Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Улучшение качества жизни геронтологических больных с дистальной диабетической макроангиопатией путем снижения уровня ампутации

На правах рукописи

БЕЛОЕДОВА МАРИНА ВАЛЕРЬЕВНА

Улучшение качества жизни геронтологических больных с дистальной диабетической макроангиопатией путем снижения уровня ампутации

14.00.27 - «Хирургия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет" (ректор - академик РАМН, профессор Ющук Н.Д.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита состоится » ШШг 005 года в

iL

часов на

заседании диссертационного совета Д 208.041.02 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" Росздрава по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан года.

ДИБИРОВ Магомед Дибирович

СТАНУЛИС Анатолий Иванович

ЛЕМЕНЕВ Владимир Леонович

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, професс

W , 2-ГСМ*

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

HRQOL (health-related quality of life) - связанное со здоровьем

качество жизни

PTFE - политетрафтороэтилен

QOL (quality of life) - качество жизни

БПВ - большая подкожная вена

ВИЗК - время исчерпывания половины запаса кислорода

ГАБ - глубокая артерия бедра

ДВИ - длительные внутриартериальные инфузии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИРСД - индекс регионарного систолического давления

КЖ - качество жизни

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

ОБА - общая бедренная артерия

ПБА - поверхностная бедренная артерия

1ХГЕ1 - простагландин Е1

ПСЭ - поясничная симпатэктомия

РСД - регионарное систолическое давление

СД - сахарный диабет

СДII- сахарный диабет П типа

СДС - синдром "диабетическая стопа"

Тср02 - парциальное давление кислорода в тканях

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

ЭКГ - электрокардиограмма

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

библиотека

| ия-тт

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Лечение гнойно-некротических поражений стоп у геронтологических больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей не теряет своей актуальности. По данным ВОЗ, распространенность сахарного диабета составляет от 2 до 6%. В соответствии с данными отдела медицинской статистики и информатики Минздрава РФ на 01.01.2003г. в России насчитывалось по обращаемости 2.182.408 больных сахарным диабетом. При этом заболеваемость сахарным диабетом имеет определенную тенденцию к увеличению. За последние десятилетия демографический состав планеты изменился в сторону увеличения средней продолжительности жизни и доли пожилого населения, что, несомненно, сопровождается увеличением численности больных сахарным диабетом П типа (СД П).

При сахарном диабете поражаются артерии всех органов и калибров с развитием микроангиопатии в 100% случаев и макроангиопатии у 70% больных (Дибиров М.Д., Брискин Б.С., 2001, Дедов И.И., Шестакова М.В., 2003). При диабетической ангиопатии у 30% больных наблюдаются гнойно-некротические осложнения (Дедов И.И., Галстян Г.Р., 2003, Eskelinen Е., 2003, Muller I.S., 2002). В структуре всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера больные сахарным диабетом составляют 50 - 70%. Диабетическая ангиопатия является основной причиной инвалидизации и высокой смертности у таких больных (Гостищев В.К., 1998, Калинин А.П., 2000, Reiber G.E., 1999, Faglia Е., 2001).

Сложность проведения оперативных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей у геронтологических больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями стоп связана с декомпенсацией сахарного диабета, наличием сопутствующих заболеваний и высокой частотой развития послеоперационных осложнений. Консервативная терапия при гангрене малоэффективна. Реконструктивные операции на артериях нижних конечностей у этой категории больных ранее считались малоэффективными или не показанными!,

За последние 15-20 лет с развитием ангиохирургии появилось большое количество сообщений об успешном проведении артериальных реконструкций у больных с синдромом "диабетическая стопа" (СДС) с целью снижения уровня ампутации или спасения конечности больного. Это привело к предотвращению глубокой инвалидизации, снижению летальности и улучшению качества жизни (Кунгурцев В.В., 2000, Покровский A.B., 2000, Затевахин И.И., 2000, Дибиров М.Д., 2001, Гавриленко A.B., 2001, Леменев B.JL, 2002, Савельев B.C., 2002, Абалмасов К.Г., 2004, Apelqvist J., 2000, Wolfle K.D., 2003).

Качество жизни (КЖ) - совокупность параметров, отражающих измерение течения жизни с оценкой физического состояния, психологического благополучия, социальных отношений, функциональных способностей на этапе развития заболевания, лечения и восстановительный период, основанная на субъективном восприятии самого больного. КЖ имеет отношение к субъективной оценке самого пациента и распространяется на его способность достигать и поддерживать уровень социального и общественного функционирования, что отражается на его жизненных приоритетах и общем благосостоянии.

Несмотря на достигнутые успехи в настоящее время недостаточно четко определены показания к реконструктивным операциям у геронтологических больных с диабетической ангиопатией для предотвращения или снижения уровня ампутаций в зависимости от стадии ишемии и тяжести сопутствующей патологии. Кроме того, не проведено достаточное количество исследований, оценивающих отдаленные результаты реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей и качество жизни геронтологических больных с синдромом "диабетическая стопа".

Цель настоящего исследования. Повысить качество жизни геронтологических больных с дистальной диабетической макроангиопатией путем снижения уровня ампутации.

Задачи исследования:

1. Уточнить показания и противопоказания к различным видам реконструктивных операций у геронтологических больных с синдромом "диабетическая стопа".

2. Изучить особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения геронтологических больных с диабетической ангиопатией.

3. Определить эффективность реконструктивных операций в зависимости от уровня поражения магистральных артерий, стадии ишемии и тяжести сопутствующей патологии для снижения уровня ампутаций.

4. Изучить отдаленные результаты и качество жизни больных с синдромом "диабетическая стопа" в зависимости метода лечения: реконструктивные операции, консервативная терапия и ампутация.

Научная новизна полученных результатов. На обширном клиническом материале проведено обобщение опыта хирургического лечения геронтологических больных с дистальной диабетической макроагиопатией.

Определена эффективность реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей у данной группы больных, определены оптимальные методы хирургического лечения, показания и противопоказания к выполнению реконструктивных операций, а также особенности предоперационного и послеоперационного лечения.

Разработана схема выбора метода оперативного вмешательства у геронтологических больных с диабетической ангиопатией в зависимости от уровня поражения магистральных артерий нижних конечностей, стадии ишемии конечности и тяжести сопутствующей патологии и методика определения качества жизни у данной категории больных.

Доказано, что качество жизни больных после реконструктивных операций значительно лучше, чем после консервативной терапии и ампутаций.

Практическая значимость полученных результатов. Уточнены показания и противопоказания к хирургическому лечению геронтологических больных с дистальной диабетической ангиопатией.

Определены способы выбора наиболее рациональной хирургической тактики и объема реконструктивной операции.

Внедрение в клиническую практику оптимальных методов хирургического лечения позволило значительно повысить эффективность лечения больных с дистальной диабетической макроангопатией, снизить количество послеоперационных

осложнений, а также способствовало ранней реабилитации больных после операции и снижению инвалидизации у этой тяжелой категории пациентов.

Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики и оперативного вмешательства позволил повысить качество жизни данной категории больных путем снижения уровня ампутации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Проведение тщательного обследования сосудистого русла нижних конечностей у всех геронтологических больных с дистальной диабетической макроангиопатией и критической ишемией определяет возможность проведения реконструктивных операций на магистральных артериях и способ операции для спасения конечности и улучшения качества жизни у каждого конкретного пациента.

2. Определение качества жизни позволяет объективно оценивать ближайшие и отдаленные результаты лечения геронтологических пациентов с синдромом "диабетическая стопа" после реконструктивных операций.

3. Выполнение сосудистых реконструктивных операций у геронтологических больных с диабетической макроангиопатией и гнойно-некротическими поражениями стоп позволяет снизить уровень ампутаций нижних конечностей и улучшить качество жизни у данной категории больных.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации используются при проведении при проведении лекций и практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, разработанная методика используется в клинической практике Госпиталя ветеранов войн №1 и отделения "Диабетическая стопа" ГКБ № 81 г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина (Москва, 2003), V Российском научном форуме "Хирургия 2004" (Москва, 2004), X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, которые отражают основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 101 отечественных и 123 иностранные работы. Текст диссертации изложен на 150 страницах машинописи, иллюстрирован 20 таблицами, 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Работа основана на анализе результатов лечения 198 геронтологических больных с синдромом "диабетическая стопа" в отделениях сосудистой и гнойной хирургии Госпиталя Ветеранов Войн №1 г. Москвы за период с 1994 по 2004 гг. в возрасте от 61 до 87 лет.

Все больные были разделены на две группы, основную и контрольную, сопоставимые по полу, возрасту, стадии ишемии конечности и тяжести состояния. Больным основной группы, включавшей 125 пациентов, выполняли реконструктивные операции на магистральных артериях нижних конечностей. Контрольную группу составили 73 пациента с СДС, которым выполнили ампутацию бедра вследствие неэффективности проводимой консервативной терапии.

Среди общего числа больных было 155 мужчин (78,3%) и 43 женщины (21,7%). Средний возраст пациентов составил 74,2+3,2 года.

Все больные страдали СД II, из них у 176 (88,9%) имел место инсулинонезависимый СД, у 22 (11,1%) - инсулинопотребный СД. Длительность заболевания на момент первичной госпитализации у 12 (6,1%) пациентов составляла менее 5 лет, у 152 (76,8%) - до 10 лет и у 34 (17,2%) - до 15 лет и более.

СД средней степени тяжести наблюдался у 125 (63,1%) больных, тяжелой степени - у 73 (36,9%). У 143 (72,2%) пациентов к моменту поступления СД находился в стадии субкомпенсации, у 55 (27,8%) - в стадии декомпенсации.

Для оценки стадии хронической ишемии нижних конечностей использовали классификацию Фонтена - Покровского. Все больные при первичной госпитализации имели критическую ишемию нижних конечностей: у 27 (21,6%) больных с сосудистыми реконструктивными операциями наблюдалась III стадия ишемии нижних конечностей, IV стадия - у 98 (78,4%), в контрольной

группе III стадия наблюдалась у 19 (26,1%) пациентов и IV стадия у 54 (73,9%) соответственно.

Ишемическая форма диабетической стопы наблюдалась у 108 пациентов (54,6%), нейроишемическая форма - у 90 (45,4%).

В данной работе рассматривали больных с окклюзионно-стенотическими поражениями в бедренно-подколенном и бедренно-подколенно-берцовом сегментах. Более половины всех пациентов - 134 (53,6%) имели поражения берцовых артерий, 33 пациента (13,2%) - поражение подколенной артерии, 83 пациента (33,2%) - поражение поверхностной бедренной артерии.

Геронтологические пациенты представляли собой тяжелый контингент больных, имеющих в 100% случаев сопутствующие заболевания и поздние осложнения СД. Сопутствующие заболевания в количестве 3 и более диагностированы у 174 (87,9%) больных.

Для оценки уровня поражения артерий и объективизации результатов проводимых лечебных мероприятий проводили общеклиническое обследование и использовали следующие инструментальные методы исследования: ультразвуковая допплерография с использованием допплеровского анализатора "DP 2000 MEDILINK" (Франция), дуплексное сканирование на аппарате ультрасонограф "Hewlett Packard SONOS 100 CF" (США), рентгенконтрастная ангиография на аппарате ТУР-100Т/1 с ангиографической приставкой АОТ, чрескожная полярография при помощи системы "ТСМ Oxyqen Monitor" фирмы "Radiometr" (Дания).

Больным основной группы в зависимости от уровня и распространенности окклюзионного поражения выполнены 164 реконструктивные операции на магистральных артериях нижних конечностей: 1) бедренно-проксимально-подколенное

шунтирование - у 31 (24,8%) пациента; 2) бедренно-дистально-подколенное шунтирование - у 57 (45,6%) пациентов; 3) бедренно-берцовое шунтирование - у 17 (13,6%) пациентов; 4) профундопластика - у 20 (16%) пациентов.

При шунтирующих операциях в качестве пластического материала применяли синтетические протезы "Gore-tex" у 19 (18,1%) больных, реверсированную аутовену - у 32 (30,5%) и методику шунтирования аутовеной "in situ" - у 54 (51,4%) пациентов.

Результат лечения у каждого конкретного больного расценивали как "хороший", "удовлетворительный" или "без эффекта" на основании пятилетнего наблюдения за пациентами. Критериями являлись: исчезновение или сохранение болей в покое, величина дистанции безболевой ходьбы, уменьшение размеров или полная эпителизация трофических язв стопы, предотвращение высокой ампутации нижней конечности.

Также эффективность проведенного лечения оценивали путем определения показателя качества жизни пациентов и его параметров. Использовали нормированную версию опросника MOS SF-36v2, а также опросник, принятый на Российском консенсусе в 2001г. для определения КЖ больных с хронической ишемией нижних конечностей. Ответы оценивали в баллах. Показатель КЖ более 25 баллов расценивали как хороший, от 15 до 25 баллов - как удовлетворительный и менее 15 баллов - как неудовлетворительный.

Статистическая обработка результатов. Результаты исследования обработаны на персональном компьютере ТВМ PC Pentium Ш ATX с использованием пакета программ StatSoft Statistica v.6.0, Excel 2003.

Результаты исследования и их обсуждение.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов основной и контрольной групп в сроки до 5 лет. Оценивали проходимость сосудистых шунтов, сохранение конечности, летальность, регресс стадии ишемии конечностей и показатель качества жизни.

Выживаемость в основной группе в ближайшем послеоперационном периоде составила 96% (120 пациентов), сохранение опороспособных конечностей - 83,2% (104 пациента). Послеоперационная летальность составила 4% (5 пациентов).

Хорошие результаты получены у 57 (47,5%) больных, удовлетворительные у 47 (39,2%), лечение без эффекта, обусловленное ранним тромбозом шунтов и высокими ампутациями, отмечено у 16 (13,3%) больных.

Как следует из таблицы 1, наибольшее число хороших и удовлетворительных исходов операций достигнуто после бедренно-проксимально-подколенного шунтирования - 54,8% и 45,2% соответственно, при этом не отмечено ранних послеоперационных тромбозов независимо от вида шунтирующего материала.

Бедренно-дистально-подколенное шунтирование находится на втором месте - хорошие результаты получены в 42,7% случаев, удовлетворительные в 39,6% и без эффекта в 13,2% случаев.

Таблица 1.

Распределение ближайших результатов реконструктивных сосудистых операций в зависимости от уровня наложения _дистального анастомоза._

Виды операций Ближайшие результаты Итого

хорошие удовлетв. без эффекта

Бедренно-проксимально-подколенное шунтирование 17 (54,8%) 14 (45,2%) - 31 (100%)

Бедренно-дистально-подколенное шунтирование 25 (47,2%) 21 (39,6%) 7 (13,2%) 53 (100%)

Бедренно-берцовое шунтирование 7 (34,5%) 5 (41,4%) 5 (24,1%) 17 (100%)

Профундопласгика 8 (42,1%) 7 (36,8%) 4 (21,1%) 19 (100%)

ВСЕГО 57 (47,5%) 47 (39,2%) 16 (13,3%) 120 (100%)

Наименьшая частота хороших и удовлетворительных результатов отмечено при бедренно-берцовых шунтированиях -34,5% и 44,1% соответственно, лечение без эффекта в 24,1% случаев, что обусловлено близостью гнойно-некротических процессов к зоне наложения анастомоза, диабетической микроангиопатией и метаболическими нарушениями в дистальных отделах конечностей.

Таким образом, чем более проксимально сформирован сосудистый анастомоз, тем больше частота хороших и удовлетворительных результатов.

В структуре ампутаций в группе с реконструктивными операциями преобладали малые ампутации. Выполнено 29 (23,2%) дистальных резекций стопы, 38 (30,4%) ампутации пальцев стоп, 2 (1,6%) ампутации на уровне голени и 14 (11,2%) ампутаций на уровне бедра

Все ампутации бедра и голени выполняли в связи с тромбозом шунтов. В 7 (43,8%) случаях из 16 ранний тромбоз развился при использовании реверсированной аутовены, что обусловлено травматизацией интимы вены во время гидропрепаровки и

несоответствием диаметра аутовены и берцовых артерий при бедренно-берцовых реконструкциях.

Сравнительный анализ частоты тромбозов у больных с диабетической ангиопатией показал достоверное повышение вероятности ранних послеоперационных тромбозов при снижении анатомического уровня наложения дистального анастомоза. Наиболее высокой является частота тромбозов при бедренно-берцовых реконструкциях, составляющая 29,4% (5 случаев) среди пациентов данной группы: в 3 случаях при использовании реверсированной аутовены, в 2 - при шунтировании in situ вследствие высокого периферического сопротивления и гиперкоагуляции, а также нагноения послеоперационной раны. Ампутация бедра выполнена во всех случаях.

У больных с бедренно-дистально-подколенными реконструкциями частота тромбозов составила 12,3% от числа пациентов с данным видом операции: у 4 больных после шунтирования реверсированной аутовеной и у 3 больных при использовании протеза '"Gore-tex". У 2 больных после шунтирования реверсированной аутовеной выполнена ампутация голени, в остальных 5 случаях - ампутация бедра. После бедренно-проксимально-подколенных реконструкций тромботических осложнений не было.

В контрольной ipynne послеоперационная летальность составила 21,9% (16 больных), выживаемость в ближайшем послеоперационном периоде - 78,1% (57 больных).

Проанализированы отдаленные результаты лечения пациентов основной и группы в сроки до 5 лет. Общая выживаемость после сосудистых реконструктивных операций за пятилетний период составила 87,2% (109 пациентов), летальность - 12,8% (16 пациентов), общее сохранение конечностей - 73,6% (92 пациента). Общее количество высоких ампутаций составило 28 (22,4%) (16 в ближайшем периоде и 12 в отдаленном): 5 ампутаций голени и 23 ампутаций бедра.

Сравнительная характеристика ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов основной группы представлена на рисунке 1.

I 49,5

к

60

40

30 -

20

10

за 30 суток отдаленны* за б лет

р<0,05

В отдаленном периоде наблюдения у 109 пациентов с реконструктивными операциями отмечено отчетливое увеличение частоты хороших результатов до 49,5% (54 больных) при одновременном росте частоты результатов "без эффекта" до 15,6% (17 больных), а также снижение удовлетворительных результатов до 34,7% (38 больных). Такая динамика показателей обусловлена нарастанием положительного эффекта реконструктивных операций и закреплением результатов при проведении ежегодных курсов ангиотропной терапии.

Пятилетняя выживаемость в контрольной группе была ниже, чем в основной в 2,4 раза и составила 35,6% (26 больных). Летальность в контрольной группе составила 64,4% (47 больных) и превышала таковую в основной группе в 5 раз.

Наилучшие показатели кумулятивной проходимости шунтов за пятилетний период достигнуты при бедренно-проксимапьно-подколенном шунтировании - 58,7% и при бедренно-дистально-подколенном шунтировании - 52,3%. Наименьшая проходимость шунтов получена при бедренно-берцовых реконструкциях - 30,7%. Таким образом, чем ниже уровень наложения дистального анастомоза, тем хуже показатель проходимости шунтов вследствие прогрессирования диабетической микроангиопатии, повышения периферического сопротивления сосудистого русла и развития поздних тромбозов шунтов.

Кумулятивная проходимость профундопластики ниже, чем при любых шунтирующих операциях - 29,6%. Выполнение "малых"

реконструктивных операций без проведения шунтирования не останавливает процесс декомпенсации кровообращения в конечности и приводит к развитию тромбозов.

Наиболее успешные результаты получены при аутовенозном шунтировании in situ, кумулятивная проходимость за пятилетний период составила 47,3%, что объясняется наиболее физиологичными условиями для кровотока, а также сохранением полноценной трофики венозной стенки и отсутствием аутоиммунных реакций. Несколько ниже проходимость у реверсированных аутовенозных шунтов - 41,4%, и самые низкие показатели у синтетических протезов - 36,4%, что объясняется гиперплазией интимы и последующим развитием тромбозов.

Учитывая, что у пациентов пожилого и старческого возраста субъективная оценка самочувствия является ведущей и не всегда совпадает с объективными показателями, наряду с традиционными клиническими критериями оценки отдаленных результатов реконструктивных операций мы использовали показатель качества жизни. Анкетно-опросным методом обследовали 92 (73,6%) больных с сохраненными конечностями после сосудистых реконструктивных операций и 54 больных после высоких ампутаций.

Постоянные боли в нижних конечностях, особенно боли покоя, значительное ограничение ходьбы, трофические язвы и гангрена пальцев стоп у геронтологических больных существенно снижают физическую и социальную активность и способствуют формированию неврозов. Показатели КЖ больных до операции с Ш и IV стадиями ишемии составили 14,4+2,9 и 13,7+4,9 соответственно, расценены как неудовлетворительные.

Выполнение сосудистых реконструктивных операций уже в первые 30 суток приводит к исчезновению болей покоя, увеличению дистанции безболевой ходьбы, заживлению трофических язв. Показатель КЖ в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов с исходной 1П стадией ишемии расценен как хороший (29,2+3,2), а у пациентов с IV стадией - как удовлетворительный (26,4+3,6). Качество жизни пациентов повышалось в 1,3-2 раза по сравнению с исходным.

После выполнения высоких ампутаций происходило временное повышение КЖ до удовлетворительного (21,1+5,3). После ампутации происходило уменьшение болевого и

интоксикационного синдромов, повышение аппетита, нормализация сна, что способствовало некоторому повышению самочувствия больных.

Однако в дальнейшем у таких больных КЖ снижалось до неудовлетворительного (12,2+3,2) вследствие "ампутационно-болевого" синдрома, формирования "порочной" культи, слабой физической активности и развития депрессии, что представлено в таблице 2. Кроме того, прогрессирование диабетической микроангиопатии и окклюзионного поражения магистральных артерий приводит к неспособности единственной нижней конечности выполнять опорную функцию, развитию критической ишемии и гнойно-некротических поражений оставшейся конечности и угрозе ее потери, что в значительной степени снижает КЖ пациентов.

Таблица 2.

КЖ больных с СДС в отдаленном периоде после реконструктивных операций в зависимости от исходной стадии

ишемии и после первичных ампутаций бедра.

Показатели (баллы) Сохранение проходимости шунтов Тромбоз шунтов Первичные ампутации бедра

Ш IV Ш ГУ

общее ощущение здоровья 58,0+2,7 54,2+3,3 47,8±3,6 44,1 ±3,6 19,7±2,4

физическая активность 62,3±2,2 60,2+4,7 50,2+4,7 48,2+3,4 12,2+2,6

ролевое функционирование 57,0±1,2 54,3±3,2 46,6+1,8 44,2±3,1 14,3±1,1

эмоциональное функционирование 63,7±4,2 61,3+3,5 49,9±2,2 47,8+2,6 18,5+3,2

социальное функционирование 62,4+1,3 60,8+2,2 48,2±4,3 46,6+3,1 14,7+2,4

болевой фактор 63,6±2,3 60,4±3,8 49,1+1,9 48,3+3,7 17,6±1,7

жизнеспособность 56,5±2,2 52,8+2,4 46,1+3,6 43,2+2,8 20,3+2,2

психическое здоровье 58,3±1,8 57,7+3,6 47,6+2,3 46,1+1,1 21,7±2,5

физический компонент здоровья 49,44±3,2 48,26±3,8 40,04+3,3 39,02+4,2 22,26±1,8

психический компонент здоровья 61,12+2,8 60,27+2,4 50,18±2,8 48,28+3,6 30,83±2,1

показатель КЖ* 32,6±2,2 30,5+3,6 24,9+1,6 23,7±2,4 12,3+3,2

* - показатель КЖ рассчитан но анкете Российского консенсуса, остальные параметры -по вР-36у2 (р<0,05)

Сохранение опороспособных конечностей и проходимости шунтов в отдаленном периоде после реконструктивных операций способствовали дальнейшему улучшению качества жизни. Как следует из таблицы 2, качество жизни пациентов с проходимыми шунтами оценено как хорошее, показатель КЖ при исходной III стадии ишемии составил 32,6+2,2, при исходной IV стадии -30,5±3,6.

Тромбоз шунтов в отдаленном периоде снизил качество жизни больных до удовлетворительного - 24,9±1,6 при исходной III стадии ишемии, 23,7+2,4 при исходной IV стадии, что на 20% ниже по сравнению с пациентами с проходимыми шунтами. Сохраненная нижняя конечность с тромбированным шунтом имеет более низкий функциональный резерв. Появление болей в оперированной конечности приводит не только к ограничению передвижения, но и к ухудшению морального состояния пациентов, негативному отношению к проведенному лечению.

Отмечено влияние исходной стадии ишемии нижних конечностей на результаты реконструктивных операций и на качество жизни. Показатель КЖ у пациентов с исходной III стадией в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения на 10% выше, чем у пациентов с исходной IV стадией.

Однако сохранение конечности с тромбированным шунтом в значительно меньшей степени снижает качество жизни, чем выполнение высоких ампутаций. Как следует из таблицы 2, после ампутаций бедра выявлено снижение параметров КЖ на 60% по всем шкалам по сравнению с показателями у больных с сохраненной проходимостью шунтов, и на 45% по сравнению с показателями при тромбозе шунтов. Проведение только консервативной терапии у пациентов с критической ишемией, страдающих сахарным диабетом, мало эффективно и не предотвращает высоких ампутаций. Таким образом, даже менее успешные реконструктивные операции, спасающие нижние конечности от ампутации, улучшают качество жизни больных с СДС.

Снижение уровня ампутаций у геронтологических больных с СДС в результате реконструктивных операций также способствовало улучшению качества жизни в сравнении с показателями после ампутации бедра. Показатели КЖ после ампутаций на уровне голени и стопы представлены в таблице 3.

Таблица 3.

КЖ больных с диабетической ангиопатией в отдаленном периоде после ампутаций на уровне голени и стопы._

Показатели (баллы) Ампутация голени Резекция стопы Ампутации пальцев

общее ощущение здоровья 32,8+1,7 46,3+3,4 55,2+2,3

физическая активность 39,1+3,6 51,6+2,8 60,1+4,3

ролевое функционирование 33,6+2,8 46,1+3,3 53,3+1 Д

эмоциональное функционирование 37,8+1,5 50,9+4,5 61,5+1,6

социальное функционирование 37,6+3,2 51,3+3,1 61,7+4,2

болевой фактор 36,2+3,1 49,8+2,9 59,8+2,7

жизнеспособность 32,7+2,4 45,6+3,7 51,6+3,1

психическое здоровье 35,6+3,2 51,1+2,6 55,9+3,6

физический компонент здоровья 31,12+2,9 41,13+3,1 48,21+2,7

психический компонент здоровья 38,16+3,4 51ДЗ±2,Э 60,14+2,2

показатель КЖ* 18,9+3,1 26,1+2,3 30,1+1,2

* - показатель КЖ рассчитан по анкете Российского консенсуса, остальные параметры -по 8Р-36у2 (рс0,05)

Качество жизни больных после ампутации голени расценено как удовлетворительное (18,9+3,1 балла). КЖ после ампутации голени ниже, чем после успешных реконструктивных операций на 40%, но в то же время выше чем после ампутаций бедра, что обусловлено меньшей операционной травмой, более коротким периодом послеоперационной реабилитации и более быстрей физической и психической адаптацией пациентов. Однако качество жизни пациентов после ампутации голени ниже, чем у больных с тромбированными шунтами, но с сохраненной конечностью.

Снижение уровня ампутаций до резекции стопы и ампутации пальцев не ухудшает качества жизни. Показатель КЖ после дистальных резекций стопы находится у нижнего предела "хороших" значений - 26,1+2,3, а параметры КЖ по всем шкалам ниже, чем у пациентов с полностью сохраненной конечностью и проходимыми шунтами на 15%. Качество жизни после ампутаций пальцев также расценено как хорошее, показатель КЖ составляет

30,1+1,2, что практически не отличается от значений в группе больных с сохраненной проходимостью шунтов. Сохранение опороспособной культи стопы способствовало быстрой послеоперационной реабилитации, не ограничивало физическую активность и не оказывало депрессивного воздействия на психоэмоциональную сферу пациентов.

Выводы

1. Проведение тщательного обследования сосудистого русла нижних конечностей у всех геронтологических больных с диабетической ангиопатией, гнойно-некротическими осложнениями и критической ишемией позволяет определить возможность проведения реконструктивных операций на магистральных артериях и выбрать способ оперативного вмешательства, оптимальный для спасения конечностей и улучшения качества жизни пациентов,

2. Выполнение сосудистых реконструктивных операций у геронтологических больных с диабетической ангиопатией позволяет значительно снизить послеоперационную летальность и повысить выживаемость по сравнению с пациентами после первичных ампутаций бедра. Послеоперационная летальность составила 4%, выживаемость в сроки до 5 лет - 87,2%. У пациентов с первичными ампутациями послеоперационная летальность составила 21,9%, выживаемость в сроки до 5 лет - 35,6%.

3. В отдаленном периоде у больных с диабетической ангиопатией после артериальных реконструкций наблюдалась зависимость кумулятивной проходимости шунтов от уровня наложения дистального анастомоза и шунтирующего материала. Наилучшая кумулятивная проходимость через 5 лет отмечалась при бедренно-проксимально-подколенном шунтировании - 58,7% и при использовании аутовены по методике in situ - 47,3%.

4. Выполнение артериальных реконструктивных операций у геронтологических больных с диабетической ангиопатией и критической ишемией позволяет сохранить конечности у 83,2% пациентов и снизить уровень ампутаций. Выполнено 23,2% дистальных резекций стопы, 30,4% ампутации пальцев стоп, 1,6% ампутации на уровне голени и 11,2% ампутаций на уровне бедра.

5. Качество жизни больных после сосудистых реконструктивных операций зависит от исходной стадии ишемии и

сохранения проходимости шунтов. В отдаленном периоде показатель качества жизни пациентов с сохраненной проходимостью шунтов составил 32,6±2,2 балла при исходной III стадии ишемии, 30,5±3,6 балла при исходной IV стадии, с тромбозом шунтов - соответственно, 24,9±1,6 балла и 23,7+2,4 балла (М±т).

6. Ампутация бедра снижает качество жизни на 60% по сравнению с реконструктивными операциями. Показатель качества жизни составил соответственно, 12,2±3,2 балла и 18,9±3,1 балла.

7. Снижение уровня ампутаций у пациентов с диабетической ангиопатией и критической ишемией в результате реконструктивных операций улучшает качество жизни. Ампутация голени снижает качество жизни на 40% по сравнению с пациентами с сохраненными конечностями, дистальная резекция стопы - на 15%. Ампутации пальцев не ухудшают качества жизни. Показатель качества жизни после ампутации голени составил 18,9+3,1 балла, после дистальных резекций стопы - 26,1+2,3 балла, после ампутации пальцев - 30,1±1,2 балла.

Практические рекомендации

1. Всем геронтологическим больным с синдромом "диабетическая стопа" необходимо проводить тщательное обследование, включающее методы оценки состояния макро- и микроциркуляторного русла пораженной конечности (допплерографию и дуплексное сканирование, рентгеноконтрастную ангиографию, транскутанную полярографию) для решения вопроса о возможности проведения сосудистой реконструктивной операции.

2. Хирургическая тактика и объем реконструктивных операций определяется уровнем и распространенностью окклюзионного поражения артерий, наличием гнойно-некротических осложнений и тяжестью сопутствующей патологии. При наличии гнойно-некротических поражений стоп в первые сутки поступления в стационар нужно производить производить некрэктомии, широкое вскрытие и дренирование гнойных очагов, проводить внутриартериальные инфузии гемодилютантов и антибиотиков.

3. При выборе способа оперативного лечения предпочтительными являются бедренно-подколенное шунтирование, а также шунтирование аутовеной по методике in situ, технически более быстрые и более простые операции, значительно улучшающие качество жизни у геронтологических больных с синдромом "диабетическая стопа".

4. С целью более точной оценки ближайших и отдаленных результатов реконструктивных сосудистых операций у геронтологических больных с диабетической ангиопатией необходимо использовать определение показателя качества жизни и его параметров, что в дальнейшем позволяет выбрать наилучший способ оперативного лечения в каждом конкретном случае, а также выявить влияние хирургической операции или других видов лечения на психику пациента.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дибиров М.Д., Дибиров A.A., Гаджимурадов Р.У., Савин

B.В., Белоедова М.В. Опыт применения реконструктивных операций по методике "in situ" у больных пожилого и старческого возраста с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина. -М..2003.-С. 184-185.

2. Киртадзе Д.Г., Дибиров М.Д., Савин В.В., Гаджимурадов Р.У., Дибиров A.A., Белоедова М.В. Критическая ишемия нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста. Отдаленные результаты лечения. // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина. - М., 2003. - С. 189-190.

3. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Гаджимурадов Р.У., Дибиров A.A., Савин В.В., Белоедова М.В. Хирургические методы лечения критической ишемии при диабетической ангиопатии. // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Б.С. Брискина. - М., 2003. -

C.137-139.

4. Дибиров М.Д., Козловский Ю.Т., Лазарева Е.В., Белоедова М.В. Нестандартные реконструктивные операции при заболеваниях брюшной аорты и ее ветвей у больных с высоким

риском. // Успенские чтения: Материалы научно-практической конференции врачей России. - Тверь, 2003. - С. 303-304.

5. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Гаджимурадов Р.У., Дибиров A.A., Терещенко С.А., Корниенко Ю.А., Панникова А.Б., Черкезов Д.И., Лазарева Е.В., Белоедова М.В. Возможности реконструктивных операций при диабетической ангиопатии. // Материалы V Российского научного форума "Хирургия 2004". - М., 2004. - С. 205-207.

6. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Гаджимурадов Р.У., Дибиров A.A., Терещенко С.А., Корниенко Ю.А., Панникова А.Б., Черкезов Д.И., Лазарева Е.В., Белоедова М.В. Хирургическое лечение окклюзионных поражений аорты и ее ветвей у лиц пожилого и старческого возраста. // Материалы V Российского научного форума "Хирургия 2004". - М., 2004. - С. 208-210.

7. Дибиров М.Д., Саркисян Ю.Г., Лазарева Е.В., Белоедова М.В. Лапароскопическая ассистированная симпатэктомия в лечении окклюзионных поражений нижних конечностей. // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: Сб. научных работ. Выпуск второй. - Челябинск, 2004. - С. 84-85.

8. Дибиров М.Д., Саркисян Ю.Г., Лазарева Е.В., Белоедова М.В. Диагностика и хирургическое лечение острой артериальной непроходимости конечностей у лиц пожилого и старческого возраста. // Ангиология и сосудистая хирургия. Экстренная сосудистая хирургия (приложение). - 2004. - № 2. - С. 70-71.

9. Киртадзе Д.Г., Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.У., Савин В.В., Дибиров A.A., Белоедова М.В., Панникова А.Б. Десятилетний опыт реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей у больных сахарным диабетом пожилого и старческого возраста. // Материалы Всероссийской конференции хирургов "Совершенствование специализированной медицинской помощи в много профильном стационаре", посвященной 80-летнему юбилею профессора Петрова Валентина Павловича. -Красногорск, 2004. - С. 105-108.

10. Дибиров М.Д., Киртадзе Д.Г., Дибиров A.A., Черкезов Д.И., Лазарева Е.В., Белоедова М.В., Панникова А.Б., Лакреева М.Г. Возможности выполнения миниинвазивных симпатэкгомий у больных пожилого и старческого возраста. // Материалы Десятого

Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М., 2004. - С. 140.

11. Дибиров М.Д., Саркисян Ю.Г., Лазарева Е.В., Дибиров А.А., Белоедова М.В., Черкезов Д.И. Симпатэктомия в лечении окклюзионных поражений нижних конечностей у лиц с высоким риском. // В кн.: Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии. - М., 2004. - С. 260-261.

12. Дибиров М.Д., Дибиров А.А., Саркисян Ю.Г., Лазарева Е.В., Белоедова М.В., Черкезов Д.И. Лечение критической ишемии при дистальных окклюзиях у лиц пожилого и старческого возраста. //В кн.: Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии. - М., 2004. - С. 262-264.

Формат А - Ь

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л 0, 7 Тираж 100-Заказ N 35

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

и 29 71

РНБ Русский фонд

2006^4 13940

(

Актуальность исследования. Лечение гнойно-некротических поражений стоп у геронтологических больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей не теряет своей актуальности. По данным ВОЗ, распространенность сахарного диабета составляет от 2 до 6%. В соответствии с данными отдела медицинской статистики и информатики Минздрава РФ на 01.01.2003г в России насчитывалось по обращаемости 2.182.408 больных сахарным диабетом. При этом заболеваемость сахарным диабетом имеет определенную тенденцию к увеличению. За последние десятилетия демографический состав планеты изменился в сторону увеличения средней продолжительности жизни и доли пожилого населения, что, несомненно, сопровождается увеличением численности больных сахарным диабетом П типа (СД П).

При сахарном диабете поражаются артерии всех органов и калибров с развитием микроангиопатии в 100% случаев и макроангиопатии у 70% больных (Дибиров М.Д., Брискин Б.С., 2001, Дедов И.И., ТПестакова М.В., 2003). При диабетической ангиопатии у 30% больных наблюдаются гнойно-некротические осложнения. Через 15-20 лет после манифестации сахарного диабета II типа у 50% больных отмечается окклюзия магистральных артерий, приводящая к развитию гангрены нижних конечностей в 20-40 раз чаще, чем у больных без нарушений углеводного обмена (Дедов И.И., Галстян Г.Р., 2003, Muller I.S., 2002, Eskelinen Е., 2003).В структуре всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера больные сахарным диабетом составляют 50 - 70%. Диабетическая ашиоиатия является основной причиной инвалидизации и высокой смертности у таких больных (Гостищев В.К., 1998, Калинин А.П., 2000, Reiber G.E., 1999, FagliaE., 2001).

Сложность проведения оперативных вмешательств на магистральных артериях нижних конечностей у геронтологических больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями стопы связана с декомпенсацией сахарного диабета, наличием сопутствующих заболеваний и высокой частотой развития послеоперационных осложнений. Консервативная терапия при гангрене неэффективна. Реконструктивные операции на артериях нижних конечностей у этой категории больных ранее считались малоэффективными или не показанными.

За последние 15-20 лет с развитием ангиохирургии появилось большое количество сообщений об успешном проведении артериальных реконструкций у больных с синдромом "диабетическая стопа" (СДС) с целью снижения уровня ампутации или спасения конечности больного. Это привело к предотвращению глубокой инвалидизации, снижению летальности и улучшению качества жизни (Кунгурцев В.В., 2000, Покровский А.В., 2000, Затевахин И.И., 2000, Дибиров М.Д., 2001, Гавриленко А.В., 2001, Леменев B.JI, 2002, Савельев B.C., 2002, Абалмасов К.Г., 2004, Apelqvist J., 2000, Wolfle K.D., 2003).

Несмотря на достигнутые успехи в настоящее время недостаточно четко определены показания к хирургическому лечению у гсронтологичсских больных с диабетической макроантиопатией для предотвращения или снижения уровня ампугаций в зависимости от стадии ишемии и тяжести сопутствующей патологии. Кроме того, не проведено достаточное количество исследований, оценивающих отдаленные результаты реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей и качество жизни геронтологических больных синдромом "диабетическая стопа".

Цель настоящего исследования. Повысить качество жизни геронтологических больных с дистальной диабетической макроантиопатией путем снижения уровня ампутации.

Задачи исследования:

1. Уточнить показания и противопоказания к различным видам реконструктивных операций у геронтологических больных с синдромом "диабетическая стопа".

2. Изучить особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с диабетической ангиопатией.

3. Определить эффективность реконструктивных операций в зависимости от уровня поражения' магистральных артерий, стадии ишемии и тяжести сопутствующей патологии для снижения уровня ампутаций.

4. Изучить отдаленные результаты и качество жизни больных с синдромом "диабетическая стопа" в зависимости метода лечения: реконструктивные операции, консервативная терапия и ампутация.

Научная новизпа исследования. На обширном клиническом материале проведено обобщение опыта хирургического лечения геронтологических больных сахарным диабетом с синдромом "диабетическая стопа".

Определена эффективность реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей у данной группы больных, определены оптимальные методы хирургического лечения, показания и противопоказания к выполнению реконструктивных операций, а также особенности предоперационного и послеоперационного лечения.

Разработана схема выбора метода оперативного вмешательства у геронтологических больных с диабетической ангиопатией в зависимости от уровня поражения магистральных артерий нижних конечностей, стадии ишемии конечности и тяжести сопутствующей патологии и методика определения качества жизни у данной категории больных.

Доказано, качество жизни больных после реконструктивных операций значительно лучше, чем после консервативной терапии и ампутаций.

Практическая значимость полученных результатов. Уточнены показания и противопоказания к хирургическому лечению геронтологических больных с дистальной диабетической ангиопатией.

Определены способы выбора наиболее рациональной хирургической тактики и объема реконструктивной операции.

Внедрение в клиническую практику оптимальных методов хирургического лечения позволило значительно повысить эффективность лечения геронтологических больных с дистальной диабетической макроангопатией, снизить количество послеоперационных осложнений, а также способствовало ранней реабилитации больных после операции и снижению инвалидизации у этой тяжелой категории пациентов.

Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики и оперативного вмешательства позволил повысить качество жизни данной категории больных путем снижения уровня ампутации.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертации используются при проведении при проведении лекций и практических занятий на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, разработанная методика используется в клинической практике Госпиталя ветеранов войн №1 и отделения "Диабетическая стопа" ГКБ № 81 г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской конференции хирургов, посвященной 75-летито со дня рождения профессора Б.С. Брискина (Москва, 2003), V Российском научном форуме "Хирургия 2004" (Москва, 2004), X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, которые отражают основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, пракгических рекомендаций и списка литературы, включающего 101 отечественных и 123 иностранные работы. Текст диссертации изложен на 150 страницах машинописи, иллюстрирован 20 таблицами, 26 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Проведение тщательного обследования сосудистого русла нижних конечностей у всех геронтологических больных с диабетической ангиопатией, гнойно-некротическими осложнениями и критической ишемией позволяет определить возможность проведения реконструктивных операций на магистральных артериях и выбрать способ оперативного вмешательства, оптимальный для спасения конечностей и улучшения качества жизни пациентов.

2. Выполнение сосудистых реконструктивных операций у геронтологических больных с диабетической ангиопатией позволяет значительно снизить послеоперационную летальность и повысить выживаемость по сравнению с пациентами после первичных ампутаций бедра. Послеоперационная летальность составила 4%, выживаемость в сроки до 5 лет - 87,2%. У пациентов с первичными ампутациями послеоперационная летальность составила 21,9%, выживаемость в сроки до 5 лет - 35,6%.

3. В отдаленном периоде у больных с диабетической ангиопатией после артериальных реконструкций наблюдалась зависимость кумулятивной проходимости шунтов от уровня наложения дистального анастомоза и шунтирующего материала. Наилучшая кумулятивная проходимость через 5 лет отмечалась при бедренно-проксимально-подколенном шунтировании -58,7% и при использовании аутовены по методике in situ - 47,3%.

4. Выполнение артериальных реконструктивных операций у геронтологических больных с диабетической ангиопатией и критической ишемией позволяет сохранить конечности у 83,2% пациентов и снизить уровень ампутаций. Выполнено 23,2% дистальных резекций стопы, 30,4% ампутации пальцев стоп, 1,6% ампутации на уровне голени и 11,2% ампутаций на уровне бедра.

5. Качество жизни больных после сосудистых реконструктивных операций зависит от исходной стадии ишемии и сохранения проходимости шунтов. В отдаленном периоде показатель качества жизни пациентов с сохраненной проходимостью шунтов составил 32,6+2,2 балла при исходной Ш стадии ишемии, 30,5+3,6 балла при исходной IV стадии, с тромбозом шунтов - соответственно, 24,9+1,6 балла и 23,7+2,4 балла (М+т).

6. Ампутация бедра снижает качество жизни на 60% по сравнению с реконструктивными операциями. Показатель качества жизни составил соответственно, 12,2+3,2 балла.

7. Снижение уровня ампутаций у пациентов с диабетической ангиопатией и критической ишемией в результате реконструктивных операций улучшает качество жизни. Ампутация голени снижает качество жизни на 40% по сравнению с пациентами с сохраненными конечностями, дистальная резекция стопы - на 15%. Ампутации пальцев не ухудшают качества жизни. Показатель качества жизни после ампутации голени составил 18,9+3,1 балла, после дистальных резекций стопы - 26,1+2,3 балла, после ампутации пальцев - 30,1+1,2 балла.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем геронтологическим больным с синдромом "диабетическая стопа" необходимо проводить тщательное обследование, включающее методы оценки состояния макро- и микроциркуляторного русла пораженной конечности (допплерографию и дуплексное сканирование, рентгеноконтрастную ангиографию, транскутанную полярографию) для решения вопроса о возможности проведения сосудистой реконструктивной операции.

2. Хирургическая тактика и объем реконструктивных операций определяется уровнем и распространенностью окклюзионного поражения артерий, наличием гнойно-некротических осложнений и тяжестью сопутствующей патологии. При наличии гнойно-некротических поражений стоп в первые сутки поступления в стационар нужно производить некрэктомии, широкое вскрытие и дренирование гнойных очагов, проводить внутриартериальные инфузии гемодилютантов и антибиотиков.

3. При выборе способа оперативного лечения предпочтительными являются бедренно-подколенное шунтирование, а также шунтирование аутовеной по методике in situ, технически более быстрые и более простые операции, значительно улучшающие качество жизни у геронтологических больных с синдромом "диабетическая стопа".

4. С целью более точной оценки ближайших и отдаленных результатов реконструктивных сосудистых операций у геронтологических больных с диабетической ангиопатией необходимо использовать определение показателя качества жизни и его параметров, что в дальнейшем позволяет выбрать наилучший способ оперативного лечения в каждом конкретном случае, а также выявить влияние хирургической операции или других видов лечения на психику пациента.

125