Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диагностика ишемической болезни сердца с использованием перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99мТс-технетрилом

На правах рукописи , УДК 616.127-005.4-073.916:616.127-005.42037

рЯ) /?^оа39сА

Протодьяконова Нюргуна Васильевна

Диагностика пшемнчсскон болезни сердца с использованием перфузионной сцинтиграфии миокарда с 99мТс-технетрилом

14.00 06 -кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва 1999

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском

Университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.П.Борнсенко

Официальные оиноненты: доктор мсдниинеких наук, профессор И.Ь.Сергиенко доктор медицинских наук, профессор А.С.Мелентьев

Ведущая организация: Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

заседании диссертационного совета К 084.14.08 в Российском Государственном Медицинском Университете (Москва, ул. Островитянова, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ

Защита диссертации состоится «_»

1999 года в 14 часов на

Автореферат разослан «_»

1999 года

Ученый секретарь

диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Р.М.АЛЕХИНА

Актуальность проблемы. Широкая распространенность ншемической болезни ердца (ИБС), имеющая тенденцию к росту среди лиц работоспособного возраста вляется наиболее частой причиной иивалидизации и смертности населения ромышленно развитых стран мира. \Швацабая И.К.,]988\

В последние годы эта проблема усугубилась появлением и нарастанием частоты типичных, в том числе безболевых форм ИБС, представляющих особые трудности для иагностики. \Гасилин В С, Сидоренко Б.А.,1990\

В связи со сказанным, не вызывает' сомнения необходимость внедрения новых сто до в исследования, которые способствовали бы раннему распознаванию ИБС, аскрытию патогенетических механизмов заболевания, изучению особенностей ействия и эффективности лечения, обладали бы предсказующей ценностью в рогнозе заболевания и выборе тактики лечения больных \Беленков Ю.Н.,1996\.

Значительный успех в диагностике коронарной болезни сердца и раскрытия неко-эрых патогенетических механизмов ИБС стал возможным благодаря достижениям церной медицины, внедрению в клиническую практику радионуклидных методов (¡следования, среди которых особое место занимает сцинтиграфия миокарда (СЦГМ).

помощью СЦГМ появилась возможность неинвазивным, атравматичным путем эл учить уникальную информацию о кровоснабжении миокарда на уровне микроцнр-/ляпии, визуализировать преходящие нарушения перфузии, характерные для ишемии иокарда, оценить функциональную значимость атеросклеротического поражения зронарных артерий. Безусловно, коронароангиография остается «золотым стандар->м» в установлении диагноза коронарного атеросклероза и определения степени ло-шьного сужения коронарной артерии. Однако, ангиографическая оценка не дает {формации о сосудистых изменениях на микроциркуляторном уровне, о локализации распространенности ишемического повреждения миокарда, возникающего в различ->1Х ситуациях, например, при физической или психоэмоциональной нагрузке, индуци-танной вазодилатации \Iskaпderian,1985, Ве11ег,1987\, то есть о функциональной 1ачимости выявленных анатомических изменений коронарных артерий.

Диагностические возможности перфузионной сцинтиграфии миокарда существен) повышаются при сочетании с нагрузочными тестами. Именно этот метод был шзнан на заседании Европейского общества кардиологов (Мюнхен, 1986г) шоритетным в оценке коронарного кровотока.

В то же время, широкому применению метода СЦГМ с препаратами Т1 в практик} отечественного здравоохранения препятствуют недостаточные объемы его импортны? закупок и дорогостоящее производство на мощных циклотронах, а также высока) лучевая нагрузка на организм обследуемого больного Шишманов Ю.Б., Черно! В.И.,1997\. Между тем имеются реальные возможности более широкого внедрени) методов перфузионной СЦГМ в радиодиагностических лабораториях страны, есл! использовать в этих исследованиях Тс99м. Указанный нуклид может быть получен и; молибденовых генераторах, снабжение которыми радиоиютопных лабораторий I нашей стране хорошо налажено.

Несмотря на интенсивное применение СЦГМ в клинико-диагностическо! практике, остается большой круг вопросов, требующих более углубленного изучения 1 связи с усовершенствованием методических подходов, появлением новых РФГ (МаиЫап1,1990, гаге!,1993) и новых методов количественного анализа сцинтиграмм.

Наиболее важным представляется изучение перфузии миокарда, еп функционального резерва в условиях хронической гипоперфузии у больных ИБС, также изучение перфузии миокарда у больных с кардиалгиями и с неинформативным! результатами нагрузочной пробы.

Цель исследования: Оценить возможность диагностики ИБС с помощьк перфузионной СЦГМ с 99мТс-технетрилом в покое и в условиях нагрузки, I определить чувствительность и специфичность данного исследования. Задачи исследования:

1. Оценка ишемических повреждений миокарда с использованием перфузионно» сцинтиграфии миокарда в покос и в условиях нагрузки с новым отечествснныи радиофампрепаратом - 99мТс-технетрилом у больных ИБС.

2. Выявить диагностические возможности сцинтиграфии миокарда с 99мТс технетрилом в определении рубцовых изменений миокарда у больных < перенесенным инфарктом миокарда.

3. Изучить состояние перфузии миокарда у больных с кардиалгиями > неинформативными результатами нагрузочной ВЭМ-пробы.

4. Определить информативность различных методических приемов обработки СЦГМ визуального анализа и полярной диаграммы «Бычий глаз» в выявленш ишемических и рубцовых изменений миокарда.

¡. Разработать новые подходы к обработке результатов томографических сцинтиграмм с применением нового отечественного радиофармпрепарата 99мТс-технетрила.

Научпап повизпа:

Впервые в отечественной практике на большом клиническом материале пределены возможности перфузионной СЦГМ с новым отечественным РФП - 99мТс-ехнетрилом в диагностике ИБС и дифференциальной диагностике ИБС с ардиалгиями при неннформативносж нагрузочных тестов.

Получена высокая информативность перфузионной СЦГМ с 99мТс-технетрилом в ыявлении крупноочаговых Рубцовых повреждений миокарда и малая кформативность в определении мелкоочаговых рубцовых изменений.

Впервые, была разработана компьютерная программа обработки данных СЦГМ с овым отечественным радиофармпрепаратом 99мТс-технетрилом для подсчета достойного снижения перфузии миокарда у больных ИБС в условиях нагрузки. Предложе-1 система индивидуального анализа сцинтиграмм у каждого больного в отдельности 1Я оценки степени, выраженности и распространенности ишемического повреждения кокарда.

Впервые проведено сравнение информативности двух методов обработки яультатов СЦГМ в диагностике ИБС: визуального анализа и данных полярной шграммы «Бычий глаз».

Практическая значимость:

Определено клинико-диагностическое значение перфузионной сцинтиграфии юкарда в выявлении нарушений перфузии сердечной мышцы у больных ИБС, у циентов с кардиалгиями. Диагностика ИБС с использованием нового отечественного диофармпрепарата 99мТс-технетрила является высокоинформативным методом.

Проведение нагрузочной СЦГМ с 99мТс-технетрилом может служить диффе-нциально-диагностическим тестом между ИБС и кардиалгиями различного генеза.

Использование перфузионной СЦГМ дает возможность уточнить локализацию, раженность и распространенность ишемических и рубцовых поражений миокарда у пьных ИБС.

Разработана компьютерная программа обработки данных СЦГМ с новы! отечественным радиофармпрепаратом 99мТс-технетрилом для подсчета достоверног снижения перфузии миокарда у больных ИБС в условиях нагрузки.

Предложена система индивидуального анализа сцинтиграмм у каждого больного отдельности для оценки степени и распространенности ишемического поврежденн миокарда.

Апробапня диссертации состоялась 29 июня 1999 года на совместно конференции сотрудников кафедры кардиологии ФУВ РГМУ, врачей-кардиологов сотрудников Клинической больницы Управления Делами Президента РФ.

Публикации. Основные положения диссертации доложены на научно-практиче( кой конференции: «Актуальные вопросы клинической медицины», посвященной 2( летию работы объединенной больницы с поликлиникой медицинского центр Управления делами Президента РФ, Москва, сентябрь, 1997; на 1-й Всероссийско национальной ассамблее кардиологов, Саратов,1998; на научно-практическо конференции: «Неинвазивные методы исследования», Москва, 1998; на научнс практической конференции: «Актуальные вопросы клинической медицины: посвященной 15-летию образования кафедры кардиологии ФУВ РГМУ и 25-лети1 Клинической больницы Управления Делами Президента РФ. По результата диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в центральной печати.

Объем и структура работы: диссертация состоит из введения, обзора литерат ры, характеристики клинического материала и методов исследования, результате исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа излож' на на 133 страницах машинописи, содержит 21 таблицу и 14 рисунков. Указате; литературы включает ¿и источников, в том числе иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

В обследование включено 98 пациентов (83 мужчины, 15 женщин), средне возраст 50,7+1,5 лет.

По клиническим проявлениям и параметрам нагрузочной пробы больные бьи разделены на четыре группы, клиническая характеристика которых представлена таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика и результаты ВЭМ-пробы обследованных больных

1-я группа контроль 2-я группа ИБС 3-я группа ИМ 4-я группа диагностич.

Общее количество 16 19 24 39

Мужчины/женщины 16/0 3/6 23/1 31/8

Средний возраст (М ± гп) 46,9± 2,1 51,7 ±1,6 52,1 ±1,8 49,9 ±1,3

Длительность заболевания ИБС - 3,0 ±0,2 (0,1- 20) 5,1 ±0,3 (0,1-15) -

Стенокардия, ФК п(%) М1 - 10(52,6) 13(51.26) -

ИМУ - 9(47,4) 8(42,1) -

Кардиалгии, п (%) 11 (68,8) 0 0 28 (71,8)

АГ, п (%) 10(62,5) 3(68,4) 12(50) 26 (66,7)

Велоэргометрия Полож. 0 19 15 0

Отриц. 16 0 0 0

Неинф. 0 0 9 39

Первую группу (контрольную) составили 16 человек (все мужчины, средний юзраст 46,9 ± 2,1 лет), куда вошли здоровые лица и больные с атипичными болями в ердце, у которых в процессе клинического обследования ИБС была исключена и 1агрузочная проба на велоэргометре оказалась отрицательной.

Во вторую группу вошли 19 больных (13 мужчин и 6 женщин, средний возраст ¡1,7 ± 1,6 лет) с клинической картиной типичной стенокардии напряжения 1-1У зункционального класса (ФК) по Канадской классификации 1976 г. /Сатреаи Ь., 1976 ./ н с однозначно положительными результатами ВЭМ-пробы. Следует отметить, что I пациентов из 19 поступили в стационар с клиникой нестабильной стенокардии с рансформацией ее н ходе лечения в стабильную стенокардию Н-1У ФК.

В третью группу вошли 24 пациента (23 мужчины и 1 женщина, средний возраст 2,1 ± 1,8 лет), перенесших инфаркт миокарда (ИМ), документированный ЭКГ и инамикой ферментов, и с клинической картиной типичной стенокардии. Из них рупноочаговый ИМ с наличием О-зубца на ЭКГ отмечен у 15 больных и ИМ без 0->*бца - у 9. Из всех больных этой группы 7 человек на момент исследования аходились в стационаре с острым инфарктом миокарда, у 3-х из них был диагно-гирован крупноочаговый ИМ с наличием О-зубца на ЭКГ. Нагрузочная проба на блоэргометре была проведена им на 16-35 день ИМ. Остальные 17 пациентов еренесли ИМ в анамнезе давностью от 6 месяцев до 8 лет. У 12 из них на ЭКГ сгистрировался патологический зубец 0. По локализации ИМ или постинфарктного

кардиосклероза больные разделились следующим образом: передней локализации-6, заднен-18.

Четвертую диагностическую группу составили 39 больных (31 мужчина и 8 женщин, средний возраст 49,9 + 1,3 лет) с кардиапгиями и неинформативными результатами ВЭМ-пробы. Всем им ранее был выставлен диагноз ИБС на основании жалоб и клиники, больные получали антиангинальную терапию в течение 1-8 лет. Но ни у одного пациента диагноз ИБС не был подтвержден нагрузочной пробой, которая была прекращена и связи с физической дсфениронанностыо, повышением АД выше 230/130 мм рт.ст., появлением болевого синдрома в грудной клетке без ишемических изменений на ЭКГ и т.д. У 4 пациентов ЭКГ покоя была неинформативна ввиду наличия полной блокады левой ножки п. Гиса. У 19 человек этой группы отмечалась незначительная артериальная гипертензия.

По возрасту больные всех групп достоверно не отличались (р>0,02).

Комплексное клинико-инструментапьное обследование включало: клиническое обследование; регистрацию ЭКГ в покое; эхокардиографическое исследование в покое; проведение велоэргометрической пробы (ВЭМ) и дважды СЦГМ с 99мТс-технетрилом: в покое и при физической нагрузке каждому больному.

Клиническое обследование включало анализ жалоб больного, сбор анамнеза жизни и заболевания, врачебный осмотр.

У всех больных регистрировали ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях на электрокардиографе фирмы «Burdick Е560» (США). При оценке конечной части желудочкового комплекса оценивалось отклонение сегмента ST от изолинии, наличие уплощенных, изоэлскгричных и офицательных з.Т.

Эхокардиографическое исследование сердца производилось в двухмерном и М-модальном режимах, допплер-эхокардиографией с цветным допплеровскик картированием на эхокардиографе «Hewlett Packard 500» фирмы «Hewlett Packard): (США). Исследование проводилось всем больным при поступлении в стационар Визуализация структур сердца осуществлялась из парастернальной позиции (пс длинной и короткой осям) и из апикальной позиции (2- и 4-камерное изображения) е положении больного на левом боку или спине. Оценивались следующие параметры конечный диастолический размер ЛЖ; конечный систолический размер ЛЖ; ударныf объем ЛЖ; минутный обьем ЛЖ;,фракция изгнания ЛЖ с оценкой регионарной сокра-

тимости миокарда (ОФВ); толщина стенок миокарда и их соотношение; состояние аорты; размеры полостей предсердии и Г1Ж; диастолическая функция (ДФ) ЛЖ с определением скорости трансмитрального потока и скорости изоволюмического расслабления миокарда.

ВЭМ-проба. Всем больным была проведена нагрузочная проба на горизонтальном велоэргометре. ВЭМ-пробу ировп шли it утренние часы натощак в положении лежа на велоэргометре фирмы «Siemens» (Германия). Больные за 24 часа до проведения пробы не получали кардиалыюй терапии

Использовали непрерывную ступенчато-возрастающую нагрузку с исходной мощностью 25 Вт, продолжительностью каждой ступени 3 мин с последующим увеличением мощности на 25 Вт на каждой ступени нагрузки. В конце каждой минуты измеряли АД по способу Короткова и регистрировали ЭКГ, для чего использовали электрокардиограф «Burdick Е560» (США). Регистрацию ЭКГ осуществляли в 12 отведениях с переносом электродов с верхних конечностей во 2-3 межреберье по передне-подмышечной линии, с нижних - в 7-8 межреберье по среднеподмышечной линии.

Безопасность исследования обеспечивали строгим соблюдением противопоказаний к проведению дозированной физической нагрузки.

Результаты ВЭМ-пробы расценивали как положительные, отрицательные и «информативные

Проба считалась положительной при появлении горизонтальной или косонис-содящей депрессии сегмента ST более 1 мм, приступа стенокардии, или их сочетание.

Проба считалась отрицательной - когда исследуемый достигал максимальных шачений ЧСС для своей возрастной группы, выполнял нагрузку высокой мощности и фекращал ее из-за физического изнеможения без клинических и ЭКГ-критериев >азвития ишемии миокарда.

Проба считалась незавершенной при прекращении нагрузки либо вследствие физической усталости ввиду детренированности больного, либо болей в ногах, либо ювышения систолического АД более 230 мм рт.ст. или диастолического АД более 130 <м рт.ст. без клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда, так называемая «поро-овая» проба. Проба считалась сомнительной, если при ее выполнении у больного либо 1азвился атипичный болевой синдром в грудной клетке, но при этом не было ишеми-еских изменений на ЭКГ; либо наблюдалось горизонтальное снижение сегмента ST

или медленно восходящее снижение сегмента ST менее 1 мм; либо обнаружены нарушения ритма и проводимости (частая или политопная экстрасистолия, развитие внутрижелудочковых нарушений проводимости, появление пароксизмов наджелудоч-ковой или желудочковой тахикардии). Все незавершенные и сомнительные пробы были объединены в группу неинформативных результатов нагрузочной пробы.

У каждого больного по результатам велоэргометрии оценивалась толерантность * физической нагрузке по выполненной мощности: низкая -50 -75 Вт, средняя - 100 Вт. и высокая - 125 Вт и выше. По параметрам максимальной ЧСС и максимальное систолического артериального давления (САД) на высоте нагрузки каждому больном) высчитывалось максимальное значение двойного произведения (ДП) в условны? единицах (у.е.) по формуле (ЧССхСАД)/100.

Сцантигряфвя миокарда. СЦГМ проводили дважды каждому больному пс протоколу: покой - нагрузка. Перед выполнением СЦГМ в сочетании с нагрузочно{ пробой уточнялись показания к исследованию и подтверждалось отсутствие противо показаний к проведению нагрузки. СЦГМ проводили с диагностической целью бс: медикаментозной терапии. В тех случаях, когда больным была назначена лекарствен ная терапия, за 48 часов до исследования отменяли p-блокаторы, за 24 часа — пролонги рованные нитраты и антагонисты кальция. Исследование проводнлось натощак, чтобь уменьшить включение радионуклида в органы желудочно-кишечного тракта.

СЦГМ с 99м-Тс-технетрилом выполняли на двухдетекторной эмиссионно томографической гамма-камере фирмы «Trionix» (США). Сбор информацш производится при положении обследуемого «лежа на спине».

Результаты обрабатывались на компьютере фирмы «Sun» (США). СЦГЪ проводилась через 1 час после внутривенного введения 99мТс-технетрила в дозе 371 мБк. РФП готовился непосредственно перед использованием. В условиях нагрузочног теста на велоэргометре РФП вводился на высоте пробы, после чего нагрузку продол жали еще 1-2 мин При исследованиях пациентов в покос и в условиях нагрузочно! пробы интервал в исследованиях составлял не менее 24 часов. Технические параметр! проведения сцинтиграфии миокарда были следующими: размер матрицы 64x64, всег 30 проекций, время на 1 проекцию - 40 сек, угол ротации - 6 градусов.

Обработка полученных сцинтиграфнческих данных проводилась по двум 1рограммам. Первая программа - "реконструкция". В результате реконструкции юлучают срезы ЛЖ в трех сечениях; коронарные (фронтальные), саггитальные и рансверзальные (поперечные). В программе предусматривается реориентация Полуниных томофафических срезов соответственно длинной и короткой осям сердца для |учшей визуализации стенок левого желудочка (рисунок 1). В результате «конструкции и реориентации получали срезы по короткой оси, по горизонтальной шинной оси и по вертикальной длинной оси.

Рисунок 1. Схематическое изображение томографических срезов ЛЖ

верхушка передняя передняя

трансверзалыюе саггитальное фронтальное

(поперечное) (длинная ось) (короткая ось)

По конечным суммарным срезам производилась предварительная оценка (так [азываемый "визуальный анализ") перфузии миокарда с применением цветовой ткалы, всего 10 цветов, каждому цвету соответсвует определенный процент акопления препарата (красный-максимальное накопление препарата-100%, розовый -0%, желтый-80% и т.д. до темно-синего-минимальное накопление препарата). 1ерфузия миокарда оценивалась по пяти стенкам ЛЖ: боковая, передняя, перегородка, ижняя и верхушка.

Затем производилась оценка томограмм по второй программе, называемой бычий глаз" (bulls eye) - "BE". Эта программа преобразует трехмерное изображение [иокарда левого желудочка (ЛЖ) в двухмерное плоскостное (см. схему на рисунке 2), де центром круга является верхушка желудочка, левые секторы - миокард ерегородки, правые - боковая стенка ЛЖ, верхние секторы - передняя стенка, нижние нижняя стенка (всего 13 секторов). При этой программе срезы, полученные по ороткой оси концентрически располагаются от верхушки к основанию ЛЖ. При этом резы, ближайшие к основанию ЛЖ по короткой оси (базальные отделы), картируются,

как, наружное кольцо «ВЕ». Все последующие срезы от основания до верхушю концентрически располагаются от наружного кольца к центру «ВЕ». Также согласнс этой программе проводилась количественная оценка изменений перфузии в процента? по различным отделам миокарда. При применении ее имелась возможность сравнивав перфузию не только по различным отделам и секторам миокарда, но и проводит! сравнительную оценку перфузии миокарда в покое с перфузией миокарда в нагрузке I аналогичных сегментах у отдельного пациента.

передняя

перегородка

боковая

нижняя

Рисунок 2. Схематическое изображение «BULLs EYE»

Сегменты «ВЕ»: 1 - боковой верхушечный, 2 - собственно боковой, 3 - боковой базальный, 4 - передне-верхушечный, 5 - собственно передний, 6 - передне-базальный, 7 -перегородочный верхушечный, 8 - собственно перегородочный, 9 - перегородочный базальный, 10 - нижне-верхушечный, 11 - собственно нижний, 12 - нижний базальный, 13 - верхушечный.

Интерпретация результатов СЦГМ осуществлялась с помощью: 1.визуальногс анализа и 2. количественного анализа томографических срезов «ВЕ».

Сцинтиграмму покоя обследуемого сравнивали с собственной нормальной базо{ данных, составленной по контрольной группе больных.

При появлении на сцинтиграммах, зарегистрированных на фоне ВЭМ-пробы новых дефектов перфузии, или расширение имевшихся на сцинтиграммах в покое зоь сниженного накопления РФП на один сегмент и более, или снижение перфузи» миокарда в нагрузке, расценивали как появление зон преходящей ишемии миокарда.

Также, по «ВЕ» имелась возможность определения локализации стеноза КА. Так в большинстве случаев, область боковой стенки соответствует бассейну огибающе* артерии (ОА), передняя стенка и перегородка - передней нисходящей артерии (ПНА) j нижняя - правой коронарной артерии.

Коронароангиография (КАГ) для верификации результатов сциитиграфического исследования выполнена 9 больным.

Статистическая обработка материала проводилась стандартным методом с вычислением средней величины и средней ошибки средней. Для определения достоверности различий применялся критерий Стьюдента.

Результаты СЦГМ обрабатывались при содействии доктора физико-математических наук, профессора Сошина Л. Д.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты ЭКГ покоя. При анализе ЭКГ С?-зубец отмечался только в группе ИМ у 5 человек. Изменения БТ-Т были во всех группах. Признаки гипертрофии миокарда Ш были у большей части больных ИБС и ИМ. Несколько ниже - в контрольной и [иагностической группах. Полная блокада левой ножки п.Гиса отмечалась у 4 человек ¡диагностической группе, полная блокада правой ножки п.Гиса - у 1-го больного ИМ.

аблица 2. Результаты электрокардиографического исследования в покое, п, %

Исследование 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

контроль ИБС ИМ диагностическая

(П—16) (п=19) (п=24) (п=39)

Патолог.зубец Q 0 0 15(63%) 0

Изменения ST-T 5(31%) 12(63%) 23 (96%) 20 (51%)

ПБЛНПГ 0 0 0 4

1БГТНПГ 0 0 1 0

1ри знаки ГТЛЖ 6(38%) 11 (54%) 13(54%) 15(39%)

римечание: ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса;

ПБПНПГ - полная блокада правой ножки пучка Гиса.

езультаты ЭхоКГ. При ЭхоКГ учитывались следующие показатели: наличие жального гипокинеза, нарушение ДФ ЛЖI типа, наличие гипертрофии миокарда ЛЖ величина ОФВ.

В 1-й фуппе контроля по данным ЭхоКГ у 5 (31,3%) пациентов отмечалась 1еренная гипертрофия миокарда ЛЖ, из них у 3 человек - с нарушением ДФ ЛЖ. У ех пациентов этой группы ОФВ ЛЖ была в пределах нормы.

Эхокардиографическое исследование в покое у больных 2-й группы с ИБС 1Явило признаки нарушения ДФ ЛЖ I типа у 7 (37%) пациентов с гипертрофией юкарда ЛЖ; у 2 больных ОФВ ЛЖ была снижена, у 17 (90%) больных кратительная способность миокарда была сохранена.

В 3-й группе у больных с ИМ в анамнезе локальный гнпокинез той или иной области ЛЖ отмечался у половины (50%) больных: из них у 8 - в группе с постинфарктным кардиосклерозом и 4 - у больных с ОИМ. Диастолическая функция ЛЖ была нарушена по I типу 62,5% пациентов, у 11 (45,8%) больных определялась гипертрофия миокарда ЛЖ. Общая сократительная функция миокарда была снижена ) 11(45,8%) человек.

Таблица 3. Результаты «окарднографнческого исследования, п

Показатели 1-я группа контроль (п=16) 2-я группа ИБС (п=19) 3-я группа 4 группа диагност. (п=39)

П/ннф (п=17) ОИМ (п=7)

Локальный гипокинез 0 0 8 4 5

Нарушение ДФ ЛЖ I типа 3 7 11 4 15

Гипертрофия миокарда ЛЖ 5 7 8 3 15

Снижение ОФВ (ФВ<50%) 0 2 9 2 3

В 4-й диагностической группе у 5 (12,8%) человек был выявлен локальны! гипокинез миокарда ЛЖ; у 38,5% больных определялась гипертрофия миокарда ЛЖ нарушением ДФ ЛЖ I типа. Общая сократительная способность миокарда ЛЖ был снижена в 3 случаях.

Результаты велозргометрической пробы.

В 1-й контрольной группе нагрузочная ВЭМ-проба (таблица 4) у всех 1 пациентов была отрицательной, всеми больными была достигнута субмаксимальнг ЧСС, без клини-ческих и ЭКГ-изменений. При этом 87,5% больных выполнил нагрузку высокой мощности - 150-225 Вт. Значение максимальной ЧСС составил 155,4 ± 2,3 в мин (достоверно выше остальных групп р < 0,05). Величина САД бы; выше, чем в остальных группах и составила 209,4 ± 4,6 мм рт.ст. У всех пациенте значение ДП было больше 290 у.е. и в среднем составило 331 ± 11,3 у.е., что бы; достоверно выше всех остальных групп (р<0,01). Таким образом, в контрольной груш результаты ВЭМ-пробы были однозначно отрицательными и показали высок! значения коронарного резерва у этих больных, что доказывало отсутствие у ш значимого поражения КА.

ВЭМ-проба у всех обследуемых 2-й группы (с ИБС) была положительна. На нагрузочной электрокардиограмме у всех 19 пациентов индуцировалась горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ЯТ более 1 мм. У 17 (90%) больных изменения на ЭКГ сочетались с типичным приступом стенокардии напряжения, у 2 остальных больных на ЭКГ отмечалась горизонтальная депрессия более 2 мм. Максимальная мощность достигнутой нагрузки в этой группе составила в среднем 83,0 ± 4,7 вт, что было достоверно ниже всех остальных групп (р < 0,02). При этом у 17 (89%) человек отмечалась иизкая и средняя толерантность к физической нагрузке (50100 вт). Также невысокими были цифры максимальной ЧСС - 113,9 ± 4,5 ударов в 1 мин и величины САД на высоте нагрузки - 177,5 ± 5,3 мм рт.ст. Значение двойного произведения (ДП) равнялось 203,5 ± 12,2 у.е., что было достоверно ниже, чем в 3-й контрольной и 4-й диагностической группах ( р > 0,01).

Таблица 4. Показатели ВЭМ-пробы в группах обследованных больных, (М±т)

Показатели 1-я группа контроль (п=16) 2-я группа ИБС (п=19) 3-я группа ИМ (п=24) 4-я группа диагностическая <п=39)

Макс, мощность нагрузки (Вт) 161,7 + 8,9 83,0 ± 4,7 101,1 ±8,4 128,3 ±6,6

ЧСС максим. 155,4+2,3 113,9 ±4,5 108,4 ±4,8 134 ±3

САД максим. 209,4 ±4,6 177,5 ±5,3 191 +4,7 206,9 ± 3,4

ДАД максим. 105 ±2,8 94,8 ±3,4 101,6 ±2,5 111 ± 1,9

ДП=( ЧССхС АД)/100 331 ±11,3 203,5 ± 12,2 209,7 ± 10,7 274,1 ±6,5

4-8Т, мм ■ - 1,42 ±0,06 0,67 ±0,17 0,27 ± 0,08

4-БТ+ боль, п, % - 17(89,5%) 13(54%)......... -

В 3-й группе больных с постинфарктным кардиосклерозом и ОИМ результаты ВЭМ-пробы были положительными у 13 (54,2%) пациентов. У остальных 11 больных нагрузочная проба была прекращена ввиду физической усталости или болей в ногах, у этих больных ВЭМ-проба расценивалась как неинформативная. Выполненная максимальная мощность нагрузки в среднем составила 101,1 ± 8,4 вт. Величина средней ЧСС 108,4 ± 4,8 в мин была несколько ниже, чем в 1-й группе и достоверно ниже, чем в 3-й и 4-й группах (р > 0,02). Средняя величина ДП в этой группе составила 209, 7 ± 10,7

у.е., что было недостоверно выше 1 -й группы (р < 0,5) и достоверно ниже 3-й и 4-й групп (р < 0,05).

По результатам велоэргометрии в 4-й группе у всех больных проба была неинформативна: у 20 человек тест прекращен в связи с физическим утомлением; в связи с артериальной гипертензией - у 9; ввиду развития болевого синдрома в грудной клетке без ЭКГ-критериев ишемии миокарда - у 8 пациентов, у одного пациента на высоте нагрузки произошел срыв синусового ритма с развитием пароксизма МА, купировавшийся самостоятельно на 1-й минуте отдыха, и у одного больного на ЭКГ развилась полная блокада ЛНПГ, прошедшая на 4-й минуте отдыха. При этом у 14 из 39 пациентов на ЭКГ отмечалась депрессия сегмента БТ менее 1 мм. Следует отметить, что у 4-х больных регистрировалась полная блокада ЛНПГ и ЭКГ у них была неинформативна. У этих лиц уровень нагрузки был лимитирован физическим утомлением. Размах достигнутой пороговой мощности у обследуемых этой группы колебался в значительных пределах - от 50 до 225 Вт и составил в среднем 128,3 ± 6,6 вт. У 14 пациентов отмечалась низкая и средняя толерантность к физической нагрузке (50-100 вт), и у 25 - высокая (<125 вт). Максимальная мощность нагрузки была достоверно выше, чем в группах больных с ИБС и ИМ (р<0,05). Максимальная ЧСС колебалась в достаточных пределах от 90 до 170 в мин и в среднем составила 134 ± 3 в мин. Величина достигнутого САД в среднем составила 206,9 ± 3,4 мм рт.ст. Следует отметить, что в этой группе у 19 (48,7%) обследуемых имелась сопутствующая артериальная гипертензия, что и сформировало высокие цифры достигнутого АД и, в конечном итоге, повлияло на значение ДП Таким образом, можно заключить, что аолноценного проведения нагрузочной пробы в 4-й группе больных не удалось. По результатам ВЭМ-теста в этой группе нельзя дать определенного заключения в отношении стеноза КА.

Диагностика ИБС по результатам перфузионной сцинтиграфии миокарда с технетрилом в покое.

Для оценки результатов СЦГМ в покое была создана собственная нормальная база данных по результатам сцинтиграфии лиц контрольной группы. Выявлена закономерная разница в накоплении препарата по различным стенкам ЛЖ: максимальное накопление технетрила в собственно миокарде ЛЖ наблюдалось в

области передней и боковой стенок; в области перегородки уровень накопления в норме был ниже максимального в среднем на 20-30%; в нижней стенке - на 30-35%; и в области верхушки - на 50%. Распределение технетрила в базальных отделах характеризовалось широким диапазоном индивидуальных значений: от 25% до 75% от максимального. В дальнейшем оказалось, что все индивидуальные значения накопления технетрила в базальных отделах у больных стенокардией и ИМ не отличались от нормального распределения. Доказана неинформативность оценки базальных сегментов миокарда для определения зон гипоперфузии при обработке «ВЕ», т.к. из-за низкого накопления и широкого диапазона значений даже в контрольной группе невозможно оценить степень снижения перфузии в этих областях.

Также было проведено сравнение двух методов обработки сцинтиграмм: визуального анализа и количественной оценки по программе «Бычий глаз» (ВЕ). По данным обоих методов обработки получено вышеописанное неравномерное накопление технетрила в миокарде ЛЖ у лиц контрольной группы в покое.

Для индивидуальной оценки перфузии миокарда во 2-й группе больных ИБС мы использовали результаты сцинтиграфического исследования больных контрольной группы. Для этого сцинтиграммы «ВЕ» конкретного больного ИБС сопоставляли с гистограммой нормального распределения перфузии по каждому отдельно взятому сегменту. Включение препарата в сегмент считалось сниженным, если значение накопления РФП в данном сегменте было ниже и не попадало на область гистограммы контроля. При этом базальные сегменты миокарда ЛЖ не учитывались.

Всего проанализирован 171 сегмент (по 9 сегментов «ВЕ» на больного). Для определения степени перфузии миокарда у больных с различной тяжестью течения заболевания, с разной толерантностью к физической нагрузке больные по результатам велоэргометрической пробы были разделены на две подгруппы: 1) 9(47%) пациентов с клиникой тяжелой стенокардии напряжения 111-1V ФК и с низкой толерантностью к физической нагрузке и 2) 10(53%) пациентов со стенокардией 1-11 ФК и со средней и высокой толерантностью.

Всего в группе количество гипоперфузируемых сегментов (ГПС) составило 10,6% (18) от обшей суммы сегментов. При этом значительную часть больных с ГПС составляют пациенты с низкой толерантностью к физической нагрузке (83% от общего количества ГПС), что может предполагать наличие ишемии миокарда у этих больных

уже при исследовании в покое. У 7 (78%) из 9 пациентов этой подгруппы отмечались дефекты перфузии (ДЕП) различной локализации, причем большинство их (44%) находилось в области передней стенки.

У больных со средней и высокой толерантностью к физической нагрузке наблюдалось лишь 17% ГПС от общего количества ГПС. Эти дефекты перфузии регистрировались у 3 из 10 пациентов этой подгруппы. По степени снижения перфузии миокарда все ДЕП обеих подгрупп были невыраженными - 10-15% от уровня сегмен гарно! о распределения РФП в контрольной группе.

При сопоставлении данных визуального анализа и «ВЕ» уровень включения РФП (без учета базальных сегментов) достоверно не различался (р> 0,1).

Таким образом, по результатам проведенного исследования у больных ИБС, стенокардией напряжения, в покое могут наблюдаться ДЕП, причем у пациентов с низкой толерантностью значительно чаще (78%), чем у лиц со средней и высокой толерантностью к физической нагрузке (30%). Из этого можно заключить, что дефекты перфузии у больных стенокардией напряжения, выявляемые в покое, отражают наличие ишемическнх изменений в миокарде. По данным исследования Лишманова Ю.Б. и соавт. (1997) у больных ИБС на сцинтиграммах покоя могут определяться ДЕП в покое в 25% случаев. В нашей работе этот процент был намного выше, что, возможно, объясняется различным контингентом выбранных больных.

Всем больным 3-й группы с ИМ также был проведен индивидуальный анализ сцинтиграмм. По результатам СЦГМ у больных с О ИМ дефекты перфузии отмечались в 93% случаев, у больных с не-0 ИМ - в 33% Количество дефектов перфузии по обоим методам обработки было одинаковым. Другими авторами \Kuikka .1 .Т.,1992; Самойленко Л.Е.,1998\ отмечаются более высокие цифры чувствительности (до 100%). В нашем исследовании определена большая разница в чувствительности в зависимости от выраженности и размеров рубцовых изменений в миокарде. Таким образом, СЦГМ покоя оказалась высокочувствительной в выявлении значительных рубцовых изменений и малочувствительной при интрамуральных ИМ. При этом во всех случаях гипоперфузии имело место совпадение локализации дефектов перфузии на СЦГМ с ЭКГ-локализацией рубцовых изменений и зонами гипокинеза при ЭхоКГ.

При обработке результатов СЦГМ имелась возможность оценить обширность поражения. При О ИМ в 66% случаев отмечались дефекты перфузии площадью более

3-5 сегментов «Бычьего глаза», при не-(} ИМ отмечались только незначительные дефекты перфузии, занимающие 1-2 сегмента.

Оценка проведенной СЦГМ в покое у лиц 4-й группы с неннформативными результатами ВЭМ-пробы показала одинаковое количество ГПС у больных с низкой и высокой толерантностью к физической нагрузке. Однократная СЦГМ покоя в этой группе оказалась неинформативной в диагностике ИБС. Это отмечается многими исследователями \Лишманов Ю.Б.,1997; ЗаатагеПа М.С.,1992\ и для определения скрытой коронарной недостаточности необходимо повторное проведение СЦГМ в условиях нагрузочного теста.

Диагностика ИБС с помощью перфузионной СЦГМ с технетрипом в условиях нагрузки.

Каждому больному наряду с СЦГМ покоя проводилась СЦГМ в условиях нагрузки, что дало возможность определить наличие зон транзиторной ишемии миокарда, вызываемых физической нагрузкой. Для того, чтобы определить степень достоверного ишемического снижения перфузии миокарда, была разработана компьютерная программа нормализации сцинтиграмм, по которой была определена достоверная степень снижения перфузии в нагрузке равная 5%, то есть снижение перфузии в нагрузке на 5% и более в каком-либо сегменте считалось за ишемическое. Положительными, т.е. указывающими на развитие транзиторной ишемии миокарда, считались результаты нагрузочных сцинтиграмм, на которых наблюдалось появление новых зон сниженной перфузии или расширение имевшихся в покое дефектов перфузии на 1 и более сегмент.

В исследованиях Чернова В В. и соавт. (1997 г.) указываются цифры снижения перфузии - 10-12%, автором также отмечается возможность вариабельности степени снижения перфузии при применении различных РФП, гамма-камер и разного программного обеспечения. *

Результаты нагрузочной СЦГМ у лиц контрольной группы. У больных этой группы наблюдалась тенденция к повышению перфузии в нагрузке в большинстве сегментов «ВЕ». В то же время при индивидуальном анализе нагрузочных сцинтиграмм имелись 2 человека (из 16) с появлением зон гипоперфулгй миокарда в нагрузке при обработке «ВЕ» и 3 пациента - при визуальном анализе. Локализация дефектов перфузии у этих

пациентов находилась в области нижней стенки ЛЖ, что можно объяснить экранизацией диафраг мы и петель кишечника насцинтиграммы этих больных. Диагностика снижения перфути миокарда в нагрузке по данным СЦГМ у больных ИБС. стенокардией напряжения.

При обработке нагрузочных сцинтиграмм во 2-й группе больных стенокардией напряжения выявлена противоположная от СЦГМ покоя закономерность, то есть у больных с клиникой тяжелой стенокардии напряжения выявлена более шикая чувствительной!. 67% по обоим методам исследования, тогда как у больных со средней и высокой толерантностью к нагрузке она была выше и составила по визуальному анализу 80%, по результатам «ВГ:» - 90%

Таблица 5. Сравнение результатов сцинтиграфни мнокарда с технетрилом при визуальном анализе и данным «ВЕ» в сочетании с нагрузочной пробой в группе больных стенокардией напряжения, п (%)

Дефект перфузии 1-И ФК (п=10) Ш-1У ФК (п~9) Всего(п=19)

Визуал ВЕ Визуал ВЕ Визуал ВЕ

Наличие в покое 4(40) 3(30) 5(56) 7(78) 9(47) 10(53)

Появление в нагрузке 8 (80) 9(90) 6(67) 6(67) 14(74) 15(79)

Расширение в нагрузке 2(20) 2(20) 4(45) 3(33) 6(32) 5(26)

Без изменений 2 (20) 1 (10) 3(33) 3(33) 5(26) 4(21)

Следует отмстить, что у тех больных, у которых СЦГМ остались без изменения - у всех были Д1-П в покое, и малая мощность нагрузки ие позволила увеличить степень ишемии миокарда, различие кровотока между бассейнами нормальной и стенозированной КА осталось прежним. Таким образом, можно заключить, что чувствительность нагрузочной СЦГМ зависит ог значений коронарного резерва у больных ИБС, и она более информативна при средней и высокой толерантности к нагрузке. Другими авторами \Сергиенко В.Б..1997, №1т,1990\ также отмечается факт получения ложноотрицательных результатов нагрузочной СЦГМ при тяжелом поражении КА. Таким образом, чувствительность нагрузочной СЦГМ в диагностике ИБС составила но визуальному анализу 74%, но «бычьему глазу» - 79%. Специфичность 81% и 88% соответственно (рисунок 3).

Рисунок 3. Чувствительность к специфичность перфузионной СЦГМ с 99мТс-технетрнлом

100 80 60 40 20 0

Чувствительность и специфичность СЦГМ с 99мТс-технетрилом

о«., 88% 79% 81% (

74% |

Чувствительность Специфичность □визуальный анализ □"Бычий глаз"

Диагностика тршттюрной ишемии миокарда в условиях нагрузки по данным СЦГМ у больных инфарктом миокарда.

Обработка постнагрузочных сцимтиграмм проводилась по установленной методике с учетом визуального анализа и данных «Бычьего глаза» (ВЕ). При анализе сцинтиграмм 15 больных с ИМ ухудшение перфузии миокарда в условиях нагрузки определялось у 13 пациентов по визуальному анализу и у 14 пациентов по данным «ВЕ». Проведенный анализ 9 больных с нс-0 ИМ выявил появление новых и расширение старых ДЕП у 6 при визуальном анализе и у 7 при обработке «ВЕ».

У больных ИМ нагрузочная СЦГМ показала высокую чувствительность в определении зон «рубсц+ишсмия» по обоим методам обработки (79% и 87% соответственно).

Таблица 6. Результаты СЦГМ в условиях нагрузки у больных ИМ, п (%)

Q-ИМ (п 15) lle-Q ИМ (п^9) Всего ИМ(п-24)

Дефект перфузии

Визуал ВЕ Визуал ВЕ Визуал ВЕ

Наличие в покое 13(87) 13(87) 3(33) 3(33) 16(67) 16(67)

Появление и расширение 13(87) 14(93) 6 (67) 7 (78) 19(79) 21 (87) 1

в нагрузке

Без изменений 2(13) 1(7) 3(33) 2(22) 5(21) 3(13)

При оценке нагрузочных сцинтиграмм у больных ИМ с различными результатами ВЭМ-пробы, разной тяжсоью течения н толерантностью к Физической нагт/чк-е

выявлено: ]) снижение перфузии в нагрузке у больных ИМ с положительными результатами нагрузочной пробы в 100% случаев при обработке обоими методами, 2) у пациентов с неинформативными результатами нагрузочной пробы СЦГМ ухудшение перфузии миокарда по данным визуального анализа в 55% случаев и по «ВЕ» - в 73% случаев. Необходимо отметить, что у больных с низкой толерантностью к физической нагрузке и неинформативными результатами нагрузочного теста при отрицательных результатах нагрузочной СЦГМ нельзя исключить наличие зон транзиторной ишемии, т.к. у них они мо1уг иметься уже и покос и малая толерантность к физической нафузке не позволяет увеличить степень их снижения.

Диагностика ИБС у больных с кардшлгиями и неинАормативной ВЭМ-пробой с использованием нагрузочной СЦГМ с технетрилом.

Разработанные нами подходы к оценке сцинтиграмм были применены к 39 больным диагностической группы.

Таблица 7. Результаты нагрузочной СЦГМ у больных с неннформатнвной нагрузочной пробой, п (%)

Дефект перфузии Визуальный «Бычий

Анализ глаз»

Наличие ДП в покое 22 (56%) 21 (54%)

Появление в нагрузке 13 (33%) 21 (54%)

Без изменения 26 (67%) 18 (46%)

Таким образом, в этой группе по результатам нагрузочной СЦГМ по данным «ВЕ» у 54% (21) больных отмечалось снижение перфузии (появление новых или расширение старых дефектов перфузии) в нагрузке, что позволило выставить им диагноз ИБС. У 46% (18) - сцинтиграммы нагрузки остались без изменения. В том числе у 11 (28%) из этих больных в покое определялись дефекты перфузии, толерантность к физической нагрузке у них была высокая, что подтвердило отсутствие у них ИБС, но имеет место некоронарогенное поражение миокарда (миокардиодистрофии, постмиокардитический кардиосклероз, алкогольное поражение сердца). У 7 (18%) пациентов сцинтиграммы покоя и нагрузки были нормальными при высокой толерантности к физической нагрузке. Этих больных можно считать здрровымн - без кардиальнор патологии. Кардиалгии связаны с экстракардиальной патологией.

ВЫВОДЫ

1. Диагностика ИБС с использованием нагрузочной перфузионной СЦГМ с 99мТс-технетрилом является высокоинформативным методом. Чувствительность составила 74% по визуальному анализу и 79% но данным «бычьего глаза». Специфичность - 81% и 88% соответственно.

2. СЦГМ покоя с 99мТс-технетрилом является высокочувствительным методом диагностики ишемии миокарда у больных ИБС с низким коронарным резервом -чувствительность составила 78%, и малочувствительна у больных ИБС со средним и высоким коронарным резервом - чувствительность составила 30%. Наличие снижения перфузии в покое у больных ИБС с низким коронарным резервом и отрицательными результатами нагрузочной СЦГМ свидетельствует о тяжелом течении заболевания и значительном поражении КА.

3. Диагностика рубцового поражения миокарда с помощью перфузионной СЦГМ с 99мТс-технетрилом является высокочувствительной при С>-инфарктах миокарда - 93%, н малочувствительна при не-0 инфарктах миокарда - 33% по обоим методам обработки сцинтиграмм. СЦГМ в условиях нагрузки у больных ИМ высокоинформативна в определении зон "рубец + ишемия": чувствительность составила 79% по данным визуального анализа и 87% - по результатам "бычьего глаза".

4. Разработанные подходы к оценке сцинтиграмм покоя и нагрузки позволяют решить вопросы диагностики и тактики лечения у части лиц (54%) с болевым синдромом в области сердца при неинформатинности других методов исследования.

5. Нормальное распределение 99мТс-технетрила в миокарде различно между стенками миокарда ЛЖ: максимальное накопление наблюдается в боковой и передней стенке; в области перегородки допустимо снижение на 30% от максимального; в нижней стенке - на 40%; в области верхушки -на 55%. Распределение 99мТс-технетрила в базальных сегментах «ВЕ» характеризуется широким диапазоном значений - от 20% до 75%, что делает оценку этих сегментов неинформативной в диагностике ИБС (при условии 13-сегментарной интерпретации «ВЕ»)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики и дифференциальной диагностики ишемической болезни сердца всем больным с кардиалгиямн и с подозрением на наличие ИБС при неинформативности других методов исследования необходимо проведение перфузионной сцинтнграфии миокарда в покое и и условиях физической нагрузки.

2. Для определения степени и выраженности ишемического повреждения миокарда, индуцируемого физической нагрузкой, всем больным ИБС рекомендуется назначение и проведение сцинтиграфического исследования миокарда с 99мТс-технетрилом дважды: в покое и в условиях нагрузочной пробы.

3. Для определения локализации, выраженности и распространенности рубцового поражения миокарда у больных с перенесенным инфарктом миокарда следует проводить сцинтиграфию миокарда.

4. Оба метода обработки сцинтиграмм по результатам визуального анализа и по данным полярной диаграммы «Бычий глаз» высокоинформативны в диагностике ИБС и мо!у| быть применимы в практике.