Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Ультразвуковые методы функциональной диагностике в урологической практике

На правах рукописи УДК 616.62 -073.43

РГБ ОД

1 3 СЕН

Амосов Александр Валентинович

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ МЕТОДЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ В УРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

14.00.40. - Урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1999 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Чл.корр. РАМН, профессор j Ю.А. Пытель

доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Аляев

доктор медицинских наук, профессор Е.Б. Мазо

доктор медицинских наук, профессор Н.С. Игнашин

доктор медицинских наук, профессор JI.M. Гориловский

Ведущая организация: Московский медицинский

стоматологический институт им. H.A. Семашко МЗ РФ

Защита состоится «_»____1999 г. в __ часов на

заседании диссертационного Совета Д 074.05.09. при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: г.Москва, ул. Б.Пироговская, д 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И М. Сеченова ( Зубовская площадь, д. 1 )

Автореферат разослан «_»______1999 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских

наук профессор В.И. Тельпухов

ОБЩАЯ ХАРАК'ТЕРИСГИКА РАБОТЫ

Актуальное!ь тот:

Одним из величайших достижений последних десятилетий явилось внедрение ультразвуковых методов исследования в медицину. В настоящее время ультразвуковая диагностика широко внедрена в клиническую практику различных дисциплин. Особенно велика роль ультразвукового эхосканирования в выявлении объемных образований паренхиматозных органов, визуализации конкрементов различной локализации, в том числе рентген-негативных. Трудно переоценить значимость ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике острых заболеваний органов брюшной полости с наиболее частым проявлением урологических заболеваний - почечной коликой (В.Н. Демидов и соавт., 1989; В.В. Митьков и соавт., 1995). У подавляющего большинства больных в подобных ситуациях отпала необходимость применения инвазивных инструментальных дифференциально-диагностических методов. Проблема определения ренальной или постренадьной анурии стала легко разрешимой с помощью эхосканирования (Platt и соавт., 1995; В.В Митьков и соавт., 1995).

Использование УЗИ как скрининг-метода позволило выявлять различные заболевания на ранних стадиях. Высокая информативность, простота выполнения и неинвазивность метода способствовали использованию ультразвукового сканирования при диспансеризации определенной категории пациентов (Г.М. Имнаишвили с соавт., 1985; А.В.Сивков, 1998). Результаты УЗИ приобретают особое значение у лиц с непереносимостью рентген-контрастных веществ.

Трудно перечислить все достоинства метода при использовании его в различных областях медицины. Урология - одна из специальностей, которая в настоящее время не может существовать без ультразвукового сканирования. Обладая всеми выше перечисленными

достоинствами, следует отметить, что УЗИ в настоящее время используется в большей степени для выявления морфологических изменений (10. А. Пытель и соавт., 1986; А.Н. Хитрова., 1995).

Использование метода в оценке функционального состояния почек и мочевых путей пока еще не нашло должного распространения. В какой-то степени это обусловлено тем, что нормальные, не расширенные мочевые пути не визуализируются при обычном ультразвуковом исследовании. И, если при экскреторной урографии мы достаточно четко получаем изображение мочевых путей у большинства больных и по их анатомической структуре предполагаем наличие или отсутствие функциональных изменений, то при обычном ультразвуковом исследовании такой информации нет. Верхние мочевые пути начинают четко визуализироваться лишь при переполнении их мочой. Вместе с тем, при обычном УЗИ невозможно определить особенности интраренального кровообращения, адекватность или неадекватность кровообращения различных сегментов почки. Такую информацию можно получить с помощью эходопплерографии, создав усиленный приток крови к почке с помощью соответствующих медикаментов.

Ультразвуковая оценка мочевого пузыря и простаты широко используется в диагностике новообразований, дивертикулов мочевого пузыря, доброкачественной гиперплазии и рака простаты. Если создать повышенную функциональную нагрузку на стенку мочевого пузыря путем "физиологического" его переполнения, можно получить информацию о растяжимости детрузора, что в сочетании с. оценкой акта мочеиспускания позволяет судить о функциональном состоянии этого органа. Такая информация позволяет устанавливать стадию местного распространения опухоли, определять показания к консервативной или оперативной тактике лечения при инфравезикальной обструкции.

Визуализация мочеисмукательного канала до последнего времени преимущественно осуществлялась либо рентгенологическим методом с использованием контрастного вещества, либо инвазивным инструментальным путем с помощью уретроскопии. Возросшие возможности ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени с видеозаписью и использованием различных датчиков позволили в последнее время производить ультразвуковую цистоуретроскопию в момент мочеиспускания, а осуществляемая одновременно допплерография и урофлоуметрия — получать максимум информации и давать функциональную оценку акта мочеиспускания. Следует подчеркнуть, что все ультразвуковые функциональные методы исследования подлежат регистрации на видеопленке, что позволяет проводить анализ полученных данных путем неоднократных просмотров видеоматериалов.

Все изложенное позволяет утверждать, что разработка методов функциональной ультразвуковой диагностики является базой для нового направления в урологии - использования ультразвуковых методов с различными фармакологическими нагрузками в целях не только улучшения диагностики заболеваний, но и для оценки функционального состояния почек и мочевых путей. Очевидна громадная значимость такой информации не только для диагностики, но и для выбора лечебной тактики, а у' ряда больных и для оценки полученных результатов лечения и определения прогноза.

Цель настоящей работы — улучшить диагностику и лечение ряда урологических заболеваний путем использования функциональных ультразвуковых методов.

Для достижения поставленной цели нами были определены следующие задачи:

I. Оценить значимость фармакоультразвукового исследования с фуросемидом (как диагностическую, так и для выбора способа лечения) при следующих заболеваниях:

a) гидронефротической трансформации;

b) нефролитиазе;

c) парапельвикальных кистах и кистах почечного синуса;

с1) опухоли паренхимы почки;

е) опухоли почечной лоханки.

2. Оценить значимость фармакодопплероультразвукового исследования с вазапростаном при:

a) опухоли почечной паренхимы;

b) солитарных кистах почки;

c) локальных нарушений кровообращения в почке.

3. Разработать ультразвуковые методики для диагностики заболеваний мочевого пузыря, простаты и уретры и оценки их функционального состояния в норме и при различных заболеваниях.

Научная новизна: В результате проведенных исследований изучены возможности и определена эффективность ультразвукового. исследования как функционального теста при гидронефротической трансформации и нефролитиазе.

Разработана и внедрена в практику фармакосонография, позволившая придать ультразвуковому исследованию почек функциональную направленность в оценке деятельности чашечно-лоханочной системы и косвенно мочеточников. Установлены диагностические возможности фармакосонографии в определении степени нарушения уродинамики верхних мочевых путей, их резервных возможностей и скрытой недостаточности, а также в выборе рационального вида лечения и оценке его результатов.

Разработана методика диухэтапной фармакоэхографни с фуро-есмилом (до и после использования гинипрала), позволяющая предположительно судить о характере стеноза пиелоуретерального се! мента при почечнокаменной болезни

Применена фармакодопплерография с вазапростаном, позволяющая оценить состояние кровотока как контрлатералыюго органа, так и непораженной части паренхимы почки с новообразованием и при различной степени гидронефротической трансформации.

Усовершенствование ультразвуковых методов исследования позволило разработать ретроградную ультразвуковую уретеропиело-скопиго и антеградную пиелоуретероскопию, которые позволяют определять изменения, происходящие в верхних мочевых путях.

Разработан метод ультразвуковой полицистоскопии, который расширил возможности диагностики инвазивного рака мочевого пузыря. Определение подвижности стенок последнего позволило объективно оценивать стадию процесса и состояние уродинамики нижних мочевых путей.

Установлены основные принципы оценки функции пузырно-уретрального сегмента, где ведущую роль играет визуальное наблюдение за формированием воронки в области шейки с активной дилатацией задней уретры перед началом мочеиспускания и за потоком мочи по уретре.

Возможность сочетания урофлоуметрии, допплерографии и ректального ультразвукового исследования с использованием видеозаписи с единого монитора позволила наглядно оценивать качественные особенности патологических изменений строения и функции шейки мочевого пузыря и уретры при гиперплазии и раке простаты, Рубцовых изменениях шейки вследствие склероза, хронического простатита и перенесенных операций

Впервые разработаны н внедрены функциональные ультразвуковые методики исследования уретры — восходящая и нисходящая ультразвуковая уретроскопия.

Определены возможности функционального ультразвукового исследования в диагностике заболеваний почек, верхних и нижних мочевых путей.

Практическая значимость:

Внедрены в клиническую практику функциональные ультразвуковые методы, расширяющие возможности диагностики различных заболеваний почек, верхних и нижних мочевых путей.

Определены показания к применению фармакосонографии для оценки степени нарушения уродинамики верхних мочевых путей. Предложены методики применения фармакологических нагрузочных проб при выполнении ультразвуковых исследований.

Разработан фармакологический тест, позволяющий дифференцировать различные виды стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента при нефролитиазе.

Разработаны и внедрены в клиническую практику оригинальные ультразвуковые методики — ретроградная уретеропиелоскопия и анте-градная пиелоуретероскопия — применение которых ускорило и упростило определение различных состояний верхних мочевых путей.

Обобщена, стандартизована и усовершенствована программа комплексного обследования при инфильтрирующих опухолях мочевого пузыря.

Внедрение новых ультразвуковых функциональных методик — восходящей и нисходящей ультразвуковой уретроскопии — позволило расширить диагностические возможности при различных заболеваниях уретры и шейки мочевого пузыря.

Сочетание ультразвуковой нисходящей уретроскопии с допллерографией и урофлоуметрией, будучи комбинированным функциональным исследованием, значительно расширило диапазон использования ультразвуковой функциональной диагностики.

Определена ценность функционального ультразвукового исследования в комплексном обследовании больных с некоторыми заболеваниями почек и мочевых путей.

Внедрение в практику:

Предложенные ультразвуковые функциональные методы диагностики уродинамических нарушений верхних и нижних мочевых путей широко применяются в урологической клинике им. P.M. Фронштейна ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации:

Материалы работы обсуждены на:

1) совместном заседании кафедры урологии ММА им.-И-М. Сеченова и курса урологии кафедры нефрологии и гемодиализа ФППО ММА им И.М.Сеченова. 1997, 1998, 1999 гг.;

2) VIII Всероссийском съезде урологов. Екатеринбург, 1988 г.;

3) 1-м съезде ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 1991 г.,

4) Пленуме Всероссийского общества урологов. Курск, 1993 г.;

5) IX Всероссийском съезде урологов. Курск, 1997 г.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 74 печатных работы

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа состоит из введения, 44 глав, заключения, выводов и указателя литературы, который включает 347 наименования (143 отечественных и 204 иностранных). Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 81 рисунок.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рациональное использование различных фармакологических средств во время проведения ультразвуковых исследований дают возможность реально оценивать функциональные резервы почечного кровообращения и мочевых путей.

2. Функциональные ультразвуковые методы (фармакоэхография с фуросемидом, фармакодопплерография с вазапростаном) уточняют диагноз на этапе обследования, позволяют выбрать оптимальную лечебную тактику при гидронефрозе, нефролитиазе, опухоли паренхимы почки, опухоли почечной лоханки, кистах почечного синуса, нефроптозе.

3. Функциональное ультразвуковое исследование (ультразвуковая полицистоскопия) с видеозаписью помогает в диагностике инвазивного рака мочевого пузыря, позволяет определить стадию процесса, глубину инвазии раковой опухоли.

4. Разработанные и внедренные нами новые ультразвуковые методики (восходящая уретроиистоскопия, нисходящая цистоуретроскопия) и их сочетание с урофлоуметрией и допплерографией позволяют получить максимальную информацию о функции мочевого .пузыря и уретры при гиперплазии и раке простаты, стриктурах уретры, рубцовой деформации шейки мочевого пузыря. Полученная информация необходима для выбора лечебной тактики.

Содержание работы:

Характерно ика клинических наблюдений.

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 7778 больных, находившихся в урологической клинике ММА им. И.М. Сеченова за период 1985-i 998 гг. В этот период им было выполнено 15822 ультразвуковых исследования.

В комплекс обследования больных, помимо ультразвуковых методов, входили лабораторные, инструментальные,

рентгенологические, радионуклидные, уродинамические, а при выполнении оперативных пособий - интраоперационные и морфологические методы.

Распределение больных по возрасту и полу (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу.

Bojpac г ¡ti голах) Число овслелонаиных Мужчин Жсшцнп

до 20 195 107 88

21-39 2110 ИЗО 980

40-5» 3435 2217 1218

60 и старше 2038 1380 158

Всего 7778 5334 2444

Распределение больных по характеру заболеваний (табл. 2).

Таблица 2.

Распределение больных по характеру заболеваний.

Hoío. ни пческая группа Колпчссгио больных

1. Опухоль почки 446

2. Опухоль мочено! о нул.(|И1 382

3. Рак- простаты 534

4. Гнисрилашн проспим 1668

5. Нсфро.нгпт 2708

6. Нсфролипси н с i спо j. ю\л iMi'i ¡líi-моче п>ч пикошн о сегмсша 1211

7. Нсфрошш 1(18

8. Сморщенна» почк'а 43

9. Киаы шпени» о сипуха 473

10. С|ршччура мичсиснчсиан'.п.пи| о капала 124

11. Хронический и;и1С1;1тш 196

12. РуГтонаа деформации шсик-и моченого пузыри 118

13. К.1ЦИ.Ш ШСН1Л1 моченого пузыри 48

14. Камни уретры 53

15. Гидронефроз 526

16. Пузырно-мочеточниконон |)сф.1 кже 88

17. Стриктура мочеточника 41

18. Уретероцеле 52

Всего 7 778

В своей работе мы постарались расширить диагностические возможности ультразвукового исследования и предложили для изучения функциональной способности мочевых путей несколько оригинальных ультразвуковых методик (табл. 3).

Таблица 3.

Характер ультразвуковых методов, примененных при обследовании 7778 больных.

N Ультразвуковые меюды Количество больных

1. Ультразвуковое исследование почек, верхних и нижних мочевых путей 10590

2. Фармакоультразвуковое исследование 5280

3. Ретроградная ультразвуковая уретеропнелоскопня 323

4. Анзегралиаи ультразвуковая нислоуретероскопин 194

5. Ультразвуковая полицистосконни 382

6. Нисходящая ультразвуковая цнстоуретроскопня 1350

7. Восходящая ультразвуковая урстроииооскопия 515

8. Улыразвуковая "хромо" цистоскопия 97

9. Донилсрографни 252

1». Фармякодонилсротрафня 190

Распределение больных по характеру заболеваний верхних мочевых путей и видам проведенных ультразвуковых исследований (табл 4).

Таблица 4.

Распределение больных по характеру заболевания почек и верхних мочевых путей и видам проведенных ультразвуковых исследований.

Характер '5иГк»лсцш1мк Ко^шчестио больных Методы исследований

ультразвуковое мссле;и>-nantie фярмяко уилра-знутлшос исследование ретроградна* yjivrpa- înjvomiM урстсршшел» СЬ'ЫШЯ шггегршркн ультразвуковая т 1 ел оурете ро скогшя допил« ро графи я фармако-ДОП-lUlfpO-г рафия

1. Опухоль почки 446 446 446 52 52

2. Гидронефроз 526 526 526 79 138 138

3. Псфролигииз 2708 2708 1112 323 53

4. П сф роли niai >i стриктура лох.-монет. сегм. 120 120 120 21

5. Нефроптоз 108 108 108

6. Оморт. почка 93 93 93

7. Кисты ночечп. Сит си 473 473 473

S. Пузырмо-моче гочннкокыЛ рефлюкс SS 88 88

9. Стриктура мочеточника 41 41 41 41

ticci о 4609 4609 3007 323 194 190 190

Распределение больных по характеру заболевания нижних мочевых путей и видам проведенных ультразвуковых исследований (табл. 5).

Таблица 5.

Распределение больных по характеру заболевания нижних мочевых путей и видам произведенных ультразвуковых исследований.

Хдристер Злйолгваинн Коллчсст во больных Метилы жеждшиший

>:и,тр*Л|укшшс жслслоняиие ябдомитин-ним И р«кТаЛ1.НЫМ датчиком Ультря-шуконая НОЛ1ЩНСТО-СК01ТМН Илскодншин ультртнукокаи 11»с Г»у р*'Т рОСКО! II1 Й НОСХОЛНЩЙИ улм р.пну- инстоуретро* До» [км рафия

I. Ряк простаты 534 534 210 12

2. Гиперплазии проститы 1668 1668 610 190 14

3. Стриктура мочена пска-тгльного кишим 124 124 124 110 11

4. Х|м>шпескиЛ простатит 196 196 83 35 12

5.Рубцои-ш деформация П1СНКМ МО'К'НОГО пупыри 118 118 85 83 13

<5. К;шия11 ШСЛКИ ИОЧСКОГО пуиыри 48 48 48 45

Т. Кампм уретры 53 53 53 52

8. Опухоль моченого иузы рм 382 382 382 85

9. Урстсроцслс 52 52 52

Нссго 3175 3175 382 1350 515 62

Сопоставление данных. полученных при комплексном обследовании больных с различными заболеваниями верхних и нижних мочевых путей, с операционными находками и морфологическими заключениями, позволило нам определить

диагностическую ценность ультразвуковых функциональных методик при некоторых заболеваниях мочеполовой системы.

Таким образом, только комплексное обследование урологических больных позволяет определить рациональный объем и последовательность исследований с тем, чтобы число их было минимальным, а получаемая информация максимальной. При определении объема и последовательности применения исследований необходимо иметь четкое представление о их целях и задачах, исходя из клинических проявлений болезни, предварительного диагноза и предполагаемого метода лечения

Результаты исследований и их обсуждение:

В генсзе многих заболеваний почек важную роль играет расстройство уродинамики мочевых путей. Современные методы исследования, определяющие функциональную способность мочевых путей (эндоскопические, рентгенологические, радиологические), позволяют судить об их тонических и кинетических способностях у здоровых лиц или уже при развитии патологического процесса. В то же время многие нарушения уродинамики верхних мочевых путей, особенно на ранней стадии заболевания, проявляются только в условиях повышенной функциональной нагрузки, с которой мочевые пути не справляются. Кроме того, эти методы исследования не позволяют выявить резервные возможности почек и верхних мочевых путей, что существенно при выборе вида лечения и определении прогноза заболевания.

При рассмотрении современных методов функциональной диагностики можно выделить старые, давно известные и апробированные тесты, сравнительно новые, недавно появившиеся методы и, так называемые, нагрузочные тесты.

Появившаяся в последние годы тенденция к развитию функционального направления в медицине с использованием различных фармакологических нагрузочных тестов навела нас на мысль о возможности применения диуретиков, бета-адреномиметнков и препаратов, оказывающих действие на артериальный компонент почечного кровотока, вызывающих повышенную функциональную нагрузку на мочевые пути и артериальный кровоток. Для выявления скрытой недостаточности и резервных возможностей гемодинамики почек и верхних мочевых путей мы использовали фуросемид, гинипрал и вазапростан.

Таким образом, внедрение в практику ультразвуковых исследований и допплерографии с нагрузочными тестами позволило нам пересмотреть многие вопросы ультразвуковой диагностики почек и верхних мочевых путей при некоторых заболеваниях.

Фармакоультразвуковое исследование, лишенное лучевой нагрузки и не требующее расхода рентгеновской пленки и контрастного вещества, позволило решить вопросы, касающиеся функционального состояния чашечно-лоханочной системы и деятельности верхних мочевых путей. Самое важное, что это исследование можно применять при сниженной функциональной способности почек, когда рентген-контрастные методы исследования не информативны, а также при непереносимости рентген-контрастного вещества пациентами и у беременных. Ценность этого метода заключается в возможности многократного его использования не только в целях диагностики, но и для контроля в процессе лечения и в послеоперационном периоде. Исследование, записанное на видео, может подвергаться анализу многократно.

Высокая информативность, безопасность и техническая простота фармакоэхографии позволяют широко применять этот метод исследования в клинической практике для определения реакции

чашечно-лоханочной системы на усиленный диурез при гидронефротической трансформации, нефролитиазе, опухоли паренхимы почки, кистах почечного синуса, нефроптозе, опухоли чашечио-лоханочной системы, а также при некоторых заболеваниях мочеточника. Предложенные нами новые ультразвуковые методики —-ретроградная ультразвуковая уретероскопия и антеградная пиелоуретероскопия — позволили расширить возможности ультразвукового исследования в определении состояния верхних мочевых путей и косвенно выявлять нарушения их уродинамики. Было выполнено 323 ретроградных ультразвуковых уретеропиелоскопий и 194 антеградных пиелоуретероскопий.

Надлежащая оценка фармакоэхографии в комплексе с клиническими данными, учетом результатов рентгенорадиологических методов и допплеровских исследований обеспечивала более полноценную диагностику заболеваний почек и верхних мочевых путей.

Нами были выполнены фармакоультразвуковые исследования больным с различными по характеру заболеваниями почек и верхних мочевых путей: при гидронефротической трансформации - 526, при нефролитиазе - 1232, при кистах почечного синуса - 473, при нефроптозе - 108, при опухоли почки - 446, при сморщенной почке -93, при стриктуре мочеточника -41.

Основным показанием к фармакоэхографии было не только установление диагноза, но, главным образом, оценка функционального состояния верхних мочевых путей, их скрытой недостаточности и резервных возможностей. Это было необходимо для выбора тактики лечения, особенно при двустороннем патологическом процессе, и очередности оперативного вмешательства, а также оценки результатов лечения.

Суть методики фармакоэхографии заключается в том, что после получения на экране монитора эхографическон картины чашечно-лоханочмой системы и измерения ее размера внутривенно вводим фуросемид и проводим постоянное ультразвуковое исследование Максимальное расширение лоханки исследуемой почки, время наступления максимального расширения с момента введения диуретика и величина этого расширения, определяемые в цифровом эквиваленте, являются количественными параметрами, которые определяют способность лоханки к дилатации и сокращению. Надлежащая оценка фармакоэхографии в комплексе с клиническими данными, учётом результатов рентгенорадиологических методов исследования обеспечивают более полноценную диагностику заболеваний почек и верхних мочевых путей.

Наши исследования показали, что при ненарушенном пассаже мочи по верхним мочевым путям чёткость изображения чашечек и лоханки не изменяется, и наступает кратковременная их дилатация в ответ на форсированный диурез после введения фуросемида, которая длится до 7 минут. На основании этого можно считать, что функциональная способность верхних мочевых путей сохранена, а резервные их возможности достаточны.

При нарушенном пассаже мочи в ответ на полиурию эхографически выявляются ретенционные изменения в чашечно-лоханочной системе. Они быстро развиваются и сохраняются относительно длительное время. По этим данным можно судить о нарушенном пассаже мочи или о снижении резервных возможностей мочевых путей.

Фармакоэхография приобретает важное значение при двусторонних поражениях почек, в частности при гидронефротической трансформации, так как в зависимости от тонуса мочевых путей и степени выраженности нарушений уродинамики она позволяет

определиться в отношении последовательности и очерёдности оперативного вмсшателъства.

Для оценки паренхиматозного кровотока при гидронефрогической трансформации различной степени проводили фармакодопплерографию. Характер ответной реакции почечного кровотока на введение вазапростана свидетельствовал о степени обратимости сосудистых изменений, резервных возможностях кровообращения в почках и, в частности, в сегментах, питаемых аберратными артериями.

При обследовании 138 больных с гидронефрозом выявлены закономерности, которые позволили выделить три степени гемодинамических нарушений: 1 - минимальные нарушения почечной гемодинамики при наличии хороших резервных возможностей нормализации почечного кровообращения, II - выраженная недостаточность гемодинамики с ограниченными резервными возможностями; III - выраженная недостаточность почечной гемодинамики и отсутствие резервных возможностей.

При I степени гемодинамических нарушений в почке отмечалось несущественное увеличение сосудистого периферического сопротивления (А/В) 2,75 ± 0,02. Проведение фармакопробы приводило к уменьшению периферического сопротивления до 2,6 ± 0.02. Это говорило о умеренных изменениях гемодинамики почки с хорошими резервными возможностями. Для группы больных с П степенью гемодинамических нарушений в почке было отмечено увеличение периферического сопротивления до 2,85 + 0,02. Проведение фармакопробы приводило к уменьшению периферического сопротивления до 2,6 ± 0,02. Это говорило о значительном нарушении гемодинамики почки и ограничении ее резервных возможностей.

Для группы больных с III степенью гемодинамических нарушений в почке при гидронефрозе отмечалось повышение периферического сопротивления до 2,91 ± 0,02 по всем зонам почки. Проведение фармакопробы не давало положительной динамики гемодинамических процессов. Периферическое сопротивление снижалось только до 2,89 ± 0,02. Это говорило о резко выраженных гемодинамических нарушениях почки при отсутствии каких-либо резервных возможностей, а также о необратимых изменениях, происшедших в ее паренхиме.

Одной из причин возникновения стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента является аберрантный сосуд. Его выявление необходимо для выбора оперативной тактики. Большая роль в выявлении аберрантного сосуда принадлежит допплерографии. При наличии этого сосуда следует обращать внимание на его диаметр и зону кровоснабжения. Как правило, эти величины не соответствуют друг другу. У 54 больных гидронефрозом, обусловленным добавочным сосудом, более выраженные нарушения наблюдались в нижнем сегменте почки. При сравнении посегментарных гемодинамических изменений у больных гидронефрозом следует отметить, что недостаточность кровоснабжения начиналась с нижнего сегмента, что доказывала фармакодопплерография с вазапростаном.

При одностороннем поражении почки характер лечения нередко определяется в зависимости от функционального состояния контрлатеральной почки. Так, если на противоположной стороне выявляется стойкая дилатация чашечно-лоханочной системы, которая держится более 20 минут в ответ на введение фуросемида, это следует рассматривать как плохой прогностический признак, указывающий, что резервные возможности кажущейся здоровой противоположной почки и ее мочевых путей находятся на грани истощения. Иначе говоря, имеется ее скрытая функциональная недостаточность. И

наоборот, при достаточных резервных способностях верхних мочевых путей после введения фуросемида дидатация чашечно-лоханочной системы не наступает или наступает, но держится кратковременно (до 7 минут).

При стенозе лоханочно - мочеточникового сегмента и конкременте в лоханке, нас интересовал вопрос, что первично: стеноз, и как следствие - образование камня, или же первично образование камня, а изменения в лоханочно - мочеточниковом сегменте явились следствием воспалительных процессов в стенке лоханки.

При анализе результатов исследований мы стремились к выявлению различных количественных и временных параметров дилатации между больными обратимым и необратимым стенозами.

Таблица N 6.

Количественные параметры дилатации чашечно-лоханочной системы у больных различными формами стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента при нефролитиазе.

Вил СТСПО) Увеличение размеров чашечно-лоханочной системы (в %) Всего больных

0 25 50 75 100

Обратимый 21 9 6 6 6 48

Необратимый 15 15 18 С, 18 72

Всего больных 36 24 24 12 24 120

Количественные параметры дилатации существенно отличаются в разных группах больных. При необратимом стенозе у 25% больных дилатация увеличивалась на 50% и еще у 25% — вдвое (т.е. на 100%).

При обратимом стенозе дилатация увеличивалась на 50% только у 12,5% больных (у 6 из 48) и на 100% — также у 12,5% (табл. б).

Такие же результаты были получены нами у больных различными формами стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефротической трансформации (табл 7). При необратимом

стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента увеличение дилатации чашечно-лоханочной системы достоверно превышало 50%, а при обратимом стенозе достоверно не превышало 50%.

Таблица N 7.

Количественные параметры дилатации чашечно-лоханочной системы у больных различными формами стеноза лоханочно-

мочеточникового сегмента при гидронефротической трансформации.

Вид асноза Увеличение размеров чашечно-лоханочной системы (в %) Всего боль-

0 25 50 75 100 ных

Обратимый « 3 3 0 0 6

Необратимый 0 3 3 12 12 30

Всего больных 0 6 6 12 12 36

Ведущим критерием фармакоэхографии, определяющим степень нарушения пассажа мочи у больных стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента при нефролитиазе, является длительность дилатации, иначе говоря, время с момента увеличения размеров чашечно-лоханочной системы после введения фуросемида до возвращения этих размеров к исходным. Исходя из наиболее часто встречающихся вариантов, мы выделили '3 временных промежутка: от 0 до 20 минут (1-й промежуток), от 20 до 40 минут (2-й промежуток), от 40 до 60 и более минут (3-й промежуток). В наших исследованиях различие между обратимыми и необратимыми стенозами лоханочно-мочеточникового сегмента при камне почки было достоверным в двух временных промежутках: в первом обратимые сужения по частоте превышали необратимые, в третьем имела место обратная закономерность (табл. 8).

Таблица N 8.

Временные параметры дилатации чашечно-лоханочной системы у больных стенозом лохапочно-мочеточникового сегмента при

нефролитиазе.

Вид с генома Обрщнммн Необратимый Всего больных

Время дилатацпи^\

0-20 минут - 39 15 54

20-40 минуг 9 21 30

40-60 минут II более 0 36 36

Всего больных 48 72 120

Мы это связываем с тем, что необратимые стенозы пиело-уретерального сегмента различаются между собой по локализации патоморфологических изменений.

Таблица N 9.

Временные параметры дилатации чашечно-лоханочной системы у больных стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефротической трансформации.

Вид стеноза Обра м1мып Необрач и.мын Bcci о больных

Время дилатации

0-20 минут 0 О 0

20-40 минут Г. 0 6

40-60 минут н более 0 30 30

Всего больных 6 30 36

Таким образом, при обратимом характере стеноза лоханочно-мо-четочникового сегмента при почечно-каменной болезни наиболее характерно время дилатации чашечно-лоханочной системы до 20 минут, а при необрат имом стенозе - до 60 мину г и более.

В контрольной группе у 6 больных с обратимым характером сужения отмечалась дилатация до 40 минут, у 30 больных с необратимым сужением - до 60 минут и более (дилатации до 20 минут не наблюдалось ни у одного больного) (табл. 9).

84 больным основной и 36 больным контрольной группы выполняли фармакоэхографию в 2 этапа: до и после введения бета-адреномиметика. Повторная фармакоэхография сравнивалась нами с исходными исследованиями только по времени дилатации.

Мы выделели два вида реакции чашечно-лоханочной системы на введение гинипрапа.

1. Отсутствие увеличения длительности дилатации.

2. Нарастание длительности дилатации.

Двухэтапная фармакоэхография позволила в динамике оценить нарушение транспорта мочи по верхним мочевым путям, благодаря применению препарата с известным механизмом действия, в частности, гинипрала (табл. 10,11).

Таблица N 10.

Реакция чашечно-лоханочной системы на введение гинипрала у больных различными формами стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента при нефролитиазе.

Реакции чашечмо-локаночнон системы Вид С1 СИ(! ¡л

Обра 1 (шин Необратимым Всего

абс. % аГ>с. %

Без 1ич1С11СииГ| 36 80,0 27 69,28 63

Увеличение ирсмсии лнлаглинн 9 20,0 12 30,72 21

Веего больных 45 ЗУ 84

Таблица N11.

Реакция чашечно-лоханочной системы на введение гинипрала у больных различными формами стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефротической трансформации.

Реакции чашечпо-лохаиочпон системы Вид стеноза Всего больных

Обратимый Необратимый

Без изменении й 1) С,

Унсличение нременн лилакшнн 0 30 30

Всего больных 6 30 36

Полученные нами данные позволяют прийти к заключению, что фармакоэхография с бета-адреномиметиками (гинипралом), позволяет опредилить характер стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента.

Фармакоэхография в ближайшем послеоперационном периоде как контрольное исследование позволяет своевременно выявить нарушение уродинамики верхних мочевых путей и определить необходимый метод медикаментозной или инструментальной коррекции, что является профилактикой развития осложнений.

Наряду с обычным обследованием у больных нефролитиазом часто приходится прибегать к экстренному ультразвуковому исследованию с целью дифференциальной диагностики между почечной коликой и острыми заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицитом, сальпингоофоритом и др.). Следует помнить, что почечная колика не всегда обусловлена обтурацией верхних мочевых путей камнем. Причиной ее могут быть и другие «обтурирующие» факторы как органического, так и функционального характера.

Почка при почечной колике может быть больше по размерам, что объясняется наличием в ней венозного стаза, который при ультрасонографии проявляется повышенной гидрофильностыю паренхимы. Отмечается отек паранефральной клетчатки, видимый при ультразвуковом исследовании в виде ореола разряженности вокруг почки. При длительно продолжающейся почечной колике паранефральный отек может быть значительно выражен, и тогда ореол разряженности выявляется более четко.

Ультразвуковое исследование при почечной колике необходимо проводить на высоте болей. В этом случае при почечной колике обнаруживается расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки. Отсутствие признаков уростаза на высоте клинических проявлений делает диагноз почечной колики маловероятным. Наличие гидроуретеронефроза позволяет без особых сложностей осмотреть мочеточник и получить исчерпывающую информацию об уровне и причине блока.

При исследовании нами 14 пациентов со стертой клинической картиной почечной колики расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки было минимальным. Это было обусловлено наличием в просвете мочеточника так называемого "вентильного" камня, только частично блокирующего отток мочи из почки. После приступа почечной колики такой конкремент длительное время находился в мочеточнике, не нарушая оттока мочи. Боль в поясничной области отсутствовала. В этих случаях мы применяли фармакоультразвуковое исследование с фуросемидом. Повышение диуреза при наличии "скрытой" обструкции вызывало увеличение, расширения мочеточника, что существенно облегчало его визуализацию и оценку его функционального состояния.

■ Исследование мочеточника лучше начинать с осмотра его устья и тазового отдела. Конкременты мы обнаруживали в предпузырном и

внутрипузырных отделах > 18 пациентов, у них же были выявлены признаки отека устья.

В сложных диагностических наблюдениях, когда речь идет о дифференциальной диагностике почечной колики и острых заболеваний органов брюшной полости, следует учитывать возможность существования нескольких заболеваний. Вероятность ошибки возрастает у пациентов, имевших длительную "бессимптомную" ретенцию верхних мочевых путей, на фоне которой возникло то или иное острое хирургическое заболевание органов брюшной полости. Отсутствие на обзорной 11-грамме мочевой системы явных теней конкрементов, а также отсутствие микрогематурии заставляют в подобных ситуациях предположить возможность наличия острых заболеваний органов брюшной полости у больного, исходно длительно имевшего ретенцию мочевых путей. В таких ситуациях целесообразно внутривенно ввести 10 мг фуросемида. При почечной колике уже через 5 минут будет отмечено нарастание дилатации чашечно-лоханочной системы, а также, что особенно важно, будет отмечено клиническое усиление боли. Отсутствие же реакции на введение фуросемида укажет на необходимость дальнейших диагностических действий для установления истинных причин заболевания.

Наши наблюдения позволили нам сделать вывод, что в момент почечной колики при выполнении ультразвукового исследования противоположной здоровой почки выявляется умеренное расширение ее чашечно-лоханочной системы. Этот пример наглядно иллюстрирует защитную реакцию почки в ответ на остро возникшую окклюзию и расстройство уродинамики с противоположной стороны вследствие функциональной перегрузки

Как показали проведенные нами ультразвуковые исследования, при внутрипочечном варианте лоханки высокий тонус верхних

мочевых путей и невозможность расширения лоханки при затрудненном оттоке мочи быстро приводит к дискинезии и гнпертензии, что выражается расширением верхней прети мочеточника, которое чорошо диагностируется ультрасонографически. Если нарушения носят кратковременный характер, то после восстановления пассажа мочи картина расширенной верхней трети мочеточника исчезает.

При внепочечном варианте лоханки, обладающей относительно большой емкостью и способностью дилатироваться, функциональные расстройства наступают в более поздние сроки, что было подтверждено фармакоультразвуковыми исследованиями.

Из 58 обследованных пациентов с почечной коликой у 19 диагностированы конкременты пиело-уретерального сегмента, у 7 -проксимального отдела, у 18 - интрамурального отдела мочеточника. Все эти конкременты были выявлены при ультразвуковом исследовании. В остальных 14 наблюдениях для выявления обструкции верхних мочевых путей была проведена фармакосонография.

При локализации конкремента в интрамуральном отделе мочеточника ультразвуковое исследование необходимо проводить при хорошо наполненном мочевом пузыре, тогда конкремент хорошо визуализируется на фоне жидкости, как гиперэхогенное образование, дающее позади себя "акустическую тень".

При исследовании наполненного мочевого пузыря у 14 пациентов, у которых не была выявлена обструкция верхних мочевых путей, наблюдался выброс мочи из устья мочеточника в мочевой пузырь как со здоровой стороны, так и со стороны боли. Это позволило нам считать данный симптом критерием нормы и рассматривать данное исследование как адекватное хромоцистоскопии. В 44 наблюдениях, где была выявлена обструкция верхних мочевых путей, выброса мочи из устья мочеточника на стороне поражения выявить не

удалось, на противоположном здоровой стороне всегда четко прослеживался выброс мочи in устья.

Дня оценки эвакуаторной функции мочеточника, мы применили метод лопплерографии. Сонографическое измерение скоростных показателей выбросов производилось с использованием пульсового допплера. Контрольный объем устанавливался как можно ближе к устью, угол иисонации не должен превышать 60°. Регистрировалась допплерограмма, после чего производилась ее расшифровка.

Средние величины максимальных скоростей выбросов в норме одинаковы для правого и левого мочеточников и равны при обычном диурезе 0,2 (0,1 - 0,4) мл/сек, при форсированном диурезе -0,5 (0,3 - 0,8) мл/сек.

Ультрасонографию можно считать конкурентно-способной в оценке почечной колики. В ряде случаев при "немой" почке она становится единственно приемлемым способом трактовки ситуации. Однако рентгенография и сонография должны взаимодополнять друг друга. При этом ультразвуковое исследование, несомненно, является скрининг - методом, предопределяющим весь дальнейший комплекс обследования и исключающим в ряде случаев дорогостоящие инвазивные рентгенологические тесты.

Ультрасонография при подозрении на обструкцию верхних моченых путей должна явиться первичной диагностической методикой в клинической программе, и ее данные могут обосновать весь комплекс дальнейшего обследования и определения тактики лечения.

В результате наших исследований установлено, что наиболее частые диагностические ошибки встречаются при мелких конкрементах чашечно-лоханочной системы, особенно рентген-негативных.

Нами проведен анализ ошибок, допущенных при ультразвуковом исследовании по поводу нефролитиаза у 2708 больных. Было

допущено 32 диагностические ошибки, что составляет 1,2 % всех наблюдений. Наиболее частые ошибки при ультразвуковом исследовании почек наблюдались при мелких камнях. Это обусловлено тем, что эхографическое изображение этих камней по плотности приближается к изображению чашечных структур. Вследствие этого камни, толщина которых 0,5 см и меньше остаются в некоторых случаях нераспознанными. Кроме того, часто допускаются ошибки при уратном нефролитиазе, особенно когда камень лоханки имеет плоскую форму, при этом эхографическое изображение по плотности приближается к изображению структур чашечно-лоханочной системы и почечного синуса.

Наш опыт позволяет рекомендовать некоторые меры, направленные на уменьшение количества таких ошибок. Небольшие камни можно выявить, изменив режим работы прибора. Нужно уменьшать режим работы прибора до тех пор, пока почти полностью исчезают почечные структуры. Затем производить тщательное поперечное и продольное сканирование. Появление в этих условиях небольших четких эхопозитивных образований свидетельствует о наличии камней.

При плоских, а также при мелких камнях чашечно-лоханочной системы, особенно уратных, мы проводим фармакоультразвуковое исследование почки: внутривенно вводится 20 мг фуросемида, а затем через 3-7 минут, на фоне искусственной полиурии создаются оптимальные условия для выявления камней. Происходит дилатация чашечно-лоханочной системы и мелкие конкременты визуализируются на фоне жидкости, плоские же конкременты изменяют свое положение в расширенной чашечно-лоханочной системе и также хорошо визуализируются, а порою начинает выявляться нежная акустическая тень. Таким образом, с помощью данной методики нам удалось выявить мелкие конкременты у 53 пациентов.

Технический прогресс в медицине создал условия для успешной диагностики целого ряда заболеваний, которые раньше можно было распознать или в далеко зашедшей стадии, или во время операции. Это в первую очередь относится к кистозным заболеваниям почек, распознавание которых с использованием различных рентгеновских методов было возможным только в тех случаях, когда они достигали значительных размеров, вызывали изменения контуров почки, деформировали чашечно-лоханочную систему и изменяли конфигурацию сосудов.

Анализ результатов 15822 тысяч ультразвуковых исследований почек позволил у 473 человек выявить множественные кисты почечного синуса.

Данный кистозный процесс характеризуется наличием множественных мелких кист в клетчатке почечного синуса обеих почек от 0,3 см до 5,0 см. Двухсторонний характер процесса и обнаружение кист детском возрасте позволяет предположить, что он конгенитален. Поскольку кисты чаще всего мелкие, то на урограммах и ангиограммах они не имеют какой-либо характерной картины, а признаки кисты появляются лишь тогда, когда образование достигает в диаметре нескольких сантиметров. Именно этим нужно объяснять тот факт, что до внедрения в клиническую практику ультразвуковых методов исследования данный патологический процесс не диагностировался.

Известно, что кисты почечного синуса являются наиболее частой (11-26%) причиной ложноположительной диагностики гидронефрозов. Это связано с рядом субъективных и объективных причин. Субъективные причины - это незнание врачами нозологической формы - кисты почечного синуса. Объективные причины обусловлены сложностью дифференциальной диагностики

кист почечного синуса и гидронефроза при ультразвуковом исследовании.

Раньше дифференцировать весьма распространенное заболевание — кисты почечного синуса — с дилатацией чашечно-лоханочной системы было практически невозможным, гак как размеры и расположение кист порой таковы, что даже при проведении исследований в различных положениях и в различных плоскостях, невозможно оценить имеющиеся изменения.

Применение фармакоультразвукового исследования позволило нам провести дифференциальную диагностику данных заболеваний. При создаваемой медикаментозной полиурии при гидронефротической трансформации возрастает дилатация хоть на какой-то промежуток времени, при кистах же почечного синуса никаких изменений не происходит за весь период наблюдения (до 20 минут).

Таким образом, множественные кисты почечного синуса -заболевание, в диагностике которого большую роль играет ультразвуковое исследование. С его помощью можно не только выявлять их, но и проводить динамическое наблюдение за этой группой больных, а фармакоультразвуковое исследование позволяет провести дифференциальный диагноз между кистами и гидронефрозом.

Признавая большую роль используемых в диагностике общепризнанных методов исследования пациентов опухолью паренхимы почки, мы сочли целесообразным провести функциональные ультразвуковые исследования

(фармакодопплерографию с вазапростаном и фармакоэхографию с фуросемидом) как пораженной, так и противоположной почки. Наши сравнительные исследования у 52 пациентов позволили сделать вывод, что фармакодопплерография с вазапростаном является объективным функциональным тестом, позволяющим оценить адекватность

кровообращения непораженной ткани почки и полноценность органной перфузии котрлатеральной почки. В результате исследований с применением пазапростана определены критерии функциональной неполноценности почки

• возрастание индекса периферического сопротивления;

• увеличение индекса обратной перфузии;

• возрастание систоло-диастолического коэффициента;

• симптомы интраренального флебостаза.

Полученные нами данные позволяют придти к заключению, что проведение фармакодопплерографии в сочетании с фармакоэхографией является важным и необходимым. Недостаточность кровотока контрлатеральной почки и нарушения гемодинамики должны учитываться при решении вопроса об органосохраняюще.м или органоуносящем характере операции.

Возникающая медикаментозная полиурия являлась своеобразной провокацией и представляла собой нагрузочную пробу на мочевые пути остающейся почки, позволяла выявить их резервные возможности.

Если почка и мочевые пути располагали достаточными резервными возможностями, то в течение 30 минут мы не наблюдали какой-либо дилатации чашечно-лоханочной системы или на 3-5 минуте можно было отметить незначительную дилатацию лоханки, которая затем исчезала.

Если же отмечается умеренная дилатация лоханки, которая сохраняется в течение 20 минут, это указывает на снижение резервных возможностей мочевых путей, что необходимо учитывать в послеоперационном периоле, так как даже незначительное нарушение пассажа мочи может явиться причиной целого ряда осложнений. У этой группы больных в послеоперационном периоде необходим ежедневный ультразвуковой мониторинг.

И, наконец, наблюдались больные, у которых при фармакоультразвуковом исследовании значительная дилатация чашечно-лоханочной системы, сохранялась до 30 минут. Этот признак с большей долей достоверности указывал не только на снижение резервных возможностей мочевых путей, но и на наиболее вероятное наличие факта обструкции.

Функциональное состояние противоположной почки следует оценивать в зависимости от степени и характера нарушения функциональной деятельности пораженной, поскольку, несмотря на то, что почка является парным органом, в функциональном отношении ее следует рассматривать как единое целое. Временное острое нарушение функции одной почки заставляет противоположную использовать все резервы для сохранения гомеостаза. Если почка может справиться с этой нагрузкой, то верхние мочевые пути иногда не выдерживают ее и создаются условия для возникновения заболеваний, например, пиелонефрита, развитию которого способствует расстройство уродинамики.

Основное время жизни человек проводит в ортостатическом положении, соответственно все физиологические процессы больше ориентированы на вертикальное положение, при котором они протекают наиболее привычно и естественно. Совершенно очевидно, что начальные проявления патологических изменений появляются также в ортостатическом положении.

Ультразвуковое исследование в вертикальном положении тела позволяет не только получить представление о функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей, их резервных возможностях, смещаемости почек, но и выявить некоторые патологические процессы. Установлено, что в вертикальном положении тела при нормальном пассаже мочи наблюдается ускоренное опорожнение верхних мочевых путей, что послужило

основанием для активного ведения больных в послеоперационном периоде. Иначе говоря, при нормальной деятельности почек и верхних мочевых путей в вертикальном положении тела дилатация чашечно-лоханочной системы должна быстро уменьшаться. В то же время длительная сохранность дилатации чашечно-лоханочной системы и ее увеличение при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное указывает на серьезные уродинамические нарушения. В таких случаях ультразвуковое исследование, проведенное в горизонтальном, а затем в вертикальном положении больного, помогает установить причину болезни и определить тактику лечения.

Мы также провели фармакоэхографическое исследование в вертикальном положении у 108 пациентов и убедились, что в при этом у 18 из них наступала дилатация чашечно-лоханочной системы, которая не определялась в горизонтальном положении. Это свидетельствовало о нарушенном пассаже мочи из верхних мочевых путей, и результаты фармакоэхографии подтвердили этот факт.

Анализ наших наблюдений 12 больных показал, что при нефроптозе почка, наряду со смещением вниз, обычно поворачивается вокруг вертикальной и переднезадней осей. Верхний сегмент перемещается кнаружи и книзу, а вся почка поворачивается вокруг своей длинной оси; почечный синус при этом перемещается кпереди.

Ультразвуковое исследование и фармакоэхография, выполненные в вертикальном положении, позволяют более полно оценить состояние уродинамики и резервные возможности верхних мочевых путей в условиях нагрузки. Это в значительной степени повышает ценность фармакоэхографии, расширяет ее индикацию и позволяет избежать многих ошибок, а также улучшить раннюю диагностику заболеваний, определить тактику лечения и своевременно спланировать профилактические мероприятия.

До настоящего времени встречаются значительные трудности в дифференциальной диагностике мочекислых (рентген-негативных) камней и новообразвательных процессов чашечно-лоханочной системы. Возможности диагностики опухолей лоханки увеличились с внедрением фармакоэхографии. Мы применили данную методику для улучшения диагностики папиллярной опухоли чашечно-лоханочной системы и определили, что при появлении дилатации лоханки на 2-3 минуте исследования, четко начинает определяться плотное образование округлой формы с неровными контурами.

В результате проведенных исследований у 26 пациентов, у которых основными признаками заболевания были периодические боли в поясничной области и макрогематурия, фармакоэхография явилась ценным дополнительным диагностическим методом. Оценка фармакоэхограмм в комплексе с клиническими данными, учетом результатов специальных урологических и рентгенологических методов позволили установить опухоль лоханки в 5 наблюдениях.

Развитие ультразвуковой диагностики привело к разработке методик выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Нами было обследовано 88 женщин с пузырно-мочеточниковым рефлюксом различной степени. Согласно одной из классификаций, у 8 больных пузырно-мочеточниковый рефлюкс был 1 степени (не достигал чашечно-лоханочной системы); у 24 больных - II степени (достигал чашечно-лоханочной системы, однако не вызывал ее дилатации); у 48 больных - III степени (вызывал дилатацию лоханки и чашечек); у 8 больных - IV степени (наряду с выраженной дидатацией чашечно-лоханочной системы определялось и расширение мочеточника). У 32 больных пузырно- мочеточниковый рефлюкс был двусторонним, у 56 - односторонним.

У всех больных наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса было доказано комплексом рентгенологических (цистография, в том

числе мпкционная, рентген-телевизионная микциопная цистография с видеозаписью) и радиоизотопных (прямая микционная цистография) исследований. Всем пациенткам была произведена экскреторная урография для оценки строения чашечно-лоханочной системы и мочеточника.

Таким образом, установлено, что ультразвуковой метод диагностики не позволяет диагностировать I и II степень, т.е. самые ранние степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, когда изменения паренхимы почки и верхних мочевых путей минимальны и можно надеяться на эффект лечения. С помощью данного метода удается обнаружить лишь пузырно-мочеточниковый рефлюкс III и IV степени, когда в паренхиме почки возникают необратимые рубцово-склеротические изменения, не позволяющие надеяться на восстановление ее функционального состояния.

Нами было проведена оценка применения ультразвукового контрастного вещества Эховист-200 при пузырно-мочеточниковом рефлюксе I и II степени. При этом во всех наблюдениях пузырно-мочеточниковый рефлюкс был диагностирован.

Известно, что не всегда удается выявить конкремент в верхних мочевых путях методом экскреторной урографии, и это в первую очередь относится к так называемым невидимым камням - уратам. В таких случаях приходится прибегать к ретроградной уретеропиелографии с жидким или газообразным контрастным веществом.

Мы предложили ультразвуковое исследование мочеточника с проведенным в него мочеточниковым катетером и назвали эту методику ретроградной ультразвуковой уретероскопией. Это позволило нам визуализировать мочеточник на всем протяжении. Введение по катетеру жидкости и прохождение ее по мочевым путям также облегчало ориентацию мочеточника. С помощью данной

методики удалось определить мелкие конкременты мочеточника, которые хорошо выявлялись около катетера, вплотную примыкая к нему. Камень более четко определяется при перемещении катетера.

В 56 наблюдениях катетер встречал непреодолимое препятствие в мочеточнике. На ретроградных уретерограммах был выявлен дефект наполнения небольших размеров, характер которого было трудно определить при ультразвуковом исследовании. Нам удалось установить, что дистальный конец катетера во всех наблюдениях упирался в конкремент. Это было доказано при введении жидкости по катетеру: она хорошо определялась около эхопозитивного образования — конкремента.

Ультразвуковая методика позволяла выявить расширение мочеточника от 1,0 см до 3,5 см. Чаще всего уретерэктазия, обусловленная обтурацией мочеточника, наблюдалась над препятствием. В случае динамической дилатации мочеточника при ультразвуковом исследовании были видны расширения преимущественно нижней трети мочеточника.

Невзирая на большую дилатацию мочеточника, мы проводили диуретическую пробу, т.е. фармакоэхографию, и наблюдали за состоянием мочеточника, дальнейшей его дилагацией или, напротив, отсутствием реакции на диуретик. Данная проба косвенно определяла функциональное состояние мочеточника и его резервные возможности. Если мочеточник дилатировался, мы считали его функцию сохранной; если же дилатация мочеточника не наступала в течении всего времени ультразвукового исследования, мы предполагали нарушение его функциональной способности.

Таким образом, мы попытались применить ультразвуковой метод исследования в диагностике некоторых заболеваний мочеточника. Ультрасонография в комплексе с рентгенологическими методами позволяет улучшить диагностику мелких рентген-негативных камней

мочеточника, а диуретическая проба позволяет оценить его функциональное состояние и резервные возможности, что имеет большое значение лля решения вопроса о метоле оперативного пособия

Алтеградная ультразвуковая пиелоскопия - метод исследования верхних мочевых путей, основанный на непосредственном введении жидкости в почечную лоханку либо путем ее чрескожной пункции, либо по нефростомическому дренажу под постоянным ультразвуковым контролем с видеозаписью.

Следует иметь в виду, что для получения при антеградной ультразвуковой пиелоскопии истинной картины состояния верхних мочевых путей, давление в почечной лоханке при введении в нее жидкости или ультразвукового контрастного вещества должно быть пороговым, т.е. таким, при котором наступает раскрытие лоханочно-мочеточникового сегмента и продвижение вещества по мочеточнику.

Весьма ценной ультразвуковая антеградная пиелоуретероскопия является при диагностике стриктур мочеточника. Исследование проводилось в горизонтальном и вертикальном положении.

Как правило, мы диагностировав приобретенные стриктуры, возникшие на месте длительного стояния конкремента или после травм и операций на мочеточнике. Стриктура мочеточника нами была диагностирована у 41 пациента: у 22 - на месте длительного стояния конкремента, у 4 - после травмы, у 15 - после операций на мочеточнике.

В 18 наблюдениях нам удалось при применении данной методики определить объемные образования органов малого газа, которые хорошо визуализировались как эхопозитинные образования неоднородной структуры с неровными контурами и вступали в конфликте мочеточником, сдавливая и оттесняя его.

Анализ наших данных показывает, что антеградная ультразвуковая пиелоуретероскопия является при соответствующих показаниях весьма ценным дополнительным диагностическим методом. Она не заменяет, а дополняет основные рентгенодиагностические методы диагностики заболеваний почек и верхних мочевых путей.

Ультразвуковые исследования мочевого пузыря ректальным датчиком позволяют видеть не только его контуры, особенности предстательной железы, но и отчетливо наблюдать в фазе наполнения последовательные поступления порции мочи раздельно из устьев мочеточников. При подозрении на окклюзию верхних мочевых путей, показана хромоцистоскопия, являющаяся инвазивным методом и поэтому не свободным от осложнений. Поэтому, ультразвуковая визуализация поступления мочи из устьев мочеточников позволяет исключить почечную колику, диагностировать нарушение пассажа мочи из той или иной почки.

С целью достижения большей эффективности используют различные методы ультразвуковой диагностики новообразований мочевого пузыря. Для оценки эффективности выявления, дифференциальной и топической диагностики опухоли, а также для выяснения сопутствующей патологии и осложнений основного заболевания нами проанализированы результаты применения различных методов ультразвукового сканирования у 382 больных с новообразованиями мочевого пузыря, находившихся в урологической клинике с 1985 по 1998 гг.

Информативность трансректальной сонографии в диагностике новообразований мочевого пузыря по нашим данным достигает 92,1%. Точность данных трансабдоминальной ультрасонографии возрастает с увеличением размеров опухоли и достигает 82% при 5 мм и более и только 39%, когда размер опухоли не превышает 5 мм.

На основании проведенных исследований выработан алгоритм ультразвуковой тактики при опухоли мочевого пузыря, определена последовательность проведения трансабдоминальной, трансректальной и трансвагиналыюй сонографии.

Несмотря на применение современных методов диагностики, сложно установить степень распространения опухолевого процесса в мочевом пузыре, что имеет первостепенное значение при определении характера лечения больного. Своевременное и правильное определение стадии опухоли является основополагающим фактором в выборе рационального метода лечения и прогнозировании заболевания. Одной из причин неудачных результатов лечения рака считается дооперационная недооценка степени прорастания опухоли в стенку мочевого пузыря. Основной задачей, объединяющей все способы ультразвукового исследования, является определение стадии и степени местного распространения опухоли мочевого пузыря. Предложенная нами ультразвуковая фармакополицистоскопия открывает новые возможности в оценке подвижности стенок мочевого пузыря. Наблюдение, регистрация и видеозапись наполнения мочевого пузыря после внутривенного введения фуросемида дает возможность, не прибегая к полицистографии, получить представление о подвижности стенок мочевого пузыря, глубине инвазии опухоли и наметить наиболее рациональный способ лечения.

Для объективной оценки функционального состояния нижних мочевых путей в комплексе с уродинамическими исследованиями нами проводилось ультразвуковое исследование ректальным датчиком в момент мочеиспускания, которое нами названо микционной ультразвуковой цистоуретроскопией. Предлагаемая методика отличается следующими преимуществами: она проста и не имеет противопоказаний; не требует специальной подготовки больного; не инвазивна, а потому не вызывает осложнений; дает возможность

получить анатомо-функционапьные данные о состоянии простатической и мембранозной части уретры. Для получения данных об уродипамике уретры мы применяли также урофлоуметрию и цветовое допплсровское картирование потока мочи.

Для решения этой проблемы мы обследовали 210 больных с признаками инфравезикальной обструкции в возрасте от 20 до 78 лет и 23 больных после оперативного лечения гиперплазии простаты с оставшейся обструктивной симптоматикой.

В результате обследования у 92 больных была установлена гиперплазия предстательной железы, у 39 - рак предстательной железы, у 10 - стриктура мочеиспускательного канала, 31 пациент страдал хроническим простатитом, у 29 была выявлена послеоперационная рубцовая деформация шейки мочевого пузыря, у 3 - клапан шейки мочевого пузыря и у 6 - камни уретры.

Наблюдение за состоянием шейки мочевого пузыря и уретры при мочеиспускании с помощью ультразвукового исследования ректальным датчиком позволило зафиксировать процесс активной дилатации простатического отдела уретры непосредственно перед началом мочеиспускания, когда поступающие в него первые незначительные количества мочи стимулировали открытие уретрального сфинктера. Использование ректального (у женщин вагинального) датчика позволило с функциональных позиций оценивать динамику открытия шейки мочевого пузыря и формирования ее воронки в ходе мочеиспускания, что крайне важно в диагностике инфравезикальной обструкции.

В ходе микционной ультразвуковой цистоуретроскопии очень хорошо визуализируется мочеиспускательный канал и его сужения и деформации.

Сочетание микционной ультразвуковой цистоуретроскопии с цветным допплсровским картированием и с урофлоуметрией с

одновременной визуализацией как ультразвуковой картины, гак и кривой на экране телемонитора, позволило получить качественно новые результаты, позволяющие наиболее полно анализировать нарушение мочеиспускания. Измерения минимального сечения уретры при сопоставлении с объемной скоростью потока мочи дали возможность математическим путем, неинвазивно оценить величину внутрипузырного давления, имеющую ключевое значение в оценке уродинамики дистального отдела мочевыводящих путей.

Мы применили допплеровское исследование для изучения состояния уретры при нисходящей цистоурегроскопин с помощью ректального ультразвукового датчика, снабженного допплеровским режимом сканирования. С помощью полученной в результате исследований цветной допплерограммы потока мочи определяли его качественные и количественные характеристики. Использование эходопплерографии позволило нам установить, что в норме у пациентов определялось равномерное распределение спектра, поток-частиц двигался в одном направлении и с одинаковой линейной скоростью, которая в простатической части уретры составляла 0,06 -0,08 м/сек. Мы отметили, что наличие измененного потока в уретре свидетельствовало о нарушении уродинамики в ней, обусловленное различными причинами.

В случаях обструктивных поражений нижних мочевых путей при механическом препятствии в шейке мочевого пузыря и уретре наиболее ощутимые нарушения уродинамики наблюдались в фазе опорожнения мочевого пузыря. В этих случаях мы наблюдали активное сокращение детрузора в момент акта мочеиспускания, которое по мере прогрессирования инфравезикальной обструкции становится менее интенсивным, сопровождается неполным опорожнением мочевого пузыря.

Анализ наших данных показал, что при малых размерах доброкачественной гиперплазии простаты линейная скорость потока мочи была равна 0,05 - 0,09 м/сек.

При склерозе шейки мочевого пузыря линейная скорость потока мочи в простатическом отделе уретры соответствовала 0,09 - 1,6 м/сек.

При значительных размерах доброкачественной гиперплазии простаты и при стриктуре уретры поток мочи определяется проксимальнее места резкого сужения уретры и его скорость не превышает 0,01 м/сек.

Мы пришли к заключению, что если патологический поток регистрировался в течение всей микции, т.е. был постоянным, это свидетельствовало о наличии анатомической инфравезикальной обструкции.

Таким образом, сочетание ультразвуковой микционной цистоуретроскопии с цветным допплеровским картированием потока мочи, так же как сочетание ультразвуковой микционной цистоуретроскопии с урофлоуметрией позволяют расширить диагностические возможности определения функциональных нарушений уродинамики нижних мочевых путей в физиологических условиях, а также выявить причины и локализацию этих нарушений.

Мы считаем, что каждый метод функциональной ультразвуковой диагностики требует неоднократного пристального анализа, оценки его сильных и слабых сторон, преимуществ и недостатков. Только тогда он открывает свои диагностические возможности, перспективы, позволяет выработать и определить правильную лечебную тактику.

Завершить нашу работу мы считаем целесообразным словами Ю.А. Пытеля (1997): "Функциональные ультразвуковые диагностические исследования позволяют подойти к расшифровке некоторых сторон патогенеза урологических заболеваний, что способно стать теоретической и практической базой исследования результатов лечения. Пристальное и углубленное изучение этого раздела нашей специальности убеждает в широкой перспективе, которую создает функциональная ультразвуковая диагностика в дальнейшем развитии современной урологии".

Выводы:

1. Использование различных фармакологических средств во время проведения ультразвуковых исследований, а также одновременное сочетание фармакоэхографии с урофлоуметрией и допплерографией создает базу для возникновения в медицине нового направления -функциональной ультразвуковой диагностики

2. Реакция мочевых путей на медикаментозную полиурию при ультразвуковом исследовании у больных гидронефротической трансформацией является определяющей в выборе лечебной тактики, так как позволяет оценить степень тяжести изменений чашечно-лоханочной системы и лоханочно-мочеточникового сегмента.

3. Фармакоультразвуковое исследование при нефролитиазе позволяет более отчетливо визуализировать конкремент (что особенно важно при рентген-негативных камнях), определять функциональную возможность чашечек, лоханки и степень выраженности изменений в лоханочно-мочеточниковом сегменте. В послеоперационном периоде метод позволяет оценить адекватность восстановления пассажа мочи и результат лечения.

4. Фармакоультразвуковое исследование с фуросемидом является ведущим методом дифференциальной диагностики между кистозными образованиями почечного синуса и гидронефротической трансформацией.

5. Фармакоультразвуковое исследование с фуросемидом у больных опухолью почки дает информацию о состоятельности мочевых путей контрлатеральной почки, а также о мочевых путях не пораженной опухолью паренхимы на стороне заболевания. Полученные данные должны учитываться при определении органоуносящего или органосохраняющего способа операции.

6. Фармакоультразвуковое исследование с фуросемидом позволяет провести дифференциальный диагноз между опухолью лоханки, опухолью паренхимы средне-медиального сегмента почки и рентген-негативным конкрементом. Полученные результаты определяют объем операции - нефрэктомия при опухоли паренхимы или нефруретерэктомия с резекцией мочевог о пузыря при раке лоханки.

7. Фармакоэходопплерография с вазапростаном является обьективным функциональным тестом, она позволяет оценить состояние кровотока пораженной опухолью почки, резервные возможности непораженных участков сосудистого коллектора почки, а также получить информацию о параметрах кровотока не порахсенной противоположной почки.

8. Фармакоэходопплерография с вазапростаном позволяет оценить уровень регистрации нарушений гемодинамики при солитарных кистах почек, который находится в прямой зависимости от выраженности и длительности экстравазальной компрессии, а так же от резервной возможности сосудистой структуры почки.

9. Фармакоэходопплерография позволяет более четко выявить добавочный сосуд почки, оценить адекватность артериального притока и венозного оттока от сегмента, питаемого этим сосудом, а также определить соответствие сосуда размерам "питаемого" участка. Эта информация должна быть учтена при определении тактики лечения больных гидронефрозом и артериальной гипертензией.

10. В комплексной диагностике новообразований мочевого пузыря ультразвуковые методы исследования (абдоминальный, трансректальный, трансвагинальный) являются информативными в определении локализации и стадии опухолевого процесса. Ультразвуковая полицистоскопия с видеозаписью расширяет возможность ультразвуковых исследований в диагностике инвазивиого

рака мочевого пузыря, позволяет определить стадию процесса, глубину инвазии раковой опухоли,

¡1. Сочетание ультразвуковой нисходящей цистоуретроскопии с урофлоуметрией и допплерографией с одновременной визуализацией на экране телемонитора мочевого пузыря, уретры, потока мочи способствует получению качественно новых результатов, позволяющих наиболее полно анализировать нарушение мочеиспускания и оценивать функционапьную деятельность нижних мочевых путей.

Практические рекомендации:

]. Для оценки функциональных резервов почечного кровообращения и мочевых путей целесообразно при проведении ультразвукового исследования использовать нагрузочные пробы с фуросемидом и вазапростаном.

2. Нередко возникающая необходимость более детального анализа результатов УЗИ или фрагментов его требует видеозаписи проводимого исследования для воспроизведения его при повторных осмотрах.

3. При выборе лечебной тактики у больных опухолью почки необходима информация о резервных возможностях паренхимы и мочевых путей как пораженного органа, так и контрлатерального. Такую информацию, нередко определяющую органоуносящий или органосохраняющий характер операции, можно получить при фармакоэхографии с фуросемидом и фармакодопплерографии с вазапростаном.

4. Для решения вопроса о оперативной или консервативной тактике лечения при солитарной кисте почки необходимо выполнить фармакодопплерогрфию с вазапростаном. , При значительно выраженных нарушениях кровообращения в паренхиме почки, прилежащей к кисте целесообразны методы лечения (открытая операция или пункция кисты с склерозированием её стенок), при отсутствии расстройств кровообращения могут быть использованы мониторинг и консервативное симптоматическое лечение.

5. Для выявления добавочного сосуда при гидронефрозе и определения размеров питаемого им участка почки, а также для оценки кровообращения в нем целесообразна фармакодопплерография.

6. Чтобы определить стадию Т и глубину инвазии раковой опухоли при новообразованиях мочевого пузыря нужно выполнить ультразвуковую полицистоскопию с фуросемидом.

Список научных работ по теме диссертации:

1. "Возможности ультразвукового сканирования в диагностике заболеваний почек", в сборнике научных трудов 1 ММИ им. И.М. Сеченова. "Новые методы диагностики, терапии и изучения новых лекарственных веществ." Москва, 1S80, с.46 - 48.

2. "Применение ультразвукового сканирования в диагностике уратного нефролитиаза" // тез. научных трудов 3 съезда урологов Украинской ССР. Днепропетровск, 1980, с.215-216, (соавт. - В.А. Чабанов, В.Н. Демидов).

3. "Ультразвуковое сканирование, как метод выявления новообразовательных прессов в почке" // тез. научно-практической конференции врачей Ульяновской обл. посвященной 110-й годовщине со дня рождения В.И. Ленина. Ульяновск, 1980, с.21-22 (соавт. - Ю.А. Пытель, В.Н. Демидов).

4. "Ультразвуковая диагностика заболеваний почек" // журнал "Советская Медицина" 1980, с.57-61, (соавт. - Ю.А. Пытель, В.Н. Демидов).

5. "Ультразвуковое сканирование при туберкулезе почек" // журнал "Советская медицина", 1981, с.38-48, (соавт. - Ю.А. Пытель, В.Н. Демидов, A.JI. Шапиро, A.M. Каргин ).

6. "Ультразвуковое сканирование при поликистозе почек" II журнал "Советская медицина", 1981, с.56-58, (соавт. - Ю.А. Пытель, В.Н. Демидов, Ю.Б. Богин).

7. "Ультразвуковая диагностика кист почек" // журнал "Клиническая медицина", 1981, с. 68-70. (соавт. - В.Н. Демидов).

8. "Возможности ультразвукового сканирования в дифференциальной диагностике мочекислых камней и папиллярных опухолей почки"// журнал "Урология и нефрология", 1981, с.8-12. (соавт. - Ю.А. Пытель, В.Н. Демидов, Ю.Г. Аляев, В.А. Чабанов).

9. Сборник учебных таблиц "Ультразвук в медицине", выпущенные объединением "Медучлособие", 1981. (соавт. - В.Н. Демидов, Е.П. Затикян).

10."Ультразвуковое сканирование по серой шкале в диагностике болезни Пейрони" // тез. научных трудов 2 конференции урологов Узбекистана, Ташкент, 1981, с.142-143.(соавт. - Г.Я. Новак).

11 ."Возможности ультразвуковой эхографии с использованием серой шкалы в диагностике объемных образований почек", в сборнике научных трудов 1 ММИ им. И.М. Сеченова "Применение ультразвука и новых видов энергии в диагностике, терапии и хирургии", Москва, 1982, с. 9-11.(соавт. - В.Н. Демидов).

12."Ультразвуковые методы исследования в диагностике туберкулеза почки"// тез. XVII научно-практический конференции врачей Ульяновской области, посвященной 112 годовщине со дня рождения В.И. Ленина, Ульяновск, 1982, 5, с 38-40. (соавт - А М. Каргин).

13."Ультразвуковая диагностика болезни Пейрони" // журнал "Урология и нефрология", 1982, 5, с.38-40. (соавт. - Г.Я. Новак).

14."Диагностика кист и злокачественных новообразований почки", // тез.научных трудов VII Всероссийского съезда урологов, Суздаль, 1982, с.251-252. (соавт. - Ю.Г. Аляев).

15."Диагностика возможности при поликистозе почек " // тез. научных трудов VII Всероссийского съезда урологов, Суздаль, 1982, с.243-244. (соавт. - Ю.Б. Богин).

16."Эхографическая диагностика эхинококкоза печени и почек" // журнал "Клиническая медицина", 1983, 4, с.31-33. (соавт. - В.Н. Демидов, Е.П. Затикян, О.Д. Лебедева).

17." Ультразвуковая диагностика заболеваний мочевого пузыря" . В книге "Актуальные вопросы урологии и нефрологии" // тез. докладов VII областной научно-практической конференции, Тула, с. 115-117. (соавт. - А.К. Надарейшвили).

18."Ультразвуковая диагностика в урологии", (обзор литературы) Медицинский реферативный журнал. XIX раздел, 1983,9, с. 1-6.

19." Ультразвуковая диагностика заболеваний мочевого пузыря и предстательной железы" // журнал "Советская медицина", 1983, 9, с. 24-29. (соавт. - Ю.А. Пытель, В.Н. Демидов, В.И. Земсков).

20."Ультразвуковые методы исследования в диагностике хронического простатита" // тез. научных трудов III Всесоюзного съезда урологов, Минск, 1984, с. 199-200. (соавт - В.И. Земсков).

21 ."Интраоперационная диагностика коралловидных камней с помощью ультразвука " // тез.-научных трудов II республиканской конференции урологов Молдавской ССР, Кишинев, 1984, с. 121-122.

22."Ультразвуковая и рентгенологическая визуализация сосудов при резекции почки" // тез. XX научно-практический конференции врачей Ульяновской области, посвященной 115 годовщине со дня рождения В.И. Ленина, Ульяновск, 1985, с.61-63. (соавт. - В.Г. Казимиров, В.П. Дьяконов, В.В. Борисов).

23."Биопсия предстательной железы под контролем ультразвука"//тез. научных трудов III конференции урологов Казахстана, Актюбинск, 1985, с. 403.

24."О роли профилактических осмотров при диспансерном обследовании рабочих и служащих промышленных предприятий" // тез докладов VIII областной научно-практической конференции, Тула, ¡985, с. 20-23 . (соавт. - Г.М. Имнаишвили, Ф.Я. Джабаров).

25."Интераоперационная диагностика коралловидных конкрементов" II тез. докладов VIII областной научно-практической конференции, Тула, 1985, с.27-29. (соавт. - Ф.Я. Джабаров).

26."Диагностические возможности новых методов обследования у больных опухолью почки" // тез. докладов VIII областной научно-практической конференции, Тула, 1985, с.36-37. (соавт. - Ю.Г. Аляев).

27."Ошибки ультразвукового исследования почек и их предупреждение" // тез. докладов VÍII областной научно-практической конференции, Тула, 1985, с. 38-43.

28." Интераоперационная ультразвуковая диагностика некоторых урологических заболеваний" // тез. докладов VIII областной научно-практической конференции, Тула, 1985, с.55-56. (соавт,- Ю.Г. Аляев, Ю.Б. Богин).

29."Чрескожная пункционная нефростомия под ультразвуковым контролем" // тез. докладов VIII областной научно-практической конференции, Тула, 1985, с.117-119.

30."Множественные кисты почечного синуса" // журнал "Советская медицина", 1986, 6, с.25-28. (соавт. - Ю.А. Пытель).

31 ."Чрескожная пункция кисты почки под ультразвуковым контролем" // тез. XXI научно-практический конференции врачей Ульяновской области, посвященной 116 годовщине со дня рождения В.И. Ленина, Ульяновск, 1985, с.333-334.

32."Ультразвуковая диагностика острых гнойных заболеваний почек" // VII Пленум Всесоюзного научного общества урологов, Казань, 1986, с.36-37.

33."Ультразвуковой метод исследования в диспансеризации населения" // Совещание проблемной комиссии по уронефрологии МЗ РСФСР и пленума правления Всероссийского общества урологов, 1987, с. 17-18. (соавт. - Г.М. Имнаишвили).

34."Диагностическая ценность ультразвуковых методов исследования при урологических заболеваниях" // тез. докладов IX областной научно-практической конференции, Тула, 1987, с.44-48. (соавт. -А.А. Ванян).

35."О терапии некоторых форм хронического простатита" // тез. докладов IX областной научно-практической конференции, Тула, 1987, с.126-130. (соавт. - А.К. Надарейшвили).

36."Пути улучшения диагностики и лечения рака почки" // тез. докладов IX областной научно-практической конференции, Тула, 1987, с. 163-167. (соавт. - Ю.Г. Аляев, Т.Н. Ганзен).

37."Ультразвуковое исследование при урологических заболеваниях", в кн. "Клиническая ультразвуковая диагностика", 1987, с.277-3 И (соавт. - В.Н. Демидов, Ю.А. Пытель).

38."Ультразвуковая диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса" // журнал "Урология и нефрология", 1988, 3, с.8-9. (соавт. - А.З. Винаров, И.Д. Гытлан).

39."Фармакоэхография" // тез. докладов VIII Всероссийского съезда урологов, Свердловск, 1988, с.215-216. (соавт. - Г.М. Имнаишвили).

40."Возможности функциональной оценки мочевых путей при ультразвуковом исследовании" // тез. ХХШ научно-практический конференции врачей Ульяновской области, посвященной 118 годовщине со дня рождения В.И. Ленина, Ульяновск, 1988, с.336-337. (соавт. - Г.М. Имнаишвили).

41 ."Ультразвуковое исследование ректальным датчиком при раке мочевого пузыря" // тез. докладов VIII пленума Всесоюзного научного общества урологов, Вильнюс, 1988, с.102-103.

42."Ультразвуковой контроль за эффективностью консервативной терапии болезни Пейрони" // журнал "Вестник дерматологии и венерологии", 1988, II, с.35-36. (соавт. - Г.Н. Новак).

43."Фармакоэхография"// журнал "Советская медицина", 1989, II, с.16-19. (соавт. - Г.М. Имнаишвили).

44.Монография "Ультразвуковая диагностика в уронефрологии" // Москва, медицина, 1989, с.108. (соавт. - В.Н. Демидов, Ю.А. Пытель).

45."Динамическое наблюдение за больными болезнью Пейрони" // журнал "Советская медицина", 1989, 7, с.98-100. (соавт. - Г.Я. Новак, Ю.М. Есилевский).

46."Пути выявления ранних форм болезни Пейрони" // тез. докладов X областной научно-практической конференции, Тула, 1989, с.155-156. (соавт. - Г.Я. Новак, И.П. Щербинина, Б.Г. Ишевский).

47."Лечение некоторых форм хронического простатита" // журнал "Урология и нефрология", 1989, 5, с.22-24.

48."Ультразвуковые исследования в определении консервативной тактики при осложнениях в ближайшем послеоперационном периоде" // тез. докладов IV конференции урологов и нефрологов Белоруссии, Минск, 1989, с.31.

49."Инвазивный ультразвуковой способ терапии абсцесса простаты" // тез. докладов IV Национального конгресса по урологии, Болгария, Плевен, 1990, с.24.

50."Функциональное ультразвуковое исследование мочевого пузыря и мочеиспускательного канала" // Сборник научных работ, посвященный 25-летию создания Астраханского научного общества урологов. Астрахань, 1991, с.22-25. (соавт. - М. Халифа).

51."Предупреждение ошибок ультразвукового исследования при заболеваниях почек" // Сборник научных работ, посвященный 25-

летию создания Астраханского научного общества урологов. Астрахань, 1991, с.85-87. (соавт. - А. Хуссейн).

52."Рентгенологическая и ультразвуковая диагностика почечной колики" // Сборник научных работ, посвященный 25-летию создания Астраханского научного общества урологов. Астрахань, 1991, с.18-21. (соавт. - В.П. Дьяконов).

53."Функциональная ультразвуковая диагностика мочеиспускательного канала" // тез. докладов I съезда ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине", Москва, 1991, с.120.

54."Роль биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем в диагностике и лечении хронического простатита" // тез. докладов 1 съезда урологов Узбекистана, 1992, с.32-33. (соавт,- М. Халифа, М.А. Пальцев, И.В. Попова).

55"Итраоперационная ультразвуковая диагностика нефролитиаза" // тез. докладов Всероссийского научного общества урологов. Пленум. Ростов-на-Дону, 1992, с.7-8.

56."Предупреждение ошибок ультразвукового исследования при нефролитиазе" // тез. докладов Всероссийского научного общества урологов. Пленум. Ростов-на-Дону, 1992, с.9-10. (соавт. - А. Хуссейн).

57." Функциональная ультразвуковая диагностика мочевого пузыря и мочеиспускательного канала" // тез. докладов XI областной научно-практической конференции урологов, Тула, ¡992, с.62-72.

58."Современные методы диагностики рака почки" // тез. докладов XI областной научно-практической конференции урологов, Тула, 1992. (соавт. - Ю.Г. Апяев, С.Ш. Клычева).

59."Ультразвуковой метод исследования в диагностике травмы мошонки" // тез. докладов конференции Всероссийского общества урологов, Ростов-на-Дону, 1993, с.5.

60."Ультразвуковой метод исследования в диагностике травмы почки" // тез. докладов конференции Всероссийского общества урологов, Ростов-на-Дону, 1993, с.5-6. (соавт. - C.B. Бутрин).

61 "Ультразвуковая уретроскопия у больных аденомой простаты" // тез. докладов. Пленум Всероссийского общества урологов, Курск, 1993, с.12-13.

62."Эхография и магнито-резонансная томография в диагностике аденомы простаты" тез. докладов. Пленум Всероссийского общества урологов, Курск, 1993, с.13-15. (соавт. - C.B. Варшавский).

63."Ультразвуковая симптоматология хронического простатита" // тез. докладов. Пленум Всероссийского общества урологов, Пермь, 1994, с. 18-19. (соавт,- М. Халифа).

64"Абактал (пефлоксацин) в комплексной терапии бактериального простатита" // тез. докладов. Пленум Всероссийского общества урологов, Пермь, 1994, с.76-78. (соавт. - И.И. Золотарев, Т.Д. Датуашвили, В. Иванович).

65."Показания к пункционным методам диагностики опухоли почки под ультразвуковым контролем" // тез. докладов. Пленум Всероссийского общества урологов, Кемерово, 1995, с.112. (соавт. -Ю.А. Пытель, Аль-Агбар Назих).

66."Фармакоэхографическое исследование перед нефрэктомией" // В сборнике "Актуальные вопросы урологии", Ростов-на-Дону 1995, с.71-72. (соавт. - Ю.А. Пытель)

67."Трудности ультразвуковой диагностики ксантогранулематозного пиелонефрита" // II съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 1995, с.100. (соавт. - Н.А. Григорьев).

68."Ультразвуковая диагностика острого пиелонефрита" // тез. докладов. Пленум Всероссийского общества урологов, Екатеринбург, 1996, с.18-19.

69."Пункционная нефростомия под ультразвуковым контролем при остром пиелонефрите" // тез. докладов. Пленум Всероссийского общества урологов, Екатеринбург, 1996, с.19-20. (соавт. - Т.А. Асланян, Аль-Агбар Назих).

70."Эходопплерография при остром пиелонефрите и пиелонефрите беременных" // Пленум Всероссийского общества урологов, Екатеринбург, 1996, с.46-47. (соавт. - В.Н. Демидов, Ю.Г. Аляев, М.Е. Чалый, Ч.Н. Сигизбаева).

71"Допплерография в оценке кровообращения почки" // IX Всероссийский съезд урологов, Курск, 1997, с.341-342. (соавт. -Ю.А. Пытель, Ю.Г. Аляев, М.Е. Чалый).

72."Функциональное фармакоэхографическое исследование почек перед нефрэктомией" // IX Всероссийский съезд урологов, Курск, 1997, с.327-328. (соавт. - В.В. Борисов).

73."Пункционная биопсия опухоли почки под ультразвуковым контролем" //IX Всероссийский съезд урологов, Курск, 1997, с.288-299. (соавт. - Ю.А. Пытель, Аль-Агбар Назих).

74."0 целесообразности комбинации ультразвуковой микционной цистоуретроскопии с урофлоуметрией" // тез. доклады. Пленум Всероссийского общества урологов, Саратов, 1998, с. 164-165. (соавт. - В.В. Борисов, М.А. Газимиев).