Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковое исследование на этапах хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы

На правах рукописи

OQ34455GB

ИОНОВЛ Елена Александровна

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НА ЭТАПАХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УЗЛОВОЙ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

РГБ ОД

2е АВГ 2008

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2008

003445566

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ГОУ Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Георгиевич Абапмасов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Вячеславович Митьков

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Зубарев

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Михайлович Китаев

Ведущая организация

ГОУ ВПО

Российский Государственный Медицинский Университет

-/О сс^У-г

2008 года в

-/4

часов на

Защита состоится___

заседании Диссертационного Совета Д208 120 01 при ГОУ Института Повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России (123182 Москва, Волоколамское шоссе д 30) в конференц-зале

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России (123182 Москва, Волоколамское шоссе д 30)

Автореферат разослан «

■У ¿I ¿е

_»_/У _2008 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Е С Кипарисова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

Узловая патология щитовидной железы представляет важную медицинскую, социальную и экономическую проблему По распространенности в популяции узловые образования доминируют в структуре тиреоидной патологии, особенно в эндемичных районах, составляя 40-50% всех заболеваний щитовидной железы Клиническая значимость узловой патологии щитовидной железы определяется высокой распространенностью рака щитовидной железы, который встречается в 510% выявленных узлов (Пачес АИ, Пропп РМ 1995, Дедов ИИ 2000, 2004, Браверманн Л И 2000, Tan G В , Gharib Н 1997, Hegedus L 2004)

Среди методов лечения узловой патологии щитовидной железы весомая роль отводится хирургическому Несмотря на различные подходы в оценке объема необходимого оперативного вмешательства - от максимально радикальных операций (Долидзе ДД с соавт 2000, Ayache S et al 2005), до функционально-щадящих, органосохраняюших, а в ряде случаев и резекций (Амирова Н М 1996, Сахно В Д с соавт 2002, Валдина Е А 2006, Sackett WR et al 2002), определение показаний к операции, планирование объема и способа вмешательства определяется точностью и полнотой дооперационной диагностики (Шулутко А М с соавт 2008)

В настоящее время обследование пациентов с узловой патологией щитовидной железы включает широкий спектр современных высокотехнологичных лучевых методов диагностики - ультразвуковое исследование, радиоизотопное сканирование, магниторезонансную томографию, компьютерную томографию, позитронно-эмиссионую томографию (Дедов И И с соавт 1999, Харченко В П с соавт 2007, Mirk Р et al 1999, Weber A L et al 2000) Ведущие позиции среди них по праву занимает ультразвуковая диагностика, достоинства которой - простота, неинвазивность. доступность, относительно низкие экономические затраты -сочетаются с высокой информативностью результатов исследования В большинстве случаев ультразвуковое исследование, дополненное тонкоигольной аспирационной биопсией патологических очагов, являются основными методами

диагностики узловых образований щитовидной железы (Шулутко А М с соавт 2002, Гринева Е Н с соавт 2005, Levine R А 2004, Garber J R 2006)

Дальнейшее совершенствование ультразвуковых технологий и внедрение в практику методик допплеровского картирования, позволили выполнять ультразвуковую ангиографию щитовидной железы, качественно и количественно оценивать особенности ее васкуляризации (Митьков В В с соавт 1996, Заболотская Н В с соавт 1998, 2006, Зубарев А В 2000, Маркова Е Н. 2004, Лелюк В Г, Лелкж СЭ 2007, Rago Т et al 1998, Summana V et al 1999, 2001. Frates MC et al 2003, Tamse! S et al 2007) Вместе с тем, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению кровоснабжения тиреоидной паренхимы, диагностический потенциал современной ультразвуковой диагностики в этом направлении раскрыт не полностью Так, недостаточно внимания уделяется анализу объемного кровообращения щитовидной железы, не определена его диагностическая значимость при узловой патологии Имеющиеся работы отражают лишь отдельные аспекты диагностического поиска в этом направлении (Жарская И М 2003, Лелюк В Г с соавт 2003, Arntzenius А В et al 1991, Castagnone D etal 1996,SalehA et al 2002, Ota H 2007)

Залогом успешного хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы считается не только своевременная диагностика, морфологическая верификация узлов, раннее распознавание опухолей, определение рационального и радикального объема операции, но и объективная оценка адекватности вмешательства, выбор оптимального послеоперационного лечения (Александров ЮК 1997, Евменова ТД 2001, Лушников ЕФс соавт 2003. Ветшев П С с соавт 2004, Oertli D et al 2000, Subbiah S et al 2007)

В тиреоидологии, при наличии значительного количества литературных данных по комплексной ультразвуковой диагностике заболеваний щитовидной железы, анализу ее послеоперационного состояния уделяется не столь пристальное внимание Большинство имеющихся исследований (Цыб А Ф с соавт 1997, Харченко ВП с соавт 2002, 2007, Berglund J.et al 1998, Alberti Aet al 2000, Bakin F et al 2006) отражают возможности ультразвукового исследования в оценке

отдаленных результатов хирургического лечения тиреоидной патологии и диагностике рецидивов заболеваний, число которых не снижается (Шулутко А М с соавт 2002. Акинчев А Л, Романчишен А Ф 2005) Как метод раннего послеоперационного контроля за оперированной железой ультразвуковое исследование используется редко, а результаты исследований разрознены и противоречивы (Шайдуллина О Г 2003, СагёиеПо А ег а! 1998, 5а1еИ А й а1 2001, 2002, АЫи\уа1т Б е1 а1 2007) В настоящее время не достаточно освещена ультразвуковая семиотика оперированной щитовидной железы, не изучена динамика ближайших послеоперационных изменений в зоне операции Однако именно такая информация, позволяющая определить адекватность выполненной операции, оценить течение раневого процесса в зоне вмешательства, крайне важна врачу для планирования рационального послеоперационного лечения Умение правильно интерпретировать результаты ультразвукового исследования оперированной щитовидной железы в ближайшем послеоперационном периоде становится еще более актуальным в связи с активным внедрением в практику мапоинвазивных хирургических вмешательств, поскольку сокращение сроков послеоперационного пребывания в стационаре повышают вероятность обследования оперированных пациентов в ближайшие сроки после операции в поликлиниках и непрофильных диагностических центрах

Несмотря на большой интерес клиницистов к различным аспектам применения ультразвуковой диагностики у пациентов с узловыми заболеваниями щитовидной железы, в доступной отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют исследования, систематизирующие диагностическую значимость ультразвукового исследования и определяющие этапность использования метода в ходе хирургического лечения данной патологии. Цель исследования.

Улучшение диагностики на основе комплексной ультразвуковой оценки и обоснование рациональной тактики в до- и послеоперационном периоде при хирургическом лечении узловой патологии щитовидной железы

Задачи исследования.

1 Проанализировать возможности комплексного ультразвукового исследования, включающего топографическое картирование узловых образований и оценку артериального кровоснабжения щитовидной железы, в уточнении характера узловой патологии и планировании объема хирургического вмешательства

2 Изучить объемное артериальное кровоснабжение щитовидной железы при узловой патологии и определить целесообразность его использования для дифференциальной диагностики узловых образований и выявления функциональной автономии узлов

3 Изучить ультразвуковую семиотику области операции щитовидной железы в ранние сроки после хирургических вмешательств

4 Сопоставить ультразвуковую семиотику течения раневого процесса в оперированной щитовидной железе с результатами экспериментального изучения морфологических изменений в тиреоидном остатке в раннем послеоперационном периоде

5 Определить информативность ультразвукового исследования в оценке состояния тиреоидного остатка и возможных осложнений в ранние сроки после хирургических вмешательств

6 Оценить с помощью ультразвукового исследования состояние тиреоидного остатка в отдаленные сроки после хирургических вмешательств

7 Обосновать оптимальное использование комплекса ультразвуковых методик, сроки и последовательность проведения ультразвукового исследования на этапах хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы

Научное значение и новизна исследования.

Проанализирована информативность и роль ультразвукового исследования, ' дополненного изучением артериального кровоснабжения щитовидной железы и топографическим картированием узловых образований, в дооперационной диагностике узловой патологии и планировании объема оперативного вмешательства

Впервые обобщены и систематизированы результаты ультразвукового исследования объемного артериального кровоснабжения щитовидной железы в норме и при узловой патологии Обоснованы показания и целесообразность расширения дооперационной ультразвуковой диагностики узловых образований исследованием объемного артериального притока к щитовидной железе

Впервые детально изучена и определена ультразвуковая семиотика оперированной щитовидной железы в ранние сроки после различных видов хирургических вмешательств, проанализированы диагностические возможности динамических ультразвуковых исследований в оценке течения раневого процесса в зоне операции Показано соответствие ультразвукового изображения оперированной щитовидной железы и морфологических изменений в зоне операции в раннем послеоперационном периоде, полученных в экспериментальном исследовании у животных Прослежена динамика ультразвукового изображения и объема тиреоидного остатка в отдаленном послеоперационном периоде

Научно обосновано рациональное этапное использование ультразвукового исследования в до-, интра- и послеоперационном периоде, позволившее существенно расширить диагностический потенциал метода при хирургическом лечении узловой патологии щитовидной железы Практическое значение.

На основании проведенного исследования обоснована целесообразность и подтверждена необходимость внедрения комплексного ультразвукового исследования на различных этапах хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы

Применение методики допплеровской оценки объемного артериального притока к щитовидной железе расширяет диагностические возможности ультразвукового исследования и определяет новые аспекты использования метода для выявления автономно функционирующих узлов

Разработанные ультразвуковая семиотика раннего послеоперационного периода и методологические подходы к обследованию больных в ближайшие сроки

после операции на щитовидной железе способствуют улучшению результатов хирургического лечения узловой патологии

Внедрение в практику оптимального этапного использования ультразвукового исследования позволило повысить эффективность дооперационной диагностики узловой патологии щитовидной железы, оптимизировать выбор объема оперативного вмешательства, определять соответствие запланированной и выполненной операции, оценивать течение раневого процесса в области хирургического вмешательства, осуществлять рациональную лечебно-диагностическую тактику ведения ближайшего и отдаленного послеоперационного периода

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Этапное использование комплексного ультразвукового исследования в до- и послеоперационном периодах позволяет выбрать оптимальную лечебно-диагностическую тактику и способствует улучшению результатов хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы

2 Ультразвуковое исследование объемного артериального кровоснабжения щитовидной железы при узловой патологии является дополнительным критерием определения функциональной автономии одиночных узлов

3 Ультразвуковое исследование в ранние сроки после операции позволяет объективно оценить течение раневого процесса, своевременно выявить наличие послеоперационных осложнений и определить соответствие запланированного и выполненного хирургического вмешательства

4 В отдаленном послеоперационном периоде ультразвуковое изображение щитовидной железы претерпевает стадийные изменения, отражающие структурно-функциональное восстановление органа, которые зависят от объема операции, технологии оперативного вмешательства, характера и адекватности использования заместительной терапии

Внедрение в практику.

Научные положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в повседневную работу хирургического отделения и отделения ультразвуковой диагностики клиники ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им А И Бурназяна» ФМБА России, отделения ультразвуковой диагностики Клинической больницы № 84 ФМБА России, отделения ультразвуковой диагностики Городской клинической больницы № 13 Департамента здравоохранения г Москвы Научно-практические результаты диссертационной работы включены в план преподавания на сертификационных циклах, циклах первичной специализации и тематического усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики на кафедре лучевой диагностики ГОУ Института повышения квалификации (ИПК) ФМБА России Апробация полученных результатов исследования.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ИПК ФМБА России и апробирована на совместном заседании кафедры лучевой диагностики ГОУ ИПК ФМБА России и коллективов отделений ультразвуковой, радиоизотопной диагностики, магниторезонансной томографии, рентгенологического и хирургического отделений клиники ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им А И Бурназяна» ФМБА России 26 декабря 2007 года

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002), на съездах врачей ультразвуковой диагностики Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2003, 2006), Центрального федерального округа (Москва, 2005), Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006), на Научно-практической конференции "Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России" (Москва, 2006), на Всероссийских форумах по лучевой диагностике «Радология-2003», «Радиология-2006», «Радиология-2007» (Москва, 2003, 2006, 2007), на 5 съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 39 научных работ Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на русском языке, в объеме 365 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 5 глав собственных результатов, главы обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций Иллюстрирована 39 таблицами и 78 рисунками Список литературы включает 203 отечественных и 224 зарубежных источника

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящее исследование основано на анализе результатов обследования и лечения 384 человек, из числа 9746 пациентов, проходивших ультразвуковое обследование щитовидной железы (ЩЖ) в отделении ультразвуковой диагностики клиники ФГУ «ФМБЦ им А И Бурназяна» за 2001-2007 гг В анализируемую группу включены лица прикрепленного контингента с выявленными в процессе планового обследования показаниями к оперативному Лечению, пациенты из регионарных медсанчастей и прочих лечебных учреждений, целенаправленно госпитализированные для хирургического лечения, и планово обследуемые больные, оперированные по поводу рака ЩЖ В результате в клинике обследованы до и/или после хирургического лечения различной узловой патологии щитовидной железы 353 пациента (основная группа) и 31 - с морфологически и функционально неизмененной ЩЖ (контрольная группа) И в основной и в контрольной группе преобладали женщины, соотношение мужчин и женщин составляло 1 5 Основную группу представляли пациенты в возрасте от 16 до 81 года (средний возраст 53,7±12,3), контрольную - от 19 до 65 лет (средний 43,3±13,7) Из 353 больных оперированы по поводу узловой патологии 330, в том числе 270 в хирургических отделениях клиники и 60 - в других лечебных учреждениях России (табл 1) У 208 (63,0%) пациентов выполнены малоинвазивные видеоассистированные операции под одновременным визуальным и эндоскопическим контролем Обработка культи ЩЖ выполнялась различными способами лигатурным с использованием шовного

материала, ультразвуковыми ножницами «Auto Sonix» фирмы «USSC» и

биполярным скальпелем - коагулятором «Ligasure» фирмы «Valleylab» США

Таблица 1. Виды оперативных вмешательств у пациентов с узловой патологией щитовидной железы.___

,, 1 Кол-во больных Название операции | ^ _ ^^ %

Резекции доли (долей) щитовидной железы | 102 30,9

Гемитиреоидэктомии ! 39 11,8

Гемитиреоидэктомии и резекции | контрлатеральных долей, субтотальные | 108 резекции ЩЖ | 32,7

Тиреоидэктомии 54 16,4

Тиреоидэктомии с лимфаденэктомией или иссечением клетчаточных пространств шеи 26 7,9

Прочее 1 0,3

ИТОГО 330 100

Характер патологических изменений паренхимы и узловых образований ЩЖ у 353 больных верифицирован в результате гистологического исследования удаленной ЩЖ, либо по данным цитологического исследования пунктата при тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), которые проводились в патолого-анатомическом и цитологическом отделениях клиники по установленным методикам обработки микроскопических препаратов Среди 353 больных рак ЩЖ диагностирован у 90 (25,5%) пациентов, аденомы ЩЖ - у 46 (13,0%), узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб - у 188 (53,2%), диффузный зоб - у 2 (0,6%), аутоиммунный тиреоидит (АИТ) - у 23 (6,5%), аденомы парашитовидной железы - у 2 (0,6%), невринома шеи - у 1 (0,3%) и аберрантная ЩЖ - у I (0,3%)

Всем 353 пациентам в ходе до или послеоперационного обследования проведены ультразвуковые исследования (УЗИ) ЩЖ УЗИ выполнялись на ультразвуковых диагностических аппаратах экспертного класса HDI 5000 (ATL, США), Acusón «Sequoia» - 512 (Siemens, Германия), Vivid-7 (GE, США), мультичастотными датчиками 5-12 МГц с использованием различных режимов сканирования (серошкального, цветового допплеровского кодирования (ЦДК),

энергетического допплера (ЭД), спектральной допплерографии, трехмерной реконструкции сосудистого рисунка (ЗБ-ангио))

В раннем послеоперационном периоде в динамике обследовано 233 пациента, начиная с 1-2 суток (147 пациентов - 63,1%), либо с 4-5 дня (86 больных) В дальнейшем 179 пациентов осмотрены в динамике с интервалом в 2-3 дня во время пребывания в клинике После выписки из стационара 90 больных (38,6%) обследованы в течение 2-х недель, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции В отдаленном послеоперационном периоде (свыше 1 года после операции) с помощью УЗИ обследованы 60 больных

Для единства интерпретации ультразвуковой картины оперированной ЩЖ термином «зона операции» определили анатомическую область, в которой проводилось хирургическое вмешательство, а находящиеся в ней органы и ткани подвергались травматизации.

Комплексное до и послеоперционное обследование дополнялось у 156 больного радиоизотопным сканированием ЩЖ с использованием технеция-99т (99т-Тс- пертехнетата), у 14 - спиральной компьютерной томографией (СКТ), у 23 -магниторезонансной томографией (МРТ) Уровень гормонов в сыворотке крови определялся радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов реактивов Immunotech «RIA», «IRMA» (Чехия) или иммунохемилюминисцентным методом на анализаторе «Иммулайт-1000» с использованием набора стандартных реактивов «Immuhte» («DPC», США)

Экспериментальная часть работы на 9 собаках выполнена совместно с 3 О Алиевым (2005) в виварии кафедры оперативной хирургии Российского Университета Дружбы Народов (зав кафедрой д м н , профессор Э Д Смирнова)

Статистическая обработка материала проводилась методами математической статистики и осуществлялась при помощи пакетов прикладных программ «Microsoft Office ХР», «Stat Plus 2007» и «Биостат» («Практика», 1999) Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Дооперационная диагностика узловых образований щитовидной железы.

Несмотря на имеющиеся результаты догоспитального ультразвукового обследования у 116 человек (46.6%), в клинике перед операцией на ЩЖ, УЗИ ЩЖ и зон регионарного лимфоотгока выполнены всем без исключения пациентам В 56,0% случаев УЗИ в условиях стационара позволило получить дополнительную информацию о количестве и локализации узлов (25,0%), их размере (7,8%), структуре (5,2%), о подозрении на злокачественность (6,9%), о наличии измененных регионарных лимфоузлов (9,5%)

В результате УЗИ в 157 (65,7%) наблюдениях обнаружено многоузловое поражение ЩЖ, с наличием от 2 до 9 узлов в каждой доле и в 82-х (34,3%) -одиночные узлы ЩЖ В общей сложности у 239 пациентов проанализированы и сопоставлены с результатами гистологического исследования эхографические характеристики 528 узловых образований ЩЖ, которые отличались большим разнообразием акустических признаков

Ретроспективный анализ показал, что рак ЩЖ чаше встречался при множественном узловом поражении ЩЖ (в 62,5% случаев) и присутствовал в одном или нескольких узлах при многоузловом зобе Одиночные раковые узлы выявлены в 21 случае (37,5%) Одновременно несколько раковых узлов в одной или обеих долях обнаружены при УЗИ у 2, а гистологически верифицированы у 7 пациентов. В 10 наблюдениях (20.4% 10/49) раку ЩЖ сопутствовал аутоиммунный тиреоидит с выраженными диффузно-псевдоузловыми изменениями паренхимы ЩЖ, а у 3-х (6,1%, 3/49) больных рак ЩЖ сочетался с фолликулярными аденомами

По сравнению с доброкачественными образованиями для раковых узлов были характерны следующие эхографические признаки гипоэхогенность узла (71,4%), неоднородность структуры (75,0%), нечеткие контуры (51,7%), более высокая встречаемость микрокальцинатов (в 41,1%) Однако в 31,2 % случаев определялось иное ультразвуковое изображение ракового узла, больше соответствующее коллоидному зобу или аденоме Изучение сосудистого рисунка узловых образований тиреоидной паренхимы не способствовало значимому повышению

результативности УЗИ Для большинства (75,8%) раковых узлов была характерна смешанная перинодулярная и внутриузловая ангиоархитектоника с преобладанием внутриузловой гиповаскуляризации, что не отличало их от большинства аденом и коллоидных узлов Степень васкуляризации узловых образований в большей степени определялась размером узла, а не его морфологической структурой Но это не означало отказ от использования цвето-кодирующих методик Напротив, тщательный анализ сосудистого рисунка в режимах ЦДК(ЭД), ЗО-ангио в совокупности со серошкальными признаками в ряде случаев способствовали дифференциальной диагностике характера узлового поражения, формированию правильного заключения УЗИ и корректному проведению обязательной пункционной биопсии

В общей сложности информативность УЗИ в диагностике злокачественных опухолей ЩЖ составила чувствительность - 64,3%, специфичность - 87,7%, точность - 85,2%, прогностическая ценность положительного результата - 38,3%, прогностическая ценность отрицательного результата - 95,4% Информативность УЗИ во многом зависела от размеров опухоли, акустической структуры опухолевого узла, распространенности процесса, количества узлов ЩЖ Так, чувствительность УЗИ в выявлении рака при одиночном и многоузловом поражении составляла соответственно 85,7% против 51,4% (различия статистически значимы, г=2,305, р=0,021) Повышению результативности диагностики рака ЩЖ способствовала тонкоигольная аспирационная биопсия подозрительных узлов с цитологическим исследованием пунктата При сочетании УЗИ и ТАБ чувствительность метода возросла до 83,9%, специфичность до 90,9%, точность до 89,8%, прогностическая ценность положительного результата до 62,7%, прогностическая ценность отрицательного результата до 96,9%

В случае обнаружения подозрительного в плане злокачественности очага в паренхиме ЩЖ при УЗИ определяли распространенность опухолевого процесса (нарушение целостности капсулы ЩЖ, метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, наличие отдаленных метастазов) В результате среди 31 больного с

диагностированным при УЗИ раком ЩЖ стадия заболевания уточнена у 74.2% (23/31).

Второй важной диагностической задачей ультразвукового обследования ЩЖ перед планируемой операцией являлось изучение всех узловых образований ЩЖ, включая мелкие узлы 2-6 мм в диаметре, и уточнение их локализации. При решении вопроса в пользу видеоассистированных операций, особенно в объеме экономных резекций, у 113 больных дооперационное УЗИ дополнили топографическим картированием узловых образований. Для этого на схематичном изображении ЩЖ маркировались все обнаруженные при УЗИ узлы, а также отмечались участки неизмененной ткани железы и их протяженность (рис.1). За основу была взята схема ЩЖ. разработанная А.Ф.Цыб с соавт. 1997, дополненная в нашем исследовании «привычным» для хирургов фронтальным изображением ЩЖ.

НИЖНИЙ ПОПКК. ЩЫйПЙ .АОП1»

/МЛ

^ ' " (Г

порерхнпсть . >ееои аопи

а) топографическое картирование б) эхограмма, В-режим,

продольное сканирование Рис. 1. а) схематичное изображение ЩЖ, используемое при топографическом картировании узловых образований и б) соответствующая эхограмма. Маркированы: протяженность неизмененного участка верхнего полюса правой доли ЩЖ. подлежащего сохранению (серые линии и двусторонняя стрелка на схеме и эхограмме) и удаляемый узел (двусторонняя пунктирная стрелка на эхограмме и серые овалы на схеме).

В результате такого исследования создавалась модель железы с четким указанием на объем и распространенность ее узлового поражения, что позволяло тщательно планировать объем оперативного вмешательства, обоснованно сохранять различные отделы ЩЖ с неизмененной паренхимой. Кроме того, наличие такой

схемы упрошало и ускоряло интраоперационную ревизию ЩЖ, а в случаях внутрипаренхиматозного расположения небольших узлов и при ограниченной возможности их мануальной пальпации (одним пальцем) или «пальпации» эндоскопом являлось единственным ориентиром для адекватной резекции

Проведение уточняющего дооперационного ультразвукового исследования и ТАБ даже при наличии догоспитального УЗИ, а также внедрение топографического моделирования узловой патологии ЩЖ привело к необходимости расширения предоперационного обследования методами СКТ или МРТ у 11,2% больных, а в 12,9% случаев - к изменению объема предполагаемой операции Из них у 10,8% пациентов - в сторону увеличения объема вмешательства, которое в половине наблюдений обуславливалась принципами онкологической радикальности, и у 2,1% - в пользу экономных резекций

В 7 наблюдениях из-за несоответствия данных уточняющих дооперационных УЗИ и результатов интраоперационной ревизии ЩЖ выполнены интраоперационные УЗИ, благодаря которым 5 случаях сомнения хирургов были разрешены

Оценка кровоснабжения щитовидной железы при узловой патологии. Артериальное кровоснабжение щитовидной железы с узловой патологией

при неизменной гормональной функции. Узловое поражение эутиреоидной ЩЖ почти у половины больных (44,4%) сопровождалось увеличением объема железы, а у 55,6% пациентов объем ЩЖ не превышал нормативных значений При сопоставлении линейных и объемных скоростных параметров кровотока в щитовидных артериях (ЩА) в норме (контрольная группа) и при узловой патологии (81 наблюдение) оказалось, что узловое поражение эутиреоидной щитовидной железы сопровождалось изменением ее артериального кровоснабжения, которое проявлялось значимым возрастанием артериального притока к долям, и реализовалось как в более пораженной, так и в менее пораженной (интактной) доле

В долях с узловыми образованиями отмечалось ускорение артериальных потоков по ЩА. питающим долю (значимое по сравнению с контрольной группой

возрастание пиковой систолической скорости кровотока Vps и усредненной по времени максимальной скорости кровотока ТАМХ, критерий Данна Q для множественных сравнений, р<0,05), а также расширение просветов приносящих артерий (значимое по сравнению с контрольной группой увеличение диаметров ЩА, критерий Q, р<0,05 ) Значения расчетных индексов периферического сопротивления пульсативного индекса PI и индекса резистентности RI не отличались от соответствующих значений PI и RI у лиц с неизмененной ЩЖ (критерий Q, р>0,05)

Это приводило к значимому увеличению объемной скорости кровотока по каждой ЩА и, следовательно, суммарного стороннего артериального притока к доле (сумма значений объемной скорости кровотока по верхней и нижней ЩА доли -SVvol доли), который при узловом поражении возрастал в среднем по группе в 2-3 раза по сравнению с суммарным сторонним артериальным притоком к долям неизмененной щитовидной железы (критерий Q, р<0,05) Вместе с тем удельный кровоток (отношение значения суммарного стороннего объемного кровотока доли к значению объема доли, «удельный кровоток» = SVvol доли/V доли) в увеличенных и/или наиболее пораженных узлами долях был сопоставим с данными контрольной группы (различия статистически незначимые, критерий Q, р>0,05), а в не увеличенных или менее пораженных - превышал значения в неизмененной ЩЖ (критерий Q, р<0,05)

Особенности артериального кровоснабжения ЩЖ при одностороннем узловом поражении заключались в увеличении показателей суммарной объемной скорости кровотока не только пораженной доле, но и в интактной доле (значимые отличия по сравнению с аналогичными показателями в неизмененной ЩЖ, критерий Q, р<0,05), хотя и в несколько меньшей степени

В любом случае моно- или полинодозного поражения при равнозначности размеров долей (при отсутствии увеличения или сопоставимости размеров) происходило равномерное усиление кровоснабжения паренхимы ЩЖ со значимым увеличением удельного кровотока в ней по сравнению с неизмененной ЩЖ

При асимметрии долей отмечалось неравномерное усиление их артериальной перфузии с преобладанием на стороне преимущественного поражения, которое было направлено на поддержание постоянного артериального притока к доле и сохранением показателей удельного кровотока не ниже среднестатистических нормативных значений (отсутствие значимых различий удельного кровотока в наиболее пораженных долях по сравнению с контрольной группой, критерий О, р>0,05)

Абсолютные значения суммарного стороннего объемного артериального притока к долям ЩЖ коррелировали со значениями объемов долей (статистически значимая прямая положительная корреляционная связь средней силы, коэффициент ранговой корреляции Спирмена г8=0,305, р = 0,012), и практически не зависели от степени узлового поражения долей (коэффициент ранговой корреляции Спирмена г5=0,237, р=0,069)

Артериальное кровоснабжение эутиреодной щитовидной железы при узлах различного морфологического строения.

Среди пациентов с узловым пролиферирующим зобом (32 пациента), с фолликулярной аденомой (16 человек), с раком ЩЖ (17 человек) и при сочетании любой узловой патологии с АКТ (17 больных) значения линейных и объемных скоростных параметров кровотока по ЩА, индексов периферического сопротивления, суммарного стороннего объемного артериального притока (БУуо1 доли), удельного кровотока к долям с узловыми образованиями различного морфологического строения статистически значимо не различались между собой Суммарный артериальный приток к ЩЖ практически у всех больных был увеличен, больше к пораженной доле Также как и при узловой патологии в целом, некоторое увеличение объемного артериального притока и различия показателей удельного кровотока между преимущественно и менее пораженными долями у пациентов подгрупп с узловым пролиферирующим зобом и фолликулярной аденомой объяснялось существенным (статистически значимым, критерий О, р<0,05) преобладанием объема пораженных узлами долей и не зависело от морфологического строения патологических очагов

Отсутствие различий, а также большой разброс полученных данных в каждой подгруппе исключили возможность использовать эти параметры в дифференциальной диагностике узловой патологии ЩЖ

Артериальное кровоснабжение щитовидной железы с узловой патологией при гипертиреозе.

При гипертиреозе (10 наблюдений) отмечено значительное возрастание объемного артериального притока (5Ууо1 доли) к пораженным узлами долям, абсолютные значения, которого колебались от 59,04 до 582,07 мл/мин (медиана 186,07 мл/мин) Значения суммарной сторонней объемной скорости кровотока в гиперфункционирующей ЩЖ были значительно (критерий Манна-Уитни Т, р=0,0001), в среднем в 3-4 раз выше, чем при узловой патологии в эутиреоидной ЩЖ (соответствующие значения 8Ууо1 доли колебались от 8,71 до 263,37 мл/мин, медиана 45,77мл/мин) и в 10-12 раз выше, чем в неизменной железе (соответствующие значения БУуо1 доли в контрольной группе составляли от 6,72 до 68,26 мл/мин, медиана 15,06 мл/мин) В единичном наблюдении медикаментозного тиреотоксикоза диаметры ЩА, скоростные линейные и объемные параметры кровотока в них практически не различались между собой и соответствовали аналогичным показателям при узловой патологии в эутиреоидной железе

Увеличение объемного артериального притока к ЩЖ при гипертиреозе достигалось за счет более выраженных, чем в эутиреоидной ЩЖ, скоростей потоков по ЩА и расширения просвета приносящих артерий В случаях равнозначного увеличения размеров долей допплеровские показатели суммарного артериального притока к долям и удельного кровотока в них имели близкие значения При преимущественном поражении одной из долей ЩЖ, обусловленном наличием верифицированной токсической аденомы или автономного узла, и с различием значений объемов долей в 2 и более раз, показатели суммарного артериального притока к ней превышали аналогичные значения в контрлатеральной доле в 2,5-10 раз. а значения удельного кровотока в обеих долях существенно не различались (критерий Т, р=0,825) Таким образом, усиление артериального кровоснабжения ЩЖ при гипертиреозе, могло быть обусловлено не только увеличением размеров

долей (хотя различия при сопоставлении объемов пораженных узлами долей гиперфункционирующей и эутиреоидной ЩЖ оказались статистически значимы медианы 16,28 и 10,27 см3 соответственно, критерий Т, р=0,006), но и, вероятно, явилось следствием гиперфункции тиреоидной ткани

То есть данные УЗИ о 2-х и более кратном различии суммарной объемной скорости кровотока в щитовидных артериях с сохранением равнозначности удельного кровотока в контрлатеральных долях при клинико-лабораторных признаках гипертиреоза могли являться отражением функциональной автономии узловых образований в пораженных долях

Особенности кровоснабжения при одиночном узловом поражении эутиреоидной ЩЖ Сопоставление допплерографических данных и радиоизотопного сканирования ЩЖ. Результаты изучения линейных и объемных показателей кровотока в ЩА эутиреоидной ЩЖ при ее одиночном узловом поражении у 25 пациентов сопоставили с результатами радиоизотопной сцинтиграфии с технецием-99т, разделив пациентов на 2 подгруппы больные с «холодными» узлами ЩЖ (13 человек), и с «горячими» узлами (12 человек). Размеры ЩЖ в обеих группах, в том числе объемы пораженных узлами долей, значимо не различались и составили от 7,17 до 39,85 см3, (медиана 13,76 см3) в доле с «холодным» узлом и от 5,57 до 51,35 см3, (медиана 9,96 см3) в доле с «горячим» узлом (критерий Т, р=0,403)

Суммарный объемный артериальный приток к долям с одиночными «холодными» узлами (8Ууо1 доли) оказался 1,4-2,5 раз выше по сравнению с аналогичными данными в контрольной группе (различия статистически значимы, критерий Данна р<0,05), но мало отличался от притока к интактной доле ЩЖ (критерий Т, р=0,199) Увеличение объемной скорости кровотока в пораженной и интактной доле у этой категории пациентов было обусловлено ускорением потоков по ЩА и увеличением внутрипросветного диаметра артерий, больше выраженные на стороне поражения Показатели удельного кровотока в пораженной доле были значимо ниже, чем в интактной (критерий Т р=0,0138), но сопоставимы с аналогичными параметрами в контрольной группе (критерий Т, р=0,353), что

отражало тенденцию, характерную для перфузии эутиреодной ЩЖ при одностороннем узловом поражении

Суммарная сторонняя объемная скорость кровотока по ЩА в доле с «горячим узлом» была увеличена в 2-5,5 раз по сравнению с аналогичными показателями в интактной доле (критерий Т, р=0,006), в меньшей степени, но значимо превышала аналогичные значения в доле с «холодным» узлом (критерий Т, р=0,039) и значительно отличались от показателей в контрольной группе (критерий Т, р=0,0001) Усиление артериального кровоснабжения в доле с активно функционирующим узлом осуществлялось за счет еще большего увеличения показателей линейной скорости кровотока и сопровождалось увеличением диаметров приносящих артерий (значимые отличия значений диаметров ЩА, Урв, ТАМХ от аналогичных показателей в интактной доле и контрольной группе, критерий О, р<0,05) При этом параметры удельного кровотока в доле с «горячим» узлом и интактной доле были сопоставимы между собой (критерий Т, р=0,624), оказались выше, чем аналогичные показатели в неизмененной щитовидной железе (критерий Т, р=0,0005) и в доле с «холодным» узлом (критерий Т, р=0,013), что являлось косвенным отражением повышения артериальной перфузии пораженной доли

Большой разброс зарегистрированных значений линейной скорости кровотока, диаметров ЩА и, следовательно, расчетных параметров объемной скорости кровотока во всех обследованных группах не позволил использовать конкретные значения этих показателей для диагностики узловой автономии в эутиреоидной ЩЖ Вместе с тем выявление различий значений суммарного стороннего объемного артериального притока к пораженной и интактной долям более чем в 2 раза, при сопоставимости показателей удельного кровотока в них, с большей долей вероятности, позволяет предположить функциональную активность выявленного одиночного узла с чувствительностью 75,0%, специфичностью 84,6%, точностью 80,0%, прогностической ценностью положительного результата 81,8%, прогностической ценностью отрицательного результата 78,6%

Аналогичное исследование у 27 пациентов с многоузловым поражением ЩЖ не определило существенного увеличения объемных скоростных параметров кровотока в долях с «горячими» узлами по сравнению с контрлатеральными, равно как и не различались данные показатели между группами больных с «холодными» и «горячими» узлами в структуре многоузлового зоба (критерий Q, р>0,05)

Ультразвуковое исследование у больных, госпитализированных для повторного оперативного вмешательства по поводу нерадикального лечения рака щитовидной железы.

Особый интерес представила небольшая группа из 8 больных, оперированных в клинике повторно из-за не радикально выполненных первичных операций в связи с раком TmNx-o-iMo Нерадикальность проведенной операции была определена при контрольном послеоперационном ультразвуковом обследовании в сроки от 1 до 6 мес, подтверждена с помощью ТАБ, других методов лучевой диагностики (сцинтиграфии, МРТ) и верифицирована при повторных хирургических вмешательствах Нерадикальность характеризовалась наличием тиреоидных остатков в ложе удаленных долей, в том числе с узловыми образованиями в толще, и/или метастатически измененных лимфоузлов в зонах регионарного лимфоотгока Сопоставляя результаты послеоперационного ультразвукового обследования, выполненного в других медицинских учреждениях, с нашими данными, мы обратили внимание на имеющиеся неясности и неточности в описании ультразвуковой семиотики оперированной ЩЖ, а также на отсутствие единства взглядов врачей ультразвуковой диагностики в интерпретации эхографической картины Необходимость систематизации данных по ультразвуковой семиотике оперированной ЩЖ, изучения возможностей УЗИ в ранней диагностике ее состояния, в оценке адекватности выполненного хирургического вмешательства предопределили дальнейший научный поиск в этом направлении

Диагностические возможности УЗИ в ранние сроки после операций на щитовидной железе Ультразвуковая семиотика зоны операции и динамика ее изменений в раннем послеоперационном периоде.

Проведение УЗИ и интерпретация ультразвуковой картины зоны операции возможны с первых дней после вмешательств на щитовидной железе Однако болевые ощущения пациентов, выраженный отек в зоне операции затрудняют оценку полученных данных и снижают значимость результатов исследования Поэтому столь ранние исследования оправданы при подозрении на ранние послеоперационные осложнения, которые требуют немедленных лечебных мероприятий или повторных операций - нарастающий отек или эмфизему, кровотечение, лимфоррею, повреждение полых органов, венозные тромбозы В наших наблюдениях ранние послеоперационные осложнения, потребовавшие повторных операций или дополнительных лечебных манипуляций, подтверждены при УЗИ у 5 (2,1%) больных

Для оценки состояния зоны операции первичные УЗИ целесообразно проводить на 4-5 сутки после вмешательств, когда состояние зоны операции существенно не меняется, но визуализация ее значительно улучшается

При УЗИ передней поверхности шеи в области операционной раны у всех осмотренных в ранние сроки 233 больных отмечалось утолщение мягких тканей в среднем в 2 - 2,5 раза по сравнению с дооперационными данными и неоднородность ее структуры, в том числе за счет изображения лигатур и ушитой раны Динамический ультразвуковой контроль отражал нормализацию ультразвукового изображения мягких тканей передней поверхности шеи в большинстве наблюдений (99,1%) через 1-2 месяца после операции

Характерной особенностью ранних изменений в зоне операции являлось скопление жидкости, выявленное у 63,1% больных в ложе ЩЖ и/или зонах лимфодиссекци, а у 6.0% больных в клетчатке передней поверхности шеи по ходу операционного доступа Структура жидкостных образований в 42,9% случаев была однородной в остальных 57,1% гетерогенная, преимущественно «ячеистая», а объем ее колебался от 0,09 мл до 27,30 мл, (медиана 3,02 мл), достигая в единичном

наблюдении 89,7 мл. Наличие жидкостных образований в зоне операции отражали

скопления асептического раневого экссудата (серозного или серозно-

геморрагического), что было подтверждено при их пункциях, а появление,

очевидно, связано не только с интраоперационной травматизацией тканей, но и

техническими особенностями проведения операции

Так, при использовании ультразвуковых ножниц, биполярного скальпеля-

коагулятора «Ь^аБиге», принцип работы которых с одной стороны сопровождаются

определенным вибрационным или термическим повреждающим воздействием на

ткани, а с другой - повышенным парообразованием и использованием охлаждающей

жидкости, скопления экссудата в зоне операции наблюдались значительно чаше

(табл 2, различия статистически значимы, критерий х2= 6,065, р=0,048)

Таблица 2. Наличие жидкости в ложе щитовидной железы в зависимости от технических особенностей операции.__

Способ операции Наличие жидкости 1 Отсутствие жидкости (кол-во больных, %) ! (кол-во больных, %)

Ультразвуковые ножницы 121 (67,6%) 58 (32,4%)

Лигатурный 20 (48,8%) 21 (51,2%)

Аппарат «и^яяаге» 10(67,8%) 3 (32,2%)

Всего 151 (64,8%) 82 (35,2%)

Жидкостные образования в ложе ЩЖ чаще выявлялись после операций, не предусматривающих дренирования ложа резецированной железы (критерий х2= 12,170, р=0,0001) Однако объем находимой при УЗИ жидкости в ложе ЩЖ не зависел от технических особенностей операций и используемых технологий гемостаза (критерий О, р>0,05), от наличия или отсутствия дренажа в послеоперационном периоде (критерий Т, р=0,151)

Частота появления жидкости была связана и с объемом вмешательства - чем больше объем операции, тем больше вероятность скопления жидкости в ложе резецированной или удаленной доли (х2~ 7,876, р=0,019)

Наличие ограниченного скопления жидкости в ложе удаленных или резецированных долей при гладком течении послеоперационного периода у большинства больных (93,2%) ничем клинически не проявлялось И только 10

(6,8%) пациентов со значительным количеством жидкости (более 8 мл) субъективно отмечали дискомфорт, а также невыраженную припухлость шеи в области хирургического вмешательства.

Кроме скоплений жидкости в 33.5% случаев после операций с использованием ультразвуковых ножниц и в 30,7% после резекции железы коагулятором «Ь^аБиге» в ложе удаленных или резецированных долей выявлялись скопления пузырьков газа, появление которых мы объясняем техническими особенностями работы ультразвуковых ножниц и электротермического генератора, сопряженной с парообразованием.

Динамические УЗИ у 147 больных со скоплениями жидкости в зоне операции позволили выявить положительную динамику у подавляющего большинства 98,6% (145/147) пациентов и отрицательную - в 2-х наблюдениях (1,4%).

Положительная динамика характеризовалась прогрессивным уменьшением количества жидкости (рис.2), а также изменением ее структуры с увеличением числа гиперэхогенных перегородок, что соответствовало резорбции и организации экссудата. Сроки исчезновения жидкости колебались от 4 дней до 1 месяца после | операции. Через 1 месяц после операции жидкость в ложе ЩЖ выявлялась в единичных наблюдениях.

частота выявления жидкости в % ■""♦*~**о6ъ»м оставшейся жидкости в %

1-2 день 4-5 день 2 недели 1 мес. Змее, сроки после операции

Рис.2. Динамика частоты выявления жидкостных образований в ложе щитовидной железы (в %) и ее оставшегося объема (в %) в различные сроки после операции.

Длительность и темпы резорбции жидкости в зоне операции не зависели от первоначального объема жидкостных образований (коэффициент ранговой корреляции Спирмена г5 = -0,1879 при р>0,05) и от объема резекции ЩЖ (критерий С?, р>0,05)

Отрицательная динамика жидкостных образований (2 наблюдения - 1.4%) проявлялась увеличением количества жидкости у одного пациента и изменением ее структуры (появлением неоднородности за счет дополнительных включений и «взвеси», повышением эхогенности) у обоих Такие изменения ультразвуковой картины, сопровождающиеся развитием или нарастанием симптомов воспалительных осложнений, позволили своевременно диагностировать абсцедирование

При наличии жидкости в зоне операции течение послеоперационного периода может быть гладким и осложненным Обнаружение при УЗИ ограниченного скопления экссудата в зоне операции не является показанием к ее немедленной эвакуации, а требует ультразвукового контроля с интервалом в 4-5 дней

Если при повторном исследовании через 4-5 дней жидкость исчезает или ее количество уменьшается более чем на 50%, это свидетельствует о положительной динамике, и при отсутствии клинических симптомов воспалительных осложнений пациенты могут быть выписаны из стационара При редукции жидкости на 30-50% и при клинически не осложненном течении послеоперационного периода целесообразны контрольные УЗИ еще через 4-5 дней

Редукция объема жидкости менее 30%, отсутствие признаков резорбции экссудата, а также изменение структуры жидкости характеризуют отрицательную динамику, которая подозрительна на инфицирование экссудата В этих случаях, особенно при появлении клинических симптомов воспалительных осложнений показаны лечебные мероприятия пункция жидкости, хирургическая обработка и ревизия раны

Сравнительно небольшое количество жидкости и быстрые темпы ее редукции при бессимптомном течении, отмеченные в ходе динамического ультразвукового наблюдения у большинства больных, служили объективным основанием для

возможного отказа от дренирования зоны операции при технически не осложненных операциях на ЩЖ

Немаловажным является изучение в раннем послеоперационном периоде состояния тиреоидного остатка (ТО) В наших наблюдениях ТО определен при УЗИ в течение первых 1-5 дней после различных резекций ЩЖ у 90,9% (159/175) больных Затруднения визуализации ТО отмечались только после операций, прошедших с техническими трудностями или интраоперационными осложнениями

В большинстве наблюдений эхо-структура, эхогенность, сосудистый рисунок и характер васкуляризации оставленной паренхимы ЩЖ соответствовали дооперационным данным Особенностью ультразвуковой семиотики тиреоидного остатка в раннем послеоперационном периоде являлась «зона резекции» (ЗР) -выявляемый при УЗИ краевой участок тиреоидного остатка, непосредственно прилежащий к линии резекции паренхимы и отличающийся по эхо-структуре от остальной паренхимы ЩЖ. Возможность ее выявления при УЗИ в раннем послеоперационном периоде определяется, на наш взгляд, изменением акустических свойств паренхимы по краю тиреоидного остатка, подвергшейся наибольшей хирургической агрессии Зона резекции не выявлена в 38,6% дифференцированных ТО, преимущественно после гемитиреоидэктомий и субтотальных резекций ЩЖ

Зона резекции при УЗИ выглядела в виде гипоэхогенной полосы однородной (в 86,2% случаев) или неоднородной (в 13,8%) структуры неправильной формы по периферии тиреоидного остатка, повторяла контуры линии разреза в продольном и поперечном направлении и имела четкие (в 40,5% случаев) или частично размытые границы (в 59,5%) Толщина зоны резекции составляла от 1,6 до 12,0 мм, (медиана 3,50 мм) В режимах ЦЦК и ЭД в большинстве (95,6%) наблюдений кровеносные сосуды в зоне резекции не определялись, и ЗР выглядела аваскулярной. В 4,4% случаев по периферии зоны резекции на границе с неизмененной паренхимой тиреоидного остатка в режиме ЭД визуализировались единичные мелкие кровеносные сосуды, что мы определили как «краевую васкуляризацию» зоны резекции

При сопоставлении ультразвукового изображения зоны резекции в зависимости от способов резекции и обработки культи ЩЖ существенных различий в ее эхогенности, структуре, характеристике краев, толщине и васкуляризации нами не выявлено

И все же использование шовного материала или различных технологий резекции и коагуляции культи ЩЖ имело свое отражение в особенностях ультразвукового изображения зоны резекции

После традиционных резекций ЩЖ с использованием кровоостанавливающих зажимов и ушивания культи шовным материалом по краю ТО в 48,3% случаев визуализировались дополнительные гиперэхогенные структуры, являющиеся эквивалентом изображения лигатур После резекций с использованием коагулятора "Ь^авиге" по периферии зоны резекции выявлялись тонкие линейные гиперэхогенные «пунктирные» или «линейные» включения, как бы «отделяющие» ее от неизмененной паренхимы ТО После резекций, выполненных ультразвуковыми ножницами, никаких дополнительных образований по краю ТО найдено не было

Дальнейшие динамические УЗИ показали, что в течение 2-х недель после операции изображение ЗР практически не менялось, а наиболее существенные изменения ЗР претерпевала в более поздние сроки, в течение 3-х месяцев послеоперационного периода К этому времени ЗР постепенно истончалась (с 3,50 мм до 1,70 мм (медианы)), возможность ее определения в тиреоидном остатке прогрессивно снижалась (рис 3 стр 29), уменьшалась ее неоднородность, повышалась эхогенность и четкость границ, выравнивались контуры

Эти процессы у большинства пациентов (93,8%) завершались к исходу 3-его, реже 6-го месяцам после операции, а через 1 год после операции ЗР дифференцировалась лишь в единичных наблюдениях Претерпевала изменения и ангиоархитектоника ЗР Если в первые дни после операции зона резекции выглядела аваскулярной в большинстве (95,6%) наблюдений и только в 4,4 % случаев в ней наблюдалась «краевая васкуляризация», то через 2 недели «краевая васкуляризация» ЗР обнаружена уже в 65,3% наблюдений Кроме того, у 1/5 части больных отмечалось существенное увеличение количества и протяженности

визуализируемых сосудов на границе неизменной ткани ЩЖ и зоны резекции, что было обозначено как «частичная васкуляризация» зоны резекции. По истечении I месяца после операций «частичная васкуляризация» ЗР была характерна для большинства (66.7%) тиреоидных остатков, а в 20,0% наблюдений отмечено «полное восстановление васкуляризаиии» и сосудистый рисунок зоны резекции не отличался от ангиоархитектоники остальной паренхимы тиреоидного остатка. Через 3 месяца после операции сосудистый рисунок ЗР восстанавливался полностью во всех наблюдениях.

■ зона резекции определяется Оне определяется

сроки после операции

Рис.3. Динамика частоты выявления зоны резекции в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Использование различных способов резекции ЩЖ и технологий гемостаза не влияло на длительность восстановления васкуляризаиии зоны резекции. Вместе с тем мы обратили внимание, что при использовании ультразвуковых ножниц восстановление ангиоархитектоники зоны резекции происходило в среднем на 7 дней быстрее.

Таким образом, динамика изменений ультразвукового изображения зоны резекции может объясняться различными этапами протекающего в ней раневого процесса. Восстановление эхо-структуры и ангиоархитектоники зоны резекции обычно заканчивается к 3-6 месяцам, но в отдельных наблюдениях продолжается до

1 года после операции. Следовательно, определение при УЗИ зоны резекции, как в раннем послеоперационном периоде, так и в более отдаленные сроки вплоть до I года после операции соответствует нормальной эхограмме тиреоидного остатка после резекций ЩЖ.

Кроме зоны резекции в 41 случае (21,7% 41/189) после различных видов резекций при УЗИ в раннем послеоперационном периоде в паренхиме тиреоидного остатка выявлялись узловые образования, размерами от 3 мм до 25 мм в диаметре, которые у большей части пациентов (90,2%. 37/41) определялись и при дооперационном обследовании. В 20 случаях при доброкачественной узловой патологии ЩЖ хирурги сознательно выполняли органосохраняющие экономные резекции с сохранением тиреоидного остатка с мелкими 2-6 мм узловыми образованиями в толще. Такие узлы мы обозначили как «оставленные». В остальных 21 случае найденные узлы расценены как «забытые» (рис.4), и объем выполненных операций не соответствовал запланированному. На основании результатов УЗИ. и с учетом данных дооперационной морфологической верификации 7 пациентов оперированы повторно, а остальные наблюдались нами в динамике.

Рис.4. Эхограмма зоны операции. «Забытый» узел (белая стрелка), зона резекции (двусторонние белые стрелки) тиреоидного остатка, скопление жидкости (пунктирная двусторонняя стрелка) в ложе резецированной доли.

Следует отметить, что в результате внедрения топографического картирования узловых образований в ходе предоперационного УЗИ ЩЖ перед

эндовидеохирургическими органосохраняющими операциями частота выявления «забытых» узлов снизилась с 20,9% до 12,5%

В 13,8% случаев в результате ранних послеоперационных УЗИ в ложе ЩЖ после теми- и тотальных тиреоидэктомий обнаружена оставленная ткань ЩЖ, а у 2-х пациентов неудаленные измененные лимфоузлы

Выявление неудаленной тиреоидной паренхимы, узлов в тиреоидном остатке, либо измененных лимфоузлов в зоне операции у 8,8% пациентов, оперированных по поводу рака ЩЖ, свидетельствовали о несоответствии запланированной и проведенной операции и способствовали существенному изменению дальнейшей лечебной тактики

Нахождение неудаленной тиреоидной паренхимы, измененных лимфоузлов или узловых образований в тиреоидных остатках в раннем послеоперационном периоде подтверждают необходимость более тщательной ревизии оставляемой паренхимы и ложа железы во время операции, которая может осуществляться, в том числе, и с помощью интраоперационного УЗИ

Экспериментальная оценка морфологических изменений в ткани щитовидной железы при резекции с использованием шовного материала, биполярного коагулятора, ультразвуковых ножниц. Результаты послеоперационных динамических УЗИ у оперированных пациентов сопоставили с результатами макро и микроскопического морфологического исследования репарации резецированного края ЩЖ в эксперименте на собаках после воздействия на него шовным материалом, биполярным скальпелем и ультразвуковыми ножницами

Полученные в экспериментальном исследовании на животных данные о характере и динамике морфологических изменений в резецированном крае ТО, конечно, нельзя полностью отождествлять с особенностями течения раневого процесса в оперированной щитовидной железе у людей Вместе с тем, изменения ультразвуковой картины ложа железы и, особенно, зоны резекции тиреоидного остатка в раннем послеоперационном периоде у оперированных больных

соответствовали динамике морфологических изменений, выявленной в экспериментальном исследовании

Диагностические возможности ультразвукового исследования в отдаленном послеоперационном периоде.

Существенный интерес для адекватной оценки оперированной ЩЖ в отдаленном периоде представляло изучение объема интактной и резецированной долей, динамика изменений которых отражает репаративные процессы, происходящие в тиреоидной паренхиме

В течение года наблюдений у 67 пациентов после односторонних резекций щитовидной железы отмечалась тенденция к увеличению объема интактной доли ЩЖ И хотя статистически значимых различий ее значений по сравнению со значениями объема ЩЖ в контрольной группе не получено (критерий 0» р>0,05), анализ темпов прироста объема интактной доли показал существенное ее увеличение уже через 3 месяца после вмешательства (критерий Фридмана х2г. <1Г=5, р=0,0001, критерий Ньюмена-Кейлса ц, р<0,05, критерий Даннета я', р<0,05) Динамика изменения объема тиреоидного остатка резецированной доли также демонстрировала постепенное увеличение его размеров к 3 месяцам после операции, хотя полученные результаты оказались статистически не значимы (критерий х2п <11=4, р=0,748)

Анализ отдельных подгрупп, сформированных по признаку наличия или отсутствия заместительной терапии, показал, что при использовании заместительной терапии на уровне целевых послеоперационных значений тиреотропного гормона отмечается относительная стабильность размеров интактной доли, поскольку статистически значимое увеличение ее объема по сравнению с дооперационными данными (критерий х2г, (И=5, р=0,0001, критерии ц , р<0,05) определялось только через год после операции У пациентов, не получающих гормональную терапию, даже при уровне нативных гормонов в пределах нормативных значений уже через 3 месяца после операции объем интактной доли значимо (критерий %2Г, (Н=5, р=0,0001, критерии ц, ч', р<0,05) отличался от исходного Та же закономерность прослеживалась и при анализе степени

увеличения размеров доли (рис.5): статистически значимое преобладание темпов прироста объема интактной доли (критерий Крускалла-Уоллиса Н, р=0,017) определялось уже через 3 месяца после операции и сохранялось в последствии.

■с заместительном терапиеи без заместительной терапии

11,1"

сроки после операции

Рис. 5. Степень увеличения объема интактной доли в разные сроки после операции у пациентов с наличием или отсутствием заместительной терапии (в % от дооперационных данных: - статистически значимые различия между подгруппами. р<0,05).

При сопоставлении динамики изменения объема тиреоидных остатков резецированной доли у пациентов обеих групп значимых различий не получено (критерий с1Г =4, р=0,216 и р=0,520 соответственно). Вместе с тем, среди больных, получавших тиреоидные гормоны, отмечались относительно стабильные размеры резецированных доле или даже некоторая тенденция к уменьшению его объема. А у лиц. не принимающих препараты ЩЖ, размеры резецированных долей несколько увеличивались, особенно к 3-му месяцу после операции. То есть наличие заместительной терапии способствовало стабильности размеров интактной и оперированной доли. Увеличение интактной доли к 3-му месяцу после операции у пациентов, не принимающих тиреоидные гормоны, можно было расценивать как викарную гипертрофию в ответ на уменьшение суммарного объема оперированной железы. Увеличение размеров (объема) ЩЖ более чем на 30% по сравнению с предшествующими УЗИ отражали еще более выраженную викарную гипертрофию

тиреоидной паренхимы и чаще всего были сопряжены с развитием послеоперационного гипотиреоза

Анализ подгрупп, сформированных в соответствии с объемом удаленной доли (целая доля, менее Уг, более Уг) показал, что резекция более половины доли железы, а, особенно, гемитиреоидэктомия влекут за собой закономерное увеличение интактной доли И, наоборот, при экономных резекциях (менее половины доли ЩЖ) существенного изменения объема интактных долей в отдаленном послеоперационном периоде не происходит Так, среди пациентов после гемитиреоидэктомий статистически значимое (критерий %2„ <К=5, р=0,0001, я и ц', р<0,05) увеличение объема интактной доли наблюдалось уже через 3 месяца после операции, которое сохранялось и в дальнейшем У пациентов с резекциями более Уг коллатеральных долей увеличение интактной доли достигало значимых отличий от дооперационных данных (критерий %2т, с!(=5, р=0,0001, я и я', р<0,05) лишь через год после операции Среди пациентов с экономными резекциями значимого увеличения объема интактной доли в течение года наблюдений не отмечено (критерий хгг> ¿£=5, р=0,023, но критерий я, р>0,05) Та же динамика прослеживалась и при изучении изменения объемов резецированных долей Несмотря на отсутствие значимых различий в изменениях их на протяжении года после операции (критерий ^г, =4, р=0,075 и р=0,605), отмечалось, что в случаях удаления менее Уг доли оставшаяся часть стремилась восстановить свой объем При резекции более Уг доли размеры ТО были практически стабильны

Наблюдение за пациентами, оперированными по поводу рака ЩЖ (41 больной), в отдаленном послеоперационном периоде предусматривало, в первую очередь, исключение рецидивов заболевания и прогрессирования процесса и, в меньшей степени, изучение динамики объема ЩЖ УЗИ зоны операции, областей регионарного и отдаленного метастазирования входило в комплекс обследования этих пациентов и позволило исключить рецидивы и прогрессирование опухолевого роста в сроки от 1 до 7 лет после операции Вместе с тем у 13 больных, ультразвуковой мониторинг которых начинался с раннего послеоперационного периода, интерпретация результатов УЗИ о наличии в зоне операции

дополнительных образований, измененных лимфоузлов, о состоянии тиреоидных остатков через год и в более поздние сроки была более объективной и вызывала меньше сомнений у специалистов ультразвуковой диагностики

Таким образом, современная высокотехнологичная ультразвуковая диагностика информативна не только при до и интраоперационной диагностике узловой патологии ЩЖ, но и в различные сроки после операции Использование метода в до-, интра-, и послеоперационном периоде решает различный круг диагностических задач, которые следует учитывать специалистам ультразвуковой диагностики при определении объема и методик исследования, а оперирующим хирургам - при планировании обследования пациентов Высокая диагностическая значимость УЗИ перед планируемой операцией, эффективность применения метода в ближайшие и отдаленные сроки после хирургических вмешательств позволила нам предложить рациональный план использования ультразвуковой диагностики на всех этапах хирургического лечения узловой патологии ЩЖ

I Дооперационное ультразвуковое обследование пациентов, предусматривающее уточнение характера узловой патологии, стадийности и распространенности патологического (злокачественного) процесса и включающее

• обязательное выполнение УЗИ ЩЖ и зон регионарного лимфооттока с использованием различных режимов сканирования (серошкального, ЦДК, ЭД, ЗБ-ангио) всем больным, поступившим на оперативное лечение узловых образований ЩЖ, даже, несмотря на имеющие результаты догоспитального обследования,

• дополнительное изучение объемных скоростных параметров кровотока по щитовидным артериям при необходимости выявления функциональной активности одиночного узлового образования в эутиреоидной ЩЖ в случаях невозможности выполнения или неинформативности радиоизотопного сканирования ЩЖ;

• дополнение УЗИ тонкоигольной аспирационной биопсией при отсутствии, малой информативности результатов догоспитальных ТАБ, а также повторное

выполнение ТАБ в случаях явного несоответствия результатов догоспитального и предоперационного УЗИ ЩЖ,

• топографическое картирование узловых образований ЩЖ перед планируемой органосохраняюшей операцией, особенно при выборе эндовидеохирургических методик

II Выполнение интраоперационных УЗИ, необходимость которых определяется несоответствием результатов дооперационного УЗИ и интраоперационной ревизии щитовидной железы

III Проведение ультразвукового исследования зоны операции в ранние сроки после хирургических вмешательств всем больным перед выпиской из стационара (на 4-5 сутки) с целью

• оценки и определения соответствия запланированной и выполненной операции,

• корректной оценки закономерностей течения раневого процесса в зоне операции и динамики изменений оперированной щитовидной железы,

• диагностики ранних послеоперационных осложнений при подозрении на их развитие,

• повышения информативности дальнейшего наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде

IV Проведение ультразвуковых исследований в отдаленном послеоперационном периоде-

а) после операций по поводу доброкачественной узловой патологии ЩЖ - через 3 и 6 месяцев для подтверждения нормализации структуры тиреоидного остатка и оценки завершенности процессов репарации и регенерации оперированной щитовидной железы, по специальным показаниям через 1 год для контроля за состоянием тиреоидного остатка, в том числе в зависимости от показателей гормонального статуса,

б) после операций по поводу рака ЩЖ - через 3, 6, 12 месяцев и далее не реже 1 раза в год для исключения рецидивов и проложенного опухолевого роста, а также для оценки нормализации структуры оперированной щитовидной железы

37

ВЫВОДЫ

1 Оценка допплеровских линейных и объемных параметров кровотока в щитовидных артериях при узловом поражении щитовидной железы не позволяет получить дополнительную информацию, улучшающую ультразвуковую дифференциальную диагностику узловых образований

2 Увеличение объемных скоростей кровотока в щитовидных артериях, питающих доли ЩЖ, связано с увеличением размеров (объема) долей и/или с повышенной выработкой тиреоидных гормонов (гипертиреоидизмом)

3 При одиночных узловых образованиях в эутиреоидной щитовидной железе допплеровское исследование суммарного объемного артериального притока к обеим долям железы с последующим сопоставлением его значений и значений удельного кровотока в контрлатеральных долях является дополнительным критерием диагностики функциональной активности узлового образования с чувствительностью 75,0%, специфичностью 84,6%, точностью 80,0%, прогностической ценностью положительного результата 81,8%, прогностической ценностью отрицательного результата 78,6%

4 Информативность ультразвукового исследования в диагностике злокачественных новообразований щитовидной железы зависит от размеров опухоли, эхо-структуры опухолевого узла, распространенности процесса, количества узлов, наличия других поражений ткани щитовидной железы и составляет чувствительность - 64,3%, специфичность - 87,7%, точность - 85,2%, прогностическая ценность положительного результата - 38,3%, прогностическая ценность отрицательного результата - 95,4%, сочетание ультразвукового исследования с тонкоигольной аспирационной биопсией повышает чувствительность метода в диагностике рака щитовидной железы до 84,5%, специфичность до 90,9%, точность до 89,8%, прогностическую ценность положительного результата до 62,7%, прогностическую ценность отрицательного результата до 96,9%

5 Использование уточняющего предоперационного ультразвукового исследования с тонкоигольной аспирационной биопсией и топографическим

картированием узловых образований щитовидной железы способствует повышению эффективности ультразвуковой диагностики у 37,3% больных, расширению предоперационного обследования у 11,2% пациентов, приводит к изменению плана операции у 12,9% больных и снижает частоту встречаемости «забытых» узлов в тиреоидном остатке с 20,9% до 12,5%

6 Ультразвуковое изображение зоны операции в ранние сроки после хирургических вмешательств на щитовидной железе имеет ряд характерных особенностей, проявляющихся наличием зоны резекции в тиреоидном остатке и скоплений жидкости в ложе железы, появление последних определяется технологией обработки культи щитовидной железы, объемом резекции железы и наличием дренирования в послеоперационном периоде

7 Динамика ультразвуковой картины оперированной щитовидной железы соответствует динамике морфологических изменений, зафиксированных у экспериментальных животных

8 Проведение ультразвукового исследования щитовидной железы в раннем послеоперационном периоде является эффективным методом диагностики, позволяющим объективно оценивать течение раневого процесса в зоне операции, дифференцировать его осложненное и неосложненное течение, определять соответствие запланированного и выполненного объема хирургического вмешательства, в том числе нерадикальность операции у 4,4% больных, и, соответственно, обосновывать дальнейшую лечебную тактику и продолжительность пребывания пациентов в стационаре

9 Ультразвуковое изображение оперированной щитовидной железы претерпевает изменения в течение одного года после хирургического вмешательства, при этом нормализация эхографической картины тиреоидного остатка в 93,8% случаев происходит к исходу 6-го месяца после операции

10 Динамика размеров тиреоидного остатка в течение первого года после односторонних резекций находится в прямой зависимости от объема резекции и проведения заместительной терапии использование заместительной терапии в послеоперационном периоде способствует сохранению стабильных размеров

интактной и резецированной долей, резекции менее половины доли приводят к компенсаторной гипертрофии интактной и резецированной доли, а резекции более половины доли (также как и гемитиреоидэктомии) - только к компенсаторной гипертрофии интактной доли

11 К улучшению результатов хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы приводит обязательное дооперационное уточняющее ультразвуковое исследование с тонкоигольной аспирационной биопсией и топографическим картированием узловых образований, выполнение по показаниям интраоперационного ультразвукового исследования, обязательное проведение ультразвукового исследования в раннем послеоперационном периоде, послеоперационный динамический мониторинг в течение первого года, кратность которого определяется исходной патологией и показателями гормонального статуса ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Дооперационное ультразвуковое исследование щитовидной железы с тонкоигольной аспирационной биопсией в условиях хирургического стационара следует проводить всем без исключения пациентам, поступившим для оперативного лечения узловой патологии с целью уточнения характера патологии

2 При планировании органосохраняющих операций на щитовидной железе, особенно при проведении малоинвазивных эндовидеохирургических вмешательств, предоперационное ультразвуковое исследование целесообразно дополнять топографическим картированием всех выявленных узловых образований

3 При выявлении одиночных узловых образований в эутиреоидной щитовидной железе в случаях невозможности выполнения или неинформативности радиоизотопного сканирования ультразвуковое исследование необходимо дополнять определением объемной скорости кровотока в щитовидных артериях обеих долей Различие значений суммарной объемной скорости кровотока в щитовидных артериях контрлатеральных долей более чем в 2 раза при сопоставимости показателей удельного кровотока в них позволяет предположить функциональную активность узлового образования

4 Ультразвуковое исследование оперированной щитовидной железы информативно, начиная с первых суток после хирургических вмешательств Однако подобные исследования оправданы при подозрении на ранние послеоперационные осложнения, которые требуют немедленных лечебных мероприятий или повторных операций

5 Для оценки состояния зоны операции и течения раневого процесса в ней первичные ультразвуковые исследования целесообразно выполнять, начиная с 4-5 суток после вмешательств В процессе исследования необходимо изучать структуру мягких тканей в зоне операционного доступа, состояние ложа удаленных или резецированных долей и состояние тиреоидного остатка, ультразвуковое изображение которых зависит от объема вмешательства, технических особенностей операции и технологий обработки культи железы

6 Для правильной интерпретации ультразвуковой картины в ранние сроки после операции необходимо обладать информацией об объеме и основных технических приемах хирургического вмешательства

7 Наличие жидкости в зоне операции в раннем послеоперационном периоде может соответствовать гладкому и осложненному течению раневого процесса, и поэтому предусматривает динамический ультразвуковой контроль с интервалом в 4-5 дней Исчезновение жидкости или уменьшение ее количества более чем на 30 - 50% от первоначального объема свидетельствует о ее резорбции и соответствует гладкому течению послеоперационного периода Редукция объема жидкости менее чем на 30%, отсутствие признаков резорбции экссудата, а также изменение структуры жидкости с ее выраженной неоднородностью, появлением дополнительных включений и общим повышением эхогенности характеризуют отрицательную динамику, которая при соответствующей клинической картине может свидетельствовать об инфицирование экссудата

8 Характерной особенностью ультразвукового изображения тиреоидного остатка в раннем и отдаленном послеоперационном периоде является наличие зоны резекции, определение которой при ультразвуковом исследовании в течение первого

года после операции соответствует нормальной ультразвуковой картине резецированной щитовидной железы

9 При интерпретации динамики изменений размеров тиреоидного остатка в течение первого года после односторонних резекций следует учитывать объем выполненной операции и наличие заместительной терапии в послеоперационном периоде

10 Ультразвуковые исследования оперированной щитовидной железы должны быть обязательными для всех пациентов перед выпиской из стационара для дальнейшей корректной оценки послеоперационной динамики При хирургическом лечении доброкачественной узловой патологии последующие контрольные ультразвуковые исследования целесообразно выполнять всем пациентам через 3 и 6 месяцев после операции, и по специальным показаниям через 1 год При хирургическом лечении рака щитовидной железы - всем пациентам через 3, 6, 12 месяцев и далее не реже 1 раза в год

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Роль ультразвукового исследования щитовидной железы при выборе объема оперативного вмешательства // Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии Материалы международного конгресса хирургов Петрозаводск, 22-24 мая 2002г- Том 2 - С 249-251 (Соавт Алиев 3 0 , Ильина Е В , Тамбовцева Н М , Ан Э Н)

2 Роль ультразвукового исследования щитовидной железы в хирургическом лечении узловых образований // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2002 - №2 - С 292-293 (Соавт Щетинин В В , Тамбовцева Н М , Ан Э Н )

3 Ультразвуковое исследование в ранние сроки после видеоассистированных операций на щитовидной железе // Сборник научных трудов Медико-биологические проблемы Кемерово, 2002 - Выпуск 10 - С 17-18 (Соавт Ан Э Н )

4 Ультразвуковая оценка состояния зоны резекции в ранние сроки после видеоассистированных операций на щитовидной железе // Эхография - 2003 - Т 4 -№2 - С 223 (Соавт Щетинин В В , Егиев В Н , Ан Э Н , Алиев 3 О , Попович О М )

5 Ультразвуковой контроль объема контрлатеральной доли щитовидной железы после гемиструмэктомии // Эхография - 2003 - Т 4 - №2 - С 223 (Соавт Щетинин В В , Егиев В Н , Ан Э Н , Алиев 3 О , Ильина Е В )

6 Особенности ультразвуковой картины после видеоассистированных операций на щитовидной железе // Эхография - 2003 - Т 4 - №2 - С 223 (Соавт Щетинин В В , Егиев В Н , Абалмасов Г В , Ан Э Н , Алиев 3 О )

7 Ультразвуковой контроль в раннем послеоперационном периоде после видеоассистированных операций на щитовидной железе // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003», М «Авиаиздат» - С 355-356 (Соавт Щетинин В В, Егиев ВЫ, Ан Э Н, Алиев 3 О, Ильина Е В, Попович О М )

8 Ультразвуковое исследование в оценке раневого процесса в тиреоидном остатке после резекций щитовидной железы // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине "Ангиодоп-2004" 9 Международная конференция. Тезисы докладов - Сочи, 17-22 мая 2004 г - С 253-255 (Соавт Щетинин В В , Егиев В Н , Попович О М )

9 Целесообразность топографического картирования узловых образований щитовидной железы до операции, и роль ультразвукового мониторинга в послеоперационном периоде // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине "Ангиодоп-2004" 9 Международная конференция Тезисы докладов - Сочи, 17-22 мая 2004 г - С 255-257 (Соавт Щетинин В В , Егиев В Н , Попович О М)

10 Роль ультразвукового исследования в сравнительной оценке состояния зоны резекции и васкуляризации края тиреоидного остатка после оперативных вмешательств на щитовидной железе, выполненных с помошью ультразвуковых ножниц и традиционным лигатурным методом // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов Материалы конференции, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики Москва, 4-6 октября 2004 г - С 137-138 (Соавт Щетинин В В, Егиев В Н , Попович О М )

11 Результаты морфологических и ультразвуковых исследований в оценке течения раневого процесса в тиреоидном остатке после резекции щитовидной железы // Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов Материалы конференции, посвященной 10-летию отделения ультразвуковой диагностики Москва, 4-6 октября 2004 г - С 138-139 (Соавт Щетинин В В , Егиев В Н, Попович О М )

12 Исследование кровотока щитовидной железы в норме и при узловой патологии // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2005 - №2 - С 162 (Соавт Щетинин В В , Попович О М )

13 Результаты морфологических и ультразвуковых исследований в оценке течения раневого процесса в тиреоидном остатке после резекций щитовидной железы // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2005 - №2 - С 162 (Соавт Щетинин В В , Егиев В Н , Алиев 3 О, Попович О М )

14 Предоперационная лучевая диагностика узловой патологии щитовидной железы // Материалы 7-го Российского научного форума "Радиология 2006" - М , 2006 - С.55-56 (Соавт Тамбовцева Н М, Абапмасов В Г )

15 Оценка кровоснабжения щитовидной железы при узловой патологии // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2006 - №3 - С 114 (Соавт Попович О М, Тамбовцева Н М, Абалмасов В Г )

16 Динамика изменений кровоснабжения щитовидной железы в ранние сроки после резекций // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2006 - №3 -С 114-115 (Соавт Попович О М , Тамбовцева Н М , Абалмасов В Г)

17 Допплерографическая оценка кровоснабжения паренхимы неизмененной щитовидной железы // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2006 - №3 - С 114 (Соавт Попович О М , Тамбовцева Н М , Абалмасов В Г )

18 Ультразвуковое исследование на этапах хирургического лечения больных с раком щитовидной железы // Материалы II Научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкологии и онкологической помощи в системе ФМБА России» - М , 2006 - С 51-53 (Соавт Тамбовцева Н М, Абалмасов В Г )

19 Роль комплексного ультразвукового исследования при хирургическом лечении узловой патологии щитовидной железы // Медицинская визуализация -

2006 - №3 - С 21-31 (Соавт Щетинин В В , Алиев 3 О, Попович О М )

20 Оценка кровоснабжения щитовидной железы при одиночных узлах // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2006 -№6 - С 104

21 Ультразвуковое исследование в оценке ближайших результатов хирургического лечения узловой патологии щитовидной железы // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2006 -№6 - С 103

22 Возможности ультразвукового исследования при хирургическом лечении узловых заболеваний щитовидной железы // Материалы Всероссийского конгресса лучевых диагностов - М , 2007 - С 151-152 (Соавт Абалмасов В Г )

23 Оценка кровоснабжения щитовидной железы при одиночных и множественных узлах с различной функциональной активностью // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2007 -№4 - С 189-190 (Соавт Абалмасов В Г )

24 Ультразвуковая оценка артериального кровоснабжения щитовидной железы при узловой патологии // Ультразвуковая и функциональная диагностика -

2007 - №4 - С 190 (Соавт Абалмасов В Г )

25 Диагностическая значимость ультразвукового исследования у больных раком щитовидной железы // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2007 -№4 - С 190 (Соавт Абалмасов ВГ)

26 Распространенность узловой патологии щитовидной железы у работников предприятий атомной промышленности, проживающих в условиях легкого йодного дефицита//Медицина экстремальных ситуаций - 2007. - №2(20) - С 5-10 (Соавт Абалмасов В Г)

27 Техника малоинвазивных вмешательств на щитовидной железе // Гл в кн Хирургия малых пространств / Под ред В Н Егиева М ИД Медпрактика-М, 2008 -С 12-48

28 Ультразвуковая оценка артериального кровоснабжения неизмененной щитовидной железы II Материалы IV Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007» -М,2007 - С 110

29 Диагностическая значимость ультразвукового исследования в ранние сроки после операций на щитовидной железе // Материалы IV Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007» - М , 2007 - С 108-109

30 Роль лучевых методов исследования в дооперационной диагностике узловых образований щитовидной железы // Материалы IV Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007» - М , 2007 - С 109110 (Соавт Абалмасов В Г )

31 Диагностические возможности ультразвукового исследования в оценке течения раневого процесса в тиреоидном остатке после резекций щитовидной железы ультразвуковыми ножницами и лигатурным способом Сопоставление клинических и экспериментальных данных // Эндоскопическая хирургия - 2007 -№4 - С 40-48 (Соавт Алиев 3 О , Абалмасов В Г)

32 Возможности ультразвукового исследования в ранние сроки после операций на щитовидной железе // Вестник Медицинского стоматологического института - 2007 - №1 - Т 1 - С 19-27 (Соавт Ан Э Н, Попович ОМ, Тамбовцева Н М, Абалмасов В Г)

33 К вопросу о предоперационной ультразвуковой диагностике узловой патологии щитовидной железы // Вестник рентгенологии и радиологии - 2007 - №6 -С 10-18 (Соавт Абалмасов В Г )

34 Артериальное кровоснабжение щитовидной железы при одиночных узловых образованиях // Ультразвуковая и функциональная диагностика -2008 -№2 - С 37-45 (Соавт Абалмасов В Г )

35 Артериальное кровоснабжение щитовидной железы при узловой патологии //Медицинская визуализация - 2008 - №2 - С 79-84

36 Ультразвуковой мониторинг оперированной щитовидной железы // Материалы 2-го Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике М , 2008 - С 113-114 (Соавт Тамбовцева Н М )

37 Ультразвуковая семиотика оперированной щитовидной железы в ранние сроки после видеоассистированных операций // Эндоскопическая хирургия - 2008 -№4 - С 33-43 (Соавт Абалмасов В Г, Кянджунцев С Р , Тамбовцева Н М )

38 Значение эхографической оценки оперированной щитовидной железы в ранние сроки после хирургических вмешательств // Медицинская визуализация -2008 - №4 - С 84-88

39 Ультразвуковое исследование оперированной щитовидной железы/ М ИД Медпрактика-М, - 2008 - 92с (Соавт Абалмасов В Г)

Список используемых сокращений

АИТ - аутоиммунный тиреоидит ЗР - зона резекции

МРТ - магниторезонансная томография

СКТ- спиральная компьютерная томография

ТА Б - тонкоигольная аспирационная биопсия

ТО - тиреоидный остаток

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФМБА - Федеральное медико-биологическое агентство

ЦДК - цветное допплеровское кодирование

ЭД - энергетический допплер

ЩА - щитовидная(ые) артерия(и)

ЩЖ - щитовидная железа

SVvol - суммарная сторонняя объемная скорость кровотока в доле щитовидной железы PI - пульсативный индекс RI - индекс резистентности

ТАМХ - усредненная по времени максимальная скорость потоков Vps- пиковая систолическая скорость V доли - объем доли щитовидной железы 3D - ангио - трехмерная реконструкция сосудистого рисунка в режиме энергетического допплера

Формат 60x90/16 Бумага офсетная Печать офсетная Тираж 125экз Заказ № 112

Отпечатано в типографии ООО ПКФ «АЛЛАНА» 123182 г Москва ул Живописная д 46