Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковое исследование и магнитно- резонансная томография в диагностике образований малого таза после гистерэктомии

На правах рукописи

Болдырева Оксана Григорьевна

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ОБРАЗОВАНИЙ МАЛОГО ТАЗА ПОСЛЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Москва-2013

005542868

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор БРЮХАНОВ Александр Валерьевич Официальные оппоненты:

Рубцова Наталья Алефтиновна - доктор медицинских наук (Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно - исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отделения лучевой диагностики)

Степанова Юлия Александровна - доктор медицинских наук, профессор (Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра лучевой диагностики факультета послевузовского профессионального образования врачей).

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_25_» _декабря_2013 г. в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.04 при ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ по адресу: 125006, г.Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр.7 (помещение кафедры истории медицины). Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава РФ по адресу: 127206, г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан__2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Т.Ю.Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Несмотря на внедрение в практику высокотехнологичных методов лечения патологии малого таза, стремление во всем мире к проведению органосохра-няющих операций, такая радикальная операция как гистерэктомия (удаление матки) на сегодняшний день остается актуальной. Каждая пятая женщина подвергается этой объемной операции. Средний возраст оперированных составляет 40,5-42,7 года (Савельева, Г.М., 2007). Основными показаниями к гистерэктомии являются миома матки, аденомиоз, патология эндометрия, сочетание этих патологических состояний, злокачественные поражения и воспалительные заболевания органов малого таза, в крайне редких случаях - послеродовые осложнения (Вихляева, Е.М., 2004; Самойлова, Т.Е., 2006; Дамиров, М.М., 2002.; Баскаков, В.П., 2002; Сметник, В.П., 2003; Кулаков, В.И., 2005; Уткин, Е.В., 2010; Айламазян, Э.К., 1997). У женщин после гистерэктомии с сохраненными или удаленными придатками матки в отдаленном послеоперационном периоде могут встречаться образования малого таза как гонадного, так и экстрагонадного происхождения. Кисты яичников после гистерэктомии по данным УЗИ выявляются у 50%, гидросальпинкс - у 30% женщин (Кулаков, В.И., 1990; Zalel, Y. et al., 1997; Dietl, S. et al., 2011). Перитонеальные кисты образуются на фоне спаечного процесса, который может быть результатом перенесенной инфекции, эн-дометриоза, а также сопутствовать любому хирургическому вмешательству (Канава, З.А., 2005; Кизименко, H.H., 2012; Дуда, В.И., 2002; Савицкий, Г.А., 2002). Нарушенная анатомия органов малого таза после объемной гистерэктомии затрудняет диагностику этих образований, так как часто приходится сталкиваться с патологическими образованиями, расположенными в любых отделах малого таза, в конгломерате с яичниками, кишечником, культей матки. Так расширенные маточные трубы могут имитировать кисты яичников: наличие пере-крутов трубы может приводить к ошибочному заключению о наличии утолщенных перегородок, а воспалительный процесс — о пристеночных включениях (Ghattamaneni, S. et al., 2009). Любое из негинекологических изменений в малом тазу также может имитировать гинекологическое или негинекологическое образование (Merz, Е., 2011). В связи с этим чрезвычайно актуальным является внедрение в клиническую практику высокоинформативных диагностических технологий, которые позволят осуществлять более точную оценку характера патологии малого таза. Основным методом диагностики объемной патологии орга-

нов малого таза является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое в сочетании с допплерографией обеспечивает высокую точность диагностики образований малого таза, доступно, хорошо воспринимается и переносится пациентами (Мерц, Э„ 2011; Озерская, И.А., 2005; Lucidarme, О. et al., 2010; Spencer, J.A. et al., 2008). Однако возможности данного метода ограничены при больших размерах образований, наличии газа в кишечнике, ожирении, спаечном процессе в полости малого таза. Эти недостатки нивелируются при использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ). Возможности МРТ позволяют с большей точностью выявлять патологические образования, оценивать их взаимосвязь с соседними органами и окружающими тканями (Труфанов, Г.Е., 2007; Hubert, J., 2008;). Однако высокая стоимость и низкая доступность МРТ не позволяют использовать его в качестве скринингового метода для выявления патологии малого таза. В связи с этим работа по рациональному использованию УЗИ и МРТ в данной ситуации является актуальной.

Цель исследования - повышение эффективности диагностики образований малого таза после гистерэктомии на основании комплексного использования ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии.

Задачи исследования

1. Определить структуру патологии малого таза после гистерэктомии на основании проведения комплексного клинико-лучевого исследования.

2. Уточнить и дополнить ультразвуковую и магнитно-резонансную семиотику образований малого таза после гистерэктомии.

3. Определить эффективность УЗИ и МРТ при диагностике образований малого таза после гистерэктомии и провести сравнительный анализ их информативности.

4. Разработать диагностическую схему клинико-лучевого обследования пациенток после гистерэктомии.

Научная новизна исследования

Настоящая работа является первым обобщающим научным исследованием, посвященным комплексному использованию возможностей ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии при диагностике образований малого таза после гистерэктомии.

В работе впервые определена структура патологии малого таза после гистерэктомии.

Впервые проведен сравнительный анализ эффективности УЗИ и МРТ в диагностике образований малого таза гистерэктомии, оценена возможность их комплексного применения, определены их преимущества и ограничения.

С помощью УЗИ и МРТ детально изучена, дополнена и систематизирована ультразвуковая и магнитно-резонансная семиотика образований малого таза после гистерэктомии, систематизированы полученные данные в соответствии с общепринятыми клинико-лучевыми классификациями.

Практическая значимость исследования

Разработана схема комплексного клинико-лучевого обследования пациенток с образованиями малого таза после гистерэктомии. Разработаны рекомендации по проведению ультразвукового динамического контроля.

На основании проведенного исследования предложены показания для применения неионизирующих лучевых методов исследования — УЗИ и МРТ при диагностике образований малого таза после гистерэктомии. Получены уточненные данные о диагностической эффективности УЗИ и МРТ при обследовании пациенток после гистерэктомии.

Результаты работы позволяют повысить эффективность диагностики образований малого таза после гистерэктомии, улучшить контроль за эффективностью лечения, тем самым способствуют снижению количества госпитализаций и хирургических вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации

1. Ультразвуковое исследование является базовым, доступным, неинвазив-ным, относительно недорогим методом первичного скрининга и повторного динамического наблюдения пациенток после гистерэктомии, позволяющим выявлять и дифференцировать различные образования малого таза.

2. Магнитно-резонансная томография является ключевым методом, позволяющим детализировать и оценивать все компоненты патологического образования, уточнять его взаимосвязь с соседними органами и тканями, особенно при диагностике образований, расположенных в параовариальной области, в едином конгломерате с яичником на фоне спаечного процесса, при сочетанном варианте образований малого таза.

3. Ультразвуковая и магнитно-резонансная семиотика опухолевидных образований придатков матки, опухолей яичников, дополнительных и сочетанных

образований малого таза после гистерэктомии включает наиболее полный комплекс изменений различных структур и четко отражает морфологическую сущность патологических процессов.

4. Использование разработанной схемы клинико-лучевого обследования пациенток после гистерэктомии с использованием первичного ультразвукового исследования, в наиболее сложных диагностических ситуациях - магнитно-резонансного исследования, а также динамического ультразвукового контроля в значительной степени повышает эффективность диагностики, позволяет дифференцированно подходить к тактике лечения, а в ряде случаев - избежать неоправданных оперативных вмешательств.

Протокол диссертационного исследования «Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография в диагностике образований малого таза после гистерэктомии» был одобрен комитетом по этике, протокол №11 от 17 октября 2013 г.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.

Свидетельство о регистрации электронного ресурса №19588 от 28 октября 2013 г. выдано ИНИПИ РАО ОФЭРНиО.

Апробация работы

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедр лучевой диагностики с курсом эндоскопии ФПК и ППС, лучевой диагностики ГБОУ ВПО «АГМУ», кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова», кафедры лучевой диагностики и терапии ГБОУ ВПО «КрасГМУ имени Войно-Ясенецкого» Минздрава России (23.09.2013, протокол № 90/4).

Материалы диссертации были представлены и обсуждены на: краевой научно -практической конференции врачей лучевой диагностики (Барнаул, 24 марта 2010 г.), краевой научно - практической конференции врачей акушеров - гинекологов (Барнаул, 22 февраля 2010 г.), V Межнациональном конгрессе «Невский радиологический форум» (Санкт-Петербург, 2-5 апреля 2011 г.), краевой научно - практической конференции врачей лучевой диагностики (Барнаул, 24 марта 2012 г.), II съезде врачей лучевой диагностики Сибири (Томск, 26-28 сентября 2012 г.), III

Межрегиональной научной конференции «Байкальские встречи» - Актуальные вопросы лучевой диагностики» (Иркутск, 23-24 сентября 2013 г.).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации в центральной и местной печати опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования используются в практической лечебной работе КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края», г. Барнаул, ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России «Консультативно-диагностический центр» г. Барнаул, КГБУЗ «Родильный дом №1 г. Барнаул», ООО Поликлиника консультативно-диагностическая «ЗДОРОВЬЕ» г. Барнаул, а также в учебном процессе кафедры лучевой диагностики с курсом эндоскопии ФПК и ППС, кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО АГМУ Минздрава России, г. Барнаул.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 170 источников (из них - 64 отечественных и 106 иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 34 рисунками и 1 схемой.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты комплексного клинического, ультразвукового, магнитно-резонансного, лабораторного, цитологического и гистологического обследования 223 пациенток после гистерэктомии с образованиями малого таза.

Методы исследования включали:

- Клинические методы исследования - 100%.

- Лучевые методы исследования:

1. Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах HDI 3500, (Philips, США), SonoAce-8000 SE, SonoAce-8000 SX (MEDISON, Ю. Корея) - 100% с использованием конвексного трансабдоминального трансдьюсера с частотой 5 МГц и трансвагинального - частотой 5-9 МГц. В процессе исследования использовалась

7

серошкальная визуализация, импульсно-волновая, цветовая и энергетическая допплерография.

2. Магнитно-резонансная томография проведена 136 (61%) пациенткам, в том числе - 35 (25,7%) с внутривенным контрастированием по строгим показаниям после УЗИ, с целью дифференциации, исключения или уточнения характера образования малого таза. МРТ выполнялось на аппарате (Gyroscan Intern (Philips, США)) со сверхпроводящим магнитом напряженностью магнитного поля 1 Тл.

- Лабораторный метод исследования (иммунохемилюминесцентный анализ -ИХЛА) выполнялся на автоматическом приборе Immulite 2000 (Siemens, США) -определение онкомаркера Са-125 в сыворотке крови - 100%.

- Пункция образований проведена 26 (11,6%) пациенткам и выполнялась пункционным адаптером к трансвагинальному датчику 7,5 МГц УЗ аппарата Hawk-2102 (ВК Medical, Германия) иглой 1,35.

- Цитологическое исследование пунктата (содержимое кистозных образований малого таза) проведено 26 (11,6%) пациенткам.

- Патоморфологическое исследование операционного материала — 58 (26,0%) пациенткам.

Методы статистической обработки

Статистический анализ данных проводился по общепринятым методам вариационной статистики на персональном компьютере при помощи пакета программ прикладной статистики «Statistica» 6.1. Статистический анализ включал в себя определение достоверности различий в сравниваемых группах с помощью критерия Стьюдента (t), критерия Фишера.

Верификация образований малого таза проводилась на основании пато-морфологического исследования операционного материала - 58 (26%) и длительного динамического ультразвукового наблюдения.

Для оценки эффективности диагностики с помощью УЗИ и МРТ в выявлении образований малого таза использовали статистический анализ чувствительности, специфичности и точности.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО КЛИНИЧЕСКОГО, УЛЬТРАЗВУКОВОГО И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования были выделены четыре группы образований малого таза после гистерэктомии (таблица 1).

Таблица 1

Распределение обследованных пациенток по группам

№ группы Абсолютное

Группа образований количество %

пациенток

Опухолевидные образования придатков матки 101 45,2

1 - ретенционные образования яичников 45 44,5

- эндометриоидные кисты яичников 15 14,8

-гидросальпинкс 41 40,6

Опухоли яичников Доброкачественные: 46 41 20,6 89,1

2 - эпителиальные - неэпителиальные 33 8 80,5 19,5

Злокачественные 5 10,9

Дополнительные образования малого таза, 38 17,0

не связанные с придатками матки

3 - перитонеальные кисты 27 71,0

- другие дополнительные изолированные образова- 11 28,9

ния малого таза

Сочетанный вариант образований малого таза 38 17,0

4 - сочетание овариальных кист 9 23,6

- сочетание овариальнои кисты и гидросальпинкса 17 44,7

- сочетание овариальной и перитонеальной кисты 12 31,5

В структуре образований малого таза у пациенток после гистерэктомии наиболее часто встречаемыми образованиями являлись ретенционные кисты яичников - 83 (31,8%), т.е. у каждой 3 пациентки. Гидросальпинкс обнаруживался у каждой 4 пациентки с гистерэктомией - 58 (22,2%), причем у 70% - в изолированном варианте, у остальных - в сочетании с овариальной кистой. Доброкачественные эпителиальные опухоли яичников (цистаденомы) и перитонеальные кисты встречались одинаково часто - 38 (14,5%) и 39 (14,9%). Доброкачественные эпителиальные опухоли в изолированном варианте встречались в 33 (86,8%), в сочетанном варианте в 5 (13,2%) случаев. Эндометриоидные кисты яичников среди образований малого таза после гистерэктомии составили 19 (7,2%), в том числе в изолированном варианте -15 (78,9%), в сочетанном - 4 (21,0%). Другие дополнительные изолированные образования малого таза и доброкачественные неэпителиальные опухоли яичников - 11 (4,2%) и 8 (3,0%) соответственно. Рак яичников - 5 (1,9%) случаев среди образований малого таза после гистерэктомии и 10,9% среди опухолей яичников, т.е. у каж-

дой десятой обследуемой был установлен злокачественный процесс, что в последующем подтверждено гистологическим исследованием операционного материала.

Клиническая характеристика обследованных пациенток показала, что наиболее часто перенесенной операцией являлась надвлагалищная ампутация матки без придатков или с резекцией яичников, или с тубэктомией, т.е. с сохранением яичников у 128 (57,3%) пациенток.

Опухоли яичников чаще формируются после гистерэктомии, выполненной по поводу миомы матки, дополнительных образований малого таза, не связанных с придатками матки, при миоме в сочетании с аденомиозом и образованиями яичников, а сочетанные образования - при патологии эндометрия.

Средний возраст пациенток на момент гистерэктомии составил 42,5±6,5 лет, без достоверных различий в группах.

Средний возраст пациенток на момент диагностики патологического образования составил 50±7,2 лет, в том числе в 1 группе - 48,4±5,8, во 2 группе - 55,2±8,0, в 3 группе - 51,4±8,9, в 4 группе - 47,3±4,6 лет.

Временной интервал между проведенной операцией и периодом диагностики опухолевых или опухолевидных образований составил от 4,5 до 11,9 лет. Самый длительный промежуток - 11,9 лет — при диагностике опухолей яичников; 10,2 -при диагностике образований малого таза, не связанных с придатками матки; 7,5 при опухолевидных процессах придатков матки; 4,5 — при сочетанных вариантах образований.

Опухолевидные образования придатков матки и дополнительные образования малого таза, не связанные с придатками матки, достоверно чаще, чем опухоли яичника, встречались у пациенток с сохраненным одним придатком матки в ходе гистерэктомии.

У пациенток с надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки, проведенных без овариоэктомии, в 1,5 раза чаще формировались опухолевидные образования, чем в группе женщин с удаленным одним яичником.

Дополнительные образования малого таза, не связанные с придатками матки, чаще формировались после гистерэктомии с одним или обоими придатками, 32,437,5% соответственно, при сохраненных яичниках их частота не превышала 9,4%.

Опухоли и опухолевидные образования в послеоперационном периоде имели место у 4 женщин, которым была проведена гистерэктомия с овариоэктомией (отсутствие тотального удаления яичниковой ткани).

Опухолевидные образования придатков матки и сочетанные образования малого таза выявлялись в возрасте до 50 лет, дополнительные образования малого таза -после 50 лет, опухоли яичников — после 61 года (р<0,05).

В группе пациенток с опухолями яичников в анамнезе достоверно отмечено более позднее наступление менархе - с 14-16 лет (р<0,05).

Носительство ВМК отмечено преимущественно в группе опухолевидных и соче-танных образований малого таза - 78,2 и 78,9% соответственно, по сравнению с опухолями и дополнительными образованиями малого таза, не связанными с придатками матки, - 60,8 и 63,1% (р<0,05).

Среди многообразия сопутствующей патологии фиброзно-кистозная болезнь молочных желез преобладала у пациенток с опухолями яичников, дополнительными образованиями малого таза, не связанными с придатками матки и сочетанным вариантом образований малого таза, по сравнению с опухолевидными образованиями придатков матки (р<0,05).

Клинически образования проявляли себя наличием болевого синдрома, нарушением функции смежных органов в виде дизурических или кишечных нарушений, неврологическими симптомами либо с отсутствием какой-либо симптоматики. Достоверных различий в характере жалоб пациенток различных групп не вы-явлено (р>0,05).

Опухолевидные образования придатков матки

Первую группу составили пациентки с опухолевидными образованиями придатков матки - 101 (45,2%). Это ретенционные образования яичников - 45 (44,5%), эн-дометриоидные кисты яичников -15 (14,8%), гидросальпинкс - 41 (40,6%).

Ретенционные образования яичников. Объем составил от 3,4 см3 до 154,0 см3. Ретенционные образования по типу фолликулярных кист диагностированы у 26 (57,7%) пациенток. УЗ-признаки: округлая форма - 24 (92,3%), тонкие стенки - 26 (100%), четкие ровные контуры - 26 (100%), отсутствие пристеночных эхопозитив-ных структур и перегородок - 26 (100%), однородное анэхогенное внутреннее содержимое - 22 (84,6%), при ЦЦК - немногочисленные цветовые эхосигналами в капсуле - 8 (30,7%). Показатели кровотока составили Ш - 0,49±0,07 и РБ -11,95±5,50 см/с.

Основные эхографические признаки ретенционных геморрагических кист яичников или кист с белковым содержимым: толстые стенки - 14 (73,8%), ровные контуры - 18 (94,7%), неоднородное содержимое с дисперсной взвесью различной интенсивности и сетчатыми структурами - 26 (100%). При ЦЦК - кровоток в капсуле определялся у 12 (63,1%), с показателями кровотока: Ш - 0,49±0,07, РЯ - 11,95±5,50 см/с.

МРТ выполнена 16 (35,5%) больным. МРТ позволяла дифференцировать серозное, белковое и геморрагическое содержимое кист. Содержимое фолликулярных

кист имело повышенный MP-сигнал в Т2-ВИ и пониженный в Т1-ВИ и STIR - 5 (100%), геморрагических кист - неоднородный гиперинтенсивный с участками пониженной интенсивности MP-сигнал в Т2-ВИ, гетерогенный в Т1-ВИ, с участками высокой и низкой интенсивности с жироподавлением - 8 (100%). Особенностью кист с белковым содержимым являлось наличие гиперинтенсивного сигнала в Т2-ВИ и неоднородного гипоинтенсивного, схожего со структурой культи матки или мышц малого таза, в Т1-ВИ - 3 (100%).

При ультразвуковом мониторинге ретенционные образования у 36 (80,0%) пациенток регрессировали полностью.

Пункция ретенционных образований с последующим цитологическим исследованием содержимого у 3 (60,0%) больных выявила наличие клеток гранулезы, у 2 (40,0%) — лютеиновые клетки и эритроциты.

Оперативное лечение выполнено 5 (11,1%) пациенткам. Гистологическое исследование операционного материала у 4 (80,0%) пациенток верифицировало лютеиновые и фолликулярные кисты, у 1 (20,0%) - серозную цистаденому.

При диагностике ретенционных образований яичников чувствительность УЗИ и МРТ составила 93,0% и 93,7%, специфичностью - 96,8% и 100%, точностью -95,5% и 98,0%.

Эндометриоидные кисты. Объем кист варьировал от 0,8 до 62,0 см3.

УЗ-признаки округлая форма - 15 (100%), неравномерно утолщенные стенки с нечеткими внутренними контурами - 12 (80,0%), содержимое с дисперсной взвесью - 15 (100%). Неспецифический признак - васкуляризация стенки кисты - 2 (13,3%) в виде единичных цветовых эхосигналов по контуру кисты с цифровыми показателями кровотока RI - 0,47±0,1; PS - 13,35±5,44 см/с.

МРТ выполнена 10 (66,6%) пациенткам. MP-признаки: отсутствие четких границ с прилегающими органами, неравномерно утолщенные стенки кисты с двойным контуром - 9 (90,0%), содержимое высокой интенсивности в Т1-ВИ и вариабельным сигналом в Т2-ВИ - 10 (100%) - геморрагический компонент с характерным эффектом «затенения» — укорочение в Т2-ВИ.

Оперированы 3 (20,0%) пациентки с крупными эндометриоидными кистами, гистологически верифицированы. Остальным пациенткам проводился динамический УЗ-контроль на протяжении 9 месяцев. Кисты сохранялись на протяжении всего периода наблюдения с незначительными колебаниями размера.

При диагностике эндометриоидных кист яичников чувствительность УЗИ и МРТ составила 84,6% и 100%, специфичностью - 97,8% и 100%, точностью - 96,2% и 100%.

Гидросальпинкс. Важным критерием диагностики гидросальпинкса являлась возможность эхографической визуализации яичника отдельно от образования. Визуализировать яичник на стороне расширенной маточной трубы удалось у 32 (78,0%) пациенток, у 18 (56,2%) - яичник визуализировался в конгломерате с гидро-сальпинксом в виде тубоовариального комплекса.

Эхографическая картина гидросальпинкса зависела от его размера.

Гидросальпинкс небольших размеров, объемом до 10 см,3 выявлен у 15 (36,5%) пациенток. УЗ-признаки: вытянутая форма - 12 (80%), утолщенные стенки до 2-4 мм и неровные внутренние контуры с пристеночными мелкими гиперэхогенными включениями по типу «бисера на нитке» — 7 (63,6%), однородное анэхогенное содержимое -13 (86,6%).

Гидросальпинкс средних размеров, объемом до 50 см3 выявлен у 10 (24,3%), больших размеров, объемом до 100 см3 - у 7 (25,9%) пациенток. УЗ-признаки: вытянутая или Б-образная форма с перетяжками, с преобладанием продольного размера над поперечным - 15 (88,2%), симптом каудального сужения - 16 (94,1%), наличие неполных перегородок - 12 (70,5%).

Гидросальпинкс гигантских размеров, объемом боле 100 см3 выявлен у 9 (21,9%) пациенток. Особенностью являлась неправильная форма и многокамерный характер образования - 9 (100%). При ЦДК кровоток в стенках гидросальпинкса определялся у 13 (31,7%) больных, в виде немногочисленных цветовых эхосигналов. Средние цифровые показатели кровотока составили: Ш - 0,49±0,05 и РБ - 12,63±5,87 см/с.

МРТ выполнена 23 (56,0%) пациенткам с гидросальпинксом.

МРТ обеспечивала хороший наглядный обзор при больших размерах образований. Для многокамерного варианта гидросальпинкса типичным являлось наличие поперечных тонких перегородок, расположенных параллельно друг другу в местах изгиба маточной трубы - 17 (73,9%).

При динамическом УЗ-контроле отмечалась положительная динамика в виде уменьшения размера образования - 14 (34,1%), полный регресс - 5 (12,2%), без динамических изменений - 16 (39,0%), отрицательная динамика в виде увели-чения размеров - 6 (14,6%).

Оперированы 8 (19,5%), цитологическое исследование пункционного материала выполнено 6 (14,6%) пациенткам. У 8 (100%) оперированных больных гистологическая картина, подтверждающая диагноз, включала в себя признаки хронического воспаления маточной трубы, атрофические изменения эпителия, вызванные растяжением маточной трубы жидкостью.

Чувствительность УЗИ в диагностике гидросальпинкса после гистерэктомии составила 94,4%, специфичность - 92,3%, точность - 93,0%.

Информативность МРТ в диагностике гидросальпинкса после гистерэктомии составила 100% по всем статистическим показателям.

Опухоли яичников

Вторая группа включала больных с опухолями яичников - 46 (20,6%). Доброкачественные опухоли яичников - 41 (89,1%), злокачественные - 5 (10,8%).

Доброкачественные эпителиальные опухоли (цистаденомы). Среди опухолей яичников цистаденомы выявлены у 33 (80,4%) пациенток. Размеры образований варьировали от 0,4 см3 до 2031,7 см3. Ткань яичника по контуру образования при эхографическом исследовании определялась у 13 (39,3%) пациенток. УЗ-признаки: неправильная овоидная форма - 20 (60,6%), утолщенная гиперэхогенная капсула -21 (63,6%), четкие ровные контуры - 26 (78,8%), полные неподвижные перегородки - 15 (42,4%), однородное анэхогенное внутреннее содержимое - 21 (63,6%), папиллярные пристеночные эхопозитивные включения - 2 (6,0%). При ЦИК наличие кровотока в эхогенных структурах - 12 (36,3%) с показателями кровотока RI -0,48±0,47, PS - 13,62±5,12 см/с.

МРТ выполнена 26 (78,7%) пациенткам с опухолями яичников.

Использование МРТ позволило дополнить перечень признаков, характерных для цистаденомы: наличие полных разнонаправленных перегородок - 22 (84,61%), четкая визуализация утолщенной капсулы с контрастным усилением - 26 (100%), более наглядная демонстрация расположения образования в структуре яичника - 20 (80,0%). Содержимое кист имело MP-сигнал различной интенсивности (низкой и средней на Т1-ВИ, средней и высокой на Т2-ВИ) - 26 (100%). Овариальная ткань по контуру образования визуализировалась у 20 (80,0%) пациенток

Оперирована 21 (63,6%) пациентка. Серозная цистаденома гистологически верифицирована у 17 (80,9%) больных, серозно-муцинозная - у 3 (14,2%), пограничная цистаденома - у 1 (4,7%) больной. Пункция образования с последующим цитологическим исследованием проведена 3 (9,0%) больным. Динамическое УЗИ проведено 20 (60,6%) пациенткам.

Чувствительность УЗИ в диагностике доброкачественных эпителиальных опухолей яичников после гистерэктомии составила 84,0%, специфичность - 96,1%, точность - 88,4%, МРТ - 95,4%, 100% и 97,4% соответственно.

Зрелые тератомы. Среди опухолей яичников зрелые тератомы выявлены у 5 (10,8%) больных. Объем составил 247,0 и 154,3 см3. УЗ-признаки: кистозно-солидное строение - 3 (60%) и наличие акустической эхонегативной тени, исходящей от эхогенных структур - 5 (100%).

Основной MP-признак зрелой тератомы - гетерогенное строение образования с подавлением сигнала от жировой ткани на Т2-ВИ - 5 (100%). Жироподавление помогает дифференцировать жир с другими геморрагическими поражениями.

Гистологически зрелая тератома верифицирована у 4 (80%) пациенток.

Фибромы. Среди опухолей яичников фибромы выявлены у 3 (6,5%) пациенток. Размер опухоли был приблизительно одинаков - в среднем 147,0 см3.

УЗ-признаки: округлая форма - 3 (100%), гипоэхогенное солидное строение - 3 (100%), отсутствие кровотока при ЦДК -3(100%).

МРТ подтверждает солидный характер образования гипоинтенсивным сигналом на Т1-ВИ, Т2-ВИ и Т2-ВИ с жироподавлением.

Все фибромы гистологически верифицированы и подтверждены.

Информативность УЗИ и МРТ в диагностике неэпителиальных опухолей яичников была одинаково высокой и составила 100% по всем статистическим показателям.

Злокачественные опухоли яичников. Объем образований составил от 173,0 до 1046,0 см3. УЗ-признаки: неправильная форма - 5 (100%), нечеткие контуры - 5 (100%), кистозно-солидное строение - 4 (80%), толстая капсула - 5 (100%), неравномерно утолщенные перегородки и наличие сосочковых разрастаний по контуру -4 (80%). Жидкостный компонент представлял собой дисперсную взвесь различной интенсивности -4 (80%). Наличие кровотока при ЦДК характерно для всех злокачественных опухолей яичников с низкорезистентными показателями кровотока — RI — 0,41±0,01, PS - 13,12±3,96 см/с. Свободная жидкость в малом тазу выявлена у 3 (60,0%) пациенток, у 2/3 - объемом более 100 см3.

На МРТ солидный компонент опухоли демонстрировал интенсивное накопление контрастного вещества. МРТ позволяла четко визуализировать расположение образования в полости малого таза, выявляла связь образования с окружающими органами. Все пациентки со злокачественными опухолями яичников имели повышенный уровень в крови онкомаркера Са-125 - 115,56±28,13 Ед/мл.

Гистологическая верификация: в 3 случаях - цистаденокарцинома, в 1 - недифференцированная серозная карцинома, в 1 - саркома яичника.

УЗИ и МРТ оказались одинаково высокоинформативными методами диагностики злокачественных опухолей яичников - чувствительность, специфичность и точность составила 100%.

Дополнительные образования малого таза, не связанные с придатками матки

Третью группу составили 38 (17,0%) пациенток с дополнительными образованиями малого таза, не связанными с придатками матки. Перитонеальные кисты - 27

(71,0%), изолированные объемные образования малого таза неясного генеза - 11 (29,0%).

Перитонеальные кисты. Размеры перитонеальных кист варьировали от небольших, объемом до 10 см3 - 15 (55,5%), до больших, объемом более 50 см3 - 7 (25,9%). УЗ-признаки: расположение по периферии яичника - 17 (62,9%), неправильная форма, повторяющая форму рядом расположенных органов - 25 (92,5%), тонкая капсула - 27 (100%), четкие ровные контуры - 24 (88,8%), однородное анэхо-генное содержимое - 16 (59,2%) или содержимое с редкой дисперсной подвижной взвесью - 9 (33,3%), наличие полных перегородок - 8 (29,6%). Перегородки при тракционных движениях трансвагинальным датчиком совершали колебательные, плавающие движения. При ЦЦК кровоток в капсуле и перегородках отсутствовал. МРТ выполнена 17 (62,9%) пациенткам.

Важный MP-признак перитонеальной кисты - неправильная форма - признак жидкостного осумкованного образования «растекающегося» между органами малого таза и повторяющего их форму — 7 (41,1%). На MP-томограммах содержимое имело низкую интенсивность сигнала на Т1-ВИ, высокую — на Т2-ВИ. Несомненна ценность МРТ в оценке степени взаимоотношения образования с придатками и соседними органами малого таза при больших размерах образований.

Пункция перитонеальных кист выполнена 7 (25,9%) пациенткам. При цитологическом исследовании аспирата атипических клеток не обнаружено, в 100% определялись клетки мезотелия, у 2 (28,5%) - лейкоциты. У 2 (28,5%) пациенток образования рецидивировали.

Ультразвуковой контроль проведен 20 (74,0%) пациенткам. Самостоятельно кисты регрессировали у 8 (40,0%) больных. Положительный эффект в виде уменьшения объема кистозного образования был отмечен в 4 (20,0%) случаях, отрицательный в виде увеличения объема образования — в 2 (10,0%) случаях, без динамических изменений - в 6 (30,0%) случаях.

Чувствительность УЗИ в диагностике перитонеальных кист после гистерэктомии составила 92,3%, специфичность - 93,3%, точность - 92,6%.

Информативность МРТ в диагностике перитонеальных кист составила 100% по всем статистическим показателям.

Другие дополнительные изолированные образования малого таза. В эту группу вошли 11 пациенток с объемными образованиями малого таза, которые в ходе ультразвукового исследования вызывали трудности в их однозначной интерпретации. Опухоли кишечника - 3 (27,3%), не перистальтируюшие, локально расширенные петли кишечника с содержимым - 4 (36,3%), гематома - 4 (36,3%), субсерозная миома культи матки - 1 (9,0%).

Все образования имели большие размеры - от 144,5 до 227,4 см3.

Опухоли кишечника. УЗ-признаки: вытянутая форма - 3 (100%), нечеткие ровные контуры - 2 (66,6%), неоднородно пониженная эхогенность - 3 (100%), при Ц ДК наличие перифокалыю расположенных сосудов среднего калибра с венозным типом кровотока на кривой скоростей кровотока (КСК) - 3 (100%), отсутствие подвижности при манипуляции трансвагинальным датчиком в проекции визуализируемого образования — 3 (100%).

На MP-томограммах во всех случаях визуализировались сохраненные в ходе гистерэктомии яичники. Опухоли имели вытянутую форму, располагались по ходу петли кишки, имели неоднородное кистозно-солидное строение с участками пониженного и повышенного MP-сигнала на Т1-ВИ, с неравномерно утолщенной капсулой 3-4 мм и без четких контуров на отдельных участках - 3 (100%).

Гистологическая верификация: 1 случай - аденома толстой кишки, 2 случая -аденокарцинома толстой кишки.

Не перистальтирующие, локально расширенные петли кишечника с содержимым. Это псевдообразования, принятые по данным УЗИ за объемные образования малого таза. На эхограммах визуализировались в виде киетозных образований неправильной формы, с четкими ровными контурами, с неравномерно утолщенной стенкой либо без ее четкой визуализации, с густой неподвижной или слабо подвижной взвесью - 3 (100%). При ЦДК внутриопухолевый кровоток отсутствовал. При динамическом осмотре образования сохранялись.

На МРТ данные псевдообразования являлись петлей кишечника.

Послеоперационные гематомы. Образования выявлялись в проекции малого таза в течение 3 месяцев после гистерэктомии, располагались близко к культе матки. Основной УЗ-признак - дисперсное содержимое кистозного образования различной интенсивности в зависимости от «возраста» гематомы - 4 (100%).

МРТ подтверждала геморрагический характер содержимого образования. При динамическом УЗ-контроле содержимое менялось - от дисперсной взвеси с низкой интенсивностью, до густой взвеси с высокой интенсивностью, уменьшались размеры гематомы с последующим полным регрессом.

Субсерозная миома культи матки. Эхографически - солидное образование малого таза, неправильной бугристой формы, с четкими, неровными контурами, неоднородно пониженной эхогенности, при ЦЦК с внутриопухолевым кровотоком в виде немногочисленных цветовых эхосигналов - 1 (100%). На MP-томограмме определялось солидное образование гипоинтенсивного на Т1-ВИ и гетерогенного строения на Т2-ВИ. Интраоперационно - образование располагалось забрюшинно. Гистологически - лейомиома с участками отека, ослизнения, некрозами.

Чувствительность УЗИ и МРТ в диагностике других дополнительных изолированных объемных образований малого таза у пациенток после гистерэктомии составила 75,0% и 90,0%, специфичность - 94,1% и 100%, точность - 88,3% и 96,5%.

Сочетанный вариант образований малого таза

Четвертую группу составили пациентки после гистерэктомии с сочетанными образованиями малого таза-38 (17,1%), включающими сочетание овариальных кист-9 (23,6%), овариальных кист с гидросальпинксом - 17 (44,7%), овариальных и пери-тонеальных кист — 12 (31,6%).

УЗ-признаки: несколько кистозных образований, расположенных в структуре яичника, в яичнике и отдельно от него, в виде конгломерата образований. Для дифференциальной диагностики ориентировались на эхографическую структуру кист, характерную для определенной нозологической формы.

Среди овариальных образований были выявлены: ретенционные кисты — 33 (86,8%), серозные цистаденомы - 3 (7,9%), эндометриоидные кисты-2 (5,3%).

Эхографически: при сочетании овариальных кист между ними визуализировалась прослойка ткани яичника — 5 (55,5%), при полипозиционном исследовании и манипуляции трансвагинальным датчиком отмечалось отсутствие смещения кист относительно друг друга- 9 (100%), изменение формы образований - 3 (33,3%).

УЗ-признаки сочетания овариальной кисты и гидросалышнкса: визуализация ту-боовариального комплекса в виде единого кистозно-солидного образования — 17 (100%), при полипозиционном исследовании и манипуляции трансвагинальным датчиком - отсутствие смещения их относительно друг друга и отсутствие изменения формы образований - 17 (100%).

УЗ-признаки сочетания овариальной и перитонеальной кист: единое кистозно-солидное образование - 7 (58,3%), отдельная визуализация яичника с кистой и кис-тозного образования на расстоянии от яичника - 5 (41,6%), при полипозиционном исследовании и манипуляции трансвагинальным датчиком - смещение кист относительно друг друга и изменение формы перитонеальной кисты — 12 (100%).

МРТ проведена 20 (52,6%) пациенткам с сочетанными образованиями малого таза.

Высокая тканевая контрастность МРТ позволила дифференцировать несколько рядом расположенных кистозных образований, обеспечивала хороший наглядный обзор при больших размерах.

Учитывая наибольшую сложность в диагностике этой группы образований, расчет информативности ультразвукового метода диагностики проводился после динамического контроля за ними через 3, 6 и 9 месяцев. Все 8 неверно интерпретированных случаев на УЗИ были связаны с отсутствием визуализации овариальной ткани.

Пункция проведена 7 (18,4%) пациенткам, носила преимущественно паллиативный характер. Во всех случаях атипических клеток обнаружено не было.

Гистологическая верификация проведена 5 (13,5%) больным.

Чувствительность УЗИ и МРТ в диагностике сочетанных образований малого таза у пациенток после гистерэктомии составила 85,7% и 95,0%, специфичность -98,4% и 100%, точность - 96,5% и 99,2%.

Диагностическая эффективность УЗИ при динамическом контроле через 3, 6, 9 месяцев была выше, чем при первичном осмотре и по некоторым показателям приближена к МРТ. Специфичность составила 99,4%, точность - 98,2%.

Оценка критерия достоверности между УЗИ и МРТ при различной патологии малого таза представлена в таблице 2.

Таблица 2

Оценка критерия достоверности между УЗИ и МРТ при различной патологии малого таза у пациенток после гистерэктомии

УЗИ МРТ Fisher exact Р (уровень значимости)

Опухолевидные образования придатков матки 85/101 48/49 Р=0,01

Ретенционные образования яичников 40/45 15/16 Р>0,05

Эндометриомы 11/15 10/10 Р>0,05

Гидросальпинкс 34/41 23/23 Р=0,04

Группа образований 41/46 37/38 Р>0,05

Доброкачественные эпителиальные опухоли 29/33 25/26 Р>0,05

Доброкачественные неэпителиальные опухоли 8/8 7/7 Р>0,05

Злокачественные опухоли 5/5 5/5 Р>0,05

Дополнительные образования малого таза, не связанные с придатками матки 30/38 27/27 Р=0,01

Перитонеальные кисты 24/27 17/17 Р>0,05

Другие дополнительные изолированные образования малого таза 6/11 10/10 Р=0,01

Сочетанный вариант образований малого таза 34/38 20/20 Р=0,01

Результат анализа показал достоверное различие между УЗИ и МРТ некоторых патологических образований малого таза у пациенток после гистерэктомии и - прежде всего - в диагностике образований, расположенных в параовариальной области или в едином конгломерате с яичником. Достоверное различие выявлено при опухолевидных образованиях придатков матки за счет гидросальпинкса, при дополнительных образованиях малого таза, не связанных с придатками матки, за счет других

дополнительных изолированных образований малого таза, при сочетанном варианте образований малого таза. В этих случаях уровень значимости составил < 0,05. При диагностике опухолей яичников достоверного различия УЗИ и МРТ не выявлено (уровень значимости р>0,05).

Учитывая новые возможности УЗИ и МРТ, предложена схема сочетанного использования этих методов при диагностике образований малого таза после гистерэктомии (схема 1).

Схема 1

Схема клипико-лучевого исследования органов малого таза после гистерэктомии с использованием УЗИ и МРТ

Ультразвуковое исследование является доступным, неинвазивным и относительно недорогим методом визуализации структур малого таза, обладает боль-

шой диагностической ценностью и высокими показателями чувствительности и специфичности в оценке образований малого таза, постановке точного диагноза и определения тактики лечения пациенток после гистерэктомии.

УЗИ является методом первичного скрининга и многократного использования при динамическом наблюдении. МРТ является методом выбора в наиболее сложных диагностических ситуациях.

Высокая информативность, но все же относительно высокая стоимость МРТ на сегодняшний день, позволяют использовать данный метод в наиболее сложных диагностических ситуациях, когда УЗИ не может дать однозначный ответ относительно природы патологического образования малого таза.

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности комплексного использования УЗИ и МРТ в диагностике образований малого таза после гистерэктомии.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее распространенной патологией малого таза после гистерэктомии являются ретенционные кисты яичников (31,8%) и гидросалышнкс (22,2%). Реже наблюдаются доброкачественные эпителиальные опухоли яичников (14,9%), перитоне-альные кисты (14,5%) и эндометриоидные кисты яичников (7,2%). В 17,1% случаев наблюдается сочетание различных образований малого таза.

2. При диагностике опухолевидных образований малого таза после гистерэктомии чувствительность УЗИ составляет 92,3%, специфичность - 96,0%, точность - 94,9% . Информативность МРТ выше - 97,9%, 100% и 99,3% соответственно. МРТ с большей информативностью позволяет дифференцировать гидросалышнкс с другими образованиями малого таза, оценивать характер содержимого образований яичников и на основании этого дифференцировать их по нозологической форме.

3. При диагностике опухолей яичников после гистерэктомии чувствительность УЗИ и МРТ составляет 89,2% и 97,0% соответственно, специфичность -99,0 и 100%, точность - 96,5% и 99,1%. МРТ позволяет более четко идентифицировать ткань яичника, демонстрировать более четкое топическое расположение исследуемых структур и границы образования на фоне спаечного процесса малого таза.

4. При диагностике дополнительных образований малого таза, не связанных с придатками матки, чувствительность МРТ составляет 96,4%, специфичность -100%, точность - 98,2%. Показатели информативности УЗИ ниже - 88,2%, 92,0% и 90,0% соответственно. По сравнению с УЗИ, МРТ позволяет визуализировать патологическое образование на всем протяжении, более достоверно

исключить придатковый генез образования, а также выявить характерные МР-признаки перитонеальных кист.

5. Чувствительность, специфичность, точность МРТ при диагностике соче-танных образований малого таза составляет 95,0%, 100%, 99,2%, УЗИ - 85,7%, 98,4%, 96,5% соответственно. Диагностическая эффективность УЗИ при динамическом контроле через 3, 6, 9 месяцев увеличивается и приближается к МРТ: специфичность - 99,4%, точность - 98,2%. МРТ позволяет более достоверно дифференцировать образования, расположенные в едином конгломерате, более четко соотнести образование с тканью яичника и обеспечивает более наглядный обзор при больших образованиях малого таза.

6. Наиболее эффективным при диагностике образований малого таза у пациенток после гистерэктомии является комплексное совместное использование УЗИ и МРТ. УЗИ является методом первичного скрининга и многократного использования при динамическом наблюдении. МРТ является методом выбора в наиболее сложных диагностических ситуациях, когда УЗИ не может дать однозначный ответ относительно природы патологического образования малого таза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На начальном этапе диагностики патологии малого таза у пациенток после гистерэктомии рекомендуется проводить ультразвуковое исследование с использованием B-режима, цветного и энергетического допплеровского картирования. Исследование осуществляется с использованием конвексного трансабдоминального трансдьюсера с частотой 5 МГц и трансвагинального трансдьюсера частотой 5-9 МГц.

2. Ультразвуковое исследование обязательно должно предваряться сбором анамнеза с установлением объема ранее перенесенного оперативного вмешательства, а также лабораторным исследованием крови на содержание онкомар-кера Ca-125.

3. С целью уточнения, дополнения или исключения патологии малого таза по результатам ультразвукового исследования рекомендуется проводить отбор пациенток для МРТ.

4. Основные показания для проведения МРТ малого таза у пациенток после гистерэктомии:

- наличие образования малого таза в проекции придатков матки при отсутствии визуализации овариальной ткани;

- дифференциация овариального и экстраовариального образования;

- наличие комплексного гетерогенного образования в проекции малого таза;

- наличие многокамерного киетозного образования больших размеров при невозможности по данным УЗИ оценить истинные размеры и взаимосвязь с окружающими органами;

- уточнение составляющих компонентов образования - серозное, белковое, геморрагическое, жировое.

5. МРТ следует проводить с использованием радиочастотной катушки в коронарной, аксиальной и сагитальной проекциях с толщиной среза 4 мм. При МР-томографическом исследовании органов малого таза необходимо использовать следующие программы:

- обзорная программа (survey): импульсная последовательность - Т1 - спин-эхо; поле обзора - 400 мм; время эхо (ТЕ) - 4,6 мсек; время повторений (TR) - 8 мсек.; количество срезов -3><5; толщина среза - 15 мм; размер матрицы - 256 х 128;

- T2W/TSE импульсная последовательность - Т2 - Турбо спин-эхо; проекция -сагитальная, поле обзора - 240 мм; время эхо (ТЕ) - 90 мсек; время повторений (TR) - 3000 мсек.; количество срезов - 40; толщина среза - 4 мм; размер матрицы -240x 240;

- T2W/TSE импульсная последовательность - Т2 - турбо спин-эхо; проекция -коронарная, поле обзора - 240 мм; время эхо (ТЕ) - 90 мсек; время повторений (TR) - 3000 мсек.; количество срезов - 30; толщина среза - 4 мм; размер матрицы - 240 х 240;

- T2W/TSE импульсная последовательность - Т2 - турбо спин-эхо; проекция - аксиальная, поле обзора - 300 мм; время эхо (ТЕ) - 100 мсек; время повторений (TR) -3000 мсек.; количество срезов - 40; толщина среза - 4 мм; размер матрицы - 330 х 260;

- T1W/TSE импульсная последовательность - Т1 - турбо спин-эхо; проекция - аксиальная, поле обзора - 240 мм; время эхо (ТЕ) - 10 мсек; время повторений (TR) -400 мсек.; количество срезов - 40; толщина среза - 4 мм; размер матрицы - 240 х 192;

- STIR импульсная последовательность - подавление сигнала жировой ткани; проекция — аксиальная, поле обзора - 300 мм; время эхо (ТЕ) - 75 мсек; время повторений (TR) - 3000 мсек.; количество срезов - 30; толщина среза - 4 мм; размер матрицы - 200 х 192;

- После внутривенного контрастирования:

- T1W/SPIR импульсная последовательность-Т1 - SPIR-турбо спин-эхо; проекция - аксиальная, поле обзора - 240 мм; время эхо (ТЕ) - 8 мсек; время по-

вторений (TR) - 400 мсек.; количество срезов - 30; толщина среза - 4 мм; размер матрицы - 240 х 190. 6. С целью контроля за образованиями малого таза использовать ультразвуковой метод исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Болдырева О.Г., Брюханов A.B. УЗИ и МРТ в диагностике образований малого таза у пациенток после гистерэктомии. // Невский радиологический форум 2011 : научные материалы (Санкт-Петербург, 2-5 апреля 2011 г.). - С. 29.

2. Болдырева О.Г., Григорьева Е.Е. Кпинико-анамнестическая характеристика пациенток с объемными образованиями малого таза ранее перенесших гистерэктомию // Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы: сборник тезисов Всероссийского Конгресса с международным участием (Москва, 22-25 марта 2011 г.). - С. 137-139.

3. Болдырева О.Г., Брюханов A.B. УЗ- и МРТ характеристика образований малого таза у пациенток после гистерэктомии // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров: материалы ежегодной конференции ДиаМА (Иркутск, 17-21 сентября 2011 г.). - С. 157.

4. Болдырева О.Г., Брюханов A.B. Возможности ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в диагностике образований малого таза после гистерэктомии // «Вестник рентгенологии и радиологии». -2012.-№4.-С. 42-50.

5. Болдырева О.Г., Брюханов А.В.Комплексное использование УЗИ и МРТ в диагностике жидкостных образований малого таза после гистерэктомии II «Бюллетень сибирской медицины». - 2012. - №5. - С. 29-31.

6. Болдырева О.Г., Брюханов A.B., Григорьева Е.Е. Структура образований малого таза у пациенток после гистерэктомии по данным комплексной УЗ и МРТ диагностики // Современные диагностические и лечебные технологии: сборник научно-практических работ, посвященных 20-летию Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Диагностический центр Алтайского края» (Барнаул, 2013). - С. 417.

7. Болдырева О.Г. Структура патологии малого таза после гистерэктомии // «Врач-аспирант». - 2013. - №6.2 (61). - 249-252.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 356. Тираж 100 экз.