Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвуковое радикальное иссечение эпителиального копчикового хода при нагноении

министерство здравоохранения рсфср иркутский государственный медицинский институт

На правах рукописи

кривицкий юрий михайлович

уж 617.59: [616-089.8 + 534.292(043.3)

ультразвуковое радикальное иссечение эпителиального

кшчиковаго хода при нагноении

14.00:27 - Хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/ /

иркутск, 1990 г;

Работа выполнена на кафедре хирургии й I и К 2 Смоленского государственного медицинского института

Научный руководитель -доктор медицинских наук; профессор ЮЖ Морозов

Научный консультант -доктор медицинских наук, црофессор В.Е. Пигаревский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук; профессор СЖ Пинский кандидат медицинских наук Е.Г. Григорьев

Ведущее учреядение - Научно-исследовательский институт

проктологии МЗ РСФСР

Защита диссертации состоится " 28 " сентября 1990 г';

в_час. на заседании специализированного Совета К-084;."26:0:

Иркутского государственного медицинского института (664003 г. Иркутск, ул. Красного Восстания, I );

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Иркутского государственного медицинского института?

Автореферат разослан "_"_1990 г.-

Ученый секретарь специализированного Совета доцент

Г.АГ ШЖИН

; .;е t®:-n:e :jn;:ve:.i:a."..Horc копчикового хол;: щ г должает оставаться

актуа;:•':.•:.,j: д.з га :тояцего времени и диктует ¡необходимость поис-

i

voh, г; lii :.-етодог лечения.

у. еди rij.f/ктологически/, вольных удельный вес этого заболевания . -г тпрляет k,t-l,l {Рыбкин b..i., Iv72; ¡,'шлитарев tO.'.l.,Слуцкая 11.Ф., I.'.'J. ..p.i пгэ^к.-гнтичеокил оа/отрах населения различных регионов "т: ••>••'' эпгтел!:г-;:г hlv копчиковый ход без клинически;, проявлений обна-: уу.крп«п у о' .'ледопяннг/сЦвраменко Р.В. ,1-jVO; Ьлацкий „.Т., lib.). I.; -я ?тп заболевание в наиболее работоспособном возрасте

/1Ь— »0 ;.ет/, причем *ib-70£ больних обращается за медицинской помощью в с г: д!:;' " "г ■ нпгноенчя (г^ульцев ¿.Ь..Ривкин b.Jj. ,1Ы38). Лечение нпппег'.м ui::'.: е. .ч :: ::сго копчикового лода представляет большую слож-H-.-.-i у - .е: »еэиыки сопутствукщиил заболеваниями (^еревянко

,г.г::н ; г-дянп Г.!1. , 1-70) , известии случаи злокачественного перерождении! bigi А ¿1 й£ ,I.L-i), пр исоединения грибковой инфекции (Ривкин b.J..; Алек т.яд. '-в :.A.,Iv7k.). Анатомические условия крестцово-копчи-ковой . ¿дан." условия для постоянного инфицирования и развития

:> -лсчнен/й е;." а А.Д. ,Iv7b). „о настояцего времени нет единого мне-■и'.я ед;: \:i{ yt ■ -.ь i яиборе лгетода оперативного лечения эпителия чьного 1:л;ч::кс:;. г .-д.- ,. „осенно при его нагноении. 1.,ног::е авторы при отой i.';r~;.j:v..: iv. <?,~л ;:тл»? <-х моментнье вмешательства и радикальную опе-:.Г'ц;г-: ;л:'т г ¿.яз личные сроки после ликвидации воспалительных

чвле1::ч: ( Hwtfwdc X, дМАлЖ- Р. \Лм). Количество нагноительных осложни» г- m -л«?' :;ерг.цко»»нсм периоде, при любом способе закрытия опера-.шь:, о тает:я высоким (Оганесян C.3.,I'j70). Последнее обус-п:' .:ед. мм:; изменениями в составе и свойствах микрооргпниз-.•ор w-у ''''ч , Кост«ченок Ь.м. ,1161) , а тякже неспецифической и •пец:!1?и"е -кой реактивности макроорганизма ( Уи. Ь., С&& /£. 1У77) .

Учитывая вышеизложенное, особо интересными представляются имеющиеся в литературе сообщения об успешном использовании низкочастотного ультразвука при лечении гнойных хирургических забо леваний(Куэин Г.1.И. .Костюченок В.М.,1961; Курбангалееп С.М.,1уЬЬ).

ЦЕШэ РАБОТЫ

Изучить эффективность низкочастотного ультразвука при оперативном лечении нагноившегося эпителиального копчикового хода с целью сокращения сроков лечения больных, уменьшения количества осложнений и рецидивов.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние низкэчастного ультразвука на раневую мик рофлору.

2. Изучить особенности течения заживления раны после ультразвукового воздействия.

3. Исследовать состояние неспецифической и специфической реактивности организма у больных и влияние на нее низкочастного ультразвука.

4. Разработать методику ультразвукового иссечения нагноившегося эпителиального копчикового хода.

Ь. Оценить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных с применением ультразвука в сравнении с аналогичной группой больных, оперированных обычным способом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Нами разработан в впервые применен способ одномоментной радикальной операции при нагноении эпителиального копчикового хода с использованием иизкочастного ультразвука. Впервые изучено влия-

ние низкочастотного ультразвука на состояние неспецифической и специфической реактивности организма у больных с местной гнойной хи -рургической инспекцией. Изучено влияние низкочастотного ультразвука на показатели периферической крови, раневую микрофлору,течение раневого процесса.

Применяемый способ операции приводит к сокращению сроков стационарного лечения и общей нетрудоспособности, значительно уменьшает количество послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания, позволяет в случаев добиться заживления раны первичным натяже-

нием. Полученные данные позволяют сделать вывод о стимулирующем действии низкочастотного ультразвука на неспецифическую и специфическую реактивность организма, выраженном бактерицидном действии, стимуляции репаративных процессов в ране, что в совокупности сокращает сроки заживления раны.

ШЛОШШ.ШНОСИШЕ НА ЗАЩИТУ.

I. Низкочастотный ультразвук сказывает стимулирующее действие на некоторые факторы неспецифической и специфической реактивности организма.

к. Послеоперационные осложнения у больных с нагноением эпителиального копчикового хода обусловлены, в значительной степени , снижением неспецифической и специфической реактивности организма.

о. Предлагаемый способ одномоментной радикальной операции при нагноении эпителиального копчикового хода с применением низко -частотного ультразвука позволяет добиться у этих больных значительного улучшения результатов лечения и сокращения сроков нетрудоспо -собности.

ПОСТРОЕНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

диссертация состоит из введения(актуальность темы, цель работы,задачи исследования, научная новизна и практическая ценность, авпробация работы) ; глава I "Обзор литературы"; глава II "Клини -ческий материал, способ операции и методы исследований"; глава Ш и 1У "Резудьтаты собственных исследований"; "Заключение"; выводы и практические рекомендации; список литературы. Диссертация иллюстрирована 70-ю графиками, 24 таблицами, 14 фотографиями. Отпечатана на стр. машинописного текста.

ШВА И. Юи'лЛЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ,СПОСОБ ОПЕРАЦИИ И МЕТОЛ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Проведен анализ результатов лечения (ОД больных с эпителиальным копчиковым ходом (ЭКХ) и его осложнениями. У 197 больных при радикальной операции был применен низкочастотный ультразвук,а остальные больные составили контрольную группу. В структуре поступивших больных преобладали мужчины - 42о(69,Ь%), причем 492(80.8$) человека были лица молодого возраста (до ¿0 лет). Большинство боль -ных госпитализировано по поводу нагноения эпителиального копчикового хода (НЭКХ), - 422(оу . При анализе профессионального состава больных не выявлено судественной разницы между лицами физического и умственного труда. На увеличение заболеваемости оказывают влияние к~чматические условия, - ойо(52,9Ж) больных обратились в холодное время года, что, по-видимому,связано с ношением теплой одеады. С началом применения в клинике низкочастотного ультразвука, значительно снизилось количество паллиативных операций в остром периоде,а у больных, оперированных с ультразвуком, отказались от применения антибиотиков. Обращает на себя вьигание большое количество диагностических

бок иа догоспитальном втапе(9,9%), что свидетельствует о недос-очном знакомстве широкого круга хирургов с этой патологией.

Разработанный нами способ операции (удостоверение на рац.пред-ение № 825 от 1.03.1990г., веданное Днепропетровским облздравот-ом), включает в себя комплекс мероприятий до операции и в после-рационном периоде. Всех больных оперируем в срочном порядке в поении по Дипаяу после тщательной предоперационной подготовки(о шс-эльная клизма, выбривание волос и санация межягодичной складки), цпочтенпо отдаем перэдураньноП или общей анестезии. При наличии цедирупзего гнойника производи« пункции его, эвакуируем гной и даваем полость раствором антисептика. После этого вводим туда 1% гвор метиленовой сини и перекиси водорода в соотношении I: I, способствует контрастировании всех затеков. Ультразвуковым скаль-5М 2-мя окаймляющими разрезами глубиной до апоневроза удаляем весь !нин единым блоком, а при наличии далеко расположенных: боковых ю, последние иссекаются отдельно. В начзстзо ::сго*:ника ультраз-I используем серийный аппарат УРСК-7Н. После иссечения гнойника ремя операции проводится ультразвуковая обработка раны тупыми оводами через раствор антисептика (экспозиция 2 сек/ см^.расс-ие до ткани 5-6 мм). Рана ушивается отдельными редкими швами, денными за крестцовэ-колчиковый апоневроз с адаптацией краев ко-о Донати. В ране, на сутки.оставляется дренаж в виде порчаточ-полоски. После иссечения больших инфильтратов образуется обшир-рана, которая закрывается подшиванием краев кожя ко дну раны от-яьными узловыми швами в "шахматном" порядко.

В послеоперационном периоде,начиная с первого дня,производим швание раны через раствор антисептика тупым волноводом с экс-

р

позицией 10 сек/см . Швы снимаем на Э-Ю-сутки.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Состояние больных после операции оценивалось но температур» реакции, болевым ощущениям, динамике воспалительных изменен«® ■ а лооперациэнной рано. Изучалась динамика некоторых покаэатейв* шййа го анализа кропи (лейкоциты и СОЭ) в зависимости от вида эшг.тепиад: ного копчикового хода(кеосдокненный; осложненный.гнойными сиьшиш нагноение а также наличия осложнении а послеоперационной периода способа операции.

В отих ке группах оценивалась динамика лейкоцитарного акдех< инто ксикации (ЛШ> Кальф-Калифа,как одного из самых точных крите для выявления гнойного очага и прогнозирования осдовнояий(Сухорукс В.П..Захарищьва Т.П.,1982).

Бактериологический исследования проведены у Сольных,опериро ванных с ультразвуком, и включали: а) определение вида возбудителе нагноения эпителиального копчикового хода и его чувствительность и антибиотикам; б) бактериологический контроль состояния послеоперационной раны в процесс лечения, в) влияние низкочастотного ультра звука на чувствительность раянвой микрофлоры к антибиотикам в дчнг пике. Бактериологическое состояние рань« изучал*, во время операции после обработки раны ультразвуком, а затем в послеоперационном периоде При перевязках с озвучиванием ршш в 1,3,Б,7-е сутки. Посев из раны во время перевязок орался - до озвучивания рана и сразу по ве озвучивания;

Состояние неспзцифичаскоП и специ^ячезкой реактивности организма у больных с ЮКХ изучалось в динамике(до операции, а затем в 1,3,5,7, и иногда 15-е сутки после операции) в зависимости от на-

личия или отсутствия осложнений в послеопсрационш .ьршде, в основной группе больных (оперированных с ультразвуком), контрольной. Таким образом сформировано Л группы болькыу :

I — (¿'20 5), - бояьгпгэ, спер-нроганикв с ультрагвуксм, баз сетсптэн!* поа.те отгерггц^;

П - (Етнтр I?}, — еольгал, оазЕ^^ЯЕпгЕгэ Сг^з ультрагзу^а,без ослоетеняЯ поелз оггегЕг?: .;

О - (УЗО осл), - болышз, сп^риропзшшт? г уяггр'мггуггия, я осло^;еникуи поело операции;

1У- (Контр осл), - больше,опермронашшз без ультразвука, и осложнениями после операции.

В этих группах исследовалась следугншэ показатели:

I. Катионные белки нейтрофнльных гранулоцитов периферн-тескоЯ крови(СЦК) по методу В.Е.Пигаревского(1979);

'¿, Миелопероксидаза нейтрофнлышх гранулоцитов аериферкчоской крови (ЦХК) по методу Грэхема- КнолллСТодсров И.,1^63);

3. Сывороточные иммуноглобулины Ц,А,М по МшиЧМ.Сс1й£ С1У65):

4. Т-и В-лимфоциты по ЗсыМН. с1 йй. (1972) и ВСскиХ С. (1970);

5. Внутрь1{леточная(ВнуБА)и внеклеточная (ВньБА) бактерицидная активность катиошшх белков раневих нейтрофилышх гранулоцитез но В.Е.Пигаревскоиу (1979).

Состояние функциональной активности нейтрофллышх гранукоцн-гев в ране (ВнуБА) и (ВнеБА) у больных основной группи, пзучагось в тослеоперационнсм периоде непосредственно до озвучпЕшшя(опоср°до-занное действие ультразвука) и сразу после сзвуч-.тнаття раны(непос-зедстветюе действие ультразвука).

Точение раневого процесса и влияние на его динамику низкочастотного ультразвука изучено отологическим методом с окраской препаратов по Ыай-Гргавальду-РоманоЕскому. Забор материала для цито -

логического исследования производили в 1,3,5,7,9-е сутки после опера-'ции(прн осложненном заживлении рани на 15-е и 2С-е). Мазки из раны брались во время перевязок непосредственно до и после озвучивания ра-ны(б основной группе больных). Количественную оценку цитологической картины производили по Д.М.Штекнбергу(I948) с построением графических цитограмм.

Особенности гистоморфологии раневого процесса при воздействии ультразвука исследовались путем последе вательных биопсий из раны 33 £>о juiHL'x с местными нагноитепьными процессами мягких тканей .контролем служили биопсии.из ран 6 больных с этой ее патологией,лечившихся без воздействия ультразвука. Биэптаты <5рат;сь в 1,3,5,7 и иногда 9-е сутки после операции как до.так и сразу после озвучивания раш,окрашивались гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону,изучались на световом мик -роскопе " h'-x-lCtfitai " (ФРГ) с ишерсией.

Статистическая Обработка результатов исследований проведена на ЭШ EC-I022 по следующим программам: I) Программа расчета статистических характеристик выборок и их доверительных границ; 2) Программа сравнения выборок методом параметрической статистики; 3) Программа корреляционно-регрессивного анализа.

Глава Й1. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТЙЙГНИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

I. Бактериологическое исследование нагноившегося эпителиальн -го копчикового ход^а (НЗКХ) и влияние низкочастотного .ультразвука на раневую микрофлору.

У 30 больных с НЭКХ проведено микробиологическое исследование гноя до операции и раневого отделяемого в послеоперационном периоде. У 12 6ольных(40Л) роста микрофлоры из гноя не получено, у 10(33,3$)

зольных обнаружен ,у 3(1С%; больных 1 ¡^.и^,

1 у 2 больных(6,6;5) - сказанная фяора. В пзсдеопер^.-^.юм пгриодо эысеваемая флора была полпиоуфюй,но наиболее часто высевался

У 11(16,б£)болыгых р ЦШ-иИй у 8(12,2%). Л процессе гвтшил ссстач ранеяоЯ фгзршгаа^кгя у 6{203) больных.

Прттс-ксз^ге низючастстнсго тгагт^лпута. го вреза сиаЕжарга ез— [вогчло добиться стерлгыстстя раин з 1СС& ассдздсраьиУ^Егвучиваже ины после операции приводите ч отсутсттст £ссга Аикрс^'.сры в 27,8-

посевов на протякенкл гсвго лослоопзрзцноннегг; пгрт^-а. Посла ,'льтразвуковой обработки раны полностью исчезает из раны fi.au

.Выявлено расширение чувствительности микрофлоры к датибиотикам непосредственно после ястодействия ультразвука,особенно ? 3-5 суткам после отгеращот. Это происходит как за счет увеличения лтектрз чувствительности,так и усиления ък г. -конкретным антибиотикам.

2. й^сдзци^тодстак а сптанСичвекзт; "теактивность организма у больных с •зпптзЕЯЕтаклго копчикового хода и

влияние на нее та уисчдстатиста -ультразвука при радикальной операции.

2.1. Катионные беягл нейтрофильных транудоцитоз пергферичес-;ой крови.

Содержание катконнкх белков(СЦК) :в нейтрофильных гранулоцитах 1ериферической крови здоровых--т^дой определено у 30 доноров в воз ->асто 20-40 лет и составляет 1,55 - 0,05. У больных с НЭКХ дпнаыика атконнкх белков изучена у -56 человек 1-й группы(У30 ), 26 человек 1-й группы (Контр р), 15 чзловек Ш-й грутщ(У30 осл) и 24-х человек У-й группы {Контр осл).

У больных с неослокншшым послеоперационным периодом(1-я и П-я руппа) до операции СЩ нике норкалонцх-цифр и составляет 1,11-1,12

С = 0,006) .При наличии осложнений восхе операции (Ш-a и 1У-я группа больных) исхо^<ы4 уровень СЦК бил a шчигельно ниже нормы (0,9-0,91; Р<0,05) и достоверно менъаэ, чем у больных бк. осложнений после операции. Эта разница сохраняется ыеаду сравнив в вют.т группами з аналогичные дни после операции(рис.2 и 4).

Применение ультразвука существенно ускоряю нормализацию содержания катиошшх белков в гранулоцатах(рис.1 и 3), а величина СЦК значительно (Р<0,05) ешо в аналогичные дни у Сольных«оперированных с ультпазвуком, как при нормально*, ток и осложненной течении послеоперационного периода. Нормализация СЦК у больных основной группы при отсутствии ослоаденчВ отмечена уте на 7-е сутки после операции(1,Ь2;^*= 0,004), е у боаышх контполъао! группы СЦЦ uo-тается ниже нормы (1,30) <tA* 0,001; Р«с0,05). Аналогишые изменения выявлены при изучении динамики миелопероксидазы нейтрофклышх гранулоцитов периферической крови, но степень статистической достоверности изменений несколько меньше.

2.2, Сывороточные иммуноглобулины G,A,îi.

Количество сь-Еоротошьх иммуноглобулинов в норме определено у 30 доноров и составляет IgG - 74,42 ¿0,6 шшоаьА; I(jA- 13,62 +

0,42 мкшло/л; IgM - 1,05 i 0 52 мкмоль/л. Содержание сывороточных иммуноглобулинов (J,A,U иэугено в динамике у 38 больных 1-й группы (УЗО j.'), 24-х больнее П-й группы (Контр № }, П-ти больных U-й груп-пы(У30 осл) и 10 больных 1У-Й группы(Контр оса),

У больных с неослохненнш послеоперационным периодом исходный уровень IqG до операции был достоверно вше нормы и составил 151,2 мкмоль/л (¿А= 1857,0) в 1-й группе, и 178,1 мкмоль/л( ЬХ - 1256,21 во Н-й группе больных (puc.fc). Операгаэьое вмешательство приводит к снижению содержания I 9(4 ДО нормальных ц-1фр в этих группах уже к 3-«

ч(СЦК) нвйгсофилов порифер!1час|соП кроки пя (УЗО Ю и контрольной групп^КОНТР м п/оп периодсм

Рио.2. Кьтиояныз белки (СЦК) неягрофилов периферической крони

больных.основноЗ гпупп* о неосложненным (УЗО Ю осло^-

Р«с.2

Рис.1. Катипннкг

больных ООНОГНОЯ о нэосложнеиным

больных основно* гпуг ненным (У50 осл) п/оп периодом.

Рис.1

изо N

тс.

Рис.3. Кагионтшэ белки (СМ) нейтралов перифврическсЯ ¡сровп больиих оснтеной (УЗО.ося) и контрольной (КОНТР осл} групп с ослояг 1НЫМ п/оп пзряолом.

Рис.'». Котионныэ белки (СЦК) изйтрофилоз периферической кволи больных контрольной группы с неосложненныч иишг и осложненным (КОНТР осл) п/оп периодом.

суткам после операции,но значительно быстрее (Р<0,05) это происходит у Сольных,оперированных с ультразвуком (рис.5). В этой «в груи-

пе(У30 .начиная с 5-х суток, выявлено достовэрное(Р<0,05) увеличение содержания I дСЗ, которое происходит при нормальном заживлении раны. В Контрольной групне(Коитр № ) в ото время продолжается сниже ние содержания

У больных с осложнениями после операции,-исходный уровень количества I дЦ был у нижней границы нормы и достоверно (Р<0,0Ь)ыень ше,чем аналогичный показатель у больных без осложнений в послеопера ционнсм периоде(рис.7 и 8). Применение ультразвука стиму«ирует швы шение низкого содержания I дЦ у больных Ш~й группы(рис.б) и особенно это заметно на 5-е сутки после операции(103,2 мкмоль/л{¿*=133,3), в то время как в контрольной группеШ-й, количество I дС, достоверно меньше(С2,6 мкмоль/.; 12,4).

Содержание иммуноглобулинов М и А у больных с НЭКХ как при поступлении, так и в послеоперационном периоде не выходило за пределы нормы, Не выявлено четкого отличия между количеством I дМ при поступ дении у больных с нормальным и осложненным течением заживления раны. В то *е время со стороны I 9А выявляется достоверная разница в исходном уроЕне у Сольных с иеоссожненным и осложненным послеоперационным периодом: 1-я и Г1-я группы - 15,6 мкмоль/л и 15,9 мкмоль/л(4'<»9 28 и 1,97)? Ш-я и 1У-я группы - 12,3 и 9,4 мкмоль/л ( 6* * 14,37 и 3,14).

2.3. Т- и В •-лимфэцитн.

Количество Т- и В-диыфэцнтер у здоровых людей определено у 30 доноров в возрасте 20-40 лет. &-Р0К составила 62± 3,5%, а ЕАС-РОК 21 + 4,2%. Абсолютное количество ^Т- и В-лимфоцитов у больных с НЭ1{Х до операции и в послеоперационном периоде не отличалось достоверно(Р> 0,05) от нормальных показателей.Однако у больных, с неосломленным по-слволе'^чионным периодом.как в основной,так и в контрольной группах

Рис.5. Сывороточный иммуноглобулин Ц основной (УЗО й) и контрольной (КОНТР Й) групп о не осложненным п/оп пэрнолим.

Рис.б. Снвороточннй иммуноглобулин СЗ основной (УЗО осл;

к контрольной чКОНТР осл) групп о осложненным п/оп периодом.

Рио.5 Рио.б

Рио.7.СыЕорогочный иммуноглобулин С, основной группы о

ноослоянэнннн (УЗО №) и осложненным (У30 осл) п/оп периодом.

Рис.б.Сиворотчний иммуноглобулин Ч контрольной группы с нэослолнйнним (КОНТР Ю и осложненным (КОНТР осл) п/оп периодом.

количество Т- и В лимфоцитов существенно(Р<0,05) больше во все дн наблюдения,чем в аналогичных группах больных с осложнениями после операции, Применение низкочастотного ультразвука стимулирует досто верное увеличение Т-лнмфоцитсв в 1-й группе больных уже в 1-е сутк после операции (7C.4Í; <4Х = 63,8), в то время как во П-й rpytns ат происходит лишь к 3-й суткам (69,8^; 6,33). Изыенекзя кояэвк? ва В- лимфоцитов незначительны.

2.4. Внутриклеточная (ВнуБА) и внеклеточная (ВнеБА) бактер цидная активность раневых нейтрофчдьаых гранулоцитов послеоперационном периоде.

Ори благоприятном течении раневого процесса уровень бактер цидной активности катионных белков колеблется в пределах 75-10СЙ(Е Ш1геревский,К'79). ВнуБА у больных основной группы с неположенным' послеоперационным периодом существенно выше во все дни наблюдения, ВнуБА у больных контрольной группы. При этом, ВнуБА у бсльнгх оснс группы была в пределах норма ьных цифр. Если б мазках до озвучива! в осно'вной группе отмечено снижение (Р<0,05) ВнуБА на 3-й день пс операции(рис.9),то б мазках после озвучивания происходит значчтрл; увеличение ВнуБА (Р<0,05), т.е. непосредственное действие ультра; вука выражено сильнее и проявляется Немедленно. Опосредованное ftei

л

вие ультразвука, изучаемое в казках до озвучивания раны, создает ( бильно высокий уровень БнуЕА в послеспермроннсм периоде. У больш контрольной группы (П-й) после значительного сникения ВнуБА на 3-i день, происходит ее медленное угелнченке и линь ir 7-и суткам она ; стигает норны. *

ВнеБА у больных основ! ni, группы (рис.10) с неослогпенньь: i слеоперациокньал периодов во в~е дни наблюдения была t.uzosoitín лах нормы) с достоверным увеличением на 3-й день после операми.С; шественной разницы между значениями ВнеБА в мазка;: до окучивания после озвучивания не выявлено (Р>0,05), за исключением 3-х суток 14

п/оп париояон ч*

30 *) ВО И 110С*Е обряоогки /о. в.. тп пипжвточная бахтввкцайная активность (йнеБА) ранавнх

Рис.9

Рио.Ю

Вн» б А

а. (I) (I)

iHC.II.

Рио.12,

ВнУтрик^точная ^"^Тнв^Ж^нГм"9-

Внутоиклвточная бакгэриийлная активность 1ВнуЬА£ ра-работки УЗ.

посла операции, В контрольной группе Ш-й) ВнеБА была низкой с те денцией к уменьшению до 5-х суток после операции и лишь на 9-е ки ВнеБА достигает нормального значения.

При развитии осложнений после операции как ВнуБА.так и ЬнвЬ? достоверно (Р<0,05) ниже .чем у больных с иорыальша! з&яяяявяя&г ни,причем это различие прослеживается при изучения Ън^ЗД ^рк « I-сутки после сперации(рис.Н и 12).

2.5. Корреляционная связь между некоторыми показателям

неспецифической и специфической реактивности организма в динамике.

Сравнению подвергнуты показатели больных основной группы(с : мнением ультразвука) и контрольноЙ(без ультразвука), а также в : висимостл от наличия или отсутствия осложнений в послеоперациснн< периоде.Изучена корреляционная связь в динамике меззд! сывороточн: I дЦ и ытионныыи белками нейтрофияьных гранулоцитов периферичес крови; между Вн-БА (ВнеБА) и катионными белками неПтрофильных гр лоцитов периферической крови, а также связь ь.ежду ВнуЕА и ВнеБА зависимости от воздействия ультразвука.

Выявлено,что у больных основной и контрольной групп сумств определенная степень корреляционной связи между указанными выше казателями. Более высокие коэффициенты корреляции отмечены у бол контрольной группы с неослонненньм послеоперационным периодом (П группа). По-видимому»менее выраженная степень корреляции у бодьн основной группы связана с воздействием низкочастотного ультразву

3. Течение раневого процесса и~ влияние на его динамику чизк частотного ультразвуке.

3.1. Цитологическое исследование течения раневого процесса.

Изучение влияния ультразвука на течение раневого процесса про-лось при сравнении динамики цитограмм в аналогичных 4-х группах ных, которые были сформированы для исследования иммунологической тивьости органиэма(1-я группа - 60 больных; П я гру па - 26 боль Ш-я группа - 15 больных; 1У-я группа - 23 больных). Течение paro процесса у больных 1-й и Ш-й группСс применением ультразвука) алось в мазках,взятых из раны до озвучивания ее во время ..еревя-и сразу после озвучивания, т.е. исследовалось непосредственное ле УЗО) и опосредованное (до УЗО) влияние ультразвука на динамику вого процесса.

Выявлено,что низкочастотный ультразвук значительно снижает ко-ство флоры в ране по сравнении с контрольной группой и особенно ш/а эта разница при изучении мазков после УЗО. У больных с осложни послеоперационным периодом,как в основной группе больных, так контрольной количество флеры в ране во все дни исследования Еьпе, в аналогичных группах при норме льном заживлении. Применение ультра способствует быстрому увеличению коли .зства фагоцитированной i к 3-м суткам после операции.

У больных с пеослзчшенннм ариивлением раны нейтрофильные лейко-в мазках обнаруживаются в I-3-и сутки после операции,но в груп-юрнрованных с ультразвуком их количество значительно меньше,осо i после озвучивания раны. Развитию осложнений после операции со-•вует резкое увеличение количества нейтрофилов в ране к 5-7 сут-i озвучивание раны у этих больных приводит к быстрому уменьшению 1°стпа нейтрофилов в р.°не,по сравнений с контрольной группой.При-не низкочастотного ультразвука обуславливает ранее появление В ми кро фаго в(не йтрофил о в-фагоцитов).

Аналогичная картина выявлена и при изучении динамики макрофагов,

появление которых в ране больных контрольной группы,как с нормальш так и осложненным заявлением раны.запаздывает на 3-5 суток по срач нениа с основной группой и не происходят увеличения их количества I послеоперационном периоде.

У больных, оперирование с уяьтразгутЕк.^кж^^езпжпш-явлендз в рсяе лиьфзпитов.причем статнее выряжена ЕвЕЗЕрзуглаглэдв действие этого а,т.е. бозьлое когкчесгво леу^сцятсв ооксругп-

вается в рзае сразу соеле озвучлваипл»

3.2. Влияние низкочастотного ультразвука на гистомор{оког'/Е' раневого процесса.

Последовательные биопсии из раны в послеоперационном периоде показал»,что ультразвук способствует значительному и быстрому уь.еш шенип воспалительной лейкоцитарной реакции,снижению микроциркуялто] ных нарушений и стимуляции формирования грануляционной ткани. Снижение воспалительных явлений в раке, сочетается с появлением рассе] ных и перизаскулярных лимфэидных.эозинофильных и плазмоцитарных кл< точных олементов,что свидетельствует^ совокупности с цитологнчесш данными), о выраженном стикулирувдем действии ннзуочпслонного ульт] звука на местные иммунологические реакции.

Глава 1У. СР/шНШЕШШЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАДШШ10Г0 ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕЯИЛ НАГНОЕНИЯ ЭШГГЕННАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА С ИРШВШ1ИЕМ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА.

Общее состояние больних,оперированных.радикально с уяьгразву! значительно отличалось от состояния болыгьгх в контрольных группах особенно при нагноении эпителиального копчикоесго хода. Уже в 1-2-« сутки после операции в основной группе отпечено существенное

уменьшение ь^спая. ..,:сй реакции со стороны прилежащих к ране тка-нэй и улучшение самочувствия у 129(86,6%) больных с ШКХ и у 31 (91,2$?) оперированного по поводу осложненного эпителиального копчикового хода. В контрольной группе зтн показатели составили,соотв^т-венно,- 67(7',4;2) ц 12(42,ОД. В огноэной группе нормализация темпе-' ^ггури в 1-е сгпл ссегг оягргг?:и ^ ХЗЗСЗЗ.З!) с ШКХ

а. а контрольной1 - у 51(5б,7£). ЕцрЕгезетэ глаггезярутге дгйпгсз ультразвука позволило у 141 (94,6%) больного а осношгсШ щ^гага» сгеяэ-шть или существенно у^еныгать введение нзркотятоз. а срг^г^эрз-^пгз-гаы периоде.

Изменения со стороны некоторых показателей периферической крови [лейкоциты,СОЭ,лейкоцитарный кодекс ннтоксикац:1н)пр| поступлении у юлышх с НЭНЗС незначительны и лнаь у отдельных больных с распростра-1енньзл нагноительным процессом значительно превышают норму.Достовор-[ой разницы ыеа^у СОЭ н ЛИИ у больны/, сравниваемых групп, как при ормальном,так и осложненной заживлении раны не выявлено. Тают обра-ом, этн показатели периферической крови (леПкоцяти, СОЭ, ЛИИ) но поз-оляот своевременно судить о характере точения раневого процесса и озыожном нагноенил раны.

Применение ультразвука позволило проводить радпкаяьнуп опера^я упшваниеи раны наглухо у 67,6;? больных с 15ЭКХ, а в контрольной руппе у 80$. Способ ведения раны в послеоперационной периоде оказы-1ет детерминирукаео встште на рзэультпты иач<лтя.Первичным натя-яшем раны эажяли у 89,9л бояышх с НоКХ в основной группа и 53,3$ контрольной. При этом необходимо ответить,что глухой шов у больных ттрольной группы н». гадь ается лиш:» пря отсутствии воспалчтельно.1 !а:сции окрутлгзщкх тканей и небольшом гнойнике. .

Отмечено существенно мпны;:з осложнений н послеоперационном па-оде посте радикал/ноП операции с применением ультразвука при НЭКХ-

6,1%, в то время как э контрольной группе они составляют 26,7%. В структуре осложнений значительное место занимает нагноение раны, причем у больных контрольной группы оно составляет 20,0$,а в основной группе всего лишь 3,4$.

Изучение отдаленных результатов оперативного лечения(радикаль-ная операция) методом анкетирования проведено у 109 больных в сроки от I до 9 лет после операции (57 в основной группе и 52 в контрольной). Б контрольной группе неудовлетворены результатом операции 7,ЭЙ больных, а в основной значительно меньше - 3,б£. Большую часть больных контрольной группы (.17,6%) беспокоят боли в послеоперационном рубце различной интенсивности,в то время как в основной группе аналогичную жалобу предъявляли 5,2$ больных. Рецидив заболевания,потребовавший повторной госпитализации,выявлен у 3,б£ больных оперированных с ультразвуком и у 7,9^ больных контрольной группы.

Разработанный способ операции с применением низкочастотного ультразвука при радикальной одномоментной операции у больных с нагноением епнтедиачьного копчикового хода позволил снизить пребывание больного в стационаре с 15,2± 0,7 дней до 13,1 2 0,6 дня(Р<0,05), а срок амбулаторного долечивания с 18,5 - 0,9 до 8,1 - 0,5 дней(Р < 0,05) .Проведенный расчет экономической эффективности предложенного способа операции (Кулагина З.Н.,1984; Мельников,1986) показал,что экономический эффект на I работащего от сокращения временной нетрудоспособ -ности составляет 274,9 рубля.

выводы.

1. Низкочастотный ультразвук обладает выраженным бактерицидным действием и уменьшает количество нагноительных осложнений после операции с до '¿,4%.

2. Низкочастотный ультразвук способствует быстрому уменьшению воспалительной реакции и микроциркуляторных нарушений,стимулирует репаративные процессы в ране.

0. Применение низкочастотного ультразвука оказывает стимулирующее действие на некоторые обдие и местные факторы иммунологической реактивности организма.Послеоперационные осложнения у больных с нагноением эпителиального копчикового хода обусловлены,в значительной степени,снижением иммунологической реактивности организма.

4. Применение ультразвука позволяет добиться заживления раны первичным натяжением у больных с нагноением эпителиального копчикового хода,оперированных радикально в остром периоде.

5. Разработанный способ операции сокращает срок общей нетрудоспособности в 1,6 раза, количество рецидивов заболевания уменьшается в 2,1 раза,- что в совокупности дает выраженный экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Способ одномоментной радикальной операции при нагноении эпителиального копчикового хода с применением низкочастотного ультразвука мояет применяться в проктологических и оЛцехррургических отделениях.

к. Способ ушивания раны после радикальной операции зависит от распространенности процесса и должен быть индивидуальным.

3. У больных с нагноением эпителиального копчикового хода необходимо

исследовать состояние неспецифической реактивности организма.как

I

фактора имеющего прогностическое значение.

4. Одним из наиболее показательных и простых тестов состояния неспе-

I

цифической реактивности организма является лизосомально-катионный тест.

5. Снижение показателей неспецифической реактивности организма до операции требует пт хирурга более тщательного ведения послеоперационного периода с целью профилактики осложнений.

По тепе диссертации опубликованы следующие работы:

I. Влияние низкочастотного ультразвука на течение раневого процесса при местной гнойной хирургической инфекции. //Раны и раневая инфекция. II Всес.конф.:Тез,докл.-Ы.-1986.- с.52-53.

к. Влияние низкочастотного ультразвука на состояние неспецифическоП резистентности организмп при гнойных хирургических заболеваниях. //Частные вопросы онкоморфологии./Тр.Ленингр.научн.об-ва патологоанатомов,ХлУШ выпуск.-л.-1*87,- с.106-1110.

о. Оперативное лечение нагноившегося эпителиального копчикового хода с применением низкочастотного ультразвука. //Хирургия.-1У8(3.- № о-. с.Ш-Ш.

4. Способ радикальной операции при нагноении эпителиального копчиковго хода с применением низкочастотного ультразвука". //Удостоверение на рационализаторское предложение V 825 принятое Днепропетровским обл-•"^завотделом I марта