Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая допплерографическая оценка церебрального кровотока у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью

ю

На правах рукописи

I

Мубаракшина Айсулу Ревалевна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДОШШЕРОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 ДЕК 2008

Казань - 2009

003457835

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Мунир Габдулфатович Тухбатуллин Научный консультант:

кандидат медицинских наук, доцент Владимир Федорович Прусаков Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Магомед Нухкадиевич Насруллаев доктор медицинских наук, профессор Дина Дамировна Гайнетдинова

Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ (ФГУ УНМЦ УД Президента РФ).

Защита состоится «14» января 2009 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР» (420012 Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФАЗ и СР» (420012 Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. За последнее десятилетие значительно повысился научный и общественный интерес к синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) как к наиболее распространенной девиантной форме поведения. Значимость данной проблемы обусловлена тем, что школьники, страдающие СДВГ, представляют собой группу риска по развитию в последующем алкоголизма, наркомании, они часто вовлекаются в асоциальные круги, склонны к совершению правонарушений [Заваденко Н.Н., 2005; Лохов М.И. Фесенко Ю.А., 2008; Barkley R., 2008].

Этиология данного синдрома носит комбинированный характер. Важная роль в генезе СДВГ отводится специфическим нейроморфологическим изменениям: по данным МРТ у таких детей выявлено уменьшение объема передних отделов правой лобной доли, правого бледного шара, мозжечка, правого хвостатого ядра [Castellanos F.X., Margulies D.S., Kelly С. et al., 2008]. По данным зарубежных исследователей у больных с СДВГ нарушен нейромедиаторный обмен; выявлены изменения в структуре ряда дофаминовых рецепторов [Langley К., Fowler Т.А., Grady D.L., et al., 2008]. Причиной гиперактивности может быть врожденная, в том числе наследственная неполноценность функциональных систем мозга, регулирующих психомоторную деятельность организма [Fan J., Hof P.R., Guise K.G. et al., 2008]. В основе патогенеза лежат незрелость корково-подкорковых взаимодействий, а также нарушения в активирующей системе ретикулярной формации, обеспечивающей координацию обучения и памяти, обработку поступающей информации и спонтанное поддержание внимания [Горбачевская H.JL, Заваденко Н.Н., Якупова Л.П., 1996; Карпунина Н.П., 2008]. Известно, что ретикулярная формация кровоснабжается из вертебрально-базилярного бассейна, расстройства гемоциркуляции в котором в большинстве случаев обусловлены поражением экстракраниального отдела позвоночных артерий в виде патологической извитости, спазма, экстравазальной компрессии, диспластических процессов [Куликов В.П., 1997; Трофимова Т.Н., Ананьева Н.И., Румянцева И.В., 2005; Долгих Г.Б., 2005;

Yamazaki М., Koda М., Aramomi М.А. et al., 2005; Mitchell J.A., 2007]. Растущие

3

методические подходы к исследованию мозга, в первую очередь, методы нейро-визуапизации, значительно расширили возможности изучения сосудистой патологии головного мозга. В настоящее время рентгенконтрастная ангиография и МРТ в ангиорежиме, дающие достаточно полное представление об анатомическом строении артериальной системы, являются «золотым стандартом» в исследовании церебральной гемодинамики [Трофимова Т.Н., Назинкина Ю.В., Ананьева Н.И. и соавт., 2004; Кротенкова М.В., Коновалов Р.Н., Калашникова J1.A., 2005; Гайдар Б.В., 2008; Krnic A., Vucic N., Sucic Z., 2006]. Однако прогресс в области неинвазивных технологий позволил конкурировать ультразвуковым методам исследования в различных режимах.

Наибольшее признание среди клиницистов для диагностики сосудистых изменений получил метод ультразвуковой допплерографии, особенно в сочетании с транскраниальной методикой благодаря его достоверности, доступности, неинва-зивности и отсутствию лучевой нагрузки для больного, возможности многократного повторения для наблюдения за динамикой состояния больного [Росин Ю.А., 2004; Никитин Ю.М., Чечеткин А.О., Лагода О.В., 2005; Зубарева Е.А., 2006; Mumoli N., 2008]. Объективизация состояния церебральной гемодинамики имеет не только диагностическое и прогностическое значение, но также играет важную роль в выборе адекватной терапии. Отсутствие в литературе научных публикаций, касающихся детального изучения особенностей мозгового кровотока у детей с СДВГ и послужило поводом для нашего исследования.

Цель исследования: изучить возможности комплексной эхографии в диагностике нарушений кровотока в каротидной, вертебрально-базилярной и венозной системе головного мозга у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

Задачи исследования:

1. Изучить возможности ультразвуковой допплерографии экстра- и интракра-ниальных артерий головного мозга в оценке особенностей церебрального кровотока у детей с СДВГ.

2. Выполнить комплексную эхографию брахиоцефапьных артерий и артерий основания мозга с применением режимов цветового допплеровского картирования и энергодопплерографии для уточнения характера выявленных сосудистых изменений у детей с СДВГ.

3. Изучить взаимосвязь между нарушениями гемодинамики в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах и, клиническими проявлениями СДВГ на основе данных ультразвуковой допплерографии.

4. Разработать диагностический алгоритм обследования больных с СДВГ. Научная новизна. Впервые детально изучены ультразвуковые допплерографиче-ские показатели состояния церебральной гемодинамики у детей с СДВГ. Впервые выявлены врожденные макроангиопатии каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов при данной патологии. Изучена связь разных вариантов дисциркуляции с особенностями изучаемого синдрома. Сформулирован диагностический алгоритм обследования больных с СДВГ.

Практическая значимость. Предложен комплексный подход в диагностике церебральной гемодинамики у детей с СДВГ с применением неинвазивных методов исследования (ультразвуковая допплерография, дуплексное сканирование брахиоцефапьных артерий и сосудов Виллизиева круга). Подчеркнута значимость метода ультразвукового дуплексного сканирования с режимами ЦДК и энергодопплерографии для уточнения характера сосудистой патологии. Разработан и внедрен алгоритм лучевой визуализации сосудов головного мозга у больных с СДВГ, дающий возможность практическому врачу оптимизировать диагностическую и лечебную тактику в отношении этой сложной категории больных. Основные положения, выносимые на защиту:

1. При ультразвуковой допплерографии у больных с СДВГ выявляются нарушения артериального и венозного кровотока в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах.

2. Для уточнения характера гемодинамических нарушений наиболее доступен и безопасен метод комплексной ультразвуковой эхографии в В-режиме, в режиме ЦДК и энергодопплерографии.

3. В диагностический алгоритм при СДВГ необходимо включить комплексное ультразвуковое исследование экстра- и интракраниапьных артерий. Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практическую деятельность детской городской больницы №8 г. Казани, в работу детской консультативной неврологической поликлиники г. Казани, а так же в учебный процесс кафедр детской неврологии и лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, детской неврологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»; на Европейском Конгрессе «Ультразвук в медицине и биологии EUROSON-2006» (г. Болонья, Италия, 17 сентября 2006г.); на городской научно-практической конференции «Синдром гипер -активности с дефицитом внимания у детей» (г. Казань, 23 сентября 2007г.); на IV региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (г. Казань, 23 ноября 2007г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 работы опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, предложенных ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 244 источника: 144 отечественных и 100 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 7 диаграммами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования 1. Клиническая часть диссертационной работы выполнена на базе МУЗ «Детская городская больница» №8 г. Казани и отделения ультразвуковой диагностики

ГУЗ «РКБ №2» МЗ РТ. Для отбора больных в группу детей с СДВГ нами обследован 1541 школьник 7-12 лет из общеобразовательных школ и гимназий г. Казани. Диагноз СДВГ установлен на основании данных клинико-психологического и нейрофизиологического обследования по критериям МКБ-10 и DSM-IV у 208 детей. При проведении дифференциальной диагностики с другими патологическими состояниями больные консультировались специалистами разного профиля. Рабочую группу составили 115 детей с СДВГ в возрасте 7-12 лет - 100 мальчиков и 15 девочек, которые в зависимости от выраженности клинических симптомов были разделены на 3 группы (табл.1): I гр. (30 человек) - легкая степень СДВГ, II гр. (43 человека) - СДВГ умеренной выраженности, III гр. (42 человека) - выраженная степень СДВГ. Контрольную группу составили 20 условно здоровых детей сопоставимого возраста и пола, не имеющих признаков патологии со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем.

Таблица I.

Распределение пациентов с СДВГ по группам, полу и возрасту

Группы Число детей Пол ВОЗ| эаст

муж жен 7-9 лет 10-12 лет

абс. % абс. % абс. % абс. %

СДВГ легк. ст 30 26 86,7 4 13,3 17 56,6 13 43,3

СДВГ умерен, ст. 43 36 83,7 7 16,3 25 58,1 18 41,9

СДВГвыраж. ст. 42 38 90,5 4 9,5 27 64,3 15 35,7

Итого 115 100 87 15 13 70 60,9 45 39,1

Объем исследований включал лучевые методы диагностики - ультразвуковую допплерографию сосудов шеи (УЗДГ), транскраниальную допплерографию артерий головного мозга (ТКДГ), ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов шеи (ДС), транскраниальное триплексное сканирование сосудов виллизиева круга (TTC), краниографию, спондилографию шейного отдела, а также нейрофизиологическое изучение биопотенциалов мозга - электроэнцефалографию (ЭЭГ). Оценивались неврологический статус, психологический (с помощью теста Айзен-ка), слухоречевая память и внимание (по методике А.Р. Лурия - «Заучивание 10 слов»).

2. Инструментальные методы исследования. Ультразвуковую допплерогра-фию экстра- и интракраниальных сосудов головного мозга выполняли на отечественном серийном аппарате «Сономед-300» (Спектромед, Москва) по стандартной методике. Для характеристики пульсовой волны мы использовали систолическую скорость (Vs), а также индекс резистентности (RI), так как он не зависит от угла локации и не изменяется с возрастом. После исследования в покое проводились функциональные позиционные пробы с поворотом головы в сторону, что позволяло более объективно оценить состояние вертебрально-базилярного бассейна.

Ультразвуковое дуплексное и триплексное исследование сосудов шеи проводили на ультразвуковом сканере Acuson-512 "Sequoia" (Siemens, Германия) датчиками с частотой 2,5 и 5 МГц. Форму извитости внутренних сонных артерий оценивали как С-, S-, угловую и петлеобразную в соответствии с классификацией Покровского A.B. В качестве контрольных показателей Vs и диаметров сосудов в детском возрасте использовались данные профессора М. Schöning (1998). По стандартным методикам выполняли электроэнцефалографию на аппарате «Нейрон-спектр» и рентгенографию черепа и шейного отдела позвоночника проводили на аппарате «Рентген-40».

3. Статистическая обработка результатов проведена на компьютере с помощью пакета статистических программ Excel-2003. Различие между выборками считались достоверными при р<0,05. Непараметрический корреляционный анализ проводился с вычислением коэффициента корреляции Спирмена (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ С помощью ультразвуковой допплерографии у детей с СДВГ обнаружено снижение эхографических показателей скорости кровотока как в каротидном, так и вертебрально-базилярном бассейне (ВББ). Сводные данные о выявленных с помощью ультразвуковой допплерографии видах нарушения церебральной гемодинамики у пациентов всех 3-х групп изложены в таблице 2, свидетельствующей о преобладании венозных нарушений (73,9%) и снижении Vs в ВББ (73%). Выявлены прямые корреляционные связи между низкими эхографическими

показателями в ВББ и клиникой натальной травмы шейного отдела позвоночника (г=0,39; р<0,001), а также уровнем тревожности пациентов (г=0,25; р<0,01). Также имеется прямая зависимость между снижением Уб по правым общим сонным артериям (ОСА), надблоковым артериям (НА) и передним мозговым артериям (ПМА), питающим корковые отделы лобных, височных долей, и неустойчивостью внимания (г=0,35; р<0,05). Недостаточное кровоснабжение лобных долей нарушает функциональную активность префронтальных отделов коры, что ведет к расстройству управляющих функций высшей нервной деятельности (программирование, регуляция и самоконтроль, когнитивные процессы), к расстройству целенаправленного поведения. Имеется прямая корреляционная связь между низкой Ув по позвоночным артериям (ПА) и снижением памяти (г=0,30; р<0,01). Исследование венозного русла выявило допплер-признаки венозной дисгемии: ретроградный поток по глазничным венам (ГВ) высокой амплитуды и высокую Ув по прямому синусу (ПС) и вене Галена.

Таблица 2.

Результаты допплерографического исследования пациентов с СДВГ

Виды нарушений I группа (п=30) II группа (п=43) Шгруппа (п=42) Итого (п=115)

Абс: % Абс. % Абс. % Абс. %

Снижение кровотока в каротид-ном бассейне 14 • , 46,7 22 51,2 29 ... 69 65 56,5

Снижение кровотока в ВББ 26. 86,7 95,3 37-' 88,1 84 73

Спазм позвоночных артерий при нагрузке 16 53,3 27 62,8 28 - 66,7 71 61,7

Затруднение венозного оттока |7 56,7 34 79,1 34 81 „85- 73,9

Выявлена прямая корреляционная связь между показателями Уб, полученных методом УЗДГ, ТКДГ и методами ДС и ТДС по следующим артериям: правым общим сонным артериям - ОСА (г=0,46; р<0,05), правым средним мозговым артериям - СМА (г=0,53; р<0,05), правым позвоночным артериям - ПА, сегмент У4

(г=0,66; р<0,01), а так же левым СМА (г=0,52; р<0,05), левым ПА, сегмент (г=0,66; р<0,01).

Мы изучили неврологический статус у детей с СДВГ, имеющих сосудистую патологию по результатам ультразвуковой допплерографии. Была выявлена (табл.3) рассеянная микроочаговая симптоматика со стороны черепно-мозговых нервов в виде асимметрии глазных щелей, слабости нижнелицевой мускулатуры, легкой девиации языка; синдром пирамидной недостаточности и легкая мозжечковая симптоматика. 18,3% пациентов были леворукими. В исследовании преобладали лица мужского пола. Доминирование мальчиков (соотношение 6,6:1) объясняется влиянием наследственных факторов, а так же более высокой уязвимостью плода мужского пола к действию пери- и антенатальных факторов.

Таблица 3.

Распространенность некоторых неврологических симптомов у детей с СДВГ

Симптом I группа (п=30) II группа (п=43) III группа (п=42) Итого (п=115)

Абс % Абс % Абс % Абс %

Микроочаговая симптоматика со стороны ЧМН (111, VII, XII пары) 7 23,3 9 20,9 19 45,2 44 38,3

Синдром пирамидной недостаточности 20 60 32 74,4 32 76,2 84 73

Симптом гипотрофии мышц плечевого пояса 9 30 17 39,5 25 59,5 51 44,3

Напряжение задне-шейных мышц 6 20 17 39,5 18 42,8 41 35,6

Нарушение осанки 6 20 9 20,9 14 33,3 29 25,2

Болезненность при пальпации остистых отростков шейных позвонков 6 20 9 20,9 12 27,9 27 23,5

Элементы статико-локомоторной атаксии, дис-диадохокинез, отдельные хо-реиформные или тикоидные гиперкинезы 14 46,7 18 41,9 16 38,1 48 41,7

Преобладание детей младшего школьного возраста (60,9%), а также нарастание выраженности синдрома в диапазоне 7-9 лет связано с формированием именно в этом возрасте функциональных систем мозга, отвечающих за когнитивную дея-

тельность. Уровень распространенности синдрома среди школьников г. Казани I составил 13,5%.

Данные электроэнцефалографии указывали на отсутствие какого-либо одного определенного ЭЭГ-паттерна у детей с СДВГ (диагр.1). Проведенный анализ свидетельствовал о субклинических признаках патологии ЦНС у 81,7% детей.

Диаграмма 1.

Частота некоторых вариантов ЭЭГ у детей с СДВГ и в контроле

I - дисфункция срединных структур

II - дизритмия с выраженностью медленных волн

III - пароксизмальная активность

IV - нормальная ЭЭГ

У 65,2% пациентов обнаружены признаки дисфункции срединных структура разного уровня: нарушение механизмов arousal в виде усиления синхронизирующих влияний ретикулярной формации - 26,9% детей; заинтересованность структур ме-зодиэнцефального уровня - 20% пациента. Неравномерная низкоамплитудная а-активность, перемежающаяся медленными волнами, свидетельствующая об ослаблении таламокортикальных влияний была характерна для 16,5% пациентов. Дизритмия с выраженностью высокоамплитудных медленных волн 8- и 5-диапазонов была характерная для 33% детей, это в основном дети младшей возрастной группы (г=0,24; р<0,05). Выявлена положительная корреляционная связь между выраженностью медленных волн на ЭЭГ и снижением памяти (г=0,20; р<0,05). Проведение провоцирующих проб позволило обнаружить высокую паро-ксизмальную активность, иногда со спайковым компонентом у 34 (29,6%) детей.

Такая активность мозга была более свойственна детям с клиникой дефицита внимания (г=0,21; р<0,05). Дети с СДВГ получают чрезмерную стимуляцию мозга, но поскольку они не в состоянии избирательно воспринимать поступающую сенсорную информацию, у них формируется «перераздражение» коры и, как результат - нарушение концентрации внимания и отвлекаемость.

Результаты ультразвуковой допплерографии у пациентов I группы. Анализ допплерограмм 30 пациентов I группы показал дефицит кровотока в ка-ротидном или вертебрапьно-базилярном бассейне у 29 (96,6%) пациентов. В каро-тидной системе снижение Vs на 11-30% зафиксировано у 14 (46,7%) детей. Нарушения касались ОСА, СМА, дистальных ветвей глазничных артерий и, в большей степени, ПМА. Индекс RI во всех этих артериях был несколько ниже значений RI здоровой стороны. Низкая гемодинамика чаще отмечалась в сосудах правого полушария - 71,4% против 28,6%. Более половины пациентов из I группы имели еще и эхо-признаки затруднения венозного оттока в виде ретроградного потока по ГВ высокой амплитуды.

Изменение допплерографических показателей в ВББ в виде замедления или ускорения Vs в одном из бассейнов ПА, задней мозговой артерии (ЗМА) или ба-зилярной (БА) зарегистрировано у 26 (86,7%) детей. Частым видом нарушения кровотока было достоверное (р<0,05) снижение Vs более чем на 20-55% по одной или обеим ПА при более высоком RI - это 16 из 26 (61,5%) человек. Преимущественно это касалось бассейна правой ПА (75%). Функциональные позиционные пробы на шейный отдел позвоночника (ШОП) у 16 (53,3%) детей I группы выявляли спазм ПА.

Анализ ЭЭГ 26 пациентов с допплерографической патологией ВББ выявил дисфункцию срединных структур различного уровня в 53,8% случаев и высокую пароксизмальную активность у 5 (19,2%) человек. В неврологическом статусе у них же преобладали диффузная мышечная гипотония (61,8%), гипотрофия мышц плечевого пояса (48,5%), нарушение осанки (19,2%).

Эхографические показатели кровотока по экстра- и интракраниальным артериям по данным УЗДГ и ТКДГ у детей с СДВГ в сравнении с контролем указаны

в таблице 4. Анализ показал достоверно низкую Уэ у детей с СДВГ легкой степени в левых ОСА (р<0,01), НА (р<0,01), ПМА (р<0,01), правых ОСА (р<0,05), НА (р<0,05), СМА (р<0,05), ПМА (р<0,01), ПА У3-сегмент (р<0,05). По левой ПА в сегменте Уз отмечено увеличение Ув по сравнению с группой контроля, что обусловлено компенсаторной реакцией организма. Особенно значимо разнятся Ув венозных коллекторов (р<0,001).

Результаты ультразвуковой допплерографии у пациентов II группы. По данным УЗДГ и ТКДГ недостаточность кровотока отмечена всего у 41 (95,3%) пациента II группы. Снижение Уб в каротидной системе выявлено у 22 (51,2%) человек. В 59% случаев это был бассейн ПМА.

Таблица 4.

Допплерографические показатели (М±т) по экстракраниалъным и интра-краниалъным артериям детей с СДВГ в сравнении с контрольной группой

артерии Контр, гр. (п=20) I группа (п=30) II группа (п=43) III группа (п=42)

ОСА левая правая 75,90±1,33 75,15±1,21 68,87±1,08** 70,53±1,30* 71,12±0,87** 68,44±0,97** 69,29±1,25** 70,00±1,13*

НА левая правая 30,50±0,85 29,75±0,98 26,10±0,83** 26,70±0,78* 27,47±0,92* 26,98±0,80* 27,21±0,68** 25,98±0,67**

ПА (Уз) левая правая 46,10±1,70 4б,50±1,52 48,10±1,32 42,13±1,45* 49,33±0,19* 43,30±0,34* 50,90±1,85 41,70±1,42*

СМА левая правая 111,05±2,03 110,65±2,14 109,43±1,98 105,07±1,59* 107,79±1,42 108,05±1,62 105,81±1,41* 108,21±1,47

ПМА левая правая 90,45±2,21 90,65±2,18 82,93±1,52** 83,93±1,39** 84,81±1,45* 84,88±1,18* 84,71±1,41* 83,98±1,52*

ЗМА левая правая 74,90±1,8 73,85±2,55 72,43±1,84 71,73±1,46 71,72±1,48 73,23±1,53 68,95±1,76* 69,67±1,56

БА левая 81,00±2,48 77,47±1,76 81,37±1,49 80,26±1,91

ПА (У4) левая правая 73,75±2,62 70,80±2,60 73,6±1,96 74,83±2,20 72,23±1,57 68,74±1,69 71,52±1,76 68,57±1,46

Прямой синус 24,45±2,12 47,25±3,23*** 49,23±3,48*** 51,25±5,69***

Вена Галена 26,35±2,68 56,25±3,77*** 63,62±3,99*** 58,67±5,53***

Примечание: *р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001

Неврологический статус пациентов этой подгруппы характеризовался рассеянной микроочаговой симптоматикой со стороны черепно-мозговых нервов. ЭЭГ в 40%

случаев свидетельствовала о дезорганизации основного ритма с выраженностью высокоамплитудных медленных волн в- и 5-диапазонов, что в клинической электроэнцефалографии расценивается как коррелят лобной дисфункции. Высокая пароксизмальная активность зафиксирована в 27% случаев.

В ВББ допплер-признаки нарушения гемодинамики зарегистрировано у 41 ребенка (95,3%), из них замедление Уб в одном из бассейнов - у 31 (75,6%). III существенно не менялся. Асимметрия скоростей кровотока отмечалась преимущественно в экстракраниальных отделах ПА (78%), что обусловлено анатомо-физиологическими особенностями а.УеПеЬгаМз в этом сегменте: артерия делает несколько физиологических изгибов, проходит в тесном костном канале и испытывает постоянные нагрузки в связи с поворотами головы в стороны. Непостоянство скорости по ПА на протяжении от устья до слияния в базилярную артерию (БА) обусловлено ее деформацией с повышением Уб в зоне изгиба и дальнейшим снижением дистальнее изгиба. Чаще всего (88,5%) патология наблюдалась в правом полушарии (р<0,01). Ответная реакция сосудов на нагрузочные пробы на ШОП в виде спазма ПА зарегистрирована у 27 из 43 человек (62,8%). У 5 пациентов (11,6%) аналогичная проба приводила к снижению Уэ по ПА на 25-60% с повышением значений Ш в результате экстравазальной компрессии ПА. На спонди-лограммах выявлены признаки нестабильности ШОП на уровне от Сщ до Суь выпрямление шейного лордоза (83%), дегенеративно-дистрофические процессы (33%) и аномалии строения позвонков (незаращение задней дуги атланта, гипоплазия Сь аномалия Киммерле - всего 17%). ЭЭГ указывала на дисфункцию срединных структур головного мозга, преимущественно мезодиэнцефального уровня у 22 (53,6%) из 41 человека с патологией ВББ. Высокая пароксизмальная активность отмечена у 26,8% детей.

По данным УЗДГ и ТКДГ наиболее значимо у пациентов П группы был нарушен венозный отток из полости черепа (79%): по ГВ - у 18 человек, по ПС и вене Галена - у 17 (рис.1). Краниограммы свидетельствовали о повышении внутричерепного давления (ВЧД) в виде усиления рисунка пальцевидных вдавлений, расширения каналов вен диплоэ, сосцевидных эмиссариев. Как видно из таблицы

4 достоверно низкая Vs у детей с СДВГ отмечалась в левых ОСА (р<0,01), НА (р<0,05), ПМА (р<0.05); правых ОСА (р<0,01). НА (р<0,05), ПМА (р<0,05), ПА Уз-сегмент (р<0,05). По левой ПА (сегмент V3) отмечено компенсаторное увеличение скорости потока (р<0,05).

Результаты ультразвуковой донплерографии у пациентов III группы. Дети с выраженной степенью СДВГ в 93% случаев имели допплер-признаки нарушения церебральной гемодинамики. Анализ показал, что в каротидной системе снижение Vs отмечено у 29 (69%) человек. Изменения эти касались преимущественно правого полушария (55%). В 79% случаев страдал бассейн ПМА. ЭЭГ пациентов с каротидной недостаточностью свидетельствовали о дисфункции лобных долей, у 27% детей выявлялась высокая пароксизмальная активность.

а б

Рис А. Больной И., 7 лет. Допплерограмма прямого синуса: а — нормальный венозный ток; б - ускоренный венозный поток (У$ до 80 м/сек).

В ВББ допплер-признаки недостаточности кровотока по одному из сосудов или спазм ПА, чаще справа выявлены у 37 (88,1%) пациентов. Асимметрия Уз отмечалась преимущественно в экстракраниальных отделах ПА (84%). Как вероятные причины подобных эхографических нарушений на спондилограммах имелись признаки нестабильности ШОП на различных уровнях (89%), дегенеративно-дистрофические процессы (44%) и аномалии строения шейных позвонков (18%). ЭЭГ у этой подгруппы детей в 70,3% случаев указывала на дисфункцию срединных структур головного мозга с усилением активирующих влияний ретикулярной формации, ослаблением таламо-кортикальных влияний. Пароксизмальная активность зарегистрировано в 35% случаев.

Допплер-признаки венозной патологии отмечались у 34 (81%) человек. Рентгенологически у них определялись признаки ВЧД. Именно этим объясняется гиперактивное поведение детей с СДВГ, т.к. избыточная моторная активность у них является, в некоторой степени, защитным механизмом для улучшения оттока крови из полости черепа за счет усиления дыхательной, сердечной и мышечной деятельности.

Таким образом, отмечается прямая зависимость числа детей с сосудистой патологией, выявленной методом допплерографии, от степени выраженности синдрома.

Результаты исследования брахиоцефальных артерий и артерий основания мозга у детей с СДВГ методом дуплексного и триплексного сканирования. Обнаруженные у пациентов с СДВГ эхо-признаки малых аномалий развитая сердца (дополнительная хорда левого желудочка, открытое овальное окно, добавочная верхняя полая вена) позволили предположить аномалии развития и церебральных сосудов. Поэтому 20 пациентам было выполнено ультразвуковое дуплексное и триплексное сканирование сосудов шеи и артерий основания мозга, которое засвидетельствовало наличие у 13 (65%) человек врожденной S-образной извитости (рис.2) внутренней сонной артерии (ВСА), причем у 20% детей в зоне извитости наблюдались локальные нарушения гемодинамики (патологическая извитость). Клинически это выражалось более яркой картиной дефицита внимания, сопутствующей головной болью, рассеянной микроочаговой неврологической симптоматикой. Достоверно чаще страдала правая ВСА (62% против 38%). У 4 (20%) пациентов отмечалась двусторонняя извитость ВСА. Комплекс интима-медиа менее 0,5 мм. Эхо-признаки дисплазии сосудов (изолированные и сочетанные) со снижением гемодинамики в ВББ выявлены у 18 (90%) детей. Из деформаций артерии: извитость ПА в канале поперечных отростков шейных позвонков - 18 (90%) пациентов; одно- или двусторонний угловой изгиб ПА - 3 (15%). У 5 детей обнаружены аномалии развития ВББ: гипоплазия правой ПА (рис.3) - 2 (10%) пациента; аномалии вхождения ПА в костный канал на уровне С4, С5 или С7(рис.4.) - 3 (15%) человека.

а б

Рис. 2. Больной С., 11 лет. 5- образная извитость правой внутренней сонной артерии: а - допплерограмма правой ПМА (ветвь ВСА), где кровоток ниже нормы; б - экстракраниачьный отдел правой ВСА в режиме ЦДК.

Рис. 3. Больной И., 10 лет. Гипоплазия правой позвоночной артерии (диаметр 2 мм): а - допплерограмма ПА; б - ПА в режиме ЭД.

а б

Рис. 4. Больной П.. 9лет. Аномальный вход правой ПА в канал поперечных отростков шейных позвонков (на уровне С4):

а - допплерограмма (снижение по правой ПА); б - ПА в режиме ЦДК.

Сочетанные макроангиопатии каротидного бассейна и ВББ выявлены у 12 (60%) детей с СДВГ. Эхографические показатели экстра- и интракраниальных отделов брахиоцефальных артерий детей с СДВГ представлены в таблицах 5 и 6.

Таблица 5.

Эхографические показатели Ув и диаметров экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у детей с СДВГ по данным ультразвукового триплексного сканирования

артерии Уб (см/сек) М±Б Диаметр (мм) М±в

рабочая гр. Норма1 рабочая гр. Норма1

ОСА левая правая 140,90 ±20,51* 137,40±21,91** 152,00 ±29,00 150,00 ±28,00 5,87±0,69** 5,66±0,65** 4,40 ±0,40 4,60 ±0,40

ВСА левая правая 118,20 ±20,52 113,05 ±21,85* 121,00 ±25,00 122,00 ±26,00 4,28±0,52 4,21 ±0,42 4,00 ±0,40 3,90 ±0,40

ПА У2 левая правая 74,25 ±13,50 63,95 ±13,24* 75,00 ±17,00 70,00 ±15,00 3,90±0,45* 3,61±0,69* 3,30 ±0,50 3,00 ±0,50

Примечание: нормы М. БсИоп^ (1998) *-р<0,05 **-р<0,01

Таблица 6.

Эхографические показатели Уя и Р1 в интракраниальных артериях у детей с СДВГ по данным ультразвукового триплексного сканирования

артерии Уб (см/сек) М±Б Р1 М±э

рабочая гр. Норма1 рабочая, гр. Норма1

СМА левая правая 132,63±20,43* 129,68±17,56* 141,00±19,00 141,00±19,00 0,90±0,13* 0,85±0,14 0,81 ±0,13 0,84±0,14

ПМА левая правая 100,68± 19,50 94,79±19,45** 111,00±22,00 116,00±26,00 0,85±0,12* 0,78±0,19* 0,81±0,14 0,86±0,15

ЗМА левая правая 82,78±14,68* 80,79±14,52** 87,00±18,00 91,00±18,00 0,89±0,15* 0,86±0,21* 0,81 ±0,15 0,83±0,15

БА 90,95±8,89* 97,00±17,00 0,81±0,18* 0,76±0,16

ПА У^ левая правая 77,58±18,07* 70,05±16,14** 84,00±18,00 88,00±18,00 0,80±0,19 0,84±0,21* 0,82±0,20 0,79±0,19

Примечание '- нормы М. БсИоп^ (1996) *-р<0,05 **-р<0,01

Как показал анализ, объективное снижение Ув отмечалось по обеим ОСА (р<0,01), правой ВСА (р<0,05) и правой ПА (р<0,01). Высокую Уб по левой ПА

мы объясняем достоверно значимым увеличением ее диаметра (3,9см) и рассматриваем это как компенсаторную реакциию. Достоверно шире диаметры и обеих ОСА (р<0,01), при этом скорости в них ниже нормы вследствие вазодила-тации. В интракраниальных сосудах достоверно ниже скоростные показатели по всем артериям (табл.6).

Выявлены более низкие эхографические показатели в артериях правого полушария, что согласуется со многими научными изысканиями зарубежных исследователей, выявивших уменьшение объема правой лобной доли, размеров правых бледного шара и хвостатого ядра и снижение перфузии лобных долей головного мозга.

Исходя из результатов, полученных при анализе данных различных методов исследования пациентов, нами был разработан диагностический алгоритм обследования больных с СДВГ, включающий основные лучевые и нейрофизиологические методы исследования (рис.5.).

Рис. 5. Диагностический алгоритм обследования больных с СДВГ.

Выводы:

1. Ультразвуковая допплерография выявила достоверные изменения церебральной гемодинамики у 94,4% детей с СДВГ: снижение скоростных показателей по сонным артериям - у 56,5% пациентов (р<0,01), в вертебрально-базилярном бассейне - у 73% детей (р<0,05), венозную дисгемию - у 74% (р<0,001). Сосудистые изменения в вертебрально-базилярном отмечались чаще в экстракраниальном отделе позвоночных артерий - 88% (р<0,05). Недостаточность кровотока диагностирована преимущественно в правом полушарии головного мозга (72%), что согласуется с современными нейроана-томическими теориями генеза СДВГ.

2. Эхография в режимах ЦЦК и энергодопплерографии показала наличие у 90% детей с СДВГ врожденной деформации позвоночной артерии, у 65% -врожденной деформации внутренней сонной артерии, у 25% - аномалии развития позвоночной артерии, что наряду с морфофункциональной незрелостью может стать причиной развития данного синдрома.

3. Выявлены прямые корреляционные связи между низкими эхографическими показателями скорости кровотока по позвоночной артерии и синдромом пирамидной недостаточности у детей с СДВГ (г=0,39; р<0,001), а также уровнем тревожности пациентов (г=0,25; р<0,01); между нарушением внимания, памяти и снижением скорости кровотока в каротидном бассейне (г=0,35; р<0,05), а также в вертебрально-базилярном бассейне (г=0,30; р<0,01); между эхо-признаками венозной дисгемии и гиперактивным поведением (г=0,25; р<0,01), а также агрессивностью ребенка (г=0,22; р<0,05).

4. Разработанный алгоритм обследования пациентов с СДВГ, включающий основные лучевые и нейрофизиологические методы исследования, обеспечивает качественную диагностику данного заболевания и выбор оптимальной лечебной тактики.

Практические рекомендации:

1. При наличии эхографических признаков вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности у больных с СДВГ показано проведение дополни-

тельной ультразвуковой допплерографнн позвоночных артерий с функциональными позиционными пробами в виде поворотов головы в сторону для более объективной оценки гемодинамики вертебрально-базилярного бассейна.

2. Для уточнения характера сосудистой патологии целесообразно широкое внедрение метода ультразвукового дуплексного сканирования с режимами ЦЦК и энергодопплерографии как наиболее достоверного, доступного и не-инвазивного метода нейровизуализации.

3. Полученные результаты эхографического исследования мозговой гемодинамики позволяют рекомендовать включение ультразвуковой допплерографии в сочетании с транскраниальной методикой в комплекс диагностических мероприятий при СДВГ.

Список опубликованных работ:

1. Мубаракшина А.Р. Ультразвуковая допплерография церебрального кровотока у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью: материалы II региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» / А.Р. Мубаракшина // Казанский мед. журнал. -

2005. - Т.86, приложение. - С. 54-55.

2. Мубаракшина А.Р. Сосудистые нарушения у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью / А.Р. Мубаракшина, М.Г. Тухбатуллин, В.Ф. Прусаков // Неврологический вестник (журнал им. В.М. Бехтерова). -

2006.- №1-2. -С.26-30.

3. Мубаракшина А.Р. Значение ЭЭГ в диагностике синдрома дефицита внимания с гиперактивностью / А.Р. Мубаракшина // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых. - Казань, 2006. - С. 41-42.

4. Мубаракшина А.Р. Лучевые методы диагностики венозных дисгемий у детей с СДВГ/ А.Р. Мубаракшина, М.Г. Тухбатуллин, В.Ф. Прусаков//

Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология-2006».,Москва, 2006. - С. 172.

5. Мубаракшина А.Р. Ультразвуковая диагностика сосудистых нарушений у детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью / А.Р. Мубаракшина // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов, г. Ярославль, 29 мая-2 июня 2006. - С. 202.

6. Мубаракшина А.Р. Состояние церебральной гемодинамики у детей с СДВГ по данным ультразвуковой допплерографии / А.Р. Мубаракшина, М.Г. Тухбатуллин // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине «Ангиодоп-2006». Тезисы докладов, г.Сочи, 2006. -С. 83.

7. Mubarakshina A.R. Transcranial Doppler ultrasonography of cerebral blood flow in children with syndrome of Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Abstract Congresso EUROSON SIUMB 2006 / A.R. Mubarakshina, M.G. Tuk-hbatullin, V.F. Prusakov // Giornale Italiano di Ecografia. - Vol. 9, №.3 - Set-tembre2006.-P.26.

8. Долгих Г.Б. Значение различных патогенетических механизмов для развития цервикогенных головных болей у детей и подростков / Г.Б. Долгих, Г.А. Иваничев, Ф.М. Зайкова, А.Р. Мубаракшина // "Bulletin of the International Scientific Surgical Association" (ISSN 1818-0698). -2006. - Vol.1, №3. -P.14-15.

9. Морозова E.A.. Неврологические проблемы детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивносгги: материалы III региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» / Е.А. Морозова, А.Р. Мубаракшина // Казанский мед. журнал. -2006. - Т.87, приложение. - С. 175-176.

10. Долгих Г.Б. Методы диагностики вертеброгенных головных болей у детей и подростков / Г.Б. Долгих, С.А. Казакова, А.Р. Мубаракшина // Практ. неврология и нейрореабилитация. - 2007. - №2. - С.26-30.

11. Ультразвуковые методы исследования в диагностике СДВГ: материалы научного конгресса «Бехтерев-основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» / А.Р. Мубаракшина, М.Ф. Тухбатуллин, В.Ф. Прусаков, В.И. Марулина // Неврологический вестник (журнал им. В.М. Бехтерова). - 2007, том XXXIX, вып.1. - С.187-188.

12. Мубаракшина А.Р. Асфиксия как фактор риска развития синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей / А.Р. Мубаракшина // Рос. Вестн. перин, и педиатрии - 2007. - №6. - С. 64-67.

13.Мубаракшина А.Р. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью/ А.Р. Мубаракшина // Учебное пособие. - 2008. - 28с.

14.Ультразвуковые методы исследования в оценке церебрального кровотока у детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивностью / М.Г. Тухбатуллин, А.Р. Мубаракшина, Л.Р. Сафиуллина, Ф.М. Зайкова // Ультразвук. и функционал, диагност. - 2008. - №1. - С. 78-84.

15.Комплексная эхография в оценке церебрального кровотока у детей с СДВГ / А.Р. Мубаракшина, М.Г. Тухбатуллин, В.Ф. Прусаков, Ф.М. Зайкова // Детская неврология: материалы научно-практической конференции. - Казань: 2008. - С. 38-42.

Тираж 100 экз. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать ризографическая.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии «АртПечатьСервис» ИП Мартынов М.Н. 420061, г. Казань, ул. Космонавтов, 41-10. Тел. 295-10-19 Тел./факс: 295-06-44