Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковые и клинические критерии в диагностике и оценке эффективности хирургического лечения полного тромбоза центральной вены сетчатки

ТЕЩИН Владимир Викторович

Ультразвуковые и клинические критерии в диагностике и оценке эффективности хирургического лечения полного тромбоза центральной вены сетчатки

14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия; 14.00 08 — глазные болезни.

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Обнинск -2008 г

003450016

Работа выполнена в отделении лучевых методов диагностики ГУ -Медицинский радиологический научный центр Российской академии медицинских наук, в Калужском филиале ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им академика С Н Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и на базе ГУЗ «Калужская областная больница»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Паршин Владимир Сергеевич Доктор медицинских наук Белый Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Громов Александр Игоревич Егорова Элеонора Валентиновна

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования ФА по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 25 ноября 2008 года в 1100 часов на заседании диссертационного совета Д 001 011 01 при ГУ- Медицинский радиологический научный центр РАМН по адресу 249036, г Обнинск Калужской области, ул Королева, д 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ - Медицинский радиологический научный центр РАМН

Автореферат разослан « » 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Палыга Г Ф

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

В настоящее время отмечается резкий рост числа сосудистых заболеваний (гипертоническая болезнь, атеросклероз), которые являются основными этиологическими факторами развития острых и хронических сосудистых нарушений сетчатки и зрительного нерва, включая тромбозы ретинальных вен (Кацнельсон J1А , 1990, 1998, Hayreh S S , 1983) Тромбозы центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей составляют около 60-70% в структуре всей острой сосудистой патологии глаза и способны привести к значительному снижению зрительных функций, вплоть до развития необратимой слепоты Ретинальный тромбоз стоит на втором месте после диабетической ретинопатии по тяжести поражения сетчатки и прогнозу (Малаян А С , 1999, Танковский В Э , 2000, OpremcakE М et al, 2001)

Распространенность тромбоза ЦВС и ее ветвей составляет около 2,14 на 1000 человек в возрасте 40 лет Среди пожилого населения (старше 64 лет) -распространенность данного заболевания составляет уже 5,36 на 1000 человек (David Ret al, 1988) В 15% случаев тромбоз ретинальных вен является причиной инвалидности по зрению (Танковский В Э , 2000, Arsene Т et al, 2002)

Объективная оценка прогноза и типа течения полного тромбоза ЦВС (ПТЦВС) на основании традиционных методов исследования (офтальмоскопии, флюоресцентной ангиографии) не всегда представляется возможной, особенно в ранние сроки обращения пациента

Проведение и адекватная интерпретация результатов офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии (ФАГ) у пациентов с ПТЦВС в остром периоде затруднена у трети больных из-за наличия обширных пре-, суб- и ретинальных геморрагий или непрозрачности оптических сред глаза, когда можно ошибочно заподозрить неишемический тип течения заболевания (Hayreh S S ,1994)

Такая ситуация приводит к неадекватному применению консервативного или лазерного лечения при развитии ишемического типа течения ПТЦВС, что не позволяет получать более высокие функциональные результаты из-за позднего начала хирургического лечения и прогнозировать исход данного заболевания (Williamson Т et al, 1994)

Исходя из этого, становится очевидной необходимость разработки методики дифференциальной диагностики типов течения ПТЦВС, основанной на объективных количественных показателях, особенно в ранние сроки с момента начала заболевания

Использование современного триплексного ультразвукового исследования (серошкальное двумерное сканирование (В-режим) + цветовое допплеровское картирование (ЦДК) + импульсно-волновая допплерография (ИД)) в диагностике данной патологии позволяет количественно оценить степень выраженности нарушения глазной гемодинамики в проекции ЦВС и центральной артерии сетчатки (ЦАС)

3

с

Имеются сообщения об использовании ЦДК и ИД в оценке нарушений гемодинамики при тромбозах ретинальных вен глаза в остром периоде и на фоне традиционно проводимого медикаментозного лечения данного заболевания (Lieb WE et al, 1992, Baxter G , 1993, Williamson T et al, 1994, Valli A et al, 1995, Tranquart F et al ,2000)

В настоящее время при тромбозах вен сетчатки активно используются хирургические методы лечения

Современный уровень развития технических возможностей офтальмохирургии позволил выполнять интравитреальные декомпрессионные хирургические вмешательства (ИДХВ) в области диска зрительного нерва посредством одной или нескольких радиальных оптических нейротомий с положительным клиническим эффектом (Opremcak Е М et al, 2001, Garsia-ArumiJ et al ,2003, Karacorlu M etal,2003)

Существующий способ отбора пациентов к хирургическому лечению тромбозов ЦВС представляется субъективным, так как основан на данных офтальмоскопической картины глазного дна и сроках обращения, что не позволяет прогнозировать последующий исход оперативного вмешательства (Opremcak Е М et al, 2001)

Таким образом, анализ изученной литературы указывает на то, что в настоящее время не разработаны ультразвуковые критерии для отбора пациентов к проведению хирургического лечения и оценки его эффективности при ПТЦВС

Разработка четких критериев количественной оценки кровотока сосудов орбиты (ЦАС, ЦВС) позволит оптимизировать диагностический процесс при ПТЦВС, дифференцированно подходить к выбору метода лечения данного заболевания и адекватно оценивать эффект хирургического вмешательства Цель исследования

Разработать ультразвуковые и клинические критерии полного тромбоза центральной вены сетчатки глаза на этапе первичного обследования пациентов и после выполнения хирургического лечения Задачи исследования:

1) Определить ультразвуковые критерии диагностики полного тромбоза центральной вены сетчатки по ишемическому типу и неишемическому типу с давностью заболевания до 3 мес и свыше 3 мес

2) Разработать рабочую классификацию полного тромбоза центральной вены сетчатки на основе ультразвуковых гемодинамических показателей

3) Разработать ультразвуковые показания к проведению интравитреального декомпрессионного хирургического вмешательства при полном тромбозе центральной вены сетчатки

4) Определить критерии эффективности хирургического лечения полного тромбоза центральной вены сетчатки

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Целесообразность использования современных ультразвуковых методов исследования кровотока в проекции ЦАС и ЦВС при первичном обследовании и после проведения хирургического лечения ПТЦВС

2 Применение триплексного ультразвукового исследования для оценки гемодинамики в проекции ЦАС и ЦВС позволяет получить объективную дополнительную информацию о тяжести поражения органа у пациентов с ПТЦВС

3 Ультразвуковые параметры гемодинамики ЦАС и ЦВС могут служить критериями для отбора пациентов к проведению ИДХВ и в оценке его эффективности при ПТЦВС

Научная новизна исследования.

1 Разработаны четкие допплерографические критерии нормального кровотока в центральной артерии и вене сетчатки глаза В центральной артерии спектр кровотока располагается выше базовой линии, имеет двухфазный характер и однонаправленный поток, пиковая систолическая скорость составляет 14,43±0,09 см/с, конечная диастолическая скорость - 4,93±0,07 см/с Индекс резистентности равен - 0,65±0,01 В центральной вене сетчатки пики скоростей однонаправленные, четко дифференцируются, кровоток имеет фазный характер, располагается ниже базовой линии, максимальная скорость кровотока составляет 5,25±0,04 см/с, минимальная скорость - 3,28±0,05 см/с Впервые оценивалось значение минимальной скорости в проекции ЦВС, которое дополняет данные о состоянии кровотока в сетчатке глаза

2 Установлено, что для пациентов с ишемическим типом ПТЦВС при давности заболевания до 3 мес характерно содружественное снижение кровотока как в артериальном, так и в венозном русле В этой группе выявляется резкое снижение скоростных показателей в центральной артерии и вене сетчатки на 50% и более от уровня нормативных значений, увеличение индекса резистентности от 0,90 до 1,0 Отмечается наличие монофазного кровотока в проекции ЦВС с нарушением дифференцировки пиков скоростей, снижение интенсивности цветовой карты сосудистой оболочки глаза Цветовая карта потока в проекции ствола центральной вены сетчатки может отсутствовать В ранние сроки течения заболевания гемодинамические расстройства в проекции ЦАС и ЦВС проявляются более выраженно, чем при позднем обращении При сроке болезни свыше 3 мес значения линейных скоростей в центральной артерии и вене сетчатки на 30-40% ниже нормы Отмечается наличие фазного кровотока в проекции ЦВС с обычной дифференцировкой пиков скоростей и типичная интенсивность цветовой карты сосудистой оболочки глаза

3 Для пациентов с неишемическим типом ПТЦВС при давности болезни до 3 мес характерны менее выраженные клинико-офтальмологические изменения со стороны остроты зрения, результатов офтальмоскопии, ФАГ и ОКТ по сравнению с ишемическим типом заболевания Уровни линейных скоростей в

центральной артерии и вене сетчатки снижаются менее чем на 50% от нормативных значений в ранние сроки обращения Независимо от сроков давности заболевания выявляется обычная интенсивность цветовой карты сосудистой оболочки глаза и фазный кровоток по ЦВС

4 Проведение ИДХВ обеспечивает нормализацию гемодинамики и повышение остроты зрения у пациентов с ПТЦВС ИД позволяет объективно контролировать эффективность хирургического лечения как в ранние (до 7 дней), так и в отдаленные сроки (до 6 мес) Хирургическое вмешательство считается эффективным, если выявляется прирост линейных скоростей в проекции центральной артерии и вены сетчатки не менее чем в 1,5-2 раза от уровня гемодинамики при первичном осмотре в течение первой недели после оперативного лечения Практическая значимость работы.

1 Допплерографическая ультразвуковая оценка скоростных показателей и характера кровотока в центральной артерии и вене сетчатки глаза помогает объективно оценивать норму и патологию, позволяет отказаться от проведения дополнительных офтальмологических диагностических методик при ПТЦВС

2 Снижение показателей линейных скоростей кровотока в центральной артерии и вене сетчатки более 50% от уровня нормы, повышение индекса резистентности от 0 90 до 1,0, наличие монофазного кровотока в проекции ЦВС с нарушением дифференцировки пиков скоростей следует расценивать как ПТЦВС по ишемическому типу Снижение линейных скоростей кровотока менее 50% от нормативных показателей и повышение индекса резистентности от 0,84 и более - как неишемический тип ПТЦВС

3 Увеличение линейных скоростей кровотока в центральной артерии и вене сетчатки не менее чем в 1,5-2 раза от уровня гемодинамики при первичном осмотре в течение первой недели после операции свидетельствует об эффективности хирургического лечения при ПТЦВС

Внедрение результатов исследования. В настоящее время методы ультразвуковой диагностики внедрены в клиническую практику Калужского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С Н Федорова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», ГУЗ «Калужская областная больница»

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии», М 2006» 23 марта 2006 года, на обществе врачей Калужского филиала Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 12 декабря 2007 года, на обществе офтальмологов Калужской области 3 апреля 2008 года

Диссертация апробирована на совместной научной конференции клинического радиологического сектора ГУ - Медицинский радиологический научный центр РАМН и Калужского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия

глаза» им академика С Н Федорова ФА по высокотехнологичной медицинской помощи 07 07 2008 г (протокол № 9)

Публикации по теме работы. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ (из них 2 публикации в журналах, рецензируемых ВАК МОиН РФ), основные положения диссертации защищены 4 патентами РФ Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы (всего 108 источника, из них - 73 иностранных источника) Работа иллюстрирована 43 рисунками, содержит 11 таблиц

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Под клиническим наблюдением находилось 42 пациента (18 мужчин и 24 женщины, средний возраст - 59,5 лет) с установленным диагнозом полного тромбоза ЦВС, которые были подвергнуты ИДХВ на базе Калужского филиала ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» У данных пациентов катаракта встречалась в 33% случаев, глаукома - в 31% случаев, из сопутствующих соматических заболеваний - гипертоническая болезнь (59,5% случаев), ишемическая болезнь сердца (40% случаев) и сахарный диабет (28,5% случаев)

Все пациенты были разделены на 4 клинические группы в зависимости от типа течения тромбоза и сроков проведения хирургического лечения с момента возникновения заболевания

В I группу вошли 14 больных (14 глаз - 33% от общего количества прооперированных пациентов) в возрасте от 27 до 81 лет (средний возраст 57,8 лет), из них - 5 мужчин и 9 женщин с ишемическим типом течения полного тромбоза ЦВС Оперативное лечение в этой группе проводили в срок до 3 мес с момента возникновения заболевания

Во II группу вошли 5 пациентов (5 глаз - 12% от общего количества) в возрасте от 49 до 75 лет (средний возраст 60,2 лет), из них - 2 мужчин и 3 женщины с ишемическим типом течения полного тромбоза ЦВС Оперативное лечение в этой группе было проведено в срок свыше 3 мес с момента возникновения тромбоза

III группу составили 17 больных (17 глаз - 41% от общего количества прооперированных пациентов), из них 8 мужчин и 9 женщин в возрасте от 45 до 80 лет (средний возраст 59,4 лет) с неишемическим типом течения полного тромбоза ЦВС Оперативное лечение в этой группе проводили в срок до 3 мес с момента возникновения заболевания

IV группу составили 6 больных (6 глаз - 14% от общего количества больных), из них 3 мужчин и 3 женщины в возрасте от 52 до 68 лет (средний возраст 60,5 лет) с неишемическим типом течения полного тромбоза ЦВС Оперативное лечение в этой группе проводили через 3 мес с момента

возникновения заболевания Контрольную группу составили парные глаза пациентов

Всем пациентам проводились стандартные клинические и лабораторные исследования Клинические офтальмологические методы обследования включали в себя биомикроскопию переднего отрезка глаза, определение остроты зрения, офтальмоскопию, рефрактометрию и тонометрию, ФАГ глазного дна и оценку толщины сетчатки с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ) В схему комплексного обследования всех пациентов была включена оценка кровотока в магистральных сосудах орбиты глаза (ЦАС, ЦВС) посредством современного триплексного ультразвукового сканирования (B-режим + ЦДК + ИД)

Стандартные офтальмологические исследования и триплексное ультразвуковое сканирование проводили до ИДХВ и при динамическом наблюдении после операции на 7 день, через 1, 3, и 6 мес ФАГ и ОКТ проводили до операции и на 3 и 6 мес после хирургического лечения

Ультразвуковое исследование выполняли на приборе экспертного класса "HDI-5000 SonoCT'c использованием линейного датчика с частотой 5-12 МГц по стандартной методике Контактное сканирование глазного яблока осуществляли в положении пациента лежа, через закрытое верхнее веко, в горизонтальных и вертикальных позициях с ориентацией плоскости ультразвукового сканирования через глазное яблоко, диск зрительного нерва и его орбитальную часть

Первым этапом выполняли исследование в B-режиме для оценки анатомических структур глазного яблока и ретробульбарного пространства При этом получали срезы роговицы, передней камеры, хрусталика, стекловидного тела и канала зрительного нерва При помощи ЦДК определялось место расположения исследуемых сосудов, направление потоков крови и интенсивность кровотока на цветовой карте сосудистой оболочки глаза Регистрация спектра кровотока проводилась в точке локации ЦАС и ЦВС в толще зрительного нерва на участке от 0 до 5 мм от заднего полюса глаза С помощью ИД оценивали скоростные показатели кровотока в проекции ЦАС и ЦВС - пиковую систолическую скорость (PSV), конечную диастолическую скорость (EDV) и значение индекса резистентности (RI) в артерии, максимальную (Vmax) и минимальную скорости (V min) в вене

Обработка, статистический анализ клинических данных и количественных гемодинамических показателей проводили на персональном компьютере с помощью пакета статистической программы STATISTICA 6 0 Вычислялось среднее значение и стандартное отклонение Достоверность различия средних значений оценивали с помощью критерия Стьюдента Различия считались достоверными при р<0,02

Результаты исследований и их обсуждение

В контрольной группе - полученные показатели гемодинамики в проекции ЦАС и ЦВС были сопоставимы с данными литературы (см табл 1)

Таблица 1 Показатели гемодинамики ЦАС и ЦВС в контрольной группе

(М±ш)

Показатели Свои данные (п-42) Киселева Т II. (1999) Харлап С II (2003) Маренкова М II (2005)

Центральная артерия сетчатки (ЦАС)

1. PSV (см/с) 14,43 ± 0,09 14,7 ±0,3 12,8 ±2,2 17,3 ±0,4

2. EDV (см/с) 4,93 ± 0,07 5,6 ± 0,08 3,5 ± 1,3 6,4 ± 0,1

3 RI 0,65 ± 0,01 0,61 ± 0,01 0,73 ± 0,01 0,63 ± 0,01

Центральная вена сетчатки (ЦВС)

4 V шах, см/с) 5,25 ± 0,04 4,7 ± 1,02 4,36 ± 0,7 5,6 ± 0,8

5 V min, см/с) 3,28 ±0,05 - - -

Скоростные показатели кровотока, установленные в результате исследования, были приняты за норму и служили ориентиром для анализа результатов, полученных при изучении гемодинамики во всех 4 клинических группах

Острота зрения пациентов контрольной группы составила в среднем 0,8± 0,02 Толщина сетчатки по данным ОКТ составила 197,8±2,4 мкм, что также соответствует данным литературы

Было установлено, что в I группе пациентов регистрировались самые низкие значения линейных скоростей кровотока (PSV и EDV в ЦАС, Vmax и Vmin в ЦВС) и самые высокие значения RI в ЦАС при первичном осмотре (табл 2)

Таблица 2 Показатели глазной гемодинамики в группе с ишемическим типом полного тромбоза ЦВС при давности болезни до Змее. (М±т)

Показатели Контроль (п-42) До лечения (п-14) Гемодинамика после операции

Через 7 дней Через 1 мес Через 3 мес Через 6 мес

Центральная артерия сетчатки (ЦАС)

1 PSV, см/с 14,43±0,9 7,24±0,10 11,99±0,08 12,80±0,18 13,61±0,24 14,0±0,23

Р (PSV) Р1<0,001 Р2<0,001 Р3>0,02

2 EDV, см/с 4,93±0,07 0,61±0,05 3,49±0,08 4,35±0,13 4,38±0,12 4,55±0,08

Р (EDV) Р1<0,001 Р2<0,001 Р3>0,02

3 RI 0,65±0,01 0,91±0,01 0,71±0,01 0,66±0,01 0,67±0,01 0,67±0,01

P(RI) Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001

Центральная вена сетчатки (ЦВС

4 V шах, см/с 5,25±0,04 2,05±0,13 4,53±0,08 5,91±0,07 5,26±0,07 5,08±0,08

Р (V шах) Р1<0,001 Р2<0,001 Р3>0,05

5 V min, см/с 3,28±0,05 1,53±0,09 2,94±0,07 4,45±0,09 3,65±0,05 3,01±0,06

Р (V min) Р1<0,001 Р2>0,02 Р3>0,05

Р1 - достоверность различий показателей до лечения и контролем

Р2 - достоверность различий показателей через 7 дней после операции и контролем

РЗ - достоверность различий показателей через 6 мес после операции и контролем

Показатели линейных скоростей кровотока снижались по сравнению с контрольными значениями в 2 раза (на 50%), снижение EDV было более выраженным - в 3-4 раза (более чем на 50%) Все скоростные показатели при первичном осмотре имеют статистически достоверные различия по сравнению с данными контроля (Р1<0,001) Выявлялось наличие монофазного кровотока в проекции ЦВС с нарушением дифференцировки пиков скоростей

Установлено, что через 7 дней после проведения оперативного лечения получен прирост значений PSV, EDV в проекции ЦАС и V шах, V min ЦВС не менее чем в 1,5-2 раза от уровня гемодинамики при первичном осмотре в течение первой недели послеоперационного периода Значения скоростей сохраняли статистически достоверные различия по отношению к первичному осмотру (Р2<0,001), кроме V min ЦВС, где различия недостоверные (Р2>0,02) Индекс RI в проекции ЦАС сохранял достоверные различия на протяжении всего срока наблюдения (Р<0,001) Через 6 мес после операции было выявлено, что скоростные показатели достоверно не отличались от данных контрольной группы в проекции ЦАС достоверность различий на уровне Р3>0,02, в проекции ЦВС - на уровне Р3>0,05

Такие изменения гемодинамики указывают на вероятное прямое интравитреальное декомпрессионное хирургическое вмешательство на сосуды в области заднего полюса глаза, при этом наиболее эффективно восстановлен венозный кровоток в проекции бассейна ЦВС

При оценке клинических показателей получен прирост остроты зрения в 4 раза и почти двукратное уменьшение толщины сетчатки глаза (все данные имеют достоверные различия, Р<0,001) (табл 3)

Таблица 3 Клинические результаты в группе с ишемическим типом полного тромбоза ЦВС при давности болезни до 3 мес. (М±ш)_

Показатели Контроль (п-42) До лечения (п-14) Результаты после операции

Через 7 дней Через 1 мес. Через 3 мес Через 6 мес

1 Острота зрения 0,8 ±0,02 0,05± 0,01 0,03 ± 0,01 0,12 ±0,01 0,16± 0,01 0,18±0,01

(Р) Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001

2 Толщина сетчатки, мкм 197,8± 2,4 453,6± 8,5 _ _ 320,4±5,4 240,7±4,3

(Р) Р1<0,0001 Р3<0,001

В таблицах №№ 4-5 представлена динамика ультразвуковых и клинических показателей во 2 группе с ПТЦВС по ишемическому типу при давности болезни свыше 3 мес

В данной группе было установлено, что значения линейных скоростей кровотока в проекции ЦАС (кроме EDV) и ЦВС при первичном осмотре были снижены на 30 - 40 % по сравнению с показателями контрольной группы (все показатели статистически достоверны, PI<0,001) Через 7 дней после ИДХВ, показатели скоростей в проекции ЦАС и ЦВС повысились менее чем в 1,5 раза

от первоначального уровня гемодинамики (различия достоверны, Р2<0,001), кроме V min ЦВС, где различия недостоверные (Р2>0,02), а через 6 мес наблюдения - скоростные показатели достоверно не отличались от данных контроля как в артериальном, так и венозном русле (Р3>0,05), за исключением показателя EDV (Р3<0,001) Индекс RI в проекции ЦАС сохранял достоверные различия на протяжении всего срока наблюдения (Р<0,001)

Таблица 4 Показатели глазной гемодинамики в группе с ишемическим типом полного тромбоза ЦВС при давности болезни свыше 3 мес. (М±т

Показатели Контроль (п-42) До лечения (п-5) Гемодинамика после операции

Через 7 дней Через 1 мес Через 3 мес Через 6 мес

Центральная артерия сетчатки (ЦАС)

1. PSV, см/с 14,43±0,9 9,46±0,28 11,32±0,18 12,84±0,27 13,52±0,15 13,98±0,21

Р (PSV) PI <0,001 Р2<0,001 Р3>0,05

2 EDV, см/с 4,93±0,07 1,64±0,09 2,50±0,10 3,62±0,22 4,0±0,13 4Д0±0,19

Р (EDV) Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001

3 RI 0,65±0,01 0,82±0,01 0,78±0,01 0,72±0,01 0,70±0,01 0,70±0,01

Р (RI) Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001

Центральная вена сетчатки (ЦВС)

4 V шах, сч/с 5,25±0,04 3,08±0,17 4,06±0,12 4,66±0,13 4,86±0,07 5,10±0,09

Р (V шах) Р1<0,001 Р2<0,001 Р3>0,05

5 V min, см/с 3,28±0,05 2,04±0,17 2,88±0,21 3,18±0,06 3,24±0,07 3,30±0,07

Р (V min) Р1<0,001 Р2>0,02 Р3>0,05

Через 6 мес наблюдения острота зрения была самой низкой и составила 0,06, а толщина сетчатки глаза по данным ОКТ - 244,0±7,6 мкм, что выше нормативных значений (все различия статистически достоверны, где Р<0,001)

Таблица 5 Клинические результаты в группе с ишемическим типом полного тромбоза ЦВС при давности болезни свыше 3 мес. (М±т)

Показатели Контроль (п-42) До лечения (п-5) Результаты после операции

Через 7 дней Через 1 мес. Через 3 мес. Через 6 мес

1 Острота зрения 0,8 ± 0,02 0,03± 0,01 0,03 ± 0,01 0,04 ± 0,01 0,05 ± 0,01 0,06±0,01

(Р) Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001

2 Толщина сетчатки, мкм 197,8± 2,4 386,0± 7,5 _ 310,0 ±3,5 244,0±7,6

(Р) Р1<0,001 Р3<0,001

Таким образом, можно сделать вывод, что проведение хирургического лечения во 2 группе при давности болезни свыше 3 мес недостаточно эффективно как по степени восстановления гемодинамики, так и по уровню сохранения зрительных функций

У пациентов с ПТЦВС по неишемическому типу с давностью заболевания до 3 мес (табл 6) было установлено снижение линейных скоростей в проекции ЦВС и ЦАС на 50% от нормы, через 1 неделю после проведения

хирургического лечения получен прирост скоростей в 1,5-2 раза от первоначального уровня Все скоростные показатели имели статистически достоверные различия между контролем и первичным осмотром (PI<0,001), а через 1 неделю после операции значения EDV и RI в проекции ЦАС достоверно не отличались от нормы (Р2>0,05) Через 6 мес наблюдения скоростные показатели достоверно не отличались от данных контроля как в артериальном, так и венозном русле (Р3>0,05)

Таблица 6 Показатели глазной гемодинамики в группе с непшемическим типом полного тромбоза ЦВС при давности болезни до 3 мес. (М±т)

Показатели Контроль (п-42) До лечения (п-17) Гемодинамика после операции

Через 7 дней Через 1 мес Через 3 мес Через 6 мес

Центральная артерия сетчатки (ЦАС)

1 PSV, см/с 14,43±0,9 8,92±0,14 12,68±0,16 13,37±0,13 13,77±0,1 14,25±0,09

Р (PSV) Р1<0,001 Р2<0,001 Р3>0,05

2. EDV, см/с 4,93±0,07 1,47±0,10 4,50±0,07 4,51±0,05 4,59±0,04 4,85±0,06

Р (EDV) Р1<0,001 Р2>0,05 Р3>0,05

3. RI 0,65±0,01 0,84±0,01 0,64±0,01 0,67±0,01 0,66±0,01 0,66±0,01

P(RI) Р1<0,001 Р2>0,05 Р3>0,05

Центральная вена сетчатки (ЦВС)

4 V шах, см/с 5,25±0,04 3,33±0,07 5,81±0,07 5,40±0,05 5,31 ±0,05 5,29±0,06

Р (V шах) Р1<0,001 Р2<0,001 Р3>0,05

5 V min, см/с 3,28±0,05 2,11±0,04 4,38±0,06 3,45±0,07 3,36±0,07 3,34±0,07

Р (V min) Р1<0,001 Р2<0,001 Р3>0,05

Через 6 мес (табл 7) острота зрения в данной группе была самой высокой (различия достоверны), а толщина сетчатки была приближена к нормативным значениям, но сохраняла достоверные различия (Р3>0,001)

Таблица 7 Клинические результаты в группе с неишемическим типом полного тромбоза ЦВС при давности болезни до 3 мес. (М±т)

Показатели Контроль (п-42) До лечения (п-17) Результаты после операции

Через 7 дней Через 1 мес Через 3 мес Через 6 мес

1 Острота зрения 0,8 ± 0,02 0,30± 0,03 0,21 ± 0,02 0,37 ±0,02 0,55 ±0,02 0,60±0,02

(Р) Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001

2 Толщина сетчатки, мкм 197,8± 2,4 376,0± 6,1 _ _ 300,9 ±4,3 213,2±5,2

(Р) PI <0,001 Р3>0,001

Таким образом, проведение хирургического лечения у пациентов с ПТЦВС по неишемическому типу со сроком болезни до 3 мес вызывает быстрое и эффективное восстановление уровня гемодинамики как в раннем послеоперационном периоде, так и полную нормализацию венозного и артериального кровотока через 6 мес наблюдения, а также высокий уровень сохранения зрительных функций

У пациентов с неишемическим типом ПТЦВС при давности заболевания свыше 3 мес (табл 8) были выявлены статистически достоверные изменения линейных скоростей кровотока в проекции ЦАС при первичном осмотре по сравнению с контролем (Р1 <0,001) и недостоверные различия уровней скоростей в венозном русле в те же сроки по сравнению с контролем (Р1>0,05)

Через 7 дней после ИДХВ показатели кровотока в ЦАС достоверно не отличались от нормы (Р>0,02), а значения венозного кровотока в проекции ЦВС и Ш стали достоверно отличаться от нормативных данных (Р2<0,001) Через 6 мес наблюдения скоростные показатели достоверно не отличались от данных контроля, как в артериальном, так и венозном русле (Р>0,05) Таблица 8 Показатели глазной гемодинамики в группе с неишемическим

Контроль До Гемодинамика после операции

Показатели (п-42) лечения Через Через Через Через

(п-6) 7 дней 1 мес 3 мес 6 мес

Центральная артерия сетчатки (ЦАС)

1. PSV, см/с 14,43±0,9 12,93±0,19 14,17±0,19 14,27±0,08 14,35±0,08 14,40±0,07

Р (PSV) Р1<0,001 Р2>0,02 Р3>0,05

2. EDV, см/с 4,93±0,07 4,28±0,12 5,33±0,17 5,05±0,11 4,93±0,1 4,87±0,17

Р (EDV) Р1<0,001 Р2>0,02 Р3>0,05

3 RI 0,65±0,01 0,67±0,01 0,62±0,01 0,65±0,01 0,65±0,01 0,66±0,01

P(RI) Р1>0,02 Р2<0,001 Р3>0,05

Центральная вена сетчатки (ЦВС)

4 V шах, см/с 5,25±0,04 5,27±0,08 5,77±0,08 5,33±0,06 5,27±0,08 5,33±0,06

Р (V шах) Р1>0,05 Р2<0,001 Р3>0,05

5.У пнп, см/с 3,28±0,05 3,30±0,11 4,08±0,10 3,37±0,10 3,38±0,10 3,33±0,13

Р (V пнп) Р1>0,05 Р2<0,001 Р3>0,05

Через 6 мес (табл 9) острота зрения в данной группе была на уровне 0,56±0,03 (различия достоверны, Р3<0,001), а толщина сетчатки приближена к нормативным значениям (различия статистически недостоверные, Р3>0,05)

Таблица 9 Клинические результаты в группе с неишемическим типом полного тромбоза ЦВС при давности болезни свыше 3 мес. (М±т)

Показатели Контроль (п-42) До лечения (п-б) Результаты после операции

Через 7 дней Через 1 мес Через 3 мес Через 6 мес

1 Острота зрения 0,8 ± 0,02 0,35± 0,04 0,28±0,04 0,37±0,02 0,42 ±0,02 0,56±0,03

(Р) Р1<0,001 Р2<0,001 Р3<0,001

2 Толщина сетчатки, мкм 197,8± 2,4 331,7±10,5 _ _ 255,0 ± 4,5 205 ±3,9

(Р) Р1<0,001 Р3>0,05

Такие изменения гемодинамики в проекции ЦАС и ЦВС характеризуют вероятное естественное течение полного тромбоза ЦВС по неишемическому типу со сроком болезни более 3 мес с признаками кратковременного реактивного усиления кровотока на проведение оперативного вмешательства

Впервые разработана рабочая классификация ПТЦВС на основе ультразвуковых дифференциально-диагностических критериев, позволяющая выполнять комплексную оценку степени нарушения гемодинамики, определять четкие показания к проведению ИДХВ при ПТЦВС, а также оценивать эффективность проводимого хирургического лечения Схематично данные об изменении линейных скоростей в проекции ЦАС и ЦВС, характера спектра венозного кровотока при различной давности и типах течения ПТЦВС обобщены в таблице 10

Таблица 10 Ультразвуковые дифференциально-диагностические критерии гемодинамики при различной давности и типах течения полного тромбоза

__ ЦВС__

NN Ишемический тип (до 3 мес) Неишемический тип (до 3 мес ) Постромботическая ретинопатия (свыше Змее)

Изменения в артериальном русле (п роекция ЦАС)

1 PSV Снижение > 50% от нормы Снижение < 50% от нормы Ишемический тип -на 30-40% ниже нормы Неишемический тип - норма

2 EDV

3 RI 0,90-1,0 от 0,84 и выше Ишемический тип - > 0,80 Неишемический тип - норма

Изменения в венозном русле (проекция ЦВС)

4 V max Снижение >50% от нормы, Монофазный кровоток, нарушение дифференцировки пиков скоростей Снижение < 50% от нормы Фазный кровоток Ишемический тип -на 30-40% ниже нормы Неишемический тип - норма Независимо от типа -фазный кровоток

5 V min

Выявлено, что при ишемическом типе ПТЦВС при давности болезни до 3 мес характерно снижение уровня линейных скоростей PSV, EDV в проекции ЦАС и V max, V min ЦВС на 50% и более, по сравнению с нормой, и повышение значение индекса RI от 0,90 до 1,0, регистрация монофазного кровотока в проекции ЦВС с нарушением дифференцировки пиков скоростей V max и V min

При неишемическом типе ПТЦВС до 3 мес характерно снижение уровня линейных скоростей PSV, EDV в проекции ЦАС и V max, V min ЦВС менее 50%, по сравнению с нормой, и повышение значения индекса RI от 0,84 и выше. По ЦВС регистрируется фазный характер кровотока с обычной дифференцировкой пиков V max и V min

Установлено, что при постромботической ретинопатии с давностью болезни свыше 3 мес показатели линейных скоростей по ЦАС, ЦВС, индекса RI соответствуют нормативным данным при неишемическом типе, а при ишемическом типе болезни линейные скорости по ЦАС, ЦВС на 30-40% ниже нормы, индекс RI равен или больше 0,80 Независимо от типа заболевания

характерно наличие фазного характера кровотока с обычной дифференцировкой пиков V max и V min

Выводы.

1 Определены ультразвуковые гемодинамические дифференциально-диагностические критерии ишемического и неишемического типов течения полного тромбоза центральной вены сетчатки в зависимости от давности заболевания

Для ишемического типа до 3 мес характерно снижение уровня линейных скоростей PSV, EDV в проекции ЦАС и V max, V min ЦВС на 50% и более, по сравнению с нормой, и повышение значения индекса RI от 0,90 до 1,0, регистрация монофазного кровотока в проекции ЦВС с нарушением дифференцировки пиков скоростей V max и V min

Для ишемического типа свыше 3 мес характерно снижение уровня линейных скоростей PSV в проекции ЦАС и V max, V mm ЦВС на 30-40% ниже нормы и повышение значения индекса RI от 0,80 и более

Для неишемического типа до 3 мес характерно снижение уровня линейных скоростей PSV, EDV в проекции ЦАС и V max, V min ЦВС менее 50%, по сравнению с нормой, и повышение индекса RI от 0,84 и более. Для неишемического типа свыше 3 мес характерен уровень линейных скоростей PSV, EDV, индекса RI в проекции ЦАС и V max, V min ЦВС, сопоставимых с нормой

2 Впервые разработана рабочая классификация полного тромбоза ЦВС на основе ультразвуковых дифференциально-диагностических критериев, позволяющая выполнять комплексную оценку степени нарушения гемодинамики, определять четкие показания и целесообразность проведения интравитреального декомпрессионного хирургического вмешательства при полном тромбозе ЦВС, а также оценивать эффективность проводимого хирургического лечения

3 Ультразвуковыми показаниями к проведению интравитреального декомпрессионного хирургического вмешательства при полном тромбозе ЦВС являются

-снижение значений PSV, EDV, V max, V min в проекции ЦАС и ЦВС на 50% и более, по сравнению с нормой,

-регистрация монофазного кровотока в проекции ЦВС с нарушением дифференцировки пиков скоростей V max и V min,

-повышение уровня RI в проекции ЦАС до 0,85 и более при первичном осмотре

4 Критериями эффективности хирургического лечения полного тромбоза ЦВС являются

-прирост значений PSV, EDV в проекции ЦАС и V max, V min ЦВС не менее чем в 1,5-2 раза от уровня гемодинамики при первичном осмотре в течение

первой недели после интравитреального декомпрессионного хирургического вмешательства,

-снижение уровня индекса RI в проекции ЦАС до 0,65-0,70,

-фазный характер кровотока по ЦВС и обычная дифференцировка пиков V шах

и V min,

-нормализация данных ФАГ и офтальмоскопии, уменьшение толщины сетчатки при ОКТ, повышение остроты зрения

5. Применение ультразвуковых методов исследования кровотока (ИД, ЦДК) при полном тромбозе ЦВС позволяет объективизировать клинико-офтальмологические данные (офтальмоскопия, ФАГ, ОКТ), а также получить важную количественную и качественную информацию о нарушении гемодинамики в проекции ЦАС и ЦВС на этапе первичного обращения и осуществлять динамическое наблюдение после хирургического лечения

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Белый Ю А , Тещин В В , Володин П Л, Терещенко А В Комплексное ультразвуковое исследование гемодинамики заднего отрезка глаза в оценке эффективности хирургического лечения тромбозов ЦВС // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2005 -№2 - С 182-183

2 Белый Ю А , Терещенко А В , Паршин В С , Апраксина М В , Тещин В В Хирургическое декомпрессионное лечение тромбоза центральной вены сетчатки // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии -2006 Сб науч ст - М, 2006 - С 43-49

3 Белый Ю А , Терещенко А В , Володин П Л , Апраксина М В ,Тещин В В Определение показаний к декомпрессионному хирургическому лечению тромбоза центральной вены сетчатки // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии - Екатеринбург, 2006 - С 87-88

4 Апраксина М В , Белый Ю А , Терещенко А В , Володин П Л, Тещин В В Лечение тромбоза ЦВС с использованием НИЛИ // Актуальные проблемы офтальмологии Сб научн работ Всероссийской научной конференции молодых ученых - М , 2006 - С 334-336

5 Белый Ю А , Терещенко А В , Володин П Л , Апраксина М В , Тещин В В Интравитреальное декомпрессионное вмешательство в хирургическом лечении тромбоза центральной вены сетчатки // Актуальш питания медично1 науки та практики збфник наукових праць випуск 69, книга 2 - Запоршжя, 2006 -С 146-155

6 Белый Ю А , Терещенко А В , Володин П Л , Апраксина М В , Тещин В В Интравитреальное декомпрессионное хирургическое вмешательство в лечении тромбоза центральной вены сетчатки // II Всероссийский семинар -«круглый стол» «Макула-2006» микролекции, тезисы докладов, стенограммы дискуссий / Под общ ред Ю А Иванишко - Ростов-на-Дону, 2006 - С 294296

7 Белый Ю А , Терещенко А В , Воробьева М В , Иванов А М , Тещин В В Влияние интраоперационного сканирующего НИЛИ на хориоретинальную микроциркуляцию при полных тромбозах ЦВС // Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии Тез докл 10-й юбилейной конф , поев 15-летию деят Компании "Nidek Со , Ltd" в России - 2006 - С 28-33

8 Белый Ю А , Терещенко А В , Володин П J1, Апраксина М В , Тещин В В Интравитреальное декомпрессионное вмешательство в хирургическом лечении тромбоза центральной вены сетчатки // Офтальмология - 2006 - Т 3 - № 4 - С 41-44

9 Белый Ю А , Терещенко А В , Володин П J1, Апраксина М В , Тещин В В Определение показаний к декомпрессионному хирургическому лечению тромбоза центральной вены сетчатки и изучение его эффективности // Проблемы современной офтальмологии Сб науч тр, посвящ 80-летию Уфимского НИИ глазных болезней - Уфа «Гилем», 2006 - С 54

10 Белый Ю А , Терещенко А В , Воробьева М В , Володин П JI, Паршин В С , Тещин В В , Иванов А М Оценка эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения на этапе хирургического лечения тромбоза центральной вены сетчатки // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии Сб науч ст / Под ред X П Тахчиди - М , 2007 - С 33-39

11 Юдина Н Н , Тещин В В , Паршин В С , Соловьев Д К Применение ультразвукового триплексного сканирования при хирургическом лечении полного тромбоза ЦВС // Федоровские чтения-2007 Сб тез / Под ред ХП Тахчиди - М , 2007 - С 280-281

12 Воробьева М В, Белый Ю А, Терещенко А В, Тещин В В Интравитреальное сканирующее низкоинтенсивное излучение на этапе хирургического лечения тромбоза ЦВС // Актуальные проблемы офтальмологии Сб научных работ II Всероссийской научной конференции молодых ученых / Под ред X П Тахчиди - М , 2007 - С 252-254

13 Белый ЮА, Терещенко АВ, Паршин ВС, Тещин В В «Рабочая» хирургическая классификация тромбозов ретинальных вен // Новейшие достижения в лечении и диагностике глазных заболеваний Программа тезисов 11 ежегодной конференции -М,2007 - С 9-11

14 Белый Ю А , Терещенко А В , Паршин В С , Тещин В В Хирургическая классификация тромбозов ретинальных вен // Новые технологии в офтальмологии Мат международ науч-практ конф - Казань, 2008 - С 59-62

15 Белый Ю А , Терещенко А В , Паршин В С , Тещин В В , Воробьева М В Хирургическая классификация тромбозов ретинальных вен на основе данных ультразвукового исследования глазной гемодинамики // Рефракционная хирургия и офтальмология -2008 -Т8 ■№ 1 -С 9-12

16 Белый Ю А , Терещенко А В , Воробьева М В , Володин П JI, Паршин В С , Тещин В В , Иванов А М Оценка влияния интраоперационнного низкоинтенсивного лазерного излучения на хориоретинальную

микроциркуляцию при полных ишемических тромбозах центральной вены сетчатки методом лазерной допплеровской флоуметрии // Рефракционная хирургия и офтальмология -2008 -Т8 - №1 -С 13-17

Патенты

1 Способ определения показаний к проведению радиальной оптической нейротомии при тромбозе центральной вены сетчатки Белый Ю А, Терещенко А В , Володин П JI, Тещин В В , Терещенко В А Патент РФ на изобретение №2290068 (по заявке 2005106397), приоритет от 10 03.2005 Зарегистрирован 27 12 2006

2 Способ лечения тромбозов центральной вены сетчатки Белый Ю А, Терещенко А В , Паршин В С , Фабрикантов О JI, Тещин В В , Апраксина MB Патент на изобретение № 2305524 (по заявке 2006106767 от 06 03 2006) Зарегистрирован 10 09 2007

3 Способ лечения тромбозов центральной вены сетчатки Белый Ю А, Терещенко А В , Паршин В С , Фабрикантов О Л , Тещин В В., Апраксина MB Патент на изобретение № 2305521 (по заявке 2006106764 от 06 03 2006) Зарегистрирован 10 09 2007

4 Способ хирургического лечения тромбозов центральной вены сетчатки Белый Ю А , Терещенко А В , Паршин В С , Фабрикантов О JI, Володин П JI, Тещин В В , Апраксина М В Патент на изобретение № 2308918 (по заявке 2006106763 от 06 03 2006) Зарегистрирован 27 10 2007

Список сокращений.

B-режим - серошкальное двухмерное сканирование ИД - импульсно-волновая допплерография

ИДХВ - интравитреальное декомпрессионное хирургическое вмешательство

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПТЦВС - полный тромбоз центральной вены сетчатки

ЦАС - центральная артерия сетчатки глаза

ЦВС - центральная вена сетчатки глаза

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ФАГ - флюоресцентная ангиография

EDV - конечная диастолическая скорость

PSV - пиковая систолическая скорость

RI (Resistivity Index, индекс Пурсело) — индекс резистентности

V шах - максимальная скорость

V min - минимальная скорость

Подписано в печать 25 09 2008 г Печать офсетная Формат 60x84 1/16 Объём 1 печ лист Тираж 100 экз Заказ № 2086 Отпечатано в ГП «Облиздат» 248600, Калуга, пл Старый Торг, 2