Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Компьютерная томография в диагностике неорганных опухолей малого таза у детей

РГБ ОД

2 г МАЙ 1395

Российски Академии Медицинских наук Онкологический Научный Центр нм. H.H. Блохння Пяучно-лсслсдояательский институт детской онкологии

На правах рукописи

РЕЗУН Светлана Ивановна

Компьютерная томография в диагностике неорганных опухолей малого таза у детей

14.00.14 - Онкологи*

А ВТОРЕФЕРAT

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва • 1995

Работа выполнена а Научно-исследовательском институт« детской онкологии Онкологического научного центра им. H.H. Блохина Российской Академии Медицинских наук.

Научный руководитель • член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Л.А.Дуриов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Габуния доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Пашков

&едуща* организация - Московский Научно-исследовательский онкологический институт им. И.А. Герцена МЭМП РФ.

Зашита состоится * * 199_£п в__часов на

заседании специализированного Ученого Совета (К.001.17.01) Онкологического научного центра РАМН (115478, Москва, Каширское шоссе, д.24)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Онкологического научного центра РАМН.

Автореферат раюслаи ■ 199^7

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор В.С.Турусов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Неорганные опухоли малого таза (НОМТ) у детей являются редкой патологией, составляя О,S - 2% в общей структуре онкологической заболеваемости у детей (Н.Г. Кононенко, 1990; Plowman, Pinkerton, 1991). Своевременная и точная диагностика этих опухолей остается одной из актуальных й мало изученных проблем детской онкологии.

Большинство неорганных опухолей малого таза у детей характеризуется злокачественным течением, быстрым ростом с вовлечением в опухолевый процесс прилежащих органов и тканей, клинически проявляясь симптомами нарушения функции тазовых органов лишь при достижении значительных размеров.

Разнообразие гистологических форм НОМТ малого таза у детей (герминогенные опухоли крестцово-копчиковой области, неорганные рабдомиосаркомы, нейрогенные опухоли малого таза и прочие доброкачественные опухоли), малодоступная для традиционных методов исследования локализация опухолевого процесса, а также анатомо -физиологические особенности детского возраста - создают значительные трудности в их диагностике, что соответственно, отражается на результатах лечения (Geofïray, Couanet, et.al.,-1987; Gaeta, Minutoli, et.al., 1990).

Уточненная топическая диагностика НОМТ у детей и оценка распространённости опухолевого процесса1 имеет важное значение, поскольку именно эта информация, как правило, определяет как целесообразность, так « объем оперативного вмешательства. Детальная оценка распространенности опухолевого процесса при НОМТ с помощью традиционных рентгенологических методов и ультразвукового исследования зачастую затруднена ввиду недостаточной информативности указанных методов.

В последнее время ведущее место в диагностике онкологических заболеваний занял метод рентгеновской компьютерной томографии (КГ).

Компьютерная томография, как высокоинформативный и неинвазишшй Метод диагностики,. даст возможность анализировать состояние мягкотканных и костных структур исследуемой области, не прибегая к дополнительной лучевой нагрузке, что особенно ■ важно' в диагностике опухолей у детей (Raney, Hays et.al., 1989),

Возможнрсти компьютерной томографии в диагностике НОМТ у детей освещены в литературе крайне скупо. Фундаментальных исследований, где проводилось бы детальное изучение КТ-изображения различных гистологических форм неорганных опухолей малого таза у детей, а также обобщающих работ, рассматривающих данные опухоли как отдельную группу, в отечественной и зврубежной литературе практически нет. Только рядом исследователей предприняты попытки соотнести КТ-проявления данных опухолей с их гистогенезом (Danemman 1987, Н.Г. Кононенко 1991),

Недостаточно освещены и возможности применения метода вспирационной пуикцношюй биопсии под контролем КТ при неорганных ковобразованиях малого таза у детей, что может повлиять на выбор лечебной тактики. Представляется мало изученным вопрос оптимизации применения ультразвукового метода исследования и компыотернсй томографии в диагностике и оценке эффективности проводимого специального лечения у детей с НОМТ.

Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования диагностических возможностей компьютерной томографии в выявлении неорганных опухолей малого таза у детей. Детальное изучение этих вопросов определяет актуальность и научно-практическую значимость работы для решения данной проблемы детской онкологии.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы является определение возможностей рентгеновской компьютерной томографии в диагностике неорганных опухолей малого таза у детей.

Для достижения этой цели нами были поставлены следующие задачи:.

1. Изучить КТ-семиотику неорганных опухолей малого таза (НОМТ) у детей и дифференциальные отличия герминогениых опухолей крестцово-копчнковой области у детей, неорганных рабдомносарком и нейрогенных опухолей малого таза у детей.

2. Оценить возможности КТ в оценке местной распространенности Опухолевого процесса при НОМТ у детей,

3.. Определить возможности применения прицельных диагностических пункций под контролем КТ у детей с НОМТ.

4, Провести сравнительный анализ возможностей методов ультразвуковой н рентгеновской компьютерной томографии в диагностике и оценке эффективности проводимого химно - лучевого лечения при НОМТ у детей.

Научная новизна. Впервые изучены КТ-семиотика и дифференциальные отличия неорганных опухолей малого таза у детей в зависимости от их гистологического строения. Определены возможности КТ в оценке местной распространенности опухолевого процесса при планировании оперативною лечения.

Впервые изучены возможности и оптимальное использование ' компьютерной томографии в диагностике н оценхе эффективности хнмио -лучевого лечения НОМТ у детей.

Определены возможности применения диагностических пункций под контролем КТ у детей с НОМТ.

/ •

Практическая значимость работы. В результате проведенного исследования, проведена дета;7изацня КТ-семиотикн НОМТ у детей, внедрение которой в клиническую практику создает условия для расширения диагностических возможностей компьютерной томографии.

А

Показана высокая информативность КТ в оценке распространенности Ьпухолевого процесса для определения обьема предполагаемого оперативного вмешательства.

На основе сравнительного анализа возможностей методов ультразвуковой и рентгеновской компьютерной томографией определено оптимальное ¡их использование с . целью диагностики и контроля эффективности химио - лучевого лечения.

Показана высокая точность прицельных диагностических пункций под контролем КТ.

Внедрение в практику. Результаты исследования и основные положения диссертации внедрены в отделении рентгеновской компьютерной томографии С}НЦ РАМН, в практику НИИ детской онкологии ОНД РАМН и кафедры детской онкологии Российской медицинской академии последипломного образования врачей.

Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной научной конференции отделений НИИ детской онкологии, рентеновской компьютерной томографии ОНЦ РАМН и кафедры детской онкологии Российской медицинской академии последипломного образования врачей 27 мая 1994 г.

Основные положения диссертации доложены на научной конференции отделения рентгенодиагностики ОНЦ РАМН и на Московском обществе рентгенологов и радиологов (секция новых методов получения изображения) 14 декабря 1994 г.

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

Структура и обьелг диссертации. Диссертация изложена на_££сгстраннцах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав,

заключения, выводов и указателя литературы, содержит 6 таблиц и ^ иллюстраций.

Библиографичесий ухазатель содержит 46 работ отечественных и 44 работы зарубежных авторов.

Содержание работы.

Материалы и методы исследозашш.

Настоящая работа основана на всестороннем анализе результатов 238 КТ-исследовяиий у 90 детей с диагнозом неорганных опухолей малого таза и б детей с неопухолевыми образованиями малого таза, проходивших обследование и лечение в НИИ детской оикологии ОНЦ РАМН, которым было проведено исследование малого таза с помощью метода КТ за период с 1983-1993 пг.

В это число не включены больные с опухолями лнмфоидно -гемопоэтического ряда (лимфосгркома, ретикулосаркома), у которых локализация процесса в тазово - подвздошной области была единственной, определявшейся клинически. Все иашн наблюдения морфологически вернфицироваины. Распределение НОМТ у детей в гистологических группах представлена о таблице I.

Изучение возможностей КТ в диагностике НОМТ у детей и их сопостйзлеиие с методой УЗКТ проводилось в 4-х группах наблюдений (таблица 1)

Таб.№1 Структура неорганных опухолей малого таза у детей (%)

Прочие 13%

., , Гврминогениыв

Найротеиныв * . jj«^

22%

Саркомы мягких тханвй

гтл

В первую группу включены 37 (38%) больных детей с гермииогенными опухолями крестцово- копчиковой области, из них: 32 - со злокачественными формами, морфологически представленными незрелыми тератомами и гсрминогенными опухолями сложного строения, и 5 больных с доброкачественными формами, имеющими строение зрелых тератом. Средний возраст детей в дайной группе составил 2,5 года с преобладанием девочек в соотношении 3:1.

Вторую группу наблюдений составили 26 (27%) больных с саркомами мягких тканей тазовой локализации, в подавляющем большинстве представленные рабдомиосаркомамн. Средний возраст больных этой группы составил 7,5 лет с преобладанием мальчиков - 2:1.

Третья группа наблюдений состояла из 21 (22%) больного с • ненрогенными опухолями тазовой локализации, преимущественно представленными интрапарасакральнымн нейрогениыми опухолями (ИПСНО) или т. газ. "гантелями" - 15 детей. В данную группу включены также 3 больных с кейробластмамн нетипичной локализации и трое - с примитивными нейроэктодермальными опухолями (опухоль Аскииа). Средний, возраст детей с ИПСНО составил 6,2 года, соотношение девочек мальчиков одинаковое.

Четвертая группа включала 6 больных с доброкачественными опухолями, представленными десмовдамн (из общего числа 90 детей с НОМТ), а также 6 случаев неопухолевых образований малого тзза (воспалительные инфильтраты, пресакралъные кисты).

Методика проведенных исследований.

КТ - исследования большинству детей с НОМТ проводились на компьютерном томографе III поколения "Somatom DR-3" (фирмы "Siemens"), немногочисленная группа детей старшего возраста (старше 5-6 лет) проходила исследование на компьютерном томографе "Somatom SF" (Siemens). КТ - исследования младших возрасных групп, а также беспокойным детям, проводили в состоянии медикаментозного сна ребенка с целью предупреждения артефактов от движения.

Всем детям с НОМТ перед КТ-исследованием проводили специальную предварительную подготовку: очистительная клизма к пероральный прием 250 мл 5-7% раствора трехйодистого контрастного препарата (верографин, урографин) за 1,5 - 2 часа до исследования. В ряде случаев, особенно при значительной распространенности опухолевого процесса дополнительно применялось внутривенное введение 5,0 - 76% раствора верографнна с целью контрастирования полости мочевого пузыря. У 18 больных проводились прицельные диагностические пункции под контролем КТ.

Ультразвуковая компьютерная томография выполнялась на аппаратах "LC -3000", "Соноренжер -150", "Октосои", "DJ -2\"MJ -1000". Использовались датчики 3,5 -5,0 МГц. Подготовка состояла в исключении из рациона газообразующих продуктов.

Сопоставление результатов КТ и УЗКТ проводилось на основе определения .информативности этих методов в решении основных диагностических задач. Под "информативностью" подразумевалась частота правильных заключений, выраженная в процентах, в решении конкретной

*

диагностической задачи. Обработка производилась с помощью пакета статистических программ, ориентированных на выборку малого обьема.

Результаты исследования и их обсуждение.

КТ- семиотика неоргаиных опухолей малого таза у детей.

В своей работе нами составлен перечень основных КТ -признаков, на основе которых была детализирована ¡1 изучена 1СГ- семиотика и дифференциальные отличия различных гистологических типоа НОМТ у 90 детей с данными опухолями (таблица 2).

Анализ КТ - семиотики гермшюгенных опухолей крестцово -копчиковой области показал прямую зависимость между степенью зрелости этих опухолей и особенностями их КТ - изображения,

Так, во всех изученных нами случаях для зрелых тератом оказались характерными следующие КТ-прнзнаки : наружная локализация опухоли, наличие капсулы, отсутствие инвазии прилежащих струю гур, а также наличие во внутренней структуре опухоли костных включений, кнетозного и жирового компонентов, выявленных с помощью денситоыетрии. Кальцинация имела преимущественно сливной характер, а в ряде случаев представляла собой хорошо развитую костную ткань соответствующей плотности. Таким образом, наружная локализация и указанные особенности внутренней структуры с наличием элементов с высокой тканевой дифференцировкой, являются дифференциально - диагностическими признаками зрелости (доброкачественности) крестцово - копчиковых тератом.

В тоже время, подавляющее большинство (93,8%) злокачественных герминогенных опухолей (ЗГО) крестцово - копчиковой области имели преимущественно гомогенную внутреннюю структуру (87,5%) с соответствующими показателями шгкотканной плотности (КА=+20+45 ед.

Таблица ГО 2.

Частота основных КТ - признаков у доте.1 с гермииогеннымя рпухолямя (ГО) крестцово-копчиковой обитаете п-37, неогргапшмн рабдомиосаркомами(РМС) 0=25, интрапарасакряльнымя нейрогенными опухал вид таза (ИПСНО) п =15,

(.Форма опухоли: го РМС ИПСНО

ЗТ зго

а) солидная; 100 90,6 . 64

6) узловая; 9,4 . 36 •

в) "песочные часы". 2. Контуры опухоли: - - о 100

а) четкие, ровные; С 100 . -

б) четкие, неровные; • 12,5 16 80

в) нечеткие, неровные. 3. Внутренняя структура: - 65,6 84 20

- гомогенная; _ 87,5 80 13,3

- негомогенная за счет; ■

а) участков сниженной плотности; • - ' 12,5 20 -

б) кальцинатов; 80 - 86.8

в) участков хнетозно плотности; 100 ■ -

г) участков жировой плотности; 4. Изменения прилежащих костных структур: •« 40 т

а) деструкция или узурация; • 56,3 12 66,7

б) атрофия от давления. ' . - - - - 33,3

5. Инфильтрация тазовой клетчатки: • 68,7 60 13,3

б. Инфильтрация прилежащих мышц. 50 76

7. Инвазия органов таза. ■. 9,4 48 '

8. Инвазия сосудов. 6,2 • 36 20 '

9. Увеличение регионарных л/у. • - 28,1 40 20

Хауисфндда). Как видно из приведенных в таблице 2 данных, к наиболее частым КТ-признакам ЗГО относятся особенности местной распространенности опухолевого процесса на прилежащие мягкотканные и костные структуры: инфильтрация тазовой клетчатки (68,7%), вторичная деструкция копчика и крестцовых позвонков на уровне БЗ - Б5 в области их тесного прилежания (56,3%), а также распространение опухоли по межягодичной складке с инфильтрацией мышщ ягодиц и промежности (50%). Указанные -различия между зрелыми (доброкачественными) и злокачественными гермнногенными опухолями крест цово - копчиковой области, статистически достоверны (Р<0,05).

Клинически важным для диагностики ЗГО являлась по нашим данным положительная проба на наличие эмбрионального -альфа-фетопротеина (АФП), отмеченная у 97% больных, которая является опухолевым маркером данных опухолей. В 2-х наших наблюдениях повышенное содержание АФП свидетельствовало о прогрессированин опухолевого процесса даже при отсутствии изменений в крестцово • копчиковой области на КТ-томограммах.

Изученная нами группа сарком мягких тканей тазовой локализации в подавляющем большинстве случаев (96,2%) была представлена неорганными рабдомисаркомами с исходной локализацией из мышщ тазового дна (перианальная область и мягкие ткани промежности) - 64% и латеральных мягкотканных структур таза - 36%.

Отмечена высокая склонность неорганных тазовых рабдомисарком к рецидивам с образованием многоузловой формы опухоли (Н4%) в отличие от первичных рабдомиосарком, отображающихся в виде одиночного узла; различия статистически достоверны (Р<0.05).

Специфических особенностей внутренней структуры тазовых рабдомиосарком, позволяющих отличать их от других сарком мягких тканей, выявлено не было. Как правило, эти опухоли имели гомогенную структуру (8&?'о) с показателями плотности, близкими к соответствующим

характеристикам мышщ (КА=+30=63 ед.Н). Лишь при значительных размерах в центральных отделах рабдомиосаркомы выявлялись зоны пониженной плотности без четких контуров, за счет наличия участков некроза (20%).

Среди особенностей местной распространенности опухолевого процесса отмечены выраженный агрессивный мягкотканный рост с вовлечением в этот процесс нескольких групп мышщ (76%), а также довольно частая инвазия прилежащей тазовой клетчатки и органов малого таза (60% и 48% соответственно). Несмотря на высокую инвазивность рабдомиосарком, вторичная костная деструкция нами отмечена лишь в 12% случаях, что ие противоречит соответствующим показателям (11%) при наиболее частой локализации рабдомиосарком у детей в области головы и шеи, по материалам НИИ детской онкологии ОНЦ РАМН. (Поляков В.Г., 1993г.)

В своей работе мы йкратце остановились на дифференциально -диагностических критериях между иеорганными рабдомиосаркоми таза и рабдомиосаркомами, исходящими из мочевого пузыря и имеющими приблизительно равную частоту встречаемости (GeofTray.1987; Buxy., Sybhra, 1990). Результаты наших исследований показали, что при значительной распространенности опухолевого процесса, когда отмечается резкая деформация стенки мочевого пузыря и отсутствует четкая граница между опухолью и мочевым пузырем, определить исходную локализацию процесса по даннйм ЮГ затруднительно.

Нами выделены некоторые признаки, позволяющие отличать неорганную рабдомиосаркому от опухоли мочевого пузыря с экспансивным паравезикальным ростом. Так, преобладание внутрипузыркого компонента опухоли, тотальное неравномерное утолщение стенок пузыря и отсутствие т.н. масс-эффекта за счет сдавления извне - могут свидетельствовать об органной принадлежности опухоли. В ряде случаев, дополнительную информацию о состоянии мочевого пузыря вносит внутривенное введение 5-!0 мл. трехиодистого контрастного препарата с целью контрастирования его

полости, а при необходимости" - применение других методик, как ретроградная цистография или цистоскопия.

В исследованной группе боькых с нейрогенными опухолями малого таза преобладали интрапарасакралькые нейрогенные опухоли (ИПСНО) иди т.н. "песочные часы" (71,4%), большинство которых были представлены злокачественными формами - нейробластоыами и ганглионейробластомами (80%). К характерным КТ • проявлениям ИПСНО ыы относим их парасакральнуы локалнэацю с распространением в крестцовые отверстия или сакральный канал и преобладанием экстрасакрального компонента. Вторичные костные изменения в прилежащих отделах крестца отмечены у всех больных, в основном в виде краевой деструкции боковых масс крестца на уровне Б1-84 (66,6%), в остальных - в виде расширения крестцовых отверстий, иногда в сочетании с расширением крестцового канала за счег атрофии от давления (34,4%).

Особенностью внутренней структуры ИПСНО является специфический хлопьевидные тип кальцинации опухоли, отмеченный о Й6,б% наблюдений. Кальцинаты размерами 0,!-0,3 см, рассеянного характера, располагались преимущественно 9 зкстрасакральной части опухоли. Однако, статистической достоверности между специфической кальцинацией нейрогекной ■ опухоли и ее злокачественностью не выявлено. Поэтому наличие подобной кальцинации у ИПСНО не является дифференциально -диагностическим признаком злокачественности опухоли, так как она . наблюдалась как при недифференцированной форме нейробластомы, так и при высоко дифференцированной невриноме.

В группе ке'рогенных тазовых опухолей нам» изучены 3' случая примитивных нейроэктодермальных ппухояей (ПНЭО) или опухолей Аскина, ила т.н. периферических кейробластом, имеющих подвздошную и пресакральную локализацию. КТ • проявления подвздошных периферических нейробластом в обоих наблюдениях формально соответствовали картине саркомы Юннга подвзошной кости со свойственным ей »рсойподапием

внекостного компонент« над костно - деструктивным процессом. Б случае пресакральной локализации периферическое нейробластомы КТ - картина полностью соответствовала проявлениям ИПСНО. Известно, что (Stephenson, Bridge, 1992; Cavazzana, Ninfo, 1992), ПНЭО относятся к группе недифференцированных круглоклеточных опухолей и имеют "юингоподобное" строение, их точная диагностика' возможна только при электронной микроскопии с помощью цнтогенетического исследования.

Ограниченное число наблюдений доброкачественных опухолей (десиошш) и кеспухолевых образований малого таза (воспалительные инфильтраты и пресакральные кисты) у детей (12,5%) затрудняет возможность детального освещения их КТ - признаков. Основными критериями доброкачественности этих' образований являлось отсутствие инвазии прилежащих мягкотканных и костных структур. Мы полагаем что, ввиду неспецифичности КТ - проявлений, ведущая роль в диагностике данных образований принадлежит морфологическим исследованиям, за исключением кнсг, имеющих характерные признаки (наличке гладкостей ной капсулы и гомогенная жидкостная плотность).

Возможности КТ в оценке местной распространенности опухолевого проц есса при НОМТ у детей.

Оценка распространенности опухолевого процесса крайне важна доя определения обьема планируемого оперативного вмешательства и может повлиять на выбор лечебной тактики. Нами проанализированы возможности КТ в решении этого вопроса.

Для оценки эффективности КТ в оценке местной распространенности опухолевого поражения у детей с НОМТ, по показателям чувствительности, специфичности и точности, проводилось сравнение с операционными данными или результатами аутопсии. Показатели эффективности КТ в оценке распространенности опухолевого процесса были сопоставлены с соответствующими показателями ультразвуковой комьютерной томографии

(УЗКТ). Результаты КТ верифицированы таким образом у 73 больных, УЗКТ - у 62 детей с НОМТ (таб.3).

Т]б. №3 Эффективность КТ и УЗКТ в оцанхе распространенности опухолевого процесса при НОМТ у детей. .

Результаты у методы Истинно положит. Истинно отри цат. Ложно положит. Ложно отрицат Чувствительность Специфичность Точность

КТп=73 56 10 2 5 91,80% 63,30% 90,40%

УЗКТ п=62 35 8 4 15 70% 6в,70% 69,30%

С этой целью были использованы разработанные нами основные КТ-прнзнаки распространенности опухолевого процесса: инфильтрация тазовой клетчатки, прилежащих мышвд инвазия подвздошных сосудов, органов малого таза; увеличение регионарных лимфоузлов; вовлечение в опухолевый процесс прилежащих костных структур.

Как следует из приведенных в таблице 3 дйНных, КТ обладает очевидным преимуществом относительно УЗКТ по всем показателям. КТ позволяет не только детально охарактеризовать взваиморасположение опухоли с прилежащими органами и тканями, но и получить дополнительную информацию об изменениях в прилежащих костных структурах (деструкция или узурация, атрофия от давления, расширение крестцовых отверстий или сакрального канала), а также выявить интрасакральный компонент опухоли, что не удается выявить при УЗКТ.

Так, у 14 (23,5%) детей, после УЗКТ с помощью КТ были выявлены вторичные изменения в прилежащих отделах копчика и крестца, подтвержденные операцией. Это обстоятельство объясняется обьективными возможностями метода УЗКТ, не позволяющими оценивать состояние прилежащих к опухоли костных структур. Кроме того, у М (19%) из 63 детей с НОМТ, обследованных обоими методами, после УЗКТ, с помощью КТ уточнена степень вовлечения в опухолевый процесс прилежащей тазовой клетчатки и органов малого таза (мочевого пузыря, простаты и т.д.), что подтвержено на операции.

Отмечено, что зачастую сложности применения УЗКТ малого таза у детей возникали при выраженном пневматок кишечника в связи с нарушениями функции тазовых органов, что обусловливало неинформативность исследования или неоднозначность его результатов. В ряде случаев опухоли небольших размеров, расположенные вблизи крестца и подвздошных костей, визуализировались нечетко из-за помех для ультразвука от костных структур тазового кольца. Эти обьективные трудности осложняли интерпретацию зхографической картины и не позволяли получить однозначную информацию о наличии опухоли, что особенно важно прн подозрении на рецидив опухоли.

В случаях, когда при КТ отмечалось тесное прилежание опухолн к внутренним подвздошным сосудам и граница между ними не прослеживалась, или сосуды на фоне опухоли не дифференцировались, возникало подозрение на инвазию сосудов опухолью. Для уточнения степени вовлечения магистральных сосудов таза в опухолевый процесс, у ¡1 (12,2%) из 90 обследованных с помощью КТ детей с НОМТ малого таза, прибегли к ангиографии, причем в ряде случаев ангиографическн было выявлено прорастание опухолью внутренних подвздошных сосудов и мочевого пузыря (при неорганной рабдомиосгркоме), а в двух случаях - уточнена неопухолевая природа образования.

Таким образом, анализ показал высокую информативность КТ в предоперационной оценке распространенности опухолевого процесса при НОМТ у детей. КТ может быть рекомендована для определения обьема планируемого оперативного вмешательства, а также при неднозначности данных УЗКТ, особецнп при подозрении на рецидив. Для определения стгпени вовлечения магистральных сосудов в опухолевый процесс целесообразно акгиогр'афическое исследование.

Сравнительный анализ возможностей методов УЗКТ и КТ в даагностике и оценке эффективности химио - лучевого лечения при НОМТ у детей.

Применение новых методов получения изображения как УЗКТ и КТ Значительно упростило и ускорило диагностику НОМТ' у детей. Общеизвестными достоинствами этих методов является высокая информативность » неинвазивность. К достоинствам метода УЗКТ относится экономичность н доступность, отсутствие как лучевой нагрузки, так и применения специальной подготовки с применением реитгашконтраетных веществ. Преимущества КТ заключаются в высокой анатомической наглядности изображения, при относительной простоте интерпретации КТ -томограмм.

УЗКТ была выполнена параллельно с КТ с интерзалом 1-10 дней у 90 детей с НОМТ. Для детального анализа диагностических возможностей УЗКТ и КТ в диагностике НОМТ у детей был испсшьзоваи подход, предложенный Долгушиным Б.И. (1989) г. Сравнительный анализ основывался на определении информативности этих методов в решении 5 основных диагностических задач: выявление неорганных изменений малого таза; дифференцировха опухолевого и неопухолевого процесса; определение характера опухолевого процесса (добро-,, злокачественность); предположительный гистогенез опухоли; распространенность опухоли на прилежащие органы и ткан» (сы. табл. 4),

Таб. №4 Информативность УЗКТ « КТ (п*>ЭС) при первичной диагностик» НОМТ у датой (%)

Днагноетичасииа задачи Точная диагноет и*а Неолиоаивчиая диагностика ОшиВочк» я лиатостика

УЗКТ КТ УЗКТ КТ УЗКТ КТ

1. Наличиа иворганных иэмамэний »алого таза Tt,t ~ 1г,1 9,3 г.з

II. Выявленные иаманамии • опухоль вт.г «2,1 • 21.3 . 8.3 11.« в.в

111. Зиегачвстачичесть опуяопявого процесса вв.г ТТ.« 18,1 24.7 в,з

'V. Прадлолеасктельный гхстогвна» опухоли .а 33.1 14.4' в».» 46.3

V. Раслростраквниоеть на лрмлажаишв органы 72.3 »в,в 10,7 о,' .,,.11.« . ......«Л____

Под "информативностью" подразумевалась частота правильных заключений в процентах при решении конкретной диагностической задачи. Изучались не ретроспективные данные, а результаты исследований, на основании которых лечащим врачом формировался клинический диагноз.

Как следует из приведенных в таблице 4 данных, максимальной информативностью обладает КТ, статистически достоверно отличаясь от УЗКТ, при оценке распространенности опухоли на прилежащие органы н ткани (88,6% и 72,3% соответственно, Р< 0,05). Диагностические преимущества КТ по сравнению с УЗКТ при решении этой задачи рассмотрены выше.

Возможности КТ также превосходят УЗКТ в выявлении признаков злокачествености опухолевого процесса, на данном этапе разница в информативности этих методов достоверна (77,5% и 56,2% соответственно, Р< 0,05). Диагностические преимущества КТ связаны в основном с высокой информативностью метода в оценке распространенности опухоли на прилежащие структуры, свидетельствующей о злокачественности опухолевого процесса (инфильтрация тазовой клетчатки, инвазия мочевого пузыря, вторичная деструкция копчика или крестца), поскольку среди особенностей внутренней структуры НОМТ достоверных критериев их злокачественности выявлено не было. Исключение составляют зрелые тератомы, которые имеют дифференциально - диагностические критерии доброкачественности (наличие элементов с высокой тканевой днфференцировкой).

При дифференцировке опухолевых и неопухолевых обралпыиий малого таза у детей информативность КТ несколько превышает, но достоверно не отличается от УЗКТ (82,!% и 67,2%, Р>0,05),

Возможности КТ относительно низки при определении предположительного гистогенеза опухоли, достоверно не различаясь с УЗКТ (33,1% и 21,2% соответственно). 'Голыш зрелые тератомы и ИПСНО нменп специфические КТ - проявления (особенности локализации и внутренней

структуры), рассмотренные выше, что позволяет выссказаться об их гистологической принадлежности. Определение гистогенеза опухоли полностью является приоритетом морфологов, поэтому важное значение имеют прицельные диагностические пункции под контролем КТ, которая повышает их точность и соответственно, информативность (подробнее -ниже).

Анализ возможностей КТ и УЗКТ в выявлении неорганных изменений малого таза показал, что показатели информативности этих методов не имеют достоверных различий (91,3% и 78,6%, Р>0,05). Поэтому, для выявления неорганных опухолей малого таза у детей, можно использовать любой из этих методов.

Для детального анализа этого вопроса были сопоставлены регистрированные с помощью этих методов размеры и структура опухоли, динамика которых является основными критериями эффективности проводимого химио - лучевого лечения. Так из 68 детей с НОМТ, получавших химио - лучевое лечение, размеры опухоли и их динамика, зарегестрнрованные с помощью УЗКТ, были сопоставимы данными КТ - у 80% больных. Погрешность при УЗКТ составила в среднем 0,2-0,3 см. в определении каждого из 3-х (длинника, поперечника и вертикального) размеров опухоли. В 20% случаев оценка обьема опухолевого поражения по данным УЗКТ была обьективно затруднена из-за выраженного пневматоза кишечника у детей с нарушениями функции тазовых органов.

Наряду с сокращением размеров опухоли на фоне специального лечения, у 77,9% при КТ и у 69,1% при УЗКТ были выявлены структурные изменения опухоли, в виде появления или усиления ее негомогенности за счет неравномерного снижения плотности, в единичных случаях - появление мелких кальцниатов после лучевой терапии. В остальных 22,1% случаях при сокращении размеров опухоли, динамических изменений в ее структуре выявлено не было, причем, преимущественно в опухолях, проявлявшихся низкой плотностью, которая не менялась и после лечения.

При неизмененных размерах опухоли среди получивших хнмио -лучевое лечение, у 6 (8,8°/») больных при КТ и у 2 (2,9%) - при УЗКТ, выявлялось изменение структуры опухоли в виде неравномерного снижение плотности, что указывало на появление дегенеративных изменений в опухоли, свидетельствующих о положительной терапевтическом эффекте.

Таким образом, методы УЗКТ и КТ" обладают высокими возможностями в оценке критериев эффективности проводимого хнмио -лучевого лечения при НОМТ у детей, информативность нх достоверно не различается (78,6% и 91,3%, Р>0,05).

В то же время, учитывая доступность и экономичность, а также отсутствие лучевой нагрузки на зоны роста у детей, использование УЗКТ с целью контроля эффективности хнмио - лучевого лечения предпочтительнее, чей КТ. При («информативности УЗКТ или разноречивости клинических данных и результатов УЗКТ, особенно при подозрении на рецидив опухоли целесообразно применение КТ.

Применение диагностических пункций под контролем КТ при нсоргшшых опухолях малого таза у детей.

Прицельные диагностические пункции под контролем КТ были выполнены 18 детям - приблизительно у пятой части всех иеорганиых образований малого газа. Применение этой методики во всех случаях было вызвано необходимостью морфологической верификации процесса для выбора наиболее адекватной терапии.

Диагностические пункции под контролем КТ проводились в состоянии ' наркоза для исключения двигательной активности ребенка. При КГ -исследовании выбирали "срез" с оптимальным изображением объемного образования, после чего производили проекционную разметку на коже ребенка с помощью прикрепленных к ней игл, служащих ориентиром. Выбрав оптимальный доступ для введения пункцнонной иглы, визуально определяли необходимый угол наклона и измеряли глубину залегания

необходимого участка опухоли. После контрольного "среза", на котором определяли положение иглы в толще образования, производили аспирацию его алсментоЬ из нескольких участков - центральных и периферических; полученный материал фиксировался на стекла для немедленного цитологического исследования.

Диагностические пункции под контролем КТ были информативны у 16 пациентов (88,8%) с несрггнными образованиями, в остальных случаях -неинформативны из-за недостаточного количества взятого материала. В большинстве верицицированных случаев (81,2%) была получена информация о наличии опухолевых клеток и подтвержден злокачественный злокачественный характер процесса, а в 75% - уточнен гистогенез опухоли, причем в 1/2 случаев опухоли имели строение эмбриональной рабдоммосаркомы. Отмечено, что могут иметь значение йе только положительные результаты, но и неоднократные отрицательные, особенно при подозрении на рецидив, если материал взят из очага поражения.

У 11,2% детей, с подозрением на неоргвиную опухоль малого таза, с помощью прицельных пункций под контролем КТ был подтвержден чсопухолевый характер образования (воспалительные ифильтраты и псевдоопухоль).

Проведение пункциокной аспирациоииой биопсии под контролем КТ, с одной стороны, придает КТ - исследованию инвазнвный характер, а с другой стороны, сочетание этих методов повышает точность диагностических пункций и их информативность, что крайне важно при подозрении на рецидив опухоли, а таже для исключения опухолевой природы выявляемого образования.

ВЫВОДЫ

1. Компьютерная томография является Высокоииформативным методом в выявлении и оценке распространенности неорганных опухолей

малого таза у детей (чувствительность - 91,8%, специфичность - 83,3%, точность - 90,4%).

2. Выявлены специфические КТ - признаки, характерные для зрелых тератом: наличие капсулы, отсутствие инвазии прилежащих структур, наличие высокодифференцнрованных тканевых элементов (жидкостные, костные и жировые включения) - 100%; для' иитрапарасакральных нейрогенных опухолей: парасакральная локализация в форме "Песочных часов* с наличием внугрисакралыюго компонента (88,2%), вторичные костные изменения в крестце (краевая деструкция, атрофия от давления, расширение крестцовых отверстий) - 66,6%, хлопьевидный тип кальцинации внутренней структуры (86,6%).

3. Характерными КТ - признаками неорганных тазовых рабдомиосарком являются: агрессивный рост с вовлечением нескольких групп мышщ (76%), инвазия органов малого таза (мочевого пузыря, простаты) - 60%.

4. Применение прицельных диагностических пункций под контролем КТ повышает их точность (информативность - 88,8%).

5. Возможности КТ превышают УЗКТ в оценке распространенности и дифференцир'овке злокачественности опухолевого процесса. (67,7 и 88,6%; 56,2 и 77,5%).

6. УЗКТ достоверно не уступает КТ в определении критериев эффективности химио - лучевого лечення (78,6 н 91,3%) и можег применяться с целью его оценки. При неинформативности или разноречивости клинических данных и результатов УЗКТ (особенно при подозрении на рецидив) целесообразна КТ.

Список научных работ, опубликованный ро теме диссертации;

1 Роль рентгеновской компьютерной томографии в KOMimekviu.it пиапюстнке тератом крестцово - копчиковой области у детей. "Дек >. м

онкология", 1993, п 2, стр. 32-35.(в соавторства с И.В.Нечушкиной, И.А.Турабовым, В.А.Старовойтовым и И.В.Бондарь).

2. Место и .роль лучевых методик в диагностике Злокачественных гермииогеиных опухолей крестцово - копчиковой области у детей. Тезисы' докладов "Актуальные вопросы детской хирургии и пограничных областей", Ижевск, 1994, стр. 115-116. (в соавторстве с И.А.Турабовым и А.Н.Задориным).

3. Сравнительные возможности рентгеновской компьютерной томографии и ультразвуковой компьютерной томографии в диагностике и

N

мониторинге неорганных опухолей малого таза у детей. Труды I съезда онкологов Узбекистана. ^Диагностика злокачественных опухолей*., т.2, Ташкент 1994, стр. 5-6. (в соавторстве с И.В. Бондарь, И.В. Нечушкина, Б.И. Долгушин, Л.В. Валентей, И.А. Турабов).