Ультразвуковая колоноскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки

Ваганов, Юрий Евгеньевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ультразвуковая колоноскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ваганов, Юрий Евгеньевич Москва 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковая колоноскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки

РГБ ОД

1* MAP 2002

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР КОЛОПРОКТОЛОГИИ

На правах рукописи

ВАГАНОВ Юрий Евгеньевич

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ КОЛОНОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.00.27 - хирургия 14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2002

Работа выполнена в Государственном Научном Центре колопроктологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации (директор - академик РАМН профессор Г.И. Воробьев)

Научные руководители:

доктор медицинских наук В.В. Веселов доктор медицинских наук Л.П. Орлова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.M. Нечипай доктор медицинских наук П.В. Царьков

Ведущая организация - РМАПО

Защита состоится 27 февраля 2002. г. в 14 часов на заседании специализированного совета (К-208.021.01) при Государственном Научном Центре колопроктологии МЗ РФ по адресу: 123154, г. Москва, ул. Саляма Адиля, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦК МЗ РФ. Автореферат разослан 23 января 2002 г.

Ученый секретарь

специализированного ученого совета

кандидат медицинских наук C.B. Нехрикова

\JL

./ ? ;

' У У

В настоящее время несмотря на успехи современной медицины в выявлении новообразований толстой кишки, вопросы их уточняющей диагностики не потеряли своей актуальности. В последние годы в структуре онкологических заболеваний рак толстой кишки вышел на третье место. Интерес к проблеме диагностики новообразований толстой кишки обусловлен заметным ростом заболеваний данной локализации, как в России, так и в экономически развитых государствах мира [Воробьев Г.И., 1998; Чиссов В.И., 2000].

В большинстве стран в национальную политику здравоохранения включены программы раннего обнаружения рака толстой кишки. Программы скрининга направлены не только на раннее выявление больных раком толстой кишки, но и аденомами. Риск злокачественной трансформации аденом толстой кишки расценивается в пределах от 3 до 85%, который значительно возрастает с увеличением размеров образования от 3 см и более [Веселов В.В., 1997]. Высокий риск малигнизации аденом толстой кишки обусловливает необходимость их ранней диагностики.

Для определения тактики лечения на дооперационном этапе необходимо иметь более полную информацию о состоянии основания внешне доброкачественных аденом, о глубине инвазии стенки кишки злокачественной опухолью, о вовлечении в нее прилежащих к толстой кишке органов и тканей, о пораженности метастазами околокишечных лимфатических узлов.

Широко применяемые в настоящее время рутинные эндоскопические и рентгенологические исследования не позволяют достоверно оценить глубину опухолевой инвазии при раке толстой кишки, а также оценить состояние околокишечных лимфатических узлов. Для этих целей применяют ультразвуковое исследование толстой кишки через переднюю брюшную стенку и эндоректальную ультрасонографию. По данным Орловой Л.П. (1998) с помощью первой методики рак ободочной и прямой кишок можно диагностировать, если опухоль инфильтрирует кишку

до мышечного слоя и занимает не менее половины окружности ее стенки. Ультразвуковое же ректальное исследование позволяет дать точный ответ на эти вопросы. Однако методика ограничена неполным осмотром прямой кишки (до 10-12 см от края ануса) и отсутствием визуального контроля за продвижением эндоректального датчика.

Поэтому продолжается поиск новых, более информативных и безопасных методов исследования новообразований толстой кишки, которые смогли бы расширить возможности объективной диагностики.

Появление в арсенале аппаратно-инструментальной базы ГНЦ колопроктологии МЗ РФ первого в нашей стране ультразвукового колоноскопа позволило начать освоение нового для нас метода диагностики заболеваний толстой кишки (ультразвуковой колоноскопии), приобрести первый опыт клинического применения нового технического средства диагностики, оценить возможности метода в выявлении новообразований и интерпретации получаемой диагностической информации, определить преимущества нового метода в уточняющей диагностике опухолевых поражений толстой кишки.

Оценка состояния основания внешне доброкачественных аденом, определение глубины опухолевой инвазии кишечной стенки при раке, а также оценка состояния околокишечных лимфатических узлов могут быть осуществлены с помощью этого нового метода, позволяющего выполнять внутриполостные ультразвуковые исследования прямой и ободочной кишок в непосредственном контакте с новообразованием и кишечной стенкой, под постоянным визуальным контролем, на протяжении всей анатомической протяженности органа.

Определение возможностей и ценности ультразвуковой колоноскопии в диагностике новообразований толстой кишки является важной научно-практической задачей и актуальной темой настоящего исследования.

Цель и задачи исследования

Целью настоящей работы является расширение пределов возможностей объективной уточняющей диагностики эпителиальных новообразований прямой и ободочной кишки путем отработки и внедрения в отечественную медицинскую практику метода ультразвуковой колоноскопии.

Для достижения этой цели нами поставлены следующие задачи:

1. Отработать методику ультразвуковой колоноскопии при эпителиальных новообразованиях толстой кишки.

2. Оценить возможности метода в распознавании аденом и рака толстой кишки.

3. Изучить возможности метода в диагностике глубины опухолевой инвазии кишечной стенки при раке толстой кишки.

4. Определить возможности метода в оценке состояния околокишечных лимфатических узлов.

5. Провести сравнительный анализ диагностической ценности ультразвуковой колоноскопии при эпителиальных новообразованиях толстой кишки по отношению к диагностическим возможностям рутинной колоноскопии, ирригоскопии и ультразвукового эндоректального исследования.

Научная новизна

Впервые в России освоена и применена методика проведения ультразвукового эндоскопического исследования в диагностике новообразований толстой кишки. Научная новизна работы состоит в обосновании необходимости проведения ультразвуковой колоноскопии для дифференциальной диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки, для оценки распространенности злокачественных опухолей, в том числе для обнаружения метастатического поражения околокишечных лимфатических узлов. Решение обозначенных задач позволяет оптимизировать лечебную тактику и обоснованно применять у конкретных больных либо малоинвазивные лечебные технологии, либо хирургические вмешательства оправданного и обоснованно спланированного объема. Выявлены и оценены недостатки и технические ограничения в клиническом применении данного метода.

Практическая значимость

Внедрение освоенной ультразвуковой диагностической методики в практику работы онкологических, колопроктологических и хирургических стационаров улучшит результаты объективной диагностики, что будет иметь важное значение в выработке лечебной тактики.

В процессе работы определены показания к применению ультразвуковой колоноскопии в клинической практике.

Ультразвуковая колоноскопия позволит ускорить время обследования пациентов до начала лечения, уменьшить частоту диагностических ошибок, оптимизировать лечебный процесс.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковая колоноскопия является достоверным методом в дифференциальной диагностике аденом и рака толстой кишки.

2. Ультразвуковая колоноскопия - высокоэффективный метод в установлении глубины опухолевой инвазии кишечной стенки.

3. С помощью внутрипросветного ультразвукового исследования толстой кишки возможно обнаружение регионарных лимфатических узлов и определение характера их поражения.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована на совместной научной конференции кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования и Государственного Научного Центра колопроктологии МЗ РФ г. Москва, 9 ноября 2001 г.

Внедрение в практику

Научные положения, выводы и рекомендации, содержащиеся в работе нашли широкое применение в практике онкопроктологического отделения, а также в отделениях хирургии ободочной кишки, общей и лапароскопической колопроктологии Государственного научного Центра колопроктологии МЗ РФ.

Структура и объем работы

рисунками и 18 таблицами. Список литературы включает 154 источников, из них 34 отечественных.

По материалам диссертации опубликовано четыре научные работы, сделано три доклада на научно-практических конференциях в ГНЦ колопроктологии (1998, 2000, 2001), а также доклады на Всеукраинской конференции эндоскопистов в г. Гурзуф (1998), на научно-практической конференции медицинских учреждений при управлении делами президента РФ (1998), на международном симпозиуме Япония - Россия в г. Москве в 1999 г., на заседании Столичного центра врачей и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, в г. Москве в 2001 г. и на 7-ой Российской гастроэнтерологической неделе в г. Москве в 2001 г.

Содержание работы

В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования и лечения 93 пациентов (40 мужчин и 53 женщины, в возрасте от 31 до 83 лет), у которых с помощью ультразвуковой колоноскопии на дооперационном этапе было исследовано 95 новообразований толстой кишки. В 91 наблюдениях выявлено по одному, а в 2 случаях по два изолированных одно от другого новообразования. Все результаты внутрипросветного ультразвукового исследования верифицированы патоморфологическими исследованиями макропрепарата. Учитывая вышеизложенное мы имели полную и объективную информацию для оценки значения и роли ультразвуковой колоноскопии в диагностике новообразований толстой кишки.

При непосредственном проведении ультразвукового эндоскопического исследования использовалась эндоскопическая ультразвуковая система иМ-20, имеющая радиальный, механический ультразвуковой датчик частотой 7,5 МГц диаметром 1,3 см и глубиной сканирования до 12см, в комплекте с ультразвуковым колоноскопом

сканирования до 12см, в комплекте с ультразвуковым колоноскопом производства фирмы "Olympus" (Япония) типа CF-UM20.

Существуют две методики ультразвуковой колоноскопии - методика с наполнением исследуемого участка кишки водой и методика с раздуванием резинового баллона на дистальном конце аппарата. Было проведено 71 исследование по методике с наполнением кишки водой, 7 раз использовалась баллонная методика и в 15 случаях применялись обе методики. В результате исследования обнаружено значительное преимущество методики с наполнением кишки водой перед баллонной методикой. При заполнении кишки водой не происходит сдавления опухоли и стенки кишки баллоном, ультразвуковой колоноскоп без раздутого баллона легче движется по кишке, имеет возможность работать в условиях значительно уменьшенного остаточного просвета кишки и обладает меньшей травматичностью.

Установлено, что чувствительность ультразвуковой колоноскопии в дифференциальной диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки составила 96,7%, специфичность - 82,4%, положительная предсказательная ценность составила 90,7%, отрицательная предсказательная ценность - 93,3% (таблица 1).

Точность ультразвуковой колоноскопии в определении наличия или отсутствия опухолевой инвазии в стенку толстой кишки составила 91,6%. Необходимо отметить, что точность в диагностике рака (97,6%) значительно выше, чем в диагностике аденом (82,4%), это не случайно, так как любой артефакт или неопухолевое изменение в стенке кишки, из-за сложности в дифференциальной диагностике, трактовалось нами как инвазивное поражение.

Таблица 1.

Сопоставление результатов ультразвуковой колоноскопии с данными патоморфологического исследования удаленного макропрепарата.

Патоморфологическое заключение Всего Результаты ультразвуковой колоноскопии

Совпадение Расхождение

Абс.ч % Абс.ч %

Аденома 34 28 82,4 6 17,6

Малигнизированная аденома 19 18 94,7 1 5,3

Рак 42 41 97,6 1 2,4

Общее число 95 87 91,6 8 8,4

Правильное определение глубины опухолевой инвазии стенки толстой кишки возможно в 75,4%, при этом наилучшие результаты получены при установлении инвазии ТЗ и Т4, где точность диагностики составила 88,2 и 100% соответственно.

При анализе результатов ультразвукового исследования новообразований толстой кишки различного морфологического строения был сделан вывод о том, что нет четких различий в интенсивности

ультразвуковых сигналов аденомы и рака. Было отмечено, что пониженная интенсивность ультразвукового сигнала более характерна для злокачественных новообразований (92,3%), однако из всех случаев рака новообразования с пониженной эхогенностью составили лишь 19,7%. Возможный диагностический вклад такого параметра как эхогенность опухоли требует дальнейшего изучения. При изучении зависимости ультразвуковой структуры новообразования от его морфологического строения было установлено, что каких-либо закономерностей, пригодных для идентификации гистогенеза опухоли не обнаружено (включенные в анализ наблюдения опухолей с однородной ультразвуковой структурой были в 52% случаев представлены доброкачественными новообразованиями и в 48% - злокачественными).

При анализе факторов, влияющих на точность ультразвуковой оценки глубины инвазии кишечной стенки опухолью установлено:

1. При опухолях ободочной кишки показатель точности (81%) выше, чем при опухолях прямой кишки (72,5%). Это объясняется тем, что параректальная клетчатка больше чем серозная оболочка подвержена воздействию воспалительной инфильтрации, которую при ультразвуковой колоноскопии можно ложно принять за опухолевую.

2. При опухолях размерами менее 2 и более 5см показатель точности составил 85,7 и 88,2% соответственно, в то время, как при размерах опухоли от 2 до 5 см - 66,7%. Новообразования размером более 5см чаще прорастают всю стенку кишки и за ее пределы, поэтому граница инвазии хорошо видна и точность диагностики высока. При опухоли до 2см во время исследования на срез датчика попадает весь ее массив, она редко кровоточит и позволяет прицельно подвести аппарат, что также позволяет получать наилучшие результаты.

3. При опухолях блюдцеобразной формы показатель точности -100%, в то время, как при полиповидной (75%) и инфильтративной (68,8%). Высокая точность при блюдцеобразных опухолях связана с тем, что

их разрыв, обусловленный наличием язвенного дефекта.

Оценены возможности ультразвуковой колоноскопии в визуализации и идентификации характера околокишечных лимфатических узлов. Точность ультразвуковой колоноскопии при визуализации регионарных лимфатических узлов составила 80,3%, чувствительность -90,9%, специфичность - 74,4%. В оценке характера визуализированных околокишечных лимфатических узлов по ультразвуковым признакам точность диагностики составила 63,6% (таблица 2).

Таблица 2.

Выявляемость околокишечных лимфатических узлов при ультразвуковой колоноскопии в сравнении с результатами макроскопического изучения операционного материала

Патоморфологи-ческая оценка наличия лимфатических узлов Всего Результаты ультразвуковой колоноскопии

Совпадение Гипо-диагностика Гипердиагностика

Абс. % Абс. % Абс. %

Наличие лимфатических узлов 22 20 90,9 2 9,1 - -

Отсутствие Лимфатических узлов 39 29 74,4 - - 10 25,6

Общее число 61 47 80,3 2 3,3 10 16,4

Отмечены нередкие случаи трактовки выявленных изменений как метастазов рака в околокишечные лимфатические узлы, в то время как истинный характер этих изменений, оцененный при патоморфологическом исследовании, оказывался воспалительным. В этой связи, несмотря на высокую точность в определении метастатического характера поражения лимфатических узлов (81,8%) говорить о высокой эффективности ультразвуковой колоноскопии в дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных изменений регионарных лимфатических узлов не представляется возможным.

В сравнительном аспекте изучена разрешающая возможность ультразвуковой колоноскопии и других инструментальных методов диагностики. По всем критериям оценки эффективности метода ультразвуковая колоноскопия превосходит рутинную (точность выше на 9,5%, чувствительность - на 8,2%, специфичность - на 11,8%), также при рутинной колоноскопии невозможна оценка факта наличия и глубины опухолевой инвазии стенки толстой кишки.

Ультразвуковая колоноскопия по диагностической эффективности превосходит и рентгенологический метод исследования новообразований толстой кишки. Точность ультразвуковой колоноскопии оказалась выше на 6,7%, чувствительность - на 20%, специфичность - на 10%. С помощью рентгенологического метода диагностически возможна оценка наличия опухолевой инвазии стенки кишки, в то время как детальная оценка глубины инвазии выходит за пределы диагностических возможностей метода.

Ультразвуковая колоноскопия, проведенная у тех же больных, превосходит эндоректальную ультрасонографию только по критерию чувствительности (100% против 90,9%), по остальным показателям разрешающая способность методов сопоставима. Однако, возможности эндоректальной ультрасонографии ограничены небольшими пределами осмотра (не выше уровня 10 - 12 см от ануса) и отсутствием визуального контроля за проведением датчика по кишке.

Таким образом, ультразвуковая колоноскопия является наиболее информативным, неинвазивным, повторяемым, безопасным методом объективной уточняющей диагностики эпителиальных новообразований толстой кишки, диагностическая эффективность которой значительно превосходит таковую всех рутинных методов аппаратно-инструментальной диагностики, применявшихся до настоящего времени в клинической онкологии. Установленные нами достаточно высокие показатели диагностической точности, специфичности, чувствительности, положительной и отрицательной предсказательной ценности в последующем, по мере накопления практического опыта могут оказаться существенно выше, чем те, которые получены нами и представлены в настоящей работе в качестве результатов завершенного научного исследования.

Выводы

1. Ультразвуковая колоноскопия - высокоинформативный метод, позволяющий в рамках единого исследования дифференцировать злокачественные новообразования, расположенные в пределах слизистого и подслизистого слоев от доброкачественных аденом и от злокачественных опухолей, проникающих в глубокие слои кишечной стенки, что способствует выбору оптимального метода лечения.

2. Методика выполнения ультразвуковой колоноскопии при заполнении исследуемого сегмента кишки водой предпочтительнее баллонной методики: отсутствует, искажающее структуру ультразвуковых слоев стенки кишки, давление баллоном на опухоль и ее травматизация, становится возможным перемещение эндоскопа в кишке при проведении исследования в условиях небольшого (до 1,5 см) остаточного просвета кишки.

3. Возможности ультразвуковой колоноскопии в оценке наличия и

глубины опухолевой инвазии (точность - 91,6%, чувствительность - 96,7%, специфичность - 82,4%, положительная предсказательная ценность - 90,7%, отрицательная предсказательная ценность - 93,3%) позволяет приблизить точность метода в распознавании характера новообразования к результатам патоморфологического исследования операционного материала.

4. Ультразвуковая колоноскопия - эффективный метод выявления измененных регионарных околокишечных лимфатических узлов (точность -80,3%, чувствительность - 90,9%, специфичность - 74,4%), гораздо менее эффективный в оценке характера этих изменений (точность - 63,6%).

5. Ультразвуковая колоноскопия достоверно превосходит по информативности, точности, специфичности и чувствительности другие рутинные методы диагностики (колоноскопия, рентгенологическое исследование), обладая достоинствами каждого из них. Ультразвуковая колоноскопия и ультразвуковое эндоректальное исследование имеют близкие результаты в дифференциальной диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки.

Практические рекомендации

1. Ультразвуковая колоноскопия должна выполняться после проведения рутинной колоноскопии с целью объективно уточняющей диагностики характера и местной распространенности обнаруженных эпителиальных новообразований и оптимизации лечебной тактики.

2. Методика выполнения ультразвуковой колоноскопии в заполненном водой сегменте толстой кишки, в силу обнаруженных ее преимуществ, предпочтительнее баллонной методики.

3. Ультразвуковая колоноскопия малоинформативна при исследовании новообразований на длинной ножке и при стенозирующих опухолях, поэтому ее выполнение в подобных случаях нецелесообразно.

Перечень научных трудов по теме диссертации.

1. Кузьмин А.И., Веселов В.В., Ваганов Ю.Е., Скридлевский С.Н. "Роль EUS в определении целесообразности эндоскопической полипэктомии толстой кишки." // В сб. "Новости от доктора ЭНДО", 1999, №8, с. 3-4.

2. Орлова Л.П., Веселов В.В., Капуллер Л.Л., Скридлевский С.Н., Ваганов Ю.Е. "Ультразуковая колоноскопия - новые возможности в диагностике новообразований толстой кишки". //Ультразвуковая и функциональная диагностика. Москва, 2001, № 3, с.16-24.

3. Веселов В.В., Орлова Л.П., Кузьмин А.И., Ваганов Ю.Е., Скридлевский С.Н. "Ультразвуковая колоноскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки". //Пособие для врачей. Москва, 2001г.

4. Kouzmine A.I., Vesselov V.V., Vaganov Yu.E., Skridlevsky S.N. "Assessment of Reasonability of Endoscopic Colonic Polypectomy by EUS" //Japan-Russia international medical Symposium VII, Abstracts, 1999, p. 91.

Оглавление диссертации Ваганов, Юрий Евгеньевич :: 2002 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений.

2.2. Методы исследований.

2.2.1. Аппаратура и инструментарий.

2.2.2. Методика диагностической колоноскопии.

2.3. Ультразвуковая семиотика и диагностика новообразований толстой кишки.

2.4. Подготовка пациентов к ультразвуковой колоноскопии.

2.5. Основные принципы выполнения ультразвуковой колоноскопии.

2.6. Методические приемы проведения ультразвуковой колоноскопии при новообразованиях толстой кишки.

2.6.1. Методика с заполнением резинового баллона водой.

2.6.2. Методика ультразвукового эндоскопического исследования с заполнением исследуемого участка кишки водой.

2.6.3. Методика проведения ультразвукового исследования лимфатических узлов.

2.7. Методики статистического анализа полученных результатов.

ГЛАВА III. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ

ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Возможности ультразвуковой колоноскопии в распознавании аденом и рака толстой кишки.

3.2. Метод ультразвуковой колоноскопии в диагностике опухолевой инвазии кишечной стенки при раке толстой кишки.

3.3. Возможности метода ультразвуковой колоноскопии в оценке состояния околокишечных лимфатических узлов.

3.4. Сравнение разрешающих возможностей ультразвуковой колоноскопии и других инструментальных методов исследований в диагностике новообразований толстой кишки.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Ваганов, Юрий Евгеньевич, автореферат

Актуальность исследования

Несмотря на успехи современной медицины в выявлении новообразований толстой кишки, вопросы их уточняющей диагностики не потеряли своей актуальности. В настоящее время в структуре онкологических заболеваний рак толстой кишки вышел на третье место. В связи с отсутствием успехов ранней диагностики данного заболевания (4,26), по прогнозу на 2001г., колоректальный рак в России займет первое место среди злокачественных новообразований из-за наличия распространенных форм более чем у 70% больных, неоперабельных форм у 20%, осложненных у 60%.

В большинстве стран в национальную политику здравоохранения включены программы раннего обнаружения рака толстой кишки. Программы скрининга направлены не только на раннее выявление больных раком толстой кишки, но и аденомами. Риск злокачественной трансформации аденом толстой кишки расценивается в пределах от 3 до 85%, который значительно возрастает с увеличением размеров образования от 3 см и более (3, 27). Высокий риск малигнизации аденом толстой кишки обусловливает необходимость их ранней диагностики.

Широко применяемые в настоящее время рутинные эндоскопические и рентгенологические исследования (4) не позволяют достоверно оценить глубину опухолевой инвазии при раке толстой кишки, а также оценить состояние околокишечных лимфатических узлов. Для этих целей применяют ультразвуковое исследование толстой кишки через переднюю брюшную стенку (13) и эндоректальную ультрасонографию (15, 29, 41, 64, 93, 122). По данным Орловой Л.П. (1998) с помощью первой методики рак ободочной и прямой кишок можно диагностировать, если опухоль инфильтрирует кишку до мышечного слоя и занимает не менее половины окружности ее стенки. Ультразвуковое же ректальное исследование позволяет дать точный ответ на эти вопросы. Однако методика ограничена неполным осмотром прямой кишки (до 10-12 см от края ануса) и отсутствием визуального контроля за продвижением зндоректального датчика.

Оценка состояния основания внешне доброкачественных аденом, определение глубины опухолевой инвазии кишечной стенки при раке, а также оценка состояния околокишечных лимфатических узлов могут быть осуществлены с помощью нового метода ультразвуковой колоноскопии, позволяющего выполнять внутриполостные ультразвуковые исследования прямой и ободочной кишок в непосредственном контакте с новообразованием и кишечной стенкой, под постоянным визуальным контролем, на протяжении всей анатомической протяженности органа.

Определение возможностей и ценности данного метода (ранее не применявшегося в медицинской практике в нашей стране) в диагностике новообразований толстой кишки является важной научно-практической задачей и актуальной темой настоящего исследования.

Цель исследования

Расширение пределов возможностей объективной уточняющей диагностики эпителиальных новообразований прямой и ободочной кишки путем отработки и внедрения в отечественную медицинскую практику метода ультразвуковой колоноскопии.

Задачи исследования

Для достижения этой цели нами поставлены следующие задачи:

1. Отработать методику ультразвуковой колоноскопии при эпителиальных новообразованиях толстой кишки.

2. Оценить возможности метода в распознавании аденом и рака толстой кишки.

4. Определить возможности метода в оценке состояния околокишечных лимфатических узлов.

Научная новизна

Практическая значимость

В процессе работы определены показания к применению ультразвуковой колоноскопии в клинической практике.

Внедрение в практику

Положения, выносимые на защиту

Ультразвуковая колоноскопия является достоверным методом в дифференциальной диагностике аденом и рака толстой кишки.

Ультразвуковая колоноскопия - высокоэффективный метод в установлении глубины опухолевой инвазии кишечной стенки.

С помощью внутрипросветного ультразвукового исследования толстой кишки возможно обнаружение регионарных лимфатических узлов и определение характера их поражения.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 18 таблицами. Список литературы включает 154 источников, из них 34 отечественных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ультразвуковая колоноскопия в диагностике эпителиальных новообразований толстой кишки"

Выводы

3. Возможности ультразвуковой колоноскопии в оценке наличия и глубины опухолевой инвазии (точность - 91,6%, чувствительность - 96,7%, специфичность - 82,4%, положительная предсказательная ценность - 90,7%, отрицательная предсказательная ценность - 93,3%) позволяет приблизить точность метода в распознавании характера новообразования к результатам патоморфологического исследования операционного материала.

4. Ультразвуковая колоноскопия - эффективный метод выявления измененных регионарных околокишечных лимфатических узлов (точность

80,3%, чувствительность - 90,9%, специфичность - 74,4%), гораздо менее эффективный в оценке характера этих изменений (точность - 63,6%).

Практические рекомендации

1. Ультразвуковая колоноскопия должна выполнятся после проведения рутинной колоноскопии с целью объективно уточняющей диагностики характера и местной распространенности обнаруженных эпителиальных новообразований и оптимизации лечебной тактики.

3. Ультразвуковая колоноскопия малоинформативна при исследовании новообразований на длинной ножке и при стенозирующих опухолях, поэтому ее выполг ение в подобных случаях нецелесообразно.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Ваганов, Юрий Евгеньевич

1. Араблинский В.М., Мушникова В.Н. Рентгенодиагностика заболеваний толстой кишки.//Хирургия.- 1983.- № П.- С.91-94.

2. Араблинский В.М., Стрекаловский В.П. О причинах ошибочной диагностики рака ободочной кишки.// Клин, мед.- 1982.- № 7.- С.86-89.

3. Веселое В.В. Эндоскопическое лечение больных с большими и гигантскими аденомами толстой кишки. Дисс. докт. мед. наук.- М. 1997.

4. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. Диагностика и лечение рака толстой кишки.// Русский медицинский журнал.- 1998.- Т.6.- №19.-С.1244-1256.

5. Гуревич Р.Н., Иоффе B.C. Рентгенологическое исследование. // В кн.: Болезни кишечника. Под ред. Гребенева А.Л., Мягковой Л.П.- М.- Медицина.-1994.- С.91-93.

6. Еропкин П.В. Хирургическое лечение рака прямой кишки с предоперационным эндолимфатическим введением масляного раствора дибунола.//Дис. канд.мед.наук.- М.- 1979.- С.143.

7. Зедгенидзе Г.А., Цыб А.Ф. Клиническая лимфография.// М. Медицина.- 1977.

8. Лемешко 3. А. Ультрасонография в диагностике заболевании желудочно-кишечного тракта. Дис. докт. мед. наук.- М.- 1990.

9. Михайлова А.Н. Рентгенодиагностика основных болезней ободочной и прямой кишок.// Минск.- Беларусь.- 1985.- С.110.

10. Моисеенко С.И., Блинов Н.Н. Сравнительное изучение колоноскопии и ирригоскопии в качестве первого этапа обследования больных с подозрением на рак толстой кишки.// Вопросы онкологии.- 1993.- Т.39., № 13.- С.80-84.

11. Мушникова В.Н., Араблинский В.М., Стрекаловский В.П., Маркова Е.В. Особенности рентгенодиагностики малого рака толстой кишки.// Вестник рентгенологии и радиологии.- 1985.- № 4.- С.22-28.

12. Одарюк Т.С. Севостьянов С.И., Митьков В. В. , Орлова Л.П. Сравнительная оценка методов диагностики рецидивов рака прямой кишки после радикальных операций.// Вопросы онкологии.- 1989.- № 5.- С. 1097-1103.

13. Орлова Л.П. Клиническое значение ультрасонографии в диагностике рака толстой кишки.// Русский медицинский журнал.- 1998.- Т.6.- №19.-С.1258-1263.

14. Орлова Л.П. Ультразвуковое исследование толстой кишки.// В кн.: Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. М.- Видар.- 1997.- Т.З.- С.295-307.

15. Орлова Л.П. Ультрасонография в диагностике заболеваний прямой кишки и параректальной области.// Дис. докт.мед.наук. М.- 1992.

16. Орлова Л.П., Маркова Е.В., Чуприна Л.П. Предоперационная оценка местного распространения опухоли прямой кишки с помощью ультрасонографии.// Вестн. хирургии.- 1989.- № 2.- С.33-37.

17. Орлова Л.П., Одарюк Т.С., Саламов К.Н. и др. Интраоперационная ультрасонография при опухолевом поражении толстой кишки.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1996.- №3.- С.82-84.

18. Орлова Л.П., Саламов К.Н., Максимова Л.В., Трубачева Ю.Л. Интраоперационная ультрасонография у больных раком толстой кишки.// Визуализация в клинике.- 1998.- №13.- С.28-31.

19. Рабухина Н.А. Первичное двойное контрастирование желудочно-кишечного тракта.// М.- Медицина.- 1985.- С. 125.

20. Силантьева Н.К., Бердов Б.А., Шавладзе З.Н. Компьютерная томография в стадировании рака прямой кишки.// Вестник рентгенологии и радиологии.- 1996.- №4,- С.90-91.

21. Стрекаловский В.П. Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки: Дисс. докт. мед. наук. М. - 1979.

22. Стрекаловский В.П., Эмухвари Г.Н. Отдаленные результаты эндоскопической полипэктомии из толстой кишки.// Хирургия. 1989. - N 2. -С.59-62.

23. Тихонов А.А. Клиника, диагностика и результаты лечения ворсинчатых новообразований толстой кишки. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М. -1986.

24. Тихонов А.А., Воробьев Г.И., Камаева Д.К. Диагностика и лечение ворсинчатых новообразований толстой кишки.// Хирургия.- 1987.- N 9.- С.87-92.

25. Тихонов А.А., Камаева Д.К. Эффективность клинической оценки и биопсии при определении малигнизации ворсинчатых новообразований толстой кишки.// Проблемы проктологии. Сб. научных трудов. - Вып.6.- М.-1985,- С.87-90.

26. Трапезников Н.Н., Поддубная И.В. Справочник по онкологии. М.-1996.- С.10-11, 321-331.

27. Федоров В.Д. Диспансеризация больных с новообразованиями толстой кишки.// Сов. мед.- 1984.- N 5,- С.20-27.

28. Федоров В.Д., Капуллер JI.J1., Журавлев Н.В. Морфостатическая характеристика аденом толстой кишки по данным 1915 аутопсий.// Архив патологии. 1988.-к.10.- С.37-42.

29. Федяев Е.Б. Ультразвуковая томография в диагностике распространенного рака прямой кишки: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Обнинск. 1990.

30. Цыб А.Ф., Федяев Е.Б., Мухамеджанов И.Х. Ультразвуковое исследование и лимфография в диагностике метастазов рака прямой кишки.// Мед. Радиология.- 1990.- № 5.- С.32-34.

31. Черномордикова М.В., Филимонов С.И., Люсидзе Б.А., Мусукаев Х.М. Рентгенологическое исследование при опухолях прямой кишки.// В кн.: Диагностика и лечение рака прямой кишки. Под ред. Напалкова Н.П. и Мельникова Р.А,- Л.- 1983. С. 68-80.

32. Чиркова И.В., Тарасюк Б.А. Новые методы инструментальной диагностики колоректального рака.// Клин.хирургия.- 1992.- № 5.- С.47-51.

33. Шнигер Н.У. Рентгенодиагностика опухолей прямой и толстой кишок. М.- Медицина.- 1973.- С. 270.

34. Шнигер Н.У. Рентгенодиагностика рака прямой кишки.// В кн.: Рак прямой кишки. Под ред. В.Д. Федорова. М. - Медицина.- 1979.- С.111.

35. Aibe Т., Fuji Т., Okita К. et al. A fundamental study of normal layer structure of the gastrointestinal wall visualized by endoscopic ultrasonography. Scand.J.//Gastroenterol.- 21.- Suppl 1986.- 123.- p.6-15.

36. Aiyama J., Suyama M., Ogawa K. et al. The detection and prognosis of small pancreatic carcinoma.// Int.J. Pancrcatol 1990 - 7 - p.37-47.

37. Akahoshi K., ChiJilwa Y., Tanaka M. et al. Endosonography probe-guided endoscopic mucosal resection of gastric neoplasms.// Gasrrointest. Endosc-1995.- 42 p.248 - 252.

38. Akahoshi K., Harada N., Hamada S. et al. Preoperative staging of rectal cancer using a 7,5 MHz front loading US probe.// Gasrrointest. Endosc-2000.-52(4).- p.529 - 534.

39. Beynon J. The preoperative staging of rectal cancer: transrectal ultrasound or computed tomography.// Colo-Proctology- 1986.- V.8, № 5.- p.301.

40. Bhutani M.S. Endoscopic ultrasonography.// Endoscopy.- 2000.- 32( 11 ).-p.853 862.

41. Boscani M., Montori A. Transrectal ultrasonography interpretation of normal intestinal wall structure for the preoperative staging of rectal cancer.// Scand. J. Gastroenterol.- 1986.- V. 21.- p.87-98.

42. Botet J. F., Lightdale C. J., Zauber A. G. et al. Preoperative staging of gastric cancer: comparison of endoscopic US and dynamic CT.// Radiology 1991. -181. -p.426-432.

43. Boyce C. A., Sivak M. V., Rosch T. et al. Evaluation of sub-mucosal UG1 tract lesions by endoscopic ultrasound.// Gastrointest. Endosc 1990 - 36.- 195A.

44. Caletti G. et al: Guadelines of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopic Ultrasonography. Part I: Technique and Upper Gastrointestinal Tract.// Endoscopy. 1996.- p.474-479.

45. Caletti G. C., Ferrari A., Fioiino S. et al. Staging of esophageal carcinoma by endoscopy.// Endoscopy 1993.- 25.- p.2-9.

46. Caletti G., Ferrari A., Brocchi E. et al. Accuracy of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and staging of gastric cancer and lymphoma.// Surgery.- 1993.- 113.- p. 14-27.

47. Caletti G., Fusaroni P. Endoscopic ultrasonography.// Endoscopy.- 2001.33,- p.158- 166.

48. Catalano M. F., Sivak M. V., Bedford R. A. el al. Observer variation and reproducibility of endoscopic ultrasonography.// Gastroincest.Endosc.- 1995.- 41.-p.l 15-120.

49. Cho E., Ashihara Т., Mizuma Y. et al. Endoscopic ultrasonography in the assessment of endoscopic resection for colorectal carcinoma.// Gastrointest. Endosc.- 1991.- 37.- p. 263-264.

50. Cho E., Mochizuki N., Yasuda K. et al. EUS in the management of colorectal cancer: a comparative study with conventional colonoscopy.// Gastrointest. Endosc.- 2000.- 51.- AB 100.

51. Christiansen J., Kirkegaard P., Ibsen J. Prognosis after treatment of villous adenomas of the colon and rectum.// Ann. Surg.- 1979.- V. 189.- p.404-408.

52. Dancygier H. et al. Endosonography in Gastroenterology.// Thieme.-1999.-2.- p.159-173.

53. Dancygier H., Nattermann C. The role of endoscopic ultrasonography in biliary tract disease: obstructive Jaundice.// Endoscopy.- 1994.- 26.- p.800-802.

54. Di Magno E. P., Buxton J. L., Regan P. T. The ultrasonic endoscope.// Lancet.- 1980.- 1.- p.629-631.

55. Dittler H. J., Siewert J. R. Role of endoscopic ultrasonography in gastric carcinoma.// Endoscopy.- 1993.- 25.- p. 162-166.

56. Dragsted J., Gammelgard J. Endoluminal ultrasonic scanning in the evaluation of rectal cancer: a preliminary report of 13 cases.// Gastrointest. Radiol.-1963.- V. 8(4).- p.367- 369.

57. Falk P.M., Gupta N.C., Thorson A.G. et al. Positron emission tomography for preoperative staging of colorectal carcinoma.// Dis. Colon Rectum.- 1994.-V.37.-№2.- p.153-156.

58. Fasano JJ. Les tumeurs villeuses rectocoligues, Etude de 69 observations // Ann. Gastroenterol. Hepatol.- 1964.- V. 20.- p.315-323.

59. Fleisher D., Goldbert S., Browning T. Detection and surveillance of colorectal cancer.// JAMA.- 1989.- V.261.- p.580-585.

60. Frascio F., Giacosa A. Role of endoscopy in staging colorectal cancer.// Semin. Surg. Oncol.- 2001.- 20.- p.82 85.

61. Freeny P.C., Marks W.M., Ryan J.A, Bolen J.W. Colorectal carcinoma evaluation with CT: Preoperative staging and detection of postoperative recurrence.// Radiology.-1986.-V. 158.- № 2.- p.347-353.

62. Furukawa Т., Tsukamoco Y., Naitoh Y. et al. Evaluation of intraductal ultrasonography in the diagnosis of pancreatic cancer.// Endoscopy.- 1993.- 25.-p.577-581.

63. Galandiuk S., Fazio V. , Jagelman D. et al. Villous and tubulovillous adenomas of the colon and rectum. A retrospective review 1964-1985.// Am. J. Surg. 1987.- V.153.- p.41-47.

64. Giovannini M., Seitz J.F. et al. Value of endoscopic ultrasonography for assessment of patients presenting elevated tumor marker levels after surgery for colorectal cancers.// Endoscopy.- 1998.- 30(5).- p.490 492.

65. Grabbe E., Lierse W., Winkler R. The perirectal fascia: Morphology and use in staging of rectal carcinoma.// Radiology.- 1983.- V.149.- p.241-246.

66. Grimm H., Hamper R., Maydeo A. et al. Accuracy of endoscopic ultrasound (EUS) and computed tomography (CT) in determining local/regional spread of gastric cancer: results of a prospective controlled study.// Gastrointest. Endosc.-1991.- 37.-p.279A.

67. Guinet С., Chossain M., Buy J.N. et al. Comparative study of MRI and X-ray computed tomography in the preoperative evaluation of rectal carcinoma. // J-Radiol.- 1990.- V.71, № 5.- p.357-363.

68. Harada N., Hamada S. et al. Preoperative evalution of submucosal invasive colorectal cancer using a 15 MHz ultrasound miniprnbe.// Endoscopy.-2001.- 33.- p.237 - 240.

69. Hawes R. H., Wiersema M. J. Role of endoscopy in the staging of colorectal carcinoma.// Endoscopy.- 1993.- 25.- p. 101-107.

70. Heyder N., Lux G. Malignant lesions of the upper gastrointestinal tract. Scand.J.// Gastroenterol.- 1986.- 21.- Suppl.-123.- p.47-51.

71. Heyder N. Localization of an insulinoma by ultrasonic endoscopy.// New Engl.J. Med.- 1985.- 321.- p.860-861.

72. Hildebrandt U., Kraus К., Ecker K. W. et al. Endosonographic differentiation of mucosal and transmural non-specific inflammatory bowel disease.// Endoscopy.- 1992.- 24.- Suppl. 1.- p.359-363.

73. Hildebrandt V., Feifel G. Preoperative staging of rectal cancer by intrarectal ultrasound.// Dis. Colon Rectum.- 1985,- 28.- p.42-46.

74. Hoffman B.J., Hawes R. H. Endoscopic ultrasonography guided puncture of lymph nodes:- first experience and clinical consequences.// Gastrointesc. Endosc. Clin. N. Amer.- 1995. 5.- p.587-593.

75. Hunerbein M., Totkas S. et al. Preoperative evalution of colorectal neoplasms by colonoscopic miniprobe ultrasonography.// Ann. Surg.- 2000.-232(1).- p.46-50.

76. Jafri I.H., Saltzman J.R., Colby J. M. et al. Evaluation of the clinicalrimpact of endoscopic ultrasonography in gastrointestinal disease.// Gastrointest. Endosc.- 1996.- 44.- p.367-370.

77. Kato S., Fuji Т., Sano Y. et al. Assessing the stage of early colorectal canser: magnifying colonoscopy versus endoscopic ultrasonography.// Gastroenterology.- 2000.- 118.- AB 721.

78. Ко В., Cheon Y., Kim S. et al. Clinical significance of endoscopic ultrasonography in ulcerative colitis.// Gastrointesc. Endosc.- 2000,- 51.- AB 165.

79. Kondo D., Imaizumi M., Abe T. et al. Endoscopic ultrasound examination for mediastinal lymph node metastases of lung cancer.// Chest.- 1990.- 98.- p.586-593.

80. Konishi F., Muto Т., Takahai H. et al. Transrectal ultrasonography for the assessment of invasion of rectal carcinoma.// Dis. Colon Rectum.- 1985.- 28.- p.889-894.

81. Kramann В., Hildebrandt U. Computed tomography versus endosonography in the staging of rectal carcinoma: a comparative study.// Int. J. Colored Dis.- 1986.- V.I.- p.216-218.

82. Kulling D., Kay C.L. et al. Local staging of anal and distal colorectal tumors with magnetic resonance endoscope.// Gastrointesct. Endosc.-1998.- 47(2).-p. 172-178.

83. Lin D., Vanagunas A., Styker S. et al. Endoscopic ultrasound restaging of rectal cancer is inaccurate following neoadjuvant chemoradiation therapy.// Gastrointesct. Endosc.- 2000.- 51.- AB 172.

84. Lohnert M.S., Doniec J.M., Henne-Bruns D. Effectiveness of endoluminal sonography in the identification of occult local rectal cancer recurrenct.// Dis. Colon Rectum.- 2000.- 43. p.483 491.

85. Magdeburg В., Fried M., Meyenberger C. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis, staging, and follow-up of anal carcinomas.// Endoscopy.- 1999.- 31.-p.359 364.

86. Meyenberger C., Wildi S. et al. Tumor staging and follow-up care in rectosigmoid carcinoma: colonoscopic endosonography compared to CT, MR1 and endorectal MRI.// Schweiz Rundsch Med. Prax.- 1996.- 85(19).- p.622 631.

87. Miyazaki S. Mistekes on EUS staging of colorectal carcinoma: error in interpretation or deception from innate pathjljgic features?// Gastrointesct. Endosc.-2000,-51(6).- p.682 689.

88. Mishra G., Bhutani M., Pollock B. et al. Disruuption of the external anai sphincer by endorectal ultrasonography correlates with maximal squeeze tone in fecal incontinence.// Gastrointest. Endosc.- 2000.- 51.- AB 172.

89. Morita K., Nakazawa S., Kimoto E. et al. Gallbladder disease. In Kawai K. Endoscopic Ultrasonography in Gastroenterology.// Igaku-Shoin. Tokyo.- 1988.-p.87-96.

90. McClave S.A., Jones W.F., Woolfolk G.M., et al. Mistakes on EUS staging of colorectal carcinoma: error in interpretation or deception from innate pathologic features ?// Gastrointest. Endosc.- 2000.- 51.- p.682 689.

91. Murata Y., Muroi M., Yoshida M. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of esophageal carcinoma.// Surg. Endosc.- 1987.- 1.- p. 11-16.

92. Nagazawa S. Recent advances in endoscopic ultrasonography.// Gastroenterology.- 2000.- 35(4).- p.257 260.

93. Nagazawa S., Inui K. Endosonography and endoscopic magnetic resonance imaging.// Baillieres Best Pract. Res. Clin. Gastroenterology.- 1999.-13(1).- p.21-31.

94. Nickl J. N., Bhutani M.S., Catalano M. et al. Clinical implications of endoscopic ultrasound: the American Endosonography Club study.// Gastrointest. Endosc.- 1996,- 44.- p.371-377.

95. Norton S.A., Thomas M.G. Staging of rectosigmoid neoplasia with colonoscopic endoluminfl ultrasonography.// Br. J. Surg.- 1999.- 86.- p.942 946.

96. O'Brien M.J., Winawer S., Zauher A. et al. The National Polyp Study: Patients and polyp characteristics associated with high grade dysplasia in colorectal adenomas.// Gastroenterology.- 1990.- V.98.- p.371-379.

97. Onodera H., Maetani S., Nishikawa 1. et al. The reappraisal of prognostic classification of colorectal cancer.// Dis Colon Rectum.- 1989.- 32.- p.609-614.

98. Pahlman L., Adalsteinsson В., Glimelius B. et al. Ultrasound in preoperative staging of rectal tumours.// Acta Radiol.- 1984.- 25.- p.489-494.

99. Pahlman L., Glimelius B. Local recurrence after surgical treatment for rectal carcinoma.// Acta Chir Scan.- 1984.- p. 150-335.

100. Rifkin M.D., Weehsler R.J. A comparison of computed tomography and endorectal ultrasound in staging rectal cancer.// Int. J. Colorectal Dis.-1986.- V.I.-p.219-223.

101. Romano G., de Rosa P., Vallone G. et al. Intrarectal ultrasound and computed tomography in the pre- and postoperative assessment of patients with rectal cancer.// Br J Surg.- 1985.- 72.- p.l 17-119.

102. Romano G., De Rosa P., Vallone G. et al. Intrarectal ultrasound and computed tomography in the pre-and postoperative assessment of patient with rectal cancer.// Br. J. Surg. ( suppl.)-1986.- p.l 17-119.

103. Rosch Т., Lorem R., Suchy R. et al. Colonic endoscopic ultrasonography: First results of a new technique.// Gastrointest Endosc.- 1990.- 36.-p.382-386.

104. Rosch Т., Lorenz R., Classen M. Endoscopic ultrasonography in the evaluation of colon and rectal disease.// Gastrointest. Endosc.- 1990.- 36.- p.33-39.

105. Rotte K.H., Kluhs J., Kleian H. Computed tomography and endosonography in the preoperative staging of rectal carcinoma.// Europ. J. Radiol.1989.-V.9.-p.l87-190.

106. Saitoh N., Okui K., Sarahina H. et al. Evaluation of echographic diagnosis of rectal cancer using intrarectal ultrasonic examination.// Dis Colon Rectum.- 1986.- 29.- p.234-242.

107. Savides Т., Fung S., Weston L. Et al. Diagnosis of anal sphincer defects using flexible upper gastrointestiinal echoendoscopes.// Gastrointest. Endosc.-2000.- 51.-AB 172.

108. Schratter-Sehn A. K., Lochs H., Handl-Zeller L. et al. Endosonographic features of the lower pelvic region in Crohn's disease.// Amer.J. Gastroenterol.-1993.- 88.- p.1054-1057.

109. Shimizu S., Nakajima M. et al. Diagnosis of submucosal lesions of the upper gastrointestinal tract by endoscopic ultrasonography.// Gastrointest. Endosc.1990.- 36.- Suppl. 5.- p. 17-20.

110. Shimizu S., Tada M., Kawai K. Use of endoscopic ultrasonography for the diagnosis of colorectal tumors.// Endoscopy.- 1990.- 22.- p.31-34.

111. Shimizu S., Tada M., Kawai K. Value of endoscopic ultrasonography in the assessment of inflammatory bowel diseases.// Endoscopy.- 1992.- 24.- Suppl. 1.-p.354-358.

112. Siewert J. R., Bottcher K., Bollschweiler E. TNM-Klassifi-kation beim Magenkarzinom das Problem der T;-Tumoren.// Dtsch. med. Wschr.- 1991.- 116.-p.473-475.

113. Snady H., Merrick M.A. Improving the treatment of colorectal cancer: the role ofEUS.//Cancer Invest.- 1998.- 16(8).- p.572-581.

114. Sohn W., Lieberman M., Pochapin M. Endoscopic ultrasound accurately stages and directs the surgical management of rectal carcinoma.// Gastrointest. Endosc.- 2000.- 51.- AB 154.

115. Spinelli P., Schiavo M., Meroni E. et al. Results ofEUS in detecting perirectal lymph node metastases of rectal cancer: the pathologist makes the difference.// Gastrointest. Endosc.- 1999.- 49.- p.754 758.

116. Talbot I.C. Colonic polyps.// Surg. International edition. 1992. - V.I 8. -p. 182-186.

117. Tanaka M., Bandon Т., Watanaka A. et al. A new technique in endoscopic ultrasonography of the upper gastrointestinal tract.// Endoscopy.- 1990.22.- p.221-225.

118. Tio T.L. et al. Endosonography of Colorectal Deseases.// Endoscopy.-1992.-24,- Suppl. 1.

119. Tio T.L., Coena P.L., Van Delden O.M., et al. Colorectal carcinoma.// Can J Gastrol.- 1989.- 2.- p.78-85.

120. Tio T.L., Coene P.L. Endosonography for rectal carcinoma: Preoperative TNM staging compared to histology.// Can J Gastrol.- 1990,- 4.- p.537-541.

121. Tio T.L., Weigers O.B., Kimmings A.N., et al. Endosonography in the evaluation of perianorectal abscesses and fistulas; diagnosis and staging with transrectal and transvaginal endoscopy in inflammatory bowel disease.// Eds AS

122. Anagnostides Hodgnon HJF, Kishner, JB.- Chapman and Hall Medical London.-1991.- p.122-131.

123. Tio T. L., Coene P.L., Van Delden 0. M. et al. Colorectal carcinoma: preoperative TNM classification with endosonography.// Radiology.- 1991.- 179.-p. 165-170.

124. Thoeni R.F. Colorectal cancer. Radiologic staging.// Radiol Clin North Am.- 1997.- 35(2).- p.457 485.

125. Tseng L.J., Mo L.R. et al. Pre-operative stating of recto-sigmoid colon carcinoma by upper gastrointestinal endoscopic ultrasonography.// Hepatogastroenterology. 1999.- 46(26).- p.891 - 893.

126. Ueyama Т., Kawamoto K., Iwashita I. et. al. Natural history of minuts sessile colonic adenomas based on radiographic findings. Is endoscopic removal of every colonic adenoma necessary?// Dis. Colon Rectum.- 1995.- V.38.- p.268-272.

127. Vilmann P., Hancke S., Henriksen F. W. et al. Endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration biopsy of lesions in the upper gastrointestinal tract.// Gastrointest. Endosc.- 1995.- 41.- p.230-235.

128. Webb W.A., Dyess L. Endoscopic criteria for malignancy in colon adenomas. The dunce cap adenoma.//' Dis. Colon Rectum.- 1986.- V.29.- p.896-897.

129. Wiersema J.M., Wiersema L. Endosonography-guided celiac plexus neurolysis.// Gastrointest. Endosc.- 1996.- 44.- p.656-662.

130. Wiersema M.J., Wiersema L. M., Khusro Q. et al. Combined endosonography and fine-needle aspiration cytology in the evaluation of gastrointestinal lesions.// Gastroincest. Endosc.- 1994.- 40.- p. 199-206.

131. Wild J.J., Reid J.M. Diagnostic use of ultrasound.// Br of Phys Med.-1956.- 11.- p.248-264.

132. Winawer S., Schottenfeld K., Flehinger B. Colorectal cancer screening.// J. Nat. Cancer Institute.-1991.- V.83.- p.243-253.

133. Wingo P.A., Tong Т., Bolden S. Cancer statistics, 1995.// Cancer J. Clin. 1995.- V.45.- p.8-30.

134. Witz M., Berenhaim J., Kaufman Z. et al. Villous lesions of the colon and rectum.// Am. J. Proctology.- 1984.- V.35.- p.12-17.

135. Wolff W.I., Shinya H., Geffen A. et. al. Comparision of colonoscopy and the contrast enema in five hundred patients with colorectal disease.// Am. J. Surg.- 1975.-V.129.- p.181-186.

136. Worth Jr., Boyce H. Training in endoscopic ultrasonography Gastrointest. Endosc.- 1996.- 43.- p. 12-15.

137. Yamashita Y., Machi I., Shirowu K., et al. Evaluation of endorectal ultrasound for the assessment of rectal cancer.// Dis. Colon Rectum.- 1988.- 31.-p.617-623.

138. Yanai H., Tada M., Karita M. et al. Diagnostic utility of 20-megahertz linear endoscopic ultrasonography in early gastric cancer.// Gastrointest. Endosc.-1996.- 44.- p.29-33.

139. Yasuda K., Cho E., Nakajima M. et al. Diagnosis of submucosal lesions of the upper gastrointestinal tract by endoscopic ultrasonography.// Gastrointest. Endosc.- 1990.- 36.- Suppl. 5.- p. 17-20.

140. Yasuda K., Mukai H., Nakajima M. et al. Staging of pancreatic carcinoma by endoscopic ultrasonography.// Endoscopy.-1993.- 25.- p. 151-155.

141. Yasuda K., Mukai H., Fujimoto S. et al. The diagnosis of pancreatic cancer by endoscopic ultrasonography.// Gastrointest. Endosc.- 1988.- 34.- p. 1-8.

142. Yasuda K., Nakajima M., Kawai K. Diseases of the biliary tract and the Papilla of Vater. In Kawai, К.// Endoscopic Ultrasonography in Gastroenterology. Igaku-Shoin.- Tokyo.- 1988.- p.72-78.

143. Yasuda K., Nakajima M., Kawai K. Technical aspects of endoscopic ultrasonography of the biliary system.// Scand. J. Gastroenterology.- 1986,- 21.-Suppl. 123.- p.143-150.

144. Yasuda K., Nakajima M., Yoshida S. et al. The diagnosis of submucosal tumors of the stomach by endoscopic ultrasonography.// Gastrointest. Endosc.-1989.- 35.- p.10-15.

145. Yasuda К., Masatsugu N., Kawai К. Malignant lesions of the gastrointestinal tract. In Kawai K.// Endoscopic Ultrasonography in Gastroenterology. Igaku-Shoin.- Tokyo.- 1988.- p.56-71.

146. Yasuda K., Mizuma Y., Nakajima M. et al. Endoscopic laser treatment of early gastric cancer.// Endoscopy.- 1993.- 25.- p.451-454.

147. Yoshikane H., Tsukamoto Y., Niwa Y. et al. Carcinoid tumors of the gastrointestinal tract: evaluation with endoscopic ultrasonography.// Gastrointest. Endosc.- 1993.- 39.- p.375-383.

148. Zaunbaner W., Haertel M., Fuchs W.A. Computed tomography in carcinoma of the rectum.// Gastrointest. Radiol.- 1981.- № 6.- p.79-84.

149. Ziegler K., Sanft C., Semsch B. et al. Endosonography is superior to computed tomography in staging tumors of esophagus and the cardia.// Gastroenterology.- 1988,- p.94.- 267 (abstract).

150. Ziegler K., Sanft C., Friedrich M. et al. Endosonographic appearance of the esophagus in achalasia.// Endoscopy .- 1990.- 22.- p. 1-4.

151. Ziegler K., Sanft C., Zeitz M. et al. Evaluation of endosonography in TN-staging of esopahgeal cancer.// Gut.- 1991.- 32.- p. 16-20.

152. Ziegler K., Sanft C., Zimmer T. et al. Comparison of computed tomography, endosonography and intraoperative assessment in TN staging of gastric carcinoma.// Gut.- 1993,- 34.- p.604-610.

153. Ziegler K., Crogor M., Zimmer T. et al. Evaluation of endosonography in sclerotherapy of esophageal varices.// Endoscopy .- 1991.- 23.- p.247-250.

154. Zimmer Т., Ziegler K., Bader M. et al. Localisation of neuroendocrine tumours of the upper gastrointestinal tract.// Gut.- 1994,- 35.- p.471-475.

155. Zoller W. C., Bogner J. R., Powitz F. et al. Endoscopic ultrasound in the diagnosis and staging of gastrointestinal Kaposi's sarcoma.// Endoscopy.- 1995.- 27.-p.191-196.