Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковая оценка состояния периферических органов иммунной системы у детей в условиях различного техногенного воздействия

На правах рукописи

ВОЗГОМЕНТ Ольга Викторовна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ОРГАНОВ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ В УСЛОВИЯХ РАЗЛИЧНОГО ТЕХНОГЕННОГО

ВОЗДЕЙСТВИЯ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2015

Работа выполнена в ФБУН «Федеральный научный центр медик о-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (директор - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор Зайцева Нина Владимировна)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Казакевич Виктор Ильич, ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П. А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделение ультразвуковой диагностики, ведущий научный сотрудник

- доктор медицинских наук, профессор Шолохов Владимир Николаевич, ФГБНУ "Российский онкологический научный центр имени Н. Н. Блохина", отделение ультразвуковой диагностики, ведущий научный сотрудник

- доктор медицинских наук, профессор Заплатников Андрей Леонидович, ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра педиатрии, профессор кафедры

Ведущая организация: ФГБНУ "Научный центр здоровья детей"

Защита диссертации состоится « 25 » мая 2015 г. в 13.00 час. на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д.86)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России (117997, Москва, ул. Профсоюзная, д.86)

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Цаллагова Земфира Сергеевна

Нине Владимировне Зайцевой - доктору медицинских наук, профессору, академику РАН, дорогому Учителю - с благодарностью

российская госудл1'<; i ni пиля ьиьлиим кл :»oi'j

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Иммунная система, являясь одной из важнейших гомеостати-ческих систем, занимает центральное место в адаптации организма к воздействию факторов окружающей среды. Иммунная недостаточность у детей составляет основу большинства хронических инфекционно-воспалительных заболеваний детского возраста, обусловленных пограничными или функциональными дефектами иммунной системы. У детей с вторичными имму-нодефицитами и гипоиммунными состояниями существует риск фатального исхода любого острого инфекционного заболевания, травмы или оперативного вмешательства (Ю.Е. Вельти-щев, 2004;А.Ю. Щербина, 2006; A.M. Земскова, 2008).

В последние десятилетия иммунологические исследования внесли огромный вклад в изучение природы различных заболеваний. Однако, существующие в настоящее время методы определения иммунного статуса у детей инвазивны, не являются общедоступными из-за их дороговизны, что ограничивает их использование на этапе первичной профилактики заболеваний, которая является требованием современной педиатрии. Раннее выявление сниженных иммунологических резервов у детей - важнейшая проблема современной педиатрии. Оно позволит проводить целенаправленную первичную профилактику многих широко распространенных иммунопатологических заболеваний, таких как респираторные и кожные аллергические заболевания, рецидивирующие заболевания JIOP-органов, вторичные иммунодефицитные состояния, частые рецидивы воспалительных процессов со стороны органов мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и др. (A.A. Баранов, 2006; Б.А. Никулин, 2007; Н.М. Калинина, 2008).

Вместе с тем за последнее время, достигнут значительный прогресс в диагностических методах визуализации. Ультразвуковое исследование с использованием современного оборудования повсеместно применимо в медицинской практике и позволяет получить точное представление о размерах, структуре органа, его васкуляризации, оценить не только морфологию, но и функциональное состояние (В.В. Митьков,2005, М.И. Пыков, 2001).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные ультразвуковой оценке отдельных органов иммунной системы (селезенки, лимфатических узлов, тимуса), отсутствует системный подход и конкретные ультразвуковые критерии, позволяющие охарактеризовать состояние иммунной системы у детей в целом. Существуют технические трудности оценки тимуса у детей старше 1 года в связи с окостенением грудины и прикрытием периферических отделов железы воздушной легочной тканью. Исследования по лимфатическим узлам многочисленны, но преимущественно касаются онкологических, лимфопролиферативных, воспалительных заболеваний, несмотря на то, что наиболее часто у детей происходит доброкачественная реактивная гиперплазия на фоне антигенного воздействия. Парадоксальная ситуация складывается с ультразвуковой оценкой селезенки: несмотря на то, что этот иммунокомпетентный орган хорошо доступен ультразвуковой визуализации, отсутствуют четкие критерии оценки размеров селезенки в норме, связанные с возрастом и физическим развитием ребенка, а также исследования, посвященные изучению изменения органа в ответ на антигенную нагрузку в условиях острого воспаления, аллергических реакций, воздействия токсикантов промышленного происхождения и т.д. Кроме того, страховые компании не включают сканирование селезенки в стандартное ультразвуковое исследование ввиду редкой, по их мнению, встречаемое™ патологии.

Глобальную проблему снижения иммунной реактивности большинство исследователей связывают с неблагоприятной экологической ситуацией. Одним из доказательств данной зависимости служит более высокая распространенность заболеваний, обусловленных снижением иммунной резистентности, на территориях промышленно развитых регионов по сравнению с территориями относительного санитарно-гигиенического благополучия (Н.В. Зайцева, 2010; A.A. Акатова,2007; В.А. Черешнев, 2001).

Анализ иммунного статуса у детей имеет большое значение в понимании механизмов формирования иммунозависимых патологических процессов, их диагностике, прогнозировании и профилактике.

Все вышесказанное актуализирует проблему поиска новых критериев состояния периферических органов иммунной системы у детей методом ультразвуковой диагностики для раннего выявления нарушений иммунной резистентности в стадии предболезни.

Цель исследования: обосновать методические подходы к ультразвуковой оценке состояния периферических органов иммунной системы у детей и определить значимые техногенные факторы среды обитания, влияющие на иммунную систему.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить по данным ультразвукового исследования показатели, характеризующие состояние селезенки у здоровых детей, и разработать критерии оценки органа, объективизирующие результаты диагностики.

2. Определить взаимосвязь коэффициента массы селезенки у детей с другими эхографиче-скими характеристиками органа (эхосгруктурой, органным кровотоком).

3. Определить взаимосвязь коэффициента массы селезенки у детей с частотой выявления добавочных селезенок при ультразвуковом исследовании.

4. Провести популяционное исследование размеров селезенки у детей и оценить взаимосвязь коэффициента массы селезенки с возрастом, полом, заболеваемостью и структурой нозологии.

5. Провести сравнительный анализ значений коэффициента массы селезенки по данным ультразвукового исследования и аутопсии.

6. Установить взаимосвязь коэффициента массы селезенки по данным аутопсии с морфоги-стологической картиной органа и выявить возможную связь размера селезенки с иммунодефицитом, способствующим фатальному исходу заболевания.

7. Определить взаимосвязь коэффициента массы селезенки с ультразвуковыми параметрами лимфатических узлов шеи и брыжейки кишки. Установить критерии гиперпластической реактивности лимфатических узлов.

8. Выявить взаимосвязь коэффициента массы селезенки с лабораторными параметрами (общим клиническим, иммунологическим, иммуноферментным, биохимическим анализом крови).

9. Выполнить ранжирование территорий по критерию коэффициента массы селезенки и обосновать возможность использования этого параметра для гигиенической диагностики ток-сикантной нагрузки городов и районов.

10. Идентифицировать на основании химико-аналитического исследования крови приоритетные токсиканты (металлы и органические соединения) техногенного происхождения, оказывающие влияние на коэффициент массы селезенки.

11. По данным ультразвукового исследования установить взаимосвязь коэффициента массы селезенки и состояния щитовидной железы, как органа - участника нейроиммуноэндокринной оси, оказывающего регуляторное влияние на иммунную систему.

Научная новизна работы

Научный аспект работы заключается в углублении теоретических представлений об адаптивном изменении иммунной системы.

В результате масштабного комплексного эхографического изучения периферических органов иммунной системы у детей, проживающих в различных экологических условиях, определены новые ультразвуковые критерии оценки состояния периферических органов иммунитета, открывающие большие возможности для изучения лимфатической системы у различных групп населения на фоне многообразных патологических состояний во всевозможных санитарно-гигиенических условиях.

Разработаны и обоснованы новые эхографические нормативные параметры оценки селезенки у детей: коэффициент массы селезенки, отражающий отношение массы органа к массе тела, и критерии состояния эхоструктуры. Определен нормативный диапазон значений дополнительного ультразвукового критерия оценки размеров селезенки - площади максимального продольного сечения.

Впервые показана особенность состояния селезенки в различные возрастные периоды и установлены тендерные различия размеров селезенки.

Впервые оценена взаимосвязь размеров селезенки с заболеваемостью детей и нозологической структурой патологии.

Впервые установлено значение коэффициента массы селезенки, отражающего отношение массы селезенки к массе тела по данным аутопсии, выявлена зависимость этого параметра от морфогистологической картины органа, демонстрирующая, что на фоне увеличения размеров селезенки происходит рост доли белой пульпы и системная гиперплазия всех лимфатических органов и тканей организма. Параллельно с увеличением коэффициента массы селезенки и лимфоидной гиперплазией впервые установлены дистрофические и инволютивные изменения тимуса; атрофические процессы в коре надпочечников, способствующие возникновению им-мунно-эндокринной недостаточности и летальному исходу заболевания.

Доказана взаимосвязь коэффициента массы селезенки с ультразвуковыми параметрами, характеризующими лимфатические узлы, и определены критерии их реактивной гиперплазии.

Впервые установлены изменения в общеклиническом, иммунологическом, иммунофер-ментном и биохимическом анализах на фоне увеличения либо уменьшения размеров селезенки, свидетельствующие о нарушении иммунно-эндокринного гомеостаза.

Доказано влияние техногенных факторов среды обитания и обусловленной ими контаминации биосред на размер селезенки, распространенность тиреоидных гиперплазии. Идентифицированы приоритетные токсиканты (металлы и органические соединения), влияющие на лимфатическую систему и способствующие увеличению коэффициента массы селезенки.

Практическая значимость работы

Разработан новый методический подход к оценке состояния периферических органов иммунной системы у детей при ультразвуковом исследовании.

Определены критерии оценки периферических органов иммунной системы у детей при ультразвуковом исследовании: разработаны нормативные параметры размеров селезенки и со-

стояния её эхоструктуры в зависимости от возраста и пола; определены ультразвуковые критерии реактивной гиперплазии лимфатических узлов.

Показано, что рост заболеваемости и увеличение в структуре заболеваний аллергоим-мунопатологии коррелируют со значением коэффициента массы селезенки, являющегося маркером состояния лимфоидной системы у детей. Установлена необходимость регулярного ультразвукового контроля селезенки у часто болеющих детей (4 и более раз в году), а также детей с аллергическими заболеваниями, проявлением гиперплазии лимфоидной ткани (аденоиды, гипертрофия небных миндалин и различных групп лимфатических узлов). При необходимости комплексной оценки иммунной системы показана дополнительная ультразвуковая оценка лимфатических узлов в зонах наибольшей антигенной стимуляции.

Установлено, что при увеличении коэффициента массы селезенки более 4, наряду с гиперплазией лимфоидной ткани отмечается активация других физиологических функций селезенки (депонирование, фильтрация), что сопровождается изменением количества эритроцитов и тромбоцитов в периферической крови. В связи с этим возникает необходимость исследования показателей красной крови в общем клиническом анализе у детей с установленным увеличением коэффициента массы селезенки по данным ультразвукового исследования.

Показана целесообразность регулярного совместного наблюдения педиатром и иммунологом детей с коэффициентом массы селезенки менее 2 и более 4, установленным при проведении ультразвукового исследования. Уменьшение размеров селезенки свидетельствует о редукции, а увеличение - о системной гиперплазии лимфоидной ткани. Дети с изменением коэффициента массы селезенки являются группой риска по развитию фатальных осложнений на фоне хронической иммуно-эндокринной недостаточности.

Установлено изменение иммунного и гуморального статуса у детей с отклонением коэффициента массы селезенки от нормы, свидетельствующее об активации противовирусного иммунитета, аплергосенсибилизации, снижении постпрививочного иммунитета, а также нарушении гипоталамо-адренало-гипофизарной системы, что обуславливает необходимость углубленного иммунологического, иммуноферментного и биохимического обследования. Дети с отклонением коэффициента массы селезенки от нормы (менее 2 и более 4) нуждаются в консультативной помощи эндокринолога

Оценка характера, объема и источников химической техногенной нагрузки, а также идентификация ряда контаминантов (металлов и органических соединений), содержащихся в биосредах и влияющих на развитие гиперплазии лимфоидной ткани у детей, позволила определить территории с высокой степенью риска развития нарушений иммунной системы. Показана целесообразность включения территорий с повышенным техногенным риском в планирование целевых комплексных программ дня использования в системах социально-гигиенического мониторинга и профилактики иммунопатологии у детей, проживающих в этих районах.

Апробировано и внедрено в практику использование ультразвуковых диагностических критериев оценки состояния периферических органов иммунной системы, расширяющих возможности раннего выявления иммунокомпрометированных детей и снижающих риск развития серьезных осложнений.

Результаты выполненных комплексных аналитических исследований применены на практике при разработке гигиенических рекомендаций для ряда целевых комплексных программ государственного и регионального уровня, практического здравоохранения и системы санитарно-гигиенического мониторинга.

Внедрение в практику

Внедрение материалов исследования осуществлено в виде подготовки изобретений и ряда федеральных законодательных, программных и нормативно-правовых документов:

•Отраслевая ведомственная программа "Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения" (на 2006-2010 гг.) (утв. руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации 31.12.2005г.);

•Отраслевая научно-исследовательская программа "Гигиеническое обоснование минимизации рисков для здоровья населения России" (на 2011-2015 гг.) (утв. руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Российской Федерации 21.12.2010 г.);

•Ведомственная целевая программа Пермского края "Профилактика массовых инфекционных заболеваний, обусловленных влиянием факторов среды обитания человека в Пермском крае" в 2009-2011 гг. (утв. Гл. гос. санитарным врачом по Пермскому краю 28.12.2008 г).

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ФБУН "Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения".

Теоретические положения и практические результаты диссертационного исследования применяются в учебном процессе кафедры лучевой диагностики детского возраста Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования», биологического факультета Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Пермский государственный национальный исследовательский университет». Результаты исследования внедрены в работу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края "Городская детская клиническая поликлиника № 5", Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края "Городская детская клиническая больница № 15", Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Пермского края "Городская детская клиническая больница № 13", центра медицины труда ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными ультразвуковыми критериями объективной оценки селезенки у детей, отражающими состояние лимфоидного аппарата органа, являются коэффициент массы селезенки и ее эхоструктура. Дня детей с аномальной массой тела основным ультразвуковым критерием оценки размеров селезенки является площадь максимального продольного сечения.

2. Увеличение коэффициента массы селезенки более 4 и специфические изменения ее эхоструктуры связаны с гиперплазией лимфоидных фолликулов, что подтверждается данными морфогистологического исследования органа.

3. Увеличение коэффициента массы селезенки и специфические изменения ее эхоструктуры сочетаются с реактивной гиперплазией лимфатических узлов, других лимфоидных органов и тканей, и являются отображением системной лимфоидной гиперплазии и нарушения нейро-иммуно-эндокринной оси в целом, что подтверждается наличием изменений тимуса, коры надпочечников, тиреоидного гомеостаза.

4. Изменение относительно размера селезенки, как показателя базового состояния иммунной системы, характерно для детей с гипоиммунным состоянием, что подтверждается

клиническими данными и изменением иммунологического и гормонально-биохимического го-меостаза по данным лабораторных исследований.

5. Значение коэффициента массы селезенки детского населения, проживающего на определенной территории, может быть критерием оценки уровня токсикантной нагрузки и характеризовать санитарно-гигиеническое состояние региона

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены: на Всероссийской научно-практической конференции "Современные подходы и новые технологии в обучении, оздоровлении, профилактике и реабилитации лиц с отклонениями в состоянии здоровья" ( Екатеринбург, 2008), на 1-й Всероссийской заочной научно-практической конференции "Актуальные вопросы практического здравоохранения" (Тамбов, 2009), на П Всероссийской научно-практической дистанционной интернет-конференции "Окружающая среда и здоровье населения" (Курск, 2010), на Всероссийской конференции с международным участием "Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2010" (Москва, 2010), на научно-практической конференции с международным участием 'Тигие-нические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения в про-мышленно-развитых регионах (Пермь, 2010), на региональной научно-практической конференции "Современные лечебно-профилактические технологии снижения риска заболеваний у детей, проживающих в условиях воздействия неблагоприятных факторов среды обитания" (Пермь, 2011), на VI съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011), на Всероссийской научно-практической интернет-конференции "Актуальные проблемы и инновационные технологии в гигиене" (Пермь, 2012), на 5-й интернациональной медицинской интернет-конференции (США, 2012), на VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов "Радиология - 2012" (Москва, 2012), на региональной научно-практической конференции "Новые технологии в ультразвуковой диагностике" (Пермь, 2012), на Всероссийской научно-практической конференции "Адаптивная физическая культура и спорт- образование, наука, практика" (Чайковский, 2013), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные направления развития социально-гигиенического мониторинга и анализа риска здоровью" (Пермь, 2013), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Современные направления и образовательные технологии физической подготовки и спорта в профессиональной деятельности силовых ведомств" (Пермь, 2014), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Актуальные проблемы безопасности и оценки риска здоровью населения при воздействии факторов среды обитания" (Пермь, 2014).

Апробация диссертации состоялась 10 июня 2014 года на совместном заседании Ученого Совета сотрудников ФБУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» и кафедры лучевой диагностики детского возраста ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 37 печатных работ, в том числе одна монография, 18 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Получено 2 патента на изобретение, принято решение о выдаче третьего патента.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Указатель литера-

туры содержит 276 источников, из которых 177 опубликованы в отечественной и 99 в зарубежной литературе. Диссертация иллюстрирована 55 таблицами, 63 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ФБУН "Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения" в рамках государственных и отраслевых программ Минздрава России: «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения (2006-2010 гг.)»; «Гигиеническое обоснование минимизации рисков для здоровья населения России» (2011-2015 гг.).

Объектом исследования являлись дети, проживающие на территории 26 районов и 14 городов Пермского региона, различных по антропогенной нагрузке, и в Республике Абхазия. Обобщены результаты исследований за период с 2007 по 2013 гг.

Проведены ультразвуковые, патоморфологические, клинические, иммунологические, иммуноферменгные, биохимические, химико-аналитические, санитарно-гигиенические, санитарно-эпидемиологические исследования, математическое моделирование (таблица 1).

Таблица 1. Направления, объекты, материалы и объем исследований*

Направления исследований Объекты и материалы Методы анализа Объем исследований

Разработка новых ультразвуковых нормативных критериев оценки селезенки > Дети, проживающие на территории 26 районов и 14 городов Пермского региона и в Республике Абхазия > Макропрепараты селезенки по данным аутопсии > Ультразвуковое определение линейных размеров селезенки (длины, ширины, экоструктуры селезенки,площади максимального продольного сечения, допплерография сосудов селезенки (СА, СВ) в режиме ЦДК и ИД; > Морфологическое исследование - определение линейных размеров (длины, толщины, ширины), массы и объема (методом вытеснения жидкости) селезенки >4100 детей (2-17 лет), из них 1473 клинически здоровых - оценка размеров селезенки (длины, толщины), наличие добавочной селезенки; >914 детей - оценка размеров ширины селезенки > 995детей-оценка эхоструктуры селезенки высокочастотным датчиком (10 МГц); > 838детей - Б2(см2) максимального продольного сечения > 384- проведение доппле-рографии; > 69 макропрепаратов селезенки >

Определение взаимосвязи KMC с возрастом, полом детей, а также другими эхографиче-скими характеристиками органа (эхоструктурв, органный кровоток, наличие добавочных селезенок); > Дети Пермского региона и Республики Абхазия Ультразвуковое определение линейных размеров селезенки (длины, толщины) с расчетом коэффициента массы селезенки; оценка эхоструктуры селезен-ки^допплерография сосудов селезенки (СА, СВ) в режиме ЦДК и ИД > 2495 детей в возрасте от 2 до 17 лет > 995детей-оценка эхоструктуры селезенки высокочастотным датчиком (10 МГц); > 384- проведение доппле-рографии;

Направления исследований Объекты и материалы Методы анализа Объем исследований

Сравнительный анализ значений KMC с заболеваемостью и структурой заболеваний У Дети Пермского региона; У Информационные базы данных; У Ультразвуковое определение линейных размеров селезенки (длины, толщины) с расчетом коэффициента массы селезенки; У Методы клинической оценки; > Клиник о-анамнестическое анкетирование; > 1887 детей отЗ до 15 лет; У 2S4S0 ед. информации из базы данных (2942 пациента); > 1887 анкет;

Сравнительный анализ значений KMC по данным УЗИ и аутопсии У Дети Пермского региона; У Протоколы вскрытий детей (2012-2013 гг.) Пермского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы У Ультразвуковое определение линейных размеров селезенки (длины, толщины) с расчетом коэффициента массы селезенки; У Анализ протоколов вскрытия и морфогистологических заключений У 3527 детей в возрасте от 2 до 17 лет У 143 протокола вскрытий детей; V 102 морфогистологических заключения;

Определение критериев гиперпластической реактивности лимфатических узлов и взаимосвязи их с KMC V Дети Пермского региона У Ультразвуковое определение линейных размеров селезенки (длины, толщины) с расчетом коэффициента массы селезенки; > Ультразвуковая оценка лимфатических узлов шеи и брыжейки кишки (размеры, эхоструктура, параметры кровотока, количество в УЗ-срезе) У 300 детей в возрасте от 2 до 17 лет;

Определение взаимосвязи KMC с лабораторными параметрами Дети Пермского региона и Республики Абхазия; > Биосреды детей; > Информационные базы данных У Ультразвуковое определение линейных размеров селезенки (длины, толщины) с расчетом коэффициента массы селезенки; У Клинический анализ крови У Иммунологический анализ крови У Иммуноферментный анализ крови У Биохимический анализ крови У Системный математический анализ взаимосвязей показателей крови от значения KMC У 3506 детей в возрасте от 2 до 17 лет; >56100 клинических лабораторных тестов (3506 детей); У 18255 иммунологических лабораторных тестов (1449 детей); У 8373 иммуноферментных лабораторных теста (1290 детей); У 14075 биохимических лабораторных тестов (922 ребенка);

Оценка аэрогенной токсикантнойна-грузки на территориях Пермского края и ее взаимосвязи с KMC, идентификацией приоритетных токсикантов, влияющих на размер селезенки У Дети Пермского края; Республики Абхазия У Биосреды детей; V Материалы отчетности предприятий -форма 2ТП (воздух) ежегодного отчета предприятий ФГБУ «Пермский центр по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды» У Ультразвуковое определение линейных размеров селезенки (длины, толщины) с расчетом KMC; У Санитарно-гигиеническое ранжирование территорий Пермского края и Республики Абхазия У Химико-аналитическое исследование крови; У Системный математический анализ взаимосвязей химико-аналитических показателей крови от значения KMC У 2250 детей в возрасте 217 лет; У 14 территорий (Пермский край и Республика Абхазия) У 33970 лабораторных химико-аналитических тестов

Направления исследований Объекты и материалы Методы анализа Объем исследований

Взаимосвязь размеров селезенки и щитовидной железы > Дети Пермского края, Республики Абхазия > Ультразвуковое определение линейных размеров селезенки (длины, толщины) с расчетом коэффициента массы селезенки; > Ультразвуковое исследование щитовидной железы (определение тиреоидного объема) > 3390 детей в возрасте от 2 до 17 лет

* - группировка пациентов осуществлялась в соответствии с задачами каждого конкретного

направления исследования.

Методы исследования Ультразвуковое сканирование выполнено по стандартным методикам на ультразвуковых диагностических системах ТОвШВА АР1ЛО Хв МОДЕЛЬ 88А-790А (Япония) и ТОБНША У1АМО (Япония) с использованием мультичастотныхконвексных датчиков частотой 3-6 МГц, мультичастотных линейных датчиков частотой 10-14 МГц и 8-11 МГц. Сканирование селезенки осуществлялось по межреберьям между передней и средней подмышечными линиями, в положение пациента лёжа на спине или на правом боку, конвексным датчиком. Определяли длину и толщину селезёнки. При измерении длины органа учитывался наибольший размер на уровне ворот. Толщина органа измерялась под углом 90° к длинной оси на уровне ворот. Ширина селезенки оценивалась на уровне ворот в поперечном срезе при повороте датчика на 90° относительно положения, в котором определялась длина. Эхоструктура оценивалась линейным датчиком. Органный кровоток оценивался в режиме ЦЦК и ИД.

Сканирование лимфатических узлов осуществлялось в 2 регионарных зонах: лимфатические узлы шеи и лимфатические узлы брыжейки. Среди лимфатических узлов шеи оценивались югуло-дигастральный узел и средние глубокие латеральные яремные лимфатические узлы. Ультразвуковое сканирование брыжеечных лимфоузлов производилось в околопупочной области справа. Ультразвуковая оценка лимфатических узлов происходила по следующим критериям:

❖ Количество лимфатических узлов (разрозненно лежащие единичные (1-2 узла в скане), цепочка или конгломерат лимфатических узлов (более 3 в скане);

Контур (ровный-волнистый, четкий-нечеткий); Форма (овальная, округлая);

❖ Размеры: (А-длина, В-толщина);

❖ Индекс 8о1Ыаи (отношение длины к толщине или индекс округлости);

❖ Эхоструктура (наличие или отсутствие кортикомедуллярной дифференциации);

•> Толщина коркового слоя;

Параметры кровотока: в режиме ЦЦК и ИД.

УЗИ щитовидной железы проводилось по стандартной методике. Для изучения распространенности тиреоидных гиперплазий и обоснования влияния техногенных факторов среды на иммунную и эндокринную систему рассчитывался тиреоидный объем по формуле V = 0,479 х (длина * ширина х толщина справа + длина х ширина х толщина слева).

При оценке тиреоидного объема в детской практике использовался референтный стандарт, предложенный инициативной группой ВОЗ в 2001 году.

Материалом для морфологического исследования были селезенки, изъятые из трупа при проведении патологоанатомического вскрытия.

Лабораторно-диагностические исследования выполнены с соблюдением этических норм, изложенных в Хельсинкской декларации 1975 г. с дополнениями 1983 г.

Общеклиническая и биохимическая диагностика выполнена на гематологическом "PS-5" (Венгрия) и автоматическом биохимическом "SkreenMaster" (США) оборудовании.

Иммунологические методы: исследование системы общего фагоцитоза с использованием в качестве объектов фагоцитоза формалинизированных эритроцитов барана [Дуглас, 1983]; изучение содержания сывороточных иммуноглобулинов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии по Манчини [Manchiniet. al, 1964\; определение маркеров клеточной регуляции (ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-17, ФНОа, ИФНу) и лейкотриеновС^Я)^ методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Вектор-Бест» (Россия), NeogenCorporation» (США) на анализаторе «Е1х808Ш» (США); анализ содержания специфического к фенолу IgG методом модифицированного конкурентного иммуноферментного анализа согласно MP 111-14/55-04-02; определение апопготических клеток (Annexin V-FITC+7AAD'), популяций и субпопуляций лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+56+, CD25+, CD95+, CD127 ), внутриклеточных факторов (p53, bcl-2), рецептора TNFRI+ методом иммунофлюоресценции на проточном цитофлюориметреРАС8СаНЬиг фирмы «Вес-tonDickinson» (США) с использованием универсальной программы CellQuestPrO.

Химико-аналитические исследования: содержание ароматических углеводородов в пробах крови определяли на газовом хроматографе Кристалл 5000.2 с капиллярной колонкой НР-FFAP-50m*0,32mm*0,5nm, дозатором равновесного пара HSS 86.50 и детектором ионизации в пламени. Определение содержания фенола и изомеров крезола - на газовом хроматографе Кристалл 2000.М с капиллярной колонкойНР-21-30т*0,32тп1*0,5цт и детектором ионизации в пламени. Концентрацию формальдегида, ацетальдегида, ацетона, масляного и пропионового альдегидов в образцах крови определяли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии на приборе нового поколения AgilentTechnologies. Тяжелые металлы и микроэлементы (марганец, медь, цинк, свинец, хром, никель, магний, ванадий) в пробах крови определяли методом атомно-абсорбционного анализа на атомно-абсорбционном спектрофотометре фирмы PerkinElmer -3110 (США) и масс-спектрометре с индуктивно-связанной аргоновой плазмой фирмы Agilent 7500сх (США). Для анализа химических соединений в пробах крови использовали методики, утвержденные в системе Роспотребнадзора.

Для санитарно-гигиенических и санитарно-эпидемиологических исследований были использованы документы официальной статистической отчетности.

Методы статистической обработки. Накопление, обработка, анализ и графическое представление полученных данных выполнялись математико-статистическими методами в отделе математического моделирования систем и процессов ФБУН " ФНЦ МПТ УРЗН".

Результаты собственных исследований Научное обоснование новых эхографнческнх нормативных критериев оценки

селезенки у детей

Анализ ультразвуковой морфометрнн селезенки у здоровых детей с учетом возраста н половой принадлежности

Для определения эхофафических нормативных значений селезенки была сформирована группа детей, не имеющих острых и обострения хронических заболеваний в течение последних трех месяцев, заболеваний крови, лимфопролиферативных и наследственных заболеваний, за-

болеваний сердечно-сосудистой системы и печени, способствующих застойной спленомегалии. Проведена ультразвуковая морфометрия селезенки по стандартной методике с определением длины (I) и толщины (И) органа у 1473 человек в возрасте от 3 до 15 лет, а у 914 детей из их числа, помимо оценки стандартных размеров, исследование включало в себя измерение дополнительного размера - ширины (р). Ширина селезенки оценивалась на уровне ворот в поперечном срезе при повороте датчика на 90 градусов относительно стандартного положения, в котором определяется длина (рис. I).

Рис.1 Ультразвуковая морфометрия селезенки: определение длины / (отрезок А), толщины /((от резок В), ширины р ( отрезок С).

Анализ данных ультразвукового изучения размеров селезенки позволил выявить неравномерность прироста длины селезенки в различные возрастные периоды и у детей разных полов (рис.2).

Динамика роста длины селезенки, мм

7

1.-Всн группа детей;

2-мальчикн;

3-девочки.

Вояряст, лет

Рис. 2 Увеличение длины (мм) селезенки н зависимости от возраста и пола.

Среднегрупповыс значения толщины и ширины селезенки также нарастают неравномерно (р<0,05) - в соответствии с изменением антропометрических показателей.

Определение размеров селезенки по одному линейному параметру не является объективным, и наиболее оптимальным методом оценки органа, имеющего вариабельную форму, является нахождение его объема или массы. Поскольку ширина (р) и толщина (И) селезенки влияют на объем и массу органа, в дальнейшем исследовании они были выражены через относи-

Г -Е.

тельные коэффициенты, коэффициент ширины 1 ~ ^ и коэффициент толщины— ^ , где / - длина селезенки.

По данным ультразвукового исследования коэффициент ширины С/ составил в среднем 0,65±0,003, а коэффициент толщины О- 0,40±0,002.

Геометрическая

форма

селезенки

полуэллипсоидом

Предложен способ оценки объема селезенки по формуле определения объема полуэллипсоида, которая выражается соотношением:

V = —7ШЬс

3 (формула 3),

Рис.3. Представление о селезенке в гдс й,Ь,С — полуоси,

форме полуэллипсоида с полуосями а, Ь, с.

Подставив в формулу линейные размеры селезенки: 0 — 111 _ половина длины I селезенки, Ь = И - толщина селезенки, С — р / 2 - половина ширины рселезенки, вышеприве-

2 / р Л

V = -7Г-И'- = —1рИ

денное соотношение можно выразить следующим образом: 3 2 2 6 Следовательно, объем селезенки V = 0,523 X I X р X И .

Для определения достоверности предложенной формулы расчета объема селезенки был проведен анализ 69 аутопсийных макропрепаратов селезенки. Оценивались длина, толщина, ширина, объем (методом вытеснения жидкости) и масса селезенки.

Расчетным путем были установлены плотность органа р = -р- , которая оказалась близка к единице (р 1,012±0,07 г/см3), и коэффициент определения объема (величина равная отношению произведения 3-х линейных размеров и реального объема селезенки), составивший 0,589±0,019. Таким образом, расчетный коэффициент подтвердил правомочность использования формулы полуэллипсоида для определения массы селезенки при проведении ультразвуковых исследований.

По аналогии с ультразвуковой морфометрией, на аутопсийных макропрепаратах селезенки был выполнен анализ относительных коэффициентов: коэффициента ширины (С/) и коэффициента толщины (Сг). Величина коэффициента ширины С/составила 0,638±0,018, а коэффициента толщины Сз - 0,279±0,015. Сопоставление величин коэффициентов, полученных при изучении макропрспаратов, с величинами аналогичных коэффициентов, вычисленных по данным ультразвукового исследования, показало высокую степень соответствия коэффициента ширины С/ (0,638 и 0,65, соответственно) значительные различия в значении коэффициента толщины С: (0,279 и 0,40, соответственно (р<0,05)) Возможно, эти различия связаны с посмертными изменениями органа.

Таким образом, коэффициент ширины С;(равный 0,65) можно использовать как константу для упрощения проведения ультразвуковой морфометрии при расчете объема и массы селезенки у детей.

Следовательно, преобразование формулы вычисления объема селезенки (V) с учетом константы коэффициента ширины (СО будет выглядеть следующим образом:

7Г 7Г 2 2

^ = = ~~7С\1 ^ ~ 0>34/ А > где / -длина селезенки(сл(); й- толщина селезенки (ом)

О О

Таким образом, использование константы коэффициента ширины селезенки (С/) позволило упростить формулу вычисления объема селезенки, сведя ее лишь к двум переменным величинам - длине и толщине селезенки, которые легко определяются при стандартном эхографическом исследовании.

Используя вышеуказанную формулу, была рассчитана масса селезенки по формуле: т = Ухр- 0,3412И'Хр, где 1 -длина селезенки (см); Ь- толщина селезенки (см); р - плотность селезенки (г/слг3),

Учитывая то, что плотность селезенки практически равна 1 (1,012±0,07 г/см3), то объем селезенки, вычисленный по формуле V = 0,34/ Л , фактически отображает ее массу.

Сравнительный анализ показателей массы селезенки, вычисленных по результатам ультразвукового исследования (И= 1473), и массы селезенки, представленной в публикации патологоанатома Кайзера (1987), располагающего наибольшей статистикой по аутопсийному материалу, показал сопоставимость сравниваемых значений и объективность формулы расчета массы (таблица 2).

Табл.2 Сравнительный анализ результатов морфометрии селезенки детей по данным ультразвукового исследования и аутопсии с учетом возраста._

ВОЗРАСТ ребенка Ультразвуковое исследование Аутопсии (Каувег К., 1987 г.)

К* Масса селезенки (М+га),Г Мальчики Девочки

И* Масса Селезенки(М), Г К* Масса Селезенки(М), Г

3 года 37 49,4 ±4,1 47 54,8 45 41,8

4 года 109 57,0±3,0 37 58,7 22 49,3

5 лет 207 65,4±2,3 29 56,8 20 50,7

6 лет 216 68,9±2,5 28 69,3 34 67,2

7 лет 172 81,8±3,1 25 103,3 14 64,2

8 лет 111 91,4±5,2 23 73,1 23 94,3

9 лет 118 96,5±5,0 23 90,9 21 80,9

10 лет 112 104,3±5,7 29 111,3 8 90,0

11 лет 86 121,4±7,7 14 90,0 6 87,5

12 лет 99 134,048,6 23 114,7 И 89,0

13 лет 84 140,6±9,1 12 138,7 19 129,0

14 лет 70 151,9±10,8 24 151,2 18 162,8

15 лет 52 156,9413,3 24 155,3 22 129,2

14- количество исследований; М-средвегрупповое звачевие; ш -ошибка среднего значения;

Сопоставление массы селезенки с переменными параметрами ребенка (возраст, рост, масса, площадь поверхности тела) позволили выявить сильную корреляционную зависимость лишь при соотнесении массы селезенки с массой тела.

Коэффициент массы селезенки (KMC) у детей старше 3 лет является постоянной величиной: средняя величина KMC находится в узком диапазоне значений от 2,9 до 3,3 у всех возрастных групп. Среднеквадратичное отклонение по этому показателю варьировало от 0,63 до 1,0, то есть диапазон нормальных значений KMC у ребенка находится в пределах от 2 до 4 (таблица 3). Таблица 3. Сравнительный анализ коэффициентов массы селезенки, среднеквадратичных отклонений, ошибок средних значений с учетом возраста

Возраст Ребенка, лет Число Наблюдений, N Коэффициент массы селезенки, KMC среднеквадратическое отклонение KMC, S2 ошибка среднего значения KMC m

3 года 37 3,2 0,63 0,25

4 года 109 3,3 0,74 0.22

5 лет 207 3,3 0,77 0,16

6 лет 216 3,3 0,72 0,13

7 лет 172 3,3 1,00 0,17

8 лет 111 3,1 0,94 0,19

9 лет 118 3.0 0,86 0,16

10 лет 112 3,0 0,96 0,18

11 лет 86 3,2 0,90 0,20

12 лет 99 3,1 1,02 0,21

13 лет 84 3,0 0,95 0,22

14 лет 70 2,9 0,85 0,21

15 лет 52 2,9 0,91 0,44

Во взаимосвязи возраста детей и KMC значимая корреляция отсутствует (г = -0,04, Р = 0,12), то есть существенной зависимости KMC от возраста пациента не выявлено.

Сравнительная оценка коэффициентов, учитывающих отношение массы селезенки к росту, а также массы селезенки к поверхности тела ребенка, показала их динамическое изменение с возрастом ребенка. Установлено наличие корреляционной связи возраста и коэффициента, показывающего отношение массы селезенки к росту (г = 0,40, Р < 0,001), возраста и коэффициента, показывающего отношение массы селезенки к площади поверхности тела (г = 0,20, Р < 0,05).

Учитывая неизменность коэффициента массы селезенки у детей различных возрастов, отсутствие связи с половой принадлежностью, этот показатель является оптимальным для оценки размеров селезенки у детей.

Определение критериев оценки эхоструктуры селезенки у детей

При сканировании датчиком частотой до 6 МГц паренхима селезенки имеет однородную эхоструктуру, однако при использовании датчика частотой выше 10 МГц ультразвуковая картина становится полиморфной: у большинства детей селезенка сохраняет свою однородность (Рис.4), но у части детей наблюдается изменение эхоструюуры: на фоне изоэхогенной паренхимы становятся отчетливо видны гипоэхогенные участки размером от 0,3 до 1 мм либо только под капсулой, либо по всему ультразвуковому срезу. По данным A. Doria, которая сопоставляла

ультразвуковую, макро- и микроскопическую картину селезенки, эти гипоэхогенные очаги представляют собой лимфоидные фолликулы.

Степень выраженности изменений варьирует. Наличие множества гипоэхогенных очагов с четкими или нечеткими контурами, расположенных на расстоянии 1-2 мм друг от друга (или сливающихся между собой) и распределенных по всей паренхиме, указывает на выраженные реактивные изменения в селезенке (Рис.5). Меньшее количество гипоэхогенных очагов, нечеткость их контуров и преимущественное расположение в подкапсульной зоне указывает на слабо выраженные реактивные изменения селезенки у детей (рис.6).

Рис.4 Ультразвуковая картина селе- Рис.5 Ультразвуковая картина селезенки с зенки с нормальной эхоструктурой выраженными реактивными изменениями

эхоструктуры (стрелками отмечены множественные лимфоидные фолликулы)

Рис.6 Ультразвуковая картина селезенки со слабо-выраженными реакт ивными изменениями эхо-структуры (стрелками отмечены лимфоидные фолликулы, расположенные ближе к капсуле).

Для выявления закономерностей изменения эхоструктуры селезенки у детей и определения факторов, влияющих на эти изменения, был проведен анализ ультразвуковой эхоструктуры селезенки у 994 детей в возрасте от 3 до 15 лет. Для параметризации оценки эхоструктуры селезенки все дети были разделены на 3 группы: в первую группу вошли дети с однородной эхоструктурой, которая была обозначена цифровым кодом (Эк) - 1 (579 человек - 58,2%). Во

вторую группу, составившую 392 (39,4%) человека, вошли дети со слабовыраженными изменениями селезенки, которая была отмечена цифровым кодом - 2. В третью группу вошли дети с выраженными реактивными изменениями селезенки, которая бьиа обозначена цифровым кодом - 3 (24 человека - 2,4%). Анализ показал прогрессивное уменьшение значения цифрового кода эхоструктуры селезенки с возрастом, что связано как с большим количеством в раннем детском возрасте реактивных изменений, так и с преобладанием у детей в возрасте 3-5 лет выраженных реактивных изменений селезенки. Анализ долевого соотношения нормальной и реактивно измененной эхоструктуры селезенки у детей в возрасте от 3 до 15 лет (Рис. 7) показал, количество реактивных изменений селезенки у детей с возрастом прогрессивно уменьшается с 79,2 % - у трёхлетних детей - до 22% у пятнадцатилетних детей. Вероятность и частота выраженных изменений тоже уменьшается с возрастом и практически не встречается с 10 до 15 лет.

3 4 5 б 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 3 возраст детей, лет

Рис.7 Соотношение нормальной и реактивно-измененной эхоструктуры селезенки у детей различного возраста.

1- Нормальнаяэхоструктура селезенки;

2- Слабовыраженные реактивные изменения эхоструктуры селезенки;

3- Выраженные реактивные изменения эхоструктуры селезенки;

Состояние эхоструктуры селезенки не зависит от половой принадлежности детей и в равной степени встречается как у девочек, так и у мальчиков.

При оценке параметров кровотока в центральных селезеночных сосудах наблюдается достоверное (р<0,05) повышение линейных скоростей кровотока и снижение уголнезависимых показателей в СА у 3-летних детей в сравнении со значением у 15-летних детей.

Анализ распространенности добавочной селезенки у детей по результатам ультразвукового исследования

По данным аутопсий добавочная селезенка встречается у 20-25% людей. При УЗИ она обнаруживается примерно у 10% пациентов в виде округлого образования, размером 3-15 мм, паренхима которого по структуре и эхогенности соответствует селезенке (рис. 8).

При проведении нашего исследования добавочные селезенки были выявлены у 185 детей, что составляет 12,6 % от общего числа исследуемых. Размер визуализируемых добавочных селезенок составил от 3 до 15 мм. Локализованы они были преимущественно в области ворот и гастролиенальной связки. В редких случаях добавочные селезенки визуализировались у нижнего полюса. У 7 (0,47%) человек были выявлены 2 добавочные селезенки, а в одном случае 3 селезенки, локализованные в гастролиенальной связке.

Рис. 8 Добавочная селезенка в области гастролиенальной связки.

При этом, частота выявления добавочной селезенки зависит от возраста: в 3 года - у каждого пятого ребенка, в 8-14 лет - приблизительно у каждого 10, а в 15 лет - лишь у каждого 20. Это достоверно соотносится с частотой встречаемости селезенок с реактивно-измененной структурой (рис.7) и может косвенно указывать на напряженность работы лимфатической системы.

Оценка коэффициента массы селезенки у детей в зависимости от возраста, пола, клинических и ультразвуковых данных. Альтернативные методы ультразвуковой

морфометрни селезенки

Анализ коэффициента массы селезенки по данным ультразвукового исследования у детей в зависимости от возраста н пола

Для оценки функциональной реактивности селезенки, как иммунного органа, было проведено УЗИ селезенки с определением KMC 2495 детей (2-я группа), которые представляли общую популяцию детей, посещающих дошкольные и школьные учреждения. Критериями исключения явились: наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы и печени, вызывающих изменения портальной гемодинамики, лимфопролиферативные, наследственные заболевания и болезни крови.

Из состава 2-й группы были выделены 1473 условно здоровых ребенка, иммунная система которых (на основе анкетирования) не была скомпрометирована острыми заболеваниями, обострением хронических процессов или проявлением аллергии в течение 3 месяцев, предшествующих обследованию (1-я группа). Такой подход позволил выявить характерные параметры KMC в детской популяции в целом и у условно здоровых иммунонекомпрометированных детей (рис.9).

3,9 3,7 3,5

Ui J

— -s-'

2,9 2,7 2,5

23 4 5 6 7 12 13 14 15 16 17 Рис.9 Возрастная динамика изменения KMC 1 группы и 2 группы

Графические кривые, характеризующие динамику изменения KMC, носят двугорбый характер, совпадающий с установленными критическими периодами становления иммунной системы. Сравнительная оценка кривых показала, что у детей дошкольного и раннего школьного возраста 2-й группы KMC имеет достоверно большие значения(р<0,05), чем в 1-й группе, что связано с большей заболеваемостью в эти возрастные периоды.

Выявлены также тендерные различия в динамике изменения KMC у мальчиков и девочек, что обусловлено разным возрастом вступления в пубертатный период.

Оценка зависимости эхоструктуры от коэффициента массы селезенки

Проанализирована зависимость значения KMC и состояния эхоструктуры органа (рисунок 10). Для исследования все дети были разделены на 3 группы по состоянию структуры селезенки: 1-я группа имела нормальную эхоструктуру; 2-я группа - слабовыраженные изменения структуры; 3-я группа детей - выраженные реактивные изменения.

4

3,8 3,6 3,4 3,2 3

3,38

А

3,84

3,92

1— значение KMC у группы детей с нормальной эхоструктурой селезенки;

2— значение KMC у группы детей со слабовыраженными реактивными изменениями эхоструктуры селезенки;

3— значение KMC у группы детей с выраженными реактивными изменениями эхоструктуры селезенки;

Рис.10 Сравнительный анализ KMC у детей с различной эхоструктурой селезенки по данным ультразвукового исследования.

Исследование показывает, что доля белой пульпы селезенки увеличивается с нарастанием KMC. Среднегрупповое значение KMC селезенки у детей с реактивными изменениями эхоструктуры достоверно (р<0,05) больше, чем у детей с нормальной структурой органа.

Определение связи между наличием добавочной селезенки и значением коэффициента массы селезенки

Сравнительный анализ частоты встречаемости добавочных селезенок показал достоверные межгрупповые различия (р<0,05) у детей с различным значением KMC (рисунок 11).

16% 14 12 10 8 6 4 2 0

р<0.05

2,1*

16%

У

7

1- Группа детей со значением KMC менее 2

2- Группа детей, имеющих нормальное значение KMC от 2 до 4

3- Группа детей, имеющих значение KMC более 4

Рис.11 Сравнительный анализ распространенности добавочной селезенки по данным ультразвукового исследования в зависимости от значения KMC.

С нарастанием KMC достоверно (р<0,05)увеличивается частота встречаемости добавочных селезенок, что свидетельствует об аналогичной реакции лимфоидной ткани в них.

Параметры спектральной кривой в центральных селезеночных сосудах не имеют достоверных различий при изменении коэффициента массы селезенки (р>0,05).

Связь заболеваемости детей со значением коэффициента массы селезенки

Взаимосвязь заболеваемости и значения KMC изучена на основании анализа анкетных данных 1887 детей, которые были разделены на 3 возрастные группы: 1-я группа - 849 детей от 3 до 7 лет, 2-я группа - 643 ребенка 8-11 лет, 3-я группа - 405 детей 12-15 лет. Каждая группа была разделена на 2 подгруппы по частоте заболеваний: болеющие острыми инфекциями или обострением хронических процессов менее 4 раз и более 4 раз в году (таблица 4).

Среднегрупповое значение KMC в различных возрастных группах достоверно увеличивается на фоне частых простудных заболеваний или обострений хронических процессов, что может свидетельствовать об активации клеточного иммуногенеза в селезенке и увеличении доли лимфоидных фолликулов. Разница в значениях KMC является достоверной лишь до 11 лет (р<0,05).У часто болеющих подростков в возрасте от 12 лет повышение среднегруппового значения KMC статистически незначимо.

Таблица 4. Сравнительная оценка значения KMC в возрастных группах в зависимости от заболеваемости

Возраст, лет 3-7 (1ПЧ лет тпа) 8-11 <2 гр- лет /ппа) 12-1 (3 И" 5 лет лша)

Количество заболеваний в году 1-Зраза 4 и более раз 1-3 раза 4 и более раз 1-3 раза 4 и более раз

N 432 417 450 183 312 93

M 3.69 3,88 3,31 3,62 3,20 3,33

S 1,22 1,42 1,02 1,13 1,16 1,10

m 0,12 0,14 0,10 0,16 0,13 0,23

Р р<0,05 (0,033) р<0,05 (0,002) р>0,05 (0,335)

N - количество исследований;

М - среднегрупповое значение; m -ошибка среднего значении; S - средееквадратнческое отклонение; Р - достоверность межгрупповых различий

Ранжирование KMC с шагом 0,5 единицы показало, что адаптивное увеличение селезенки на фоне антигенной стимуляции в каждой возрастной группе характеризуется различным значением KMC. В возрасте 3-7 лет в подгруппе часто болеющих возникает достоверное (р<0,05) увеличение доли детей, со значением KMC равном 4,0 и более; в возрасте 8-11 лет достоверно (р<0,05) увеличивается процент детей, болеющих более 3 раз в году, при значении KMC равном от 3,5 до 4,5; в возрасте 12-15 лет достоверные различия при аналогичном сравнении возникают при значении КМС>3,0.Таким образом, увеличение KMC выше установленных для группы значений демонстрирует адаптивное изменение селезенки на фоне повышения активности иммунной системы.

Связь значений KMC и структуры заболеваний

Для выявления взаимосвязи KMC и основного заболевания было обследовано 3732 пациента (рисунок 12).

Ранжирование среднегрупповых значений KMC позволило выявить наличие определенной взаимосвязи KMC и основного заболевания.

Класс нозологии

11 10 9 8 7 б 5 4 3 2 1

2,0

3,54 3,54 3,51 3,48

ВВ 3,41 3,33 3,32 3,30 3,27

2,96

2,5

3,0

3,5

3,73 11. Гиперплазия аденоидов, небных миндалин, периферических ЛУ (п = 986); Ю.Заболевания кожи и придатков (п = 388); 9. Заболевания органов дыхания (п = 271); 8. Хроническая ЛОР-патология (п = 473); 7. Заболевания щитовидной железы (п = 625); 6. Заболевания мочевыводящей системы (п =96); 5. Заболевания сердечно-сосуд.системы (п=190) 4. Заболевания костно-суст. системы (п = 133); 3. Патология нервной системы (п = 358); 2. Гастроэнтерологическая патология (п = 212); 1. Ожирение (п = 234)

4,0

KMC

Рис. 12 Ранжирование среднегруппового значения KMC в зависимости от нозологии

Максимальное значение KMC отмечается у детей с наличием признаков гиперплазии лимфоидной ткани и показывает, что на фоне иммунной стимуляции в лимфоидных органах возникает системная гиперпластическая реакция (11-я группа). Выраженное увеличение KMC происходит и у детей с иммунопатологическими состояниями различных органов и систем (бронхиальная астма, аллергодерматозы, ЛОР-патология), эндокринно-тиреоидными нарушениями (различные варианты диффузного нетоксического зоба, субклинического гипотиреоза). У детей с заболеваниями сердечно-сосудистой, нервной, мочевыделительной систем, костно-суставными и гастроэнтерологическими заболеваниями KMC имел достоверно (р<0,05) более низкое значение.

Наиболее низкое значение KMC выявлено в группе детей с избыточной массой тела, что требует объективизации параметров оценки размеров селезенки.

Обоснование применения альтернативного ультразвукового критерия оценки размеров

селезенки у детей - определения площади максимального продольного сечения

Как видно из рисунка 12, у детей с аномальной массой тела, значения KMC достоверно отличаются от среднегрупповых значений KMC, что диктует необходимость поиска альтернативного метода оценки размеров селезенки.

Одним из критериев оценки размеров селезенки является площадь максимального продольного сечения (рис. 13).

Методом случайной выборки из общего числа исследуемых детей в возрасте от 3 до 15 лет (838 чел.) была вычислена площадь максимального продольного сечения селезенки и проведен возрастной анализ полученных значений. Корреляционный анализ значений площади максимального продольного сечения селезенки, определенных методом трассировки вручную, с

её линейными размерами (длиной и толщиной) и произведением длины и толщины селезенки, показал наиболее выраженную корреляционную связь площади максимального продольного сечения селезенки с произведением длины и толщины селезенки (11=0,92, р <0,05).

Рис. 13 Определение площади максимального продольного сечения при ультразвуковом исследовании методом трассировки полученного изображения селезенки.

Выявленная взаимосвязь показателя площади максимального продольного сечения селезенки с линейными размерами органа позволила описать зависимость в виде математического уравнения. Эта формула позволяет рассчитать площадь сечения селезенки по наличию двух известных, измеряемых в рамках стандартного ультразвукового исследования, размеров селезенки (длины и толщины).

Для описания зависимости исследуемых данных используется линейная регрессионная

y=a-x+b a h -

модель следующего вида: . Для вычисления параметров w и регрессионной мо-

дели, использован метод наименьших квадратов. В ходе анализа данных, в количестве 838 записей, были получены следующие значения коэффициентов: а — 0,0078 и 6 - 0,539 доля дисперсии зависимой переменной, объясняемая рассматриваемой моделью при данных коэф-7? 2 = 0 845

фициентах, составила: ' . Итоговое уравнение с учетом математического округле-

ния значений зависимости имеет вид:

S = 0,8 X / X /; + 0,5 , где S - площадь максимального продольного сечения селезенки, см2; /- длина селезенки, см; h - толщина селезенки, см;

Был проведен расчёт площади максимального продольного сечения селезенки с применением вышеуказанной формулы 4100 детям в возрасте от 3 до 15 лет на основании стандартных размеров селезенки (длины, толщины). Сравнительный анализ расчетных (N =4100) и измеренных (N=838) данных площади максимального продольного сечения селезенки с учетом возраста показал отсутствие достоверных различий (р>0,05), что позволило определить возрастные нормативные показатели площади максимального продольного сечения селезенки детей, KMC которых соответствует норме (KMC от 2,0 до 4,0).

В таблице 5 представлены среднегрупповые значения площади максимального продольного сечения селезенки в зависимости от возраста и пола у детей с нормальным показателем коэффициента массы селезенки (2-4).

Таблица 5. Сравнительный анализ среднегрупповых значений площади максимального продольного сечения селезенки в зависимости от возраста и пола детей

Возраст, лет Девочки Мальчики

N М±ш в N М±т в

3 21 16,74±1,42 3,13 26 16,0241,02 2,53

4 59 17,02±0,63 2,41 51 18,49±0,77 2,75

5 97 19,47±0,77 3.81 74 20,05±0,85 3.67

6 142 20,23±0,65 3,93 116 20,67±0,64 3,45

7 105 21,87±0,72 3,72 98 22,04:40,72 3,60

8 74 23,4940,92 3,97 68 24,76±1,18 4,87

9 98 24,64±0,97 4,86 86 26,0941,02 4,76

10 87 26,98±1,14 5,33 76 26,7641,17 5,10

11 71 28,7041,36 5,75 66 28,71±1,09 4,45

12 75 31,23±1,51 6,56 62 32,09±1,71 6,75

13 51 33,13±1,75 6,23 57 32,73=41,49 5,65

14 61 32,0941,43 5,58 44 35,34=41,9 6,25

15 33 32,76±1,98 5,59 24 38,40±2,52 5,97

^ количество исследований^- средиеквадратическое отклонение; М-сред негру и повое значение; т -ошибка среднего значении;

Учитывая установленные ранее тендерные различия в размерах селезенки, дня определения нормативного диапазона значений показателя площади максимального продольного сечения по данным УЗИ был проведен дополнительный анализ по методу перцентилей у мальчиков и девочек с учетом возраста. Для установления нормативного диапазона площади максимального продольного сечения селезенки у детей критериями включения в норму были границы заданного интервала, которые соответствуют 5%-ному и 95%-ному уровням репрезентативности. В результате проведенных исследований был получен конечный результат в виде таблицы нормативных значений площади максимального продольного сечения селезенки у детей в зависимости от возраста и пола (Табл.6).

Таблица 6. Нормативные значения площади максимального продольного сечения селезенки в зависимости от возраста и пола.

Возраст, лет в*, смг

3-4 года 13,3-23,9

5-6 лет 14,3-27,8

7-8 лет 16,3-32,4

9-10 лет 17,8-36,8

11 21,6-38,9

12-14 лет 23,3-44,8

15 лет(девочки)

15 лет(мальчики) 32,2-50,0

8*-площадь максимального продольного сечения селезенки

Площадь максимального продольного сечения селезенки является объективным показателем оценки размеров органа, который может быть использован наряду с методом определения коэффициента массы селезенки, особенно в случаях нарушения нормальной массы тела ребенка (ожирение, гипотрофия).

Обоснование коэффициента массы селезенки, как маркера системной реакции лимфондной ткани в организме детей по данным аутопсии и ультразвукового исследования лимфатических узлов.

Сравнительный анализ коэффициента массы селезенки по данным ультразвукового исследования и аутопсии

Для обоснования объективности нового ультразвукового метода оценки селезенки с расчетом коэффициента массы, а также определения морфогистологических особенностей органа в зависимости от KMC, было проведено исследование протоколов вскрытий и экспертных заключений 143 детей от 1 суток до 17 лет, в том числе 102 гистологических исследования микропрепаратов селезенки и других органов центральной и периферической иммунной системы. Анализ проходил на базе Пермского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы, что позволило оценить посмертное состояние органов иммунной системы у детей, не имевших тяжелых заболеваний, приведших к смертельному исходу. В таблице 7 представлен сравнительный анализ среднегрупповых значений коэффициента массы селезенки, рассчитанного по результатам аутопсий и ультразвукового исследования. Таблица 7. Сравнительный анализ коэффициента массы селезенки по результатам

аутопсий и ультразвукового исследования в различных возрастных группах

Возраст, лет Аутопсии Ультразвуковое исследование Р*

N* М±т* S* N* М±т* S*

до 2 лет 64 3,87±0,4 1,5 52 3,68±0,4 1,4 0,48

2-7 21 4,15±0,7 1,4 1470 3,80±0,1 1,3 0,33

8-И 14 3,34±1,0 1,7 1207 3,38±0,1 1,2 0,93

12-17 44 2,2&ь0,4 1,4 798 Э,15±0,1 1,1 <0,05

N- количество исследований; S - средиеквадротическое отклонение; М-средиегрупповое значение KMC; ш -ошибка средвего значения; р-достоверность межгрупповых различий

Исследование показало отсутствие статистической значимости в значениях KMC у детей от 2 до 11 лет (р>0,05). Достоверные (р <0,05) различия значений KMC наблюдались лишь в старшей возрастной группе (12-17 лет), возможно, обусловленные тем, что в группе "аутопсии" преобладал более старший возраст: 75 % детей были 16 -17 лет, а группу "ультразвуковое исследование" составляли дети младше 16 лет более чем в 80 % случаев. Таким образом, нашим исследованием установлено, что KMC, определяемый на основании ультразвукового метода расчетным способом и установленный на основании фактического соотношения массы селезенки к массе тела, по данным аутопсий не имеет принципиальных различий и рассчитываемый KMC объективно отражает соотношение селезеночной массы и массы тела ребенка.

Взаимосвязь KMC с гистологической картиной органа по данным аутопсии

Основными критериями для определения связи коэффициента массы селезенки с гистологической структурой ткани органа послужили гистологические особенности ткани селезенки, способные влиять на ее массу: состояние белой пульпы, то есть фолликулов селезенки и кровенаполнение органа

По состоянию белой пульпы были выделены 4 группы, которые характеризовались различным количеством фолликулов и разной выраженностью реактивных центров в них:

1-я группа: фолликулы мелкие, с нечеткими контурами, со сниженным количеством клеточных элементов; частично редуцированы, без реактивных центров; пульпа разрежена.

2-я группа: фолликулы прослеживаются хорошо, клеточные; в части фолликулов - светлые центры; контуры четкие, в центральных отделах фолликулов - слабовыраженная макро-фагальная реакция.

3-я группа: фолликулы многочисленные, преимущественно крупные со светлыми центрами с лимфобластами; с четкими контурами и с выраженной макрофагальной реакцией в центральных отделах;

4-я группа: фолликулы увеличены, светлые, реактивные центры резко расширены.

X f X 8,50

W

S3 7.50

qj (j 6,50

и

Э 5,50

эе

4,50

3,50

2,50

1,50

0,50

f) 5,44

1 * Группы 3 4

(выраженность реактивных центров фолликула селезенки)

Рис.14 Зависимость значения KMC (M±S) от выраженности реактивных центров фолликулов селезенки по данным аутопсий

Сравнительных анализ среднегрупповых значений KMC показал (Рис. 14), что в 4 группе (с резким расширением реактивных центров фолликулов), значение KMC равно 5,9±1,8, что достоверно (р <0,05) больше, чем в 1-3 группах. Этим установлено, что KMC значимо зависит от количества и выраженности реактивных центров фолликулов - фактически от доли белой пульпы селезенки.

Учитывая то, что на массу органа может оказывать влияние его кровенаполнение, аналогичным образом была изучена зависимость состояния сосудистого русла в селезенке по данным гистологического исследования и KMC (Рис. 15).

6,50

m а> б.ОО

a 5,50

(-1 5,00

1 4,50

4,00

3,50

з,оо

2,50

2,00

1,50

Г 6,16

- 5,04

<

3.41 3,49

. • 2,35 ■ 1,94

L 1,82

1 2 3

Группы

(Выраженность крооенаполения сосудов селезенки)

Рис. 15. Зависимость КМС от выраженности кровенаполнения сосудов селезенки по данным аутопсий

По выраженности кровенаполнения сосудов в гистологических препаратах селезенки были выделены 3 группы: 1-я группа - с наличием малокровия сосудов и синусоидов пульпы; 2-я группа - с неравномерным полнокровием или кровенаполнением сосудов селезенки; 3-я группа - с выраженным полнокровием сосудов пульпы.

Сравнительный анализ среднегрупповых значений KMC в 3 вышеперечисленных группах, представленный на рисунке 15, не выявил статистически значимых различий. Это доказало, что KMC не зависит от степени кровенаполнения сосудов и синусоидов селезенки.

Анализ взаимосвязи причин смерти и коэффициента массы селезенки

Анализ основных и сопутствующих диагнозов умерших детей старше 2 лет позволил разделить их на 2 группы: 1-я группа - дети с отсутствием признаков хронической иммунно-эндокринной недостаточности; 2-я группа - дети, имеющие эти признаки (наличие гиперплазии лимфоидной ткани в селезенке, лимфатических узлах, пейровых бляшках, гиперплазия лимфо-идной ткани лимфоэпителиального глоточного кольца; дистрофические и инволютивные изменения тимуса; атрофия в коре надпочечников). Сравнительный анализ значений KMC в 3 возрастных группах (2-7 лет, 8-11 лет, 12-17 лет) выявил достоверное (р <0,05) повышение KMC у детей с наличием иммунно-эндокринной недостаточности в возрасте 2-7 лет и 8-11 лет (Рис. 16,17).

В возрастной группе до 2 лет не выявлено закономерностей и связи причины смерти с KMC, что, возможно, связано с возрастным дефицитом лимфоидных структур в организме.

Анализ связи причин смерти с KMC в старшей возрастной группе (12-17 лет) показал, что значимое изменение KMC наблюдается исключительно в редких случаях, сопряженных с вторичными иммуннодефицитными состояниями (СПИД, онкологическое заболевание).

КМ

р=0,007

KMC

р=0,0006

1 Группы 2

Рис. 16. Сравнительный анализ KMC в зависимости от наличия иммунно-эндокринной недостаточности у детей 2-7 лет поданным аутопсии.

1 Группы 2

Рис. 17. Сравнительный анализ KMC в зависимости от наличия иммунно-эндокринной недостаточности у детей 8-11 лег по данным аутопсии.

1-я группа - значение KMC у детей без признаков иммунно-эндокринной недостаточности

2-я группа - значение KMC у детей с признаками иммунно-эндокринной недостаточности

Данные аутопсии свидетельствуют, что увеличение KMC является отражением системной гиперплазии лимфоидной ткани во всех периферических органах иммунной системы наряду с изменениями тимуса и коры надпочечников, что указывает на нарушение в нейро-иммунно-эндокринной оси и может вызывать осложнения со смертельным исходом.

Определение оптимальных ультразвуковых критериев гиперпласгической реактивиости лимфатических узлов у детей и их взаимосвязь с коэффициентом массы селезенки

Проанализирована взаимосвязь увеличения KMC на ультразвуковые параметры лимфатических узлов шеи и брыжейки. Среди лимфоузлов шеи для анализа были выбраны узлы Кю-

тгнера (югуло-дигастральные узлы) (узлы 1-го порядка) и средние глубокие латеральные яремные лимфатические узлы (узлы 2-3-го порядка). Оценивались также лимфатические узлы, расположенные в области корня брыжейки (2 и 3 порядка).

Ультразвуковая оценка лимфатических узлов была выполнена 300 детям в возрасте от 2 до 17 лет. Учитывая возрастные особенности созревания иммунной системы у детей, зависимость количества лимфоидной ткани в организме от возраста, исследуемые дети были разделены на 3 возрастные группы: 1-ю группу составили дети от 2 до 7 лет (133 человека), 2-ю - от 8 до 12 лет (106 человек), и 3-ю - 61 ребенок от 12 до 17 лет. Каждая возрастная группа была поделена на 2 подгруппы в зависимости от значения KMC: в 1-ю подгруппу вошли дети с нормальным KMC (от 2 до 4), а во 2-ю - дети с KMC более 4. Сравнительный анализ лимфатических узлов у детей от 2 до 7 лет представлен в таблице 8.

При анализе узлов Кюгнера статистически значимых различий основных параметров ЛУ (длины, индекса Solibati, толщины коркового слоя) у детей с повышенным значением KMC и у детей с нормальным KMC не получено. Однако максимальная систолическая скорость кровотока в артерии ЛУ у детей с увеличенным KMC была достоверно (р <0,05) выше, что косвенно свидетельствует о повышении функциональной активности ЛУ.

Сравнительный анализ ультразвуковых характеристик глубоких латеральных яремных лимфоузлов шеи показал статистически значимые различия (р <0,05) по всем параметрам, кроме максимальной ЛСК в артерии лимфоузла.

Аналогичная ситуация наблюдалась при сравнительной оценке мезентериальных ЛУ: все оцениваемые параметры, свидетельствующие о реактивной гиперплазии узла (кроме длины узла), были достоверно (р<0,05) больше в группе детей с увеличенным KMC.

Таблица 8. Сравнительная оценка ультразвуковых параметров различных групп лимфатических узлов в зависимости от KMC у детей 2-7 лет. _

Параметры Югуло-дигастральный ЛУ Шейные ЛУ Мезентериальные ЛУ

КМС<4 КМС>4 Р* КМС<4 KMC >4 Р* КМС<4 КМС>4 Р*

N 87 46 87 46 87 46

М±ш М±ш М±т

KMC 3,1±0,1 5,1±0,2 <0,05 3,1±0,1 5,1±0,2 <0,05 3,1±0,1 5,1±0,2 <0,05

Длина ЛУ, мм 24,3±1,2 24,7±1,6 >0,05 11,7±0,7 14,Oil,4 <0,05 11,0±0,8 11,7±1,4 >0,05

Индекс Solibati 3,0±0,1 2,9±0,2 >0,05 3,0±0,2 2,7±0,2 <0,05 2,6±0,1 2,3±0,2 <0,05

Толщина коркового слоя,мм 1,2±0,1 1,Э±0,1 >0,05 0,7±0,1 0,85±0,1 <0,05 0,8±0,1 1,1±0,1 <0,05

Ушах, см/с 11,7±1,6 14,5±2,0 <0,05 8,&tl,6 9,8±1,8 >0,05 4,1 ±0,9 6,4±1,7 <0,05

N-количесгво исследований; KMC- коэффициент массы селезенки;

Vmax- максимальная систолическая скорость кровотока в артерии лимфоузла

N- количество исследований;

М-среднегрупповое значение; ш -ошибка среднего значения; р*-досговериость межгрупповых различий

Корреляционный анализ позволил выявить достоверную (р<0,05) прямую корреляционную связь значения KMC с толщиной коркового слоя глубоких латеральных яремных лимфоузлов шеи (R=0,44), с толщиной коры мезентериальных лимфатических узлов (R=0,27) и обратную корреляционную зависимость KMC и индекса Solibati яремных лимфоузлов (R= - 0,39) и лимфоузлов брыжейки (R= - 0,21).

Выявленные изменения свидетельствуют о реактивных гиперпластических процессах, происходящих в ЛУ параллельно с селезенкой.

У детей старше 7 лет при увеличении KMC тенденция к изменению ультразвуковых параметров, характеризующих гиперпластические процессы ЛУ, сохраняется, но статистически значимых изменений этих параметров не выявлено.

Анализ выявил повышение доли детей с увеличенным количеством лимфоузлов в ультразвуковом срезе (3 и более) в группе с KMC >4: достоверное (р<0,05) при оценке мезентериаль-ных ЛУ и статистически не значимое - шейных ЛУ.

Таким образом, увеличение KMC статистически значимо совпадает с состоянием мезенте-риальных и средних глубоких латеральных яремных лимфатических узлов шеи (2 и 3 порядка), а состояние узла Кютнера (1 порядка) практически неизменно при различных значениях KMC. То есть, показателем активности системных процессов в лимфоидной ткани могут являться изменения в нескольких группах лимфатических узлов не первого порядка. Критериями активности гиперпластических процессов в лимфатических узлах могут являться следующие ультразвуковые параметры: численность узлов в ультразвуковом срезе (3 и более), увеличение размеров длины, увеличение толщины коркового слоя, снижение индекса Solbiati, повышение максимальной систолической скорости кровотока в артерии лимфоузла.

Взаимосвязь коэффициента массы селезенки с лабораторными параметрами (общим клиническим, иммунологическим, иммуноферментным, биохимическим

анализом крови)

Для определения взаимосвязи KMC с иммунным статусом, определяемым по общему клиническому анализу крови, обследовано 3506 детей. Учитывая зависимость параметров гемограммы от возраста, все дети были разделены на 3 возрастные группы: 2-7 лет (1498 детей), 811 лет (1207 детей), 12-17 лет (801 ребенок).

Пациенты каждой возрастной группы были разделены на три подгруппы в зависимости от соответствия KMC нормативным значениям: (меньше нормы, в пределах нормы, больше нормы). Статистически значимые результаты сравнительной оценки показателей общего анализа крови и KMC у детей 2-7 лет представлены в таблице 9.

Для определения возможных изменений показателей общего анализа крови на фоне увеличения KMC было проведено математическое моделирование на основе построения и анализа вероятностных логистических моделей (рис. 18.), которое выявило достоверную (р<0,05) вероятность увеличения числа эритроцитов, лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток и появления анизоцитоза, а также достоверную вероятность понижения числа сегментоядерных нейтрофилов и тромбоцитов у детей с нарастанием KMC более 2.

Таким образом, в младшей возрастной группе (2-7 лет) установлены статистически значимые различия показателей общего анализа крови у детей с увеличением KMC, которые свидетельствуют об изменении состава основных клеток иммунной системы. Выявлено увеличение доли специфических иммунных клеток (лимфоцитов), повышение клеток, ответственных за развитие аллергических иммунопатологических реакций (эозинофилов), а также - уменьшение числа сегментоядерных нейтрофилов в связи с преобладанием специфических иммунных реакций у детей с увеличенным KMC. Выявленные изменения красной крови (тенденция к снижению тромбоцитов, увеличению числа эритроцитов и появлению анизоцитоза), вероятно, являются компенсаторными и могут быть связаны с усилением функциональной активности селезенки на фоне увеличения размеров органа.

Таблица 9. Сравнительная оценка показателен общего анализа крови в зависимости от значения коэффициента массы селезенки у детей 2-7 лет____

Параметры Нормальные значения KMC (подгруппа 1) N =895 KMC больше нормы (подгруппа 2) N=564 KMC меньше нормы (подгруппа 3) N=39 Р1 Р2 Р3

Mtm М±т М±т

Эритроциты, 10'2/л 4,64±0,02 4,68±0,02 4,63±0,1 <0,05 >0,05 >0,05

Анизоцитоз 0,026±0,01 0,051±0,02 0,052±0,05 <0,05 >0,05 >0,05

Сегментоядерные нейтрофилы, % 45,4±0,5 44,2±0,6 45,1±2,4 <0,05 >0,05 >0,05

Эозинофилы, % 4,4±0,18 4,7±0,25 5,2±1,0 <0,05 >0,05 >0,05

Лимфоциты, % 41,7±0,5 42,8±0,6 41,0±2,2 <0,05 >0,05 >0,05

Тромбоциты Ю'/л 305,2±3,4 292,1±4,5 309,8±15 <0,05 >0,05 >0,05

N- количество исследований;

М-средиегрупповое значение; т -ошибка среднего значения; р'-достовериость межгрупповых различий между I и 2 подгруппами р2-достоверность межгрупповых различий между 1 и 3 подгруппами р3-достоверность межгрупповых различий между 2 и 3 подгруппами

Вероятность

Содержание в крови плазматических клеток.

Рис. 18. Модель зависимости вероятности повышения уровня плазматических клеток в крови от увеличения KMC более 2.

У детей старше 7 лет статистически значимые различия отсутствовали, однако тенденции к изменению параметров, аналогичные младшей возрастной группе, сохранялись: дети с увеличенным KMC имели меньшее количество тромбоцитов и большее относительное и абсолютное число эозинофилов в крови, чем их сверстники с нормальным KMC.

Результаты исследования общего анализа крови в зависимости от возраста и в связи с KMC еще раз подтвердили, что системные гиперпластические процессы лимфоидной ткани в периферических органах иммунной системы, а также сопутствующие этим процессам изменения лабораторных показателей анализа крови у детей наиболее выражены в возрасте 2-7 лет. В связи с этим, дальнейшее изучение лабораторных тестов и более глубокое исследование иммунологических показателей было проведено только в данной возрастной группе.

Для выявления особенностей состояния иммунной и эндокринной систем организма у детей с различным значением KMC, был проведен сравнительный анализ иммунологических, им-муноферментных и биохимических параметров крови в обозначенных нами ранее подгруппах. Статистически значимые результаты анализа представлены в таблице 10.

Таблица 10. Сравнительный анализ показателей иммунологического, иммуиоферментного и бноммическог(> анализа крови в зависимости от значения KMC____

Параметры Нормальные значения KMC (подгруппа 1) KMC больше нормы (подгруппа 2) KMC меньше нормы (подгруппа 3) Р1 Р2 Р3

N М±ш N М±т N М±т

ЦИК 45 33,9±8,6 38 35,4±10 4 17,5±16,1 >0,05 <0,05 <0,05

CD4+/CD8+109/л 7 1,4±0,3 4 1,1±2,7 0 - <0,05 - -

CD3+CD95+-лимфоциты, абс. 109/л 112 0,5±0,04 104 0,53*0,04 10 0,7±0,3 >0,05 <0,05 <0,05

CD3+CD8+-лимфоциты, отн.% 412 24,6±0,4 279 25,8±0,6 20 27,5±1,7 <0,05 <0,05 <0,05

СВ19+-лимфоциты, отн.% 412 15,0±0,3 279 14,2±0,4 20 12,4±1,3 <0,05 <0,05 <0,05

CD 19+-лимфоциты, абс. Ю'/л 412 0,47±0,02 279 0,41±0,02 20 0,37±0,06 <0,05 <0,05 >0,05

IgE общий, МЕ/мл 841 171,2±14,0 303 186,4±26,0 34 114,1±34,0 >0,05 <0,05 <0,05

IrG к ВПГ, тигр 327 1:967,4±144 258 1:1260,0±236 10 1:960,4±964 <0,05 >0,05 >0,05

Ig А к глиадину МЕ/мл 70 6,8±1,3 32 19,6±8,4 5 2,3±3,06 <0,05 >0,05 >0,05

Интерлейкин-10, пг/мл 115 3,6±1,0 54 4,9±2,2 17 9,7±6,3 >0,05 <0,05 >0,05

Интерлейкин-17 пг/мл 21 0,42±0,11 12 0,76±0,21 4 0,45±0,06 <0,05 >0,05 >0,05

Интерлейкин-8 пг/мл 171 22,3±10,0 60 12,6±8,1 5 2,9±3,7 >0,05 <0,05 >0,05

Интерлейкин-б пг/мл 171 15,3±8,1 60 4,0±3,3 5 1,1±1,8 <0,05 <0,05 <0,05

ИФР-1 21 96,4±27,2 10 54,6t8,2 4 106,1±127,2 <0,05 >0,05 >0,05

Лейкотриены пг/мл 31 364,2±52,0 23 184,1±55,4 2 336,2±177,6 <0,05 >0,05 >0,05

Серотонин нг/мл 201 296,7±26,7 54 247,1±34,5 9 289,3±104,0 <0,05 >0,05 >0,05

АКТГ, пг/мл 194 31,0±3,3 128 30,1±2,6 8 18,24±12,0 >0,05 <0,05 >0,05

Антиоксид ан-тная активность плазмы, % 556 36,4±0,6 327 35,2±0,8 39 35,8±2,3 <0,05 >0,05 >0,05

Малоновый диальдегид плазмы, мкмоль/см3 556 2,71±0,07 327 2,98±0,09 39 2,7±0,2 <0,05 >0,05 >0,05

Трансферрин, мг/дл 99 281,5±7,5 65 300,1±9,6 7 272,9±35 <0,05 >0,05 >0,05

Щелочная фосфа-таза, Е/дм3 556 303,5±8,6 327 286,3±7,1 39 291,3±24 <0,05 >0,05 >0,05

N- количество нсследований;М-среднегрупповое значение; m -ошибка среднего;

р'-достоверность межгрупповых различии между 1 и 2 подгруппами р2-достовериость межгрупповых различий между X и 3 подгруппами р3-достовериость межгрупповых различий между 2 н 3 подгруппами

Иммуиограммы с определением показателей фагоцитоза и иммуноглобулинов выполнены 1449 детям, из них 711 детям методом случайной выборки проведено СО-типирование клеток (18255 тестов). Проанализированы специфические иммуноферментные параметры: общий уровень иммуноглобулинов класса А и Е, продукция цитокинов (ИЛ-4,ИЛ-6, ИЛ-8,ИЛ-10, ИЛ-17,ИЛ-1-бета, интерферон-гамма, инсулиноподобный фактор роста, фактор роста эндотелия сосудов); титр антител к различным группам антигенов (к вирусу простого герпеса, цитомегало-вирусу, вирусу Эпштейна-Барр, к лямблиям, к глиадину); уровень биологически активных ве-

ществ, гормонов и гормоноподобных веществ (лейкотриены, серотонин, тиреотропный гормон, адренокортикотропный гормон, кортизол, тироксин) - всего 8133 теста. 922 детям выполнен биохимический анализ крови с оценкой следующих параметров: глюкоза крови, общий холестерин, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, триглицериды, общий белок, альбумины, глобулины, С-реактивный белок, креатинин, мочевина, билирубин общий, прямой билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, натрий, калий, ионизированный кальций, магний, сывороточное железо, трансфер-рин, антиоксидантная активность плазмы, малоновый диальдегид плазмы (14075 биохимических тестов).

Дополнительно был проведен математический анализ логистической регрессии, демонстрирующий достоверное влияние увеличения KMC на изменения иммунологических, иммуно-ферментных и биохимических показателей (для примера на рис. 19 приводятся достоверные модели влияния KMC на изменение различных лабораторных показателей).

______Вероятность

Вероятность ... „„„..„„..„.я KMC

повышеняя KMC

n,ai O.S1 о,71

а. бт 0.&1 О.Л1 О.Э1 0.21 0.11 О.С1

Содержание в крови III , мМЕ/мл Содержаяяе AKTI н k-рплн, яг/мл

Вероятность ион ^тноь-снда

Вероятность

6.0

Ю.О

1В,О 20,0

KMC

В, О Ю.О 16,0 20,0

Содержание в крови малонояого диальдегида, мкмоль/си3

Рис. 19 Модели зависимости, демонстрирующие повышение вероятности изменения параметров крови, в связи с увеличением KMC.

Части детей (260 чел.) был проведен анализ титра специфических антител к возбудителям кори, коклюша, краснухи, к дифтерийному и столбнячному анатоксину в зависимости от значения KMC, который продемонстрировал достоверное снижение постпрививочного иммунитета у детей с отклонением коэффициента массы селезенки от нормальных значений.

Выявлены четкие корреляционные взаимосвязи между KMC и противовирусным иммунитетом, постпрививочным иммунитетом, аллергосенсибилизацией, нейро-гормональной регуляцией (гипоталамо-адренало-гипофизарная система). Для детей с гиперплазией белой пульпы селезенки характерна с одной стороны активация специфических противовирусных, антибактериальных и антитоксических иммунных реакций, а с другой стороны снижена способность к

иммунной защите за счет снижения специфических клеток, вырабатывающих сывороточные и секреторные иммуноглобулины, а также снижения активных лимфоцитов. У детей с отклонением от нормы KMC обнаружены значимые изменения значения интерлейкинов, играющих важную роль в регуляции защитных механизмов. Выявлены особенности выполнения физиологических функций селезенки при увеличении её размеров: вероятно, возрастает захват эритроцитов и тромбоцитов, что подтверждается достоверно более низкими значениями тромбоцитов, тенденцией к компенсаторному увеличению депонированных эритроцитов, тенденцией к увеличению трансферрина (белка-переносчика железа) и снижению сывороточного железа, а также повышением активности аспартатаминотрансферазы. Анализ биохимических параметров свидетельствует о тенденции к усилению процессов перекисного окисления липидов и снижению антиоксидантной активности плазмы, и, как следствие, к нарушению стабильности цитомем-бран.

Анализ всей совокупности показателей, характеризующих иммунологический и гормонально-биохимический гомеостаз, показал нарушение взаимодействия компонентов иммунной системы, а также нервной и эндокринной регуляции иммунного ответа у детей с отклонением от нормы размеров селезенки. Селезенка как периферический орган иммунной системы отражает изменения, в первую очередь, специфических механизмов иммунного ответа, что и подтверждается нарушением качественного и количественного состава иммунокомпетентных клеток крови.

Ультразвуковые маркеры в гигиенической диагностике риск-ассоциированных нарушений иммунной и эндокринной систем у детей

Селезенка, являясь самым крупным лимфоидным органом периферической иммунной системы, отображает все системные процессы, происходящие в лимфоидных структурах, в том числе и их реакцию на влияние внешней среды. Для установления связи между воздействием химических факторов риска внешней среды и ответным изменением иммунной системы детей был проведен сравнительный анализ значений KMC на различных территориях Пермского края и Республики Абхазия (Рис. 20).

Территории

Чусовой

Пермь -Добрянка

Пермский р-н -у

Краснокамск —

Соликамск -

Губаха -

Гремячинск —

Кизел —

Александровск -у

Березники -у

Лысьва "у

Чайковский —

Абхазии -г

■■■ 3,75

Г

3,69 3,67

■■ 3,67

' ' HW 3,59 mill— 3,59 вШШт 3,57 ,.) 3,55

_I 3,46

Швшят 3,45

Ш 3,40

■т.».да» 3,32

з.зо

"Итя— 2,99

2,5

3,0

3,5

4,0 KMC

Рис. 20. Ранжирование различных по техногенной нагрузке территорий но значению KMC

Пермский край относится к числу промышпенно развитых регионов России, опорный каркас промышленности которого представлен топливно-энергетическим, машиностроительным, химическим и нефтехимическим, металлургическим, лесопромышленным и целлюлозно-бумажным комплексами. Большая часть объектов техногенного загрязнения сконцентрирована в территориально-промышленных комплексах: Пермско-Краснокамском, Березниковско-Соликамском, Кизеловско-Губахинском. В условиях токсикантного воздействия проживает более 50 % детского населения Пермского края.

Выявлены достоверные различия (р<0,05) среднегруппового значения KMC у детей, постоянно проживающих в экологически чистых регионах (Абхазия) и в регионах с техногенным загрязнением. Имеются также статистически достоверные различия (р<0,05) среднегруппового значения KMC у детей в зависимости от степени санитарно-гигиенического неблагополучия территорий постоянного проживания детей. Это указывает на существование хронической антигенной стимуляции иммунной системы детей, обусловленной токсикантной нагрузкой. Таким образом, KMC может являться критерием выраженности адаптационных изменений иммунной системы в ответ на воздействие факторов окружающей среды.

Сравнительный анализ показателей экотоксикантов в крови детей, проживающих на различных по санитарно-гигиеническому благополучию территориях

Для определения влияния факторов среды обитания на значение KMC был проведен сравнительный анализ 5495 химико-аналитических проб крови детей, проживающих на различных территориях. Учитывая результат ранжирования городов и районов по значению KMC, а также многокомпонентность выбросов в краевом центре, для сравнения был выбран город Пермь (КМС=3,69±0,12), а в качестве экологически чистой территории сравнения выступила Республика Абхазия (КМС=2,99±0,21). Химико-аналитические исследования биологических сред детей включали анализ крови на содержание 21 веществ: 13 органических соединений и 8 металлов. У детей, проживающих в г.Перми, выявлено достоверное (р<0,05) увеличение содержание в крови хрома, свинца, никеля, ванадия, марганца.

Сравнительный анализ уровня органических соединений в крови детей г. Перми показал достоверное (р<0,05) превышение концентрации толуола, фенола, о-крезола, формальдегида, ацетона, пропионового альдегида в сравнении со среднегрупповыми значениями этих показателей у детей Абхазии. Содержание ацетона у Пермских детей выше в 25 раз, толуола и о-крезола - в 10 раз, фенола и пропионового альдегида - в 4 раза, формальдегида в 2 раза.

Воздействие металлов и органических соединений в крови на увеличение коэффициента массы селезенки у детей

Исследование основывалось на определении концентрации металлов (свинец, хром, цинк, ванадий, кадмий, кремний, магний, мышьяк, никель, марганец, медь) и органических соединений (ацетон, бензол, этилбензол, стирол, толуол, фенол, ацетальдегид, формальдегид, масляный альдегид, пропионовый альдегид, бенз(а)пирен, бутиловый спирт, этиловый спирт, изобутило-вый спирт, изопропиловый спирт, пропиловыйспирт, метиловый спирт, м-крезол, о-крезол, о-ксилол, ,м-ксилол, п-крезол) в крови 2250 детей от 2 до 17 лет, проживающих на различных по техногенной нагрузке территориях. Всего выполнено 33970 тестов.

Математический анализ позволил исследовать зависимость вероятности изменения значения KMC от концентрации химических веществ в крови детей и выявить приоритетные токсиканты на основе построения и анализа вероятностных логистических моделей (Рис. 21).

0,0 O.S 1.0

концентрация фрнола и нроии

о.о о. г о,4

концентрация никеля Мкг/МЛ в крови

Рис. 21. Модели )ависнмости вероятности увеличения KMC от повышения концентрации металлов н органических соединений в кровн

Установлено, что с увеличением концентрации ряда органических соединений (м-крезола. п-крезола, о-ксилола, бензола, ацетальдегида, формальдегида, фенола и ацетона) и металлов (ванадия, свинца, хрома и никеля) в крови детей достоверно (р<0.05) повышается вероятность увеличения значения KMC, что является отражением гиперпластических процессов в лимфоид-ной ткани организма на фоне хронической токсикантной нагрузки в неблагоприятных условиях среды обитания.

Для изучения влияния ксенобиальной нагрузки на состояние лимфоидной ткани в организме у 80 детей был исследован уровень специфических антител к токсикантам (бензол, фенол. формальдегид) на основе метода случайной выборки. Выявлено, что у детей с увеличенным KMC достоверно (р<0,05) выше среднегрупповое значение специфических IgG к фенолу (0,317±0.06 МЕ/мл). чем в группе детей с нормальным значением KMC (0.199±0,04 МЕ/мл). Сравнительная оценка IgG к бензолу также выявила статистически значимые различия уровня антител: в группе детей с нормальным KMC среднегрупповое значение равно 0.096±О.ОЗМЕ/мл. а в группе с увеличенным KMC - 0,23±0,06МЕ/мл. При анализе специфического IgE к формальдегиду уровень антител в группе детей с увеличением KMC' больше, но статистически значимых различий со значением этого показателя у группы детей с нормальным KMC не установлено. Этот результат демонстрирует, что повышение выработки антител к токсикантам (IgG к бензолу и фенолу) с образованием иммунных комплексов сопровождается увеличением KMC, то есть гиперплазией белой пульпы селезенки.

Анализ влнянии санитарно-гигиенического состояния территории на тиреоидный i омеостаз но данным УЗИ щитовидной железы

В условиях сочетанного техногенного воздействия повышенная полиметальная и органическая контаминация биосред у детей влияет на формирование устойчивых патогенетически значимых дезадаптивных взаимосвязей между нервной, эндокринной и иммунной системами, нарушая метаболические процессы и гомеостаз.

Объем щитовидной железы (ЩЖ) является критерием оценки состояния тиреоидной системы организма, так как его увеличение на фоне эндемического зоба или зоба смешанного ге-неза связано с изменением тиреоидного обмена. Для обоснования функциональной взаимосвязи иммунной и эндокринной систем и влияния техногенных факторов среды на эти системы 3390. детям, постоянно проживающим в экологически чистых регионах (Абхазия) и в регионах с техногенным загрязнением, параллельно с исследованием селезенки, выполнена ультразвуковая

опенка тиреоидного объема и ранжирование территорий по относительному количеству гиперплазии ЩЖ (Рисунок 22).

Абхазия Районы г.Грсмйчинси г.Кизеп г. Л ысьва г. Соликамс к г.Аленсандровск г.Губаха г. Бе рези и к и г.краснокамсн г.Добрян на Пермский район г.Чайковский г.Чусовой г.Пермь

12.99«»

16.1%» --------- 17ДМ ,

-— 17.794 •

18 .194 »

---19,29«

21,3941 21.В94*

22,996 »

25.0*.

25.0*4 Z5.096 »

28.39*

31,В'*4 »

194 3094

Рис. 22. Сравнительный анализ распространенности гиперплазии щитовидной железы (в %) на территориях Пермского края и в Республике Абхазия.

Сравнительный анализ показал, что количество детей, имеющих увеличение тиреоидного объема по данным ультразвукового исследования, достоверно (р<0.05) различно в промышленных городах и сельских районах Пермского каря, а минимальный процент тиреоидных гипер-плазий выявлен в Республике Абхазия (8.2%),

Сравнительный анализ срелнегруппового значения KMC у 3098 детей с нормальным объемом ЩЖ (1-я группа) и у 292 детей с гиперплазией ЩЖ (2-я группа) позволил доказать наличие функциональной взаимосвязи иммунной и эндокринной систем (рис. 23). Выявлено статистически значимое (р=0.0007) увеличение значения KMC (3.81±0.07) у детей с наличием гиперплазии ЩЖ по данным УЗИ. в сравнении со срсднегрупповым значением KMC (3.51±0,04) детей. имеющих нормальный тиреоидный объем.

KMC

р=0,0007

»,20 3.00

1-1 руина детей с нормальным гиреоилным объемом

2-i руина детей с гиперплазией щитовидной железы

Группы детей

Рис. 23. Сравнительный анализ значения KMC у детей с нормальным i иреоидным объемом и гиперплазией щитовидной железы.

Таким образом, установлено, что количество гиперплазий ЩЖ превалирует на тех же территориях, где достоверно увеличено среднегрупповос значение KMC. В группе детей с гиперплазией ЩЖ значение KMC достоверно увеличено в сравнении с группой детей, имеющих нормальный тиреоидный объем. Установленные параллели позволяют сделать вывод

о тесной взаимосвязи 2 систем: эндокринной и иммунной, которые подвержены негативному влиянию неблагополучных факторов среды обитания.

Для выявления гигиенических факторов среды обитания, влияющих на иммунную систему детей и значение KMC, проведена количественная оценка и определено долевое соотношение выбросов чрезвычайно -, высоко - и умеренно опасных для здоровья человека вредных веществ по всем промышленным территориям Пермского края. Установлено, что наиболее выраженное действие на KMC у детей, проживающих в условиях токсикантной нагрузки, оказывает общий объем выбросов и доля в структуре выбросов веществ, чрезвычайно опасных для здоровья (1 класса опасности). Выявлено, что на территориях, которые имеют максимальные объемы выбросов токсикантов и в большей степени подвержены воздействию органических соединений и металлов промышленного происхождения, влияющих на размер селезенки, проживают дети с достоверно более высоким значением KMC.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный новый методический подход, основанный на определении коэффициента массы селезенки на основании данных ультразвуковой морфометрии по формуле

кмс = 0,34 /2Л х 1000 /

, (где 1 -длина селезенки (см), h - толщина селезенки (см), М-масса тела (гр.)), позволил установить диапазон нормативных значений коэффициента массы селезенки для детей разных возрастных групп: 3-7 лет - значение KMC соответствует 2,0 - 4,0, 8-11лет- от 2,0 до 3,5, 12-15лет- от 2,0 до 3,0.

2. Альтернативным ультразвуковым методом определения размеров селезенки у детей с аномальной массой тела является показатель - площадь максимального продольного сечения селезенки.

3. Изменение эхоструктуры селезенки в виде множественных гипоэхогенных включений от 0,3 до 1 мм, расположенных на расстоянии 1-2 мм друг от друга, является проявлением реактивной гиперплазии фолликулов и согласуется с увеличением коэффициента массы селезенки. Распределение включений по всему объему органа свидетельствует о выраженной гиперплазии, а только в подкапсульной зоне - о спабовыраженной гиперплазии фолликулов. Значимой взаимосвязи изменения коэффициента массы селезенки с параметрами органного кровотока не выявлено.

4. При увеличении коэффициента массы селезенки достоверно (р<0,05) возрастает частота выявления добавочных селезенок при ультразвуковом исследовании.

5. Увеличение значения коэффициента массы селезенки более 4,0 у детей в возрасте 3-7 лет, более 3,5 - в возрасте 8-11 лет, и более 3,0 - в возрасте 12-15 лет, свидетельствует об адаптивном изменении иммунного статуса ребенка, которое приводит к повышению общего уровня заболеваемости, в том числе - к увеличению доли иммунопатологических состояний, сопровождающихся системной гиперплазией лимфоидной ткани.

6. Результаты сравнительного анализа значений коэффициента массы селезенки по данным аутопсии и ультразвукового исследования подтвердили объективность этого показателя и отсутствие достоверных различий (р>0,05): в возрастной группе 2-7 лет значение KMC равно соответственно 4,15±0,7 и 3,80±0,1; а в возрастной группе 8-11 лет - 3,34±1,0, и 3,38±0,1.

7. Определяемое при ультразвуковом исследовании повышение значения коэффициента массы селезенки согласуется с результатами морфогистологического исследования и связано с увеличением количества, размеров и выраженности реактивных центров лимфоидных фолли-

кулов органа. Это сопровождается системной гиперплазией всех лимфоидных органов и свидетельствует об иммунно-эндокринной недостаточности. Значение KMC в группе детей 2-7 лет с наличием системной реакции лимфоидной ткани составляет 4,8±1.

8. Увеличение коэффициента массы селезенки является показателем системности нарушения процессов иммуногенеза, поскольку сочетается с реактивной гиперплазией нескольких групп лимфатических узлов не первого порядка. Ультразвуковыми критериями реактивной гиперплазии лимфатических узлов шеи и брыжейки кишки у детей 2-7 лет являются: увеличение их количества в ультразвуковом срезе (3 и более), увеличение длины узла, толщины коркового слоя, снижение индекса Solbiati, усиление васкуляризации.

9. Сравнительный анализ параметров клинического, иммунологического, иммунофермент-ного и биохимического анализов крови у детей выявил, что отклонение от нормы значения коэффициента массы селезенки сопровождается изменением специфических механизмов иммунного ответа, качественного и количественного состава иммунокомпетентных клеток, значения интерлейкинов, нарушением гипоталамо-адренало-гипофизарной системы, а также усилением процессов переписного окисления липидов и снижением антиоксидантной активности плазмы.

10. Установлено, что увеличенное количество токсикантов, преобладающих в структуре выбросов в атмосферу, приводит к повышению их содержания в крови и увеличению среднегруп-пового значения коэффициента массы селезенки на неблагополучной территории. Наиболее значимыми токсикантами, вызывающими системную реакцию лимфоидной ткани с увеличением коэффициента массы селезенки, являются: металлы - ванадий, свинец, хром, никель, и органические соединения - М-крезол, П-крезол, О-ксилол, бензол, ацетальдегид, формальдегид, фенол и ацетон.

11. В группе детей 3-12 лет с увеличением тиреоидного объема статистически значимо (р<0,05) увеличен коэффициент массы селезенки. Это доказывает, что селезенка является маркером состояния иммунной системы в структуре нейроиммуноэндокринной оси. На территориях с повышенной техногенной нагрузкой распространенность гиперплазий щитовидной железы взаимосвязана с увеличением коэффициента массы селезенки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется расширить стандартный протокол ультразвукового исследования селезенки у детей и включить оценку относительного размера органа с расчетом коэффициента

шс = 0,34 l2h х 1000 / массы селезенки по разработанной формуле: , где 1 -длина се-

лезенки (см), h - толщина селезенки (см), М - масса тела (г).

2. С целью определения реактивных изменений селезенки (гиперплазии лимфоидных фолликулов) оценку эхоструктуры необходимо проводить высокочастотным линейным датчиком (более 10 МГц), который позволит визуализировать гипоэхогенные включения от 0,3 до 1 мм, расположенные на расстоянии 1-2 мм друг от друга.

3. У детей с отклонением массы тела от нормы (избыток или дефицит) ультразвуковую оценку размеров селезенки необходимо проводить способом определения площади максимального продольного сечения, который можно реализовать не только известным методом трассировки ультразвукового скана органа, но и установленным новым расчетным способом с использованием стандартных измерений длины и толщины селезенки по формуле:

S — 0,8 xl X h + 0,5 , где S - площадь максимального продольного сечения селезенки,

см2; 1 - длина селезенки, см; ^ - толщина селезенки, см;

4. Оценку размеров селезенки по значению площади максимального продольного сечения рекомендуется проводить путем сравнения с установленным нами возрастным нормативным диапазоном: 3-4 года - 13,3-23,9 см2; 5-6 лет- 14,3-27,8 см2; 7-8 лет - 16,3-32,4 см2; 9-10 лет -17,8-36,8 см2; 11лет - 21,6-38,9 см2; 12-14 лет - 23,3-44,8 см2; 15 лет (девочки) - 23,3-44,8 см2; 15 лет (мальчики) - 32,2-50,0 см2.

5. При увеличении селезенки (KMC более 4 в дошкольном возрасте (2-7 лет), более 3,5 - в младшем школьном возрасте (8-11 лет), и более 3,0 - в старшем школьном возрасте (12-17 лет), а также наличии реактивных изменений эхоструктуры селезенки, в комплекс диагностических мероприятий следует включать ультразвуковое исследование регионарных зон лимфатических узлов (шейных, мезентериальных) для выявления системной гиперплазии лимфоидной ткани.

6. При выявлении отклонения размеров селезенки от нормы (увеличение KMC более 4 в дошкольном возрасте, более 3,5 - в младшем школьном возрасте, и более 3,0 - в старшем школьном возрасте, либо уменьшение KMC менее 2) необходимо проведение ультразвукового исследования щитовидной железы с цепью выявления гиперплазии, обусловленной нарушением тиреоидного гомеостаза у иммунокомпрометированных детей.

7. Представляется необходимым формировать группы риска детей с отклонением размеров и KMC селезенки от нормы и наличием сопутствующих изменений лимфоидных органов (признаков реактивной гиперплазии лимфатических узлов, либо гиперплазии лимфоидной ткани глоточного кольца (аденоиды, гипертрофия небных миндалин)), свидетельствующих о системной гиперплазии или редукции лимфоидной ткани в организме, для проведения направленных лечебно-профилактических мероприятий.

8. Дети, вошедшие в группу риска, требуют углубленной оценки иммунологического и гормонально-биохимического лабораторного статуса: количественного и качественного состава иммунокомпетентных клеток, цитокинов, секреторных иммуноглобулинов и уровня антител к вирусам простого герпеса, показателей сенсибилизации организма, гормональной регуляции (гипоталамо-адренало-гипофизарная системы), параметров, характеризующих процессы пере-кисного окисления липидов и антиоксидантной активности плазмы, а также анализа показателей красной крови (эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, ретикулоцитов).

9. Рекомендуется регулярное наблюдение пациентов в выявленных группах риска педиатрами (1 раз в 3 месяца) и динамический контроль размеров селезенки (1 раз в 6 месяцев), а также консультативная помощь иммунолога и эндокринолога

10. У детей, из установленной группы риска, должен быть индивидуальный прививочный календарь и обязательный контроль эффективности постпрививочного иммунитета, а также динамическое ультразвуковое наблюдение селезенки (оценка коэффициента массы селезенки 1 раз в 6 месяцев).

11. Детям, относящимся к группе часто и длительно болеющих, имеющим аллергопатоло-гию, а также состоящим на диспансерном учете у иммунолога с рецидивирующими хроническими инфекциями, необходимо включить в программу диспансерного наблюдения ультразвуковое исследование с оценкой коэффициента массы селезенки с целью выявления возможной гиперплазии или редукции лимфоидной ткани и дальнейшего динамического контроля этого показателя.

12. Детям, проживающим на территориях с повышенной экспозицией токсикантов промышленного происхождения: металлов (ванадия, свинца, хрома, никеля) и органических соединений (м-крезола, п-крезола, о-ксилола, бензола, ацетапьдегида, формальдегида, фенола и ацетона), рекомендуется проводить скрининговые профилактические ультразвуковые исследования селезенки 1 раз в год и при выявлении отклонений - проведение последующих лечебно-профилактических мероприятий, включающих УЗИ щитовидной железы.

13. Значение коэффициента массы селезенки детей, проживающих на различных территориях, рекомендуется использовать в работе Роспотребнадзора, как показатель санитрано-гигиенического состояния среды обитания.

14. Оценка коэффициента массы селезенки у детей может бьггь использована в судебно-медицинской практике как дополнительный критерий, позволяющий подтвердить наличие хронической иммуно-эндокринной недостаточности и определяющий необходимость выполнения морфогистологического исследования лимфоидных органов, тимуса и коры надпочечников.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акатова, A.A., Зайцева, Н.В., Балаболкин, И.И., Землянова, М.А., Устинова, О.Ю., Возго-мент, О.В., Бур дина, E.H. Модифицирующее влияние химических факторов природного и техногенного генеза на формирование зобассоциированной формы бронхиальной астмы / A.A. Акатова, Н.В. Зайцева, И.И. Балаболкин, М.А. Землянова, О.Ю. Устинова, О.В. Возгомент, E.H. Бурдина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Медицинские и эко-лого-гигиенические проблемы аллергических заболеваний кожи и респираторного тракта у детей и подростков». - Екатеринбург, 2006. - С. 3-8.

2. Шарова, Л.В., Акатова, A.A., Аминова, А.И., Возгомент, О.В. Современные подходы к профилактике тиреоидной патологии у детей в условиях сочетанной геотехногенной химической нагрузки / Л.В. Шарова, A.A. Акатова, А.И. Аминова, О.В. Возгомент // Тезисы Всероссийской научно-практической конференцию Современные подходы и новые технологии в обучении, оздоровлении, профилактике и реабилитации лиц с отклонениями в состоянии здоровья. - Екатеринбург, 2008. - С. 205-207.

3. Устинова, О.Ю., Яковлева, A.C., Акатова, A.A., Возгомент, О.В. Алгоритм профилактики дисрегенераторных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки у детей, проживающих на территориях экологического неблагополучия / О.Ю. Устинова, A.C. Яковлева, A.A. Акатова, О.В. Возгомент // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - Самара, 2009. - Т. 11, № 1(5). - С. 930-934.

4. Аминова, А.И., Возгомент, О.В., Акатова, A.A., Устинова, О.Ю., Маклакова, O.A., Зайцева, Н.В. Клинико-патогенетические аспекты профилактики аутоиммунного тиреоидита у детей в условиях повышенной антропогенной нагрузки / А.И. Аминова, О.В. Возгомент, A.A. Акатова, О.Ю. Устинова, O.A. Маклакова, Н.В. Зайцева // Актуальные вопросы практического здравоохранения. Мат.1 Всерос. Заочн. науч.-практ.конф. 16 окт. 2009 г. - Тамбов, 2009. - С. 7 - 11.

5. Возгомент, О.В., Маклакова, O.A., Устинова, О.Ю., Аминова, А.И. Лучевые методы диагностики гепатобилиарных дисфункций у детей с химической контаминацией биосред / О.В. Возгомент, O.A. Маклакова, О.Ю. Устинова, А.И. Аминова // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатология, Колопроктологии: Материалы Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». - М., 2010. - Т. 20. - С. 86.

6. Возгомент, О.В., Корюкина, И.П., Аминова, А.И., Лужецкий, К.П., Фарносова, С.В. Гигиеническая характеристика факторов, формирующих тиреоидную патологию у детей / О.В. Возгомент, И.П. Корюкина, А.И. Аминова, К.П. Лужецкий, С.В. Фарносова // Фундаментальные исследования. - М.: ИД «Академия естествознания», 2010. - №2. - С. 28-30.

7. Акатова, A.A., Аминова, А.И., Фарносова, С.В., Возгомент, О.В. Особенности течения и профилактики бронхиальной астмы на территориях сочетанной геотехногенной химической

нагрузкой} A.A. Акатова, А.И. Аминова, C.B. Фарносова, О.В. Возгомент // Успехи современного естествознания. Клиническая аллергология: материалы конференции. - 2010. - № 6. - С. 70-71.

8. Аминова, А.И, Акатова, A.A., Фарносова, C.B., Яковлева, A.C., Штина, И.Е., Валина, С.Л., Возгомент, О.В. Гигиенические факторы формирования сочетанного течения хронического гастродуоденита и инсулиннезависимого сахарного диабета на территориях экологического неблагополучия / А.И. Аминова, A.A. Акатова, C.B. Фарносова, A.C. Яковлева, И.Е. Штина, С.Л. Валина, О.В. Возгомент II Успехи современного естествознания. Клиническая аллергология: материалы конференции. - 2010. - № 6. - С. 73-75.

9. Динер, В.Э., Устинова, О.Ю., Возгомент, О.В. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы у детей, проживающих на территориях экологического неблагополучия / В.Э. Динер, О.Ю. Устинова, О.В. Возгомент // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Приложение 1 к журналу: мат. Российского национального конгресса кардиологов -2010. - М„ 2010. - № 9 (6). - С. 99.

10. Динер, В.Э., Устинова, О.Ю., Возгомент, О.В. Ультразвуковые особенности влияния неблагоприятной экологической обстановки на функциональные нарушения билиарной сферы у детей, проживающих на территориях с высокой атропогенноой нагрузкой / В.Э. Динер, О.Ю. Устинова, О.В. Возгомент II Сборник трудов II Всероссийской научно-практической дистанционной интернет-конференции «Окружающая среда и здоровье населения» посвященной 75-летию КГМУ. Под ред. декана медико-профилактического факультета КГМУ, профессора кафедры общей гигиены A.M. Черных. - Курск: КГМУ, 2010. - 1 CD.

11. Штина, И.Е., Землянова, М.А., Устинова, О.Ю., Репецкая, М.Н., Возгомент, О.В. Клинико-анамнестические особенности и состояние иммунитета при хроническом пиелонефрите у детей в условиях внешнесредового воздействия тяжелых металлов / И.Е. Штина, М.А. Землянова, О.Ю. Устинова, М.Н. Репецкая, О.В. Возгомент // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 7. - С. 180-183.

12. Устинова, О.Ю., Возгомент, О.В., Аминова, А.И., Динер, В.Э. Особенности структуры гастроэнтерологической и гепатобилиарной патологии у детей / О.Ю. Устинова, О.В. Возгомент, А.И. Аминова, В.Э. Динер, // Здравоохранение Российской Федерации. - 2011. - № 5. - С. 29-30.

13. Зайцева, Н.В. Гигиенические аспекты нарушения здоровья детей при воздействии химических факторов среды обитания. / Н.В. Зайцева, О.Ю. Устинова, А.И. Аминова, O.A. Маклакова, A.A. Акатова, М.А. Землянова, C.B. Фарносова, М.А. Сафонова, Е.Ю. Мнн-ченко, К.П. Лужецкий, О.В. Возгомент; под ред. Н.В. Зайцевой. - Пермь: Книжный формат, 2011.-489 с.

14. Зайцева, Н.В., Пыков, М.И., Устинова, О.Ю., Возгомент, О.В., Акатова, A.A., Аминова, А.И. Особенности формирования, ранней диагностики и профилактики аутоиммунного тиреои-дита у детей в условиях повышенной антропогенной нагрузки: пособие для врачей / Н.В. Зайцева, М.И. Пыков, О.Ю. Устинова, О.В. Возгомент, A.A. Акатова, А.И. Аминова. - Пермь, 2011. -40 с.

15. Зайцева, Н.В., Балаболкин, И.И., Акатова, A.A., Устинова, О.Ю., Аминова, А.И., Возгомент, О.В. Профилактика бронхиальной астмы у детей, проживающих в условиях воздействия геотехногенных химических факторов: пособие для врачей / Н.В. Зайцева, И.И. Балаболкин, A.A. Акатова, О.Ю. Устинова, А.И. Аминова, О.В. Возгомент. - Пермь, 2011. - 17 с.

16. Румянцева, А.Н., Аминова, А.И., Устинова, О.Ю., Возгомент, О.В., Динер, В.Э. Профилактика вегетативных дисфункций у детей, проживающих в условиях загрязнения атмосферного воздуха фенолом и крезолами / А.Н. Румянцева, А.И. Аминова, О.Ю. Устинова, О.В. Возгомент, В.Э. Динер // Актуальные проблемы и инновационные технологии в гигиене: мат. Все-росс. научно-практ. интернет- конф., 1-5 окт., 2012, г. Пермь. - Пермь. - 2012. - С.46 - 51.

17. Аминова, А.И., Землянова, М.А., Возгомент, О.В., Маклакова, O.A., Ланин, Д.В., Бандина, A.C., Атискова, Н.Г., Толмачева, О.Г. Особенности церебральной гемодинамики и нарушений когнитивных функций у детей дошкольного возраста с вегето-сосудистой

дистонией, ассоциированной с воздействием одноатомных фенолов / Л.И. Аминова, М.А. Землянова, О.В. Возгомент, O.A. Маклакова, Д.В. Ланин, A.C. Банднна, Н.Г. Атнскова, О.Г. Толмачева II Фундаментальные исследования. - М. - 2012. - № 12. - Ч. 1. - С. 16 - 22.

18. Толмачева, О.Г., Голованова, Е.С., Аминова, А.И., Устинова, О.Ю., Землянова, М.А., Долгих, О.В., Уланова, Т.С., Возгомент, О.В. Гепатобилиарные нарушения у детей в условиях антропогенного воздействия химических веществ / ОТ. Толмачева, Е.С. Голованова,

A.И. Аминова, О.Ю. Устинова, М.А. Землянова, О.В. Долгих, Т.С. Уланова, О.В. Возгомент // Фундаментальные исследования. - М. - 2012. - № 8. - Ч. 1. - С. 162 - 168.

19. Zaitseva, N., Ustinova, О., Vozgoment, О., Aminova, A., Akatova, A., Perlova, Y., Shtina, I. Renal doppler diagnostics in lead-, nickel- and manganese-exposed children / N. Zaitseva, O. Ustinova, O. Vozgoment, A. Aminova, A. Akatova, Y. Perlova, I. Shtina // International Journal of collaborative research on internal medicine & public health. - 2012. - №5, vol. 4. - P. 652 - 658.

20. Возгомент, O.B., Зайцева, H.B., Пыков, М.И., Суменко, В.В., Акатова, A.A., Перлова, Ю.А., Чигвннцев, В.М., Клабуков, А. Особенности ультразвуковой визуализации паренхиматозных изменений селезенки у детей, проживающих в условиях антропогенного воздействия антропогенных токсикантов / О.В. Возгомент, Н.В. Зайцева, М.И. Пыков, В.В. Суменко, A.A. Акатова, Ю.А. Перлова, В.М. Чигвинцев, А Клабуков // Актуальные направления развития социально-гигиенического мониторинга и анализа риска здоровью: мат. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Пермь, 15-17 мая 2013 г. - Пермь, 2013.-С. 415-419.

21. Возгомент, О.В., Устинова, О.Ю., Аминова, А.И., Акатова, A.A., Беляева, Е.С., Перлова, Ю.А. Ультразвуковая диагностика особенностей дисфункциональных расстройств билиарного тракта у детей, проживающих в условиях воздействия хрома, никеля и хлороформа / О.В. Возгомент, О.Ю. Устинова, А.И. Аминова, A.A. Акатова, Е.С. Беляева, Ю.А. Перлова // Фундаментальные исследования. - М. - 2013. - № 13. - С. 46 - 52.

22. Суменко, В.В., Возгомент, О.В., Пыков, М.И. Нормативные эхографическне показатели селезенки у здоровых детей Оренбургской области и факторы, влияющие на них /

B.В. Суменко, О.В. Возгомент, М.И. Пыков // Детская больница. Современные технологии в диагностике и лечении. - 2013. - №2. - С. 16-22.

23. Zaitseva, Nina, Ustinova, Olga, Aminova, Alfiia, Vozgoment, Olga, Zemlyanova, Marina Hepatobiliary disorders in children chronically exposed to phenol and formaldehyde / Nina Zaitseva, Olga Ustinova, Alfiia Aminova, Olga Vozgoment, Marina Zemlyanova // «Environment and Health -Bridging South, North, East and West», Basel, Switzerland, 19-23 August. - 2013. - P. 2-24-15

24. Акатова, A.A., Возгомент, O.B., Шарова, Л.В. Оценка эффективности занятий плаванием детей с аллопецией на основе определения иммунного статуса методом ультразвуковой диагностики селезенки / A.A. Акатова, О.В. Возгомент, Л.В. Шарова // Адаптивная физическая культура и спорт - образование, наука, практика: Материалы Всероссийской научно-практической конференции (19-20 ноября 2013 года, г.Чайковский). - Чайковский, 2013. - С. 168-171.

25. Возгомент, О.В., Пыков, М.И., Зайцева, Н.В. Новые подходы к ультразвуковой оценке селезенки у детей / О.В. Возгомент, М.И. Пыков, Н.В. Зайцева И Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2013.- №6. - С. 56 - 63.

26. Возгомент, О. В., Зайцева, Н. В., Пыков, М. И., Перлова, Ю. А., Аминова, А. И., Суменко, В.В. Оценка ультразвуковым методом реактивных изменений селезенки, обусловленных контаминацией биосред / О.В. Возгомент, Н.В. Зайцева, М.И. Пыков, Ю.А. Перлова, А.И. Аминова, В.В. Суменко // Научно-практический медицинский рецензируемый журнал «Доктор.Ру». - 2013. - № 9 (87). - С. 69-75.

27. Возгомент, О.В., Возгомент, О.В. О роли лимфатико-гипопластического диатеза в фатальном развитии патологических процессов у детей и критериях его диагностики / О.В. Возгомент, О.В. Возгомент // Трудный пациент. - 2014. - Т. 12, № 5. - С. 26-30.

28. Возгомент, О.В., Зайцева, Н.В., Гилёва, О.В., Уланова, Т.С., Пыков, М.И., Беляева, А.И., Акатова, A.A. Новые критерии ультразвуковой оценки селезенки - маркеры состояния иммунной системы у детей, проживающих в условиях техногенной нагрузки / О.В.

Воэгомент, H.B. Зайцева, О.В. Гилёва, Т.С. Уланова, М.И. Пыков, А.И. Беляева, A.A. Акатова // Здоровье населения и среда обитания. - 2014. - №4 (253). - С. 32 - 36.

29. Воэгомент, О.В., Зайцева, Н.В., Уланова, Т.С., Гилёва, О.В., Пыков, М.И., Беляева, А.И., Суменко, В.В., Чигвинцев, В.М. Значимость ультразвукового метода в диагностике иммунных нарушений у детей, проживающих в условиях воздействия техногенных факторов среды обитания / О.В. Воэгомент, Н.В. Зайцева, Т.С. Уланова, О.В. Гилёва, М.И. Пыков, А.И. Беляева, В.В. Суменко, В.М. Чигвинцев // Здоровье населения н среда обитания. - 2014. - №5 (254). - С. 15 - 19.

30. Уланова, Т.С., Гилева, О.В., Воэгомент, О.В. Оценка аэрогенного воздействия ванадия на организм детей [Электронный ресурс] / Т.С. Уланова, О.В. Гилева, О.В. Воэгомент // Здоровье семьи - 21 век. - 2014. - №1(1). - С. 121-132. - Режим доступа: http://fh-21.perm.ru/download/ll-l-2014.pdf

31. Акатова, A.A., Возгомент, О.В., Абызова, Т.В., Шарова, Л.В. Возможности ультразвукового исследования селезенки для оценки функционального состояния иммунной системы у курсантов вузов / A.A. Акатова, О.В. Возгомент, Т.В. Абызова, Л.В. Шарова // Современные направления и образовательные технологии физической подготовки и спорта в профессиональной деятельности силовых ведомств: сборник научных статей Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Пермь: Пермский военный институт внутренних воск МВД России, 2014. - С. 9-15.

32. Воэгомент, О.В., Пыков, М.И., Зайцева, Н.В., Акатова, A.A., Ивашова, Ю.А., Чигвинцев, В.М. Новый ультразвуковой критерий оценки размеров селезенки у детей и определение диапазона нормативных значений органа / О.В. Воэгомент, М.И. Пыков, Н.В. Зайцева, A.A. Акатова, Ю.А. Ивашова, В.М. Чигвинцев // Педиатрическая фармакология.

- 2014. - Т.Н. - № 3. - С. 89-92.

33. Возгомент, О.В., Гилёва, О.В., Ивашова, Ю.А., Беляева, А.И., Акатова, A.A. Коэффициент массы селезенки - новый маркер состояния иммунной системы у детей, проживающих в условиях техногенной нагрузки / О.В. Возгомент, О.В. Гилёва, Ю.А. Ивашова, А.И. Беляева, A.A. Акатова // Актуальные проблемы безопасности и оценки риска здоровью населения при воздействии факторов среды обитания: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием под общ.ред. профессора А.Ю. Поповой, академика РАН Н.В. Зайцевой (21-23 мая 2014 года, г. Пермь). - Пермь, 2014. - С. 573-577.

34. Возгомент, О.В., Зайцева, Н.В., Пыков, М.И., Аминова, А.И., Акатова, A.A. Значимость ультразвукового метода в диагностике иммунных нарушений у детей, проживающих в условиях воздействия техногенных факторов среды обитания / О.В. Воэгомент, Н.В. Зайцева, М.И. Пыков, А.И. Аминова, A.A. Акатова //Вестник новых медицинских технологий (Электронный журнал). - 2014. - Т. 8, №1. - 2-71. - Режим доступа: http://medtsu.tula.ru/VNMT/BuUetin/E2014-l/4914.pdf

35. Зайцева, Н.В., Аминова, А.И., Минченко, Е.Ю., Акатова, A.A., Воэгомент, О.В. Оценка риска развития нарушений костного метаболизма у детей с хронической гастродуоде-нальной патологией в экологически неблагоприятных условиях / Н.В. Зайцева, А.И. Аминова, Е.Ю. Минченко, A.A. Акатова, О.В. Воэгомент // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2014. - выпуск 106, № 6. - С. 9-24.

36. Воэгомент, О.В., Пыков, М.И., Зайцева, Н.В., Акатова, A.A., Аминова, А.И., Ивашова, Ю.А. Нормативные критерии н способ оценки размеров селезенки у детей / О.В. Воэгомент, М.И. Пыков, Н.В. Зайцева, A.A. Акатова, А.И. Аминова, Ю.А. Ивашова // Научно-практический медицинский рецензируемый журнал «Доктор.Ру». - 2014. - № 11 (99). - С. 10-14.

37. Воэгомент, О.В., Пыков, М.И., Зайцева, Н.В., Акатова, A.A., Аминова, А.И. Значение ультразвукового метода исследования селезенки в диагностике заболеваний у иммуно-компрометированных детей / О.В. Воэгомент, М.И. Пыков, Н.В. Зайцева, A.A. Акатова, А.И. Аминова // Научно-практический медицинский рецензируемый журнал «Доктор.Ру».

- 2014. - № 9 (97) — 10 (98). - С. 37-39.

Патенты

1. Возгомент О.В., Зайцева Н. В., Пыков М.И., Кирьянов Д.А., Перлова Ю.А., Патлусова Е.С., Чигвинцев В.М. Способ оценки соответствия размеров селезенки норме или отклонению от нее у детей методом ультразвуковой диагностики // Патент 2502471 Российская Федерация, МПК А61В. Заявитель и патентообладатель Федеральное бюджетное учреждение науки "Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения" (ФБУН "ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения") (RU). — № 2012136029/14; заявл. 21.08.2012; опубл.27.12.2013, Бкш. № 36.

2. Зайцева Н.В., Пыков М. И., Возгомент О.В., Устинова О.Ю., Аминова А.И., Акатова A.A., Долгих О.В., Беляева Е.С. Способ диагностики нарушения иммунного статуса у детей в условиях химической контаминации// Патент 2494401 Российская Федерация, МПК G01N. Заявитель и патентообладатель Федеральное бюджетное учреждение науки "Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения" (ФБУН "ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения") (RU). — № 2011150096/15; заявл. 08.12.2011; опубл.27.09.2013, Бюл. № 27.

3. Патент РФ по заявке №2014117782 на изобретение "Способ оценки методом ультразвуковой диагностики соответствия размеров селезенки норме или отклонению от нее у детей от 3 до 15 лет", авторы: Возгомент О.В., Зайцева Н. В., Пыков М.И., Устинова О.Ю., Ивашова Ю.А., Кирьянов Д.А., Чигвинцев В.М., Беляева Е.С. (решение Роспатента о выдаче патента от 22.01.2015)

Перечень принятых сокращений

ЛСК - Линейная скорость кровотока

KMC - Коэффициент массы селезенки

ЛУ - Лимфатический узел

ЦДК - Цветовое допплеровское картирование

ИД - Импульсная допплерометрия

ИЛ - Интерлейкин

ИФА- Иммуноферментный анализ

ИФР-1-Инсулиноподобный фактор роста-1

VEGF- Сосудистый фактор роста

ТТГ - Тиреотропный гормон

Т4-Тироксин

АКТГ-Адренокортикотропный гормон

IgE-Иммуноглобулин Е

IgA- Иммуноглобулин А

IgG - Иммуноглобулине

ЦМВ - Цитомегаловирусная инфекция

ВЭБ-Вирус Эпштейна-Барр

ВПГ - Вирус простого герпеса

ВИЧ-вирус иммунодефицита человека

CA - селезеночная артерия

СВ - селезеночная вена

СДО- систолодиастолическое отношение

ПИ- пульсационный индекс

ИР- индекс резистентности

ЩЖ - щитовидная железа

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 23.03.2015. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 2,875 Формат 60x84/16. Набор компьютерный. Заказ № 16/2015.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии «Книжный формат» 614000, г. Пермь, ул. Пушкина, 80.

15--52S8

2010017045

2010017045