Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая томография в диагностике послеоперационных осложнений у больных раком желудка

На правах рукописи

Егорова Ангелина Владимировна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.14 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0034Ьиэоо

Москва 2009

003460588

Работа выполнена в ГОСУДАРСТВЕННОМ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ

РАЗВИТИЮ» (ректор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор H.H. Володин)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор

Сергей Борисович Петерсон Доктор медицинских наук, профессор Владимир Николаевич Шолохов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Наталия Владленовна Заболотская Доктор медицинских наук Хачатур Вазгенович Бадалян

Ведущая организация:

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет

Защита диссертации состоится « 2009 года в Ю

часов на заседании диссертационного совета Д. 208.071.05 при ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного образования» (123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2, корп. 1).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО РМАПО Росздрава ( 125445, г. Москва, ул. Беломорская, Д. 19).

Автореферат разослан » /_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Чудных С.М.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

На протяжении последних десятилетий заболеваемость злокачественными новообразованиями во всем мире неуклонно возрастает. В 2004 г. в России распространенность рака желудка составила 91,9 на 100000 населения. При этом на 100 вновь выявленных больных раком желудка приходилось 86-93 умерших [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006]. Эти данные свидетельствуют о высокой социальной значимости исследований, связанных с проблемой лечения рака желудка.

Единственным радикальным методом лечения рака желудка является хирургический. Несмотря на многочисленные исследования, пока не удается убедительно доказать преимущество комбинированных методов лечения этой патологии. Реальный путь улучшения отдаленных результатов лечения рака желудка связан с расширением объема операции [Давыдов М.И. с соавт., 2001; Kappas A.M. et al., 2004: Sierra A.et al., 2003; Sano T.et al., 2004; Roukos D.H., 2000].

При раке желудка применяют три основных типа радикальных операций: гастрэктомия, субтотальная дистальная или проксимальная резекция желудка. Радикальная операция требует широкого удаления лимфатических узлов зон возможного регионарного метастазирования. Лимфодиссекция при раке желудка считается адекватной при выполнении уровня не ниже D2 [Давыдов М.И. с соавт., 2001; Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2000; Allum W.H. et al., 2002].

Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения и рецидивирование заболевания, преимущественно в виде реализации регионарных метастазов, вынуждает ведущих хирургов-онкологов расширять объем операции за счет включения в объем удаляемых тканей парааортальных лимфатических узлов (уровень D3). Логично предположить, что подобное расширение операции (D3), ассоциируются с более высокой частотой осложнений по сравнению с лимфодиссекцией в D2 варианте. Особенно это касается таких осложнений, как внутриполостное кровотечение, развитие абсцессов, панкреонекроза [Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., 2000; Adachi Y. et al., 1997; Gunther К. et al., 2000; Marelli D. et al., 2007].

Приведенные в литературе данные о частоте послеоперационных осложнений у больных раком желудка, перенесших операции с различным объемом лимфодиссекции, противоречивы и немногочисленны [Marelli D. et al., 2007; Yonemura Y. et al., 2006; Sano T. et al., 2004].

Раннее выявление осложнений и своевременное начало адекватного лечения, вплоть до выполнения повторного оперативного вмешательства, позволяют надеяться на благоприятный исход. Традиционно, основой диагностики осложнений оперативного лечения рака желудка являются клиническая картина, данные лабораторных и рентгеновского исследований. Однако клинико-лабораторные данные появляются при развернутой картине осложнения и нечасто приводят к ранней его диагностике [Береснева Э.А., 2004; Береснева Э.А. с соавт., 1995; Жебровский В.В, 2000]. По мнению ряда авторов, доступным и информативным методом диагностики при выявлении ранних послеоперационных осложнений является ультразвуковая томография. Ультразвуковой метод дает возможность проведения многократных осмотров, осуществления динамического контроля при наблюдении за больными в послеоперационном периоде. Кроме того, под контролем ультразвуковой томографии возможно выполнение минимальных инвазивных вмешательств, направленных на лечение выявленного осложнения [Андреев A.B. с соавт., 2005; Верзакова И.В., 1999; Завадовская В.Д. с соавт., 2005; Нестерова Е.А., 1999; Федорук A.M., 2002; Щербатенко М.К., 1999]. В доступной отечественной и зарубежной литературе мы не встретили систематизированных данных, касающихся ультразвуковой картины брюшной полости в послеоперационном периоде после операций на желудке, использования ультразвуковой томографии для выявления ранних послеоперационных осложнений у больных раком желудка.

Все выше изложенное указывает на целесообразность выполнения данного исследования и определяет актуальность темы, цели и задач исследования.

Цель исследования

Определение роли ультразвуковой томографии в диагностике послеоперационных осложнений у больных раком желудка.

Задачи исследования

1. Определить показания к ультразвуковой томографии как методу ранней диагностики осложнений после оперативного лечения рака желудка.

2. Проанализировать особенности ультразвуковой картины брюшной полости в неосложненном послеоперационном периоде.

3. Изучить структуру послеоперационных осложнений.

4. Систематизировать ультразвуковые признаки различных послеоперационных осложнений на ранних этапах их развития.

5. Определить диагностическую эффективность ультразвукового метода в выявлении послеоперационных осложнений.

Научная новизна исследования

Впервые на репрезентативном материале специализированного онкологического учреждения показана частота и структура послеоперационных осложнений после операций по поводу рака желудка с радикальным объемом лимфодиссекции и роль ультразвуковой томографии в их диагностике. Изучены и систематизированы ультразвуковые признаки послеоперационных изменений в брюшной полости при неосложненном течении и осложнений в послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу рака желудка.

Практическая значимость исследования

Полученные в работе результаты способствуют более рациональному использованию ультразвуковой томографии в диагностике послеоперационных осложнений, сокращают время обследования пациентов и улучшают показатели послеоперационной выживаемости.

Данные проведенного исследования используются для выбора оптимальной тактики осмотра и лечения этой, категории больных онкологами и хирургами онкологических учреждений. Материалы работы используются для подготовки онкологов практической лечебной сети и врачей ультразвуковой диагностики.

Положения, выносимые на защиту:

1. С расширением объема хирургических вмешательств выполняемых при раке желудка логично предположить увеличение количества послеоперационных осложнений. В связи с этим возникает необходимость разработки алгоритма в выявлении ранних послеоперационных осложнений и выработке адекватной тактики их лечения.

2. В настоящее время наиболее доступным, мобильным и высокоинформативным методом позволяющим решать задачи ранней диагностики послеоперационных осложнений является ультразвуковая томография.

3. Независимо от объема выполняемого хирургического вмешательства при раке желудка, ультразвуковое исследование показано всем пациентам для оценки течения послеоперационного периода.

Личный вклад соискателя

Анализируемые в работе данные получены автором лично в результате проспективного и ретроспективного анализа историй болезни пациентов, оперированных по поводу рака желудка. Проведена систематизация и статистическая обработка материала.

Внедрение в практику

Материалы настоящей работы включены в программу лекций и практических занятий для обучения студентов и интернов на кафедре онкологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделения лучевой диагностики и рентгенохирургических методов лечения НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Апробация диссертации состоялась 11 апреля 2008 года на совместной научной конференции кафедры онкологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры онкологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, отдела лучевой диагностики и отделения рентгенохирургических методов лечения, отделения торако-абдоминальной онкологии и отделения радиохирургии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения и списка литературы, включающего 68 работ отечественных авторов и 130 работ зарубежных авторов. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 24 рисунка.

Результаты диссертации отражены в 4 научных работах.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В исследовании были проанализированы данные лучевых методов исследования и результаты клинического, лабораторного и морфологического исследований биоптатов 54 пациентов с осложнениями в раннем послеоперационном периоде после гастрэктомий и резекций желудка с различным объемом лимфодиссекции, выполненных по поводу рака желудка. Данные пациенты составили основную группу в исследовании, характеристики данной группы приведены в таблице 1.

Таблица 1

Клинические характеристики основной группы пациентов (п=54)

Параметр Число пациентов

Абс %

Пол Мужчины 20 37

Женщины 34 63

Возраст <60 10 18,5

60-70 27 50

>70 17 31,5

Стадия I 7 13

II 16 29,6

III 21 38,9

IV 11 18,5

Гистологическая характеристика аденокарцином Высокодифференцированная 13 24

Умереннодифференцированная 16 30

Низкодифференцированная 13 24

Недифференцированная 12 22

Гастрэктомия 48 88,8

Субтотальная резекция 6 11,2

Лимфодиссекция в объеме Э2 48 88,8

ОЗ 6 11,2

Комбинированные операции 43 79,6

Гастрэктомии и резекции без вмешательства на соседних органах И 20,4

Для описания нормального течения послеоперационного периода после операций с Б2 и ОЗ объемом ЛД была набрана группа контроля. В группу контроля вошли 30 пациентов, перенесших гастрэктомию с ЛД Б2 и 30 пациентов с ЛД БЗ, характеристика групп представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика группы контроля (N=60)__

Параметр D2 N=30 D3 N=30 *Р

абс % абс %

Пол Мужчины 17 56,6 16 53,3 >0,5

Женщины 13 43,4 14 46,7 >0,5

Возраст <60 17 56,6 17 56,6 >0,5

60-70 11 36,6 12 40,0 >0,5

>70 2 6,8 1 3,4 >0,5

Гистологические варианты Высокодифференцированная аденокарцинома 4 13,4 3 10,0 >0,5

Умереннодифференцирован-ная аденокарцинома 8 26,6 8 26,6 >0,5

Низкодифференцированная аденокарцинома 12 40,0 13 43,4 >0,5

Недифференцированная аденокарцинома 6 20,0 6 20,0 >0,5

Стадия I 7 23,3 6 20,0 >0,5

II 11 36,7 12 40,0 >0,5

III 11 36,7 10 33,3 >0,5

IV 1 3,3 2 6,7 >0,5

Комбинированные операции Спленэктомия 17 56,6 18 60,0 >0,5

Резекция толстой кишки 1 3,3 1 3,3 >0,5

Резекция печени 1 3,3 0 0 >0,5

Резекция ПЖ 3 10,3 2 6,7 >0,5

Резекция надпочечника 1 3,3 1 3,3 >0,5

Резекция пищевода 5 16,6 7 23,4 >0,5

Желчный пузырь 1 3,3 1 3,3 >0,5

Диафрагма 1 3,3 0 - >0,5

При послеоперационном мониторинге использовались: рентгенография, ультразвуковая томография и рентгеновская компьютерная томография (таблица 3).

Таблица 3

Частота выполнения различных методов лучевой диагностики у пациентов с осложнениями в послеоперационном периоде

Метод Абсолютное число Процент к общему числу исследований

Ультразвуковое исследование 221 46,2

Рентгенографическое исследование (обзорные рентгенограммы органов брюшной полости и грудной клетки, контрастное исследование ЖКТ) 193 40,4

Компьютерная томография органов брюшной полости и грудной клетки 64 13,4

Всего 478 100

Для определения диагностической ценности использованных лучевых методов, полученные данные были сопоставлены между собой и с результатами клинического наблюдения, лабораторного исследования аспирата полученного при диагностической пункции, макроскопическими изменениями, выявленными при повторной операции.

Методика ультразвуковой томографии брюшной полости в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших операции по поводу рака желудка

Всем пациентам, оперированным по поводу рака желудка, в послеоперационном периоде проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства с использованием ультразвуковых сканеров оснащенных линейными, конвексными, фазированными датчиками частотой 3,5 mHz -10 mHz, с возможным проведением допплерографии.

Исследование выполнялось полипозиционно (положение пациента менялось в процессе исследования) и полипроекционно (каждый отдел брюшной полости оценивался из всех возможных доступов). Учитывая особенности послеоперационного периода (наличие послеоперационной раны, повязок, дренажей, сниженную мобильность больного), исследование преимущественно осуществлялось из латеральных доступов, использовали возможность сканирования со спины пациента и межреберные доступы.

Современные ультразвуковые приборы экспертного класса позволяют уменьшать влияние ряда артефактов при исследовании «трудных пациентов», какими являются пациенты в послеоперационном периоде, с ограниченным доступом к сканированию живота (из-за наличия послеоперационной раны и выраженного пневматоза кишечника). Значительное улучшение изображения при использовании аппаратов экспертного класса возможно благодаря использованию технологии тканевой гармоники THI (Tissue Harmonic Imaging), режима цветового допплеровского картирования (CFM - Color Doppler Mapping), режима панорамного сканирования. Все данные режимы были нами широко использованы в работе.

Для статистической обработки данных использовали стандартный пакет «STATISTICA». База данных была создана с применением пакета программ Excel.

Для определения информативности ультразвукового метода по стандартным формулам были рассчитаны чувствительность, специфичность и точность. Достоверность различий между группами оценивалась с использованием таблиц сопряженности и критерия у2. Критерий у2 является непараметрическим критерием и не требует никаких предположений относительно параметров совокупности (численности, распределения переменной), из которой извлечены

9

выборки. Критическое значение у1 при 1 степени свободы для р<;0,001 Х2г 10,827, р*;0,05 х2аЗ,841х2.

Результаты исследования

Для вьивления изменений, характерных для неосложненного послеоперационного периода, после операций всем 60 пациентам контрольной группы проводили ультразвуковое исследование брюшной полости.

УЗТ проводились ежедневно после операции до 8 дня и на 10 - 14 сутки, перед выпиской.

Таблица 4

Данные ультразвукового исследования у пациентов с неосложненным послеоперационным периодом после операций с _различным объемом ЛД (Р2 РЗ) (п=60)._

Ультразвуковые симптомы лд Время исследования (сутки после операции)

2 3 4 5 6 7 8 1014

Свободная жидкость в брюшной полости: 02 30 29 29 20 14 5 3 -

БЗ 30 30 30 23 12 7 4

В правом подпеченочном пространстве* Б2 23/1,5 17/0,5 17/0,3 15/0,3 13/0,5 5/0,5 - -

03 24/1,8 17/0,5 17/0,3 17/0,3 14/0,5 7/0,5 3/0,3 -

В малом тазу* 02 11/2.0 9/1.5 5/1,3 5/0,3 3/0,5 1/0,5 - -

ОЗ 23/2,0 15/1,5 7/1,3 5/0,3 3/0,5 1/0,5 1/0,3 -

В области оперативного вмешательства* 02 30/1.8 21/1.6 24/1.5 18/0,5 10/0,5 5/0,5 2/0,3 -

ОЗ 30/1,5 29/1,5 27/1,3 21/0,6 11/0,5 8/0,5 4/0,3 -

Жидкость в плевральной полости* 02 5/1,5 5/1,5 5/0,8 3/0,5 1/0,5 - - -

ОЗ 7/1,8 7/1,5 7/0,9 4/0,5 2/0,5 1/0,5 - -

Утолщение мягких тканей в области раны 02 30 27 27 25 15 14 7 1

ОЗ 30 27 27 25 15 11 7 1

Анэхогенные включения в мягких тканях по ходу раневого канала 02 19 15 13 11 10 8 3 -

ОЗ 20 21 19 16 12 6 3

Свободный газ в брюшной полости 02 27 27 7 - - - - -

03 20 20 11 - - - - -

Гипотония желчного пузыря 02 18 14 8 8 2 1 1 -

03 23 19 12 12 7 3 3 -

Сниженная перистальтика петель кишки 02 19 5 - - - - - -

ОЗ - - - - - - - -

*в данных строках в числителе количество человек, у которых выявлен данный симптом в знаменателе размер полосы разобщения тканей в см (максимальный выявленный)

При УЗТ отмечали наличие и количество свободной жидкости в брюшной полости и в области оперативного вмешательства, состояние паренхиматозных органов, желчного пузыря и протоков. Выявляли эхографические признаки наличия свободного газа в брюшной полости, оценивали перистальтику кишечника, плевральные синусы и состояние мягких тканей в области раневых каналов.

При анализе результатов проведенных исследований мы выявили, что для неосложненного послеоперационного периода после операций, выполненных по поводу рака желудка, было типично определение при ультразвуковом исследовании жидкости в брюшной полости, в области анастомозов и в подпеченочном пространстве, а так же в латеральных каналах и в малом тазу. Свободная жидкость прогрессивно уменьшалась в количестве и не наблюдалась позднее 8-х суток после операции. Кроме этого, жидкость так же наблюдалась в плевральных полостях, особенно после операций с торакоабдоминальным доступом. В норме незначительное скопление жидкости наблюдалось до 8-х суток после операции в утолщенных мягких тканях в области послеоперационной раны. Обычной находкой в первые трое суток после операции был свободный газ в брюшной полости и вялая перистальтика кишечника. У большинства пациентов наблюдалась так же гипотония желчного пузыря, без изменений в его стенке, которая разрешалась к 5 - 8 суткам после операции. Данные наблюдения представлены в таблице 4.

Выявленные ультразвуковые признаки, характерные для неосложненного послеоперационного периода, их выраженность и динамика обратного развития, служили основой для дифференциального диагноза с развивающимися осложнениями в послеоперационном периоде.

Как показало сравнение клинических особенностей и ультразвуковых изменений в брюшной полости, при неосложненном послеоперационном периоде между группами с объемом В2 и ЭЗ лимфодиссекции статистические критерия различия не достигли уровня значимости (р>0,05).

Мы провели анализ частоты осложнений у пациентов, перенесших различные варианты операций (таблица 5).

Так, для выяснения влияния объема лимфодиссекции на частоту развития абдоминальных послеоперационных осложнений, мы сравнили частоту и структуру осложнений в раннем послеоперационном периоде у 1090 пациентов, перенесших гастрэктомию с уровнем лимфодиссекции 02, и 164 пациентов, перенесших гастрэктомию с уровнем лимфодиссекции БЗ. Как показал анализ данных, частота осложнений после операций с лимфодиссекцией БЗ, вопреки ожиданиям, была несколько ниже

частоты осложнений после операций с лимфодиссекцией 02, 3,6% и 3,8% соответственно.

Таблица 5

Частота и структура послеоперационных осложнений в _ зависимости уровня ЛД__

Осложнения Частота осложнений при Статистическая достоверность различия

Гастрэктомии с ЛД 02 Гастрэктомии с лдоз

п=1090 п=164 X2 Р

абс число % абс число %

Кишечная непроходимость 10 0,9 1 0,6 0,003 0,953

Жидкостные скопления (все): 15 1,4 2 1,2 0,005 0,943

Абсцесс 8 0,7 - - 0,443 0,506

Гематома 6 0,6 2 1,2 0,031 0,861

Серома 1 0,1 - - 1,202 0,273

Панкреатит 17 1,6 3 1,8 0,007 0,935

Всего 42 3,8 6 3,6 0,004 0,951

При анализе структуры осложнений мы отметили, что после операций с лимфодиссекцией БЗ спектр выявленных осложнений был уже, чем после операций с объемом После операций с 03 лимфодиссекцией чаще развивались послеоперационные панкреатиты (1,8 против 1,6%), гематомы (1,2 против 0,6%), реже выявлялись абсцессы в брюшной полости. И если для гастрэктомии с лимфодиссекцией В2 типичными осложнениями были панкреатит (1,6%), кишечная непроходимость (0,9%) и абсцесс (0,7%), то для гастрэктомии с БЗ лимфодиссекцией - панкреатит (1,8%), гематома (1,2%) и кишечная непроходимость (0,6%).

Мы оценили факторы риска развития послеоперационных осложнений (таблица 6).

Проведенный статистический анализ факторов риска подтвердил, что расширенная ЛД БЗ не является фактором риска развития послеоперационных осложнений, если говорить об объеме хирургического вмешательства, то значительно сильнее влияет на частоту осложнений одновременное удаление или резекция соседних органов. В нашем исследовании, риск развития послеоперационных осложнений был заметно ниже у мужчин, у пациентов младше 60 лет и у больных с 1 стадией опухолевого процесса.

Мы проанализировали частоту отдельных интраабдоминальных послеоперационных осложнений после операций различного объема, и роль ультразвукового метода в их диагностике.

Так, послеоперационный панкреатит выявлен у 20 (1,6%) пациентов, перенесших гастрэктомию (п=1254), и у 2 (0,8%) пациентов после резекции желудка (п=246). В 19 наблюдениях (86%) данное осложнение развивалось у пациентов, перенесших комбинированные операции с резекцией поджелудочной железы (15), толстой кишки (1) и спленэктомией (17). Данное осложнение было самым частым среди всех осложнений в раннем послеоперационном периоде. Различия в частоте развития панкреатита у пациентов, перенесших операции с различным объемом лимфодиссекции, со статистической достоверностью выявлено не было (р>0,05).

Таблица 6

Одновариантиый анализ факторов риска развития абдоминальных осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операцию по поводу рака

Параметр Число пациентов Число осложнений Статистические критерии

N=1500 п=54 X 2 Р

абс % абс % - -

Пол Мужчины 818 54,5 20 2,5 6,637 0,012

Женщины 682 45,5 34 5,1 - -

Возраст <60 710 47,3 10 1,4 31,776 0.000

60-70 626 41,8 27 4,5 - -

>70 164 10.9 18 10,9 - -

Стадия I 327 21,8 7 2,1 2,798 0,576

II 409 27,3 16 4,1 - -

III 491 32,7 21 4,3 - -

IV 273 18,2 11 4,0 - -

Гастрзктомия 1254 83,6 49 3,7 0,901 0,343

Субтотальная резекция 246 16,4 6 2,4 - -

Лимфодис-секция в объеме D2 1336 89,0 48 3,8 0,014 0,905

D3 164 11,0 6 3,7 - -

Комбинированные операции 1200 80,0 43 3,6 0,029 0,864

Гастрэктомии и резекции без вмешательства на соседних органах 300 20,0 11 2,6

У 22 пациентов диагноз острого послеоперационного панкреатита поставлен на основании выявленных при ультразвуковом исследовании изменений, а так же стойкого подъема уровня амилазы и клинической картины. Клинические симптомы острого панкреатита - боль, рвота, диарея - развивались у 18 пациентов на 3-4 сутки после операции, у 4 пациентов клинические признаки проявились на 7-9 сутки.

Для описания ультразвуковых характеристик

послеоперационного панкреатита проанализированы результаты ультразвукового исследования у всех 22 пациентов (таблица 7). При ультразвуковом исследовании в 3-х случаях (13,7%) поджелудочную железу визуализировать не удалось из-за пневматизации кишечника и наличия послеоперационного шва.

Таблица 7

Ультразвуковые признаки острого панкреатита (п=19)

Признаки Частота наблюдения данного признака

абс %

Увеличение размеров А)увеличена 13 68,4

Б) не увеличена 6 31,6

Неровные нечеткие контуры 13 68,4

Изменение эхогенности: А) повышена - -

Б) понижена 13 68,4

В) не изменена 6 31,6

Изменение структуры: А) наличие жидкостных включений 4 21,0

Б) наличие гиперэхогенных включений 9 47,4

В) не изменена 6 31,6

Расширение панкреатического протока 1 5,3

Наличие скоплений жидкости в парапанкреатической зоне 2 10,5

Выпот в плевральных полостях 5 22,7

Основными ультразвуковыми признаками послеоперационного панкреатита были увеличение поджелудочной железы, понижение ее эхогенности, и визуализация неровных контуров (п=13, 68,4%), неоднородная с жидкостными или гиперэхогенными включениями структура железы (п=4, 21% и п=9, 47,4%), расширение панкреатического протока (5,3%), жидкостные скопления в перипарапанкреатической зоне (10,5%), выпот в плевральных полостях (22,7%).

Кроме этого, были проанализированы данные рентгенологического исследования у 7 пациентов и рентгеновской компьютерной томографии у 17 пациентов.

Чувствительность ультразвукового метода в диагностике послеоперационного панкреатита составила 90,5%. Специфичность и точность ультразвукового метода составили 59% и 62% соответственно. Низкие значения специфичности связаны с плохой визуализацией поджелудочной железы в послеоперационном периоде, из-за высокой пневматизации кишки и наличия послеоперационной раны. Эффективность рентгеновской компьютерной томографии в диагностике панкреатита была значительно выше: 85%; 93,2%; 90,6% соответственно.

Как показало исследование, рентгеновская компьютерная томография обладает более высокими показателями эффективности в выявлении изменений при панкреатите, однако ультразвуковое исследование так же показало высокую чувствительность в выявлении признаков послеоперационного панкреатита.

Пациентам с диагностированным послеоперационным панкреатитом в 90,9% (п=20) случаев проводилась консервативная терапия, в 9,1% наблюдений (п=2) потребовалось дренирование жидкостных скоплений, которое было выполнено под контролем ультразвуковой томографии.

Изменения в поджелудочной железе, по данным ультразвукового мониторинга, претерпевали обратное развитие в срок от 10 до 24 дней (в среднем 13 дней).

Доступность проведения и возможность использования ультразвуковой томографии при дренировании жидкостных скоплений и динамическом наблюдением в процессе лечения отражают роль данного метода в лечении послеоперационного панкреатита.

Вторым по частоте осложнением была кишечная непроходимость. Преобладающее большинство случаев развития непроходимости пришлось на гастрэктомию с лимфодиссекцией в 02 варианте - 10 (0,92%) случаев. По одному случаю пришлось на гастрэктомию с уровнем лимфодиссекциии ОЗ (0,6%) и субтотальную дистальную резекцию (1,2%). При субтотальной проксимальной резекции кишечная непроходимость выявлена не была.

Клиническая картина кишечной непроходимости (боль в животе, рвота, нарушение отхождения стула, газа, вздутие живота, интоксикация) проявилась на 4-5 сутки в послеоперационном периоде у 5 пациентов, у 7 пациентов от 5 до 14 суток.

Ультразвуковая картина была не информативна у 4 пациентов, у которых при рентгенологическом исследовании были типичные признаки кишечной непроходимости.

Основными признаками кишечной непроходимости при ультразвуковом исследовании были визуализация вздутых петель кишки (п=7), маятникообразная (п=3), усиленная (п=3), или сниженная перистальтика (п=2) (таблица 8).

В четырех случаях при ультразвуковом исследовании удалось предположить уровень обструкции, так как был выявлен участок с перепадом диаметра кишки, т.е. определялась спавшаяся тонкая кишка, дистальнее места обструкции, и растянутая жидкостью и газом кишка, проксимальнее места обструкции.

В одном наблюдении была диагностирована инвагинация в месте перепада. У двух пациентов определялись признаки спаечного процесса в месте обструкции: фиксация петель, снижение

подвижности петли относительно соседних петель или листков брюшины.

У одного пациента определялось утолщение стенки кишки, растянутой жидкостью, в связи с чем было заподозрено развитие ишемических изменений в стенке ущемленной кишки, что было подтверждено при допплерографическом исследовании и при релапаротомии.

Специфичность и точность ультразвукового метода в диагностике кишечной непроходимости в послеоперационном периоде, так же уступала рентгенологическому методу и составила 71,8% и 71,0% соответственно, в связи с наличием ложноположительных результатов - 59 (26,7%) случаев.

Таблица 8

Ультразвуковые признаки кишечной непроходимости (п=12)

Ультразвуковые симптомы Сутки после операции (кол-во пациентов)

4(2) 5(3) 5-14 (7) Всего при УЗТ (12)

Наличие жидкого содержимого в просвете кишки 1* 1 2 6 1 4

Ширина просвета кишки:

меньше 2 см - 1 - - - - 1

более 2-3 см 1 - - 2 6 6 7

Характер складок слизистой:

выражены 1 1 1 6 - 2

сглажены - - - 1 - - 1

Локализация измененных петель:

верхняя половина брюшной полости 1 1 - - 5 5 6

нижняя половина брюшной полости - 1 - 2 2 1 5

Снижение подвижности петли кишки - - - 1 5 5 6

Перепад диаметров кишки 1 - 1 3 2 4

Утолщение стенки кишки 1 - - 4 4 4

Характер перистальтики:

маятникообразная - 1 - 2 6 . 3

усиленная - 1 - 2 5 - 3

снижена 1 - - - 2 2 2

Свободная жидкость в брюшной полости 1 . 1 - - 1 2

Исследование не информативно - 1 1 3 3 4

* в заштрихованных столбцах приведены данные о тех пациентах, у которых при рентгенологическом исследовании были уверенные признаки кишечной непроходимости

В двух наблюдениях при спайках кишечная непроходимость была частичной и пассаж был восстановлен консервативным лечением. Десяти пациентам с кишечной непроходимостью была выполнена релапаротомия, при которой диагноз подтвердился. Причиной развития непроходимости в 1 наблюдении была инвагинация в области анастомоза, в 1 наблюдении ущемление петли кишки, в 8 наблюдениях спайки.

Таким образом, ультразвуковое исследование играет важную роль в скрининге и динамическом наблюдении за пациентами с подозрением на кишечную непроходимость, а так же в оценке таких важных характеристик при диагностике непроходимости, как кровообращение в стенке ущемленной петли кишки.

Асептические отграниченные скопления жидкости в брюшной полости (серомы, гематомы) и абсцессы были выявлены у 20 пациентов (1,3%), здесь не учитывали изменения связанные с послеоперационным панкреатитом.

Таблица 9

Ультразвуковые признаки жидкостных скоплении в брюшной

полости

Признаки Жидкостные образования брюшной полости

Абсцесс (п=9) Гематома Сп=10) Серома (п=1) ВСЕГО (п=20)

абс % абс % абс % абс %

Размер 3-5см 3 33,3 3 30 0 0 6 30

Более 5см 6 66,6 7 70 1 100 14 70

Форма Округлая 3 33,3 2 20 0 0 5 25

Неправильная 6 66,6 8 80 1 100 15 75

Капсула Четко прослеживается 7 77,7 7 70 1 100 15 75

Не определяется 2 22,2 3 30 0 0 5 25

Перегородки Не определяется 3 33,3 2 20 0 0 5 25

I перегородка 0 0 2 20 0 0 2 10

Единичные (п=1-5) 5 55,5 5 50 1 100 11 55

Множественные 1 11,1 1 10 0 0 2 10

Содержимое Однородное (без взвеси) 5 55,5 3 30 1 100 9 45

Неоднородное (со взвесью) 4 44,4 7 70 0 0 11 55

Наличие газа Есть 4 44,4 1 10 0 0 5 25

Нет 5 55,5 9 90 1 100 15 75

Жидкость в плевральной полости Есть 8 88,9 0 0 0 - - .

Нет 1 11,1 10 100 1 - - -

Свободная жидкость в брюшной полости Есть 4 44,4 1 10 0 - - -

Нет 5 55,6 9 90 1

Частота развития различных жидкостных скоплений в брюшной полости была выше частоты развития панкреатита, но так как мы отдельно оценивали инфицированные скопления (абсцессы) и неинфицированные (серомы, гематомы), то частота данных осложнений не превысила частоту развития панкреатитов и частоту развития кишечной непроходимости.

Статистически подтвержденного различия между оцениваемыми группами с различным объемом лимфодиссекции и различными вариантами операций выявлено не было, хотя преобладающее большинство случаев развития абсцессов и гематом в послеоперационном периоде пришлось на Э2 гастрэктомии. Выявленные при ультразвуковой томографии признаки представлены в таблице 9.

Послеоперационные абсцессы брюшной полости в 66,7% наблюдений имели размеры более 5 см, неправильную форму (66,7%), капсула прослеживалась четко в 77,8%. Единичные перегородки визуализировались в 55,6% случаев. Структура была представлена неоднородным жидким содержимым со взвесью (44,4% наблюдений). В полости абсцесса определялся газ в 44,4% случаев. Также для абсцессов было характерно наличие реактивного выпота в плевральной полости (88,9%) и в брюшной полости (44,4%), что не наблюдалось при гематомах.

Послеоперационные гематомы, как правило, имели размер более 5 см (70%), неправильную форму (80%). Капсула прослеживалась в 70% наблюдений, в остальных случаях определялась нечетко или не визуализировалась. Содержимое имело неоднородную структуру также в 70% случаев. В половине наблюдений в структуре образования определялись единичные перегородки. Наличие газа в полости образования было нетипичным.

Большинство жидкостных скоплений локализовалось в поддиафрагмальном пространстве - 14 (70%) случаев. Следует отметить, что в преобладающем большинстве случаев поддиафрагмальные абсцессы визуализировались слева, только в одном случае - справа. Между петель кишки жидкостные образования визуализировались в 3 (15%) наблюдениях. В подпеченочном пространстве было выявлено 2 (10%) образования. В левой подвздошной области гематома визуализировалась в одном (5%) случае. В правой подвздошной области и малом тазу объемные образования не определялись.

Окончательное заключение о характере выявленного жидкостного скопления делалось на основании лабораторного анализа содержимого, полученного при пункции под ультразвуковым наведением и при релапаротомии.

Таблица 10

Значения чувствительности (Ч), специфичности (С) и точности _(Т) в диагностике абсцесса и гематомы_

Метод Показатели эффективности диагностики

диагностики Абсцесс Гематома

4% С % Т% 4% С% Т%

УЗТ (п=221) 88,9 80,2 80,5 70 82,4 81,9

РИ (п=193) 0 96,9 96,9 20 94,8 95,8

РКТ (п=64) 77,8 96,3 92,2 70 98,1 95,3

При диагностике абсцессов и гематом информативность рентгеновской компьютерной томографии и ультразвукового методов была сравнима, и при высокой чувствительности отмечались недостаточно высокие цифры специфичности, что свидетельствует об отсутствии патогномоничных признаков отличия гематом от абсцессов, только газ в просвете образований является специфическим признаком абсцессов (таблица 10).

В 17 случаях при жидкостных скоплениях в брюшной полости были выполнено дренирование под контролем ультразвука. Тем самым было продемонстрировано значение ультразвуковой томографии в лечении выявленных осложнений.

Таким образом, ранние абдоминальные хирургические осложнения у пациентов, оперированных по поводу рака желудка с объемом лимфодиссекции в объеме Б2 и БЗ, развивались с практически одинаковой частотой (3,8 и 3,6% соответственно) и незначительно различались по структуре осложнений. При обоих типах операций среди осложнений лидировали послеоперационные панкреатиты (развивающиеся с частотой 1,8 и 1,6% соответственно), далее с убывающей частотой диагностировались гематомы (1,2 и 0,6%), тонкокишечная непроходимость (0,9% и 0,6% соответственно), абсцесс с частотой 0,7% после операций с Б2 лимфодиссекцией.

Как продемонстрировано в нашем исследовании в диагностике данных осложнений по показателям эффективности конкурировали ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томографии. При этом если рентгеновская компьютерная томография характеризовалась более высокими показателями чувствительности и специфичности, то ультразвуковое исследование было более доступным и удобным для использования методом у пациентов со сниженной подвижностью в послеоперационном периоде.

С учетом динамики обратного развития послеоперационных изменений, выявляемых при ультразвуковом исследовании, считаем необходимым проведение УЗТ на 2, 4 и 8-ые сутки после операции

19

для выявления отклонений от нормального течения послеоперационного периода и ранней диагностики осложнений.

Выводы:

1. В раннем послеоперационном периоде динамическая ультразвуковая томография показана всем больным, как основной метод обследования, позволяющий определить направления уточняющей диагностики.

2. Ультразвуковая картина в неосложненном послеоперационном периоде характеризовалась наличием свободной жидкости и газа в брюшной полости, признаками гипотонии желчного пузыря, которые, как правило, самостоятельно разрешались к восьмым суткам и не требовали инструментальных вмешательств.

3. В структуре послеоперационных хирургических осложнений, выявленных с помощью динамической УЗТ, после вмешательств с лимфодиссекцией В2 и БЗ, преобладал острый послеоперационный панкреатит (40,7%), жидкостные формирования в брюшной полости, разной природы и локализации, (37,1%) и динамическая кишечная непроходимость (22,2%).

4. Наиболее часто встречающимися ультразвуковыми признаками острого послеоперационного панкреатита являлись: увеличение размеров поджелудочной железы - 68,4 %; наличие неровных нечетких контуров 68,4%; снижение эхогенности паренхимы 68,4%.

5. Ультразвуковая картина послеоперационной динамической кишечной непроходимости характеризовалась: вздутием петель кишки - 100%; атипичной перистальтикой 100%; выраженной складчатостью слизистой оболочки - 75%, наличием выпота в брюшной полости 41,7%.

6. Для осумкованных жидкостных формирований в брюшной полости были характерны: размер более 5,0 см (70%), неправильная форма (75%), четко выраженная капсула (75%).

7. Чувствительность, специфичность и точность ультразвуковой томографии составили соответственно 90,5%; 59,0%; 62,0% при выявлении послеоперационного панкреатита, 58,3%; 71,8%; 71,0% в диагностике кишечной непроходимости, 88,9%; 80,2%; 80,5% и 70,0%; 82,4%; 81,9% при выявлении абсцесса и гематомы.

Практические рекомендации:

1. Ультразвуковое исследование брюшной полости необходимо выполнять у всех больных в раннем послеоперационном периоде. Этот метод позволяет своевременно выявить наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости, предположить наличие кишечной непроходимости и острого послеоперационного панкреатита.

2. При подозрении на наличие динамической кишечной непроходимости, по данным ультразвуковой томографии, обследование целесообразно дополнить рентгенологическим исследованием органов брюшной полости.

3. Рентгеновская компьютерная томография является методом выбора в тех случаях, когда данные УЗТ мало информативны из-за сложностей визуализации.

4. При осложненном течении послеоперационного периода диагностический поиск целесообразно начинать с областей, прилегающих к операционному полю и раневым каналам. Необходимо учитывать, что наиболее частая локализация осумкованных жидкостных скоплений у обследованной категории больных - левое поддиафрагмальное пространство (70%), поэтому особое внимание следует уделять этой области.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Долгушин Б.И., Шолохов В.Н., Егорова A.B., Махотина М.С. // Возможности ультразвуковой томографии в диагностике и лечении послеоперационных хирургических осложнений у онкологических больных. // Клинический журнал компании MEDISON по вопросам ультрасонографии. Выпуск 14. Русская версия. SONOACE INTERNATIONAL, Москва. - 2006. - С.47-50.

2. Долгушин Б.И., Шолохов В.Н., A.B., Петерсон С.Б., Егорова A.B., Махотина М.С. // Ультразвуковая томография в послеоперационном мониторинге гнойно-воспалительных осложнений у больных после хирургического лечения рака желудка. // Материалы 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва. -2007.-С.122.

3. Егорова A.B., Петерсон С.Б., Шолохов В.Н., Махотина М.С., Юдин А.Л., Проскурина М.Ф. // Роль ультразвуковой томографии в диагностике и лечении внутрибрюшных абсцессов, гематом, сером в раннем послеоперационном периоде после операций по поводу рака желудка. // Медицинская визуализация - 2008. - №6, в печати.

4. Егорова A.B., Петерсон С.Б., Шолохов В.Н., Махотина М.С., Юдин A.JI., Проскурина М.Ф. // Особенности ультразвуковой картины у пациентов в раннем послеоперационном периоде после операций по поводу рака желудка с лимфодиссекцией в объеме D2 и D3. // Медицинская визуализация - 2008. - №6, в печати.

Список сокращений

РКТ- рентгеновская компьютерная томография

ЛД - лимфодиссекция

УЗТ - ультразвуковая томография

РИ - рентгенологическое исследование

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ПЖ - поджелудочная железа

CFM - Color Doppler Mapping - цветовое допплеровское картирование ТН1 - Tissue Harmonic Imaging - технология тканевой гармоники

Подписано в печать 18.12.08г. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ №.902 Отпечатано в службе множительной техники ГУ РОНЦ им. НЛ. Влохина РАМН

115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24

Актуальность темы:

На протяжении последних десятилетий заболеваемость злокачественными новообразованиями во всем мире неуклонно возрастает. По данным Международного агентства исследования раковых заболеваний (IARC- The International Agency for Research on Cancer) в 2000 г. в'мире зарегистрировано 10,1 млн. новых случаев заболевания раком, 6,2 млн. смертей и 22 млн. пациентов, находящихся под наблюдением после операций по поводу рака желудка. По сравнению с 1990 г. в 2000 г. увеличилась заболеваемость от всех видов рака на 22 % [150; 151].

В 2004 г. в России распространенность рака желудка составила 91,9 на 100 тыс. человек. При этом на 100 вновь выявленных больных раком желудка приходилось 86-93 умерших [23].

Приведенные данные мировой и отечественной статистики по раку желудка свидетельствуют о высокой социальной значимости исследований, связанных с проблемами диагностики и лечения рака желудка.

Единственным радикальным методом лечения рака желудка является хирургический. Несмотря на многочисленные исследования, пока не удается убедительно доказать преимущество комбинированных методов лечения этой патологии. Лучевую и лекарственную терапию в качестве самостоятельных методов применяют только при противопоказаниях к операции у больных с запущенным раком или тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Реальный путь улучшения отдаленных результатов, по мнению многих хирургов-онкологов, связан с расширением объема операции [24; 70].

При раке желудка применяют три основных типа радикальных операций: гастрэктомия, субтотальная дистальная или проксимальная резекция желудка. Радикальная операция требует широкого удаления лимфатических узлов зон возможного регионарного метастазирования. Лимфодиссекция (ЛД) при раке желудка считается адекватной при выполнении уровня не ниже D2 [36; 44; 56; 60; 61].

Неудовлетворительные отдаленные результаты лечения и рецидивирование заболевания преимущественно в виде реализации регионарных метастазов вынуждает ведущих хирургов-онкологов расширять объем операции за счет включения в объем удаляемых тканей парааортальных. лимфатических узлов (уровень D3). Логично предположить, что подобное расширение операции (D3) ассоциируется с более высокой частотой осложнений по сравнению с ЛД в D2 варианте. Особенно это касается таких осложнений, как внутриполостное кровотечение, развитие абсцессов, панкреонекроза [114; 159; 160; 161; 164; 171].

Приведенные в литературе результаты сравнения операций при раке желудка с различным объемом ЛД противоречивы и немногочисленны [75; 110; 134; 135].

Раннее выявление-осложнений и своевременное начало адекватного лечения, вплоть до выполнения повторного оперативного вмешательства, позволяют надеяться на благоприятный исход. Традиционно, для выявления осложнений оперативного лечения рака желудка, лечащие врачи ориентируются на клинические данные, данные лабораторных и рентгеновского исследований. Клинико-лабораторные данные появляются при развернутой картине осложнения и нечасто приводят к ранней диагностике осложнения. Наиболее доступным, мобильным и информативным методом диагностики при выявлении ранних послеоперационных осложнений является ультразвуковая томография (УЗТ).

Ультразвуковой метод дает возможность проведения многократных осмотров, осуществления динамического контроля при наблюдении больных в послеоперационном периоде. Кроме того, при визуализации патологического образования возможна его прицельная пункция и верификация, что существенно повышает диагностическую ценность метода.

В то же время в доступной отечественной и зарубежной литературе нет систематизированных данных, касающихся ультразвуковой картины брюшной полости в послеоперационном периоде после операций на желудке, использования УЗТ для выявления ранних послеоперационных осложнений у больных раком желудка.

Все выше изложенное указывает на целесообразность выполнения данного исследования и определяет актуальность темы, цели и задач исследования.

Цель исследования: Определение роли ультразвуковой томографии в диагностике послеоперационных осложнений у больных раком желудка.

Для достижения поставленной цели предполагается решить следующие задачи:

-7- Определить показания к ультразвуковой томографии как методу ранней диагностики осложнений после оперативного лечения рака желудка.

- Проанализировать особенности ультразвуковой картины брюшной полости в неосложненном послеоперационном периоде.

- Изучить структуру послеоперационных осложнений.

- Систематизировать ультразвуковые признаки различных послеоперационных осложнений на ранних этапах их развития.

- Определить диагностическую эффективность ультразвукового метода в выявлении послеоперационных осложнений.

Научная новизна:

Впервые на репрезентативном материале специализированного онкологического учреждения РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН показана частота и структура послеоперационных осложнений после операций по поводу рака желудка с радикальным объемом ЛД.

Изучены и систематизированы ультразвуковые признаки послеоперационных изменений в брюшной полости при неосложненном течении послеоперационного периода и осложнений после операций на желудке с различным объемом ЛД.

Практическая значимость:

Полученные в работе результаты способствуют более рациональному использованию ультразвуковой томографии в диагностике послеоперационных осложнений, сокращают время обследования пациентов и улучшают показатели послеоперационной выживаемости.

Данные проведенного исследования используются для осмотра и выбора оптимальной тактики лечения этой категории больных врачами ультразвуковой диагностики онкологических учреждений и хирургами-онкологами.

Материалы работы используются для подготовки онкологов практической лечебной сети, а также в преподавании на кафедрах онкологии и ультразвуковой диагностики.

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения и списка литературы, включающего 68 работ отечественных авторов и 130 работ зарубежных авторов. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 21 таблицу, 24 рисунка.

Выводы:

1. В раннем послеоперационном периоде динамическая ультразвуковая томография показана всем больным, как основной метод обследования, позволяющий определить направления уточняющей диагностики.

2. Ультразвуковая картина в неосложненном послеоперационном периоде характеризовалась наличием свободной жидкости и газа в брюшной полости, признаками гипотонии желчного пузыря, которые, как правило, самостоятельно разрешались к восьмым суткам и не требовали инструментальных вмешательств.

3. В структуре послеоперационных хирургических осложнений, выявленных с помощью динамической УЗТ, после вмешательств с лимфодиссекцией D2 и D3, преобладал острый послеоперационный панкреатит (40,7%), жидкостные формирования в брюшной полости, разной природы и локализации, (37,1%) и кишечная непроходимость (22,2%).

4. Наиболее часто встречающимися ультразвуковыми признаками острого послеоперационного панкреатита являлись: увеличение размеров поджелудочной железы — 68,4 %; наличие неровных нечетких контуров 68,4%; снижение эхогенности паренхимы 68,4%.

5. Ультразвуковая картина послеоперационной кишечной непроходимости характеризовалась: вздутием петель кишки - 100%; атипичной перистальтикой 100%; выраженной складчатостью слизистой оболочки - 75%, наличием выпота в брюшной полости 41,7%.

-1106. Для осумкованных жидкостных формирований в брюшной полости были характерны: размер более 5,0 см (70%), неправильная форма (75%), четко выраженная капсула (75%).

7. Чувствительность, специфичность и точность ультразвуковой томографии составили соответственно 90,5%; 59,0%; 62,0% при выявлении послеоперационного панкреатита, 58,3%; 71,8%; 71,0% в диагностике кишечной непроходимости, 88,9%; 80,2%; 80,5% и 70,0%; 82,4%; 81,9% при выявлении абсцесса и гематомы.

-Ill

Практические рекомендации:

- Ультразвуковое исследование брюшной полости необходимо выполнять у всех больных в раннем послеоперационном периоде. Этот метод позволяет своевременно выявить наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости, предположить наличие кишечной непроходимости и острого послеоперационного панкреатита.

- При подозрении на наличие кишечной непроходимости, по данным ультразвуковой томографии, обследование целесообразно дополнить рентгенологическим исследованием органов брюшной полости.

- Рентгеновская компьютерная томография является методом выбора в тех случаях, когда данные УЗТ малоинформативны из-за сложностей визуализации.

При осложненном течении послеоперационного периода диагностический поиск целесообразно начинать с областей, прилегающих к операционному полю и раневым каналам. Необходимо учитывать, что наиболее частая локализация осумкованных жидкостных скоплений у обследованной категории больных - левое поддиафрагмальное пространство (70%), поэтому особое внимание следует уделять этой области.