структур, три из которых представляют собой организации с государственной или муниципальной формами собственности, три являются обществами с ограниченной ответственностью, семь - индивидуальными предпринимателями (без образования юридического лица).

Две из этих структур оказывают широкий спектр услуг, охватывающий все разделы терапевтической косметологии. В структурах на основе индивидуального предпринимательства работает преимущественно один врач, и спектр услуг в них ограничен.

Во всех 13 структурах оказываются косметические услуги комплексного ухода за кожей лица. В 10 из них предлагаются услуги по аппаратным методам, биоэпиляции и химическому пилингу, в семи - услуги по мезотерапии (внутридермальные инъекции) и инъекционным методам коррекции. В то же время такие востребованные услуги, как удаление доброкачественных новообразований, шлифовка кожи, татуаж, пирсинг, электро- и фотоэпиляция, оказывает только в 2,3 % профильных организациях.

Лицензированные косметологические структуры в большинстве своем (11 из 13) оснащены оборудованием российского и зарубежного производства. Наиболее широко используется оборудование европейских стран - Италии, Германии, Франции, Испании. В двух организациях представлена аппаратура только отечественного производства.

Из числа врачебного персонала косметологических организаций региона 94 % приходится на женщин, 6 % - на мужчин.

Большинство врачей (50,0 %) представляет возрастную группу до 29 лет. На врачей в возрасте 30-39 лет приходится 32,4 %, 40^1-9 лет - 8,8 %, 50 лет и старше - 8,8 % от всего врачебного персонала. Наиболее многочисленна (53,0 %) группа врачей с общим врачебным стажем до 5 лет. На врачей со стажем работы 5-10 лет приходится 23,5 %, 11-15 лет - 2,9 %, 16-20 лет -5,9 %, свыше 20 лет - 14,7 % от всего врачебного персонала. ^

Средний медицинский персонал косметологических организаций области представлен преимущественно (41,7%) работниками до 29 лет, причем специалисты среднего звена со стажем работы до 5 лет составляют 25,0, от 5 до 10 лет - 29,2 и свыше 20 лет - 29,2 %.

Весь медицинский персонал лицензированных косметологических организаций имеет сертификаты специалиста. Однако квалификационные категории имеют только 29,4 % врачей. Среди среднего медперсонала квалификационными категориями обладают 54,1 % специалистов, в том числе 36,0 % -второй, 55,0 % - первой и 9,0 % - высшей.

Заслуживающие внимания данные получены при анализе косметологической заболеваемости по обращаемости. Оказалось, что в коммерческом секторе косметологии учет заболеваний, вызывающих косметические дефекты, не ведется, поэтому получить объективные данные о заболеваемости всего населения области (с учетом услуг пациентам в других секторах) и произвести расчет интенсивных показателей не представляется возможным. Выборочные данные, полученные по материалам Областной врачебно-косметологической лечебницы, позволяют характеризовать не столько заболеваемость, сколько уровень медицинской активности населения, что, по нашему мнению, связано прежде всего с социально-экономическими особенностями потребителей косметологических услуг.

Основной удельный вес (до 80 %) в структуре лиц, обращающихся в косметологические организации, составляют жители г. Иркутска, что представляется естественным, исходя из численности его жителей.

Возрастной состав обращающихся за косметологической помощью пациентов за пятилетний период (1998-2002 гг.) подвергся существенным сдвигам. В 1998 г. основной удельный вес занимали лица возрастных групп 15-19 и 30-39 лет, в 1999-2000 гг. - до 14, 15-19 и 20-29 лет. В 2001-2002 гг. на первое ранговое место вышли представители возрастной группы до 14 лет, на второе - 20—29, на третье - 15-19 лет. Таким образом, основными потребителями косметологических услуг в последние годы являются пациенты молодого возраста.

Показатель соотношения числа обращающихся за косметологической помощью женщин к числу нуждающихся в ней мужчин во все анализируемые годы составлял 2,1 : 1.

Показатели структуры косметологической заболеваемости по нозологическим формам болезней в 1998-2000 гг. существенно не варьировали: первое ранговое место во весь период занимала угревая сыпь, далее следовали вирусные бородавки, затем - себорея кожи головы. В 2001-2002 гг. структура косметологической заболеваемости несколько изменилась: первое место заняли вирусные бородавки, второе - угревая сыпь, третье - папилломы.