Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика гнойно-воспалительных осложнений острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства

*

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616-073.48-0.89:616-002.3+611.95+617.553.

Нестерова Евгения Александровна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

14. 00. 19. Лучевая диагностика и лучева* терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1996

г

_ .."О

'1

Работа выполнена в Московском городском научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Э.Я. Дубров.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

В.Д. Чхиквадзе; доктор медицинских наук, профессор З.А. Лемешко.

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт имени H.A. Семашко.

Защита состоится "$/3" (Х'Ъо/^ЛмиЯУ 996 года в часов на

заседании диссертационного совета Д.084.07.01 при Московском научно-исследовательском институте диагностики и хирургии. Москва, ул. Профсоюзная, д.86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИДиХ. Автореферат разослан " " года.

Ученый секретарь диссертационного Совета

Е.М. Полнтова

Актуальность проблемы

Гнойно-воспалительные осложнения занимают важное место среди хирургических заболеваний, составляя треть пациентов хирургического профиля, и имеют тенденцию к постоянному увеличению (Ю.К. Селезнев, 1990). Возрастают трудности борьбы с гнойной хирургической инфекцией, что связано с изменением контингента хирургических стационаров, так как среди пациентов возрастает число получивших травмы и ранения, больных с ослаблением иммунитета (U. Schoffel, R. Maring, E.H. Farthmann, 1993). Эффективность лечения этой тяжелой хирургической патологии во многом определяется своевременностью диагностики (Dewbury К.С., Joseph А.Е, 1994).

Используемые до последнего времени многочисленные инструментальные методы исследования для выявления гнойно-воспалительных осложнений нередко оказываются несостоятельными (Ю.К. Селезнев, 1990), не всегда обеспечивают необходимый объем информации.

В последнее время большое распространение для диагностики гнойных осложнений хирургических заболеваний получил ультразвуковой метод, имеющий ряд неоспоримых преимуществ перед другими методами исследования. Он сочетает в себе безопасное и быстрое получение необходимой информации с высокой точностью. Но диагностика гнойников продолжает оставаться очень сложной задачей, сохраняется ее неточность и трудоемкость (Ю.К. Селезнев, 1990; Spencer J., 1994; Pai P.R., Supe A.N., Bapat R.D. et al„ 1995). Большие затруднения в постановке окончательного диагноза связаны с тем, ч то ультразвуковая семиотика гнойно-воспалительных осложнений в литературе отражена недостаточно подробно и четко (Alexander A.A., Eschelman D.J., Nazarian L.N. et al., 1994; Feld R., Eschelman D.J., Sagerman J.E. et al., 1994). В связи с этим имеется необходимость разработки более подробной семиотики гнойно-воспалительных процессов в зависимости от их локализации, генеза и клинического течения у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Цель и задачи исследования

Целыо данной работы явились подробная разработка эхографн-ческой семиотики гнойно-воспалительных процессов, осложняющих течение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также повышение качества п быстроты диагностического процесса при выявлении гнойно-воспалительных осложнений.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

1. Определение эхографических критериев, характерных для различных стадий развития гнойных процессов (инфильтраты, инфнльт-

раты с абсцедированием, абсцессы).

2. Изучение ультразвуковой семиотики гнойно-воспалительных процессов п зависимости от их локализации (пнутриорганные, межкишечные, поддиафрагмальные, иоднеченочные, расположенные в мягких тканях брюшной стенки и в забрюшинном клетчаточном пространстве, в полости малого таза), а также изучение семиотики нагноившихся гематом, кист, абсцессов, формирующихся из инфильтратов.

3. Усовершенствование методических приемов, повышающих информативность ультразвуковых исследований у больных с осложненным течением гнойно-воспалительного процесса.

В соответствии с поставленными задачами были изучены результаты ультразвукового исследования 820 больных, у которых развились или подозревались гнойно-воспалительные осложнения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинно-го пространства, обследованных в Лаборатории ультразвуковых методов исследования НИИ скорой помощи им Н.В. Склифосовского в период с 1985 по 1994 г.

Научная новизна. Впервые описан ряд патогномоничных ультразвуковых признаков гнойно-восиалительных процессов при хирургических заболеваниях органов брюшной полости и забрюнпшного пространства. Изучены возможности ультразвукового метода в системе лучевой диагностики этой патологии. Определены показания к проведению ультразвуковых исследований у больных с гнойно-воспалительными осложнениями острых хирургических заболеваний.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволили повысить показатели информативности ультразвукового исследования при диагностике гнойно-воспалительных процессов: чувствительности метода до 93,7%, специфичности до 96,3% и точности до 95,1%, а также сократить длительность диагностического процесса гнойно-воспалительных осложнений.

Внедрение результатов исследования п практику

Основные положения диссертационной работы внедрены в больнице № 2 МПС, в больнице Медицинского Центра "МЕДКООП". Методике проведения исследований обучено 28 врачей.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на I съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 25 октября 1991 г.; на II Съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 29 июня 1995 г.; на

41-м заседании Секции новых методов получения изображения Московского научного общества рентгенологов и радиологов, 23 февраля 1989 г.; на конференции врачей рентгенологов и радиологов Москвы, МНИРРИ 16 марта 1988 г.; на Всесоюзной школе ВДНХ "Радионук-лидные и ультразвуковые методы диагностики при неотложных состояниях", 3 марта 1988г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, сделано 7 докладов.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 55 рисунками. Список литературы включает 146 названий, в том числе работ отечественных авторов - 55, иностранных авторов - 91.

Методика ультразвукового исследования больных с гнойно-воспалительными осложнениями острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства

Исследования проводили с помощью ультразвукового диагностического прибора "ECHO CAMERA" SSD-630 фирмы "Aloka" (Япония) с набором датчиков частотой 3,5 и 5 МГц (линейным, конвекс-ным и секторным).

Учитывая, что при направлении на ультразвуковое исследование не всегда указывалась локализация подозреваемого гнойного очага, зона поиска была достаточно широкой: брюшная стенка, внутренние органы, поддиафрагмальное, подпеченочное пространство, межне-тсльные промежутки, пространство Морнсона, область латеральных каналов, полость малого таза, а также забрюшпнное клетчаточное пространство.

При наличии послеоперационной раны и дренажей, проведение исследования начинали с этой области. Оценивали все слои брюшной стенки со сравнением симметричных участков. В тех случаях, когда повязки н наклейки препятствовали контакту датчика с кожей больного, их удаляли. При установке датчика на область открытой раны, его рабочая поверхность обрабатывалась дезинфицирующими средствами.

Поиск гнойно-воспалительных очагов в брюшной полости начинали с выявления внутрпорганных абсцессов. Он включал в себя подробную оценку структуры исследуемых органов, определение их размеров, наличия очаговых изменений.

Печень и селезенка служили хорошими "акустическими окнами": печень - для исследования правого и срединного ноддиафрагмального пространства, а селезенка - для левого ноддиафрагмального пространства.

Оценивали подвижность диафрагмы при дыхании, выявляли участки ее уплотнения и утолщения, а также состояние плеврального синуса.

Оптимальную информацию при поиске гнойно-воспалительного очага в подпеченочном пространстве получали при установке датчика в нравом подреберье по средне-ключичной линии н положении больного лежа на спине, а также в положении лежа на левом боку. Хорошее изображение подпеченочного пространства обеспечивалось также при установке датчика в области VIII - IX межреберий с "веерообразным" его перемещением в пределах 60°.

Все визуализируемые объекты оценивали на наличие перистальтических движений, перемещения содержимого и пульсации. При необходимости проводили допплеровское исследование с целью более детальной оценки и дифференциальной диагностики гнойных и сосудистых образований.

При исследовании латеральных каналов оценивали разобщение листков париетальной и висцеральной брюшины, характер содержимого.

При поиске гнойника в малом тазу описывали контуры мочевого пузыря, состояние наравезикальной клетчатки, дугласово пространство. Ультразвуковое исследование проводили как при продольном, так и при поперечном расположении датчика над лобком. У женщин в продольном направлении плоскости сканирования оценивали четкость внешних контуров матки, наличие содержимого в дугласовом пространстве, а в поперечном направлении - топографию и размеры яичников, их структуру.

Исследование сальниковой сумки, поджелудочной железы и па-рапанкреатической клетчатки проводили в положении больного горизонтально на спине с установкой датчика на переднюю брюшную стенку в эпигастралыюи области. При установке датчика в левом подреберье в положении больного "лежа на правом боку" удавалось хороню визуализировать забрюшинную клетчатку в области хвоста поджелудочной железы (между нижним полюсом селезенки и верхним полюсом левой тючки). Из этого же положения целесообразно начинать ультразвуковое исследование паранефральной клетчатки слева. При установке датчика в правом подреберье и изменении положения больного с поворотом на левый бок становилось доступным исследованию паранефральное клетчаточное пространство справа. При проведении исследования в положении больного "на животе" становилось доступным эхолокации забрюшннное клетчаточное пространство

б

вдоль позвоночника.

Особое внимание уделяли поискам свободной жидкости и брюшной полости. Основными местами обнаружения минимальных количеств свободной жидкости являлись подпеченочное пространство, пространство Морисона, латеральные каналы и малый таз.

Для обнаружения небольшого количества свободной жидкости в верхних отделах живота перед исследованием пациенту придавали легкое положение Тренделенбурга с поворотом на правый бок. Этот прием обеспечивал затекание жидкости под печень, между задней ее поверхностью и париетальной брюшиной (пространство Морисона).

Расчет показателей диагностической информативности проводили с учетом чувствительности, специфичности и точности метода.

Результаты клинических наблюдений

В анализ включены 820 больных, обследованных в Лаборатории ультразвуковых методов исследования НИИ скорой помощи им. Н.В.Склнфосовского в период с 1985 по 1994 г. с целыо поиска гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости и забрюшин-ном пространстве.

Среди пациентов было 385 мужчин и 435 женщин в возрасте от 15 до 87 лет.

621 (75,7%) из них ранее перенесли операции. Показанием к ультразвуковому исследованию у 753 больных (91,8%) служила клиника гнойно-воспалительного процесса. У 67 пациентов (8,2%) гнойный процесс не имел клинических проявлений.

Истинно положительный результат выявления гнойно-воспалительных очагов ультразвуковым методом отмечен у 362 пациентов.

У 418 пациентов по результатам ультразвукового исследования гнойно-воспалительный очаг был исключен - истинно отрицательный результат.

У 40 (4,9%) наблюдавшихся больных результаты ультразвукового исследования оказались ошибочными. Из них у 16 больных (1,9%) они были ложно положительными и у 24 больных (3%) - ложно отрицательными.

Все больные были сгруппированы по двум принципам.

Первый - характеризовал подход к распределению больных по видам патологии.

Больные, направленные на ультразвуковое исследование с целыо поиска гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости (625 больных) и в забрюшинном пространстве (195 пациентов), подразделялись, в свою очередь, на больных с абсцессами и инфильтратами, а также выделялась группа больных с флегмоной клетчатки за-брюипшного пространства и брюшной стенки.

Больных, направленных на эхолокацию с целыо поиска абсцес-

сов в брюшной полости было 268. Гнойники выявлены у 118 из них (истинно положительные случаи). У 131 человека получены истинно отрицательные заключения ультразвукового исследования. В 8 случаях данные эхолокации оказались ложно положительными ив 11 -ложно отрицательными. Чувствительность метода составила 91,5%, специфичность - 94,2%, точность - 92,9%.

Для обнаружения флегмоны клетчатки брюшной стенки проведены исследования у 18 пациентов. Наличие флегмоны подтверждено ультразвуковым методом у 5 человек, у 12 человек получены истинно отрицательные заключения ультразвукового исследования. В одном случае результат носил ложно отрицательный характер. Чувствительность метода составила 83,3%, специфичность - 100%, точность - 94,4%.

Поиск инфильтратов брюшной полости проведен у 339 человек. Инфильтраты той или иной локализации в брюшной полости ультразвуковым методом выявлены у 150 человек, у 184 пациентов получены истинно отрицательные результаты. Ошибка допущена у 5 больных (4 - ложно положительных и один - ложно отрицательный ответ). Чувствительность метода составила 99,3%, специфичность -97,9%, точность - 98,5%.

С целью выявления отграниченных гнойно-воспалительных процессов в забрюшинном пространстве исследовано 49 пациентов. Абсцессы или нагноившиеся гематомы и кисты выявлены у 17 из них, у 28 были получены истинно отрицательные результаты. В 2 случаях заключение было ложно положительным и в 2 - ложно отрицательным. Чувствительность метода составила 89,5%, специфичность -93,3%, точность - 91,8%.

Поиск флегмоны клетчатки забрюипшного пространства был проведен у 83 пациентов, из которых она выявлена ультразвуковым методом у 34. У 40 человек были получены истинно отрицательные заключения, в одном случае данные эхолокации оказались ложно положительными и в 8 - ложно отрицательными. Чувствительность метода составила 81%, специфичность - 97,6%, точность - 89,2%.

С целью обнаружения инфильтратов в забрюшинном пространстве было обследовано 63 пациента. Подтверждено наличие воспалительных процессов у 38 больных, исключено у 23 больных. У одного больного получен ложно положительный и еще у одного - ложно отрицательный результат. Чувствительность метода для этой группы больных составила 97,4%, специфичность - 95,8%, точность - 96,8%.

Вторая группа больных образована с учетом топографии гнойно-воспалительного процесса; в ней выделены больные с внутриоргап-ными гнойниками, с внеорганными гнойно-воспалительными очагами, с флегмоной клетчатки забрюипшного пространства п брюшной стенки.

С подозрением па внутриорганные гнойники обследовано 143 пациента. У 65 больных они были выявлены, исключены у 73 больных. У 3 больных получен ложно положительный и у 2 - ложно отрицательный результат. Чувствительность метода составила 97,0%, специфичность - 96,1%, точность - 96,5%.

Основными эхографическими признаками внутриогранных абсцессов являлись: наличие объемного образования значительно пониженной эхогенности или эхонегативного характера с нечеткими контурами, но периферии которого регистрировали признаки перифо-кального воспаления в виде участков снижения эхогенности прилежащей паренхимы. Плотная пиогенная капсула, отграничивающая полость абсцесса, и менее выраженные перифокальные изменения паренхимы прилежащих участков были свойственны длительно существующим абсцессам.

При внутрипеченочной локализации (12 больных) гнойные очаги, находившиеся но периферии органа, подкапсульно, как правило, приводили к увеличению соответствующей доли печени. В меньшей степени это было свойственно гнойникам, локализованным в центральных отделах печени.

Эхографическая картина нагноившейся кисты печени (2 больных) практически не отличалась от эхограмм длительно существовавших абсцессов печени. Она характеризовалась наличием четко отграниченного объемного образования в паренхиме печени, имевшего плотные стенки и содержимое значительно пониженной эхогенности, с хлопьевидной взвесыо.

Абсцессы селезенки обнаружены у 5 больных. Эхографнческн у всех отмечено увеличение размеров органа. Абсцессы представляли собой объемные образования значительно пониженной эхогенности, имевшие несколько нечеткие и неровные контуры.

Абсцессы поджелудочной железы выявлены у 8 больных.

У 2 больных абсцесс явился исходом острого панкреатита. На эхограмме визуализировались границы поджелудочной железы, а в области хвоста (у обоих больных) определялось образование значительно пониженной эхогенности, с неровными контурами и хлопьевидной взвесыо в полости.

У 6 больных абсцеднрование поджелудочной железы развилось как исход нарананкреатического инфильтрата, характеризовавшегося вовлечением в патологический процесс окружающих органов и тканей. На эхограммах выявлялось объемное образование в области поджелудочной железы, имевшее овальную форму. Величина объемного образования значительно превышала размеры поджелудочной железы; контуры инфильтрата были неровными, нечеткими, "размытыми"; эхоструктура - неоднородна с преобладанием тканей пониженной эхогенности. Вовлеченные в воспалительный процесс окружаю-

щие органы и ткани также имели нечеткие контуры, практически не дифференцировались Появление в зоне инфильтрата участка пониженной плотности, с неровными и нечеткими контурами, а также наличие в образовавшейся полости пристеночных структур средней эхо-генности и хлопьевидной взвеси, в сочетании с клиникой интоксикации свидетельствовали о развитии абсцесса.

Гнойные поражения паренхимы ночек отмечены у 5 больных (у 2 выявлены карбункулы ночек, у 2 - абсцессы, у одного - нагноившаяся киста). Эхографически карбункулы представляли собой объемные образования, располагавшиеся в паренхиме почки и деформирующие внешний контур почки. Эхоструктура карбункула имела неоднородно пониженную эхогенность, контуры были неровными и нечеткими. Ультразвуковая картина абсцесса ночки характеризовалась наличием объемного образования, исходящего из паренхиматозного слоя, имевшего округлую форму. Эхоструктура имела значительно пониженную эхогенность с участками полностью эхонегативного характера. Контуры образования были достаточно ровными, но нечеткими. Пристеночно выявлялись структуры средней эхогениостн, а также "хлопьевидные" включения в полости.

С подозрением на внеорганные гнойно-воспалительные очаги исследовано 576 пациентов. У 258 человек они обнаружены, у 293 больных - не выявлены. В 12 случаях данные эхолокации оказались ложно положительными и в 13 - ложно отрицательными. Чувствительность метода составила 95,2%, специфичность - 96,1%, точность - 95,7%.

Внеорганные гнойники представляли собой объемные образования пониженной эхогениостн, границами которых являлись прилежащие органы. При скоплении газовых пузырьков в участке абсцеднро-вания отмечался эффект реверберации.

Гнойно-воспалительные образования в иоддиафрагмальном пространстве обнаружены у 31 больного.

При наличии абсцесса в правом иоддиафрагмальном пространстве (19 больных), отмечено разобщение изображений печени и диафрагмы объемным эхонегативным образованием серповидной или овальной формы, с достаточно четкими контурами.

У 3 больных отмечена срединная локализация иодднафрагмаль-ного абсцесса. Эхографическая картина характеризовалась наличием медиальнее края левой доли печени, объемного образования значительно пониженной эхогенности или эхонегативного характера.

Гнойники в левом иоддиафрагмальном пространстве выявлены у 7 больных. Они располагались между селезенкой и диафрагмой, имели овальную или серповидную форму с достаточно четкими и ровными контурами и эхонегативным или пониженной эхогенности содержимым полости.

Косисмпмми признаками подднафрагмального гнойника у 13 больных являлось снижение подвижности диафрагмы и реактивный выпот в плевральном синусе на стороне поражения.

Подпеченочная локализация гиойно-воспалитсльных очагов была выявлена у 50 больных. Гнойно-воспалительные очаги, расположенные под печеныо, определялись в виде объемного образования пониженной эхогснностн пли эхонсгативного характера.

Особенностью эхографичсской картины иодпечсночных гнойников являлась реакция печеночной паренхимы с наличием зоны умеренно пониженной эхогснностн вследствие пернфокального воспаления.

Выявление межкшпечпо расположенных гнойно-воспалительных очагов являлось наиболее сложной диагностической задачей. Это было связано с тем, что газ и плотное содержимое кишечника значительно препятствовало подробной визуализации межистсльных промежутков. Кроме того, было необходимо оценить наличие или отсутствие перистальтических движений всех выявляемых объектов, поскольку участки кишечной трубки с жидкостным содержимым могли быть приняты за гнойник.

Межкшпечпые инфильтраты обнаружены у 58 больных. У 19 из них они имели аппендикулярное происхождение. В правой подвздошной области визуализировали объемное образование, имевшее на эхо-грамме опальную форму, несколько нечеткие контуры и неоднородную структуру. Участки повышенной эхогснностн (отражения от стенок вовлеченных в инфильтрат участков кишечной трубки) чередовались со структурами средней эхогснностн (за счет отражения от вовлеченного в конгломерат сальника) и зонами пониженной эхогснностн (о тражения от содержимого просвета кишечника, а также жидкостного выпота).

Межкшпечпо расположенные абсцессы выявлены у 22 больных. Они представляли собой объемные образования без перистальтических движений и перемещения содержимого, имевшего преимущественно эхопсгатпвпын характер.

Абсцессы, существовавшие небольшое время, не имели четких капсул (10 больных), стенками их служили окружающие структуры брюшной полости, входившие в состав инфильтрата, включавшего в себя данный абсцесс. Длительно существовавшие межпетельные абсцессы (12 больных) имели выраженные плотные стенки, четко отграничивавшие очаг от окружающих структур.

Абсцесс!.I латеральных каналов отмечены у 8 больных. Они характеризовались расширением латерального канала, содержимое, которого имело эхонегатнвиып характер с хлопьевидными включениями.

Гнойпо-поспалптсльиыс очаги в полости малого таза обиаруже-

мы у 24 больных. Инфильтраты и полости малого таза были у 17 больных и абсцессы - у 7.

Инфильтраты располагались у всех больных позади и латераль-нее матки, внешний контур задней стенки которой утрачивал четкую границу. Объемное образование имело нечеткие контуры и неоднородную структуру с преобладанием тканей пониженной эхогениости. При дальнейшем течении гнойно-воспалительного процесса на эхо-грамме выявлялась практически полностью эхонегатнвнаи зона, что указывало на развитие абсцесса. Гнойники полости малого таза были выявлены у 7 больных. При этом на эхограмме определялось наличие эхонегативного образования с несколько нечеткими контурами, в

5 случаях локализовавшегося позади матки, у 2 больных - между передней стенкой матки н стенкой мочевого пузыря.

Воспалительный процесс в брюшной стенке диагностирован у 58 больных. Инфильтрат передней брюшной стенки (39 больных) характеризовался наличием на ограниченном участке зоны утолщения всех слоен брюшной степкн, имевшей нечеткие н неровные контуры н пониженную эхогенность, границы фасций и мышц дифференцировались плохо.

Сочетание вышеописанной эхографической картины с выявляемыми, чаще всего, в центральных участках инфильтрата, зонами разрежения структуры с эхонегативнымп участками, свидетельствовало

06 абсцедированпи. Сформированный абсцесс брюшной стенкн выявлен у 19 больных. На эхограмме определялось объемное эхоиегатнв-пое образование с мелкими включениями средней эхогенности, неправильной формы, иногда в виде хлопьеобразной взвеси. Контуры образования были несколько неровными.

У 5 больных отмечено формирование свищевых ходов, открывающихся на брюшную стенку. Эхографнчески выявлен дефект всех слоев мягких тканей, образующий эхонегативный извитый капал с неровными контурами, заканчивавшийся полостью гнойника.

У 101 больного проведены ультразвуковые исследования для обнаружения флегмоны забрюшшшой клетчатки и клетчатки брюшной стенкн. Флегмона выявлена у 39 из них (истинно положительные случаи), у 52 человек получены истинно отрицательные заключения ультразвукового исследования. В одном случае данные эхолокации оказались ложно положительными и в 9 - ложно отрицательными. Чувствительность метода составила 81,3%, специфичность - 98,1%, точность-90,1%.

Выявленные изменения при развитии флегмоны забрюнншного пространства локализовались в области тех органов, заболевания или повреждении которых осложнились флегмоной забрюшшшой клетчатки.

Одним из первых признаков флегмоны в ретроперптонеалыюм

клетчаточном пространстве, развившейся вследствие заболевания или повреждения поджелудочной железы, у всех 15 больных являлось обнаружение выпота в сальниковой сумке. Жидкость выявлялась в виде узкой эхонегативной зоны кпереди от тела поджелудочной железы на фоне изменений ее эхоструктуры с понижением эхогенно-сти, нечеткостью контуров и увеличением размеров.

Поскольку гнойное воспаление клетчатки в силу анатомических особенностей имеет тенденцию к широкому распространению с большим количеством воспалительного экссудата и некрозом тканей, иа-раиапкреатнчсская клетчатка эхографически имела неоднородный характер с чередованием зон пониженной эхогенности с нечеткими кон-гурами и участков средней эхогспностн.

Дальнейшее течение воспалительного процесса, сопровождавшееся гнойным расплавлением поджелудочной железы и парапанкре-атпчсской клетчатки, характеризовалось образованием участков с преобладанием эхонегатнвного содержимого, имеющих неровные и нечеткие контуры, соответствующих полостям, содержащим жидкий гной (6 из 15 больных).

Длительное существование гнойных полостей приводило к уплотнению их стенок. Менялся и характер содержимого: на фоне значительного понижения эхогенности у 3 больных четко определялись участки повышенной эхогенности неправильной формы (секвестры) поджелудочной железы.

У 4 из 15 больших распространение гнойно-воспалительного процесса на парапаикреатическую клетчатку в области ее тела и головки сопровождалось выявлением на эхограммах зон пониженной эхогенности с неровными и нечеткими контурами.

У К) из 15 пациентов распространение гнойного процесса на кле тча точное пространство в облас ти хвоста поджелудочной железы привело к увеличению расстояния между изображениями селезенки п верхнего полюса левой почки вследствие оттеснения объемным процессом. У 5 из этих больных определялась зона понижения эхогенности с нечеткими и неровными контурами в области хвоста поджелудочной железы. Скопления гноя с образованием полостей визуализировались в виде эхонегативпых участков с неровными контурами, имеющих хлопьевидные включения умеренно пониженном и средней эхогенности. У 3 из этих больных отмечено наличие газовых пузырьков с эффектом реверберации.

Из 12 больных с флегмоной забрюшннной клетчатки, развившейся как осложнение воспалительных заболеваний почек, а также нх травм, эхографически выявлена нечеткость контуров почки у 10 больных. Расширение парапефралыюго пространства до 8 см отмечено у всех больных. Вследствие распространения гнойного процесса, клетча тка приобре тала неоднородный характер, что сопровождалось

появлением на эхограммах зон пониженной эхогенности, чередующихся зонами средней и повышенной плотности, имеющих хаотичный характер.

Прогрессировать флегмоны у 16 больных сопровождалось распространением воспалительного экссудата по клетчатке с образованием лакун с гноем. Эхографически это проявлялось зонами значительно пониженной эхогснности на фоне диффузных изменений клетчатки.

В связи с отсутствием пногенной капсулы такие полости, содержанию гной, не имели четких контуров, а обычно приобретали неправильные, неровные формы с отрогами пониженной эхогепностп. Содержимое полостей, в зависимости от консистенции гноя, имело характер эхонегативный или пониженной эхогенности с наличием включений средней эхогенности мелкодисперсного характера.

У 19 больных наряду с выраженными изменениями в забрюпнш-ной клетчатке выявлен выпот в плевральной полости. Эхографически на стороне развития флегмоны в плевральном синусе обнаруживали эхонегатнвную зону, величина которой зависела от объема выпота. У 6 больных распространение воспалительных изменений на диафрагму сопровождалось ее утолщением, а также уменьшением амплитуды движений при дыхании на стороне поражения.

Ультразвуковые признаки флегмоны клетчатки брюшной стенки были получены у 5 больных. Все больные перенесли оперативные вмешательства: 2 больным была выполнена холециетэктомня, 2 - ап-пендэктомия и одному - напгнетерэктомия.

Характерным являлось изменение брюшной стенки в области послеоперационной раны с утолщением всех ее слоев, понижением эхогенности, с наличием анэхогенных участков, а также нечеткие, смазанные границы фасций и мышц.

Динамическое наблюдение за этими больными позволило выявить распространение зон пониженной и умеренно пониженной эхогенности на другие, отдаленные отделы брюшной стенкн. Пораженные участки вовлеченной в процесс брюшной стенкн на эхограммах имели пониженную эхогснности. Границы подкожной жировой клетчатки, мышечная ткани н фасции не дифференцировались, глубокие слои брюшной стенкн - мышечная ткань и нредбрюпнншая жировая клетчатка - имели неровные контуры. 11а фоне описанных изменений эхоструктуры определялись мелкие участки значительно пониженной эхогенности округлой формы, свидетельствовавшие о скоплениях жидкого гноя.

выводы

1. Ультразвуковой метод исследования обладает высоком эффективностью при выявлении гнойно-воспалительных осложнений острых хирургических заболеваний органов брюшной полости и забрю-шинного пространства; чувствительность - 93,7%, специфичность -96,3%. точность -95,1%

2. Внутриогранные абсцессы эхографпчески характеризовались наличием объемного образования пониженной эхогенностн с нечеткими контурами, по периферии которого выявлялись участки снижения эхогенностн прилежащей паренхимы. Плотная капсула и менее выраженные перпфокальпые изменения паренхимы прилежащих участков сопровождали длительно существующие абсцессы.

3. Впеорганные гнойники эхографпчески выявлялись как объемные образования пониженной эхогенностн, границами которых являлись прилежащие органы.

4. Воспалительный инфильтрат эхографпчески представлял собой объемное образование с нечеткими контурами и неоднородной эхоструктурой, включающим в себя разнородные органы и ткани.

5. Флегмоны клетчаточпых пространств па эхограммах выглядели в виде зон пониженной эхогенностн, чередующихся зонами средней и повышенной плотности, имеющих хаотичный характер, с нечеткими контурами.

6. Ультразвуковой метод позволяет объединить диагностический и лечебный процессы, так как иод его контролем возможно проведение дианетических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование с цслыо выявления гнойно-воспалительных процессов хирургических заболеваний органон брюшной полости п забрюшиниого пространства может быть выполнено на всех этапах развн шя э тих осложнений.

2. Оптимальные результаты исследования обеспечиваются использованием приборов, работающих в режиме "реального масштаба времени", оснащенных датчиками 3,5 и 5 МГц; выбор вида датчика диктуется целями конкре тного исследования.

3. Ультразвуковое исследование с цслыо обнаружения гнойио-поспалптельпых осложнений хирургических заболевании органов брюшной полости и забрюшиниого пространства может быть выполнено без предварительной подготовки больных.

4. Ультразвуковое исследование больных для обнаружения гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости и забрюнпшном пространстве должно включать в себя осмотр плевральной полости для выявления реактивного выпота.

f

Список опубликованных работ но теме диссертации

1. Комплексная лучевая диагностика гнойных процессов локализующихся в брюшной полости и забрюшпнной клетчатке. (Соавторы: Э.Я. Дубров, Э.А. Бересиева, Н.Ю. Пауткшш, Т.Н. Илышцкап, О.Г. Сшшкова, Л.У. Шрамко). Сборник тезисов докладов I Московской городской научно-практической конференции "Возможности современной лучевой диагностики в медицине". Москва, 1989. С. 175 - 178.

2. Рентгспо-ультразвуковая диагностика острого панкреа ти та и его осложнений. (Соавторы: Э.Я. Дубрав, Э.А. Бересиева, A.B. Чер-воненкис, И.В. Морозова). Сборник научных трудов "Актуальные вопросы неотложной рентгенологии". НИИ СП им. Н.В. Склифосов-ского, 1991. С. 78 -83.

3. Комплексная лучевая диагностика гнойных процессов брюшной полости и забрюппшного пространства. (Соавторы: Э.А. Бересиева, Э.Я. Дубров, Т.П. Илышцкая, Н.Ю. Пауткшш, О.Г. Сшшкова, H.H. Ходарева). "Мед.радиология", 1991, Т. 36. № К), С. 4 - 8.

4. Эхография в выявлении ранних гнойных осложнений у хирургических больных. Сборник тезисов докладов I Съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики и медицине. Москва, 1991. С. 135.

5. Диагностика флегмон клетчатки забрюппшного пространства. (Соавторы: Ф.В. Кифус, Э.А. Бересиева, Т.И. Илышцкап). Республиканский сборник научных трудов "Послеоперационные гнойные осложнения (клиника, диагностика, профилактика и лечение)". Москва, 1993. С. 67

6. Рентгено-ультразвуковая диагностика острого панкреатита и его осложнений. (Соавторы: Э.А. Бересиева, Э.Я. Дубров, A.A. Беляев) .Методические рекомендации. Москва, 1994.16 с.

7. Ультразвуковая диагностика гнойно-воспалительных очагов брюшной полости. Сборник тезисов докладов Ii Съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 1995. С. 87.

Доклады

1. Ультразвуковая диагностика при гнойных процессах брюшной полости и забрюппшного пространства. (Соавтор - Э.Я. Дуб/>ов). 11а Всесоюзной школе ВДНХ "Радпопуклидные и ультразвуковые методы диагностики при неотложных состояниях" 3 марта 1988 г.

2. Ультразвуковая диагностика гнойных осложнений при острых хирургических заболеваниях. (Соавтор - Э.Я. Дубров). На конференции врачей рентгенологов и радиологов Москвы. МНИРРИ 16 марта 1988 г.

3. Ультразвуковая диагностика гнойных осложнений хирургичес-

ких заболеваний I Ia 41 заседании Секции новых методов получения изображения Московского научного общества рентгенологов п радиологов. 23 февраля 1989 г.

4. Эхография в выявлении ранних гнойных осложнений у хирургических больных. На I съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине 25 октября 1991 г.

5. Ультразвуковая диагностика гнойно-воспалительных осложнений острых хирургических заболеваний брюшной полости. На хирургической конференции "Хирургические повреждения груди и живота. Лучевая диагностика в неотложной хирургии". Кострома, 23 декабря 1994 г.

6. Ультразвуковая диагностика гпойно-восиалнтельных осложнений у больных с повреждением желудочно-кишечного тракта. (Соавтор - A.B. Скворцова). На городском семинаре "Диагностика осложнений у больных с травмой живота". Москва, 31 мая 1995 г.

7. Ультразвуковая диагностика гионио-воспалительных очагов брюшной полости. На II Съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Москва, 29 июня 1995 г.