Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ультразвуковые характеристики сердца при стенокардии напряжения II-IV функционального класса и их динамика под влиянием некоторых методов лечения

На правах рукописи

ПЕРЕПОНОВА ЕЛЕНА КОНСТАНТИНОВНА

УДК - 616.12 - 009.72 - 08 : 616 - 073. 4- 8.

Ультразвуковые характеристики сердца при стенокардии напряжения [[-IV функционалы-юго класса и их динамика под влиянием некоторых

методов лечения.

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1995

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическои институте им. Н.А. Семашко

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ Доктор медицинских наук

профессор А.Э.РАДЗЕВИЧ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор Л.П.ВОРОБЬЕВ

Доктор медицинских наук, профессор Б.Я.БАРТ

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф.Владимирского ^

Защита состоится "(; " 1995г.

в "1(" час. на заседании Диссертационного совета Д.084.08.01 в Московском медицинском стоматологическом институте им.Н.А.Семашкс по адресу: 103005, Москва, ул Долгоруковская, д.4.

С диссертацией можнс^ ознакомиться в библиотеке института по адресу 125206, Москва, ул Вучетича, д.Юа

Автореферат разослан " Ч " 1995г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

профессор

Л.Л.КИРИЧЕНКО

Общая: характеристика работы

Актуальность работы. Актуальной медико-социальной проблемой является лечение больных ИБС : стенокардией напряжения 3-4 функционального класса.

Согласно литературным дашшм (Беленков Ю.Н. 1983, Мухарлямов М-Н. 1976 и др.) функциональное состояние левого желудочка при ИБС нередко определяет особенности течения и осложнений заболевания.

Эффективным методом оценки функционального состояния миокарда является эхо кар/to графический метод (Атьков О.Ю. 1977, Беленков Ю.Н.1983, Ню-Тян-де Г.Б 19S3 и др.) Метод позволяет изучатьинтегральные показатели кардиогемодинамики в систолу и диастолу, а также различные их временные интервалы (Алами M.M.19S7, Ананьев A.A. 1989, Bristow J.D. 19SS и др.).

Состояние систолической и диастолической функции миокарда у больных ИБС: СтН 3-4 ФК, часто наблюдаемых в клинической практике, представляется недостаточно изученной. Эта проблема требует дальнейшей разработки и в плане использования значений показателей внутрисердечной гемодинамики при определении терапевтической тактики в выборе метода медикаментозного или немедикаментозного лечения.

Работ, целыо которых было изучение функционального состояния миокарда с учетам его диастолической ф}лгкшш у больных ИБС: СтН 3-4 ФК, в доступной литературе найдено недостаточно. Рассматривался более легкий функциональный класс стенокардии, группа больных СтН 3-4 ФК была немногочисленная. Ряд работ посвящен изучешпо влияния различных классов антиангинальных средств на контрактильную и релаксационную функцию миокарда левого желудочка (Романов С.М.1988, Ульянова К.Н.1992, Супрун Е.К.1992, Ломаковский А.Н. 1989, Braun B.J. 1983, Colin J.N. 1981, 1986).

Наряду с медикаментозными методами лечения ИБС получили развитие экстракорпоральные методы лечения, одним из которых является плазмаферез. В ряде исследований (Радзевич А.Э.1986, Курсакова Н.Н

1990, Добашина А.Н. 1986, Кириченко Л.Л., Коняхин А.Ю. 1993) установлено положительное влияние плазмафереза на клинические проявления и гемодинамические показатели у больных ИБС.

Изучение этих вопросов представляется перспективным в плане использования значений показателей внугрисердечной гемодинамики как прогностических критериев эффективности проводимой терапии для определения рациональной лечебной тактики. Выявление указанных критериев может существенно повысить уровень оказания лечебной помощи больным ИБС, что определяет актуальность изучаемого вопроса.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью работы явилось изучение связи показателей систолической и диасголической функции левого желудочка у больных ИБС: СтН 3-4- ФК с эффективностью проводимого медикаментозного лечения и плазмафереза, и возможности использования изучаемых показателей в качестве критериев при определении рациональной схемы лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели, отражающие состояние систолической функции левого желудочка у больных ИБС: СтН 3-4 ФК.

2. Определить объемные и временные характеристики диастолической функции левого желудочка у больных ИБС: СтН 3-4 ФК.

3. Проанализировать влияние медикаментозных методов лечения и плазмафереза на показатели, отражающие сократительную функцию левого желудочка у больных ИБС:СтН 3-4 ФК.

4. Изучить влияние медикаментозных методов лечения и плазмафереза на гемодинамические показатели левого желудочка в различные фазы диастолы у больных ИБС-.СтН 3-4- ФК.

5. Проанализировать и выявить в группе изучаемых показателей критерии для оценки эффективности проводимой терапии и значения показателей внугрисердечной гемодинамики для включения в ее состав плазмафереза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Впервые определены наиболее характерные изменения объемных, ременных и функциональных характеристик левого желудочка у больных [БС:СтН 3-4 ФК

2. Впервые I юказано, что изменения показателей диастолической функции ;вого желудочка, зарегистрированные поликардиографическим методом с ^повременной регистрацией эхокардиограммы, электрокардиограммы, онокардиограммы могут быть использованы для оценки эффективности доводимой медикаментозной терапии и плазмаферезаубольныхИБС, атакже ябора оптимального метода лечения.

3. Впервые выявлены значения эхокардиографических показателей, при иторых антиангинальная терапия не дает положительного клинического [)фекта.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Показано, что у больных ИБС:СтН 3-4 ФК отмечаются выраженные ¡менения показателей как систолической так и диастолической функции :вого желудочка. Доказана ценность использования поликардиографического етода, включающего эхокардиографию, электрокардиографию, онокардиографию для высокоинформативной оценки функционального Iстояния миокарда у данной категории больных.

Критерии, выявленные в группе показателей систолической и састолической функции левого желудочка, позволяют в процессе лечения дить о его эффективности и своевременно коррегировать терапию. Изучение ¡ходного уровня показателей систолической и диастолической функции вого желудочка позволяют прогнозировать целесообразность проведения

курса медикаментозной терапии шш ее сочетания с плазмаферезом. Эт> сопровождается повышением эффективности лечения данной категорш больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация работы состоялась 6 апреля 1995 года на совместном заседанш кафедры терапии ФУВ ММСИ и кафедры медицинской генетики ММСИ

ВНЕДРЕНИЕ

Метод полпкардиографичсского анализа у больных ИБС:СтН 3-4- Ф1 внедрен в практическую деятельность кардиологических отделении городско] клинической больницы N 52 г. Москвы.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликована одна работа.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, описание материалов и методов обследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Материал изложен на 120страницах машинописного текста, иллюстрирован 15 таблицами и 5 рисунками.

Список литературы содержит 347источников, втом числе 168 отечественных и 179 иностранных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для изучения функционального состояния сердечно-сосудистой системы обследован 81 больной, страдающий ИБС:СтН 3-4 ФК, средний возраст обследованных больных составил 57,7 ± 3,2 года, нз них 52 мужчины и 29 женщин.

Группу сравнения составили 28 практически здоровых человека, средний возраст 52,1 ± 4,9 лет, из них 17 мужчин и 11 женщин.

Диагноз ИБС устанавливался на основании данных анамнеза, клинической картины заболевания, изменении ЭКГ и результатов пробы с физической нагрузкой. Функциональный класс стенокардии напряжения определяли по Канадской классификации в модификации ВКНЦ.

Больных ИБС:СтН 3 ФК было 32 человека, средний возраст 54,9 ± 1,8, нз них 20 мужчин и 12 женщин. В анамнезе 18 человек из этой группы больных перенесли инфаркт миокарда различной локализации давностью более одного месяца, недостаточность кровообращения первой степени отмечалось у 8 больных, второй "А" степени - у двух ; из сопутствующих заболеваний -артериальная гипертензия у 18, нарушение ритма у 8, сахарный диабет у 4, ожирение у 5 пациентов. В этой группе больных регистрировалось в среднем 6,4 ± 1,2 приступов стенокардии в сутки, для купирования которых требовалось в среднем 10,1 ± 1,6 таблеток нитроглицерина.

Больных ИБС СтН:4 ФКбыло 49 человек, средний возраст 59,1± 1,4'лет, среди которых 32л[ужчины и 18 женщин. В анамнезе у 29 пациентов отмечался инфаркт миокарда различной локализации, недостаточность кровообращения отмечалась у 10 больных, второй "А"' степени - у двух, артериальная гипертензия у 21, нарушения ритма у 12, сахарный диабет у 3, ожирение у 7. В этой группе больных регистрировалось в среднем 13,8 ± 1.4 приступов стенокардии в сутки, для купирования которых они принимали сублингвальпо 19,2 ± 3,1 таблеток нитроглицерина.

Всембсшьшлм'Про водилась традиционная медикамешозная терапия, которая включала в больших дозах бета-блокаторы (свыше 160 мг/с), нитраты пролонгированного действия (свыше 80 мг/с), антагонисты кальция (свыше 80 мг/с). Критерием эффективности антианшнальной терапии считали снижение частоты приступов стенокардии и количества таблеток нитроглицерина в сутки более, чем на 509с по отношению к исходному уровню, увеличение толерантности к физической нагрузке на 150 кгм/мин. Период наблюдения за больными составил 10 -12 дней.

Критерием резистентности кангиангинальной терапии считали отсутствие улучшения или устойчивой стабилизации клинического течения заболевания, отсутствие снижения частоты приступов стенокардии и количества принимаемых таблеток нитроглицерина в сутки, отсутствие увеличения толерантности к физической нагрузке.

Резистентность к проводимой медикаментозной терапии наряду с лабораторными признаками пшеркоагуляционного и гипервискозного синдрома служила показанием для включения плазмафереза в состав комплексной терапии.

Каждому больному проводилось ЭхоКГ и ВЭМ в контрольный период, в динамике клинического наблюдения и после курса проводимой терапии.

При проведении ЭхоКГ с одновременной регистрацией ЭКГ и ФКГ оценивались следующие показатели: временные - период напряжения (ПН), период изгнания (ПИ), протодиастола (ПД), период изоволюмического расслабления (ПИР), фаза быстрого наполнения (ФБН), фаза медленного наполнения (ФМН), фаза систолы предсердия (ФСП); объемные показатели -конечный систолический объем (КСО), конечный диастолический объем (КДО), ударный объем (УО), минутный объем (МО);расчетные показатели; степень укорочения передне-заднего размера в систолу (9с скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (УсО, процентное изменение объема левого желудочка в ФБН (*У% БН), процентное изменение объем; левого желудочка в ФМН ( *М% МН), процентное изменение объема левогс желудочка в ФСП (*У^СП).

При ВЭМ оценивались следующие показатели: общая мощность выполненной нагрузки (ОМВН), пороговая мощность нагрузки (\Vnop). У больных с ИБС:СтН4ФК ВЭМ не проводилась, использовалсятсит дозированной ходьбы по горизонтальной плоскости в условиях самоконтроля.

Все исследования выполнены на базе кардиологических отделений ГКБ 52 и Московского городского центра гравитационной хирургии крови №1 .

Статистическую обработку проводили методок вариационной статистики медико-биологического профиля в вычислительном центре ММСИ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Для изучения особенностей внугрисердечной гемодинамики был обследован 81 больной, страдающий ИБС: СтН 3-4 ФК. Положительный эффект от традиционной медикаментозной терапии наблюдался у 43 пациентов, которые были включены в 1-ю группу. Данные, полученные при изучении объемных характеристик и показателей систолической функции, представлены в таблице 1.

Таблица 1. Объемы левого желудочка и показатели систолической функции его миокарда у больных ИБС:СтН 3-4 ФК с положительным эффектом от медикаментозной терапии. ^

Показатель Здоровые Группа 1 Достоверность СрТ

кдо 112,635 ± 7,306 186,737 ± 13,032 < 0,001

КСО 43,915 ± 3,621 99,211 ±8,747 < 0,001

УО 68,725 ± 4,932 87,526 ±6,051 < 0,05

МО 5,047 ± 0,161 6,441 ± 0,426 < 0,02

36,038 ±2,137 24,254 ±1,189 < 0,001

Vcf 1,194 ± 0,013 0,760 ± 0,019 < 0,05

ФВ 61,032 ± 1,833 46,229 ± 1,889 < 0,001

ПН 0,062 ± 0,006 о,оа7 ± 0,003 < 0,01~

ПИ 0,301 ± 0,006 0,281 ± 0,009 > 0,05

Систола 0,363 ± 0,006 0,370 ± 0,01 > 0,05

ПН/ПИ 0,204 ±0,047 . 0,318 ±0,012 < 0,001

Внутрисердечная гемодинамика в1 группе больных характеризуется дилятацией полости левого желудочка в систолу и в диастолу. Развитие дилятации левого желудочка сопровождается снижением показателей, характеризующих сократительную и насосную функцию левого желудочка.

При изученгш временных показателей систолы в 1-й группе больных выявлено достоверное увеличение ПН и ПН/ПИ.

Ультразвуковые показатели у больных ИБС:СтН 3-4 ФК, характеризующие диастолическую функцию представлены в таблице 2.

Таблица2. Показатели,характеризующие диастолическую функцию левого желудочка у первой группы больных.

Показатель Здоровые Группа 1 Достоверность (Р)

пд 0,036 ± 0,12 0,51 ± 0,002 > 0,05

ПИР 0,071 ± 0,002 0,083 ± 0,001 < 0,01

ФБН 0,134 ± 0,002 0,129 ± 0,007 < 0,01

ФМП 0,342 ± 0,002 0,313 ± 0,005 < 0,05

ФСП 0,153 ± 0,003 0,175 ± 0,004 < 0,05

Диастола 0,737 ± 0,009 0,75 ± 0,004 < 0,05

ФСП/ФБН 1,143 ± 0,04 1,346 ± 0,068 < 0,05

% ФБН/Д 18,207 ± 0,024 17,136 ± 0,008 < 0,001

% Д/СЦ 67,021 ± 0,356 66,904 ± 0,374 > 0,05

ЧСС 71,0 ± 1,7 74,0 ± 1,2 > 0,05

*У% БН 53,043 ± 3,432 43,841 ± 4,62 < 0,05

МН 22,542 ± 3,648 22,099 ±1,877 > 0,05

*У% СП 24,415 ± 2,618 34,059 ± 3,313 < 0,05

Как видно из таблицы 2, в первой группе больных протодиастола составила 0,0507 ± 0,0023 сек, увеличение этого показателя по отношению к здоровым составило 399в, увеличение ПИР по отношению к здоровым составило 17%, ФБН в первой группе больных равен 0,1292 ± 0,007, снижение этого показателя по отношению к здоровым составило 4%, снижение ФМН по отношению со здоровыми равно 9%, ФСП увеличился на 14%.

Таким образом, в первой группе больных отмечается изменения временных показателей диастолы. Согласно литературным данным, ФСП/ФБН характеризует жесткость миокарда, в нашем случае, в первой группе больных данный показатель увеличился на 18%, что свидетельствует о повышении жесткости миокарда.

В первой группе больных *V%BH составил 43,8 ± 4,6%, снижение этого показателя по отношению к здоровым равно 17%, *V%MH в первой группе больных и в группе здоровых отличается не существенно, *V%СП в первой группе равен 34,1 ± 3,3, значение данного показателя увеличилось на 39%.

Из вышесказанного можно сделать вывод о снижении пассивного кровенаполнения в ФБН и ФМН с компенсаторным увеличением активного кровенаполнения в ФСП.

Анализ корреляционной зависимости показал следующее: корреляционная зависимость между показателями систолы и диастолы недостоверна, нет тесной корреляционной связи между ПН и ПИ, отмечается высокая степень корреляции между КСО и КДО и этих показателей с УО. Выявлена высокая степень обратной зависимости между КСО и показателями сократительной и насосной функции (%*S, Vcf, ФВ) и этих же показателей от КДО.

В первой группе больных выявлена прямая корреляционная зависимость между продолжительностью фаз ФБН,ФМН,ФСП и объемами кровенаполнения п них. Объемы кровенаполнения *V%BH н *V%cn находятся в обратной корреляционной зависимости.

Среди обследованных больных, 38 пациентов оказались резистентными к традиционной медикаментозной терапии. Эти больные были обьеденены во вторую группу.

Объемы левого желудочка и показатели, характеризующие сократительную и насосную функцию левого желудочка у больных второй группы представлены в таблице 3.

Таблица 3. Объемы, левого желудочка и показатели, характеризующий сократительную и насосную функцию у больных второй группы.

Показатель Здоровые Группа 2 Достоверность (р)

ПН 0,62 ± 0,006 0,089 ± 0,002 < 0,001

ПИ 0,301 * 0,006 0,274 ± 0,006 < 0,001

ПН/ПИ 0,204 ± 0,047 0,328 ± 0,07 < 0,001

Систола 0,363 ± 0,006 0,366 ± 0,008 < 0,05

КДО 112,64 ±7,3 187,95 ± 10,5 < 0,001

КСО 43,92 ± 3,62 108,26 ± 8,23 < 0,001

УО 68,72 ± 4,93 70,47 ± 3,41 < 0,05

МО 5,05 ± 0,16 6,2 ± 0,28 < 0,05

%*э 36,04 =s 2,14 21,95 ± 0,97 < 0,001

Ус{ 1,19 ± 0,01 0,71 ± 0,03 < 0,05

ФВ 61,03 ± 1,83 43,83 ± 1,6 < 0,001

чсс 71,0 ± 1,7 . 78,0 ± 0,9 < 0,05

Как видно из таблицы 3, во второй группе больных по отношению к здоровым КДО увеличился на 67%, КСО на 146,5%.

Снижение функциональной способности миокарда характеризовалось снижением показателей сократительной и насосной функции левого желудочка. Изменение временных показателей систолы проявились в достоверном увеличении ПН и ПИ, ПН/ПИ. Показатели диастолической функции левого желудочка представлены в таблице 4.

При анализе указанных показателей выявлено увеличение ПД на 42%, ПИР -на 28,5%, ФБН на 26%, ФМН наЗ%, ФСП на 21% по отношению к здоровым лицам. Отношение ФСП/ФБН, характеризующее жесткость миокарда увеличилось на 19%.

Во второй группе больных *У%БН составил 36,9 ± 3,3% , снижение этого показателя по отношению к здоровым равно 32%, *У%МН увеличился на 15,5%, *У9сСП на 50% по отношению к здоровым.

Таким образом, во второй группе больных отмечается снижение кровенаполнения в ФБН с увеличением кровенаполнения в ФМН и ФСП.

Таблица 4 Показатели диастолической функции левого желудочка у больных второй группы.

Показатель Здоровые Группа 2 Достоверность (Р)

пд 0,036 ± 0,012 0,052 ± 0,011 > 0,05

ПИР 0,071 ± 0,002 0,091 ± 0,002 < 0,001

ФБН 0,134 ± 0,002 0,149 ± 0,003 < 0,01

ФМН 0,342 ± 0,002 0,352 ± 0,003 < 0,01

ФСП 0,153 ± 0,003 0,195 ± 0,002 < 0,001

Диастола 0,737 ± 0,009 0,832 ± 0,007 < 0,01

ФСП/ФБН 1,143 ± 0,04 1,315 ± 0,003 < 0,05

% ФБН/Д 18,207 ± 0,024 19,775 ± 0,291 < 0,05

% Д/СН 67,021 ± 0,356 69,966 ± 0,309 < 0,05

БН 53,04 ± 3,43 36,92 ± 3,3 < 0,01

Л/% МН 22,54 ± 3,65 26,16 ± 0,8 < 0,05

СП 24,41 ± 2,62 36,91 ± 2,59 < 0,01

Корреляционная зависимость между основными показателями систолы и диастолы во второй группе больных аналогична подобным связям в первой группе больных. Отличие составляет корреляционная зависимость между продолжительностью ФБН и *У%БН, которая меняется с прямой на обратную.

Проведенный сравнительный анализ гемодинамических показателей в первой и во второй группе больных свидетельствует о том, что у больных второй группы изменения объемных характеристик, показателей сократимости миокарда и его насосной функции, временных параметров систолы и диастолы носят более выраженный характер. Нарушения диастолической функции более глубокие, чем нарушения систолической. Различные изменения показателей систолы и диастолы в исследуемых группах больных позволяют прогнозировать эффективность проводимость антиангинальной терапии.

Комплексная медикаментозная терапия включала в себя 240 мг анаприлина в сутки, 120 мг нитросорбица в сутки, 120 мг коринфара в сутки. В целом по первой группе проводимая терапия дала хороший клинический эффект в 79% случаев, удовлетворительный - в 21% случаев. Это выразилось в достоверном уменьшении количества приступов стенокардии в сутки, количества таблеток нитроглицерина, необходимых ддя их купирования, и достоверном повышении толерантности к физической нагрузке.

Ультразвуковые исследования проводились больным в контрольный период наблюдения и после курса лечения.

Под влиянием проводимой терапии продолжительность систолы уменьшилась, причем, период напряжения имел тенденцию к укорочению, а период изгнания достоверно увеличился, отношение ПН/ПИ уменьшилось на 7,3%. Достоверное удаинкение ПИ с урежением ЧСС говорит об улучшении хронотроиной функции сердца, повышении компенсаторных возможностей миокарда.

Кроме того, под влиянием медикаментозной терапии отмечалось уменьшение КДО на 6,5%, КСО на 8,6%, без существенных изменений УО и МО. Также отмечается понижение расчетных показателей сократимости (%*Б, Ус0, снижение ко!правильности приводит к понижешпо потребности миокарда в кислороде. ФВ увеличивается на 7,3%. Указанные изменения проиллюстрированы на рисунке 1.

Изменение временных параметров диастолы проявилось в укорочении ПД. ПИР, что свидетельствует о более полноценном процессе расслабления, удлиннении ФБН, ФМН, продолжительность ФСП уменьшилась. Как известно фазовая структура диастолы характеризует отношение ФСП/ФБН. В нашеу случае этот показатель стал меньше исходного на 19,6%, что косвеннс свидетельствует об уменьшении жесткости миокарда.

кдо ксо УО УсГ ФВ

Рис 1 Изменения показателей сократительной и насосной функции левого желудочка под влиянием медикаментозной терапии.

Таким образом, под влиянием медикаментозной терапии происходило соррегирование структуры сердечного цикла с достижением эффекта улучшения метаболических процессов в миокарде и повышении его компенсаторных юзможностей.

Зарегистрированное увеличение объема кровенаполнения в ФБН и уменьшение активного кровенаполнения в ФСП свидетельствует о о более экономичной работе сердечной мышцы нснижении потребности ее в кислороде. Вышеуказанные пзмепепя представлены на рисунке 2.

38 больным, не имевших положительного клинического эффекта от проводимой медикаментозной терапии, в комплексное лечение был включен нлазмаферез (ПА). Сопоставлялись данные, полученные перед применением ПА и на 3 сутки после сеанса ПА. Влияние ПА на показатели систолической функции представлены па рисунке 3.

Отмечается уменьшение продолжительности систолы с укорочением ПН и ПИ, ЧСС существенно не менялась. Имело место уменьшение КДО и КСО, причем КСО изменялось в большей степени.

%

фБН ФМН ФСП ^°/сБН

Рис 2 Изменения основных показателей диастопической функции певого желудочка под влиянием медикаментозной терапии

%

КДО КСО УО %*2 УсГ ФБ

П

• 3 Изменения показателей сократительной и насосной функции под влиянием ппазмафереза.

Увеличение УО составило 5,3% по отношению к исходному уровню. МО увеличился в основном за счет увеличения УО, так как ЧСС не изменялась,как было отмечено ранее. Увеличение %*Ъ составляло 17,1% по отношению к исходному уровню, прирост показателя УсГ равен 10,2%, ФВ увеличилась на 8,5%. Таким образом, увеличение показателей сократительной и насосной функции свидетельствуют о повышении контракгильности миокарда левого желудочка, что ассоциируется с повышениемпотребности миокарда в кислороде. Однако, количество приступов стенокардии в сутки и количество таблеток нитроглицерина, необходимых для их купирования уменьшилось. Это можно объяснить улучшением реологических свойств крови. Изменения показателей диастолической функции левого желудочка представлены на рисунке 4.

%

ФБН

ФМН ФСП *У%БН *7%МН *У°/сСП

П

Рис 4 Изменения основных показателей диастопической функции левого желудочка под влиянием плазмафереза.

Выявлено уменьшение продолжительности ПД, ПИР, ФСП и увеличение продолжительности ФБН. Достоверное уменьшение интегрального показателя ФСП/ФБН свидетельствует об уменьшении жесткости миокарда. Изменения времеш 1ых параметров диастолы отражается на изменении объемных показателей в различные фазы диастолы. Под влиянием ПА увеличивается пассивное

кровенаполнение левого желудочка в ФБН при значительном уменьшении активного крове наполнения в ФСП. Таким образом, снижается функциональная нагрузка на левое предсердие, уменьшается потребность миокарда в кислороде.

ПА оказал хороший клинический эффект в 84% случаев и был неэффективен в 16% случаев.

Отсутствие эффекгау 6 пациентов, по-видимому, было связано с выраженной дилятацией полостей сердца, с выраженным снижением сократительной способности миокарда, выраженными нарушениями процессов кровенаполнения левого желудочка и значительными склеротическими и метаболическими нарушениями миокарда.

У лиц с положительным эффектом на ПА в динамике клинического' наблюдения отмечалосьурежение приступов стенокардии и уменьшение объема лекарственной терапии.

ВЫВОДЫ

1. У больных ИБС: СтН 3-4 ФК выявлено значительное увеличение объемов левого желудочка в систолу и диастолу, нарушение сократимости миокарда и его диастоличсской функции.

2. У больных ИБС: СтН 3-4 ФК выявлена связь между выраженностью нарушении внутрисердечной гемодинамики и эффективностью медикаментозного лечения, а также лечения с использованием плазмафереза, что позволяет использовать значения показателей гемодинамики для определения показаний к проведению и прогнозированию эффективности лечения указанными методами.

3. Выраженный клинический эффект от применения медикаментозной терапии наблюдается у больных, имевших исходно КСО увеличенный менее ,чем на 130%,

КДО менее, чем на 50%, %*Б менее, чем на 30%, Ус!-менее ,чем на 30%, ФВ менее, чем на 20%, ПН менее, чем на 40%, ПН/ПИ менее, чем на 50% по сравнению со здоровыми лицами.

4. Выраженный клинический эффект от применения медикаментозной терапии наблюдается у больных, имевших исходно ПИР увеличенный менее, чем на 15-

17%, ФСП менее, чем на 12-14%, ФСП/ФБН менее, чем на 16-18%, *\%СП менее, чем на 40%,

уменьшение ФБН менее, чем на 10% , *У%БН менее, чем на 18% по сравнению со здоровыми лицами.

5. Положительного клинического эффекта от проводимой медикаментозной терапии не наблюдалось у больных ИБС: СтН 3-4 ФК, имевших исходно увеличенные значения КСО более, чем на 150%, КДО более ,чем на 70%, %*Б более, чем на 40 %, УсГ более, чем на 30%, ПН более, чем на 45%, ПН/ПИ более ,чем на 60% по сравнению со здоровыми лицами.

6. Медикаментозная терапия не приводила к положительному эффекту у больных ИБС: СтН 3-4 ФК, имевших исходно увеличенные значения ПИР более, чем на 30%, ФБН более, чем на 25%, ФСП более,чем на 20%, *У%СП более,чем на 50%, уменьшенные *У%БН более, чем на 30% по сравнению со здоровыми лицами.

7. Под влиянием плазмафереза улучшается как систолическая функция левого желудочка, выражающаяся в увеличении на 18%, УсГ на 12%, ФВ на 10%, ПН/ПИ на 8%, так и диастолическая функция левого желудочка, выражающаяся в уменьшении ФСП/ФБН на 18%, *У%СП на 40%, увеличении *У% БН па 30%. Это сопровождается улучшением клинического течения заболевания, проявляющимся в снижении числа приступов стенокардии в сутки, уменьшением количества таблеток нитроглицерина, необходимых для их купирования, уменьшением объема проводимой медикаментозной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Метод поликардиографии с одновременной регистрацией эхокардиограммы, электрокардиограммы, фонокардиограммы можетбытьрекомендовандля оценки внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС: СтН 3-4 ФК, что позволяет своевременно коррегировать проводимую терапию, прогнозировать эффективность медикаментозной терапии и целесообразность включения в комплексную терапию сеансы плазмафереза. Это в свою очередь способствует повышению качества лечения.

2. Положительный клинический эффект от традиционной медикаментозной терапии можно ожидать у больных ИБС: СтН 3-4 ФК, имеющих исходно измененные параметры внугрисердечной гемодинамики, не превышающие следующих значений : показатели сократительной функции левого желудочка снижены не более чем на 30%, насосной функции не более, чем на 20%, БН снижен менее чем на 20%, *У%СП увеличен менее, чем на 40% по сравнению со здоровыми людьми.

3. У больных ИБС:СтН 3-4 ФК, имеющих исходное снижение показателей сократимости левого желудочка более, чем на 40%, насосной функции более, чем на 30%, снижение *У% БН более чем на 30%, увеличение *У%СП более чем на 50% по сравнению со здоровыми лицами, медикаментозная терапия не дает отчетливого положительного клинического эффекта. При наличии указанных изменений внутрисердсчной гемодинамики целесообразно решать вопрос о включении в комплексную терапию плазмафереза как метода эффективного у данной группы больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Перепонова' Е.К., Радзевич А.Э., Коняхин А.Ю. / Диагностические критерии феномена реологического "рикошета''//Сборник научных трудов "Диагностика и лечение неотложных состояний" Белгород 1994