Ультразвуковая диагностика рецидивов рака яичников

Стецюк, Елена Львовна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ультразвуковая диагностика рецидивов рака яичников

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Стецюк, Елена Львовна Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковая диагностика рецидивов рака яичников

00345358 1

на правах рукописи

Стецюк Елена Львовна

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА РЕЦИДИВОВ РАКА ЯИЧНИКОВ

14.00.01 - «Акушерство и гинекология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 НОЯ 2008

Москва-2008

003453581

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук,

профессор Умаханова Маднна Мусаевна

Доктор медицинских наук Панфилов Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Клименко Петр Афанасьевич ГОУВПО «Российский государственный медицинский университет

Росздрава»

Доктор медицинских наук, профессор Геворкян Марианна Арамовна ГОУВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Ведущее учреждение:

ГОУ ДПУ «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава»

Защита диссертации состоится » ^¡¡/¿¿З&Р 20й2.г. в /^часов на заседании диссертационного совета Д2(/8.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Адрес: 127206, Москва, ул. Долгоруковская, д.4. Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Существует целый ряд объективных факторов, обуславливающих актуальность проблемы повышения эффективности диагностики рецидивов рака яичников и, прежде всего - впечатляющая статистика заболеваемости и смертности от опухолей данной локализации.

Рак яичников стабильно входит в четверку основных локализаций злокачественных опухолей женской репродуктивной системы наряду с опухолями молочной железы, тела и шейки матки (Аксель Е.М. и соавт., 2001; Баринов В. В., Блюменберг А. Г., 2007; Chi D.S., et.al., 2001; Jemal A., et.al., 2003). Ежегодно в мире регистрируется более 500 000 новых случаев рака яичников и констатируется более 190 000 смертей (Jemal А. et al., 2003; Ozols R.F., 2002). В России уровень заболеваемости составляет в среднем 10,2 на 100 тысяч населения (Аксель Е.М. и соавт., 2001). Число больных с новообразованиями гонад ежегодно возрастает на 1,5% (Баринов В. В., Блюменберг А. Г., 2007).

Несмотря на то, что обнаружены генетические мутации, которые обуславливают возникновение данного заболевания и выявлены специфические онкомаркеры, рак яичников по-прежнему диагностируется в III-IV стадии в 75-80% случаев, что, в свою очередь, обуславливает высокую частоту возникновения рецидивов у данной категории пациенток, несмотря на проведенное лечение (Блюменберг А.Г., 2002; Винокуров ВЛ., 2004; Жорданиа К.И., 2004). Даже при обнаружении рака яичников на ранних стадиях и своевременном начале лечения рецидивы заболевания выявляются у 20-30% больных (Тамаева З.Э., 2006).

нарушением топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза, спаечным процессом после перенесенного оперативного лечения, а также отсутствием выраженных клинических проявлений заболевания (Горбунова А.В., 2001; Хвастунов Р.А., Столоренко В.В., Лютая Е.Д и соавт., 2004; Munkarah A.R., Coleman R.L., 2004).

Широко используемое в медицине ультразвуковое исследование стало рутинным методом обследования благодаря достоверности получаемых результатов, неинвазивности, доступности, безопасности и возможности неоднократного применения (Мешкова И.Е., Костромина Е.В., Троик Е.Б., 2000; Озерская ИЛ., Агеева М.И., 2005; Урмачева А.Ф., Кутушева Г.Ф., 2001; Чекалова МЛ., Зуев В.М., 2004; Alcazar J.L. et al., 2003; Guerriero S. et al., 2002). Внедрение в гинекологическую практику трансвагинальной эхографии расширило возможности ультразвукового сканирования (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2001; Alcazar J.L et al., 2003; Emoto M. et al., 2000). Однако до настоящего времени недостаточно изучены возможности ультразвукового исследования в доклинической диагностике рецидивов рака яичников и визуальной оценки эффекта проводимой терапии у данной категории больных.

В связи с вышеизложенным представляет научный и практический интерес выполнение исследования, направленного на поиск новых ультразвуковых критериев, позволяющих повысить качество диагностики рецидивов рака яичников и объективно оценить эффективность проводимого лечения.

Цель исследования

Совершенствование ультразвуковой диагностики рецидивов у больных после комбинированного лечения первичного рака яичников.

Задачи

1. Определить диагностическую эффективность комплексного ультразвукового сканирования при выявлении рецидивов рака яичников и установить возможности пункционной биопсии под контролем сонографии.

2. Изучить и систематизировать ультразвуковые признаки имплантационных рецидивов рака яичников.

3. Определить возможности ультразвукового мониторинга в оценке эффективности лечения больных с рецидивами рака яичников.

4. Установить взаимосвязь данных эхографии и онкомаркера СА-125 при прогрсссировании рака яичников.

5. Дать сравнительную оценку ультразвуковой томографии и других методов исследования, определить место и возможности эхографии в ранней диагностике рецидивов рака яичников.

Научная новизна исследования

В данной работе на основании анализа обширного клинического материала получены данные о сравнительной диагностической эффективности эхографии при выявлении рецидивов рака яичников, а также определена роль аспирационной пункционной биопсии в диагностическом сопровождении больных после комбинированного лечения.

Впервые изучены и систематизированы семиотические ультразвуковые признаки имплантационных рецидивов рака яичника с учетом различной степени дифференцировки первичной опухоли.

Впервые дана комплексная оценка диагностических возможностей ультразвуковой томографии в установлении эффективности проводимой химиотерапии у больных с рецидивами рака яичников.

Впервые изучена взаимосвязь и проведена сравнительная оценка диагностической точности ультразвукового и иммунологического методов исследования при прогрессировании рака яичников.

Практическая значимость исследования Установлено, что благодаря получению исчерпывающей информации о прогрессировании рака яичников ультразвуковая диагностика в настоящее время может рассматриваться как единственно достаточный метод визуализации у больных после перенесенного комбинированного лечения, так и при диагностическом сопровождении пациентов с рецидивами рака яичников.

Эхография позволяет осуществлять визуальный контроль продвижения иглы в режиме реального времени при осуществлении аспирационной биопсии, позволяет избежать повреждения кровеносных сосудов и получить наибольшее число развернутых цитологических заключений о характере процесса.

При комплексном сканировании и использовании современного оборудования, ультразвуковая томография может использоваться для выявления доклинических рецидивов рака яичников,

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование в сочетании с тонкоигольной пункционной аспирационной биопсией позволяют получить достоверную и достаточную диагностическую информацию в большинстве случаев рецидивов рака яичников.

2. Ультразвуковое сканирование является диагностическим методом выбора при оценке эффективности проводимой противоопухолевой терапии у пациентов с рецидивами рака яичников.

3. Сочетанное использование ультразвукового и иммунологического методов исследования позволяют выявлять рецидивы рака яичников в доклинической стадии.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены: на III Региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2008), на V конференции Общества Радиологов Узбекистана с международным участием «Новые методы медицинской визуализации» (Ташкент, 2008), Российской научно-практичсской конференции «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» (Барнаул, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Омск, 2008).

Апробация диссертации состоялась 25 июня 2008г. на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения ультразвуковой диагностики Онкологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личный вклад автора

Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе, обобщении и математической обработке; сопоставлении результатов с данными литературы; публикации итогов исследования. В целом личный вклад оценен как превышающий 80%.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, который содержит 58 отечественных и 103 иностранных источника. Работа содержит 23 таблицы и 22 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Клиническим материалом послужили наблюдения за 162 больными раком яичников, перенесших комбинированное лечение и находящихся на динамическом наблюдении в Онкологическом клиническом диспансере №1 Департамента Здравоохранения г. Москвы с 2004г. до 2006г. Критерием отбора больных был гистологически верифицированный диагноз аденокарциномы яичников.

Возраст пациенток варьировал от 35 до 65 лет: около 74% больных находились в работоспособном, а 17% репродуктивном возрасте. При этом треть больных - около 35% - находились в периоде перименопаузы (табл.№1). Средний возраст на момент постановки диагноза составил 52,2 ± 12,7 лет.

Таблица №1

Сведения о пациентах по возрасту

Возраст (лет) Абс.число %

35-40 10 6,2

41-45 18 11,1

46-50 36 22,2

51-55 56 34,7

56-60 12 7,2

61-65 30 18,6

Всего 162 100

Все наблюдаемые женщины имели фоновые заболевания репродуктивной сферы (рис.1)

сочетание нозологии ожирение мастопатия зндометриоз гиперплазия эндометрия хронический аднексит кисты яичников миома матки

119,9

||20,5

34,9 _|4,9

ЕЦб,2

¡112,3

ряк

¿|19,1

®Э22,2

Рис. 1. Фоновые заболевания репродуктивной сферы (%)

Как видно из рис.1 наиболее часто встречалась миома матки и кисты яичников разнообразного происхождения. У 20% женщин сопутствовало ожирение различной степени выраженности, сочетание нескольких нозологии имело место почти в 10% наблюдений.

При изучении наследственности отягощенный онкологический анамнез выявлен у каждой пятой больной (рис.2).

Отягощенный анамнез

Рис. 2. Онкологический анамнез

В Без отягощенного анамнеза

У данного контингента пациенток родственницы первой линии родства имели злокачественные опухоли различных локализаций.

Больные с диссеминированными формами, относящиеся к III и IV стадиям заболевания, составили наибольшую группу - 63,6% что существенно затрудняло проведение оптимальной циторедуктивной операции (табл.№2).

Таблица №2

Распределение больных раком яичников по стадиям

Стадия РЯ Абс.число %

I 48 29,6

II 11 6,8

III 92 56,8

IV 11 6,8

Преобладающим гистологическим вариантом являлись серозные аденокарциномы, надолю которых пришлось 67,3% наблюдений.

Почти у половины пациенток были диагностированы опухоли с низкой степенью дифференцировки (табл_№3).

Таблица №3

Распределение больных в зависимости от степепи дифференцировки первичной опухоли

Степень Абс.число % дифференцировки

Gl 41 25,3

G2 54 33,3

G3 67 41,4

01- высокодифференцированные новообразования,

02-умереннодифференцированные,

03-низкодифференцированные опухоли.

Всем больным по поводу рака яичников проводили

комбинированное лечение (табл.№4). У 83,9% пациенток лечение было начато с хирургического вмешательства, у половины из них была выполнена экстирпация матки с билатеральной сальпингоовариоэктомией и удаление большого сальника, в четверти случаев произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками,

удаление большого сальника; 2,5% пациентов перенесли комбинированную операцию и 8% больных, имевших в анамнезе оперативное вмешательство по поводу различных заболеваний тела матки, произведена билатеральная салышнгоовариоэктомия и резекция большого сальника. Неоадьювантная полихимиотерапия с последующим хирургическим лечением была проведена 16,1% пациенток. На втором этапе пациентки получали химиотерапию. Количество проведенных курсов колебалось от 2 до 6.

Таблица №4

Распределение больных в зависимости от варианта н объема первичного лечения_

Объем оператив. \ Операция+ХТ ХТ+операция

вмешательства \Вариант Абс.числ % Абс.числ %

лечения 0 о

ЭМП +удаление большого сальника 82 50,6 11 6,8

НАМ с придатками +удаление большого салышка 37 22,8 8 4,9

Билатеральная

сальпингоовариоэктомия +резекция большого салышка 13 8 0 0

Комбинированные операции 4 2,5 7 4,4

ВСЕГО 136 83,9 26 16,1

Ультразвуковое исследование, включавшее трансабдоминальное сканирования органов брюшной полости и забрюшинного пространства и трансвагинальное сканирование органов малого таза, осуществлялось с использованием диагностических аппаратов Sonoline Adara и Versa Pro (Siemens, Германия). Исследование выполнялось в режиме реального масштаба и времени с применением контактного способа сложного сканирования. Для уточнения данных УЗИ 16 пациенткам была выполнена рентгеновская компьютерная томография, с внутривенным контрастированием (Омнипак 50-200 мл) и 15 больным под контролем ультрасонографии произведена тонкоигольная пункционная

аспирационная биопсия. Всем пациентам определяли уровень опухолеассоциированного маркера СА-125 в сыворотке крови, изучалась динамика изменения уровня онкомаркера до и после проведения циторедуктивной операции, после проведения неоадъювантной и адъювантной химиотерапии.

У всех больных после проведения комбинированного лечения была достигнута клиническая ремиссия - при комплексном обследовании, с учетом уровня онкомаркера, данных за объемные образования получено не было.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

При дальнейшем наблюдении и комплексном клинико-лабораторном и инструментальном исследовании рецидивы РЯ различной локализации выявлены у 120 (74%) больных, 42 (26%) пациентки находились в состоянии клинической ремиссии.

При сочетанном трансабдоминальном и трансвагинальном ультразвуковом сканировании рецидив рака яичников был обнаружен в 99,1% наблюдений. Минимальный размер метастазов, выявленных ультразвуковым методом в области малого таза, составил 5 мм, за пределами малого таза - 8 мм.

В ходе исследования было установлено, что в подавляющем большинстве случаев имел место имплантационный путь метастазирования, который встречался в 101 (84,1%) наблюдении (табл-№5).

Имплантационные рецидивы у 84 (83,2%) женщин локализовались в полости малого таза, наиболее часто рецидив рака яичников находился кзади от культи влагалища или шейки матки и в прикультевой зоне, почти в 5% наблюдениях визуализировались опухоли, занимающие весь малый таз (табл_Ка6).

Таблица №5

Распределение пациентов в зависимости от пути

Путь метастазирования Абс.число %

1. Имплантационный 101 84,1

2. Лимфогенный 9 7,5

3. Гематогенный 2 1,7

4. Сочетанный путь 8 6,7

Всего 120 100

Таблица№6

Варианты локализаций имплантационных рецидивов РЯ в полости малого таза

Вариант локализации рецидивов РЯ в полости малого таза (п=84) Число больных

Абс. %

Кзади от культи влагалища или шейки матки 39 46,4

Прикультевая область 27 32,2

Париетальная брюшина 14 16,7

Заполняет весь малый таз 4 4,7

Всего 84 100

В ходе исследования нами были изучены и проанализированы эхограммы имплантационных метастазов и выделено несколько вариантов эхоструктуры рецидивной опухоли: солидная (гипо-, изо-эхогенная), солидно-кистозная (с преобладанием солидного компонента), гетерогенная (табл.№7).

У 64 (63,3%) больных выявлялись солидные опухоли пониженной эхогенности. Такой структуры образования встречались при всех возможных локализациях имплантационных рецидивов рака яичников: париетальная брюшина малого таза и за его пределами, висцеральная брюшина, малый сальник, культя большого сальника.

В 20 (19,8%) случаях визуализировались образования солидно-кистозной структуры. При этом отмечалось преобладание солидного

компонента, на фоне которого имелись небольшие, эхонегативные полости.

У 7 (6,9%) женщин рецидивы рака яичников имели гетерогенную эхоструктуру, с множеством перегородок и наличием солидных включений. Рецидивные опухоли подобной эхоструктуры визуализировались только в прикультевой зоне и на париетальной брюшине в полости малого таза.

Таблица №7

Варианты эхоструктуры имплантационных рецидивов

Вариант эхоструктуры Число больных (п=101)

Абс. %

гипоэхогенная 64 63,3

Солидная изоэхогенная 9 8,9

гиперэхогенная 1 1

Солидно-кистозная 20 19,8

Гетерогенная 7 6,9

В 66 (65,3%) наблюдениях рецидивные опухоли визуализировались в виде узлового образования, при размерах до 3 см они имели округлую форму и четкие и ровные контуры. Опухоли больших размеров, как правило, были неправильной формы, при прогрессировании процесса, прорастании опухоли в окружающие органы и ткани их границы становились нечеткими, иногда полностью исчезали.

В 35 (34,7%) случаях отмечалось инфильтративное распространение опухоли. По контуру брюшины визуализировались образования солидной эхоструктуры в виде сплошного опухолевого массива.

Развитие метастазов по брюшине почти в 60% случаев сопровождалось появлением асцитической жидкости, которая визуализировалась как эхонегативнал зона, расположенная под передней брюшной стенкой. Небольшой выпот определялся в позадиматочном

пространстве и подпеченочно, в области латеральных каналов. Свободная жидкость в брюшной полости явилась хорошей контрастной средой для выявления метастазов по брюшине размерами от 5 мм. У трети пациенток асцит был впервые обнаружен при ультразвуковом сканировании.

Анализ эхограмм имплантационных рецидивных опухолей яичников позволил выявить зависимость варианта ультразвукового изображения от степени дифференцировки первичной опухоли (табл.№8).

Таблица№8

Зависимость эхоструктуры рецидива РЯ от степени

дифференцировки первичной опухоли_

Степень Эхоструктура рецидивной опухоли яичников

дифференциров Солидная Солидно- Гетерогенная

ки первичнои кистозная

опухоли Абс. % Абс. % Абс. %

в1 1 1,3 4 20 4 57,1

в2 24 32,5 7 35 3 42,9

вз 49 66,2 9 45

Всего 74 100 20 100 7 100

Как видно из табл.№8 у больных с солидным вариантом изображения рецидивной опухоли преобладали

низкодифференцированные формы карциномы яичников (66,2%). Солидно-кистозная структура была зафиксирована у пациенток различной степени дифференцировки рака яичников, для опухолей гетерогенной структуры характерны высокодифференцированные (57,1%) и умереннодифференцированпые (42,9%) формы аденокарцином, низкодифференцированные формы рака яичников подобной эхоструктуры в нашем наблюдении не встречались.

У 9 (7,5%) больных с помощью эхографии обнаружены метастазы в лимфатических узлах. Метастатически измененные лимфатические

узлы определялись в виде округлых гипоэхогенных образований солидной эхоструктуры.

Под контролем сонографии 15 пациенткам была произведена тонкоигольная аспирационная пункциоиная биопсия опухолевых образований и лимфатических узлов. Во всех случаях была получена цитологическая верификация злокачественного новообразования, при этом в 2 случаях при повторной биопсии.

Нами проведен анализ результатов комбинированного лечения пациенток. В зависимости от размеров остаточной опухоли число рецидивов и длительность клинической ремиссии была различной (табл.№9).

Таблица №9

Частота возникновения рецидивов и длительность клинической ремиссии в зависимости от размера остаточной

опухоли

Размер остаточной опухоли после циторедуктивной операции Число пациентов Частота рецидивов Длительность клинической ремиссии (мес.)

Нет остаточной опухоли 82 (50,6 %) 51 (62,1%) 24 ±5,1

Менее 2 см 31 (19,1%) 22 (70,9 %) 14,7 ±3,9

Более 2 см 49 (30,3 %) 47 (95,9%) 5,7 ±2,5

Всего 162 (100%) 120 15,1 ±3,8

Наибольшая частота рецидивов 95,9% наблюдалась при размерах остаточной опухоли более 2 см. При этом визуализировались множественные метастазы. Наиболее интенсивно поражалась париетальная и висцеральная брюшина в местах непосредственного контакта первичной опухоли с окружающими тканями.

После выполнения оптимальной циторедуктивной операции возврат болезни диагностирован в 62,1% случаев, при средней длительности ремиссии 24±5,1 месяца. Начальные проявления рецидива

были зафиксированы в виде единичных опухолевых депозитов в прикультевой области.

С целью изучения возможностей ультразвукового метода в диагностическом сопровождении больных с рецидивами РЯ нами проведен анализ изменений эхографической картины опухоли у 63 пациенток, которые получали химиотерапевтическое лечение.

Клинический эффект зарегистрирован более чем у половины -39 (61,9%) пациенток - из них у 11 (17,5%) отмечен полный регресс рецидивной опухоли, в 28 (44,5%) случаях - частичный регресс. Почти в 25 % зафиксирован минимальный клинический эффект (регрессия опухоли менее чем на 20%) - оценен, как стабилизация. Лишь у 8 (12,7%) больных динамика была отрицательной, выявленное при ультразвуковом исследовании прогрессирование заболевания позволило своевременно скорректировать тактику лечения (табл_№10).

Таблица №10

Эхографнческая оценка эффективности ХТ у больных с рецидивами

РЯ

Ответ на лечение Число наблюдений (п=63)

Абс. %

Положительная динамика 39 61,9

Без динамики 16 25,4

Отрицательная динамика 8 12,7

Всего 63 100

Основным критерием эффективности лечения явился размер рецидивной опухоли.

На фоне 2 курсов химиотерапии уменьшение размера опухоли до 30% отмечали в 10 наблюдениях, после 4 курсов ХТ величина рецидивов уменьшилась более чем на 30% у 17 женщин. После окончания химиотерапевтического лечения полную регрессию опухоли мы констатировали у 11 больных, что было подтверждено данными комплексного обследования, и у 28 пациенток опухоль уменьшилась более чем в 2 раза (табл_№11).

Таблица №11

Дннамика регрессии рецидивов РЯ по данным УЗИ

Количество курсов Число пациентов (п=63)

ХТ Абс. %

2 10 15,9

4 17 27

6 39 61,9

При положительной динамике эхоструктура опухоли менялась со смешанной на солидную, по эхогенности она приближалось к окружающим тканям, контуры рецидива рака яичников теряли свою четкость.

У 12 женщин после проведенной повторной циторедуктивной операции данные ультразвукового исследования сопоставляли с интраоперационными и морфологическими результатами (табл.№12). Размер опухоли увиденной при операции во всех случаях с большой точностью совпадал с параметрами на эхограммах.

Таблица №12

Взаимосвязь данных УЗИ и морфологического исследования у _ больных с рецидивами РЯ _

Степень УЗИ критерии эффективности ХТ (п= 12)

лечебного Положительная Без Отрицательная

патоморфоза динамика динамики динамика

I — 1(8,3%) 2 (16,7%)

II - 3 (25%) -

III 5 (41,7%) - -

IV 1 (8,3%) - -

Как видно из таблицы, по данным гистологического исследования,

в удаленных рецидивных опухолях в 50% наблюдений были выявлены изменения, соответствующие III - IV степени лечебного патоморфоза, что на сонограммах соответствовало положительной динамике.

У 25% пациенток выявлен умеренный патоморфоз (II степень), что коррелировало с данными эхографии, свидетельствующими о стабилизации процесса.

I степень лечебного патоморфоза зарегистрирована у 25% больных, у этой категории пациенток, данные ультразвукового сканирования в 2 случаях выявили отрицательную динамику, и в 1 -минимальные клинические изменения, расцененные как стабилизация процесса.

Таким образом, изменения, выявленные при ультразвуковом сканировании, обусловлены клинической регрессии опухоли, которая, как правило, коррелируют со степенью лечебного патоморфоза.

Для оценки информативности и специфичности ультразвукового и иммунологического методов нами изучена взаимосвязь уровня онкомаркера СА-125 и данных ультразвукового исследования у пациенток с рецидивами РЯ.

В 71,6% наблюдений повышение концентрации СА-125 в сыворотке крови больных и данные УЗИ коррелировали между собой и свидетельствовали о возврате болезни. Средний уровень маркера у данной категории пациенток составлял 295 Ед/мл.

В 15,9% случаев изолированно повышался уровень онкомаркера в сыворотке крови больных от 36 Ед/мл до 86 Ед/мл при отсутствии явных данных УЗИ о наличии патологических объемных образований.

Однако у 12,5% женщин уровень СА-125 был ниже дискретного, а при УЗИ был обнаружен рецидив РЯ за 3-4 месяца до повышения уровня СА-125 (табл.№13).

Нами выявлена зависимость длительности клинической ремиссии от минимального уровня СА-125 в сыворотке крови, достигнутого в результате комбинированного лечения: с повышением уровня СА-125 наблюдалось уменьшение ее продолжительности.

Из таблицы №14 следует, что если уровень онкомаркера был в пределах 5-10 Ед/мл, то период ремиссии составил 24 ± 5,1 месяцев, а у

пациенток с уровнем СА-125 более 20,0 Ед/мл возврат болезни был обнаружен через 4,2±1 месяца:

Таблица №13

Уровень СА-125 при прогресснровании РЯ

Уровень СА-125 Число больных

Абс. %

До 35 Ед/мл 15 12,5

36-100 Ед/мл 19 15,9

101-300 Ед/мл 25 20,8

Более 300 Ед/мл 61 50,8

Всего 120 100

Таблица №14

Длительность ремиссии в зависимости от уровня СА-125 после

окончания комбинированного лечения

Уровень СА-125 после лечения Длительность ремиссии (месяц)

5-10 Ед/мл 24 ±5,1

11-15Ед/мл 14,9 ±3,7

16-20 Ед/мл 9,5 ± 4,1

Более 20 Ед/мл 4,2 ±1

У подавляющего большинства (73,8%) пациенток, находящихся в состоянии клинической ремиссии значения СА-125 были пределах до 5 Ед/мл, максимальный уровень онкомаркера не превышал 10 Ед/мл.

В результате проведенного исследования мы установили, что уровень онкомаркера после комбинированного лечения не должен превышать 10 Ед/мл, по достигнутому минимальному уровню СА-125 можно прогнозировать продолжительность клинической ремиссии.

Комплексное обследование больных с использованием иммунологического и ультразвукового методов позволяет повысить качество ранней диагностики рецидивов рака яичников, однако эхография дает представления о топике и уточняет степень распространенности процесса, размеры, связь с окружающими органами и тканями, что имеет большое значение в определении дальнейшей тактики лечения.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковой метод при последовательном использовании трансабдоминального и трансвагинального сканирования позволяет получить достоверные данные о наличие и распространенности рецидивной опухоли. Чувствительность метода составляет 99,1%, специфичность - 89,3%, точность - 96,4%. Одним из преимуществ ультрасонографии является возможность проведения прицельной аспирационной биопсии. Чувствительность биопсии под контролем ультразвука составляет 86,7%, при повторном исследовании достигает 100%.

2. Ультразвуковым признаком имплантационного рецидива рака яичников является наличие дополнительного образования в малом тазу или брюшной полости, характеризующееся наиболее часто встречающимися вариантами эхоструктур: солидная гипоэхогенная -63,3%, солидно-кистозная - 19,8%, гетерогенная - 6,9%.

3. Ультразвуковое исследование играет важную роль диагностическом сопровождении больных с рецидивами рака яичников. Данные сонографии коррелируют со степенью лечебного патоморфоза, важным фактором, отражающим чувствительность опухоли к проводимой терапии.

4. Данные ультразвуковой томографии и иммунологического метода в 71,6% случаев коррелируют между собой, и одномоментно выявляют рецидив рака яичников. Чувствительность онкомаркера СА-125 в диагностике прогрессирования заболевания составляет 87,5%, точность -90,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике рецидивов рака яичников необходимо осуществлять последовательное трансабдоминалыюе и трансвагинальное ультразвуковое сканирование, это позволит обследовать все возможные области метастазирования. Ультразвуковой контроль при выполнении биопсии позволит проводить более точные и безопасные манипуляции и получить материал для морфологической верификации диагноза.

2. Проведение ультразвукового послеоперационного мониторинга 1 раз в 3 месяца позволит выявлять рецидив рака яичников на ранней -доклинической стадии развития.

3. Ультразвуковые критерии возврата заболевания - наличие дополнительного образования с характерной эхоструктурой - являются важным диагностическим материалом, и должны быть использованы для субклинической диагностики рецидивов рака яичников.

4. Наибольшую диагностическую ценность приобретает ультразвуковая томография при наблюдении больных с прогрессированием заболевания. Разработанные нами ультразвуковые критерии позволят оценить эффективность химиотерапии у больных с рецидивами рака яичников, оптимизировать программу лечения, своевременно вносить коррективы и рассчитывать на улучшение отдаленных результатов лечения.

5. Соблюдение методики и сроков контрольных ультразвуковых обследований в сочетании с определением уровня онкомаркера в сыворотке крови больных раком яичников даст представление не только о топике и распространенности процесса, но и в 30,9% позволит выявить доклинические рецидивы рака яичников.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности ультразвукового исследования в диагностике рецидивов рака яичников // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2008. - т. 53, №4. - С.50-55.

2. Современные подходы к диагностике рецидивов рака яичников (обзор литературы) // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2008. - т. 53, №5. - С.75-78.

3. Роль эхографии в диагностике рецидивов и метастазов рака яичников // Сибирский онкологический журнал. - 2008. — Приложение 1. -С.124-126.

4. Опыт диагностики рецидивов рака яичников с использованием онкомаркера СА-125 // материалы конференции «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях», Барнаул, 4-6 июня 2008.-С.14-15.

Подписано в печать 30,10.2008 г.

Печать трафаретная

Заказ № 1057 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Стецюк, Елена Львовна :: 2009 :: Москва

Введение.

Глава I. Рак яичников. Современный взгляд на проблему (Обзор литературы).

1.1 Актуальные вопросы этиологии, патогенеза и лечения рака яичников.

1.2.Современные подходы к диагностике рецидивов рака яичников.

Глава II. Общая клиническая характеристика больных и методов исследования.

Глава III. Возможности ультразвукового исследования • в диагностике рецидивов рака яичников.

3.1 Результаты анализа клинических, лабораторных и лучевых методов диагностики рецидивов рака яичников.

3.2 Ультразвуковая семиотика рецидивов и метастазов рака яичников.

3.3 Эхоструктура имплантационных рецидивов, лимфогенных и гематогенных метастазов рака яичников.

Глава IV. Ультразвуковое исследование в диагностическом сопровождении больных с рецидивами рака яичников.

Глава V. Взаимосвязь данных эхографии и онкомаркера CA-125 при прогрессировании рака яичников.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Стецюк, Елена Львовна, автореферат

Существует целый ряд объективных факторов, обуславливающих актуальность проблемы повышения эффективности диагностики рецидивов рака яичников и, прежде всего — впечатляющая статистика заболеваемости и смертности от опухолей данной локализации.

В мировой статистике рак яичников стабильно входит в четверку основных локализаций злокачественных опухолей женской репродуктивной системы наряду с опухолями молочной железы, тела и шейки матки [2, 4, 79, 109]. Ежегодно в мире регистрируется более 500 ООО новых случаев рака яичников и констатируется более 190 ООО смертей [109, 134]. В России уровень заболеваемости составляет в среднем 10,2 на 100 тысяч населения [2, 24]. Число больных с новообразованиями гонад ежегодно возрастает на 1,5% [4].

Новые подходы к диагностике, пересмотр ряда морфологических критериев, широкое использование новых групп химиотерапевтических препаратов, совершенствование тактики лечения нейтрализуется ростом заболеваемости, омоложением, появлением нетипичных и первично резистентных форм злокачественных опухолей яичников.

Несмотря на то, что обнаружены генетические мутации, которые обуславливают возникновение данного заболевания и выявлены специфические онкомаркеры, такие как опухолеассоциированный антиген СА-125, рак яичников по-прежнему диагностируется в Ш-1У стадии в 7580% случаев, что, в свою очередь, обуславливает высокую частоту возникновения рецидивов у данной категории пациенток, несмотря на проведенное лечение [8, 13, 20]. Даже при обнаружении рака яичников на ранних стадиях и своевременном начале лечения рецидивы заболевания выявляются у 20-30% больных [43].

Анализ отдаленных результатов лечения больных раком яичников показывает, что пятилетняя выживаемость за последние 20 лет существенно не увеличилась и в целом не превышает 30-35%, а при распространенных формах заболевания - 5-20% [48].

Высокая частота летальных исходов объясняется крайне агрессивными биологическими свойствами рака яичников, для которого характерны высокие темпы роста и прогрессии, а также выраженной тенденцией к интенсивному обширному и универсальному распространению различными путями и раннему возникновению рецидивов. Прогноз у таких больных зависит от локализации и размера рецидивной опухоли и метастазов, чувствительности опухоли к химиотерапии.

В начале XXI века диагностика рецидивов рака яичников остается сложной задачей, несмотря на внедрение современных диагностических технологий. Трудности выявления рецидивных опухолей связаны с нарушением топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза, спаечным процессом после перенесенного оперативного лечения, а также отсутствием выраженных клинических проявлений заболевания [30, 53, 124, 151]. Своевременная диагностика и терапия рецидивов рака яичников способствует увеличению продолжительности жизни больных в 3-4 раза и существенно улучшает ее качество. Однако зачастую клинические проявления обнаруживаются уже при распространенном опухолевом процессе, когда проводимое лечение отличается низкой эффективностью.

В момент обнаружения рецидива у большинства больных жалобы маловыражены и неспецифичны; примерно у четверти пациенток при прогрессировании заболевания жалобы отсутствуют [11, 43, 148, 161]. Ректовагинальный осмотр, хотя и остается рутинной процедурой не всегда позволяет установить рецидив заболевания, пальпаторно признаки рецидива выявляются в 70-80% случаев [8, 11,41].

В качестве показателя развития рецидива рака яичников часто используется определение уровня онкомаркера СА-125 [35, 40, 58].

Между тем известно, что частота ложноположительных значений уровня СА-125 колеблется в значительных пределах, и, кроме того, у 15% больных раком яичников опухоль не продуцирует данный маркер, то есть является маркернегативной [65, 97].

Высокотехнологичные методы визуализации, такие как рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография обладают высокой разрешающей способностью, оказывают большую помощь в определении степени распространенности процесса по органам брюшной полости и малого таза. Однако значимая лучевая нагрузка на пациента при РКТ и дороговизна методов ограничивают их использование на первом этапе диагностики рецидивов рака яичников [7, 11,40, 105].

Широко используемое в онкологии ультразвуковое исследование стало рутинным методом обследования благодаря достоверности получаемых результатов, неинвазивности, доступности, безопасности и возможности неоднократного применения [34, 47, 55, 60, 101]. Внедрение в гинекологическую практику трансвагинальной эхографии расширило возможности ультразвукового сканирования [42, 60, 91, 108, 114].Однако до настоящего времени недостаточно изучены возможности ультразвукового исследования в доклинической диагностике рецидивов рака яичников и визуальной оценки эффекта проводимой терапии у данной категории больных.

В связи с вышеизложенным, представляет научный и практический интерес выполнение исследования, направленного на поиск новых ультразвуковых критериев, позволяющих повысить качество диагностики рецидивов рака яичников и объективно оценить эффективность проводимого лечения.

Цель исследования

Совершенствование ультразвуковой диагностики рецидивов у больных после комбинированного лечения первичного рака яичников. 7

Задачи

2. Изучить и систематизировать ультразвуковые признаки имплантационных рецидивов рака яичников.

4. Установить взаимосвязь данных эхографии и онкомаркера СА-125 при прогрессировании рака яичников.

Научная новизна исследования

В работе на основании анализа обширного клинического материала получены данные о сравнительной диагностической эффективности эхографии при выявлении рецидивов рака яичников, а также определена роль аспирационной пункционной биопсии в диагностическом сопровождении больных после комбинированного лечения.

Практическая значимость исследования

Установлено, что благодаря получению исчерпывающей информации о прогрессировании рака яичников ультразвуковая диагностика в настоящее время может рассматриваться как единственно достаточный метод визуализации у больных после перенесенного комбинированного лечения, так и при диагностическом сопровождении пациентов с рецидивами рака яичников.

Эхография позволяет достичь удовлетворительного визуального контроля продвижения иглы при осуществлении аспирационной биопсии, позволяет избежать повреждения кровеносных сосудов и получить наибольшее число развернутых цитологических заключений о характере процесса.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены: на III Региональной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2008), на V конференции Общества Радиологов Узбекистана с международным участием «Новые методы медицинской визуализации» (Ташкент, 2008), Российской научно-практической конференции «Совершенствование онкологической помощи в современных условиях» (Барнаул, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Омск, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Ультразвуковая диагностика рецидивов рака яичников"

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковой метод при последовательном использовании трансабдоминального и трансвагинального сканирования позволяет получить достоверные данные о наличие и распространенности рецидивной опухоли. Чувствительность метода составляет 99,1%, специфичность — 89,3%, точность - 96,4%. Одним из преимуществ ультрасонографии является возможность проведения прицельной аспирационной биопсии. Чувствительность биопсии под контролем ультразвука составляет 86,7%, при повторном исследовании достигает 100%.

2. Ультразвуковым признаком имплантационного рецидива рака яичников является наличие дополнительного образования в малом тазу или брюшной полости, характеризующееся наиболее часто встречающимися вариантами эхоструктур: солидная гипоэхогенная - 63,3%, солидно-кистозная- 19,8%, гетерогенная- 6,9%.

5. Ультрасонография позволяет отчетливо визуализировать рецидивные опухолевые образования размером от 0,5 см. В 30,9% случаев дает возможность обнаружить возврат болезни в доклинической стадии. Благодаря получению исчерпывающей информации ультразвуковое исследование может рассматриваться как универсальный метод диагностики рецидивов рака яичников.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике рецидивов рака яичников необходимо осуществлять последовательное трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое сканирование, это позволит обследовать все возможные области метастазирования. Ультразвуковой контроль при выполнении биопсии позволит проводить более точные и безопасные манипуляции и получить материал для морфологической верификации диагноза.

2. Проведение ультразвукового послеоперационного мониторинга 1 раз в 3 месяца позволит выявлять рецидив рака яичников на ранней — доклинической стадии развития.

4. Наибольшую диагностическую ценность приобретает ультразвуковая томография при наблюдении больных с прогрессированием' заболевания. Разработанные нами ультразвуковые критерии позволят оценить эффективность химиотерапии у больных с рецидивами рака яичников, оптимизировать программу лечения, своевременно вносить коррективы и рассчитывать на улучшение отдаленных результатов лечения.

104

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Стецюк, Елена Львовна

1. Агееико А.И. Новая диагностика рака: теория, диагностика, лечение, реабилитация. М.: Медицина XXI. 2004. С381-394.

2. Аксель Е.М., Козаченко В.П., Ушакова Т.И. Статистика злокачественных опухолей яичника. //В кн.: Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников. Под редакцией проф. В.А.Горбуновой. М., 2001; С.4-9.

3. Ашрафян Л.А., Киселев В.И. Опухоли репродуктивных органов (этиология и патогенез). М: Медицина. 2007 . С.15-21.

4. Баринов В. В., Блюменберг А. Г. Опухоли женской репродуктивной системы. М.: МИА, 2007.- С. 221-315.

5. Бахидзе Е.В. Фертильность, беременность и гинекологический рак. Дис. .докт. Мед. наук. М, 2003.

6. Беляев A.M. Внутрибрюшинная химиотерапия злокачественных опухолей брюшной полости. СПб.: Изд. « ЭЛБИ». 2007. С.131-138.

7. Березовская Т.П. Магнитно-резонансная томография в онкогинекологии. Дис. .докт .мед. наук. Архангельск,2000.

8. Блюменберг А.Г. Диссеминированные формы рака яичников (лечение и факторы прогноза) : Дис. . докт. мед. наук. М.,2002.

9. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.СПб.: Фолиант, 2002. 542 с.

10. Буланова И.М. Эффективность клинико-лучевых методов исследования при мониторинге больных раком яичника после первичного специального лечения. Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 2006.

11. Винокуров В.Л. Лучевая терапия у больных раком яичников // Практическая онкология. 2000.- №4. С. 38-41.

12. Винокуров В.Л. Рак яичников: закономерности метастазирования и выбор адекватного лечения больных. СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. - 336 с.

13. Владимирская Е.Б. Биологические основы противоопухолевой терапии. М.: Агат-Мед. 2001. С. 18-41

14. Галахин К.А., Югринов О.Г., Курик Е.Г. и др. Химиотерапевтический патоморфоз злокачественных опухолей //Украинский химиотерапевтический журнал. 2000. - №4(8). - С.8-12.

15. Горбунова В.А., Кузнецов В.В., Козаченко В.П. Комбинированное и комплексное лечение больных раком яичников. Пособие для врачей. М., 2003.

16. Горбунова A.B. Повторные циторедуктивные операции и вторая линия химиотерапии при лечении рецидивов рака яичников. Автореф. Дис. . канд. мед. Наук. М.2001.

17. Григорук О.Г., Беляева Р.П., Базулина Л.М. и др. Пункционная биопсия в диагностике онкологических заболеваний женских половых органов // Акушерство и гинекология. 2007. - № 4. - С. 51-53.

18. Жорданиа К.И. Злокачественные новообразования яичников. Энциклопедия клинической онкологии. М.: РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, 2004.- С.45-71.

19. Жорданиа К.И. Некоторые аспекты хирургического лечения рака яичников // Практическая онкология.- 2000.- №4. С. 19-24.

20. Жордания К.И. Циторедуктивные операции при раке яичников. Матер. IV ежегодной Рос.онкол. конф. М., 2000; С. 92-94.

21. Злокачественные новообразования в России в 2002 году (заболеваемость и смертность). Под ред. В.И.Чиссова, В.В.Старинского, Г.В.Петровой. М., 2004.С.75-83.

22. Избранные лекции по клинической онкологии / Под редакцией акад. РАМН В.И. Чиссова, проф. С.Л. Дарьяловой М.,2000. - С. 535-558.

23. Карселадзе А.И. Некоторые проблемы клинической морфологии эпителиальных опухолей яичников // Практическая онкология. 2000.- №4. - С.3-6.

24. Козаченко В. П. Факторы прогноза у больных раком яичников // Высокие технологии в онкологии. 2000. Т. 2., С. 416-417.

25. Косников А.Г., Лившиц М.Е., Максимов С.Я. Гормональная терапия как компонент комплексного лечения больных раком яичников//Материалы научно-практической конференции «Новые подходы к скринингу, диагностике и лечению опухолей яичников» 2001.

26. Лушников Е.Ф., Абросимов А.Ю. Гибель клетки (апоптоз). для морфологов, биохимиков, молекулярных биологов. М.: Медицина, 2001. -С. 78-11.

27. Манухин И.Б., Кушлинский Н.Е., Высоцкий М.М. и др. Роль молекулярно-биологических факторов в патогенезе опухолей яичников и выборе объема хирургического вмешательства // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. № 3. С. 27-32.

28. Мешкова И.Е., Костромина Е.В., Троик Е.Б. Возможности эхографии в диагностике рецидивов и метастазов у онкогинекологических больных // Вопросы онкологии.- 2000. Т. 46, № 1- С. 84-87.

29. Новикова Е. Г., Востров А. Н., Трофимова Е. Ю. Ошибки ультразвуковой диагностики у онкогинекологических больных // Рос. онкол. Журн. 1999. №1. - С. 24-27.

30. Новичков Е. В., Вотинцев А.А Количественная характеристика компонентов стромы в прогнозе рецидивирования рака яичников // Архив патологии. 2005. - № 4. С. 29-31.

31. Озерская И.А., Агеева М.И. Ультразвуковая диагностика опухолей яичников // Ультразвуковая и функцион. диагностика. 2005. - № 4. - С. 111-127.

32. Паяниди Ю. Г. Использование опухолевых маркеров в диагностике первично-множественных опухолей при раке яичников//Проблемы репродукции. 2006.- Т. 12, № 3. С. 69-72.

33. Портнова Н. И. Выявляемость злокачественных опухолей яичников вусловиях диспансеризации и причины смерти больных. Дис.канд. мед.1. Наук М.,20

34. Ролик И.С., Агеенко А.И., Авясов К.Н. и др. Исследование противорецидивных эффектов фетальных органопрепаратов у больных раком. //В сб.: Итоги и перспективы развития традиционной медицины в России. М.: МЗ РФ. 2002. С.242-244.

35. Ролик И.С., Агеенко А.И., Авясов К.Н. и др. Противорецидивные возможности биопрепаратов при онкопатологии. //Натуротерапия и гомеопатия. 2003. -№1. С.43-48.

36. Серов В.Н. Гормональная контрацепция// Русский медицинский журнал. -2005. № 17. - С.51-53.

37. Солопова А.Г., Афанасьева Э.А., Пустовитова Т.С. и др. Комплексное применение магнитно-резонансной томографии и определения опухолевых маркеров в диагностике злокачественных опухолей яичников// Медицинская визуализация. 2004, №1. С. 112-116.

38. Столоренко В.В. Комплексный мониторинг распространенного рака яичников. Автореф. Дис. канд. мед. наук. Волгоград, 2004.

39. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Трансвагинальная эхография. Атлас.М.: Медицина, 2001.С.95- 154.

40. Тамаева З.Э. Рецидивы рака яичника I-IIA стадий (факторы прогноза, лечение). Автореф. дис.канд. мед. наук. М., 2006.

41. Титова В.А., Харченко Н.В., Столярова И.В. Автоматизированная лучевая терапия рака органов женской половой системы. М.: Медицина, 2006. С. 91-99.

42. Торчинов A.M., Умаханова М.М., Исаев А.К. и др. Современные методы диагностики доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников. Сб. научных трудов к 60-летию ГКБ №13 "Актуальные вопросы практической медицины". М.:РГМУ.-2000.-С.253-263.

43. Тюляндин С.А. Рак яичников: химоитерапия второй линии // Практическая онкология, 2000. №4. - С.32-37.

44. Урмачева А.Ф., Кутушева Г.Ф. Диагностика и лечение опухолей яичников. Пособие для врачей. СПб, ООО "Издательство Н-Л", 2001. С. 1531.

45. Ушаков И.И., Мелько А.И, Кира Е.Ф. и др. Отдаленные результаты применения стандарта лечения рака яичников // Воен.-мед. журн. 2005. -№11 - С. 36-38.

46. Хансон К.П., Имянянитов E.H. Молекулярная генетика рака яичников // Практическая онкология. 2000.- №4. - С.14 -18.

47. Хачкурузов С.Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика, диагностические трудности и ошибки. СПб.: Изд. « ЭЛБИ». 2000. С. 195- 242.

48. Хвастунов P.A., Столоренко В.В., Лютая Е.Д и др. Диагностические алгоритмы комплексного мониторинга при специальном лечении распространенного рака яичников // Современная онкология -2004, Т.6, №1 -С. 11-17.

49. Чекалова М.А., Синицына М.Е Особенности ранней диагностики рецидивов рака яичников ультразвуковым методом // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007. - № 2. - С. 40-47.

50. Чекалова М.А., Зуев В.М. Ультразвуковая диагностика в онкогинекологии М.: Издательский дом «Русский врач». - 2004. - С.78-85.

51. Чекалова М.А. Ультразвуковая диагностика рака яичников. //В кн.: Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике ирациональному лечению рака яичников. Под редакцией проф. В.А.Горбуновой. М., 2001; С.47-57.

52. Чиссов В.И., Старинский В. В., Данилова Т.И. Профилактика в онкологии // Врач. 2006. - № 13. С. 8-11.

53. Шаркова В.Е. Раковый антиген С А 125 биология и диагностическая значимость (обзор литературы) // Клин, лабораторная диагностика. - 2004. -№12. - С.3-8.

54. Alcazar J.L., Galan M.J., Ceamanos С., GarciaManero М. Transvaginal gray scale and color Doppler sonography in primary ovarian cancer and metastatic tumors to the ovary // J. Ultrasound Med., 2003. V. 22., № 3. - P. 243-247.

55. Alcazar J.L., Galan M.J., GarciaManero M., Guerriero S. Three dimensional sonographic morphologic assessment in complex adnexal masses: preliminary experience // J. Ultrasound Med., 2003. V. 22., №3. - P. 249-254.

56. Abu-Musa A., Seoud M., Hannoun A. In vitro fertilization in a patient with ovarian cancer (stage 1С) following conservative surgery and chemotherapy: a case report //Eur J Gynaecol Oncol. 2008. V. 29(4). - P.408-410.

57. Baldwin R.L., Nran H., Karlan B.Y. Primary ovarian cancer cultures are resistant to Fas-mediated apoptosis // Gynecol.Oncol., 1999. V.74. - P265-271.

58. Baekelandt M., Kristinsen G.B., Nesland J.M., et al. Clinical significance of apoptotis-related proteins: p53, Mdm-2 and Bcl-2 in advanced ovarian cancer. // J Clin Oncol, 2000. V.17. - P.2061-2068.

59. Baekelandt M., Holm R., Nesland J.M., Trope C.G., Kristensen G.B. Expression of apoptosis-related proteins is an independent determinant of patient prognosis in advanced ovarian cancer. // J Clin Oncol., 2000. V. 18. - P. 37753781.

60. Balestreri L., Bison L., Sorio R. et al. Abdominal recurrence of ovarian cancer: value of abdominal MR in patients with positive CA125 and negative CT // Radiol. Med. (Torino), 2002. V. 104. - P. 426^136.

61. Barnes M. N. , Grizzle W.E., Grubbs C.J. et. al. Paradigms for Primary Prevention of Ovarian Carcinoma. //CA Cancer J Clin, 2002. -V. 52. P.216 -225.

62. Belinson J.L, Markman M., Webster K.D. et al. Treatment of relapsed carcinoma of the ovary with single agent paclitaxel following exposure to paclitaxel and platinum improved as initial therapy. // Proc ASCO, 2000, V.19, A. 1553.

63. Beral V., Bull D., Green J., et all. Ovarian cancer and hormone replacement therapy Authors' reply.//The Lancet, 2007. - V. 370. - P.932-933.

64. Berelc S., Karnik L. N., Cheung M.K. et al. The therapeutic benefit of extensive lymphadenectomy in advanced stage ovarian cancer // Proc ASCO, 2006; 24:650s. A.15010.

65. Blum J.L. The role of capecitabine, an oral, enzymatically activated fluoropyrimidine, in the treatment of metastatic breast cancer. // The Oncologist, 2001. V.6. - P. 56-64.

66. Burton A. Thalidomide plus topotecan for recurrent ovarian cancer?//The Lancet Oncology, 2008. V. 9. - P. 209-211.

67. Boyd J. Hereditary ovarian cancer: Molecular genetics and clinical implication.// ASCO Educational Book, 2000.- P. 531-540.

68. Boggs W. Topotecan effective in recurrent ovarian cancer. //J Clin. Oncol., 2000. V.18. - P.1062-1067.

69. Bourgeois H. Pedylated liposomal doxsorubicin and ifosfamid in recurrent ovarian cancer.// Proc ASCO,2000,V.19, A. 1577.

70. Brower V. Hormone treatment ineffective in ovarian cancer.//The Lancet Oncology, 2008. Vol. 9. - P. 18-20.

71. Bristow R.E., Tomacrus R.S., Armstrong D.K. et al. Survival effect of maxsimal cytoreductive surgery foradvanced ovarian carcinoma during the platinum era: a meta-analis.// J Clin. Oncol.,2002. V. 20. - P. 1248-1259.

72. Cannistra S. A., Matulonis U., Penson R. et. al. Bevacizumab in patients with advanced platinum-resistant ovarian cancer.// Proc ASCO, 2006; P.249-257, A.5006.

73. Chi D.S., Hoskins W.J., Rubin J. J Ovarian cancer. 2001; P.241-264.

74. Chi D.S., McCaughty K., Diaz J.P. et al. Guidelines and selection criteria for secondary cytoreductive surgery in patients with recurrent, platinum-sensitive epithelial ovarian carcinoma.// Cancer, 2006. V.106 (9). - P.1933-1939.

75. Celik N.Y., Dursun P, Salman M.C. et al. The role of secondary cytoreduction in the treatment of ovarian cancer: Hacettepe University experience. //Am J Obstet Gynecol., 2006. V.194 (1). - P.49-56.

76. Coenen M., Berteloot P., Amant F., et al. Gemcitabine in platin-paclitaxel resistant ovarian caecinoma.// Proc ASCO,2000,V.19, A. 1603.

77. Colombo N., Guthrie D., Chiari S. et al. International Collaborative Ovarian Neoplasm Trail 1: A Randomized trial of adjuvant chemotherapy in women with early-stage ovarian cancer // J. Natl. Cancer Inst., 2003. Vol. 95. - P. 125-130.

78. Colombo N. Controversies in chemotherapy- what is standard treatment? // European Journal of Cancer, 2003 . V.l. - №6. - P.107-114.

79. Eisenkop S.M., Friedman R.L., Spirtos N.M. The role of secondary cytoreductive surgery in the treatment of patients with recurrent epithelian ovarian carcinoma.// Cancer, 2000. V. 88 -№1. - P. 144-153.

80. Ellis J.R.C. Lung cancer screening // Brit. J. Radiol., 2001. Vol. 74. - P. 478-484.

81. Emoto M., Obama H., Horiuchi S. et al. Transvaginal color Doppler ultrasonic characterization of benign and malignant ovarian cystic teratomas and comparison with serum squamous cell carcinoma antigen // Cancer, 2000. V.88. №10. - P.2298-2304.

82. Engelmann J., Bauer G. How can tumor cells escape intercellular induction of apoptosis? //Anticancer Res., 2000. V.20- № 4. - P. 2297-2306.

83. ESMO Minimum Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of epithelial ovarian carcinoma // Arm One 16 (suppl 1): P. 13-15, 2005.

84. Favalli G, Odicino F, Torri V et al. Early stage ovarian cancer.// Int J Gynecol Cancer, 2001. V. 11. - P. 12-19.

85. Ferrazzi E., Zanetta S., Dordoni D. et al. Transvaginal ultrasonographic characterization of ovarian masses: comparison of five scoring systems in a multicenter study // Ultrasound. Obstet. Gynecol., 1997. V.10. -№3. - P.192-204.

86. Franco E. L., Duarte-Franco E. Ovarian cancer and oral contraceptives.//The Lancet, 2008. V. 37. -№1. - P. 277-278.

87. Fung-Kee-Fung M., Oliver T., Elit L. et all. Optimal chemotherapy treatment for women with recurrent ovarian cancer //Curr Oncol. 2007. V.14. - № 5. -P. 195-208.

88. Gadducci A, Lacconi P, Fanucchi A. Surgical cytoreduction during second-look laparotomy in patients with advanced ovarian cancer.// Anticancer Res., 2000. V.20. - №2. - P.1959-1964.

89. Gadducci A., Tana R., Teti G. et all. Analysis of the pattern of hypersensitivity reactions in patients receiving carboplatin retreatment for recurrent ovarian cancer //Int J Gynecol Cancer, 2008. V.18. - № 4. - P.615-620.

90. Geomini P. Cancer of the ovary. //The Lancet Oncology, 2007. V. 8. -№5, P. 384-385.

91. Goonewardene T. I., Hall M.R. Management of asymptomatic patients on follow-up for ovarian cancer with rising CA-125 concentrations. //The Lancet Oncology, 2007. V. 8. - № 9. p. 813-821.

92. Gordon A.N, Fleagle J.T. et all. Recurrrent epithelian ovarian carcinoma: a randomized phase 3 study of pegylated liposomal doxorubicin ersus topotecan. //J.Clin. Oncol., 2001. V.19. - P.3312-3322.

93. Gordon A.N, Fleagle J.T., Guthrie D., et al. Iterim analisis of a phase 3 randomized trial of Doxil/Caelyx versus Topotecan in the treatment of patients with relapsed ovarian cancer.// Proc ASCO, 2000, V.19, A. 1504.

94. Gore M. Controversies in surveillance Options for patients after initial treatment for Ovarian cancer.// Proc ASCO 2006. P.335-338.

95. Gutheil J. The promise of monoclonal antibodies for the therapy of cancer. Critical Reviews in Oncology // Hematology, 2001. Vol. 38. - P. 1-2.

96. Green M.C., Murray J.L., Hortobagyi G.N. Monoclonal antibody therapy for solid tumors // Cancer Treat. Rev., 2000. V.26. - №4. - P. 269-286.

97. Harter P, du Bois A. The role of surgery in ovarian cancer with special emphasis on cytoreductive surgery for recurrence.// Curr Op in. Oncol., 2005. -V. 17.- №5. -P.505-514.

98. Hollingworth W., Todd C.J., Bell M.I. The diagnostic and therapeutic impact of MRI: an observational multi-center study //Clin. Radiol., 2000. Vol. 55.-P. 825-826.

99. Husain A., Chi D.S., Prasad M. et al. The role of laparoscopy in second-look evaluations for ovarian cancer // Gynecol. Oncol., 2001. V.80. - P.44-47.

100. Janni W.J., Hepp F., Kentenich C. et al. Prognostic significance of disseminated tumor cells in bne marrow of patients with primary diagnosed ovarian cancer.// Prog ASCO, 2000, A.1517.

101. Jermy K., Luise C., Bourne T. The characterization of common ovarian cysts in premenopausal women // Ultrasound Obstet. Gynecol., 2001. V. 17. -№2.-P. 140-144.

102. Jemal A., Murray T., Samuels A. et.al. Cancer Statistics, 2003.//CA Cancer J Clin, Jan.2003. V.53. - P. 5 - 26.

103. Jones R.H., Reubi J.C., Millan D. Octreotide: an active agent in epithelial ovarian carcinoma?//The Lancet Oncology, 2004. V. 5. - P. 251-253.

104. Kim C.K., Park B.K., Choi J.Y. et all. Detection of recurrent ovarian cancer at MRI: comparison with integrated PET/CT //J Comput Assist Tomogr. 2007. V. 31. - №6. - P.868-875.

105. Kerr C. Potential new marker for ovarian cancer progression.//The Lancet Oncology, 2002. -V. 3. -P.327-329.

106. Kerr C. Early detection of ovarian cancer possible? //The Lancet Oncology, 2008.-V. 9. P.211-214.

107. Kurjak A., Kupesic S. An Atlas of TransvaginalColor Doppler. 2nd ed. New York, London:The Parthenon Publishing Group. 2000., P. 116-141.

108. Lauenstein T.C., Goehde S.C., Herborn C.U. et al. Imaging: Evaluation of Patients for Metastases // Radiology, 2004. V.233. - P. 139-145.

109. Largillier R, Valenza B., Ferrero J.M. et all. Haematological evaluation of weekly therapy with topotecan for the treatment of recurrent ovarian cancer resistant to platinum-based therapy // Oncology. 2007. V.73. - № 3. - P. 177184.

110. Lenhard M.S., Burges A., Johnson T.R. et all. PET-CT in recurrent ovarian cancer: impact on treatment planning //Anticancer Res., 2008. V.28. . - № 4C. P.2303-2308.

111. Lin H., Changchien C.C. Management of relapsed/refractory epithelial ovarian cancer: current standards and novel approaches // J Obstet Gynecol. 2007. V. 46. - № 4. - P.379-388.

112. Markman M., Kennedy A., Kim J. Potential clinical utility of CA-125 in responsive but persistent large-volume ovarian cancer following platinum-based chemotherapy // Gyn One., 2001. V.83. - P.593-595.

113. Markman M., Walker J.L. Intraperitoneal Chemotherapy of Ovarian cancer: A review, With Focus on Practical Aspects of Treatment // JCO, 2006. -V.24.-P.6.

114. Markman M., Webster K., Zanotti K., et al. Examples of the marked variability in the relationship between the serum CA-125 antigen level and cancer-related symptoms in ovarian cancer // Gynecol. Oncol., 2004. V . 93. -№ 3. — P.715—717.

115. Markman M., Baker M.E., Hall J.B. et al. Phase II Trial of Weekly Single Agent Paclitaxel in Platinum and Paclitaxel Refractory ovarian cancer.// Proc ASCO 2000; 19; A.1567.

116. Marret H., Ecochard R., Giraudeau B. et al. Color Doppler energy prediction of malignancy in adnexal masses using logistic regression models. // Ultrasound Obstet. Gynecol., 2002. V. 20.- № 6. - P. 597-604.

117. Munkarah A.R., Coleman R.L. Critical evaluation of secondary cytoreduction in recurrent ovarian cancer.// Gynecol. Oncol., 2004. V.95. - №2. - P.273-280.

118. Munro E. G., Karnik L.N., Cheung M. K. et al. The role of extensive lymphadenectomy in stage I ovarian cancer // Proc ASCO, 2006; V.24; A.5069.

119. Modesitt S.C., Jazaeri A.A. Recurrent epithelial ovarian cancer: pharmacotherapy and novel therapeutics //Expert Opin Pharmacother. 2007. -V.8. № 14. - P.2293-2305.

120. Nadal R. M., Ojeda B. M., Artigas V. et al. Stratification of the normal range of CA125 after chemotherapy as a predictive factor in carcinoma of the ovary // Proc ASCO, 2006; V.24; A. 5059.

121. Naik R., Nordin A., Cross P.A. et al. Optimal cytoreductive surgery is an independent prognostic indicator in stage IV epithelial ovarian cancer wich hepatic metastases // Gynecol. Oncol., 2000. V.78. - P.171-175.

122. Narod S. A., Olsson H. Risk of ovarian cancer in breast-cancer patients with a family history of either.//The Lancet, 2003. V. 361. - P.179.

123. Nishio S., Katsumata N., Matsumoto K. et al. Analysis of third-line and forth-line chemotherapy for recurrent ovarian cancer treated with first-line platinum/taxane regimens // Proc ASCO, 2006; A. 15045.

124. Obermair A., Hiebl S. Laparoscopy in the treatment of ovarian tumours of low malignant potential //Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007. V. 47. - № 6. -P.438-444.

125. Orden M.R., Jurvelin J.S., Kirkinen P.P. Kinetics of a US contrast agent in benign and malignant adnexal tumors // Radiology, 2003. V. 226. - №2. - P. 405-410.

126. Ozols R.F. Update on the management of ovarian cancer.// Cancer J., 2002. V.2. - №1. - P.22-30.

127. Ozols R.F. The management of borderline and/or localized ovarian cancer (stage I and stage II FIGO) // 10th International Congress on Anti-Cancer Treatment. Paris, 2000. - Jan. 31 - Feb.3. - P.34-35.

128. Park S.F. Outcomes of controlled ovarian hyperstimulation/in vitro fertilization for infertile patients with borderline ovarian tumor after conservative treatment//J Korean Med Sci. 2007. V.22.-P.134-138.

129. Pothuri B., Meyer L., Gerardi M. et al. Reoperation for palliation of recurrent malignant bowel obstruction in ovarian carcinoma.// Gynecol. Oncol., 2004.-V.95.- №1.-P.193-195.

130. Prasad M., Ben-Porat L. Cost of treatment and outcomes associated with second-line therapy and greater for relapsed ovarian cancer. // Gynecol. Oncol., 2004. V.93. - P.223-228.

131. Rockhill B. Proteomic patterns in serum and identification of ovarian cancer.// The Lancet, 2002. -V. 360. -P.169-172.

132. Rose P.G., Nerestone S., Brady M.F. et al. Secondary surgical cytoreduction for advanced ovarian carcinoma.// N Engl. J med., 2004. V.351.- P.2489-2497.

133. Rustin G.J., Nelstrop A.E., McClean P. et al. Defining response of ovarian carcinoma to initial chemotherapy according to serum CA 125.// J Clin. Oncol., 1996. — V.14. — P. 1545-1551.

134. Rustin G.J., Quinn M., Thigpen t. et al. Re: new guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumor (ovarian cancer).// J Natl. Cancerlnst., 2004.- V.96. P.487-488.

135. Sahdev A., Hughes J.H., Barwick T. et al. Computed tomography features of recurrent ovarian carcinoma according to time to relapse // Acta Radiol. 2007.- V. 48. № 9. - P. 1038-1044.

136. Sevinc A., Adli M., Kalender M.E. et all. Benign causes of increased serum CA-125 concentration // Lancet Oncol. 2007. V. 8. - №12. - P. 10541065.

137. Simon B., Lee S. J., Partridge A. H. et.al. Preserving Fertility After Cancer //CA Cancer J Clin., 2005. V.55. - P.211 - 228.

138. Siva N. Screening for ovarian cancer is not effective //The Lancet Oncology, 2007. V. 8. - P.764-765.

139. Speyer J., Höchster H., Wadler S. et al. Effective first line therapy of ovarian cancer with cisplatin and prologned topotecan infusion: a NYGOG/ECOG study.// Prog ASCO, 2000; A. 1503.

140. Stanley B., Koye H.D. Chemoterapy for Ovarian Cancer Futur Potential for new and Existing Drugs.// Prog ASCO, 2005, P.411-415.

141. Tailor A., Bourne T.H., Campbell S. et al. Results from an ultrasound based familial ovarian cancer screening clinic: a 10 year observational study //Ultrasound Obstet. Gynecol., 2003. V. 21. - № 4. - P. 378-385.

142. Tay E.H., Grant P.T., Gebski V. et al. Secondary cytoreductive surgery for recurrent epithelial ovarian cancer.// Obstet. Gynecol., 2002. VI00. - № 6. - P. 1359-1360.

143. Thigpen J.T., Herrin V.E. Recent developments in the treatment of recurrent ovarian carcinoma.// Rubin SC, Sutton GP. Ovarian cancer. Second edition. 2001. Lippincott Williams Wilkins. Philadelpia. Baltimore. N.Y. etc. 301

144. Trope C., Kaern J., Hogberg T. et al. Randomized study on adjuvant chemotherapy in stage I high-risk ovarian cancer with evaluation DNA-ploidy as prognostic instrument // Ann. Oncol., 2000. Vol. 11. - P.281-288.

145. Verma M. Late recurrence of an ovarian yolk sac tumour as a carcinosarcoma //Pathology. 2007. V. 39. -№ 6. - P.601-603.

146. Vermorker J., Gore M. et all. Multicenter Randomized phase 2 study of Oxaliplatin or Topotecan in Platinum-Pretreated epithelial Ovarian cancer. // Proc. ASCO, 2001. A.847.

147. Vermorken.J.B. Intraperitoneal Chemotherapy in Advanced Ovarian cancer: At last recognition. Educational lectures 17th ICACT 2006.

148. Winter-Roach B., Hooper L., Kitchener H. Systematic rewiew of adjuvant therapy for early stage ovarian cancer.// Int J Gynecol Cancer, 2003. V.13. -P.395—404.

149. Weiss N. S., Rössing M. A. Oestrogen-replacement therapy and risk of ovarian cancer.// The Lancet, 2001. V. 358. - P. 438-440.

150. Zang R., Li Z.T., Zhang Z., Cai S.M. Surgery and salvage chemotherapy for Chinese women with recurrent advanced epithelial ovarian carcinoma: a retrospective case-control study.// Int J Gynecol Cancer, 2003. V.13. - №4. -P.419-427.

151. Zang R., Zhang Z., Cai S.M. Factors affecting disease recurrence and the role of secondary therapies in the management for patients with recurrent ovarian carcinoma. // Int J Gynecol. Cancer, 2002. V.37. - №9. - P.546-549.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Ультразвуковая диагностика рецидивов рака яичников

Автореферат диссертации по медицине на тему Ультразвуковая диагностика рецидивов рака яичников

Оглавление диссертации Стецюк, Елена Львовна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Стецюк, Елена Львовна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Ультразвуковая диагностика рецидивов рака яичников"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Стецюк, Елена Львовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций