Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Ультразвуковая семиотика в выборе метода лечения и профилактики васкулогенной эректильной дисфункции

На правах рукописи УДК 616.69-008.1-073.432.19

1 а '

нлп плп-»

ЖУКОВ

Олег Борисова

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ СЕМИОТИКА В ВЫБОРЕ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ВАСКУЛОГЕННОЙ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

14.00.40-урология

Автореферат диссертации на соисканне ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2002

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском Университете

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, Заслуженный Деятель Науки Российской Федерации, Лауреат Государственной премии СССР, д. м. н., профессор Е. Б. Мазо

Научный консультант: д. м. и. А. Р. Зубарев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А. В. Амосов Доктор медицинских наук В. А. Ковалев

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «___»_2002 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.11 Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Д.208.040.11, д. м. н., профессор В. И. Тельпухов

Рби (Ргл

Актуальность работы

Распространенность эректплыгай дисфункции (ЭД) среди мужчин всех возрастов составляет от 10 до 20% (Melman A., Gingell J. S., 1999). По данным Массачусетского университета в США в 1999 год)' 25 миллионов (52%) мужчин в возрасте от 40 до 70 лет страдали различными формами ЭД (Feldman Н., Goldstein I., 1994). В Германии по данным различных авторов 500 тысяч мужчин ежегодно обращаются за помощью по поводу ЭД (Zink R. А., 1989). 10 % сексуально активного населения имеют проблемы, связанные с эрекцией, причем средний возраст больных составляет 51±4,8 лет, что определяет высокую социальную значимость этого заболевания (PorstH., 1990).

В России подобных масштабных статистических исследований не проводилось. Единичные публикации указывают на распространенность ЭД в пожилом (57%) и в старческом возрасте (80%) (Гориловский JI. М., 1998).

Особое значение придается ЭД, возникающей вследствие нарушения гемодинамики полового члена и дифференциальной диагностики ее различных форм, являющихся причиной этого заболевания 50-70% случаев (Лопаткин Н. А., 1998; Ковалев В. А., 1993; Lue Т., 1993; Goldstein I., 2001; Padma-Nathan Н., 2000).

Интенсивная разработка новых технологий и ультразвуковых приборов с различным диапазоном технических возможностей привела к тому, что в настоящее время не определены четко критерии нормального пе-нилыюго кровотока, ангиоархитектоники полового члена и его структурно-органических изменений, а ряд вопросов, например, связанных с функциональными изменениями гемодинамических параметров в различные фазы эрекции, были, подчас, попросту ошибочно интерпретированы по

аналогии с принципами исследований периферических сосудов конечностей.

Вследствие того, что УЗИ полового члена во многих случаях позволяет избегать или, по крайней мере, ограничивать применение инвазивных методов диагностики, отсутствие четких критериев оценки различных форм ЭД, очевидна необходимость продолжения исследований в этом направлении, что позволит существенно восполнить недостающий объем семиотических данных, получаемых при УЗИ полового члена у больных вас-кулогенной ЭД. Кроме этого, возможность создания единой методологии ультразвуковой диагностики васкулогегагой ЭД на базе современного понимания патогенеза этого заболевания и применение новых угол независимых технологий позволит уточнить клинико-диагностические возможности данного метода. Учитывая вышеизложенное, мы сочли возможным провести собственное исследование по данной теме.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения больных васкулогенной эректильной дисфункцией за счет выявления патогенетических критериев нарушения пенильной гемодинамики по данным УЗИ полового члена.

Для достижения указанной цели, мы поставили перед собой следующие научно-практические задачи:

1. Разработать методологию и алгоритм проведения УЗ исследования полового члена.

2. Проанализировать ультразвуковые диагностические критерии "се-рошкальной" эхографии (В-режим) в оценке состояния кавернозных тел, белочной оболочки, магистральных сосудов полового члена и выявить соответствующие им допплерографические изменения пенильной гемодинамики.

3. Изучить известные допплерографические параметры нормального артериального кровоснабжения полового члена в различные фазы эрекции и дополнив их применить для сравнительной оценки артериальной недостаточности.

4. Разработать ультразвуковые семиотические признаки венозной недостаточности полового члена и сравнить их достоверность с традиционными рентгеновскими методами исследования.

5. На основании полученных данных определить место ультразвукового исследования полового члена в алгоритме обследования больных с вас-кулогенной эректильной дисфункцией, выборе метода лечения и профилактики.

Научная новизна

1. Разработана методология и алгоритм комплексного ультразвукового исследования полового члена и пополнены знания в области интерпретации полученных результатов на основании применения современных технологий.

2. Установлена корреляция между органическими изменениями структурных образований полового члена и сопутствующими нарушениями допплерографических параметров кровотока.

3. Изучены существующие и обосновано применение дополнительных допплерографических параметров артериального кровотока для срав-шгтельной оценки артериальной недостаточности полового члена.

4. Определены ультразвуковые семиотические признаки венозной недостаточности полового члена, проведен их сравнительный анализ с рентгеновскими методами обследования и обоснованы показания к их применению.

5. Выявлено приоритетное значение УЗИ полового члена для дифференциальной диагностики различных форм васкулогениой эрек-тильной дисфункции, выявления доклинических ее форм, выбора метода лечения и динамического мониторинга его результатов.

Практическая значимость

1. Разработаны методики современного ультразвукового исследования полового члена, позволяющие наиболее полно выявить семиотические признаки васкулогенной ЭД.

2. Разработаны новые допплерографические критерии артериальной недостаточности полового члена.

3. Уточнены показания к выполнению рентгеновских методов обследования у больных с венозной недостаточностью полового члена после проведения им триплексного ультразвукового исследования.

4. Применена новая технология В-йо\у для изучения низкоскоростных потоков крови в сосудах с малым диаметром, что позволило восполнить существующие знания о венозной ангиоархитектоники полового члена и определить дополнительные критерии венозной недостаточности полового члена.

5. На основании результатов, полученных после комплексного ультразвукового исследования полового члена, определены показания к выполнению дополнительных инвазивных методов диагностики.

Положения, выносимые на защиту

1. Структурные изменения белочной оболочки и кавернозных тел полового члена, регистрируемые при ультразвуковом исследовании, в подавляющем большинстве случаев сопровождаются гемодинамическн значимыми изменениями пенильной гемодинамики.

2. Градиентные изменения эректильной площади ДБ , пиковой систолической скорости кровотока ДУтахя, коэффициентов индекса периферического сопротивления- КШ, индекса пульсации- КР1 в стадии ту-месценшш полового члена максимально полно отображают артериальную составляющую пенильной гемодинамики и являются прогностическими крзгтериями для определения стадий компенсации при артериальной недостаточности.

3. Регистрируемые превышение скорости и ретроградный кровоток в магистральных венозных коллекторах полового члена в стадии ригидной эрекции коррелируют с данными кавернозографии и позволяют воздержаться от рентгеновского дообследования при патологическом венозном дренаже.

4. Ультразвуковое исследование полового члена с применением интра-кавернозного фармакотеста является первоочередным методом получения диагностической информации о состоянии пенильной гемодинамики. Позволяет дифференцировать формы васкулогенной эректильной дисфункции, определять критерии клинической компенсации, выбирать метод лечения и осуществлять динамический мониторинг за его результатами.

Сведения о внедрении результатов исследования в практику

Алгоритм и методика ультразвукового исследования пенильной гемодинамики внедрены в клиническую практику урологических отделений Городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова г. Москвы и Центральной клинической больницы гражданской авиации г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Современные достижения ультразвуковой допплеровской диагностики».Российский Допплеровский Клуб, Москва,24 ноября2000;1 Конгрессе Профессиональной Ассоциации Андрологов Рос-сии,Кисловодск,21-24 апреля 2001 ;УП Международной конференция «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине» Аигиодоп-2001,Сочи 17-19 мая2001;15й1 World Congress of Sexology. June 28,Paris.2001; 2-м съезде специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья и Южного округа. Волгоград 12-14 сентября 2001;симпозиуме «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирур-гии»Москва 24 октября2001; научно-практической конференции, посвященной 198 годовщине со дня рождения Х.А,Допплера Российского доп-плеровского клуба,Москва 3 декабря 2001;научно-практической конфе-ренция:»Возрастная ангиология и новые ультразвуковые технолопш»16 Февраля 2002года, Иваново; IX Международной конференции «Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медишше-АНГИОДОП 2002», Сочи 2002.16-20 мая.

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры урологии РГМУ и урологического отделения ГКБ №1 им. Н.И. Пнрогова 25 апреля 2002.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, включая патент на изобретение № 2183942.

Связь с планом научных исследований

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследовашш РГМУ и связана с научными разработками межведомственного Научного Совета РАМН, МЗ РФ, Госкомитета по санэпиднадзору России № 24 по "Уронефрологии".

Объем и структура работы

Диссертация построена по классическому плану, представлена введением, 5 главами, заключением, выводами, практическими рекомендациями, и изложена на 167 страницах машинописного текста, иллюстрирована 60 рисунками и 36 таблицами. Список литературы представлен 146 источниками (23 отечественными и 123зарубежными)

Содержание диссертации

В основу настоящего исследовашш положены результаты клинико-

лабораторных исследований, проведенных у 276 больных с 1998 по 2002 год. Возраст больных колебался в пределах 18-76 лет. Средний возраст составил 51±6,7 лет. Васкулогенный характер заболевания выявлен у 193 больных и составил 69,9%.

18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-76 возраст, лет

Рис. 1. Распределение больных васкулогенной эректильной днсфункцин

по возрасту

В работе выделено 3 этапа. На первом этапе изучались возможности применения современных ультразвуковых технологий и разрабатывали нормативные критерии пенильного кровотока в контрольной группе пациентов. Количество добровольцев составило 27 человек в возрасте от 21 до 35 лет, средний возраст составил 28+-4,6 лет.

На втором этапе исследования на основании целевого подхода, предложенного (Lue T.F.1988), произведена выборка больных в основную группу. Осуществлен необходимый комплекс дообследования. Стандартизированы существующие и разработаны дополнительные ультразвуковые семиотические критерии для васкулогенной ЭД. Произведен сравнительный анализ результатов комплексного ультразвукового исследования полового члена с рентгенологическими диагностическими методами.

На третьем этапе проводилась статистическая обработка материала и результатов проведенного лечения.

Обследование больных проводили согласно рекомендациям 1-го Международного Консультативного Совета по Эректильным Дисфункци-

ям (Париж 1999). После проведенного тестирования и клинико-лабораторного обследования были выявлены следующие причины васку-логенной ЭД (таблица 1). Таблица 1. Причины васкулогенной ЭД

Причина* Количество больных

Абсолютное число, п Доля, %

Тазовая венозная болезнь 68 35

Артериальная гипертония 54 28

Сахарный диабет 44 22,8

Системный атеросклероз 25 13

Склероз кавернозных тел 21 10,8

травма таза и промежности 13 6,5

Болезнь Пейрони 13 6,5

- несоответствие абсолютного числа пациентов и суммы процентов связано и сочетанием нескольких этиопатогенетических факторов ЭД. При анализе причин васкулогенной ЭД у обследованной группы пациентов (таблица 1) системные сосудистые заболевания занимают не последнее место, что пересматривает отношение у них к нарушениям эрекшш, которые зачастую являются единственной жалобой скрыто протекающею сосудистого страдания.

Ультразвуковое исследование сосудов полового члена выполняли до и после тттракавернозного фармакологического теста а горизонтальном и в вертикальном положении больного. Использовали ультразвуковые приборы: Logiq 500, 700 , Logiq 700 "Expert"GE(CLLLA), Image Point (Phillips) с датчиками 7,5-14 Мгц. Для определения ультразвуковых семиотических признаков нарушения пенилыгого кровотока были использованы следующие методики: серошкальный В-режим с 3-х мерной реконструкцией и панорамным сканированием, допплеровские методы состоящие га им-

пульсно-волнового режима так называемого (Puis Wave) и цветового доп-леровского картирования-так называемого (Collor Doppler Energy), трип-лексный режим, являющийся сочетанием «серошкального» режима и доп-плеровских методов исследования и режим Б потока (B-flow).

Алгоритм исследования начинали с «серошкального» В-режима, при котором оценивали: эхо-структуру и определяли эректильную площадь кавернозных тел, эхо структуру белочной оболочки: ее толщину, однородность. Также оценивали эхо структуру магистральных сосудов по известным критериям: толщина и равномерность- сосудистой стенки, внутренний диаметр, состояние периваскулярных тканей. Для уточнения ангиоархитектоники сосудов и структуры белочной оболочки применяли программу панорамного сканирования, которая позволяла выявить анатомическое строение исследуемой структуры на протяжении.

При выявлении фиброза кавернозных тел, фибропластической инду-рации полового члена или выявлении окклюзии артериального кровотока на уровне внутренних подвздошных сосудов применяли программу трехмерной реконструкции 3D, позволяющую с высокой точностью определить пространственное расположение исследуемой структуры, состояние окружающих тканей, а при исследовании подвздошных артерий - степень и распространенность стенооюлозирующих поражений проксимального сегмента артериального кровотока полового члена. Это давало возможность уточнить локализацию и истинные размеры атеросклеротической бляшки на уровне бифуркации, а в некоторых случаях определить ее морфологическую структуру по интенсивности акустической дорожки.

Следующим этапом при цветовом энергетическом допплеровском картировании кровотока оценивались такие показатели как проходимость сосуда, его геометрия и направление кровотока, на основании различных цветовых сигналов от сосудов дифференцировались артерии и вены. Из венозных систем полового члена в первую очередь изучали состояние глу-

бокой дорсальной вены, циркулярных, поверхностной дорсальной вены, глубоких пенильных вен без и с пробой Вальсальвы. При этом определяли диаметр венозных стволов, направление кровотока, состояние периваску-лярных тканей. Лоцирование дорсальных вен осуществляли при расположении датчика по средней линии на дорсальной поверхности полового члена. Визуализацию циркулярных вен проводили из ультразвукового окна, используемого для кавернозных артерий. Глубокие пенильные вены исследовались через, разработанный нами промежностное и препубикаль-ное ультразвуковое окно. Состоятельность глубоких пенильных вен оценивали на основании наличия или отсутствия рефлюкса при модифицированной пробе Вальсальвы. Всем больным для экспертной оценки низкоскоростных потоков крови в мелких сосудов применялась программа В-Лочу. Данная методика была лишена зависимости от угла сканирования и демонстрировала полное отсутствие артефактов. Она позволяла визуализировать сосуд и его нативный кровоток, обнаружить низкоскоростные венозные потоки крови в небольших сосудах до 0,2 мм.

С подключением импульсно-волновой методики в триплексном режиме проводили измерение линейных показателей кровотока. Регистрацию допплерографических параметров кровотока в фазе покоя проводили билатерально, на протяжении всего сосуда, посегментарно. При исследовании артерий начинали с проксимального, заканчивая днстальным отрезком сосуда.

После проведения интракавернозного фармакотеста исследовали параметры кровотока во всех стадиях эрекции. При выраженных сосудистых расстройствах исследование проводили на фоне максимального фармакологического ответа. При этом количественные параметры кровотока и их градиентные изменения в различные фазы эрекции оценивали в режиме импульсной допплерографии. Они объединяли следующие критерии:

1. Пиковую систолическую скорость кровотока Утахэ- максимальная скорость кровотока в систолу;

2. Максимальную конечную диастолическую скорость кровотока УепсМ-максимальная скорость кровотока в конце диастолы;

3. Усредненная по времени максимальная скорость кровотока ТАМХ-усреднение скоростных составляющих огибающей допплеровского спектра за один сердечный цикл;

4. Индекс периферического сопротивления И=(\'тах5-Уепбё)/Ушах8;

5. Индекс пульсации Р1= (УтахБ- УепсМ)/ ТАМХ.

Дополнительно нами были введены следующие критерии: градиент прироста эрекгильной площади, коэффициенты индекса периферического сопротивления и индекса пульсации, которые с функциональной точки зрения наиболее точно отражали состояние периферического сопротивления кавернозных синусов и тонуса артериальной стенки. Они определялись нами как отношение данного критерия в состоянии эрекции к его показателю в состоянии покоя.

Для рентгенологического подтверждения выявленных при комплексном ультразвуковом обследовании полового члена признаков васкулогенной эректильной дисфункции на втором этапе исследования использовали фармакокавернозографию и магнитно-резонансную ангиографию. Классификацию патологического венозного дренажа (ПВД) производили на основании преобладающего пути венозного оттока: к проксимальному типу относили патологический венозный сброс по глубоким пешшь-ным венам, к дистальному типу венозный сброс по глубокой дорсальной вене, смешанный тип определялся сочетанием признаков дистального и проксимального ПВД. Для удобства интерпретации результатов ультразвукового исследования нами видоизменена классификация Г.С.Кротовского(2000г) патологического венозного дренажа (рис2)

тип

11ВД

характер ^

Рис.2.Классификация Г.С.Кроювского (2(Ю0г) паюлогического венозного дренажа

У больных с выявленной артериальной недостаточностью полового члена, вызванной атеросклеротнческим поражением подвздошных сос\дов выполняли тазовую МР-ангиофафню. У больных с болезнью Пейрони проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) полового члена .

Для определения критериев нормального пенильного кровотока были подвергнуты анализу результаты ультразвукового обследования группы добровольцев из 27 человек в возрасте от 21 до 35 лет. Средний возраст больных составил 23±4.6лет. Исследование начинали с фазы покоя и продолжали во все фазы развития эрекции. включая детумесиенцию половою члена. В качестве индуктора эрекции использовали ннтракавернозное введение производных алпростадила в суммарной дозе до 20 мкг.

Дисталь- 1 ный

, Прокси- смешан- ; j

мальный,: ный :

Выявленные показатели были распределены по принципам диагностической ценности на относительно и абсолютно достоверные на основании статистической выборки и математического анализа.

Для артериальной составляющей эрекшш изолированное снижение пиковой систолической скорости кровотока в магистральных артери-ях<24см/с и её несимметричность не превышающая разницы в 8 см/сек, толщина артериальной стенки магистральных сосудов не более 0,2мм, диаметр этих артерий от 0,7 мм до 1мм и его увеличение при фармакотесте больше 50% ,а также тип кровообращения не являлись абсолютно достоверными призаками и могли носить лишь ориентировочный характер. К абсолютно достоверным ч=96%(р<0,005) признакам нормального артериального притока, были отнесены линейные допплерографические критерии в стадии тумесценцни градиент прироста пиковой систолической скорости кровотока в стадии тумесценции превышающий 50%в магистральных артериях, индекс резистентности Ш лежащий в пределах от 0,56 до 0,67,пульсационный индекс Р1 не менее 1,54 .но не более 1,6, коэффициент индекса периферического сопротивления КШ от 0,58, до 0,71,коэффициент индекса пульсации КР1 в пределах от 0,62 до 0,68,прирост эректильной площади более 280%.

При изучении нормального венозного оттока по сосудам полового члена в контрольной группе мы пришли к следующему, что в стадии ригидной эрекции всеми существующими ультразвуковыми технологиями регистрировался венозный стаз в кавернозных телах и венах полового члена. К абсолютным (ц=Е7%,р<0,05) критериям нормального венозного оттока были отнесены: скорость кровотока в магистральных венах не превышающая 10 см/сек ,-индекс резистентности более 0,8, индекс пульсации больше 3, отсутствие ретроградного кровотока в магистральных венах при пробе Вальсальвы

К относительным критериям были отнесены: диаметр глубокой дорсальной пены не превышающий 4 шш, диаметр циркулярных вен не более 1,2 шш и количество их пар не превышающее пяти.

Кроме клинической характеристики больных при васкулогенной ЭД нами были выработаны дополнительные ультразвуковые признаки, характеризующие степень компенсации. В их основу были положены приоритетные жалобы, данные интракавернозного теста, функциональные ультразвуковые признаки. В соответствии с этими принципами все больные были распределены на три категории с компенсированной, суб- и де-компенсированной стадией заболевания.

Таблица 2.Распрделение больных по пртнакам компенсации заболевания.

Причины васкулогенной ЭД. Стадия компенсации доля/кол-во Стадия суб-комиенсации доля/кол-во Стадия декомпенсации доля/кол-во Всего 100%

Артериальная недостаточность 41 %-22 35%-18 24%-13 53100%

Венозная не-доста-точность 32%-19 22%-13 46%-28 60100%

Артериове-нозная недос-та-точность 5%-4 7%-6 88%-64 80100%

Признаки изолированного поражения артериальной составляющей пе-иильиой гемодинамики выявлены у 53 больным, что составило 27,4%. Таблица 3. Признаки компенсированной стадии артериальной недостаточности полового члена.

Клинические критерии Данные интрака-вернозного теста Ультразвуковые признаки

Количество баллов по шкале эрекционной составляющей 10-12 ЕЯ4-5 Латентное время 15-25 мин продолжительность максимальной эрекции ЕЯ2-ЕЯ4=30-40 мин 240%<Д S <260% AVmaxs кав.артерии>35% 0,58<КШкав арт.<0,69 0,714 <КШдорс.арт.<0,85 0,628 < КР1кав.арт< 0,743 0,68Б<КР1дорс.арт<0.8.

Для компенсированной стадии артериальной недостаточности кроме жалоб пациентов на снижение качества адекватных эрекций, увеличение времени сексуальной стимуляции, необходимой для ее возникновения характерны следующие признаки: оценка эрекшш при интракавернозном тесте при максимально подобранной дозе может составлять ER4-5. Ультразвуковыми критериями этой стадии являются градиент изменения эрек-тильнон площади(Д S) составляет 240-260%, прирост систолической скорости кровотока (Avmaxs) 35-49%, коэффициент (К) индекса периферического сопротивления KR1 в кавернозных артериях от 0,58 до 0,69. В дорсальных артериях от 0,714до 0,85 коэффициент пульсационного индекса кавернозных артерий KPI от 0,628 до 0,743 в дорсальных от 0,68 до 0,8.

Стадия субкомпенсации характеризуется следующими патогномо-ничными признаками и ультразвуковыми критериями. Одними го характерных жалоб этих больных являются увеличение время сексуальной сти муляции для достижения эрекциии и отсутствие возможности проведения повторных коитусов. Качество эрекции при дозе 20-40 мкг алпростадила ER3-4, средняя продолжительность латентного время 60-40 минут. Градиент прироста эректильной площади составляет 180-230%, прирост пиковой систолической скорости кровотока по кавернозным артериям 35%, коэф-

фицент индекса периферического сопротивления КЯ1=0.7-0,85, КР1=0,75-0,85, в дорсальных артериях КШ=0,75-0,8, КР1=0,8-0,9. Таблица 4. Признаки субкомпенсированной стадии артериальной недостаточности полового члена

Клинические Данные шгграка- Ультразвуковые признаки

критерии вернозного теста

Количество бал- Е113-4 180%<Д Э <230%

лов по шкале Латентное время ДУтахБ кав.артерии=35%

эрешионной со- 20-25 мин 0,7<КЛ1кав арт.<0,85

ставляющей 7-10 продолжительность 0,75<КК1дорс. арт.<0,80

максимальной 0,75< КР1кав арт< 0,85

эрекции(От 0,8Б<КР1дорс.арт<0,9.

ЕЯ2доЕЯ4)=60-40

Таблица 5. Признаки декомпенсированной стадии артериальной недостаточности полового члена

Клинические Данные интракавер- Ультразвуковые при-

критерии нозного теста знаки

Количество бал- ЕЛ2-3 60%<Д Б <120%

лов по шкале Латентное время ДУшахБ

эрекционной со- 20-25 мин кав. артерии=20%

ставляющей 10-5 Продолжительность 0.85<КШкав арт.<1

максимальной эрекции 0,75 <КШдорс.арт.<0,80

(от ЕЯ2 до Е113)=20-30 0,81<КР1кав.арт<1

мин 0,85<КР1дорс.арт<1

Незначительный прирост пиковой систолической скорости кровотока 30%, градие»гта площади кавернозных тел 60%, значения коэффициен-

тов индекса периферического сопротивления KRI и индекса пульсации KPI >0,8 свидетельствуют о грубых органических изменениях кавернозных тел. В связи с этим можно предположить, что попытки консервативного лечения у этих больных безуспешны. Одним из способов их сексуальной реабилитации может являться конечный этап-фаллопротезирование.

Распределение больных с патологическим венозным дренажом (ПВД), выявленным при обследовании у 60 мужчин, представлено на рис. 2.Ультразвуковыми признаками ПВД при фармакотесте явля-лись:увеличенне диаметра глубокой дорсальной вены более 4 мм, превышение скорости кровотока по магистральным венах более 10 см/сек, по циркулярным и уретральным венам более 5 см/сек, шшекс резистентности не превышаюший 0,8,пульсационный индекс не более 2,5, определяемый ретроградный кровоток при пробе Вальсальвы. Данные диагностические показатели были сравнены с фармакокавернозографией и коррелировали с ней в 85% случаев. При этом превышение максимальной скорости кровотока в глубокой дорсальной вене при фармакотесте и изменения ее кровотока на противоположный при ультразвуковом исследовании совпадало с дистальным типом магистрального характера патологического венозного дренажа.Усинение скорости венозного кровотока при фармакотесте в глубоких кавернозных венах и изменения их кровотока на противоположный коррелировало с проксимальным типом магистрального характера патологического венозного дренажа, а усиление скорости венозного кровотока в циркулярных и уретральных венах опеделяло ПВД рассыпного характера.

Признаками стадии компенсации у данной категории больных были клинические проявления заболевания, данные интракавернозного фарма-котеста, показатели скорости венозного оттока в стадию максимального фармакологического ответа, вид венозного шунтнровашш и стадия реф-люкса.

30* ■

21%

24%

44%

11%

дистэльный проксимальный смешанный

Рис. 3 Распределение вольных в зависимости oí характера ПВД

В стали» компенсации ПВД выявлено 18 больных (32%). По направлению венозного шунтирования они распределились следующим образом:

Таблица 6. Распределение больных по направлению венозного шунтирования и стадии компенсации

Количество больных Направление венозного шунтирования !

Днстальное ¡ Проксимальное Смешанное ¡ Диффузное 1

N=18 12 6 о i о I

Доля. % 66.5% 33.5% — _

Стадия компенсации наиболее распространена при дистальном типе

ПВД.

Количество больных в стадии субкомпенсашш составило 13 человек (22%). Они распределились следующим образом (таблица 7).

Таблица 7 Распределение больных по направлению венозною шунтирования в стадии субкомпенсации

Количество больных Направление венозного шунтирования

Дистальное Проксимальное 1 Смешанное Диффузное *

N=13 2 4 6 1

Доля. % 15 30.6 | 46.4 8

Стадия субкомпенсашш в основном касалась больных с проксимальным и смешанным типом венозного дренажа.

Стадия декомпенсации характеризовалась следующим образом (таблица 8).

Таблица 8. Распределение больных по направлению венозного шунтирования в стадии декомпенсации

Количество больных Направление венозного шунтирования

Дистальное Проксимальное Смешанное Диффузное

N=29 0 1 15 13

Доля, % 0 3.4 58.4 38.2

Применяемые виды лечения в зависимости от стадии заболевания были распределены на консервативное неинвазивное и инвазивное. При консервативном неинвазнвном лечении мы использовали этиотроп-ную фармакологическую терапию, сублингпальные модуляторы эрекции и вакуумконстрикторное лечение. Показанием для этой формы лечения слу-

жили компенсированные, и субкомпенсированные стадии васкулогенной

Ж

Наиболее эффективными методами неинвазивного консервативного лечения \ больных с изолированном артериальной и венокорпоральной ЭД в стадии суб и компенсации явилось терапия силденафплом цитратом и ва-куумпо-констрикторное лечение. Средневзвешенная эффективность неинвазивного консервативног о лечения составила 33.4%.Отказ от лечения составил 8 % в течении назначенного курса лечения и в основном касался ваккумно- констрикторной терапии, что было связано с дезактуашваиией сексуальной жизни у пожилого контингента больных.

К ннвазивным методам лечения отнесли лечение интракавернознымн иньекииями производных алиростадила и сочетание с ним ингибитора 5-фосфодиэстеразы Средневзвешенная эффективность консервативного ии-вазпвною лечения в угнанных группах больных васкулогенной ЭД составила 63.8%. отказ от продолжения лечения составил 14,6% и был связан с высокой стоимости лечения, переходом больных на другие виды терапии, включая оперативный. Сочетанное применение силденафила шпрага и алиростадила, в случае смешаной п венокорпоральной ЭД позволяло снизить дозу препаратов, уменьшить количество побочных эффектов, стоимость лечения.

Выводы

1 .Структурные изменения магистральных сосудов, кавернозных тел и

белочной оболочки полового члена, определяемые при «В»-режиме, сопровождаются гемодииамнчески значимыми изменениям!! пенильного кровотока.

2.Допплерографические критерии нормального артериального кровотока (градиент прироста пиковой систолической скорости кровотока, индекс периферического сопротивления, индекс пульсации, коэффпци-

ент индекса периферического сопротивления и коэффициент индекса пульсации), в стадии тумесценцни наиболее полно отражают функциональное состояние артериального компонента эрекции п мот быть использованы для оценки недостаточности пеннльного кровотока. 3. Ультразвуковые критерии патологического венозного дренажа в стадии максимального фармакологического ответа позволяют определить тип и характер указанных изменений и коррелируют с результатами фармакока-вернозографии в 85% случаев.

4.Ультразвуковое исследование полового члена позволяет абсолютизировать показания к дальнейшем) выполнению инвазнвного обследования больных с нарушением эрекции, являясь первоочередным методом диагностического алгоритма, в совокупности с клинической картиной заболевания определяет приоритетность выбора метода лечения.

Практические рекомендации

1 .Для ультразвукового обследования полового члена у больных с по доэрением на васкулогенныи генез нарушения эрекции необходимо наличие в приборе триплексного режима исследования с набором линейных датчиков 10-14 Мгц

2. Регистрацию допплерографнческих критериев артериального пеннльного кровотока целесообразно проводить билатерально, на протяжении всего сосуда, начиная с дистального отдела с последующим проксимальным смешением по ходу сосуда во все фазы развития эрекции.

3.Для получения достоверных признаков патологического венозного дренажа и оценки венооклюзнвного механизма эрекции регистрацию спектральных характеристик с пробой Вальсальвы целесообразно проводить в фазу максимального фармакологического ответа.

4.При выполнении исследования необходима полная архивация данных исследования в соответствии со стадиями эрекции

5.Ультразвуковое исследование полового члена может быть использовано на начальном этапе диагностики с целыо дифференцирования

причин эректмльных расстройств.

6.Учшьшая невысокую стоимость оборудования и неинвазивпый характер. применение ультразвуковою исследования полового члена является приоритетным и оправданным в условиях страховой медицины.

список" работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ультразвуковая методика и семиотика у больных с васкулогенной эректилыгой дисфункцией. - Урология. - 2001. - .V« 4. - с. 42-47 (в

соавт. Зубарев А. Р.):

2. Стандартизация ультразвуковых методов обследования у больных с васкулогенной эректильной дисфункцией. - Андрология и гениталь-ная хирургия. - 2001. - № 2. - с. 15-22 (в соавт. Зубарев А. ['Л:

3 Ультразвуковая семиотика васкулогенной эректильной дисфункции. - Эхография. - № 4. - 2000. - с. 398-402 (в соавт. Зубарев А. Р.):

4. Методологические аспекты применения современных ультразвуковых методов в обследовании пациентов с васкулогенной эректильной дисфункцией. - Эхог рафия. - № 1. - 2001. - с. 82-91 (в соавт. Зубарев А. Р.):

5. Силденафнл цитрат в ультразвуковой диагностике васкулогенной эректильной дисфункции. - Андрология и генитальная хирургия. - № 4 - 2001. - стр.64-66 (в соавт. Зубарев А. Р.. Корякин М. В.):

6. Метод ультразвуковой дифференциальной диагностики венозной недостаточности полового члена. - Эхография. - № 4. - 2001. - с. 82-91 (в соавт. Зубарев А. Р.);

7. Ультразвуковая методика и семиотика у больных с васкулогенной зректильной дисфункцией. - 1-й Конгр. Профессиональной Ассоциации Андрологов России. - 2001. - Кисловодск-Домбай (в соавт. Зубарев А. Р.);

8. Возможности ультразвуковою метода исследования и семиотические признаки в оиенке больных васкулогенной зректильной дисфункцией. - Эхография. - № 3. - 2001. - с.322-323 (в соавт. Зубарев А. Р.);

9. Применение сплденафнла при ультразвуковом исследовании полового члена. - Эхография. - № 3. - 2001. - с.322-323 (в соавт. Зубарев А. Р., Корякин М. В.);

10. Ultrasonic examination and semiotics in patients with vasculogenic erectile dysfunction". - I5lh World Congress of Sexology. June 24-28. 2001. -Book of abstract. Ref. №344;

11.Новые ультразвуковые технологии в оценке больных с васкулогенной зректильной дисфункцией. Сборник тезисов пленума Профессиональной ассоциации Андрологов России. - Екатеринбург 7-8 декабря. 2001.-с. 24-25.

12. Возможности ультразвуковой методики В-flow в диагностике периферической венозной недостаточности. - Материалы симпозиума «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии». - Москва. - 24 октября. 2001. - с. 36 (в соавт. Харченко В. П.. Котляров П. М. .Зубарев А. Р.);

13.Современные ультразвуковые технологии в оценке васкулогенной зректильной дисфункции , выборе метода лечения и профилактики. -9-я Межд. Коиф. «Современное состояние методов неинвазнвной диагностики в медицине - АНГИОДОП 2002».Тезпсы научных трудов. - Сочи, 16-20 мая. 2002. с. 27-28 (в соавт. Мазо Е. Б );

Ы.Неинвашвный способ модуляции эрекшш в ультразвуковой диагностике васкулогеннои эректилыюи дисфункции. - Российский медицинский журнал, - №8-9. с418-419 - 2002 (в соавт Мазо П. Б.. 3>ба-рев А Р.)

15.Па1ен1 на изобретение РФ «Способ диагностики васкуло1еннон эректильной дисфункции» № 2183(М2«Бе;потень изобретении полезной молели« -№18-2002год.

ММЛ им. И М.Сечеиом Подписано впечен. 2ВД2г. Тираж

Одна из основных задач современной медицины - улучшение качества жизни больных. Сексуальное здоровье является важной составной частью физического и эмоционального состояния человека на протяжении всей жизни. Уже в научно-дидактических произведениях ученого-философа Дунсюан-цзы древнего Китая отмечалось, что «.из мириада вещей, созданных небом, самое драгоценное - человек. Из всех вещей, дарующих человеку благоденствие, ни одна не сравнится с интимной близостью» [25].

Термин эректильной дисфункции (ЭД) широко используется для обозначения постоянной или периодической неспособности достижения и/или поддержания эрекции достаточной для проведения полового акта [Париж1999]. Ее распространенность среди мужчин всех возрастов составляет от 10 до 20% [1, 3, 4]. По данным Массачусет-ского университета в США в 1999 году 25 миллионов (52%) мужчин в возрасте от 40 до 70 лет страдают различными формами ЭД[11]. В Германии, по данным различных авторов, 500 тысяч мужчин ежегодно обращаются за помощью по поводу ЭД[14]. 10 % сексуально активного населения имеют проблемы, связанные с потенцией, причем средний возраст больных составляет 51 ±4,8 лет, что определяет высокую социальную значимость этого заболевания. В России подобных масштабных статистических исследований не проводилось. Единичные публикации указывают на распространенность ЭД в пожи-лом(57%) и в старческом возрасте(80%) [3].

Продолжающиеся многочисленные исследования, научная полемика, разворачивающаяся на страницах современной печати, не яв

6 — ляется свидетельством окончательного понимания патогенетических аспектов ЭД и специфических дифференциально-диагностических признаков ее различных форм. Следовательно, лучшее осмысление этих вопросов дало бы возможность направить усилия специалистов на выявление факторов риска заболевания, научное обоснование методов лечения

Особое значение придается ЭД, возникающей вследствие нарушения гемодинамики полового члена и дифференциальной диагностики ее различных форм, являющихся причиной этого заболевания 50 -70% случаев [4,5,6].

Решением Согласительного Комитета по изучению эректильной дисфункции, состоявшимся в Париже в июне 1999 года, первым специализированным методом обследования пациентов с нарушением эрекции является ультразвуковое исследование (УЗИ) полового члена с интракавернозным фармакотестом. Данное исследование является предпочтительным в силу своей малой инвазивности, высокой информативности и относительно невысокой себестоимости. Современное комплексное ультразвуковое исследование полового члена включает в себя следующие технологии: B-режим, допплеровские методы, состоящие из импульсно-волнового режима, так называемого «PulseWave», цветового энергетического допплеровского картирования (Collor Doppler Energy), триплексного режима, являющегося сочетанием первых трех и метода B-потока (B-flow).

Интенсивная разработка новых технологий и ультразвуковых приборов с различным диапазоном технических возможностей привела к тому, что в настоящее время не определены четко критерии нормального пенильного кровотока, ангиоархитектоники полового члена и его структурно-органических изменений, а ряд вопросов, например, связанных с функциональными изменениями гемодинамиче-ских параметров в различные фазы эрекци были, подчас, попросту ошибочно интерпретированы по аналогии с принципами исследований периферических сосудов конечностей.

Вследствие того, что УЗИ полового члена во многих случаях позволяет избегать или, по крайней мере, ограничивать применение инвазивных методов диагностики, отсутствие четких критериев оценки различных форм ЭД, очевидна необходимость продолжения исследований в этом направлении, что позволит существенно восполнить недостающий объем семиотических данных, получаемых при УЗИ полового члена у больных васкулогенной ЭД. Кроме этого, возможность создания единой методологии ультразвуковой диагностики васкулогенной ЭД на базе современного понимания патогенеза этого заболевания и применение новых угол независимых технологий позволит уточнить клинико-диагностические, лечебные и профилактические возможности данного метода.

Учитывая вышеизложенное, мы сочли возможным провести собственное исследование по данной теме.

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных васкулогенной эректильной дисфункцией за счет выявления патогенетических критериев нарушения пенильной гемодинамики и их последующей коррекции.

Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методологию и алгоритм проведения УЗ исследования полового члена.

2. Проанализировать ультразвуковые диагностические критерии «се-рошкальной» эхографии (В-режим) в оценке состояния кавернозных тел, белочной оболочки, магистральных сосудов полового члена и выявить соответствующие им допплерографические изменения пенильной гемодинамики. 8 —

3. Изучить известные допплерографические параметры нормального артериального кровоснабжения полового члена в различные фазы эрекции и дополнив их применить для сравнительной оценки артериальной недостаточности, определяя их приоритетную значимость.

4. Разработать ультразвуковые семиотические признаки венозной недостаточности полового члена и сравнить их достоверность с традиционными рентгеновскими методами исследования.

5. На основании полученных данных определить место ультразвукового исследования полового члена в алгоритме обследования больных с васкулогенной эректильной дисфункцией, выборе метода лечения и профилактики.

Научная новизна

1. Разработана методология и алгоритм комплексного ультразвукового исследования полового члена и пополнены знания в области интерпретации полученных результатов на основании применения современных технологий.

2. Установлена корреляция между органическими изменениями структурных образований полового члена и сопутствующими нарушениями допплерографических параметров кровотока.

3. Изучены существующие и обосновано применение дополнительных допплерографических параметров артериального кровотока для сравнительной оценки артериальной недостаточности полового члена.

4. Впервые определены ультразвуковые семиотические признаки венозной недостаточности полового члена, проведен их сравнительный анализ с рентгеновскими методами обследования и обоснованы показания к их применению. 9 —

5. Определено приоритетное значение УЗИ полового члена для дифференциальной диагностики различных форм васкулогенной эректильной дисфункции, выявления доклинических ее форм, выбора метода лечения и динамического мониторинга его результатов.

Практическая значимость

1. Разработаны методики современного ультразвукового исследования полового члена, позволяющие наиболее полно выявить семиотические признаки васкулогенной ЭД.

2. Разработаны новые допплерографические критерии артериальной недостаточности полового члена.

3. Уточнены показания к выполнению рентгеновских методов обследования у больных с венозной недостаточностью полового члена после проведения им триплексного ультразвукового исследования.

4. Применена новая технология В-Ао\\' для изучения низкоскоростных потоков крови в сосудах с малым диаметром, что позволило восполнить существующие знания о венозной ангиоархитектоники полового члена и определить дополнительные критерии венозной недостаточности полового члена.

5. На основании результатов, полученных после комплексного ультразвукового исследования полового члена, определены показания к выполнению дополнительных инвазивных методов диагностики.

Положения, выносимые на защиту

1. Структурные изменения белочной оболочки и кавернозных тел полового члена, регистрируемые при ультразвуковом исследовании, в

10 — подавляющем большинстве случаев сопровождаются гемодинамиче-ски значимыми изменениями пенильной гемодинамики.

2. Градиентные изменения эректильной площади ДБ , пиковой систолической скорости кровотока АУтахв, коэффициентов индекса периферического сопротивления- КШ, индекса пульсации- КР1 в стадии тумесценции полового члена максимально полно отображают артериальную составляющую пенильной гемодинамики и являются прогностическими критериями для определения стадий клинической компенсации при артериальной недостаточности.

3. Регистрируемая скорость и изменение направления кровотока на противоположный в венозных коллекторах полового члена и их сохранение в стадию ригидной эрекции коррелируют с данными ка-вернозографии и позволяют воздержаться от рентгеновского дообследования при патологическом венозном дренаже.

4. Ультразвуковое исследование полового члена с применением ин-тракавернозного фармакотеста является первоочередным методом получения диагностической информации о состоянии пенильной гемодинамики. Позволяет дифференцировать формы васкулоген-ной эректильной дисфункции, определять критерии клинической компенсации, выбирать метод лечения и осуществлять динамический мониторинг за его результатами.

Работа выполнена в клинике урологии Российского Государственного Медицинского Университета под руководством члена-корреспондента РАМН, Заслуженного Деятеля Науки Российской Федерации, Лауреата Государственной Премии СССР, доктора медицинских наук, профессора Евсея Борисовича Мазо. Исследования проведено на базе Городской Клинической Больницы № 1 им. Н. И. Пиро-гова, Центральной Клинической Больнице Гражданской Авиации, Межреспубликанского Института Репродукции человека РФ. 11 —

Считаю своим приятным долгом выразить глубокую благодарность и признательность научным руководителям - члену-корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук, профессору Ев-сею Борисовичу Мазо и доктору медицинских наук, заведующему отделением ультразвуковой диагностики ЦКБГА РФ Андрею Руслановичу Зубареву, всем сотрудникам кафедры урологии РГМУ и отделения ультразвуковой диагностики ЦКБГА за постоянную помощь и содействие при выполнении работы.