Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Ультразвуковая характеристика артериовенозной церебральной реактивности при дистоническом и застойно-гипоксическом вариантах венозной дисциркуляции

На правах рукописи

ДИЧЕСКУЛ Маргарита Леонидовна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ РЕАКТИВНОСТИ ПРИ ДИСТОНИЧЕСКОМ И ЗАСТОЙНО-ГИПОКСИЧЕСКОМ ВАРИАНТАХ ВЕНОЗНОЙ ДИСЦИРКУЛЯЦИИ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.03.03 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5 МАЯ 2014

Томск-2014

005548331

005548331

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Барнаул

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Жестовская Светлана Ивановна Куликов Владимир Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ФГБУ «НИИ Семенов Станислав Евгеньевич комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» СО РАМН, отдел диагностики сердечно-сосудистых заболеваний, заведующий

доктор медицинских наук, ФГБУН Тулупов Андрей Александрович

Институт «Международный

томографический центр» СО РАН,

лаборатория «МРТ Технологии»,

заведующий

доктор медицинских наук, профессор, Агафонов Владимир Иванович

ФГБУ «НИИ фармакологии имени

академика Е.Д. Гольдберга» СО РАМН,

лаборатория патофизиологии, главный

научный сотрудник

Ведущая организация: ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздрава России, лаборатория функциональной и ультразвуковой диагностики

Защита состоится "_" 2014 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного

совета Д 001.036.01 на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН (634012, г. Томск, ул. Киевская 111а).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томска.

Автореферат разослан "_"_20 i 4 г.

Ученый секретарь ^

диссертационного совета, . í"-^___________Ворожцова H.H.

д-р мед.наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Внедрение в практику современных методов визуализации, в том числе цветового дуплексного сканирования, способствовало неинвазивному уточнению закономерностей мозгового кровотока и цереброваскулярной реактивности (ЦВР). Нарушение ЦВР является важнейшим звеном патогенеза нарушений мозгового кровообращения.

Традиционное исследование ЦВР при ультразвуковой допплерографии базируется почти исключительно на изолированной оценке артериальной реактивности. Широкое распространение для изучения реактивности мозговых резистивных артериальных сосудов под ультразвуковым контролем получил гиперкапнический тест (Ringelstein Е. В. et al., 1988; Ainslie P. N., Duffin J., 2009). В клинической практике оценка ЦВР на гиперкапническое воздействие применяется для определения перфузионного резерва у пациентов с каротидными стенозами (Ворожцова И. Н., 2000; Uzunca I. et al., 2007), артериальной гипертензией (Serrador J. М. et al., 2005), инсультом (Wijnhoud А. D. et al., 2006), сердечной недостаточностью (Xie A. et al., 2005).

Другим распространенным тестом для ультразвуковой оценки регуляции мозгового кровотока является ортостатическая проба. Было показано, что изменения артериального кровотока при переходе в ортостаз заключаются в снижении линейной скорости кровотока (JICK) в средней мозговой артерии (СМА) до 20% (Ворожцова И. Н., 2000; Serrador J. М. et al., 2000; Sorond F. A. et al., 2005; Haubrich C. et al., 2010), а нарушения вазорегуляции характеризуются более выраженным её снижением (Ворожцова И. Н., 2000; Carey В. J. et al., 2001; Novak V. et al., 2003). Изменение позы может быть причиной ишемии мозга при наличии сопутствующей тяжелой вертебробазилярной недостаточности (ВБН) и на фоне гипотензии (Haubrich С. et al., 2006).

Изолированная оценка артериального резерва не позволяет в полной мере охарактеризовать патофизиологические закономерности мозговых дисциркуляций, но литературные данные об использовании функциональных тестов для комплексной артериовенозной оценки реактивности мозгового кровотока единичны (Заболотских Н. В., 2008; Valdueza J. М. et al., 1999).

Венозная дисциркуляция патогенетически подразделяется на дистоническую, вследствие нарушения венозного тонуса, и застойно-гипоксическую при механическом затруднении венозного оттока (Бердичевский М. Я., 1989). Характерным примером венозной дистонии, в виде регионарных изменений тонуса внутричерепных вен, является легкая черепно-мозговая травма (ЧМТ), между тем, ЦВР у пациентов с легкой ЧМТ ранее не исследовалась, как и взаимосвязь артериальной и венозной реакции. Более того, работы, посвященные ультразвуковому исследованию артериального мозгового кровотока при легкой ЧМТ немногочисленны (Железинская Н. В. и др., 2000; Гафуров Б. Г. и др., 2006), а состояние венозной мозговой гемодинамики, в частности показатели кровотока в интра- и экстракраниальных венах, в краевом

синусе (КС), ранее в литературе не обсуждалось, что не позволяет сформулировать какие-либо закономерности артериовенозной дисциркуляции при данной патологии.

Застойно-гипоксический вариант венозной дисциркуляции характерен для патологии шейного отдела позвоночника, дисбаланса мышц шейно-плечевой области (Бердичевский М. Я., 1989; Ситель А. Б., Нефедов А. Ю., 2008). Данные литературы о вертебральном венозном кровотоке разноречивы (Кунцевич Г. И. и др., 2002; Андреев А. В., Абрамова М Ф., 2004; Иванов А. Ю., 2011). Краевой синус обеспечивает дренаж венозной крови в вертебральную систему и компенсацию церебральной венозной дисциркуляции (San Millan Ruiz D. et al., 2002), но показатели кровотока в КС ранее не изучались. Затруднение оттока по позвоночным венозным сплетениям считается возможной причиной синдрома внутричерепной гипертензии (Семенов С. Е., 2001; Бокерия J1. А., Бузиашвили Ю. И., Шумилина М. В., 2003), вместе с тем прямая взаимосвязь между вертебральным и интракраниальным венозным кровотоком не доказана (Белова Л. А. и др., 2011). Отсутствие ультразвуковых критериев оценки вертебрального венозного кровотока существенно затрудняет диагностику венозной дисциркуляции при патологии шейного отдела позвоночника.

Вертеброгенные механизмы дисциркуляции в бассейне позвоночной артерии (ПА) нельзя в полной мере отнести к ВБН, вместе с тем установлено, что раздражение симпатического сплетения ПА с последующим её спазмом может приводить к ограничению кровотока в вертебробазилярном бассейне на 30-40% (Верещагин Н. В., 1980; Широков Е. А., 2005; Шток В. Н., 2007; Морозова О. Г., Ярошевский А. А., 2009). Спазм сосуда — это функциональное, т.е. обратимое, сужение, что может быть доказано при помощи гиперкапнической пробы, учитывая ее дилатирующий эффект, но подобные исследования ранее не проводились.

Мозговая реактивность определяется допплерографическим методом, преимущественно, на примере СМА, тогда как реакция ПА на гиперкапническое и ортостатическое воздействие до настоящего времени не изучена. Также отсутствуют работы с сочетанной оценкой артериальной и венозной реакции вертебрального кровотока на функциональные пробы.

Достаточное количество допплерографических исследований посвящено лишь оценке реакции кровотока в ПА на повороты головы (Нефедов А. Ю., 2005; Haynes М. J., 2002; Richter R. R., Reinking М. F., 2005; Mitchell J., 2009). Вместе с тем, общепринятые критерии для диагностики экстравазального воздействия на ПА при ротации головы, как причины ВБН спондилогенного генеза (сВБН), отсутствуют.

В большинстве работ изучался кровоток в вертебральном и интракраниальном сегментах ПА и лишь немногие авторы исследовали показатели кровотока в ее превертебральном и субокципитальном сегментах. Целью исследований кровотока в превертебральном сегменте ПА было определение соответствия ЛСК и степени стеноза ПА в истоке (Чечеткин А.О.,

2012; Yurdakul ML, Tola M., 2011). Работы отдельных авторов по изучению субокципитального сегмента ПА были посвящены его анатомо-морфологическим особенностям или изменению кровотока при поворотах головы (Турлюк Д. В. и др., 2009; Mitchell J., 2004-2009). Однако, ультразвуковые нормативы показателей кровотока в данных сегментах ПА не разработаны (Hua Y., Meng X. F., Jia L. Y., 2009).

Таким образом, до настоящего времени не установлены основные закономерности и ультразвуковые критерии нарушений венозного и артериального кровотока и его реактивности при дистоническом и застойно-гипоксическом патогенетических вариантах венозной дисциркуляции. Отсутствуют сведения о взаимосвязи реакции венозного и артериального кровотока при данных патологиях. Несмотря на многочисленные исследования функционального резерва СМА, до сих пор не изучены особенности реагирования ПА на гиперкапнию и ортостаз. На основании вышеизложенного можно заключить, что установление закономерностей церебральной артериовенозной реактивности при различных патогенетических вариантах венозной дисциркуляции является актуальной проблемой.

Решение указанной проблемы строилось на гипотезе о том, что комплексное ультразвуковое исследование венозного и артериального кровотока, а также цереброваскулярного резерва расширит представления о патогенезе мозговой дисциркуляции и будет способствовать улучшению ультразвуковой диагностики состояний, сопровождающихся различными патогенетическими вариантами нарушения венозного оттока крови от мозга.

Цель исследования

Повысить эффективность ультразвуковой диагностики и разработать критерии оценки артериовенозной церебральной реактивности при дистоническом и застойно-гипоксическом патогенетических вариантах венозной дисциркуляции, используя метод цветового дуплексного сканирования

Задачи исследования

1. Установить ультразвуковые признаки нарушений артериального и венозного мозгового кровотока при дистоническом варианте венозной дисциркуляции на примере легкой черепно-мозговой травмы.

2. Установить ультразвуковые признаки нарушений артериального и венозного мозгового кровотока при застойно-гипоксическом варианте венозной дисциркуляции на примере спондилогенной вертебробазилярной недостаточности I—II стадии.

3. Усовершенствовать ультразвуковые критерии оценки теста с поворотами головы под контролем цветового дуплексного сканирования позвоночных артерий при застойно-гипоксическом варианте венозной дисциркуляции на примере спондилогенной вертебробазилярной недостаточности I—II стадии.

4. Усовершенствовать ультразвуковую оценку показателей кровотока во внутренней яремной вене при дистоническом варианте венозной дисциркуляции на примере легкой черепно-мозговой травмы и артериальной гипертензии.

5. Исследовать ультразвуковые характеристики кровотока и частоту локации краевого синуса при дистоническом и застойно-гипоксическом вариантах венозной дисциркуляции.

6. Исследовать спектральные характеристики и реакцию кровотока на гиперкапническую пробу в экстракраниальном сегменте позвоночной артерии в зависимости от диаметра ее просвета при застойно-гипоксическом варианте венозной дисциркуляции на примере спондилогенной вертебробазилярной недостаточности 1-11 стадии.

7. Определить закономерности реакции кровотока в базапьной вене и средней мозговой артерии на гиперкапническую и оргостатическую пробы, сопоставить выраженность венозной и артериальной реактивности при дистоническом и застойно-гипоксическом вариантах венозной дисциркуляции.

8. Определить закономерности реакции кровотока в позвоночной вене и позвоночной артерии на гиперкапническую и ортостатическую пробы, сопоставить выраженность венозной и артериальной реактивности при дистоническом и застойно-гипоксическом вариантах венозной дисциркуляции.

Научная новизна

Впервые при помощи цветового дуплексного сканирования установлены частота локации и показатели кровотока в краевом синусе, посегментная динамика показателей кровотока в позвоночных венах и позвоночных артериях при дистоническом и застойно-гипоксическом вариантах венозной дисциркуляции. Определены ультразвуковые критерии венозной дисциркуляции при дистоническом и застойно-гипоксическом механизмах нарушения венозного оттока.

Уменьшение диаметра позвоночной артерии может сопровождаться как потерей способности к дилатации, так и сохранностью дилатациоиного резерва, характерной для спазма позвоночной артерии, что свидетельствует о различиях в патогенезе сужения артерии. Получены новые научные данные о закономерностях реагирования просвета позвоночной артерии на гиперкапническое воздействие в зависимости от формы допплеровского спектра.

Расширены представления о реактивности церебральных сосудов. При помощи цветового дуплексного сканирования установлены закономерности (направленность и выраженность) реакции кровотока в базальных венах на гиперкапническую пробу. Показано, что венозная церебральная реакция на гиперкапнию при дистоническом и застойно-гипоксическом вариантах венозной дисциркуляции снижена.

Установлена разнонаправленная динамика линейной скорости кровотока в краевом синусе и базальной вене при переходе в ортостаз, что доказывает доминирование венозного оттока при вертикальном положении тела через вертебральные пути.

Впервые, при помощи цветового дуплексного сканирования, установлено, что реакция показателей кровотока в позвоночной и средней мозговой артериях на гиперкапническую и ортостатическую пробы не различается.

Практическая значимость

Разработаны нормативные величины показателей кровотока в краевом синусе, позвоночной вене. Обоснована целесообразность исследования показателей кровотока в верхнем сегменте внутренней яремной вены при флебэктазии или экстравазальной компрессии вены в нижнем сегменте.

Разработаны нормативные величины показателей кровотока в субокципитальном и превертебральном сегментах позвоночной артерии при цветовом дуплексном сканировании.

Установлены величины показателей кровотока и коэффициенты асимметрии, характерные для нормального, пикообразного и высокорезистептного спектра кровотока в позвоночной артерии малого диаметра (менее 0,3 см). Показана возможность диагностики спазма позвоночной артерии при гиперкапнической пробе.

Определены критерии экстравазального воздействия на позвоночную артерию по данным пробы с поворотами головы под контролем цветового дуплексного сканирования.

Положения, выносимые на защиту

1. Для дистонического варианта венозной дисциркуляции при легкой черепно-мозговой травме характерно нарушение реакции интракраниальных вен на гиперкапнию и ортостаз при нормальном реагировании церебральных артерий на фоне нарушений артериального и венозного мозгового кровотока.

2. Для застойно-гипоксического варианта венозной дисциркуляции при спондилогенной вертебробазилярной недостаточности 1-И стадии характерны нарушение реакции интракраниальных вен на гиперкапнию, а позвоночных артерий на ортостаз как в экстра-, так и в интракраниальном сегментах на фоне локальных нарушений кровотока в позвоночных венах и асимметрии кровотока в позвоночных артериях.

3. Сохранение резерва дилатации в позвоночной артерии малого диаметра (менее 0,3 см) при гиперкапнии характерно для пациентов с нормальной и пикообразной формой допплерограммы кровотока в позвоночной артерии

4. При цветовом дуплексном сканировании диагностическим критерием для установления экстравазального воздействия на позвоночную артерию при

поворотах головы является снижение пиковой скорости кровотока в интракраниальном сегменте артерии на 30% и более.

5. Закономерной реакцией интракраниальных вен на гиперкапнию является увеличение линейной скорости кровотока, превосходящее прирост скорости в интракраниальных артериях. Экстракраниальные вены не реагируют на гиперкапнию, в отличие от экстракраниальных артерий, в которых скорость кровотока увеличивается.

Апробация

Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании проблемной комиссии «Физиология и патология сердечно-сосудистой системы» ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Барнаул и на заседании научно- экспертного совета по лучевой диагностике, лучевой терапии при диссертационном совете Д 001.036.01 ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск.

Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на III съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (Барнаул, 2005); на пленуме патофизиологов Сибири, приуроченном к 50-летию кафедры патофизиологии АГМУ (Барнаул, 2006); на 5-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007); на VI Сибирском физиологическом съезде (Барнаул, 2008); на итоговой конференции, посвященной дню науки в АГМУ, «Проблемы физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы» (Барнаул, 2009); на Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения. Патофизиология, клиника, диагностика, лечение» (Барнаул, 2009); на V съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федерального округа (Кемерово, 2009); на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики» (Барнаул, 2009); на итоговой конференции, посвященной дню науки в АГМУ, «Проблемы физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы» (Барнаул, 2010); на семинаре СО РАМН «Гипоксия и гиперкапния в диагностике, профилактике и лечении» (Новосибирск, 2011); на 6-м съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2011); на итоговой конференции, посвященной дню науки в АГМУ, «Проблемы физиологии и патологии сердечно-сосудистой системы» (Барнаул, 2012); на VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» (Москва, 2012); на VI Съезде специалистов ультразвуковой диагностики Сибири (Новосибирск, 2012); на XVII Ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2013); на VII Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2013» (Москва, 2013).

Внедрение результатов

Результаты исследования в течение пяти лег используются в практической работе отделения функциональной диагностики КГБУЗ

«Городская больница № 1, г. Барнаул», КГБУЗ «Краевая клиническая больница», г. Барнаул, в поликлинике АГМУ «Консультативно-диагностический центр».

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на цикле усовершенствования врачей «Цветовое дуплексное сканирование в диагностике заболеваний сосудов» при кафедре патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики АГМУ.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 34 работы, в том числе 16 полнотекстовых статей в изданиях, рекомендованных ВАК, 3 главы в рецензированных монографиях.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 230 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 49 рисунками. Библиографический указатель включает 329 источников литературы, в т.ч. 127 отечественных и 202 иностранных работы.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно сформулированы цель и задачи, разработан дизайн обследования пациентов и выполнены все ультразвуковые исследования, в т.ч. с функциональными пробами. Автор самостоятельно провел обработку результатов и проанализировал полученные данные.

Работа выполнена на кафедре патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (зав. кафедрой д-р мед. наук, проф. В. П. Куликов) в рамках научно-исследовательской программы по теме «Механизмы нарушения региональной гемодинамики». Проведение данного исследования было одобрено локальным комитетом по биомедицинской этике ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу научной работы легли результаты цветового дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов, выполненного на базе КГБУЗ «Городская больница № 1, г. Барнаул» в период с 2006 г. по 2010 г. у 283 человек, которые были распределены на четыре группы.

Первую группу составили 64 пациента, находившиеся на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении по поводу черепно-мозговой травмы легкой степени (группа лЧМТ), из них 47 мужчин и 17 женщин в возрасте 25,0

[18,0; . 38,0] лет. Диагноз был установлен врачом-нейрохирургом. Кроме классического неврологического осмотра, всем пациентам были выполнены обзорная краниография, эхоэнцефалоскопия и исследование глазного дна. Необходимость в проведении компьютерной томографии, для исключения более тяжелого поражения головного мозга, была у половины пациентов и во всех случаях признаки, характерные для ЧМТ более тяжелой степени отсутствовали. На момент дуплексного сканирования сосудов давность полученной травмы составляла от полутора до шести суток включительно (медиана четверо суток) и все пациенты предъявляли жалобы на головную боль/головокружение и общую слабость, 57 (89,1%) пациентов отмечали тошноту, у 15 (23,4%) пациентов были зрительные расстройства. Артериальное давление на момент обследования не превышало 140/90 мм рт.ст.

При рентгенологическом исследовании у десяти (15,6%) пациентов был определен закрытый перелом костей носа (без смещения), у пятерых (7,8%) — односторонний перелом верхней или нижней челюсти. У 40 (62,5%) пациентов были ушибы мягких тканей лица и головы, преимущественно левосторонней локализации. Офтальмолог зафиксировал наличие кровоизлияний под конъюнктиву склер и/или кожу век в 42% случаев, преимущественно с двух сторон. При исследовании глазного дна у 52 пациентов (81,2%) было отмечено умеренное расширение вен сетчатки, в т.ч. у девяти (14,0%) в сочетании с гиперемией дисков зрительных нервов и в 12 (18,7%) случаях патологические изменения на глазном дне отсутствовали. Пациенты получали симптоматическую терапию, в частности, анальгетики, ноотропные средства.

Вторую группу составили 111 пациентов с патологией шейного отдела позвоночника, из них 42 мужчины и 69 женщин в возрасте 35,0 [18,0; 57,0] лет. Пациенты были направлены неврологом на цветовое дуплексное сканирование в связи с клинической картиной синдрома ПА, оба варианта которого относятся к спондилогенной ВБН 1-П стадии и по неврологической классификации соответствуют ангиодистонической и ангиодистонически-ишемической стадиям. Целью исследования было установление у данных пациентов (группа сВБН) признаков экстравазального воздействия на позвоночную артерию спондилогенного генеза.

Основной жалобой у пациентов группы сВБН были боли в области головы и/или шеи, возникающие при движении головой или изменении позы. Боли сочетались в 92 (83%) случаях с умеренно выраженным головокружением, в 64 (57,6%) случаях со зрительными нарушениями, у 58 (52,5%) пациентов со слуховыми нарушениями и у 17 (15,3%) пациентов с тошнотой.

Нарушения в шейном отделе позвоночника у пациентов группы сВБН, установленные при рентгенологическом исследовании, компьютерной или магнитно-резонансной томографии заключались у 73,0% пациентов в дегенеративно-дистрофических изменениях дисков, нестабильность позвоночно-двигательных сегментов была установлена у 34,2% пациентов, унковертебральный и/или спондилоартроз обнаружены у 39,6% пациентов, доля аномалий развития краниовертебрального перехода составила 5,4%

случаев. У половины пациентов было отмечено сочетание каких-либо указанных нарушений.

Цветовое дуплексное сканирование проводилось в первый-второй день от появления жалоб. Артериальное давление на момент обследования не превышало 140/90 мм рт.ст. Большинство пациентов принимали препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков.

В качестве группы сравнения при оценке показателей кровотока во внутренних яремных венах (ВЯВ) были обследованы 28 пациентов с артериальной гипертензией (группа АГ), из них 11 мужчин и 17 женщин в возрасте 58,0 [51,0; 77,0] лет, которые находились на лечении в кардиологическом отделении по поводу артериальной гипертензии П-Ш стадии (РМОАГ/ВНОК, 2010). Все пациенты группы АГ получали антигипертензивные препараты и на момент обследования течение заболевания было стабильное, не выше 2 степени. Нарушения венозного оттока при артериальной гипертензии достаточно изучены (Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 2004; Шумилина М. В., Горбунова Е. В., 2009; Белова Л.А. и др., 2011), что позволило использовать показатели кровотока во внутренней яремной вене у пациентов с АГ для сравнительного анализа югулярного оттока при другой патологии.

Контрольную группу составили 80 добровольцев (группа Контроль), из них 33 мужчины и 47 женщин в возрасте 27,5 [18,0; 55,0] лет. Условием включения в контрольную группу было отсутствие жалоб, характерных для патологии шейного отдела позвоночника, отсутствие в анамнезе ЧМТ, клинических и ультразвуковых признаков, характерных для патологии брахиоцефальных сосудов, а также отсутствие других состояний, которые могли бы повлиять на мозговую гемодинамику.

Общими для всех групп (кроме группы АГ) критериями исключения из исследования были нарушения сердечного ритма, мозгового или коронарного кровообращения, системные сосудистые заболевания, эндокринная патология, энцефалопатия различного генеза, а также любые другие острые заболевания или период обострения хронических заболеваний. Ультразвуковыми критериями исключения были признаки атеросклеротических бляшек в каротидных и позвоночных артериях, гемодинамически значимые деформации каротидных артерий. У всех пациентов было получено информированное согласие на участие в исследовании.

Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов было выполнено при помощи ультразвуковой системы Vivid-3 Pro (GE, США). Изучение параметров кровотока в интракраниальных сосудах проводили секторным датчиком 2,5-3,6 МГц, для оценки верхней глазной вены (ВГВ) и экстракраниальных сосудов использовали линейный датчик 6,0-10,0 МГц, при необходимости - конвексный датчик 2,0-5,0 МГц.

Оценка артериального притока была выполнена по средней мозговой, задней мозговой (ЗМА) и позвоночной артериям, а венозного оттока по базальной вене Розенталя (БВ), внутренней яремной вене, позвоночной вене

(ПВ), верхней глазной вене и краевому синусу. Структура и количество сосудов, изученных в состоянии покоя в каждой группе представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Структура и количество сосудов, изученных в состоянии покоя

Группа Вены Артерии

БВ ВГВ КС ВЯВ ПВ СМА ЗМА ПА

лЧМТ 124 88 59 82 126 126 108 118

сВБН 194 - 77 222 182 190 194 198

АГ 56 - - 56 - - - -

Контроль 131 20 23 62 140 121 94 120

Всего: 505 108 159 422 448 437 396 436

Позвоночные артерии и позвоночные вены были стандартно изучены во втором (вертебральном) сегменте (ПАу;, ПВуп) и дополнительно - в первом (превертебрапьном) сегменте на расстоянии 1,0-1,5 см до С6-позвонка (ПАуь ПВуО- Позвоночные вены оценивали еще и в устье.

При транскраниальном сканировании рутинно исследовали интракраниальный сегмент ПА (ПАум) и дополнительно изучали субоюдипитальный сегмент ПА (ПАуз) и краевой синус.

Оценка параметров кровотока во ВЯВ была проведена стандартно в нижнем сегменте на уровне нижней луковицы и дополнительно в верхнем сегменте — отступив 1,5-2,0 см за место бифуркации общей сонной артерии, где ВЯВ расположена параллельно внутренней сонной артерии (ВСА). Остальные сосуды исследовали стандартно.

Диаметр (d, см) позвоночных артерий и вен в экстракраниальных сегментах измеряли при продольном сканировании. В артериях регистрировали пиковую систолическую скорость (Vps, см/с), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (Vmcan, см/с), индекс резистентности (RI, усл.ед.). В венах регистрировали максимальную линейную скорость кровотока (Vmax, см/с), усредненную по времени максимальную скорость кровотока (Vmeam см/с). Вычисляли индекс фазности венозного спектра (ИФ, усл.ед.), используя формулу: (Vmax- Vmi„) / Vmax, где Vml;, - минимальная скорость кровотока за сердечный цикл (Stolz Е., Kaps М., Kern А. et al., 1999). Во всех случаях измерения выполнялись в правом и левом сосуде. Для оценки право - левых различий показателей вычисляли коэффициент асимметрии (%) по формуле: (П6ш,ы„ - П„сньш ) / ПШьщ х 100%, где ПболЬШ — большее значение показателя, Пме„ьш- меньшее значение показателя.

Реакция венозного кровотока на гиперкапническую и ортостатическую пробы исследована в базальных и позвоночных венах, на ортостатическую пробу в краевом синусе.

Реакция артериального кровотока на указанные пробы изучена на примере средней мозговой артерии и позвоночной артерии в сегментах V4 и V2, а на повороты головы в позвоночной артерии в сегментах V4 и V3.

Проба с гиперкапнической гипоксией. При проведении пробы с пшеркапнической гипоксией в качестве дополнительного объема мертвого пространства использовали дыхательный контур «Карбоник-01» профессора Куликова (Шакула А. В., 2013). Для здорового взрослого человека при спокойном дыхании через прибор и дополнительном объеме мертвого пространства 500 мл парциальное давление СО; в конце выдоха составляет примерно 5-6%, а парциальное давление 02 15-17% (Куликов В. П. и др., 2008). Исследование реакции сосудов на гиперкапническую гипоксию было выполнено при положении пациента «лежа на спине», за исключением интракраниального сегмента ПА, когда пациент находился в положении «сидя». Параметры кровотока регистрировали до пробы и по истечении одной минуты дыхания с помощью прибора.

Ортостатическая проба Использовали ортостатическую модифицированную пробу Превеля (Никифоров А. С., 2010). Показатели кровотока оценивали в положении «лежа», затем пациент самостоятельно принимал положение «сидя». Постуральные изменения у испытуемых фиксировались через одну минуту после активного перехода в вертикальное положение.

При пробе с поворотами головы пациент находился в положении «лежа на животе с упором головы на лоб». Показатели кровотока в ПАуз " ПАУ4 измерялись при нейтральном положении головы и через 15-30 секунд после принятия тестового положения.

Оценка реакции параметров на все функциональные пробы была проведена путем расчета индекса реактивности (ИР, усл.ед). Вычисляли отношение показателя кровотока на фоне функциональной пробы к его исходному значению.

Результаты исследований фиксировались в протоколах, ультразвуковые изображения были сохранены в цифровом формате (jpeg). Математическую обработку и анализ полученных данных проводили с помощью статистического пакета Statsoft Statistica 6.0 for Windows. Во всех случаях использовали методы непараметрической статистики. Описательная статистика для количественных данных представлена в виде медианы, 5-го и 95-го процентилей (Me [5; 95]). При анализе данных использовали критерии Уилкоксона, Крускала - Уоллиса, U-критерий Манна - Уитни. Гипотезу о наличии межгрупповых различий по ряду качественных признаков проверяли при помощи двустороннего варианта точного критерия Фишера (Р). Для выявления взаимосвязи между двумя переменными применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). Порогом статистической значимости считали уровень а < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

На первом этапе работы была обследована группа здоровых для установления закономерной реакции интра- и экстракраниапьных вен, позвоночной артерии и артериовенозного взаимоотношения на гиперкапническое и ортостатическое воздействие, а также для установления

нормативных величин показателей кровотока в отдельных сегментах позвоночной артерии и позвоночной вены.

Реакция базальной вены и средней мозговой артерии на гиперкапническую пробу у здоровых характеризовалась достоверным приростом линейной скорости кровотока. Динамика средней скорости в БВ и СМА при гиперкапнии представлена на рисунке 1.

Рисунок I - Величина средней скорости кровотока в базальной вене и средней мозговой артерии при гиперкапнической и ортостатической пробах в контрольной группе

Физиологические эффекты гиперкапнии подробно описаны и включают, независимо от методики создания гиперкапнии, дилатацию мозговых артериол, следствием которой является снижение мозговой сосудистой резистентности и увеличение мозгового кровотока (Ворожцова И. Н., 2000; Куликов В. П., 2009; Я^еЫет Е. В. е1 а1., 1988), поэтому прирост ЛСК в СМА был ожидаем.

Вместе с тем, увеличение концентрации С02 в крови, за счет непосредственного раздражения рецепторных зон, вызывает повышение тонуса венозных структур и увеличивает венозный отток, предотвращая гиперемию мозга в указанных условиях (Бердичевский М. Я., 1989; Са^сКв I. е! а!., 1986), что мы и наблюдали.

Пример типичного изменения допплерограммы кровотока в базальной вене при гиперкапнической пробе представлен на рисунке 2.

Рисунок 2 - Допплерограмма кровотока в базальной вене у пациента контрольной группы С., 26л. в состоянии покоя (А) и при гиперкапнии (Б)

14

Степень прироста ЛСК в базальной вене была достоверно больше, чем в средней мозговой артерии и, соответственно, индекс реактивности УтеапБВ был достоверно больше по сравнению с индексом реактивности Утеапсм.А-

Реакция БВ и СМА на ортостатическое воздействие у здоровых характеризовалась уменьшением линейной скорости кровотока (см. рисунок 1). Степень снижения УтеапБВ соответствовала реакции УтеапсмА-

Снижение в вертикальном положении гидростатического давления крови в верхней половине туловища приводит к уменьшению притока артериальной крови к мозгу и в такой ситуации скорость венозного мозгового оттока определяется рефлекторно возникающим сужением вен (Шахнович А. Р., Шахнович В. А., 2009). Направление и выраженность реакции БВ на ортостаз согласуются с данными литературы о позиционных изменениях показателей кровотока в прямом синусе мозга (Шахнович В. А., 1998; Моббо М. е! а!., 2008).

Результаты сравнения индексов реактивности средней ЛСК в БВ и СМА при обеих пробах представлены на рисунке 3.

сма 0.91

>

а бв 0,86

(0 70:1.17)

бв 0,86 10.а4;1.41]

БВ 1,42

11.18.4.96]

СМА 1,27*

I0.saj.08i

♦

А

Ортостаз Гиперкапния

* - р < 0.05 по сравнению с ИРбв

Рисунок 3 - Сравнение индексов реактивности средней ЛСК в базальной вене и средней мозговой артерии при гиперкапнической и ортостатической пробах в контрольной группе

Учитывая, что опубликованные данные о вертебральном венозном кровотоке весьма разноречивы, мы исследовали показатели кровотока в позвоночных венах в вертебральном, а также дополнительно в превертебральном сегменте и в устье. В нашем исследовании частота визуализации просвета ПВ у здоровых составила 100%, а допплерограмма кровотока была зарегистрирована в 98% случаев в межпозвонковом промежутке С5-С6 и в 100% случаев после выхода ПВ из костного канала, в т.ч. в устье. Высокую частоту локации ПВ при цветовом дуплексном сканировании отмечали ряд авторов и ранее (Кунцевич Г. И. и др., 2002; Hoffmann О. et al„ 1999). При сравнении величины показателей кровотока в

правой и левой позвоночных венах значимых межсторонних различий не было, поэтому суммарные результаты по обеим сторонам представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Величина показателей кровотока в устье, превертебральном

и вертебральном сегментах позвоночных вен в контрольной группе

Сегмент Показатель

ПВ с1, см Утах, см/с Утса„, см/с ИФ, усл.ед.

Устье 0,39" 24,0 12,1 0,90

(п = 49) [0,27; 0,561 [9,7; 44,7] [4,0; 26,3] [0,67; 0,99]

V, 0,24* 29,8" 16,0' 0,90'

(п = 60) [0,14; 0,42] [10,0; 59,7] [6,2; 38,4] [0,29; 0,98]

0,16 13,8 9,1 0,71

(п = 140) [0,09; 0,24] [6,3; 30,8] [4,3; 21,0] [0,31; 0,95]

Примечание: п - количество сосудов;' - р < 0.05 но сравнению с сегментом У^; - р < 0,05 по сравнению с сегментом V,

Как видно из представленных результатов, наименьшие величины диаметра и ЛСК в позвоночной вене были установлены в вертебральном сегменте. После выхода из костного канала просвет позвоночных вен значительно расширялся и к устью он достигал своей максимальной величины.

Наибольшие величины ЛСК в позвоночных венах были характерны для превертебрального сегмента, а затем к устью, за счет уменьшения разброса величин, ЛСК недостоверно снижалась. Индекс фазности венозного спектра тоже существенно увеличивался после выхода позвоночных вен из костного канала. Полученные результаты вполне логичны и объясняются анатомо-морфологическим различием структур, окружающих позвоночную вену.

Кровоток по ПВ в норме асимметричен, коэффициент асимметрии средней ЛСК в вертебральном сегменте составил 41,7 [10,9; 70,4]% и доминирование оттока в 52% случаев было по правой стороне.

Реакция скорости кровотока на гиперкапнию в позвоночных венах в группе здоровых отсутствовала, т.к. повышение и снижение ЛСК при пробе составили примерно по 50% случаев.

При ортостатической пробе средняя ЛСК в позвоночных венах у здоровых, по сравнению с горизонтальной позой, увеличилась более чем в два раза (р < 0,05 ) и составила 27,5 [10,2; 55,8] см/с. Ригидный костный канал позвоночника, по аналогии с черепом и церебральными венами, защищает эпидуральные вены от спадения и содействует венозному оттоку от мозга при вертикальной позе через этот путь, компенсируя снижение югулярного кровотока (Уа1с1иега .1. М. е1 а1., 2000). Включение в ортостазе вертебральных путей оттока способствует быстрому восстановлению равновесия между артериальным и венозным мозговым кровотоком.

Учитывая отсутствие референсных величин показателей кровотока в превертебральном и субокципиталыюм сегментах позвоночной артерии, мы исследовали у здоровых показатели кровотока не только в вертебральном (С5-

16

С6) и интракраниалышм, но и в указанных сегментах ПА, и проанализировали их посегментную динамику. Полученные величины показателей кровотока в сегментах позвоночной артерии представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Величина показателей кровотока в позвоночных артериях

в сегментах У] -У4 в контрольной группе

Сегмент ПА Показатель

d, см VD5, см/с Vmcan, см/с RI, усл.ед.

V, (п = 69) 0,36 Г0,30; 0,41] 54,8 [34,0; 79,7] 26,0 [18,0; 36,4] 0,73 [0,63; 0,80]

v2,c5-c6 (п= 119) 0,36 [0,30; 0,42] 42,0' [28,4; 58,4] 22,2* [15,7; 30,0] 0,68' [0,57; 0,78]

V-. (п = 81) _ 33,0" [23,1; 44,3] 21,8 [16,2; 31,7] 0,52" [0,44; 0,61]

v4 (п= 107) - 65,0'" [43,0; 88,0] 43,8*" [28,2; 59,8] 0,51 [0,42; 0,60]

Примечание:'п - количество сосудов; " - р < 0,05 по сравнению с сег ментом V,; " - р < 0,05 по сравнению с сегментом V2; *" - р < 0,05 по сравнению с сегме]ггом V,

Как видно из представленных результатов, превертебральный сегмент позвоночной артерии характеризовался более высокими величинами ЛСК и индекса резистентности по сравнению с вертебральным сегментом. После входа ПА в костный канал скорость кровотока и индекс резистентности существенно уменьшались на фоне неизменного диаметра ПА. Полученные нами величины показателей кровотока в вертебральном сегменте соответствовали данным других авторов (Ratanakorn D. et al., 2002; Kizilkilic О. et al, 2004; Nemati M. et al., 2009). Наименьшие показатели кровотока были зарегистрированы в субокципитапьном сегменте, а наибольшие величины ЛСК — в интракраниальном сегменте ПА. Согласно морфометрическим исследованиям, позвоночная артерия имеет максимальный диаметр в третьем сегменте (Турлюк Д. В. и др., 2009; Muralimohan S. et al., 2009). Расширение просвета, как и физиологические изгибы артерии, должны обусловить меньшую скорость кровотока в третьем сегменте ПА по сравнению как со вторым, так и с четвертым сегментом ПА, что и было нами установлено.

Снижение индекса резистентности в субокципитальном сегменте ПА, по сравнению с вертебральным сегментом, по-видимому, объясняется не только расширением артерии, но и отхождением довольно крупных ветвей, что сопровождается, согласно закону Пуазейля, уменьшением сопротивления в сосудистой сети. Мы показали, что величина индекса резистентности не различалась в субокципитальном и интракраниальном сегментах ПА и соответствовала нормативам для мозговых артерий (Смирнов К. В. и др., 2001; Martin P. J. et al., 2005; Nemati M. et al., 2009). Сканограмма субокципитального сегмента ПА представлена на рисунке 4.

Рисунок 4 - Угсегмент позвоночной артерии в режимах ЦЦК и Допплера у пациента контрольной группы Д., 35л.

Реакция показателей кровотока в позвоночной артерии на гиперкапническую и ортостатическую пробы ранее не исследовалась. Мы изучили динамику показателей кровотока в вертебральном и интракраниальном сегментах ПА на указанные пробы у здоровых.

При гиперкапнической пробе в экстра- и интракраниальном сегментах ПА было зарегистрировано достоверное увеличение ЛСК и уменьшение индекса резистентности. Полученные результаты представлены на рисунке 5.

Средняя ЛСК

Покои

Рисунок 5 резистентности

Индекс резистентности

11.70 (0.57:0.80]

HAV4 ПАУ2

Гиперкапния Покои Гиперкалния

- р < 0,05 по сравнению с состоянием покоя Величина средней скорости кровотока и индекса сегментах У2 и У4 позвоночной артерии при

гиперкапническои проое в контрольной группе

При гиперкапнической пробе просвет позвоночной артерии, измеренный в вертебральном сегменте, расширялся. В среднем увеличение диаметра ПАу? составило 0,01 [-0,01; 0,04] см и структура изменений диаметра была следующая: 63,3% - расширение, 26,5% - без динамики, 10,2% - сужение.

Известно, что гиперкапния вызывает дилатацию мозговых артериол, вследствие чего сосудистая резистентность снижается и увеличивается мозговой кровоток (Ainslie P. N., Duffin J., 2009). Вместе с тем, ускорение направленного к мозгу потока увеличивает напряжение сдвига эндотелия и стимулирует выделение эндотелиоцитами оксида азота, что приводит к вазодилатации (Поленов С. А., 2008; Bayerle-Eder М. et al.. 2000; Peebles К. С.

18

« а!., 2008). По всей вероятности, именно этот механизм лежит в основе, установленного нами, расширения просвета ПА при гиперкапнической пробе и без такой эндотелиальной реакции эффективность механизмов, регулирующих мозговой кровоток, была бы крайне низкой из-за высокого сопротивления подводящих артерий.

При ортопробе величины ЛСК и Ш достоверно не изменились как в вертебральном, так и в интракраниальном сегменте ПА. Средняя ЛСК уменьшилась в 55,3% случаев в ПАУ2 и в 47% случаев в ПАУ4 и около половины случаев пришлось на увеличение ЛСК в ортостазе. Неоднородность гемодинамической реакции при ортонагрузке связывают с различными типами регуляции системной гемодинамики (Заболотская Н. В., 2008). Вместе с тем, при обеих пробах динамика ЛСК и индекса резистентности в ПА была идентична реакции показателей в СМА и не имела с ней статистических различий, что позволяет оценивать цереброваскулярный резерв по реакции кровотока в любом из двух сосудов. Сравнение реакции кровотока в вертебральных сегментах ПА и ПВ при пробах с гиперкапнией и ортостазом у здоровых показало различную динамику средней ЛСК. Результаты сравнения индексов реактивности средней ЛСК в ПВ и ПА при обеих пробах представлены на рисунке 6.

Е >

ПВ 2,93

(0.76:5.95!

па 1,02*

(0.67 1 511

па 1,25 |0.76:

п 6 0,96

|0,з»:2.10)

1.75] а ^96 ^

Ортостаз Гиперкапния

* - р < 0,05 по сравнению с ИРпв

Рисунок 6 - Сравнение индексов реактивности средней ЛСК в позвоночной вене и позвоночной артерии при гиперкапнической и ортостатической пробах в контрольной группе

Как видно из представленной диаграммы, при гиперкапнии увеличивался артериальный кровоток, при отсутствии изменений со стороны венозного русла, а при ортопробе увеличивался венозный кровоток на фоне отсутствия изменений со стороны артериального русла.

Пациенты с легкой ЧМТ и спондилогенной ВБН I—11 ст. были выбраны в качестве примеров различных вариантов венозной дисциркуляции, т. к. данные патологии могут сопровождаться нарушением как артериальной, так и венозной гемодинамики и достаточно распространены в клинической практике.

В основе патогенеза легкой ЧМТ лежит временная дисфункция церебральных систем, регулирующих вегетативное обеспечение организма (Доровских И. В., 2002; Шток В. Н„ 2007; Малахов Н. В., 2011).

Нарушение артериальной гемодинамики у пациентов с легкой ЧМТ заключалось в умеренном повышении пиковой ЛСК в средней и задней мозговых артериях. Пиковая скорость кровотока в СМА и ЗМА в группе лЧМТ составила, соответственно, 106,4 [81,4; 146,8] см/с и 80,7 [54,0; 116,6] см/с и была значимо больше (р < 0,01), чем в контрольной группе (100,0 [70,0; 125,9] см/с и 72,0 [50,0; 106,0] см/с , соответственно), тогда как средняя Л CK и индекс резистентности между группами не различались и соответствовали данным других авторов (Bartels Е. et al., 1995; Krejza J. et al., 1999).

В 27% случаев было определено увеличение Vpscma в диапазоне от 120 до 160 см/с, характерном для гиперперфузии мозга. Н. В. Железинская и соавт. (2000) также отмечали, что в 60% случаев скорость кровотока в СМА при сотрясении головного мозга остается нормальной.

Величина полушарного индекса кровотока (-^л / Ур5всл) значимо различалась между группами (р < 0,0001) и была в контрольной группе 1,28 [1,00; 1,95] усл.ед., а в группе лЧМТ 1,51 [1,00; 2,18] усл.ед., что тоже свидетельствовало об увеличении артериального притока к мозгу у пациентов с легкой ЧМТ. Вместе с тем, признаки вазоспазма и патологическая, более чем 30%-ная межполушарная асимметрия показателей артериального кровотока, которые регистрируют при более тяжелой ЧМТ (Скоромец Т. А., 2001; Soustiel J. F. et al., 2002; Krejza J. et al., 2003), у пациентов с легкой ЧМТ отсутствовали.

Закономерное компенсаторное усиление венозного оттока от мозга выражалось, в более высокой VmaxBB в группе лЧМТ по сравнению с контрольной группой (12,5 [8,0; 20,0] см/с и 11,5 [7,0; 16,0] см/с, соответственно, р < 0,01). Повышение Vmas№ более 15 см/с в группе лЧМТ наблюдалось в 25,8% случаев, что было в два раза чаще, чем у здоровых (Р < 0,03). Коэффициент асимметрии V,ria<bB у пациентов с легкой ЧМТ также был достоверно больше, чем у здоровых (19,5 [3,3; 49,2] % и 14,2 [0,0; 39,0] %, соответственно, р < 0,03), но он не превышал 50%-ного значения, характерного для патологической венозной асимметрии (Stolz Е. et al., 1999).

Установленные в группах исследования величины показателей кровотока в верхней глазной вене, не разнятся с данными других авторов и могут способствовать уточнению нормативных параметров для этой вены (Катькова Е. А., 2002; Гайнутдинова Р. Ф., Тухбатуллин М. Г., 2012; Kavvaguchi S. et al., 2002). Величины показателей кровотока в ВГВ представлены в таблице 4.

Таблица 4 - Величина показателей кровотока в верхних глазных

венах в группах исследования

Показатель Группа

лЧМТ (л = 88) Контроль (п = 20)

Утах, см/с 9,4 [4,1; 24,7] 8,5 [5,4; 16,1]

^/теап) СМ/с 8,0 [3,5; 21,9] 8,1 [4,1; 15,2]

ИФ, усл.ед. 0,30 [0,12; 0,91] 0,25 [0,07; 0,73]

Примечание: п - количество сосудов

Как видно из представленных результатов, значимых межгрупповых различий по величинам максимальной и средней ЛСК, индекса фазности в ВГВ не было. Хорошо известно, что развитие венозного застоя, сопровождается расширением просвета сосуда и вторичным снижением скорости кровотока. Однако умеренное расширение просвета вены обычно не приводит к изменению показателей кровотока. Отсутствие значимых различий с контрольной группой по величине УтахВГВ свидетельствовало против выраженного расширения орбитальных вен у пациентов с легкой ЧМТ и соответствовало офтальмоскопической картине глазного дна в виде умеренной ангиопатии, которая наблюдалась у большинства пациентов с легкой ЧМТ.

Ранее было показано, что степень фазности допплеровского спектра в ВГВ отражает мозговую венозную гемодинамику в целом, и увеличение индекса фазности в ВГВ свидетельствует о наличии внутричерепной гипертензии (КачуаеисЫ Б. й а1., 2002). Полученные нами величины ИФВгв У здоровых, согласуются с данными вышеназванных авторов. Тогда как у пациентов с легкой ЧМТ в первые четверо суток с момента травмы в 36,4% случаев было зарегистрировано увеличение ИФВгв (0,47 [0,19; 0,97] усл.ед.), достоверно чаще справа.

Была установлена зависимость состояния церебрального венозного кровотока от давности полученной легкой ЧМТ. При давности травмы 3-4 суток для пациентов с легкой ЧМТ была характерна существенная право-левая асимметрия величин показателей кровотока в ВГВ и корреляция величин ^теапБв и Утс2лПГВ. При давности травмы 5-6 суток межсторонние различия показателей кровотока в ВГВ нивелировались, но повышалась УтахБВ, тогда как величина УтеапБВ не зависела от давности травмы.

Вместе с тем, у пациентов с легкой ЧМТ травмы мягких тканей головы, в т.ч. лица, были отмечены слева в шесть раз чаще, что и могло стать причиной компенсаторной правосторонней перегрузки венозного орбитального русла. Увеличение ИФВПь преимущественно одностороннего характера, по всей вероятности, у данной группы пациентов было связано с локальными нарушениями венозного оттока от структур орбиты и лицевого черепа, а не с наличием внутричерепной гипертензии.

Активизация венозного оттока из полости черепа по вертебрапьной системе в группе лЧМТ проявлялась высокой частотой локации кровотока в

краевом синусе - в 54,7% случаев, что было в 2,7 раза чаще по сравнению со здоровыми (Р = 0,0001), патологическим увеличением УтахКС более 30 см/с в 18,6% случаев, а также расширением позвоночных вен в превертебральном сегменте. Показатели кровотока в позвоночных венах в группе лЧМТ характеризовались меньшим коэффициентом асимметрии ЛСК (28,5 [7,3;58,5]%) и сниженным индексом фазности допплеровского спектра (0,62 [0,2; 0,94] усл.ед.) по сравнению с контрольной группой (41,4 [7,7; 68,2] %, р < 0,05 и 0,71 [0,31; 0,95] усл.ед., р < 0,005, соответственно), что свидетельствовало об активном кровотоке по обеим позвоночным венам, тогда как для здоровых было характерно доминирование оттока по одной стороне.

Показатели кровотока во ВЯВ у здоровых и пациентов с АГ достаточно изучены, что позволило использовать величины показателей ВЯВ в указанных группах для сравнения с результатами, полученными у пациентов с легкой ЧМТ. Известно, что артериальная гипертензия характеризуется развитием венозной дистонии, вследствие объемной перегрузки, и проявлением дистонии являются увеличение размеров и снижение скорости кровотока в яремных венах, вплоть до формирования «периодического» оттока (Бокерия Л. А., Бузиашвили Ю. И., Шумилина М. В., 2003; Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 2004; Белова Л. А., 2010).

Учитывая, частые локальные нарушения гемодинамики в области нижней луковицы ВЯВ, вследствие экстравазальных причин или расширения вены, которые могут значительно снижать достоверность оценки церебрального венозного оттока, измерения показателей кровотока были дополнительно выполнены в верхнем сегменте ВЯВ (на уровне ВСА). Примеры сканограмм ВЯВ в обеих точках измерений представлены на рисунке 7.

Рисунок 7 -Сканограмма внутренней яремной вены в верхнем (А) и нижнем (Б) сегментах у пациента группы лЧМТ Б. 39л. (шкала инвертирована)

Величины площади просвета в нижнем и верхнем сегментах ВЯВ у пациентов с легкой ЧМТ, артериальной гипертензией и в контрольной группе представлены на рисунке 8.

Площадь ВЯВ

2Д4* ■ Контроль

: 1.58 ■яячмт ШАГ

1.16 9.97 0,85л 7.7

1 0.66' 0,65* 0,440,44— 0,41п >,/_,

И 1 ■ 1

правая левая пр.|рии левая

Нижний сегмент Верхний сегмент"

' - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой и группой лЧМТ р < 0,05 по сравнению с нижним сегментом

Рисунок 8 - Величина площади просвета в нижнем и верхнем сегментах внутренних яремных вен в группах исследования (данные представлены медианой)

Как видно из представленной диаграммы величины площади ВЯВ в верхнем сегменте во всех группах были значимо меньше, чем в нижнем сегменте и право-левых различий не имели. Величины площади обеих ВЯВ у пациентов с АГ были существенно больше, по сравнению с остальными группами исследования, как в верхнем, так и в нижнем сегменте ВЯВ.

Величины средней скорости кровотока в нижнем и верхнем сегментах ВЯВ у пациентов с легкой ЧМТ, артериальной гипертензией и в контрольной группе представлены на рисунке 9.

р < 0,05 по сравнению с контрольной группой и группой лЧМТ; р < 0.05 по сравнению с нижним сегментом

Рисунок 9 - Величина средней скорости кровотока в нижнем и верхнем сегментах внутренних яремных вен в группах исследования

Как видно из представленной диаграммы, в группе лЧМТ и у здоровых величина средней ЛСК в обеих точках измерений достоверно не различалась, тогда как в группе АГ величины Vmca„ были значимо больше в верхнем сегменте ВЯВ, хотя и не достигали величины ЛСК в группах сравнения.

Отсутствие нарушений кровотока по ВЯВ у пациентов с легкой ЧМТ, в отличие от пациентов с АГ, видимо объясняется различным патогенезом венозной дистонии и кратковременностью нарушений при легкой ЧМТ.

В группе здоровых была установлена положительная корреляция между средними ЛСК в базальной вене и верхнем сегменте ВЯВ (rs = 0,314, р = 0,024).

На примере группы АГ видно, что исследование кровотока в верхнем сегменте ВЯВ может способствовать повышению точности оценки состояния венозного оттока от мозга, что особенно актуально при выраженном снижении или повышении ЛСК, при нарушенной форме допплеровского спектра в нижнем сегменте ВЯВ, вследствие ее флебэктазии или экстравазальной компрессии.

Согласно литературным данным, увеличение кровотока по глубокой венозной системе является признаком затруднения оттока по поверхностным мозговым венам и при тяжелой ЧМТ коррелирует с повышением внутричерепного давления (Schreiber S. J. et а!. 2002; Niesen W. D. el ai., 2004). При легкой ЧМТ усиление венозного оттока по глубокой и вертебрапьной системам, по-видимому, тоже объясняется затруднением оттока по поверхностной системе, но признаки внутричерепной гипертензии были определены только 25,8% случаев. Полученные результаты соответствуют данным литературы, т.к. показано, что внутричерепное давление у 65% больных с легкой ЧМТ остается нормальным, в 23% случаев отмечается ликворная гипертензия и 22%-ликворная гипотензия (Шток В. Н., 2007).

Отсутствие признаков артериального вазоспазма, патологического повышения ЛСК в базальных венах, отсутствие значимой межполушарной асимметрии артериального и венозного кровотока свидетельствуют о благоприятном прогнозе церебральной дисциркуляции при легкой ЧМТ.

При гиперкапнической пробе реакция кровотока в БВ и СМА у пациентов с легкой ЧМТ характеризовалась повышением скорости кровотока, вместе с тем прирост ЛСК в базальных венах был меньше, чем у здоровых и не преобладал над реакцией ЛСК в средней мозговой артерии. Сниженный венозный ответ на гиперкапнию у пациентов с легкой ЧМТ, по всей вероятности, был обусловлен нарушением активной веноконстрикции, вследствие дистонии, а не пассивной веноконстрикции из-за повышенного внутричерепного ликворного давления.

При ортостагической пробе реакция кровотока в БВ и СМА у пациентов с легкой ЧМТ заключалась в снижении скорости кровотока, однако, в отличие от здоровых, степень снижения ЛСК в базальной вене существенно превышала реакцию ЛСК в средней мозговой артерии.

Более выраженное снижение венозного мозгового кровотока, по сравнению с артериальным, видимо, объясняется как нарушением адаптивной

веноконстрикции на фоне снижения системного артериального давления, так и нарушением ликвородинамики (Шахнович А. Р., Шахнович В. А., 2009; Кудряшов Ю. А., Борюшкин Е. Ю., 2011).

Результаты сравнения ИР Уга<.апБВ и ИР УтсапСМА при обеих пробах в группе лЧМТ и контрольной группе представлены на рисунке 10.

Гиперкапническая проба

5.45 1,4 ■

СМА 1,36

5,5 . [0.79,1,95

® 1.3 >

а

БВ 1,32* *

|0.71:1.79]

♦ ЕВ 1,42

[1.18:1.96]

СМА1.27-

[0.84:2,08]

лЧМТ Контроль

Ортостатическая проба

1

ч

Ф 0.95

С о

^ 0,9

с

го

й> 0.85 Е

> 0,8

СМА0.93*

[0,67:1,17]

БВ 0,85

[0,57.1,321

СМА0.91

БВ 0,86 (0-64 1.41]

лЧМТ Контроль

- р < 0.05 по сравнению с ИРбв;

- р < 0,05 но сравнению с контрольной группой

Рисунок 10 - Сравнение индексов реактивности средней ЛСК в базальной вене и средней мозговой артерии при гиперкапнической и ортостатической пробах в группах исследования

Кровоток в вертебральном бассейне у пациентов группы лЧМТ при гиперкапнической пробе характеризовался сниженной реакцией ЛСК в ПА и отсутствием реакции кровотока в ПВ, тогда как при ортопробе прирост ЛСК в ПВ был ярко выражен, а реакция кровотока в Г1А отсутствовала. Результаты сравнения индексов реактивности Ут(.апт и УтеапПА при обеих пробах в группе лЧМТ и контрольной группе представлены на рисунке 11.

1.3

г 1,г

с

о

1,1

с го

О) 5

£ >

О- 0.9

Гиперкапническая проба

ПА 1,25*

[0.76:1,75]

пв 1.05

(0.55:1.81!

ПА0.99" ПВО,96

[0,64:173] [039:2.10]

ЛЧМТ

Контроль

3,5

3

ф

с 2.5

о

с го г

ф

Ё 1.5

>

о.

1

0,5

Ортостатическая проба

ПВ 2,26

(0.75:7.08)

♦

ПА 1,0'

(0,51:1.591 А

ПВ 2,93

[0.76:5.85;

ПА 1,02*

.10.67:1 я;

лЧМТ

Контроль

р < 0,05 по сравнению с ИРпв; - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

Рисунок 11 - Сравнение индексов реактивности средней ЛСК в позвоночной вене и позвоночной артерии при гиперкапнической и ортостатической пробах в группах исследования

25

Спондилогенные факторы, ограничивающие кровоток в сосудах вертебробазилярного бассейна, весьма разнообразны и реализуются путем экстравазального воздействия на позвоночные артерии и позвоночные венозные сплетения (Ситель А. Б., 1998; Семенов С. Е., 2001; Верещагин Н. В., 2003; Шток В. Н., 2007). Мы исследовали состояние артериального и венозного кровотока у пациентов со спондилогенной ВБН 1-И стадии. Посегментная динамика величин показателей кровотока ПА в группе сВБН не различалась с таковой у здоровых. Вместе с тем, средняя ЛСК в интракраниальном сегменте ПА у пациентов группы сВБН была достоверно меньше, чем в группе здоровых.

Кроме того, пациенты группы сВБН характеризовались достоверно большей асимметрией показателей кровотока. Сравнительная характеристика коэффициентов асимметрии средней ЛСК и индекса резистентности в сегментах позвоночной артерии в группе сВБН и контрольной группе представлена на рисунке 12.

35

30 \ • 25 , : 20 \ 15 10

Коэффициент асимметрии \/теап ПА ..........................-*-сВБН

30,0*

Коэффициент асимметрии Я1 ПА

—*—с ВБН

Сегмент VI

У2 УЗ У4

- р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

Рисунок 12 — Сравнение коэффициентов асимметрии средней ЛСК и индекса резистентности в сегментах \,,~У4 позвоночной артерии в группах исследования (данные представлены медианой)

Коэффициенты асимметрии средней ЛСК во всех изученных сегментах позвоночной артерии в группе сВБН были значимо больше по сравнению с контрольной группой, где межсторонние различия показателей отсутствовали, тогда как различия по коэффициенту асимметрии т были только в экстракраниальных сегментах ПА. Величины показателей кровотока в задней и средней мозговых артериях у пациентов группы сВБН соответствовали нормативным данным (Смирнов К. В. и др., 2001; Кге]га .1. е1 а!., 1999).

Посегментная динамика величин показателей кровотока в позвоночных венах у пациентов группы сВБН не различалась с таковой у здоровых. Вместе с тем, группа сВБН характеризовалась достоверно более высокой Утах в правой позвоночной вене на уровне С5-С6 (19,6 [7,6; 40,0] см/с) как по сравнению с левой стороной (14,2 [7,1; 39,3] см/с), так и с величиной \'тахПВ на этом уровне у здоровых (см. таблицу 2).

Характерным признаком спондилогенной ВБН при ультразвуковом исследовании является нарушение прямолинейности хода ПА в канале поперечных отростков шейных позвонков (Рождественский А. С. и др., 2005; Любимов А. В., 2010; Ситель А. Б. и др., 2010). В нашем исследовании признаки венозной дисциркуляции в 96% случаев локализовались в местах неравномерного стояния поперечных отростков в шейном отделе позвоночника, что сопровождалось нарушением прямолинейности хода/ деформацией ПА.

У 53% пациентов из группы сВБН были зарегистрированы локальные нарушения кровотока по позвоночным венам, половина из которых была определена на уровне С5~С6, треть случаев — на уровне С4-С5. Поэтому были закономерны более высокие величины ЛСК и диаметра позвоночной вены, измеренные в данных промежутках, в группе сВБН по сравнению с контрольной группой. Дисциркуляция по позвоночным венам заключалась в локальном ускорении кровотока (39,5%), изменении формы просвета (17,3%), активизации венозных анастомозов (14,8%) или в их сочетании (21%). Примеры локальных нарушений кровотока по позвоночным венам у пациентов из группы сВБН представлены на рисунке 13.

С5 и С6 - тени поперечных отростков шейных позвонков

Рисунок 13 — Позвоночная вена: повышение скорости кровотока у К., 36л. (А) и неравномерный диаметр у Р., 41г. (Б) из группы сВБН

Для группы сВБН не характерны нарушения кровотока в базальных и внутренних яремных венах.

При гиперкапнической пробе в группе сВБН скорость кровотока в ПАуз закономерно увеличилась, тогда как ЛСК в ПВуг достоверно не изменилась.

При ортостатической пробе в группе сВБН реакция показателей кровотока в ПАуг характеризовалась достоверным снижением средней ЛСК и повышением индекса резистентности, а динамика показателей кровотока в ПВу2была в виде выраженного увеличения ЛСК и снижения индекса фазности.

Результаты сравнения индексов реактивности Утеап1Ш и УтеапПА при обеих пробах в группе сВБН и контрольной группе представлены на рисунке 14.

Гиперкапническая проба

па 1,27-

А

ПВ 1,09

J0.s0.-2.03j

сВБН

па 1,25*

jfa ¡0,76.1.75]

п в 0.96

~ 10,39:2,10!

Контроль

3.5 ? ^

5»

* 2 С

ГО , с ф J.->

I 1

5: 0.5

Ортостатическая проба

пв 2.42 11.00 5.85]

na0,s8v ж

[0.56:134]

СВБН

♦

А

пв 2,93

¡0.76; 5.85]

ПА 1,02* (0]б7:1,51]

Контроль

р < 0,05 по сравнению с ИРпв; - р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

Рисунок 14 - Сравнение индексов реактивности средней ЛСК в позвоночной вене и позвоночной артерии при гиперкапнической и ортостатической пробах в группах исследования

Как видно из представленной диаграммы, при гиперкапнической пробе реакция средней ЛСК в обоих сосудах в группе сВБН не различалась с динамикой ЛСК в контрольной группе. При ортопробе в группах исследования величины ИР VmcannA были значимо меньше, чем ИР VmeannB, за счет прироста скорости кровотока в позвоночных венах в два с лишним раза.

Межгрупповые различия индекса реактивности средней ЛСК в ПА при ортопробе были обусловлены достоверно большей степенью снижения Vmea„nA в группе сВБН по сравнению с контрольной группой. Группы различались и по количеству случаев снижения VmeannA при переходе в ортостаз (Р = 0,019). В группе сВБН таких случаев было 42 (67,7%), а в контрольной группе — 21 (43,7%) случай. При вертикальной позе допплерограмма кровотока в ПВ, за счет нивелирования сердечной фазности, приобретала характерный монофазный вид, который представлен на рисунке 15А. Вместе с тем, в группе сВБН в 10,5% случаев допплерограмма кровотока ПВ в ортостазе имела «пропульсивный» характер, что мы расценили как проявление локального механического затруднения венозного оттока. Примеры «пропульсивного» спектра кровотока в ПВ представлены на рисунке 15Б-Г.

Рисунок 15 - Допплерограмма кровотока в позвоночной вене при ортопробе у пациентов из группы сВБН: А - нормальная; Б, В, Г - примеры «пропульсивного» спектра

В обеих группах исследования при гиперкапнической пробе было установлено расширение просвета ПА, но в группе сВБН увеличение диаметра ПА было достоверно больше, чем у здоровых и составило 0,02 [0,0; 0,05] см/с. Учитывая такую реакцию просвета Г1А при гиперкапнии, мы предположили возможность диагностики спазма ПА, основываясь на степени прироста ее диаметра.

Согласно патофизиологическим представлениям, причиной ангиоспазма является увеличение степени сокращения и нарушение расслабления гладких сосудистых мышц, в результате чего нормальные вазоконстрикторные нервные или гуморальные влияния на артерию вызывают длительно сохраняющееся сокращение мышц. Проявлениями ангиоспазма служат уменьшение просвета сосуда и увеличение сопротивления току крови в гаком сосуде (Адо А. Д., 2000; Новицкий В. В. и др., 2009). Цветовое дуплексное сканирование сосудов позволяет с высокой долей достоверности оценить наличие указанных признаков ангиоспазма. Гемодинамически значимое сужение ПА предполагает уменьшение ее просвета менее 0,3 см — малая ПА (Buckenham Т. М, Wright I. А., 2004). Из группы сВБН по результатам измерений в вертебральном сегменте были отобраны пациенты с диаметром ПА менее 0,3 см. Данные пациенты различались по форме допплеровского спектра в малой ПА и поэтому были разделены на три подгруппы. Из 18 пациентов с нормальным спектром кровотока в малой Г1А была сформирована первая подгруппа сВБН (Н-спектр), из них 14 женщин и 4 мужчины в возрасте от ¡8 до 59 лет. Нормальный спектр в ПА представлен на рисунке 16.

Рисунок 16 — Нормальный спектр кровотока в малой позвоночной артерии у пациента К., 32л. в состоянии покоя, Утеап 25,5 см/с (А) и при гиперкапнии, Утеап 38,5 см/с (Б)

Во вторую подгруппу сВБН вошли 19 пациентов у которых спектр кровотока в малой ПА характеризовался наличием выраженного систолического пика и прямым потоком в диастолу, т.е. пикообразный спектр кровотока (П-спектр), из них 12 женщин и 7 мужчин в возрасте от 20 до 49 лет. Примеры пикообразного спектра в ПА представлены на рисунке 17.

щщ Lj ш I .г В

1 Vmean 17,3см/с RI 0,81 уел ед Vtnean.27,3cM/c: И 077усл ед ; Vmean 18,5см/с; RI 0.78усл.ед]

Рисунок 17 - Варианты пикообразного спектра кровотока в малой позвоночной артерии (примеры А, Б, В)

Третью подгруппу сВБН составили 17 пациентов, у которых в малой ПА регистрировалась высокорезистентная низкоскоростная допгшерограмма с характерной «разрубленностью» за счет глубокой выемки в фазу ранней диастолы (В-спектр), из них 12 мужчин и 5 женщин в возрасте от 23 до 57 лет. Примеры высокорезистентного спектра в ПА представлены на рисунке 18.

шщвщш

Утеап 8,8см/с: Р!|6¿81 усл.ед.

Рисунок 18 - Варианты высокорезистентного спектра кровотока в малой позвоночной артерии (примеры А, Б)

Величины показателей кровотока в ПА у здоровых и в малых ПА по подгруппам представлены в таблице 5.

Таблица 5 - Величина показателей кровотока в малой позвоночной артерии в подгруппах сВБН и в контрольной группе ______

Подгруппа сВБН

В-спектр

17

Показатель

с1, см

0,23 [0,15; 0,27] •

9,0 [7,5; 18,6]

Я1, усл.ед.

0,79 [0,74; 0,86]

П-спектр

0,25 [0,20; 0,29]

18,8 [7,6; 29,4]

0,77 [0,56; 0,85]

Н-спектр

0,26 [0,23; 0,29]

22,1 [13,2; 33,0]

0,70 [0,6!; 0,80]

Группа Контроль

50

0,34 [0,31; 0,41]

23,5 [16,3; 30,1]

0,70 [0,57; 0,80]

Примечание: п - количество сосудов; - р < 0,02 по сравнению с контрольной группой; - р < 0,002 по сравнению с подгруппами Г1- и Н-спектра: - р < 0,01 по сравнению с подгруппой Н-спектра

Как видно из представленных результатов, по мере уменьшения диаметра малой ПА увеличивалась степень деформации спектра кровотока в такой ПА.

При нормальной допплерограмме в малой ПА была определена наибольшая из трех подгрупп патологии величина диаметра, а средняя ЛСК и индекс резистентности не различались с показателями в группе здоровых.

Пикообразная форма спектра кровотока свидетельствует об умеренном сопротивлении кровотоку в суженной артерии (Цвибель В. Д., Пеллерито Д. С., 2008; КНешег М. А. й а!., 2000). Закономерно, что пациенты с П-спектром отличались от подгруппы Н-спектра более высоким индексом резистентности и значимо меньшей величиной диаметра малой позвоночной артерии, тогда как средняя ЛСК между группами не различалась.

Высокорезистентная форма спектра характеризуется отсутствием кровотока на протяжении большей части диастолы (Гайдар Б. В. и др., 2008; Цвибель В. Д., Пеллерито Д. С., 2008). У пациентов с В-спектром были

зарегистрированы наименьшие величины диаметра, средней ЛСК. В этой подгруппе была установлена выраженная противоположно направленная взаимосвязь между величинами диаметра и индекса резистентности в малой ПА (г5= -0,54, р = 0,024).

При гиперкапнической пробе реакция средней ЛСК зависела от величины диаметра ПА и формы допплеровского спектра. Прирост средней ЛСК в малой ПА был достоверно больше при высокорезистентной и пикообразной допплерограммах, чем при нормальной форме спектра.

Изменение величины просвета ПА на гиперкапнию было определено во всех подгруппах патологии. Величины прироста диаметра и индекса реактивности диаметра малой ПА при гиперкапнической пробе в подгруппах В-, П- и Н-спектра и ПА у здоровых представлены в таблице 6.

Таблица б - Прирост и индекс реактивности диаметра малой позвоночной артерий при гиперкапнической пробе в подгруппах сВБН и в

Подгруппа сВБН п Показатель

Прирост driA, см ИР, усл.ед.

В-спектр 17 0,00[0,00; 0,02]' 1,00[1,00;1,09]*

П-спектр 19 0,02[0,00; 0,05] 1,08[1,00; 1,22]

Н-спектр 18 0,02[0,00; 0,05] !,07[1,00;],20]

Группа Контроль 50 0,01 [-0,01; 0,04]' 1,03[0,97; 1,11]*

пашруппах I I- и И-спектра

Как видно из представленных результатов, прирост диаметра малой ПА и индекс реактивности диаметра были достоверно больше в подгруппах с пикообразным и нормальным спектром кровотока. Расширение просвета малой ПА на 0,02 см и более было зарегистрировано в 78,9% случаев при пикообразном спектре и в 77,8% случаев при нормальном спектре кровотока. Тогда как у пациентов с B-спектром в 58,9% случаев прирост диаметра малой ПА на гиперкапнию отсутствовал, а расширение просвета на 0,02 см и более было отмечено только в 17,6% случаев.

Использование гиперкапнии для диагностики спазма позвоночной артерии ранее в литературе не обсуждалось. Мы установили, что уменьшение диаметра ПА может сопровождаться как потерей способности к дилатации, так и сохранностью дилатационного резерва, что говорит о различиях в патогенезе сужения артерии. Сохранение резерва дилатации ПА малого диаметра при гиперкапнической пробе характерно для пациентов с нормальной и пикообразной формой допплерограммы кровотока и свидетельствует о спазме такой артерии.

Была исследована реакция на гиперкапнию и ортостаз показателей кровотока в интракраниальном сегменте ПА в сравнении с реакцией на данные пробы кровотока в СМА, а также в базальной вене. Результаты сравнения индексов реактивности средней ЛСК в указанных сосудах при обеих пробах представлены на рисунке 19.

го f 1.2

£

>

CL 1.1

Гиперкапническая проба

па 1,35

¡0,83.-1.941 сма 1.25 (0.64:1.91] бв 1,24'*

[0,95:2,33!

сВБН

6в 1,42 па 1,27

¡0,93:1,85] А СМА 1,27* ШС

[0.88 2 08

Ортостатическая проба

1.1 Т-

ci:

Ф 1

С

о

0.9 —

с

го

01 0,8

Е

> 0- 0.7

0.€> —

БВ 0,91

¡0.49^9] ПА0,87'*" ТТ

¡0:58,13й íbí cma0.s4 ¡0,59:1,15]

па 1,0 10.53 1.14:

сма 0,91 ¡0.70:1,17] бв 0.s6

10,64:1,41]

СВБН

Контроль

- р < 0,05 по сравнению с ИР^в;

- р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

Контроль

Рисунок 19 - Сравнение индексов реактивности средней ЛСК в позвоночной и средней мозговой артериях и базальной вене при гиперкапнической и ортостатической пробах в группах исследования

В группе сВБН реакция показателей кровотока на гиперкапнию в ПАуч и СМА была сопоставима и заключалась в повышении ЛСК и снижении индекса резистентности. Артериальная реакция при гиперкапнической пробе в группе сВБН не различались с результатами в группе здоровых, тогда как степень прироста VmeanBB была значимо меньше, чем в контрольной группе. При сравнении артериальной и венозной реакции на гиперкапнию было установлено, что в группе сВБН, в отличие от здоровых, индексы реактивности в БВ и СМА не различались за счет сниженной венозной реакции.

При ортостатической пробе линейная скорость кровотока в ПАу4 и СМА достоверно уменьшилась, а индекс резистентности увеличился, но статистически незначимо. В группе сВБН ортореакция показателей кровотока в обеих артериях по направленности и степени выраженности не различалась.

Полученные нами результаты соответствуют литературным данным об ортостатическом снижении ЛСК в мозговых артериях (Cencetti S. et al., 1997; Serrador J. M. et al., 2000; Schondorf R., 2001; Lin Y.-J. et al., 2011). Отдельные авторы при сравнении ортореактивности в каротидном и вертебральном бассейнах показали, что изменения мозгового кровотока более выражены в ЗМА (Заболотских Н.В., 2006; Wang Y.-J. et al., 2010). В работах других авторов достоверных различий между реактивностью СМА и ЗМА установлено не было (Sorond F. A. et al., 2005; Haubrich С. et al., 2010), что согласуется с нашими данными об идентичности реакции СМА и ПАу4-

В группе сВБН при ортопробе ИР Vmean в ПА\Ч был достоверно меньше по сравнению с ИР V,ncannA в контрольной группе. Если в группе сВБН средняя ЛСК в ПАуд уменьшилась в 74,6% случаев и увеличилась в 25,4% случаев, то в контрольной группе такие случаи составили 47% и 53% случаев, соответственно. Указанные группы достоверно различались по количеству случаев снижения средней ЛСК в ПАу4 при ортостатической пробе (Р = 0,04). Выраженное ортостатическое снижение ЛСК расценивается как признак скрытой гипоперфузии мозга, что и приводит к появлению симптомов ортонеустойчивости (Carey В. J. et ai., 2001; NovakV. et al., 2003).

В структуре реакции Vm<,allCMA при ортопробе в обеих группах доминировало ее снижение, которое наблюдалось в 77,8% случаев в группе сВБН и в 72,4% случаев в контрольной группе и индексы реактивности Ущеапсмл достоверно между группами не различались.

В базальной вене ЛСК при ортопробе уменьшилась и реакция на ортостаз показателей кровотока в БВ у пациентов группы сВБН соответствовала результатам, полученным в группе здоровых. При сравнении артериальной и венозной реакции на ортостаз в группе сВБН было установлено, что ИР Vmean в БВ и СМА, как и у здоровых, не различались.

Сравнительная характеристика частоты визуализации краевого синуса при цветовом дуплексном сканировании по полу и локализации в группах сВБН, лЧМТ и контрольной группе представлена в таблице 7.

Таблица 7 - Сравнительная характеристика частоты визуализации

краевого синуса в группах исследования

Группа

Показатель Контроль лЧМТ сВБН

(П = 80) (п = 64) (п = 111)

п % п % п %

Частота визуализации 16 20 35 14/Г 49 41,1

Пол мужской 7 21,2 24 51,1 25 59,5

женский 9 19,1 11 64,7 31 |49Д_

Сторона визуализации правая 3 18,7 4 11,4 15 30,6

левая 6 37,5 7 20 6 12,2

обе 7 43,7 24 68,6 28 57,1

Примечание: п - количество человек

Как видно из представленных результатов, частота визуализации краевого синуса в контрольной группе была достоверно меньше как по сравнению с частотой локации КС в группе лЧМТ (Р < 0,0001), так и в группе сВБН (Р < 0,001). Во всех группах частота визуализации краевого синуса у мужчин и женщин достоверно не различалась. Также во всех группах доминировала визуализация краевых синусов с обеих сторон. Величины

33

показателей кровотока в краевом синусе у здоровых, пациентов групп лЧМТ и сВБН представлены в таблице 8.

Таблица 8 - Величина показателей кровотока в краевом синусе в

группах исследования

Показатель Группа

Контроль (п = 23) лЧМТ (п = 59) сВБН (п = 77)

Vmax, см/с 16,0 [7,8; 27,3] 18,0 [9,6; 42,0] 15,4 [8,0; 37,2]

Vmea„, см/с 12,1 [4,4; 24,9] 15,5 [6,5; 36,3]* 11,5 [5,8; 31,0]

ИФ, усл.ед. 0,42 [0,22; 0,79] 0,37 [0,15; 0,77] 0,40 [0,15; 0,80]

Примечание: п - количество сосудов; - р < 0,05 по сравнению с группой сВБН

Как видно из представленных результатов, средняя ИСК у пациентов с легкой ЧМТ была достоверно больше, чем в группе сВБН, но обе группы не имели значимых различий по величине VmeanKC с контрольной группой. Полученные нами величины ЛСК в краевом синусе не различаются с таковыми, установленными в других мозговых синусах (Schreiber S. J., Stolz Е., Valdueza J. М., 2002). Повышение VmaxKC более 30 см/с, что является признаком венозной дисциркуляции, было зарегистрировано в 18,6% случаев в группе лЧМТ и в 14,3% случаев в группе сВБН. Средние величины ИФКС не имели межгрупповых различий и оказались несколько больше величины ИФ в прямом и поперечном синусах (0,30±0,9 усл.ед.), установленной также при цветовом дуплексном сканировании (Stolz Е. et al„ 1999). Примеры сканограмм краевого синуса представлены на рисунке 20.

Рисунок 20 - Сканограмма и допплерограмма краевого синуса у пациентов Ю., 19л. из группы лЧМТ (А) и Л. 27л. из группы сВБН (Б)

При ортостатической пробе в группе еВБН скорость кровотока в краевом синусе значительно увеличивалась и индекс реактивности средней ЛСК составил 1,67 [0,49; 4,23] усл.ед. Прирост ЛСК был зарегистрирован в 84,4% случаев, вместе с тем в 15,6% случаев было отмечено снижение максимальной и средней ЛСК при ортопробе. У данных пациентов величины Vmax^ при горизонтальной позе (38,3[30,5; 42,4] см/с) были достоверно больше, чем в среднем по группе. Снижение ЛСК при вертикальной позе в этих случаях трактовали как признак улучшения венозного оттока за счет нивелирования механической причины его затруднения.

Однотипная реакция показателей кровотока при ортопробе в краевом синусе и позвоночных венах подтверждает их тесную функциональную взаимосвязь. Противоположные изменения ЛСК в краевом синусе и базальных венах при ортопробе доказывают доминирование венозного оттока при вертикальной позе через вертебральные пути, что ранее наблюдали отдельные авторы (Valdueza J, М. et al„ 2000; Schreiber S. J. et al., 2003), но без сопоставления с реакцией мозговых вен.

Исследование реакции кровотока в ПА на повороты головы часто используется в практике неврологов и мануальных терапевтов (Нефедов А. Ю., 2005; Richter R. R., Reinking М. F., 2005; Mitchell J., 2007) и, как правило, пробы проводятся под контролем ультразвуковой допплерографии, что не позволяет с уверенностью судить о точке локации искомого сосуда и корректировать угол сканирования по направлению потока. Вместе с тем, цветовое дуплексное сканирование эту задачу решает.

Известно мнение о предпосылках для экстравазального воздействия на ПА в третьем сегменте (Haynes М. J. et al., 2002; Sakaguchi М. et al., 2003). Ряд авторов предлагали оценивать реакцию кровотока в ПА при поворотах головы дистальнее места вероятной деформации, т.е. в субокципитальном или интракраниальном сегментах (Zaina С. et al., 2003; Mitchell J., 2008), что мы в своем исследовании и выполнили.

По результатам поворотной пробы в группе здоровых было установлено отсутствие значимых изменений показателей кровотока в субокципитальном сегменте ПА, а также отсутствие зависимости реакции кровотока от направления поворота головы. Особенностью динамики ЛСК в группе сВБН было более выраженное снижение ЛСК при контралатеральном повороте в левой ПА по сравнению с правой. Вместе с тем, достоверные различия между результатами полученными в контрольной группе и группе сВБН отсутствовали. Учитывая максимальную величину диаметра ПА в этом сегменте, только исходно выраженное сужение просвета артерии атеросклеротического или диспластического генеза будет приводить к нарушениям гемодинамики при поворотах головы (Sakaguchi М. et al., 2003; Mitchell J., 2004; Cagnie В. et al., 2006). У пациентов с начальными стадиями ВБН нарушение кровотока в субокципитальном сегменте ПА при поворотах головы маловероятно, о чем свидетельствуют полученные нами результаты.

Реакция кровотока на повороты головы в интракраниальном сегменте ПА у здоровых и пациентов группы сВБН характеризовалась снижением пиковой и средней ЛСК, которое наблюдалось как при ипсилатеральном, так и при контрлатеральном повороте, тогда как значимых изменений индекса резистентности не было. В обеих группах отсутствовали право-левые различия величин показателей кровотока и зависимость реакции кровотока от направления поворота головы.

В группе сВБН снижение пиковой ЛСК, независимо от стороны поворота головы, было существенно больше и, соответственно, величина индекса реактивности была значимо меньше (0,90 [0,65; 1,25] усл.ед.) по сравнению с группой здоровых (0,94 [0,75; 1,27] усл.ед.). Структура индекса реактивности пиковой ЛСК в ПАУ4 на повороты головы в группе сВБН и контрольной группе представлена на рисунке 21.

Индекс реактивности пиковой ЛСК

* — Р < 0,05 по сравнению с контрольной группой

Рисунок 21 - Структура индекса реактивности Ур5 ПАу4 на повороты

головы в фуппах исследования (жирным указаны данные группы сВБН)

Как видно из представленной диаграммы, группы достоверно различались по количеству случаев снижения У^па с индексом реактивности 0,8-0,7 усл.ед. (Р = 0,046), но более выраженным было различие групп по количеству случаев снижения УрзПА с индексом реактивности 0,7 усл.ед. и менее, что соответствует более чем 30%-ному снижению Ур5пл (Р = 0,0014).

В группе сВБН из 316 измерений У^па при поворотах головы такое снижение ЛСК было зарегистрировано в 39 (12,2%) случаях, из них 17 — при контрлатеральном и 22 — при ипсилатеральном повороте. В контрольной группе из 152 измерений УР5Па таких случаев было два.

Повышение УрзПА с индексом реактивности 1,3 усл.ед. и более, т.е. на 30% и более, было зарегистрировано в группах исследования примерно в одинаковом проценте случаев. Вместе с тем, у пациентов со сВБН причиной такого повышения ЛСК в ПА при повороте головы может быть восстановление исходно сниженного кровотока (реактивная гиперемия), что сопровождается снижением ШПл- Увеличение УрзПа без значимых изменений Шпа У пациентов

36

со сВБН может быть компенсаторным (при снижении кровотока в контрлатеральной ПА), а на фоне увеличения Я1Па может отражать экстравазальное воздействие на данную Г1А при повороте головы.

В группе сВБН в 32 (20,2%) случаях спектр кровотока в ПАу4 при нейтральном положении головы был по типу пикообразного, но при поворотах головы он в 54% случаев улучшался, в 10% — еще больше деформировался и в 36% случаев оставался без динамики. Пример улучшения спектра кровотока в ПАу4при повороте головы представлен на рисунке 22.

[Урз - 31.0 спи: Уеа « 14.2 С!«*; Б яК. V6d « 17.8 ст/а Л^йк,

• - -Л " " 1 А _' ............. 4 по :

• -О.*

Рисунок 22 - Допплерограмма кровотока в интракраниальном сегменте правой позвоночной артерии у пациента 3., 21г. из группы сВБН при нейтральном положении головы (А) и повороте головы направо (Б)

Оценка динамики формы допплерограммы в ПА при поворотах головы, в т.ч. на фоне ее исходных нарушений, может способствовать определению благоприятного и неблагоприятного положения головы у конкретного пациента.

Выводы

1. Ультразвуковыми признаками дистонического варианта венозной дисциркуляции при легкой черепно-мозговой травме являются увеличение линейной скорости кровотока в базальных венах и краевом синусе, увеличение фазности допплеровского спектра в верхних глазных венах, расширение позвоночных вен в превертебральном сегменте и нарушение артериальной гемодинамики, в виде признаков гиперперфузии мозга в бассейне средней мозговой артерии.

2. Ультразвуковыми признаками застойно-гипоксического варианта венозной дисциркуляции при спондилогенной вертебробазилярной недостаточности (-1! стадии являются локальные нарушения кровотока в позвоночных венах в виде увеличения линейной скорости в месте компрессии, изменения формы просвета вены, активизации венозных анастомозов, либо их сочетания, а также увеличение коэффициентов асимметрии показателей кровотока в позвоночной артерии.

37

3. Наличие экстравазального воздействия на позвоночную артерию при поворотах головы под контролем цветового дуплексного сканирования диагностируется при снижении пиковой скорости кровотока на 30% и более. Ультразвуковое исследование кровотока в субокципитальном и интракраниальном сегментах позвоночной артерии при поворотах головы, на основании динамических изменений формы допплерограммы и показателей кровотока, позволяет определить уровень возможного экстравазального воздействия на сосуд.

4. Величина допплерографических показателей кровотока во внутренней яремной вене не зависит от места измерения, если размеры вены нормальны. При флебэктазии или экстравазальной компрессии внутренней яремной вены на уровне нижней луковицы для достоверной оценки венозного мозгового оттока следует определять показатели кровотока в верхнем сегменте вены (на уровне внутренней сонной артерии).

5. При цветовом дуплексном сканировании частота визуализации краевых синусов больше у пациентов с признаками венозной дисциркуляции, независимо от ее варианта. Линейная скорость кровотока в краевых синусах соответствует показателям в других мозговых синусах, но пульсативность венозного спектра более выражена.

6. Для позвоночной артерии малого диаметра (менее 0,3 см) характерна регистрация трех форм допплеровского спектра: нормального, пикообразного и высокорезистентного. При гиперкапнической пробе прирост диаметра позвоночной артерии на 0,02 см и более доминирует при нормальной и пикообразной допплерограмме, тогда как при высокорезистентном спектре реакция диаметра на гиперкапнию в большинстве случаев отсутствует. Дилататорная реакция позвоночной артерии малого диаметра на гиперкапнию свидетельствует об ее спазме.

7. Закономерной реакцией кровотока в базальной вене и средней мозговой артерии при гиперкапнической пробе является увеличение линейной скорости кровотока, при этом степень увеличения венозного кровотока больше, чем артериального, а при ортостатической пробе - снижение линейной скорости кровотока, при этом степень снижения кровотока в венозном и артериальном русле не различается.

8. Артериовенозная церебральная реактивность на гиперкапническую пробу при дистоническом и застойно-гипоксическом вариантах венозной дисциркуляции характеризуется сниженной реакцией кровотока в базальной вене при нормальной реакции в средней мозговой артерии. При ортостатической пробе для дистонического варианта венозной дисциркуляции, в отличие от застойно-гипоксического варианта, характерно преобладание венозного ответа над артериальным.

9. Закономерной реакцией кровотока в позвоночной вене при ортостатической пробе является выраженный прирост линейной скорости кровотока и снижение фазности допплеровского спектра, тогда как

значимые изменения показателей кровотока в позвоночной артерии отсутствуют. Реакция показателей кровотока в экстра- и интракраниальном сегментах позвоночной артерии на гиперкапническую пробу аналогична реакции средней мозговой артерии и характеризуется приростом линейной скорости кровотока и снижением сосудистого сопротивления, тогда как значимые изменения показателей кровотока в позвоночной вене отсутствуют.

10. Артериовенозная реактивность в вертебральном бассейне при гиперкапнической пробе характеризуется сниженной реакцией кровотока в позвоночной артерии при дистоническом варианте венозной дисциркуляции и выраженным расширением просвета позвоночной артерии при застойно-гипоксическом варианте. При ортостатической пробе для застойно-гипоксического варианта венозной дисциркуляции, в отличие от дистонического варианта, характерно снижение средней скорости кровотока и повышение индекса резистентности в позвоночной артерии. Реакция кровотока в позвоночной вене на пробы при дистоническом и застойно-гипоксическом вариантах венозной дисциркуляции закономерная и сопоставима с реакцией у здоровых.

Практические рекомендации

1. При цветовом дуплексном сканировании диаметр просвета и линейная скорость кровотока в позвоночной вене зависят от места измерения с наибольшими значениями этих параметров после выхода вены из костного канала.

2. Ультразвуковые признаки механического затруднения венозного оттока по позвоночным венам (локального экстравазального воздействия) в 96% случаев регистрируются в местах нарушения хода/деформации позвоночной артерии. Характерным проявлением экстравазального воздействия на позвоночную вену служит «пропульсивный» спектр кровотока.

3. Исследование показателей кровотока в верхнем сегменте внутренней яремной вены целесообразно проводить при расширении или сдавлении вены в нижнем сегменте.

4. При малом диаметре позвоночной артерии рекомендуется оценить степень расширения её просвета при гиперкапнической пробе. Прирост диаметра на 0,02 см и более позволяет диагностировать спазм позвоночной артерии.

5. Субокципитальный сегмент позвоночной артерии в норме характеризуется наименьшими величинами линейной скорости кровотока по сравнению с остальными сегментами, а величина индекса резистентности соответствует нормативам для интракраниальных артерий. Превертебральный сегмент позвоночной артерии в норме характеризуется большей величиной линейной скорости кровотока и индекса резистентности по сравнению с вертебральным сегментом.

6. При проведении пробы с поворотами головы под контролем цветового дуплексного сканирования позвоночных артерий для определения благоприятной и неблагоприятной позы необходимо анализировать как снижение, так и повышение скорости кровотока более 30%, а также форму допплерограммы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации Статьи в журналах, рекомендованных ВАК:

1. Куликов, В. П. Реакция церебральной венозной гемодинамики на гиперкапнию / В. П. Куликов, М. Л. Дическул, К. А. Добрынина // Рос. физиол. журн. им. И. М. Сеченова. - 2007. - Т. 93, № 8. - С. 852-859.

2. Дическул, М. Л. Ультразвуковая характеристика венозного оттока по позвоночным венам / М. Л. Дическул, В. П. Куликов, И. В. Маслова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2008. -№ 4. - С. 33-40.

3. Дическул, М. Л. Артериальная реактивность на гиперкапнию у пациентов с синдромом позвоночной артерии / М. Л. Дическул, В. П. Куликов, М. В. Репринцев // Клиническая физиология кровообращения. -2009. -№ 1. - С. 48-52.

4. Дическул, М. Л. Артериальная и венозная мозговая реактивность в остром периоде сотрясения головного мозга / М. Л. Дическул, В. П. Куликов // Журн. неврол. и психиат. - 2009. - № 11. - С. 65-68.

5. Дическул, М. Л. Ультразвуковые диагностические критерии разграничения спазма и гипоплазии позвоночной артерии / М. Л. Дическул, В. П. Куликов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 4. - С. 46-52.

6. Дическул, М. Л. Влияние максимальной ротации головы на показатели кровотока в шпракраниальном сегменте позвоночных артерий / М. Л. Дическул, В. П. Куликов // Мануальная терапия. - 2011. - № 1. - С. 27-32.

7. Дическул, М. Л. Ультразвуковая характеристика нормального кровотока в субокципитальном сегменте позвоночных артерий в состояпии покоя и при поворотной пробе / М. Л. Дическул, В. П. Куликов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - № 5. - С. 20-23.

8. Дическул, М. Л. Показатели кровотока в проксимальном и дистальном участках внутренней яремной вены в норме и при артериальной гипертензии / М. Л. Дическул, В. П. Куликов//Сибирский медицинский журнал.-2011. — Т. 26, №4, вып. 1. - С. 3436.

9. Дическул, М. Л. Дифференциальная диагностика спазма и гипоплазии позвоночной артерии при помощи ультразвуковых технологий / М. Л. Дическул, В. П. Куликов // Журн. неврол. и психиат. - 2011. - № 11. - С. 42-45

10. Дическул, М. Л. Допплерографическая оценка венозной орбитальной и мозговой гемодинамики в остром периоде легкой черепно-мозговой травмы / М. Л. Дическул, В. П. Куликов // Медицинская визуализация. - 2011. - № 4. - С. 101-104.

11. Дическул, М. Л. Исследование артериовенозной мозговой реактивности при дистонической форме венозной дисциркуляции / М. Л. Дическул // Современные проблемы науки и образования : электрон, науч. журнал. - 2012. - № 2. - С. 30-30. -Режим доступа: http: // www.sciencc-education.ru / 102-5703 (дата обращения: 11.03.2012).

12. Дическул, М. Л. Реактивность позвоночной артерии на гиперкапнию и ортостаз по данным транскраниального цветового дуплексного сканирования / М. Л. Дическул, В. П. Куликов // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 4, вып. 2. - С. 274-277.

13. Дическул, M. JI. Ультразвуковая оценка динамики кровотока в позвоночных артериях при поворотах головы / М. Л. Дическул, Ii. П. Куликов // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 5, вып. 1. - С. 22-25.

14. Дическул, М. Л. Цветовое дуплексное сканирование краевых синусов мозга / М. Л. Дическул, С. И. Жестовская, В. П. Куликов // Сибирский медицинский журнал. -2013.-Т. 28, №2.-С. 56-58.

15. Куликов, В. П. Информативность допилерографической оценки церебральной венозной реактивности при различных патогенетических вариантах нарушения оттока крови от мозга / В. Г1. Куликов, М. Л. Дическул, С. И. Жестовская // Клиническая физиология кровообращения. - 2013. - № 3. - С. 17-21.

16. Дическул, 1VI. Л. Ультразвуковая опенка показателей кровотока в позвоночных венах при дистоничсском и засгойно-пшоксическом вариатах венозной дисциркуляции / M Л. Дическул, С. И. Жестовская, 15. П. Куликов // Сибирский медицинский журнал. - 2013. - Т. 28, № 4. - С. 89-93.

Главы в монографиях

1. Дическул, М. Л. Ультразвуковая диагностика патологии венозной системы головы и шеи / M. J1. Дическул, В. П. Куликов // Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний : руководство для врачей. - 1-е изд. / под ред. В. П. Куликова. - М. : ООО «Фирма СТРОМ», 2007. - Гл. 4. - С. 339-364.

2. Дическул, М. Л. Ультразвуковая диагностика патологии венозной системы головы и шеи / М. Л. Дическул, В, П. Куликов // Улыразвуковая диагностика сосудистых заболевании : руководство для врачей. - 2-е изд. / под ред. В. П. Куликова. - М. ; ООО «Фирма СТРОМ», 2011. - Гл. 6. - С. 305-330.

3. Дическул, М. Л. Ультразвуковая диагностика патологии подключичных и позвоночных артерий / M. Л. Дическул, В. П. Куликов, Р. И. Кирсанов, Н. Г. Хорев // Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний : руководство для врачей. ~ 2-е изд. / под ред. В. II. Куликова. - М. : ООО «Фирма СТРОМ», 2011. - Гл. 4. - С. 155190.

Материалы конференций, съездов и прочее

1. Dicheskul, M. L. Arleria! and Venous Brain Reactivity in the Acute Period of Cerebral Concussion / M. L. Dicheskul, V. P. Kulikov // Neuroscience and Behavioral Physiology. -2011,- Vol. 41, № 1,- P. 64-67.

2. Дическул, M. Л. Церебральная венозная гемодинамика у больных артериальной пшертензией / М. Л. Дическул, Е. В. Бобрышева // Материалы науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию отд. ультразвуковой диагностики Ин-та хирургии им. А. В. Вишневского РАМН. Москва. 4-6 окт. 2004 г. - М., 2004. - С. 15.

3. Дическул, М. Л. Допилерографическая оценка венозной мозговой реактивности / М. Л. Дическул. В. II Куликов, К. А. Добрынина И Сб. тез. 5-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 18-21 сснт. 2007 г. - М., 2007. - С. 84.

4. Дическул, М. Л. Реактивность венозной мозговой гемодинамики на г нперкапническую и ортостатическую пробы / М. Л. Дическул, В. П. Куликов, И. В. Маслова // VI Сибирский физиологический съезд: тез. докл., 25-27 ию!и 2008 г. -Барнаул : Пршггжспресс, 2008. - Т. 1. - С. 22.

5. Стандарты дуплексного сканирования сосудов. Второе издание / Сост.: В. П. Куликов, J1. Э. Шульгина, М. Л. Дическул, С. В. Засорим, А. Г. Беспалов, Н. Г. Хорев, IO. Г'. Субботин / иод ред. проф. В. П. Куликова. - Барнаул: РА «Параграф». 2008. - 60 с.

6. Дическул, М. Л. Новый подход к оценке показателей кровотока во внутренней яремной вене / М. Л. Дическул // Материалы 21-й международ, конф. Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Самара, 29 июпя-1 июля 2009 г. -Ангиология и сосудистая хирургия. - 2009. - Т. 15, № 2. - С. 110-111.

7. Дическул, М. Л. Ультразвуковые возможности разграничения гипоплазии и рефлекторного сужения позвоночной артерии / М. Л. Дическул, В. П. Куликов // Тез. V съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федер. округа, Кемерово, 28-30 окт. 2009 г. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. - № 5. - С. 106.

8. Дическул, М. Л. Особенности мозговой сосудистой реактивности на ортостаз при легкой черепно-мозговой травме / М. Л. Дическул // Тез. V съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибирского федер. округа, Кемерово, 28-30 окт. 2009 г. -Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. - № 5. - С. 129.

9. Дическул, М. Л. Использование гиперкапнии для дифференциальной диагностики спазма и гипоплазии позвоночной артерии / М. Л. Дическул, В. П. Куликов // Гипоксия и гиперкапния в диагностике, профилактике и лечении : материалы семипара СО РАМН, Новосибирск, 14 апр. 2011 г. - Барнаул : РА «Параграф», 2011. - С. 33-35.

10. Дическул, М. Л. Использование гиперкапнии для дифференциальной диагностики спазма и гипоплазии позвоночной артерии / М. Л. Дическул, В. П. Куликов // Сб. тез. VI съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Москва, 18-21 окт. 2011 г. - Ультразвуковая и функциональная диагностика.-20 П.-№4.-С. 102-103.

11. Стандарты дуплексного сканирования сосудов. Третье издание / Сост.: В. П. Куликов, Р. И. Кирсанов, С. В. Засорин, Л. Э. Шульгина, М. Л. Дическул, А. Г. Беспалов, Н. Г. Хорев, Ю. Г. Субботин / под ред. В. П. Куликова. - Барнаул : Изд-во ПБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрав соцразвития России, 2012. - 70 с.

12. Куликов, В. П. Информативность допплерографической оценки церебральной венозной СОг-реактивности при различных вариантах нарушения оттока крови от мозга / В. П. Куликов, М. Л. Дическул, С. И. Жесговская // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2013. - Т. 14, № 3. - С. 56.

13. Дическул, М. Л. Югулярпый отток при венозной дисгонии / М. Л. Дическул, В. П. Куликов, С. И. Жесговская // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2013. -Т. 14, №3, - С. 56.

14. Дическул, М. Л. Показатели кровотока в позвоночных венах при цветовом дуплексном сканировании / М. Л. Дическул, В. П. Куликов, С. И. Жесговская // Рос. электрон, жури, лучевой диагностики. - 2013. - Т. 3, № 2. — С. 225-226.

15. Дическул, М. Л. Ультразвуковые признаки нарушения вертебралыюго венозного оттока при патологии шейного отдела позвоночника / М. Л. Дическул, В. П. Куликов, С. И. Жесговская // Рос. электрон, журн. лучевой диагностики. - 2013. — Т. 3, № 2. - С. 226-227.

Список сокращений

АГ — артериальная гипертензия

БВ —базальная вена (Розенгаля)

ВБН — вертебробазилярная недостаточность

ВГВ —верхняя глазная вена

В-спектр —высокорезисгентный спектр кровотока

ВСА —внутренняя сонная артерия

ВЯВ — внутренняя яремная вена

ЗМА —задняя мозговая артерия

ИР — индекс реактивности

ИФ — индекс фазности допплеровского спектра в вене

КС — краевой синус

ЛСК — линейная скорость кровотока

лЧМТ —легкая черепно-мозговая травма

Н-спсктр ПА

пв

П-спсктр

сВБН

СМА

ЦВР

1ДДК

чмт

й р

ю

V, V, Уз У4 V™

Утсап

—нормальный спектр кровотока

— позвоночная артерия

— позвоночная вена

—ннкообразный спектр кровотока —спонднлогенная вертебробазилярная недостаточность

— средняя мозговая артерия

—цереброваскулярная реактивность

— цветовое допплеровское картирование

— черепно-мозговая травма

— диаметр

— двусторонний вариант точного критерия Фишера

— индекс резистентности в артерии

— коэффициент ранговой корреляции Спирмена

— первый, превертебральный сегмент позвоночной артерии / вены

— второй, вертебральнык сегмент позвоночной артерии / вены

— третий, субокцнпитадьный сегмент позвоночной артерии

— четвертый, шггракраниальный сегмент позвоночной артерии

— максимальная скорость кровотока в вене

— усредненная по времени максимальная скорость кровотока

— пиковая систолическая скорость кровотока в артерии

Подписано в печать 25.04.2014 г. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Гарнитура Тайме Ныо Роман. Тираж 100 экз. Объем 2,0 п. л. Заказ № 70

Алтайский государственный медицинский университет г. Барнаул, пр. Ленина, 40