Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвуковой мониторинг в диагностике и лечении объемных воспалительных процессов в брюшной полости

саратовский государственный медицинский университет

Ка правах рукописи

РГ8 ОД

v ц ,};; д громов

Михаил Сергеева

УДК 516-073.^8-08+316.281-089.82

УаТРАЗВУКОКП* иошшзпшг 3 дидпюсгйке и жчвши свъеьных ессшшггельшх процессов в зрюзюй полости

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени • кандидата медицинских наук

Саратов - 1994

Работа выполнена на Военно-медицинском факультете при Саратовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Н.М. Кузнецов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор Е.А. Войновский доктор медицинских наук профессор Л.И. Скатин

Ведущая организация: Российский медицинский университет

/С/ • • ^л

____—------ -г., в

"_'' часов _минут на заседании специализированного

совета Д.084.2.7.02 при Саратовском государственном медицинском университете ( г. Саратов. Театральная пл. 5).

С диссертацией мсйшо ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " п г.

Ученый секретарь специализированного совета Ю.А. Неклюдов

доктор медицинских наук профессор

СЕШ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность креолема. Объемные воспалительные процс-ссы' з брхяной полости (0ВП5П) - абсцессы и инфильтраты, это яроблекй,-которая стоят перед хирургами с момента зарождения медицины по сей день. Частота образования СБЧБП составляет 0,2 - 10 Z (Малиновский К.Н. и Савчук Б.Л.. 1Б35).

Летальность при абсцессах брзошой полости колеблется з широких пределах, от 4.4 до 100 7. (Березницкий Я.С.. 19SG; Сюбриц-кий Н.М., Се.мго A.M. 1986; Jakob h\ ct ai., 1987). Это связано с различием в сроках диагностики и видах лрчонил СБПБП. Лучаие результаты лечения достигаются при ранней диагностике к применении методов лечения, основанных на васргаш и дренировании гнси-нихоз экстрзлеритснеальнс (1<!илснсэ 0.3. с ссавт., 1SS0; Мс Lean Т.К., Simons К. and Svensscn L.G.. 1923).

Появление и развитие в последние двадцать лет улыгразвуга-■ еого исследования (УЗИ) в режиме реального времени, сделало воз-матиыы и достаточно безопасным применение инзазивных диагностических и лечебных вмёпательстз з процессе визуального мониторинга.

Чрескетшые пункции я катетернов дренирован^ гнойников брюшной полости под ультразвуковым (УЗ) яазедением становятся альтернативой оперативному лечению абсцессов с применёйием больших разрезов, особенно у паталых и ослабленных пациентов, в случаях повышенного операционного риска. (Брискин B.C., Капроз И.Е., 1990 ; Robert J.H. et'al.. 1992).

Летальность при хирургическом лечении составляет 75 Z, в то время при использовании чрескожного катетерного дренирования -16 X . (Brolln R.E. et al.. 1991).

Однако методы кквазявных вмешательств с помощью ультразвукового наведения не получили еще достаточного распространения в отечественной практике.

Проблема улучшения диагностики и лечения ОВПБП с использованием ультразвукового исследования явилась предпосылкой для проведения данного клинического исследования.

Иедъ исследования. Разработать алгоритм применения ультразвукового мониторинга у Сольных с объемными воспалительными процессами б брюшной полости для улучшения диагностики и результатов их лечения.

Задачи исследования.

1. Уточнить ультразвуковые призн&'ш ограниченного перитонита. различных стадий формирования инфильтрата и абсцесса в брюшной полости.

С. Сопоставить илкжгческие и ультразвуковые -признаки развития или регресса объемных воспалителькых процессов в бркснсй полости.

3. На основании использования ультразвукового ¿каттер-лига определить показания к проведению консервативного лечения больных с объемными воспалительными процесса«! в ерюсной полости.

4. Выябитъ показания к садящим инвазкзным. методам лечения с использованием ультразвукового наведения (чрескожные пушщии, катетерное дренирование и разрез в проекции абсцесса Орюгшойполости) .

5. Провести сравнительную оценку результатов диагностики ,и лечения больных СШШ с применением традиционных методрв .и. при использовании щадящих инвазивных методик под ультразвуковом контролем.

Научная новизна. Лроведено комплексное исследование диагностической ценности ультрасонографни у болышх с объемными воспалительными процессами в брюшнсй полости.

Представлена возможность применения ультразвукового исследования превентивно с целью ранней диагностики абсцессов брюпной полости у выделенных нами больных группы риска по гнойным заболеваниям живота.

Сформулированы показания и противопоказания к пронеденга ■дадяших методов лечения у больных с ограниченна перитонитом.

На основе ультразвуковой семиотики объемных воспалительных процессов в срхзлтгок полости выработаны тзкт:!чесгаэ подходы з лечении "этой категории болышх.

Показана зозыс:,тлссть ультразвутавогс мониторинга при консервативном лечении больных на разных стадиях сослагательного процесса в орвзной полости.

Предложена математическая характеристика акустической .плотности СВПБП з различные сроки ультразвукового исследования.

Практическая -значимость. Проведенное исследование предлагает для практического пр:з.;енезия программу диагностша: и лечения объемных воспалительных процессов в брючной полости.

Выработанный алгоритм применения ультразвукового мониторинга способствует распознавания гнойных ослс:;г.нешш з наиболее ранние срсю:, позволяет проводить динамическое наблюдение за течением воспалительного процесса и выполнясь падясие инвазивные вмешательства.

Применение ультразвукового исследования з ргаше мониторинга значительно повысило диагностическую ценность этого метода.

Положения риссертацки. выносимые на задкту:

1. Ультразвуковые признаки абсцессов и инфильтратов бркшгой полости с уточнением степени их выраженности по спектру серой шкалы в режиме мониторинга, позболлют с высокой точностью

(96,7 2) судить о локализации и фазе развития объемного воспалительного процесса.

2. Методика превентивного ультразвукового исследования у сольных группы риска по гнойным осложнениям в орюпной полости позволяет сократить сроки от' начала выявления клинкко-сонографи-ческих признаков абсцесса до лечеОкого вмесательства с 12 - 16 до 3 - 5 суток.

3. Показания к проведению консервативного лечения определяются на основании динамических изменении клинических признакез воспаления и объемно-структурных характеристик ультразвукового исследования. Увеличение размера ОЗПБП в течение 5 и Солее суток консервативного лечения свидетельствует о его неэффективности и требует изменения талики лечения.

4,. Щадящие методы инЕазивкзго лечения больных с ОЗПБП при помоци ультразвукового наведена (чресксглые пункции к катетер-яое дренирование абсцессов) показаны во всех случае при условии четкой визуализации пукктируеыого образования, наличии безопаской траектории пункции и отсутствии патологии системы геыостаза.

В случае наличия одного из противопоказании возможно использование метода ограниченных разрезов в проекции гнойника.

5. Использование ездящих методов течения под ультразвуковым контролем у больных с объеыньал: воспалительными процессами в брюзной полости позволяет в 1,5 раза снизить летальность к избегать лапарото?.:;по. Хирургическое вмешательство показано при не-

возможности выполнения или неэффективности цадяпих методик и з случаях связанных с хирургическим удалением органа - источника воспаления. Их следует производить немедленно после диагностики, по канонам облей хирургии л под обоим обезболиванием.

Апробация работы. К'лтесиа.'п« диссертационного исследования доложены: на двух научно-практических конференциях Военно-медч-цглского Яакудьтэтз при СТМУ; на заседании научного хирургического о!дестЕа zzi. С.И. Спасокукоцкого в городе Саратове; нд научно* поаютческой конференции в Глазном военнсм клиническом госпитале им. H.H. Бурденко; на медкафедрэльном совещании сотрудников кафедр: хирургии факультета усоверсенствования врачей СТМУ, воеьно-педевой хирургии ЕМед5 при СГМУ и хирургии ЕМедФ при СТМУ. '

Публикации. По теме диссертации сг/блигавано 7 печатных работ. 4 из них з центральной печати.

Реализация результатов исследования. По результатам работу ■ составлены методические рекомендации.

В практическую работ-/ хирургических отделении 2 городской клинической больницы Саратова и 360 военного клинического гости таля внедрены ыегодичеасиэ рекомендации к 5 рационализаторски?, предложений по теме диссертация.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 143 страницах капинслисн л состоит из введения, обзора литература, собственных исследований, заключения, выездов, практических реко-мекданий, и указателя литература, зключа'сзуго 210 четочнжоз, з тем числе 39 зарубежак. Работа иллюстрирована 24 рисушй?:ш и 10 таблицам.

МАТЕРИАЛЫ К МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проведено у 188 Сольных с подозрением на объемные воспалительные процессы в брюшной полости (ОБПБП).

У 169 диагностировали ОВПВП, что составило 4,2 % от числа больных с острыми хирургическими заболеваниями е брашной полости. лечившихся в клинике. Среди них: 160 страдали абсцесса1,л; ОрвЕКОй полости, 8 из которых развились из инфильтрата.

3 пациента имели инфильтраты в брюшной полости с последующим выздоровление!,!.

У б больных выявлено ограниченное скопление экссудата i. брюшной полости с последующи/.! рассасыванием ere.

У 19 обследуемых диагноз абсцесса 6pbekoí¡ полости был снят. Бри этом у 7 из них выявлены и вскрыты гнойники передней Сркшшой стеки:. 3 пациента страдали, гнойны»', процессом ъ плевральной полости, у 9 больных хирургической -патологии не выявлено

Основную группу анализа (1) составили 60 больны-- с ОЗПЕП. которым наряду с клиническим-: к инструментальными исследования?,:» проводили УЗ}: брюшной полости. Эть больные поступали ъ клиник1/ с подозрением, на ОВПБП, с диагнозами сотри;., юсналительных забеливаний органов брюшной полости или же находились t i:ocj;5onepaü>.-онном периоде после вмешательств на органах кивота

У 15 больных этой группы применяли пскссчктелько консервативное лечение под контроле),: динамического ультразвукового исследования .

15 пациентоъ лечкансь с hoí.oc&w чр^сколны;^ иуккаж «зспс-сг-.-брюшной полости под контроле:

7 - путем чрескожнсго катетеркого дренирования гнойников с использованием УЗ наведения.

Ограниченные разрезы под контролем УЗИ или после предварительной сонографической разметки на коте живота больного, произведены у 21 пациента.

15 - бонъшм была выполнена лапаротомия с удалением источника инфевдв:, ревизией, санацией и дренированием полости абсцесса и брюшной полости (по показаниям). Данные виды лечения в ряде случаев дополняли друг друга в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Вторая группа исследования насчитывала 109 пациентов. В отличие 9? первой группы этим больным УЗ исследование брхшшой полости ни в до, ни в послгоперационном периоде не проводили.

По основным параметрам: характеру происходящих в брюшной полости процессов, возрасту, полу, длительности заболевания и сопутствующей патологии они были аналогичны первой группе. Данные больные были выбраны из лечившихся до внедрения УЗЙ в клинике с целью сопоставления с 1 группой.

По возрасту больные были разделены на 8 групп, преобладали пациенты с объемными воспалительными процессами в брюшной полости в возрасте 61 - 70 лет (43 чел).

Ведущей причиной образования абсцессов у этих больных- являлось длительное консервативное лечение ввиду стертой клинической картины острого воспаления. Из них более 80 1 страдали деструктивны!,» холециститом с' перипузырнкм абсцессом.

У второй по численности группы больных 11 - ЕО лёт (29 чел;, наиболее частой причиной образования СВПЕП явилась травма органов брюшной полости

В исследуемых- группах преобладали больные с ОЕПЕП развивли-мися в дооперашонном периоде (106 пациентов).

Более половины из их числа страдали деструктивным аппендицитом. осложненным периаппенди:г/лярным абсцессом. У 4 пациентов с дооперашонными гнойниками отмечались множественные локализации, что значительно отягоцало послеоперационное течение болезни.

Среди 63 пациентов, страдавших послеоперационными СВПБП у 3-х были множественные гнойники.

У 14 больных 1 группы (23 X) имелись тяжелые сопутствующие заболевания: ииемическая болезнь сердца у б, пневмония у 4, сахарный диабет у 2 и острая печеночная недостаточность у 2.

Среди больных 2 группы (без использования УЗЯ) сопутствующие заболевания наблюдались у 16 (15 X): илемическач болезнь сердца у 8, пневмония у 5, сахарный диабет у 3 пациентов.

В ходе ретроспективной оценки диагностической ценности наиболее распространенных клинических показателей, характерных для ОВПБП: локальная боль в животе, температура тела в динамике, частота пульса, количество лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов в клишпеском анализе' крови, был установлен удельный вес этих диагностических признаков, выявляемых в первые 5 суток, предшествующих вскрытию гнойника брюшной полости.

Так. локальная боль в покое наблюдалась у 93 X больных с ОВПБП. Температура тела выше 37,8° С - 65% . Количество лейкоцитов более 10 х 109/л - 63 X . СОЭ выше 20 км / ч - 61 X . Тахикардия 85 уд / мин и.более - 56 X .

При сравнении средних арифметических величин температуры тела, лейкоцитоза и скорости оседания эритроцитов достоверных различий их в динамике не выявлено.

Наиболее распространенными инструментальными методами исследования больных с подозрением на ОВПБП. кроме УЗИ. были рентгенологический и лапароскопический. В результате оценки их информативности в ходе исследования в обеих группах выявлены следующие особенности.

Всего выполнено 48 рентгенологических исследований из них в 5 случаях был установлен точный диагьоз. У 28 пациентов отмечены косвенные признаки абсцесса и диагноз был сомнительным.

У 15 больных с ОВПБП рентгенологическое исследование оказалось неинформативным.

Лапароскопический метод пргаенен у 7 пациентов обеих групп. При этом в 5 случаях применения диагноз абсцесса брюшной полости был точным. Однако в 4 случаях после использования лапароскопии Сольным выполняли лачаротоыию в связи с сомнением в характере распространенности процесса.

Еедулиы методом исследования, наряда' с клиническим, было ультразвуковое скакфсвание брюлшой полости в режиме реального времени.

Оно проводилось на сонографах: Alока SSD - 260 (Япония), Apohel (Великобритания - Япония) и Ccmbíson 320 - 5* (Австрия). Использовались секторальные и линейный датчига для наружного исследования с диапазоном частот от 3,5 до 4 МГц.

УЗИ выполнено 77 пациентам, что составило 41,3 7. от общего числа больных с подозрением на абсцесс в брюшной полости. У 17 из них диагноз ОВПБП" был снят.

О учетом проведения ряда исследований в динамическом pera-ve, а тагасе выполнения инвазивных вмешательств под контролем ^оИ, обдее число исследований составило 234.

Инвазивные чрескожные вмешательства выполняли с помощью направляющего-адаптера, совмещенного с наружным секторальным датчиком аппарата А1ока 330 - 260.

В ходе сонографического исследования больных с подозрением на абсцесс в брюшной полости нами отобраны зхографические критерии, которые составили ультразвуковую семиотику внутрибрюшных инфильтратов и абсцессов.

Инфильтраты визуализировались, как гомогенные очаги различной зхоплотности с интенсивностью спектра на уровне середины серой шкалы. Наблюдался плавный переход в окружающее структуры.

Использование компрессии на переднюю брюшную стекку ультразвуковым датчиком, позволило в ходе сканирования осуществлять визуализируемую "пальпацию" инфильтрата. Данный прием помогает определить симптомы воспаления брюшины непосредственно над образованием и его консистенцию.

Ультразвуковая картина послеоперационного инфильтрата многолика.

На фоне реактивного выпота в брюшной полости, определялось ограниченное окружающими органами образование неправильной формы с различными вариантами зхоплотности его центральных структур.

В 68' % для дифференциального диагноза требовалось применение диагностической пункции.

При абсцессах брюшной полости на мониторе визуализировали "беззвучное", эхонегативное образование с контурами различной конфигурации. Отражение от внутренней структуры отсутствовало, так как гной пропускает ультразвуковой луч. В полости абсцесса определяли взвесь эхопозитивных включений, не дающих акустической тени. Это свидетельствовало о наличии гнойно-некротических

,секвестров.

При увеличении диаметра абсцесса на эхограмме отчетливо увеличивались контуры эхонегативной зоны.

Абсцедировакие гематом давало менее четкие контуры эхонегативной зоны, в связи с наличием в полости помимо гноя лизирован-ной крови и ее сгустков. Последние определились в виде эхопозм-тивной структуры небольшой плотности. Ультрасонографическая "капсула" абсцесса выявлялась в ранние сроки возникновения гнойника при условии расположения его либо между листков брюшины (полость малого сальника), либо в случае межпетельной локализации. В поздние сроки формирования абсцессов "капсула" визуализировалась вне зависимости от лгасализации патологического процесса.

По результатам исследования проведен статистический анализ с определением критерия Стьюдента. Различия считали значимыми При р < 0,05.

Для создания математической характеристики акустической плотности ОВПЕП в различные сроки ультразвукового исследования на сонографе А1ока - БББ 260 использовали среднее значение уровня контрастности, при максимальном га количестве 7. Расс '.эт тональности производили в интервале с 16 градациями, условно приняв крайний эхопозитивннй (светлый) тон шкалы за 1, крайний зхо-йегативный тон за 16. Учитывали урозень тональности центрального участка ОВПБП диаметром 1,5 см.

Следует отметить, что данный размер участка исследуемого объекта был выбран нами, исходя из опыта дренирования гнойнике:; под динамическим ультразвуковым контролем.

Во всех случаях при уменьшении на сонограмме размеров эхо-негативного образования до 1 см в диаметре, дренирование завершали.

При дачьнейшем УЗ контроле отмечали исчезновение данного жидкостного скопления. Жидкостные скопления большего размера продолжали дррнирсзать.

Таким образом размер жидкостного образования 1.5 см а диаметре выбран нами, как оптимальный, з качестве критерия цифровой сценки п^ уровню тона "серой" шкалы.

Приводив значенья уровней тона зафиксированных у больных с ОВПЕП в разные сроки развития патологического процесса (табл.1).

Таблица 1

Показатели уровня тока центральной части ОВПБП в разные сроки исследования

Группа 1 2 3 4 5

Число пациентов 25 28 25 19 27

Сутки от- начала заболевания 1 - 3 4-6 7- 9 10 - 12 13 и >

Среднее значение уровня тона 10,1+2,2 11,6+3,б 14,7+4, б 15,4+2 12,1*4

По данным таблицы прослеживается тенденция увеличения уровня тска "серой" шкалы, в направлении ее зхснегэтивнсй части, в группах больных с С5ПБП от 1 суток развития заболевания до 1С. В более г,оздние сроки отмечена тенденция к сниж-тй.ез уровня

тона. При сравнении показателей 1 и 4 групп (сроки заболевания с 1 по 3.сутки и с 10 по 12), Ь критерий равен 2,95 при Р< 0,05.

Ориентация исследователя на дачные значения уровня тона помогла с достаточно высокой точностью определять стадию и сроки развития ОРПБП, избегая по возможности применения инвазивкых диагностических методов.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании проведенного ретроспективного анализа разлэт-ных клинических проявлений ОВПБП, подтвержденных в ходе лечения, были выявлены два, наиболее часто встречающихся признака: гипертермия з период с 17 ч до 21 ч выше 37,8° С (05 7.), и локачьнач боль в животе (93 X).

Эти симптомы явились показанием к проведению раннего УЗИ брюшной полости на предмет абсцесса.

В последующем с целью улучшения диагностики послеоперационных ькутрибркшшых абсцессов и инфильтратов была разработана методика превентивного ультразвукового обследования. Она заключалась в выделен™ больных группы риска по гнойным осложнениям в брюшной полости, Еключг:-:цей в себя пациентов старее 60 лет, больных онкологического профиля, лиц перенесших лапарстом™ со вскрытием просвета полсгэ органа, перенесших перитонит, релаларо-тсмко и больных сахарны1.' диабетсм.

Данная методика пр-зентивной эхографии Срюпнси полости в ре-гаме мониторинга у больных группы риска по гнойным осложнениям позволша максимально сократить сроки от начата выявления клипп-ко-сснографических признаков абсцесса до лечебного вмешательства с 12 - 16 суток до 3 - 5 суток.

Применялись следующие варианты лечения под контролем УЗИ: консервативное; чрескожчач пункция; чрескожкое катетерное дренирование; ограниченный разрез; лапаротомия.

У 11 больных чрескожные пункции и у дьух катетерные дренирования носили характер предоперационной подготовки к лапарстомияы.

Абсцессы малого таза, явившиеся осложнением лапаротомий по доводу ограниченного перитонита были вскрыты per rektuni.

Из особенностей распределения инвязивных методов лечения в зависимости от локализации ОВПБП, отмечено преобладание использования чресксжных пункций и катетерного дренирования абсцессов з ьадободочной области по сравнению о более частым применением метода ограниченных разрезов в мезо- и гипогастральной областях брюшной полости.

Анализ клинического материала по консервативному, лечению ОЕПБП, основанному на использовании динамического УЗИ и превентивной антибиотикотерапии в сочетании с метронидазолом показал широкие перспективы этой методики.

На примере успешного консервативного лечении 15 пациентов с ''ОВПБП, разработаны эхографичесюте критерии (размер и возможность внутреннего дренирования), позволяющие с малой долей риска избегать оперативного вмешательства.

¡ликрофлора дренируемых полостей была исследована у 68 больных обеих гоупп (у 38 и 30 соответственно). Установлено увеличение количества гысеваемых гр(-) бактерий и анаэробоз при локализации ОВПБП б мезо- и гипогастральной областях. Преобладание го(+) видов микробов отмечено в посевах гноя, из абсцессов эпи-гастральной области полости брюшины.

Применяли^схемы комбинированной антибактериальной терапии

инфекций, вызванных гр(-) анаэробами, разработанные в году Н.С. Богомоловой с соавторами. В частности сочетание - анпицнл-лин (бииотал) + гентамицин (канамишн) + трихопол, использоьа-лось нами пси лечении больных 1-й группы в первые 2-3 сутс. лечения до получения ачтибиоткксграммы.

Установлено, что з 93,4 % случаев выявлена чувствительность '«¡лоры к одному из препаратов триады, у 42,3 Г, - к двум и 7,4 X. ко всем трем.

Следует отметить, что успех антибактериальной терапш! безусловно зависел от адекватного дренирования гнойных полостей.

В первой группе пациентов при выполнении чресгежкого кате-терногс дренирования под УЗ наведением применяли вакуумно-асли-рашгонное дренирование с использованием 0.5 Г- расгвооа дшжсшш-ка. При этом патогенная микоофлора вызеззлась до 5-х сутсг. и явлений изменения ее первоначальной чувствительности ке отмечено.

При выполнении пассивного дренирования патогенная мпкросл?-па внсевазась до 11 суток, но у 26,.í Z больных на 5-е сутки изменялась ее первоначальная чуьстБИтелькост

Критерием удаления дренажей. кгрпд*' с клиническим): признаками выздор'оЕЛ-гнкя считки максимальный pn?vca пслосгк aoruncrr 1см б диаметре, макроскопически прозрачные промывные zcza '■' с-г.утст-jnt- патогенно!» микпссЬлорь: при контрольном исследов»::" -

Проведен сравнительный анализ диагностн-гес!-""-;пс мсслкко Loe üoionar. табл. :: лсченкп сель»:.-. г СЬ'ПГ:., :;а:;\!Г-';:тжся го ппззазп' использовали« уль тсасоксгр.*-.: т/ " с с

Таблица 2

Сравнительная харакгерметика диагностичесы... исследований у больных с объемными воспалительными процессами в брюшной полости

Метод исследования Рентгенологический Ультразвуковой УЗ мониторинг

Число наблюдений 48 60* 34

Чувствительность 0,25 0.96 0,98

Общая точность 0,23 0,88 0,98

Точный своевременный дооперацконный диагноз во второй группе был постазлен у 13,8 X больных. 5 первой группе, благодаря использованию УЗИ в динамическом режиме и-чресколшьх диагностических ггукшцй в 9^,7 X случаев.

Статистически достоверным критерием эффективности лечения был показатель летальности. Во второй груше больных (без использования УЗИ), летальность составила 10,09 X пс сравнении с первой группой (с использованием УЗИ и щадяцих методов лечения), где летальность составила 6,7 X .

По результатам клинического исследования создан алгоритм применения ультразвугсэзого ыошггеринга у больных с объемными воспалительными процессами б брюаной полости.

A.TGPKTM ПРИМЕНЕНИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МОНИТОРИНГА У БаЧЬНЫХ С ОБЪЕМНШИ ВОСПАЛИТЕЛЬНА ПРОЦЕССАМ! В БРКЕНОЙ ПОЛОСТИ

ОВПБП I

АБСЦЕСС <- УЗИ--> ЛИАГНОЗ НЕЯСЕН

I <-1 I I

,-1-1 | | ультразвуковой мокитср;шг

пункцта | пункщи не| ИНС1ЛЫРАТ-1 | С до 72 час ов)

возмслша | Еозмсгкна ! консервативное лечение I

! | || ультразвуковой мониторинг диагноз

! множественные ] | (в течение 72 часов) | неясен

:птетер- | ездяели | | уменьшение |

но? <-1--> р-.зрез 1 увеличение размеров лапаросгалия

дрениро- и | размеров к (выздоровление)| (КТ) 1

Б5НИ0 дренаж сшкение аг/сти- ' диагноз

| ! ческой плотности I неясен

'—> ЭКЕКПЭ.ЧО <—' ; |

(в течение 53 часог.) -> БЕЗ ЭКЕКТА инфильтрат х абсцесс!

! УЗ Ь'ОНИТСрИНГ I I

продолжение лачаротскиа <--1

дреинрсванил устранение нстсчншсз инфекции

I

санация г. дренирован!;-;' брвгпои пел осп:

г :

I !

не '—' 1- БЕЗ DI-CEr'.TA —;

;шс^ествекп:е абсцессы едшнпкый абсцесс

I I

! . I

релалероточия катетернс-з дренировал::?

БЫЗОДЫ

1. Использование ультразвукового мониторинга у больных, стрслаших ОВПЕП с уточнением степени выраженности зхографичес-ку.л признаков заболевания, "оголяет установить его локализацию ■л разу развития с точностью до Зо,7 7. .

2. Псевентивный ультоазвуковои мониторинг у больных группы риска по гнойным осложнениям в Орошпой полости позволяет выявлять абспессы до их манифестных проявлений.

3. Увеличение размеров ОВПЕП при динамическом УЗ исследовании в течение трех и солее суток консервативного лечения требовало изменения тактики - применения щадяишх вмеаательсть или

4. 3 результате использования щадящих методов лечения под /Б -контролем V больных с ОВПЕП, число летальных исходов сократилось з 1,5 "аза.

5. Пои ненсзмскнсети выполнения цадяших методов лечения под УЗ населением или в случаях неустраненного источника воспаления з броней полости (деструктивно измененный орган, нагноившаяся гематома, инородное • эло), выполняли хирургическое вмс-сательство под ~бщим обезболиванием с последующим лечением аналогичным при разлитом перитоните. _ .

ПРАКБ1ЧЕСХИЕ РЕКОг.ЕКДАШШ

1. При лечении Сольных с объемными воспалительными процессами в брхшной полости (СБПБП) необходим алгоритм с применением ульгсаэвуксього' мониторинга.

2. Обязательным условием вакуумно-аспирационного дренирования язляется превышение объема антисептика кал объемом орошаемой им полости в 5 - 8 раз. Не ранее 5-х суток лечения при условии макроскопически чистой аспиркруемой промывной жидкости целесообразно переходить на фракционное дренирование - 2 раза в сутки с введением антисептика в равном объеме с размерами дренируемой полости.

3. Показанием к удалению дренажей, наряду с клиническими признаками (нормализация температуры, исчезновение локальных болей в животе, снижение количества лейкоцитов в клиническом анализе крови), является уменьшение дренируемой полости при соно-гре£ии до 1 см в диаметре, макроскопически прозрачны? промывные воды и отсутствие патогенных бактерий при посеве.

4. Все виды дренирования в обязательном порядке сопровождаются применением акт-й'Згктериазьных препаратов.

' 5. Бри отсутствии клинического эффекта в течение 3-х суток применения консервативных мероприятий и отрицательной УЗ динамике (отсутствие уменьшения размера зхснегативного образования), предпринимается инвазивное вмешательство. Приоритет отдается диагностической чресксжной пункции под УЗ наведением.

СПИСОК ОЛУБЛЖОЗАНКЫл РАБОТ ПО TBE ДКССЕРТАШ

1. Ультразвуковое исследование в лечебно - диагностической программе у больных с ограниченными перитонитами //" Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике".-Тез. докл. науч.- практич. конф.- М., 1992.- С. 352 (соавт. Жидков С.А., Ковтун O.A.-)

2. Варианты ¡цадл^его лечения хслангиогенних абсцзсссв печени // Та< же.- С. £0 (соавт. Ковтун O.A., Жидков С.А.)

2. У.гьтразвукогат семиогч:са йнутрлбршяых абсцессов и ик-аильтсатоп //"Вопросы клиничести и профилактической медицины".-Газ. докл. науч.- практич. конф.- Саратов. 1333. - С. S0-81.

4. .Диагностика первичных аСсцессоз и инфильтратов брошной лслссти и забрюшикного пространства //Там ж.- С. В1-82 (ссавт. Долкинкй В.Н., Дидксз С.А.)

5. Еоз.чсгсгые осложнения интерзектнсй сонографии в абдоминальной хирургии // Военно-медицинский факультет при Саратозсгсом ыедицжсксы институте'.- Саратов, i3G3.- 5 с.- Деп. в BiiHKTJl. м 922 - В. 93 (соавт. Кузнецов Н.Ы., Глухова Е.И.)

6. Ультразвуковая диалевгика абсцессов брюшной полости // "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных в условиях многопрофильного госпиталя".- Тез. дога, науч.- прак-тич. конф,- М., 1393.- С. 132 (соавт. Кузнецов Н.Ы., Яидкоь С.А.)

7. Ультразвуковой мониторинг в диагностике и лечении объемных воспалительных процессов в бркшкой полости // Методические рекомендации. - Саратов, 1994.- 10 с.