Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Управление аспекты профилактики внутрибольничного инфицирования в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля

На правах рукописи

МАРЯНИНА ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА

УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.00.33. - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань, 2008

003448772

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Вахитов Шамиль Мухаметович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Альбицкий Валерий Юрьевич доктор медицинских наук, доцент Салеев Ринат Ахмедулловнч

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится « ЬО » (ОКЛ'УУ^р^_ 2008 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.034 02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 496.

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор /И.Д. Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Внутрибольничные инфекции (ВБИ) находятся в центре внимания служб здравоохранения всего мира в силу их большой социально-экономической значимости. Основой профилактики внутрибольничного инфицирования являются дезинфекционно-стерилизационные мероприятия, направленные на уничтожение патогенных и условнопатогенных микроорганизмов на объектах внешней среды в окружении пациента, на изделиях медицинского назначения.

В результате проведенных в г. Казани исследований установлено, что внутрибольничные инфекции формируются у 3,1+0,5% поликлинических больных стоматологического профиля. В терапевтических кабинетах высокий уровень вы-севаемости бактериальной микрофлоры наблюдался с турбинных и бормашинных наконечников. При этом важно, что смывы брались непосредственно перед началом работы. В ходе исследования было выявлено присутствие патогенных микроорганизмов на стерильных инструментах и оборудовании, вентилях кранов, полотенцах, халатах и других предметах, что связано как с нарушением режима стерилизации, так и с нарушениями правил асептики и антисептики (Зарипова Р.Ф.).

Для эффективной профилактики внутрибольничного инфицирования практика здравоохранения нуждается в постоянном обновлении ассортимента дезинфицирующих средств, чтосвязано с повышением требований к свойствам и с изменениями условий применения дезинфицирующих средств, а именно, с формированием резистентности возбудителей инфекции к применяемым средствам; появлением новых видов оборудования, изделий медицинского назначения (ИМИ), требующих индивидуального подхода при их обеззараживании; ужесточением имеющихся или возникновением новых требований по безопасности дезинфектантов для человека и окружающей среды.

Внедрение в практику множества дезинфектантов, отличающихся своими свойствами, сделало актуальной проблему выбора средств дезинфекции как конкретной организационно-управленческой задачи.

В связи с этим назрела необходимость в разработке новых подходов к организации и управлению дезинфекционными мероприятиями, основанными на тщательном подборе дезинфектантов, ужесточении контроля за соблюдением противоэпидемических мероприятий и материально-техническом переоснащении де-зинфекционно-стерилизационной деятельности.

Цель исследования: Повышение эффективности профилактики внутрибольничного инфицирования на основе разработки организационно-управленческих методик.

Задачи исследования:

1. Оценка организации дезинфекционно-стерилизационной деятельности в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля г. К

ни для выявления организационно-управленческих направлений повыше

2. Определение уровня знаний медицинских работников о применяемых сре, вах дезинфекции для обоснования необходимости проведения мероприятий, способствующих повышению качества работы с дезинфектантами.

качества проводимых мероприятий.

3. Анализ процедуры выбора дезинфицирующих средств в учреждениях стоматологического профиля для разработки рекомендаций по ее совершенствованию.

4. Разработка и внедрение организационно-управленческих мероприятий, способствующих оптимизации дезинфекционно-стерилизационной деятельности в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля.

Научная новизна

Научная новизна заключается в том, что впервые в г. Казани проведена комплексная оценка организации дезинфекционно-стерилизационной деятельности в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля. На базе стоматологических поликлиник г. Казани проведена оценка уровня знаний медицинских работников о свойствах используемых дезинфицирующих средств и выявлены особенности выбора и применения средств дезинфекции в стоматологии. Разработаны и предложены научно-методические подходы работы главной медицинской сестры стоматологической поликлиники по обеспечению дезинфекцион-но-стерилизационной деятельности и алгоритмы проведения соответствующих мероприятий, систематизированы подходы к выбору дезинфектантов в стоматологической практике, выделены группы дезинфицирующих средств по объекту обеззараживания в стоматологии и предложена методика выбора средств дезинфекции.

Практическая значимость

Анализ данных, полученных в результате комплексного исследования, способствовал формированию более полного представления о современном состоянии дезинфекционно-стерилизационной деятельности в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля.

Практическая значимость определяется организационно-экономической эффективностью внедрения централизованных стерилизационных в стоматологические поликлиники, заключающейся в сокращении расходов на приобретение де-зинфекционно-стерилизационного оборудования, мебели и рациональном использовании кадровых ресурсов.

Использование разработанных методических рекомендаций для главной (старшей) медицинской сестры по профилактике внутрибольничного инфицирования, позволяет оптимизировать дезинфекционно-стерилизационную деятельность и обеспечивает выбор средств дезинфекции с учетом индивидуальных особенностей учреждения.

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, основные положения, выносимые на защиту, изучены зарубежные и отечественные источники литературы, посвященные вопросам организации профилактики внутрибольничного инфицирования. Составлены первичные учетные статистические документы, проведен опрос 424 работников 17-ти стоматологических поликлиник г. Казани и анализ используемых на территории г. Казани средств дезинфекции, применяемых в городских лечебно-профилактических учреждениях (31 методическое указание и 5 инструкций к применению). Разработана система выбора средств дезинфекции. Систематизация, анализ и статистическая обработка полученных данных проводилась автором лично. Публикации научных статей, участие в научно-практических конференциях и выступления на них подтверэда-

ют личное участие автора диссертации в выполнении представленных исследований. Результаты диссертационного исследования изложены в 14 научных работах, в том числе 2 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, определяемых Высшей Аттестационной комиссией. Общий объем изданий 2,4 у.п.л., в том числе авторский вклад - 2,2 у.п.л.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Организационно-управленческая деятельность по проведению дезинфекци-онно-стерилизационных мероприятий характеризуется децентрализацией кадровых и материально-технических ресурсов.

2. Медицинские персонал, имеющий доступ к инструкциям по применению средств дезинфекции, знаег больше о свойствах дезинфицирующих веществ, чем работники, получающие информацию через инструктаж.

3. Характерными особенностями процедуры выбора средств дезинфекции являются отсутствие учета специфических особенностей учреждения и непривлечение к этой процедуре персонала, работающего с дезинфектантами на практике.

4. Разработанная модель организации дезинфекционно-стерилизационной деятельности позволяет упорядочить деятельность в области работы с дезинфицирующими препаратами и повысить эффективность применения кадровых и материально-технических ресурсов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику стоматологической поликлиники №7 г. Казани, стоматологической поликлиники №8 г. Казани, ООО «Стоматологическая поликлиника Рокада мед». Материалы, полученные в ходе выполнения исследований, используются в учебном процессе кафедры терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии ГОУ ДПО КГМА Росздрава, кафедры менеджмента и высшего сестринского образования ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Апробация диссертации. Основные положения и результаты диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции стоматологов Республики Татарстан «Современные технологии в стоматологии» (Казань, 2004), X всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2005), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 85-летию КГМА (Казань, 2005), научно-практической конференции «Ут-робинские чтения» (Казань, 2006), научно-практической конференции «Инновационные технологии в стоматологии» (Казань, 2006).

Объем и структура диссертационной работы. Материалы диссертации изложены на 158 страницах машинописного текста, иллюстрированы 15 рисунками и 25 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 221 источник, в том числе 146 работ отечественных и 75 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы, методы и объем исследования представлены в таблице 1.

Проведены два статистических исследования. Первое исследование посвящено изучению особенностей дезинфекционно-стерилизационной деятельности в городских лечебно-профилактических учреждениях, включая особенности выбора и применения средств дезинфекции, оценку уровня знаний медицинских работников о средствах дезинфекции. Объектом данного исследования явилась дезинфекци-онно-стерилизационная деятельность в городских стоматологических поликлиниках г. Казани. Единица исследования - работник, участвующий в процессе поддержания дезинфекционно-стерилизационного режима.

Второе исследование посвящено анализу особенностей использования лицензированных на территории Российской Федерации и используемых на территории г. Казани дезинфекционных средств, применяемых в городских лечебно-профилактических учреждениях. Объект исследования - совокупность дезинфекционных средств, используемых в стоматологической практике. Единица исследования - методическое указание или инструкция к применению дезинфицирующего средства.

Таблица 1.

Этапы, объем и методы исследования

№ п/п Этапы исследования Методы исследования Объем исследования

1 Изучение нормативно-правовых документов, регламентирующих дезинфек-ционно-стерилизационную деятельность в стоматологических учреждениях Аналитический Экспертная оценка нормативных документов ОСТ 42-21-2-85, 12 приказов, 5 методических рекомендаций

2 Изучение особенностей поддержания дезинфекци-онно-стерил из анионного режима в учреждениях стоматологического профиля Сплошное единовременное исследование городских стоматологических поликлиник Анкетирование Статистический 10 городских стоматологических поликлиник, 6 детских городских стоматологических поликлиник г Казани и Республиканская стоматологическая поликлиника МЗ РТ

3 Определение уровня знаний медицинских работников о свойствах используемых дезинфектантов Сплошное единовременное исследование персонала стоматологических поликлиник Анкетирование Статистический 424 работника стоматологических учреждений г Казани

4 Проведение анализа применяемых средств дезинфекции Аналитический Экспертная оценка методических указаний к применению или инструкций к применению средств дезинфекции 31 методическое указание и 5 инструкций к применению

5 Разработка системы выбора средств дезинфекции с учетом индивидуальных особенностей учреждения Аналитический Экспертная оценка предложенных систем выбора средств дезинфекции Предложены критерии выбора средств дезинфекции Подготовлены методические рекомендации

Комплексное исследование специфических свойств дезинфекционных средств, используемых в стоматологической практике лечебно-профилактических учреждений г. Казани, позволило разработать методические подходы к оценке уровня знаний медицинских работников и провести эту оценку.

В практической деятельности стоматологических поликлиник отсутствуют утвержденные учетные формы, позволяющие оценить организацию дезинфекци-онно-стерилизационной деятельности в стоматологических учреждениях, определить особенности выбора и применения дезинфектантов, особенности обработки стоматологических наконечников. Для выявления указанных параметров была разработана анкета, состоящая из 44 вопросов, которые можно объединить в несколько разделов:

- общие сведения о медицинском работнике (должность, стаж работы);

- форма организации дезинфешионно-стерилизационного режима в учреждении;

- дезинфектанты, используемые на момент исследования в учреждении для поддержания всего комплекса дезинфекционно-стерилизационных мероприятий;

- особенности выбора средств дезинфекции;

- оценка уровня знаний о применяемых дезинфектантах у персонала;

- особенности обработки стоматологических наконечников для бормашин;

- материально-техническом оснащение дезинфекционно-стерилизационных мероприятий.

Исследование проводилось сплошным методом. По указанной анкете был опрошен весь присутствующий на момент исследования на рабочем месте персонал, который участвовал в работе по соблюдению дезинфекционно-стерилизационного режима в данном учреждении.

В последующем респонденты с учетом их должности были разделены на три группы: административные работники, врачи-стоматологи и медицинские сестры.

Поскольку распределение или выбор ответов могли зависеть от специфики взаимодействия с дезинфицирующими препаратами, были выделены группы по степени контактирования с дезинфектантами:

1. персонал стоматологических поликлиник, участвующий в выборе средств дезинфекции, но не работающий с дезинфекционными препаратами на практике;

2. персонал стоматологических поликлиник, не участвующий в выборе средств дезинфекции, но непосредственно работающий с дезинфектантами;

3. персонал стоматологических поликлиник, который участвует в выборе средст в дезинфекции и непосредственно работает с ними;

4. персонал стоматологических поликлиник, не участвующий в выборе средств дезинфекции и не работающий с дезинфектантами. Данная группа выделена условно, так как в стоматологической практике нет медицинских работников, не соприкасающихся с дезинфицирующими средствами в процессе дезинфекции рук, дезинфекции инструментов и так далее. Но выделение данной группы обследуемых позволяет определить контингент

работников стоматологических учреждений, наименее задействованных в работе с дезинфектантами.

Уровень знаний персонала о свойствах используемых в их учреждении дезинфекционных средств оценивался по следующим параметрам:

- класс ингаляционной опасности используемого средства;

- широта и спектр антимикробного действия используемых средств;

- свойства предметов, подлежащих дезинфекции;

- контроль качества дезинфекции.

Анализ особенностей использования лицензированных в Российской Федерации дезинфекционных средств, применяемых в лечебно-профилактических учреждениях г. Казани, проведен посредством изучения методических указаний к их применению путем сравнения описанных свойств.

Анализ связей между признаками проводился с использованием таблиц сопряженности по алгоритму, разработанному Ш.М. Вахитовым, позволяющему подбирать адекватные решаемой задаче методы оценки связей в сопоставимых величинах и определять силу этой связи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В соответствии с поставленной задачей №1 проведено изучение особенностей поддержания дезинфекционно-стерилизационного режима в поликлинических учреждениях стоматологического профиля г. Казани в течение 2005 года.

По результатам нашего исследования из 17-ти обследованных стоматологических учреждений в 15-ти формой проведения дезинфекционно-стерилизационпых мероприятий были обработка и стерилизация медицинских инструментов в отдельном помещении при лечебном кабинете и (или) непосредственно в лечебном кабинете; два учреждения имели в своем составе централизованную стерилизационную.

Укомплектованность врачами-стоматологами городских стоматологических поликлиник г. Казани (всех специальностей) составила - 83,9%, сестринским персоналам - 71,5% и санитарками 69,3%.

Для оценки влияния неукомплектованности на качество проводимых мероприятий по обработке ИМИ был проведен хронометраж работы медицинской сестры стоматологического кабинета.

В ходе проведения хронометража, было выявлено, что у медицинской сестры, работающей в стоматологическом кабинете, этапы дезинфекции и предстерилиза-ционной очистки занимают от 5 до 13 часов (в зависимости от применяемых дезинфицирующих и моющих средств), что уже находится на грани возможного, а при увеличения нагрузки на медицинских сестер нарушается технология обработки инструментов и, соответственно, снижается качество обработки ИМИ.

В связи с этим при анализе имеющегося дезинфекционно-стерилизационного оборудования особое внимание уделялось аппаратуре, предназначенной для проведения предстерилизационной очистки и дезинфекции, т.к. это наиболее опасные для персонала этапы обработки инструментов и в тоже время наиболее трудоемкие.

Дезинфекция инструментов в большинстве стоматологических кабинетов проводится химическим способом без использования аппаратуры. Исключение составляют лечебные кабинеты, в которых установлен «Терминатор» (10,38±1,48 %), но его использование ограничено рабочим местом, рядом с которым данное оборудование установлено, и небольшими объемами дезинфекционной камеры.

Ультразвуковыми ваннами (аппаратура для предстерилизационной очистки) обеспечены 19,34±1,92% респондентов. Надо отметить, что ультразвуковые установки, используемые в стоматологических поликлиниках, имеют малые объемы и предназначены только для мелких инструментов, и основная масса инструментов обрабатывается вручную.

Наиболее распространенным является физический метод стерилизации. Стерилизационная аппаратура имеется во всех стоматологических поликлиниках. Основная масса ИМИ стерилизуется в электровоздушных стерилизаторах -89,39±1,50%.

Несмотря на наличие аппаратуры для стерилизации инструментария, в изучаемых учреждениях проводится химическая стерилизация, с использованием сте-рилянтов. Настораживает тот факт, что из 119 респондентов, ответивших на вопрос о применяемых средствах химической стерилизации лишь 41 (34,5±4,37%) ответили верно, остальные назвали средства, не предназначенные для стерилизации инструментов.

На вопрос о дезинфекции отсасывающих систем 101 (23,82±2,07%) респондент ответили, что у них нет отсасывающих систем. Среди тех, кто работает с данной аппаратурой 145 (44,89±2,77%) ответили, что в их кабинете они дезинфицируются, 16 (4,95±1,21%) респондентов признались, что ее не проводят, 29 респондентов производят обработку только наконечников отсасывающих систем (8,89±1,59%) и 110 (34,06±2,64%) используют одноразовые, 23 респондента затруднились ответить на данный вопрос.

Все 3 стадии обработки проходили лишь 14 стоматологических наконечников к бормашинам из 100 используемых (14,15±1,59%). Если учесть, что нормативная база позволяет проводить только дезинфекцию, то можно говорить об осознании персоналом стоматологических поликлиник проблемы полноценной обработки наконечников к бормашинам. В то же время необходимо учитывать кратность стерилизации, а именно, в данном случае речь идет об однократной (в начале или в конце рабочей Смены) стерилизации наконечника, что. несомненно, не может говорить о качественной обработке в течение всего рабочего дня.

Следует отметить, что на вопрос об экспозиции проводимой дезинфекции наконечников, которая должна составлять не менее 15 минут между обработками, 230 (54,25±2,42%) респондентов ответили, что работают по данной схеме, 121 (28,54±2,20%) медицинский работник сочли данное условие не выполнимым в реальной стоматологической практике и 73 (17,22±1,84%) респондента признались, что обработка наконечников не проводится. Таким образом, 45,75±2,42% наконечников к бормашинам дезинфицируются ненадлежащим образом.

Повысить качество проводимых дезинфекционно-стерилизационных мероприятий возможно за счет внедрения новейшей дезинфекционно-стерилизационной аппаратуры, ужесточения контроля проводимых мероприятий.

В соответствии с поставленной задачей №2 проведена оценка знаний медицинских работников о средствах дезинфекции на основании анкетирования персонала и сравнения полученных ответов с инструкциями по применению каждого названного средства.

Уровень знаний медицинского персонала стоматологических поликлиник о степени ингаляционной опасности очень низкий. Так 264 работника (62.,26±2,36%) признались, что не знают степень ингаляционной опасности используемого де-зинфектанта, 79 (18,63±1,89%) ответили неверно, при сравнении полученных ответов с методическими указаниями по применению средств дезинфекции и лишь 81 респондент (19,1±1,91%) ответили правильно.

Среди групп опрошенных доля лиц, ошибающихся в оценке степени ингаляционной опасности, достоверно выше у представителей административной группы (39,39±8,64%) по сравнению с медицинскими сестрами (15,79±3,17%) и врачами стоматологами (17,44±2,37%) (р<0,05). Врачи-стоматологи (15,89±2,28%) достоверно меньше знают о степени ингаляционной опасности, чем медицинские сестры (25,56±3,80%) (р<0,05).

Среди тех. кто участвует в выборе и непосредственно работает с дезинфицирующими средствами, лишь 34,29±8,14% точно знают класс ингаляционной опасности, в 22,86±7,20% ошибаются и 42,86±8,49% не обращают внимание на данный аспект работы с дезинфектантом.

В то же время при сравнении групп респондентов можно утверждать, что те, кто выбирают и непосредственно работают с дезинфицирующими средствами, знают достоверно больше, чем респонденты, которые только участвуют в выборе (р<0,05), а среди тех, кто непосредственно работают, достоверно знают больше тех, кто только участвует в выборе и не работают со средствами (р<0,05) (рисунок 1).

Только участвуют в Только работают с Участвуют в выборе и Не участвуют в выборе выборе дезинфектанта дезинфектантом работают с и ке работают с

дезинфектантом дезинфектантом

□ Число лиц, не знающих степени ингаляционной опасности Ш Число лиц, ощибающихся в степени ингаляционной опасности О Число лиц, осведомленных о степени ингаляционной опасности

Рисунок 1. Распределение ответов о степени ингаляционной опасности используемых дезинфектантов персонала стоматологических лечебно-профилактических учреждений по форме работы с дезинфицирующими средствами (в абс. числах и в % )

Немаловажным свойством используемого дезинфектанта является широта и спектр антимикробного действия дезинфицирующего агента. При анализе используемых средств дезинфекции в стоматологической практике выяснилось, что де-зинфектанты по спектру антимикробной активности различаются только в отношении воздействия на М. Tuberculosis var Bovis

Таким образом, оказалось, что об уровне знаний об антимикробной активности дезинфектантов можно судить по одному параметру - степени воздействия дезинфицирующего средства на М. Tuberculosis var. Bovis. На основании этого была разработана следующая классификация дезинфектатов:

1. Дезинфектанты не воздействующие на М Tuberculosis var Bovis;

2. Дезинфектанты воздействующие на Л/. Tuberculosis var Bovis при условиях отличных от стандартных (при повышении концентрации и (или) экспозиции);

3. Дезинфектанты воздействующие на М. Tuberculosis var. Bovis в той же концентрации и экспозиции, что и при дезинфекции объектов в стандартном режиме (режимы дезинфекции объектов при инфекции вирусной этиологии).

Дезинфектанты третьей группы являются оптимальными с точки зрения предупреждения внутрибольничного инфицирования туберкулезной инфекцией в стоматологической практике.

В целом можно говорить о низком уровне знаний медицинских работников стоматологического профиля о туберкулоцидной активности используемого дезинфектанта - 58,25±2,40% обладают неверной информацией или не знают о данном аспекте работы с дезинфицирующими средствами.

Знаниями о свойствах предметов, подлежащих дезинфекции, обладают 58,02±2,40% респондентов, 38,44±2,37% ошибаются и 3,54±0,90% признались, . что не знают.

Знаниями о контроле качества дезинфекции обладают 21,46±2,00% респондентов, 6,13±1,17% ошибаются и 72,41±2,17% признались, что не знают.

По всем свойствам дезинфицирующих веществ 35,08% медицинских работников стоматологического профиля обладают нужными знаниями, 64,92% ошибаются или не знают свойств дезинфектантов, влияющих на качество проводимых дезинфекционных мероприятий.

Данные, полученные в ходе исследования позволяют выявить связь между получением информации о свойствах дезинфектантов при самостоятельном изучении инструкций к применению и уровнем знаний медицинских работников о свойствах применяемых дезинфектантов, т.е. среди тех, кто знаком с инструкцией по применению средств дезинфекции достоверно знают больше о свойствах дезинфицирующих веществ, чем работники, получающие информацию через инструктаж (р<0,001) (таблица 2).

Наличие инструкции по применению в лечебном кабинете и контроль знаний о свойствах дезинфектанта являются организационной основой профилактических мероприятий при работе с дезинфицирующими средствами.

Таблица 2.

Распределение ответов респондентов городских стоматологических поликлиник г. Казани по форме получения информации об используемом дезинфекционном средстве в сравниваемых группах опрошенных (в абс. числах и в %)

Форма получения информации об используемом дезинфекционном средстве знают не знают ошибаются всего

ю я этветов от j i знающих ;в %) | О s? S £ О U о * о Ю этветов от i знающих :■>%) О II m v о 16 ю этветов от 1 знающих в %) О g ? a v ё * и ю этветов от то кол-ва ;в%) ё 4) 2 о о г

- а II а. * S& ч I § ч * I& ч в II ¡е ч 1 i

Инструктаж работников Роспотребнад- 26 4,37± 0,84 20,0± 3,52 50 11,42± 1,52 38,46± 4,28 54 8,14± 1,06 41,54± 4,34 130 7,67± 0,65 4

зора

Инструктаж эпиде- 121 20,34 35,80± 82 18,72± 24,26± 135 20,36± 39,94± 338 19.93± 2

миолога ±1,65 2,61 1,87 2,34 1,57 2,67 0,97

Инструктаж зам 25 4,20± 23,15± 56 12,79± 51,85± 27 4,07± 25,0± 108 6,37± 5

главного врача 0,82 4,08 1,60 4,83 0,77 4,19 0,59

Инструктажа глав- 234 39,33 29,36± 19 43,84± 24,09± 371 55,96± 46,5 5± 797 46.99± 1

ной (старшей) меди- ±2,00 1,61 2 2,37 1,52 1,93 1,77 1,21

цинской сестры

Самостоятельного 184 30,92 65,02± 42 9,59± 14,84± 57 8,60± 20,14± 283 16,96± 3

изучения инструк- ±1,90 2,84 1,41 2,12 1,09 2,39 0,91

ции к применению

Другая форма получения информации 5 0,84± 0,37 12,50± 5,30 16 3,65± 0,90 40,0± 7,84 ¡9 2,87± 0,65 47,50± 8,00 40 2,36± 0.37 6

ВСЕГО 595 100 - 438 100 - 663 100 - 1696 100 -

В соответствии с поставленной задачей №3 проводился анализ процедуры выбора и использования средств дезинфекции в стоматологии.

О препаратах и методах дезинфекции персонал поликлиник узнает в основном из ОСТа 42-21-2-85 - 64,39±2,33%, Методических указаний по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации ИМН (МУ 287-113 от 30.12.1998) - 33,96±2,30% и Временных методических рекомендаций по организации и проведению противоэпидемического режима в учреждениях стоматологического профиля (BMP 3.5.1.015-00 от 06.12.2000) - 30,42±2,24%.

При этом только последний источник полностью посвящен вопросам проведения дезинфекционно-стерилизационных мероприятий в стоматологии.

Среди наших респондентов выбором средств дезинфекции занимались 45 врачей стоматологов. 24 административных работника и 2 медицинские сестры. Следовательно, к выбору средств дезинфекции практически не допускаются лица, непосредственно работающие со средствами, то есть медицинские сестры. В то же время как было сказано раньше, те, кто выбирает и работает с дезинфицирующими средствами, знают больше, чем люди, которые только участвуют в выборе (р<0,05).

В 37,76±2,19% случаев работники стоматологических учреждений довольны дезинфектантом, который они используют, остальные 62,24±2,19% при работе с препаратами дезинфицирующего действия недовольны какими-либо из свойств.

При анализе причин смены дезинфекционных средств в стоматологических поликлиниках выявилось, что персонал, участвующий в выборе дезинфицирующих веществ, на первое место ставит появление информации о более экономически выгодном препарате (50,82%), а работники, непосредственно работающие с дезинфицирующими средствами, отдают предпочтение появлению информации о более удобном в применении дезинфектанте (42,8%).

Всего в городских стоматологических учреждениях г. Казани работали на момент исследования с 19 наименованиями дезинфицирующих веществ для обработки ИМИ. Лидирующее положение занимал препарат «Лизафин» (ЗАО «Пет-роспирт», Россия) - 48,62±2,42 % респондентов работали с данным препаратом, далее шел «Дюльбак ДТБЛ» (ПФХ СНС, Франция) - 17,29±1,79%, и третье место у «Виркона» («КРКА», Словения) - 16,04±1,74%

На 4 лидирующих препарата в городских стоматологических поликлиниках приходится доля равная 73,14% от всех наименований используемых средств, что свидетельствует об ограниченности препаратов выбора, на которые опираются работники стоматологических учреждений в процессе ротации дезинфекционных средств.

В соответствии с поставленной задачей №4 были выявлены основные направления повышения качества дезинфекционно-стерилизационной деятельности: проведение обработки ИМН, дезинфекции поверхностей, оборудования, стоматологических наконечников согласно инструктивно-нормативным документам; применение и выбор оптимальных для использования в учреждении дезинфицирующих средств.

При разработке организационно-управленческих мероприятий необходимо иметь обратную связь между решающими действиями организатора - как субъекта управления, и уровнем ВБИ - как объекта управления. К сожалению, сложившаяся стоматологическая практика не позволяет в явной форме устанавливать такую зависимость, т.к. элемен1арно отсутствует информация об уровне ВБИ в стоматологических поликлиниках. Поэтому мы предлагаем повышать качество производимых услуг, используя международный стандарт ИСО 9001-2001, что подразумевает использование процессорного подхода к менеджменту качества дезинфекцион-но-стерилизационной деятельности.

Процессорный подход к менеджменту означает поэтапный анализ каждого проводимого мероприятия, направлены на:

- выявление нормативно нерегулируемого этапа работы персонала;

- его регламентацию с учетом основ профилактики ВБИ;

- контроль за соблюдением всех нормативно-инструктивных документов, регламентирующих дезинфекционно-стерилизационную деятельность персонала.

Таким образом, в основе процессорного подхода к менеджменту качества заложены мероприятия, направленные на профилактику ВБИ даже при низком уровне регистрации.

Применение процессорного подхода позволило детально проанализировать сложившуюся ситуацию по обеспеченности оборудованием и на основе систематизации требований различных документов регламентирующего характера к санитарно-эпидемиологическому режиму разработать специальную методику определения материально-технической оснащенности с учетом стандартизированных

требований к обеспечению дезинфекционно-стерилизационной деятельности. Эта методика была использована при проектировании Медицинского центра ГОУ ДПО КГМА Росздрава (учреждение поликлинического профиля с ведением стоматологического приема). Исходя из необходимости обеспечения инструментарием 15 врачебных должностей, был составлен перечень оборудования в двух вариантах: первое - при оборудовании пяти санитарных блоков, необходимых для обработки ИМН при децентрализованной форме работы; второе - при организации централизованного стерилизационного отделения (ЦСО).

Был проведен расчет комплектации среднестатистического санитарного блока при децентрализованной форме обработки стоматологических инструментов, рассчитанной на обслуживание 15 врачебных должностей (таблица 3).

Таблица 3.

Перечень оборудования и лабораторной мебели для обустройства пяти санитарных блоков для обработки стоматологических инструментов

№ п/п Наименование товара Кол-во Средняя цена за 1 шт (вруб) Сумма (в руб)

Оборудование

1 Стерилизатор воздушный или Стерилизатор паровой* 5 шт. 5 шт. 20 000 90 000 100 000 450 000

2. Ультразвуковая ванна для боров, эндодон-тических инструментов (объем 0,5-1 л ) или Ультразвуковая ванная для инструментов (объем 5 л.)** 5 шт. 5 шт 4 000 10 000 20 000 50 000

3 Камера для хранения стерильных изделий 5 шт 6 000 30 000

4 Облучатель бактерицидный 5 шт. 1 500 7 500

5 Аквадистиллятор 1 шт 10 000 10 000

ИТОГО 167 500 547 500***

Мебель

1 Стол металлический лабораторный одно-тумбовый (размер 1200/600/750) 5 шт 9 000 45 000

2 Стол двухдверный лабораторный с двумя мойками из нержавеющий стали (размер 800/600/900) 5 шт 10 000 50 000

ИТОГО 95 000

ВСЕГО 262 500 642 500***

* Санитарный блок может быть укомплектован электро-воздушным стерилизатором или паровым стерилизатором.

** Ультразвуковая ванна необходима для качественной очистки боров и эндодонтиче-ских инструментов, но если закупить ультразвуковую ванну большего объема, можно механизировать предстерилизационную очистку всех инструментов

*** Стоимость оснащения санитарного блока при условии закупки паровых стерилизаторов вместо элекгро-воздушных стерилизаторов и ультразвуковых ванн объемом не менее 5 литров

Если механизировать все этапы обработки стоматологических инструментов в пяти санитарных блоках, то ориентировочная стоимость составит 642 500 рублей.

Для работы ЦСО было закуплено и установлено оборудование и медицинская мебель на общую сумму 373 700 руб.

Централизованная стерилизационная рассчитана на обслуживание 15 врачебных должностей. Обслуживающий персонал составил 3 штатные единицы персонала: 2 медицинские сестры и старшая медицинская сестра ЦСО. Все этапы обработки медицинских инструментов механизированы.

Расчет прямых экономических затрат при организации централизованной и децентрализованных форм обработки показал: обустройство ЦСО в 1,7 раза экономичнее, чем обустройство 5 санитарных блоков.

Рациональная организация деятельности персонала в условиях ЦСО позволяет повысить качество обеззараживания и стерилизации ИМИ за счет механизации предстерилизационной очистки и дезинфекции, создания условий для тщательного послеоперационного контроля качества обработки инструментов и снижения нагрузки на медицинских сестер для проведения полноценной дезинфекции поверхностей, отсасывающих систем, стоматологических наконечников.

Точное знание своих должностных обязанностей - основной принцип менеджмента качества. На основании нормативно-инструктивных документов была составлена схема распределения обязанностей по профилактике ВБИ в стоматологическом лечебно-профилактическом учреждении (рисунок 1).

Главная (старшая) медицинская сестра проводит профилактику внутриболь-ничного инфицирования в лечебно-профилактических учреждениях через рациональную организацию и контроль проведения дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, проводимых медицинскими сестрами.

В основе системы менеджмента качества лежит разработка и внедрение индивидуального плана повышения эффективности дезинфекционно-стерилизационной деятельности в учреждении, с учетом всех особенностей организации данной сферы деятельности (централизованной или децентрализованной), в который включаются показатели эффективности внедрения менеджмента качества дезинфекционно-стерилизационных мероприятий.

Разработку мероприятий по повышению качества дезинфекционно-стерилизационных мероприятий главная медицинская сестра начинает с разработки общего представления, как выполняется каждая манипуляция, направленная на профилактику ВБИ, выявления «проблемных зон» и выстраивания алгоритмов деятельности персонала.

Исходя из необходимости упорядочивания деятельности по выбору и использованию средств дезинфекции в стоматологии была разработана методика выбора, основанная на применении табличных способов выработки управленческих решений в виде алгоритма выбора оптимальных дезинфицирующих средств при определенных заданных параметрах.

Для повышения эффективности применения данной методики необходимо привлекать к процедуре выбора всех участников процесса поддержания дезинфек-ционно-стерилизационного режима, что позволит максимально широко охватить все свойства дезинфектанта и мотивировать персонал к повышению уровня знаний о свойствах используемых дезинфектантов на практике.

Рисунок 1 Распределение обязанностей по профилактике ВБИ в стоматологическом лечебно-профилактнческомучреждешш и направления контроля проводимых.мероприятий

Основные этапы работы по выбору дезинфицирующих веществ с помощью предлагаемой методики следующие:

1. Определение объекта обеззараживания;

2. Определение источника информации;

3. Выделение основной группы препаратов выбора;

4. Определение основных критериев выбора;

5. Определение значимости веса каждого критерия;

6. Сведение данных в таблицу;

7. Проведение оценки и выбора оптимального варианта.

Во внедрении данной методики ключевую роль играют критерии отбора средств дезинфекции (К):

К1 - свойства предметов, подлежащих дезинфекции. В стоматологии используются разнообразные по конструкции и составу материалов медицинские инструменты и изделия, требующие тщательного подбора для наиболее полноценной дезинфекции и максимального щажения материала;

К2 - широта и спектр антимикробного действия дезинфицирующего агента. Дезинфицирующие средства могут воздействовать на следующие виды инфекций: вирусные, бактериальные, туберкулезная инфекция, кандиды, дерматофитии. Не все препараты воздействуют на все виды инфекций, необходимо знать на какой эффект можно рассчитывать и какой уровень дезинфекции необходим;

КЗ - возможность совмещать этапы обработки изделий медицинского назначения. На сегодняшний день на рынке представлено большое количество средств сочетанного действия: совмещение предстерилизационной очистки и дезинфекции, дезинфекции и стерилизации в одном процессе и т.д.;

К4 - сроки использования рабочих растворов и возможность их многократного применения;

К5 - удобство использования дезинфицирующих средств. Само понятие «удобство в применении» является собирательным термином и включает следующие аспекты работы с дезинфицирующими средствами:

• растворимость;

• форма выпуска;

• температурный режим работы дезинфектанта;

• запах;

• условия приготовления;

• стабильность при хранении;

• быстродействие.

Кб — степень токсического воздействия на людей. Желательно остановить свой выбор на средствах 4 степени опасности;

К7 - степень агрессивности по отношению к дезинфицируемым предметам и материалам;

К8 - экономичность высчитывается при расчете стоимости 1 литра рабочего раствора, с учетом срока годности рабочих растворов и формы выпуска -концентрат или готовый раствор.

Общий вид таблицы с описанием имеющихся вариантов представлен в таблице 4.

Таблица 4.

Сводная таблица имеющихся вариант

Критерии к. к2 Кз к„ 0=Р*К 0=0/п

Вес критерия Р| Р2 Рз Рп

I 2 3 4 5 6 7 8

А Б В ИТ д

Примечания к таблице

Кь Кг, Кз, , К„ - название и порядковый номер критерия,

Р|, Р2, Р3. , Р„ - вес соответствующего критерия,

п - число использованных критериев,

О - оценка получаемая по каждому варианту как сумма произведений оценки каждого критерия на соответствующий вес,

О - усредненное по числу использованных критериев оценка, вводимая для облегчения восприятия полученных цифр

Имея таблицу, можно приступать непосредственно к оценке каждого варианта. Для этого необходимо:

1) решить по какой бальной шкале будет идти оценивание (по 5, 10 или 100 -бальной или иной);

2) оценить по каждому критерию каждый вариант и вписать полученную цифру в соответствующую клетку таблицы;

3) получить сумму произведений оценок на веса и заполнить графу 7;

4) поделить числа графы 7 на п - число используемых критериев и заполнить графу 8;

5) выявить вариант с наибольшей оценкой - оптимальный вариант с точки зрения выбранных критериев и подобранных весов.

По содержанию и процедуре решения эта задача схожа с широко распространенном в математике классом задач оптимального программирования, в которых задается одна или больше оптимизируемых функций, и устанавливаются обусловленные потребителями ограничения. В нашем случае оптимизированной функцией является выбор оптимального по свойствам дезинфектанта, а ограничениями - требования пользователя к безопасности использования, цене, удобству в применении.

Эффективность работы системы менеджмента качества обусловливается следующими показателями: долей дезинфекционных мероприятий, проведенных согласно санитарно-гигиеническим нормативам; составлением карты хронометража работы медицинских сестер согласно нормативам и сопоставление с реальным хронометражом работы; степенью загруженности дезинфекционно-стерилизационного оборудования; уровнем знаний медицинских работников об используемых средствах дезинфекции.

Таким образом, в ходе выполнения работы были выявлены наиболее слабые организационные моменты дезинфекционно-стерилизационной деятельности в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля и предложены мероприятия, использование которых позволяет повысить качество проводимых мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. В результате исследования установлено, чю 88,2% стоматологических учреждений проводят обработку стоматологических инструментов в отдельном помещении при каждом лечебном кабинете и (или) непосредственно в лечебном кабинете, при этом укомплектованность средним персоналом составила -71,5%, механизирован этап дезинфекции в 10,38% лечебных кабинетах, этап предстерилизационнои очистки в 19,34% лечебных кабинетах; таким образом, организационно-управленческая деятельность по проведению дезинфекционно-стерилизационных мероприятий характеризуется децентрализацией кадровых и материально-технических ресурсов.

2. Уровень знаний медицинских работников можно охарактеризовать следующими показателями: 35,08% медицинских работников знают свойства дезинфек-танта по всем свойствам дезинфицирующего средства, используемого для обработки изделий медицинского назначения, и 64,92% - не знают или ошибаются; существенно выше доля лиц, знающих о свойствах применяемых дезинфек-тантов, среди работников имеющих доступ к методическим рекомендациям по их использованию, чем среди получающих информацию о дезинфектанте через инструктаж - 65,02 ± 2.48% против 29,09 ± 1,21% (р<0.001).

3. В стоматологических учреждениях г. Казани работали на момент исследования всего с девятнадцатью наименованиями дезинфицирующих средств для обработки изделий медицинского назначения, в том числе с четырьмя препаратами -73.14% учреждений Из 71 работника стоматологических учреждений, участвующею в выборе средств дезинфекции, 63,4% - врачи-стоматологи. 33,8% -административные работники и 2,8% - медицинские сестры. Таким образом, выбор средств дезинфекции проводится без учета специфических особенное!ей учреждения, лицами, наименее задействованными в работе с дезинфектантами.

4. Одна из самых сложных задач по организации дезинфекционно-сгерилизационной деятельности в стоматологических учреждениях - это обработка стоматологических наконечников к бормашинам согласно санитарно-гигиеническим нормативам. 45.76 ± 2,42% наконечников к бормашинам дезинфицировались ненадлежащим образом, из них однократно обрабатывались 18.80 ± 1,77%, обрабатывались двухкратно, но без выдержки экспозиции -12,74 ± 1,62% и 17,22 ± 1,84% не обрабатывались вовсе, что связано с нехваткой наконечников на рабочих местах, отсутствием контроля за проводимыми мероприятиями и устаревшей нормативной базой.

5 Разработанная модель организации дезинфекционно-сгерилизационной деятельности позволяет эффективно использовать кадровые и материально-технические ресурсы: организация централизованной стерилизационной позволяет сократить в 1,7 раза расходы на приобретение дезинфекционно-стерилизационного оборудования и мебели; повышает уровень знаний медицинских работников о свойствах дезинфектантов, высвобождает рабочее время медицинских сестер на проведение дезинфекции наконечников, дезинфекции поверхностей стоматологического кабинета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям стоматологических поликлиник:

в целях повышения эффективности проводимых дезинфекционно-стерилизационных мероприятий организовать централизованные стерилизаци-онные;

- обеспечить закупку средств дезинфекции с учетом специфических особенностей учреждения;

- укомплектовать штаты средним медицинским персоналом, принимать меры по недопущению перегрузки медицинских сестер;

- обеспечить лечебные кабинеты достаточным количеством наконечников к бормашинам с учетом их полноценной обработки;

- произвести замену стоматологических наконечников, не выдерживающих стерилизацию физическими методами, на термостойкие;

- обеспечить наличие локтевых смесителей подачи воды в стоматологических кабинетах.

2. Врачам-эпидемиологам стоматологических поликлиник:

- организовать контроль проведения дезинфекции стоматологических наконечников к бормашинам и отсасывающих систем;

- организовать работу по периодическому повышению квалификации персонала основам профилактики внутрибольничного инфицирования.

3. Главным (старшим) медицинским сестрам:

- использовать систему выбора средств дезинфекции и привлекать к выбору работников различных организационных уровней;

- проводить контроль знаний свойств дезинфектантов у среднего и младшего медицинского персонала (на все используемые в их практике);

- проводить хронометраж работы среднего медицинского персонала для расчета нагрузки на медицинских сестер и возможность проводить мероприятия по профилактике ВБИ в течение рабочего дня;

- обеспечить инструкциями к применению дезинфицирующих средств каждый стоматологический кабинет (на все используемые средства);

- выделить ответственное лицо за приготовление рабочих растворов и централизованно проводить его приготовление (для дезинфектантов в виде концентрата)

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хитров В.10. Современные подходы к выбору дезинфицирующих средств, применяемых в стоматологии / В.Ю. Хитров, Ю.В. Марянина // Тез. докл. респуб. научно-практ. конференции «Состояния и перспективы развития внебольнично-го медицинского обеспечения населения». - Елабуга, 2004.-С. 163-164.

2. Марянина Ю.В. Критерии выбора современных дезинфицирующих и стерилизующих средств, применяемых в стоматологии/ Ю.В. Марянина//. Тез. докл. научно-практ. конференции «Современные технологии в стоматологии»- Н. Челны, 2004. - С. 94-97.

3. Хитров В.Ю Организация деятельности врача-с гоматолога для предотвращения распространения внутрибольничных инфекций / В.Ю. Хитров, Ю.В. Мя-рянина // Фундаментальные исследования. - 2004. - №6. - С. 60.

4. Хитров В.Ю. Дезинфектанты, применяемые в стоматологической практике, представленные на рынке современных дезинфицирующих средств /В.Ю. Хитров, ВЕ Григорьев, Ю.В. Марянина //Сб. научных трудов: «Актуальные проблемы совершенствования системы здравоохранения» - Казань, 2005. - 96-97.

5. Марянина Ю.В Организация дезинфекционных мероприятий в стоматологии /Ю.В. Марянина //Сб. научных трудов: «Актуальные проблемы совершенствования системы здравоохранения» - Казань. 2005. - 65-66

6. Марянина Ю.В Современные технологии поддержания саиитарно-противоэпидемического режима в стоматологии /Ю.В. Марянина //Сб. научных трудов: «Актуальные проблемы совершенствования системы здравоохранения» - Казань, 2005. - 66-67.

7. Марянина Ю.В. Системный подход к выбору дезинфицирующих веществ в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля/ Ю.В. Марянина // Сб. X Всероссийской науч.-практ. конференции «Молодые ученые в медицине». - Казань, 2005. - С. 108.

8. Марянина Ю.В. Характеристика основных информационных потоков rio дезинфицирующим средствам в стоматологических учреждениях / Ю.В. Марянина //Сб. науч.-практ. конференции посвященный 85-летию КГМА. - Казань. 2005-С. 233-235.

9. Хитров В.Ю. Управтеиие дезинфекциоино-стсрилизационной деятельностью в стоматологических учреждениях / В.Ю. Хитров, Ш.М. Вахитов, Ю.В. Марянина // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2005. - № 1-2. - С. 115-116.

10. Марянина Ю.В. Современное дезинфекционно-сгерилизационное оборудование для стоматологических инструментов / Ю.В. Марянина // Общественное здоровье и здравоохранение.-2005. 1-2. - C.118-120.

11. Марянина Ю.В. Дезинфекционные средства, применяемые в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля / Ю.В. Марянина// Сб. научн. трудов: «Утробинские чтения». - Казань: Изд-во «Прайм». 2006. -С.90-93.

12. Хитров В.Ю. Ор1анизационные аспекты поддержания дезинфекционно-стсрилизационного режима в учреждениях стоматологического профиля: учебное пособие / В.Ю. Хитров. В.Е. Григорьев. Ш.М. Вахитов, В.Г1. Про-копьев. Ю.В. Марянина. - Казань: Изд-во «Олитех». 2006. - 68с.

13 Марянина Ю.В. Обработка наконечников к бормашинам в стоматологической практике / Ю.В. Марянина // Материалы науч.-практ. конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития медико-профилактического дела в Российской федерации». - Казань, 2006. - С.235-239.

14 Марянина Ю.В. Уровень знаний медицинского персонала об ингаляционной опасности дезинфсктантов, используемых в учреждениях стоматологического профиля / Ю.В. Марянина // Материалы науч.-практ. конференции «Инновационные технологии в стоматологии». - Казань, 2006. — С.37-43.

15. Марянина Ю.В. К оценке практической значимости результатов научно-исследовательских работ специалистов с высшим сестринским образованием (на примере сайта dezstom.com) / Ю.В. Марянина // Материалы науч.-практ. конференции молодых ученых «Тезисы докладов»». - Казань, 2008. - С.39-40.

ВЫРАЖАЮ ИСКРЕННЮЮ БЛАГОДАРНОСТЬ ЗА ПОДДЕРЖКУ Н ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ В ОРГАНИЗАЦИИ II ИСПОЛНЕНИИ РАБОТЫ ПРОФЕССОРУ В.Ю. ХИТРОВУ

Формат 60-84 Печать Ризография, 1,25 уел п л Тираж -100 экз Заказ № 10 Подписано к печати' 22.09.2008 Ризограф ГОУ ДПО КГМД Росздрава (420012. г. Казань, ул. Муштари, 11)