Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Унификация остеосинтеза титановыми стержнями при переломах длинных трубчатых костей

_ а ^ V)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР КУЙБЫШЕВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Д. И. УЛЬЯНОВА

На правах рукописи

СУХАНОВ Герман Алексеевич

УДК 616.717/.718 : 616.71—001.5—089.84

УНИФИКАЦИЯ ОСТЕОСИНТЕЗА ТИТАНОВЫМИ СТЕРЖНЯМИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ ТРУВЧАТЫХ КОСТЕЙ

14.00.22 — Травматология и ортопедия

Лпторсфсрат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Куйбышев 1989

)

Работа выполнена и Ярославском государственном медицинском институте Министерства здравоохранения РСФСР.

Официальные оппоненты:

доктор .медицинских паук, профессор В. П. Охотский, доктор медицинских наук, профессор В. М. Лирцман, доктор медицинских наук, профессор В. М. А р ш и н.

Ведущая о р г а и и з а ц и я:

Центральный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова.

при Куйбышевском .медицинском институте имени Д. И. Ульянова, 443021, Куйбышев, Московское шоссе, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Куйбышевского государственного медицинского института.

Защита диссертации состоится в часов на заседании специализированного совета Д 0Э4.27.01

Автореферат разослан «

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

В. Д. Иванова.

»«rftifîi'T:-

S," r

l огщая ш>штасша рлбсш

Актуальность проблемы. Актур-ьпосгь исследовала^ определяется уом, что дальнейшее раззитаэ отечественной травматологии н применение современных методик стабильного оотеосингеза переломов s ранней функг-'оналъной нагрузкой невозможно баз из?лонекия теоре-i^ocrocc установок и коренного улучшения материального обаолечв-îiuî оперативного лечения переломов.

Исследования по хирургической анатомии яосгой и биомеханике )с?еос1Шгеза показали, что индустриальные фиксирующие конструкции ?а соответствуя? наиболее частим размс ах» костеЯ» а тагао впсхэхн-гачески обоснованному уровню прочности (К.М.Сиваш, 1979; В.Д.АЙ-tyoB, Ï935). В то на время в стране разрабатываемся и изготовлю ¡гея полукустарным путем шюзшсгео фиксаторов, предназначенных утя оперативного леченая переломов определенных лжализащй, лояншс по технологии производства и, как правило, осгагщнхоя остояняем автора.

Цель исследования. Обосновать целесообразность разработки внедрения в практику работы отечественных трашатолсгоэ сисгэмы ператалпого леченая переломов длинных грубчатых ко :бй ушфща-озапяигз уптгисгзлз етергная.

Задачи исследования.

1. Сравнить в эксперименте зосткосгь фиксация переломов ги злопмл стеряияет п индустриальные стальными фп®за?орг.'.га.

2. Разработать показания я технику рациональных способов пссацая отломков при переломах длпшшх трубчатых костей разлгге->й локализации и уровней на основании дашшз биомеханического ¡следования ssctkocïs осгеосипгеза в эксперимента н анализа их

использования в клинике.

Зо .¡зучкть возможность применения для остеооингеза титановых огернней( покрытых полимером для исключения коррозии, уменьшения трения и облегчения их удаления посла сращения перелома.

4. Разработать к внедрить в практику набор унифицированных титановых стержней, обеспечивающий возможность выполнения всех вариантов внутрикостного остеосхштеза.

5. Выявить особеияости оотеосингеэа титановыми стержнями при лепета закрытых переломов (в том числа закрытого остооскнт'еза)с открытых повреждений конечностей, при лечении болыцае о паяиграв-иойе Еесроспгажоя переломами к ложными суставгш длинных трубчатых косуей.

6. Разработать систему раннего фуняшкшакьпого леченая и диспансерного наблюдения за оперирозаншаш больными для сокрадо-нея сроков иммобилизации (или исключения еа), восстановительного лечения и нетрудоспособности больных»

Научная новизна исследования. Впервые :зучепа хеоткоохъ фиксации отломков бедренной кости титановшв стеркяями прямоугольного поперечного сечения и нвдуогриальнши стальными фиксаторами я доказана большая вффэктивдость титановых стержней в предупреждении смещения отломков, особенно ротационного.

Впервые изучена реакция костной и мышечной ткана? на покрытые фторопластом гитано-че сгеряни и установлено умрчьшение реакции «каней на инородное тело, покрытое фторопластом, а такие выявлена активизация про. зсса минерализации костной мозоли при использовании стержней о фторопластовым покрытием.

Впорвыа разработали на основании биомеханических исследований в анализа 2067 операция оотеооинтзэа в клинике оптимальные охеиы ояерагивного лечения переломов длинных трубчатых костей

во ох локализаций и уровней*

Определена роль остеосингаза титановыми сгаршяу. как одного из основная факторов, обеспечивающих успешное лечениэ открытых повреждений коночиостэП. в том числе требующих реконотрук-гивпых шапагельсгп на костях, сосудах, мягких тканях, прл реа-лтнтациях конечностей.

Разработаны рекомендации по использованию разню: приемов фиксации отломков титановыми сгоргняма прл определенных сочетали-ях поврэядешй, а гагс*.о срока опвратишшх вмешательств и их объем у больных с ынояаствашшми п сочетаниями переломами конечностей.

Определены наиболее эффективные сочетания приемов оствосинта-за титановыми стерянями и костной пласгаки при лечении ложных оусгавов и несросшкхоя переломов дяннпих трубчатах косгеЯ. .

Впервнэ разработана система раннего функционального лачепия л диспансерного паблюдешм больных, оперированных о помощью унифицированных титановых стортпсй.

Практическая ценность Теоретическое обоснование ог-пмалышх схем остзосштаза тп-тановвш мерзшей, подученное прл бномехаютесялс исследованиях, л окончательная оценка прл пх кшппеоиом применении позволили ел работать четкие рекомендации по использования приемов остоссго!-тоза в соответствии о локализациой п уровнем перелома.

Олыт использования унифицированных титановых стержней . _>л 2057 операциях у 1853 больных показал, что они могу г обеспечить стабильную фиксациэ переломов воех локализаций, что бшю важпо при оущесгвущем дефшште индустриальных фиксаторов а ограничат них возможностях ах применения. В течение 18 лет при оперативном

лечении переломов в травматологическом центре г.Ярославля к Ярославской области использовались почте исключительно стержни из Исаковых сплавов.

Многочисленные положительные свойства, титановых стегашей поэволиле с успехом применить ах при лечении открытых повровдениА конечностей, несросдахся переломов (стабильность фиксации, кцдиф-^орангность к тканям,, коррозионная устойчивость), при лечении больных о полиграшоь (малая травматичносгь и стабильность фиксации, возможность одномоментного остеосинтеза нескольких оагыен-

ЯОВ? .

Закрытый способ остеосинтеза переломов длжшнх ¿рубч&уих косней баз рассверливался костномозгового пространства возможен только при кскользоезпик гигановнк стерхкэй. Ок обеспочад значительное сокралшкие сроков лечения больных и осложнений.

РазрабсганннЗ в ходе експервыантов способ ускоренной влзкт-рояитической декальцинации костей ползя применение при биопсин костных опухолей,

Вцддреше

Осношие положения диссоруашш внедрены в травматологических отделениях больниц Ярославской, Костромской, Вологодской областей, врачебно-саннтарной слукбы Северной железной дорога, в клиниках трь**латолопш 2 Московского, Московского стоматологического, Ивановского, Владивостокского медицинских институтов, Липецкой об-лаокгой больницы, больниц городов Клин, Коломна Московской области,, Печора и Инга Коми АССР.

Результаты исследования используются для занятий со студентами, ординаторами,, слушателями факультета усовершенствования врачей Ярославского медицинского института.

Разработка "Унификация демпферного скелетного шздаетая", как этап предоперациокноЗ подготовки, демонстрировал? ВЩ1Х СССР а удостоена бронзовой медали - удостоверении Я 56731 от 28.11.85.

Комиссией по приборгм, аппаратам п кнструментем, применяемым г травматологии, ортопедии и механотерапии при 1.%нздрава СССР признана целесообразной разработка набора унифицированных гктано-в!« стертой а Ярославском медицинохом институте (протокол Я 3 от 24.05.87)о

Апробация работа

Основлио полозоння диссертации доложены в 37 выступлениях ::а заседаниях межобластного Ярослагского-Кссгрсггското-Кологод» ского научного обцоствз .'раЕчатологоз-эргопэдоэ в перясд с 1970 но 1939 год; ка трех цаучпо-пракгячесялх конференциях больниц г.Ярославля; на зрзх межобластных конференциях; на I Всесоюзной конференции по ранам п рзяевоЗ инфекции ~ Шскза, 1977; на П Всероссийском съезда уроЕматеяогов-ортеподов - Лгшшград, ¿978? . ¡¡а И сьездо гравэд?ологов-ортояздлэ ПрнбаяЕКгк - 'галжя, 1376; аа РсососзпоЗ ксяфэргицяа по обчепу епитгэ язобрега*йяе2 л рзцгоза-газагороз, райогегягсс в области травмаголотая и оргопсдзя - Ига-тово, 1373; па II Пленума Еаутаого соззга по тсаетатолотаи к ор-гопедцл А.'Э СССР - Ярославль, 1334; па 17 Всзросегйсгазм съезде срахглаголсгоэ-орголедов - КуЛбызез» 1984; за рйсшракком со: т?а-.г2н Правления Всероссийского научного общества траЕлатояогов->р?сподоз "Лечении закрытых переломов дланяых трубчатых костей" -¡гаврополь» 1Э67; ка 1 Бзесовзноа съезда граЕмагсясгоз-оргоше-[оз - Москва, 198В; па мегабластяой конфэрзшщи "Порспектзз раз-жтпя лнтрачедуяляряого остеосингеза" - !'ссква, 1389. Материала

дайоертвкзшяной работы доложены на Л конференции социалистических стр г по пргш.ененкь жидких кристаллов - Галле» 1985.

На защиту выносятся следующие положения:

I. Применение унифицированных титановых стершей для остео-синтеза создает преимущества по срав-чензш с использованием индустриальных: огашшх фиксаторов не только благодаря превосходству конструкционного материала, но и вследствие возможности стабильной фиксации переломов ллбой локализации и уровня.

Условием успешного внедрения остеоспнтзза титановыми стераахяма является создание, проишлешюо изготовление п централизованное обеспечение травматологов наборами унифицировавши титановых отеркнейо

3. Покрытие полимером ыеталлнчеокшс отаретеЕ позволит уменьшить отрицательное влияялэ их на окрухавдие ткани и на процеоо рогбнерации в области костной мозоли.

4. 'Закрытый осгеосингез переломов титановыми стержнями,, выполненный баз рассверливания костпомоэговогс пространства,, обеспечит сокращение сроков лечения порзхонов и уменьшение количества осложнений, как инфекционных, так в связанных с регенерацией

ко о га в зона перелома.

5. Остеосинтез титановыми стерэзтш при лечении открытых переломов дает возможность стабильной фиксации различных по характеру, уровню (неред1'1 нетипичных) пера лотов, иск'шчаат отрицательно э воздействие неталлического фиксатора на окрухавдие ткани при угрозе ияфвкщк. лих осложнений.

6. Первичный и, по возыояностн» одномоментный оотеосинтез нескольких сегментов янтановши огораняма при поли травма создает условия для ранней мобилизации больных, активного лечения оелок-

нений после гразгл других оргонов»

7. Прочный осгеосшиеэ унифицированными гиганозп стиртдя-ми при гипорггластлчоскнх логашх суставах способен обеспэтата сращение перелома, он не препятствует выполнении воех задов костной пластики при глпопласпггесг.ом характера рзгонзреагеи.

8. Стабильность фиксации отломков при остеосинтззе переломов длинных трубчатых носгеЗ титановыми стераяями позволяет прозодагь раннее Функциональноз лечение болышх поело операции. Преемственность мззяу стапконарюм п полнклкшпесгам лечением обеспечивает диспансеризация всех опернрованннх о'олыпк.

Обьем и структура работы

Работа состоит кэ введения, десяти глаз, заключения, шгво-дов, практических рекомендаций, списка литературы» пас^зтшшячого 575 назвали!! работ, э том числа 152 работы зарубзшшх авторов, прллоявппя.

Диссертация изложена на 38^"отрапнцах машинописи, вютвчая 158 рисунков и 26 таблиц.

сдатнкв работы

Б я в р в о а глаза диссертационной работы представлен аналитический обзор литература по оперативному лечешп) переломов длинных трубчатшс костай, современному его состояние и перспективам развития. Он показал, что дальнейшее развитие отечественной травматологии невозможно боз пересмотра и унификации приемов и средств остеосинтеза, без создания снсгемы лечения переломов.

Материал и метода исследования представлена во в t о-р о 2 главе. Работа основана на анализе результатов лечения и обследования 1853 большое с переломами длинных трубчатых кос «2 и их последствиями, оперированных с помощью унифицированных титановых отеряией за период с 1970 по 1987 год в юшгаяо трашагологнв Ярославского медицинского института на базе городской больница им. Ц.В.Соловьева. 343 больных оперировааи авторе»«.

Мужчин было 70,¡2?, в 64,97 традаы происходили в наиболее работоспособном возраога - 20-50 лет. Преобладали повреждения, связанные с транспортом (43,37), на второй -¿есге бил уличный трашатизм (357).

Из 1853 больных изолированные переломы были у 1273, мноквот-вэннне и сочетанные о другими повреждениями - у 523, у 57 - не-сросшиеся переломы, ложные суставы. Закрытые переломы - 1437, открытые - 546 сегментов, то есть у 1796 больных со "-¡вежима" переломами оперированы 1983 сегмента. Обцее количе' -ао операция остеосинтеза унифицированными титановыми стеряндои - 2067 (1983 + 81 при несросшихся переломах + 3 при неправильно сросшихся эре-ломах).

Из 1983 оперированных "свежих" переломов наибольшую группу составили переломы голени - 812 (40,97), переломов бедра - 633

(31,91), предплечья - 238 Г152), плеча - 240 (12, Ш.

Таблица I

Локализация, уровень и характер пероломоз, оперированных титановыми стеркняма

Характер

Закрытий

Открытий -

Локализация и уровень

Г

! попер.! косой » сскол.5 попер.| косой

-~едро

Голепь

Клею

Пред -плечьо

ц/3

с/3 н/3

в/3 ? 23 с/3 | 112

23 221 85

я/3

в/3 -\/3

66

II 116

::/3 ! 15

I

г/3 с/3 ::/3

' -гп-

I хОо 64

33 !

12 |

10 ! :

2 ! 60 |

140 I

5

3 !

II ; II !

23 59

за

5

53 30

в аз

9

4 13 3

5 ! I 4

29 1 2 19

12 ! 2 ( 36

12 ! ! и

63 | 12 23

•13 ! 19 ( 59

С"-» ! I I

15 1 | 6

5 1 г * 5

О 1 ! - 3

24 • I 15

25 ! 12

оскол.

Итого: закрытые - 1437, открыто - 545 Рсзго: 1233 (сегмента)

Остоосаагез одним тзтзновкн сгврзнег! вшол!вн на 1311 сегментах, 2-3-4 стериш'л баз разведения концов - 200, 2-3-4 сгзртшями с развэдопием концов в отломках - 205, двумя встрочнкмя сгер:оть«а - 145, ддр.'я иахтраплсннкмп и вшзздентгга чорэз метелки стер. 1Г:г>, -ЮГ, чрэзсусташой оогсосшгтэз (бодро + голехь) - 23.

Проведены дээ группы экспериментальных исследований, направленных на разработку олтпм>пьпых схем осгзосиптеза унифицирован -шг,?а титановыми стержнями к усовершенствование титановых фиксаторов-. Еа 50 препаратах бедренных костей, фщсолр 1 :анннх после остео-

Таблица 2

Способы остеосиятеза открытых, закрытых, несросгшхся переломов длинных трубчатых ко с той унифицированными титановыми стержнями..

Локалгзацкя и уровень

х ст.

2 ст.

2 Р-ц

2 Р—д;2 Всгр,}Ч/суст

2 Капр'з ст. ¡Сабля

3 Р-д |4 ст. ¡4 Р-д

"ГТ~Г

Бедро а/Э с/3 н/3

Голень в/3 с/3 нД.

Плечо в/3 с/3 н/3

Предплечье

в/3 с/3 н/3 ! 61

49 227 44

18 313 159

15 131

29

Обе I 99

20

63 12

4

64 41

!

2 !

47 |

6 ! 1

И

25

36

38 56

6 20

5 ! !

- ; „ I*

кости} Лучевая

I

1

I >

| 60 \

! 42 1

13 6

14

2 21

103

!

! ;

_ »

\

~ !

I 1 !

Локтевая П |

32 \ 9 1

4

32

12 41

I

П

!

5 12

I I -

!

!

ы о

I ст. - один стергзнь; 2 :т. - два'стертая без развед.якя концов; 2 Р-п - два стертая с разведе-

1 :ем концов в проксимальном отломке; 2 Р-д - два стертая с разведением в дисгальном отломке;

2 Всгр. - два встречных стерпи; Ч/суст. - остеоскнтез с проведений'! 1-2 стержней ч рез коленный сустав; 2 Напр. - два стеряня, выведенных через шаелет; 3 ст., 4 ст. - три или четыре стеркня без ра ¡едения концов; 3 Р-д, 4 Р-д - три ели четыре стертая, разззденпых в дистальнси отломке; "Сабля" - два стертая приемом "сабельная рукоять".

томии индустриальными стальными стержнями, пластано2 А0С титановыми сгорбим!, исследовано сопротивление консольному изгибу к скручавачтап.

На 20 препаратах бедренной кости, фиксированных посла остео-теста при подвертельном перелома ее стержняш I3IT0 и титанозкми, г-учана прочность "задела" (фиксации) сгсдяюй в коротком кост-по?.! отломке путем измерения силы, пообходимоЗ для извлечения фиксаторов ИЗ !СО С17!.

Вэзмо'зшч направлением усовершенствования титановых стершей, по механическим свойствам прозосходягзг»- другие известные внугртт-г.остгшэ конструкции, является покрытие их полимером для исключения коррозии и уменьшения трпнзя. 3 эксперимента на белых крысах изучена сравнительная раштат костной и меточной тканой на титановый :: тктаношгй, покрытый фгоропластсп 40 Я» стержень и влияние полимерного покрытия на скорость рзгопорагош костной ткани.

В г р о г ь а Я главе продстовлогга расчеты размеров титановых стзртно* для осгзосингоза r-сех дллпних трубчатых костеЯ, основанные па данных размеров костей, продолов прочности костной

ГЯЗЛЗ, ТЛГСЛОЕЫХ СПЛЛ.ЕОВ "I HSP^abvjEqGÜ CTi-JI.

rf - '

JCT ---pz- 5

рт

гдо Тег ~ ялогзаДь поперечного сечопия титанового стержня;

J"« - плозедь поперечного сечения кости;

СГК. - предел прочности кости;

От - продел прочности титанового сплава ВТ 5.

Дачные исследования на сопротивляемость консольному изгибу и скручлиаштп препаратов бедренной кости, фиксированных титанош ни стержнями п кндусгрнашаш стальными фиксаторами, а таккэ определенна прочное га фиксации ("задела") стернньл в костных оглом-

ках, свидетельствуют, что титановые сгерани превосходят стандартные коьогрукции по прочности фиксации отломков, особенно аффективно предупреждая ротационные смещения (рисЛ).

В четвертой главе приведены экспориментад: чшз данные по изучению возможности покрытия внутриколных фиксаторов полимером. Стержни покрывали фторопластом 4D Д методом электрофореза. Толщина покрытия 40-45 мкм. Эксперименты выполнены на 209 белых крысах.

Реакция костной и мышечной тканей ка титановые и покрытые фторопластом титановые стерши изучена не 128 гавотных (опытная и контрольная груши по 64 крысы). В каздоЗ группа 28 кнвопиы стерши вводили в кшпщ бедра и S5 синтезировала иодвлярованшгй перелом бедренной -кости. Длительность опыта от 8 до 7S0 дав2. Препараты бедренных костей крыс, фиксированные стержнями, подвергали электролитической декальцинации в 10% трахлоруксуской кислоте. При гистологическом всследовашга тканей, окру наших сторжень, отмечено, что воспалительная реакция (инфильтрат кз сегыентоядерннх лейкоцитов, лимфоцитов,, макрофагов) в 1,5-2 раза менее выражена вокруг стержня, покрытого фторопластом во вое сроки (3,7,14,30 дней после операции) до формирования отграяичи-вапцай капсулы. В дальнейшем различий а фиброзной (после введения в петь - костной) капсуло в опытной и контрольной гнидах не отмечалось.

При изучении влияния фторопластового покрытия стержня иа процесс минерализации кос гной мозоли моделированных перелог в бедренных костей крыс с помо"гю рентгеноденситометрии (36 животных} л радиометрии с использованием изотопа стронция 85 (45 животных) отмечено, что в сроки более 30 суток процесс минералкэа-

- сопротивление скручтаапиз

Рис.1 Кретыэ сопротивления изгибу и скручивании препаратов

бедрэхпюй кости, ^фиксированных стержнями и пластиной АО: I - сгаряень Ц-1Т0; П - Богданова; Ш - Квпчера; 17 - сдвоенный стерсгепь ЩТО; 7 - глтанопй монолитный; Л - два титановых с разведением в дпогальном отломке; 7П - два титановых "встрепли"; ЛП - пластина АО (а - латеро-медпальпая нагрузка, б - медно-ла-теральпая нагрузгл)

шш костной мозоли при использовании покрытого фторопластом стера : протекает активнее. Покрытие обладает достаточной прочностью сцепления с конструкционным материалом, но токсично.

Таким образсм, при использовании погрузшых фиксаторов, покрытых фторопластом 40 Д, но только сохраняются механические свойства конструкции и исключается ао коррозия, но п отмечается ускоренна минерализации косткой мозоли. Можно ОЕЦдагь значительного облегчения удаления .конструкций поело сращения перелома вследствие низкого коэффициента трония фторопласта.

П я я а я глава посвяяека унификацап приемов и средств внутрикостного осгессингоза. Стабильный шутрикостный остоосин-гез предусматривает? соблюдение четырех основных принципов: максимального проведения с тараней в о глобусах, моделирования стергней н созсгветстнпЕ с анатомией кости и праемом фиксация, использования направленных и напряженных оторэгей, применения комбинирован-иш: кз 2-3-4 сгерхпей фиксаторов. Сочвзаано всех (ели больиают-за) принципов унификации остессингааа ковш-дог' его стабильность. 31а основании этих црзншшоз раэрабогены к на бояькон клиническом материале использованы унифицированные схемы осгеосинтеза переломов »питых трубчатых костей всех локализаций и уровней, это ил-лпстрарустся схемами ц рентгенограммами клинических наблюдений.

2ыполненио разработанных схем остеоспнтеза обес эчиваогсл набором унифицировали«:- : титановых ствраией, которы" разработал на основании анализа 1331 наблюдения оперативного лечешш переломов титановыми стержь.лш. Набор включает стержни 30 гипораперов из сплавов ВТ5 (93%) и ВП-Т а также инструменты для их обработки (табл.4).

Б ш е с т с й главе анализируется остеосинтез титановыми

M M о о

N> M CO -J

О <3

SS

О* ся

СЛ Ol 88

«Т> 0>

M о

о о

Ы (О M jo H M M

Ol № Ol OlUl W «

S о S о S о s

(Л VI 1Л Ol U1 Ol 01

M Ы M M M o> 01 <> n о m ui

►H W M _

H И Ol о о о со

t WUb*

aaa&i

Él

« H

1-1 H

¿> ¿a

§ s

M H H M

ta en -a e> » * • ■ •

g ci en g

S S S о

¿4 í» Í-

О CD Cl ^

№ U1 (Л VI

S M О Ш Ci G»

M MM U1 № 01 О U1 О О

Ч Й и M H о 4J

fe fe è 6 В e fe

о о о о с о о

U U Ц U и и U

§ ^ Ö § § ^ §

СП

и ►ä

сл

в

1-3

CCvIOKUJÍJMH

ёи Ы M U » U и

О Q О О О О О

оооооооо

M Vs

to M

OlHt'-OÜIMWÜl

asasasga

сл ся сл Cíi СЯ СЯ СП сл

8. о «о

а

■о о

M

е

ч

s

0

1

о ч

<п » 1-1

р>

и сл

стержням?, при закрытых переломах длинных трубчатых коогей (бедро - Ь~5, голоиь - 492, плечо - 205, предплечье - 215). Особенностью остеосинтеза закрытых переломов титановыми стержнями является возможность применения всех вариантов остеосинтеза, что иллюстрируется соответствующими клиническими наблюдениями. Исключительно эффективен закрытый способ остеосинтеза закрытых переломов, который применен в ЗБ2 наблюдениях (бедро - 29, голень -295, плечо - 18, предплечье - 20). Наиболее целесообразен к наименее сложен по техника выполнения закрытый осгеосингез голени.

У 81,больных перед операцией закрытого остзосинтэза го-лона проводили лечение скелетным вытяжением, что позволило предупреждать к лечить сосудистые раостройотва, устранить еле свести к минимуму смещение отломков, что значительно облегчало выполнение операции по закрытому типу. Формирупцаяоя при лечении штяхо-пием пэр:*остальная мозоль связывала осксыкн при ооколъчагых переломах, облегчая репозицию при закрытом остеосинтеза.

Операцию выполняли на обычном опзрацнгчнда стола без электронно-оптического рентгенологического преобразователя. 44, больных операции выполняли с применением стержней из унифицированного набора,, остальным готовили стержни до и в ходе опэрации. В 56,наблюдений применила стержни из сплава В75, остальным -ВТХ-Io В 31 наблюдении выполнен закрытый остеосингез голени двумя стержнями, введенными чгутри от бугристости большеберцовой кости, в 69 - двумя встречными стержнями.

Благодаря перехг"7 от классического (с гипсовой повязкой) послеоперационного ведения больных посла закрытого остеосинтеза к раннему функциональному удалось уменьшить сроки временной нетрудоспособности при переломах плеча о 16,9 + 2,4 до 8,3 + 0,9

недель, при переломах бздра о 24,07 ¿ 2,4 до 14 ¿ 0,9 недель, при переломах голени о 23,7 - 1,3 до 16,5 - 0,7 недол*,

Рассматриваемый в седьмой главе остеосттнтез тит-ано-вымп стержнями при открытых переломах (бедро - IOS, голень - 320, плечо - 35, прядплечьз - 83) целесообразен при переломах о малой j. средней степень?) повреждения мягких тканей.

Таблица 5

Степень повреждения мягких тканей при открытых переломах (по А.В.Кзплану и О.Н.МарховоЗ)

"окализащш ¡ I степень i П степень

17 степень

Таким образом, наиболее частые и тяжелые повреждения мягких тканей имели место при переломах голени.

Исход лечения часто зависит от качества и своевременности первичной хирургической обработки раны. Дефекты обработки били причинами наиболее частых осложнений - некрозов мягких тканей с

последующим нагноением. Инфекционные осложнения после остеосинте-за открытых переломов отмечены в 19,92 наблюдений, из них некрозы мягких тканей - 9,12, ногнсекпя - 5,32, остеомиелит - 5,52.

Уменьшению количества и тяжести осложнение способствует дренирование рая силиконовыми трубками, вызоленными через отдельные проколы кояи вне швов, первичная когнал пластика при ыалейпей угрозе некроза стянутых при зашивании раны тканей» Элементы реконструкции тканей (адаг..ационкая резекция концов костных отломков, перемещение ышш для закрытия дефектов мягких тканей, пластика дефектов сосудов) необходимы при невозможности восстановления анатомических структур.

3 80,92 наблюдений остеосиптоз при открытых переломах выполнен в первые сутки. Стабильность фиксации отломков при разнообразных по локализации, уропго к слотнх по характеру открытых порэломах, шщиффвренгпость конструкционного материала з условиях опасности инфекционных осложнений делают остеосиптоз гитацови-ш сгор.игали (в том число кембшшровшшцй с в;:"гаул, с'олтаа, проволочными круговой швами, накостными конструкциями) наиболее предпочтительна из всех видов очагового остеосиитоза. Об этом свидетельствуют успеишые наблюдения остеосинтеэа титановыми стерзия-ми при открытых разрушениях коленного сустава, костнососудистых повревдониях (16), реплантациях конечностей (3).

Таблица 6

Локализация и характер костнососудистых повреждений, оперированных титановыми стержнями

Ппвятгиччтшя !Закрытый ! Открытый '.Огнестрельный

Локализация пвралом ; перелом | перелом

Бодро ; 6 | 3 | I

Голень ¡1 ! 3 ! I

Плечо | 4 ] I I 2

Предплечье ! - 12! —

Отрьи> конечное^!

Больные с косгнососудистыми повреждениями оперированы врачебными бригадами, вюшчавпиыи травматолога и сосудистого хирурга. Надежная фиксация тиганозши стер.унями переломов любой локализации к уровня было обязательным условие послелупцаго успешного восстановления кровотока (зон, пластика сосуда) г полреэдснноЯ конечности.

1 523 больных с мпояествашиля и сочетании«* пэреломамп длинных трубчатых костей (глава а о с ь :л а я) иотсосдитез титановыми стерхняыи выполнен на 660 сегментах (бедро - 293, голень -227, плочо - 75, предплечье - 65). Переломи двух сегментов - 199 больных, грех - 27.. четырех - I. !Тра оказании помоги больным згой группы осуществлялась унификация диагностики и матопв лэче! л. Остеосингоз в порвко супа: после травмы выполнен з 41,2* наблюдений, на 2-4 наделе - 41,9,1. Ранние операции обеспечивают лучший функционалыша результат, возмоялость активного лечения сопутству-ещих пор.реядениЯ к их осложнений, но требуят адекватного анестезиологического обеспечения. Стабильность $иксащш л малая травматичное ть (по сравнению с осгеосингезом с рассверливанием костного канала) являются достоинствами осгаосинтеза титановыми схарзаш.^я при лечении больных с лолигравмоЯ, особо показан закрытий остео-синтез татановыьи стержнями.

Таким образом, из 179 больных а переломами двух сегментов длинных трубчатых костей оперировано оба сегмента у 119, из них у 82 остеосннтез был одномоментным (табл.7).

Б главе девятой анализируется лечение 93 больных с лонными суставами, песросшишкл и неправильно сросшимися пера-..омами (46 больных ранее неудачно оперированы в клинике).

Таблица ?

Способы лечения переломов длинных труочатых костей у большее о переломами двух сетаентов

Сочетания пэре..омов

Количество наблвдогай

¡Оперированы } I оба |

сеплента

Одномоментный остеос1Щтез двух сегментов

Бедро + бедро

Бодро + голень

Бедро + плаче

Бедро + предплечье

Голень + плечо

Голень + голень

Голень + предплечье

ПЛйЧО + ИЛ 840

Плечо + предплечье

Предплечье + предплечье

10 ? 5 ! а I [ 6

71 63 г 1 I } ! 40

7 ! I 2 2

24 ! ! ! ! ! ! 6 5

9 2 ! ! 1 ! 2

24 13 II

а | } 4 I -

I ( | I 1 ! I

20 I 16 1 ! 13

5 ( ! 4 ? ( 2

Таблица 8

Локализация и характер оперированных несросшихся парзломоа к лонних суставов длинных трубчатых костей

1 1 Локализация !Верхняя 1/3¡Средняя 1/3 Нижняя 1/3 . Сумма

! ! Бедро ! 5 (3) ! 15 (I) Большеберцовай ! кость т 2 (I) •; II (4) Плечо ! I (I) \ 10 (I) Предплечье | I * 9 обе кости ! - ! 4 I ) локтевая | I ; 3 лучевая ! 12 ! I .8 (2) II (3) 3 (I) ' 14 2 2 10 28 (6) 24 (8) 14 (3) 24 (-)

( ) - из них пшорпяасгаческие

Всего : 90 (17)

Стабильный остзосштез титановыми стержнями обеспэчи; сражение переломов в 25 наблюдениях, в 55 он сочетался с костной пластикой, в II - костная пластика применена без замены сторжной. Двое больных оперированы дважды. В 65,»,5 наблюдений с костной пластикой использовали гребень подвздошной "остн. В 6 наблюдениях использованы костные трансплантаты на мыпечной и сосудистой ложке.

Средние сроки иммобилизации оперированных в клинике больных с несросиимиоя переломами и ложными суставами: бедро - 2,5 мэс., голень - 3,3 мес., плечо - 2,а мае., предплечье - 2,3 мео. Шел-няя иммобилизация не использовалась при лечении 9,67 больных. Осложнения я виде нагноения операционной раны - 2,2,«, остеомиелит - 2,151, несрацонио - 5,3,.. Укорочение сешента отмечено у 12 болт-па, у всех оно имелось до операции, значительно уменьшено у двоих.

Результаты лечения (глава д е о я г а я) ближайшие извеотны у всех больных, отдаленные изучены у 1243 больных (1285 сетаентов), что составило 677 всех оперированных.

Таблица 9

Гнойные осложнения после осгеосингеза титановыми стержнями

I о.................... „

пг

Локализация

некроз ------- нагноение остеомиелит ¡некроз 1 ¡нагно- | 1 енне 1 остеомиелит

Бедро I 12 4 1 ? I 4 | 4

Голень 7 II 6 ! 39 ! 21 1 22

Плечо з 1 Г 3 1 2 1 2

"редплечье _ 6 2 ! I 1 2 ! 2

Сумма 8 32 14 ! 50 ! 29 ! оО

сЛГ 0,5 2,2 0,97 1 9,1 ! 5'3 I 5,5

Тягам образом, инфекционные осложнения после остеосинтеза титановыми стержнями имели место в 163 из 1583 операций по пово^ закрытых к открытых переломов (8,2%), при закрытых - 3,7%, огкрцт-тых - 19,0%. Некрозы тканей с последующим нагноением раны составили 9,1^, то есть около половины всех гнойных осложнений при от-, крытых переломах.

Осложнение нос-ращением отмечено у 2,2% обследованных больных (в 58!? этих наблюдений были открытые переломы).

Ампутации оперированных конечностей выполнены у II больных (0,55£). Осложнение жировой эмболией омочено у 8 больных {0,43,^), четр-ро из которых погибли. Всего после остеосинтеза умерли 28 больных (послеопорацпо1шая летальность - 1,5!*), 14 людей пожилого и старческого возраста - при нарастающей легочно-сердэчной недостаточности, 4 - от метастазов при онкозаболеваниях, 4 - от тромбоэмболии легочной артерии.

Результаты и показатели временной нетрудоспособности, инвалидности существенно зависят от тактики послеоперационного ведения больных. До 1984 года ш считали иммобилизацию оперированной .конечности необходимой в большинстве наблюдений, с 1984 года н '.чат переход на лечение послеоперационных больных укороченными гипсовыми повязками (ортезами) с ранней функциональной нагрузкой на оперировшшую конечность, с 1Э86 года иммобилизация оперированной конечности применялась лишь в исключительных случаях.

Средний койкодень после остеосинтеза бедра при закрытых переломах - 42,1 ± 1,4, при открытых пореломах - 49,4 ± 4,7; после остеосинтеза голени при закрытых переломах - 33,09 - 1,02, при открытых переломах - 42,3 -„ 1,8; после остеосинтеза плеча при закрытых переломах - 31,04 - 1,5, при открытых переломах - 33,9 £ 3,5;

посла остеооинтеза предплечья при закрытых переломах - 20 Ч ~ 1,03, при открытых - 24,9 - 2,3.

Срок временной нетрудоспособности после остеосинтеэа унг^ици-роватшмк титановыми стержнями закрыть . и открытых переломов составил: бедра - 23,8 ~ 0,5 и 27,2 - 1,4 недель; гглеип •- 18,8 ~ 4 л 23,07 ¿ 0,7 недель; плеча ~ 16,5 - S,4 r¡ 21,4 ~ 2.7 недель; предплечья - 14,9 - 0,6 и 17,7 - 0,9 недель« Эти данные меньше известных из литературы: после остеосиигеза бодра - 3,5 надели, голени - на 8,5 недели, плеча - на 2,1 недели, предплечья - на 7,2 недели.

Первичная (временная) инвалидность П-Е! группы сроком rta одяк-два года определена у обследованных больных пог та остес геза уггифицпровпнше.а титапошгяг стерянл.о? закрытых я открытых переломов: бедра - 58 (18,27) и 19 (32,27); голета - 15 (4,17) »! 52 (25,97); плоча - 5 (47) и 10 (47,67); предплечья - 6 (А,27)

5 (10,27). По данным Ярославской областной ЗТЭХ количество инвалидов посла травм в течение последних 10 лз? имеет с то "пузо тенденции к снижению: з 1578 году -9,1 на 10 тыс.населения, э 1984 году - 6,90 з 19l3 году - 4,0 на 10 ruc. То ость уровень первичной инвалидности снижен более, чем в 2 паза. 3 1987 году

один больной с закрытым переломом голани не был признан инвалидом.

СИцая экономическая эффективность применения остеосингеза уни^щировачными титтновыми стержнями основана на уменьнении потерь, связанных с неполученной стоимостью (неизготовленной продукцией), выплатой пособий по временной нетрудоспособности.. с затратами государства на стационарное и амбулаторное лече.ле, снижением уровня инвалидности.

Расчет акономических затрат на период стационарного и амбулаторного лечения проводили по следующим формулам (Л.Н.Каралнн, Л.И.Иванов, 1987):

°1 - % + Сл + V * кд + СП'

С2 а (¿b + V х (Дн " Вд " *д> + (кпг * Р)' ГД0

Cj - экономические затраты на стацнонарноо лечение,

С£ - экономические затраты па амбулаторное лочекио,

Сд - стонлооть одного койкодня (8 рублей),

Кд - количество дней, проведенных больным в стационара,

" - средняя оплата по листку нетрудоспособности за день болезни (6 рублей),

Сп - раоходы на один вызов скорой помодп (3,63 руб.),

Дв - среднедневная выработка на одного работающего (¿1 руб.),

Д.( - среднее количество дней нетрудоспособности,

Вп - количество выходных дней, имевших место в период нед трудоспссобносгп больного,

К__ - среднее количество посещений травмпункта на одну травму (I раз в десять дней),

Р - раоходы на одно посещение травмяупкга (0,4 рубля).

Цифровые показатели указанных вышэ величин взяты из данных статистического управления Ярославской облаоти.

Экономический э$>$экт от снижения ущерба, наносимого государству инвалидностью, складывался из трудовых потерь (непоступления сумм в национальный доход), расходов на лечение, затрат по социальному обеспечению на выплату пенсий и по регрессным искам.

Экономия средств за счет сокращения сроков стационарного ле-чепия и временной натрудоспособности на одного больного, оперированного а использованием унифицированных титановых стершей (по

сравнения о остооскнтезом индустриальными фиксаторами) со 1явила: при переломах бедра - закрытых - 651,2 руб., открытых - 1958,56 руб.; при переломах голени - закрытых - 2332,57 руб., открытых -4390,47 руб.; при переломах плеча - закрытых - 1799,1 руб., открытых - (- 21,5) руб.; при переломах предплечья • закрытых -2881,1 руб., открытых - 1850,5 руб. Экономия средств, связшшая о уменьшением показателей инвалидности, составила при переломах бедра - 4123814,3 руб., голени - 1045203,54 руб., плоча -345015,7 руб., предплечья - 477420,3 руб. Таким образом, суммарный экономический аффакг от внедрения остеосинтеза уюфицирован-нимя титановыми стерянями составил 9736907,7 рублей.

Степень восстановления функции оперированных кслечность^ по методике Н.А.йобопица - Э.Р.Маггиса изучена после осгеосинга-за ¿чдра - 378, голени - 563, плеча - 143, предплечья - 201. Полное анатомо-функциональкое восстановление (98£ к более) -50,5?С обследованных, 90-97^ - 43,8,1 обследованных, 80-89* - 3,2$С и восотановле'ние менее 8СЙ у 2,6^ обследованных.

выводи

1. Шсокая эффективность остеосинтеза переломов длинных трубчатых косгаД обеспечивав гея созданием системы лечения переломов унифицированными титановыми ^.-ержнями. Зга система включает

в себя использование для предоперационной подготовки большинства больных демпферного скелетного вытяжения, позволяющего устранить грубые смещения отломков, применение при остеосинтеза унифициро-вашшх титановых с гераней и оптимальных схем их использования, Г"чшео функциональное ведение больных в поолеоперациошшм периоде с обязательной диспансеризацией их до выздоровления.

2. Унифицированные схемы остеосинтеза титановыми стержнями основаны на использовании всех основных принципов стабильной фиксации отломков (максимальное проводе'ша стержней в отломках; моделировании стержней в соответствии с анатомическим строением костей с приемом фиксации; использование направленных и напряженных стержней; комбинированный остеоскнтез 2-4 сгеркдяма) и их сочетании. Эго обеспечивает их превосходство пород способа:,я ос-тоосиптеза индустриальными стальными фиксаторами в предупреждают смещения охлоиков, особенно ротационного. Комбинированный из кзе-коляхшх титановых стержней фшссатор ("встречные" стержни, разводе-нио концов их в отломках) оптимально соответствует форцо костномозгового пространства длинных трубчатых костей и наиболее надежно ударживаег их от смещения.

3. Разработанный нами набор унифицированных (стапдартизиро-ванных по конструкционному маториалу, размерам, форме, качеству обработки поверхности) тигановых стержней полностью обеспе'шг потребность в фиксаторах при оказании травматологической помоада определенной группе населения (100000) в течение года, даст воз-

ыошюсть выполнять стабильный остеосинтез переломов длиншпс трубчатых костей всех локализаций и уровней.

4. Фторопластовое покрытие металлических стержней значительно уменьшает реакцию тканей на инородное ело, ускоряет минерализацию костной мозоли. Покрытие погружных мегалличег хих конструкций полимером устраняет опасность корр.зла и осложнений при использовании комбинированных конструкций, в том числа из разных ывталлоз.

5. Закрытый способ стерильного остеосингеза длшшых трубчатых костей (чаще голени) без рассверливания костномозговой полости выполним только титановыми стершими. Он сократил на 28-45,'? сроки временной нетрудоспособности при переломах голени, плеча, бедра, почти исключил ¡шфекциошше осложнения з зоне перел. ла п нерадения после операции, не требует специальной аппаратуры и длительного обучения хирурга. Набор унифицирование титанов^ сторлюй обеспечивает выполненио закрытого остеосинтеза переломов всех локализаций.

5. При лечении больных о открытыми повреждениями конечностей остеосинтез титановыми сгеркнями обеспечивает стабильную фиксацию переломов на любом уровне, в том числе околосубтавных. Он применим при многооскольчатых пьреломах, абсолютно показа:! (незаменим) при отрывах конечностей, обеспечивал благодаря стабильности успешное восстановление и реконструкцию мягкотканных структур и .чеосложнен-ное заживление раны. Частота осложнений при открытых переломах зависит от стелет повреждения мягких тканей, качества и своевременности первичной хирургической обработки раны. При появлении признаков нагноешш титановые Енутрпкостныз фиксаторы не подлояат удалению, ток как на поддерживают во-чаление и продолжают фиксировать тломки.

7. Помощь больным с "ножественными и ссчетанными переломами конечностей должна окая'таться в травматологических центрах, шлею-

«их необходима!! набор специализированных отделений, квалифицированный порсоная и тихническое оснащение, обеспечивающее диагностику и лечение поврежден^ на современном уровне.

Первичный остеосинтеэ унифш. .роваиними титановыми стерзнями малотрашатичный, простой по технике выполнения, обеспечивает нрочнуп фиксацию отломков костей при любой локализации переломов и в чвбом сочетании повреждений, значительно облегчает уход за больным, а также выполнение диагностических и лечебных мшшпуля-

При полифрактурах сокращение сроков лечения, уменьшение трав-ыатпности каздой операции и улучаете результатов достигается одномоментным остеосинтезом титановыми старЕНямл на двух (pese -трех) сегментах. Наименее травматичным и показанным у больных о политравмой яеляогся закрытый остеосиятез переломов титановыми стор.тля:^:, в том числе на нескольких согаентах.

8. При костнососудистых поврекденнях операдая должна выполняться травматологом и сосудистым хирургом. Надежная фиксация титановыми стеряяями отломков коотей до леи а предшествовать операции на сосудах. Временное протезирование поврежденного магистраль.1 ого сосуда обеспечивает восстановление кровотока в конечности до па-лохешш пва сосуда или его пластики.

9. Диспансеризация оперпровашшх больных позволяет своевременно выявить пациентов с угрозой развития несросЕяхся переломов и своевременно оперировать их» При давности несроспихся переломов до 6 месяцпв после травмы стабильный оотеосиптез титановыми стерзшями способен обеспечить срадание п выздоровление больных. При ггшопластических лояннх суставах оптимальным является стабильный остеоспнгез улифицировашшми титановыми стершими в сочетании с костглй пластикой свободным (лучше - гробепь подвздошой кости)

2У

или крова спабжаемш тргшсплангагом. КровоснМжаемые транопантэты но нувдаятся в длительной перестройке» устойчивы к инфекции.

10. Раннев функциональноэ лечение больных после остеосичтвза унифицированными титановыми стержнями, начинасляеся со 2-3 дня после операции и продолаяпзевся а поликлинике по; контролем сотрудников клиника травматологии обеыочизаог сокрааония сроков восстановительного лечения (на 1/3). Диспансеризация оперирозаи-ных больных помогает индивидуально дозировать нагрузку на поврежденную конечность, своевременно выявлять и лечвгь осложнения.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПС ТШ ДИССЕРТАЦИИ РАБОТЫ

1. Лечение низких переломов голени посредством остеосинтаза стержнями // Гипо. лщ и наркоз. - Ярославль, 1971. - Вып.2. С.183-184.

2. Оператигчов почете переломов нижней трети голени // Профилактика травматизма, лечение травм г спец.скор.мед.помочь. -Кострома, 1971. - С.87-09 (в соавт. с Н.К.Митютшым).

3. Хирургическая анатомия голени применительно к лечении переломов посредством остеосинтэза с тер.тлями // Профилактика травматизма и лечение травм. - Вологда, 1972. - С.61-63.

4. Вопросы биомеханики при остеосинтезе стершими при лечении низккх переломов голени // Профилактика и лечение осложнений тяжелых трав.м. - Прокопьевск, 1972. - С.45г45.

5. Эстоосингез титановыми сгерБНями при открытых переломах дис-гальной трети голени // Ортопед.трак,'.агол. - 1973. - № 3. -С.70-72 (в соавт. с Н.К.Мигюншнм).

6. Лечение низких переломов костей голени посредством ост^осин-теза стеркнями: Дно. ... канд.мед.наук. - Ярославль, 1973. -233 с,

7. Отдаленные результаты оперативного лочення низких переломов костей голени // Гигиена груда, проф-ка травматизма, проф. заболеваний, лечение травы и ортоп.заболеваний. - Горький, 1974. - С.57-58.

8. Ьнутрнартериально е введение антибиотиков в профилактике инфекционных осложнений при открытых повреждениях конечностой// Нейрогуыор.регуляция функций организма в норме и патологии. -Ярославль, 1976. - С.109-112 (в соавт. о В.Е.Беленьким,

С.Б.Новиковым).

9. Дренирование ран силиконовыми трубками // I Всесоюзная конф. по ранам и раневой инфекции. - М., 1977. - С.131-132 (в соавт. с З.В.Ключевошл, В.Е.Беленьким, С.Б.Новиковым).

10. Знугрпартериалъное введение антибиотиков в системе комплексной профилактики в лечения инфекционных осложнений ран // I Всесоюзна! конф.по ранам и раневой ипфекции. - М., 1^77. -С.185-186 (в соавт. с В.В.Ключевским, В.Е.Беленьким, С.Б.Новиковым).

11. Унификация приемов остеосинтеза переломов костей конот'осгеП титановыми стержнями /./ Тр.И Всеросс.съезда травматологов-ортопедов. -Л., 1978. - С.46-48 (в соавт. о З.В.Клпчевсклм).

12. Унификация диагностики и методов лечения переломов у больных о политравмой // Матер. Ш съезда гк лглагологоз-ортспедов Прибалтики. - Таллин, 1978. - С.60-63 (в соав*. с В.В.Клвчов-сккм, В.КЛЛшаченко, Б.А.Волковым, С.БЛ.эвиковым, В.Л.Тихоми-ровш).

13. Унификация фиксаторов для остеосинтеза при лечении переломов костей конечностей // Изобретательство и рационализаторство в травматологии и ортопедии: Тоз.докл.на Всесовзн.конф. по обмену опитом изобретателей и рационализаторов. - М., 1979. -Ч. I. - 0.66-68 (в соавт. с В.В.Ключевсгаш).

14. Применение титана для целей остеосинтеза // Осгеоскнтез переломов титановыми стержнями. - Ярославль, 1979. - С.3-7

(в соавт. с Н.К.Матюниным).

15. Оперативная техника остеосинтеза стержнями // Остеосинтез переломов титановыми стержнями. - Ярославль, 1979. - С.7-14 1В соавт. о Н.К.Митюниным).

16. Остеосинтез титановыми стержнями при лечении больных о переломали голода // Остеосинтез переломов титановыми стержнями.

- Ярославль, 1979. - С.61-77.

17. Остеосинтез титановыми стержнями при лечении больных о переломали плеча // Остеосингез переломов титановьма стеряшм!.

- Ярославль, 1979. - С.77-81.

18. О необходимости унификации диагностики и методов лечения больных с сочэтанными повреждениям конечностей // Сочегэнная троила конечностей. - Л., 1981. - С.27-30 (в соавт. о В.В.Ключевским).

[9. Применеш« гемосорбцых к временного протезирования кровененных сосудов при реплантации правого предплечья // Хирургия. -1984. - Я I. - С.144-146 (в соавт. о Н.В.Проценко, Н.И.Еыри-хязигл).

Ю. О совершенствовании методик остеосинтеза при переломах костей конечное:зй и их внедрении в практику работы трав-чтологи-ческих отделений районных больниц // *.'.<едп ко-социальные аспекты травматизма в отрэ тях аграрно-промшлешюго когдтлекоа: Матер. IX пленума Научного совета по травматологии и ертоп.. •

дии АМН СССР. - M., I9S4. - C.6I-64 (в соавг. о В.В.Юшчев-пюш, А.Д.Джурко, Н.В.Соколовым).

21. Унификация методов диагностики и лечения больных о сочетанны-ми повреждениями конечностей // Тез.докл. 1У Всероос.съезда трагыатолсгов-ортопедов. - 1 Дбшев, 1984. - С.301-304.

22. Остеосинтез титановыми стержнями в лечении несросппхся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей // Несрос-шиеся и неправильно сросшиеся переломи костей конечностей. -

. M., 1984. - С.25-27 (в соавт. с В.В.Кличевоким, Н.В.Соколовым)

23. Диспансеризация больных с переломами костей голени // Консервативное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. - Ярославль, 1985. - С.49-51 (в соавт. с

В.В.Ключевским, А.Д.Джурко).

24. Вчбор методов лечения диафизарных переломов при сочегашшх повреждениях конечностей // Консервативное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата. - Ярославль, 1985. - С.78-81.

25. Остеосинтез титановыми стержнями при закрытых диафизарных переломах большеберцовой кости // Сов.медицина. - 1987. -

Л 9. - С.33-37 (в соавт. с А.Д.Джурко, В.А.Марковым, Е.В.Зве-ревим).

26. Применение ортезов при реабилитации большее поело интраме-дуллярного остеосинтеза // Ортопед,травматол. - 1987. - .'й 9. - С.37-39 (в соавг. с А.Л.Сагаевым).

27. Стабильность внутрикосгного остеоиштеза титановыми сторх.-1№ш // Новое в профилактике непроизводствонпого травматизма и лечении трат!: Тез.докл. Респ. научн.-практ.конф., посвященной 70-летнему »билезо Великой Октябрьской социалистической революции. - Ярославль, 1987. - С,9.

23. Полимерное покрытие впутрикоепшх фиксаторов // Новое в профилактике непроизводственного травматизма и лечении травм: Тез.мОкл.Реси.паучн.-пракг.конф., посваденной 70-летнему юбилею Великой Октябрьской социалистической революции. -Ярославль, 1987. - C.9-I0 (в соавт. с З.В.Клачовокпм, Е.Г.Аккуратовым, А.К.Пакчепко, В.В.Алтуховой, А.В.Блт, лной).

29. Полимерное покрытие виугрикоотных фиксаторов (экспориментоль-ноо исследование). - Ортопед.травматол. - 1988. - 36 5. - С. 31-34 (в соавт.с В.В.*лючевским, В.В.Алгуховой, А.В.Биткиной, А.В.Саприцким, Е.Г.Аккуратовым).

30. Сравнительная оценка кислотной и электролитической декальцинации костей экспериментальных животных // Депонирована ь ВИНИТИ. - » 6447-В 88 от 10,08.88 (в соавт. с В.И.Симаковым, Г.С.Мазетовнм,, Е.Г.Аккуратовым, А.К.Панченко).

31. Лгафикация приемов диагностики к методов лечения травм -основное направление развития современной тр°ччатологии // Тез.докл. У Всесовзн.съезда травматолог.в-ортопедоз. - М., 1988. - Ч. I. - С.23-24 (в соавт. с В.В.Клвчевсгаш, Е.В.Зверевым, А.Д.Дхурко),

32. Лечение днафизарных переломов бедренной костя // Ортопед, гравмагол. - 1988. - !f 9. - С.1-6 (в соавт. с В.З.Ключзесюш, Е.В.Зваровым, А.А.Дегтяревым, В.В.Дшшляком, Е.М.Еаиховым).

33. Биом&хаяячаское обоснование стабильности знутрикостного остаосиитоза титановыми стержнями // Ортопед.травматол. -• 1988. - И 12. - С.19-22.

34. Стабильный осгаосинтез унпфицировашыми титановыми сгэргшями при лечании больных с косткососудистыми повревденкяш // Экстренная хирургия сосудов. - Ярославль, 1988,. - С.93-95.

35. О прочности остсосинтеза диафизарних переломов бедра титановыми стержнями н стандартными фиксаторами (экспериментальное исследование). - Биомеханические исследования в травматологии и ортоподии. - М., 1988. - C.I24-X26.

36. Colour thermography studies of microcirculation in cloned leg fractures // noetr, 6th Liquid Cryatal Conjf.of йос. Countries.-C.D.H. ,Кз11е.-1935.-Vol.3.-p. 37 (witb Л. 1). Daurko, Н.Л. Koryohkov,N. M. Xoraill tain ).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРВДСЯЕНИЯ

1. Способ осгеосингез.а низких переломов костей голенп двумя стержнями о разведением концов в дистальном отломке. Удостоверение на рацпредложение .4 12 от 5.12.77, БРИЗ Ярославской городской клинической больницы скорой мед.помощи им.Н.В.Соловьева

2. Способ остеоскнтвг-.а низких переломов костей голенп двумя направленными стержнями с выведением- их через дистальный отломок болылеберповой кости. Удостоверение на рацпредложение Я 14 от 5.12.77. БРИЗ Ярославской городской клинической больницы скорой мед.помощи гол.Н.В.Соловьева.

Способ фиксации титановыми стержнями чрезвертельных переломов бедра. Удостоворениэ на рацпредложение # 199 от 30.03.79, 41*3 ЯГ!,Я. Совместно о В.В.Ключевским.

4. Закрытый остеосинтез переломов вертельной области. Удостоверение на рацпредложение Я 200 от 30.03.79, БРИЗ ЯГШ. Совместно с В.В.Ключевским, В.Г.Евсгратовым.

5. Способ фиксации подвертельных переломов двумя разнонаправленными титановыми стержнями. Удостоверение на рацпредложение

Л 201 от 30.03.79, ERÍ3 ЯП.И. Совместно с В.В.Ключэвсклм, В.Г.Евстратовым.

6. Мышечная пластика дефектов мягких тканей при открытых переломах голени. Удостоверение на рацпредложение * 345 от 6.05.82, БРИЗ ЯД51.

7. Использование дерматома Колокольцева для снятия подкожной жировой клетчатки с кожных трансплантатов. Удостоверение на рацпредложение # 347 ог 6.05.62, БИ13 ЯШИ. Совместно с К.А.?*!акавкшщм.

8. Еас с е го дорнатель с рамками-ориентирами для производства боковых рентгенограмм при закрытом осгеосингезв шейки бедра. Удос-товеренне на рацпредложение № 420 от 26.05.83, БРИЗ ЯШИ.

9. Способ стерилизации целлофановой или полиэтиленовой пленки в парах парафорыальдегида (парафориа). Удостоварениа на рацпредложение 1» 549 от 2X.I0.85, Б£ИЗ ЯШ. Сошестно с Е.В.Зве-равым, А Ц.ДжуркОо МХИашевым.

10. Способ эаякты операционной рога покрытием околоопэрацпиного поля целлофановой или полиэтиленовой планкой. Удостоверение на рацпредложение .4 ¡54В от 16Л2.85, БРИЗ ЯШ. Совместно с А.Д.Джурко, Е.З.Зверевым, М.Х.Шазевдо.

11. Набор унифицированных титановых стержней для остеосинтеза переломов длинных трубчатых костей. Удостове] J:raa на рац-продложепиэ .4 578 от 24.01.86. ^РКЗ ЯШ. Совместно с З.В.Клвчавским.

12. Способ остеосинтаза высоких (подвергелышх) переломов бедренной кости. Удостоверение на рацпредложение .4 579 о? 24.01.86 БРИЗ ЯГЙ1. Совместно с В.В.Клвчпвскт0

13. Применение электролитической декальцинации костей у травматол* гячесгах и ортопедических больных. Удостоверение на рацпредложение # 588 от 11.05.86, БРИЗ ЯШ. Совместно о Е.Г.Ак-у-ратовым, А.К.Панчепко.

14. Оргоз для лечения переломов даафиза бедра и их последствий. Удостоверение на рацпредложение Я 37 от 19.01.87, НИЗ Ярославской городской клинической больницу скорой мод.сокоэд им.Н.В.Соловьева.

15. Способ закрытого интрамвдуллярного остаоспнгоза болыпеберцо-вой коста двумя унифицированными титановыми стержнями. Удостоверение на рацпредложение Д 39 от 2.03.870 БРЛЗ Ярославской городской клшшчеа.Л больницы скорой мед.помощи им.Н.В.Соловьева. Совместно о А.Д.Джурко.

16. Способ снижения воспалительных осложнений вокруг спиц при чряскосгном остеосинтезе и скелетном вытяжении. Удостовере!шв на рацпредложение Д 647 от 10.06.87, ГРИЗ ЯШ5. Совместно о Е.Г.Аккуратовым, А.К.Ланчанко.

17. Ортопедическое изделие для лэченяя повреадений стопы и голени ранней функциональной нагрузкой. Удостоверение на рацпредложение Д 58 от 21.12.87, БРИЗ Ярославской городской клинической больницы скорой ыед помсщн пи.Н.В.Соловьева.