Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая томография, артропневмография и радионуклидные исследования в диагностике и оценке результатов радиосинвиортеза при ревматоидном гоните

' РОССИЙСКАЯ АКАДО1Я 'МВДЩИШКИХ НАУК НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МВДИЩНСКО'Л РАДИОЛОГИИ

На правах рукописи

КРЫЛОВ Валерий Васильевич

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ТОМОГРАФИЯ, • АРТРОПНЕШОГРАФШ И РАДИО-НУКЛЩНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦШКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАДИОСИНОВИОРТЕЗА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ ТОНИТЕ

(14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на ооискание ученой степени кандидата медицинских наук

>

Обнинск - 1992

. абота выполнена в Научно-исследовательском институте медицинской радиологии Российской Академии Медицинских наук

Научше руководители:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.А.НАСШОВА кандидат медицинских наук Б.Я.ДР03Д0ВСКДО

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Э.С.МАЧ доктор медицинских наук Ю.Г.ЕЛАШОВ

Ведущая организация - Московская Медицинская Академия имени И.Ы.Сеченова

Защита диссертации состоится м У " 1992 г.

в II часов на заседании специализированного совета Д 001Л1.01 при Научно-исследовательском институте медицинской радиологии РАШ по адресу: 249020, г.Обнинск Калужской обл., ул. Королева, 4.

С диссертацией можно, ознакомиться в библиотеке Научно-иссле-доБательского института медицинской радиологии РАМН.

Автореферат разослан " 6 " 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук В.А.К/ЛИКОВ

Актуальность ими. Ревматоидный артрит (РА) - системное забо-

V.

"лев^ние соединительной ткани, характеризующееся хроническим про-

грессирующим эрозивно-деструктивныы полиартритом. При этом патологические процессы в различных суставах могут иметь разную степень выраженности. Зачастую в некоторых из них развиваются грубна воспалительные и деструктивные изменения, тогда как другие долгое время остаются практически интактными. В таких случаях наряду с консервативной медикаментозной терапией целесообразно применять локальное лечебное воздействие на наиболее измененные и функционально значимые суставы.

Внутрисуставное введение кортикостероидных препаратов, как правило, быстро купирует синовит, однако эффект при этом обычно бывает недостаточно стойким, что ведет к рецидиву артрита. Хирургическое лечение (синояэктония) во многих случаях позволяет достичь хороших клинических результатов, однако этот метод травматичен, требует длительной реабилитации и может быть применен не у всех больных.

Одним из эффективных методов локальной терапии РА является радиосиновиортез (PCO) ( B.Ansell , 1963; Ю.А.Олюнин, 1985, 1989; В.К.Игнатьев, 1990, 1991). В основе его лежит воздействие шонизирующего излучения на ткань синовиальной оболочки, для чего в полость пораженных суотавов вводят препвраты, содержащие радионуклиды с высокой энергией бета-излучения (193аи , 90г , , 186

Re, и др.). За время применения этого способа лечения была показана его безопасность и высокая клиническая эффективность. Тем не менее до настоящего времени недостаточно разработаны вопросы оценки его результатов с помощью лучевых методов исследования, несмотря на все более широкое их использование в артропог/к.

Целью данной работы явилась разработка диагностического зяго-

, 3

puiud планирования и оценки эффективности радиосиновиортеза колен-

цих суставов у бозгьних РА с использованием рентгенологических, ра-

дцонуклидиых и ультразвукового методов исследования.

Задачи работ. I. Изучить значение ультразвуковой томографии

(УЗГ) а диагностике ревматоидного гонита и при оценке результатов

198

радиосиновиортеза коленных суставов .

2. Определить место артропневмографии (АПГ) в диагностике ревматоидного гонита, предлучевой подготовке и анализе результатов радиосиновиортеза.

3. Сопоставить данные клинического, рентгенологического, артропнев-цографического, ультразвукового, сцинтиграфического (с **3п1п-Д1ПА) исследований и оценить их диагностическую значимость в оценке эффективности лечения

4. Разработать методику комплексной диагностики при ревматоидном ■ гоните и оценить результаты радиосиновиортеза через 2 недели и I

ТОО

год после внутрисуставного введения коллоидного раствора А7°Аи с применением рентгенологических, радиологических и ультразвукового ыетодов исследования.

Научная новизна. В настоящем исследовании впервые проанализированы результаты PCO коленных суставов на основе использования ыетодов УйГ, ЛИГ, сцинтиграфии с 113а1ю-ДТПА, радионуклиднрго сканирования коленных суставов с . Полученные результаты сопоставлены с клиническими и рентгенологическими данными и между собой. Определена высокая эффективность динамических наблюдений методом УЗТ и сцинтиграфии и недостаточная информативность АПГ и рентгенографии при оценке результатов PCO. Изучен характер распре-

TQO

деления коллоидного раствора роАи в полости сустава методом ра-дионуклидного сканирования. Предложен ловый способ (УЗТ в сочетании с негативным контрастированием)'измерения толщины синовиальной

оболочки коленных суставов (заявка на изобретение № 4793851/14).

Ч

Впервые разработан и использован диагностический алгоритм планирования и оценки эффективности радиосииовиортеза коленных суставов с применением рентгенологических, радионуклидных и ультразвукового методов.

Практическая ценность работы. Комплексная диагностическая программа с применением рентгенологических, радионуклидных и ультразвукового методов позволяет подробно исследовать состояние коленных суставов у больных РА при планировании внутрисуставной радиотерапии и анализа ее результатов. УЗГ коленных суста-

вов позволяет диагностировать синовит, определять ого характер и степень активности. Как безопасный и неинвазивный метод она ыокат быть рекомендована к широкому применению в артрологической практике, в особенности при динамических наблюдениях. АПГ позволяет уточнить топографию суставных сумок и выявить в них спаечные изме- • нения. Введение стероидных препаратов при АПГ дает возможность использовать ее как лечебно-дпагностичеокий метод в предлучевоН подготовке.

Разработанная комплексная диагностическая программа с необходимыми изменениями монет быть применена в пирокоЛ артрологической практике при диагностике г опита различной этиологии, рациональна! планировании лечебного процесса и оценке его эффективности.

Положения,„выноаиныз на защиту.

1. Применение УЗТ коленных суставов позволяет диагностировать синовит, определять его характер и степень выраженности, оценивай ■ результаты лечения коллоидным раствороа Аи .

2. АПГ коленных суставов дает возможность уточнить ^опогра^из суставных сумок, выявить в них' спаечные изменения, в сочетании с введением стероидных препаратов проводить предлучезуа подготовку при внутрисуставной радиотерапии 193да .

3. Диагностический алгоритм с применением рентгенологических, радионуклидных и ультразвукового иетодов позволяет осуществлять планирование и оценивать результаты PCO коленных суставов у больных РА.

Апробация работы. Результаты работы доложены на Всесовзной научной конференции "Локальная терапия при ревматических заболеваниях" (Москве, 1983), Всесоюзном симпозиуме "Радиационная аппаратура для лучевой терапии" (Москва, 1990).

Диссертационная работа апробирована на научной конференции клиники НИИ медицинской радиологии АМН СССР 13 декабря 1990 года.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 работ: 3 статьи и 2 тезисов. Подана I заявка H8 изобретение "Способ исследования суставов"- (fc W9385J/I4 /02.IS.03/ ). Получено положительное решение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на IW страницах машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, 5 вы- ' водов, практических рекомендаций, указателя литературы, содераащэ-го 190 наименований, в sou числе 55 отечественных и 135 иностранных авторов. Диссертация содераит 49 рисунков, 27 таблиц и I выписку из истории болезни.

Материалы п методы исследования.

Работа основана на комплексной обследовании 132 больных РА, находившихся на стационарном'печении в отделении радиохирургического лечения открытыми радионуклидами НИИ ыедицинской радиологии

АМН СССР, где вал было осуществлено введение коллоидного раствора

19 я

б 252 колошшх сусаава. Этим бальный' были выполнены клини-чоскио к лабораторное кссводовэшш, ронтгснография, i'3T, АПГ коленных суставов, сцштиграсЪия с радионуклиднос ска-

'"О

¿шрование суставов посла евсдшнш :'--'0Аи„ у дцнашнсо (до и через

I год после лечения) били обследованы 52 болышх, которым бил осуществлен радиосиновиортез 100 коленных суставов. АДГ в динамике выполнена у 40 пациентов. Сцинтпграфические исследования в динамике были проведены у 40 больных. Кроме того, у 30 человек контрольной группы без поражения суставов была произведена 73Т коленных суставов.

Среди 132 больных РА было 106 (80,35?) кегацин и 26 (19,755) мужчин в возрасте от 17 до 70 лот. Серопоэнтивный артрит имел место у 109 больных (82,5$), серо негативный - у 23 (17,51). У" большинства пациентов (78,8$) бшга суставная форма РА с множественным поражением суставов конечностей, в том числе и коленных. Системные проявления встречались у 28 (21,255) больных. В исследуемой группе преобладали пациенты с П и Ш рентгенологической стадией заболевания (по Штейнброкеру) - 43 (32,6$) и 57 (43,2%) соответственно. I стадия била диагностирована у II (8,35?) болышх, 1У - у 21 (5,9$). При этом рентгенологическая стадия поражения коленных суставов была преимущественно I и П - 109 (41,3$) и 98 (37,1$) суставов соответственно. 10 коленных суставов (3,8$) не имели рентгенологических признаков поранения, а в 45 суставах-(17,0$) они соответствовали Ш стадии. Общая активность ревматоидного процесса у 28 (21,2$) больных была I степени, у 92 (69,7$) -П и у 12 (9,1$) - Ш. Функциональная недостаточность в большинстве случаев - 69 (52,3$) была П степени, у 58 (43,9$) больных - I и у 5 (3,8$) - отсутствовала. Течение заболевания у 118 пациентов (89,4$ тлело медпенно-прогрессиругощй характер.

Клиническая оценка выраженности воспаления в колонных суставах била произведена по критериям В.П.Павлова я В.А.Дуляппм (1958) по 4-х балльно;! системе - от 0 до 3 баллов.

Рентгенологические обследования <1или выполнен» аэ пеи'ггп-.!!-

^„гностическом аппарате ЕДР-750-Б (Венгрия), ультразвуковые - на ультразвуковой тонографе "Алока-ССД-180" (Япония) в режиме "сложного сканирования" с датчиком УСТ-704-Б-7.5 (7,5 МГц), сцинтигра-фические - на гамма-камере "Дайна-камера ¡i/15" (США), радионуклид-ное сканирование - на гамма-томографе ГПР-I (СССР).

Для проведения PCO был использован коллоидный раствор радио-19 fi

активного , который вводили в коленные суставы активностью

259 Шак, через 2 дня выполняли сканирование суставов с целью оценки характера распределения радиоколлоида. Показанием для PCO являлось наличие стойкого синовита коленных суставов длительностью не менее 3 месяцев при недостаточной эффективности традиционной противовоспалительной медикаментозной терапии, -включая базисные препараты и внутрисуставные инъекции кортикостероидов.

Эффективность PCO определяли через I год, повторно выполняя клинические, рентгенологические, ультразвуковые и сцинтиграфи-ческие исследования.

РЕЕШТАЦ! ПССЛЗДОМШ'Ш И IK ОБСУЖДЕНИЕ

52 больных были оболодоЕзны до к чорзз год после внутрисуставного введения коллоидного рзсггора „ Клинические результаты радкоошюЕаортевс 100 коленных суставов были оценены по кри-:орпя-_: Б.П.Павлове и и..Дуляшша. Данные, приведенные'в таблице I, ггаракгеризувЕ пзьенапк; локагыюй шиишосги воспалония.колеп-суставов после радиотерапии.

Кб таблицы I ьпдпе, чго х суставов снизилась активность ~о::с.1ьиого всспалезкк чороь год после рздноокновиорзеза, б 40ft саз соколзеь боа BsucätfuSP, а ь - возросла«

cyciauui была выполнена ь дипашшс у ::с бэлыи;;,:, 'л: np:i: е таблице 2-,

U'i: опок;.- -.о ТА^ооь пололкой,-

Клиническая оценка результатов радаосиновиортеза коленных суставов (по критериям В.П.Павлова и В.П.Дуляпина) п = 100 (число суставов)

Степень локальной активности воспаления _коленных суставов____

! через год после.радиосиновиортаза

до радиосиновиортаза 0 ст. (п = 4) ! 1.01. ! (п = 49) П ст. (п = ЗЗУ Ш ст. (п = 14)

0 ст. (п а 4) 3 I 0 0 ,

I ст. (п = 16) I 9 5 I

П ст. (п в 64) 0 35 22 7

Ы ст. (п = 16) 0 4 6 6

Таблица 2

Рентгенологическая динамика состояния коленных суставов в результате радаосиновиортеза (п = 100 - число суставов)

Рентгенологическая стадия поражения коленных суставов

' через год посла радиосиновиортеза_

. до радаосиновиортеза! 0 х ст< , Ист>!1Уст.

_____1 Сп = 5 1(п = 431 !(п а 27Жп = 21!(п = 21

0 ст. (п = 3) 3 о 0 0 0

I ст. (п =54) 0 47 5 2 0

П ст. (п = 26) 0 I 21 4 0

Ш ст. (п = 17) 0 0 I 14 2

ной динамики, за исключением двух случаев, когда было отмечено '

уменьшение выраженности эрозий- и кистовиднцх просветлений в при-

суставных отделах костей. В 85% динамика отсутствовала, в 13% она

была отрицательной. Такям образен, рентгенографический мо-од ок*-

■9 ■

за лея недостаточно информативным при оценка результатов радиоси-новнортеза.•

Ультразвуковая томография (УЗТ) коленных суставов была проведена с целью выявления синовита, определения его характера и степени выраженности.

Коленные суставы были исследованы.' в двух проекциях - сагиттальной (продольный срез через середину надколенника) и фронтальный (поперечный срез на I си вше. края надколенника). Таким образом, основным объектом ультразвукового обследования явилась область наднадколенниковоЯ сушш (верхнего заворота) коленного сустава, т.к. именно здесь моано было полно наблюдать признаки патологических изменений к их динанику на фоне проводимого лечения. В норме полость .верхн.его заворота и синовиальная оболочка дифференцируются недостаточно отчетливо, т.к. в норме сустав содержит очень небольшое количество синовиальной нидкости (2-4 мл) и стенки суставной сумки тесно.соприкасаются друг с другом. Синовия, не будучи утолщенной вследствие воспаления, выглядит как тонкая линия с равномерной эхогенностью. У здоровых лиц средняя длина надколенной сумки в продольной проекции составила 2,9+0,1 сы, толщина синовии - 0,2^0,01 сы, а среднее расстояние меаду листками синовиальной сумки в поперечном срезе на I см выше надколенника - 0,2+0,01 си. Эта показатели послужили основой для сопоставления с данными о патологических изменениях в суставах.

Ультразвуковое исследование коленных суставов у 132 больных РА позволило выявить в пих воспалительные изменения,которые были оценены по следующим показателям:

- объем выпота в передних отделах сустава;

- характер выпота (однородность, степень эхогонности);

- толщина синовиальной оболочки;

10

- эхогенность синовии, наличие эхоплотных включений и спаек.

По преобладанию тех или иных признаков были выделены три типа снновитов: экссудативный, пролиферативный и смешанный. Бкссудатив-ный синовит характеризовался обильным выпотом (размеры верхнего заворота более 5,0x0,5 си), резким утолщением синовии (более 0,6 си) и относительно невысокой еа эхогенностью (не превышающей эхогенность пышечной ткани), что является признаками ее отечности. При первичной обследовании этот тип синовита был выявлен в 88 коленных суставах из 264 (33,3%). Признаками пролиферативного синовита явились отсутствие выпота или небольшой объем его (размеры верхнего заворота до 4,0x0,4 см), высокая эхогенность синовии (вы-ие, чем у мышечной ткани). Такой тип выявлен в 70 (26,5%) суставах. Смешанный вариант сочетал в себе, примерно в равной степени, те и другие признаки. Он встречался наиболее часто - в 100 (42;») суставах.

По данным УЗТ была оценена такяе и активность, синовита. При ■ этой были выделены 4 степени ее (от 0 до Ш степени). Нулевая степень соответствует отсутствию эхо-признаков синовита. При I степе-. . ни (слабовыраяенный синовит) имеется небольшой выпот (размеры верхнего заворота менее 4,0x0,4 си), слабое утолщение синовиальной оболочки (до 0,5 см). При П степени (умеренный синовит) выпот большего объема (размеры верхнего заворота до 5,0x0,7 см, толщина воспаленной синовии - до 0,8 см). Третья степень (выраженный сино-■ вит) характеризуется массивным выпотом (размеры верхнего заворота более 5,0x0,7 см в продольном срезе), резким и, как правило, неравномерным' утолщением синовии свыше 0,8 сы.

У.132 больных РА при первичном обследовании отсутствие признаков активного синовита было констатировано в 6 суставах из 264

(2,3/5), I степень активности - в 74 суставах (23,0^), П - з 14П

// '

(53,с:-;) и ш - в и (16,7%).

УЗТ коленных суставов была выполнена .у 52 больных в динамике. J них были обследованы 100 колейных суставов через две недали и

TQ О

ч.ерез I год после инфекции 259 МЕк коллоидного раствора J Через две недели наблюдалось усиление зкссудативных проявлений, повышение активности воспаления (увеличение выпота, утолщение синовии). Эти изменения соответствовали процессу лучевой реакции на введенный радиофармпрепарат. Чарез I год эти явления стихали, снижалась активность синовита. Наблюдалось преобладание пролифератив-ных процессов над зксоудативными. Продольный размер верхнего заворота коленного сустава до лечения составлял в среднем 4,71+0,11 сы, сагиттальный - 0,71+0,05 см. Через год после PCO эти показатели стали соответственно 4,50^0,09 сы и 0,58±0,04 см. Толщина синовии такае претерпевала изменения. Es средняя толщина до лечения

ТОО

составляла 0,63+0,02 сц, через две недели после введения Au -0,69+0,02 см и через год - 0,57^0,01 см. Результаты эхографичеокой динамики состояния коленных суставов в результате радиосиновиорте-за представлены в таблице 3.

Артропневмография (АПГ) коленных суставов была проведена у 20 больных РА для уточнения вопографии суставных сумок, оценки степени выраненности спаечных процессов, а.аакже с целью предлучевой . медикаментозной подготовки, которая была необходима для профилактики раннего лучевого синовита (Ю.А.Ояйнне, 1985). Она заключалась в том, что 39 двое суток до ивьзкцйи радиоколпоида при АПГ вместе с кислородом, который использовали для негативного контрастирования б копанные суставы вводили' кортикостероидные препараты и ДМС0, Их дозы зависклд от степени активности синовита, определяемой клинически, зхографкчоскп к при сцинтиграфии. При невысоко;! активности вводадл по 4,4 кг дикоона и 3 иг 20% сгоряльного

Изиепение активности окповита коленных суставов посла радиосиновиортеза по даннш ультразвуковой томографии (п = 100 - количество суставов)

Сроки !_Тип синовитз_ ! Степень активности сино-

1 экссу-! проли-! смешан-! отсутст-!-----—

ши 'датив. !фарат.! ный ! вует 10! I ! П !- И

До радио-синови-

оргеза 40 16 42 2 ■ 2 28 54 16

Через две недели 61 4 35 0 0 9 63 28

Через I год 18 43 32 2 2 48 40 10

растзора ДМСО, при резко выраженном воспалении - по 40 мг яеналога и 5 мл 20% ДМСО. Кроме того, было использовано лечебное воздействие кислорода, применяемого в качестве репггекоконтрастно^о средства. Усиление окоигедации позволяло улучшить трофику воспаленных тканей Н.Э.Завеса, СЛ).Ибрагимов, 1973), а "кислородный эффект" усили'зад лучевое воздействие (В.В.Холин, 1979).

Первичное исследование было проведено на 170 коленных составах. При этом могно Скко выделять различные типы заполнения га-

* аом суставной полости. Так, в 139 суставах из 170 (76,4%) кисло-', род заполнял все отделы суставной полости (собственно полость сустава, верхний заворот и задние отделы суставной сумки). В 21 (12,4%) суставе он определялся только в верхнец'завороте, на Проникая в другие отдезй. Такой тип распределения-газа'может быть реднии верившем нормы (Р.Д.Синешпшов, 1933). В обследуемой группе зео -язяеяйз следует сзязагь с наличием спаечных процессов,

пвцводяаах к норупепия сообщения аз237 отделами суставной полости.

И ■ ■

При АПГ были выявлены спайки и деформации со стороны сустав» ных сумок, развившиеся в результате воспалительного процесса. Для удобства оценки и динамического наблюдения они были классифициро-> ванн на 4 степени (от 0 до Ш). При 0 степени эти изменения не определялись, т.е. суставная сумка не имела деформаций и спаек и была хорошо пневматизирована. При I степени стенки суставной сумки были слегка деформированы и утолщены, в верхних отделах имелись единичные спайки. Такие изменения были выявлена в 40 (23,6$) суставах. При П степени суставная сумка была умеренно деформирована, стенкп ее неравномерно утолщены, спайки и перетяжки определялись в различных участках верхнего заворота. Умеренно выраженные изменения встречались в 50 (29,4$) суставах. При Ш степени изменения носили резко выраженный характер, т.е. суставная сумка была грубо деформирована, со множеством спаек и перетяжек, которые зачастую придавали ей ячеистый вид. Резко выраженные изменения были выявлены в 38 (28:8$) суотавах. Кроме того, в 12 (15,0$) суставах были выявлены подколенные кисты Бейкера различного размера.

АПГ в динамике, т.е. до и через I год после-внутрисуставного введения коллоидного раствора золота-198, была выполнена у 40

•V.

больных РА. Результаты исследования 76 коленных суставов представлены в таблице 4.

Через год после.РСО несколько увеличилось число суставов, в которых газ изолированно заполнял только верхний заворот. При первичном 'исследовании это имело место в 9 случаях' (II ,8$), при повторном - 12 (15,8$), что можно связать с процессами фиброзиро-вания тканей после локального лучевого воздействия. Число выявленных подколенных'кист'при повторной АПГ снизилось с II (14,5$) до 7 (9,2$), что можно объяснить этимх же причинами.

' В целое.! следа-ет-отметить, что АПГ недостаточно информативна

Н

Результат артроппешографии коленных суставов до а после радиосиаовлортеза (п = 76)

Сроки исследо- Степень выраженности спаечных изменений по данным аотпоппевмотрфии

вания 0 ! I. ! п ! и 9

ЧИСЛО.1 et суст.! ^ •ЧИСЛО» а !суст.! * ! число! !суст.! % ¡число! !суст. ! %

До радио-синовиор-теза 5 6,6 18 23,7 23 28,8 22 27,6

Через I год после радиосино-виортеза 2 2,6 9 22 28,9 27 33,8 19 24,1

для динамических наблюдений (см. табл. 4), однако она является ваянш звеном в предлучевой подготовке при планировании и проведении внутрисуставной радиотерапии.

Спинтиграбия о •Г-Г3п1а-ДША была проведена с целью выявления . воспалительного процесса в суставах, спредачения его локализации и распространенности, оценки его интенсивности. Ее результаты были сопоставлены с другими методами оценки эффективности PCO коленных суставов.

Были обследованы 40 больных- РА до и через год после PCO. С ■ диагностической целью внутривенно им вводили по 370 'ШЗк раствора . 113га1п-ДТПА. Через 30 минут оценивали накопление йрэпарата в области коленных суставов по отношения к тканям бедра» В норме-это отношение составляет до 0,83 (U.U.Аскеров., 1987), при воспалении значительно, иногда в несколько раз увеличивается (H.Î.I.Аскеров, 1987; А.'Л.Рокияский, 1987). . . '

Для удобства анализа оезуяьтатов наш! были выделена 4 степени

усиления накопления препарата в коленных суставах. О степень 1 (норма) - соотношение "сустав-бедро" до 0,88; I степень (слабовы-' раженное накопление) - соотношение от 0,89 до 1,0; П степень (умеренное накопление) - от 1,01 до 1,25 и Ш степень (резко выраженное накопление) - свыше 1,25.

ТОО

В обследованной группе больных РА до лечения xsAu из 80 коленных суставов в 12 (15,0$) накопление было в пределах нормы, в 18 (22,5/5) - слабо выраженное (I ст.); в 26 (32,5$) умеренное (П ст.) и в 24 (30,0$) - резко выраженное (Ш ст.). Эти же больные были обследованы и через год после PCO. Результаты представлены в таблице 5. При этом отмечалось снижение накопления ра-диофармпрепарага (РФП) в коленных суставах. Увеличилось число суставов с наименее интенсивным накоплением (0 и I ст.) с 12 и 18 (15,0$ и 22,5$) до 32 и 21 (40,0$ и 26,3$), уменьшилось - о наиболее активным поглощением РФП (П, Ш ст.) о 26 и 24 (32,5$ и 30,0$) до 16 и II (20,0$ и 13,7$) соответственно.

Радионующдное сканирование коленных суставов было выполнено для оценки распространения у воех ¿33 больных РА, которым осуществлялся PCO. Таким образом, обследованы.252 коленных сустава в двух проекциях (прямой и боковой). Сканирование проводили через 1-3 суток после инъекши 259 МБк коллоидного раствора 198Аи . ' ; ■ ' .

Анализ сканнограчм показал, что характер распределения радиоколлоида был сходен с характером раопределения газа при АПГ. В 144 суставах из 252 (57,1$) препарат определялся во всех отделах суставной сумки (верхний заворот, собственно полость и задние отделы 'суставной сумки), в 94 (37,3$) он выявлялся только в верхнем завороте, не обнаруживаясь в других отделах и в 14 суставах (5,6$)

распределение I98au было неравномерным и не имело полного соответ-

16

Таблица 5

Результата радиосипсвиортеза колшкнх суставов по данным сцинтиграфии с (п = 80)

Степень активности воспаления по данным сцинтиграфии

до радаоспно- ! через год после радкосияовпоотеза_

впортеза |0 ^.^згн ст.(п=21)!П отГ(п=16)!Ш ст. (п=П?

•число! а ¡число! а ! число! а ! число ! !суст. ! !суст.! р !суот.! р !суст. !

0 ст.

(п=12) - 15,0$ 9 11,3 2 2,5

1 ст.

(п=18) - 22,5$ 10 12,5 5 6,3

П ст.

(П--26) - 32,5$ 5 Ш от.

( п=24) - 30,0$ Р.

5,3 II 13,7 Я 5• 6,3

I 1,3

3 3,8

6 7,5

а ю,о

о 0

4 9

0

. О 5,0 II,3

стеля с проекцией оуотаваой оугага. Из зтхос щз£р олодуох, что рз-диокодлозд локализуется пэолпрогапдо в верхнем завороте значит ель по чаща, чем кислород при АПГ (37,3$ к 12,4$ соответственно). Это мозно объяснить па только ото большей няззсостыз по сравнению о газсч, но п тамs что распределение коллоидных частиц - процесс по noza:imoc:'.irii, а связанный о функциональной активностью клеток, соущеетвжжзпх их захват; Поотсму пропарат скапливался прейду- • дествеппс з тех дамках суставной cyiœn, где ота активность била ■11кстальп5. а шснно в области верхнего заворота.'Синовия там гагбоясо тзсщепа, что было показано при ультразвуковых исслвдо--звяжс. • .

Е ' ряде случаев (5,6$) спаечпиз процессы,в коленшд суставах

' 198

о-л'i с^оч: --;пркг,опн, что получгть. озшшврзоо распределение . au

по поверхности суставной сумки или ее верхнего заворота не уда, лось и сканографичаская картина тогда не соответствовала проекции' суставной полости.

Нами бшга проанализирована зависимость клинического эффекта

tqo

PCO от характера распределения коллоидного раствора Au , Результаты обследования 100 коленных суставов у 52 бальных РА приведены в таблица 6.

Таблица 6.

Зависимость клинического эффекта радиосиновиортеза , коленных суставов от характера распределения коллоидного раствора (ц х. Ю0 - число оуставов)

Характер распределе- ! Степень локальной активности

ния коллоидного раст-! воспаления коленных суставов_

вора 198 ! до раддосиаовиорте- ¡через год после !_за_? радиосиновиортеза

!0 ст,!1 ст.!П ст.!Ш ст.!0 ст.!1 ст.Ш ст.!Ш от.

20 5 12 5

I 4

Эти данные показывают, что при локализации радиоколлоида в верхнем завороте результаты лечения получены даже несколько лучше, чем при равномерном распределении его по всем отделам сустава,

1ло мокло объяснить более избирательным воздействием бета-излучения на очаги наиболее активного воспаления синовии (область верхнего заворота). При неравномерном распределении поепарата, не

Распределение по всем отделам суставной сумки (п = 60) 4

Распределение в верхнем завороте (п=34) О

Неравномерное распределение, не соответствующее проекции суставной сумки (п = 6) 0

10 38 8 34 24 7

I 4 1

4 34 О ' 14

соответствующем проекции суставной сумки, лечебный эффект отсутствовал .

Таким образом, при шинировании, проведении и оценке эффективности PCO коленных суставов был попользован комплеко диагностических методик, позволяющих исследовать различные сторона патологического процесса при. ревматоидном гоните и проанализировав результаты внутрисуставной радиотерапии *S3au . В таблице 7 представлена схема обследования больных РА, используемая в Ш!И медицинской радиология АШ СССР.

Таблица 7

Схема обследования'больных РА при проведении внутри-, суставной радионукллдпой терапии

£У исследования ! Цшш и задачя исследования

1. Опрос, осмотр, физи- Изучение анамнеза и клинических симптомов кальное обследование заболевания, оценка локальной воспалительной активности в суставах

2. Лабораторные исследо- Определение активности'ревматического вания процесса, выявление признаков системности заболевания

3. Рентгенография суста- Оценка характера и степени поражения вов коотной и хрящевой ткани

4. Ультразвуковая томо- Оценка характера и степени изменений мяг-грзфяя них тканей суставов

5. Сшнтиграфяя суставов Определенно распространенности поражения

„ 113а,-„фп. суставов и интенсивности воспаления мяг-.

с 1П-ДТПА ... . ткан0й

6. Артропневмогоафия с Выявление особенностей топографии сустав-зведенпем кортико- пых сумок, оценка выраженности спаечных стероидов изменений, подготовка к лучевому воздействии .

7. Радиоизотопиое скани- Оценка характера распределения коллоидно-рование после внут- г рупора 198 Дц в полости. сустава оисуставпсго вводе- *

ния коллоидного раст- 1 •

зора 198 ли • ' •■„■.'

И

Нами были сопоставлены результаты PCO коленных суставов, оце-* ненные различными методами. При этом положительным эффектом считалось уменьшение степени локальной активности воспалительного про' десса (при клинической, ультразвуковой и сцинтиграфической оценке), уменьшение выраженности отечных и деформирующих процессов (при АПГ) и снигони-з степени рентгенологических изменений (при рентгенологической оценке). К отрицательным результатам относились случаи, когда эти показатели после проведенного лечения повышались. Если они не изменялись, то была констатирована стабилизация процесса. В таблице 8 представлены результаты PCO, оцененные различными методами через I год после внутрисуставного введения колло-

rqo"

идного раствора

• Таблица 8

Результаты радиосиновиортеза коленных суставов при оценке различными методами

!_Результат__

t • ""

• положительныйj стабилизация!отрицательный

Клинический 46,0 . > 40,0 14,0 '

Ультразвуковая то- 36,0 50,0 14,0 .

мография

Сцинтиграфия с

113т1п_дтПА 51,2 36,3 12,5

Артропнешография 12,9. 77,1 10,0

Рентгенография ' 2,0 85,0 " 13,0

Из таблицы 8 видно, что оценка {эффективности PCO, полученная при сшштпграфии С51,2% положительных п-12,5% отрицательных результатов), несколько выше, чем при клиническом исследовании (46$

2С

*

положительных и 14$ отрицательных), которое в свою очередь дало больше положительных результатов, чем УЗТ (36$ пэложительных и 14$ отрицательных). При АПГ не удалось в достаточной степени проследить динамику состояния коленных суставов пооле PCO. В 77,1$ случаев, этот метод не выявлял изменений, в 12,9$ они были положительными и в 10$ - отрицательными. При рентгенографии положительная динамика практически пе определялась, за исключением двух суставов, где уменьшилось число эрозий п кистовидных просветлений в присуставных отделах. В 85$ была констатирована стабилизация, и в 13$ - прогреосирование рентгенологических изменений.

Результаты PCO, оцененные с помощью инструментальных-методов, были сопоставлены с клинической оценкой динамики локальной активности воспаления. При этом сцянтиграфяческие данные совпали с клиническими в 89,7$; ультразвуковые - в 86,4$ случаев, тогда ■ лак результаты АПГ - только в 50,4$; а рентгенографическая динамика - в 48,1$ случаев.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковая томография позволяет диагностировать сино-влт коленных суставов, определять его характер и степень активности, дает возможность проводить исследования на различных этапах

1 лечения с применением открытых радионуклидов и оценивать его ре-, зультаты. ■ ' .

2. Артропневмографяя коленных суставов позволяет уточнять топографию суставных сумок, определять степень выраженности спаечных процессов при ревматоидном гоните, в сочетании с введением стероид-4 них препаратов тлеет лечебное значение в предлучевой .подготовке. Однако она.недостаточно информативна при оценке результатов радио-сиковиортеза. . '

3. Сканирование коленных суставов после внутрисуставного

198

1 введения о лечебной целью коллоидного раствора Аи дает возможность оценивать характер распределения радиофармпрепарата.

4. Сциптиграфия с -ДТПА позволяет определять степень

воспалительной активности при ревматоидном гоните и оценивать ре-

Т98

зультаты лечения коллоидным раствором Аи .

5. При сопоставлении о клиническими результатами радиосино-виортеза коленных суставов совпадение данных сцингиграфии с 113шт -ДША выявлено в 89,7$; ультразвуковой томографии-в 86,4$; артропневмографии - в 50,4$; рентгенографии - в 48,1$ случаев.

6. Комплексная клинико-рентгенорадионуклидная и ультразвуковая оценка состояния коленных суставов у больных ревматоидным артритом является эффективным средством диагностики, динамического наблюдения и оценки результатов с применением открытых радионуклидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковую томографию коленных суставов рекомендуется

. проводить: при подозрении на наличие их воспалительного поражения; о целью уточнения характера и -степени выраженности изменений в мягких тканях суставов при планировании терапии; при динамическом наблюдении за состоянием суотавов в процессе лечения и для оценки его эффективности.

2. Артропневмографию коленных суотавов рекомендуется проводить: о целью уточнения топографии оуставной полости и синовиальных сумок, выявления деформаций, спаек, оценки'степени их выраженности, при планировании какого-либо внутрисуставного вмешательства (например, радиосиновиортеза, хирургической операции и

т.п.); в сочетании с внутрисуставным введением глюкокортикосте-

- 21

роидов в качестве предлучевой подготовки к радиосиновиортезу. Для контрастирования рекомендуется использовать кислерод, позволяющий улучшть метаболизм в пораженных тканях при проведении локальной лучевой терапии.

3. Сцинтиграфии с 113п1а -ДТПА рекомендуется выполнять при диагностике воспалительных процессов в коленных суставах и оценке их интенсивности, а также для оценки результатов лечения.

4. Радионуклидное сканирование коленных суставов после внутрисуставного введения коллоидного раотвора *98Аи рекомендуется применять через 1-2 суток после инъекции радиоколлоида для оценки характера ого распределения. •

5. Полное комплексное обследование, включающее в себя клинико-лабораторные, рентгенологические (рентгенографию и артропневмо-графию), ультразвуковые и радионуклвдные исследования (сцинтигра-фия с тт-ДТПА и сканирование с *93ац ) рекомендуется применять у больных ревматоидным артритом при планировании и подготовке к радиосиновиортезу. Для оценки эффективности лечения целесообразно применять этот же комплекс исследований, за исключением артро-пневмографии.

6. Предлагаемое комплексное обследование может быть использовано с необходимыми изменениями при диагностике различных заболе-

• ваний коленцых суставов и опенке .результатов их лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТМЕ" ДИССЕРТАЦИИ

I. Дроздовскш Б.Я., Крылов В.В., Иконников А.И. Сонография и пневмоартрографяя в планировании и оценке, эффективности локальной радионуклидной терапии больных ревматоидным артритом,' //Тез.

Л. '

докл. Всесоюзной конференции "Локальная терапия при ревматических заболеваниях". - М., 1988, - С. 78-79.

2. Крылов В.В., Дроздове кий Б.Я., Иконников А.И., Паршин B.C. Ультразвуковое исследование в диагностике,ревматоидного поражения коленных суставов. //Мед.радиология. - 1989, - № 6, - С. 31-35.

3. Дроздовский Б.Я., Иванов В.Н., Денисенко О.Н., Иконников А.И., Иванова Л.Ф., Крылов В.В. Метод расчета поглощенной дозы в синовиальной ткани коленного оустава при радионуклидной терапии золотом-198. //Тез.докл. Всесоюзного совеквния »"Актуальные вопросы дозиметрии внутреннего облучения", г.Гомель, 1989, - М., 1989,

-С. 35-35.

4. Крылов В.В., Шастина В.Д. Ультразвуковая диагностика в ортрологии. //Мед.радиология. - 1990. - й 6. - С. 31-33.

5. Дроздовский Б.Я., Иконников А.И., Крылов В.В. Радиосино-виортез в лечении больных ревматоидным артритом. /Л1ед.радиология. - 1990, - К' 7. -С. 6-9.

Заю ?? Ttch.ico