Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Ультразвуковая визуализация сердца в условиях нагрузочных проб при ИБС (диагностика и оценка эффективности терапии)

На правах рукописи

ПЕРСИЯНОВ-ДУБРОВ Игорь Вячеславович

Ультразвуковая визуализация сердца в условиях нагрузочных проб при ИБС (диагностика и оценка эффективности терапии)

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Глезер М.Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Васюк Ю.А. Кобалава Ж.Д.

Ведущая организация:

Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ

на заседании диссертационного совета Д 212.203.18

при Российском университете дружбы народов по адресу: 117292, г. Москва, ул. Вавилова, д.61, ГКБ №64.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.)

Автореферат разослан года

Защита состоится «

004 г. в /2>,

часов

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Огурцов П.П.

2004-4 24344

7/f^s-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из основных проблем в современной медицине. В индустриально развитых странах ИБС является причиной двух третей всех смертей, вызванных заболеваниями сердца и 70% общей летальности у лиц старше 75 лет [Бокерия Л.А. с соавт., 1997, 1999; D'Agostino A., 1998]. В настоящее время убедительно показано, что первичная и вторичная профилактика ИБС существенно снижает заболеваемость и летальность. В связи с этим выявление пациентов на ранней стадии заболевания является одним из важных направлений в диагностике ИБС.

Оценка изменений сегмента ST на ЭКГ в ответ на физическую нагрузку является в настоящее время наиболее распространенным функциональным методом обследования пациентов с ИБС. Однако недавние исследования показали, что только у 35% пациентов, которым проводилась нагрузочная проба с регистрацией ЭКГ, можно было интерпретировать результаты теста. Эхокардиография является наиболее широко используемым методом для изучения структуры и функции сердца. Возникновение нарушений региональной сократимости во время проведения нагрузочной пробы считается одним из наиболее специфичных признаков ишемии. Появление цифровой обработки ультразвуковых изображений и применение новых ультразвуковых датчиков позволило получать качественные изображения сердца у большинства пациентов, в том числе при проведении нагрузочных проб. Во многих работах изучалась безопасность, диагностическая и прогностическая ценность стресс-эхокардиографии (Беленков Ю.Н. с соавт. 1995; Бузиашвипи Ю.И. с соавт., 1998; Седов В.П. с соавт., 1998; Marwick Т., 1992, Lowenstein J. с соавт., 1997).

Основным недостатком стресс-ЭхоКГ является отсутствие возможности количественного анализа сократимости миокарда. Остается неясным возможность измерения ФВ, скоростей трансмитрального кровотока и применения других количественных методов оценки глобальной функции левого желудочка при помощи эхокардиографии в сочетании с нагрузочными пробами. Недавно была разработана методика допплеровской визуализации тканей, которая теоретически должна компенсировать некоторые ограничения обычной стресс-ЭхоКГ, позволяя количественно измерять региональные миокардиальные скорости, как систолические, так и диастолические. Также были разработаны методы оконтуривания эндокарда в реальном масштабе времени, при помощи которых возможно получать количественную информацию о движении стенок левого желудочка. Большинство исследований, в которых изучалась возможность количественной оценки движения стенок ЛЖ, включали в себя небольшое количество пациентов и до сих пор многие вопросы остаются неясными. Исследования, в которых стресс-ЭхоКГ используется для контроля за лекарственной терапией весьма малочисленны, что обусловлено субъективностью получаемых результатов.

Таким образом, существует необходимость изучения диагностических возможностей стресс-ЭхоКГ, разработки новых методических подходов для

рос. национальная

»

библиотека

СП« 03

объективизации получаемых при стресс-ЭхоКГ результатов и решения вопроса о роли стресс-ЭхоКГ в оценке эффективности терапии ИБС.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить возможность применения ультразвуковой визуализации сердца в условиях нагрузочных проб для ранней диагностики ИБС и оценки эффективности проводимой терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить возможность использования динамической нагрузочной и фармакологической (добутаминовой) проб в сочетании с ультразвуковой визуализацией сердца для ранней диагностики ИБС, оценки функционального состояния миокарда и степени поражения коронарного русла в сопоставлении с коронароангиографией.

2. Сопоставить ценность добутаминовой и динамической нагрузочных проб в сочетании с ультразвуковой визуализацией сердца для диагностики ИБС и оценки степени поражения коронарного русла.

3. Изучить нежелательные явления, возникающие при разных видах нагрузочных проб при проведении стресс-ЭхоКГ у различных категорий пациентов.

4. Изучить возможность использования методов количественной оценки движения стенок левого желудочка для выявления и интерпретации нарушений локальной сократимости сердца при стресс-ЭхоКГ с добутамином для ранней диагностики ИБС, оценки функционального состояния миокарда и степени поражения коронарного русла в сопоставлении с коронароангиографией.

5. Изучить возможности использования стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой для оценки эффективности антиангинальной терапии при проведении острых лекарственных тестов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработаны принципиально новые индексы полуколичественной оценки локальной сократимости (индекс распространенности нарушений сократимости - ИРНС, индекс выраженности нарушений сократимости - ИВНС, степень распространенности нарушений сократимости - СРНС), позволяющие оценить степень распространеннности и выраженности поражения коронарного русла на основании анализа движения стенки левого желудочка при помощи ультразвуковой визуализации сердца в условиях нагрузочных проб. Показано принципиальное значение этих индексов для стратификации пациентов по степени поражения коронарных сосудов.

Впервые проведено прямое сопоставление результатов нагрузочных тестов при проведении стресс-ЭхоКГ у лиц пожилого возраста. Было показано, что проведение стресс-ЭхоКГ у пациентов пожилого возраста с применением нагрузки на велоэргометре и/или введением добутамина является безопасным методом для диагностики ИБС и оценки функционального состояния ЛЖ.

Изучены возможности количественного анализа сократимости миокарда левого желудочка при стресс-ЭхоКГ, а также возможности применения стресс-ЭхоКГ для оценки эффективности лекарственной терапии при ИБС. На основании изучения преимуществ и недостатков различных видов нагрузочных проб, применяемых при стресс-ЭхоКГ, определена диагностическая ценность

каждого из них. Проведено прямое сопоставление динамической и фармакологической нагрузочной пробы при стресс-ЭхоКГ, оценка качества визуализации и сравнение чувствительности, специфичности и точности методов. Показана роль стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой для оценки эффективности терапии ИБС.

Впервые проведено прямое сопоставления различных методов количественной оценки сократимости миокарда левого желудочка при проведении стресс-ЭхоКГ. Изучена возможность и сопоставимость измерения систолических скоростей движения миокарда ЛЖ при помощи доплеровской визуализации тканей и автоматического цветного оконтуривания эндокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана методология проведения и интерпретации результатов ультразвуковой визуализации сердца в условиях нагрузочных проб для раннего выявления поражения миокарда и оценки его функциональной способности.

Разработаны методические рекомендации, утвержденные Комитетом здравоохрвнения г. Москвы по организации проведения стресс-ЭхоКГ для раннего выявления поражения миокарда и оценки его функциональной способности.

Показана безопасность проведения стресс-ЭхоКГ с различными видами нагрузочных проб. Установлены наиболее частые и серьезные осложнения, возникающие во время исследования.

Показана возможность безопасного проведения стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой и введением добутамина у пожилых.

Предложены новые индексы (индекс распространенности нарушений сократимости - ИРНС, индекс выраженности нарушений сократимости — ИВНС, степень распространенности нарушений сократимости — СРНС), позволяющие улучшить интерпретацию результатов стресс-Эхо-КГ.

Рассчитаны затраты рабочего времени на проведение различных методов нагрузочных проб и визуализации, что необходимо для стандартизации стресс-ЭхоКГ и составления нормативных документов.

Показана возможность одновременного использования двух принципиально различающихся подходов количественной оценки движения стенок ЛЖ - допплеровской визуализации тканей и автоматического оконтуривания эндокарда при стресс-ЭхоКГ. Рассчитаны средние скорости движения стенок ЛЖ в зависимости от наличия поражения коронарных артерий.

Показана возможность использования метода стресс-Эхо-КГ для оценки эффективности антиангинальной терапии.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение стресс-ЭхоКГ для обследования пациентов с ИБС для раннего выявления поражения миокарда и оценки его функциональной способности обусловлено простотой выполнения, высокой диагностической ценностью, относительной безопасностью, хорошей переносимостью и возможностью проведения повторных исследований.

2. Методы полуколичественного анализа локальной сократимости миокарда, разработанные автором, позволяют более точно характеризовать распространенность и выраженность нарушений кинетики стенок ЛЖ.

3. Полуколичественный анализ сократимости при интерпретации результатов стресс-ЭхоКГ может включать в себя помимо расчета индекса локальной сократимости оценку локализации, выраженности и распространенности нарушений сократимости. Изучение количественных показателей, характеризующих сократимость миокарда ЛЖ у больных ИБС при проведении стресс-ЭхоКГ, позволяет более объективно оценить кинетику стенок, и с высокой точностью характеризовать ее на всех этапах исследования.

4. Использование допплеровской визуализации тканей и цветового автоматического оконтуривания границ эндокарда позволяют объективизировать результаты стресс-ЭхоКГ.

5. На основании результатов стресс-ЭхоКГ возможно изучать эффективность лечения пациентов с ИБС и проводить подбор оптимальной терапии.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Материалы диссертации были доложены на 3-ем съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (10.1999), 4 научно-практической конференции «Неинвазивное мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике (03.2002), II Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (04.2000), VI и VII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (04.1999; 04.2000)

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

СТРУКТУРА РАБОТЫ

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 164 источника, включает труды 28 отечественных и 136 зарубежных авторов. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Клиническая характеристика пациентов

Для изучения возможности применения ультразвуковой визуализации сердца в условиях нагрузочных проб для диагностики и оценки эффективности терапии у больных ИБС проанализированы результаты 245 стресс-ЭхоКГ, проведенных у 157 пациентов, которые находились на обследовании и лечении в ГКБ №59 города Москвы в период с 1997 по 2001 год.

Всем обследованным пациентам проводили сбор жалоб и анамнестических данных, рутинное клиническое обследование. Всем пациентам проводилась эхокардиография с допплерографией в покое с измерением основных размеров камер сердца и оценкой насосной, диастолической функции, сократимости миокарда ЛЖ.

Клиническая характеристика обследованных больных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов.

Количество пациентов %

Средний возраст, лет 54+10,5

Пол (109 м/48 ж) 69/31

Инфаркт миокарда в анамнезе 35 22

Сердечная недостаточность 121 46

Сахарный диабет 12 8

Артериальная гипертензия 72 46

Перенесенная операция АКШ или ТЛБАП 10 6

У 122 пациентов целью проведения стресс-ЭхоКГ была диагностика ИБС. У 35 человек, перенесших инфаркт миокарда, целью проведения стресс-ЭхоКГ было оценка степени поражения коронарного русла. 118 пациентам была проведена КАГ.

Стресс-ЭхоКГ проводили с использованием динамической нагрузки на велоэргометре или внутривенным введением добутамина в сочетании с атропином с учетом общепринятых противопоказаний.

Перед проведением нагрузочных тестов бета-блокаторы, нитраты, блокаторы кальциевых каналов отменялись за 48 часов.

Динамическая нагрузка проводилась по стандартному протоколу на велоэргометре, добутамин вводили со скоростью 10 мкг/кг/мин, увеличивая ее каждые 3 мин до максимальной дозы 40 мкг/кг/мин, с последующим добавлением атропина до максимальной дозы 1 мг.

Запись и мониторирование параметров сократимости в двухмерном режиме эхокардиографии проводилась с использованием УЗ сканеров Toshiba 140 SA (Япония), Acuson 128 ХР/10 (США) и приставками для цифровой обработки TomTec P90 и TomTec EchoCom 2.5 (Германия), а также Acuson Sequoia (США) и Sonos 5500 (США).

Интерпретация результатов проводилось с учетом клинической картины, изменений на ЭКГ и сократимости миокарда ЛЖ при ЭхоКГ.

Проводился расчет индекса локальной сократимости с использованием 16-ти сегментной модели ЛЖ, рекомендованной Американской ассоциацией эхокардиографии, и вычисление параметров центральной гемодинамики для каждого этапа нагрузки. Положительным результатом теста считалось возникновение новых или ухудшение существовавших нарушений сократимости хотя бы в одном сегменте.

Допплеровское исследование движения стенок ЛЖ проводилось в цветном и импульсно-волновом режимах.

Запись в режиме Color Kinesis производилась на всех этапах теста в 4-х стандартных позициях. Затем в каждом из 16 сегментов была рассчитана максимальная скорость (Vmax )движения эндокарда в систолу. Поскольку изменение цвета при оконтуривании эндокарда происходит каждые 40 мсек, Vmax была рассчитана путем деления ширины самого широкого цвета на 40.

Коронароангиография проводилась в течение 1-3 месяцев после проведения тестов. Оценивался процент стенозирования просвета коронарной артерии. Значимым сужением артерии считался стеноз магистральной артерии более 70% и/или стеноз более 50% ствола левой коронарной артерии. Многососудистым поражением считалось поражение ствола левой коронарной артерии, двух- или трехсосудистое поражение коронарного русла.

Оценивались побочные эффекты, качество визуализации, чувствительность и специфичность изменений ЭКГ по отношению к стресс-ЭхоКГ. Также оценивалась чувствительность, специфичность, точность методов по отношению к коронароангиографии.

Все результаты представлены в формате средняя арифметическая величина + стандартное отклонение. Вычислялись коэффициенты корреляции Пирсона и/или Спирмена, проводился линейный регрессионный анализ. Для качественных переменных проводилось логистическое преобразование с последующим расчетом коэффициентов с помощью логистической регрессии. Разница показателей в двух независимых группах оценивалась при помощи t критерия Стьюдента для переменных, измеряемых интервальными шкалами в случае нормального распределения или U-тестом Манн Уитни в остальных случаях. Для сравнения показателей во время нагрузки использовался парный двухвыборочный t-тест для средних для переменных, измеряемых интервальными шкалами в случае нормального распределения или тест Вилкоксона или Sign тест. Достоверными считались различия при р<0,05.

Анализ согласия между измерениями производился по методу Бланда-Альтмана или из таблиц 2x2 при помощи расчета взвешенного коэффициента каппы Коэна, который оценивали согласно классификации Флайса. Коэффициент вариации рассчитывался как отношение стандартного отклонения разницы между измерениями к среднему значению измерения, выраженное в процентах. Зависимость между разницей в измерениях и средним значением измерения оценивалась при помощи линейного регрессионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Результаты применения динамической нагрузочной и добутаминовой < проб в сочетании с ультразвуковой визуализацией сердца для диагностики < ИБС и оценки степени поражения коронарного русла

С целью изучения ценности стресс эхокардиографии с динамической нагрузочной пробой было обследовано 66 человек, 47 мужчин и 19 женщин, средний возраст составил 51,8+8,7 лет и с добутаминовой пробой - 52 человека, 33 мужчины и 16 женщин, средний возраст составил 52,7+9,8 лет.

Чувствительность, специфичность и точность стресс-ЭхоКГ составили 89%, 84%, 87% при использовании динамической нагрузки и 89%, 80% и 86% при использовании пробы с добутамином соответственно. При этом мы получили высокую чувствительность и специфичность стресс-ЭхоКГ при сравнении с коронароангиографией. Так у мужчин чувствительность сресс-ЭхоКГ была несколько выше чем у женщин (91,2 и 83,3%) соответственно, при этом специфичность существенно не различалась (83,3 и 84,6%).

Основные клинические, анамнестические параметры и результаты стресс-ЭхоКГ были использованы для проведения логистического регрессионного анализа с последующим созданием регрессионной многофакторной модели предсказания многососудистого поражения коронарного русла. Было показано, что высоко достоверной ценностью в предсказании многососудистого поражения коронарного русла обладают наличие ИМ в анамнезе, функциональный класс стенокардии, ИЛС в покое и при нагрузке, а также степень поражения коронарного русла, оцененная при помощи стресс-ЭхоКГ.

Сопоставление результатов фармакологических и динамических нагрузочных проб в сочетании с ультразвуковой визуализацией сердца для. диагностики ИБС, выявления степени поражения коронарного русла.

С целью сравнения велоэргометрии и введения добутамина в качестве нагрузочных тестов при стресс-ЭхоКГ обследовано 30 человек - 20 мужчин (66%), 10 женщин, средний возраст 52,7±9,8 лет. Из них 83% имели артериальную гипертонию, 17% - сахарный диабет, 69% - стенокардию 1-2 функционального класса, 31% перенесли инфаркт миокарда, курили - 62% больных. По результатам коронароангиографии у 31% больных не выявлено изменения сосудов, у 34% - выявлено однососудистое поражение и у 35% -многососудистое. У 65% пациентов сначала проводили стресс-ЭхоКГ с добутамином, а затем ВЭМ, у 35% больных - наоборот.

ЧСС, АД, двойное произведение в покое, продолжительность выполненной нагрузки в обеих группах значимо не отличались. На высоте динамической нагрузки показатели гемодинамики были достоверно выше, чем при проведении добутаминового теста. При этом ИЛС в покое и на пике нагрузки достоверно не различался.

Показатели чувствительности, специфичности и точности стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой и добутамином достоверно не отличались между собой.

Статистически значимых различий в показателях диагностической ценности при оценке степени поражения коронарного русла выявлено не было. Стресс-ЭхоКГ с добутаминам показала более высокую чувствительность в выявлении многососудистого поражения коронарных артерий, тогда как стресс-ЭхоКГ с ВЭМ - более высокую чувствительность при выявлении, однососудистого поражения.

Характеристика нежелательных явлений, возникающих при разных видах нагрузочных проб при проведении стресс-ЭХО-КГ

Всего в исследование включено 245 проб. Стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой была проведена в 163 случаях (средний возраст 53,9+8,5), из них 114 (70%) - мужчинам. Было проведено 82 стресс-ЭхоКГ с добутамином (средний возраст 54,3+9,7 лет), из них 57 (69%) - мужчинам.

При добутаминовой стресс-ЭхоКГ атропин вводился в 45 (55%) случаях.

Серьезные побочные эффекты были отмечены в одном из 61 исследования. Следует отметить, что жизнеопасные осложнения (желудочковая тахикардия, АВ-блокада 3 степени) возникали при проведении добутаминового

теста — в 1 из 20 исследований, тогда как при проведении динамических нагрузок осложнений не было.

Желудочковая тахикардия продолжительностью более 10 комплексов возникла у 2 пациентов, которым проводилась добутаминовая проба.

При динамической нагрузке возникновение болей в груди, которые были интерпретированы как стенокардия, отмечалось в 83 случаев (51%). При этом лекарственная терапия для купирования болей применялась в 3 случаях (во всех случаях - сублингвальный нитроглицерин).

При стресс-ЭхоКГ с добутамином возникновение болей в груди, которые были интерпретированы как стенокардия, отмечалось в 35 случаев (43%). Лекарственная терапия для купирования болей применялась в 3 случаях (во всех случаях внутривенное введение бета-блокаторов).

Побочные эффекты, возникновение которых приводило к прекращению теста, возникали во время проведения динамической нагрузки в 1 из 12 исследований, а во время добутаминовой пробы в 1 из 8 проб.

При проведении стресс-ЭхоКГ было зарегистрировано 5 случаев снижения АД более чем на 20 мм рт.ст. от исходного, причем 3 случая возникли при введении добутамина. Во всех случаях проведение пробы было остановлено. При этом у 3-х пациентов (двух при проведении динамической нагрузки и одного при введении добутамина) были выявлены существенные нарушения сократимости со снижением глобальной функции ЛЖ. У остальных нарушений сократимости выявлено не было.

Возрастные различия в побочных и нежелательных эффектах при проведении стресс-ЭхоКГ.

Для оценки целесообразности и безопасности проведения стресс-ЭхоКГ исследований у лиц пожилого возраста нами были проанализированы результаты тестов у 50 пациентов, которые были разделены на 2 группы: 1 группа - пациенты старше 65 лет, 2 группа - пациенты моложе 65 лет. Всем пациентам с неизмененной ЭКГ покоя проводилась нагрузочная проба с регистрацией ЭКГ на велоэргометре. Затем пациентам, достигнувшим критериев окончания теста, проводили стресс-эхокардиографию с нагрузкой на велоэргометре, а остальным - с инфузией добутамина/атропина. Пациентам с измененной ЭКГ в покое сразу проводили фармакологическую стресс-ЭхоКГ.

При сравнении результатов стрессЭхоКГ при динамической нагрузочной пробе нами не выявлено возрастных различий в частоте прекращения теста по причинам достижения субмаксимальной ЧСС, возникновения болей или ишемических изменений на ЭКГ, а также в выраженности возникших при этом нарушений сократимости миокарда. В старшей возрастной группе проба была прекращена у 1 пациента в связи с выраженными нарушениями сократимости, возникшими до появления ишемических изменений на ЭКГ. Важно также отметить отсутствие значимых различий в возрастных группах в возможности визуализации различных отделов сердца при проведении динамической нагрузки. В обеих возрастных группах изменения ИЛС на нагрузке были высокодостоверными по сравнению с покоем (р=0,0008 в старшей возрастной группе и р=0,0088 у лиц моложе 65 лет).

При проведении ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой не выявлено возрастных различий во времени инфузии и дозе введенного добутамина, а также в частоте случаев дополнительного введения атропина. После окончания пробы ни одному пациенту не потребовалось внутривенного введения бета-блокаторов. Больные обеих возрастных групп достигали примерно одинаковых значений ЧСС и двойного произведения на пике нагрузки.

При проведении стресс-ЭхоКГ с динамической и фармакологической нагрузкой нами не выявлено значимых различий в частоте возникновения нежелательных проявлений в зависимости от возраста обследованных.

Разработка методов полуколичественной . оценки сократимости и результаты их применения при проведении стресс-Эхо-КГ.

При обработке результатов стресс-ЭхоКГ, касающихся диагностической ценности, а также во время общения с лечащими врачами пациентов нами была обнаружена довольно серьезная ограниченность метода расчета индекса локальной сократимости. Этот показатель, являясь интегральным отображением сократимости миокарда, не позволяет четко характеризовать ее. При этом приходится прибегать к описательному методу.

Нами были предложены следующие индексы:

Распространенность нарушений локальной сократимости (РНС) -количество диссинергичных сегментов;

Индекс распространенности нарушений сократимости (ИРНС) произведение РНС и ИЛС;

Индекс выраженности нарушений сократимости (ИВНС) - отношение РНС к ИЛС;

Степень распространенности нарушений сократимости (СРНС) - ИРНС, умноженный на количество сосудов, в бассейнах кровоснабжения которых возникли нарушения сократимости.

Возможность применения вышеуказанных индексов была оценена у пациентов, которым проводилась стресс-ЭхоКГ и коронароангиография. В исследование было включено 118 пациентов. Для всех пациентов при проведении стресс-ЭхоКГ были рассчитаны предложенные показатели в покое и на пике нагрузки с использованием 16-ти сегментной модели:

При анализе результатов исследований, изучающих стресс-ЭхоКГ для выявления многососудистого поражения коронарного русла, обращает на себя внимание, что большинство исследователей выделяют две группы пациентов по результатам коронарографии: пациенты с многососудистым и однососудистым поражением. При этом пациенты с двух- и трехсосудистым поражением объединяются в одну группу. Для оценки возможности разделения пациентов на группы по количеству пораженных сосудов нами был проведен логистический регрессионный анализ для исследуемых индексов. В таблице 2 приведены результаты этого анализа

Таблица 2,

Логистический регрессионный анализ различия индексов сократимости у пациентов с двух- и трехсосудистым поражением коронарных артерий._

- Индекс. х5 Р Коэффициент асимметрии >

Покой ИЛС 2,7 0,09 106

РНС 6,5 0,01 436

ИРНС 4,4 0,03 67

ИВНС 1,3 0,24 7,3

Нагрузка ИЛС 3,1 0,07 188

РНС 4,4 0,03 40

ИРНС 4,6 0,03 400

ИВНС 2,2 0,13 16

СРНС 7,8 0,005 13600

Как видно из таблицы, высокодостоверно можно отличить-двухсосудистое поражение от трехсосудистого лишь на основании индекса СРНС при нагрузке, который, по сути, является интегральным индексом степени нарушения сократимости и ее распространенности. Также можно сделать вывод о том, что РНЛС позволяет с пограничными показателями значимости отличить двухсосудистое поражение от трехсосудистого, тогда как выраженность нарушений сократимости и ИЛС достоверных величин не достигают.

Результаты применения методов количественной оценки сократимости (доплеровская визуализация тканей, Color Kinesis) при проведении стресс-ЭхоКГ для диагностики ИБС, степени поражения коронарного русла.

С целью изучения ценности применения доплеровской визуализации тканей при стресс-ЭхоКГ с добутаминовой пробой для диагностики ИБС, оценки выраженности, распространенности и локализации атеросклероза коронарных артерий было обследовано 52 человека.

Всего было оценено 832 сегмента ЛЖ в покое и на пике нагрузки. Измерение скоростей было невозможно в 62 сегментах (7,5%), при этом 51(82%) из них были верхушечными. Следует отметить, что в 241 (29%) сегменте было невозможно оценить диастолические пики из-за высокой ЧСС.

Внутриисследовательская воспроизводимость измерения скоростей движения миокарда колебалась в пределах 9-13%, что указывает на достаточно высокую точность повторных измерений. Воспроизводимость при измерении скоростей движения верхушки была хуже, чем при измерении средних и базальных отделов ЛЖ.

В таблице 3 представлены средние скорости движения стенок ЛЖ у пациентов в зависимости от поражения коронарных артерий.

Таблица 3.

Средние скорости движения стенок миокарда в зависимости от наличия поражения коронарных артерий._

Значимый стеноз (п=33) Нет значимого стеноза (п=19) Р

УЕ покой 4,7 ±2,1 6,3 ± 2,4 <0,0001

УЕ пик 5,0 ±3,2 7,8 ± 2,9 <0,0001

УА покой 6,1 ± 3,3 6,2 ± 2,5 0,58

Уд пик 10,4 ±3,1 9,6 ± 4,1 0,1

У5 покой 3 ±0,9 4,5 ±0,9 0,001

У5пик 5,4 ±1,8 8,7 ±2,1 <0,0001

Примечание:

Уз - скорость систолического движения стенки ЛЖ

УЕ- скорость раннего диастолического движения стенки ЛЖ

Уд - скорость движения стенки ЛЖ в систолу предсердий

Как видно из таблицы, между группами пациентов в зависимости от наличия поражения коронарных артерий было выявлено достоверное различие в скоростях систолического и раннего диастолического движения миокарда как в покое так и при нагрузке. У пациентов с поражением коронарных артерий регистрировались достоверно более низкие скорости.

Нами было проведено сопоставление результатов стесс-ЭхоКГ при использовании ДВТ с результатами обычной качественной интерпретации сократимости и КАГ (таблица 4,5).

Таблица 4.

Согласие между результатами стресс-ЭхоКГ с ДВТ и КАГ.

КАГ

(-1 Положительный Отрицательный Всего

& Положительный 31 4 35

Отрицательный 2 15 17

Итого 33 19 52

Таблица 5.

Согласие между результатами стресс-ЭхоКГ с ДВТ и стресс-ЭхоКГ с качественным анализом сократимости.

Качественнвй анализ сократимости

Положительный Отрицательный Всего

Положительный 28 6 34

Отрицательный 5 13 18

Итого 33 19 52

Согласие между КАГ и стресс-ЭхоКГ с ДВТ составило 88%, каппа Коэна - 0,79. Чувствительность стресс-ЭхоКГ с ДВТ составила 94%, специфичность -79%, точность - 88%.

Согласие между качественным анализом сократимости и применением при стресс-ЭхоКГ ДВТ составило 79%, каппа Коэна - 0,54.

Среднее согласие между качественным анализом сократимости и применением ДВТ при стресс-ЭхоКГ может объясняться различной чувствительностью методов. ДВТ может выявлять более тонкие изменения, которые могут быть незаметны человеческому глазу, в том числе и нарушения локальной диастолической функции миокарда, которые появляются раньше систолических.

Сравнение систолических скоростей движения стенки ЛЖ, измеренных при помощи ДВТ и Color Kinesis.

С целью сравнения систолических скоростей движения стенки ЛЖ, измеренных при помощи Color Kinesis и допплеровской визуализации тканей во время проведения стресс-ЭхоКГ с добутамином, было обследовано 40 пациентов. Стресс-ЭхоКГ проводили для диагностики ИБС или оценки состояния сердца после перенесенного инфаркта миокарда. У большинства больных (34 из 40; 85%) возможно успешное одновременное использование ДВТ и Color Kinesis для оценки пиковых систолических скоростей движения стенок ЛЖ как в покое, так и при проведении стресс-эхокардиографии.

Из исследования исключались пациенты с плохой визуализацией в любом из режимов. Таким образом, в анализ были включены результаты исследования 34 человек (24 мужчины, 10 женщин, средний возраст 53,4+8,9 лет), из которых 16 пациентов (47%) перенесли инфаркт миокарда.

В среднем пиковая скорость движения сегментов при нагрузке была достоверно выше, чем в покое. При этом скорость в покое, измеренная обоими методами, была выше в базальных отделах ЛЖ, чем в верхушечных. Скорость движения верхушечных сегментов, определенная Color Kinesis, была достоверно выше, чем при измерении ДВТ. Эта же тенденция сохранялась на пике нагрузки. Во время проведения добутаминовой пробы отмечалось достоверное увеличение средних пиковых скоростей, полученных обоими методами.

В среднем коэффициент вариации измерения скоростей составил 9,9% в покое и 10,9 во время нагрузки. Однако разница получаемых скоростей была существенно выше при измерениях в верхушечных отделах, чем в базальных и средних.

Расчеты показали, что временные затраты на регистрацию в режиме Color Kinesis значительно меньше (39+8 сек) (р<0,001), чем при при тканевой допплерографии Однако вычисление скоростей движения сегментов

достоверно быстрее производится в режиме тканевой допплеровской визуализации

Результаты применения стресс-ЭхоКГ для оценки эффективности проводимой терапии при ИБС.

Обследовано 29 пациентов с доказанной ИБС и с положительным результатом нагрузочной стресс-ЭхоКГ. Пациенты после отмены всех коронароактивных препаратов рандомизировались на 2 группы - первая получала внутрь однократно 20 мг изосорбида динитрата, вторая - 60 мг триметазидина. На следующий день пациенты, получившие нитраты, принимали триметазидин и наоборот. Пациентам проводилась стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой до включения в исследование и после приема каждого

препарата. После прекращения нагрузки стандартные, ультразвуковые изображения регистрировались через 5 и 10 минут.

Внутриисследовательское согласие в интерпретации результатов стресс-ЭхоКГ составило 94%, каппа Коэна 0,78. Наименьшей вариацией обладал ИЛС, наибольшей - измерение КСО. Оценка сократимости и измерения, проводимые на пике нагрузки, были более вариабельными, чем в покое.

Продолжительность нагрузки была выше после приема изосорбида динитрата и триметазидина, чем без препаратов, однако статистической достоверности эта разница не достигла. Гемодинамические параметры и степень депрессии 8Т также значимо не различались в группах пациентов. При динамической нагрузке во всех группах происходило достоверное увеличение ИЛС.

В таблице 6 представлены индексы выраженности и распространенности нарушений сократимости в группах пациентов.

Таблица 6.

ИРНС, ИВНС и СРНС в обследуемых группах

ИРНС ИВНС СРНС -

Без препаратов 9,3+4,3 2,9+0,9 16,3+14,8

Изосорбид динитрат 8,8+4 3+1 14,7+13,6

Р1 0,004 0,06 0,01

Триметазедин 9,1 ±4,3 3+0,9 15,9+14,7

Р2 0,007 0,2 0,01

Рз 0,16 0,09 0,16

Примечание:

Р1 - достоверность между группами без препаратов и изосорбид динитрат

р2 - достоверность между группами триметазидин и изосорбид динитрат

Рз - достоверность между группами без препаратов и триметазидин

Как видно из таблицы, пациенты, получавшие изосорбид динитрат, достоверно отличалась от других групп по показателю ИРНС и СРНС. Это свидетельствует о том, что у этих пациентов происходило уменьшение распространенности нарушений сократимости. Поскольку группы значимо не отличались по показателю ИВНС, то можно предположить, что выраженность нарушений сократимости на пике динамической нагрузки существенно не изменялась.

На пике нагрузки происходило достоверное снижение ФВ, увеличение КДО и КСО во всех группах. Статистически достоверных различий между группами получено не было.

При приеме изосорбида динитрата и/или триметазидина восстановление сократимости миокарда происходило быстрее. Через 5 минут после прекращения нагрузки ИЛС в группе пациентов, получивших триметазидин, был достоверно ниже по сравнению с контролем - 1,32 и 1,49 (р<0,001) и по сравнению с группой пациентов, получивших нитраты — 1,32 и 1,38 соответственно (р=0,007). ИЛС в группе пациентов, получавших нитраты достоверно отличался от контрольной (1,38 и 1,49 соответственно, р<0,001). К 10 минуте происходило практически полное восстановление сократимости во всех группах.

В таблице 7 представлены индексы выраженности и распространенности нарушений сократимости в группах пациентов через 5 минут после прекращения нагрузки.

Таблица 7.

ИРНС, ИВ НС и СРНС в обследуемых группах через 5 минут после прекращения нагрузки._

ИРНС ' ИВНС - СРНС

Без препаратов 4,8+2,8 1,9±0,7 8+8,4

Изосорбид динитрат 3,7+2,4 1,8+0,6 6,3+6,5

Р| <0,001 0,07 <0,001

Триметазедин 3,4+2,3 1,7±0,6 5,6+5,8

Р2 0,007 0,05 0,008

Рэ <0,001 0,002 <0,001

Примечание:

Р1 - достоверность между группами без препаратов и изосорбид динитрат Рг - достоверность между группами триметазидин и изосорбид динитрат рз - достоверность между группами без препаратов и триметазидин

Как видно из таблицы, выраженность и распространенность нарушений сократимости через 5 минут после прекращения теста была достоверно ниже в группе пациентов, получивших триметазидин, по сравнению с группой пациентов, получавших изосорбид динитрат и контрольной группой. В группе пациентов, получивших изосорбид динитрат выраженность и распространенность нарушений сократимости была ниже, чем в контрольной группе.

Таким образом, использование острых лекарственных тестов в сочетании со стресс-ЭхоКГ позволяет оценивать антиишемический эффект препаратов и их влияние на важнейшие показатели состояния миокарда у пациентов с ИБС и открывает перспективы в подборе адекватной терапии пациентам с ИБС.

Выводы:

1. Диагностическая значимость стресс-ЭхоКГ (чувствительность 89%, специфичность 82%, точность 86,5%) значительно превышает диагностическую значимость нагрузочной ЭКГ. Стресс-ЭхоКГ может быть использована для оценки распространенности и степени поражения коронарного русла.

2. Стресс-Эхокг с динамической нагрузкой и введением добутамина являются относительно безопасными методами исследования для диагностики и подбора терапии при ИБС и имеют равнозначную диагностическую значимость при ИБС. Большинство возникающих побочных эффектов не угрожают жизни пациентов, проходят самостоятельно после прекращения нагрузки и не требуют медикаментозной терапии. Частота побочных эффектов при различных видах нагрузок не различается у лиц разных возрастных групп.

3. Разработанные индексы полуколичественной оценки сократимости (индекс выраженности нарушений сократимости, индекс

распространенности нарушений сократимости, степень распространенности нарушений сократимости) позволяют точнее оценивать результаты стресс-ЭхоКГ, степень поражения коронарных артерий и разделять пациентов с многососудистым поражением на группы (двухсосудистое и трехсосудистое поражение). Средний индекс СРНС для пациентов без поражения коронарных артерий по результатам коронароангиографии составил 1,2, у пациентов с поражением одного сосуда - 7,7, у пациентов с поражением двух сосудов- 29,2, с поражением трех сосудов - 89.

4. Допплеровская визуализация тканей обладает высокой диагностической ценностью у пациентов с ИБС (чувствительность 94%, специфичность -79%, точность - 88% (каппа - 0,79)) и позволяет получать количественную информацию о движении стенок ЛЖ. При проведении стресс-ЭхоКГ возможно совместное применение допплеровской визуализации тканей и автоматического оконтуривания эндокарда для оценки пиковых систолических скоростей движения стенок ЛЖ. Скорости движения сегментов ЛЖ, измеренные ДВТ и Color Kinesis в покое и во время нагрузки, имеют хорошую сопоставимость.

5. Уровень внутриисследовательской воспроизводимости интерпретации сократимости (коэффициент вариации 7-12%) позволяет использовать стресс-ЭхоКГ для оценки эффективности лекарственной терапии и влияние лекарственной терапии на постишемическую дисфункцию и показатели центральной гемодинамики.

6. При проведении острого лекарственного теста с использованием стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой и расчетом предложенных индексов было показано, что распространенность нарушений сократимости уменьшалась после приема изосорбида динитрата достоверно больше, чем после приема триметазидина и в контрольной группе, а распространенность и выраженность постишемической дисфункции миокарда ЛЖ после приема триметазидина были достоверно меньше, чем у пациентов, получавших изосорбид динитрат и в контрольной группе.

Практические рекомендации.

1. При организации проведения стресс-ЭхоКГ получаемые результаты должны быть соотнесены с данными КАГ для установления воспроизводимости и оценки показателей диагностической значимости для данного лечебного учреждения.

2. При диагностике ИБС стресс-ЭхоКГ должна применяться у пациентов с сомнительным или отрицательным результатом нагрузочной ЭКГ-пробы и у пациентов, неспособных выполнить динамическую нагрузку.

3. При наличии осложнений обычно достаточно прекратить нагрузочную пробу и наблюдать за состоянием пациента и течением осложнения, а лечение проводить при тяжелом течении побочного эффекта и угрозе жизни пациента.

4. При интерпретации стресс-ЭхоКГ необходимо анализировать глобальную и локальную посегментарную сократимость, а также степень, выраженность и распространенность нарушений сократимости с расчетом цифровых параметров.

5. При наличии технических возможностей при проведении стресс-ЭхоКГ необходимо регистрировать и анализировать параметры допплеровской визуализации тканей и автоматического оконтуривания эндокарда.

6. Для оценки эффективности терапии при ИБС желательно проведение повторных стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой. При этом необходимо учитывать не только степень, выраженность и распространенность нарушений сократимости, но и продолжительность постишемической дисфункции миокарда ЛЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Персиянов-Дубров И.В., Глезер М.Г. Безопасность проведения лекарственных тестов при стресс-эхокардиографии // VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. - М., 2000. - С. 17.

2. Персиянов-Дубров И.В., Соболев К.Э., Глезер М.Г., Бойко Н.В., Павлова Н.Б. Использование допплеровской визуализации тканей при стресс-эхокардиографии с фармакологическими средствами: VI Всероссийский съезд кардиологов, Москва, 13-15 октября 1999: Тез.докл. // Российский кардиологический журнал. -1999. - № 4. - Приложение. - С. 123-124.

3. Персиянов-Дубров И.В., Глезер М.Г., Соболев К.Э. Влияние триметазидина на предотвращение "оглушения" миокарда, вызванного физической нагрузкой // VI Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": Тез. докл. - М., 1999. - С. 214.

4. Персиянов-Дубров И.В., Глезер М.Г., Соболев К.Э. Безопасность и целесообразность применения стресс-эхокардиографии у пациентов пожилого возраста // Клиническая геронтология. — 2002. - № 2. - С.7-13.

5. Глезер М.Г., Поляков СВ., Соболев К.Э., Персиянов-Дубров И.В. Организация проведения стресс-эхокардиографии для раннего выявления поражения миокарда и оценки его функциональной способности: Методические рекомендации №31. В 2-х частях. / М.: Комитет здравоохранения правительства Москвы, 2000. - 40с.

6. Персиянов-Дубров И.В. Сравнение различных способов записи и оценки эхокардиографических изображений при проведении стресс-эхокардиографии // II Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины»: Тез.докл. - М., 2001. - С. 145.

7. Глезер М.Г., Соболев К.Э., Персиянов-Дубров И.В. Сравнение методов автоматического оконтуривания эндокарда (Color Kinesis) и допплеровской визуализации тканей для определения систолических скоростей движения миокарда левого желудочка во время проведения

стресс-эхокардиографии // 4 научно-практическая конференция «Неинвазивное мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике: Тез.докл. - М., 2002. - С. 45-51.

8. Персиянов-Дубров И.В., Соболев К.Э., Глезер М.Г., Бойко Н.В. Допплеровская визуализация тканей при стресс-эхокардиографии // 3-й съезд Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тез. докл. - М., 1999. - С.67-68.

9. Персиянов-Дубров И.В., Алехин М.Н., Гогин Г.Е., Глезер М.Г., Сидоренко Б.А. Безопасность стресс-эхокардиографии с динамической нагрузкой и добутамином. Опыт 2383 исследований // Кардиология. - 2003, Т.43. - №4 -С. 18-22.

ПЕРСИЯНОВ-ДУБРОВ ИГОРЬ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ (РОССИЯ)

Ультразвуковая визуализация сердца в условиях нагрузочных проб при ИБС (диагностика и оценка эффективности терапии).

В работе определены чувствительность, специфичность и точность стресс-ЭхоКГ при проведении 245 исследований с качественным анализом сократимости, составившие 89%,82% и 86% соответственно. Была показана относительная безопасность динамических и добутаминовых проб при стресс-ЭхоКГ. Были разработаны новые методы качественного анализа сократимости и показано значение новых индексов в улучшении интерпретации стресс-ЭхоКГ. Для количественного измерения скоростей движения стенок левого желудочка были использованы тканевая допплерография и автоматическое оконтуривание эндокарда. Была показана более высокая точность в интерпретации стресс-ЭхоКГ при использовании количественного подхода. Была изучена возможность использования динамической стресс-ЭхоКГ для оценки эффективности антиишемических препаратов. Была показана важность использования предложенных индексов для оценки выраженности ишемии и постиишемической дисфункции миокарда.

IGOR V. PERSIYANOV-DUBROV (RUSSIA)

Cardiac ultrasound examination during stress tests in patients with CAD (diagnostics and assessment of therapy efficacy)

Sensitivity of 89%, specificity of 82% and accuracy of 86 % of 245 stress-echo tests with qualitative wall motion analysis were shown. The safety of dynamic and dobutamine stress-echo was investigated and good tolerance of tests was demonstrated. New method of qualitative wall motion analysis was developed and the improvement of interpretation of motion abnormalities using new indices was shown. Tissue Doppler Imaging and automatic border detection were used for quantitative measurements of walls' velocities and higher accuracy of quantitative approach was demonstrated. The possibility of exercise stress-echo in assessment of anti ischemic drugs' efficacy was investigated. The importance of new indices in assessment of ischemic and post ischemic myocardial dysfunction was shown.

Заказ № 28 Подписано в печать 9.01.04 Тираж 100 экземпляров Отпечатано в типографии «Информ-Право» Москва, 127051, ул. Неглинная 29/14, стр. 3

■-113g

РНБ Русский фонд

2004-4 24344

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из основных проблем в современной медицине. В индустриально развитых странах ИБС является причиной двух третей всех смертей, вызванных заболеваниями сердца и 70% общей летальности у лиц старше 75 лет [Бокерия Л.А. с соавт., 1997, 1999; D'Agostino А., 1998]. В настоящее время убедительно показано, что первичная и вторичная профилактика ИБС существенно снижает заболеваемость и летальность. Разработка и совершенствование лечебных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от ИБС, остаются наиболее актуальными проблемами современной кардиологии (Бокерия Л.А. с соавт., 1999). В связи с этим выявление пациентов на ранней стадии заболевания ИБС является одним из важных направлений в диагностике ИБС. Современный взгляд на проявления ишемии миокарда учитывает не только ее клиническую и электрокардиографическую манифестации, степень поражения коронарного русла, но и изменения систолической и диастолической функции сердца (Бокерия Л.А с соавт., 1999; Беленков Ю.Н. с соавт., 1980; Kitamura S.K. с соавт., 1973).

Выявление изменений сегмента ST на ЭКГ в ответ на физическую нагрузку является в настоящее время наиболее распространенным функциональным методом обследования пациентов с ИБС. Однако недавние исследования показали, что только у 35% пациентов, которым проводилась нагрузочная проба с регистрацией ЭКГ, можно было интерпретировать результаты теста. Эхокардиография является наиболее широко используемым методом для изучения анатомии и функции сердца. Возникновение нарушений региональной сократимости во время проведения нагрузочной пробы считается одним из наиболее специфичных признаков ишемии. Появление цифровой обработки ультразвуковых изображений и применение новых ультразвуковых датчиков позволило получать качественные изображения сердца у большинства пациентов, в том числе при проведении нагрузочных проб. Во многих работах изучалась безопасность, диагностическая и прогностическая ценность стресс-эхокардиографии (Беленков Ю.Н. с соавт. 1995; Бузиашвипи Ю.И. с соавт., 1998; Седов В.П. с соавт., 1998; Marwick Т., 1992, Lowenstein J. с соавт., 1997).

Основным недостатком стресс-ЭхоКГ является отсутствие возможности количественного анализа сократимости миокарда. Остается неясной возможность измерения ФВ, скоростей трансмитрального кровотока и применения других методов оценки глобальной функции левого желудочка при помощи эхокардиографии при сочетании с нагрузочными пробами. Недавно была разработана методика допплеровской визуализации тканей, которая теоретически должна компенсировать некоторые ограничения обычной стресс-ЭхоКГ, позволяя количественно измерять региональные миокардиальные скорости, как систолические, так и диастолические. Также были разработаны методы оконтуривания эндокарда в реальном масштабе времени, при помощи которых возможно получать количественную информацию о движении стенок левого желудочка. Большинство исследований, в которых изучали возможность количественной оценки движения стенок ЛЖ, включали в себя небольшое количество пациентов и до сих пор многие вопросы остаются неясными. Исследования, в которых стресс-ЭхоКГ используется для контроля за лекарственной терапией весьма малочисленны, что обусловлено субъективностью получаемых результатов.

Таким образом, существует необходимость изучения диагностических возможностей стресс-ЭхоКГ, разработки новых методических подходов для объективизации получаемых при стресс-ЭхоКГ результатов, и решения вопроса о роли стресс-ЭхоКГ в оценке эффективности терапии ИБС.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить возможность применения ультразвуковой визуализации сердца в условиях нагрузочных проб для ранней диагностики ИБС и оценки эффективности проводимой терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить возможность использования динамической нагрузочной и фармакологической (добутаминовой) проб в сочетании с ультразвуковой визуализацией сердца для ранней диагностики ИБС, оценки функционального состояния миокарда и степени поражения коронарного русла в сопоставлении с коронароангиографией.

2. Сопоставить ценность добутаминовой и динамической нагрузочных проб в сочетании с ультразвуковой визуализацией сердца для диагностики ИБС и оценки степени поражения коронарного русла.

3. Изучить нежелательные явления, возникающие при разных видах нагрузочных проб при проведении стресс-ЭХОКГ у различных категорий пациентов

4. Изучить возможность использования методов количественной оценки движения стенок левого желудочка для выявления и интерпретации нарушений локальной сократимости сердца при стресс-ЭхоКГ с добутамином для ранней диагностики ИБС, оценки функционального состояния миокарда и степени поражения коронарного русла в сопоставлении с коронароангиографией.

5. Изучить возможности использования стресс-ЭХОКГ с динамической нагрузкой для оценки эффективности антиангинальной терапии при проведении острых лекарственных тестов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработаны принципиально новые индексы полуколичественной оценки локальной сократимости (индекс распространенности нарушений сократимости - ИРНС, индекс выраженности нарушений сократимости —

ИВНС, степень распространенности нарушений сократимости - СРНС), позволяющие оценить степень распространеннности и выраженности поражения коронарного русла на основании анализа движения стенки левого желудочка при помощи ультразвуковой визуализации сердца в условиях нагрузочных проб. Показано принципиальное значение этих индексов для стратификации пациентов по степени поражения коронарных сосудов.

Впервые проведено прямое сопоставление результатов нагрузочных тестов при проведении стресс-ЭхоКГ у лиц пожилого возраста. Было показано, что проведение стресс-ЭхоКГ у пациентов пожилого возраста с применением нагрузки на велоэргометре и/или введением добутамина является безопасным методом для диагностики ИБС и оценки функционального состояния ЛЖ.

Изучены возможности количественного анализа сократимости миокарда левого желудочка при стресс-ЭхоКГ, а также возможности применения стресс-ЭхоКГ для оценки эффективности лекарственной терапии при ИБС. На основании изучения различных видов нагрузочных проб, применяемых при стресс-ЭхоКГ, их преимуществ и недостатков, определена диагностическая ценность каждого из них. Проведено прямое сопоставление динамической и фармакологической нагрузочной пробы при стресс-ЭхоКГ с оценкой качества визуализации и сравнением чувствительности, специфичности и точности методов. Показана роль стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой для оценки эффективности терапии ИБС.

Впервые проведено прямое сопоставления различных методов количественной оценки сократимости миокарда левого желудочка при проведении стресс-ЭхоКГ. Изучена возможность и сопоставимость измерения систолических скоростей движения миокарда ЛЖ при помощи доплеровской визуализации тканей и автоматического цветного оконтуривания эндокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработана методология проведения ультразвуковой визуализации сердца в условиях нагрузочных проб для раннего выявления поражения миокарда и оценки его функциональной способности.

Разработана методология интерпретации результатов ультразвукового исследования сердца в условиях нагрузочных проб для раннего выявления поражения миокарда и оценки его функциональной способности.

Разработаны методические рекомендации, утвержденные Комитетом здравоохранения г. Москвы по организации проведения стресс-ЭхоКГ для раннего выявления поражения миокарда и оценки его функциональной способности.

Показана безопасность проведения стресс-ЭхоКГ с различными видами нагрузочных проб. Установлены наиболее частые и серьезные осложнения, возникающие во время исследования.

Показана возможность безопасного проведения стресс-ЭХО-КГ с динамической нагрузкой и введением добутамина у пожилых.

Предложенные новые индексы (индекс распространенности нарушений сократимости - ИРНС, индекс выраженности нарушений сократимости -ИВНС, степень распространенности нарушений сократимости - СРНС), позволяющие улучшить интерпретацию результатов стресс-Эхо-КГ.

Рассчитаны затраты рабочего времени на проведение различных методов нагрузочных проб и визуализации, что необходимо для стандартизации стресс-ЭхоКГ и составления нормативных документов.

Показана возможность одновременного использования двух принципиально различающихся подходов количественной оценки движения стенок JDK - допплеровской визуализации тканей и автоматического оконтуривания эндокарда при стресс-ЭхоКГ. Рассчитаны средние скорости движения стенок ЛЖ в зависимости от наличия поражения коронарных артерий.

Показана возможность использования метода стресс-Эхо-КГ для оценки эффективности антиангинальной терапии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования и основные положения диссертации используются в практической деятельности отделения функциональной и ультразвуковой диагностики ГКБ№59.

Опубликованы практические рекомендации, утвержденные Комитетом здравоохранения Правительства Москвы по организации проведения стресс-ЭхоКГ.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Применение стресс-ЭхоКГ для обследования пациентов с ИБС для раннего выявления поражения миокарда и оценки его функциональной способности обусловлено простотой выполнения, высокой диагностической ценностью, относительной безопасностью, хорошей переносимостью и возможностью проведения повторных исследований.

2. Методы полуколичественного анализа локальной сократимости миокарда, разработанные автором, позволяют более точно характеризовать распространенность и выраженность нарушений кинетики стенок ЛЖ.

3. Полуколичественный анализ сократимости при интерпретации результатов стресс-ЭхоКГ может включать в себя помимо расчета индекса локальной сократимости оценку локализации, выраженности и распространенности нарушений сократимости. Изучение количественных показателей, характеризующих сократимость миокарда ЛЖ у больных ИБС при проведении стресс-ЭхоКГ позволяет более объективно оценить кинетику стенок, и с высокой точностью характеризовать ее на всех этапах исследования.

4. Использование допплеровской визуализации тканей и цветового автоматического оконтуривания границ эндокарда позволяют объективизировать результаты стресс-ЭхоКГ.

5. На основании результатов стресс-ЭхоКГ возможно изучать эффективность лечения пациентов с ИБС и проводить подбор оптимальной терапии.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Материалы диссертации были доложены на 3-ем съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (10.1999), 4 научно-практической конференции «Неинвазивное мониторирование состояния сердечно-сосудистой системы в клинической практике (03.2002), II Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (04.2000), VI и VII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство»(04.1999; 04.2000). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи, 1 методические рекомендации.

Выводы:

1. Диагностическая значимость стресс-ЭхоКГ (чувствительность 89%, специфичность 82%, точность 86,5%) значительно превышает диагностическую значимость нагрузочной ЭКГ. Стресс-ЭхоКГ может быть использована для оценки распространенности и степени поражения коронарного русла.

2. Стресс-Эхокг с динамической нагрузкой и введением добутамина являются относительно безопасными методами исследования для диагностики и подбора терапии при ИБС и имеют равнозначную диагностическую значимость при ИБС. Большинство возникающих побочных эффектов не угрожают жизни пациентов, проходят самостоятельно после прекращения нагрузки и не требуют медикаментозной терапии. Частота побочных эффектов при различных видах нагрузок не различается у лиц разных возрастных групп.

3. Разработанные индексы полуколичественной оценки сократимости (индекс выраженности нарушений сократимости, индекс распространенности нарушений сократимости, степень распространенности нарушений сократимости) позволяют точнее оценивать результаты стресс-ЭхоКГ, степень поражения коронарных артерий и разделять пациентов с многососудистым поражением на группы (двухсосудистое и трехсосудистое поражение). Средний индекс СРНС для пациентов без поражения коронарных артерий по результатам коронароангиографии составил 1,2, у пациентов с поражением одного сосуда - 7,7, у пациентов с поражением двух сосудов - 29,2, с поражением трех сосудов - 89.

4. Допплеровская визуализация тканей обладает высокой диагностической ценностью у пациентов с ИБС (чувствительность

94%, специфичность - 79%, точность - 88% (каппа - 0,79)) и позволяет получать количественную информацию о движении стенок ЛЖ. При проведении стресс-ЭхоКГ возможно совместное применение допплеровской визуализации тканей и автоматического оконтуривания эндокарда для оценки пиковых систолических скоростей движения стенок ЛЖ. Скорости движения сегментов ЛЖ, измеренные ДВТ и Color Kinesis в покое и во время нагрузки, имеют хорошую сопоставимость.

5. Уровень внутриисследовательской воспроизводимости интерпретации сократимости (коэффициент вариации 7-12%) позволяет использовать стресс-ЭхоКГ для оценки эффективности лекарственной терапии и влияние лекарственной терапии на постишемическую дисфункцию и показатели центральной гемодинамики.

6. При проведении острого лекарственного теста с использованием стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой и расчетом предложенных индексов было показано, что распространенность нарушений сократимости уменьшалась после приема изосорбида динитрата достоверно больше, чем после приема триметазидина и в контрольной группе, а распространенность и выраженность постишемической дисфункции миокарда ЛЖ после приема триметазидина были достоверно меньше, чем у пациентов, получавших изосорбид динитрат и в контрольной группе.

Практические рекомендации.

1. При организации проведения стресс-ЭхоКГ получаемые результаты должны быть соотнесены с данными КАГ для установления воспроизводимости и оценки показателей диагностической значимости для данного лечебного учреждения.

2. При диагностике ИБС стресс-ЭхоКГ должна применяться у пациентов с сомнительным или отрицательным результатом нагрузочной ЭКГ- пробы и у пациентов, неспособных выполнить динамическую нагрузку.

3. При наличии осложнений обычно достаточно прекратить нагрузочную пробу и наблюдать за состоянием пациента и течением осложнения, а лечение проводить при тяжелом течении побочного эффекта и угрозе жизни пациента.

4. При интерпретации стресс-ЭхоКГ необходимо анализировать глобальную и локальную посегментарную сократимость, а также степень, выраженность и распространенность нарушений сократимости с расчетом цифровых параметров.

5. При наличии технических возможностей при проведении стресс-ЭхоКГ необходимо регистрировать и анализировать параметры допплеровской визуализации тканей и автоматического оконтуривания эндокарда.

6. Для оценки эффективности терапии при ИБС желательно проведение повторных стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой. При этом необходимо учитывать не только степень, выраженность и распространенность нарушений сократимости, но и продолжительность постишемической дисфункции миокарда ЛЖ.