Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая компьютерная томография в диагностике злокачественных опухолей органов малого таза и совершенствовании способов их лечения

од

И10Н 1935

!&!шстерствО здравоохранения республик! КАЗАХСТАН казахский научн041сслзд0вате.!ъс1-йг<1 жспиут онкологии и радюлопк министерство здравоохранения p0cci2î оекояогаческяй научны!! цент? ил. нл. блохина р;лн

ультразвуковая кжпьитерная tmoipaffih в jeíathcctliks злокачзстз^нкых ол7хол2п органов малого таза и совершенствована способов гд лзч2ейй -

Г4.00.19. - Радиационная медицина 14.00.14. - Онкология

За правах рукопссг УДК - 613.13 - 005 - 07.48 + 6IS - 03

ж-ешенко злаее.жр /шан02'

А В Т О F 3 О 3 Р А Т

диссертации на сочетание учёной стгпеш: доктора медицински кау.:

Работа выполнена в Казахском научно-исследовательсго:,! hhciv-туте онколоши и радиологии министерства здравоохранения Республики Казахстан ОНЦ им. К.Н.Елохина РАМН

Баучкыг консультанта:

- доктор кодициямспс iiayi-,

.прсйзссср, члзн-корисспо-депт КАК РК >~.Н.Л0драх;.:а11ОЕ

- доктор кздццидсклх науг., профессор, сладе;,тик IIAH РК. С .Б JjEJ^ryicauoL

- доктор кедиданскгос каук, прсйассор С.А.Батьтер

оплснгктн:

sдусал органпз алла:

- доктор кздапшскых наук, профе ссор Л.Л .Пщршiстсй

- доктор кедгшшсюс: наук, профессор Г^.К.Бейсиноа-л

- доктор г.сддашских наук „¿ухзмад/канов И.Х.

Hxzaxcicik институт усоъор-li-sudio^aiKM Ерачсй

состоится ISD5 г. 2 часов

на ^асодан.с: СиоцпаллзироБааного Сод-зз^ Д 09.10.01 ,пр:: ¡Сазахскк! Еаучно-Еса^едогательско:! глст^хухе олколопг.: г радиолот;: LIS РК по адросу: пр. Абая, 91

С ддссар-гациед нагло сзкакст.штъсл в СкОлдогеке Kt2£xci:oro КС! онколога:: в радиолог,::;.

.-штсрг-г-зрат разослан 1225 г.

¿чад:сзкрз>.гир.ь Сдзцдалпсироданного Соьзта, доктор пзддцднстддс наук

общая характеристика работы

Актуальность темы. Проблема злокачественных опухолей органов ■малого таза обусловлена повышением роста их заболеваемости. Бели в • последние годы по данным ВОЗ наметилась тенденция к некоторой стабилизации заболеваемости раком шейки матки, то наблюдается неуклонный рост её при паке эндометрия, мочевого пузыря, прямой кишки (Бохман •1.В., 1989; Галстян А.!.', к др., 1989;котак1 1994).

Лечение указанных опухолей, как известно, проводится различными способами: оперативным, лучевым, лекарственным или их сочетаниями (Пантюшенко т.А. и др. 1984; Оксанова и др., 1984;На1ззеЪ et а1, 1994-; ВасЛн-Ьгога et а1., 1969 ), Разнообразные комбинации перечисленных способов применяются в зависимости от стадии заболевания, его распространённости, гистологического варианта опухоли.

По данным различных авторов, основная роль в лечении опухолей органов малого таза отводится либо лучевой терапии, как самостоятельному методу, либо в комбинации её с химиотерапией или операцией (Чиссов В.И. и др., 1989; Кныш В.И. и др., 1984; Киселёва 2.С. и др.', 1983; Кукош В Л. и др., 1984). Лучевая терапия в том или ином варианте применяется у 75-60% больных злокачественными опухолями органов малого таза. Между тем, несмотря на использование различных источников излучения, улучшение качества планирования, разработку новых режимов временного и пространственного фракционирования, результаты лучевого и комбинированного методов лечения не вполне удовлетворяют.

Так, при сочетанной лучевой терапии рака шейки матки Ш стадии, 5-летняя выживаемость составляет от 45 до Ъ2% (Павлов А.С., Костро-мянаКЛ., 1983; Напалков Н.П. и др.,1988 -ДезЫта т. еъ а1.,1993).

При раке эндометрия - 5-летняя выживаемость - 30-60? в зависимости от стадии заболевания (Бохмая Я.В.,1985;Хгетеп К.еЪ а1,1937).

Пятилетняя выживаемость при раке мочевого пузыря Ш стадии после

проведения комбинированной терапии составляет от 18 до 60S (Пере-слегин И.А. и др., 1989; Голдобенко Г.В. и др., 1991).

При раке амдулярного отдела прямой кишки наиболее эффективной считается комбинированная терапия (Еердов Б.А. и др., 1982; Куле-еш З.В. и др., 1387)- 5-летняя выживаемость - 65+5;¿.

Hricaic Н.,199? ! Заринов Г.1.1. и др., 1993, считают, что недополучение или превшение суммарной очаговой доза на 5% является критически!.; как для резорбции опухоли, так и для сепаративных процессов в здоровых тканях. Вместе с тем. с увеличением осъе;.ма опухоли увеличивается количество л размеры гипоксических зон, что повышает её резистентность к лучевому воздействию (Zanctta y.,1993 Уалмуханов С.Б. и др., I9S9).

Для преодоления этого фактора в последнее время применяют различные варианты радиомодификации - гипертермия, злектронакнепторные соединения. Наряду с этим, не менее актуально улучшение качества планирования лучевой терапии, точность воспроизведения программ облучения (Santoni R. et al.,1991; Wijrdeaan H.K. et al., 1968 ).

В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгеновская компьютерная томография (КТ), ультразвуковая компьютерная томография (УЗКТ) - являются наиболее информативными и наглядными методами получения изображения для диагностики и планирования лучевой терапии ( СоЪЪу И. et al. ;1990; Z.iwin М. et al., 1990 ).

Однако, ультразвуковая компьютерная томография, как известно, .-с ионизирующий метод и имеет такие преимущества, как неинвазив-,:эсть, малую продолжительность исследования, отсутствие необходимости применения контрастных средств, экономичность исследования, гисокач разрешавшая способность, возможность проведена исследования в режиме реального времени (Демидов В.Н. и др., 1988; езиегз к et al., 1990; Dayis S.Ií. et al, 1992; Hall F.K. et al., 1988).

Необходимость прогнозирования реакции опухоли на воздействие

ионизирующего излучения, характер её регрессии в ходе лечения, вызывает потребность дальнейшего изучения количественных и качественных: характеристик спухож.

Цель исследования:. Целью настоящего исследования является разработка и внедрение в клшшчзсклто практику комплексной системы новых. и усовершенствованных методик ультразвуковой компьютерной томографии и специальных инструментальных методик диагностик: п лечения злокачественных опухолей сейки и тола матки, мочевого пузыря и прямой клики. -

Задали исследования:

1. Изучить особенности ультразвукового изобраче;-ия неизменённых органов :: структур, а, таете, новообразований органов малого таза.

2. Систематизировать ультразвуковую семиотику злокачественных опухолей органов малого таза.

3» Опрздзднтъ обг'б'л и уточнить распространенность опухолевого процесса до лечен'.ш '.'. па отдельных птапах лучевой терапии.

4. Разработать методики направленной биопсии под контролем ульхрапгулорой компьэтерной томографии опухолей сеШя матки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишел.

5. Оценить лК-ективность планирования лучевой терапии опухолей органов малого таза и контроль воспроизводимости границ полей облучения при повторных сеансах дистанционной лучевой терапии.

6. Разработать методики внутриопухолевого ввэдегсм радисмоди-фякетогоэ с учетом объёма опухоли, ги^аяьтрацкл скряшстс тканей и распределения гнпоксических зон.

7. Изучить возможность контроля с поморю ультразвуковой компьютерной томографии точности расположения ондостатов при прове-денпн внутрпполостной лучевой терапии и расположения антенн при проведегпп! гипертермии.

8. Разработать методики количественных и качественных критериев регрессии опухоли.

Э. Определить динамику регрессии опухоли б ходе лечения, оценить непосредственные и отдалённые результаты лечения опухолей шейки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки.

Научная новизна.

Определены и систематизированы ультразвуковые пшзнаки здоровых органов и структур,, опухолей органов малого таза. Определены распространённость опухолевого процесса и его объём, степень регрессии опухоли в ходе лечения. Отработаны и проанализированы методики планирования лучевой теряпии с помощью УЗКГ, а также - точность воспроизводимости границ полей облучения. Разработаны оптимальные методики направленной биопсии для цитологической верификации заболевания и определены степени лучевого патоморфоза в ходе лечения, методики кодирования эхограмм в условные цвета, варианты предварительной и последующей обработки изображения как при первичном, так и при повторных исследованиях. Изучена возможность ультразвуковой амплитудной гистографии в плане определения качественных характеристик опухоли как по общей, так и по идЙ1тичным локальным площадям, а также - наиболее плотных зон опухоли и анализ её регрессии в ходе лечения. Усовершенствованы и разработаны новые мзто-даки внутриопухолевого введения радиосенсибилизаторов.

Практическая значимость.

Применение ультразвуковой компьютерной томографии для диагностики и лечения опухолей органов малого таза позволяет с высокой точностью определить распространённость процесса, объём опухоли.

Удается проконтролировать в режиме реального времени введение раствора радиосенсиб::лпзатора в ткань опухоли, что позволяет создать высокую локальную концентрацию препарата и избегать осложнения при проведении иглы.

Методика анализа ультразвуковых амплитудных гистограмм позволяет определить ответную реакции опухоли на лучевую терапии, что даёт возможность прогнозировать результат лечения.

Разработаны специальные приспособления, в значительной мере облегчающие введение радиосенсибилизатора в опухоль.

Результаты лечения улучшились на 20-303. В среднем, на 12* снизилось количество лучезых ослоулений. Значительно улучсилась комфортность лечения и жизни больных.

Расчётная эффективность диагностики и лечения одного больного с использованием разработанных методик составляет 1394 тенге (25 долл. США).

Внедрение в практику.

Разработанные методики диагностики и лечения внедрены в Онкологическом научном центре им. H.H. Блохина РАЖ, Московском научно-исследовательском онкологическом институте ил. П.А. Герцена,

s

Казахском Кй онкологии и радиологии, онкологических диспансерах-Республики Казахстан. Предложенные методики используются в Перу, Китае, Японии.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на научных конференциях Казахского НИИ онкологии и радиологии, городских научных рентгено-радл-ологкческих конференциях, иа межотделенческой научной конференции с участием отделений института и ка|едры лучевой диагностики и лучевой терапии Алматинского государственного медицинского института, на 1У Всесоюзном съезде онкологов (Ленинград,ISS5), на втором республиканском съезде онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана (Алма-Ата,1Э88), на симпозиуме "Карцинома эндометрия "(Батуми, Тбилиси, 1988), на У Всесоюзно;.', симпозиуме Управление радиочувствительностью опухоли и нормальных тканей" (Алма-Ата,1Э58), на Всесоюзном симпозиуме "ЗхограТия з оккологии"(Смолзкс?:,1ЭЭ-), на кон-

ференции "Онкология и радиология Казахстана - 30 лет"(Алма-Ата,1990), на конференции "Прогресс в лечении злокачественных новообразований'1 (Чимкент ,1991), на I съезде Ассоциации специалистов ультразЕуково;; диагностик в медицине (ЦоокваДЭЭ!), на конференции "Новые методы лучевой диагностики в онкологии"(Томск,1992), на конференции "Экологические проблемы злокачественных новообразований"(Актюбинск-Алма-Ата,1992), на мекгосударственном симпозиуме "Современное состояние проблемы колоректального рака"(С-ПетербургД993), на Ш съезде онкологов и рентгенрадиологов республики Казахстан (Ашатк,19Э4)1 на 6 конференции по применению химических модификаторов в лечении рака (Париж, Ораншя,1988), на 4 симпозиуме "Прогресс в радиоонколо-гии"(Вена, Австрия,1988), на 15 международном противораковом конгрессе (ГамбургДЭЭО), на индийско-японском симпозиуме по применении радиомодпфикаторов (Калькутта, Индия,1992), на 8 международно?, конференции по применении радиомодификаторов в лечении рака (Киото, Япония, 1393), на 17 международном симпозиуме по применению гипертермии в клинике (Павла, Италия,1994).

Публикации. По тема диссертации опубликовано 30 научных работ, I монография, 4 методические рекомендации, получены авторские свидетельства на 4 изобретения, 15 рационализаторских предложений.

Объ«к и структура диссертации. Диссертация изложена на 228 стсслицах машинописного текста, состоит из введение, четыре;: глав, :--.-:-^чеякя, выводов, библиографического указателя, включавшего 260 источников, из которых - 107 - отечественных и 153 - иностранных. .:~ жгт г;прована 120 оисуккамп и 38 таблица!.-'..

Зо введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования; глава Цобаор литератущ) отражает современные подходы к диагностике к лечению опухолей, органов малого таза; в главе 2 приведена обдал гарактеристика материала я методов исследования; в 3 главе даньг количественные и качественные критерии ре-

греосии опухоли в процессе комплексного лечения; з 4 глазе дредстаэ-лен анализ клинических результатов.

МАТЕРИАЛ И !ЛЕТ0ЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. • Материал работы включает данные ультразвукового обследования, топометрической подготовка, лучевого и комплексного лечения 754 больных раком шейки и тела матки, мочевого пузыря, прямой кишки, полученные в Казахском НИИ онкологии л радиологии. Ряд предложенных методик был "разработан с частичным использованием технической базы Онкологического научного центра игл. Н.К.Блсхпка РАМН. Клиническая характеристика больных представлена в таблице I.

Для проведения ультразвукового исследования применялись ультразвуковые диагностические аппараты "Эхотомоскоп-ЭТС-?-й2"(СССР),-"Алока-280ЛС ", "Алока-630 ", "ТоЕИба-САД-??А" (Япония ), "Камбисон-41СР", "Комбисон-320-5"(Австрия), в полной мере отвечавшие качественном требованиям. Использовались дистанционные датчики с частотой 2,0 --5,0 МГц, полостные датчики с частотой 3,5 - 5,0 МГц. Для коднрова-ультразвукозых томограмм в условные цвета применялась установка "УАР-1" и цветоанализатор "Коника Ф-108ки.

Ультразвуковое исследование проводилось в сагиттальной и попе-' речной ' горизонтальной ) плоскостях; при необходимости - во фронтальной и косых плоскостях. Регистрация полученного изображения осуществлялась на плёнку с поморю мультифорлатно? к а;.'.еры, на фотоксслллект "Поляроид", на термобумагу на принтере л с использованием видеозаписи.

С помопэыо ультразвуковой компьютерной томографии получена исчерпывающая инфодаацкя о нор/лльных органах и структурах малого таза, опухолях секки и тела матки, мочевого пузыря, амзултчого отдела прямой кисни. Применение траясвагянального датчика (исследование про- • водилось через своды злагалкда) позволило детализировать структуры, раслолот.е*ныэ з пагаметральпых областях. С novorrbD трансректального

Таблица I.

Клиническая характеристика больных

Вид лечения!Рвл сгЗки матки

I

1Рак эндометрия

!Рак кочевого пузыря ¡Рак прямо!! шшки

!Л-во ! стада'.

!б-ых I-

I I 1_1

Ц%-во ! 4<5-ых !-

■ I

? г

л-во! стадак б-ых!-

| Т2 £3 Т4

рец!Л-во

—!б-ых ■

I

стадии

3

-I

П

Ш

стадии

ША ШВ

Сочэтанвйя лучевая те-рзшш

Сочэтанная лучевая терапия + Ы5

Лучевая терапия +опе-рашж

Лучевая тэ-рапкя + ¡13, + операнда

43

48 35 (1СШ)

387 63 318 37 (18,87) (82,2£) -

6 14 16 47 2 41 I 3 . (16,8) (38,8) (44,4 ) (4,2) (87.3 )(2,1) (6,4)

15 58 24 53 I 46 3 3 (15,6К59,7)(24,7) (1,8)(85,8)(5,7)(5,7)

. 64

48

I

00 I

58 6 (90,О А%)

29 19 (60,4:0(39,6;?)

- э -

датчика удалось получить дополнительную пн-^ормглта о состоянии эндометрия и первикального канала.

При проведении ультразвукового исследования органов малого та— .ча следует соблюдать некоторые условия - больно;' должен быть соот-зотству,,'д:г.: образом подготовлен. Перед исследованием в течение суток принимается '-арюлеп 1,2т. х 4), который адсорбирует газ з клпеч-япке; со&хдаел» оезвлаковая даета, что значительно снагает кола-честьо артефактов. Накануне исследования выполняется очистительная клизма, Мочевой пузырь до.—ей Сыть наполнен, так как он является идеальным "акустическизд окном" для исследования органов малого таза. Лри исследовании прямой киски в её просвет вводится до 530 мл дегазированной. тепло:: йоды или .Тнзпслогического раствора.

На ультразвуковых томограммах опухоль шейки матки выглядит как пито- или анэхогенное образование с нечёткими, неровными границами. В тоете опухоли определятся единичные тэхогеннш зоны с неровнши границами, соответствующие наиболее плотны областям. В ряде случаев но задке:: границе опухоли яаблидается акустическая тень. Этот ■¡еномсн проявляется при значительных объёггах ояухолеЗ а связан с интенсивный поглощением ультразвуковых волн тканью опухоли. При опухолях шзГсси матки э стадиях П3-ША.,В,1У, наблюдается интенсивная опухолевая инфильтрация дараметральной "клетчатки. На зхогра'.аих она выглядит в виде гпперэхогешшх зон а параметральнсм пространстве с нечёткими, неровными границами, дорой доходясдх до костей таза. 3 результате параканкрозного воспаления в Дугласозси пространстве :.:сг»:ет скапливаться жидкость, которая зыглядпт как аязхогенная зона ме.тду маткой и прямо."! хидкоЗ, даюдая усиление звукозых волн в виде светлой дорсики. С псмозьв полостных датчиков удается уточнить распространённость опухоли, определить объем наиболее плотных зон дая последующего введения радиосенсибилизатора.

Опухоль эндометрия при ультразвуковой компьютерной томографии (УЗКТ) выглядит как эхогеннад или гиперэхогеннал зона с нечёткими, неровными, иногда - фестончатыми границами, наблюдаемая на фоне ги-перплазированного эндометрия. Как правило, в полости матки определяется незначительное количество жидкости. При прямом увеличении более детально определявтск границы опухоли..При использовании полостных биплакарных датчиков с частотой 5-7,5 МГц удаётся определить глубину инвазии опухоли.

Диагностика опухоли мочевого пузыря с покоаыо УЗКТ, как правило, особых затруднений^не вызывает. Опухоль достаточно четко определяется на фоне жидкой среды. Более того, возможно определение глубины инвазии опухоли, её структуры.,Некоторою сложности возникают при локализации опухоли в области соИкп мочоиого пузыря или при инфильтративном росте. В этих случаях целесообразно использовать трансректальную ультразвуковую компъвтеркую томографии.

Ультразвуковое исследование опухолой шлпулпрного отдела прямой кишки с использованием дистанционных датчиков проводатся в режиме " двойного контрастирования" - т.е. заполняет о: жидкостью просвет прямой кишки и мочевой пузырь. Опухоль выглядит, как niitooxo-геннсе образование с чёткими, неровны;,at границами при окзофитиом росте или с нечёткими границами при эндофитном и смешанном росте. При значительных размерах опухоли наблюдался эхогошшо зона с но-розннми границами в её толще, предстадшцко наиболее плотню области. Применение бипланарных транерокталышх датчиков позволяет определить глубину инвазии опухоли, протя.т«ниостъ шйшалращш схенки прямой кишки. Использование датаксного баллона о поелзду»-z¡2A наполнением жидкостью даёт возможность в радо случай г. дат.е определить изъязвление опухоли. Протизопок&зшш к пргслшштг» транс-рактальной УЗКТ - обтурацкя опухоаэ просвета прямой книги, что создаёт препятствие подведению датчика к огсухо.та.

Очень ванное значение для выбора тактики лечения имеет распространённость опухоли. Опухоли органов малого таза метастазиру-ют в клетчатку, лимфатические узлы таза, паховые, бедренные лимфа-узлы, эабрюшшное пространство, печень. Локализация метастазов в этих органах и областях мотет быть успешно определена с помопзоэ УЗКТ. В большинстве случаев применялись дистанционные датчики с частотой 3,5-5 МГц - конвексные, секторные или линейные.

Метастазы в печени выглядят как гипоэхогенные, анэхогенные или эхогенные образования округлой формы с чёткш.э-границами. Иногда - зокруг наблюдается т.н." "гало"- кольцезидная структура, частично содержащая жидкость.

Метастазы в забрюэинные лимфатические узлы выглядят как анэхогенные или гилоэхогеняке образования округлой или эллипсозидной формы с нечёткими, неровными границами. Могут наблюдаться и.конгломераты лтфаузлов неправильной форты. В слокных, сомнительных слу-

•ч

чаях диагностики целесообразно использовать допплерографго.

Для диагностики метастазов в паховые п бедреннкэ лпмфатичес-кие узлы мы применяли поверхностные датчики высокого разрешения с частотой 5-7,5 МГц. На ультразвуковых томограммах метастатически поражённые паховые или бедренные лимфатические узлы еыглядяг, зг^н гидоэхогенные или анэхогениыз структуры округлой или овоидноЯ формы с чётки,-л, неровными граница'п.

Для сценки данных ультразвуковой компьютерной томогр-зфгл по определении объёма опухоли было проведено исследование послеоперационных лрепаратоз опухолей органов малого таза у 10 больных раке:: шэпкз матки, у 10 больных раком эндометрия, у 10 больных ракет мочевого пузыря, у 10 больных раком прямой югпсп. Объём огухоли определялся in vivo и иммерсионные исследозализи послеопэрациогг-:;^; препаратов до форлуле эллипса. Кроме того, объём опухоли определялся

способом вытеснения жздкости удалённы:,', препаратом.

Объёмы опухолей in vivo и послеоперационных npen.ipasoL .in vitro, полученные с помогав УЗКТ совпадали в пределах сопоставимых величин СРис. I.). Разница в средней ошибке при опухолях пейки матки --1,21+0 Д1, при paite эндометрия - 0,45+0,0?, при раке мочевого пу-

Рис.1,

Величина объёмов опухолей рака иейки матки, эндометрия, мочевого пузыря, прямой кишки in vivo и in vitro

зыря - 1,38+0,06, при раке прямой кишки - 0,69+0,03 (статистически

недостоверна).

Объёмы опухолей послеоперационных препаратов при УЗКТ in vivo и методом вытеснения жидкости - практачеи:г. совпадали.

При использовании радиомоднг-лиаторов па гоне лучевой терапии опухолей органов малого таза - одним из необходимых условий является cnj-зделение в опухоли наиболее плотных (гипоксических) зон. В современных ультразвуковых диагностических аппаратах третьего и четвертого поколения предусмотрены специальные способы обработки изо-бракення'."рельеф"- как предварительная программа к "гамка-коррек-циа","срединная линия" z др.- как реяшгы последующей обработки изо-

бранения. Предварительные программы способны задавать определённый режим считывания изображения длн наиболее эффективного выявления "зоны интереса". Режимы "последующей обработки" не вносят дополнительной информации, однако, отсекая возможные артефакты п оптимизируя соотношение "сигнал-шум", они дают возможность выявлять "прежде скрытую" дополнительную информащю в потоке общего сигнала.

Наиболее эффектно возможности этих режимов проявляется в "отсечке" отражённых сигналов по градиенту оттенков "шкалы серого цвета", что даёт возможность выявлять наиболее плотные зоны опухоли.

Аналогичную задачу можно решить используя цветовое кодирование изображения. Для проверки возможности цветного восприятия была выполнена съёмка резольвограмм одинаковой степени разрешения в чёрно-белом и цветном изображении. На чёрно-белом изображении воспринимаются миры (штрихи) 43 порядка, на цветном --наблюдаются миры 48 порядка. Подтверждением этого следует считать результаты исследо-

N

ваний, выполненных на установке "УАР-1" по кодированию ультразвуковых тонограмя в условные цвета. Проведено кодирование ультразвуковых томограмм, выполненных на плёнке в аналоговом и дискретном режимах. Цветное последующее кодирование позволяет выявить плотные зоны опухоли, не видимые в чёрно-белом изображении.

При использовании радиосенсибилизаторов в лучевой терапии -- основная задача - создание высокой концентрации препарата в ткани опухоли при его минимальной концентрации в крова. В 1988 г. в Казахском НИИ онкологии и радиологии для решения этой задачи был впервые предложен способ внутриопухолевого введения радеомодийша-тора - 0,5;? раствора метронидазола (МЗ) - а.сЛ 1481950 (Балыуха-нов С .Б. и соазт., 12£5). Ешш разработаны специальные приспособления и методики внутриопухолевого введения радиосеяснбилизатора.

При опухоли шейки цатни радгосенсибилизатор вводился нзлосред-

—зеняо в ткань опухоли и в опухолевые инфильтраты в параметриях черев боковые своды влагалища под контролем }'ЗК? в режима реального времени.

Введение радиосенсибилизатора при опухоли эндометрия осуществлялось с использованием специального проводшка г> виде тонкой трубки из нержавеющей стали с оливовидным концом, через который проводилась игла. Аналогичное приспособление несколько иной конструкции применялось для введения раствора радкосенсибилизатора в опухоль прямой киски. Игла на экране монитора тлела вид эхоген-ной линии.

При введении радиосенсибилизатора в опухоль мочевого пузыря применялся пуккшоннцй датчик. Игла проводилась по пункционному каналу, выполнялась надлобковая чрезкожная пункция и игла вводилась в опухоль. Конец аглы на экране монитора наблюдается как сдвоенной ахогенное отражение.

Введённый в опухоль раствор мзтронидазола выглядит как зхо-генная зона с нечёткими границами. Использовались оптимальные траектории введения иглы, исклвчашие повреждение жизненно важных органов и сосудов. По нашим наблюдениям, видимое депо мстроыпдазола в ткани опухоли удерживается в течение 12 часов, что, по-видимому и обеспечивает его высокую эффективность. Возможность зизуалпзацп:. ыехропидазола с помощью УЗКТ позволила проводить его направленное введение в гилсксиче ские зоны опухоли до их полного перекрытия.

Для введения в ткань опухоли применяли 0,52 раствор метронида-зола (метрогил) из расчёта 2 мг на I сьг ткани опухоли. При его введении приходилось делать значительное усилие из-за высокой плотности ткани опухоли и, особенно - инфильтратов в параметриях. Прове- " данная динамометрия показала, что усилие на поршень шприца состав-

ляет 40 - 50 кг на см2 площади, Б результате, в ряде случаев, шприца лопались в руках врачей. Были разработаны специальные приспособления с защитой колбы шприца, со снижением давления на плунжер. Последнее из них позволяет снизить удельное давление на плунжер

О

до 3 кг/см", надёжно защищает колбу шприца и даёт возможность в пш-сохих пределах варьировать скорость зведения препарата.

Объём опухоли определялся до дечзння, на дозе 1о. 36, 43 Гр и 2 концз лечения.

Лункциишая сиопсия лсд контролем УЗ.-1Т в ре.~:ме реального времени лрозодиласъ на тех же этапах как для определения гистологической формы опухоли так и для определения стедекп .тучевого пато- . морфоза. Игла проводилась по траекториям, аналогичным• кет управляемого введения радпомодасикатора в опухоль. Забор материала проводился с помощью устройства "пистолетного типа" фирмы "Алова".

Как при проведении пуницаонной бйопсин, так и при внутриопухо-

" >

левом введении раствора-метрснидазола по' разработанным траекториям под контролем УЗКТ в режиме реального времени, осложнений не наблюдалось. Больные вполне удовлетворительно переносили проводимые манипуляции. »

Для получения топокетрической информации использовали как аппаратуру с ручным синхронизированным сканированием, так и системы реального режима времени.

В первом случае получается ультразвуковые томограммы полного профиля в лвбоЗ нужной плоскости. При иеподьзовангл аппаратов режима реального времени получается томограммы, ограниченнее сириной рабочей поверхности датчика ^.чн величиной утла развёртки ультразвукового "луча". При использовании линейного датчика гзрокзго доля зрения удается получить- срнмз-ёкауг томографу, г^рпло;! до ЗС си., что вполне удовлетворяет псгг-е?кгс~~.: тс.тсме.ггни..

Ч °

Границы подой Облучения размечались на ксне больного специальной водостойко?, краской либо под контролем датчика в режиме реального времени, шбо в режиме синхронизированного сканирования. Во втором случае гр&ШШУ полей облучения на экране монитора выглядят в виде вертакйлькых эхогенных линий.

Контроль расположения эндостатов при проведении внутршголост-ной лучевой терашк выполнялся с помощью портативного ультразвукового диагностического аппарата "Шимасоник-СЛЛ-32". На экране монитора звдоетат визу&гшзируется как эхогенная линия, дающая акустическую

Была цроьедейа сравнительная ультразвуковая томография у 20 больных ракеа ьеЙЖ матки при введении, метростата и при введении антенны при ггаертермин опухоли прямой юшки. Десяти больным пяти--кратно вв'одша кмроетая, другим десяти - .антенны (6 процедур). При введения к мз?роьтата а антенн в елевую, их правильное расположение довторядаеь только в 7 случаях арк введении антенны Сиз 60) и в 8 из 50 при введейШ ейдаетаг&В» СреД}Шл сшаСГ.а при введении антенны составила 3,75+0,86 мм, эндостата - 0,74+0,63 !" ..

Лучевая терапия рака шейки и тела матки включала дистанционный е внутриполостной компонент.

Лечение начиналось с облучения на гамматорапевтических аппаратах в статическом режиме с двух открытых противолежащих полей размером 15 х 18 см, ИШ - 75 см. В поле облучения включался первичный очаг и зоны регионарного метастазирования. Разовая очаговая доза (РОД) - 4 Гр через день до суммарной очаговой дозы (СОД) 1620 Гр. Раствор шгрснидазола вводили за двадцать минут до облучений.- Затеи подключалась внутриполостная лучевая терапия Р0Д=5 Гр 2 раза в неделю, до 8 сеансов, на шланговом гамматералевтическом аппарате "АГАТ-В". В зависимости от размеров опухоли, в метростат

подавалось от 3 до 5 линейных источников. В кольпостатн - по одному источнику. В промежутках между сеансами внутриполостной лучевой терапии проводилось дистанционное облучение парамзтральных зон по-,1йыи размером 6 х 15 см, РКП = 75 см, РОД = 2Гр ежедневно (с противолежащих полей). Курсовая СОД составила на т. А 68-74 Гр (ЗДЗ -

- 122 -130 ед), на т. В - 50 - 54 Гр (ЗД5- 95-103 ед) при лечении рака -епкп :лат:-31. При раке эндометрия ССД на опухоль составила

Гр {3£5 - 120-130 ед), на т. В - 50-53 Гр (ВД5 - 95-100 ед). Больным раком мочезого пузыря проводилась дистанционная лучевая терапия содвгсзнш методом. Угол качачпя - 240°. Размер поля от 6 х 3 до 6 х 12 см. ?0Д=ЗГр через день до СОД = 12 Гр, затем РСД= = 2 Гр, ежедневно, до конца лечения. Курсовая доза - 60 Гр (ВД5 -

- 104 ед;.

Большем раком прямой кишки проводилась- дистанционная лучевая терапия РОД-4 Гр через день до с0д=1с Гр, затем р0д=2 Гр ежедневно

ч

до С0Д= 40 или 60 Гр (ЗДЗ - 80-104 ед).: Угол качания 180°. Размеры поля 5-8 х 10-14 см в зависимости от размеров опухоли.

Дозное распределение рассчитывалось вручную по шаблонам и на • автоматизированной системе планирования лучевой тералии.

ко-шастазк-ьз и качественные кршик регрессии 0;1УХ0.л з процессе кшшексного „течения.

Д.1я белее точкой опенки эффективности лечения опухолей органов мело го таза па результатам 13КТ была сделана попытка проанализировать поведение классических показателей с иной точки зрения. Аналисисозелпсь объемы опухоли и их изменения на зтапах лечения. Сце--гизались стандартные л сказатели ультразвуковой амплитудной гистогра-[-;::: как до, так и на этапах лечения - такие, как максимальная плотность спухелп играми момент распределения со плотности СЗЗ) , уровень детатьясстз представления гистограмм (5) ..

йаиболее подробно анализировалась группа больных опухолями пекки"матки. При этом рассматривались выше перечисленные параметры в опухоли к опухолевых инрильтратах в параметриях на этапах лечения.

Б ходе лечения наблюдается явное прогрессивное уменьшение объёма опухоли. Достоверные изменения объёма опухоли наблюдаются уже при дозе 36 Гр (до лечения 36,4ч4,9, после лечения в СОД =36 Гр - 2,4+0,7). Интересно, что резорбция опухолевого инфильтрата в левом параметра: происходит не так синхронно, как резорбция опухоли шейки матки, что демонстрирует нелинейный характер изменения ассиметрий: 2,27; 1,05; 1,96 и отрицательные значения эксцесса: 1,98; -0,27; -0,49. Некоторые особенности имеет и динамика изменения объёма в ходе лечения опухолевого инфильтрата в правом параметрии. Здесь также объём опухолевого инфильтрата достоверно снижается после получения С0Д=36 Гр. Но реакция на лечение носит более сложный характер. К моменту получения С0Д=36 1р, несмотря на то, что уровень среднего снижается достоверно, т.е. у 65Й больных, ассиметрия в группе _резко падает до 2,18 при одновременном уменьшении эксцесса (-0,21). Таким образом, реакция на облучение носит как бы случайный характер.

- Если рассматривать динамику регрессии опухоли пзйки мат:-и. и видно, что и в основной и в контрольной группах теш резоронк.: ' концу лечения увеличивается, однако в группе с ИЗ он 3,4 раза, а в контрольной группе - в 1,55 раза, что состаьлтп-вественное различие. В левом параметрии теш резорбции оки^вг^ тс.-почти равномерным на протяжении всего лечения и в конпо принта::' ь полной регрессии в группе с применением ЫЗ. В контрольно": группе темпы рехрессии по своей динамике практически повторяет темпы регрессии опухоли шейки матки, но незначительно шпе при 16 Гр, нес-

кэлько выше при 36 к 74 Гр. 3 правом параметрии динамика регрес-сиг. как в группе о ¡¿о, таге и в контрольной группе сохраняется аналогично динамике регрессии опухоли шейки матки. Усиливается лишь тенденция г госту темпов регрессии в ходе проведения лучевой те-

Объем опухоли эндометрия снижается в ходе луче во:! терапии , птзкчем, на каждом этапе лечения его изменение происходит в пределах описки среднего. То же самое наблюдается и при наличии опухолевых инлильтратов в лараметриях. Следует отметить, что подбор обеих исследуемых групп был таков, что объём опухоли в группе лиц, получающих лечение с МЗ был достоверно выше, чем в контрольной группе в 6 раз. Однако, в конце лечения опухоли в группе с МЗ практически реэорбкровали, тогда, как в контрольной груше некоторый объём опухолей у основного количества больных сохранился.

Объём опухоли в группе больных раком мочевого пузыря в ходе лечения уменьшается медленно, и даже в конце лечения уменьшение объёма опухоли в группе определяется только по разнице средних и, всё же,, не достигает достоверности. Основное интенсивное уменьшение объёма начинается с С0Д=36 Гр.

Изменение объёмов опухоли прямой кишки показало отсутствие различий в пределах дисперсии. Следует отметить, что контрольная группа дс: лечения имела значительно меньший объём опухолей, хотя достоверной статистической разницы в размере до лечения и не оо-натлт.иваатся. Ь группе с МЗ - 56,8+19,9 гаг, в контрольной группе- 20,7+4,1 см'. ¿та разница в объемах практически исчезает к мо-гя нту получения СОД = 36 Гр. Темп уменьшения объёма опухоли с увеличением дозы постоянно растёт.

Качественное определение реакции опухолей на лечебное воздействие проводили с помощью методики ультразвуковой амплитудной ги-сгографик, которая ранее применялась только для определения услов-

ной плотности нормальных анатомических структур. Нами, совместно с Фрязинозой Т.С. разработаны специальные программы, включающие нестандартные плотностные характеристики гистограмм. К ним относятся: площадь, занимаемая наиболее распространённой по плотности структурой опухоли (тах2) , ширина спектра плотностей - диапазон плотности ультразвуковой компьютерной томограммы (СН), выраженность неоднородности плотности изображения - количество максимумов амплитудной гистограммы (к шах) , место в спектре основного максимума плотности (тн) , отношение ширины спектра плотности к величине наиболее распространённого по плотности участка опухоли (отн) .

Яри этом характеризует относительный объём самой рас-

пространённой плотности в ткани опухоли; СК - ширину распределения з условных единицах;^ max - количество ярко выраженных автономных груш плотности в изображении; xy шах - характерное свечение для наиболее широко распространённой плотности; otn - отношение между уровнем основной плотности и шириной спектра плотности (шах 2/сн) . .

Поведение всех этих показателей носило один и тот же характер для всех видов исследуемых опухолей во всех группах. Достоверная разница в изменении показателей в ходе лечения и в зависимости от вида лечения (МЗ или контроль) была выявлена в поведении второго момента распределения. TJ2, чем хуже состояние опухоли, тем больше дисперсия распределения гистограммы - расширяется спектр плот-лгстэн, ткань становится более неоднородной.

Достоверность этого показателя подтверждалась и достоверностью полученной при оценке количества кластерных образований в ептхоли (количество аах ). В нормальной ткани наблюдаются 1-2 .аах . в опухоли до лечения - до 7.

3 различных опухолях более информативными оказывались неко-

торые другие показатели.

Изменения в структуре опухолей полностьв согласовываются с представлением, о распределении метронидазола в ткани опухоли.

Причём, вше указанные достоверные показатели оказались более эффективными, чем изменение объёма опухоли. При исследовании темпов их изменения в ходе лечения, оказалось, что они реагировали »а проводимо« лачение раньше, чем начинал изменяться объём опухоли. _ ■

При проведении лучевой терапии без метронидазола, спектр гистограмм изменяется более плавно и в одну сторону. При.лучевой терапий о использованием ЫЗ, наблюдазтся значительно более резкое жзшюннв спектра н его велачнин (изменение структуры ткани опухоли), ^гга подтверждает теоретические представления об эффективности метронидазола кат? ■радкдаоди^акатсра.

АНШЗ КЛИНИЧЕСКИХ НЯГЛЬТАТСШ

Сочетоннаэ лучевое Л9ЧЭ1Ш0 бшю проведено &5 больным раком шейтгд маткй.^На Фоае внутрнопухоаоваго введения метронидазола -- 38? больным ((¡шовная группа - ОГ) и без него - 48 болышм (контрольная группа - i\P). Возраст больных колебался в пределах 28-65 лет. Объём Сйутш втйки матки и опухолевых инфильтратов в парамет-ршй. трк?012Л от 31 до 180 а?. Преобладата экзофитная форма роете опухоли - у 262(60/1) больных.

Была проведено определение концентрации метронидазола в ткани опухоли и в сыворотке венозной крови (исследование проведено у 29 больных). Концентрация метронидазола в ткани опухоли составила 20-30 мг/'г сырого веса ткани, в плазме венозной крови - 30-50 мкг/мм. Согласно теоретическим исследованиям - это та оптимальная концентрация МЗ в ткани опухоли, которая, обеспечивая сенсибилизирующий эффект, равный кислородному (К=2,0-2,5), не вызывает инто-

ксикадаи.

У 113 больных раксм шейки матки в динамике лечения был проведен забор материала для определения степени лучевого патоморфоза.' Исследование было проведено у 21 больной контрольной группы и у 92 вольных основной группы. Результаты демонстрируют очень высокую (1У) степень повреждения опухолевых клеток в основной группе

- 86,9+6,1$. В контрольной группе показатели значительно нлже-

- 38,0+1,7$.

Получены очень высокие непосредственные результаты лечения с использованием метронидазола - полная регрессия опухоли у 95,8+ +1,8/5' больных основной группы по сравнению с 42,5+7,8$ в контрольной группе. Результаты "ятилетних наблюдений приведены на Рис.2. У больных основной группы III стадии - 68,3+1,7$, у боль-

ССС 90 80 70 60 so

12 18 24 30 36 «2 48 54 60 "

Рис.2.

Результаты лечения ¡Зольных раком шейки матки, ных II ст. - 95,0+1,7$, у больных контрольной группы - 47,0+1,1$.

Количество лучевых осложнений в основной группе ниже чем в контрольной вдвое (12,5+2,8$ против 26,3+5,1$)

За время наблюдения сочетанная лучевая терапия была проведена 133 больным раком эндометрия. Из них - только сочетаннув лучевую терапию получили 36 больных (КГ), 97 больным была проведена • сочетаннач лучевая терапия на фоне внутриопухолевого введения ра-

створа метоонидазола (ОГ).

Преобладающей формлй оказались опухоли II и III стадии. Объём варьировал от I до 41

Была определена концентрация метронидазола в ткани опухоли и з крови. Удалось достигнуть высокой концентрации препарата в ткакп опухоли - 2,13+0,2 мг/га.?'. В плазме крови концентрация ИЗ составила 0,16+0,05 мг/а.^, что является очень низким уровнем, не вызывающим токсического эффекта.

Лечение-перейосилось больными вполне удовлетворительно. Была прослежена частота полной регрессии опухоли в зависимости от стадии заболевания как в контрольной, так и в основной группах. Ре-

Результаты лечения больных опухолями эндометрия, чем в контрольной. Больные прослежены в течение пяти лет. Пятилетняя выживаемость в контрольной груше составила 79,2+7,1$, в основной - 93,7+2,52.

Количество лучевых осложнений в основной группе оказалось на 13,2л ниже, чем в контрольной.

Лучевое лечение проведено 100 больным ракш мочевого пузыря.

Средний возраст больных составил 58,7+0,7 года. В основную группу (с ИЗ) вошли 53 больных, в контрольную - 47 больных.

Преобладающей формой были опухоли в стадии ТЗ, Т4.

Была определена концентрация радиосенсибилизатора в ткани опу холи и плазме крови. Средняя концентрация препарата в центре опухоли составила 1,42+0,1 мг/г, в периферических участках - 1,1+0,1 мг/г. В плазме крови определялись " следы" метронидазола. Полученные данные свидетельствуют о том, что часть вводимого препарата распределяется не по опухолевой ткани. Это, по-видалому,'происходя из-за пашшшрного, ворсинчатого строения ткани опухоли в её периферических участках.

По данным лучевого иатомор$оза наблюдается более выраженная реакция клеток опухоли в группе с МЗ, что является одним из прогностических факторов лучевой терапии. Разница статистически досто верна (Р<0,02).

Непосредственные результаты лучевой терапии в основной групг оказались очень высокими (Рис.4..) - 73.6+6,1%', в контрольной гр?

Рис.4.

Результаты лечения больных раком мочевого пузыря, пе - 23,4+6,2$. Отдалённые результаты также оказались весьма эф-

фективными. Пятилетняя выживаемость в основной группе составила £7,8+6,9/£, в контрольной - 22,3+6,25£.

В основной группе больных наблюдаюсь статистически достоверное снижение, числа средней и тяжёлой степени лучевых циститов с 33,3+8,6? до 4,2+4,15? (Р^О.01). Видимо, это связано с антибактериальными свойствами метронидазола и его радиопротекторным действием в отношении здоровых тканей.

Под наблюдением .находилось П2 больных раком прямой кишки, которым было проведено комбинированное лечение.

В первой группе (64 больных) проводилась предоперационная лучевая терапия до С0Д= 30-36 Гр с последующей радикальной операцией (КГ). Во второй группе (48 больных) проводилась лучевая терапия на фоне внутриопухолевоги введения раствора метронидазола с последующей радикальной операцией (0Г)

Возраст больных колебался от 24 до 72 лет. Преобладали больные в стадии ША (87 человек). По локализации - в среднеаипуляр-ном отделе (58 больных). По типу роста превалировал смешанный рост опухоли (8.6 больных).

Через 1-3 дня после окончания курса лучевой терапии больным выполнялась радикальная операция.

Была определена концентрация метронидазола в ткани опухоли и плазме крови. В ткани опухоли концентрация МЗ-составила: при смешанно й Форме роста опухоли в центре -300-400+100 гонг/а?, в периферических участках - 1200+100 мкг/ск?; при эндофитноп - соответственно 200+100 мкг/си3, на расстоянии I,5 - 2,0 см от видимого края опухоли - ЮО.О+г.Омкг/см3. В крови определялись "слез:",

Исходный объём опухоли варьировал от 7,2 до 130 а?

Данные лучевого патоморфоза подтверждают более выраженную ре акцию клеток опухоли в 0Г.

Получены очень хорошие непосредственные и отдалённые результаты (Рис. 5). Так, непосредственные результаты в основной группе выше,чем в контрольной на 25,5% (54,2 и 28,7, соответственно).

Рис.5.

Результаты лечения больных раком прямой кишки.

Пятилетняя выживаемость в основной группе составила 60,4%, в контрольной - 48,9%.

Значительно снизилось количество и тяжесть лучевых осложнении. В основной группе лучевые циститы развивались в 2,5 раза реже, чем у больных контрольной группы. Лейкопения наблюдалась реже на 145».

Таким образом, применение ультразвуковой компьютерной томография1 на этапах диагностики, планирования, введения радиосенсибилизатора з опухоль, направленной пушщпонной биопсии, реализации плача лучевой терапии, обеспечивает необходимую информацию об опухоли и окружающих тканях и органах малого таза, позволяет добиться высоких результатов лечения. Проведенные разработки обес-печиваат значительный экономический зсаьект.

ВЫВОДЫ

I. УЗКГ позволяет с высокой точностью (до I мм) определить

линейные размеры,объём опухолей органов малого таза, уточнить распространённость процесса, выявить регионарные и отдалённые метастазы.

2. Разработанные методики пуккцконной направленной биопсии

и вкутриопухолевого введения раствора радкомодификатора,.с учётом оптимальных ттзаектор-лй проведете иглы, позволяют избегать осложнений, связанных с возможным повреждением ватных анатомических структур. Появляется возможность получения биоптата на различных этапах лечения.

3. Сконструированные приспособления обеспечивают оптимальное подведение радиосенсибилнзатора в любую область ткани опухоли. Нагрузки на плунжер шприца при введении снижаются с 50 кг/ е.? до 3 кг/см?

4. УЗХТ с использованием методов ручного синхронизированного сканирования и режима реального зремога даёт исчерпывающую информацию в лвбой плоскости для топоматрического обеспечения планирования лучевой терапии. Позволяет с точностью до I мм определить границы полей облучения.

5. Для обеспечения оптимального сенсибилизирующего эффекта (К- 2,0-2,5) при введении радиомодк&ткатора в ткань опухоли необходимо учитывать начичир гшюксических зон и их размеры.

6. Поелодувдеа кодирование ультразвукового изображения в условные цвета не нес^т дополнительной информации, но позволяет бо-лоо о^юхтдшюе выделение её из массива чёрночЗелога изображения.

?. Определите с помощь» УЗКТ объёма опухоли до лечения и на различных его этапах позволяет прогнозировать динамику регрессии опухоли в хода лечения.

8. Анализ ультразвуковых амплитудных гистограмм опухоли до лэчгзния и на его этапах даёт возможность прогнозировать качественную рзагагга опухоли па воздействие иотзпрухезго излучения.

9. Применение разработанных; методов ультразвуковой диагностики и лечения с использованием внутриопухолевого введения радиомодификаторов позволило получить высокие непосредственные результаты лечения - при раке шейки матки - 95,8+1,8$, при раке эндометрия - 87,6+3,5%, при раке мочевого пузыря - ?3,6+6,1)1, при раке ггпямой кишки - 54,2+7,25».

10. Получены прекрасные отдалённые результаты лечения. 5-летняя выживаемость при раке шейки матки составила 68,3+1,7?, при раке эндометрия - 93,7+2,5,1, при раке мочевого пузыря - 57,0+6,3«, при раке прямой кишки - £0,4+1,2%.

11. Внутриопухолевое введение раствора ралиссенсибилизатора значительно снижает количество и тяжесть лучевых осложнений - б среднем до 122, значительно улучшается комфортность лечетш и жизни больных.

СПИСОК

работ, опубликованных по теме диссертации

I. Филиппенко В Л. Объёмное планирование дистншдюкйо;: лучевой терапии. В кн: Вопросы онкологии и радиологии. Алма-Ата,1Э83.

2. Филиппенко В Д., Мухаметжанов К.Х. ,Досаханов А.Х., 1ол-кивер К Л. Возможности метода эхографии при планировании, лучевого лечения. В кн: Специальные методы исследования в клинике.-Алма-Ата, 1984, с 132-134.

3. Нолкивер КЛ., Филиппенко В Л., Зевриева И.Ф., Ким 0 J.5. Особенности планирования подвижной гамматерапии рака шейки матки. Мед. радиология, № 11, 1986,39-43.

4. Филиппенко ВЛ., Рясмухамедова P.C., Мусагшрова H.A., а-мекова Г .К., Айткулова З.К., Иустафн Ж.С., Ксбикова S.X. Знутря-тканевое введение метронидазола при лучевом лечении рака денки матки. В кн: Управление радиочувствительностью опухоли и нормаль-

ных тканей. У Всесоюзный симпозиум, Алма-Ата. 1986.

5.йилиппенко В.И., Рисмухамедова P.C., Абдрахманов S.H., Ай-■ сарова АХ., Айткулова З.К., Балмуханов С.Б. Управляемой внутштка-невое введение радаомодафикатора при лечении распространённого рака шейки матки. В кн.Ультразвуковая диагностика в онкологии. Москва. I9BS.

6 .Балмуханов С.Б., Айткулова З.К., Филиппенко BJ1., Мустафин К.С., Рисм"хамедова P.C., Кобикова Ж.Х., Айсарова АЛ., Абдрахма--нов Ж.mi, Ревез Л*. Внутриопухолевое и лараметральное введете ме-тронидазола при лучевой терапии рака иейки матки. Мед.. радиология, № 4,1989, 26-31.

7.Филиппенко БД., Мустафин Ж.С., Рисмухамедова P.C., Айткулова ЗЛС., Абдрахманов H.H., Кобикова Ж.X., Балмуханов С .Б. Возможности использования ультразвуковой томогвафеш при внутритканевом введении метвонидазола. В кн.: Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей. 9-II окт.1990,М,

8.балмуханов С.Б., Абдрахманов Z.H., Филиппенко В.И., Муса-пивова H.A., Рисмухамедова P.C., Айткулова З.К., Мустафин Ж.С., Ким ОМ., Зевриова и.ф., Кобикова Ж.Х. Интратумораяьное и интра-пяраметрвльносз введонио матронидазола больным раком шейки матки при сочетшшо!'. лучевой терапии, в кн.: Ультразвуковая диагностика. Нормативные материалы и методические рекомендации. M. 1990.

9.Айткулова З.К., Филиппенко BJ-Î. Модификация прогностических факторов рака шейки матки в лучевой терапии, в кн.:Прогресс в лечении злокачественных новообразований. Чимкент, 1991,75-77.

Ю.Филиппенко В.И., Мустафин К.С. Ультразвуковая компьютерная томография в диагностике и лечении распространённого рака шейки матки. Мат .1-го съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в мэдндае, 1991, Москва.

11. Стамкулов Т.Т., Филиппенко В Д. Современные методы диагностики при определении критерия операбельности рака прямой кишки на основании комплексного обследования. Мат. Межгосударственного симп."Современное состояние проблеш колоректального рака".

С-Петербург, 1993.

12. Филиппенко ВЛ., Стамкулов Т.Т., Абдрахманова У.К. Ультразвуковая компьютерная томография а оценке распространённости рака прямой кишки. В кн. ¡Диагностика и лечение злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. Новый хозяйственный механизм з онкологии. Караганда, 1993,71-72.

13 .Филиппенко В Л. Ультразвуковая компьютерная томография в планировании лучевой терапии рака шейки матки. В кн: Третий съезд онкологов и рентгенорадиологов республики Казахстан, 1994, Алматы, 340-342. . ■

14-.Balmukhanov. S.B., Aitkulova Z., Philippenko V.I., Rismoha-medova R., Musapirova N.A., Abdrahmanov Z.N., Revez L. Pilot Stab dies on the Radiotherapy of Cervix Cancer Combinedwith Intratumo-ral Administration of Metronidasole. "Radiosensitization Hewslette: Chemical Modifiers & Hyperthermia, v.6,No2,April,1987.

15. Salmukhanov S.B., Beisebaev A.A., Aitkoolova Z. , Philippenko V.I., Mustaphin J.S., Rismuhamedova H., Aisarova A., Abdrahmanov J. , Revesz L. Intratumoral and Parametrial Infusion of Metronidasole in the Radiotherapy of Uterine Cervix Сапечг. "6th Conference on Chemical Modifiers of Cancer (Treatment", 1988, .Paris, France.

'l6.3almukhanov S.B., Beisebaev A.A., Aitkoolova Z., Philippenko Y.I., Kustaphin J.S., Rismuhamedova H., Aisarova A., Abdrahmanov J. Intratunoral and Parametria! Infusion of Metronidasole in the Radiotherapy,cf Uterine Cervix Cancer: preliminary report."Chemical modifiers of cancer treatment".Sp.Issue. I.J.

Eadiat. Oncol. ,Biol., Phy$., 1988.

17.Balmukhanov S.B., Aitkoolova Z., Philippenko V.l., Aisaro-vn A., Beisebaev A.A., Hismuhameaova R., Abdrahmar.ov J. Radiciher;--py of Uterine Cervix Cancer Combined with topical Administration of tietronidszole. "Proceeding of the 4th Keeting on Progress 1:1 K&-dio-Oncoloey", Vienna, 19S£i.

18. Balmukhancv S.S., Beisebaev A.A., Aitcoolov? I., Philippenko V.l., Hustaphin J.S., ^iscuhamedova F.. , Aisarova A.. Aodre-haanov J. Intratunoral and Parametria! Infusion of Metronidazole in the Radiotherapy of Uterine Cervix Cancer -.preliminary Report. "Int. J. Eadiat., Oncol., Biol., Phys., 1988,v.16, 1061-1063.

19. Balnrukhaiiov S.B., Feldman S.3., Philippenko V.l., Kobi-

6

kova J., Shibanova A.I., Abdrahmanov J.,Scott 0., Hevesz L. Radiation Therapy of Cancer of Corpus Uteri with Intratumoral infusion of Metronidazole (KZ). "Radiosensitisation Newsletter" January, 1990, v.9, Ho 1,5-8-.

20. 3almukhanov S.B., Philippenko V.l., Hustaphin J.S., Teld-nan S.2., Kcbikovo J., 0. Scott. Radiation Therapy cf Cancer oi Uteri with hypoxic radio3onDibiliser, - metronidazole. "15 International Cancer Congress", Kacburg, August 16-22, 1990.

21. Ealoukheaov S.B., Aidarhanov A., Philippenko V.l., Bori-sevich U.V., Kobikovs. Z,, Bhibanova A., Abdrahmanov J., Reves:; L-, Scott C. Radiation Therapy of Bladder Cancer with Intratunoral Metronidazole Injektion. "Radiosensitization newsletter", January, -ioai V.1C, Ho.1, B-9.

22. Balnukhanov D.H., Aidarhanov A., Philippenko V.l., Eori-sevich S.V., Kobikova J., Shibanova A., Abdrahmanov J., Revesr. L. . Scott 0. Radiation Therapy of Bladder Cancer with Intratrumoral Metronidazols Injektion. "Indo-Japonese symposium on radiooodifi-ers in the racnagnent of Csncar", 1992, Calcutta, 16-17-

23. Balmukhanov S.B., Aidarhanov A., Philippenko V.l., Bori-sevich N. V., Kobikova. J., Shibanova A., Abdrahmanov J., Reveszr 1., Scott O. Radiation Therapy of Bladder Cancer with. Intratumoral Metronidazole injection."Indo-Japanese symposium on radiomodifiers in the managment of Cancer", 1992, NEW DELHI.

24-. Balmukhanov S.B., Aidarhanov A., philippsnko V.l., Bori-sevich N.V., Kobikova J., Shibanova A., Abdrahmanov J., Revesz L., Scott O. Radiation therapy o.f Bladder Cancer with Intratumoral Metronidazole injection. "Indo-Japanese symposium on radiomodifiers in the managment of Cancer", 1992, March, BANGAXOES.

25. Balmukhanov S.B., Abdrahmanov J., Philippenko V.l., Ku-staphin J.S., Nabiullina' F., Rismuhanedova R., Stamkulov Î.T., Shibanova A. Intratumor radisensilaalization - new strategy in

the radial therapy. "The International symposium on Clinical Hyper-thermy, activational, inmunomodulating and radiosensitizing Therapy of tumours", Vladivostok, Russia, 1992, 61-62.

26. Balmukhanov-S.B., Philippenko V.l., Abdrahmanov J., Mu-sapirova K.I., Hustaphin J.S., Shibanova A. Radial Therapy of Cancer of the urinary Bladder in various methods Dsing_£-adiosensitizer. "The International symposium on Clinical Hyperthenny, activational, iranunoiaodülating and radiosensitizing Therapy of tumors". Vladivostok, Russia, 1992, 32-33.

27. Balmukhanov S.B., Philippenko V.l., Abdrahmanov J., Ku-sapirova N.I., Mustaphin J.S., Shibanova A. Radiation Therapy

of Urinary Bladder Cancer in various Methods Using radiosensitizer. "Radiosensitization Newsletter", January, 1993, v.12, No1.

28. Fhilippenko V.l., Aidarhanov A., Kusapirova N. Different methods of rcdiosensitizers usage in Bladder Cancer radiation therapy. "8th Int. Conference on Chemical Modifiers

oi" Cancer treatment", June, 1995, Kyoto, Japan, 334-335.

29. Balmukhanov S.B., Abdr&hmanov J., Dosakhanov A., Philip-penko V.I., Amirova A.E., Kuralasov A., Mohsnbetova G., Adilbaev C. Clinical Trial of AK-2123: by oral and intratunoral administration-"8th Int. Conference on Chemical Modifiers of Cancer Trectaent",

June, 1993, Kyoto, Japan,

30. Abdrahmanov J. DosaJihanov A. , Fhilippenko 7.1., G3alaui:f-£hev U. Liver function of esophagus cancer patients subjected tc radiotherapy with hyperthermia and hypergliceniia. "The- 17th Int. siaposium on clinical hyperthermia (17th ISCH), 199^, Certosa di PAVIA, Italy, 4-7-

31. Мустафин S.C., Оилиппенко В.Й., Айткулова S.j

"Лучевая терапия ража вейки натки",-Алыаты, 1995 (монография)

32. Жолкивер КД., Филиппенко ВЛ.".

.Применение ультразвука в планировании лучевой терапии. Методические'рекомендации, Алма-Ата, 1983

33. Балмуханов CJ3., Абдрахманов Ж.Н., Филиппенко З.И., Цусаплг рова H.A., Риетухамедова P.C., АВткулоза ЭЛ., Иуста^гш I.C., Ким О JA., ЭевриеваИ.Ф., Новикова 3Д. Интрапараметральное п иятратуморальноз введение кэтрондда-

зола больным раком шейки матки при еочетанноЗ лучевой терадал. Методические рекомендации, Алма-Ата, IS89

34. Батаухачов С .Б., Уустафзн З.С., Знлипдепко BJ!., Агтаулова S. ¡.'.усапироза H.A.. Рисмухамедова P.C., Абдрахманов Z.H., Хг-селёва S.C., Андросов СЛ., Еатьтер СЛ., Фельдман С.З., iio-бикова Орязинова Т.С.

Сочетачная лучезая тератгл распространённого рака гэЕгз: vят-на фоне внутриопрсолезого введения кетрснздазола. Методические рекомендации, Алма-Ата, 19ЭЭ. •

35. Стамкулов 7.Т., Балмуханов С.Б., Филиппенко ВЛ., Рахке-тов I.Í.T., Абякулов К.А., Досаханов А.Х., Мустафин I.C., Абдрахманова У.К.

Повышение эффективности лучевой терапии рака прямой кишки путём ннтратуморальной сенсибилизации метрошвдазолом. Четодкческие рекомендации, Алма-Ата, 1992

изобретения

1. КЛЛолкивер, И.Ф.Зевриева, В Л.Филиппенко, ОЛ.Ким Способ тонометрии для дистанционной гамматерапии рака шейки матки. Изобретение № 1481950/ 1935.

2. С .Б .Балмуханов, В Л .Филиппенко, Р.С.Рисмухамедова, З.К.Аит-кулова, д .Н .Абдрахманов, А.М.Айсарова

Способ лечения рака сейм: матки. Изобретение >ё 1489025,1986.

3. Балмуханов С .Б., Филиппенко В Л., Рисмухадедова Р .С., Аб-драхманов Е.Н., Айткулова З.К., Айсарова AJ.1., Мустафш; >.'.С.

Способ лечения рака шейки матки Ш стадии. Изобретение Я721ЬУ9,11:91.

4. Нуркеева З.С., Мун Г.А., Ергонин ЕЛ., Филиппенко ВЛ., Бальтер С.А., Миронова Г.Т.

Композиция для полимерного контактного геля, используемого при проведении ультразвуковых исследований. Изобретете № 051402, 1991.

Рационализаторские предложения.

1. Приспособление для внутритканевого введения лекарственных препаратов. И 421 от 08.08.90. Каз.ШИОпР. Фельдман С.З., Филиппенко ЗД., Мустафин Е.С.

2. Способ определения объема опухоли шейки матки. Уе 424 от 27.11.90. Каз.НИИОпР. Филиппенко ВЛ., Мустафин Ж.С., Фрязинова Т.С.

3. Устройство длл. введения препаратов в прямуц кишку. К 426 от 23Л1.90. КазЛИКОп?. Стамкулоз Т.Т., Филиппенко В Л., Рахметов М .Т.

4. Способ индивидуальной ультразвуковой топометрии при раке

прмой кишки. №130 от 19.03.91. Каз.НХЮиР. Филиппенко 3 Л., Стам-кулов Т.Т.

5. Способ лучевой терапии рака прямой кзекз. .'s 428 от 18.03. 91. Каз.ШИОиР. Филиппенко В Л., Стамкулов Т.Т., Рахметов ".Т.

6. Способ лучевого лечения рака тела матки. 5 434 от 3.05,92. Наз .ННЮиР. Филиппенко З.И., Набиуллина Ф.Л.

?. Способ лучедсй терапии рака сзйки матки. .'s 425 от 23.11.90, лазЛЛСнР. Филиппенко З.И., МустаЛт-Л л.С.

8. Способ опредэлзшм инвазии опухоли. .'? 451 от 10.01.94. ^аз.КЯОкР. Филиппенко 3.1!., Абдрахманова У.К., Стамкулов Т.Т., "усабеков H.A., Хамидуллина Г.А.

9. Способ индивидуальной ультразвуковой топсметрия при раке матки. 422 от 29.11.90. Каз.ЕКОп?. Филиппенко ЗЛ., МустгЛш

10. Способ лечения распространённого рака сзйки матки. .''-»29 от 19.03.91. Каз.КИОиР. ЦустаЛпн S.C., Фллиппспко 3Л.

11. Способ определения объёма опухоли. .'г 458 от C8.II.04. КазЛГ.'лОкР. Филиппенко ЗЛ., Пуста^'л Н.С.

£2. Способ расчета количества радпссзнс'.'.бплизатора для вну-трпопухолевого введения. Уе 4EÜ от 03.11.94. Каз.Н/'ЛОнР, Сллнп-i;ei¡Ko В.И., МустаЛия S.C.

13. Способ прогнозирования радиочузствительноста опухоли кенкл матки. > 457 от 17.11.94. Кзз.Е'ЛОт?. Филиппенко 3.'Л., МустS.O.

14. Способ ультразвуковоЛ тс-псмэтрип при раке ярлмоП rv.irrz. 443 ст 14.01.94. КазЕГ/.Ои?. Лбдргсманога У.л., ф7.-'.-л?;:::о 3.;:.,

Стаккулеэ Т.Т., Зевркз-'а 'Л.5.

15. Способ лнутрилолесткеЛ г::.:'ятер'-.лил ра к а лггту:,: гидзст.

.'? 4сЗ ст 12.01.94. Каз.:-:С'.0п?. Абдтузхмачоза У.К., Филиилзяхо ЗЛ., Стпмхулов Т.Г., лзт/идуллина Г.А.

Ультсазвуктг компьвтерлг томографгыч К1ии сеггз каз гпгндегг органдардан цатерл: 1С1гш аш^таудагы хане ем!н1ц ^асиетхн артырудагы рол!

14.00.14 - онкология 14.00.19 - рвдиациялыц медицина йтлишенко Владимир Иванович Т V Ж Ы Р Ы М

Аукыстын нег1зг1 езектх кетерпс отырган маеелее I - онколо-гияльа; сырцаттарды тексеру жэке цатерлг 1С1ктердх ащцтау. Оныц го1нде - ультраазуктг компьвтерлг тоиографгыц кемегжен кгип сеггз квз 1пгндег1 органдардыц цатерл1 1С1ктерш аныцтау га не ем!Н динамикалыц жуй еде бадаиау, емдщ цасиеттер1н артырудаты релг иен куик1нп1л1ктер1 царалган. 754 ауру емделш, царалтан.

Жргастьщ негтзгг иацсаты: жатыр, цуыц жэне Т1к -1шект1 хегсеруяегт ультразвук^ компьютера! томографтыц мумктнпглгкте-р!н «дацт?у. Сэуле е"Ч1Н сандыц жэне сапальщ н^сиеттерш, кер1 зсер1н аныцтаудагы ультразвукт! компь»терл1 томографтьщ кемег:-иен жаца талдау тэс1лдерх ачьцталды. Алынган талдаудьщ цортын-дасы ж отары керсеткгштердг кэрсетт1.

Жумыстыч цортындасы: КазГОжРИ, ВОНЦ РАН-да, П.А.Герцен ат. Косквз гылыми-зерттеу институтындз, Казахстан республикасшьщ барлыд об лью жэне чалалыц йнкодиспансергнде гсоэданылуда. Перу-Д1Н» Индияныц, КытаЯдьщ. жэне Жапонияньщ онкологиялыц емдеу ор-талыцтарында цолданылуда.

Онкология, радиология, май сег13 квз органда{ын тексерде ;<ен *слдауын табады.

- 37 -

ULTRASOUND COMPUTED TOMOGRAPHY Iíl DIAGNOSTICS O? CANCER OF PELVIC ORGANS AND PERFECTION OF TREATMENT METHODS

Philippenko Vladimir Ivanovich

14.00.19. - radiation medicine 14-.00.14. - oncology

Dissertation for a doctoré degree of medical sciences.

SUMMARY

The work is devored to one of the most important problems of oncology - ultrasound computed tomography in diagnostics of cancer of pelvic organs and perfection of treatment methods. There were 75^ patients, who was taken for this trial.

The aim of the work was to determine possibilities of ultrasound diagnostics in diagnostics and treatment of uterine, bladder, rectum Cancer. New methods of ultrasound examination were developed. The quantitative and qualitative analysis on radiation-treatment with criteria of tumor reaction was carried out. Promisseng results was achived.

The results of the work were appliecfin the Kazakh Insti-' tute of oncology and radiology, Russian Oncologic Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Research Institute named after Gertzen P.A., in regional oncological dispansers. The method is also applied in oncological centers of Peru, India, China, Japan.

This method can be widely used' in oncolody and radiology.